末梢血塗抹検査

末梢血塗抹検査とは、血液をスライドガラスに塗抹、染色して顕微鏡で観察する検査である。

1. 概要
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末梢血塗抹検査は、血液細胞の形態や数の異常を検出する目的で行われる。

静脈等から採取した末梢血はスライドガラス上に薄く広げ乾燥後、染色される。

染色には、通常、ロマノフスキー染色の変法が用いられる。なお、本項で記載する血液細胞の色は、染色した状態の色であることに留意されたい。

塗抹および染色の工程は、大規模施設では機械化されているが、最終的には、臨床検査技師が顕微鏡で観察し、また、100 - 200個の白血球を目視で分類する必要がある。 診断に直結する重要な情報が得られる一方で、人手を要する検査である。

血液細胞の細胞数算定や細胞分類には、近年は自動血球計数装置をまず最初に使用するのが通常であり、機械算定で異常が検出された場合や、血液疾患などを背景にもつ患者の場合は、必要に応じ、末梢血塗抹検査が追加される。

類義語として、「末梢血液像」があるが、こちらは機械法と鏡検法を合わせて意味することが多い。 「末梢血液像」は、医療保険で診療報酬を算定する際の名称である。

2. 白血球分類
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白血球は、鏡検では、通常、下表の6分画に分類して報告される。基準値は、各施設が独自に設定していることが多いが、ここでは、日本臨床衛生検査技師会と日本検査血液学会の提唱する共用基準範囲を示す。

上記6分類以外の細胞が認められる場合は、追加して報告される。上記以外の血液細胞の末梢血出現は、数にもよるが、通常は異常と考えられる。骨髄芽球、腫瘍細胞、病原体は少数でも認められたら異常である。

2.1. 桿状核球と分葉核球の分類
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桿状核球とは、狭義には好中球、広義には多形核白血球の核が分葉していないもの、分葉核球は、核が分葉したものを意味する。

末梢血塗抹検査では、好中球の桿状核球と分葉核球を分別して計数する。 桿状核球と分葉核球の鑑別は一般に普及している自動血球計数装置では不可能であり、鏡検を要する。

2.2. 白血球分画と疾患の関係
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3. 白血球の異常
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3.1. 左方移動
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桿状核球の相対的増加を左方移動と呼ぶ

好中球をはじめとする多形核白血球は、成熟に従い、核が分葉する。従って、核が分葉していない桿状核球の増加は、通常、成熟白血球の消費が亢進するとともに白血球の産生が細菌感染などの刺激により増大して血中の幼弱な白血球の比率が増大していることを意味する。 著しい例では、後骨髄球・骨髄球も末梢血にみられることがある。 左方移動は、重症の細菌感染症の存在を示唆し、診断上、重要である。

なお、慢性骨髄性白血病でも幼弱な好中球の前駆細胞が末梢血に出現するため、血液像は左方移動を呈する。

3.2. 核の低分葉
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先天的に好中球の核分葉が減少するペルゲル・フェット核異常という病態が知られている。正常の分葉核球の核は3前後に分葉しているが、ペルゲル・フェット核異常では亜鈴ないし鼻眼鏡型の2葉の核が大半である。 後天的にも、骨髄異形成症候群やタキサン系抗癌剤投与に類似の分葉異常が認められ、偽ペルゲル・フェット核異常と呼ばれる。骨髄異形成症候群にみられた場合は、急性白血病転化のリスクが大とされる。

3.3. 核の過分葉
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好中球で、5分葉以上の核の増加、ないし6分葉以上の核がみられたら過分葉という。ビタミンB12欠乏症などの巨赤芽球性貧血、骨髄異形成症候群、抗腫瘍薬投与、などで見られる。

3.4. 中毒性顆粒
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中毒性顆粒とは、好中球細胞質の青紫色に染まる粗大な顆粒であり、幼若なアズール顆粒の残存と考えられる。 重症感染症、G-CSF投与、など、好中球が急速に動員される病態でみられる。好中球の中毒性変化の一つである。

3.5. デーレ小体
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デーレ小体とは、好中球の細胞質にみられる青染する斑点状の封入体である。細胞質の成熟が遅れてリボソームが蓄積したものとされる。猩紅熱、重症感染症、化学療法、などでみられ、好中球の中毒性変化の一つであるが、健常人でも観察されることがある。

3.6. 空胞変性
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好中球の細胞質にみられる空胞である。通常、貪食作用を反映し、重症感染症でよくみられる。好中球の中毒性変化の一つであり、中毒性顆粒とともにみられることがよくある。なお、好中球の空胞は感染症以外にも、急性アルコール中毒や放射線被曝でもみられることがある。

英語版のToxic vacuolationも参照。

3.7. ジョルダンス異常
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ジョルダンス異常とは、末梢血塗抹標本で顆粒球の細胞質に空胞が多発しているように見える所見であり、その実体は脂肪滴である。先天性の中性脂質蓄積症の所見。

ジョルダンスが1953年に[1]したのでジョルダンス異常と呼ばれるが、しばしば、ジョルダン異常とも表記される。

3.8. 低顆粒好中球
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好中球細胞質の中性好性顆粒の産生障害で、細胞質が白く抜けて透明感が増す。白血病や骨髄異形成症候群で見られることがある。

3.9. 芽球の出現
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末梢血中の骨髄芽球やリンパ芽球は血液の腫瘍性疾患を示唆する。骨髄芽球は、急性・慢性の白血病、骨髄異形成症候群、骨髄繊維症、などでみられる リンパ芽球は急性リンパ性白血病でみられる。

3.9.1. アウエル小体
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アウエル小体[とは、骨髄芽球または前骨髄球の細胞質にみられることがある、赤紫・線状ないし紡錘状の封入体であり、アズール顆粒由来と考えられている。急性骨髄性白血病、なかでも急性前骨髄球性白血病を示唆するが、骨髄異形成症候群や慢性骨髄単球性白血病などでもアウエル小体が見られる場合がある。

4. リンパ球の異常
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4.1. 異型リンパ球
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大型で細胞質の広く好塩基性が強いリンパ球。核小体、アズール顆粒、空胞、が見られることがある。 免疫系の刺激を反映する反応性の変化であり、腫瘍性ではない。

4.2. 分葉リンパ球
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核が花びら状に分葉したリンパ球は、典型的には、成人T細胞白血病にみられる。

4.3. 異常リンパ球
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異常リンパ球とは腫瘍性の形態変化を示すリンパ球であり、急性リンパ性白血病や悪性リンパ腫などで末梢血中に腫瘍細胞が出現した状態である。良性の反応性の変化である異型リンパ球と混同してはならない。異常リンパ球は、細胞質に比し核が大きい、核形が不整、核小体が明瞭、などの特徴により異型リンパ球と鑑別される。

4.4. 核影
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核影 とは、末梢血塗抹標本を作成する際に白血球が崩壊して生じた染みのような像を意味し、人工産物である 。

健常人でも少数は認められうるが、慢性リンパ性白血病では多数の核影がみられ、また、核影が多いほど予後がよいと報告されている。 その他、リンパ性白血病や伝染性単核球症などでもみられることがある。

5. 赤血球の異常
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正常赤血球は、直径7-8 μm、円形で中央が明るく見える。 以下に述べる形態異常は、原虫を除き、健常人でも少数はみられることがあり、異常と判断するには、出現頻度をも考慮する必要がある。

5.1. 赤血球の大きさ・大小不同・色素量・多染性
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大きさ赤血球径が6 μmより小さいものを小赤血球、9.5 μmより大きいものを大赤血球とする。 ただし、赤血球の大きさの異常の検出は、塗抹鏡検検査でも定性的には可能であるが、臨床現場では、自動血球計数装置で定量的に計測される平均赤血球容積が主に用いられる。

小赤血球がみられる貧血は小球性貧血とよばれ、ヘモグロビン合成障害によるもので、後述の低色素性貧血と同じ病態であり、大部分は鉄欠乏性貧血であり、その他、鉄芽球性貧血、サラセミア、慢性疾患に伴う貧血、などがある。

大赤血球がみられる貧血は大球性貧血とよばれ、代表的なものに、巨赤芽球性貧血、および、肝障害にともなう貧血がある。

大小不同赤血球の大小不同は、鉄欠乏性貧血や巨赤芽球性貧血でよくみられる。 また、輸血後や骨髄異形成症候群では、大きさが違う二群の赤血球が併存することがある。

色素量赤血球のヘモグロビン量が正常なものを正色素性、ヘモグロビン量が低下しているものを低色素性とよぶ。 目安としては、赤血球の中央の淡明部が赤血球直径の1/3を超えたものは低色素性である。 定量的には、自動血球計数装置で算出される平均赤血球血色素量があるが、 ヘモグロビン量は赤血球容積と同じ動きをするので、臨床的には、もっぱら、平均赤血球容積が使用される。

多染性成熟した赤血球は酸性色素のエオシンでピンクに染まるが、幼弱な赤血球は、さらに、塩基性色素にも染まって青みがかって見え、これを多染性とよぶ。多染性赤血球が多数出現している場合は、赤血球形成の亢進、または、髄外造血が考えられる。 なお、幼弱な赤血球の定量には、自動血球計数装置または視算による網赤血球数が用いられる。

上記各項目に関連する疾患・病態の詳細は貧血、および、文献を参照されたい。

5.2. 連銭形成
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連銭形成rouleaux formation)とは、赤血球が銭に紐を通したごとく広い面で互いに連なって見える状態である。高ガンマグロブリン血症や高フィブリノーゲン血症など血液粘度の亢進した状態で見られる。 連銭形成も参照。

5.3. 赤血球凝集
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赤血球凝集では、赤血球が、連銭形成とは異なり、ブドウ状の集塊を形成している。寒冷凝集素症や自己免疫性溶血性貧血で見られる。 赤血球凝集も参照。

5.4. 楕円赤血球
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楕円赤血球とは、楕円形を呈する赤血球である。遺伝性楕円赤血球症が典型だが、巨赤芽球性貧血、鉄欠乏性貧血、化学療法後、アルコール過飲による大球性貧血、などで二次的に出現することがある。 楕円赤血球も参照。

5.5. 球状赤血球
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球状赤血球とは、膜透過性異常のため赤血球にナトリウムが蓄積し中凹みがなくなった状態である。塗抹標本では、赤血球は小型で中央の淡明部が消失している。免疫介在性溶血性貧血や遺伝性球状赤血球症でみられる。

5.6. 有口赤血球
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有口赤血球とは、中央淡明が長方形になり、口のように見える赤血球である。 遺伝性有口赤血球症、アルコール過飲、血液型物質異常、などでみられる。 遺伝性有口赤血球症も参照。

5.7. 破砕赤血球
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破砕赤血球schistocyte、fragmented erythrocyte)とは、 ヘルメット型、三角形、などに断片化した赤血球であり、中央淡明もしばしば消失している。 血管内にフィブリン血栓や血小板血栓が形成され、そこを通過する赤血球が分断されるため生成するとされる。

原因には、血栓性血小板減少性紫斑病、溶血性尿毒症症候群、播種性血管内凝固症候群、血栓性微小血管障害、など、重篤な病態が含まれる。その他、行軍ヘモグロビン尿症、心臓の人工弁などでもみられる。 破砕赤血球も参照。

5.8. 涙滴赤血球
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涙滴赤血球とは、一方向が涙滴状に尖った赤血球である。非特異的な変化であるが、骨髄線維症、癌の骨髄転移、サラセミアなど髄外造血が盛んな病態で見られ、線維の間を赤血球が通過する際の変形とされる。 涙滴赤血球も参照。

5.9. 鎌状赤血球
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鎌状赤血球とは、 異常ヘモグロビンが赤血球内で凝集するため、赤血球が三日月状、ないし、舟状に変形したものである。遺伝性の溶血性貧血である鎌状赤血球症でみられる。

5.10. 有棘赤血球
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有棘赤血球((英）