アメリカン航空191便墜落事故

アメリカン航空191便墜落事故まで減速したとき、機体は左に傾き始めた加藤。この時の速度は、159ノット  であり、スラットが引き込まれた左翼の失速速度であった加藤。

コックピットから主翼とエンジンが目視できず、スラットの位置を示すシステムも停止していた加藤。したがって、パイロットはスラットが引き込まれたこととそれによる飛行特性の変化を知ることはできなかった加藤。電気系統の損傷により、失速警報装置とスラット不一致警告装置も機能しなかった加藤。したがって、左翼の失速が始まった時、警告はほとんどまたは全くなかったと考えられている加藤。失速すると、翼の周りの気流が剥離する。剥離した気流が後方の水平安定板に当たるとバフェッティングという振動を生じ、これは失速状態を知る手段の一つとなる加藤。しかし、事故機の左内側のスラットは正常に伸展していたので、尾翼には剥離流が当たらなかった加藤。さらに、フライトデータレコーダによると、当時若干の気流の乱れがあり、バフェッティングをわかりにくくしたとも推察されている加藤。

機体が左に傾き始めた速度は、V2}}プラス6ノット  であり「運航乗務員は機体の失速速度より充分大きいと信じていた」と推測されている加藤。事故調査報告書は「乗員が左への傾きが失速によるとは認識しておらず、混乱させた。なぜならスティック・シェイカーが作動していなかったからである」と述べている加藤。

1.1. シミュレータ試験
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フライトシミュレータを用いたシミュレータ試験が実施されたNTSB。フライトデータレコーダのデータ、事故機を模擬した風洞実験から得られた空気力学特性、そして事故当時の気象条件がフライトシミュレータに反映されたNTSB。このシミュレータ試験では、以下の条件が再現されたNTSB：

第1エンジンとパイロンがなくなったことによる空気力学特性や操縦性の変化
左外側スラットの意図しない引き込み
No. 1 および No. 3 油圧系統の損傷また、失速警報装置は機能する場合と停止する場合のそれぞれがシミュレートされたNTSB。シミュレータ試験には、13人のパイロットが参加したNTSB。シミュレータ試験では70回の離陸と2回の着陸が実施されたNTSB。それぞれの試行において、事故機のフライトデータレコーダから得られた飛行状況を再現するよう試みたNTSB。

シミュレータ試験の結果、159ノット  を超える速度では、非対称な左右の揚力を打ち消し、安定した飛行が可能であった加藤。しかし、速度が159ノットまで下がると、失速が始まったNTSB。この際、ロールの開始を失速と認識できた場合は、多くのパイロットが機首を下げて加速して失速域から離脱し、操縦を回復できた加藤。ただし、このときのパイロットは、本事故の状況を事前に承知していた加藤。シミュレータ試験に参加した全てのパイロットは「第1エンジンと左翼を目視できず失速警報装置も働かなかった状況では、事故機のパイロットが、ロール開始を失速と認識して失速から回復させるのは合理的ではない」と証言したNTSB加藤。事故調査委員会も同じ見解を示した加藤。

スラットが左右非対称になった状態でのDC-10型機の離陸・着陸条件を見極めるため、アメリカ連邦航空局は、追加のシミュレータ試験を実施したNTSB。墜落直前のスラットの状態を再現したシミュレーション飛行を行い、約84回の離陸と28回の着陸を実施したNTSB。この試験では、失速警報装置とスラット不一致警報装置は正常に機能させたNTSB。シミュレータ試験では、事故時と同じ飛行特性であっても、事故当時のアメリカン航空の手順に従って着陸可能であることが示された加藤。

着陸進入の最終段階における速度の余裕はわずかだが、非常に危険というほどではなかったとFAAは結論付けている加藤NTSB。これは、飛行経路の調整などで必要な推力の余裕があり、利用可能であったからである加藤NTSB。また、着陸進入中に片側のスラットを失うことは、操縦上の大きな問題にはならなかった加藤。事故機のパイロットは、アメリカン航空が定めたエンジン停止時の手順を守って飛行速度を落としたことによって、結果的に失速域に入ってしまった加藤。もしパイロットがより高い速度を維持していれば、墜落を回避できた可能性があった加藤。

1.2. 事故原因
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国家運輸安全委員会は、1979年12月21日に事故調査報告書を発行し、事故の推定原因を次のとおり述べている加藤NTSB。

事故機が制御を失ったのは、次の3事象が同時に起きたからである加藤：

左翼外側の前縁スラットが引き込まれたこと
スラット不一致警報装置が機能しなかったこと
失速警報装置が機能しなかったことこれらは、個別に発生してもパイロットが制御不能になるほどではなかったが、本事故では飛行の最も重要な局面で同時に発生した加藤。そして事故機の状況下では、パイロットは、続いて発生する失速を認識することもそれを防ぐことも困難であった加藤。FAAの耐空証明に必要な条件にはスラット・システムの複合故障は含まれていなかった福島。要求事項ではなかったが、マクドネル・ダグラス社はエンジン1基の故障と片翼のスラット故障が同時発生した場合の故障モード影響解析を独自に実施し、記録を必要時に閲覧できるよう残していた福島。それによると「最も悪い飛行条件または離陸の条件のときだけ危機的  になろう」と注意していた福島。そして、この条件が揃う確率は100億分の1未満と算出されていた福島。

1. 事故の余波
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本事故の死亡者数273は、2021年1月現在でも、アメリカ同時多発テロ事件を除けばアメリカ航空史上で最大である。左翼エンジンを失った191便がほぼ垂直に傾いて墜落していく様子と、墜落の爆発で火柱が上がる様子が目撃者によって写真撮影され、シカゴ・トリビューン紙に掲載された。

事故発生から2日後の5月27日に、事故調査に当たっていたNTSBのエルウッド・ドライバー副委員長は「エンジンを翼に固定していたボルトが折れてエンジンが脱落したのが原因と見られる」と発表し、自ら折れたボルトを持って報道陣に公開した。当初は、このボルトが事故原因と疑われたNorth。FAAは、5月29日以降のDC-10型機の運航を停止し、問題のボルトを点検するよう指示したNorth。また、アメリカ以外の航空会社にも同様の措置をとるよう勧告した。

前述のとおり、事故調査によって、このボルトは直接的な事故原因ではないことが明らかになったNTSB。一方で、FAAが指示した点検によって、複数のDC-10型機からパイロン構造部の損傷が発見されたNorth福島。構造の欠陥による金属疲労が疑われたので、FAAはアメリカのDC-10型機に対して飛行停止とパイロンの点検を指示した。この点検で問題がなかった機体は飛行を再開した。一方で、事故機と同様の亀裂が6機で発見されたオーウェン。さらに、事故機とは異なる損傷も発見されたことで、製造会社の品質管理が問われる事態となった北野原福島。同様の点検を実施したボーイング747型機やロッキードL-1011型機と比べて異常が多かったので、設計不良も疑われた。1979年6月6日、FAAはDC-10型機の型式証明の効力を緊急停止する命令を発行した岩瀬。マクドネル・ダグラス社はこの措置に異議を唱えたが、当時のFAA長官ラングホーン・ボンドは、安全を優先すると述べたNorth。型式証明の停止措置は相互協定を結んでいた各国へも波及し、日本ではDC-10型機を運航していた日本航空に対して運輸省が運航停止を指示したNorth。

本事故より前にDC-10型機では、貨物扉の破損に起因した大きな事故が2件起きていた"Pylon inspections follow DC-10 crash"。1972年のアメリカン航空96便貨物ドア破損事故と、1974年のトルコ航空DC-10パリ墜落事故である"Pylon inspections follow DC-10 crash"。これらの事故では、マクドネル・ダグラス社の設計不良が非難された。本事故によって、改めてDC-10型機の安全性に対して世間から厳しい目が向けられた。アメリカで乗用車「シボレー・コルヴェア」の安全性問題など消費者運動に取り組んでいたラルフ・ネーダーは、DC-10型機を「翼を持ったシボレー・コルヴェア」と批判した。アメリカン航空は、事故時までDC-10型機に施していた "DC-10 LuxuryLiner" のロゴ塗装を、"American Airlines LuxuryLiner" に変更した。また、FAAの指導監督が不十分であったとの批判も上がった福島。

ヨーロッパなどでは各国の規制当局の判断によって順次飛行が再開されたが、6月26日にFAAはアメリカ領空内でのDC-10型機の飛行を禁止する規制を発行した。FAAは、NTSBの事故調査と並行してマクドネル・ダグラス社、アメリカ空軍、および民間航空技術者らの協力を得て、DC-10型機の設計がFAAの示す基準を満たしているかどうかの総合的な調査を行った小林。FAAは設計データの再調査、諸元や確率の再計算、生産記録の再確認、飛行試験などを実施し、疑問点を一つ一つ解消した北野原。その結果、日本では7月12日、アメリカでは7月13日に飛行停止措置が解除され、併せて短期間ごとに検査を行うことが指示された小林。結果的に、主要な事故原因は不適切な整備手順であることが判明したが、DC-10型機への世間からの信頼は低下した。1979年11月に、フォークリフトを用いた不適切な整備手順を実施したという理由で、FAAはアメリカン航空に50万ドルの罰金を科した"Deadly Efficiency"。同様の理由で、コンチネンタル航空にも10万ドルの罰金を科した"Deadly Efficiency"。1980年1月にFAAは調査報告書を発行し、同型機の主翼パイロンの設計に欠陥はなく、十分な強度を有することを認定した小林。

本事故の後、重要な整備手順に対するFAAの監督体制が強化されたほか、FAAから耐空性改善命令が発行された。副操縦士席にもスティックシェイカーを追加し、いずれかの電源を失っても左右両座席の失速警報装置が作動するよう改善指示が出された井戸。また、意図しないスラット引き込みを防止するため油圧系統への弁の追加指示が出された。さらに、パイロン構造部の安全性を向上させる指示も出され、パイロン点検間隔の緩和も認められた小林。運航規定も見直され、緊急時には安全離陸速度  を10ノット (時速約19キロメートル）