注意欠陥・多動性障害

注意欠陥・多動性障害は、多動性や衝動性、不注意を症状の特徴とする神経発達症もしくは行動障害である世界保健機関。こうした症状は教室内で最年少だとか、正常な者、他の精神障害、薬物の影響でも一般的であるため、機能障害や苦痛を感じるなど重症で、幼い頃から症状があるなどの鑑別が必要とされる。発達障害者支援法に基づき、一人一人に応じた様々な支援と、社会的障壁の除去が行われる。個々の状態に合わせて、様々な支援機関の連携のもと、環境調整・心理社会的支援・薬物療法を組み合わせた包括的支援を行うことが有効とされる。

1. 名称
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精神医学的障害の一種である。「注意欠陥・多動性障害」という診断名は、1994年からのDSM-IVのものである。以前のDSM-IIIの注意欠陥障害や、ICD-10の多動性障害を継承するもので、口語的には多動症などと呼ばれてきた。一般にアスペルガー症候群と混同されがちだが、アスペルガー症候群は他者理解・共感力の欠如が症状の特徴である。ただし、アスペルガー症候群にはADHDの併存も少なくない。

2013年のDSM-5では、ADHDは訳語として、欠陥から欠如に代わった注意欠如・多動性障害と、注意欠如・多動症が併記されている。注意欠如・多動性障害は、日本精神神経学会が2008年に示したもので、注意欠如・多動症は小児精神神経学会や日本児童青年精神医学会の示したDSM-5の翻訳案である。またDSM-5で成人への診断が追加された。

2. 診断
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その症状が、正常な機能と学習に影響を及ぼしている場合のみに診断する世界保健機関。症状は早い時期から発症し、少なくとも6か月以上継続している必要がある世界保健機関。DSM-5はそれまでの7歳までの発症を12歳とし、遅発性の発症を含めたがこのことは誤診の可能性も増やしている。また、小児発症が成人ADHDの重要な診断基準であったが、小児期ADHDと成人期ADHDは異なる経過を持つ症候群だと示唆した研究例もあり、まだ明確となっていない部分がある。診断は、多くの精神障害や発達障害と同様に問診を中心に行われる。また評価尺度が診断の補助として利用できる。生物学的な指標がないため、誤診も多いと考えられている。アメリカでは推定有病率を数倍上回る診断数のため過剰診断が指摘されている。医学的な定義や投薬に対する議論のため、ADHDに関する論争がある。

遺伝的要因が76%とされるが、家庭環境の要因を十分に分離できていないという指摘もある。重要な環境要因は、胎児期の薬物、アルコールおよびタバコの暴露、周産期の問題、そして頭部外傷である。2020年に発表されたADHDの環境危険因子、保護因子、バイオマーカーに関するメタ分析によると、危険因子として確実性が高いのは妊娠前の肥満、皮膚炎、子癇前症、妊娠期のアセトアミノフェン暴露であった。危険因子の疑いが強いものは、妊娠期の喫煙、小児喘息、妊娠期の体重超過、ビタミンD不足などであった。

性別による発症率の比較では、学童期までを比較した場合は1 - 6%で男子の方が女子よりも高い。特に男子では多動性と衝動性しかみられず、特に女子では不注意しかみられない場合がある。

ICD-10での多動性障害の発症率は学齢期で3% - 7%であり、その内30%は青年期には多動と不注意は目立たたなくなり、40%は青年期以降も支障となる行動が持続し、残りの30%は感情障害やアルコール依存症などのより重篤な精神障害が合併する。ある調査では、約3割が大人になっても症状が続いていた。また、別の調査では、ADHD症状の深刻度は通常加齢とともに低下するが、約90%のADHD患者はいくつかの症状を成人期まで持続し続ける。

3. 症状
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衝動性・過活動・不注意などの症状が確認される英国国立医療技術評価機構。典型的には生まれつき症状が存在する。通常の人々にも広く一般的にみられる症状であるため、症状が合致するだけでは不十分であり、幼年から症状が継続し、発達過程において不適切に持続しており、特定の状況だけで見られないことがある。

子供ではICD-10による多動性障害の診断名が適用されることもある。

不注意には、以下の症状などがある。

簡単に気をそらされる、ケアレスミスする、物事を忘れる
ひとつの作業に集中し続けるのが難しい
その作業が楽しくないと、数分後にはすぐに退屈になる過活動・衝動性には、以下の症状などがある。

じっと座っていることができない
絶え間なく喋り続ける
黙ってじっとし続けられない
目的なく喋りつづける
他の人を遮って喋る
自分の話す順番を待つことが出来ない年齢が上がるにつれて見かけ上の「多動」は減少するため、かつては子供だけの症状であり、成人になるにしたがって改善されると考えられていたが、近年は大人になっても残る可能性があると理解されている英国国立医療技術評価機構。その場合、大抵、一見して分かるような症状は弱くなっており、目に見える多動よりも、感情的、精神的な衝動性や注意力や集中力の欠如などが目立つようになるとされる。

幼少期において、男子では多動性と衝動性のみ、特に女子では不注意のみの症状が目立ち問題視されやすいが逆にそれ以外の症状が見過ごされやすいため、問題視されにくい場合がある。過活動、衝動性が顕著でないADHDであって、不注意のみが目立つ場合、幼少期には周囲、または自分がADHDであることに気付かない場合も多い。

4. 原因
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2023年現在、決定的な原因は不明とされている。双子研究により、原因を遺伝要因と環境要因に分けることができるが、ADHDの遺伝要因は約76%である。ADHDの子供の兄弟は、そうでない子供の兄弟より3倍から4倍ADHDになりやすい。抑制や自制に関する脳の神経回路が発達の段階で損なわれているということまでは確からしいが、その特定の部位や機能が損なわれる機序は仮説の域を出ない。貧困や教育様式など家庭という環境要因を遺伝要因から分離するのは困難であり、まだその分離が洗練されていないことに注意が必要である。離婚、貧困、教育様式、養育者の教育水準の低さ、社会福祉、性的虐待、睡眠不足、食品添加物、携帯電話の使用など様々な要因が挙げられ、それらが相互作用している。

4.1. 脳の部位
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機能不全が疑われている脳の部位は、大きく3箇所である。ADHDの子供達は定型発達の子供に比べてこれらの部位が縮小していることがある。

右前頭前皮質 - 注意をそらさずに我慢すること、自意識や時間の意識に関連している
大脳基底核の尾状核と淡蒼球 - 反射的な反応を抑える、皮質領域への神経入力を調節する
小脳虫部 - 動機付け多くの研究者が、複数の遺伝子異常がこれらの部位の萎縮に関係しているのではないかと考えている。

2018年、福井大学の研究グループはADHDと診断された120人の男児の脳を調査したところ、7割の男児の脳に眼窩前頭皮質の厚みが増して表面積が小さくなるなど、脳の約20か所で形態の特徴をみつけた。

4.2. 神経基盤説
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1990年に米国のNIMHのザメトキン  らのグループは、PETスキャンを用いて、ADHDの成人25人の脳の代謝活性を測定し、対象者群より低下していることを明らかにして、ADHDが神経学的な基盤を持っていることを目に見えるかたちで証明した。具体的には、健康な前頭前野は行動を注意深く選定し、大脳基底核は衝動性を抑える働きを持つが、ADHDのケースではそれがうまく働いていない。

4.3. 食事説
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食事とADHDとの関連性について指摘する報告があり、アメリカやイギリスでは食品添加物などを除去した食事の比較が行われている。2007年にイギリス政府は、食品添加物の合成保存料の安息香酸ナトリウムと数種類の合成着色料が子供にADHDを引き起こすという研究を受け、これらを含むことが多いドリンクやお菓子に注意を促している。2008年4月には、英国食品基準庁  はADHDと関連の疑われる合成着色料のタール色素について2009年末までにメーカーが自主規制するよう勧告した。大手メーカーは2008年中にそれらを除去すると報じられた。

自主規制対象のタール色素：赤色40号、赤色102号、カルモイシン、黄色4号、黄色5号、キノリンイエロー2006年、5000人以上と規模の大きい研究で砂糖の多いソフトドリンクの摂取量と多動との相関関係が観察された。

4.4. 睡眠
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最近の睡眠科学では、睡眠がADHDの増加に大きく関わっていると言われている。

4.5. 有機リン系化合物の影響
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米国の子供を調査した結果、因果関係は不明であるものの、尿中のジアルキルリン酸塩濃度、特に代謝物のジメチルアルキルホスフェート  濃度とADHDの診断率に関連が示された。

5. 診断
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よく使われている診断基準は、アメリカ精神医学協会が定めたDSM-IV  とその改訂版のDSM-IV-TR  のAD/HDであり、不注意優勢型と多動衝動性優勢型と、その混合型という3つのタイプに分けられる。2013年にはDSM-5が出版されている。

1994年に改訂されたWHOの診断基準のICD-10は、「多動性障害」の診断名であり、注意の障害と多動が基本的特徴で、この両者を診断の必要条件としている。ICD-10の「多動性障害」は、細部では若干の違いがあるものの、DSM-IVのADHDの「混合型」に匹敵する。

DSM-5 の診断基準も、ほぼ踏襲しているが、一部に変更があった。

破壊的行動障害や反抗挑戦性障害と並列された分類から神経発達障害のカテゴリーに移行。先行して日本で「発達障害者支援法」が採用する分類と同等になる。
子供だけの障害という印象を薄め、年齢を問わず発症する障害との視点。
7歳以前から12歳以前へと兆候が見られた年齢を引き上げた。
自閉症スペクトラム障害との合併、併存を認めた。
不注意優勢型と多動衝動性優勢型、混合型のタイプ分けを廃止。
過去半年の症状から、混合状態、不注意優勢状態、多動性衝動性優勢状態を評価し、部分寛解もありうるとした。
重症度を軽度・中度・重度の3段階に評価するようになった。一方、フランスの児童精神科医は生物学的医学に支配された考えではなく、DSMに対抗する診断分類であるCFTMEA