境界性パーソナリティ障害

境界性パーソナリティ障害<WtXmlEndTag />。また解離性障害では見捨てられ不安もほぼないとされる。

BPDでは、解離は自傷時やストレス下において出現する一過性の症状であるが、解離性障害では主軸にある症状であり持続的・反復的である。

1.1.1.1. 解離性同一性障害
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解離性同一性障害は以前は多重人格障害といわれていたもので、解離性障害の中で最も症状が重いものである。アメリカでは解離性同一性障害の35 - 71%がBPD診断基準を満たすというデータがあり、23 - 70%の患者にBPDの併存が認められたとの報告もある。反対に、BPDの解離性同一性障害の罹患率に関する報告はほとんどない。解離性同一性障害は症状が複雑であり、診断には困難を伴うためである。解離性同一性障害は、自己同一性の拡散、不安定な情動統制、リストカットなどの自己破壊的行為、対人関係の障害等があり、一見してBPDと似ているため誤診されることがあるが、他にも統合失調症、神経症性うつ病と診断されることもあり、概ね診断がくだるまでは数年かかることが多い。正しい診断がなされるまで発症後平均6 - 7年の歳月を要したとする報告もある。解離性障害とBPDの併存例は、片方のみ症例に比べ治療はさらに困難となる。

1.1.1. 不安障害・摂食障害
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BPDでは不安障害や神経性大食症などの摂食障害を併存するケースが多い。なお摂食障害のすべてがBPDというわけではない。併存でない場合、衝動行為はあるにしても、見捨てられ不安や対人関係の不安定さがみられず、衝動行為も疾病に関係することのみである。不安障害や摂食障害のエピソード期間中にBPDに似た病像を呈しているのか、それとは別に永続的であるのかを慎重に検討すべきである。DSMでは疾患エピソードに限ってみられる行動は、パーソナリティ障害を診断する際、考慮に入れないとされている。またパーソナリティ障害の症状が優勢な時には、摂食障害はその部分症状として理解し、BPDの治療を優先する方がよい。ただし摂食障害では栄養不良による血糖値の変化による気分の変動がみられることがあり、判別が難しい場合もある。

1.1.2. 若年性ミオクロニーてんかん
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Lund らは若年性ミオクロニーてんかんの患者の36.4%がBPDを含む、特徴的な神経症をもつと報告している。また23% に境界性パーソナリティ障害がみられるとする報告がある。

1.1.3. 他のパーソナリティ障害
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元々同一の概念から誕生した経緯もあり、境界性パーソナリティ障害と他のパーソナリティ障害は重複する部分も多い。特にパーソナリティ障害クラスターB群や、スキゾイドパーソナリティ障害などとは重なりあう部分も多く、今後の研究によって、診断基準自体が大幅に変化することもあるだろう。

境界性パーソナリティ障害と自己愛性パーソナリティ障害の連続性については多くの指摘がなされている。精神病と神経症の境界領域にある疾患群の総称が境界例であり、神経症側に近いものが自己愛性パーソナリティ障害、他方の極に近いものが境界性パーソナリティ障害であるとマスターソン、リンズレーは指摘している。またアドラーは、境界例患者は治療が進むと自己愛性パーソナリティ障害様の機能や能力を獲得することがあると述べている。ストロロウはこれら2つの障害に明確な境界を設けておらず、境界例患者でも自己を保てていれば自己愛性に近くなり、安定性を保てなくなると境界性様の症状が発現することを指摘している。現代のアメリカ精神医学においては、境界性パーソナリティ障害及び自己愛性パーソナリティ障害を連続的なもの、すなわちスペクトラムとして捉える見方が大勢となっている。

以下に相違の一例を記しておく。

自己愛性パーソナリティ障害 BPDでは、対人関係において支持への要求を顕著にあらわすが、自己愛性パーソナリティ障害の場合はそれよりも巧妙な手段を用いることが多い。自身を否定された時に対する過敏性は共通している。境界性パーソナリティ障害は情緒が極端で、対人関係の安定性が低いのに対し、自己愛性パーソナリティ障害はより安定し持続した関係を持つことができ、尊大であり自己評価も高い。 反社会性パーソナリティ障害 境界性パーソナリティ障害が反社会的行動をとった場合は恥や呵責、不安を感じることが多い。一方、反社会性パーソナリティ障害の人が後悔する場合は、自分自身にもたらされた結果においてのみであり、不安も感じない。 スキゾイドパーソナリティ障害 BPDの感情の平坦さは抑うつとともに現れる状態様であるが、スキゾイドパーソナリティ障害の感情の平坦さは性格的なもので恒常性がある。薬物の乱用率も低い。 演技性パーソナリティ障害演技性パーソナリティ障害の方が、全体的な機能水準が高く、対人関係や自己像の安定性が高い。自己破壊的な行為はあまりない。

1.1.4. その他の鑑別
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発達障害 広汎性発達障害の成人がBPDを併存することはまれだとみられている。広汎性発達障害に臨床的に併存すると思われるパーソナリティ障害の種類については未だ研究段階であるが、現在のDSMやICD-10の国際的な操作的診断基準では、広汎性発達障害とパーソナリティ障害は相互に除外規定が設けられており、重複診断は認められていない。 アスペルガー症候群などの高機能広汎性発達障害では、傷つきやすい自己、攻撃性や被害妄想、対人関係の未熟さ・執拗さを持ち、リストカットや大量服薬、自殺企図などの衝動行為を繰りかえす例も一部にあり、発達障害が見逃されているケースでは、BPDと診断されてしまうこともある。また、慢性的な空虚感や自己同一性の障害、一過性の妄想様観念や解離症状を呈することもあり、鑑別は容易ではない。特に操作性に乏しく、衝動性・対人関係の未熟さによりBPDと診断されていたケースは、アスペルガー症候群などの広汎性発達障害である可能性を疑う必要がある。また多動性、衝動性を特徴とするものとしては注意欠陥・多動性障害がある。ADHDは広義には発達障害の一部とみられており、アスペルガー症候群との併存も多い。ADHDとパーソナリティ障害との関連性については十分な研究が蓄積しておらず、詳しいことはわかっていない。ADHDの場合は幼少期から特徴がみられる、見捨てられ不安が目立たないなどの違いがある。BPDの患者の16.1%に成人ADHDが見られたとの報告もあるが、一方では併存していると思われた例にADHDに対する薬物治療を開始したところ、敵意や猜疑心が消失したとの報告もあり、実際には誤診断されているケースもままあるとみられる。このように本来は発達障害なのだが、あたかもパーソナリティ障害のようにみえる「偽性パーソナリティ障害」が存在する一方、発達障害の二次障害としてパーソナリティ障害の診断基準を満たすような状態となっている可能性もあり、その場合通常のパーソナリティ障害とは治療方針や支援の方向性が異なる。衣笠は、成人の広汎性発達障害がパーソナリティ障害の診断基準を満たしている場合、通常のパーソナリティ障害とは分けて考えるべきだとしており、精神分析的精神療法を行うことは不適切であるとした。
なお、発達障害は様々な心的外傷を招く基盤ともなる。幼い頃から育てにくい傾向があり、親がどうしても叱ることが多くなると、愛されたという感覚を感じられないまま育った子供にはパーソナリティ障害の萌芽が生まれる。精神科の治療では、本人の社会的能力をどのように生かしていくかということを常に考える必要があるが、成人の発達障害では準パーソナリティ障害という視点を持つことが有用である。 医原性パーソナリティ障害 精神科医の神田橋は、治療者による精神療法を含む不適切な治療により、患者のパーソナリティが傷つき、病状が悪化することがあると述べている。その上でBPDと診断を下された場合は、「医原性のパーソナリティ障害」となってしまう。医師が無意識にとる高圧的な態度により、「境界性パーソナリティ」的な反応が引き出された場合なども同様である。薬剤が起因の場合も医原性に含まれる。選択的セロトニン再取り込み阻害薬や三環系抗うつ薬の投与により賦活症候群となる患者もおり、その結果としてBPDと診断される場合や、睡眠薬や抗不安薬などに多いベンゾジアゼピン系薬剤、メチルフェニデートなどの薬剤の大量使用により脱抑制を起こしている場合、また処方薬依存に陥り、薬物を欲しがる患者を「薬物依存」とみなす場合も、医原性である。三環系抗うつ薬の投与は双極性障害なども引き起こすと指摘する意見もある。しかし精神科に限らず、診療を行う以上、医原性の問題が起こるリスクは避けられない。重要なのは、医師が自分の患者あるいは他の医療機関から訪れた患者に対し、この「医原性パーソナリティ障害」についての認識を十分に検討しつつ、診察に当たれるか否かである。 一般身体疾患性格変容をきたしやすい身体疾患にも注意が必要である。直接的な生理作用により、精神状態やパーソナリティに変化が起こる症候性精神病の場合、BPDとはならない。例えば、甲状腺機能亢進症などの内分泌ホルモンの機能障害、膠原病などの自己免疫疾患では、衝動性や回避性を亢進させることがあり、側頭葉てんかんなどの脳の器質的変化でも性格変容をきたすことがある。 思春期危機 思春期
のある時期、アイデンティティの危機に直面することは誰しもありうることであろう。自己同一性に悩み、自傷行為などの衝動的な行動を起こしたり、自己嫌悪や虚無感、激しい怒りを抱くなど、BPDと似通った状態になることもある。思春期危機の場合は長期間このような問題のある状態が続くことはなく一過性である。ただしこの時期を適切に乗り越えられなかった場合、BPDに移行することはあるだろう。本来心理社会的モラトリアムという言葉は、今日の日本で使われるよりももっと激しい悩みや葛藤を意味していた。精神分析家のアンナ・フロイトは、思春期にこの激しい混乱を経験しないと、真の意味での健全で成熟したパーソナリティを得られないとしている。DSM-IVでは、1年以上診断基準を満たす状態が続けば、18歳以下の子供でもパーソナリティ障害の診断が適応できるとしているが、児童期や思春期はパーソナリティの形成途上期であり、パーソナリティ障害と診断することには議論があり推奨されていない。増加傾向の児童虐待との関連や、発達障害との鑑別の問題もある。また児童や未成年に対する向精神薬の投与は安全性が確立しておらず、一部には強い批判もあり、安易な診断は避けたい処である。正常なパーソナリティ形成のために、精神科医や臨床心理士などが助言を行い、パーソナリティ障害へと向かわないようにすることが大切である。薬物治療開始はこれらの努力が発揮しないことが分かってからでも遅くはない。

1.1.4.1. 性格の問題
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パーソナリティ障害と診断されるのは、柔軟性が乏しく不適応を起こしており、持続的かつ著しい機能障害または本人の苦痛が引き起こされている場合のみ該当する。また「パーソナリティ障害」自体医学的な診断名であり、医師の診察および診断が必要であることは言うまでもない。なお閾値下の軽度パーソナリティ障害を診断するかしないかは、各医師の個人的主観にまかされていることも留意されたい。

1. 類型
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BPDの多種性は多くの研究者が言及しており、患者により症状や臨床像も大きく異なる。
対人障害については、他者を巻き込みやすい過活動なタイプと、対人恐怖が強く交流をさけ、回避がちになるタイプがいる。また現実検討力の低下したタイプ、そうでない現実検討力の高いタイプがあり、患者のタイプにより入院治療の向き不向き、デイケアの利用が可能であるかなど治療方針も異なる。

現実検討力とは自我の代表的機能であり、現実をありのままに把握し適切に対応する能力である。現実検討力が高いと病識も高くなる。

現実検討力が極端に低くなると、心の中で思ったことと実際に起きたことの区別がつかない。例えば「妄想」などの症状は、その区別が不可能になる極端な例である。また「誰が・いつ・どこで・何をしたか」といったような、外的出来事を正確に知覚する能力や、心の中で起きていることを正確に捉え、内省する能力でもある。

精神科医の川谷は、臨床的に以下の3型がみられるとした。

「トルネード」型 幼少時から落ち着きのない気質を持つ。母子分離が難しく、児童期に対人恐怖や不安症状を持っていた場合が多い。臆病、寂しがりで見捨てられ不安が強く、常に「嫌われるのでは」という恐れを持つため、周囲を巻き込みやすく対人関係も短期的で不安定な傾向がある。分裂思考が顕著で、治療者に対しても不満を持ちやすい。自傷や大量服薬が多く入院になりやすいタイプ。気分障害、薬物依存を併発している場合がある。 「偽りの自己」型 周囲に過剰適応し「手のかからない良い子」として育つ。自我の芽生えの時期を迎えると共に、自己同一性の悩みや混乱を抱え内省的になりがちとなる。主体性に欠けるがプライドは高く、器用貧乏だが現実への適応が悪いことで悩みやすく自己否定的。周囲の空気を読む傾向があり治療への反応も良いが、過剰適応により疲れ果てるため治療中断に至りやすい。自傷行為や過食症を伴うことが多い。 「自爆」型対人障害はほぼ無いのだが、自分自身が消えるのではないかというような恐怖・不安感を常に抱えている。自己主張が少なくおとなしい。感情表出が苦手で多くを語らないが、内面は頑固で負けず嫌いである。虐待や、いじめの経験などの社会適応の失敗の過去のある者が多く、内罰的な思い込みがある。自我機能が脆弱で、ストレスがかかると辛さを抑圧し封じ込め、現実を正しく認識できなくなる。無理に精神療法を施さないほうが不安定になりにくい。頻回の自傷行為や解離症状、PTSDなどがあり、初期の統合失調症と誤診されやすい群である。また武田は治療適応の違いから以下の4型に分類している。一般に現実検討力が高いほうが軽症である。

A. 過活動型 - 現実検討力が低いタイプ 活動性が高く周囲を巻き込み、自身も混乱しやすく自殺企図などの衝動行為での入退院が多い、最も重症なタイプ。情動が極めて不安定で自らの問題意識も低く治療も奏功しづらい。仕事や異性関係も変化しやすい。クリニックなどの外来治療のみでは対応しづらく、時に医療保護入院となる。 baseline|12px B. 回避型 - 現実検討力が低いタイプ 他者を巻き込まないが回避傾向が強く、自傷行為に逃避しがち。対人恐怖・過敏性があり集団適応が苦手で社会性も乏しい。空虚感、抑うつ感が強い。短期入院や外来治療が主な治療法になる。ひきこもりがちになりやすいので、生活の援助にデイケアや作業所、グループホームの活用も考慮できる。 C. 過活動型 - 現実検討力の高いタイプ活動性が高く周囲を巻き込むが、現実検討力は保たれており知性も高い。自分よりも周囲が疲れ、治療に連れてくる。集団場面では他者を巻き込みやすいので、デイケアや入院は不適応なことが多く、クリニックや病院での外来治療、個人精神療法が主な治療法となる。ある程度集中的な治療が向いている。 baseline|12px D. 回避型 - 現実検討力の高いタイプ 他人は巻き込まないが、家庭内では家族に対し感情的になり当たったり、自傷行為を行う。対人過敏性が高く回避・ひきこもりがち。周囲に上手く迎合しているように見えるが内情は空虚感・抑うつ感が強い。自殺企図など危機介入時は入院適応となるが、通常は入院治療は向いておらず外来での個人対応が主になる。ある程度改善すれば短期入院、デイケアや集団精神療法も可能になる。

2. 原因
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原因は未だ不明である。近年の研究結果から、次のものが原因として考えられている。

先天的な要素 - 生理学的な脳の脆弱性
幼少期の体験 - 身体的虐待、性的虐待、過干渉、機能不全家族の経験
社会文化的な要素 - 都市型生活など、ライフスタイルの影響

2.1. 生物学的要因
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いくつかの生物学的研究では、発生的、神経学的、生物学的な可能性を示唆している。ある研究では一親等がBPDである場合が、一般母集団より5倍高かった。環境の関与も否定できないが、発生的要因ともとらえることが出来る。1980年代の研究では、BPDの親は統合失調症が少なく、気分障害の頻度が高いとしている。

BPDの際立った症状は、基底に生物学的基質を有するとされる。情緒の不安定性、抑うつは脳のアドレナリンやコリン作動性の異常に関連し、一過性の精神病性エピソードはドパミン、自傷や自殺企図などの衝動的攻撃的行動はセロトニンの異常であるとされる研究がある。

さらに多くの神経心理学的研究や脳機能画像研究によって、BPDにおける大脳皮質の前頭前野機能の低さが指摘されている。前頭前野の機能の低さは、不安や攻撃性などの情動コントロール、思考の柔軟性、共感性に関係しているとみられている。MRIによる脳画像では、海馬や扁桃体が一般の人よりも小さかったという報告もある。

扁桃体には不安感や恐怖心を生み出す性質、嫌悪条件づけや顔認知の機能がある。機能的磁気共鳴画像法を用いた研究では、患者の扁桃体の過敏性が示され、人の顔の表情を用いた検査では、表情の出現に対し左扁桃体の過活動がみられた。また正常群に比べ、感情を表していない中立の顔を「脅すような表情である」と認識していた。

BPDの患者は自傷行為を習慣的、嗜癖的に行う際、不安や痛みなどの不快反応を感じにくいことが知られているが、脳機能のレベルでも痛みに対する体性感覚野の反応が低いこと、自傷行為により、不安を生み出す性質を持つ扁桃体の反応が一時的に抑制されることが示されている。これらの研究から、患者は自傷行為を行うことにより本能的に、気分調節を自己治療的に試みている可能性が示唆されている。

また40%において脳波上、非局在性の機能不全を示す異常な広汎性徐波がみられるという研究もある。

2.2. 環境的要因
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アメリカの調査では、BPDの患者の91%が小児期の外傷体験を持っていた。小児期における養育者からの早期の分離や、ネグレクトなどの虐待経験が多いとする研究もある。成人の場合はパートナーからの性的暴力などのドメスティックバイオレンスを受けている人に有意に多かった。また、日本での調査でも小児期の虐待は多くみられ、ある調査では身体的虐待33%、性的虐待51%、情緒的虐待68%であった。他のエピソードとしては養育者の過干渉もあった。

BPDの患者の家庭にはいくつかの特徴がみられる。多くの患者は18歳までにどちらかの親との一定期間あるいは長期の分離体験をしている、父親が不在または家族に対し関心が薄い、親のネグレクト的または支配的・過干渉、過刺激的であり共感的でない養育態度である。

小児期の虐待が患者の精神病理形成に関与しているかどうかはさまざまな見解がある。患者の性的虐待の既往率が高いのは特異的であるが、併病としてPTSDを持っている患者は女子の方が多いことを考えても、性的外傷との関連性は想像に難くない。ザナリーニの調査では、性的虐待の既往がある患者は約半数ほどであり、虐待の外傷体験が主要な要因となっている一群があるとし、また虐待が生まれやすい複雑な家庭環境の影響も指摘した。一方ガンダーソンは虐待が症状を生み出すのは、ネグレクトなど両親との持続する過度の葛藤があった場合のみとし、そのようなケースでは、環境に対する適応として症状が現れていると述べた。その他の研究者も虐待などの小児期の環境要因のみが病因にはならないとみている。

幼児期の虐待は重要な要素ではあるが、患者の精神病理を単独で説明するには十分でない。これは虐待を受けた者の全てがBPDを発症するわけではない点からも理解できる。過去の心的外傷との関連に関しては、慎重な解釈が要求されるだろう。

3. 治療
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治療は精神療法が中心となる英国国立医療技術評価機構。2022年に//英国精神医学ジャーナルに掲載されたメタアナリシスとシステマティックレビューによると、心理療法による介入は有効であるとされている'。//薬物療法は、過量服薬の危険性があるため研究報告の数が限られており、また有効性も一時的かつ部分的であるため、有効性が示されないベンゾジアゼピン系の薬剤の使用を避け単剤療法を中心とすることが推奨される平島奈津子、上島国利、岡島由香。

患者に対しては、できるだけ受容的な態度と傾聴を心がけると良い関係が築けるとされる。深刻な自殺企図や他害の危険、解離症状や妄想、他の合併症が重篤な場合、外来治療に反応しない例では短期入院の適用となる米国精神医学会治療ガイドライン。

3.1. 中断
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アメリカのBPDの治療では中断率が高い。ガンダーソンの調査では、半年間での中断率は患者の50%、一年では75%だとし、他の障害と比べ初期から終結まで一貫して治療する例は少なく10%程度だった。日本での統計は少ないが、精神科医74人、心理士24人等のアンケートでは20 - 39%ほどが多いのではないかとみられている。また中断が多いのは治療開始から3か月以内であった。別の医師の報告では中断率14.9%であったため、中断率は治療者の技量や治療環境にも左右されるものと思われる。なおこの中断率は精神科通院患者の中でも特別高いものではない。

この違いはアメリカと日本の医療システムの差異による部分もあるが、日本の患者の場合、発症の環境要因として虐待より過保護のケースがやや多く、依存的な性質をもつためとの説もある。治療の継続のしやすさの面では有利であるが、一方では日本独自の精神療法を考慮する必要性もでてくる。より中断率が高いのは性的外傷を持つ患者に多いとする報告もある。信頼関係を構築し、脱落を防ぐことは治療の最初の課題となる。

3.2. 援助の方針
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BPDの患者は、援助者に感情を転移させることがある。反対に、BPDの患者と向き合う援助者は、患者により逆転移感情を引き起こされることが知られている。例えば、患者に対し怒りや恐怖、無力感、または好意や親密感などを抱くことがある。患者と接した際、自分の中に生まれる感情は、患者の持つ投影性同一視などの病理と密接に関係しており、患者の幼児期の体験や心理の中核を理解することに役立つものである。

しかし自分の中にある逆転移感情を処理しきれない未熟な援助者は、患者から引きこもってしまったり、争い、不仲になったりと、患者と安定した関係を築くことが出来ない。処理しきれない思いを抱え、表面上穏やかに接していても、敏感な患者には見抜かれてしまう。すなわち、援助者は常に自身の逆転移感情をモニタリング出来る人物でなければ、治療はおぼつかないものとなる。

また医療・福祉従事者の中にもBPDが少なくないという点が、この問題をややこしくしており、援助者がBPDの患者に「振り回される」といった事態が往々として発生する。BPDの患者に対して義侠心を起こしたり、特別扱いしたり特例を設けるべきではなく、「けじめ」や「ルール」を持って接するべきである。援助者がBPDの患者を目の前にして、どうしても患者に過度に援助したいと思っているのならば、援助者側に問題があると考えるべきである英国国立医療技術評価機構。

なお、患者のおかれている環境・状況そのものに大きな問題がある場合、治療者は患者とその関係者と協力して環境的・状況的問題を解決し、患者がより良い環境・状況で生活できるよう、そして治療により専念できるよう支援する。

3.3. 精神療法
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主な治療法となるのが精神療法である。精神療法は、精神力動的精神療法や、その一派である精神分析的精神療法、認知療法、対人関係療法、家族療法など様々なものがある。BPDの個々のクライエントにどのような精神療法が合っているかは患者により違いがある。

力動的精神療法 - 精神分析的精神療法、支持的精神療法など
認知療法、認知行動療法
認知分析療法 - 認知療法と精神分析を統合したもの
家族療法
対人関係療法
集団精神療法 - グループセラピー、サイコドラマなど
その他 - デイケアなど
それらを組み合わせたもの - メンタライゼーションに基づく治療、弁証法的行動療法など精神療法の効果が出るには概ね一年以上の長期間がかかるdate=2015-07}}。アメリカで1991年に自殺行為の治療のために開発され、BPDの治療に応用されている認知行動療法の一種、弁証法的行動療法は新しいアプローチとして日本でも関心が高まってきている。またイギリスで1999年にベイトマン、フォナギーにより開発されたメンタライゼーションに基づく治療は弁証法的行動療法と共に、現在最もエビデンスのある精神療法である。

伝統的な力動的精神療法、支持的精神療法などの精神力動的治療では、治療開始から18週後には、対人関係の改善、自尊心や人生への満足が生まれ、8ヵ月後にも治療成果が維持された。精神分析的精神療法についても、12か月 - 18か月の治療で、自傷行為や自殺企図、入院期間の長さ、不安、抑うつ、全体の適応性が有意に改善したという結果が出ている。認知療法に関するデータは少ないが、アメリカ国立衛生研究所のデータでは16週間の治療後の比較では、対人関係療法に優るとの結果が出ている。弁証法的行動療法でも短期での改善は得にくいが、治療開始後1年以上の経過では、社会適応や仕事の実績の向上、怒りまたは不安や動揺の減少が見られた。また弁証法的行動療法は他の治療法に比べ継続率も高いという。

これらの精神療法は、1時間ほどの面接を週1 - 2回、弁証法的行動療法では1回50分から90分の面接を週1 - 2回、150分のスキルトレーニングが1回、さらに電話によるコンサルテーションなどの手厚い治療体制であり、日本においては保険診療内に収まらず、広く普及することは困難との見方もある。メンタライゼーションに基づく治療は週2回の外来治療やデイケア、集団療法で行うことが出来、導入のしやすさと確実な効果で注目を集めている。

精神分析的精神療法は一定の効果が示されているが、一部では古典的な精神分析は自己否定感を強めるとして、BPDの治療に有益でないとする意見も存在する。メンタライゼーションに基づく治療を開発した精神分析家フォナギーは、メタファーの解釈などの従来の精神分析的な関わり合いは、かえって他者の心情を理解しにくいBPDの患者を混乱に陥れ、病理を助長させると苦言した。弁証法的行動療法の創始者であるリネハンも、患者を中傷する可能性を持ち、つらいトラウマの再現となりうる解釈については批判しており、症状を悪化させると述べている。

3.3.1. 力動的精神療法
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フロイトを開祖とする精神分析では、カウンセラーとクライエントの関係を利用し、クライエント自身がまだ認識できていない無意識の中の抑圧されている葛藤を意識化する。BPDでは、乳幼児期の発達早期に外傷を経験をしていると考え、カウンセラーの解釈によりクライエントの自己洞察を促し、本来の自我状態を取り戻すことを目的とする。時代を重ね、フロイトの理論への批判や修正を伴い、精神分析も少しづつ様相を変えてきており、現在では「精神分析的精神療法」は精神分析の基本的概念を取り入れたカウンセリング全般を指すことが多い。

幼少時や過去の問題に焦点を当てた古典的精神分析と違い、力動精神療法では「here and now」に焦点を当て、現在のストレスを問題にする。カーンバーグの手法「表現的心理療法」は最も精神分析に近い。カーンバーグはBPDの病理は、分裂が一番の問題であると考え、分裂や怒りの感情の分析をすることで認知を修正していく。またマスターソンは、BPDの環境要因に焦点をあて、発達停止が根本に存在するとし「見捨てられ感」を分析して成熟を促し、個人のパーソナリティを再構築することを目的とした「再構築療法」を提案している。

支持的精神療法では、解釈や直面化はせず、クライエント自身の治癒力を支持し、問題解決と現実適応を重視する。患者を受容、共感し、訴えを傾聴することで、勇気づけ心理的に支えていく。ガンダーソンの手法でも古典的な精神分析は退け、自身の不安定さ、否定的な自己感や自我違和感、衝動的な感情や低い達成能力などを、探求療法という形で支持的、時に分析的療法を用いて臨機応変に対応していく。

3.3.2. メンタライゼーションに基づく治療
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メンタライゼーションに基づく治療は、イギリスでフォナギーやベイトマンによって開発された力動精神療法の一型である。「メンタライゼーション」能力の向上に着目した個人療法、デイケア、サイコドラマなどの集団療法を組み合わせて行う。イギリスで一般的に行われている週1回の個人面接と集団療法の組み合わせの治療に比べ、このメンタライゼーションに基づく治療は、自傷行為や対人関係スキルがより短期間で改善したという。古典的精神分析などと比べて治療者に専門的な知識を必要とせず、導入が容易であるという利点もある。

3.3.3. 認知療法・認知行動療法
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アーロン・ベックやアルバート・エリスにより提唱された認知療法は、元々はうつ病に適用されたものであったが、その後不安障害など他の精神疾患にも広く施されるようになり、パーソナリティ障害にも大きな成果を上げることとなった。認知療法は1960年代 - 1970年代に誕生して以来改善が積み重ねられ、現在では行動療法的な技法と組み合わせて用いられることが多く、広義には認知行動療法と同義語となっている。

認知療法では、人の感情は出来事を「どのように解釈するか」で決まるという理論を基本にしている。ベックは抑うつ的なクライエントが持つ「自分は何の価値もない」「何をやってもうまくいかない」というような悲観的な思考は、認知のゆがみから生じると考え、また極端な二分法的思考は、気分の変動や急激な行動の変化につながるとした。詳細な治療目標を設定しつつ、クライエントが、二分法的思考法ではなく中間的あるいは多角的にも物事を捉える、感情や行動を自身で冷静かつ客観的に評価するなどの認知を獲得し、それに伴う適切な思考や行動が出来るようになるのが目標である。

エリスの認知療法はさらに治療者が能動的・指示的であり、クライエントに自覚を促すだけでなく、宿題を出すなどして積極的に介入していくものである。

行動療法では、クライエントの問題となっている不適切な行動を、新たな学習により変化させる訓練をする。

3.3.4. 弁証法的行動療法
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マーシャ・リネハン創始の弁証法的行動療法も認知行動療法の一型である。米国精神医学会ではBPDに有効な精神療法として推奨している。

リネハンは当初、BPDのクライエントに対し行動療法を行っていたが、集団での巻きこみ行動、あるいは中断が発生し、奏功しなかった。その反省を踏まえ、技法に修正を加え現在の「弁証法的行動療法」を完成させたという。リネハンは元来感情調節不全などの生物学的な基盤に持った人物が、置かれている環境因子によってBPDを発症すると考えており、患者の現在の行動や状況を肯定的に捉え、トレーニングをすることで改善方向に向かわせる。主に患者を変化させ改善するための介入と、変化しない部分を受容させる訓練をしていく。「変化させる」と「変化させず受容」は一見逆説的のように聞こえるが、共に患者の改善に必要なことであり、弁証法的なプロセスを踏むことによって治療的展開が生じると考えられている。

弁証法的行動療法では主に、感情調節スキルの獲得、苦悩耐性の強化、スムーズな対人関係の構築・保持能力の向上などを目標とする。行動を起こす前に、その行動を起こした際にどのような結果になるかを十分に考え、行動の選択を決定できるようにする、不全感の解消、外傷体験の癒しの手助けなど、クライエントが自身で危機を乗り切って行くための全体のスキルの向上を目指していく。特に「マインドフルネス」トレーニングは、日本発祥の精神療法である森田療法との類似が指摘されており、日本人の気質に合う可能性が示唆されている。

弁証法的行動療法では、最低でも週に6時間30分以上の従事、電話による24時間のサポート、1人の患者につき最低4人の治療者を必要とするため、日本では保険診療内におさまらず普及が困難との見方もある。しかし病識の低い患者も多いBPDでは、そもそも治療上のコミュニケーションそのものが難しいため、治療者側からの能動的な教示と訓練、積極的な介入が必要不可欠であることも否めない事実である。

3.3.4.1. DBTの治療プログラム
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弁証法的行動療法の構造は次のようになっている。

個人精神療法 - 週1 - 2回
グループスキルトレーニング - 週1回
電話相談 - 随時
治療チームのコンサルテーションミーティング - 週1回3時間個人療法は週1回が基本であるが、治療初期や危機介入時には週2回ほど行われる。患者は日記をつけ、それを元に治療者と行動療法的な話合いがもたれる。グループスキルトレーニングは患者と規則の遵守の契約をすることから始める。グループスキルトレーングでは、「マインドフルネス」を養うトレーニングを2週間行った後に、「対人関係を有効に保つスキル」、「感情調節スキル」、「苦悩に耐えるスキル」のトレーニングをそれぞれ6週間行う。どのタームから始めてもよいが、最低2サイクル行う。マインドフルネス・トレーニングでは、瞑想法を用いて心や身体の状態を「あるがまま」に認識・自覚していき、感情のバランスをとる技術を見につける。このマインドフルネストレーニングは、日本発祥の精神療法である森田療法との類似が指摘されており、日本人の気質に合う可能性が示唆されている。

電話相談は精神療法を行っている主セラピストが担当する。自傷などの破壊行為を行いそうになったら積極的に電話連絡をするように指示している。ただし自傷をしてしまった後には連絡はしないというシステムをとるなど、有効な対処法に正の強化を与える方法を採用している。また患者だけでなく、治療者が患者にマイナスとなる行動や態度を取らないように、指導者が助言や相談を行うなどのスーパービジョンも包括した内容となっている。

弁証法的行動療法では、最低でも週に6時間30分以上の従事、電話でのサポート、1人の患者につき最低4人の治療者を必要とするため、日本では保険診療内におさまらず普及が困難との見方もある。しかし病識の低い患者も多いBPDでは、そもそも治療上のコミュニケーションそのものが難しいため、治療者側からの能動的な教示と訓練、積極的な介入が必要不可欠であることも否めない事実である。

3.3.5. 対人関係療法
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アメリカではBPDの治療に対人関係療法を用いることがある。元々はうつ病の治療用にクラーマンらが開発したものだが、「対人関係」に焦点を絞った治療法は、あらゆる精神疾患に適応できる。近年では米国精神医学会のガイドラインにも掲載されており、国際的な治療法として認められている。

例えばうつ病になる前には、「仕事を断れない」「悩みを打ち明ける相手がいない」などの対人関係上の問題が、発症に関与することが指摘されている。対人関係療法では、家族や配偶者、友人など身近な人との対人関係の歪みを、自身で治す能力を身につける。修正していくのはあくまで「対人関係の築き方」であり、本人の性格変容を目的とはしない。前述のうつ病のケースを例にとると、「上手な断り方」「悩みの共有方法」を覚える。精神分析とは違い、ストレスの原因の解釈をしたりはせず、対人関係に焦点を絞り込んでいるため治療が短期間で済む利点もある。過食を伴う摂食障害にも有効というデータもある。

3.3.6. 家族療法
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家族療法の起源は1940年代 - 1950年代にかけて、アメリカのベルが行った合同面接が起源とされている。その後全米各地でさまざまな形で発展していった。日本でも1960年代から導入されている。

BPDの患者に、家族が深く関与しているケースでは、家族療法は最も有効な心理療法のひとつである米国精神医学会治療ガイドライン。家族療法では、個人の問題を家族システム全体の問題としてとらえる。家族療法ではクライエントはIPと呼ばれる。IPは家族の代表として、問題を症状という形で表出しているとし、家族という集合体のシステムに変化を起こすことで改善を促すことを目的としている。したがって家族療法では、IPの人格変容を目標とはせず、家族の機能の健全さの回復を目指し、その結果としての症状消失を目指す。

3.3.7. 集団精神療法
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いわゆるグループセラピーである。1905年にボストンの内科医プラットが、当時不治の病とされ、社会的にも偏見のあった肺結核の患者達と行い治癒が促進されたのが起源と言われている。グループセラピーでは、複数のクライエントとセラピストとが共同で行う。心理療法家などの権威者よりも仲間からのアドバイスのほうが容易に受け入れやすい、恐怖を感じにくいなどの良い側面があり、また複数の人間がかかわることで転移反応を軽減させるメリットもある。集団療法は行動パターンが硬直化しているクライエント、他者に反抗的、万能感の強いクライエントには向かない。

ルーマニアの精神医学者ヤコブ・モレノが創始したサイコドラマも集団精神療法の一種で、即興劇を主体とした心理劇である。参加者は即興で筋書きのないドラマを、自身の悩みをモチーフにして演じる。自発性、創造性を養え、また自分自身や他者を演じることで客観的な自己洞察を得ることが出来る。ある程度の治療意欲や知的水準を必要とするのは他のグループ療法と同じである。

3.3.8. デイケア
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リハビリテーションの場という趣きのデイケアだが、BPDの患者に有益な場合がある。海外では弁証法的行動療法やメンタライゼーションに基づく治療で数日間の集中的デイケアでの効果が報告されている。プログラムとしては、通常の軽スポーツや創作活動のほかに、集団精神療法や心理教育ミーティングなどの情緒に働きかけるもの、社会技能訓練や就労支援プログラムのあるものなど、多様なプログラムが用意されていることが望ましい。

入院治療が出来ない場合などでもデイケアは有効である。孤独感を緩和し、生活技能や社会技能の向上が期待でき、家庭環境に問題がある患者に対する居場所の提供の役割としても活用できる。一方で症状が重い患者、参加意欲の乏しい患者、集団生活で問題行動が促進される患者などには不適応であり、施設によってキャパシティに差があることにも留意されたい。

3.4. 薬物療法
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薬物療法は、後述される診療ガイドラインによれば、過量服薬の危険性を考慮して使用が検討され英国国立医療技術評価機構、多剤使用や長期間投与は有効性が確認されていない。

主に使われる薬剤には以下のものがある。薬物はBPDの種々の症状と、併存する疾患の双方を考慮して決められる。

抗うつ薬 - フルオキセチンなどの選択的セロトニン再取り込み阻害薬
抗精神病薬 - 主に非定型抗精神病薬
気分安定薬 - 抗てんかん薬類
睡眠薬、抗不安薬などは推奨されない現在BPDに対して保険適応のある薬剤はない。薬物は主に付随する症状の緩和のために使われる。

3.4.1. 診療ガイドライン
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米国精神医学会では2006年のガイドラインにて、副作用の少なさなどの観点から、第一選択はフルオキセチンやフルボキサミンなどの選択的セロトニン再取り込み阻害薬を推奨している。著功しない場合は他の抗うつ薬への切り替えが考えられるが、三環系抗うつ薬は衝動性にはマイナスになる場合がある。炭酸リチウムでの強化も考慮される米国精神医学会治療ガイドライン。

パラノイド感、幻聴のある場合は、低容量の抗精神病薬の使用は有効である。バルプロ酸などの抗てんかん薬類も第二選択である。解離にはナルトレキソン、不安の症状にはクロナゼパムの追加も考えられる米国精神医学会治療ガイドライン。

SSRIは主に抑うつや情緒不安定性の症状に効果があるとされる。ただしフルオキセチン以外のSSRIは衝動性が亢進する患者が一部存在する。SSRIは、投与初期のアクチベーション・シンドロームにも注意が必要な薬剤ではある平島奈津子、上島国利、岡島由香。

英国国立医療技術評価機構では2009年のガイドラインにて、エビデンスが弱くかつ薬物治療による副作用が深刻であるため、BPDの治療では「BPD・個人の疾患・行動の疾患に対して薬物治療はすべきではない」英国国立医療技術評価機構、しかし危機介入時や英国国立医療技術評価機構、併存疾患の全体的治療という点では薬物治療も考慮することができる英国国立医療技術評価機構、抗精神病薬を中長期に渡って投与してはならない英国国立医療技術評価機構、とし「精神的・肉体的に併存疾患のないBPD患者と現在薬を処方されている患者に対しては、投薬量を削減し不必要な薬物治療を打ち切る方向で見直すべきである」と定めており、薬剤が用いられるとしても一週間を超えるべきではないとしている英国国立医療技術評価機構。

日本の厚生労働科学研究事業による2008年のガイドラインでは、原則として単剤療法が推奨される平島奈津子、上島国利、岡島由香。第一選択として、有効性の示されている非定型抗精神病薬のアリピプラゾールあるいはオランザピンを、脱抑制の危険性を避けるため統合失調症に用いるよりも少量で用いることが推奨されている平島奈津子、上島国利、岡島由香。不安や抑うつに対してはSSRIや非定型抗精神病薬が推奨される平島奈津子、上島国利、岡島由香。気分安定薬では、バルプロ酸ナトリウムやトピラマートが衝動性に対してある程度の効果が確認されているとされるが、過量服薬時に危険であることも指摘されている平島奈津子、上島国利、岡島由香。リチウムやカルバマゼピンの有効性は確認されていない平島奈津子、上島国利、岡島由香。また抗うつ薬と抗精神病薬のような多剤併用の有効性を支持する証拠はなく平島奈津子、上島国利、岡島由香、長期間投与の有用性も認められない平島奈津子、上島国利、岡島由香。この疾患の不安や過覚醒による不眠症にはベンゾジアゼピン系の薬剤の有効性は報告されておらず、依存の形成や過量服薬の危険性を考慮し処方するとしても数日から2週間といった短期にし、とりわけ単剤処方が推奨される平島奈津子、上島国利、岡島由香。

これらの薬物療法は、抑うつ、感情抑制、対人過敏、認知・知覚の障害や妄想様観念には一定の効果があるが、慢性的な空虚感、孤独感、見捨てられ不安、同一性障害には効果がないとされ、患者の治療法は一律ではない。過量服薬の危険性を考慮すると、より安全性が高く依存性が少ない薬剤の選択、および少量で最大の効果が望める薬物療法が求められる英国国立医療技術評価機構。多剤併用、長期投与の有効性は確認されていない。なお抗精神病薬に関しては専門家の間でも、統合失調症と同じ容量ではなくごく少量を投与するべき、という意見の合意が得られている。副作用や安全性の観点からは定型抗精神病薬よりも非定型抗精神病薬の使用が適している。副作用に対し敏感な患者も多いため、事前に詳細な説明をすることは不安の軽減に繋がる。特に薬剤は「悪いもの」と思われがちなため、アドヒアランスの確認や有害事象について繰り返し話し合うことが必要である。

またBPDの薬物療法は、症状の緩和作用以上の深い意味を持つとの見解もある。薬物への意識または無意識的な「投影」である。それは患者が過量服薬する際、大半は他者から与えられる処方薬によって行われることにも指摘されている。重要な他者の存在の拒絶や受け入れ、一体感の切望または敵意による過量服薬など、意識・無意識的な他者への「投影」が投薬治療に様々な意味を持たせているという。治療者も自身の能力に対する不安感や無力感を、患者に薬を与えることで解消しようとしていないか省みる必要があるだろう。

3.4.2. 有効性に関する論文
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上述の診療ガイドラインにて、有効性について総合的に調査されているが、それ以前の年代のものが含まれている。

1994年の論文は、薬物は自殺関連行動、自傷や他害などの急性症状には最も有効であるが、維持的に使った場合は限定的な効果しかないとする意見を述べている。

1966年から2010年までの研究のメタアナリシスでは、抗てんかん薬などの気分安定薬と抗精神病薬に衝動性制御効果、情緒不安定性への効果が示され、抗精神病薬に関しては認知・知覚症状への有効性も認められた。抗うつ薬はそれらの症状に効果はなく、情緒不安定性にのみ有効という結果になった。また、ω-3脂肪酸による衝動性や抑うつ改善効果についても研究されている。

4. 予後
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患者の年代は20代が最も多いが、30代半ば以降では表面上の症状は改善に向かうことが多い。ザナリーニらの調査では、治療を開始してから4年後には49%の患者が、6年後には73%の患者が診断基準を満たさない状態になっており、自傷行為や薬物乱用、対人障害などは一旦改善しはじめると比較的早く治癒することが報告されている。しかしこれら「陽性症状」ともいえる目立った症状がなくなることで診断基準に当てはまらなくなるだけと見ることもでき、孤独感などの目立たない「陰性症状」は長期的に続くことが示唆されている。特に改善しにくい症状は、見捨てられ不安、依存、抑うつ感、空虚感、不機嫌さであり、治療開始から6年後でも7割の患者にこのような症状が残存しており、情緒不安定性などの感情の障害に関しては長期的に続きやすいという結果であった。これはパリスの27年間の追跡調査で、調査期間の後期にも自殺率が高いことでも理解できる結果である。自殺を完遂するのは30 - 35歳を超えてからの患者に多く、50歳を過ぎると再び不安定になる。またザナリーニらの前述の患者の10年後の追跡調査でも、93%の患者が症状が改善し、50%は社会適応も良好であったが、そのうちの34%が再発を経験している。

最も予後が良好な群は10年後には症状が消失し寛解していたが、最も不良な群は10年後でも症状が変わっておらず、改善の仕方も患者により個人差があることがわかっている。

青年期や成人初期の重要な時期を、社会的機能が著しく低下したまま過ごすことによる本人の損失は大きい。寛解しやすい因子の一つとして「年齢が若いこと」が挙げられており、適切な治療への早期の導入が求められる。

4.1. 寛解モデル
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併存疾患の寛解または治癒はパーソナリティへの影響も大きく、治癒を促進させる。その他の寛解に至りやすい要因としては以下のものが挙げられる。

晩熟現象 年齢を重ねることでパーソナリティが成熟するなど、自然経過によるもの。 家族の理解と援助親や配偶者に対して治療者が心理教育を施すなど。家族が患者に対し表出する感情をEEと呼ぶ。精神疾患を持つ患者に対し敵意、批判、情緒的巻き込まれを示す家族はEEが高いと評され、患者にとって大きなストレスとなる。統合失調症の患者を調査したところ、EEの高い家庭ではEEの低い家庭よりも再発率が有意に高かった。家族の理解と援助は再発を予防し治癒率を高める。 ガンダーソンは、BPDの患者の家族は、本人が病気になることで負う損失を理解していないことが多いと述べた。EEの高い家族ほど、患者の行動を「故意のもの」と捉えているという。患者の症状はしばしば家族との相互関係によって引き起こされる。家族への心理教育は、患者が理解されることによって家庭内の不和が減少する利益がある。心理介入をすることで、患者と常に向き合う家族の苦悩を和らげることができる。 環境の改善 良き相手との結婚、あるいは不仲な配偶者との離婚。裁判や争いごとの終結、ストレスのある人間関係の解消などは、ストレス耐性の脆弱な患者の回復を顕著に促進することがある。 社会での良い経験 自分に合った職にめぐり合う、趣味の会への参加や、グループホームなどの地域の社会資源の活用、自助グループへの参加など。特にアルコール依存を併発している患者は、アルコール症者の自助グループへの参加をすることは、予後に良い影響を与えるとされる。

5. 疫学
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調査では、人口の0.7 - 4.0%程度に存在すると言われている。生涯有病率は5.9%ほどである。精神科入院患者では75%が女性とされているが、一般人口における有病率では男女差はなく、生涯有病率は男性5.6%、女性6.2%で、出現率の高い年齢は19 - 43歳である。男性より女性のほうが多く診断されやすいのは、男性の場合反社会性パーソナリティ障害、自己愛性パーソナリティ障害と診断されることが多いためではないかとみられる。そのほか、アメリカの統計では白人やヒスパニックより、黒人やネイティブアメリカンがやや多い。英国の有病率は人口の1%以下で、多くが青年期初期である英国国立医療技術評価機構。

外来通院患者では約10%ほどとみられており、入院患者では15 - 20%というデータがある。しかし、対人障害が一症状として存在するBPDには、治療者との関係性の悪化により治療者側の主観で診断される「医原性のBPD」が存在する可能性があるなど、調査をする上で特有の困難さがあり、データにはばらつきがあることが多い。

6. 歴史
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1970年代頃から患者数が増加しており、医療費への影響や自己破壊的な行動による生産性の低下などから経済へ与える影響も大きい。主に力動精神医学からの研究がなされているが、生物学的な研究は未だ少ない。治療法は精神療法を主体とし、薬物療法を併用することが多い。なお「境界性」の「境界」は現在では特別な意味を持たない。

6.1. 研究史
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境界という言葉は、神経症と精神病の境界領域という意味の力動精神医学用語である「境界例 」を派生としている。1906年頃、フロイトの弟子である精神分析医のフェダーンは、神経症だとみなされていた患者に古典的精神分析を施すと、精神病症状が出現する者がいることを観察した。当初は精神分裂病の一表現型と捉えられており、境界例、潜在性分裂病、偽神経症性分裂病などと呼ばれた。

1950年代に入ると、それらの病態はナイトらにより、神経症から分裂病、あるいはその逆へ移行しうる状態であると考えられるようになった。

ナイトは精神病と神経症は区別されるべきという伝統的精神医学の前提を否定し、両者の境界領域の病態が存在するとした。ナイトは本質的には精神分裂病とみていたが、シュミデベルグはむしろ、移行することなく不安定さの中に安定している独立した一臨床単位であると説き、本質にはパーソナリティの重篤な障害があると言及した。

1950年代後半から1960年代にかけて境界例研究はさらに加熱し、各国で様々な議論が交わされた。精神分析学の立場からはカーンバーグの、安定的で特異な人格構造を有する「境界型人格構造 」の概念が、記述精神医学の立場からはグリンカーによって「境界症候群 」として統計的・操作的な診断基準が提出された。このカーンバーグの境界型人格構造の概念は、いわゆる今日のパーソナリティ障害の広い概念であり、他の要素を除いた主要な部分がBPDへと受け継がれた。さらにケティらは遺伝学的研究から精神分裂病との違いを明確にしていった。

これらの流れを受け、ガンダーソンは具体的な症状を用いた独自の診断基準を完成させた。このガンダーソンの診断基準は、1980年に発表されたDSM-III に記載された「境界性パーソナリティ障害」の診断基準を作る際に参照され、現在使用されているDSM-IV-TRにも受け継がれている。

ICD-10では情緒不安定性パーソナリティ障害の下位カテゴリ「境界型」として存在する。ICDでは当初「衝動性パーソナリティ障害」として概念化しようとしたが、「衝動」という言葉だけでは、特有の対人様式のあり方などの他の側面を包括しきれないとし、「情緒不安定性パーソナリティ障害」と命名。その下位分類として「衝動型」「境界型」と分けた。DSMの境界性パーソナリティ障害に当たるのはその「境界型」である。

日本では1956年に井村が、1958 - 1959年に武田が論文を発表したのが、研究の始まりだと言われている。

6.2. 現在
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BPDの研究は、パーソナリティ障害の類型の中で最も進んでいる。特に研究を進めているのはアメリカである。

1970年代頃より、BPDとうつ病などの気分障害との関連性に関する研究が進められており、長期予後を含め、現在でも様々な議論を呼んでいる。Koenigsbergらが1999年に発表した論文によると、他のパーソナリティ障害に比べるとBPDと気分障害の関連は特別なものではなく、ガンダーソンらも気分障害の併存率は有意に高いが、それぞれ独立して存在しており関連性は低いとした。

また近年では遺伝学的研究や、生物学的研究も行われている。精神分析的な視点から考察されることの多い疾病であったが、1990年代になると遺伝学的な研究から体質や脳機能などの生物学的要因も示唆されるようになった。生物学的研究では、解剖学的差異、脳血流量や酸素・糖代謝解析、遺伝子研究、神経伝達物質の動態の解析などが行われている。

2000年代に突入した頃より啓発本やインターネットなどにより、一般社会でもこの障害の存在が広く認知されるようになった。しかし病名が普及するにしたがって、意図しないところでBPDに対するネガティブなイメージも高まっていった傾向があり、患者自身あるいは周囲の人間も、この病名にある種の嫌悪感を持つことが多いという。この傾向は医師やカウンセラーなどの治療者にも存在し、現在でも不必要に忌避的になる医療従事者は少なからずいるという英国国立医療技術評価機構。しかし1990年代以降、さまざまなアプローチでの治療法や、2000年代からは治療ガイドラインも次々と発表され、BPDは医療の現場では特別な存在ではなくなっている。

DSM-IV-TR日本語版2003年8月新訂版より、邦訳が境界性人格障害から境界性パーソナリティ障害へと変更され、また日本精神神経学会も2008年5月に境界性パーソナリティ障害に用語改定をした。

7. 境界性パーソナリティ障害の有名人
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過去BPDだったとされる有名人は、ヘルマン・ヘッセ、太宰治、ダイアナ妃、マリリン・モンロー、ウィノナ・ライダー、弁証法的行動療法を開発した心理学者のマーシャ・リネハンがいる。

太宰治は慢性的な虚無感や疎外感を抱えていた。安定している時期は自己愛的性格だったが、不安定時は感情統制が困難であったとされ、芥川賞を逃した時の怒りは常軌を逸していたという。感受性が強く、なおかつ高い知能を持っていた太宰がパビナール依存に陥ったのはごく自然な成り行きだったのかもしれない。また、離人感や自殺念慮も有しており、自殺未遂を繰り返し、5回目で自殺完遂に至った。28歳の時には精神科病院である江古田の東京武蔵野病院へ入院している。

マリリン・モンローも7回に及ぶ自殺未遂を繰り返し、薬物の過量服薬で死去した。母子家庭であったが、母親はうつ病で何度も精神科病院に入院しており、孤児として育てられたモンローは、愛情に飢えていたが、他者との親密な関係を保ちにくかったといわれる。睡眠薬とアルコールの依存症になり、1954年から精神分析医による治療を受けている。主治医はモンローについて「いつも自分を価値のないつまらない人間だと思っていた」と振り返る。死の数日前のインタビューでは、女優としてのこれからの展望と抱負を語り、また別のインタビューでは「世界が必要としているのは本当の意味での親近感です。どうぞ私を冗談扱いにしないで下さい」と述べている。

BPDで入院歴もあるウィノナ・ライダーは、主演・制作総指揮をした映画『17歳のカルテ』で、BPDの主人公スザンナ役を演じている。映画の原書となったノンフィクション小説『思春期病棟の少女たち』 に惚れ込んだ彼女は、映画化権を買い取り制作にも参加した。原作者のスザンナ・ケイセンは、10代の頃にBPDと診断されたが、治癒した後に作家になり同自伝的小説を書いた。スザンナは現在でも小説家として活動を続けている。

なお、ウィノナ・ライダーは「バカに見える」という理由で元来ブロンドである髪を黒く染めており、女優業については長い間、軽薄で恥ずかしい仕事だと思っていたという。

ダイアナ妃もリストカットなどの自傷行為、過食嘔吐の摂食障害を克服した人物として知られている。特に王妃として公人生活を送るようになってからは、衆人の目にさらされるストレス、夫婦間の諍いにより摂食障害が悪化し、カミソリやレモンスライサーで体を切ったり、夫のチャールズ3世と口論中にテーブル上にあったペンナイフで自分の胸や腿を刺すなど衝動的な行動を取ることもあった。慢性的なうつ状態もあり、大勢の心理療法士や心理学者、精神分析医にかかっていた。後年のダイアナはチャリティー活動に生きがいを見出し、対人地雷の廃絶、ホームレスやエイズ患者、暴力被害や薬物依存症の女性問題に取り組むなど、既存の枠に捕らわれない奉仕活動を行い、「病んでいる人、苦しんでいる人、虐げられた人とともに歩んでいる」と称えられ、世界中で愛された。

弁証法的行動療法を開発したワシントン大学博士のマーシャ・リネハンは、17歳の時にひきこもりとなり精神科病院に入院した。当初の診断名は統合失調症であった。薬物療法を受け始め、その後何時間ものフロイト式精神分析や30回に及ぶ電気けいれん療法も行ったが症状は改善せず、自傷行為の激しさのために2年以上も入院生活を送り、退院後も自殺未遂を起こした。退院後は保険会社の事務員として働きながら、ロヨラ大学の夜間部に通い心理学を勉強し、1971年に博士号を取得して心理学者となった。

8. 脚注
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8.1. 脚注
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8.2. 出典
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9. 参考文献
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9.1. 診療ガイドライン
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9.2. ほかの医学書・一般書
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10. 関連項目
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依存性パーソナリティ障害

11. 外部リンク
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[1] - 国民保健サービス
[2] - NICE Pathway
[3] - イギリス王立精神科医学会
[4]
[5]
[6]