柔道整復療養費の不正請求

柔道整復療養費の不正請求とは、日本の公的医療保険における柔道整復療養費について不正に保険請求を行う行為であり、診療報酬の不正請求と同様の医療詐欺のひとつ。

1. 支払い根拠
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療養費に対しての保険の支払い根拠は以下である。

すなわち保険制度は指定保険医療機関による「療養の給付」を原則としており、それが困難である場合に限り「療養費の支給」を認めている。これは保険医療機関以外の医療機関において医療行為を受けた場合に、いったん患者自身が治療費全額を負担したのち、自己負担分を除いた額を保険者に請求するものである。

柔道整復に関しては急性又は亜急性の外傷性の打撲・捻挫および骨折・脱臼に限って支給され、肩こり、筋肉疲労による施術、スポーツや部活動に伴う身体ケア、症状の改善がみられない長期の施術は療養費の支給対象外となる。

かつて柔道整復師等療養費専門部会は受領委任払いについて「整形外科医が不足した時代に治療を受ける機会を確保する必要がある」「応急手当の場合には，医師の同意なく施術ができる」として、特例的に受領委任払いを認める見解を示していた。

2. 不正請求
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柔道整復における療養費支給対象は以下である。

また柔道整復では、歴史的事情により柔道整復師施術所による療養費の受領委任払いが認められているが、しかし裁判所は「//受領委任払いは、保険者において施術の内容や額等につき被保険者から確認することができないまま施術者より請求がなされることから、不正請求や業務範囲を逸脱した施術を見逃す危険性が大きいといわざるを得ない//」と判断しており、実際に接骨院において不正請求が後を絶たない。特に大阪府において行政指導を受けるケースが多く、行政措置の半数を占めている。

2004年には、日本臨床整形外科医会理事長は　「柔道整復師はきちんと仕事をされるグループが本流ですが、問題はお金儲け一本のグループがあり、次第にこの数が増えていることです」とコメントしている<ref name="座談会　日本の整形外科を考える 5）（厚生労働大臣あて)|url=https://warp.da.ndl.go.jp/info:ndljp/pid/1364653/www.jbaudit.go.jp/report/summary21/pdf/fy21_3436_18.pdf |ArchiveDate=2011-03-01}} }}

この問題は歴代の国会にて、度々取り上げられている。

平成6年の参議院決算委員会では、会計検査院より厚生労働大臣に是正処置が要求された。

平成7年9月8日、厚生労働省医療保険審議会の柔道整復等療養費部会の審議により、「柔道整復等の施術に係る保険給付について」とした報告にて、以下の支給の適正化等の意見がとりまとめられ、医療保険審議会全員懇談会において了承された。 厚生労働省 医療保険審議会 柔道整復等療養費部会 「柔道整復等の施術の保険給付について」平成7年9月8日

平成8年の衆議院決算委員会でも、会計検査院より同様の是正要求を受けた。

平成15年の厚生労働委員会では、柔整関係団体の有力幹部から大阪府柔道整復師会の内部告発が取り上げられ、連続して3部位以上負傷する不可思議なレセプトが多く存在することが問題となった。厚労省の調査によると、平成14年10月に5万枚のレセプトを調査したところ、3部位以上が30.8%・四部位以上が8.7%であることが分かり、平成10年の3部位以上28.4%・四部位以上4%から比べ大幅な増加であると指摘された。 また野党からは、大阪府柔道整復師会は「塩柔会」といった支援団体を作り塩川正十郎財務大臣を支援しており、他にも木柔会 group=備考、藤柔会、大柔会の存在が指摘され、与党自民党との癒着であると追及された。

平成19年での国会質問書では、療養費受領委任払いの実態について不正請求の実態は「膨大な作業を要することから把握していない」、療養費の受領委任払い制度の見直しは「見直しを行うことは考えていない」との回答であった。 また、「厚生政務次官経験者であった国会議員からの働きかけで、支給申請書に負傷の原因を具体的に詳しく記載する通知の原案が撤回され、その直後に政治献金を受け取った」という質問については「報道があったことは承知しているが、その事実関係については承知していない」との回答であった。

平成20年の経済財政諮問会議では、民間有識者議員の”社会保障の徹底した効率化努力を”と題した提議において、「柔道整復の療養費。後者はマッサージに事実上、保険が使われている」として監査・指導の徹底を行う必要があるのではと提議された。

平成21年に民主党政権が誕生。民主党の「適切な医療費を考える議員連盟」において、12月3日に日本臨床整形外科学会理事長らを迎えて実体のヒアリングを行った。11月の事業仕分けでは、割引券を配る診療所や、一部の都道府県において3部位請求の数が突出していることが問題とされ、『不正請求の疑念はぬぐえないため、適正な保険給付に向けた改善を実施する必要がある』と結論づけられた。これを受けて現在では、3部位以上請求には負傷場所の記載が必須となった。

2018年には施術管理者要件が設定され、柔道整復療養費の受領委任を取り扱うには、施術管理者の資格が必要となった。

2.1. 保険者の対応
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2002年より一般社団法人保険者機能を推進する会に参加する保険者は、柔道整復受診に対しての3適キャンペーンを展開しており、現在までに第5段まで実施されている。オリンパス健康保険組合では、3部位以上の受診、1か月あたり15日以上の受診、はしご受診、請求金額1万円以上、3か月以上受診、家族での受診が見られた場合に調査を行うなどしている。

2008年、日本郵船健康保険組合は「真にやむを得ない事情」がある場合を除き、柔道整復療養費を原則不支給とする方針を打ち出したが、後に撤回したdate=2015-10-01}}。全国柔整鍼灸協同組合の理事は、この対応に鍼灸柔整新聞にて「柔整業界は毅然と対応すべきだ、一致団結して難局打開を」と提議している。

2009年10月14日、健保連大阪連合会は厚生労働省近畿厚生局に対して、療養費支給適正化の観点から「不正・不当請求が後を絶たない」として、「受領委任払いの廃止」「領収書発行の義務付け」「療養費支給申請書の記載厳格化」を要請する文章を提出した。

2012年10月、全国健康保険協会は厚生労働省社会保障審議会柔道整復療養費検討専門委員会において、医師による同意書の添付義務化、および出来高払い制度から包括払い制度への移行、往診料の原則廃止を要請している。

2.2. 医療関連団体の対応
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日本臨床整形外科学会は、医業の広告規制に触れる広告が野放しになっていると報告、自賠責における治療費も通院と比べて柔道整復費は2倍だと報告している。JCOAの討論においては、「急増する柔整師への対応について徹底的に戦うべき」とされている。

全国保険医団体連合会はアンケート調査を行い、その結果について「余りにも実態と乖離している」「このような事は起こり得ず、柔道整復師の請求の50.5%が3部位以上であることは明らかに不自然」とのプレスリリースを出した。加えて同アンケートでは、整形外科医の93.4%が柔道整復の施術によって起因もしくは悪化した症例を経験したことがあったと回答し、連合会は「国民の健康にかかわる重大な問題である」と結論づけている。

2010年2月22日、国リハあはきの会は厚生労働相と会計検査院長に対し、柔道整復師による療養費の不正請求の適正化を求める要望書を提出した。同会は合わせて柔道整復師の政治団体が厚労省族議員への政治献金実体データを公開している。

2010年4月、日本医師会は柔道整復師問題についての声明を出すことを検討、素案を作成し理事会に諮っていたが、会長宛てに脅迫電話が入り頓挫していることが、公益社団法人日本臨床整形外科学会のシンポジウムで明らかになった。

3. 備考
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4. 出典
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5. 関連項目
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日本の医療
医療詐欺
療養費の支給基準

6. 外部リンク
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[1] - 全国健康保険協会
[2] - 厚生労働省
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[4] 厚生労働省保険局長
地方厚生局
[5] 関東信越厚生局
[6] 近畿厚生局