信用協同組合代理業を行う営業所又は事務所（以下この表において「営業所等」という。）の設置
一　設置した営業所等の名称
二　所在地
三　設置した営業所等で行う信用協同組合代理業の業務の内容（所属信用協同組合の商号を含む。）
四　事業開始年月日
五　業務取扱時間及び休日
一　理由書
二　設置した営業所等の組織及び人員配置を記載した書面
三　設置した営業所等の付近見取図（近隣に所属信用協同組合がある場合には、その距離を記載したもの。）
四　設置した営業所等の間取図（防犯カメラ、警備状況等の整備状況の記載を含む。）
五　顧客情報管理体制及び顧客の財産と信用協同組合代理業者の財産との分別管理体制を記載した書面
営業所等の所在地の変更
一　名称及び変更前の所在地
二　変更後の所在地
三　変更年月日
四　営業時間及び休日
理由書
営業所等の名称の変更
一　変更前の名称及び所在地
二　変更後の名称
三　変更年月日
理由書
営業所等の廃止
一　廃止した営業所等の名称及び所在地
二　廃止年月日
一　理由書
二　廃止までの日程を記載した書面（顧客情報管理の取扱い等を含む。）
三　廃止後の措置を記載した書面（顧客情報管理の取扱い等を含む。）
所属信用協同組合の変更
一　新たに所属信用協同組合から委託を受けることとなった場合
イ　当該所属信用協同組合の名称
ロ　当該委託を受けて信用協同組合代理業を行う営業所等の名称及び所在地
ハ　当該営業所等で行う信用協同組合代理業の業務の内容
ニ　当該委託を受けた業務を開始する年月日
二　新たに信用協同組合代理業再委託者から再委託を受けることとなった場合
イ　所属信用協同組合の名称
ロ　当該信用協同組合代理業再委託者の商号等
ハ　当該再委託を受けて信用協同組合代理業を行う営業所等の名称及び所在地
ニ　当該営業所等で営む信用協同組合代理業の業務の内容
ホ　当該再委託を受けた業務を開始する年月日
三　所属信用協同組合から委託を受けなくなった場合
イ　当該所属信用協同組合の商号
ロ　当該所属信用協同組合のために信用協同組合代理業の業務を行っていた営業所等の名称及び所在地
ハ　業務を廃止した年月日
四　信用協同組合代理業再委託者からの再委託を受けなくなった場合
イ　所属信用協同組合の商号
ロ　当該所属信用協同組合のために信用協同組合代理業の業務を行っていた営業所等の名称及び所在地
ハ　当該信用協同組合代理業再委託者の商号等
ニ　業務を廃止した年月日
一　理由書
二　新たに所属信用協同組合から委託を受けることとなった場合には、当該委託契約書の写し
三　新たに信用協同組合代理業再委託者から再委託を受けることとなった場合には、当該再委託に係る委託契約書の写し
四　所属信用協同組合から委託を受けなくなった場合
イ　業務廃止までの日程を記載した書面（顧客情報管理の取扱い等を含む。）
ロ　業務廃止後の措置を記載した書面（顧客情報管理の取扱い等を含む。）
五　信用協同組合代理業再委託者からの再委託を受けなくなった場合
イ　業務廃止までの日程を記載した書面（顧客情報管理の取扱い等を含む。）
ロ　業務廃止後の措置を記載した書面（顧客情報管理の取扱い等を含む。）
他に営む業務の種類の変更
一　開始又は廃止した業務の種類
二　開始又は廃止年月日
一　理由書
二　業務を開始する場合にあっては、当該業務の内容及び方法を記載した書面
信用協同組合代理業者である個人又は信用協同組合代理業者である法人の役員が常務に従事する他の法人の変更
一　新たに他の法人の常務に従事することとなった場合
イ　当該他の法人の商号又は名称
ロ　主たる営業所等の所在地
ハ　業務の種類
ニ　信用協同組合代理業者が法人である場合は、新たに常務に従事することとなった役員の氏名
二　他の法人の常務に従事しないこととなった場合
イ　当該他の法人の商号又は名称
ロ　当該他の法人の主たる営業所等の所在地
ハ　信用協同組合代理業者が法人である場合は、当該他の法人の常務に従事しないこととなった役員の氏名
三　現在常務に従事している他の法人の商号又は名称、主たる営業所等の所在地及び業務の内容に変更があった場合には、当該変更の内容
四　変更年月日
理由書
信用協同組合代理業者である個人が、総株主等の議決権の百分の五十を超える議決権を保有する法人等又は当該法人等の子法人等の変更
一　当該法人等又は当該法人等の子法人等の商号又は名称
二　当該法人等又は当該法人等の子法人等の主たる営業所等の所在地
三　当該法人等又は当該法人等の子法人等の代表者の氏名又は名称
四　当該法人等又は当該法人等の子法人等の業務の内容
五　変更年月日
理由書
信用協同組合代理業者である法人の子法人等又は信用協同組合代理業者である法人の親法人等若しくは当該親法人等の子法人等（当該信用協同組合代理業者である法人を除く。）の変更
一　当該子法人等又は当該親法人等若しくは当該親法人等の子法人等（当該信用協同組合代理業者である法人を除く。）の商号又は名称
二　当該子法人等又は当該親法人等若しくは当該親法人等の子法人等（当該信用協同組合代理業者である法人を除く。）の主たる営業所等の所在地
三　当該子法人等又は当該親法人等若しくは当該親法人等の子法人等（当該信用協同組合代理業者である法人を除く。）の代表者の氏名又は名称
四　当該子法人等又は当該親法人等若しくは当該親法人等の子法人等（当該信用協同組合代理業者である法人を除く。）の業務の内容
五　変更年月日
理由書
信用協同組合代理業者である法人の役員が営んでいる事業の変更
一　新たに事業を行う場合には、当該事業の種類
二　事業を廃止した場合には、廃止した事業の種類
三　事業の内容を変更した場合には、当該変更の内容
四　変更年月日
理由書
信用協同組合代理業の業務の内容及び方法の変更
一　変更の内容
二　変更年月日
一　理由書
二　変更後の信用協同組合代理業の業務の内容及び方法を記載した書面
三　信用協同組合代理業の業務の内容及び方法を記載した書面の変更箇所の新旧対照表
別表第三
（第百七条関係）
届出事項
記載事項
添付書類
信用協同組合代理業を廃止したとき
廃業年月日
一　理由書
二　法人であるときは、信用協同組合代理業を廃止することを決定した株主総会（これに準ずる機関を含む。）の議事録
三　廃業までの日程を記載した書面（顧客情報管理の取扱い等を含む。）
四　廃業後の措置を記載した書面（顧客情報管理の取扱い等を含む。）
会社分割（吸収分割）により信用協同組合代理業の全部の承継をさせたとき
一　承継先の商号
二　吸収分割年月日
一　理由書
二　吸収分割契約の内容を記載した書面
三　吸収分割承継会社の登記事項証明書（これに準ずるものを含む。）
四　信用協同組合代理業の全部の承継をさせることを決定した株主総会又は取締役会（これらに準ずる機関を含む。以下この表において同じ。）の議事録その他必要な手続があったことを証する書面
五　吸収分割の手続を記載した書面
信用協同組合代理業の全部の譲渡をしたとき
一　譲渡先の商号又は名称
二　譲渡年月日
一　理由書
二　譲渡契約の内容を記載した書面
三　法人の登記事項証明書（これに準ずるものを含む。以下この表において同じ。）
四　信用協同組合代理業の全部の譲渡をすることを決定した株主総会又は取締役会の議事録その他必要な手続があったことを証する書面
五　事業譲渡の手続を記載した書面
信用協同組合代理業者である個人が死亡したとき
死亡年月日
一　当該信用協同組合代理業者である個人の除籍簿の謄本
二　信用協同組合代理業者である個人が死亡した後の措置を記載した書面（顧客情報管理の取扱い等を含む。）
信用協同組合代理業者である法人が合併により消滅したとき
一　合併の相手方の商号又は名称
二　合併年月日
三　合併の方法
一　理由書
二　合併契約の内容を記載した書面
三　法人の登記事項証明書
四　合併することを決定した株主総会又は取締役会の議事録その他必要な手続があったことを証する書面
五　合併の手続を記載した書面
信用協同組合代理業者である法人が破産手続開始の決定により解散したとき
一　破産手続開始の申立てを行った年月日
二　破産手続開始の決定を受けた年月日
一　裁判所が破産管財人を選定したことを証する書面
二　破産手続開始の決定後の措置を記載した書面（顧客情報管理の取扱い等を含む。）
信用協同組合代理業者である法人が合併及び破産手続開始の決定以外の理由により解散したとき
解散年月日
一　理由書
二　清算人に係る登記事項証明書（これに準ずるものを含む。）
三　清算人による解散後の措置を記載した書面（顧客情報管理の取扱い等を含む。）
金融サービスの提供及び利用環境の整備等に関する法律第十二条の登録（預金等媒介業務の種別に係るものに限る。）又は同法第十六条第一項の変更登録（預金等媒介業務の種別の追加に係るものに限る。）を受けたとき
登録又は変更登録を受けた年月日
一　理由書
二　金融サービスの提供及び利用環境の整備等に関する法律第十四条第二項（同法第十六条第二項において準用する場合を含む。）の通知の写し
別表第三の二
（第百九条の十三第二項関係）
届出事項
記載事項
添付書類
委託信用協同組合の変更
一　新たに委託信用協同組合から委託を受けることとなる場合
イ　当該委託信用協同組合の名称
ロ　当該委託を受けて信用協同組合電子決済等取扱業を行う営業所の名称及び所在地
ハ　当該営業所で行う信用協同組合電子決済等取扱業の業務の内容
ニ　当該委託を受ける業務を開始する年月日
二　委託信用協同組合が名称を変更する場合
イ　変更後の名称
ロ　変更前の名称
ハ　変更年月日
一　理由書