乳癌

乳癌

EBウイルス感染年齢と共に乳癌の発生する確率は高まるが、若年齢で発生した乳癌は活動的である傾向が存在する。乳癌の一種の炎症性乳癌  は特に活動的で、若い女性に多く、初診時のステージがIIIbまたはIVであることが多い。この癌はしばしばしこりを認めず、マンモグラフィーや超音波検査で発見することができない。乳腺炎  のような乳房の炎症が症状として現れる。

1.1. 遺伝的要因
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全乳癌の約5～10%が遺伝性と考えられている。

BRCA1とBRCA2の2つの遺伝子は家族性乳癌と関連しており、遺伝性乳癌の9割に及ぶとされる。これらの遺伝子が発現している女性は、そうでない女性に比べて乳癌に罹患するリスクが極めて高い。これを「遺伝性乳癌卵巣癌症候群 」と呼ぶ。比較的若年で乳癌を発症し、しかもトリプルネガティブ乳癌であることが多い。このため日本では、HBOCが疑われる乳癌患者に対する遺伝子検査と、HBOCと診断され乳癌または卵巣癌を発症した患者に対する予防的手術は、2020年より一部が保険適応となっている。

他に乳癌と関連する疾患として、Li-Fraumeni症候群、Cowden症候群、Peutz–Jeghers症候群が知られており、その他にもCHEK2、ATM、BRIP1、PALB2遺伝子などの関連が知られている。

1. 分類
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乳癌は、非浸潤乳管癌  、非浸潤性小葉癌  、浸潤乳管癌  に代表される浸潤癌、そして乳房ページェット病の4つに大別される。日本の乳癌取扱い規約では、浸潤乳管癌をさらに、乳頭腺管癌、充実腺管癌、硬癌の3つに細分類する。

2. 検診
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30歳代から高齢の女性ほど罹患率が高いため、今日では多くの国で検診を受けることが推奨されている。検診には胸部自己診断法  とマンモグラフィー  が含まれる。いくつかの国では、壮老年女性の全員の毎年のマンモグラフィー検診が実施され、早期乳癌の発見に効果を挙げている。ただし、検診にもデメリットは存在する。乳癌患者発見の背後には、その10倍以上の乳癌でない被験者が精密検査へと回り、生検を受けていることも事実である。こういったことから、2009年にはアメリカの予防医学作業部会が40歳代の定期的なマンモグラフィー検診は推奨しないと発表し、大きな議論となった。

マンモグラフィーは早期乳癌を発見するための選択肢の一つであり、それだけで全ての年齢層に対して、全ての乳癌の早期発見がカバーできるものではない。欧米では生涯乳癌リスクが20%以上の女性に対して造影剤を用いたMRIによるスクリーニングが推奨されている。日本では現在、40歳代における超音波検査の併用検診の効果について大規模な臨床研究が行われている。CTはX線被曝や費用の問題もあり、検診に用いられることは稀である。

20歳代での検査は、マンモグラフィーよりも乳房超音波検査が診断に有用である可能性が示唆された。これは、若年者では乳腺が発達しており、マンモグラフィーで高輝度乳腺となって、病変を検知することができないという経験論とも合致し、年齢に応じた検査法の選択が必要であることを強く示唆する。なお、高齢者では、乳腺が萎縮しているためマンモグラフィーでも病変の描出が比較的容易である。

マンモグラフィーでの30歳代の乳癌症例における2センチメートル以下の触知癌の感度は78%と腫瘤に対する検出能力に関しては十分とはいえず、一方、超音波検査は触知腫瘤を全例検出していた。NCCNの乳癌スクリーニング・診断ガイドラインでは腫瘤を触知する30歳未満の患者では、画像診断として超音波検査施行を勧め，腫瘤を触知しない異常乳頭分泌のある患者には超音波検査±マンモグラフィーを勧めている。

マンモグラフィーにおける高濃度乳房では乳癌の発見が困難となる。高濃度乳房でのスクリーニングには、補完的にMRIを用いることで高率に乳癌を発見できるとの報告がある。

3. 検査
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壮老年女性の検診は増加しているにもかかわらず、多くの女性が乳癌に最初に気づくのは、かかりつけ開業医などが乳房のしこりを発見したり、入浴中にしこりを自覚したりといった契機による。

一般的な乳癌のスクリーニング検査としては、問診、触診、軟X線乳房撮影、超音波検査などが実施される。臨床的に疑いが生じると、乳房MRI検査および細胞診や生検、マンモトームなどが実施され病理学的診断により癌であるかどうか判別される。マンモグラフィは簡便であるが、早期乳癌の検出率は56%であり、MRIの検出率92%に有意に劣るとされる。

細胞診は多くの場合、超音波装置の誘導で腫瘍内に細い針を挿入し腫瘍細胞を採取する。生検にはいくつかの種類があるが、超音波ガイド下にやや太目の針を挿入して腫瘍の一部を採取する針生検が最もスタンダードである。細胞診や針生検で診断が困難な場合には、超音波またはマンモグラフィーを取る機械を用いたマンモトーム生検、MRI検査でしか描出できない多発乳癌などの場合は、MRI検査をしながら生検を行うMRIガイド下乳腺生検が行われることもある。

3.1. マンモグラフィー
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辺縁不正な腫瘤影、構築の乱れ、スピキュラ、微細線状石灰化、微細分枝様石灰化が認められる。

マンモグラフィー検診は、オランダにおいては乳癌による死亡を減少させなかった。またマンモグラフィ検診を受けなければ生涯を通じて検出されなかったであろう行き過ぎた乳癌過剰診断を増加させた。検診で見つかった乳癌の半数超は過剰診断乳癌と推定された。
米国での75歳以上のマンモグラフーィ検診では、0.80%に乳癌が発見された。76,885人の受診者のうち、616人に乳癌が認められ、82%の病変が浸潤性乳癌であり、17人の患者は高齢であるか、または健康状態に問題があり外科的加療を受けなかった との報告がある。

3.2. 超音波検査
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形状不整、内部エコー不均一、後方エコー減弱などが認められる。

3.3. CT
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乳癌の診断がついた後、リンパ節や他臓器への転移の検索のために行われる。

3.4. MRI
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乳癌の診断がついた後、乳癌の乳腺内への広がりの程度を知るために行われる。造影剤を使用してダイナミック撮影を行うのが一般的である。

3.5. 腫瘍マーカー
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以下のものなどが使用される。癌の再発を100%検知できるものでもなければ、例えばCEAは喫煙によって高値を示すなど、感度・特異度とも完全な検査ではないため、CTなどの術後の定期検査も必要となってくる。以下に参考値も付すが検査機器によって正常値が異なるため、検査値の評価するときには、それを確認する必要がある。

CEA：2.5 ng/ml以下
CA15-3：30 U/ml以下

3.6. 病理診断
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病理医は普通、腫瘍の組織型と、顕微鏡的なレベルの進行度合いを生検の報告に記述している。浸潤性乳癌のほとんどは腺癌であり、その中で最も普通の亜型は浸潤性乳管癌 である。他の亜型としては浸潤性小葉癌 、髄様癌、粘液癌、管状癌、浸潤性微小乳頭癌、化生癌などがある。稀に、腺癌以外の癌腫がみられる。

また乳腺の増殖性病変の一部は乳癌と紛らわしい良性病変、良性と紛らわしい乳癌の顕微鏡像を呈することがあり、正しい診断に到達するためには、免疫染色という方法を用いることがある。乳腺病理専門医にたいしてセカンドオピニオンを求めたり、針生検においては無理に最終診断を下さず切除生検を推奨したりすることも、時に重要となってくる。

診断が確定すると、次は癌の病期の判定に移る。腫瘍の広がり具合と、浸潤や転移の有無を、病期判定の尺度とする。

4. 病期
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{{right| ファイル:Breast invasive scirrhous carcinoma histopathology .jpg|硬癌 ファイル:Breast invasive scirrhous carcinoma histopathology  HER2 expression.JPG|HER2/neuの過剰発現