ある（中度）
３．０
ある（重度）
４．０
麻痺　その他
ない
０
ある（軽度）
２．０
ある（中度）
３．０
ある（重度）
４．０
関節の拘縮　肩関節　左
ない
０
ある（軽度）
２．０
ある（中度）
３．０
ある（重度）
４．０
関節の拘縮　肩関節　右
ない
０
ある（軽度）
２．０
ある（中度）
３．０
ある（重度）
４．０
関節の拘縮　股関節　左
ない
０
ある（軽度）
２．０
ある（中度）
３．０
ある（重度）
４．０
関節の拘縮　股関節　右
ない
０
ある（軽度）
２．０
ある（中度）
３．０
ある（重度）
４．０
関節の拘縮　肘関節　左
ない
０
ある（軽度）
２．０
ある（中度）
３．０
ある（重度）
４．０
関節の拘縮　肘関節　右
ない
０
ある（軽度）
２．０
ある（中度）
３．０
ある（重度）
４．０
関節の拘縮　膝関節　左
ない
０
ある（軽度）
２．０
ある（中度）
３．０
ある（重度）
４．０
関節の拘縮　膝関節　右
ない
０
ある（軽度）
２．０
ある（中度）
３．０
ある（重度）
４．０
てんかん
ない
０
ある（年１回以上）
１．０
ある（月１回以上）
１．５
ある（週１回以上）
２．０
二軸評価　精神症状
１
０
２
２．０
３
３．０
４
４．０
５
５．０
６
６．０
二軸評価　能力障害
１
０
２
２．０
３
３．０
４
４．０
５
５．０
生活障害評価　食事
１
０
２
２．０
３
３．０
４
４．０
５
５．０
生活障害評価　生活リズム
１
０
２
２．０
３
３．０
４
４．０
５
５．０
生活障害評価　保清
１
０
２
２．０
３
３．０
４
４．０
５
５．０
生活障害評価　金銭管理
１
０
２
２．０
３
３．０
４
４．０
５
５．０
生活障害評価　服薬管理
１
０
２
２．０
３
３．０
４
４．０
５
５．０
生活障害評価　対人関係
１
０
２
２．０
３
３．０
４
４．０
５
５．０
生活障害評価　社会的適応
１
０
２
２．０
３
３．０
４
４．０
５
５．０
注
１
１の群から１０の群までについては調査項目に基づき、１１の群については医師意見書に基づき、各項目のうち当てはまるものに係る点数を算定し、又は当該点数を各群につき合計する。
２
１２の群については医師意見書に基づき、各項目のうち当てはまるものに係る点数を算定する。
別表第二
（第一条関係）
区分等
番号
条件
区分等該当可能性
非該当
１
生活機能Ⅱ≦２３．５かつ応用日常生活動作＝０．０かつ行動上の障害（Ａ群）＝０．０かつ行動上の障害（Ｃ群）＝０．０かつ金銭の管理＝０．０かつ感情が不安定＝０．０かつ麻痺≦２．９
６２．２％
２
応用日常生活動作＝０．０かつ行動上の障害（Ａ群）＝０．０かつ行動上の障害（Ｂ群）＝０．０かつ特別な医療＝０．０かつ片足での立位保持＝０．０かつ集中力が続かない＝０．０かつ関節の拘縮　肩関節＝０．０かつ生活障害評価　食事＝０．０
８２．４％
一
３
生活機能Ⅱ＝０．０かつ応用日常生活動作≦３６．１かつ行動上の障害（Ａ群）≧０．１かつ行動上の障害（Ｂ群）＝０．０かつ感情が不安定＝０．０かつ麻痺≦２．９
６４．０％
４
生活機能Ⅱ≦２３．５かつ応用日常生活動作≦１３．０かつ行動上の障害（Ａ群）＝０．０かつ金銭の管理≧１．４かつ感情が不安定＝０．０かつ麻痺≦２．９かつ二軸評価　能力障害≧２．０
８０．４％
５
生活機能Ⅱ＝０．０かつ応用日常生活動作≦３６．１かつ行動上の障害（Ａ群）≧０．１かつ行動上の障害（Ｂ群）≧０．１かつ感情が不安定＝０．０かつ麻痺≦２．９かつ二軸評価　能力障害≦２．０
６６．１％
６
生活機能Ⅱ≦２３．５かつ応用日常生活動作≦１３．０かつ行動上の障害（Ａ群）＝０．０かつ金銭の管理≧１．４かつ感情が不安定＝０．０かつ麻痺≦２．９かつ二軸評価　能力障害≦３．０
６１．３％
７
生活機能Ⅱ≦２３．５かつ応用日常生活動作≦１３．０かつ行動上の障害（Ａ群）＝０．０かつ行動上の障害（Ｃ群）≧０．１かつ金銭の管理＝０．０かつ感情が不安定＝０．０かつ麻痺≦２．９
６１．１％
８
起居動作≧０．１かつ生活機能Ⅱ≦２３．５かつ応用日常生活動作≧１３．１かつ応用日常生活動作≦３６．１かつ行動上の障害（Ａ群）＝０．０かつ感情が不安定＝０．０かつ麻痺≦２．９
５０．９％
９
起居動作＝０．０かつ生活機能Ⅰ≦１５．５かつ生活機能Ⅱ＝０．０かつ応用日常生活動作≧３６．２かつ応用日常生活動作≦７３．２かつ行動上の障害（Ａ群）≦２０．１かつ行動上の障害（Ｃ群）≦１２．４かつ感情が不安定＝０．０
６２．６％
１０
起居動作＝０．０かつ生活機能Ⅱ≦２３．５かつ応用日常生活動作≧１３．１かつ応用日常生活動作≦３６．１かつ行動上の障害（Ａ群）＝０．０かつ行動上の障害（Ｃ群）≧２３．７かつ感情が不安定＝０．０かつ麻痺≦２．９
５０．０％
１１
生活機能Ⅱ＝０．０かつ応用日常生活動作≦３６．１かつ行動上の障害（Ａ群）≧０．１かつ行動上の障害（Ｂ群）≧０．１かつ感情が不安定＝０．０かつ意欲が乏しい＝０．０かつ麻痺≦２．９かつ二軸評価　能力障害≧３．０
４７．４％
１２
生活機能Ⅱ≦２３．５かつ応用日常生活動作≧０．１かつ応用日常生活動作≦１３．０かつ行動上の障害（Ａ群）＝０．０かつ行動上の障害（Ｃ群）＝０．０かつ金銭の管理＝０．０かつ感情が不安定＝０．０かつ麻痺≦２．９
４２．１％
１３
起居動作＝０．０かつ生活機能Ⅱ≦２３．５かつ応用日常生活動作≧１３．１かつ応用日常生活動作≦３６．１かつ行動上の障害（Ａ群）＝０．０かつ行動上の障害（Ｃ群）≦２３．６かつ感情が不安定＝０．０かつ麻痺≦２．９かつ生活障害評価　金銭管理≧４．０
６４．０％
１４
生活機能Ⅱ≧０．１かつ生活機能Ⅱ≦２３．５かつ応用日常生活動作≦３６．１かつ認知機能≦１０．７かつ行動上の障害（Ａ群）≧０．１かつ行動上の障害（Ａ群）≦１４．１かつ行動上の障害（Ｃ群）≦１４．０かつ感情が不安定＝０．０かつ麻痺≦２．９
５９．１％
１５
起居動作＝０．０かつ生活機能Ⅱ≦２３．５かつ応用日常生活動作≧１３．１かつ応用日常生活動作≦３６．１かつ行動上の障害（Ａ群）＝０．０かつ行動上の障害（Ｃ群）≦２３．６かつ日常の意思決定≧９．１かつ感情が不安定＝０．０かつ麻痺≦２．９かつ生活障害評価　金銭管理≦３．０
９２．７％
１６
起居動作＝０．０かつ生活機能Ⅱ≦６．７かつ応用日常生活動作≧１３．１かつ応用日常生活動作≦３６．１かつ行動上の障害（Ａ群）＝０．０かつ行動上の障害（Ｃ群）≦２３．６かつ日常の意思決定＝０．０かつ買い物≧７．９かつ感情が不安定＝０．０かつ麻痺≦２．９かつ生活障害評価　金銭管理≦３．０
８８．９％
１７
起居動作＝０．０かつ生活機能Ⅱ≦６．７かつ応用日常生活動作≧１３．１かつ応用日常生活動作≦３６．１かつ行動上の障害（Ａ群）＝０．０かつ行動上の障害（Ｃ群）≦２３．６かつ日常の意思決定＝０．０かつ買い物＝０．０かつ感情が不安定＝０．０かつ麻痺≦２．９かつ生活障害評価　金銭管理≦３．０
７４．１％
１８
起居動作＝０．０かつ生活機能Ⅱ≧６．８かつ生活機能Ⅱ≦２３．５かつ応用日常生活動作≧１３．１かつ応用日常生活動作≦３６．１かつ行動上の障害（Ａ群）＝０．０かつ行動上の障害（Ｃ群）≦２３．６かつ日常の意思決定＝０．０かつ感情が不安定＝０．０かつ麻痺≦２．９かつ生活障害評価　金銭管理≦３．０
７２．３％
１９
生活機能Ⅱ＝０．０かつ行動上の障害（Ａ群）＝０．０かつ特別な医療＝０．０かつ洗濯＝７．０かつ生活障害評価　金銭管理＝３．０
８８．９％
２０
生活機能Ⅱ＝０．０かつ行動上の障害（Ａ群）＝０．０かつ金銭の管理＝１．４かつ二軸評価　能力障害＝２．０かつ生活障害評価　対人関係＝２．０
９６．６％
２１
入浴＝０．０かつ感情が不安定＝０．０かつ二軸評価　能力障害＝２．０かつ生活障害評価　生活リズム＝０．０かつ生活障害評価　服薬管理＝２．０
８４．４％
２２
生活機能Ⅱ＝０．０かつ調理＝９．４かつ感情が不安定＝０．０かつ二軸評価　能力障害＝２．０かつ生活障害評価　生活リズム＝０．０
８２．９％
２３
生活機能Ⅱ＝０．０かつ認知機能≧０．１かつ認知機能≦１３．１かつ行動上の障害（Ａ群）＝０．０かつ金銭の管理＝１．４かつ二軸評価　能力障害＝２．０
８７．０％
２４
応用日常生活動作≧０．１かつ応用日常生活動作≦３２．９かつ行動上の障害（Ａ群）＝０．０かつ洗濯＝７．０かつ生活障害評価　食事＝３．０かつ生活障害評価　保清＝３．０
９４．１％
２５
視聴覚機能＝０．０かつ掃除＝０．０かつ感情が不安定＝０．０かつ集中力が続かない＝０．０かつ二軸評価　能力障害＝２．０かつ生活障害評価　金銭管理＝３．０
８７．５％
２６
視聴覚機能＝０．０かつ掃除＝０．０かつ感情が不安定＝０．０かつひどい物忘れ＝０．０かつ二軸評価　能力障害＝２．０かつ生活障害評価　金銭管理＝３．０
８５．７％
２７
応用日常生活動作≧０．１かつ応用日常生活動作≦３２．９かつ行動上の障害（Ａ群）＝０．０かつ洗濯＝７．０かつ二軸評価　能力障害＝３．０かつ生活障害評価　金銭管理＝３．０
９０．６％
２８
生活機能Ⅱ≦２３．５かつ応用日常生活動作＝０．０かつ行動上の障害（Ａ群）＝０．０かつ行動上の障害（Ｃ群）＝０．０かつ片足での立位保持≧２．８かつ片足での立位保持≦３．４かつ金銭の管理＝０．０かつ感情が不安定＝０．０かつ麻痺≦２．９
７５．０％
二
２９
生活機能Ⅱ＝０．０かつ応用日常生活動作≧３６．２かつ応用日常生活動作≦７３．２かつ行動上の障害（Ａ群）≧２０．２かつ行動上の障害（Ａ群）≦３２．７
６８．５％
３０