ドクターカー

ドクターカーとは、心電図モニタや超音波検査装置、除細動器、人工呼吸器などの医療機械を搭載し、医師・看護師らが同乗して、医療機関搬送前の現場などへ直接出動する救急車の一種である。

1. 概要
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救急医療は時間との戦いだという事実は周知の通りである。時と場所を選ばず発生する重症患者に対して、いかに速やかに適切な初期治療を開始できるか、これが患者の予後を大きく左右する。「現場活動型救急医療」と位置付けられるドクターカーやドクターヘリは、救急医療に精通した医師や看護師らが災害現場や傷病者発生現場などに出向くことにより、傷病者発生から初期治療までの時間を大幅に短縮し、以って重症患者の良好な転帰の獲得を目指すシステムである。
致命傷の傷病者を主な対象として、医師や看護師が同乗し救急現場などに駆けつけて初期治療を始め、救命率を向上させることを目的としている。
担当となった医師や看護師は緊急出動に備え、数日間の待機業務に就く。使用車種は一般的な救急車に似た特殊車両の他、乗用車型ドクターカーと呼ばれる普通車の改装版も存在する。
日本においては1979年、兵庫県立西宮病院と西宮市消防本部との共同運用で開始されたのが日本国内で初のドクターカーであるとされている。その後1980年代後半から、地域や病院単位でのドクターカー的な運用が散発的に開始され、やがて1991年、正式に厚生労働事業の一環となって以降、1992年千葉県の船橋市立医療センター、同年5月には熊本県の日本赤十字社熊本赤十字病院 など、全国的にドクターカーシステムが相次いで導入されて行った。
日本では、消防の救急車によって救急医療機関に搬送して医師により診察を受ける救急医療体制が長い間続いていた。一部の救命センターでは、ドクターヘリに搭乗し、現場への医師派遣、広域救急搬送を行ってきた。しかしながら、ヘリが飛べない悪天候時等やヘリの降りる場所が近くにない場合には、救急車による陸路の輸送しか手段がなく、治療開始までに時間がかかっていた。また、交通事故などの外傷で救出に時間がかかるようなケースでは、現場への医師派遣は初期治療のうえでさらに必要性が高かった。そのため、少しでも早く傷病者が医師と接触できる手段の一つとして、救急現場に医師や看護師を運ぶドクターカーが導入されるようになった。救急現場や搬送途中から救命治療を開始する体制を整備し、治療開始までの時間をほぼ半減させることで、救命率の向上を図っている。その効果の一例として、中津川市民病院の事故や火傷が原因でない心原性の心停止患者の救命率は、ドクターカー導入前の2013年の3%から、2015年は19%へ大きく改善する効果を発揮している。
一般的に医師が同乗するとドクターカーとなるので、車両表記がDOCTOR CARと記載される場合があるが、転院搬送の為だけに保有する場合は「病院救急車」と呼び、ドクターカーとは言わない、とする意見も一部に存在した。しかし実際には 一般病院から依頼を受け、容態の急変した患者を転院搬送に出る事例は決して珍しくはなく、さらに周産期母子医療センターのドクターカーや、循環器病専用ドクターカーなどに至っては、そもそも主たる任務が一般病院や産婦人科で処置が困難な重症患者・妊産婦の転院搬送である、という事実について説明がつかず、論理の整合性がとれないということになる。また、通常は病院の救急車を転院搬送にのみ使用しているが、有事の際にはDMAT車両やドクターカーとして運用する、というケースは院内にDMAT隊を組織している医療機関では一般的なものである。これらの事例が示すように、ドクターカーと 病院の救急車 との境界線は非常に曖昧である ため、現在では車体そのものを指すというよりも、その救急車両の運用目的によってドクターカーを定義した方が良い、とする考え方が有力である。実際に厚生労働省は、「医療機関の救急車」と「ドクターカー」をまとめて「救急用の自動車等」と記しており、明確な区別をしていない。
従来、ドクターカーと言えば2通りの方式があり、すなわち
消防署が提供した救急車を『病院の救急ワークステーション』という出張形式を採り、消防署の職員が常に救命救急センターに常駐する形で、ドクターカーとして活用しているパターン
医療機関が独自で救急車を調達し、システムを独自に構築し、医師を現場に派遣するパターンである。しかし自前で高規格救急車を調達するにも予算が掛かり過ぎるなど、資金力の無い医療機関にとってはドクターカー事業に参入するにはハードルが高く、簡易的な車両でも運用できるよう、有志で国に嘆願を続けていたところ、2008年4月25日公布の道路交通法施行令改正によって、「医療機関が、傷病者の緊急搬送をしようとする都道府県又は市町村の要請を受けて、当該傷病者が医療機関に緊急搬送をされるまでの間における応急の治療を行う医師を当該傷病者の所在する場所にまで運搬するために使用する自動車」が、緊急自動車として認められるようになった。これにより、傷病者搬送は消防署の救急車で行い、医師の現場派遣のみを行うという乗用車ベースのドクターカーが、日本でも見られるようになった。
ドクターカーは、大規模病院の救命救急センターなど３次救急医療機関だけに限らず、医療機関の救急車と同じく診療所でも保有することが出来るほか、救急医療以外の分野で、在宅医療などを行う診療所も乗用車ベースのドクターカーを保有している。
ドイツでは用途別に使用する救急車両が規定されており、1960年代にはドクターカーに該当するNotarztwagenが稼働を開始している。

2. 診療報酬
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ドクターカーを利用する場合は、税金で雇用されている消防の救急隊と異なり、医師・看護師など医療関係者の労働時間が発生するため、利用する患者には医療費として病院窓口での支払請求が発生する。請求額は、医科 診療報酬点数表により定められており、社会保険や国民健康保険など公的保険適用となる。
患者を「救急用の自動車等」で保険医療機関に救急搬送する際、診療上の必要から医師が同乗して診療を行った場合は 救急搬送診療料 として1300点を算定、新生児では更に1500点を加算、6歳未満の乳幼児については700点を加算できる。また「当該患者と接触し診療を開始した時点から、医療機関に到着し医療機関内で診療を開始した時点まで」が30分を超えた場合には、長時間加算 として更に700点を加算できる。搬送中に行った処置や、使用した薬剤等についても、所定の点数を算定できる。患者に対し診療を継続して提供した場合は、初診料 288点、再診料 73点、外来診療料 74点 なども算定でき、条件を満たせば往診料 720点 も算定できる。

3. 主要装備
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ドクターカーの装備は、医療機関の救急車と同じく 車両を所有する病院によって装備の内容が少しずつ異なっており、画一化されていない。その中でも 代表的な装備としては、以下のようなものがある。

3.1. 医療機器
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ストレッチャー
頚椎保護カラー、骨盤固定具、バックボード
医療用酸素ボンベ一式
人工呼吸器、アンビュバッグ
低圧持続吸引器
患者モニター、除細動ペーシング
除細動器
迅速血液分析装置
シリンジポンプ
輸液ポンプ
携帯型超音波検査装置
IABP駆動装置、PCPS
外科処置セット
蘇生セット
骨内注射セット
防毒マスク

3.2. 災害用装備
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災害医療でDMAT隊として出動する病院のドクターカーには、

救護テント、災害トリアージセット
折畳み式のベッド、イス、テーブル
給水タンク
発電機、LED照明
交通誘導灯、ヘルメット、ヘッドライト、プロテクター
寝袋、毛布、非常食、簡易トイレ 　

など、日常の救急車にはあまり搭載されていない特殊な機材が装備されている 。 　

3.3. 通信・情報機器
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画像転送装置、衛星通信機器
カーナビゲーション
救護活動用トランシーバー
ノート型パソコン、タブレット端末 等

4. 救急車型ドクターカー
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既存の高規格救急車をベースにしたものやマイクロバスを特装したもの等、バリエーションは多岐に渡る。また、車体に露骨に「ドクターカーだ」と表示していない車両も多くあり 、医療機関の救急車との違いは外見だけでは判別困難である。
消防署より、廃車になった高規格救急車を『ドクターカー」として再利用するケースもある。一例としては、弘前大学医学部附属病院救命救急センターのドクターカーは、2012年に弘前地区消防事務組合より耐用年数を超えたトヨタ・ハイメディックを無償譲渡してもらい、塗装等の細部を変更した後、ドクターカーとして運用している。

4.1. 新生児搬送用
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主に中・小規模の産婦人科病院からの要請で、新生児集中治療室  での処置が必要とされる場合に、総合周産期母子医療センターに指定された病院から医師と看護師が同乗し、新生児や妊婦に医療を行いながら病院へ搬送する際に使用される。
かつて新生児搬送用ドクターカーは大型保育器などの医療機器を積載する為、それらを安定して動かす電源と車内スペースを多く確保する観点からトラックやバスをベースにした大型の車両が多かった。
しかし現在の一般的な保育器は、周辺機器を含めてもストレッチャーの中に全て収まるように小型化されており、この他にも性能が向上・小型化した医療機器が全国のNICUに一般的に普及したことに加え、搬送途中の不安定な車内を医療スタッフが歩き回るというケースは無い、という事実が共通認識となってきた事により、そもそも大型車である必要性自体が無くなった。
これを受け、現在は商用ワンボックスカーベースで十分に運用が可能な車両が登場している。
商用ワンボックスカーベースの車両は旧来型のトラック・バスベースのタイプのものと比較すると車体の取り回し、機動性の点で大きく優れており、さらに導入コスト・維持コストが安く抑えられ、しかも搭載している医療機器の性能は格段に高いことから、大型車よりコンパクト化を求める時代のニーズに合致している。新生児用は今後、商用ワンボックスカーベースの車両が主流になっていくものと思われる。新生児搬送用ドクターカーは主に総合周産期母子医療センター指定病院が所有している。

青森県立中央病院
大阪府立母子保健総合医療センター
安城更生病院
鹿児島市立病院
国立病院機構三重中央医療センター
埼玉県立小児医療センター
順天堂大学医学部附属静岡病院
静岡県立こども病院
聖隷浜松病院
社会医療法人生長会ベルランド総合病院
今給黎総合病院など

4.2. 循環器専用
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心筋梗塞などの緊急でカテーテル治療や循環器疾患集中治療室での治療が必要な患者の転院搬送などに使われる。

仙台厚生病院
聖隷浜松病院
近畿大学奈良病院
倉敷中央病院
福岡和白病院
済生会熊本病院
熊本大学病院
宮崎市郡医師会病院など 　

5. DMATカー
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5.1. 宿泊支援車  型
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2011年の東日本大震災で浮き彫りになった数々の反省点を教訓に、東京都福祉保健局が主導し東京DMATに指定する25病院に「東京DMATカー」として配備した。 救急車と似た外見であるが、車内で治療行為をする車では無く、DMATスタッフが被災地で自己完結的に活動するための宿泊支援車である。
そのため車内には様々な通信機器やテント、調理器具、保存食料や水等の野営資器材のほか、車内に2段ベッドや簡易トイレを搭載している。平成23年度に、パラメディックベースの車両を10台配備。平成24年度にハイメディックベースの車両を15台配備した。
東京DMATカーは大規模災害時の宿泊支援が主な目的である事や、病院の人員の都合もあり、平時の東京DMATの出動は従来通り 東京消防庁のDMAT連携隊の広報車によって行っている場合がほとんどである。

5.2. 消防車型
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鹿児島市内の災害拠点病院である米盛病院には、モリタ製の 多機能型消防車 の車体をベースにした 「消防車型 DMATカー」 が存在している。

消防車型といっても搭載しているのは消防ポンプではなく、中型発電機やLED照明、サーチライト、救護テントや折畳みベッド、担架などの患者搬送機材、災害医療用の治療資機材、薬剤、衛星通信機器やモニター、ノートパソコン、寝袋、毛布などが装備されている。

5.3. トラック型
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災害時には、通常時と比べて多数の傷病者が発生するため、これに対応する為には相応の量の医療資器材が必要となる。トラック型DMATカーの強みは、その優れた物資輸送能力である。
特殊医療救護車 は、医師・看護師・薬剤師・診療放射線技師・業務調整員などで編成された赤十字病院の救護班が同乗し、被災地や災害現場などに直接出動することで早期に災害医療を開始し、重篤な傷病者の救命率を上げる為に建造された車両である。停車時には車体の左側が拡張し、車幅4.3m、床面積25m2、4床の緊急手術が可能な救命処置室となる。車両後部のハッチから油圧式スロープを展開し、ストレッチャーに載せたままで傷病者を搬入できる。車体の発電機による電源の他、外部商用電源に接続しての運用も可能。車内には4基の手術台や無影灯、心電図モニター、ポータブルX線装置、携帯式エコー検査装置、迅速血液検査装置、人工呼吸器、笑気ガス・酸素ボンベ一式、アコマ麻酔器、開胸器、吸引器、患者加温システム、除細動器、IABP駆動装置、輸液ポンプ、シリンジポンプ、救急カート、防毒マスク、手術用の流し台と床下に150Lの上下水タンクなどを備え、通信設備として日赤無線、アマチュア無線、衛星通信を使用した遠隔医療システム、被災地での長期間の活動に備えて運転席の後部には個室トイレも設置されており、更に情報収集・巡回診療用のモトクロスバイクなどを積んでいる。

6. 乗用車型ドクターカー
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ベース車種はセダン、ステーションワゴン、軽自動車、SUVと幅広く、実際活動を想定している地域の地理的な特徴や医療機関のニーズに合わせてバラエティに富んでいる。

乗用車型ドクターカーは、緊急自動車であるが3ナンバーまたは5ナンバー登録となっているものが多い。乗用車型の多くは医師の現場派遣が目的であり、患者搬送は消防の救急車に医師も同乗して行けば良いために、近年は乗用車型の導入も増えているようである。
また、在宅医療を行う病院やクリニックでも、一定の要件を満たせば往診用の自家用車を通称「緊急往診車」として緊急自動車の指定を受けることができるようになった。この場合は、警察の覆面パトカーさながらに着脱式の警光灯をルーフに載せて緊急走行することとなる。 しかし現実の在宅医療は かかりつけのホームドクター的なもので、３次救急などの慌ただしい分野とは異なり、主に高齢者医療、障害者医療、悪性腫瘍の末期自宅療養、看取り等を中心に自宅等で安静に療養している患者を扱っており、医師が患者宅に往診で緊急走行までしなければならないという事例は極めて稀なので、往診の為に緊急自動車の指定を受ける車両は全国でもまだ少数派である。

7. ECMOカー
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新型コロナウイルス感染症の大流行により、重症化した患者を転院搬送する為の車両。
酸素マスクや人工呼吸器などと異なり、肺を介さずに血中酸素濃度を直接操作できる体外式膜型人工肺という医療機器を装着したままで患者を搬送できる。
ECMOは作動中に多くの電力を消費するが、これに対応するため、救急車の10倍以上の大容量バッテリーを備え、移動中の機器トラブルに対応する工学技士の作業スペースをストレッチャーの両側に確保している。
デメリットとしては車両や積載している医療機器の導入費用・維持コストが非常に高額であるにも関わらず、用途が極めて限定的であり、汎用性が低い点である。
人員不足、知識、経験などの理由によりECMOを複数台同時に運用できる医療機関は少なく、このため広域搬送、長距離移動が前提となる。ECMOカーを導入した主な医療機関は以下の通り。

札幌医科大学付属病院
千葉大学医学部附属病院
東京都立多摩総合医療センター
横浜市立大学附属市民総合医療センター
前橋赤十字病院
藤田医科大病院
公立豊岡病院
岡山大学病院
福岡大学病院など。

なお、世界中で猛威を振るいエクモカー導入理由の一つとなった新型コロナウイルス感染症については、2023年1月27日、首相官邸で開催された 第101回新型コロナウイルス感染症対策本部において「感染症法上の位置付けの変更」「基本的対処方針の廃止」「政府対策本部の廃止」等が取りまとめられ、特段の事情が生じない限り令和5年5月8日以降、季節性インフルエンザと同等の「5類感染症」に引き下げられることが正式に決定した。

8. 24時間現場直行式・ドッキング方式運用を行っている医療機関
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一般財団法人温知会会津中央病院救命救急センタードクターカーの運行開始は1986年と国内でも古く東北地方でのプレホスピタルケアの先駆けとして全国にも名が知れている。直接現場に出向く事もあるが、会津若松地方は面積が非常に広大な事から病院への搬送まで2時間程度掛かる事も珍しく無く、処置を開始する時間を短縮する為に始められたシステムである。従って、直接現場に出場するというよりもドッキングポイントで救急隊とドッキングするケースが圧倒的に多い。使用車両は高規格救急車1台と、乗用車型ドクターカー1台。兵庫県立兵庫県災害医療センター独立型救命救急センターで神戸赤十字病院に併設された兵庫県立のセンター。運行開始は2004年。活動エリアは広範囲で神戸市全域・尼崎市・西宮市・芦屋市の3市で構成される阪神南県民センター管内・伊丹市・宝塚市・川西市・三田市・川辺郡猪名川町の5市町で構成される阪神北県民局管内・東播磨県民局管内の明石市に於いて運用される。日中時間帯は神戸市立医療センター中央市民病院のドクターカーが運行している事から日中時間帯は神戸市外への出動が多い。使用車両は日産・パラメディック予備車を含め2台。消防無線実装。国立大学法人 東京医科歯科大学医学部附属病院 救命救急センター2009年3月より運用開始。活動エリアは千代田区・文京区・中央区。東京駅を始め、東京ドームや霞が関の官庁街などの都心部を管轄し、一日に多くて6～７件出動する。使用車両は乗用車型ドクターカー