ただし、第六項に規定する場合に該当するときは、この限りでない。
一
申請者の氏名及び生年月日
二
申請者が計算期間において当該市町村又は組合の国民健康保険の世帯主等であつた期間
三
計算期間（申請者が当該市町村又は組合の国民健康保険の世帯主等であつた間に限る。）において、当該申請者が当該市町村又は組合の被保険者（法第四十二条第一項第四号の規定が適用される者である場合を除く。）として受けた外来療養に係る令第二十九条の二の二第一項第一号に規定する合算額又は計算期間（申請者が当該市町村又は組合の国民健康保険の世帯主等であり、かつ、当該申請者の世帯員であつた者が当該申請者の世帯員であつた間に限る。）において、当該申請者の世帯員であつた者が当該市町村又は組合の被保険者（法第四十二条第一項第四号の規定が適用される者である場合を除く。）として受けた外来療養に係る令第二十九条の二の二第一項第一号に規定する合算額
四
当該市町村又は組合の名称及び所在地
五
被保険者記号・番号
六
その他必要な事項
４
第一項の規定による申請書の提出を受けた市町村又は組合は、当該申請に係る基準日の翌日から二年以内に同項第三号に掲げる医療保険者から高額療養費の支給に必要な事項の通知が行われない場合において、申請者等に対して当該申請に関する確認を行つたときは、当該申請書は提出されなかつたものとみなすことができる。
５
市町村又は組合は、精算対象者（計算期間の中途で死亡した者その他これに準ずる者をいう。以下この項において同じ。）に係る高額療養費の額の算定に必要な第三項の証明書の交付申請を、当該市町村又は組合の国民健康保険の世帯主等であつた者（当該精算対象者を除く。）から受けたときは、当該者に対し、当該証明書を交付しなければならない。
６
第一項の申請書は、同項第三号に掲げる医療保険者を経由して提出することができる。
この場合において、当該医療保険者を経由して当該申請書の提出を受けた市町村又は組合は、当該医療保険者に対し、第三項第二号から第六号までに掲げる事項に関する情報を提供しなければならない。
（令第二十九条の四の二第一項第五号の厚生労働省令で定めるところにより算定した額）
第二十七条の十八
令第二十九条の四の二第一項第五号の厚生労働省令で定めるところにより算定した額は、計算期間において、基準日において被保険者である基準日世帯主等又は基準日世帯員が該当する次の表の第一欄に掲げる期間の区分に応じ、それぞれ当該期間にこれらの者が受けた療養又はその被扶養者がその被扶養者であつた間に受けた療養に係る同表の第二欄に掲げる額とする。
第一欄
第二欄
一
健康保険の被保険者であつた期間
健康保険法施行令第四十三条の二第一項第一号に規定する合算額
二
日雇特例被保険者であつた期間
健康保険法施行令第四十四条第六項において準用する同令第四十三条の二第一項第一号に規定する合算額
三
船員保険の被保険者であつた期間
船員保険法施行令第十一条第一項第一号に規定する合算額
四
国家公務員共済組合法の規定に基づく共済組合の組合員（防衛省の職員の給与等に関する法律施行令（昭和二十七年政令第三百六十八号）第十七条の三第一項に規定する自衛官等（以下「自衛官等」という。）を除く。）であつた期間
国家公務員共済組合法施行令第十一条の三の六の二第一項第一号に規定する合算額
五
自衛官等であつた期間
防衛省の職員の給与等に関する法律施行令第十七条の六の四第一項第一号に規定する合算額
六
地方公務員等共済組合法の規定に基づく共済組合の組合員であつた期間
地方公務員等共済組合法施行令第二十三条の三の六第一項第一号に規定する合算額
七
私立学校教職員共済法の規定による私立学校教職員共済制度の加入者であつた期間
私立学校教職員共済法施行令第六条において準用する国家公務員共済組合法施行令第十一条の三の六の二第一項第一号に規定する合算額
八
高齢者の医療の確保に関する法律の規定による被保険者であつた期間
高齢者の医療の確保に関する法律施行令第十六条の二第一項第一号に規定する合算額
（令第二十九条の四の二第二項の厚生労働省令で定めるところにより算定した額）
第二十七条の十九
令第二十九条の四の二第二項の厚生労働省令で定めるところにより算定した額は、次の各号に掲げる額の区分に応じ、当該各号に定める額とする。
一
令第二十九条の四の二第一項第一号から第四号までに掲げる額に相当する額
当該各号に掲げる額について、それぞれ七十歳に達する日の属する月の翌月以後に受けた療養に係る同項第一号イ及びロに掲げる額を合算した額から次に掲げる額を控除した額
イ
令第二十九条の二第一項の規定により高額療養費が支給される場合にあつては、当該支給額に七十歳以上高額療養費
按
あん
分率（同条第三項に規定する七十歳以上一部負担金等世帯合算額（同項の規定により高額療養費が支給される場合にあつては、当該支給額を控除した額）を同条第一項に規定する一部負担金等世帯合算額で除して得た率をいう。）を乗じて得た額
ロ
令第二十九条の二第三項から第五項までの規定により高額療養費が支給される場合にあつては、当該支給額
ハ
令第二十九条の二の二第一項の規定により高額療養費が支給される場合にあつては、当該支給額
二
令第二十九条の四の二第一項第五号に掲げる額に相当する額
同号に規定する療養（七十歳に達する日の属する月の翌月以後に受けた療養に限る。）に係る額として、次の表の上欄に掲げる前条の表の項の第二欄に掲げる額を、次の表の下欄に掲げる額に読み替えて適用する同条の規定によりそれぞれ算定した額
一の項
健康保険法施行令第四十三条の二第一項第一号イ及びロに掲げる額（七十歳に達する日の属する月の翌月以後に受けた療養に係るものに限る。）の合算額（同令第四十一条第一項の規定により高額療養費が支給される場合にあつては、当該支給額に七十歳以上高額療養費按分率（同条第三項に規定する七十歳以上一部負担金等世帯合算額から同項の規定により支給される高額療養費の額を控除した額を同条第一項に規定する一部負担金等世帯合算額で除して得た率をいう。）を乗じて得た額を控除した額とし、同条第三項から第五項までの規定により高額療養費が支給される場合にあつては、当該支給額を控除した額とし、同令第四十一条の二の規定により高額療養費が支給される場合にあつては、当該支給額を控除した額とし、健康保険法第五十三条に規定するその他の給付として同号イ及びロに掲げる額（七十歳に達する日の属する月の翌月以後に受けた療養に係るものに限る。）に係る負担を軽減するための金品が支給される場合にあつては、当該金品に相当する額を控除した額とする。）
二の項
健康保険法施行令第四十四条第五項において準用する同令第四十三条の二第一項第一号イ及びロに掲げる額（七十歳に達する日の属する月の翌月以後に受けた療養に係るものに限る。）の合算額（同令第四十四条第一項において準用する同令第四十一条第一項の規定により高額療養費が支給される場合にあつては、当該支給額に七十歳以上高額療養費按分率（同令第四十四条第一項において準用する同令第四十一条第三項に規定する七十歳以上一部負担金等世帯合算額から同令第四十四条第一項において準用する同令第四十一条第三項の規定により支給される高額療養費の額を控除した額を同令第四十四条第一項において準用する同令第四十一条第一項に規定する一部負担金等世帯合算額で除して得た率をいう。）を乗じて得た額を控除した額とし、同令第四十四条第一項において準用する同令第四十一条第三項から第五項までの規定により高額療養費が支給される場合にあつては、当該支給額を控除した額とし、同令第四十四条第二項又は第三項において準用する同令第四十一条の二の規定により高額療養費が支給される場合にあつては、当該支給額を控除した額とする。）
三の項
船員保険法施行令第十一条第一項第一号イ及びロに掲げる額（七十歳に達する日の属する月の翌月以後に受けた療養に係るものに限る。）の合算額（同令第九条第一項の規定により高額療養費が支給される場合にあつては、当該支給額に七十歳以上高額療養費按分率（同条第三項に規定する七十歳以上一部負担金等世帯合算額から同項の規定により支給される高額療養費の額を控除した額を同条第一項に規定する一部負担金等世帯合算額で除して得た率をいう。）を乗じて得た額を控除した額とし、同条第三項から第五項までの規定により高額療養費が支給される場合にあつては、当該支給額を控除した額とし、同令第八条の二の規定により高額療養費が支給される場合にあつては、当該支給額を控除した額とする。）
四の項