根管治療

根管治療は、炎症や感染を起こした歯髄のための治療手法で、痛んだ歯髄を除去して根管を入念に消毒し、将来的な感染を防ぐため根管に詰め物をする治療法のこと。感染根管治療または歯内療法とも呼ばれる。歯内療法学の一分野であり、歯内療法学は歯科保存学のひとつである。

根管およびそれと繋がる歯髄腔は、神経組織、血管その他の細胞が自然存在する、歯内の物理的な空洞である。これらの物が集まって歯髄を構成している。歯内療法には、これら構造体の除去、その後の整形、洗浄、歯内用ファイルgroup="注釈"や洗浄液を使った空洞の除染、および除染した根管の閉塞などが含まれる。洗浄と除染が行われた根管への充填は、ガッタパーチャや一般的に酸化亜鉛ユージノールセメントなどの不活性充填材を用いて施術がなされる。一部の根管施術ではエポキシ樹脂を使ってガッタパーチャを結束する。

歯内療法は歯根手術と同じく、一般的にまだ救済の可能性がある歯に対して行われる。

1. 施術手順
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手順は病状次第で複雑化することも多く、数週間にわたって複数回行うこともある。

ZMO0582-R01.jpg|治療前X線 ZMO0582-026.jpg|穿孔し抜髄 ZMO0582-027.jpg|抜髄完了 ZMO0582-R02.jpg|抜髄後のX線 ZMO0582-028.jpg|3つの根管を消毒 ZMO0582-029.jpg|4つめの根管が見つかった ZMO0582-030.jpg|4つ全ての根管を処置 ZMO0582-R03.jpg|処置後のX線 ZMO0582-032.jpg|封印 ZMO0582-R04.jpg|20か月後のX線

1.1. 診断と準備
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歯内療法が実施される前に、歯髄および周囲の歯根尖端組織の正しい診断が必要である。この診断によって歯内治療医は最も適切な治療選択肢を選ぶことができ、歯および周囲組織の保存や長期維持が可能となる。不可逆的な炎症を起こした歯髄の治療法の選択肢は、抜歯または抜髄処置のいずれかになる。

感染や炎症を起こした歯髄組織を除去することで、歯内治療医は歯の寿命および機能を維持促進できるようになる。期待できる歯の予後および患者の希望を考慮に入れて、治療法が選択される。臨床検査や診断試験を行うことで、完全な履歴の把握が必要とされる。

歯髄および周辺組織の診断に有用となる診断試験が幾つかあり、以下のものが含まれる。

触診
可動性
打診
透光
歯損傷診断
レントゲン写真
歯がひどく侵されていて、将来的な感染が起こりそう又は避けられないと考えられる場合、そうした感染を防ぐための歯髄切除術が推奨される。 通常は、ある程度の炎症ないし感染症が歯の内部または下部に既に存在している。感染を治して歯を救うため、歯医者は歯髄腔に穴をあけて感染した歯髄を取り除き、それからファイルとして知られる長い針状の器具で根管から神経を摘出する。

1.2. 歯冠内の開拡
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歯内治療医は、一般に歯科用ドリルを使用して、歯のエナメル質および象牙質組織を貫通する開口部を形成する。

歯の隔離歯を隔離するためのラバーダムgroup="注釈"の使用は、次に挙げるいくつかの理由により歯内治療において必須である。

口腔および唾液の汚染から歯を隔離して、無菌の手術野を提供する。唾液による根管汚染は、予後を危うくする新たな微生物を根管に導いてしまう。
根管系を洗浄にするのに必要な強い薬剤の使用を容易にしてくれる。
歯内療法器具の吸入や嚥下から患者を保護する。

1.3. 歯髄組織の除去
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1.3.1. 成形術
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歯内療法に向けた機械的根管形成については、多くの繰り返しによる進歩が生じている。最初のものは「標準化技術」と呼ばれ、1961年にイングルによって開発されたものだが、作業距離の損失、段取り間違いや段階飛ばし、誤った穿孔をしてしまう恐れなどの難点があった。後の改良が数多くあり、一般的に「テクニック」として形成法が説明されている。 これらの具体例には、ステップバック法、全周ファイリング、ステップダウン法、ダブルフレア法、クラウンダウン法、バランスドフォース法などの技法がある。

テレスコピックやシリアル根管形成としても知られるステップバック法は、2段階に分けられる。第一段階では作業長が確定されて、その後サイズ25のK型ファイルが作業長に到達することで根尖部が繊細に形成される。第二段階では、残りの根管が手動または回転式器具を用いて形成される。しかしながら、この施術は不注意で尖部移設をしてしまう恐れなど幾つか難点がある。 使用器具の長さ間違いでも起こりうるが、これは修正用ステップバックで対処可能となっている。 砕片の詰まりは受動的なステップバック法で対処可能である。クラウンダウンは、歯科医がマスターアピカルファイルgroup="注釈"で根管全体の開通性を調べた後、歯冠部から始まる根管を形成する施術である。

File:Step back.png|ステップバック法の例 File:Passive step back.png|パッシブステップバック法の例 File:Crown down.png|クラウンダウン法の例

ステップバックとクラウンダウンを組み合わせたハイブリッド施術がある。根管の開通性検査の後、歯冠の3分の1をハンドドリルまたはゲーツグリデンドリルで形成し、次に作業長を決定し、最後にステップバック法で根尖部を成形する。ダブルフレアは小さいファイルを用いて根管を探索する施術である。その後、K型ファイルを使用してクラウンダウン法で根管を形成し、ファイルのサイズを大きくしながら1mmの増分で「ステップバック」の形成を行う。「三回法」とも称される早期根管拡大術でも、根尖部はアペックスロケーターを用いた作業長の査定後に形成を行う。 その後、ゲーツグリデンドリルで徐々に拡大していく。 3回目の施術により、歯科医は「根尖に達し」、そして必要ならサイズ25のK型ファイルの孔を形成する。 最終段階は2つの研磨手法に分かれる。最初は1mmズレの器具を用いて、2段階目では0.5 mmズレを用いて行うdate=February 2016}}。

これらの施術は全て、頻繁な洗浄およびマスターアピカルファイルという根尖孔に達する小さなファイルを用いた反復作業も含めたものである。高周波超音波に基づく技法もある。これらは複雑な解剖学的構造である場合や、失敗した以前の歯内療法からの残留異物の回収をする場合に特に有用である。

1.3.2. 器具での手術技法
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僅かに異なる反湾曲技法が2つある。 バランスドフォース法では、歯科医はファイルを根管に挿入して時計回りに4分の1回転させ、象牙質をかみ合わせつつ、その後は次に反時計回りに半回転または3/4させて、根尖方向に圧力をかけ、以前にかみ合わせた組織を切り落とす。 バランスドフォースから他の技法が２つ派生している。逆バランスドフォースと、穏やかな「フィード＆プル」で、これは器具を4分の1回転させて噛み合わせ後に歯冠を動かすが、長時間は行わないdate=February 2016}}。

1.4. 洗浄
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根管は洗浄剤で洗い流される。一般的なものを幾つか挙げると以下の通り。

濃度が0.5%-5.25%間の次亜塩素酸ナトリウム
隅や隙間へうまく流れ込むための表面改質剤を含む6%次亜塩素酸ナトリウム
2%グルコン酸クロルヘキシジン
0.2%グルコン酸クロルヘキシジンに0.2%セトリモニウムクロリドを加えたもの
17%エチレンジアミン四酢酸
硫酸フラジオマイシン
クエン酸、ドキシサイクリン、ポリソルベート80の混合物
生理食塩水
無水エタノールに近いもの化学洗浄の主な目的は、微生物を殺すと共に歯髄組織を溶解させることにある。次亜塩素酸ナトリウムやクロルヘキシジンなどの特定の洗浄剤は、インビトロにて有効な殺菌剤であることが証明されており、世界中の根管治療にて広く使用されている。 しかしながらシステマティック・レビューによると、治療の予後の観点から、ある洗浄剤の使用を別のものよりも支持する良質な証拠は不足している。 根管洗浄のシステムには、手動攪拌と機械補助攪拌という2分野の技法がある。手動洗浄には陽圧洗浄が含まれ、これは一般的に注射器と横穴針を用いて行われる。機械補助洗浄の技法は音波や超音波を用いたり、根尖部の陰圧洗浄を行うさらに新しいシステムを含んでいる。

1.5. 根管充填
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標準の充填材はガッタパーチャで、これはグッタペルカノキの樹液から調製された天然ポリマーである。 標準的な歯内療法技法は、仮封用セメントと共に円錐型のガッタパーチャポイントを洗浄された根管に挿入するものである。別の技法は、溶融または加熱軟化したガッタパーチャを使い、それを次に根管路に注入ないし圧接する。 しかしながら、ガッタパーチャは冷えるにつれて収縮するため温熱技法は信頼性に乏しく、時には技法の組み合わせが用いられる。ガッタパーチャは放射線不透過性なので、その後根管の通路が完全に埋められて空隙がないことを確認することができるdate=February 2016}}。

代替の充填材は、1950年代初頭にアンジェロ・サルジェンティによって発明された。充填材は長年にわたり数種類の調製が行われているが、いずれもパラホルムアルデヒドを含んでいる。 パラホルムアルデヒドは、根管内に注入されるとホルムアルデヒドを形成して、これが通路に浸透して殺菌を行う。ホルムアルデヒドは理論的には無害な水と二酸化炭素に変換される。一部の調査によると、この手法の結果はガッタパーチャを用いて行われた根管手術よりも優れている。しかしながら、スウェーデンの医療技術評価評議会によると、疑念の余地なき科学的研究が欠如しているとのことであるdate=June 2014}}。

稀なケースとして、(充填シーラーの）