臓器提供

臓器提供とは、生前の本人の意志または死後に家族の承諾を得て、合法的にその人の臓器を摘出して別の人へ移植できるようにする一連の手続きの事である。一般に臓器提供する側を「ドナー」、臓器移植される側を「レシピエント」と呼ぶ。日本では、脳死後あるいは心臓が停止した死後であれば、15歳未満の人でも臓器提供が可能である。

研究を目的とする臓器提供もあるが、一般的には、健康で移植可能な臓器や組織を他の人に移植するために提供がなされる。

一般的な移植には、腎臓、心臓、肝臓、膵臓、腸、肺、骨、骨髄、皮膚、角膜などが含まれる。腎臓や肝臓の一部、膵臓の一部、肺の一部、腸の一部など、一部の臓器や組織は生体ドナーから提供可能であるが、大半の提供はドナーが死亡した後に行なわれる。

2017年で、スペインは100万人あたり46.9件とドナー率が世界で最も高く、次いでポルトガル、ベルギー、クロアチア、アメリカ合衆国となっている。同年の日本におけるドナー率は100万人あたり0.9件である。

2019年2月2日時点で、アメリカでは120,000人が救命臓器移植を待っており、そのうち74,897人がドナーを待ち望む能動的候補者である。臓器提供という考え方には肯定的であるものの、臓器提供を待ち望む人達と比較してドナー登録者の数には世界規模で大きな隔たりがある。

1. トラブル
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NPO法人ポータルサイトや東京都公式サイトで公開されている[1][2][3]、NPO法人難病患者支援の会による海外での臓器移植で売買された臓器が使われた疑いがある問題で、移植を無許可であっせんした疑いが強まったとして、警視庁がNPO理事長菊池仁達容疑者を臓器移植法違反容疑で逮捕、刑事事件へ発展しました。[4][5]。

2. アメリカにおける手続きの流れ
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臓器ドナーは一般的に、その提供時には死亡しているが、生体の場合もある。生体ドナーの場合、臓器提供では通常だとその提供前に幅広い試験が行われ、そこではドナーになるだろう人物が、提供について理解したうえでの同意なのか否かを判断する心理的評価もある。 提供の当日、ドナーとレシピエントは他の手術を受けるのと同じように病院に到着する。ドナーが死亡者の場合の手続きは、その当人が間違いなく死亡したと検証することから始まり、臓器提供が可能か否かを判断し、使用可能な臓器の提供について同意を得る。通常、当人が死亡済みになるまで何もしないが、存命中で死が避けられない場合は、同意についての確認をとり、一致するレシピエントを見つける手助けになるよう直前に幾つかの簡単な医療検査を行うことができる。死亡検証は一般的に、その患者の救命作業にこれまで関わっていない、脳機能を専門とする神経科医によって行われる。医師がいかなる僅かな存命の兆候をも見落とすことがないよう、死亡検証は複数回行われることが多い。死亡後、臓器を良好な状態に保つために病院は人工呼吸器で身体を維持したり、他の手段を採る場合もある。ドナーとその家族には、この提供に関連する費用が請求されることはない。

どの臓器が提供されるかによって手術工程は様々である。外科医が臓器を摘出した後、それは可能な限り迅速にレシピエントのもとに運ばれ、すぐに移植が行われる。大半の臓器は体外で生命活動できるのが数時間だけなので、通常は同じ地域にいるレシピエントが選ばれる。死亡者ドナーに関しては、臓器が摘出された後、一般的には身体を可能な限り通常の外観に復元して、その遺族が葬儀を執り行うことになる。

理想的なドナー管理の目標とされる主要10項目

平均動脈圧 60-120 mmHg
中心静脈圧 4-12 
最終Na値 ≤ 155、または 135-160   mmol/L
昇圧 < 1 が理想、または低用量の昇圧薬
PaO2/FiO2率 > 300 
動脈血液ガスのpH 7.25-7.5
グルコース < 150
尿量 0.5-3 mL/kg/h
左室駆出率  > 50
ヘモグロビン濃度 > 10mg/dL肺は損傷に対して非常に脆弱であるため保存するのが最も困難であり、提供された臓器のうち利用されるのは僅か15-25％である。 推奨される管理には急性呼吸窮迫症候群の目標値が含まれる。具体的には、低い一回換気量換気、低FiO2、そして比較的高い呼気終末陽圧。 動脈血酸素分圧は、臓器提供に備えて300以上、および/または吸入酸素濃度が100％かつ終末呼気陽圧が5cmH2Oの時にPaO2が300以上でなくてはならない。低PaO2や低FiO2が常に除外されるとは限らないが、これが目標値である。

3. 歴史
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移植に成功した最初の臓器生体ドナーは、1954年に腎臓を一卵性双生児の兄弟に提供したロナルド・リー・ヘリックだった。同移植を成功させた外科医ジョセフ・マレーは、臓器移植の発展に貢献したことで1990年にノーベル生理学・医学賞を受賞した。

最年少の臓器ドナーは2015年生まれの無脳症の嬰児で、僅か100分間しか生きられなかったが、自身の腎臓を腎不全を患う成人に提供した。最高齢の臓器ドナーは107歳のスコットランド人女性で、2016年に死去した後に角膜が提供された。最高齢の内臓のドナーは92歳のテキサス人男性で、彼が脳出血で死亡した後に家族が肝臓を提供することを選択した。

最高齢の利他的臓器ドナーは85歳のイギリス人女性で、彼女は2014年に移植を受ける必要がある人の数を聞いた後、面識のない人に腎臓を提供した。

研究者はヒトの胎児の腎臓を無腎のラットに移植する新たな方法を開発して、ヒトの胎児の臓器移植を妨げる重大な障害を克服することに成功した。ヒトの胎児の腎臓は、ラット内で成長と機能のどちらも顕現した。

4. 脳の提供
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多くの脳障害に対する治療法は未知であるため、健康な脳組織の科学的理解を改善することで新たな治療法を見つけようと試みる研究には高い優先順位が与えられている。ここでは調査を徹底するにあたり、比較として研究中の疾患を患った経験のない人々から採取した脳組織に接触することが重要である。これら疾患影響を受けていない組織は「対照群組織」として知られている。2017年初頭に [6] が公開された。

5. 法整備と各国の見解
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様々な国家の法律が、ドナーになりうる人物に提供を承諾ないし拒否させたり、親族にこの選択を与えている。提供の頻度は国によって様々である。

5.1. 同意手続き
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同意という用語は一般的に、原則および規制の合意を遵守する題目だと定義される。ただし、主に対象者が死亡または精神障害のため承諾不能との理由から、臓器提供の話題に関してその定義を実行することは難しい。確認される同意には、明示的同意と推定的同意の2タイプがある。前者の明示的同意は、国によってまちまちだがドナーが適切な登録を通じて直接同意することで成立する。後者の推定的同意では、ドナーまたは近親者からの直接の同意を必要としない。推定的同意は、承諾が求められた時点でドナーとなりうる本人から提供が許可されたと見なすというものである。ドナーになりうる人のうち、25％の家族が愛する人の臓器提供を拒否していると推定されている。

5.1.1. オプトインとオプトアウト
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医学が進歩するにつれて、臓器ドナーに救われる人の数は増え続けている。新たな技術と施術により命を救う機会が増えるにつれて、臓器ドナーに対する需要は実際のドナー数よりも速く増加している。個人の自主性を重んじて、死後の遺体取扱いに関しては自発的な同意がなされている必要がある。自発的同意を決定づける方法は主に2つあり、それが「オプトイン」と「オプトアウト」である。オプトアウト又は推定的同意というシステムに関しては、当人が死去した時に臓器を医療用途に提供する意向があると見なされる。オプトアウトで法整備したシステムは、デフォルト効果の帰結として、提供への有効な同意率を劇的に増加させる。例えば、オプトインシステムを採用するドイツでは臓器提供の同意率が人口の12％であるのに対し、文化経済の発展がよく似ていながらオプトアウトシステムを採用するオーストリアでは、その同意率が99.98％である。

「みなし」同意として知られるオプトアウトの同意は、大多数の人が臓器提供を支援するという概念を指すものだが、たとえ彼らが死亡時に臓器を提供したいとしても実際の登録段階を踏んでいないため、実際に登録されているのは人口のごく少数割合に過ぎない。これはオプトアウトシステムにて解決可能で、提供に同意しない人だけが提供拒否リストに登録する必要があるようにすれば、より多くの人がドナーとして登録される。この理由から、ウェールズなどの国では「ソフト・オプトアウト」group="注釈"の同意を採用しており、もしも市民が登録の決断を明確にしていない場合、彼らは登録市民として扱われて臓器提供プロセスに参加することになる。

オプトインの同意は、臓器提供に参加の登録がなされた人だけの同意プロセスを指す。 現在は日本やアメリカ合衆国などがオプトインのシステムであるが、オプトアウト方式を備えた国はより多くの臓器提供を活用できるためより多くの人命が救われていると複数の研究調査が示している。 現在のオプトイン同意の指針では、臓器提供登録にも通じる文書化された何らかの物がない限り、個人は死亡時に臓器ドナーにならないというのが前提である。臓器ドナーになるための登録は、個人の思想態度に大きく依存する。肯定的な見解の人は臓器提供に利他的な感覚を感じることもあるだろうが、他方で登録された臓器ドナーの命を救うために医師が懸命に処置をするのか信頼できないといった否定的な見解を持つ人もいるdate=2021年6月}}。

オプトアウトの推定的同意システムに関する一般的な懸念を幾つか挙げると、新しいシステムに対する社会学的な恐怖、倫理的な異論、感情的な部分、そして提供の不承諾を決定した人に関する拒否登録簿の管理不安などがある。このほか提供に対する選択の自由を損ねるといった意見 や現存する宗教的信念との対立といった懸念も存在する。幾つか懸念はあるものの、アメリカにおける臓器提供の承認率は95％である。このレベルの全国的な受け入れなら、推定的同意への方針転換が一部の臓器不足問題の解決に有用な環境を育てる可能性もあり、その場合は個人が「不承諾」を希望すると文書化しない限り臓器ドナーになる意思があると想定されるが、この意向も尊重される必要がある。

公共政策、文化的側面、インフラ、その他の要因により、推定的同意のオプトアウトモデルが必ずしも効果的な提供率の増加に直接つながるわけではない。イギリスには、臓器提供に参加するのに立会人または保護者の同意が必要であるなど、臓器提供プロセスに関する違った法律や指針が幾つかある。当方針は保健省 によって協議されている。効果的な臓器提供の観点から、オーストラリアなど一部のシステムでは、家族が同意ないし拒否を出す必要があり、ドナー当人が同意した場合でも覆らずに不承認となる場合がある。スペイン、クロアチア、ベルギーなど オプトアウト方式を備えた幾つかの国ではドナー率が高いが、 このシステムでもギリシャなどはドナー率が低いままである。スペイン国立移植機構の会長は、1990年代から始まったスペインの法整備アプローチがドナー率増加に成功した主な理由ではないとの認識である。推定的同意での提供システム採用で成功しているスペインの例を見ると、家族が提供に関して協議を行う間、集中治療室には、ドナーとなりうる人物の認識を最大限にして各臓器を維持するのに十分なだけの医師をつけておく必要がある。スペインの推定的同意モデルの成功を可能にしている特徴は、移植コーディネーターの要員数とされる。効率的な臓器調達に正当性を与えるべく、オプトアウト提供が実施されている各病院に最低1人は移植コーディネーターの常勤が推奨されている。

オプトアウトまたは推定的同意の提供システムを成功させるには、世論が不可欠である。健康に関する オプトアウトシステムへの方針転換がドナー増加の手助けとなるのかを判定するために行われた研究では、何らかの形のオプトイン方式からオプトアウト方式に方針転換変更した国で20％-30％の増加が確認された 。 もちろん、この増加が健康政策の転換と大いに関係があるのは間違いないが、ドナー増加に影響を与えうる他の要因の影響も受けているかもしれない。

「ドナー優先権規則」として知られるドナーの意志を汲んだ移植優先権は、新しい方法ながらオプトイン方式において高い提供率を奨励する目的で、優先度システムに「非医療」基準を組み入れた最初のものである。最初にイスラエルで導入された同規則は、臓器を必要とする個人がレシピエントのリスト上位に移動できるようにしたものである。リスト上位への移動には、臓器提供が必要になる前に個々のオプトインが行われているという条件付きである。この方針は、以前に臓器ドナーとして登録した個人の場合や家族が以前に臓器提供している人の場合は、他の移植可能なレシピエントよりも優先して臓器移植が受けられるよう、非医療基準を適用するものである。リスト上位に移動する前に、双方のレシピエントが同じ医療ニーズであることを確認する必要がある。 オプトイン方式においてはこうしたインセンティブが提供率を高めるのに有用であるが、提供に関して推定的同意がデフォルトとなるオプトアウトほどは成功していない。



5.2. 南米
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5.2.1. アルゼンチン
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2005年11月30日、国民議会  は臓器提供におけるオプトアウトの方針を導入した。18歳以上の人は、本人または家族が拒否を主張しない限り全員が臓器ドナーとなる。 この立法は2005年12月22日に「法律26,066」として公布された。

2018年7月4日、国民議会は家族要件を削除する法律を可決し、拒否を主張できる人物を臓器ドナー本人だけとした。それは2018年7月26日に「法律27,447」として公布された。

5.2.2. ブラジル
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スポルチ・レシフェによるキャンペーンが、ブラジル北東部での臓器待機リストをほぼゼロにさせた。 ブラジルの法律によると、家族が最終的な権限を有するものの、臓器提供意思表示カードの発行とその後続いた議論がその手順を簡略化した。

5.2.3. チリ
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2010年1月6日、「法律20,413」が公布されて、臓器提供におけるオプトアウトの方針が導入された。この国では本人が拒否を主張しない限り、18歳以上の人全員が臓器ドナーとなる。

5.2.4. コロンビア
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2016年8月4日、共和国議会 は「法律1805」を可決し、本人が拒否を主張しない限り、全ての人が臓器ドナーとなる、臓器提供におけるオプトアウトの方針を導入した。 この法律は2017年2月4日に施行された。

5.3. 欧州
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欧州連合域内では、臓器提供は加盟国によって規制されている。 2010年現在、欧州24か国には何らかの形の推定的同意システムがあり、スペイン、オーストリア、ベルギーには高いドナー率を生み出す最も著名なオプトアウトシステムがある。スペインは、2017年に人口100万人あたり46.9件という、世界で最も高いドナー率だった。これはスペインの医療システムに複数の要因、具体的にはドナーとなりえる人物の特定および早期照会、ドナーの基準拡大、心停止後の移植に関する標準化された枠組み等、があったためである。

イングランドでは臓器提供は任意であり、同意は推定的ではない。 死後に臓器を提供したい人が国立データベースの臓器提供登録簿を使用できる。ウェールズ政府は2013年7月に推定同意を採用した最初のイギリス構成国となった。ウェールズでは2015年12月1日にオプトアウトの臓器提供手法が実施され、ドナーの数量が25％増加すると想定されている。

2008年に、イギリスは他国での成功や英国臓器ドナーの深刻な不足を踏まえて、オプトアウト方式に切り替えるか否かを検討した。イタリアでは、オプトアウト方式を適切に規定した1999年の法律があるにもかかわらず、故人が生存中に提供への許可も拒否もしなかった場合には親族がその当人に代わって決定を下している。2008年、欧州での臓器提供を促進するためにEU臓器ドナーカードを導入する取り組みに、欧州議会は圧倒的多数で票決したdate=2011-3}}。

ラントシュトゥール地域医療センターはドイツ全域で最も活動的な臓器提供病院の1つとなっており、とは言ってもユーロトランスプラントの臓器ネットワークでは臓器提供参加率が最も低いものの1つである。アメリカ国外では最大の米軍病院LRMCは、多くのドイツ国内病院に比べてベッド数が比較的少ないにもかかわらず、ラインラント＝プファルツ州で臓器提供トップの病院の1つである。 ドイツの臓器移植機構Deutsche Stiftung Organtransplantationによると、LRMCで死亡した34人の米軍隊員は、2005-2010年の間に合計142の臓器を提供した。LRMCで死亡した12人の米軍隊員のうち10人がドナーであり、合計45の臓器を提供した。フランクフルトやマインツの大都市を含むDSOの中央地域にある205の病院のうち、2010年にLRMCよりも臓器ドナーが多かったのは6病院だけだった。

スコットランドは、個人の同意の代わりに、臓器を提供する権限を付与する人体組織管理局group="注釈"の実務規定に従っている。これは含意の矛盾を回避するのに有用で、幾つかの要件が含まれる。臓器提供に参加するためには、臓器ドナー登録簿にリスト掲載される必要がある。仮に対象者が同意を提供できずODRに載っていない場合、法定後見人や家族などの代理人は、人体組織管理局の実務規定に従って、主任証人？と一緒に対象者の臓器提供に法的同意を与えることができる。配偶者、家族、親族からの同意や拒否は、対象者ができない場合に必要となる。

オーストリアは「オプトアウト」の同意プロセスに参加しており、死亡時のデフォルト選択が臓器提供となる法律がある。この場合、市民は臓器提供を明示的に「辞退」する必要がある。 「これらのいわゆるオプトアウト国家では、人々の90％以上が臓器を提供している。しかし、アメリカやドイツなどの国では、死亡時に臓器を提供したいのなら明示的に「選ぶ」必要がある。これらオプトイン国家では、死亡時に臓器を提供する人は15％未満である」。

2017年5月、アイルランドは臓器提供に「オプトアウト」方式を導入するプロセスを開始した。サイモン・ハリス保健大臣は2017年末までにヒト組織法案が可決されることへの期待を概説した。この法案は「推定的同意」のシステムを導入するものである。

意志能力法group="注釈"はイギリスで臓器提供のために実施されているもう1つの法的方針である。この法律は患者の意志能力を定めるのに医療専門家によって使用される。この法律は、患者がそれをなしえる能力がない時に、医療専門家は「患者の最善利益になる行動」をとるべきだと要求するものである。

5.3.1. 英国
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2015年以降、ウェールズはオプトアウトの臓器提供登録となっている。2020年から、イングランドはマックス＆キーラ法としても知られる臓器提供法を導入する予定である スコットランドもまた、オプトアウトの臓器提供者登録への移行が期待されているdate=2019-10}}。

英国王室属領のジャージーは、2019年7月1日にオプトアウト登録に移管した。

5.4. アジア
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5.4.1. インド
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インドには、だいぶ発展した角膜の提供プログラムがある。 ただし、脳死後の提供は比較的遅めの取り組みである。 インドで行われる移植の大半は生体移植となっている。 臓器商売を抑制して、脳死後の提供を促進するため、政府は1994年に「人体臓器移植法」と呼ばれる法律を制定し、これはインドの臓器提供および移植の現場に大きな変化をもたらした。インドの多くの州がこの法律を採用し、2011年には法律のさらなる改正が行われた。同法律がありながらも、インドでは臓器取引の邪道な例があり、これらはマスコミで広く報道されている。 この結果として2011年に法律がさらに改正された。インドでは脳死後の提供が遅めに始まり、2012年が同プログラムにとって最高の年だった。2013年は、インドでの死後臓器提供にとって最高の年となった。 310人の臓器ドナーから合計845の臓器が回収され、人口100万人あたり0.26の全国臓器提供率になった。

MOHAN財団group="注釈"と呼ばれる非政府組織の取り組みを通して、タミル・ナードゥ州は2000年に幾つかの病院間で臓器共有ネットワークを開始した。この取り組みはアーンドラ・プラデーシュ州をはじめインドの各州に伝わって、類似の共有ネットワークを作ることになった。これらは結果的に提供率の大幅な増加をもたらし、タミル・ナードゥ州は人口100万人あたり1.15と国内で提供率トップとなった。2012年には他の各州でも死後の提供および移植の数が頻繁に行われるようになり、オンラインでの臓器共有登録簿が使用されている。

一方で、国家レベルの組織として国立臓器組織移植機構があり、これはインド政府の保健家族福祉省の下部に設立された唯一の公的機関である。インドでは、患者の命を救うために提供できる臓器が、腎臓、肝臓、心臓、肺、膵臓、腸の6種類である。遅まきながらインドでも子宮移植が開始されているが、人体臓器移植法によると子宮は救命の臓器とはされていない。

5.4.2. イラン
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イランは移植臓器の不足を解消した唯一の国であり、イランだけが臓器提供に対して実用的な法的支払いシステムを有している。 また、臓器取引が合法となっている唯一の国でもある。 そのシステムが機能する方法は、患者に存命の親族がいなかったり、死亡ドナーから臓器を割り当てられていない場合に、非営利の透析・移植患者協会に申請することである。同協会は潜在的なドナーを確立して、これらドナーはDatpa協会に所属していない移植医師によって評価される。政府はドナーに1,200ドルの補償金を提供し、1年限定の健康保険でドナーを支援する。さらに、Datpaを通じて、腎臓のレシピエントは2,300-4,500ドルをドナーに支払う。重要なこととして、関与する医療および外科チームや「仲介者」が支払いを受けることは違法である。

慈善提供は、支払い能力のないレシピエントに対してドナーが行う。イランのシステムは1988年に始まり、1999年までに腎臓の不足を解消した。このシステムの確立1年目のうちに、移植の数はほぼ倍増し、そのうち80%近くが存命中の非近親者からだった。ノーベル賞受賞の経済学者ゲーリー・ベッカーは、生体ドナーへの15,000ドルの支払いがアメリカにおける腎臓不足を緩和するだろうと推算した。

5.4.3. イスラエル
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2008年より、イスラエルでは臓器ドナーカードに署名することで、署名者には潜在的な医学的利得がある。 2人の患者が臓器提供を必要とし、かつ同じ医療ニーズがある場合、臓器提供カードに署名した患者が優先されるというものである 。2008年以降、イスラエルの臓器提供は増加した。

5.4.4. 日本
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日本では臓器提供の割合が西洋諸国よりも著しく低い。これは文化的理由や、西洋医学へのある種の不信、そして議論を呼んだ1968年の心臓移植などが原因であり、30年にわたる心臓移植の禁止を引き起こした。日本の臓器提供は、1997年の臓器の移植に関する法律によって規定されており、同法律は「脳死」したドナーからの合法的な臓器調達を定義している。

5.4.5. スリランカ
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スリランカにおける臓器提供は、1987年の人体組織移植法48号によって批准された。1961年に設立された非政府組織のスリランカ眼球提供ソサエティは、57カ国の患者に6万超の移植用角膜を提供している。世界にヒトの眼球を提供する主要な供給者の1つで、年間約3,000の角膜を供給している。

5.5. オセアニア
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5.5.1. ニュージーランド
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ニュージーランドの法律は、利他的な臓器提供にのみ生体ドナーの参加を許可している。 2013年には、生体ドナーによる肝臓提供が3件、生体ドナーによる腎臓提供が58件あった。ニュージーランドは生体ドナー率が低く、これは臓器に対して誰かに支払うことが違法であるという事実が理由であった可能性がある。 2008年の人体組織法は、ヒト組織の取引を禁止と規定しており、最高50,000ドルの罰金または最高1年の懲役に処せられる。

またニュージーランドの法律は故人からの臓器提供も許可している。 2013年には、36人の死亡者から臓器が採取された。ニュージーランドで運転免許証を申請する人は全員が、提供できる状況で死亡した場合にドナーになりたいか否かを指定する。この質問は申請を処理するために回答することが求められ、はい又はいいえで各個人が回答する必要があり、回答しないままという選択肢は存在しない。ただし、ドナーになるか否かを、運転免許証の申請時にあらゆる個人が十分な情報に基づいて決定を下せるとは限らないため、運転免許証にある回答がインフォームド・コンセントとなるわけではなく、そのため提供が実施されるか否かの決定的要因ではない。あくまで本人の希望を示したものであり、家族が提供の実施手続きに同意する必要がある。

2006年の法案では、臓器提供のインフォームド・コンセントたりうる、法的拘束力のある希望を人々が明確に主張できる臓器提供登録簿の設置が提案された。しかしこの法案は可決されず、一部の医師からは同法案に非難の声が上がった。彼らは、当人が臓器提供の実施に明確な同意を与えた場合であっても、悲嘆にくれる遺族から意見の不一致があった場合には、この手続きを実行しないつもりだと主張した。

ニュージーランドの先住民も臓器提供に関して強い意見を持っている。マオリの人々の多くは、死体を全く傷つけずにおく文化的必要性のため、臓器提供は倫理的に受け入れられないと考えている。ただし、マオリの人々に普遍的に受け入れられている臓器提供の見解はない。彼らは透析を受けている人口比率がかなり高いにもかかわらず、他のニュージーランド人よりも腎移植を受け入れる可能性は低い。

5.6. 北米
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5.6.1. カナダ
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2001年、カナダ政府は臓器提供と移植に関する活動を厚生事務次官に助言する評議会の設立を発表した。ケベック州を除く全ての州と準州の厚生次官が、同評議会の責任をカナダ血液サービスに移すことを決定した。ケベック州はTransplant Québecという団体が臓器提供を全て管理することにした。

2017年に完了した移植の過半数は腎臓移植だった。これは腎臓に関して、カナダには移植候補者が国じゅうにいる生体ドナー全員と適合を行うプログラムがあるためである。それはまた、移植を待つ匿名患者のために個人が生体ドナーになる機会を与えている。2017年末時点で、移植待機リストには4333人の患者がいて、多臓器移植を含む合計2979件の移植が実施された。一方で、毎年平均250人のカナダ人が移植臓器を待ってる間に死亡している。

カナダでは州によって臓器提供やドナーになるための同意方式が異なる。例えばニューファンドランド・ラブラドール州では保険証更新の際に「提供の意志」を示すオプトイン方式で登録が行われるが、オンタリオ州など登録に年齢的な制限を設けている州もある。一方、ノバスコシア州は居住者が拒否しない限り自動的に臓器提供になるオプトアウト方式を導入した北米初の自治体である。

5.6.2. アメリカ合衆国
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臓器を必要とする121,000人以上がアメリカ政府の待機リストに掲載されている。毎年平均で僅か30,000件の移植しか行われていないため、アメリカ内におけるこの危機は急速に拡大している。ドナー臓器の欠如により毎年8,000人以上が死亡し、これは1日平均22人が死亡していることになる。1988年から2006年の間に移植件数は倍増したが、臓器を待つ患者数は6倍にも増加した。適した臓器を有する全ての人が提供を決断した場合、提供される臓器の数は倍増すると推定されている。過去には、臓器の必要性を減らす試みとして推定的同意が議論された。

1987年の統一死体提供法が幾つかの州で採択され、死体の臓器や組織を提供できるか否かを監察医が判断できるようになった。1980年代までに、幾つかの州が特定の組織や臓器のみを採取および提供できるようにする様々な法律を採用し、一部では全てを許可し、またある一部では家族の同意なしにはできないようにした。同法律が改正された2006年に、推定的同意の概念は放棄された。なお、改正後の統一死体提供法はアメリカ50州のうち46州で採択されている。現在のアメリカでは、家族またはドナー自身の同意がある場合にのみ臓器提供が実施される。

経済学者のアレックス・タバロックによると、臓器不足はいわゆる拡張基準臓器または移植に適さないと見なされた臓器の使用を増加させた。メリーランド大学の医学部で腎臓移植を受けた5人の患者は、除去する必要があった癌性ないし良性の腫瘍を発症した。外科医局長のマイケル・フェラン博士は「臓器ドナーからの臓器不足が進行中で、移植を待っている間に死亡する危険性が高いため、5人のドナーとレシピエントに手術の後押しを促した」と説明した。アメリカ腎臓基金など幾つかの団体はアメリカにおけるオプトアウトの臓器提供を推進している。

6. 生命倫理の課題
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6.1. 義務論
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義務論の問題とは、人が行動を起こすだけの倫理的義務または倫理的責任を持っているか否かに関する諸問題である。世界中のほぼ全ての学識者および社会は、臓器を自発的に病人に提供することは倫理的に許容されるとして賛同している。ただし、ほぼ全ての学識者が臓器提供を奨励してはいるものの、全ての人が死後に臓器提供することが倫理的に必要とされると考える学者は少数になっている。同じく、ほぼ全ての宗教が地域社会への多大な利益となる慈善活動として自発的な臓器提供を支持しているが、ロマのように宗教的背景で臓器提供に反対する小集団も僅かに存在する。患者の自主性、遺言、後見をめぐる問題が、自発に沿わない臓器提供をほぼ不可能にさせている。

義務論的な倫理の観点から、臓器提供の道徳を取り巻く主な問題は自然と意味論になっている。 生命、死、人間、身体の定義に関する議論が進行中である。例えば、提供目的で臓器を保存するために脳死患者を人工的に生かしておくべきか否かは、臨床生命倫理学で現在進行中の問題である。このほか、臓器が自発的に提供された場合でも、臓器提供は自傷行為にあたると主張する人date=2021年6月}}も若干いる。

さらに、レシピエントと同一遺伝子型の臓器を作り出すためにクローンを使用するのは、臓器調達のために破壊されるという明確な目的で五体満足なヒトが連れてこられる可能性を特に考慮すると、議論の余地がある話題である。 こうしたクローン臓器の利点は移植拒絶反応が一切起きないことであるが、クローン創出と殺害に伴う倫理的問題がこれらの利点よりも重いものとなる可能性もある。しかし、ES細胞やiPS細胞を用いることで、クローンの人間を創らずとも新しい臓器を成長させることが可能になりつつある。

比較的新しい移植分野がこの議論を活発化させている。異種移植または動物の臓器を人体に移植することは、多くの倫理的問題を排除できる一方で、多くの独自な問題を生み出すことになる。 異種移植は臓器の供給をかなり増やすことが約束されるが、臓器の移植拒絶反応の恐れや動物-ヒト間移植の危険性、またこのアイデアに対する一般的な禁忌も伴うだろう。一部の動物権利団体は臓器提供のために動物が犠牲になることに反対し、それらを禁止するキャンペーンを始めている。

6.2. 目的論
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目的論や功利主義を土台に「臓器提供の闇市場」の道徳的地位は手段よりも目的に依拠しているdate=2012-2}}。臓器を提供する者は貧困に陥っていることが多く、闇市場の臓器を買う余裕がある者は一般的に富裕層という構図がある限り、同取引には不均衡があると思われる。多くの場合、臓器を必要とする人は合法的な臓器待機リストに無期限で掲載されるが、その多くが待機リストにいる間に死去してしまう。

社会的観点からも、臓器提供が危急に重要な生命倫理問題になっている。 大半の先進国には臓器移植を管理する法体系があるものの、需要が供給をはるかに上回っているというのが実情である。 その結果、しばしば海外渡航移植と呼ばれる闇市場の傾向も増加しているdate=March 2011}}。この問題は難儀であり物議を醸しているgroup="注釈"。一方で、臓器を買える余裕のある人達が臓器を売るよりない人達を搾取していると主張する者もいる。その多くが、これは金持ちと貧乏人の間で格差が拡大している結果だと指摘している。その一方で、他にどうしようもない人は自分の臓器を売ることを許されるべきで、彼らがそうするのを阻むことは貧困という彼らの地位を単に促進させているに過ぎないと主張する者もいる。 このほか、臓器売買の支持者のなかには死に比べれば搾取は道徳的にましだとして、一方で正義の抽象的概念があって他方に救命可能な瀕死の人がいるという選択がある限り、臓器売買は合法化されて然るべきという思考の持ち主もいる。ところが、術後および施術後5年のうちに生体ドナー間で実施された調査では、ドナーの大部分が非常に後悔していて、提供手術をさらに行う機会を与えられても自分はもうやらないと述べていることが示された。さらに、調査に参加した者の多くが、術後に経済状態が決定的に悪化したと報告した。これらの研究調査は、既に臓器販売が合法の国で腎臓を売った人々のみに着目したものである。

臓器の闇市場の帰結としては、臓器窃盗目的の殺人を含む臓器窃盗が疑われる事案の多発を引き起こしている。合法的な臓器市場の支持者は、現在の闇市場売買の性質がそうした悲劇を許しており、市場を正規にすることで悲劇を防ぐことが可能だと言う。反対者は、そのような市場は盗まれた臓器が合法だと主張するのを容易にさせてしまい犯罪者を蔓延させてしまうと述べている。

臓器売買の合法化はそれ自体への正義感も芽生えるというdate=2018-10}} 。

一般的に搾取の議論は、主に次の2分野から行われている。

「肉体的搾取」は問題となる手術が非常に危険であり、第三世界の病院や「闇ルート」で行うものはさらに危険だと指摘されている。とはいえ、この問題手術を安全に行えるのであればドナーへの脅威は殆ど存在しない。
「財政的搾取」はドナーに十分な支払いがされていないことが指摘されている。一般的に、合法市場と闇市場のどちらでも臓器を販売した人の口座には、現地の法律、準備ドナーの供給、移植手術の範囲に応じて150ドルから5,000ドルまでの価格が入金される。最大規模の臓器闇市場の1つが存在することで知られるインドのチェンナイでは、複数の調査で平均販売価格が1,000ドルを僅か超えた金額だった。約束された支払いをドナーが術後に拒否されているとの陳述も多く掲載されている。「新カニバリズム」とは、1998年に人類学者のナンシー・シェパー・ヒューズが『ニューインターナショナリスト』誌に執筆した記事による造語である。実際の搾取は倫理上間違っており人間による搾取である、富裕層を延命するために使用されるかもしれない臓器の資源として貧困層を認識している、というのが彼女の主張である。

提供の増加につながる経済的振興は、インドやアフリカ等の地域に限らずアメリカでも始まっている。葬儀費用の増加および2000年代に実施された住宅や退職貯蓄といった投資の実質的価値の棄損と相まって、葬儀費用が安くなったり無料になる特典を利用する市民が増えるだろうと言われている。

6.3. 脳死と心停止による死
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脳死は結果的に法的な死をもたらすことになるが、心臓の拍動や機械補助の呼吸があり、一定期間は他のあらゆる重要な臓器が生きていて機能を保持する。それなりに長い間、生物学的意味での完全な死には至らないものの、脳死を宣告された患者は一般的に毒素や老廃物を体内に蓄積し始めていく。このまま行くと、凝固障害が原因で、最終的に多臓器が機能不全になるか、いきなり機能不全に陥ることもある。そのため、通常だと臓器は使用に耐えうる一定期間までに限って維持可能であり実行可能である。 このことは、患者の維持状況、併存疾患、医療チームの技術、設備の質といった要因に左右される場合もあるdate=2011-3}}。主な争点は、患者がまだ完全に生物学的に死んでいない場合に移植を許可すべきか否か、脳死が許容されるとして当人の脳全体が死んでいる必要があるか、脳の特定部の死で法的、倫理的、道徳的な目的のために十分なのかという点であるgroup="注釈"。

臓器移植を目的とした臓器提供の大半は、脳死の状況で実施される。ただし、日本ではここが争点で、ドナー希望者は脳死あるいは心臓死のいずれかを指定することになる。ベルギー、ポーランド、ポルトガル、スペイン、フランスといった一部の国では全員が自動的に臓器提供者になるが、シンガポール、ポルトガル、ポーランド、ニュージーランド、オランダなどの一部自治体ではこのシステムの事後不承諾が認められている。それ以外の場所では、家族または近親者の同意が臓器提供に必要とされる。脳死とはいえ生物学的に死んでいないドナーは、臓器が外科的に切除されるまで人工呼吸器のサポートが維持される。 (上述の国において）