トルコ航空1951便墜落事故

トルコ航空1951便墜落事故は、2009年2月25日午前10時26分ごろにオランダの首都アムステルダムのスキポール国際空港に着陸進入中のトルコ航空1951便が滑走路のおよそ 1.5 キロメートル手前の畑地に墜落した航空事故である。乗員7人と乗客128人の合計135人のうち、乗員4人と乗客5人の合計9人が死亡した。電波高度計の不具合とパイロットの不手際が複合した事故と考えられている。

1. 概要
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当該機は同日の午前8時23分にトルコ・イスタンブールのアタテュルク国際空港を出発した定期航空便であり、機種移行訓練中の副操縦士が操縦していた。コックピット内にはこの副操縦士のほかに機長、および訓練中の副操縦士を監視・補佐・バックアップする役割の “safety pilot” として教官格のパイロットが後部席に同乗していた。乗客の大半はトルコ人およびオランダ人が占めていたが、当事故における死者にオランダ人はいなかった。そのほかにはアメリカ、イギリス、シリア、台湾国籍などが少数いた。

1.1. 着陸脚警報
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スキポール空港 18R 滑走路へ着陸進入のために降下中の高度8,000付近において、着陸装置が出ていないという音声警報  が鳴りだし、これが途中途切れながらもおよそ1分半にわたり続いた。その後も短時間であるが3度ほど同じ警報が鳴った。この警報は電波高度計による計測値が一定高度を下回ってもまだ着陸脚が出ていない場合に発せられるが、最初の警報の時点で当該機はまだ脚を出す段階ではなく、また高度自体も電波高度計で測定できる範囲をはるかに超えていた。機長は自分の側の姿勢指示器  画面の中にある電波高度計の指示値が「-8」となっていることに気づき、「電波高度計だ」と発言はしたが、それ以上の調査や措置は行わなかった。

10時22分ちょうどごろ、高度2,000で一旦水平飛行に移り、フラップを "1" 位置とし、モードコントロールパネルから速度を195に設定した。このときのオートスロットル  のモードはモードコントロールパネルスピード  になっていた。この状態で管制にレーダー誘導されて滑走路延長線上に機首方向を一致させた。

1.2. オートパイロット
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離陸時からこの時点までは、当該機には2系統備えられたオートパイロット  のうち操縦担当パイロットである副操縦士席のそれのみを使用してきたが、トルコ航空の内規により着陸アプローチ時には左右の両席の A/P 両方を使用することとなっていたため、副操縦士は左席の A/P もエンゲージさせようとしてボタン操作を行った。だがこのボタン操作で機長席側 A/P のエンゲージはできず、逆にこれまでエンゲージしていた右側 A/P まで解除されてしまった。このため、改めて右側席の A/P だけを単独でエンゲージし、この状態でアプローチを続行することにした。

10時23分34秒にフラップを5度、速度を170に設定したが、その際にも着陸脚の警報がおよそ5秒にわたり鳴った。このときも機長席の電波高度計指示値は「-8」となっていた。直後にギアダウンを行い、次いでフラップ角15度で速度を160にセットした。ギアダウンを行ったので、これ以降着陸脚の警報は鳴らなくなった。

10時24分9秒にローカライザ信号をキャプチャーし、これ以降機体はローカライザ信号を自動で追従するようになったが、その直後に機長席の PFD からロールバーとピッチバーの表示が消えた。

1.3. リタードフレアモード
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当該B737-800型機のオートスロットル機構  には、A/P システムと協調動作する「リタード フレア モード 」と呼ばれる機能が備えられている。これは着陸接地寸前にスロットルをアイドルにして、さらに僅かに機首を上げるフレア操作を自動で行うもので、予めこのモードをセットしておくことにより、1) 電波高度計指示値が27以下、2) フラップが12.5度以上展開されている、3) オートスロットルがスピードモードとなっており、かつ、4) 目標高度をセットしてそれに向かって降下 / 上昇あるいは高度維持する設定がなされている状態ではない、といった条件が揃うと自動的に起動する。

リタード フレア モード状態では、スロットルは自動でアイドル位置に移動する。パイロットはスロットルを手動で強制操作することはできるが、手を放すと再びアイドルに戻るようになっている。またこのモードが起動すると PFD 上に "RETARD" と表示される。

ローカライザをキャプチャーした段階で、機体は滑走路延長線上に位置し、機首も滑走路に正対した状態だったが、高度が高すぎてグライドスロープの上側に外れていた。これは、管制によるコース誘導が、公示された標準的コースよりもややショートカット気味の経路であったため、標準より滑走路に近い位置で滑走路延長線上に達したためだった。このことにより本来なら高度2,000のまま飛行しながらグライドスロープを下側からキャプチャーするはずだったものが、グライドスロープの上側に位置することになったため、さらに降下しながらキャプチャーをしなくてはならなかった。副操縦士はバーチカルスピード  モードで目標高度をセットし直し、最終的には毎分1,400で降下を行った。このとき機長と副操縦士両方の PFD には A/T がリタードフレアモードになったことを示す “RETARD” の表示が現れ、スロットルレバーが自動的にアイドル位置に移動した。

1.4. 墜落
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高度1,300でグライドスロープをキャプチャーし、このときの対気速度は169だった。グライドスロープをキャプチャーしたので、A/P はそれまでの V/S  モードから自動的にグライドスロープを追従するG/S  モードに切り替わった。高度が900を切ったところでフラップを40度とした。このときの速度は158だった。

当該機種のオートパイロット  機構は、高度や速度情報をもとにスロットルの開度を調節するが、この段階における高度は左側に表示される電波高度計の値を使用する。そしてその左側電波高度計の出力値は「- 8 フィート」だった。

この間、オートスロットル  はずっとリタードフレアモードのままであり、したがってスロットルもアイドル位置の状態だった。一方で副操縦士席側 A/P は正常な高度出力をしていた右側電波高度計の信号を基に制御を行っており、エンジン推力がアイドルのままで速度が低下しながらも、グライドスロープに乗りつづけるための高度維持をしようとしてエレベータトリムを上げていった。このため次第に機首上げが強まり、さらにこの機首上げによる抗力の増加で速度が一層低下した。高度750で速度は予定着陸速度である144を下回り、高度460でついに失速の前兆を警告する操縦桿スティックシェーカーが動作した。この時対気速度は107にまで低下、またピッチもおよそ10度機首上げに達した状態だった。

副操縦士は直ちにスロットルレバーを前方に押し込み、同時に操縦桿を押して機首を下げる動作を開始した。だが、ちょうどこのとき機長が “I have” と宣言して操縦を自分に替わる指示を行った。これにより副操縦士は反射的にスロットルレバーと操縦桿に掛けていた手を引っ込めた。このため一旦はアイドルと全開の中間付近まで押し込まれたスロットルレバーは、まだリタード・フレア・モード状態が解けていない A/T により再びアイドル位置にまで戻されてしまった。操縦パイロットとなった機長は、直後の10時25分50秒に A/P の解除操作をし、1秒後の高度460の時点で操縦桿を前に押してピッチを下げる操作を行ったが、その間にスロットル操作を行った形跡がない。

機首下げ操作により一時的に迎角が小さくなったのでスティックシェーカーの振動も一瞬止んだが、スロットルがアイドルのままだったので今度は降下率が増して “sink rate” 音声警報が鳴った。10時25分56秒になってようやくスロットルレバーが全開位置まで押されたが、エンジン出力が実際に最大となるには4秒弱を要し、すでに高度もほとんどなかったので、この4秒弱の間に “pull up” の音声警報も鳴った。これに反応してまだ速度も上がっていない状態で急激に操縦桿を引いたため、完全な失速状態となり、10時26分2秒に滑走路18Rのスレッシュホールドから1.5キロメートルほど手前の畑地に墜落した。このときの姿勢は22度機首上げ、左10度バンクだった。地面が柔らかかったことや火災が発生しなかったことで生存者は比較的多かったが、乗客128名、乗員7名のうち、9名が死亡した。死者は機体前部座席に集中していた。この時、墜落時の衝撃により機体は3つに割れた。

2. 原因
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事故調査を主導したオランダ安全委員会  は主たる事故原因として下記を指摘した。

当該事故フライトでは計器着陸システムを用いてアプローチを行ったが、左の電波高度計が -8 フィートという誤った高度値を左の主ディスプレイに表示した。この数値がオートスロットル機構の「リタードフレア」モードを起動させたため、着陸接地寸前を想定して左右両エンジンの推力が最小になった。

管制塔より指示された機首の向きと高度にしたがってアプローチを行ったが、この結果滑走路スレッシュホールドの 5.5手前の地点でローカライザ―信号をインターセプトしたため、グライドスロープに上から入ってインターセプトすることになった。この時点で既にリタードフレアモードに入っていたが、グライドスロープをインターセプトするためには推力を最小にする必要があるので、操縦クルーはリタードモード状態であることに気付かなかった。そしてクルーのワークロードが増えたdate=2018年12月}}。

このように種々の理由により高度が1,000を下回った段階で、「安定したアプローチ 」状態になっていなかったので、クルーはこの時点でゴーアラウンドを行わなくてはならなかった。

右側電波高度計のデータを使用する右側オートパイロットはグライドスロープ信号に従った高度を維持しようとしたが、スロットルがアイドルのままなので対気速度がどんどん下がり、ピッチが上がっていった。クルーらは、スティックシェーカーが動作するまで対気速度が下がっていることとピッチが上がっていることに気付かなかった。この結果正しい回復機動ができず失速に陥り墜落した。

2.1. 電波高度計
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当該機は2台の電波高度計を備えており、測定値は機長席と副操縦士席のパネルにそれぞれ別々に表示される。事故当時左側の電波高度計は正しい計測ができておらず、絶えず「- 8 フィート」を出力していた。右側のそれは正常値を出力していた。

左右の電波高度計は左右席のオートパイロットシステムにそれぞれ接続されている。自己診断機能が備えられており、どちらかに異常を検出した際には健全なもう一方へ自動で切り替わる。だが当該事故においては切り替えが発生するような異常それ自体を検出できていなかった。測定値がマイナス表示になるということ自体は異常ではない。電波高度計アンテナは胴体前部に取り付けられており、通常、機首上げ状態で接地するのでその時に地表高度ゼロを表示するように校正されている。したがって前脚が接地して地上滑走するときはマイナス表示となる。

2.2. オートスロットルシステム
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一方、オートスロットルシステム  には通常左側電波高度計が接続されており、この左側電波高度計に異常が検出されれば自動的に右側のそれに切り替えられる。当該事故ではオートパイロット同様、切り替えが起こらなかった。結果として、スロットル操作を除く自動操縦機能は正常値を出力する右側高度計に、オートスロットル機能のみは異常値を出力し続けていた左側高度計に、それぞれ接続されている状態となっていた。

このため高度千数百フィートでは本来動作するはずのないリタードフレアモードが起動した。

クルーは左側電波高度計がおかしいということには気付いてはいたが、右側オートパイロットが正常動作しているのだからオートスロットルも右側電波高度計の数値が使用されていると思い込んでしまった可能性が高いdate=2018年12月}}。オートスロットルシステムは左電波高度計に異常が検出されない限り優先的にこれをコントロールに用い続ける、ということはマニュアルにも明記されていなかった。

2.3. パイロット
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訓練中の副操縦士は別として、機長及び第二副操縦士は十分な経験を持つベテランであった。事故に至る過程において、電波高度計と特定はできないにせよ、計器に何らかの異常を生じている可能性をうかがわせるいくつかの兆候があったが、それらに対して検討や対応を行った形跡がほとんどない。

出るはずがないタイミングでの着陸脚警報
オートパイロットをデュアルでエンゲージしようとしたができなかったこと
機長席のPFDからロールバーとピッチバーの表示が消えたこと。通常、これは高度が50を下回ると消えるようになっている
グライドスロープに上側からキャプチャーしようとした際に “RETARD” の表示が現れたこと高度が1,000を割った時点でチェックリスト読み上げが終わっていない、すなわち「安定したアプローチ 」状態ではなかった。トルコ航空マニュアルではこの時点でゴーアラウンドを行うこととの規定があったがそのまま進入を続行した。

副操縦士はトルコ航空入社後数か月しか経過しておらず、まだ訓練中の身分だったが、それ以前はトルコ空軍でのパイロット経験があり、自らの経験や知見の範囲で最善の操縦をした。実際、スティックシェーカー動作後 1 秒以内にスロットルレバーを押し込み、かつ操縦桿を前に倒して機首下げを始めた。だが、このタイミングで機長が “I have”と発言したため、これにもまた素早く反応して操縦桿とスロットルに掛けていた手も引っ込めたため、スロットルレバーは再びアイドリング位置に戻ってしまった。しかも操縦を替わった機長は操縦桿を前に押してピッチは下げたが、なぜか数秒間にわたり失速時の原則であるスロットルレバー操作を行わなかった。第二副操縦士  は、スティックシェーカーの動作後になって「速度!」と発言し注意を促したが、すでに手遅れであった。

3. 参考文献
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事故調査報告書

4. 脚注
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5. 関連項目
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航空事故
メーデー!:航空機事故の真実と真相 第8シーズン第5話「WHO'S IN CONTROL?」
中華航空140便墜落事故 - 1994年4月26日、名古屋空港で中華航空のエアバスA300-600が墜落した事故。パイロットの意図しない着陸復航モードの作動により機体が失速。墜落時の姿勢は1951便とよく似ていたが、不運なことに140便が墜落したのは硬い地面の上であり、しかも台北〜名古屋間の往復分の燃料を積んでいたため、墜落時に激しい火災が発生。乗員乗客271人の内264人が死亡する大惨事になった。
ブリティッシュ・エアウェイズ38便事故 - 当事故が起きた時はまだ原因が掴めておらず、墜落の状況から同じ原因が疑われた。

6. 外部リンク
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[1] date=2018-12}}
[2]
Track the flight's approach in [3] date=2018-12}}or [4] date=2018-12}}
[5]
[6]
[7]date=2018-12}} 
[8] at //Hürriyet//
[9]

6.1. 動画サイト
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Associated Press:
BBC World News: PqBex8ubaXc