負傷し、又は疾病にかかつた日及び負傷又は疾病の状態に関する医師又は歯科医師の診断書その他の書類
イ
次条第２号及び第３号に掲げる書類
（１２）
法第９条第５項第２号に掲げる場合には、次に掲げる書類
ア
前号に掲げる書類
イ
次条第５号ア、ウ及びエに掲げる書類
（重傷病給付金の支給に係る裁定の申請）
第１７条
重傷病給付金の支給について、法第１０条第１項の申請をしようとする者は、次に掲げる書類を添えて、重傷病給付金支給裁定申請書（様式第２号）をその者の住所地を管轄する公安委員会に提出しなければならない。
（１）
負傷し、又は疾病にかかつた日、法第９条第２項に規定する期間における入院日数及び負傷又は疾病の状態に関する医師又は歯科医師の診断書その他の書類であつて、当該負傷又は疾病が重傷病に該当することを証明することができるもの
（２）
犯罪被害者が令第９条に掲げる法律の規定により療養に関する給付を受けることができる者であるときは、その事実を認めることができる書類
（３）
法第９条第２項の犯罪被害者負担額を証明することができる書類
（４）
法第１０条第３項の規定の適用を受けようとするときは、同項のやむを得ない理由及びその理由のやんだ日を証明することができる書類
（５）
法第９条第３項に規定する場合には、次に掲げる書類
ア
負傷又は疾病の療養のため従前の勤労に従事できないと認められることに関する医師又は歯科医師の診断書その他の書類
イ
犯罪被害者がその勤労に基づいて通常得ていた収入の日額を証明することができる書類
ウ
法第９条第３項の休業日（以下この号において単に「休業日」という。）の数を証明することができる書類
エ
休業日に法第９条第３項の部分休業日が含まれるときは、当該部分休業日について得た収入の額を証明することができる書類
（障害給付金の支給に係る裁定の申請）
第１８条
障害給付金の支給について、法第１０条第１項の申請をしようとする者は、次に掲げる書類を添えて、障害給付金支給裁定申請書（様式第３号）をその者の住所地を管轄する公安委員会に提出しなければならない。
（１）
負傷又は疾病が治つたこと及び治つた日並びにその治つたときにおける身体上の障害の部位及び状態（犯罪被害者が当該障害により介護を要する状態にある場合にあつては、その必要の程度を含む。次号において同じ。）に関する医師又は歯科医師の診断書その他の書類
（２）
同一の部位について既に身体上の障害があつたときは、当該既存の身体上の障害の部位及び状態に関する医師又は歯科医師の診断書その他の書類
（３）
犯罪被害者がその勤労に基づいて通常得ていた収入の日額を証明することができる書類
（４）
法第１０条第３項の規定の適用を受けようとするときは、同項のやむを得ない理由及びその理由のやんだ日を証明することができる書類
（損害賠償を受けた場合の届出）
第１９条
犯罪被害者等給付金の支給に係る裁定の申請をした者は、当該犯罪被害を原因として損害賠償を受けたときは、次に掲げる事項を記載した書面により、速やかに、その旨を当該裁定の申請を行つた公安委員会に届け出なければならない。
（１）
損害賠償を受けた者の氏名、住所及び犯罪被害者との続柄
（２）
損害賠償をした者の氏名、住所、職業及び加害者との関係
（３）
損害賠償を受けた年月日
（４）
受領した損害賠償額及びその内訳
（犯罪被害者等給付金等の支給に関する処分の通知等）
第２０条
公安委員会は、犯罪被害者等給付金の支給に関する裁定を行つたとき、法第１３条第３項の規定により申請を却下したとき、又は仮給付金を支給する旨の決定を行つたときは、速やかに、犯罪被害者等給付金支給裁定通知書（様式第４号）、犯罪被害者等給付金支給裁定申請却下通知書（様式第５号）又は仮給付金支給決定通知書（様式第６号）により、その内容を申請者に通知しなければならない。
２
公安委員会は、前項の規定による通知（犯罪被害者等給付金を支給しない旨の通知を除く。）をするときは、当該犯罪被害者等給付金又は当該仮給付金の支給を受けるべき者に対し、併せて犯罪被害者等給付金支払請求書又は仮給付金支払請求書（様式第７号）を交付しなければならない。
（犯罪被害者等給付金等の支払の請求）
第２１条
犯罪被害者等給付金を支給する旨の裁定又は仮給付金を支給する旨の決定を受けた者は、その支払を請求しようとするときは、前条第２項に規定する請求書を国に提出して行わなければならない。
（申請書等の経由）
第２２条
この規則の規定による公安委員会に対する申請書又は届出書の提出は、その者の住所地を管轄する警察署長を経由して行うことができる。
（添付書類の省略）
第２３条
この規則の規定により同一の世帯に属する２人以上の者が同時に申請書を提出する場合において、一方の申請書に添えなければならない書類により、他方の申請書に添えなければならない書類に係る事項を明らかにすることができるときは、他方の申請書の余白にその旨を記載して、他方の申請書に添えなければならない当該書類は省略することができる。
２
前項に規定する場合のほか、公安委員会は、特に必要がないと認めるときは、この規則の規定により申請書に添えなければならない書類を省略させることができる。
（書類の保存）
第２４条
犯罪被害者等給付金に関する書類は、その取扱いが完結した日から５年間保存しなければならない。
附　則
この規則は、法の施行の日（昭和５６年１月１日）から施行する。
附　則
１
この規則は、昭和５７年７月２６日から施行する。
２
日本学校健康会法附則第１３条の規定による廃止前の日本学校安全会法（昭和３４年法律第１９８号）の規定による廃疾見舞金及び死亡見舞金は、改正後の犯罪被害者等給付金支給法施行規則（以下この項において「新規則」という。）の規定の適用については、新規則第１２条第１２号に規定する障害見舞金及び死亡見舞金とみなす。
附　則
この規則は、昭和５７年１０月１日から施行する。
附　則
１
この規則は、昭和６０年４月１日から施行する。
２
たばこ事業法等の施行に伴う関係政令の整備等に関する政令（昭和６０年政令第２４号）第３６条の規定による改正前の公共企業体職員の通勤による災害に対する補償に関する政令（昭和４８年政令第３５４号）第５条及び第６条の規定による通勤災害障害補償及び通勤災害遺族補償（日本たばこ産業株式会社法（昭和５９年法律第６９号）附則第２９条の規定によりなお従前の例によることとされる場合における通勤災害障害補償及び通勤災害遺族補償を含む。）並びに日本電信電話株式会社法、電気通信事業法及び日本電信電話株式会社法及び電気通信事業法の施行に伴う関係法律の整備等に関する法律の施行に伴う関係政令の整備等に関する政令（昭和６０年政令第３１号）第４６条の規定による改正前の公共企業体職員の通勤による災害に対する補償に関する政令第５条及び第６条の規定による通勤災害障害補償及び通勤災害遺族補償（日本電信電話株式会社法（昭和５９年法律第８５号）附則第１２条第７項の規定によりなお従前の例によることとされる場合における通勤災害障害補償及び通勤災害遺族補償を含む。）は、改正後の犯罪被害者等給付金支給法施行規則（以下この項において「新規則」という。）の規定の適用については、それぞれ新規則第１２条第７号に規定する通勤災害障害補償及び通勤災害遺族補償とみなす。
附　則
１
この規則は、昭和６１年３月１日から施行する。
２
日本体育・学校健康センター法附則第１３条の規定による廃止前の日本学校健康会法（昭和５７年法律第６３号）の規定による障害見舞金及び死亡見舞金は、改正後の犯罪被害者等給付金支給法施行規則（以下この項において「新規則」という。）の規定の適用については、それぞれ新規則第１２条第１２号に規定する障害見舞金及び死亡見舞金とみなす。
附　則
１
この規則は、昭和６２年４月１日から施行する。
２
日本国有鉄道改革法等の施行に伴う関係政令の整備等に関する政令（昭和６２年政令第５４号）第７２条の規定による廃止前の日本国有鉄道の職員の通勤による災害に対する補償に関する政令（昭和４８年政令第３５４号）第５条の規定による通勤災害障害補償及び同令第６条の規定による通勤災害遺族補償（日本国有鉄道改革法等施行法（昭和６１年法律第９３号）第２９条第９項の規定によりなお従前の例によることとされる場合における通勤災害障害補償及び通勤災害遺族補償を含む。）については、改正前の犯罪被害者等給付金支給法施行規則第１２条第７号の規定は、なおその効力を有する。
この場合において、同号中「日本国有鉄道の職員の通勤による災害に対する補償に関する政令（昭和４８年政令第３５４号）」とあるのは「日本国有鉄道改革法等の施行に伴う関係政令の整備等に関する政令（昭和６２年政令第５４号）第７２条の規定による廃止前の日本国有鉄道の職員の通勤による災害に対する補償に関する政令（昭和４８年政令第３５４号）」と、「通勤災害遺族補償」とあるのは「通勤災害遺族補償（日本国有鉄道改革法等施行法（昭和６１年法律第９３号）第２９条第９項の規定によりなお従前の例によることとされる場合における通勤災害障害補償及び通勤災害遺族補償を含む。）」とする。
附　則
この規則は、昭和６３年３月１日から施行する。
附　則
この規則は、公布の日から施行する。
附　則
この規則は、平成六年七月一日から施行する。
附　則
１
この規則は、平成八年一月一日から施行する。
２