5) ծնողի կողմից ստորագրված հայտարարություն՝ խնամքի արձակուրդն ավարտվելու (արձակուրդն ընդհատվելու, աշխատանքի անցնելու կամ աշխատանքից ազատվելու) դեպքում խնամքի նպաստ ստանալու իրավունքը դադարելու վերաբերյալ տեղեկացված լինելու մասին (հայտարարությունը ներառում է նաև ծնողի անունը, ազգանունը, անձը հաստատող փաստաթղթի սերիան ու համարը, հայտարարությունը տալու օրը, ամիսը, տարին): Հայտարարությունը կարող է շարադրվել նաև ազատ ոճով: