改正前地共済法（平成二十四年一元化法附則第六十条第一項、第三項又は第五項の規定によりなおその効力を有するものとされた平成二十四年一元化法第三条の規定による改正前の法をいい、平成二十七年経過措置政令第五条、第六条第一項又は第七条第一項の規定により読み替えられた規定にあつては、これらの規定による読替え後のものとする。以下附則第二十六条までにおいて同じ。）第七十六条第一項第一号又は平成二十四年一元化法附則第六十一条の二第二項第一号に該当するときは、その給付の名称、その支給を行う者の名称、その支給を受けることができることとなつた年月日及びその年金証書の記号番号
四
禁錮以上の刑に処せられたとき又は改正前地共済法第百十一条第一項（平成二十四年一元化法附則第六十条第五項の規定によりなおその効力を有するものとされた改正前の令第四十五条第二項の規定によりみなして適用する場合を含む。）に規定する懲戒処分若しくは退職手当支給制限等処分を受けたときは、その旨
五
次のイ又はロに掲げる者の区分に応じ、当該イ又はロに定める事項
イ
支給を受けようとする預金口座として公金受取口座を利用する者
払渡金融機関の名称及び公金受取口座の口座番号並びに支給を受けようとする預金口座として公金受取口座を利用する旨
ロ
イに掲げる者以外の者
払渡金融機関の名称及び預金口座の口座番号
六
その他必要な事項
２
前項の請求書には、次に掲げる書類を添えなければならない。
一
組合員期間等証明書
二
預金口座の口座番号についての当該払渡金融機関の証明書、預金通帳の写しその他の預金口座の口座番号を明らかにすることができる書類
三
その他必要な書類
３
第一項の請求書を提出する者が、同時に厚生年金保険法による老齢厚生年金の裁定請求をするときは、前二項の規定にかかわらず、第一項の請求書に記載することとされた事項又は前項の規定により当該請求書と併せて提出しなければならないこととされた書類のうち当該老齢厚生年金の裁定請求書に記載し、又は添えたものについては、第一項の請求書に記載し、又は併せて提出することを要しないものとする。
（旧職域加算障害給付の決定の請求）
第十四条
旧職域加算障害給付（改正前地共済法による職域加算額のうち障害を給付事由とするものをいう。以下同じ。）について決定を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した請求書を組合に提出しなければならない。
一
請求者の氏名、生年月日、住所、個人番号及び基礎年金番号
二
退職年月日
三
給付事由の発生原因
四
初診日及び障害認定日
五
障害の原因である病気又は負傷が第三者の行為によつて生じたものであるとき又は公務若しくは通勤によつて生じたものであるときは、その旨
六
改正前地共済法第七十六条第一項第二号又は平成二十四年一元化法附則第六十一条の二第二項第二号に定める場合に該当するときは、その給付の名称、その支給を行う者の名称、その支給を受けることができることとなつた年月日及びその年金証書の記号番号
七
禁錮以上の刑に処せられたとき又は改正前地共済法第百十一条第一項（平成二十四年一元化法附則第六十条第五項の規定によりなおその効力を有するものとされた改正前の令第四十五条第二項の規定によりみなして適用する場合を含む。）に規定する懲戒処分若しくは退職手当支給制限等処分を受けたときは、その旨
八
次のイ又はロに掲げる者の区分に応じ、当該イ又はロに定める事項
イ
支給を受けようとする預金口座として公金受取口座を利用する者
払渡金融機関の名称及び公金受取口座の口座番号並びに支給を受けようとする預金口座として公金受取口座を利用する旨
ロ
イに掲げる者以外の者
払渡金融機関の名称及び預金口座の口座番号
九
その他必要な事項
２
前項の請求書には、次に掲げる書類を添えなければならない。
一
組合員期間等証明書
二
障害の状態に関する医師又は歯科医師の診断書
三
請求者について地方公務員災害補償法の規定による傷病補償年金若しくは障害補償年金又はこれらに相当する補償を受けることができるときは、補償事由の発生した日、補償期間、障害補償の等級及び補償金額を記載した当該補償の実施機関の長による証明書
四
前項第四号の初診日を明らかにすることができる書類
五
預金口座の口座番号についての当該払渡金融機関の証明書、預金通帳の写しその他の預金口座の口座番号を明らかにすることができる書類
六
その他必要な書類
３
第一項の請求書を提出する者が、同時に厚生年金保険法による障害厚生年金（当該旧職域加算障害給付と同一の給付事由に基づいて支給されるものに限る。）の裁定請求をするときは、前二項の規定にかかわらず、第一項の請求書に記載することとされた事項及び前項の規定により当該請求書と併せて提出しなければならないこととされた書類のうち当該障害厚生年金の裁定請求書に記載し、又は添えたものについては、第一項の請求書に記載し、又は併せて提出することを要しないものとする。
（障害の程度が変わつたときの改定の請求等）
第十五条
旧職域加算障害給付の受給権者は、改正前地共済法第八十九条第一項若しくは第二項又は改正前地共済法第九十一条の規定による当該旧職域加算障害給付の額の改定を請求しようとするときは、次に掲げる事項を記載した請求書を組合に提出しなければならない。
一
受給権者の氏名、生年月日及び住所
一の二
個人番号又は基礎年金番号
二
旧職域加算障害給付の年金証書の記号番号
三
旧職域加算障害給付を受ける原因となつた病気又は負傷の名称
四
改正前地共済法第九十一条に規定する場合に該当するときは、国民年金法による障害基礎年金の年金証書の記号番号
五
その他必要な事項
２
前項の請求書には、次に掲げる書類を添えなければならない。
一
旧職域加算障害給付の年金証書
二
当該請求書を提出する日前三月以内に作成された障害の状態に関する医師又は歯科医師の診断書
三
その他必要な書類
３
第一項の請求書を提出する者が、同時に厚生年金保険法による障害厚生年金（当該旧職域加算障害給付と同一の給付事由に基づいて支給されるものに限る。）の改定請求をするときは、前項の規定により当該請求書と併せて提出しなければならないこととされた書類のうち当該障害厚生年金の改定請求書に添えたものについては、同項の規定にかかわらず、第一項の請求書に併せて提出することを要しないものとする。
（障害等級に該当しなくなつたときの届出）
第十六条
旧職域加算障害給付の受給権者は、障害の程度が障害等級に該当しなくなつたときは、速やかに、次に掲げる事項を記載した届出書を組合に提出しなければならない。
一
受給権者の氏名、生年月日及び住所
一の二
個人番号又は基礎年金番号
二
旧職域加算障害給付の年金証書の記号番号
三
障害の程度が障害等級に該当しなくなつた年月日
四
その他必要な事項
（障害の状態等に関する届出）
第十七条
旧職域加算障害給付の受給権者であつて、その障害の程度の診査が必要であると認めて組合が指定したものは、組合が指定した日（以下「指定日」という。）までに、次に掲げる事項を記載した届出書を組合に提出しなければならない。
ただし、当該旧職域加算障害給付の全額につき支給が停止されているときは、この限りでない。
一
受給権者の氏名、生年月日及び住所
一の二
個人番号又は基礎年金番号
二
旧職域加算障害給付の年金証書の記号番号
三
その他必要な事項
２
前項の届出書には、次に掲げる書類を添えなければならない。
一
指定日前三月以内に作成された障害の状態に関する医師又は歯科医師の診断書
二
その他必要な書類
３
前二項の規定は、旧職域加算障害給付が決定され、その額が改定され、又はその支給の停止が解除された日以後一年以内に指定日が到来するときは、これを適用しない。
４
組合（指定都市職員共済組合等にあつては、市町村連合会）は、第一項及び第二項の書類が提出されるまで、改正前地共済法第七十七条第二項の規定により、指定日の属する月の翌月以後に支払うべき旧職域加算障害給付の支払を差し止めることができる。
５
第一項の届出書を提出する者が、同時に厚生年金保険法による障害厚生年金（当該旧職域加算障害給付と同一の給付事由に基づいて支給されるものに限る。）について厚生年金保険法施行規則第五十一条の四の書類等を提出するときは、第二項の規定にかかわらず、同項の規定により当該届出書と併せて提出しなければならないこととされた書類のうち当該障害厚生年金に係る届出書に添えたものについては、第一項の届出書に併せて提出することを要しないものとする。
（旧職域加算遺族給付の決定の請求）
第十八条
旧職域加算遺族給付（改正前地共済法による職域加算額のうち死亡を給付事由とするものをいう。以下同じ。）について決定を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した請求書を組合に提出しなければならない。
一
請求者の氏名、生年月日、住所、個人番号及び基礎年金番号並びに請求者と組合員又は組合員であつた者との身分関係
二
組合員又は組合員であつた者の氏名、生年月日、基礎年金番号及び死亡した年月日
三
改正前地共済法第七十六条第一項第三号又は平成二十四年一元化法附則第六十一条の二第二項第三号に定める場合に該当するときは、その給付の名称、その支給を行う者の名称、その支給を受けることができることとなつた年月日及びその年金証書の記号番号
四
請求者が、組合員又は組合員であつた者の子である場合において、当該組合員又は組合員であつた者の夫が六十歳に達していないときは、その旨
五
組合員又は組合員であつた者の死亡について、その夫が国民年金法による遺族基礎年金の支給を受ける権利を有するときは、その旨
六