（第三十条関係）
特定容器利用事業者
１　法第十一条第一項の再商品化義務量
２　法第十一条第二項第二号ハに規定する容器包装廃棄物として排出される見込量
３　第十条第一項第一号又は第二号に掲げる量
４　第十条第一項の規定により２に掲げる量を算定した場合には、同項第三号イ及びロに掲げる量
５　第十条第二項の規定により２に掲げる量を算定した場合には、同条第一項第三号イに掲げる量（当該量を算定できない場合は零）
６　当該特定分別基準適合物に係る本邦から輸出される商品に係る特定容器の種類、量及びその輸出先
７　法第十八条第一項の認定を受けている場合には、当該認定に係る特定容器の種類、量及びその回収の方法
８　第十条第一項第三号イに掲げる量を算定した場合には、自ら又は他の者に委託して回収した特定容器（７に掲げるものを除く。）の種類及びその回収の方法
９　法第十五条第一項の認定を受けて再商品化をする場合には、当該再商品化についてイからルまでに定める事項
イ　再商品化に必要な行為
ロ　再商品化をする特定分別基準適合物の量
ハ　再商品化に必要な行為を開始した年月日及び終了した年月日
ニ　再商品化をする特定分別基準適合物を保管する保管施設の名称及び所在地並びにその保管施設ごとの再商品化をされる特定分別基準適合物の量
ホ　再商品化をする特定分別基準適合物に係る容器包装廃棄物について分別収集をした市町村の名称及びその市町村ごとの再商品化をされる特定分別基準適合物の量
ヘ　第十四条第一号イに掲げる場合には、当該認定に係る再商品化をしようとする特定分別基準適合物に係る特定容器を用いた商品の市町村別の販売見込量
ト　第十四条第一号ロに掲げる場合には、当該認定に係る再商品化をしようとする特定分別基準適合物に係る特定容器を用いた商品の都道府県別の販売見込量
チ　特定分別基準適合物を自ら製品の原材料として利用した場合には、当該特定分別基準適合物の量及び当該特定分別基準適合物を原材料として利用した製品の名称
リ　特定分別基準適合物を自ら燃料以外の用途で製品としてそのまま使用した場合には、当該特定分別基準適合物の量
ヌ　特定分別基準適合物を製品の原材料として利用する者に有償又は無償で譲渡し得る状態にした場合には、当該特定分別基準適合物の量並びに譲渡した特定分別基準適合物の量並びに譲渡した者の氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては、その代表者の氏名
ル　特定分別基準適合物を製品としてそのまま使用する者に有償又は無償で譲渡し得る状態にした場合には、当該特定分別基準適合物の量並びに譲渡した特定分別基準適合物の量並びに譲渡した者の氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては、その代表者の氏名
１０　９の再商品化に必要な行為の全部又は一部について、法第二十一条第一項に規定する指定法人以外の者と再商品化の委託の契約を締結する場合には、当該契約についてイからヘまでに定める事項
イ　契約により委託された再商品化に必要な行為
ロ　契約を締結した年月日
ハ　契約により委託された再商品化に必要な行為に係る特定分別基準適合物の量
ニ　契約により委託された再商品化に必要な行為を開始した年月日及び終了した年月日
ホ　契約に係る再商品化をする特定分別基準適合物を保管する保管施設の名称及び所在地並びにその保管施設ごとの再商品化をされる特定分別基準適合物の量
ヘ　契約に係る再商品化をする特定分別基準適合物に係る容器包装廃棄物について分別収集をした市町村の名称及びその市町村ごとの再商品化をされる特定分別基準適合物の量
１１　前二号のいずれかに該当する場合　当該再商品化についてのイからホまでに定める事項
イ　第七条の二に規定する再商品化に現に要した費用の総額
ロ　第七条の三に規定する再商品化に要すると見込まれた費用の総額
ハ　第七条の三第一号に掲げる量
ニ　第七条の四に規定する各市町村に対して支払う金銭の額
ホ　第七条の四第一号及び第二号に掲げる率並びに同号イ及びロに掲げる額
１２　再商品化契約を締結する場合には、当該再商品化契約についてイからハまでに定める事項
イ　再商品化契約を締結した年月日
ロ　再商品化契約に係る再商品化をされる特定分別基準適合物の量
ハ　再商品化契約に係る委託に係る料金の支払期限及びこれを支払った年月日
特定容器製造等事業者
１　法第十二条第一項の再商品化義務量
２　法第十二条第二項第二号ハに規定する容器包装廃棄物として排出される見込量
３　特定容器製造等事業者に係る特定分別基準適合物の再商品化に関する省令（平成八年厚生省・通商産業省令第一号）第二条第一項第一号又は第二号に掲げる量
４　同令第二条第一項の規定により２に掲げる量を算定した場合には、同項第三号イ及びロに掲げる量
５　同令第二条第二項の規定により２に掲げる量を算定した場合には、同条第一項第三号イに掲げる量（当該量を算定できない場合は零）
６　当該特定分別基準適合物に係る本邦から輸出される特定容器の種類、量及びその輸出先
７　法第十八条第一項の認定を受けている場合には、当該認定に係る特定容器の種類、量及びその回収の方法
８　同令第二条第一項第三号イに掲げる量を算定した場合には、自ら又は他の者に委託して回収した特定容器（７に掲げるものを除く。）の種類及びその回収の方法
９　法第十五条第一項の認定を受けて再商品化をする場合には、当該再商品化についてイからルまでに定める事項
イ　再商品化に必要な行為
ロ　再商品化をする特定分別基準適合物の量
ハ　再商品化に必要な行為を開始した年月日及び終了した年月日
ニ　再商品化をする特定分別基準適合物を保管する保管施設の名称及び所在地並びにその保管施設ごとの再商品化をされる特定分別基準適合物の量
ホ　再商品化をする特定分別基準適合物に係る容器包装廃棄物について分別収集をした市町村の名称及びその市町村ごとの再商品化をされる特定分別基準適合物の量
ヘ　第十四条第二号イに掲げる場合には、当該認定に係る再商品化をしようとする特定分別基準適合物に係る特定容器を用いた商品の都道府県別の販売見込量
ト　第十四条第二号ロに掲げる場合には、当該認定に係る再商品化をしようとする特定分別基準適合物に係る特定容器を用いた商品の地域ブロック別の販売見込量
チ　特定分別基準適合物を自ら製品の原材料として利用した場合には、当該特定分別基準適合物の量及び当該特定分別基準適合物を原材料として利用した製品の名称
リ　特定分別基準適合物を自ら燃料以外の用途で製品としてそのまま使用した場合には、当該特定分別基準適合物の量
ヌ　特定分別基準適合物を製品の原材料として利用する者に有償又は無償で譲渡し得る状態にした場合には、当該特定分別基準適合物の量並びに譲渡した特定分別基準適合物の量並びに譲渡した者の氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては、その代表者の氏名
ル　特定分別基準適合物を製品としてそのまま使用する者に有償又は無償で譲渡し得る状態にした場合には、当該特定分別基準適合物の量並びに譲渡した特定分別基準適合物の量並びに譲渡した者の氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては、その代表者の氏名
１０　９の再商品化に必要な行為の全部又は一部について、法第二十一条第一項に規定する指定法人以外の者と再商品化の委託の契約を締結する場合には、当該契約についてイからヘまでに定める事項
イ　契約により委託された再商品化に必要な行為
ロ　契約を締結した年月日
ハ　契約により委託された再商品化に必要な行為に係る特定分別基準適合物の量
ニ　契約により委託された再商品化に必要な行為を開始した年月日及び終了した年月日
ホ　契約に係る再商品化をする特定分別基準適合物を保管する保管施設の名称及び所在地並びにその保管施設ごとの再商品化をされる特定分別基準適合物の量
ヘ　契約に係る再商品化をする特定分別基準適合物に係る容器包装廃棄物について分別収集をした市町村の名称及びその市町村ごとの再商品化をされる特定分別基準適合物の量
１１　前二号のいずれかに該当する場合　当該再商品化についてのイからホまでに定める事項
イ　第七条の二に規定する再商品化に現に要した費用の総額
ロ　第七条の三に規定する再商品化に要すると見込まれた費用の総額
ハ　第七条の三第一号に掲げる量
ニ　第七条の四に規定する各市町村に対して支払う金銭の額
ホ　第七条の四第一号及び第二号に掲げる率並びに同号イ及びロに掲げる額
１２　再商品化契約を締結する場合には、当該再商品化契約についてイからハまでに定める事項
イ　再商品化契約を締結した年月日
ロ　再商品化契約に係る再商品化をされる特定分別基準適合物の量
ハ　再商品化契約に係る委託に係る料金の支払期限及びこれを支払った年月日
特定包装利用事業者
１　法第十三条第一項の再商品化義務量
２　法第十三条第二項第二号に規定する容器包装廃棄物として排出される見込量
３　第十一条の三第一項第一号又は第二号に掲げる量
４　第十一条の三第一項の規定により２に掲げる量を算定した場合には、同項第三号イ及びロに掲げる量
５　第十一条の三第二項の規定により２に掲げる量を算定した場合には、同条第一項第三号イに掲げる量（当該量を算定できない場合は零）
６　当該特定分別基準適合物に係る本邦から輸出される商品に係る特定包装の種類、量及びその輸出先
７　法第十八条第一項の認定を受けている場合には、当該認定に係る特定包装の種類、量及びその回収方法
８　第十一条の三第一項第三号イに掲げる量を算定した場合には、自ら又は他の者に委託して回収した特定包装（７に掲げるものを除く。）の種類及びその回収の方法
９　法第十五条第一項の認定を受けて再商品化をする場合には、当該再商品化についてイからルまでに定める事項
イ　再商品化に必要な行為
ロ　再商品化をする特定分別基準適合物の量
ハ　再商品化に必要な行為を開始した年月日及び終了した年月日
ニ　再商品化をする特定分別基準適合物を保管する保管施設の名称及び所在地並びにその保管施設ごとの再商品化をされる特定分別基準適合物の量
ホ　再商品化をする特定分別基準適合物に係る容器包装廃棄物について分別収集をした市町村の名称及びその市町村ごとの再商品化をされる特定分別基準適合物の量
ヘ　第十四条第三号イに掲げる場合には、当該認定に係る再商品化をしようとする特定分別基準適合物に係る特定包装を用いた商品の市町村別の販売見込量
ト　第十四条第三号ロに掲げる場合には、当該認定に係る再商品化をしようとする特定分別基準適合物に係る特定包装を用いた商品の都道府県別の販売見込量
チ　特定分別基準適合物を自ら製品の原材料として利用した場合には、当該特定分別基準適合物の量及び当該特定分別基準適合物を原材料として利用した製品の名称
リ　特定分別基準適合物を自ら燃料以外の用途で製品としてそのまま使用した場合には、当該特定分別基準適合物の量
ヌ　特定分別基準適合物を製品の原材料として利用する者に有償又は無償で譲渡し得る状態にした場合には、当該特定分別基準適合物の量並びに譲渡した特定分別基準適合物の量並びに譲渡した者の氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては、その代表者の氏名
ル　特定分別基準適合物を製品としてそのまま使用する者に有償又は無償で譲渡し得る状態にした場合には、当該特定分別基準適合物の量並びに譲渡した特定分別基準適合物の量並びに譲渡した者の氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては、その代表者の氏名
１０　９の再商品化に必要な行為の全部又は一部について、法第二十一条第一項に規定する指定法人以外の者と再商品化の委託の契約を締結する場合には、当該契約についてイからヘまでに定める事項
イ　契約により委託された再商品化に必要な行為
ロ　契約を締結した年月日
ハ　契約により委託された再商品化に必要な行為に係る特定分別基準適合物の量
ニ　契約により委託された再商品化に必要な行為を開始した年月日及び終了した年月日
ホ　契約に係る再商品化をする特定分別基準適合物を保管する保管施設の名称及び所在地並びにその保管施設ごとの再商品化をされる特定分別基準適合物の量
ヘ　契約に係る再商品化をする特定分別基準適合物に係る容器包装廃棄物について分別収集をした市町村の名称及びその市町村ごとの再商品化をされる特定分別基準適合物の量
１１　前二号のいずれかに該当する場合　当該再商品化についてのイからホまでに定める事項
イ　第七条の二に規定する再商品化に現に要した費用の総額
ロ　第七条の三に規定する再商品化に要すると見込まれた費用の総額
ハ　第七条の三第一号に掲げる量
ニ　第七条の四に規定する各市町村に対して支払う金銭の額
ホ　第七条の四第一号及び第二号に掲げる率並びに同号イ及びロに掲げる額
１２　再商品化契約を締結する場合には、当該再商品化契約についてイからハまでに定める事項
イ　再商品化契約を締結した年月日
ロ　再商品化契約に係る再商品化をされる特定分別基準適合物の量
ハ　再商品化契約に係る委託に係る料金の支払期限及びこれを支払った年月日
様式第１
（第１５条関係）
様式第２
（第１８条関係）
様式第３
（第２８条関係）
様式第４
（第３１条関係）