RI内用療法

RI内用療法とは、放射線治療の一種である。放射性同位元素を組み込んだ薬剤を、経口的あるいは経静脈的に投与して悪性腫瘍や一部の良性疾患に対する効果を発現させる。

1. 放射線治療の中での位置付け
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放射線治療は大きく分けて外照射と小線源治療に分けられる。さらに、小線源治療は、密封小線源治療と非密封小線源治療とに分けられる。

この中で、RI内用療法は非密封小線源治療に分類される。非密封小線源治療は、放射線治療の一種ではあるが、核医学の一分野として扱われることが多い。

多くの放射線治療では効果が局所療法のみであるのに対して、非密封小線源治療であるRI内用療法は全身に渡って効果を発揮するであるという点が特徴的である。

2. 仕組みと特徴
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小線源内用療法はガンマ線やベータ線、アルファ線などを出す放射性同位元素を、元素そのものの性質として標的選択的な分布をするか、薬剤で修飾することでこのように分布するようにしたRIにより、標的に大線量を投与しつつ、正常組織の被曝を最小限度とする治療である。

薬剤は経口的あるいは経静脈的に全身投与されるが、ベータ線やアルファ線の飛程が短いことから、標的に選択的に薬剤を集積させることによって、標的近傍でのみ効果を発揮させることが実現できる。 この性質によって、内用療法は、治療上、卓越した効果を発揮する。すなわち全身投与後、至る所の標的に分布することから、局所療法では制御困難な多発病変や画像上指摘できないような微小転移に対しても効果を発揮することから、一部の限られた疾患ではあるが、多発性の遠隔転移があっても、根治を視野に入れて治療ができる。 また、この性質のもう一方の側面として、RI内用療法は、副作用が概して少ないか、あっても軽度に抑えられる。

3. 近年の動きと今後の展望
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患者の体外に放射線が出る「退出」の基準を旧厚生省が明らかにしたことで、かつて1種類だった薬剤が増加の一途をたどっている。また、甲状腺癌全摘後にアブレーションとして131Iを30mCi投与する場合など、管理区域への入院を必要とせず簡便に利用できる風土の醸成なども、RI療法の追い風となっている。今後も次々と新薬が開発されるとの予測もある。放射性ラジウム223の項も参照。

4. 日本国内で保険承認されているRI内用療法
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4.1. 放射性ヨウ素131
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経口薬。甲状腺機能亢進症と甲状腺がんの一部に適応がある。ベータ線とガンマ線を出す。治療効果自体はベータ線によるものだが、体外まで放射されるガンマ線を同時に出す性質を利用して、薬剤投与後に131Iの分布を撮像して確認することができ、また131Iの生物学的半減期も測定することができる。

4.1.1. 甲状腺機能亢進症
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外来で治療可能である。甲状腺はヨードを取り込む性質があるため、ヒトに放射性ヨードを投与すると甲状腺組織の一部ないし全部に細胞死が生じる。ヨード治療後に、正常な甲状腺機能が保たれていることが理想的であるが、それを実現するための、各人に最適なヨードの投与量を算出する方法は知られていない。このため、通常は、治療後に、甲状腺の機能が正常よりも低下しているようになるよう量を決める。これは、甲状腺機能亢進症の薬物治療に用いられるチアマゾールやプロピルチオウラシルが時に重篤な副作用を起こすのに対し、甲状腺機能低下症で用いられるレボチロキシンナトリウムは大きな副作用がなく、管理しやすいからである。

4.1.2. 甲状腺癌
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比較的高分化な甲状腺癌のうち乳頭癌や濾胞癌では、正常甲状腺ほどではないが、通常ヨード取り込み能が認められる。これを利用して、放射性ヨードを残存病変部に集積させ、局所・遠隔を問わず抗腫瘍効果を発揮させる。ほかに、電気的勾配に逆らってヨードを取り込む組織としては乳腺、絨毛膜、唾液腺、胃などがあり、特に唾液腺と胃が放射線性に炎症を起こして症状を呈することがあり、臨床上問題となる。唾液腺に取り込まれると放射線性唾液腺炎を起こし、疼痛などを伴うことがある。唾液腺内の放射性ヨードの排出を早めるために、飴などをなめるといった工夫が有用であるが、症状が強い場合、ステロイド薬の投与が必要な場合もある。また、胃に取り込まれると、胃壁が被曝し、嘔気・嘔吐などを惹起することがある。胃酸による症状ではないため、プロトンポンプ阻害薬やH2ブロッカーなどよりも、胃粘膜の防護剤が使われる傾向があり、嘔気が強い場合には制吐剤も使用される。経口補液が困難となった症例では点滴管理が必要とされることもある。

甲状腺がんの場合は、投与するヨードの放射能が強いため、法令に基づいた管理区域内に設置されている全国に160床程度しかない専門の病室に入院することが必要で、退室するためには放射能を測定し、法令の定めた退出基準を満たす必要がある。入院期間は一週間弱であるが、その間退室できないため、持病により入院中に発作が起こり手術が必要になる可能性があるなど、健康状態に一定の危険性のある患者は相対的に適応外である。

初回投与で完全寛解に至らなくても、甲状腺癌に対するヨード治療は繰り返し行うことができるが、粗大病変やPET陽性病変は、治療抵抗性である。また、多発肺転移の症例では、治療を繰り返すことで肺実質の被曝が高度となり、放射線肺炎や続発する肺線維症をきたすこともあり得る。

また、甲状腺全摘術後にも、微視的な甲状腺組織の残存が90%に認められるとされ、30mCiの131Iによる甲状腺床のアブレーションが、局所制御率や無病生存率を向上させることを目的として推奨されている。ただし、2017年時点では、生命予後の向上に貢献するかは、議論が残る。アブレーション目的の放射性ヨードの放射能は比較的低くてすむため、管理区域への入院を要せず、外来での治療が可能である。

4.2. 放射性ストロンチウム89
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商品名はメタストロン。注射薬で、がんの骨転移による疼痛に適応がある。ただし、疼痛部位の骨シンチグラフィー所見が陽性でなければ、適応とならない。骨シンチグラフィーで集積がなければ、89Srの集積も期待できないからである。投与直後にフレア現象と呼ばれる現象が生じることが知られており、一時的に転移性骨腫瘍による疼痛が増悪する。ベータ線放出核種である。副作用が少なく、外来でも治療可能だが、骨髄抑制を起こし白血球や血小板が減少することがある。なお、転移性骨腫瘍による疼痛を緩和させる効果はあるが、基本的に腫瘍自体を制御できるものではない。このことから全身多発性に疼痛を伴う転移が存在し、外部照射が著しく困難な場合にのみ検討される。

2019年2月、製造原料である88Srの入手が困難になった為、製造販売が終了した。

4.3. 放射性イットリウム90
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商品名はゼヴァリン。抗CDマウス型抗体に90Yを抱合させた放射性免疫療法薬である。注射薬で、再発あるいは難治性の一部の悪性リンパ腫に適応がある。ベータ線放出核種である。分子標的薬剤であるリツキシマブ耐性のリンパ腫にも有効とされる。

投与前に111In製剤で異常な生体内分布がないかを確認する必要がある。副作用は少ないが、骨髄抑制を起こし、まれに白血球や血小板が減少することがある。

4.4. 放射性ラジウム223
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商品名はゾーフィゴ静注。2016年5月25日に薬価収載された塩化ラジウム