新型インフルエンザ予防接種による健康被害の救済に関する特別措置法施行規則
新型インフルエンザ予防接種による健康被害の救済等に関する特別措置法施行令（平成二十一年政令第二百七十七号）第十四条の規定に基づき、新型インフルエンザ予防接種による健康被害の救済等に関する特別措置法施行規則を次のように定める。
（医療費の請求）
第一条
新型インフルエンザ予防接種による健康被害の救済に関する特別措置法（平成二十一年法律第九十八号。以下「法」という。）第四条第一号の規定による医療費の支給を請求しようとする者は、次に掲げる事項を記載した請求書を厚生労働大臣に提出しなければならない。
一
請求者の氏名、生年月日及び住所
二
新型インフルエンザ予防接種の副反応によるものとみられる疾病（以下「副反応による疾病」という。）の原因とみられる厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けた期日及び場所
三
副反応による疾病の名称
四
副反応による疾病について医療を受けた病院、診療所、指定訪問看護事業者等（健康保険法（大正十一年法律第七十号）第八十八条第一項に規定する指定訪問看護事業者、介護保険法（平成九年法律第百二十三号）第四十一条第一項に規定する指定居宅サービス事業者（同法第八条第四項に規定する訪問看護を行う者に限る。）又は同法第五十三条第一項に規定する指定介護予防サービス事業者（同法第八条の二第三項に規定する介護予防訪問看護を行う者に限る。）をいう。以下同じ。）又は薬局（以下「医療機関」という。）の名称及び所在地並びに当該医療機関が指定訪問看護事業者等であるときは当該指定に係る訪問看護事業、居宅サービス事業又は介護予防サービス事業を行う事業所（以下「訪問看護ステーション等」という。）の名称及び所在地
五
医療に要した費用の額
２
前項の請求書には、次の各号に掲げる書類を添えなければならない。
一
厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けたことにより副反応による疾病になったことを証明することができる書類
二
副反応による疾病の原因とみられる厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けた期日及び場所を証明することができる書類
三
前項第五号の事実を証明することができる書類
四
副反応による疾病についての医療の内容を記載した書類
五
医療を受けた者の住民票の写し
（医療手当の請求）
第二条
法第四条第一号の規定による医療手当の支給を請求しようとする者は、新型インフルエンザ予防接種による健康被害の救済に関する特別措置法施行令（平成二十一年政令第二百七十七号。以下「令」という。）第二条第二項第一号から第五号までに規定する医療を受けた各月分につき、次の各号に掲げる事項を記載した請求書を厚生労働大臣に提出しなければならない。
一
医療を受けた者の氏名、生年月日及び住所
二
副反応による疾病の原因とみられる厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けた期日及び場所
三
副反応による疾病の名称
四
副反応による疾病についての医療を受けた医療機関の名称及び所在地並びに当該医療機関が指定訪問看護事業者等であるときは訪問看護ステーション等の名称及び所在地
五
医療を受けた日の属する月
六
その月において令第二条第二項第一号から第四号までに規定する医療（同項第五号に規定する医療に伴うものを除く。）を受けた日数又は同項第五号に規定する医療を受けた日数
２
前項の請求書には、次の各号に掲げる書類を添えなければならない。
一
厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けたことにより副反応による疾病になったことを証明することができる書類
二
副反応による疾病の原因とみられる厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けた期日及び場所を証明することができる書類
三
前項第五号及び第六号の事実を証明することができる書類
四
副反応による疾病についての医療の内容を記載した書類
五
医療を受けた者の住民票の写し
（障害児養育年金の請求）
第三条
法第四条第二号の規定による障害児養育年金（以下「障害児養育年金」という。）の支給を請求しようとする者は、次の各号に掲げる事項を記載した請求書を厚生労働大臣に提出しなければならない。
一
令別表に定める障害の状態にある十八歳未満の者（以下「障害児」という。）の氏名、生年月日及び住所
二
請求者の氏名、生年月日及び住所
三
障害児の障害の原因とみられる厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けた期日及び場所
四
障害児の障害の状態
五
障害児が令第四条第三項に規定する施設に入所又は入院をしたときは、その施設名及びその入所又は入院をした期間
六
障害児について特別児童扶養手当等の支給に関する法律（昭和三十九年法律第百三十四号）の規定により特別児童扶養手当又は障害児福祉手当の支給を受けたときは、その額及びその支給を受けた期間
２
前項の請求書には、次の各号に掲げる書類を添えなければならない。
一
厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けたことにより障害の状態となったことを証明することができる書類
二
障害児の障害の原因とみられる厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けた期日及び場所を証明することができる書類
三
障害児の障害の状態に関する医師の診断書その他障害児の障害の状態を明らかにすることができる資料
四
障害児の属する世帯の全員の住民票の写し
五
請求者が障害児を養育していることを証明することができる書類
（障害児養育年金の額の改定請求）
第四条
障害児養育年金の支給を受けている者が、その養育する障害児の障害の状態に変更があったことを理由として、その受けている障害児養育年金の額の改定を請求しようとするときは、次の各号に掲げる事項を記載した請求書を厚生労働大臣に提出しなければならない。
一
障害児の氏名、生年月日及び住所
二
請求者の氏名、生年月日及び住所
三
現に支給を受けている障害児養育年金に係る令別表に定める等級
四
障害児が令別表に定める他の等級に該当するに至った年月日
２
前項の請求書には、次の各号に掲げる書類を添えなければならない。
一
前項第四号の事実を証明することができる書類
二
障害児の障害の状態に関する医師の診断書その他障害児の障害の状態を明らかにすることができる資料
（令第四条第三項に規定する施設）
第四条の二
令第四条第三項に規定する厚生労働省令で定める施設は、次のとおりとする。
一
児童福祉法（昭和二十二年法律第百六十四号）に規定する乳児院、児童養護施設又は福祉型障害児入所施設
二
児童福祉法に規定する医療型障害児入所施設におけると同様な治療等を行う同法に規定する指定発達支援医療機関
三
障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成十七年法律第百二十三号）に規定する障害者支援施設
四
独立行政法人国立重度知的障害者総合施設のぞみの園法（平成十四年法律第百六十七号）の規定により独立行政法人国立重度知的障害者総合施設のぞみの園が設置する施設
（障害年金の請求）
第五条
法第四条第三号の規定による障害年金（以下「障害年金」という。）の支給を請求しようとする者は、次の各号に掲げる事項を記載した請求書を厚生労働大臣に提出しなければならない。
一
請求者の氏名、生年月日及び住所
二
障害の原因とみられる厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けた期日及び場所
三
障害の状態
四
請求者が令第五条第三項に規定する施設に入所又は入院をしたときは、その施設名及びその入所又は入院をした期間
五
請求者について特別児童扶養手当等の支給に関する法律の規定により特別児童扶養手当、障害児福祉手当若しくは特別障害者手当の支給を受けたとき、国民年金法等の一部を改正する法律（昭和六十年法律第三十四号）附則第九十七条第一項の規定により福祉手当の支給を受けたとき、又は国民年金法（昭和三十四年法律第百四十一号）第三十条の四の規定による障害基礎年金の支給を受けたときは、その額及びその支給を受けた期間
２
前項の請求書には、次の各号に掲げる書類を添えなければならない。
一
厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けたことにより障害の状態となったことを証明することができる書類
二
障害の原因とみられる厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けた期日及び場所を証明することができる書類
三
障害の状態に関する医師の診断書その他障害の状態を明らかにすることができる資料
四
請求者の住民票の写し
（令第五条第三項に規定する施設）
第五条の二
令第五条第三項に規定する厚生労働省令で定める施設は、次のとおりとする。
一
第四条の二各号に掲げる施設
二
独立行政法人国立病院機構、国立研究開発法人国立がん研究センター、国立研究開発法人国立循環器病研究センター、国立研究開発法人国立精神・神経医療研究センター、国立研究開発法人国立国際医療研究センター、国立研究開発法人国立成育医療研究センター若しくは国立研究開発法人国立長寿医療研究センターの設置する医療機関又は社会福祉法（昭和二十六年法律第四十五号）第二条第三項第九号に規定する事業を行う施設であって、進行性筋萎縮症者が入所又は入院をし、必要な治療、訓練及び生活指導を行うもの
三
厚生労働省組織規則（平成十三年厚生労働省令第一号）に基づく国立保養所
四