最後に第一号厚生年金被保険者（旧船員保険法による被保険者を含む。）の資格を喪失したときに第四種被保険者であつた者
ロ
昭和六十年改正法附則第九十四条の規定により特別一時金の支給を受けたことがある者
四
障害の原因である疾病又は負傷（二以上の疾病又は負傷が障害の原因となつているときは、それぞれの疾病又は負傷とする。以下同じ。）の傷病名、当該疾病又は負傷に係る初診日、当該疾病又は負傷が治つているときはその旨及びその治つた年月日並びに当該疾病又は負傷が昭和六十一年四月一日前に発したものであるときはその発した年月日
五
次に掲げる者にあつては、その旨
イ
法第三十条の二第一項の規定による障害基礎年金の請求を行う者
ロ
法第三十条の三第一項の規定による障害基礎年金の請求を行う者
六
障害の原因である疾病又は負傷が第三者の行為によつて生じたものであるとき又は業務上の事由によるものであるときは、その旨
七
加算額対象者（法第三十三条の二第一項又は第三十九条第一項若しくは第三十九条の二第一項の規定による加算額の計算の基礎となる子をいう。以下同じ。）があるときは、その者の氏名、生年月日及び個人番号
八
公的年金給付を受ける権利を有する者にあつては、当該給付の名称、当該給付に係る制度の名称及びその管掌機関、その支給を受けることができることとなつた年月日並びにその年金証書又はこれに準ずる書類の年金コード又は記号番号若しくは番号
九
法第三十六条第一項に規定する障害補償を受けることができる者にあつては、その旨
十
法第三十条の四の規定による障害基礎年金の請求を行う者であつて令第四条の八に定める給付を受ける権利を有する者にあつては、その旨
十一
次のイからハまでに掲げる者の区分に応じ、当該イからハまでに定める事項
イ
第十六条第一項第八号イに規定する者
払渡希望金融機関の名称及び預金口座の口座番号
ロ
第十六条第一項第八号ロに規定する者
払渡希望郵便貯金銀行の営業所等の名称及び所在地
ハ
第十六条第一項第八号ハに規定する者
払渡希望金融機関の名称及び公金受取口座の口座番号並びに公金受取口座への払込みを希望する旨
２
前項の請求書には、次に掲げる書類等を添えなければならない。
一
生年月日に関する市町村長の証明書又は戸籍の抄本（厚生労働大臣が住民基本台帳法第三十条の九の規定により受給権者に係る機構保存本人確認情報の提供を受けることができないときに限る。）
二
前項の規定により同項の請求書に基礎年金番号を記載する者にあつては、基礎年金番号通知書その他の基礎年金番号を明らかにすることができる書類
三
共済組合の組合員又は私学教職員共済制度の加入者であつた期間を有する者にあつては、当該共済組合（存続組合及び指定基金を含む。）又は日本私立学校振興・共済事業団が様式第一号により当該期間を確認した書類
四
障害の状態に関する医師又は歯科医師の診断書
五
前号の障害が別表に掲げる疾病又は負傷によるものであるときは、その障害の状態を示すレントゲンフィルム
六
障害の原因となつた疾病又は負傷に係る初診日（疾病又は負傷が昭和六十一年四月一日前に発したものであるときは、当該疾病又は負傷が発した日を含む。）を明らかにすることができる書類（当該書類を添えることができないときは、当該初診日を証するのに参考となる書類）
七
加算額対象者があるときは、その者と受給権者との身分関係を明らかにすることができる市町村長の証明書又は戸籍の抄本
八
加算額対象者があるときは、その者が受給権者によつて生計を維持していることを明らかにすることができる書類
九
加算額対象者のうち、令第四条の六に定める障害の状態にある子があるときは、その障害の状態に関する医師又は歯科医師の診断書
十
前号の障害が別表に掲げる疾病又は負傷によるものであるときは、その障害の状態を示すレントゲンフィルム
十一
公的年金給付（厚生労働大臣が支給するものを除く。）を受ける権利を有する者にあつては、当該公的年金給付を受ける権利について裁定又は支給決定を受けたことを明らかにすることができる書類
十二
法第三十条の四の規定による障害基礎年金の請求をする者にあつては、次に掲げる書類
イ
令第四条の八に定める給付を受ける権利を有する者にあつては、当該給付の名称、当該給付に係る制度の名称及び当該給付の額並びにその支給を受けることとなつた年月日を明らかにすることができる書類
ロ
障害基礎年金所得状況届（様式第三号）
ハ
受給権者（前年の所得（令第六条の二第一項の規定によつて計算した所得の額をいう。次項において同じ。）が三百七十万四千円を超える者に限る。ニにおいて同じ。）の十九歳未満の控除対象扶養親族（所得税法（昭和四十年法律第三十三号）に規定する控除対象扶養親族をいう。以下同じ。）の有無及び数についての市町村長の証明書その他の当該事実を明らかにすることができる書類又は当該事実についての申立書
ニ
受給権者が法第三十六条の四第一項の規定に該当するときは、障害基礎年金被災状況届（様式第四号）
十三
前項第十一号イに掲げる者にあつては、預金口座の口座番号についての当該払渡希望金融機関の証明書、預金通帳の写しその他の預金口座の口座番号を明らかにすることができる書類
３
前項第十二号ロの障害基礎年金所得状況届には、次に掲げる書類を添えなければならない。
一
前年の所得が三百七十万四千円を超えない受給権者にあつては、その事実についての市町村長の証明書
二
前年の所得が三百七十万四千円を超える受給権者にあつては、次に掲げる書類
イ
受給権者の前年の所得の額並びに法第三十六条の三第一項に規定する扶養親族等（所得税法に規定する扶養親族（三十歳以上七十歳未満の者に限る。）にあつては、控除対象扶養親族に限る。以下「扶養親族等」という。）の有無及び数並びに同法に規定する同一生計配偶者（七十歳以上の者に限る。）、老人扶養親族又は特定扶養親族（以下「同一生計配偶者等」という。）の有無及び数についての市町村長の証明書
ロ
受給権者が令第六条の二第二項第一号から第三号までの規定に該当するときは、当該事実を明らかにすることができる市町村長の証明書
４
第一項の裁定の請求は、障害基礎年金の受給権者が同時に当該障害基礎年金と同一の支給事由に基づく厚生年金保険法による障害厚生年金（厚生労働大臣が支給するものに限る。以下「障害厚生年金」という。）の受給権を有する場合においては、厚生年金保険法第三十三条の規定による当該障害厚生年金の裁定の請求に併せて行わなければならない。
この場合において、第一項の請求書に記載することとされた事項及び第二項の規定により第一項の請求書に添えなければならないこととされた書類等のうち当該障害厚生年金の裁定請求書に記載し、又は添えたものについては、第一項及び第二項の規定にかかわらず、第一項の請求書に記載し、又は添えることを要しないものとする。
５
第一項の裁定の請求は、障害基礎年金の受給権者が同時に当該障害基礎年金と同一の支給事由に基づく平成八年改正法附則第十六条第三項の規定により厚生年金保険の実施者たる政府が支給するものとされた障害共済年金又は平成十三年統合法附則第十六条第三項の規定により厚生年金保険の実施者たる政府が支給するものとされた障害共済年金（以下「厚生年金保険の実施者たる政府が支給する障害共済年金」という。）の受給権者（平成八年改正法附則第十六条第一項の規定により適用するものとされたなお効力を有する平成二十四年一元化法改正前国共済法第八十一条第二項に規定する障害等級の三級又は廃止前農林共済法第三十九条第二項に規定する障害等級の三級に該当する程度の障害の状態に該当する場合に限る。）である場合であつて、平成八年改正法附則第十六条第一項の規定により適用するものとされたなお効力を有する平成二十四年一元化法改正前国共済法第八十四条第一項又は廃止前農林共済法第四十四条第一項の規定による当該厚生年金保険の実施者たる政府が支給する障害共済年金の改定請求に併せて行われるときは、第二項の規定により第一項の請求書に添えなければならないこととされた書類等のうち当該厚生年金保険の実施者たる政府が支給する障害共済年金の改定請求書に添えたものについては、第二項の規定にかかわらず、第一項の請求書に添えることを要しないものとする。
６
法第三十条の四の規定による障害基礎年金に係る第一項の請求は、当該障害基礎年金の額の全部につき支給を停止される事由がある場合においては、第二項第十二号に掲げる書類を添えないですることを妨げない。
７
法第三十条の四の規定による障害基礎年金に係る第一項の請求が、一月から九月までの間に支給が開始されるべきものであるときは、第三項各号中「前年」とあるのは、「前々年」と読み替えるものとする。
８
第一項の裁定の請求が、平成六年改正法附則第四条第一項（同条第五項において準用する場合を含む。）、第二項（同条第六項において準用する場合を含む。）又は第三項の規定による障害基礎年金に係るものであるときは、第二項各号に掲げる書類等のほか、次の各号に掲げる年金の支給事由である障害の原因となつた疾病又は負傷の傷病名を記載した書類及びその年金（厚生労働大臣が支給するものを除く。）の年金証書（年金証書を添えることができないときは、第六十五条第二項第二号の二並びにその年金について同項第一号及び第三号に掲げる事項を明らかにすることができる書類）を添えなければならない。
この場合においては、第二項の規定にかかわらず、同項第一号から第三号まで及び第六号に掲げる書類は添えることを要しないものとする。
一
法による障害基礎年金の受給権を有していたことがある者にあつては、当該障害基礎年金
二