療養の給付

療養の給付とは、健康保険法等を根拠に、日本の公的医療保険において、被保険者に対して実際の療養を保険給付として行うものである。公的医療保険における最も基本的な保険給付であり、保険者から発行された被保険者証を提出することで、被保険者は広く医療を受けることができ、国民皆保険の根幹をなす。以下では特記しない限り、健康保険法に基づいて述べる。なお、労働者災害補償保険法における療養については、労働者災害補償保険#療養補償給付・療養給付を参照のこと。

健康保険法について、以下では条数のみ記す。

1. 概要
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被保険者の疾病又は負傷に関しては、次に掲げる療養の給付を行う。被扶養者が療養を受けたときは、家族療養費として支給が行われる。日雇特例被保険者及びその被扶養者についても、保険料納付要件を満たすことにより、同様に給付が行われる。

診察
身体に違和がありとして診察を求めたとき、診断の結果何等疾病と認めるべき徴候がない場合にもその診断に要した費用は、療養に要した費用として請求できる。
薬剤又は治療材料の支給
処置、手術その他の治療
居宅における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護
病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護
自宅以外の場所における療養に必要な宿泊及び食事の支給以下の療養は「療養の給付」には含まない。これらに対する給付は別途設けられている。詳細は各記事を参照のこと。

食事療養：入院時食事療養費
生活療養：入院時生活療養費
評価療養：保険外併用療養費
患者申出療養：保険外併用療養費
選定療養：保険外併用療養費給付を受けようとする者は、やむを得ない場合を除き、被保険者証を保険医療機関に提出しなければならない。保険医療機関は、患者から療養の給付を受けることを求められた場合には、その者の提出する被保険者証によって療養の給付を受ける資格があることを確めなければならない。ただし、緊急やむを得ない事由によって被保険者証を提出することができない患者であって、療養の給付を受ける資格が明らかなものについては、この限りでない。

公的医療保険は疾病・負傷等に対して保険給付を行なうことを目的としているため、療養の給付と直接関係ないサービス等については、保険給付の対象にならない。

日常生活上のサービスに係る費用
おむつ代、尿とりパット代、腹帯代、T字帯代
病衣貸与代
テレビ代
理髪代
クリーニング代
ゲーム機、パソコンの貸出し
MD、CD、DVD各プレイヤー等の貸出し及びそのソフトの貸出し
患者図書館の利用料　等
公的保険給付とは関係のない文書の発行に係る費用
証明書代　等
診療録の開示手数料
外国人患者が自国の保険請求等に必要な診断書等の翻訳料　等
診療報酬点数表上実費徴収が可能なものとして明記されている費用
在宅医療に係る交通費
薬剤の容器代　等
医療行為ではあるが治療中の疾病又は負傷に対するものではないものに係る費用
インフルエンザ等の予防接種、感染症の予防に適応を持つ医薬品の投与
特に感染の危険があると認められる場合は発病前といえども破傷風血清注射を行なうことは差し支えない。
百日咳の予防として行なう血清注射は、単なる予防的に行なうことは給付外とするが、家庭内に百日咳患者が発生し、これとともに未感染者があるときは、その感染は必然的とみられるので、この場合は給付すべきものとする。
BCG潰瘍は給付の対象となる。
美容形成
女子顔面黒皮症は病変が先天性のものであって、身体機能に障害のないものは給付外である。後天性に起こった異常で、他人に不快の感を与えるものであって、治療により治癒又は軽快するものであれば給付して差し支えない。
腋臭については、悪臭はなはだしく他人の就業に支障を生ずる事実が明らかであって、客観的に治療の必要がある場合は給付して差し支えない。
斜視手術は、労務に支障を及ぼす程度の疾病と認めた場合は保険給付の範囲である。
火傷により筋肉が癒着し屈伸の不能甚だしく治療が未だ完成しないと認められるものに対し、整形手術又は植皮術を行なうものは、療養の給付の範囲に属する。
禁煙補助剤の処方
治療中の疾病又は負傷に対する医療行為とは別に実施する検診　等
定期的健康診断
健康診断は、療養の給付として行ってはならない。
集団検診の結果疾病の疑いがあると判断された者が受ける精密検査は、計画されたものでない限り給付の対象となる。
正常出産における医師の手当
帝王切開など、医師の手当を必要とする異常出産の場合は給付の対象となる。
単なる経済的理由による人工妊娠中絶術
母体保護法第14条各号の医師の認定による人工妊娠中絶術は給付の対象となる。
その他
保険薬局における患家等への調剤した医薬品の持参料及び郵送代
保険医療機関における患家等への処方箋及び薬剤の郵送代
日本語を理解できない患者に対する通訳料
他院より借りたフィルムの返却時の郵送代
院内併設プールで行うマタニティースイミングに係る費用
患者都合による検査のキャンセルに伴い使用することのできなくなった当該検査に使用する薬剤等の費用
院内託児所・託児サービス等の利用料
手術後のがん患者等に対する美容・整容の実施・講習等
有床義歯等の名入れ
画像・動画情報の提供に係る費用
公的な手続き等の代行に係る費用　等一方、「療養の給付と直接関係ないサービス等」とはいえないものとしては、具体的には次に掲げるものが挙げられること。

手技料等に包括されている材料やサービスに係る費用
入院環境等に係るもの　等
材料に係るもの　等
サービスに係るもの　等
診療報酬の算定上、回数制限のある検査等を規定回数以上に行った場合の費用
新薬、新医療機器、先進医療等に係る費用
薬事法上の承認前の医薬品・医療機器
適応外使用の医薬品
保険適用となっていない治療方法　等給付を受けようとする者は、保険医療機関・保険薬局あるいは当該保険者が定める病院・診療所・薬局のうち、自己の選定するものから受けるものとする。

保険医療機関は、懇切丁寧に療養の給付を担当しなければならず、保険医療機関が担当する療養の給付は、患者の療養上妥当適切なものでなければならない。

2. 一部負担金
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療養の給付を受ける者は、その給付を受ける際、以下の区分に応じ、当該給付につき所定の算定額に当該各号に定める割合を乗じて得た額を、一部負担金として、当該保険医療機関又は保険薬局に支払わなければならない。被扶養者についても同様である。一部負担金の額は10円未満の端数を四捨五入する。

6歳に達する日以後の最初の3月31日以前である被保険者・被扶養者 - 2割。
6歳に達する日以後の最初の3月31日の翌日以後であって、70歳未満である被保険者・被扶養者 - 3割。
70歳以上で「現役並み所得者」とされる者 - 3割。
70歳以上で3.に該当しない者 - 70歳到達月の翌月より2割。
「現役並み所得者」とは、健康保険・船員保険の場合、標準報酬月額が28万円以上である被保険者及び70歳以上であるその被扶養者をいう。国民健康保険・後期高齢者医療制度の場合、市町村民税課税所得が145万円以上の被保険者及びその者と同一世帯にいる70歳以上の被保険者をいう。
ただし3.に該当する者であっても、当該70歳以上の被保険者及びその70歳以上の被扶養者の年収が合計520万円に満たない場合であって、その旨を保険者に申請した場合には、3.は適用されない。被保険者が、震災、風水害、火災その他これらに類する災害により、住宅、家財又はその他の財産について著しい損害を受けた場合において、一部負担金を支払うことが困難であると認められるものに対し、保険者等は一部負担金の減額、免除、支払猶予の措置が行われる。保険医療機関等は、減免された一部負担金相当額については、審査支払機関に請求する。いっぽう、災害等の事情がない場合に、一般の保険医療機関が特定の被保険者に関して一部負担金の徴収を行わない取扱いは認められない。

保険医療機関は、患者から費用の支払を受けるときは、正当な理由がない限り、個別の費用ごとに区分して記載した領収証を無償で交付しなければならない。

2.1. 一部負担金の推移
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昭和32年 - ：初診100円、入院1日につき30円
昭和42年 - ：初診200円、入院1日につき60円
昭和53年1月 - ：初診600円、入院1日につき200円
昭和56年3月 - ：初診800円、入院1日につき500円
昭和59年10月 - ：1割
平成9年10月 - ：2割
平成15年4月 - ：3割
平成20年4月 - ：6歳に達する日以後の最初の3月31日以前である者、及び70歳以上の者も2割にする法改正がなされたが、軽減特例措置により70歳以上の者については平成26年3月まで1割に据え置かれた。

3. 関連項目
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国民健康保険
後期高齢者医療制度

4. 脚注
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5. 外部リンク
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[1] - 全国健康保険協会