マルファン症候群

マルファン症候群とは、常染色体優性遺伝の形式をとる細胞間接着因子の先天異常症による結合組織病であるが、約75%が遺伝性で約25%が突然変異とされる難病情報センター}

1. 概要
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結合組織とは組織の間を埋める組織であり、全身に存在する。結合組織は細胞成分と細胞外基質からなる。細胞外基質は蛋白質で出来ている。細胞外基質を構成する蛋白質の一つに細胞間接着因子がある。細胞間接着因子には細胞外基質の強度を保つ蛋白質FBN-1やTGFBR2、等がある。本症ではこれらの蛋白質が充分機能しないために、全身の形質に異常を呈する。

2. 病態
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細胞外基質の異常から結合組織が脆弱となり細胞に弾力性を減少させ大動脈や網膜、硬膜、骨の形成等に異常をもたらす。

典型例として難病情報センター}}、

筋骨格の症状msd.pro}}
ヘルニア
眼の症状msd.pro}}
心臓血管の症状msd.pro}}
呼吸器の症状msd.pro}}
中枢神経の症状msd.pro}}

3. 分類
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マルファン症候群は皆、同じ遺伝子の変異を持っているという点で「可変的な表現」で遺伝病であるが誰でも同じ程度に同じ症状を経験するというわけではない。生まれたときから非常に重篤な症状もあれば中高年になるまで大きな症状が出ることがない、あるいは循環器系の症状が重い、様々な症状を持ち合わせる、または知的障害を併せ持つ症状、など様々である。現在、1型、2型がみとめられている。

1型
特徴的な症状がはっきりと現れるタイプ
2型
目に特徴的な症状がないタイプ
その他
小児マルファン症候群
新生児型マルファン症候群
マルファン症候群の疑い

4. 原因
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組織の間を埋める結合組織に必要な蛋白質の種類によって幾つか原因が特定されている。

1型 15番染色体長腕にあるフィブリリン1  の先天性遺伝子異常。常染色体優性遺伝。
2型 3番染色体にあるがん抑制遺伝子TGFBR-2先天性遺伝子異常。常染色体優性遺伝。

5. 統計・疫学
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マルファン症候群は、出生時にも発見される。しかし青春期または青年期まで診断される可能性のほうが高く一般的である。30歳前後に突然の大動脈解離によって自覚することもしばしばある。発生頻度は全ての人種と男女にかかわらず3,000?10,000人あたり1人といわれる。日本には20,000人、米国には約50,000人がいると推定される。おおよそ75%が親からの常染色体優性遺伝で25%は新たな突然変異によるもの。医学の発展と共に長期生存率も上昇。原因遺伝子が完全に解明されれば新たな型が発見されて、その数を含めると患者予想数も増加すると思われる。

5.1. 予防
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マルファン症候群の突然変異を根本的に予防する方法はない。病気による要因の無い低身長の両親の間からも発生する。

5.1.1. 二次予防
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最も危険な合併症は、心臓血管の壁の結合組織に起こる弱体化。血管の内圧を常に下げ鼓動の力強さを減少させることによって解離の危険性を減少させておくことが重要。

激しい動きを伴わない生活でも本人が自覚することなく動脈弁輪の拡張が進行して、日常生活の何気ない動作の中で解離や破裂といった形で発症することもある。病気の突然死を防ぐためには早期診断が大きな鍵となる。

遺伝に関して マルファン症候群は常染色体優性遺伝であり親のどちらかが本症の場合、子供に50%の確率で遺伝する可能性がある。平均的には 10人中1人の割合で深刻な症状を伴った子どもが産まれる。 日常生活に関して 怪我や胸の痛みなど、体に違和感を覚えたらすぐに病院で治療を受けそれがマルファン症候群から生じるものではないことを確認する。 心内膜炎の予防。 飛行機への搭乗による空気圧の急転は、気胸術を発生させる可能性がある。 喫煙はマルファン患者に有害である。 スポーツに関して 体が衝突する、あるいは物に体当たりするような運動、大動脈、眼、骨等が傷つく危険性をともなうスポーツは回避する。 抗凝血剤を服用する全ての患者は、衝突の危険性があるスポーツを避ける。 球技などのスポーツをするときは目を保護するような防具、眼鏡を着用する。 ゴルフのような最小限の身体的な動きですむスポーツへの参加、あるいは定期的な非競争である運動。これらはマルファン症候群患者のために有益である。 重量挙げのような筋力を使うスポーツを避ける。

5.1.2. 三次予防
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医療関係者や学校等への病気の理解を広める。
潜在的な患者への自覚と検査による観測を促すことで突然死を防ぐ。

6. 症状
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結合組織は全身に存在するため、様々な症状を呈する。

結合組織のひとつとして膠原線維がある。それらは主に骨や皮膚、腱、歯、軟骨、大動脈などにある。一般的にコラーゲンは年齢と共に減少し始める。しかしマルファン症候群は元もとコラーゲンなどの結合組織の形成に異常がある。

6.1. 循環器
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代表的な症状
大動脈弁閉鎖不全症
僧帽弁逸脱症
大動脈解離
大動脈瘤
大動脈基部拡張症
大動脈や心臓の弁の構造が脆く、耐久性が普通より低い。負担がかかると解離を起こす。大動脈解離の初期発症部位も様々。やがては主要大動脈を数回の手術によって全置換する例も多い。

6.2. 心臓血管
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大動脈は内膜、中膜、外膜の3層構造になっている。マルファン症候群は先天性に中膜が脆弱である。中膜にある結合組織が上手く機能せず袋状に壊死を起こす。これを嚢胞性中膜壊死と言う。中膜の外側2/3位の位置で中膜が解離し解離した部位に血液が流れ、さらに末梢部で血液が再び血管腔に流れ込むこともあり、これを大動脈解離という。嚢疱性中膜壊死になって脆弱化した上行大動脈の基部の動脈壁は血行力学的な負荷を受けて内腔が大動脈弁を囲む輪が広がってしまう。これを大動脈弁輪拡張症と言う。つまり大動脈起始部分が拡張する。

大動脈弁を構成する3つの弁が弱くなって、上手く結合しなくなるなど、大動脈弁がきちんとしまらなくなる。これを大動脈弁閉鎖不全症と言う。大動脈閉鎖不全症になると拡張期に大動脈から心臓へ血液が逆流してしまう大動脈弁逆流。大動脈から心臓へ血液が逆流する事を大動脈弁逆流と言う。逆流による負荷から心不全を起こす。 大動脈弁輪拡張症により上行大動脈で洋なし状に拡大して大動脈解離が起こる。僧帽弁の弁尖と、弁尖が逆流方向へ開かないようにふんばる腱索の結合組織が弱まって薄くなると、変性を起こして弁の支持が弱まる。

弁の可動性が増大して僧帽弁の弁尖が逆流方向へ開いてしまう。これを僧帽弁逸脱症と言う。僧帽弁逸脱症を起こすと僧帽弁はきちんとしまらないので僧帽弁閉鎖不全となる。僧帽弁閉鎖不全を起こすと左心室から左心房へ血液の逆流が起こる。これを僧帽弁逆流と言う。これらは心臓に作業負荷を増加させて、動悸、息切れ、不整脈と過度の疲労を症状を引き起こす可能性がある。これらの異常な血流は心雑音を生じる可能性があり、それは聴診器で聞くことができる。時間の経過ともに、心臓は肥大する可能性がある。それは心不全は起こす可能性がある。 僧帽弁の腱索が断裂して重大な僧帽弁逸脱症を合併する事もある。バルサルバ洞の拡大を伴う。

末梢血管の脆弱性から頭痛を起こす。

先天性心疾患の場合もあり。出産時に高血圧などから大動脈解離をおこしマルファン症候群が発見される症例もある。大動脈瘤破裂により突然死する危険もある。

6.3. 胸部
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循環器以外の胸部症状として、肺を覆う膜に穴が開く。肺を覆う膜を胸膜と言う。胸膜を形作る結合組織が弱まるために、胸膜に穴が開く。胸膜に穴が開くと気胸になる。

減呼吸症候群、気道の内側を覆っている組織の変わった柔軟性に起因する睡眠時の無呼吸等を起こす。ひいては大動脈解離の危険度を増す。

肺動脈解離、慢性閉塞性肺疾患

6.4. 眼
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患者の65 - 75%に水晶体亜脱臼。水晶体の支持組織であるチン氏帯が弱まり水晶体が上に転位する。水晶体がずれ、上に転位する事を水晶体上方脱臼と言う。

結合組織の虚弱のため眼の後ろの光を感じる部分離、無処置の網膜剥離によって、盲目、緑内障、白内障等から視力低下、または視力喪失、失明を起こす。

他の眼症状として、近視、結膜が青色に見える青色強膜、虹彩の欠損、虹彩炎、角膜変形、斜視、弱視、不随意の眼球運動等を起こす。2型でなければ近視はもっとも頻度の高い眼症候で、しばしば小児期の間に急速に進行する。

6.5. 頭頚部
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口蓋裂、高口蓋、下顎前突症、低口圧、歯の形成の異常、硬膜の拡張、髄膜ヘルニア、脳の大動脈解離、及び瘤、右頸動脈解離、伝音性および感音性の難聴等を起こす。顎関節の習慣性脱臼が見られることも有る。

6.6. 筋骨格系
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四肢 マルファン症候群は、異常に長い肢によって特徴づけられる。高身長、上肢や下肢などの手足、指が細くて長い、印象としては長身痩躯の体型が多い。また、皮下脂肪の多いタイプであってもその手の形状、蜘蛛指症指、に特徴が出る。 顔 顎関節症、印象として長頭、前額部突出、面長。垂れ目。小さい下顎。狭い顔幅、大きい耳介、込み入った歯並び。 関節 マルファン症候群患者は、一般の人々より扁平足または平べったい薄い足、あるいはハンマートウになりやすい。また、それらにより足の慢性痛を伴う。手首徴候、母指徴候、中手骨徴候、関節炎、母指の関節の過剰運動性、関節の過可動性、ゆるい関節などがある。 脊椎と胸骨 猫背、脊柱変形、脊椎側弯症、胸骨の突出、胸骨が外へ押されて、狭くなる、ヘルニア、腰痛、胸部変形、異常なくぼみ、胸骨または胸骨が内部へ沈められる胸の形成異常 腰椎仙骨部の硬膜拡張 腰椎仙骨部の硬膜の拡張、筋緊張の低下等を呈する。つまりマルファン症候群の患者の弱い硬膜は、腫れるか、脊髄液の圧力の下で膨張したりする。ほとんどの場合、硬膜拡張は下部の脊椎に起き、脚や背下部の痛みまたは麻痺または虚弱をもたらすが通常無症状である。

6.7. 皮膚
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急速な体重増加または骨格の成長に起因する線状皮膚萎縮症が多い。若い年齢で肩部、臀部と下背の上にしばしば出現するが健康上に問題はない。

引っ張ると通常より伸びやすいことが多い。

6.8. その他
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筋肉や脂肪の付き方が充分な栄養や運動を取っているにもかかわらず、減少したり蓄積したりしてアンバランスである。

マルファン症候群を持つ小児が一般集団よりわずかに注意欠陥・多動性障害 の可能性を持つ若干の臨床所見がある。しかしそれらは一般人口集団と同頻度で生じていると思われる。

7. 検査・診断基準
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多くの場合、疾患は年齢と共に進行し結合組織の変化が起こるにつれて、症状は目立つようになる。マルファン症候群と診断された場合、あるいはマルファン症候群の疑いがあると診断された場合は治療の時期を逃さないためにも心臓専門医による心臓血管への定期的な検査による診断が生涯に渡り必要である。

心臓弁膜症の診断は心エコーによって見つけられる可能性がある。大動脈の解離、拡張がなくても半年に一度の定期検査で行われる。

心臓弁と大動脈をよく見るために超音波検査を含む。

大動脈拡張や大動脈解離や腰椎仙骨部の硬膜拡張はよく見るためにマルチCTやMRI検査を用いる。

解離により突然の移動する胸背部痛、あるいは両下肢の麻痺が起き排尿しづらいなどの膀胱直腸障害などの症状が出て判明することもある。

遺伝子検査による診断。遺伝学カウンセリングは、マルファン症候群の遺伝の可能性がある家族に利用できる。マルファン症候群患者の親族は本症の所見がないか検査をうけるべきである。出生前診断は不可能である。

診断基準は、心臓血管系、循環器系、体格、骨格系、眼科系、硬膜拡張の検査。家族歴。採血による遺伝検査。等。

7.1. 典型 特徴的な症候と遺伝性を認める完全型
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骨症状
高い背丈、長い四肢と指
眼症状
近眼
水晶体転位
心臓血管系症状
大動脈弁閉鎖不全の有無にかかわらずバルサルバの洞を含む大動脈、肺動脈の拡大
コンピュータ断層撮影または核磁気共鳴画像法で確認できる腰仙硬膜拡張症
家族、親戚にマルファン症候群の患者がいる家族性発症

7.2. 不全型とマルファン症候群の疑い
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骨症状
心臓血管症状
眼症状上記のうち二つしか認められなくてもあるいはいくつかの症状から不全型としてマルファン症候群が疑われ経過観察となる場合がある。以上のことから今後、不全型が増える傾向にある。とくに若年の場合、症状に個人差が大きく慎重な診断と経過観察が求められる。

マルファン症候群の患者は必ずしも平均身長より背が高くはない。遺伝的な予想身長よりも背が高くなるというだけであり高身長でない人にもマルファン症候群は認められている。下垂体性小人症を同時に患う症例もあり。

8. 治療
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マルファン症候群の根本的な治癒はなく対症療法が主体となるmsd.pro}}。しかし、効果的な処置及び危険な合併症の予防を行うことで多くの患者が通常の寿命を生きることができる。心血管系の合併症予防に役立つβ遮断薬の投与msd.pro}}。

心臓血管系の疾患について大手術が必要となるので、そのような手術ができる病院を選ぶことが大切。

先天疾患のため対症療法を行う。対症療法として矯正や手術療法を行う。

8.1. 頭頚部筋骨症状
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歯並びの異常は歯列矯正術を行う。

極端に高身長の女児に対してはエストロゲンとプロゲステロンにより思春期早発を誘発させることで最終身長を抑える方法もある。

8.2. 眼症状
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チン氏帯脆弱性が原因となり、水晶体変位や水晶体亜脱臼、その前症状としての視力低下などが起こる。視力の矯正や治療のため手術を行う。レーザー手術による視力矯正が可能な場合や、水晶体脱臼の場合、水晶体包摘出をし眼内レンズ毛様溝縫着術を行う。なお、毛様体自体がぜい弱で、眼内レンズ毛様溝縫着が困難な場合は、眼内レンズ強膜内固定術も考慮できるようになった。

8.3. 循環器症状
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大動脈壁は正常より柔らかく、もろい。あるいは弱く、伸びやすく、形がくずれて膨張する傾向があることが多い。また、進行する動脈拡張の出現や拡張の速度は極めて多様であり診察に注意が必要である。マルファン症候群の約90%の人々は心臓血管になんらかの異常がある。特に心臓から血液を他の体へ運ぶ大動脈の壁の三層部分が弱くなって、切れたり拡大する。そのため解離・破裂に注意する。大動脈の人工血管への待機置換術の手術による死亡率は低いが急性大動脈解離による緊急血行再建術の場合、術後の早期死亡率が高い。適切な手術時期の見極めが大事。

心臓の血管への負担を減らし、高血圧を防ぎ、負荷の軽い運動を選択する。降圧剤のベータ遮断薬は、大動脈瘤のような合併症の一部を制御するのに用いられる。ベータ受容体遮断薬に対するアレルギーがある患者は、ベラパミルのようなカルシウムブロッカーを与えられる可能性がある。

最近、降圧剤ロサルタンは、マルファン症候群を持つマウスで、大動脈瘤と肺の問題を予防することが発見された。

マルファン症候群患者の死因の多くは大動脈弁や僧帽弁の閉鎖不全による心不全、動脈破裂、急性大動脈解離などの心臓血管の疾患によるものである。なかでも大動脈解離による突然死の最も頻度が高い原因である。これらの致命的な疾患を治療として大動脈の拡張が進み破裂の危険がある場合、予防的措置から人工弁や人工血管に置換する場合がある。人工血管置換術は1985年より広く使われている。通常、術後は日常生活を普通に送ることが可能である。人工心臓弁で生じる血栓の可能性を最小化するために、弁を取り替えてもらった患者は、抗凝血性の薬物を服用しなければならない。 大動脈の拡張が臨界寸法45 - 50ミリメートルに達するとき、急速に血管が拡張する場合、治療の選択として大動脈弁または人工血管の移植手術が通常考慮される。手術を受ける決め手は、大動脈の容積、大動脈の予想される通常の容積、大動脈解離の大動脈径の大きさ、年齢高、性と家族歴などに基づく。いずれの治療も熟練した心臓専門医によって慎重に評価される必要がある。 若年者で突然、激烈な胸痛や背部痛、強烈でなくても広範囲に広がる背部痛で発症する急性大動脈解離を起こすことがよく見られる。そのような場合、マルファン症候群の患者は解離でないとCT検査等により確認されるまで医師による厳重な管理下にあることが重要。一般的に急性の大動脈解離は中高年に多く若年で発症するマルファン症候群のことを認識していないときに神経性の胃痛などと判断され見逃されるので注意が必要。 弁置換手術による治療は一般的な手段である。手術療法としては、ベントール術等を行う。弁形成術では自己弁温存法、生体弁、機械弁が用いられる。大動脈の血管置換では人工血管が用いられる。ステント術はマルファンの血管のもろさから将来的なこともふまえ適用されることは少ない。 まれなケースで、僧帽弁脱出は突然死を引き起こすことがある。 マルファン症候群に関連した心臓病が、必ずしも明らかな症状をもたらす可能性があるというわけでない。 比較的に三十代前後に心臓血管系の手術が行われることが多く早い回復が期待できる。手術を数回に分けたり再発もあり将来のことをふまえて計画的に行われることが望まれる。
致命的でないが、マルファン症候群の骨格や眼性の症状は深刻である場合がある。これらの症状は、通常適当な状態のために典型的方法で処置される。

8.4. 遺伝による症状
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一般的に家系内では症状は類似しているとも言われているが、家族性の遺伝によるマルファン症候群であっても必ずしも親や親戚の症状に似るとは限らない。家系内においても臨床像の個人差が大きいことも確認されている。より強い症状が現れそれによって親のマルファン症候群も同時に判明することもある
将来的に遺伝子治療の有効が期待されるが現実的に未知数である。遺伝子検査は主に大学病院、一部、民間病院にて調査可能
メンタルケアに遺伝科への受診

9. 合併症
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動脈破裂、心不全、大動脈解離動脈瘤性、人工弁への細菌付着からの細菌性心内膜炎、脳膿瘍、細菌性脳動脈瘤、くも膜下出血、不整脈、脳出血頸動脈解離動脈瘤性による二次性脳卒中、発作、二次性心不全、脳塞栓症による麻痺、解離時に起こる脚の麻痺、腹部大動脈解離から発生する右内腸骨動脈瘤などがある。
マルファン症候群患者は感染性心内膜炎の危険が高いので、バクテリアが体内に入る可能性がある治療、歯科治療、小手術などを受ける前に抗生物質の充分な投与が必要である。
高血圧症、胸部の骨形成異常からの呼吸困難。
腰痛、頭痛、鬱病、不安神経症。
学習障害。

10. 予後
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マルファン症候群は多岐の症状を抱えたり、多くの合併症が起こることもあるが適切な治療を受ければ通常の寿命である。近年、外科的手術の成績は上がってきておりこの30年にわたって、ちょうど61歳以上まで、マルファン患者の平均余命は注意深い医学的管理により、ほぼ2倍になった。この劇的な改善は、医療の新しい手術手技、改善された診断と新しい技術のものであると考えられ手術により寿命を延ばすことは可能になってきている。高齢のマルファンも増加傾向にあり老化による病状の問題への取り組みも注目される。

以前はマルファンをもつ女性は大動脈拡大または解離の危険度のため、妊娠はしないように勧められたが、妊娠は大動脈の状態を注意深く検査した上で、医師の診断と管理の元に可能である。大動脈が拡張している場合は勧められない。血圧の増加により動脈解離の危険性も増加する。帝王切開による出産も選択される。人工弁置換者の妊婦の出産例も国内にあり。

新生児マルファンの予後は多臓器にわたる重症で急速に進行することも多くあまりよくない。

11. 診療科
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心臓血管外科、循環器科、整形外科、眼科、神経内科、リウマチ科、遺伝科、内分泌科、小児科、等。 各科目の連携が必要であり、幅広い知識と経験の医師の協力が欠かせない。

マルファン症候群は心臓血管外科の医師の間などでは大がかりな手術をすることもありよく知られた病名である。しかし他の科ではよく知らない医師も多い。医師であってもマルファン症候群の患者に会ったことのない人は多い。自身のマルファン症候群への疑いを調べに行く際は多数のマルファン症候群を診たことのある医師がいることを確認してから病院を検討する必要がある。

12. 歴史
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病気の発見 1896年に最初にそれを解説したフランスの小児科医アントワーヌ・マルファンが報告した。