麻酔科学

医学分野の1つとしての麻酔科学

麻酔科学は、手術前、手術中、手術後の患者の周術期ケア全体に関係する医療専門分野である。これには、麻酔、集中治療医学、救急医学、およびペインクリニックが含まれる歴史的にはこれらの専門分野は麻酔科のサブスペシャリティとして発展してきたが、現在は少なくとも日本では救急医学はサブスペシャリティではない診療科としての地位を確立しつつあり、2023年現在、日本専門医機構においても麻酔科同様の基本領域である。集中治療医学はサブスペシャルティ領域として認定された。ペインクリニックは未認定である。}

1. 概要
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麻酔科学は、周術期を通じて患者の生命機能を安全に維持するための、麻酔の研究と臨床応用を中核とする専門分野である。19世紀以降、麻酔科学は、専門家ではない医師が未知の薬物や技術を使用する実験的な分野から、現在では高度に洗練され、安全で効果的な医療分野へと発展してきた。国によっては、麻酔科医は病院における最大の医師集団であり、その役割は、手術室での麻酔治療という従来の役割をはるかに超えて、ペインクリニック、集中治療室の運営、術後鎮痛、患者の手術への最適化を図るプレハビリテーションなどの分野にも及んでいる。

2. 用語
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//「Anaesthesia: 麻酔」//は、1846年にアメリカの作家・医学者であるオリバー・ウェンデル・ホームズ・シニアによって初めて現代医学的な意味で使われ、翌年スコットランドの産科医ジェームズ・シンプソンによって採用され広まった。「Anesthesiology: //麻酔科学」//は1889年にHenry William Blanc によって提唱され、1902年にMathias Joseph Seifertによって再定義された。名称の由来は、古代ギリシャ語の語根grc- an-「ない」、αἴσθησις aísthēsis「感覚」、そして-λογία -logia「学問」を語源とする。

世界保健機関と世界麻酔科医協会連合によって共同で承認された麻酔の安全な実践のための国際基準では、麻酔科医を、国家に承認された専門の//麻酔//トレーニングプログラムを修了した医学部の卒業生と定義している。世界の様々な地域によって、この専門分野と、それを実践している医師の、名称は異なる。

日本では学術的に正式な用語は麻酔科学である。かつては麻酔科学と麻酔学の用語が混在し、日本麻酔科学会もかつては日本麻酔学会と称していた。用語の混在に至った経緯の一部は下記から窺い知ることができる。
日本麻酔科学会より発行の麻酔科学用語集では1993年に麻酔科学と統一された。これを受けて麻酔科医・麻酔医との名称混在も麻酔科医に統一された
北米では専門分野を//anesthesiology//と呼び、その専門分野の医師を//anesthesiologist//と呼ぶ。これらの国では、//Anesthetist//は、麻酔看護師や公認麻酔科助手など、非医師の高度な麻酔サービス提供者を指すために使用される。
イギリス、オーストラリア、ニュージーランド、南アフリカなど、イギリス連邦の現在または元のメンバーである一部の国では、この医療専門分野は代わりに//anaesthesia//または//anaesthetics//と呼ばれ、追加//のaが//付く。これらの国では、同じ用語が、全体的な医療専門分野、使用される薬と技術、および結果として生じる感覚喪失の状態を指す場合がある。a//naesthetist//は、この分野で医師を指す場合にのみ使用され、麻酔の提供に携わる医師以外の者は、これらの国では医療助手など他の呼称を使用する。アイルランドや香港など、以前は//anaesthesia//とa//naesthetist//を使用していた一部の国では、//anaesthesiology//と//anaesthesiologist//に移行している。
世界の他のほとんどの地域では、英語で書く場合はanaesthesiologyという綴りが最も一般的で、これを実践する医師はanaesthesiologistと呼ばれる。これは、世界麻酔科医協会連合とそのほとんどの加盟学会、および欧州麻酔科学会によって採用された綴りであり、医学雑誌のタイトルに最も一般的に使用される。上述の通り、地域によって麻酔科医はAnaesthetist又はAnesthesiologistと表記の違いがある。単純な語義の上では、前者は「麻酔を行う者」であり、後者は「麻酔科学者」であるが、英国連邦では麻酔科医を、米国では前者が麻酔看護師、後者が麻酔科医を意味する。これには歴史的経緯があり、近代全身麻酔発祥の地である英国では麻酔は専ら医師により行われ、職種による呼称の区別を設ける必要が無かったが、米国などでは麻酔への専従職種は看護師が先行したために麻酔を行う医師と呼称上、区別する必要が生じたのである。これについて、マッキントッシュ型喉頭鏡を開発したProfessor Sir Robert Macintoshは来日講演の際に以下のように述べた。

Anesthetistというのは米国では100年もの間、麻酔のtrainingをおえた看護婦に与えられた名前だったので，その後職業的に麻酔に従事しようとする医師にとって、法制上、社会上、又職業上の大きな混乱を味わせ、しかも麻酔を専攻せんとする医師を抑制する原因となりました。それで米困では麻酔がはじまって100年たってから， anesthesiologistなる新語を造る事に決めたのです。英国でanaesthetistという言葉ははじめから栄誉ある医師の専門家に用いる称号で あり、この言葉を用いる必要はなかったのです。英国連邦では、歴史的経緯から、外科医に関しても他国と異なる敬称、「ミスター」が用いられてきた。

3. 診療内容
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専門分野として、麻酔科学の核となるのは麻酔の実践である。これは、さまざまな注射および吸入薬を使用して患者の感覚を失わせることを含み、耐え難い痛みや技術的に不可能な処置も可能にするものである。安全な麻酔を行うためには、麻酔薬の作用下にある患者の生命機能をコントロールするための様々な侵襲的および非侵襲的臓器支持技術に関する深い知識が必要である。これらには、高度な気道管理、侵襲的および非侵襲的な血行動態モニター、超音波検査や心エコー検査などの診断技術が含まれる。麻酔科医は、人間の生理学、医学物理学、薬理学に関する専門知識と、あらゆる年齢層の患者における医学と外科学の全領域に関する幅広い一般知識を持ち、特に外科手術に影響を与える可能性のある側面に重点を置くことが期待される。 ここ数十年、麻酔科医の役割は、手術中に麻酔薬を投与するだけでなく、リスクの高い患者を特定し体力を最適化するための事前準備、手術中の状況把握と安全性の向上、手術後の回復促進・強化など、多岐にわたっている。これを「周術期医学」と呼んでいる。

集中治療医学の概念は、1950年代から1960年代にかけて、従来は外科手術の際に短時間しか使用されなかった臓器支援技術を、病気の影響が回復するまでの長期間にわたって生命機能の維持を必要とする臓器不全患者に応用した麻酔科医によって生みだされた。最初の集中治療室は、1953年にビョルン・A・イプセンがコペンハーゲンに開設した。これは、多くの患者が長期の人工呼吸を必要としたポリオの流行がきっかけであった。多くの国では、集中治療医学は麻酔科のサブスペシャリティと考えられており、麻酔科医が手術室と集中治療室をローテーションで担当することが多い。これは、患者が手術後に集中治療室に入室される際、ケアの継続性を確保するためであり、また、麻酔科医が手術室という管理された環境で侵襲的処置や生命機能維持の専門性を維持しながら、重症患者というより危険な状況でその技術を応用できることを意味する。他の国々では、集中治療医学はさらに発展し、それ自体が独立した医学専門分野となり、あるいは 麻酔科学、救急医学、総合診療、外科、神経科などの様々な基本専門分野の医師が担当する「上位専門分野」になっている。

麻酔科医は、重症外傷、蘇生、気道確保、および生命を直ちに脅かすような重症救急患者を手術室外でケアする際に重要な役割を担っており、すなわち手術室における技術を応用して、患者が手術や集中治療を受ける際のケアの継続性を可能にする。この麻酔科学の一部門は、総称して救命救急医学と呼ばれ、救命ヘリや救急隊の一員として病院前救護を提供し、重症患者を病院のある場所から別の場所へ、または医療施設間で安全に移送することも含まれる。麻酔科医は通常、経験を積んだ臨床医からなる、蘇生チームや迅速対応チームの一員となり、患者の心臓が停止したとき、あるいは入院中に急変したときに直ちに呼び出される。英米の救急医療モデルでは、患者は医師以外の医療従事者によって、病院の救急診療部などの最終的な治療施設に迅速に搬送される。逆に、仏独のアプローチでは、医師が患者のもとに来て、現場で安定化ケアを提供する。その後、患者は病院の適切な診療科に直接トリアージされる。

麻酔科医は、術直後の患者の痛みを緩和する役割を担っており、また局所麻酔や神経ブロックの専門家でもあることから、ペインクリニックは独自のサブスペシャリティとして発展してきた。この分野では、経皮的末梢神経電気刺激や埋め込み型脊髄刺激装置などの神経調節技術による方法、特殊な薬物療法など、あらゆる形態の鎮痛に対する個別の戦略がある。他に産科麻酔科、小児麻酔、心臓血管外科麻酔、など、高度な専門的知識と技術を要するサブスペシャリティがある。

4. 他の医学分野との関連
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麻酔科学は総合的な臨床医学を対象とする医学分野であり、他のさまざまな医学分野の上に成り立っている基礎的な部分でもあり、高度な知識と理解が要求される部分でもある。

4.1. 薬理学
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麻酔科ではいわゆる麻酔薬の他にも昇圧剤や抗コリン薬など多種多様な薬剤を用い、中には麻薬や毒薬に分類される薬剤もある。手術の際にはそれらの薬剤を事前に用意しておき、手術患者の状態に合わせて適切な薬剤、適切な量を素早く判断し投与する必要があるため、薬物の専門的な知識が必須である。

4.2. 呼吸器学
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術中患者の呼吸管理を行う以上、呼吸生理学の知識が求められる。肺気腫など呼吸器官に罹患している患者の場合は特に慎重な管理が必要となる。また、術前の肺機能検査により、耐術能や術後合併症のリスク評価を行うことも重要である。

4.3. 循環器学
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血行動態を維持するために、基本的な循環生理学の知識が必要となる。揮発性麻酔薬は心筋の収縮力を抑制するなど、麻酔で用いる薬剤の中には循環器系に影響する薬剤があるため、そのことも考慮して循環管理に臨む必要がある。

4.4. 医用生体工学
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安全で確実な麻酔を行うためにさまざまな医療機器が発明され、多くの病院で使用されている。人工呼吸器や心臓ペースメーカー、除細動器の知識も必要である。また、全身麻酔下の患者の麻酔管理、呼吸管理のための麻酔器も改良が続いており、取り扱い知識のアップデートが必要である。

4.5. 神経解剖学
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脊髄くも膜下麻酔や硬膜外麻酔は脊髄のすぐ近くまで注射針を刺し込むため、脊髄を損傷しないよう脊髄、椎骨、硬膜の位置関係を知識や経験、超音波画像を基に推定しながら施行する。神経ブロックでは末梢神経の知識が必要で、例えば上肢を麻酔する場合は腕神経叢の解剖学的知識が求められる。

5. 歴史
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過去100年の間に、麻酔の研究および管理はより複雑になってきた。歴史的には、麻酔科医は、手術中に薬理学的昏睡状態にする全身麻酔の投与にほぼ唯一、従事していた。これは、手術中に痛みに反応したりせず、手術のことを思い出したりすることなく、手術を可能にするために行われる。

19世紀、全身麻酔の始まりは、歯科医ウィリアム・モートンがボストンでエーテルを、イギリスでクロロホルムを導入し、手術の痛みに対して無自覚・無反応の状態をもたらしたことに始まる。19世紀半ばにはコカインが単離され、局所麻酔に使用できる薬剤が出回り始めた。19世紀末には、薬理学的選択肢が増え、末梢神経と脊髄の両方に適用されるようになった。20世紀には、神経筋遮断薬により、麻酔科医は薬理学的に患者を完全に麻痺させ、機械換気により患者の呼吸を代行することができるようになった。このように麻酔科医は患者の生理機能を集中的に管理することができるようになり、多くの国で麻酔科と密接な関係にある集中治療医学が誕生したのである。

6. 検査
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麻科科領域の診療の効果的な実践には、いくつかの分野の知識が必要であり、例えば以下のとおりである。

吸入麻酔薬、局所麻酔薬、血管収縮薬、および麻酔薬と併用される多くの薬剤を含む一般的に使用される薬剤の薬理学。
モニター:心電図、脳波、筋電図、エントロピーモニター、筋弛緩モニター、皮質刺激マッピング、神経形態学
機械換気
神経ブロックなど神経系の解剖学的知識
麻酔のリスクを評価して適切なインフォームドコンセントを得るための他の医療分野、および特定の年齢層にどのように影響するかに関する麻酔の知識

7. 治療
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多くの処置や診断検査は「全身麻酔」を必要とせず、様々な形態の鎮静や、身体のある部位を鎮痛するために行う区域麻酔を使用して行うことができる。例えば、局所麻酔薬の硬膜外投与は、出産時に母親が意識のある状態で陣痛や分娩に集中できるようにしながら、陣痛を軽減するために行われるものである。

米国では、麻酔科医は非外科的疼痛管理を行い、集中治療室で患者のケアを提供することもある(集中治療医学）