ローガンエアー6780便事故

ローガンエアー6780便事故は、2014年12月15日にシェトランド諸島で発生した航空事故である。

アバディーン空港からサンバラ空港へ向かっていたローガンエアー6780便が着陸進入中に落雷に見舞われ、その後VMOVMOは最大運用制限速度のこと。仮リンクを上回る速度で急降下した。高度1,100まで降下したがパイロットは機体を立て直し、アバディーン空港へダイバートした。乗員乗客33人は全員無事だったreport。

ブラックボックスの記録から、パイロットは落雷によって自動操縦が解除されたと思い込んでいたが実際には解除されておらず、パイロットと自動操縦が相反する操作を行ったため機体の制御が一時的に失われたreport。

航空事故調査局はこの事故を受けて、自動操縦のシステム変更などに関する5つの安全勧告を発行したreport。

1. 飛行の詳細
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1.1. 事故機
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事故機のサーブ2000は機体記号G-LGNOとして登録されたもので、1995年3月に初飛行を行っていたreport。2基のロールス・ロイス AE 2100Aターボプロップエンジンを搭載しており、総飛行時間は26,672時間で25,357回の飛行サイクルを経験していたreport。サーブ2000は最大53人の乗客が搭乗できるターボプロップ機で、1994年に認証されてから1999年まで製造が行われたreport。サーブ2000におけるVMOは11,000以上で270、9,000以下で250と定められていたreport。飛行試験中に達した最高速度は318だったreport。

スコットランドのコミューター航空会社であるローガンエアーは2017年8月まで、イギリスのFlybeとフランチャイズ契約を結んでいた。そのため当時、事故機はFlybeの塗装が施された上で運航されていたreport。

1.2. 乗員
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機長は42歳の男性で、2005年からローガンエアーに雇われていたreport。総飛行時間は5,780時間で、サーブ340では4,640時間、サーブ2000では143時間の飛行経験があったreport。機長は元々サーブ340に乗務していたが2014年8月からサーブ2000へ移行していたreport。機長はサーブ340に乗務していた際、落雷による発電機の故障を想定した訓練を受けていたreport。この訓練では落雷によって発電機が故障するとともに、自動操縦が解除されるようになっていたreport。

副操縦士は35歳の女性で、2014年初頭からローガンエアーに雇われていたreport。総飛行時間は1,054時間で、サーブ340では260時間の飛行経験があったreport。サーブ2000の飛行資格を取得したのは2014年5月だったreport。

2. 事故の経緯
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2.1. 離陸まで
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離陸以前に機体に異常などは報告されていなかったreport。アバディーンの天候は良好だったが、サンバラの天候は雨、雪、雹を伴う降雨と最大60の強風が吹くと予報されていたreport。

パイロットは事故以前にアバディーン-サンバラ間を往復していたreport。サンバラまでの所要時間はおよそ1時間で、1,828kgの燃料で飛行は可能だったが、アバディーンで燃料補給を行った方がコストを抑えられるため、必要量よりも多い3,000kgの給油を行っていたreport。

2.2. サンバラ空港への進入
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6780便はサンバラ空港の滑走路27へILSで進入することを許可されたreport。機体は2,000まで降下し、空港の東9海里地点でローカライザーを捕捉したreport。進入中、気象レーダーに激しい雷雨が表示されたため機長は進入復航を決定したreport。旋回中、雷がレドームに直撃し、機体の尾部にある補助動力装置の排気口から流れ出たreport。落雷の直前には球電が客室の前方に短時間現れたreport。この時、機長は管制官と交信を行っていたが落雷に見舞われたため中断し、機長は自身が操縦を行うと副操縦士に言い、昇降舵のトリム・タブを機首上げ位置へ動かしたreport。この間に副操縦士はメーデーを宣言したreport。

機体は上昇し始めたものの機長は反応が鈍いように感じ、副操縦士も同様に反応が鈍いように感じたreport。プライマリ・フライト・ディスプレイには自動操縦のピッチトリムとロールトリムについての警告が表示されたreport。機長は昇降舵の緊急トリム機能を作動させるように副操縦士に指示をしたがシステムが異常を検知しなかったため、スイッチを入れても緊急トリム機能は作動しなかったreport。

6780便は4,000付近まで上昇したが、徐々に降下に転じたreport。機体は毎分9,500の降下率で急降下し始め、その最中にエア・データ・コンピュータの1つから無効なデータが送信されたため自動操縦が解除された自動操縦が解除された時点でピッチトリムはほぼ機首下げの限界位置まで動いていたsfnreport。ピッチ角は-19度に達し、速度はVMOを80上回る330まで増加したreport。管制官はパイロットに対して高度の情報を伝え続けたreport。1,100付近でEGPWSの「SINK RATE」と「PULL UP」の警報が作動したreport。機長は操縦桿を引き続け、機体は上昇し始めたreport。その後、6780便は24,000まで上昇し、アバディーン空港へダイバートしたreport。

3. 事故調査
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3.1. 初期調査
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イギリスの航空事故調査局が事故調査を行った。

事故機の詳細な検査が行われたreport。レドームの表面には損傷が見られ、内部には熱による損傷があったものの穴などは無かったreport。APUの排気口にも損傷が見られたが、それ以外の機体の損傷は見られなかったreport。昇降舵と自動操縦の制御システムの検査も行われたが異常は見られなかったreport。

調査から事故機がトリガード雷に見舞われていたことが判明したreport。トリガード雷、または上向き雷は雷雲から地表や構造物へ向かう通常の落雷とは異なり、先端が突出したものから雷雲へ向かう落雷を指すトリガード雷は北海におけるヘリコプター運用で特に危険とされる現象で、6780便の事故以前にもAAIBによって以前に調査されていたsfn。イギリス気象庁の雷検知システムでは、19時10分20秒に事故機が遭遇したとみられる落雷が観測されていたreport。

3.2. パイロットの行動
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落雷に見舞われた直後、パイロットは進入復航を継続するために速度を増加させると共に、操縦桿を引いて機体を上昇させたreport。一方で自動操縦は2,000を維持するためピッチトリムを機首下げ位置へ動かし続けていたため、パイロットは24の力で操縦桿を引く必要があったreport。落雷に見舞われてから2分半の間、パイロットと自動操縦は相反する入力を行い続けた。機体は段階的に上昇を続け、4,000まで上昇したreport。

高度を維持するためにパイロットは80の力で操縦桿を引いていたreport。6780便は10秒程度4,000を維持していたが、自動操縦がピッチトリムを機首下げ位置へ動かし続けたため、機首は徐々に下がっていったreportreport。

3.3. 意図しない急降下
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最終的にピッチトリムは下限に近い9度まで動かされピッチトリムの機首下げ限界位置は10度sfn、6780便は毎分1,500の降下率で降下し始めたreport。エンジン出力は徐々に絞られていき、アイドル状態まで動かされたreport。6780便が毎分4,250の降下率で3,600を通過していた際に自動操縦が解除されたreport。

パイロットは操縦桿を引き、ピッチトリムを機首上げ位置へ動かしたreport。EGPWSの「SINK RATE」の警報が作動し、続けて「PULL UP」の警報も作動したreport。降下率は増え続け、1,600で毎分9,500に達したものの、パイロットは機体の立て直しに成功したreport。AAIBは機体の立て直しがあと7秒遅ければ墜落していただろうと述べた。

3.4. 自動操縦の動作
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自動操縦は入力されていた2,000よりも機体が上昇していることを感知し、機首下げ操作を行ったreport。機長が操縦桿を引いたり、ピッチトリムのスイッチを操作したりしても自動操縦は解除されず、機首下げ入力を続けていたために機長は機体の反応が鈍いように感じたreport。機長はこのことから落雷によって操縦性能が低下したと誤って認識したreport。その後、ADCの不具合により機首が10度下がった状態で飛行していた際に自動操縦が解除されたreport。報告書ではもし、ADCの不具合によって自動操縦が解除されなかったとしても、自動操縦のピッチ角の下限である17度に達したときに解除されただろうとされているreport。

フライトデータレコーダーの記録から、フライト・コントロール・コンピューターの1つが99ミリ秒の間、ADCからのデータを受信しなかった、あるいは無効なデータを受け取っていたことが判明したreport。これによって19時13分に自動操縦が解除されたreport。事故後にADCの誤動作などが見られなかったことからADCの取り外しなどは行われなかったreport。

3.5. 最終報告書
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2016年9月、AAIBは最終報告書を発行し、以下のように述べたreport。

さらに報告書は急降下について以下のように述べたreport。

AAIBが調査した22種類の航空機のうち、サーブ2000の自動操縦にのみ、以下の3つの特性が見られたreport。

操縦桿を操作した際、昇降舵は動作するが自動操縦は解除されない。
操縦桿が操作された方向と反対の方向に自動操縦がトリムを動かすことが出来る。
メイン・ピッチトリムスイッチを操作しても自動操縦は解除されない。以前はエアバスA300とフォッカー 70、フォッカー 100の自動操縦にも同様の特性が見られたが、複数の事故を受けていずれも自動操縦の設計が見直されていたreport。また、サーブ340では操縦桿をパイロットが操作しても自動操縦が解除されないというサーブ2000と同様の特性があったが、ピッチトリムをパイロットが操作すると解除されるように設計されていたreport。

また、AAIBは高速での飛行時に操縦桿による操作よりもピッチトリムによる操作による効果の方が大きいことが事故に寄与したと結論付けたreport。そのため、操縦桿を限界まで引いてもパイロットは機体の機首下げを打ち消すことが出来なかったreport。自動操縦はピッチ角やバンク角が一定の角度を超えると自動的に解除されるように設計されていたが、速度超過を防げるようには設計されておらず、VMOを上回る速度に達しても解除されなかったreport。

3.6. 驚愕反応
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欧州航空安全機関は2018年に発行した驚愕反応に関する報告書で「この事故は重要性が驚愕反応によってでは無く、その後の一連の出来事によって定義された興味深い例」であると述べたEASA。EASAはさらに事故について以下のように記述したEASA。

3.7. 安全勧告
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AAIBは自動操縦による制御の喪失を防ぐため、EASAと連邦航空局に対して5つの安全勧告を発行したreport。安全勧告ではサーブ2000を含むパート25の規則やそれと同等の規則によって認証された航空機の自動操縦の設計を見直し、パイロットが自動操縦と相反する力を加えた際に潜在的な危険を引き起こさないようすることが求められたreport。

4. 同様の事故
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上記の通り、エアバスA300とフォッカー 70、フォッカー 100では本事故と類似した事故が発生していたreport。

1994年4月26日、中華航空140便が名古屋空港への着陸進入を行っていた際に副操縦士が着陸復航モードを誤って起動したため、自動操縦は機首上げ操作を行った。一方でパイロットは進入を継続するために操縦桿を操作し、機首下げを試みた。最終的にパイロットが着陸復航を開始した際に機体は急上昇し、失速して墜落したreport。
2000年11月3日、フォッカー　100がパリ＝シャルル・ド・ゴール空港への着陸進入中に11,000を水平飛行していた際、機体への着氷によって飛行性能が低下し、自動操縦に入力された高度から機体が降下し始めた。パイロットは操縦桿を操作し、操縦桿がほとんど動かせなくなっていることに気づいた。自動操縦は高度を維持するために機首を上げ始めたが、パイロットは水平飛行を維持するために機首下げ入力を行った。機長は機首下げを行うため、操縦桿を限界まで押すと共に客室乗務員に命じて乗客を機体前方へ移動させた。最終的にパイロットがトリムホイールを操作したため自動操縦が解除され、機体は安全に着陸したreport。

5. 映像化
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メーデー!:航空機事故の真実と真相 第19シーズン第1話「North Sea Nightmare」
火曜エンタ 世界が騒然!本当にあった㊙︎衝撃ファイル2022年3月29日放送

6. 脚注
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6.1. 注釈
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6.2. 出典
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6.3. 参考文献
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