胃癌

胃癌は、胃に生じる上皮性悪性腫瘍・癌の総称。初期の症状には、胸やけ、上腹部の痛み、吐き気、食欲不振などがある。進行すると、体重減少、嘔吐、嚥下困難、下血などの症状が出現する。がんは胃以外にも広がり、とりわけ肝臓、肺、骨、腹膜、リンパ節などに転移することがある。

最も多い原因はヘリコバクター・ピロリ菌の感染であり、60%以上を占める。特定種のピロリ菌は、他のピロリ菌よりも高リスクである。喫煙、食事習慣などもリスク要因である。

診断は一般的に胃カメラによる生検による。さらに他への転移を調べるために、画像診断がなされる。日本と韓国は発病率が高いため胃がんスクリーニングが行われている。

世界的には、胃がんはがんの中で5番目に多く、また死因では3番目に位置づけられ、死因の7%から9%を占めている。2012年には95万人が罹患し、72.3万人が死亡した。胃がんの多発地域は、東アジアと東ヨーロッパである。男性は、女性の2倍発症する。

1. 定義
-----

広義の「胃癌」には以下の種類がある。

胃粘膜上皮から発生した癌腫：狭義の胃癌
上皮以外の組織から発生した悪性腫瘍：消化管間質腫瘍、胃悪性リンパ腫など

2. 疫学
-----

胃癌は中国、日本、韓国などアジアや南米に患者が多く、アメリカ合衆国をはじめ他の諸国ではそれほど顕著ではない。2003年の日本における死者数は49,535人で、男性では肺癌に次いで第2位、女性では大腸癌に次いで第2位であった。かつて日本では男女とも胃癌が第1位であったが、死者数は年々減少している。

日本では、国立がん研究センターがん予防・検診研究センター予防研究グループにおいて、多目的コホート研究結果が発表されている。 1930年代以前では、西欧諸国のほとんどを含む世界の多くの地域において、癌による死亡の最も一般的な原因であった。しかし時代を経るにつれ、世界の多くでは死亡率が減少している。 その理由は、食物を新鮮に保つ方法として冷蔵が開発されたため、漬物による塩分の摂取量が減少したためと考えられている。

2.1. 転移
-------

胃癌は肝臓、腹膜によく転移する。また、骨転移の頻度は2〜17%である。

3. 原因・予防
--------

3.1. 感染症
--------

胃癌の発生過程でヘリコバクター・ピロリ菌  による「慢性萎縮性胃炎」・「鳥肌胃炎」の関与が示唆されている。ヘリコバクター・ピロリ菌の陽性者では、陰性者と比較して胃癌の発生のリスクは5倍となる。さらに、胃の萎縮の程度が進むと胃癌のリスクも上がり、ヘリコバクター・ピロリ菌感染陽性でかつ、萎縮性胃炎ありのグループでは、陰性で萎縮なしのグループと比較して胃癌の発生リスクは10倍となっている。メタ解析によると、アジアでの無症状の成人を対象としたヘリコバクター・ピロリの除菌は、胃癌発症率および胃癌死亡率を有意に低下させた。しかし、除菌時に既に胃粘膜に病変を生じている場合、除菌が成功しても癌病変が生じる事もある。なお、この病変は内視鏡的存在診断は困難と指摘されている。

日本で行われた調査で、3,161件の胃癌治療をした患者を検査したところヘリコバクター・ピロリ菌が未感染であったのは21件  であった。また別の調査で240件の胃癌の内視鏡治療をした患者中ヘリコバクター・ピロリ菌が未感染であったのは1例  のみであった。

理化学研究所生命医科学研究センター、愛知県がんセンター研究所がん予防研究分野らの国際共同研究グループは、日本の11,000人以上の胃がん患者群と44,000人以上の非がん対照群を用いた世界最大規模の症例対照研究を行い、胃がんのリスクに関連する遺伝子の存在とその特徴を示し、BRCA1・BRCA2遺伝子など相同組換え修復機能に関わる遺伝子群の病的バリアントが、ヘリコバクター・ピロリ菌感染による胃がんのリスクへの影響を増強させていることを明らかにした。

3.2. 塩分・塩蔵品
-----------

2003年、世界保健機関  と国連食糧農業機関  による「食事、栄養と生活習慣病の予防」 // では、食塩の摂取は1日5g以下 とされ、塩や塩蔵の食品は胃癌のリスクが上がることが起こりうるとしている。

厚生労働省による1990年代の研究では、塩分濃度の高い食事を日常的に摂取する人たちは、そうでない人たちに比べて胃癌となるリスクが高いことが統計的に示されている。食塩の多い食事で、男性の胃癌リスクが上がる。いくら、塩辛、練りうに、漬物などをよく食べる人で胃癌が多い。食塩そのものに胃がんの原因が存在するかは研究によって「関連性が認められる」とするものと「関連性が見いだせない」とするものが存在するが、動物実験においては発がん性物質の発がんを食塩が促進する効果が認められている。前述のピロリ菌と高塩分が重なることによりさらに発がん性物質のがん化が促進される。

漬物やソーセージや魚卵製品などの塩蔵品、または生野菜に含まれる硝酸塩から体内で生成されるとされるニトロソアミンも原因ではないかと推測もされているが追跡調査が難しく不明な点が多い。IARC発がん性リスクでは加工肉がグループ1 、アジア式野菜の漬物がグループ2Bに分類されている。野菜類に関しては抗酸化作用やニトロソアミン抑制効果を持つビタミンCなどが含まれるため同時にリスクの低減にも寄与されるとみられている。

3.3. 焦げた動物性タンパク質
----------------

魚肉や食肉からは炭化すると発癌物質であるニトロソアミンやアクリルアミドが増加し胃がんの発生リスクを増幅させる。ただし

3.4. 喫煙・飲酒
----------

たばこを吸う人は吸わない人に比べて2倍胃癌になりやすい。お酒を飲むと2倍から3倍、胃噴門部の胃癌になりやすい。

アルコール代謝活性関連遺伝子  との相関を調べたところ、ADH1C、ALDH2の代謝活性が低い遺伝子型で大量飲酒した場合に、胃癌になりやすい。 アルコール摂取時に、L-システインを同時に摂取することにより、胃内のアセトアルデヒド濃度を下げ、胃癌リスクの低減が図られることが報告された。

3.5. コレステロール
------------

総コレステロール低値は、男性の胃癌リスクと関係する。

3.6. β-カロテン
-----------

男性では、血中β-カロテン濃度が高いと胃癌リスクが低いが、女性では関連が見られない。

3.7. 緑茶
-------

緑茶をよく飲むと女性の胃癌リスクが下がる。喫煙状態によって、緑茶ポリフェノールと胃癌の関係が変わる。緑茶に胃癌予防効果があるとしても、たばこを吸っている場合には効果は得られない可能性が高い。

3.8. 胃癌検診
---------

胃癌検診を受けている人では、胃癌による死亡率が低い。

3.9. 日本人の伝統的食生活
---------------

日本人の伝統的な食生活group="注釈"で、胃癌のリスクが高くなる。野菜・果物は少量の摂取で胃癌の発生率を下げる。

4. 病理
-----

症例の10%は家族も同じ疾患であり、1%から3%は遺伝性びまん性胃がんによる。胃がんのほとんどは消化器癌腫である。複数のサブタイプが存在する。悪性リンパ腫や間葉も形成されうる。多くの胃がんは数年かけて形成される。

組織型としては、ほとんどが腺癌であり、まれにガストリンなどの内分泌細胞から生ずる内分泌細胞癌を発症する。

病理学的には以下に分類される。

一般型
乳頭腺癌 
管状腺癌 
高分化型 
中分化型 
低分化腺癌 
充実型 
非充実型 
印環細胞癌 
粘液癌 
特殊型
腺扁平上皮癌 
扁平上皮癌 
カルチノイド腫瘍 印環細胞癌と低分化型は、4型の進展となることが多く、胃が硬くなる「硬癌」の状態となることが珍しくない。一般に「スキルス胃癌」として早期発見が困難で予後が悪い胃癌の代名詞として知られる。胃切除例の組織分類の検討では、tub1が45.7%と最も多く、低分化型  と印環細胞癌  は合わせると約30%を占めた。

筑波大学・東京医科歯科大学の病理学教授を勤めた中村恭一名誉教授は、「胃癌の三角」という概念を提唱している。すなわち、発生部位・肉眼型・組織型には互いに相関がある。胃底腺領域から発生する癌の95%以上は未分化癌であることなどは、この「胃癌の三角」の臨床診断の一説としている。また歴史的に、胃癌の他覚的発見にちなんで、転移・浸潤先の病変に名称が付けられており、卵巣への直接浸潤として「クルーケンベルグ  腫瘍」、ダグラス窩 に転移したものは「シュニッツラー  転移」、左鎖骨窩リンパ節転移は「ウィルヒョウ  転移」と呼ばれている。

写真説明の組織型分類は胃癌取り扱い規約第14版による分類である。

5. 症状
-----

自覚症状による胃癌の早期発見は難しい。ほとんどの場合、早期癌の段階では無症状であり、癌が進行してからでないとはっきりとした自覚症状が出てこないことが多いからである。胃癌は進行してくると次のような症状が出てくる。

自覚症状
腹痛・上腹部不快感・吐き気・嘔吐・胸焼け・食後の腹部膨満感・食欲減退など
理学的症状
急な体重減少・腹水貯留・黒色便・吐血・貧血

6. 検査
-----

胃癌か否かを決定するのは原則として胃から採取した組織の病理検査である。

6.1. 画像検査
---------

他に発見・診断を目的として以下の検査が行われている。

上部消化管造影検査いわゆる「バリウム検査」「胃透視」である。内視鏡検査に先んじて、日本で開発・研究された検査であり、現在でもその功績から、多くの癌検診として広く行われている。内視鏡と比較して安全かつ医師でなくても施行できるため、集団検診で用いられる。内視鏡で診断しにくいスキルス胃癌の発見に有効なことがある。また、術前検査として正確な位置診断を行うために有用である。上部消化管内視鏡現在において最も確実な検査方法。病変部の細胞を採取して診断できるため確実度が増す検査であるが、造影検査よりも費用高価・身体負担が多いため、集団検診には向いていない。2013年改訂の厚生労働省指針でも、バリウムを飲むX線検査が従来通り公費検診で推奨され、内視鏡は推奨されてこなかったが、2013年2月21日にピロリ菌の除菌が、その適応を慢性胃炎の段階まで拡大した上で保険適用とされ、要件に上部消化管内視鏡検査が盛り込まれた結果、早期の胃がんの発見に結びついたことから、2016年4月より上部消化管内視鏡が追加されている。多くの医療機関・人間ドックで施行されている。
胃潰瘍と胃癌の鑑別
形態