ニュージーランド航空901便エレバス山墜落事故

ニュージーランド航空901便エレバス山墜落事故は、1979年11月28日午後12時50分 group="注釈"に発生した航空事故。南極観光飛行便であったニュージーランド航空901便が、南極大陸のロス島にあるエレバス山の山腹に墜落し、乗客237人と乗員20人の合わせて257人全員が死亡した。

南極で起きた最初の民間航空機事故であり、ニュージーランド航空にとっては設立以来最悪の事故となった。捜索活動は悪天候により難航したものの、南極観測基地の協力を得て可能な限り遺体と遺品が回収された。

運輸省の事故調査委員会は、不適切な低空飛行を行った乗員の判断が事故原因と結論づけた。しかし、事故の背景に複数の要因が関係していたことから、事故調査委員会の結論には疑問が呈された。そして、王立調査委員会による新たな調査が行われ、乗員に知らせずに飛行経路のデータが修正されていたことが主たる原因とされた。さらに王立調査委員会は、航空会社の不適切な管理手順が事故につながったとし、事故の隠れた要因  は航空会社と関係当局の安全に対する姿勢にあるとも指摘した。王立調査委員会はニュージーランド航空が証拠隠滅や秘匿工作を図ったと主張し法廷論争に発展した。この事故以降、ニュージーランド航空は南極観光飛行を行っていない。

1. 事故当日のニュージーランド航空901便
----------------------

1.1. 飛行計画
---------

ニュージーランド航空901便は南極観光飛行を目的とした不定期便であった加藤。ニュージーランド航空が企画したガイド付き南極観光飛行は、1977年2月に第1回目が実施され、その後、南極の天候が安定する毎夏に運航されていた。そしてこの1979年も11月に4回の飛行が計画され、当フライトがこの年最後のフライトだったゲロー。当該便の飛行予定日は1979年11月28日で、探検家リチャード・バードが人類で初めて南極点上空飛行に成功してから50周年を迎える記念日でもあった。

TE901便は、ニュージーランドの北島のオークランド国際空港を出発して南下し、南極のマクマード基地まで飛行した後、南島のクライストチャーチ国際空港に着陸する予定であった加藤。

マクマード基地は、南極のロス島ハットポイント半島南端に位置するアメリカ合衆国の南極観測基地である加藤。マクマード基地にはアメリカ海軍の航空交通管制センターが併設されており、通称「マック・センター」と呼ばれていた加藤。マクマード基地の北側に、標高3,794メートルのエレバス山が位置する加藤。そして、ロス島の南側に広がる南極大陸との間にはロス棚氷が広がっている加藤。ロス島周辺は、南極で最も人間の活動が盛んな地域であった桑野。

飛行経路は、オークランド離陸後、南島の上空、オークランド諸島、バレニー諸島、ケープ・ハレット位置通報点を通ってマクマード基地に至る加藤。その後、再びケープ・ハレットを通過してキャンベル島を経由し、クライストチャーチに着陸することになっていた加藤。オークランドからクライストチャーチまで無着陸で飛行し、ロス島周辺を高度数百メートルの低空で飛行するのが南極観光便の通例だった加藤桑野。飛行時間は11時間ほどを予定していた。

1.2. 使用機材
---------

当日のTE901便の使用機材は、マクドネル・ダグラス社製のDC-10-30型機で機体記号は「ZK-NZP」だったOffice of Air Accidents Investigation。DC-10型機は左右の主翼下と垂直尾翼の付け根に1基ずつの計3発のターボファンエンジンを備えたジェット旅客機であるOffice of Air Accidents Investigation。当該機は1974年12月にニュージーランド航空へ納入され、事故便までの総飛行時間は20,763時間だったOffice of Air Accidents Investigation。エンジンはゼネラル・エレクトリック社のCF6-50CだったOffice of Air Accidents Investigation。

事故機は、エリア・イナーシャル・ナビゲーション・システム  を装備していた加藤。AINSとは広域航法と慣性航法を組み合わせたシステムである加藤。これにより、同機はエリア・ナビゲーションの経路でも、大圏の軌道でも飛行可能であった加藤。

1.3. 乗員と乗客
----------

当該便には機長1名、副操縦士2名、航空機関士2名が乗務していたゲロー。機長は総飛行時間11,151時間で、1978年8月26日にDC-10型機の運航資格を取得し、同型機での飛行時間は2,872時間だったOffice of Air Accidents Investigation。事故に至る降下中に乗務していた副操縦士は、総飛行時間が7,934時間でDC-10型機での飛行は1,361時間だったOffice of Air Accidents Investigation。もう1名の副操縦士は、水平飛行に入ってから事故まで操縦室にはいなかったOffice of Air Accidents Investigation。航空機関士は、事故直前の降下中に交代していたOffice of Air Accidents Investigation。墜落時に航空機関士席にいた機関士は、総飛行時間が10,886時間でDC-10型機の飛行は3,000時間だったOffice of Air Accidents Investigation。もう1名の航空機関士は、総飛行時間6,468時間でDC-10型機での飛行は6,468時間だったOffice of Air Accidents Investigation。彼は交代後も操縦室内に留まっていたOffice of Air Accidents Investigation。

客室乗務員は15名で全員適切な乗務資格を有していたOffice of Air Accidents Investigation。

乗客は237人搭乗していた加藤。この乗客数は座席数より21人少なく、客室を自由に動き回れるよう配慮されたものだった加藤。乗客数には案内人  として搭乗していた南極探険家のピーター・マルグルーも含まれるゲロー加藤福島。

乗員は全員ニュージーランド人であり、乗客の国籍は人数が多い順にニュージーランド、日本、アメリカ合衆国と続き、合わせて8か国であった。

1.4. 南極飛行の特殊航法と事前訓練
-------------------

5人の運航乗務員のうち南極飛行の経験があったのは航空機関士1名のみだったゲロー。

出発日の19日前に、未経験のパイロット3名のうち2名に対して南極飛行のための路線訓練が行われたゲロー加藤。この訓練は、専用のビデオ教材とテキストによる教育、そして45分間のシミュレーター訓練で構成されたゲロー加藤。

飛行経路が磁極に近すぎて磁気コンパスを使用できないため、グリッド航法が用いられていたゲロー。グリッド航法とは、自機の位置と方位を特定しにくい空域を飛行するための特殊航法であり、大圏がほぼ直線で表される地図の上にグリッドを置き、それを緯線と経線の代わりに用いる技法である加藤ゲロー。方位も磁方位と関係なく、ニュージーランドから南極へ飛行するときは通常と逆になる北向きが180度となっていた加藤ゲロー。この航法は、南極飛行を複雑にした要因の1つであったゲロー。

乗員をグリッド航法に習熟させることがブリーフィングの目的の1つであった加藤。計器飛行方式  による経路や、その際の最低安全高度なども示された加藤。

通常の旅客機の運航では、航空交通の安全確保のため計器飛行方式を利用する場合がほとんどである桑野。計器飛行では、管制官が許可・承認・指示した高度や経路を飛行するため、視界が良くても悪くてもパイロットは概ね同じように操縦する桑野。しかしTE901便は南極観光飛行であり、乗客に目的地を見せて楽しんでもらうことが求められた桑野。

有視界飛行方式  とは、視程が規定値以上あり雲からも一定以上の距離を置いてパイロットが目視で安全を確認しながら飛行する方式である桑野。ブリーフィングにて有視界飛行の条件も説明されたほか、シミュレーター飛行ではマクマード上空で有視界飛行方式により降下する訓練も行われた加藤。

2. 飛行の経過
--------

1979年11月28日8時17分 、TE901便はオークランド空港を離陸した加藤。TE901便は計画どおり順調に飛行し、ケープ・ハレットを通過してマクマード基地方向へ機首を向けた加藤桑野。

離陸から5時間後の12時18分 、乗員はマクマード気象事務所と交信した加藤。それにより、ロス島上空は本曇りで軽い降雪があり、3,000フィートに雲底があり視程は40マイルだと知らされた加藤。有視界気象状態group="注釈"で16,000フィート以下に降下することを管制官が許可した地域は雲に覆われていた加藤。

マクマードの北40マイルの付近で乗員は雲の切れ間を見つけた加藤。この切れ間は海面まで通じており、機長はここを降下して雲の下へ向かうことにした加藤。

TE901便はマック・センターに対し、有視界飛行で高度10,000フィートから2,000フィートへグリッド180度で降下し、そのまま有視界飛行でマクマードまで飛行する許可を求めた加藤。この時のグリッド180度とは北向きであり、陸地から離れる方向、すなわち安全余裕が増えることを意味した加藤。機長の要求に対して管制官が異議を唱える理由はなかった加藤。

ところが、途中でマック・センターへ連絡することなく機長は経路を変更した加藤。5,800フィートまで降下した段階で右旋回と左旋回を行った加藤。そして、グリッド方位357度で2,000フィートまで降下を実施した加藤。さらに雲の下に出るため、飛行計画の経路に沿って1,500フィートまで降下した加藤。この経路の最低安全高度は16,000フィートだったのにも拘らず、副操縦士も降下に反対しなかった加藤。

TE901便の周囲にはホワイトアウト現象が極めて起こりやすい気象条件が揃っていた加藤。ホワイトアウトとは、大気の効果により視界全体が真っ白になって天地の区別や方向、距離などの感覚が失われる現象である加藤。ホワイトアウトの発生条件は、単色の白い表面があることと、散乱光で影無く照らされることであり、雪で覆われた極地では特に起こりやすい加藤。ホワイトアウトは吹雪や霧の中で発生するが必ずしも雪や霧とは関係ない加藤。この現象は、よく透き通った大気中であっても、雲の下で豊富に光がある場合であっても起こることがあり、有視界気象状態group="注釈"を満たしていても起こりうる加藤。

ほどなくして、さすがに心配になって機長は上昇を決めた加藤桑野。機長と副操縦士が上昇経路について相談していたその時、対地接近警報装置  が鳴り響いた加藤。コックピットボイスレコーダー  には以下の音声が記録されている桑野。

GPWS：「Whoop whoop,Pull Up!. whoop whoop...」
航空機関士：「500フィート」
GPWS：「Pull Up!」
航空機関士：「400フィート」
GPWS：「whoop whoop, Pull Up! whoop whoop, Pull Up! whoop whoop, Pull Up!」
機長：「ゴー・アラウンド、出力アップ」
GPWS：「whoop whoop, Pull-...」
[記録終了]機長は上昇のため最大推力を指示し、3発のエンジンはハイ・パワー・セッティングにセットされた加藤。しかし、衝突を回避するには遅すぎであった加藤。直後に機体はロス島に衝突し、CVRの記録は終わっている加藤桑野。警報が鳴ってから衝突まで5、6秒程度のことであった加藤。後の事故調査報告書によると乗員の反応時間は経験を積んだパイロットと「同等ないしそれより良い部類」とされたOffice of Air Accidents Investigation加藤。同報告書では次のように続けている。「しかし、ホワイトアウトのためか、ゴー・アラウンドの試みは、明白な障害を回避するというより、警報に対する手順通りの行動だったようである」Office of Air Accidents Investigation加藤。警報が反応した斜面は、緩やかな傾斜というより高さ300フィートの急峻な崖だった加藤ゲロー。

12時50分 、事故機は雪で覆われた氷の斜面に衝突した加藤。衝突した地点は南緯77度25分30秒、東経167度27分30秒、標高1467フィートだったOffice of Air Accidents Investigation。衝突により機体は分解して斜面の低い方から高い方へ数百メートルの帯状に散乱し、発生した火災で焼き尽くされた加藤。

搭乗者全員は死亡した。死因は衝突時の衝撃によると見られている加藤。仮に衝突時の衝撃で致命傷を免れたとしても、事故後の天候では生還することは難しかったと考えられている加藤。乗客のほとんどは夏着であったほか、事故機のサバイバル用品は標準装備であり極寒の南極に合わせたものではなかった加藤。その上、乗員に対する極地でのサバイバル訓練も実施されていなかったOffice of Air Accidents Investigation。

3. 捜索
-----

3.1. 事故の一報
----------

乗員が異常に気づいてから短時間で墜落に至ったため、緊急事態を無線で通報することもなかった。TE901便をモニターしていた南極基地では応答がなくなってからも無線呼び出しを続けた。そして、その状況が1時間ほど続いたところで基地からニュージーランド航空本社に状況が通報された。リチャード・バードの飛行50周年記念式典で祝賀ムードに包まれていたマクマード基地内でも遭難の情報が放送された。

TE901便は19時05分  にクライストチャーチ国際空港に到着する予定だった。いつまでたっても同機は姿を見せず、異変がおきたことは明らかだった。オークランドのレスキュー連携本部やウェリントンのニュージーランド警察本部にもTE901便の状況が伝わり、乗客の近親者にも知らせが入った。

各報道機関は取材を開始しており、19時にはラジオで速報が放送されたほか、テレビジョン・ニュージーランドでは20時30分直後から通常番組を差し替えて事故の速報番組を開始した。ニュージーランド航空は状況の公表を控えていたものの、TE901便が無線に応答せず搭載燃料が尽きる時間を経過したことを21時頃に発表した。そして、22時になる直前、ニュージーランド航空は同機が墜落したであろうと認めた。

アメリカ海軍機が空から捜索したところ、23時56分  にエレバス山の山腹で事故機の残骸を発見した。11月29日午前1時15分、ニュージーランド航空は機体の残骸が発見されたものの生存者の痕跡が見られないことを発表した。朝になり、悪天候の切れ目を縫ってアメリカ海軍のヘリコプターが事故現場上空へ飛んだ。ニュージーランドの登山家3名がロープを伝って降下し、生存者がいないことを最終確認し、正午過ぎに公表された。

3.2. オーバーデュー作戦
--------------

TE901便の捜索活動は「オーバーデュー作戦」 と名付けられた。事故機の遅れが分かった時点で捜索および救助活動の準備が始まった加藤。残骸が発見された数時間後には専門家やボランティアの捜索隊が集められた。事故現場に近いマクマード基地やスコット基地では、観測や調査活動を全て中止して捜索や事故処理に加わった。

しかし、捜索活動は悪天候により難航した加藤。空からはヘリコプターがホバリングするのが精一杯であったほか、地上からの接近も絶壁やクレバスに阻まれた加藤。生存者の見込みがなくなったことで遺体をそのまま現地に残す可能性が検討されたものの、法的および宗教的観点から直ぐに捜索活動を進めるべきと決まった。

捜索隊の第1陣は事故調査委員やニュージーランド警察の救助隊で構成され、11月29日にクライストチャーチを出発して翌日に事故現場に到着した。生存者の可能性がなくなった捜索隊にとって最優先とされたのは、ブラックボックスの回収だった。捜索開始後、数時間でそれぞれが発見されたものの、悪天候のためマクマード基地に届いたのは12月3日だった。現場調査は12月10日まで行われ、コックピットの計器パネルなども回収された。

12月2日に天候が好転したことで翌3日から遺体収容も本格化し、白夜を利用して徹夜で作業が進められた。事故現場はマクマード基地の近くであったため同基地のヘリコプター5台を総動員することができた。これにより回収可能な遺体と遺品を全て回収しきることができた。犠牲者の遺体は12月5日までにマクマード基地に仮安置され、翌6日の午前中にオークランド空軍基地に空輸された。遺体はすぐにオークランド大学医学部に移送され、同日午後から警察や病理学者ら専門家による検視と身元確認が始まった。身元確認作業を終えたのは1月30日だった。犠牲者のうち44人については、遺体の特定あるいは回収ができなかったと結論づけられた。

事故当時の南極基地は初夏に入って研究と補給のピークを迎えていた。そこに事故調査団と捜索隊が加わり定員60名のスコット基地には100名以上が滞在することとなり、ニュージーランド本国に臨時の追加食料を依頼せざるを得ないほどだった。事故処理に2週間以上を要し、マクマード基地でも観測や研究活動が滞ったことで、何もできずに南極を出ざるを得なくなったグループが何組かあった。

4. 事故調査
-------

4.1. 2つの事故調査報告書
---------------

本事故は2つの調査委員会により原因調査が行われ、それぞれ調査報告書がまとめられた。まず、運輸省 により設置された事故調査委員会によって調査が行われ、1980年6月19日に、ニュージーランド政府は調査報告書を公開した桑野。ところが、事故調査委員会の委員長ロン・チッピンデールは「事故に対していくらかの責任がある関係者」に対して作成中の報告書を送付し、公開前に意見を受け付けていたことが判明した。関係者とは、機長および副操縦士の法定代理人、ニュージーランド航空、ニュージーランド運輸省であった。そして、この事故調査委員会による報告書で示された事故原因に疑問が呈されたことで、王立調査委員会group="注釈"が設置された。王立委員会の調査報告書は1981年4月27日に公開された。

4.2. 運輸省の事故調査委員会
----------------

運輸省の事故調査委員会の調査にはアメリカの国家運輸安全委員会 、連邦航空局 、マクドネル・ダグラス社、およびゼネラル・エレクトリック  社も協力した福島。事故調査委員は現場調査を終えた後、ニュージーランドへ帰国し調査を続けた。ブラックボックスの解析のほか、メーカーの製造記録、乗員に関する記録、そして当時の気象状況などが調査され、メーカー所在地であるアメリカやイギリスでの調査も行われた。

回収されたコックピットボイスレコーダー  とデジタルフライトデータレコーダー  はいずれも大きな損傷はなく、記録の状態は良好であったOffice of Air Accidents Investigation。CVRには墜落までの32分50秒間の音声が記録されており、DFDRは事故の衝撃でテープが一部破損していたものの、墜落までの41分間のデータが復元されたOffice of Air Accidents Investigation。

CVR、DFDR、検死および毒性学的検査の結果から運航乗務員に何らかの異常は示されなかったOffice of Air Accidents Investigation加藤。機体や航法装置、搭載物などにも問題は見られなかったOffice of Air Accidents Investigation。事故機の航法コンピューターの記憶装置は回収され、飛行後半の情報が復元された加藤。慣性航法ユニットは許容誤差範囲内で正しく位置を表示しており、ケープ・ハレット以降の飛行経路は飛行計画通りだったことが分かった加藤。

事故調査委員会は事故原因を乗員のヒューマンエラーとした桑野。報告書で示された事故原因は概ね次のとおりであるOffice of Air Accidents Investigationgroup="注釈"：

ニュージーランド航空の安全規定ではマクマード上空までは高度16,000フィートを維持することになっていた加藤。この高度以下に降下できるのは限られた区域内のみで、視程が20キロメートルあり降雪がないこと、さらにレーダー管制とコンタクトした後で実施するという条件が加えられていた加藤。しかし、規定に反してマクマード上空に到達する前に事故機は最低安全高度以下まで降下したゲロー加藤。その背景には複数の問題が存在したことを調査報告書は指摘しているゲロー加藤。

4.3. 訂正されていた飛行経路
----------------

注目すべき問題点として路線訓練で示された経路と実際の飛行経路が異なっており、それがきちんと乗員に説明されていなかったことが挙げられる加藤ゲロー。

南極観光飛行の飛行計画はニュージーランド運輸省の民間航空局から承認を得ていた。飛行計画のデータはニュージーランド航空のコンピューターに保存されており、飛行ごとにプリントアウトして取り出されて飛行コンピューターに入力されていた加藤。

本来の飛行計画ではエレバス山のほぼ真上を通る経路が取られていたにも拘らず、ブリーフィング時点の地図ではロス島の西側、ロス海上空を通過する経路が示されていた加藤。これは、コンピューターに登録されたマクマードの位置座標が誤っていたためであった加藤。最終到達地点のマクマードの経度は、1桁間違って東経164度47分と登録されていた加藤ゲロー。この結果、事故機のパイロットが使用した無指向性無線標識 とタカン