薬物依存症

薬物依存症 オキシコドン、ブプレノルフィン、ヒドロモルフォン

全合成オピオイド フェンタニル メペリジン/ペチジン、メサドンこれらの薬物は、1961年の麻薬に関する単一条約からはじまる国際条約において、医療用途がないスケジュールIと、医療用途があり乱用の危険度によりスケジュールII以下で分類される物質が乱用の危険性がある物質であり、規制の対象となる。その中に身体的依存を示す物質と示さない物質とが含まれる。各国は国際条約に批准しているため、アメリカでは規制物質法、イギリスでは1971年薬物乱用法、日本では麻薬及び向精神薬取締法をはじめとした薬物四法で規制されている。そのほかに例外化されているタバコとアルコールは、最も公衆衛生上の被害をもたらしている薬物依存症の原因となる物質である。

1.1. 依存性
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薬物依存症の可能性については、個々の薬物ごとにそれぞれ異なる。その薬物の摂取量、摂取頻度、物質、投与経路、薬物動態などが、薬物依存形成の要素である。

薬物を使用したことがある者が生涯において依存症へと移行する累積的な割合は、ニコチン使用者で67.5%、アルコール使用者で22.7%、コカイン使用者で20.9%、大麻使用者で8.9%。

LSDやMDMAのような幻覚剤では精神依存は多少あるが、身体依存はないと理解されている。すぐに耐性が生じることから、乱用され難しく、離脱症状の存在も不明瞭である松本俊彦。

医学雑誌『ランセット』に示された、20の薬物について、依存症の専門家による点数付けを平均した身体的依存、精神的依存、快感の平均尺度が0 - 3の範囲で示された。カフェインは研究に含まれていない。



1.2. 離脱症候群と耐性
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離脱症候群とは、摂取した薬物が身体から分解や排出され体内から減ってきた際に起こるイライラをはじめとした不快な症状である。このような離脱症状を回避するために、繰り返し薬物を摂取することは、依存症の診断基準を満たす。またアルコールのように、振戦などの身体に症状が生じる場合もある。

離脱症状と依存症には因果関係はないというのは、離脱症状が軽度であれば離脱は困難ではなく、断薬できるということは依存症の定義を満たさないためであるWHO Programme on Substance Abuse。

耐性とは、連用することによってその薬物の効果が弱くなることである。これを薬物に対する耐性の形成と呼ぶ。耐性が存在しない薬物もある。薬物が効きにくくなるたびに使用量が増えていくことが多く、最初は少量であったものが最後には致死量に近い量を摂取するようになることすらある。耐性が形成されやすい薬物として、アンフェタミン類、モルヒネ類、アルコールなどが挙げられる。

1.3. 生理学的な説明
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依存性薬物の作用機序は様々であるが、その多くに直接的にせよ間接的にせよ共通しているのが、脳内で本来働いている物質と同様に働き、脳がその違いを区別できないアゴニストとしての作用によるものである。典型的な例としてはオピオイドが挙げられる。特定の受容体に対して本来正常に機能している内因性の脳内物質に代わり、通常ではありえないほど強力かつ長時間アゴニストとして作用することによって作用する。また、それらに対して拮抗的に作用するのがナルトレキソンやナロキソンなどのアンタゴニストである。

身体的依存性のある薬物の血中濃度が低下してくると、生理的、心理的に不快な離脱症状として多彩な症状が生じる。オピオイドの場合は、どれほど耐えがたい離脱症状であっても通常致命的ではない。この離脱症状の辛さは、再び薬物を摂取したいという欲求の強力な誘因の一つとなる。

離脱症状はアゴニストとして働いていた物質が単に身体にとって不十分になれば程度の差はあれ生じる。しかし、個々の薬物の摂取後の血中濃度や薬物動態と症状の発現や程度は必ずしも相関しないことも多い。そうして断薬を継続すれば、慢性的な薬物摂取のため低下していた内因性アゴニストの分泌や受容体の数、感受性等が徐々に回復して正常化していき、そうすることで離脱症状も徐々に薄れていく。最終的に、離脱症状と身体的依存の状態から完全に回復する。しかし一般的に行われている治療では、それでもまた薬物中毒者に戻ってしまう人々の割合、すなわち再発率は高いことが多くの研究によって明らかになっている。

1.4. ミクログリアについての基礎研究
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薬物依存は、中枢神経系のミクログリアと強い関連が示唆されている。マウスを用いた実験では、メタンフェタミン・コカイン・モルヒネ・エタノールなどがミクログリアを活性化させる。ミノサイクリンの前投与は、メタンフェタミンやモルヒネの条件付け場所嗜好Conditioned place preferenceを阻止し、マウスの精神的依存を抑制した。コカインの反復投与によって誘発されたマウスの自発運動亢進が、ミノサイクリン投与によって大幅に抑制された。動物実験でミノサイクリンなどのテトラサイクリン系がエタノール摂取量を大幅に減少させたため、重度アルコール依存症の有望な治療薬であると期待される。

1. 薬物と致死性
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ヘロインやモルヒネなどのオピオイド系麻酔薬も呼吸中枢を抑制する危険性が高く、安全域が狭い。アルコールはそれらに匹敵するほど高く、バルビツール酸系睡眠薬や、ベゲタミンや、ペントバルビタールも致死量に対する作用量の割合が高い。

薬の種類としては、バルビツール酸系に代わり、ベンゾジアゼピン類が用いられることも多いが、フルニトラゼパムのような強力なベンゾジアゼピン類も致死性が近いことには変わりがない。

アルカロイドの1種であるカフェインのような薬物では、作用量と致死量との差が100倍あるが、こうした薬物の場合オーバードースによる死は起こりがたい。一方、作用量と致死量が近い薬物を日常的に利用している場合、薬物に耐性がついて以前と同じ量では効かなくなるが、しばらく利用をやめることにより耐性が回復したにもかかわらず、以前と同じ感覚で利用した場合に、致死量を摂取してしまう場合がある。これには、特にヘロイン、コカイン、アンフェタミン、アルコール、バルビツール酸系医薬品や、これらの同時摂取が当てはまる。

特に薬物依存症者の死亡率は、アルコールでも6倍、20倍とこのグループの自殺率を大幅に上げているのは、鎮静催眠薬である。最近では、危険性のないベンゾジアゼピン系や、さらに危険性のない非ベンゾジアゼピン系睡眠薬というのが開発されている。これらは適量では死に至る事はないが、多量摂取によっての死亡例も報告されている。

2. 寛解率
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依存症の罹患から半分の人々が依存を脱している期間は、ニコチンで26年、アルコールで14年、大麻で6年、コカインで5年である。また別の研究では、ニコチン27年、アルコール13年、大麻5年、コカイン4年である。処方されたオピオイド、精神安定剤、精神刺激薬では4-5年である。別の調査では、アルコールで平均15年、大麻での平均6年、コカインでの平均4年を報告し、ほとんどの者は30歳くらいになれば違法薬物を卒業する。

3. 治療
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各薬物ごとに、さまざまな離脱の計画のための証拠がある。また、薬物依存を専門に扱う病院や施設が存在する。しかしながら、治療が科学的根拠に基づいていないことが多いと指摘されているThe National Center on Addiction and Substance Abuse at Columbia University。診療科としては、薬物治療専門科や精神科などを受診する場合が多い。また、各地域の精神保健福祉センターも薬物依存に関する相談を受け付けており、患者や家族の支援を積極的に行う施設の紹介等をしてもらうこともできる。

依存症の専門医は回復が目的なので時折使ってしまった違法薬物の使用について、患者と医師との間の守秘義務として外部に漏らさないが、それ以外の医師や救急医療センターでは警察に通報してしまう場合もある。

初診時の対応は極めて重要であり、「ようこそ」というスタンスを基本として、治療が継続するよう十分配慮する必要がある。治療継続のためには、患者に信用してもらうことや、治療に対するモチベーションを高めることが求められる。拙速に薬物使用を責めたり、断薬を強要することなく、依存症という病気に罹患しながらもここまで生き延びてきたこと、受診という行動に移せたことを評価することが重要である。

3.1. 解毒
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アルコールからの離脱は、致命的な振戦せん妄の可能性がある。離脱から48時間までに発作や幻覚を含む重篤な症状が出現し、4日までにDTが発現する可能性があり、全体で7 - 10日要し、医学的管理が伴えばDTや急性アルコール誘発性発作を軽減できる。ベンゾジアゼピン系薬が離脱症状の緩和のために用いられるが、アルコールとの併用は致命的なため、注意を要するThe National Center on Addiction and Substance Abuse at Columbia University。

ベンゾジアゼピン系のような抑制剤からの離脱は、一部では致命的である。アルコールの離脱に類似した発作やせん妄が生じる可能性がある。離脱症状は2週間まで続き、一部の症状は4 - 6か月持続する。ゆえに、血中半減期の長い長時間作用型のほかの医薬品に置換し、数週間から数カ月にわたり漸減することが推奨されるThe National Center on Addiction and Substance Abuse at Columbia University。

オピオイドからの急激な離脱は推奨されない。離脱による禁断症状は、7日から数週間続き、漸減するか置換により離脱症状を緩和する。メサドンは、依存症の危険性はあるがオピオイドより危険性が少ないと考えられ、またオピオイドやアルコールのような激しい離脱症状を呈さないため置換の手段の1つであるThe National Center on Addiction and Substance Abuse at Columbia University。

ニコチン、大麻、コカインからの離脱には入院は要さないThe National Center on Addiction and Substance Abuse at Columbia University。

タバコからの離脱は、危険ではなく医療的監視を要さない。離脱症状は数時間ではじまり、数日で頂点に達し、多くは数週間で治まり、一部では数カ月続く。離脱症状を軽減するために、パッチやガムによるニコチン置換療法が広く用いられるThe National Center on Addiction and Substance Abuse at Columbia University。

覚醒剤からの離脱に関する証拠はあまり存在しない。離脱症状の緩和に有効性が示された医薬品はないThe National Center on Addiction and Substance Abuse at Columbia University。

大麻の離脱症状はまれで、幻覚剤には離脱症状はない世界保健機関。

3.2. 心理療法
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動機づけ面接、動機強化療法(MET）