氏名、生年月日及び住所並びに受給権者と被保険者又は被保険者であつた者との身分関係
一の二
個人番号（基礎年金番号を有する者にあつては、個人番号又は基礎年金番号）
二
被保険者又は被保険者であつた者の氏名、生年月日及び住所並びに死亡した年月日並びに基礎年金番号
三
被保険者又は被保険者であつた者が公的年金制度の加入期間を有する者であるとき及び次に掲げる者であるときは、その旨
イ
令第十四条に定める期間を有する者
ロ
合算対象期間を有する者
ハ
最後に第一号厚生年金被保険者（旧船員保険法による被保険者を含む。）の資格を喪失したときに第四種被保険者であつた者
ニ
昭和六十年改正法附則第九十四条の規定により特別一時金の支給を受けたことがある者
四
被保険者又は被保険者であつた者が次に掲げる者であるときは、その旨
イ
昭和六十年改正法附則第十二条第一項第八号から第十九号までの規定に該当する者
ロ
昭和六十年改正法附則第十五条第一項又は第二項の規定に該当する者
ハ
昭和六十年改正法附則第十八条第一項の規定に該当する者
五
被保険者又は被保険者であつた者が経過措置政令第四十四条の二第一項各号に掲げる者であるときは、その旨（この場合において、被保険者又は被保険者であつた者が同項各号に規定する年金たる給付の受給権を有するときは、当該年金たる給付の年金証書又はこれに準ずる書類の年金コード又は記号番号若しくは番号を含む。）
六
被保険者又は被保険者であつた者の死亡の原因が第三者の行為によつて生じたものであるとき又は業務上の事由によるものであるときは、その旨
七
受給権者が被保険者又は被保険者であつた者の死亡の当時その者によつて生計を維持していた旨
八
加算額対象者があるときは、その者の氏名、生年月日及び個人番号
九
受給権者が被保険者又は被保険者であつた者の配偶者であるときは、受給権者と加算額対象者とが生計を同じくしている旨
十
法第四十一条第一項に規定する遺族補償を受けることができる者にあつては、その旨
十一
公的年金給付を受ける権利を有する者にあつては、当該給付の名称、当該給付に係る制度の名称及びその管掌機関、その支給を受けることができることとなつた年月日並びにその年金証書又はこれに準ずる書類の年金コード又は記号番号若しくは番号
十二
次のイからハまでに掲げる者の区分に応じ、当該イからハまでに定める事項
イ
第十六条第一項第八号イに規定する者
払渡希望金融機関の名称及び預金口座の口座番号
ロ
第十六条第一項第八号ロに規定する者
払渡希望郵便貯金銀行の営業所等の名称及び所在地
ハ
第十六条第一項第八号ハに規定する者
払渡希望金融機関の名称及び預金口座の口座番号並びに公金受取口座への払込みを希望する旨
２
遺族基礎年金を受けることができる者が二人以上あるときは、前項の請求書には連名しなければならない。
３
第一項の請求書には、次に掲げる書類等を添えなければならない。
一
受給権者の生年月日に関する市町村長の証明書、戸籍の抄本又は不動産登記規則（平成十七年法務省令第十八号）第二百四十七条第五項の規定により交付を受けた同条第一項に規定する法定相続情報一覧図の写し（以下「法定相続情報一覧図の写し」という。）（厚生労働大臣が住民基本台帳法第三十条の九の規定により当該受給権者に係る機構保存本人確認情報の提供を受けることができないときに限る。）
一の二
第一項の規定により同項の請求書に基礎年金番号を記載する者にあつては、基礎年金番号通知書その他の基礎年金番号を明らかにすることができる書類
二
被保険者又は被保険者であつた者の基礎年金番号通知書その他の基礎年金番号を明らかにすることができる書類
二の二
被保険者であつた者が第六十五条第二項に規定する年金証書の交付を受けているときは、当該年金証書（年金証書を添えることができないときは、その事由書）
三
被保険者又は被保険者であつた者が共済組合の組合員又は私学教職員共済制度の加入者であつた期間を有するときは、当該共済組合（存続組合及び指定基金を含む。）又は日本私立学校振興・共済事業団が様式第一号により当該期間を確認した書類
四
合算対象期間（昭和六十年改正法附則第八条第五項（同項第三号から第四号の二まで及び第六号から第七号の二までに限る。）の規定により合算対象期間に算入される期間を除く。）を有する者にあつては、当該期間を明らかにすることができる書類
五
被保険者又は被保険者であつた者が昭和六十年改正法附則第十二条第一項第八号、第十号、第十二号、第十四号又は第十六号の規定に該当する者（同号の規定に該当する者であつて退職共済年金を受けることができるものを除く。）であるときは、当該事実について共済組合が確認した書類
六
被保険者又は被保険者であつた者が昭和六十年改正法附則第十二条第一項第九号、第十一号、第十三号又は第十五号から第十九号までの規定に該当する者（同項第十六号の規定に該当する者にあつては、退職共済年金を受けることができるものに限る。）であるときは、これらに規定する年金たる給付を受ける権利について裁定又は支給決定を受けたことを明らかにすることができる書類
七
被保険者又は被保険者であつた者の死亡に関して市町村長に提出した死亡診断書、死体検案書若しくは検視調書に記載してある事項についての市町村長の証明書又はこれに代わるべき書類
八
被保険者又は被保険者であつた者と受給権者との身分関係を明らかにすることができる戸籍若しくは除かれた戸籍の謄本若しくは抄本、住民票の写し又は法定相続情報一覧図の写し
九
被保険者又は被保険者であつた者の死亡の当時受給権者が被保険者又は被保険者であつた者によつて生計を維持していたことを明らかにすることができる書類
十
受給権者が被保険者又は被保険者であつた者の配偶者であるときは、受給権者が加算額対象者と生計を同じくしていることを明らかにすることができる書類
十一
加算額対象者が令第四条の六に定める障害の状態に該当するときは、その障害の状態に関する医師又は歯科医師の診断書
十二
前号の障害が別表に掲げる疾病又は負傷によるものであるときは、その障害の状態を示すレントゲンフィルム
十三
第一項第十一号に規定する給付（厚生労働大臣が支給するものを除く。）を受ける権利を有する者にあつては、当該給付を受ける権利について裁定又は支給決定を受けたことを明らかにすることができる書類
十四
第一項第十二号イに掲げる者にあつては、預金口座の口座番号についての当該払渡希望金融機関の証明書、預金通帳の写しその他の預金口座の口座番号を明らかにすることができる書類
４
被保険者又は被保険者であつた者が法第十八条の三に規定する状態に該当するものであるときは、前項第七号に掲げる書類に代えて、被保険者又は被保険者であつた者が行方不明となつた事実又は死亡した事実を明らかにすることができる書類を添えなければならない。
５
被保険者又は被保険者であつた者が死亡の当時法又は旧法による年金たる給付を受ける権利を有していたときは、第一項の請求書には、次の各号に掲げる事項を記載した書類を添えなければならない。
一
当該被保険者又は被保険者であつた者が受ける権利を有していた年金たる給付の年金証書の年金コード
二
受給権者が当該被保険者又は被保険者であつた者の相続人である場合は、その旨
６
第一項の裁定の請求は、遺族基礎年金の受給権者が同時に当該遺族基礎年金と同一の支給事由に基づく厚生年金保険法による遺族厚生年金（厚生労働大臣が支給するものに限る。以下「遺族厚生年金」という。）の受給権を有する場合においては、厚生年金保険法第三十三条の規定による当該遺族厚生年金の裁定の請求に併せて行わなければならない。
この場合において、第一項の請求書に記載することとされた事項並びに第三項及び第四項の規定により添えなければならないこととされた書類等のうち当該遺族厚生年金の裁定請求書に記載し、又は添えたものについては、第一項、第三項及び第四項の規定にかかわらず、第一項の請求書に記載し、又は添えることを要しないものとする。
７
令第一条第一項第三号の規定により共済組合等において第一項の請求書の受理及び事実の審査が行われる場合にあつては、同項の請求書に記載することとされた事項又は第三項の規定により第一項の請求書に添えなければならないこととされた書類等について当該共済組合等が記載し、又は添えるときは、受給権者はこれを省略することができる。
（裁定の請求の特例）
第四十条
被保険者又は被保険者であつた者の死亡の当時胎児であつた子が出生したことによる遺族基礎年金についての裁定の請求は、前条の規定にかかわらず、次に掲げる事項を記載した請求書を機構に提出することによつて行わなければならない。
ただし、被保険者又は被保険者であつた者の妻又は子がその者が死亡したことによる遺族厚生年金の受給権を有していない場合は、この限りでない。
一
氏名、生年月日及び住所
一の二
個人番号（基礎年金番号を有する者にあつては、個人番号又は基礎年金番号）
一の三
被保険者又は被保険者であつた者の妻又は子の氏名、生年月日及び住所並びに個人番号又は基礎年金番号
二
被保険者又は被保険者であつた者の妻又は子が受給権を有する遺族基礎年金又は遺族厚生年金の年金証書の年金コード
三
次のイからハまでに掲げる者の区分に応じ、当該イからハまでに定める事項
イ
第十六条第一項第八号イに規定する者
払渡希望金融機関の名称及び預金口座の口座番号
ロ
第十六条第一項第八号ロに規定する者
払渡希望郵便貯金銀行の営業所等の名称及び所在地
ハ
第十六条第一項第八号ハに規定する者