テネリフェ空港ジャンボ機衝突事故

テネリフェ空港ジャンボ機衝突事故は、1977年3月27日17時6分、スペイン領カナリア諸島のテネリフェ島にあるテネリフェ空港の滑走路上で2機のボーイング747同士が衝突し、両機の乗客乗員644人のうち583人が死亡した事故の通称である。

生存者は乗客54人と乗員7人であった。死者数においては史上最悪の航空事故である。

死者数の多さなどから「テネリフェの悲劇」「テネリフェの惨事」とも呼ばれている。

1. テロによる空港閉鎖
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パンアメリカン航空1736便はロサンゼルス国際空港を離陸し、ニューヨークのジョン・F・ケネディ国際空港に寄港した。機体はボーイング747-100、機体記号はN736PA。

一方のKLMオランダ航空4805便はオランダの保養客を乗せたチャーター機で、午前9時にアムステルダムのスキポール国際空港を離陸した。機体はボーイング747-200B、機体記号はPH-BUF。

どちらの便も、最終目的地は大西洋のリゾート地であるグラン・カナリア島ラス・パルマスのグラン・カナリア空港であった。

目的地に近づく途中、PAA1736便はグラン・カナリア空港がカナリア諸島分離独立派組織による爆弾テロ事件の発生と、さらなる爆弾が仕掛けられているという予告電話のため、臨時閉鎖したと告げられた。PAA1736便は空港閉鎖が長くは続かないという情報を得ており燃料も十分に残っていたため、着陸許可が出るまで旋回待機を要求したものの、他の旅客機と同様に近くのテネリフェ島のテネリフェ空港にダイバートするよう指示された。KLM4805便も同様にテネリフェへのダイバートを指示された。

テネリフェ空港はテイデ山の麓に位置する、1941年開港の古い地方空港であり、1本の滑走路と1本の平行誘導路および何本かの取付誘導路を持つ小規模な空港で、地上の航空機を監視する地上管制レーダーはなかった。事故当日、空港にはダイバートした旅客機が数多くいた。

KLM4805便が着陸した時点で、エプロンのみならず、平行誘導路上にまで他の飛行機が駐機している状態だったので、管制官はKLM4805便に平行誘導路端部の離陸待機場所への駐機を命じた。およそ30分後に着陸したPAA1736便もこの離陸待機場所のKLM4805便後位に他の3機とともに駐機した。平行誘導路が塞がっていたため、離陸する飛行機は滑走路をタキシングして離陸開始位置まで移動する必要があった。

2. 衝突に至る連鎖
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2.1. 燃料補給
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PAA1736便着陸のおよそ2時間後、グラン・カナリア空港に対するテロ予告は虚偽であることが明らかになったため、同空港の再開が告知された。既に一旦乗客を降ろしていたKLM4805便の機長は、乗客の再招集にある程度の時間が掛かることもあり、ラス・パルマスに着いてからではなく、このテネリフェでの給油を決めた。この給油が開始された5分後に、グラン・カナリア空港再開の知らせが入った。乗客を機外に降ろさず待機していたパンナム機は離陸位置へ移動する準備ができていたが、KLM4805便とそれに給油中の燃料補給車が障害となって移動することができなかった。目前でそれを見ていたPAA1736便はいつでも離陸できる状態にあり、無線で直接KLM4805便にどれくらい掛かるかを問い合わせたところ、詫びるでもなく「35分ほど」と回答された。

何とかKLM4805便の横をすり抜けられないかと、PAA1736便の機長は副操縦士と機関士の2人を機外に降ろして翼端間の距離を実測させたが、ギリギリで不可能だと分かった。パンナム機がKLM4805便の給油を待つ間に、10機以上が離陸していった。そばには他の飛行機も3機いたが、B747よりも小型の機体だったため、KLM4805便の脇をすり抜けて離陸していった。

KLM4805便の乗客のうち1人だけが、テネリフェ島に住むボーイフレンドのところに泊まるためにテネリフェ空港で降りることにしたため、乗客数は235人から234人に減った。給油が終わると、KLM4805便は先にエンジンを始動しタキシングを開始した。数分遅れでPAA1736便もそれに続いた。

2.2. 誘導と気象状況
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16時58分、管制塔の指示に従い、KLM4805便は滑走路を逆走して端まで移動し、180度転回して、その位置で航空管制官からの管制承認を待った。KLM4805便が移動を行っている最中に濃霧が発生。視界は1,000フィート程度に低下し、管制官は滑走路の状況を目視できなくなった。

17時2分、PAA1736便はKLM4805便に続いて同じ滑走路をタキシングした。PAA1736便に対する管制塔からの指示は「滑走路を途中の「3番目の出口」まで進み、そこで滑走路を左に出て平行誘導路に入り、そこでKLM4805便の離陸を待つように」というものだった。ところが、霧の中、C3出口に到達したPAA1736便のクルーはこの出口を出るためには左に148度転回し、さらに平行誘導路に出る時にはもう一度右に148度転回しなければならないことに気付いた。通常B747のような大型機にこのような困難な進路指示は出すものではなく、スペイン当局の事故調査報告では、なぜ管制官が曲がりやすいC4出口でなくC3出口を指示したかについては触れられていないが、当時B747は最新鋭の大型機であり管制官にその知識が乏しかったためとされている。PAA1736便クルーは小さな滑走路でB747がこのような急転回をするのはほぼ不可能と考え、管制官が45度転回で済むC4出口で左へ曲がり滑走路を出るよう指示したに違いないと判断、C3出口を通り過ぎ、C4出口に向けて滑走路を進み続けた。さらにPAA1736便の副操縦士は管制官から「1、2、3の3番目」という指示を受けた時点で既にC1出口を越えていたため、C2出口から3番目にあたるC4出口を指示された地点だと信じていたと証言している。なお、事故後にKLMは独自で実験を行いB747はこの曲率を通過できることを示して、PAA1736便が指示通りにC3出口で滑走路を出ていれば事故は起こらず、管制官の指示に従わなかったPAA1736便の行為が事故の原因であるとしている。

2.3. コミュニケーションの問題
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KLM4805便の機長はブレーキを解除し離陸滑走を始めようとしたが、副操縦士が管制承認が出ていないことを指摘した。

17時6分6秒、KLM4805便の副操縦士は管制官に管制承認の確認を行う。

17時6分18秒、管制官はKLM4805便の飛行計画を承認した。これはあくまで「離陸の準備」であり、「離陸してよい」という承認ではないが、管制官は承認の際に「離陸」という言葉を用いたためKLM4805便側はこれを「離陸してよい」という許可として受け取ったとみられる。

17時6分23秒、KLM4805便の副操縦士はオランダ訛りの英語で "We are at take off"または "We are taking off"とどちらとも聞こえる回答をした。

管制塔は聞き取れないメッセージに混乱し、KLM4805便に「OK、離陸を待機せよ、あとで呼ぶ」とその場で待機するよう伝えた。この「OK」とそれに続く2秒間の無言状態が後に問題とされる。

PAA1736便はこの両者のやりとりを聞いて即座に不安を感じ"No, we are still taxiing down the runway"と警告した。しかしこのPAA1736便の無線送信は上記2秒間の無言状態の直後に行なわれたため、KLM4805便のコックピットボイスレコーダーでは「OK」の一言だけが聞き取れ、その後はヘテロダイン現象による混信を示すスキール音しか記録されていない。2秒間の無言状態により管制官の送信は終わったと判断してPAA1736便は送信を行ったものの、管制官はまだ送信ボタンを押したままだったので混信が生じ、管制官とPAA1736便の両者はこの混信に気付かなかった。

17時6分26秒、管制官は改めてPAA1736便に対し"Report the runway clear"と伝え、PAA1736便も「"OK, we'll report when we're clear"と回答した。このやりとりはKLM4805便にも明瞭に聞こえており、これを聴いたKLM4805便の機関士はパンナム機が滑走路にいるのではないかと懸念を示した。事故後に回収されたKLM4805便のCVRには以下の会話の録音が残っている。

KLM機関士：「Is hij er niet af dan?」 KLM機長：「Wat zeg je?」 KLM機関士：「Is hij er niet af, die Pan-American?」 KLM機長／KLM副操縦士：「Jawel!」機長は機関士の上司でありKLMで最も経験と権威があるパイロットだったためか、機関士は重ねて口を挟むのをためらった様子だった。

この一連の状況下で、

PAA1736便『警告がKLM4805便と管制官の双方に届いた』
KLM4805便『管制官に離陸を承認された』
管制官『KLM4805便は離陸位置で待機している』とそれぞれが安全な状況であると確信しており、さらに霧のためPAA1736便、KLM4805便、管制官からはお互いが見えていなかった。

そしてKLM4805便はスロットルを離陸推力へ開いた。

2.4. 衝突
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その後、KLM4805便に警告が伝わったと考えていたPAA1736便コックピットでは以下の会話が記録されている。

PAA機長：「Let's get the hell right out of here.」 PAA副操縦士：「Yeah... he's anxious, isn't he?」 PAA機関士：「After he held us up for all this time now he's in a rush.」17時6分45秒、滑走路のC4出口に差し掛かったところで、PAA1736便の機長がKLM4805便の離陸灯が接近してくるのを視認した。

PAA機長：「There he is! Look at him! Goddamn... that son of a bitch is coming!」 PAA副操縦士「Get off! Get off! Get off!」衝突直前、PAA1736便のクルーは出力全開で急速に左ターンを切ろうとしたが、機首を45度ほど左に向けることしかできなかった。

17時6分48秒、KLM4805便は速度が既にV1を超えており停止制動ができなかったため、VRには達していなかったものの衝突を避けようと強引に機首上げ操作を行い、機体尾部を滑走路に20 mにわたりこすりつけた。KLM4805便のボイスレコーダーには、同機の機長が衝突の瞬間まで「Come on! Come on! Come on!」と叫ぶ声が記録されている。

17時6分50秒、わずかながら浮き上がったKLM4805便の胴体下部が、滑走路上で斜め左へ転回回避中だったPAA1736便の機体上部に覆いかぶさるような形で激突した。KLM4805便の機首はPAA1736便の上を超えたものの、機体尾部と降着装置はPAA1736便の胴体右側上部主翼上面に衝突し、KLM4805便の第4エンジンはPAA1736便の操縦席直後のファーストクラスのラウンジ部分を粉砕した。

KLM4805便は一時空中へ浮揚したものの、PAA1736便との衝突の衝撃により第一、第三、第四エンジンが脱落し、破片の吸引により第二エンジンが損壊となり推力を失い失速。衝突地点から150m程先で機体を横滑りさせるように墜落、そのまま300mほど進んだ滑走路上にて爆発炎上した。KLM4805便の乗客234人と乗員14人は胴体の変形が少なかったにもかかわらず、全員が脱出できず死亡。一方、胴体上部を完全に粉砕されたPAA1736便は396人のうち335人が死亡した。衝突時に漏れた燃料が爆発するまでに若干のタイムラグがあったことから、この間に脱出できた乗員7人と乗客54人が救助されている。犠牲者には映画女優・映画プロデューサーのイヴ・メイヤーが含まれていた。

PAA1736便の機長、副操縦士、機関士は生存者に含まれており、救出される際、KLM4805便に対して激怒していたという。PAA1736便の生存者は、衝突箇所の反対側となる機体左側の座席におり、爆発で機体が左右に引き裂かれた際、滑走路上に崩れ落ちた左側は炎上しなかったために助かった。また、操縦席より後部に衝突したため、機長以下の操機クルー3人が助かることとなった。火災を免れた者は機体にできた穴から滑走路上に逃げ出したが、その際、KLM4805便から脱落したエンジンがフルパワーの推力をほぼ保ったまま暴走し、PAA1736便からの脱出直後で滑走路にいた1人に直撃して死亡させた。消防士たちは燃えているKLM4805便のほうに向かったが、濃い霧のためにしばらくはPAA1736便の生存者に気づかなかった。



3. 調査
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スペイン、オランダ、アメリカから派遣された70人以上の航空事故調査官、および両機を運航していた航空会社が事故調査に入った。その結果、事故当時パイロットや管制などの間に、誤解や誤った仮定があったことが明らかになった。コックピットボイスレコーダーの聞き取り調査から、テネリフェ管制塔がKLM4805便は滑走路の端で静止して離陸許可を待っているとの確信を持っていたが、KLM4805便のパイロットは離陸許可が出たと確信していたことがわかった。

3.1. 原因
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調査結果はKLM4805便に責任があるとするスペイン側調査結果と、事故は複合要因によるものというオランダ側調査結果に分かれ、個々の要因のどれが相対的に重要であったかは今も議論となっているが、総合的な結論は以下の個々の要因が重なって事故が起こったというものであった。

※印は事故原因ではあるものの通常であれば問題のない行為で、この行為自体には非はない

管制官が2機を同時に滑走路に進入させたこと。※を指示することは多い)
KLM4805便が「管制承認」を「離陸許可」と誤認して離陸滑走を行ったこと。
PAA1736便が指示されたC3出口で滑走路を出なかったこと。
KLM4805便の副操縦士および管制官が管制用語から離れた用語を交信に使用したこと。
押しつぶしたような無線音声、混信が起こった事により、それぞれに誤解が生じたこと。まったく同時に管制官とPAA1736便両方が送信を行い、それゆえ交信音声が打ち消し合いKLM4805便には聞こえなかったこと。
PAA1736便の機長が「滑走路を出たら報告する」と交信したとき、KLM4805便では航空機関士が滑走路上の他機の存在を機長に進言したにもかかわらず離陸を中断しなかったこと。
KLM4805便は燃料を補給して重くなっていたこと。補給をしていなければ、ギリギリのところでPAA1736便をかわせていた可能性もあった。※

4. 憶測
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他にも、立証はできないものの、事故につながった可能性のある要因が推測されている。

管制塔からの送信音声のバックグラウンドノイズには、サッカーの実況中継と思われる音声が混じっていた。スペインの管制官が管制塔内で勤務中にテレビまたはラジオのサッカー中継番組を視聴していたと考えられ、試合状況に気を取られて管制がおろそかになった可能性がある。
KLM4805便のヤーコプ・フェルトハイゼン・ファン・ザンテン機長はKLMでも最上級の操縦士で、B747操縦のチーフトレーナーでもあり、KLMに所属するほとんどのB747機長/副操縦士は彼から訓練を受けており、事故当日のKLM機内誌の広告には彼の写真が掲載されていたほどの人物であった。彼は6年間フライトシミュレーションで新人パイロットを訓練する担当者になっており、その間は月平均21時間しか飛行しておらず、またこの日の飛行前12週間は1度も飛んでいない。これらのことから、シミュレーターの中のすべての役割を行ってきた結果、全ての権限は彼の掌中にあると錯覚するようになり、そのため、彼が管制官の指示を問いたださなかったのではないかと示唆する専門家もいる。
KLM4805便は本来の目的地であるグラン・カナリア空港に到着した後、さらに折り返してアムステルダムへの飛行を予定していた。これ以上遅延すると正規の勤務時間中にアムステルダムに到着できず、クルーの職務時間の超過に関するオランダの規則に触れて最悪の場合はライセンスを剥奪される可能性があることから、KLM4805便のクルーは遅れたフライトを急いで再開しなければならないと考えていた可能性がある。また、グラン・カナリア空港で給油するとさらに時間を浪費することから、テネリフェ空港で待機している間に給油することを選択した可能性がある。
濃霧がさらに悪化すると視界不良により滑走路が閉鎖される可能性が高く、一刻も早く離陸しないとテネリフェ空港に留まらざるを得なくなる。その場合には乗客の宿泊代などのKLMの金銭負担が増える結果になる上に、小島であるテネリフェ島ではそもそも宿泊施設を確保することが困難であるから、散々待たせたPAA1736便まで巻き添えにして離陸できなくなるのは気の毒だとの配慮による焦りも指摘されている。

4.1. トレーニング症候群
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事故調査最終報告書より抜粋/要約。「トレーニング症候群」とは、他人のトレーニングに熱心に取り組んでいる個人が、トレーニング環境と飛行操作環境の区別があいまいになり、いろいろな症状が現れる可能性がある症候のことである。この用語は專門用語ではなく、本事故研究グループ内の用語である。

訓練では効率化のため、通常現実的なATC手順と遅延を省略することがある。シミュレーターにATC訓練はなく、練習機の操作には最小限の訓練しかない。KLMオランダ航空の機長の職歴は、航空会社の教官が中心であった。シミュレーター訓練では、教官が管制官の役割を担当する。教官は通常、離陸前チェックリストの最終項目の直前に、ATCと離陸許可を乗組員に発行する。

教官は同じ場面に従うことがよくある。しかし、現実の飛行は個々の場面の集合ではなく、判断と経験の継続的な作業である。教官は訓練操作以外の習熟度を維持するのが困難である。KLM機長は現実の飛行業務が少なくなり、飛行業務で多くある「柔軟な意思決定プロセス」に関わっていない。KLM機長に過去12週間に飛行業務がなかったことは重要で、過去6年間B-747を月平均21時間しか飛行していなかった。

5. 航空規則の改正
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本件事故を受けて、国際航空規則に対し全面的な変更がなされた。世界中の航空に関する組織に対しては、聞き違いを防ぐために標準的な管制用語を使用し、共通の作業用語には英語を使うよう要請がなされた。例えば、国際民間航空機関は、「line up and wait」という用語を、航空機に対し滑走路の待機位置まで動くようにという指示に変えるよう要請している。連邦航空局の管制用語では「taxi into position and hold」が同じ意味になる。

現在の管制用語では、指示の際に、「OK」や「Roger」といった口語表現単独、あるいは「イエス」「ノー」単独で承認を行ってはならず、「Affirmative」「Negative」といった決められた用語を使用し、指示の核心部分を復唱させることで、相互に理解したことを示さなければならない。加えて、「take-off」という用語も実際の離陸許可を下ろす時か離陸許可を取り消す時にしか口にしてはならない。離陸許可の時点までは、コクピットも管制塔も「departure」という用語を使わなければならない」。

しかし、2000年代に入って以降、この要請は必ずしも遵守されていない。2008年2月16日に新千歳空港で2機の航空機が滑走路上でニアミスするというテネリフェ事故と類似の状況が発生している。原因は、管制承認についての交信で管制官が「take-off」という用語を使ってしまったため、航空機側が離陸許可と誤認し離陸滑走を開始したことであった。

またコックピット内の手続きや規則も変わった。航空業界には軍出身者が多く、当時のコクピットでは上官の命令は絶対という権威主義的な気風が見られ、こうした対人関係の特殊さが、航空機が改良されても航空事故が減らない原因の一つとみられるようになっていた。この事故をきっかけに、クルーメンバー間の厳格な上下関係は解消され、クルーの合意による意思決定が強調されるようになった。これは航空業界でCRMとして知られる、コックピット内のクルーが持てる力を最大限に生かせる環境を作ることによって、対人関係の滞りやヒューマンエラーを防ぎ、突発的な危機に直面してもクルー全員の相互協力によって危機を回避して生還できるようにするという訓練体系の重要な概念になっている。機長の権威が低すぎると、機長の言うことが聞かれなくなり、とっさの場合に決定を行い命令を下すという機長の権限を行使することができないが、機長の権威が高すぎると副機長らが萎縮して、機体の異常や機長の判断ミスに気付いたとしても口をはさむことができなくなって事故につながってしまう。このため、「操縦室内の権威勾配」は適切であることが必要とされる。クルー間の意思疎通やチームの意思決定を重視するCRMは、宇宙飛行士が生還するための訓練として1970年代からNASAで開発されていたが、テネリフェ事故やユナイテッド航空173便燃料切れ墜落事故やイースタン航空401便墜落事故といった意思疎通の失敗による事故の連続から1970年代末より航空業界でも注目されるようになり、すべての航空会社の基礎的な安全管理方式や訓練体系となっている。

6. 新空港の建設
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テネリフェ島北部のロス・ロデオス周辺の地域には頻繁に霧が発生することから、かねてより島南部に新空港の建設が進められており、本事故はその最中に発生した出来事であった。新空港は事故翌年、テネリフェ・スール空港として開港し、テネリフェの国内・国際線の大部分を扱うようになっている。悲劇の現場となったテネリフェ空港はテネリフェ・ノルテ空港に改称し、主にカナリア諸島内部やスペイン本土からのフライトを中心に利用されている。

7. 責任と慰霊
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オランダの航空当局は当初、KLM4805便のクルーの責任を認めようとしなかったが、KLMは最終的には事故の責任を受け入れ、逸失利益に応じて遺族にそれぞれ、58,000ドルから600,000ドルを支払った。

アムステルダムには犠牲者の墓地および記念碑が作られている。カリフォルニア州オレンジ郡ウェストミンスターの墓地にも同様の記念碑がある。また事故30年を機に、2007年、オランダやアメリカなどに住む遺族や、事故当時の救急に当たった島の人々が合同で慰霊祭を開き、テネリフェ島のメサ・モタ山に国際慰霊碑を建てている。

8. 脚注
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9. 映像化
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ナショナルジオグラフィックチャンネルが放送している「衝撃の瞬間2」と「メーデー!:航空機事故の真実と真相」でこの事故の検証番組が放送されている。
ドキュメンタリー番組「世紀の旅客機衝突事故」ディスカバリーチャンネル

10. 参考文献
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『機長の真実』　デヴィッド・ビーティー / 小西進講談社　2002年　ISBN 4062111195

11. 関連項目
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航空事故
リナーテ空港事故 - 2001年10月8日にイタリアで発生した滑走路上の航空機衝突事故。本事故と同じく、滑走路上の濃霧やコミュニケーション不足などが事故の要因となった。
デトロイト空港衝突事故 - 1990年12月3日にアメリカで発生した滑走路上での衝突事故。本事故と同じく、滑走路上の濃霧や操縦士の協調欠如、空港の不備など複数要因が重なり、事故の引き金になった。
シドニー国際空港地上衝突事故 - 1971年1月29日にオーストラリアで発生した滑走路上での衝突事故。管制官の指示を誤読したことが原因だった。
大韓航空8509便墜落事故 - 1999年12月22日にイギリスで発生した事故。コクピット内の厳格な上下関係と、出発前に些細なミスを犯した副操縦士に対して機長が辛く当たったために、副操縦士が萎縮。そのため、機長側の人工水平儀の故障があった際に、副操縦士がコントロールを取り戻す事なく墜落した。
ニューデリー空中衝突事故 - 1996年11月12日に飛び立ったばかりのサウジアラビア航空機と、着陸準備に入っていたカザフスタン航空機がニューデリー郊外の上空で激突した事故。航空史上3番目に多い犠牲者を出した。コミュニケーション不足が引き金になり、事故原因の１つとして空港の設備が旧式だったことが本事故と類似している。
ユーバーリンゲン空中衝突事故 - 2002年7月1日夜にドイツで起きたバシキール航空機とDHLアビエーション貨物機による空中衝突事故。これより1年半前に起きた日本航空機駿河湾上空ニアミス事故での教訓が全く活かされず事故につながったことが指摘されている。また、71名の犠牲者の大半は修学旅行先のスペインに行く途中の子供たちだった。
ゴル航空1907便墜落事故 - 2006年9月29日にブラジルの森林地帯上空で発生した空中衝突事故。ゴル航空のボーイング737-800に搭乗していた乗員乗客154名全員が墜落により死亡。ゴル航空機と衝突したエンブラエル・レガシー600は生還したが、その機のパイロットと管制官との通信が突然の機能不全を起こしたことが事故の引き金になった。
イースタン航空401便墜落事故、ユナイテッド航空173便燃料切れ墜落事故 - 本事故と並んで、世界中の航空会社でクルー・リソース・マネジメントが研究・採用されるきっかけを作った事故。

12. 外部リンク
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Final accident report
"[1]."  - //Subsecretaría de Aviación Civil//, Spain. Distributed by ICAO circular - With comments from the Netherlands Aviation Safety Board in English
"[3]." - Hosted by the Civil Aviation Accident and Incident Investigation Commission
[4] Netherlands Aviation Safety Board 
[6] Netherlands Aviation Safety Board 
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13] at the Aviation Safety Network
[14] at the Aviation Safety Network
url=https://web.archive.org/web/20140422075009/http://www.airdisaster.com/cgi-bin/view_details.cgi?date=03271977&reg=N736PA&airline=Pan+American+World+Airways - airdisaster.com
url=https://web.archive.org/web/20140203031001/http://www.airdisaster.com/cgi-bin/view_details.cgi?date=03271977&reg=PH-BUF&airline=KLM+Royal+Dutch+Airlines - airdisaster.com
[15]
[16]
[17] - Homepage to the NOVA TV episode 3 of season 34
[18]
[19]