解離性障害

解離性障害記憶が欠落する病。離人症性障害は自分を外から見ているような離人感や現実感消失感があり、それが持続的あるいは反復的に現わるために社会的・職業的に支障を来す病である。解離性同一性障害では一人の人間の中に複数の人格が存在するような状態が見出される病。これらの症状は他の精神障害や身体疾患でも見られるため、鑑別は必要とされる。解離性障害の人は、防衛機制の解離を無意識的に使用しているとされる。

1994年のDSM-IVと並ぶ診断基準、1990年の世界保健機関  のICD-10において、解離性障害に該当するものは「解離性[転換性]障害」であるが、名称にも現れているように、含まれる範囲は異なる。

1. 定義
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精神医学的障害の一種である。

2. 分類と症状
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解離には、日常的に起こりうる正常なものから、障害とみなされるまで範囲は広い。不幸に見舞われた人が目眩を起こし気を失ったりするが、これは正常な範囲での「解離」である。

それぞれの人にとって大きな精神的苦痛、限界を超える苦痛を感じた時、感情を体外離脱体験や記憶喪失という形で切り離し、自分の心を守ろうとする。障害を満たすのは重症の場合であり、つまり、著しく苦痛であったり社会的機能の障害をもたらしている場合である。解離性障害に分類される個々の障害は、DSM-IVやDSM-5では以下が挙げられる。

解離性健忘 - ストレスに満ちた出来事の記憶が欠落している。
解離性とん走 DSM-5では上記に統合
解離性同一性障害 - 人格が複数ある。DSM-IVの編纂委員長アレン・フランセスは、暗示にかかりやすいものに人格の分裂を助長する治療を行い医原性だとするアレン・フランセス。
離人症性障害 、離人感・現実感消失障害  - 自分を外から見ているような、夢を見ているような感覚アレン・フランセス。
特定不能の解離性障害 - トランス状態等でも著しい苦痛が生じればこれが診断されうるアレン・フランセス。

2.1. 離人症性障害／現実感喪失
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離人感とは、自分を外から眺めているような、奇妙な離脱感であり、また現実喪失感とは、現実が夢を見ているように感じられることで、多くは成長期に普通に感じられる正常な出来事であり、日常生活に重大な影響はないアレン・フランセス。後述するホームズ らは解離性障害を「離隔」と「区画化」の 2つに分けているが、そこでの「離隔」が、この離人症と現実感喪失である。

DSM-IV-TR での離人症性障害の診断基準を要約すると次のようになる。

自分の精神過程または身体から遊離して、あたかも自分が外部の傍観者であるかのように感じることが持続的または反復的である。
離人体験の間も、現実検討能力は正常に保たれている。
それにより本人が著しい苦痛を感じ、または社会的・職業的な領域で支障をきたしている。
薬物や前述の精神疾患その他の生理学的作用によるものではない。DSM-5の診断基準では、離人感あるいは現実喪失感となり、現実喪失感だけでも診断が可能となった。

診断には、他との鑑別が必要であり、他の精神障害はほぼすべてが離人感や現実感喪失を起こしうるし、薬物が原因となって生じる可能性は高く、ほかに頭部外傷なども原因となりやすいアレン・フランセス。

ICD-10では、「他の神経症性障害」  の中に「離人・現実感喪失症候群」  として分類されている。DSM-IV-TR での定義とはニュアンスが異なっており、DSM-IV-TRの離人症性障害には、解離特有の離人症の構造がある。

2.2. 解離性健忘／解離性遁走
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普通の物忘れでは説明できないほどに、ストレスに満ちた出来事の記憶に空白があったり、すっかり思い出せないアレン・フランセス。DSM-IV-TR では解離性健忘  と解離性とん走  は分かれていたが、2013年のDSM-5では解離性健忘に統合された。1990年代には抑圧された記憶が回復されたとする人々が多くあらわれたが、時には宇宙人に強姦されたなど信じがたいものも含まれ、また訴訟や逮捕が行われ過剰な診断の流行によって悲惨な結果が生じたアレン・フランセス。

一般に解離性健忘は過去の一時期の記憶を失っていることが多いが、全生活史についての記憶を失うこともある。解離性遁走では、全生活史についての記憶を失ったままいわゆる「蒸発」してしまい、全く別の場所で全く別の人間として生活を始めているところを発見されることもある。

DSMでの診断基準には上記の他に以下の2つの条件がある。

それにより本人が著しい苦痛を感じ、または社会的・職業的な領域で支障をきたしている。
薬物とか別の精神疾患、例えば心的外傷後ストレス障害や急性ストレス障害、または解離性同一性障害、身体化障害ではなく、その他の生理学的作用によるものではない。診断には、他との鑑別が必要であり、急性ストレス障害ではストレスに満ちた出来事だけを忘れ、薬物中毒が原因となる可能性はありふれており、ほかに頭部外傷なども原因となりやすいアレン・フランセス。とん走は治療者によっては見たことがないというほどまれであるアレン・フランセス。アルコールは一時的な健忘を引き起こす。

はっきりと他と区別される別人格も確認されれば解離性同一性障害となる。

2.3. 解離性同一性障害
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明確に区別できる複数の人格が同一人に存在し、それらの複数の人格が交代で本人の行動を支配する。記憶については過去の記憶でも最近の記憶でも空白がある。その記憶の空白の大きさは、人格によっても異なる場合もある。本人にとっては忘れたい程の辛い過去や、人格が解離するに至った要因がある時期の記憶であるケースが多いが、その信憑性には議論がある。

臨床例では日常的に記憶喪失が顕著な者よりも、同一性の混乱を自覚する者が数的には多くを占める。後者の場合、日常的な記憶には問題がないため、おかしいとは思いながらも長い間、それが障害であると気づかなかったという者も少なくはない。他人格には本人の渇望する、自由奔放さや強さ、甘えられる存在を代理する者が主であることが特徴で、そのために幼児や異性の他人格等もよくみうけられる。

DSM-IV-TRでは「重要な個人的情報の想起不能」が要件であるので、それを厳密に適用すれば、上記の後者の例の多くは「特定不能の解離性障害」に分類される。

2.4. 特定不能の解離性障害
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解離性障害ではあるが、解離性健忘、離人症性障害、解離性同一性障害などの基準を満たさない症例のための分類である。著しい苦痛が生じればこれが診断されうるアレン・フランセス。DSM-5では、他の特定される解離性障害と、特定不能の解離性障害が分かれ、特定不能の方には細かい解説はない。以下、DSM-IVにおける例における数字番号である。

1 解離性同一性障害に酷似しているが、その診断基準の一部を満たさないもの - 2つ例が記されており、はっきりと他と区別される複数の人格がない、もう1例は、重要な個人的情報に関する健忘が生じていない場合である。似たものはDSM-5の、「他」混合性解離症状の慢性および反復性症候群。後者の例は、たとえば主人格と交代人格が記憶を共有している。

4 解離性トランス障害 - 特定の地域、または文化に固有のもので、同一性の感覚が消失する、身辺状況の認識の狭小化するなど、意識状態が一過性に変化する。DSM-5では、「他」解離性トランス。
6 ガンザー症候群 - 曖昧な受け答えや前後の文脈と関係のない的外れな話をしたりする。留置所・刑務所のような閉鎖的環境の中で発症することが多く、「拘禁反応」の一種とみなされている。上記のほか、次のものもある。

2 離人症を伴わない現実感喪失 - DSM-5では、離人症性障害に含まれる。
3 洗脳など威圧的にされた者に起こる解離 - DSM-5では、「他」長期および集中的な威圧的説得による同一性の混乱。
5 身体疾患が原因でない意識の消失、混迷、昏睡などDSM-5の「他」ストレスの強い出来事に対する急性解離反応がある。

3. 疫学
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柴山雅俊は2012年の著書で、解離性障害のうち解離性同一性障害は約30%、離人症性障害が約10%、解離性健忘・遁走は5%、残りの55%が特定不能の解離性障害に分類されるとする。被験者の収集条件などによって変動する。

北米での関心が解離性同一性障害に集中しているため、解離性障害内の各下位障害の比率に関するまとまった統計はなかなか見あたらないが以下の報告がある。なお、解離性同一性障害を「DID」、特定不能の解離性障害を「特定不能」、解離性健忘 「健忘」、離人症性障害は「離人」と記す。

アメリカ1993年Saxeらの報告
15例の内、DID 27%、特定不能 60%、健忘 13%
アメリカ2006年Footeらの報告
24例の内、DID 21%、特定不能 29%、健忘 33%、離人17%
日本では2006年柴山の報告
53例の内、DID 17%、特定不能 68%、健忘 4%、離人11%
ドイツからの2001年の報告
8例の内、DID 13%、特定不能 38%、健忘 38%、離人13%
2003年のトルコからの報告
18例の内、DID 50%、特定不能 44%、健忘 6%
トルコからの2007年の報告
15例の内、DID 40%、特定不能 40%、健忘 20%

特定不能の解離性障害が、全体の半分以上を占めている。これらに後述の白川美也子の報告、後述するロスらの論文を重ね合わせて見ても、解離性障害のうち、解離性同一性障害と特定不能の解離性障害が大半を占めていることは見て取れる。

4. ICD10の解離性障害
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ICD10での解離性[転換性]障害の定義、あるいは主題は「過去の記憶、同一性と直接的感覚、および身体運動のコントロールの間の正常な統合が部分的、あるいは完全に失われていること」としている。

ICD10では「ヒステリー」という用語を使用していない。しかしかつてヒステリーと呼ばれた障害は、解離性のタイプも転換性のタイプもここにまとめられている。DSM-IV-TRでは、主に身体表現性障害のカテゴリがあてられており、ICD10にも身体表現性障害  という区分があるが、ICD-10ではこちらに含められている。ICD10では、解離性のタイプも転換性のタイプの患者も多くの特徴を共有していること、一人の患者がしばしば、同時に、あるいは別の時期にもう一方の症状もあらわすことがあるからとしている。なお、DSM-IVでは転換性のタイプは、身体表現性障害のカテゴリに、転換性障害の診断名が存在する。

違いで言えば、離人感と現実感喪失はICD10では含まれない。その理由としては、人格的同一性の限られた側面しか通常は障害されず、感覚、記憶、運動の遂行に関する損失はないからとする。

解離性同一性障害は多重人格障害との名称で「F448 その他の解離性[転換性]障害」の下に位置づけられ、多少懐疑的なコメントが付されている。以下にICD10の解離性[転換性]障害の個々の診断名を記す。

F44.0 解離性健忘
F44.1 解離性遁走[フーグ]
F44.2 解離性昏迷
F44.3 トランスおよび憑依障害
F44.4 解離性運動障害
F44.5 解離性けいれん
F44.6 解離性知覚麻痺および感覚脱失
F44.7 混合性解離性[転換性]障害
F44.8 他の解離性[転換性]障害
F44.80 ガンザー症候群
F44.81 多重人格障害
F44.82 小児期あるいは青年期にみられる一過性解離性[転換性]障害
F44.83 他の特定の解離性[転換性]障害
F44.9 解離性[転換性]障害、特定不能のもの

5. 原因
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原因は一人一人違うと考えた方が実情に即しており、以下もあくまで一般的な理解のまとめに留まる。

5.1. ストレス要因
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解離性障害を発症する人のほとんどが幼児期から児童期に強い精神的ストレスを受けているとされる。そのストレス要因として一般にいわれるのは、

学校や兄弟間のいじめなど、
親などが精神的に子供を支配していて自由な自己表現ができないなどの人間関係のストレス、
ネグレクト、
家族や周囲からの情緒的、身体的虐待、性的虐待、
殺傷事件や交通事故などを間近に見たショックや家族の死などである。北米を始め、日本でも関心が解離性同一性障害に集中しているため、解離性障害全体は情報が少ない。

柴山雅俊、 2007年の報告： 調査人数42人。両親の不仲60%、性的外傷30%、近親姦9%、両親からの虐待30%、学校でのいじめ60%、交通事故20%。
柴山雅俊、 2012年の報告： 調査人数の記載なし。両親の不仲55%、性的外傷45%、(内家庭外77%、家庭内33%、両方11%）