আমি নিম্ন সাক্ষরকারী নাম: --------------, পিতা:---------------- স্থায়ী ঠিকানা: ------------ লালবাগ, থানা: -------------- বর্তমান ঠিকানা: -------------------- পোষ্টঅফিস+থানা: ------- বাংলাদেশের একজন স্থায়ী নাগরিক। আমার পাসপোর্টনম্বর: --------------------এবং পাসপোর্টটি আগারগাঁও পাসপোর্ট অফিস, ঢাকা থেকে১/১২/২০১০ তারিখে ইস্যুকৃত। বর্তমানে ব্যক্তিগত প্রয়োজনে আমার একটি পুলিশকিয়ারেন্স সার্টিফিকেট প্রয়োজন।