指定地域密着型サービス基準第百八十二条において準用する第八十三条第三項に規定する介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携体制及び支援の体制の概要
ヲ
誓約書
ワ
介護支援専門員の氏名及びその登録番号
（法第十七条の二十四第四項第五号に掲げる事項に関する同意）
第十七条
認定市町村は、法第十七条の二十四第十一項の規定により都道府県知事の同意を得ようとする場合には、生涯活躍のまち形成事業計画に次に掲げる事項を記載した書類を付してするものとする。
一
法第十七条の二十四第四項第五号ハの介護予防サービスの種類が介護予防訪問入浴介護である場合には、次に掲げる事項
イ
法第十七条の二十四第四項第五号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所
ロ
当該実施主体の登記事項証明書又は条例等
ハ
法第十七条の二十四第四項第五号ロの事業所の平面図並びに設備及び備品の概要
ニ
当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所
ホ
運営規程
ヘ
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
ト
当該介護予防サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
チ
指定介護予防サービス等基準第五十一条の協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約の内容
リ
介護保険法第百十五条の二第二項第一号から第三号まで、第五号から第七号の二まで、第九号又は第十号（病院、診療所又は薬局により行われる介護予防居宅療養管理指導又は病院若しくは診療所により行われる介護予防訪問看護、介護予防訪問リハビリテーション、介護予防通所リハビリテーション若しくは介護予防短期入所療養介護に係る指定の申請にあっては第二号から第六号まで又は第七号から第十一号まで）に該当しないことを誓約する書面（以下この条において「誓約書」という。）
二
法第十七条の二十四第四項第五号ハの介護予防サービスの種類が介護予防訪問看護である場合には、次に掲げる事項
イ
法第十七条の二十四第四項第五号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所（法第十七条の二十四第四項第五号ロの事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときは、開設者の氏名、生年月日及び住所）
ロ
当該実施主体の登記事項証明書又は条例等（当該事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときを除く。）
ハ
当該事業所の病院若しくは診療所又はその他の訪問看護事業所のいずれかの別
ニ
当該事業所の平面図
ホ
当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所並びに免許証の写し
ヘ
運営規程
ト
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
チ
当該介護予防サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
リ
誓約書
三
法第十七条の二十四第四項第五号ハの介護予防サービスの種類が介護予防訪問リハビリテーションである場合には、次に掲げる事項
イ
法第十七条の二十四第四項第五号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所（法第十七条の二十四第四項第五号ロの事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときは、開設者の氏名、生年月日及び住所）
ロ
当該実施主体の登記事項証明書又は条例等（当該事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときを除く。）
ハ
当該事業所の病院若しくは診療所又は介護老人保健施設の別
ニ
当該事業所の平面図
ホ
当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所
ヘ
運営規程
ト
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
チ
誓約書
四
法第十七条の二十四第四項第五号ハの介護予防サービスの種類が介護予防居宅療養管理指導である場合には、次に掲げる事項
イ
法第十七条の二十四第四項第五号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所（法第十七条の二十四第四項第五号ロの事業所が法人以外の者の開設する病院、診療所又は薬局であるときは、開設者の氏名、生年月日及び住所）
ロ
当該実施主体の登記事項証明書又は条例等（当該事業所が法人以外の者の開設する病院、診療所又は薬局であるときを除く。）
ハ
当該事業所の病院、診療所、薬局又は訪問看護ステーションの別及び提供する介護予防居宅療養管理指導の種類
ニ
当該事業所の平面図
ホ
当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所
ヘ
運営規程
ト
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
チ
誓約書
五
法第十七条の二十四第四項第五号ハの介護予防サービスの種類が介護予防通所リハビリテーションである場合には、次に掲げる事項
イ
法第十七条の二十四第四項第五号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所（法第十七条の二十四第四項第五号ロの事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときは、開設者の氏名、生年月日及び住所）
ロ
当該実施主体の登記事項証明書又は条例等（当該事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときを除く。）
ハ
当該事業所の種別（病院若しくは指定介護予防サービス等基準第百十七条第一項の規定の適用を受ける診療所若しくは同条第二項の規定の適用を受ける診療所、介護老人保健施設又は介護医療院の別をいう。）
ニ
当該事業所の平面図（各室の用途を明示するものとする。）及び設備の概要
ホ
当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所
ヘ
運営規程
ト
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
チ
当該介護予防サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
リ
誓約書
六
法第十七条の二十四第四項第五号ハの介護予防サービスの種類が介護予防短期入所生活介護である場合には、次に掲げる事項
イ
法第十七条の二十四第四項第五号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所
ロ
当該実施主体の登記事項証明書又は条例等
ハ
当該介護予防サービスを行う事業を指定介護予防サービス等基準第百二十九条第二項の規定の適用を受ける特別養護老人ホームにおいて行う場合又は同条第四項に規定する併設事業所（ニにおいて「併設事業所」という。）において行う場合にあっては、その旨
ニ
建物の構造概要及び平面図（当該事業を併設事業所において行う場合にあっては、指定介護予防サービス等基準第百三十二条第四項に規定する併設本体施設の平面図を含む。）（各室の用途を明示するものとする。）並びに設備の概要
ホ
当該事業を指定介護予防サービス等基準第百二十九条第二項の規定の適用を受ける特別養護老人ホームにおいて行うときは当該特別養護老人ホームの入所者の定員、当該特別養護老人ホーム以外の事業所において行うときは当該事業の開始時の利用者の推定数
ヘ
当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所
ト
運営規程
チ
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
リ
当該事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
ヌ
指定介護予防サービス等基準第百三十七条の協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約の内容
ル
誓約書
七
法第十七条の二十四第四項第五号ハの介護予防サービスの種類が介護予防短期入所療養介護である場合には、次に掲げる事項
イ
法第十七条の二十四第四項第五号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所（法第十七条の二十四第四項第五号ロの事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときは、開設者の氏名、生年月日及び住所）
ロ
当該実施主体の登記事項証明書又は条例等（当該事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときを除く。）
ハ
当該事業所の指定介護予防サービス等基準第百八十七条第一項各号の規定のいずれの適用を受けるものかの別
ニ
建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする。）並びに設備の概要
ホ
当該介護予防サービスを行う事業を行う事業所（当該事業を行う部分に限る。）における入院患者又は入所者の定員
ヘ
当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所
ト
運営規程
チ
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
リ
当該事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
ヌ
誓約書
八
法第十七条の二十四第四項第五号ハの介護予防サービスの種類が介護予防特定施設入居者生活介護である場合には、次に掲げる事項
イ
法第十七条の二十四第四項第五号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所
ロ
当該実施主体の登記事項証明書又は条例等
ハ
建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする。）並びに設備の概要
ニ
利用者の推定数
ホ
法第十七条の二十四第四項第五号ロの事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所
ヘ
運営規程
ト
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
チ
当該介護予防サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
リ
指定介護予防サービス等基準第二百五十三条に規定する受託介護予防サービス事業者が当該事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地
ヌ
指定介護予防サービス等基準第二百四十二条第一項に規定する協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約の内容（同条第七項に規定する協力歯科医療機関があるときは、その名称及び当該協力歯科医療機関との契約の内容を含む。）
ル
誓約書
ヲ
介護支援専門員の氏名及びその登録番号
九
法第十七条の二十四第四項第五号ハの介護予防サービスの種類が介護予防福祉用具貸与である場合には、次に掲げる事項
イ
法第十七条の二十四第四項第五号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所
ロ
当該実施主体の登記事項証明書又は条例等
ハ
法第十七条の二十四第四項第五号ロの事業所の平面図及び設備の概要
ニ
当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所
ホ