二十五万二千六百円と、第十一条の三の三第三項第一号及び第二号に掲げる金額を合算した金額に係る療養につき財務省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が八十四万二千円に満たないときは、八十四万二千円）から八十四万二千円を控除した金額に百分の一を乗じて得た金額（その金額に一円未満の端数がある場合において、その端数金額が五十銭未満であるときは、これを切り捨てた金額とし、その端数金額が五十銭以上であるときは、これを一円に切り上げた金額とする。）との合算額。
ただし、高額療養費多数回該当の場合にあつては、十四万百円とする。
三
法第五十五条第二項第三号の規定が適用される者であつて療養のあつた月の標準報酬の月額が五十三万円以上八十三万円未満の組合員又はその被扶養者
十六万七千四百円と、第十一条の三の三第三項第一号及び第二号に掲げる金額を合算した金額に係る療養につき財務省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が五十五万八千円に満たないときは、五十五万八千円）から五十五万八千円を控除した金額に百分の一を乗じて得た金額（その金額に一円未満の端数がある場合において、その端数金額が五十銭未満であるときは、これを切り捨てた金額とし、その端数金額が五十銭以上であるときは、これを一円に切り上げた金額とする。）との合算額。
ただし、高額療養費多数回該当の場合にあつては、九万三千円とする。
四
法第五十五条第二項第三号の規定が適用される者であつて療養のあつた月の標準報酬の月額が五十三万円未満の組合員又はその被扶養者
八万百円と、第十一条の三の三第三項第一号及び第二号に掲げる金額を合算した金額に係る療養につき財務省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が二十六万七千円に満たないときは、二十六万七千円）から二十六万七千円を控除した金額に百分の一を乗じて得た金額（その金額に一円未満の端数がある場合において、その端数金額が五十銭未満であるときは、これを切り捨てた金額とし、その端数金額が五十銭以上であるときは、これを一円に切り上げた金額とする。）との合算額。
ただし、高額療養費多数回該当の場合にあつては、四万四千四百円とする。
五
市町村民税非課税者である組合員若しくはその被扶養者又は療養のあつた月において要保護者である者であつて財務省令で定めるものに該当する組合員若しくはその被扶養者（前三号又は次号に掲げる者を除く。）
二万四千六百円
六
健康保険法施行令第四十二条第三項第六号に掲げる者（同号に規定する厚生労働省令で定める者又はその被扶養者を除く。）に相当する者又は療養のあつた月において要保護者である者であつて財務省令で定めるものに該当する組合員若しくはその被扶養者（第二号から第四号までに掲げる者を除く。）
一万五千円
４
第十一条の三の三第四項の高額療養費算定基準額は、次の各号に掲げる者の区分に応じ、当該各号に定める金額とする。
一
前項第一号に掲げる者
二万八千八百円。
ただし、高額療養費多数回該当の場合にあつては、二万二千二百円とする。
二
前項第二号に掲げる者
十二万六千三百円と、第十一条の三の三第四項に規定する合算した金額に係る療養につき財務省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が四十二万千円に満たないときは、四十二万千円）から四十二万千円を控除した金額に百分の一を乗じて得た金額（その金額に一円未満の端数がある場合において、その端数金額が五十銭未満であるときは、これを切り捨てた金額とし、その端数金額が五十銭以上であるときは、これを一円に切り上げた金額とする。）との合算額。
ただし、高額療養費多数回該当の場合にあつては、七万五十円とする。
三
前項第三号に掲げる者
八万三千七百円と、第十一条の三の三第四項に規定する合算した金額に係る療養につき財務省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が二十七万九千円に満たないときは、二十七万九千円）から二十七万九千円を控除した金額に百分の一を乗じて得た金額（その金額に一円未満の端数がある場合において、その端数金額が五十銭未満であるときは、これを切り捨てた金額とし、その端数金額が五十銭以上であるときは、これを一円に切り上げた金額とする。）との合算額。
ただし、高額療養費多数回該当の場合にあつては、四万六千五百円とする。
四
前項第四号に掲げる者
四万五十円と、第十一条の三の三第四項に規定する合算した金額に係る療養につき財務省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が十三万三千五百円に満たないときは、十三万三千五百円）から十三万三千五百円を控除した金額に百分の一を乗じて得た金額（その金額に一円未満の端数がある場合において、その端数金額が五十銭未満であるときは、これを切り捨てた金額とし、その端数金額が五十銭以上であるときは、これを一円に切り上げた金額とする。）との合算額。
ただし、高額療養費多数回該当の場合にあつては、二万二千二百円とする。
五
前項第五号に掲げる者
一万二千三百円
六
前項第六号に掲げる者
七千五百円
５
第十一条の三の三第五項の高額療養費算定基準額は、次の各号に掲げる者の区分に応じ、当該各号に定める金額（同条第四項各号に掲げる療養（以下この条及び第十一条の三の六の二第一項第一号において「七十五歳到達時特例対象療養」という。）に係るものにあつては、当該各号に定める金額に二分の一を乗じて得た金額）とする。
一
第三項第一号に掲げる者
一万八千円
二
第三項第五号又は第六号に掲げる者
八千円
６
第十一条の三の三第六項の高額療養費算定基準額は、次の各号に掲げる場合の区分に応じ、当該各号に定める金額とする。
一
次号又は第三号に掲げる場合以外の場合
八万百円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあつては、四万五十円）と、第十一条の三の三第一項第一号イからヘまでに掲げる金額に係る同条第六項に規定する特定給付対象療養につき財務省令で定めるところにより算定した当該特定給付対象療養に要した費用の額（その額が二十六万七千円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあつては、十三万三千五百円。以下この号において同じ。）に満たないときは、二十六万七千円）から二十六万七千円を控除した金額に百分の一を乗じて得た金額（その金額に一円未満の端数がある場合において、その端数金額が五十銭未満であるときは、これを切り捨てた金額とし、その端数金額が五十銭以上であるときは、これを一円に切り上げた金額とする。）との合算額
二
七十歳に達する日の属する月の翌月以後の前号の特定給付対象療養であつて、入院療養（法第五十四条第一項第五号に掲げる療養（当該療養と併せて行う同項第一号から第三号までに掲げる療養を含む。）をいう。次項及び第八項第二号において同じ。）である場合
五万七千六百円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあつては、二万八千八百円）
三
七十歳に達する日の属する月の翌月以後の第一号の特定給付対象療養であつて、外来療養である場合
一万八千円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあつては、九千円）
７
第十一条の三の三第七項の高額療養費算定基準額は、次の各号に掲げる場合の区分に応じ、当該各号に定める金額とする。
一
次号又は第三号に掲げる場合以外の場合
次のイからホまでに掲げる者の区分に応じ、それぞれイからホまでに定める金額
イ
第一項第一号に掲げる者
八万百円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあつては、四万五十円）と、第十一条の三の三第一項第一号イからヘまでに掲げる金額に係る特定疾病給付対象療養につき財務省令で定めるところにより算定した当該特定疾病給付対象療養に要した費用の額（その額が二十六万七千円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあつては、十三万三千五百円。以下このイにおいて同じ。）に満たないときは、二十六万七千円）から二十六万七千円を控除した金額に百分の一を乗じて得た金額（その金額に一円未満の端数がある場合において、その端数金額が五十銭未満であるときは、これを切り捨てた金額とし、その端数金額が五十銭以上であるときは、これを一円に切り上げた金額とする。）との合算額。
ただし、当該特定疾病給付対象療養（入院療養に限る。）のあつた月以前の十二月以内に既に高額療養費（当該特定疾病給付対象療養（入院療養に限る。）を受けた組合員又はその被扶養者がそれぞれ同一の病院又は診療所から受けた入院療養に係るものであつて、同条第七項の規定によるものに限る。）が支給されている月数が三月以上ある場合（以下この項において「特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合」という。）にあつては、四万四千四百円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあつては、二万二千二百円）とする。
ロ
第一項第二号に掲げる者
二十五万二千六百円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあつては、十二万六千三百円）と、第十一条の三の三第一項第一号イからヘまでに掲げる金額に係る特定疾病給付対象療養につき財務省令で定めるところにより算定した当該特定疾病給付対象療養に要した費用の額（その額が八十四万二千円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあつては、四十二万千円。以下このロにおいて同じ。）に満たないときは、八十四万二千円）から八十四万二千円を控除した金額に百分の一を乗じて得た金額（その金額に一円未満の端数がある場合において、その端数金額が五十銭未満であるときは、これを切り捨てた金額とし、その端数金額が五十銭以上であるときは、これを一円に切り上げた金額とする。）との合算額。