最後に第一号厚生年金被保険者（昭和六十年改正法第五条の規定による改正前の船員保険法（以下「旧船員保険法」という。）による被保険者を含む。）の資格を喪失したときに第四種被保険者（昭和六十年改正法附則第五条第十三号に規定する第四種被保険者（昭和六十年改正法第三条の規定による改正前の厚生年金保険法（以下「旧厚生年金保険法」という。）第三条第一項第七号に規定する第四種被保険者を含む。）以下同じ。）であつた者
ニ
昭和六十年改正法附則第九十四条の規定により特別一時金の支給を受けたことがある者
四
次に掲げる者にあつては、その旨
イ
昭和六十年改正法附則第十二条第一項第十八号から第二十号までの規定に該当する者
ロ
昭和六十年改正法附則第十五条第一項又は第二項の規定に該当する者
ハ
昭和六十年改正法附則第十八条第一項の規定に該当する者
五
次に掲げる者にあつては、その旨
イ
昭和六十年改正法附則第十四条第一項若しくは第二項又は第十八条第二項若しくは第三項の規定による加算が行われる者
ロ
昭和六十年改正法附則第十七条第一項の規定による加算が行われる者（六十五歳以上七十歳未満の者であつて令第四条の六に定める障害の状態にあるものに限る。）
六
次に掲げる年金たる給付（以下「公的年金給付等」という。）を受ける権利を有する者にあつては、当該給付の名称、当該給付に係る制度の名称及びその管掌機関、その支給を受けることができることとなつた年月日並びにその年金証書、恩給証書又はこれらに準ずる書類の年金コード又は記号番号若しくは番号
イ
法又は旧法による年金たる給付
ロ
厚生年金保険法又は旧厚生年金保険法による年金たる保険給付
ハ
旧船員保険法による年金たる保険給付
ニ
なお効力を有する平成二十四年一元化法改正前国共済法の長期給付に関する規定、昭和六十年国家公務員共済改正法第一条の規定による改正前の国家公務員等共済組合法若しくは昭和六十年国家公務員共済改正法第二条の規定による改正前の国家公務員等共済組合法の長期給付に関する施行法（昭和三十三年法律第百二十九号）による年金たる給付又は平成二十四年一元化法附則第四十一条の規定による年金たる給付
ホ
なお効力を有する平成二十四年一元化法改正前地共済法の長期給付に関する規定、昭和六十年地方公務員共済改正法第一条の規定による改正前の地方公務員等共済組合法（第十一章を除く。）若しくは昭和六十年地方公務員共済改正法第二条の規定による改正前の地方公務員等共済組合法の長期給付等に関する施行法（昭和三十七年法律第百五十三号。第十三章を除く。）による年金たる給付又は平成二十四年一元化法附則第六十五条の規定による年金たる給付
ヘ
なお効力を有する平成二十四年一元化法改正前私学共済法の長期給付に関する規定又は私立学校教職員共済組合法等の一部を改正する法律第一条の規定による改正前の私立学校教職員共済組合法による年金たる給付
ト
平成十三年統合法附則第十六条第三項の規定により厚生年金保険の実施者たる政府が支給するものとされた年金たる給付又は平成十三年統合法附則第二十五条第四項第十一号若しくは第十二号に規定する年金たる給付
チ
恩給法（大正十二年法律第四十八号。他の法律において準用する場合を含む。）による年金たる給付
リ
地方公務員の退職年金に関する条例による年金たる給付
ヌ
厚生年金保険法附則第二十八条に規定する共済組合が支給する年金たる給付
ル
執行官法（昭和四十一年法律第百十一号）附則第十三条の規定による年金たる給付
ヲ
旧令による共済組合等からの年金受給者のための特別措置法（昭和二十五年法律第二百五十六号）によつて国家公務員共済組合連合会が支給する年金たる給付
ワ
戦傷病者戦没者遺族等援護法（昭和二十七年法律第百二十七号）による年金たる給付
七
第四号ロ及びハ並びに第五号イに掲げる者にあつては、その者の配偶者が受ける権利を有する昭和六十年改正法附則第十四条第一項各号に掲げる給付の名称、当該給付に係る制度の名称及びその管掌機関、その支給を受けることができることとなつた年月日並びにその年金証書又はこれに準ずる書類の年金コード又は記号番号若しくは番号並びに配偶者の個人番号又は基礎年金番号
八
次のイからハまでに掲げる者の区分に応じ、当該イからハまでに定める事項
イ
払渡しを受ける機関に金融機関を希望する者（ロ及びハに規定する者を除く。）
払渡希望金融機関の名称及び預金口座の口座番号
ロ
払渡しを受ける機関に郵便貯金銀行（郵政民営化法（平成十七年法律第九十七号）第九十四条に規定する郵便貯金銀行をいう。以下同じ。）の営業所又は郵便局（簡易郵便局法（昭和二十四年法律第二百十三号）第二条に規定する郵便窓口業務を行う日本郵便株式会社の営業所であつて郵便貯金銀行を所属銀行とする銀行代理業（銀行法（昭和五十六年法律第五十九号）第二条第十四項に規定する銀行代理業をいう。）の業務を行うものをいう。）（以下「郵便貯金銀行の営業所等」という。）を希望する者（預金口座への払込みを希望する者を除く。）
払渡希望郵便貯金銀行の営業所等の名称及び所在地
ハ
公的給付の支給等の迅速かつ確実な実施のための預貯金口座の登録等に関する法律（令和三年法律第三十八号）第三条第一項、第四条第一項及び第五条第二項の規定による登録に係る預貯金口座（以下「公金受取口座」という。）への払込みを希望する者
払渡希望金融機関の名称及び公金受取口座の口座番号並びに公金受取口座への払込みを希望する旨
２
前項の請求書には、次に掲げる書類等を添えなければならない。
一
生年月日に関する市町村長（特別区の区長を含むものとし、地方自治法（昭和二十二年法律第六十七号）第二百五十二条の十九第一項の指定都市にあつては、区長又は総合区長とする。以下この節において同じ。）の証明書又は戸籍の抄本（厚生労働大臣が住民基本台帳法第三十条の九の規定により受給権者に係る機構保存本人確認情報の提供を受けることができないときに限る。）
二
前項の規定により同項の請求書に基礎年金番号を記載する者にあつては、基礎年金番号通知書その他の基礎年金番号を明らかにすることができる書類
三
共済組合の組合員又は私学教職員共済制度の加入者であつた期間を有する者にあつては、当該共済組合（存続組合及び指定基金を含む。）又は日本私立学校振興・共済事業団が様式第一号により当該期間を確認した書類
四
令第十四条に定める期間を有する者にあつては、当該期間を明らかにすることができる書類
五
合算対象期間（昭和六十年改正法附則第八条第五項（同項第三号から第四号の二まで及び第六号から第七号の二までに限る。）の規定により合算対象期間に算入される期間を除く。）を有する者にあつては、当該期間を明らかにすることができる書類
六
削除
七
昭和六十年改正法附則第十二条第一項第十八号から第二十号までの規定に該当する者にあつては、これらの規定に規定する年金たる給付を受ける権利について裁定又は支給決定を受けたことを明らかにすることができる書類
八
昭和六十年改正法附則第十五条第一項又は第二項の規定に該当する者及び同法附則第十四条第一項若しくは第二項又は第十八条第二項若しくは第三項の規定による加算が行われる者にあつては、次に掲げる書類
イ
配偶者が昭和六十年改正法附則第十四条第一項各号の規定に該当することを明らかにすることができる書類
ロ
受給権者と配偶者との身分関係を明らかにすることができる市町村長の証明書又は戸籍の抄本
ハ
受給権者が配偶者によつて生計を維持していたことを明らかにすることができる書類
九
昭和六十年改正法附則第十七条第一項の規定による加算が行われる者（六十五歳以上七十歳未満の者であつて令第四条の六に定める障害の状態にあるものに限る。）にあつては、その障害の状態に関する医師又は歯科医師の診断書
十
前号の障害が別表に掲げる疾病又は負傷によるものであるときは、その障害の状態を示すレントゲンフィルム
十一
公的年金給付等（厚生労働大臣が支給するものを除く。）を受ける権利を有する者にあつては、当該公的年金給付等を受ける権利について裁定又は支給決定を受けたことを明らかにすることができる書類
十二
前項第八号イに掲げる者にあつては、預金口座の口座番号についての当該払渡希望金融機関の証明書、預金通帳の写しその他の預金口座の口座番号を明らかにすることができる書類
３
法第二十八条第一項の支給繰下げの申出をする場合は、氏名、生年月日、住所及び支給繰下げの申出をする旨を記載した書類を第一項の請求書に添えなければならない。
４