当該事業所の指定居宅サービス等基準第百四十二条第一項各号の規定のいずれの適用を受けるものかの別
ニ
建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする。）並びに設備の概要
ホ
当該居宅サービスを行う事業を行う事業所（当該事業を行う部分に限る。）における入院患者又は入所者の定員
ヘ
当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所
ト
運営規程
チ
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
リ
当該事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
ヌ
誓約書
十
法第十七条の三十六第五項第十号ハの居宅サービスの種類が特定施設入居者生活介護である場合には、次に掲げる事項
イ
法第十七条の三十六第五項第十号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所
ロ
当該実施主体の登記事項証明書又は条例等
ハ
建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする。）並びに設備の概要
ニ
利用者の推定数（要介護者及び要支援者のそれぞれに係る推定数を明示するものとする。）
ホ
当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所
ヘ
運営規程
ト
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
チ
当該居宅サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
リ
指定居宅サービス等基準第百九十二条の二に規定する受託居宅サービス事業者が当該事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地
ヌ
指定居宅サービス等基準第百九十一条第一項に規定する協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約の内容（同条第七項に規定する協力歯科医療機関があるときは、その名称及び当該協力歯科医療機関との契約の内容を含む。）
ル
誓約書
ヲ
介護支援専門員の氏名及びその登録番号
十一
法第十七条の三十六第五項第十号ハの居宅サービスの種類が福祉用具貸与である場合には、次に掲げる事項
イ
法第十七条の三十六第五項第十号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所
ロ
当該実施主体の登記事項証明書又は条例等
ハ
法第十七条の三十六第五項第十号ロの事業所の平面図及び設備の概要
ニ
当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所
ホ
介護保険法第八条第十二項に規定する福祉用具の保管及び消毒の方法（指定居宅サービス等基準第二百三条第三項前段の規定により保管又は消毒を委託等により他の事業者に行わせる場合にあっては、当該他の事業者の名称及び主たる事務所の所在地並びに当該委託等に関する契約の内容）
ヘ
運営規程
ト
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
チ
当該居宅サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
リ
誓約書
十二
法第十七条の三十六第五項第十号ハの居宅サービスの種類が特定福祉用具販売である場合には、次に掲げる事項
イ
法第十七条の三十六第五項第十号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所
ロ
当該実施主体の登記事項証明書又は条例等
ハ
法第十七条の三十六第五項第十号ロの事業所の平面図及び設備の概要
ニ
当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所
ホ
運営規程
ヘ
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
ト
当該居宅サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
チ
誓約書
（法第十七条の三十六第十八項の厚生労働省令で定める居宅サービス）
第三十四条
法第十七条の三十六第十八項の厚生労働省令で定める居宅サービスは、特定施設入居者生活介護とする。
（法第十七条の三十六第十八項の厚生労働省令で定める事項）
第三十五条
法第十七条の三十六第十八項の厚生労働省令で定める事項は、次に掲げる事項とする。
一
当該同意に係る事業所の名称及び所在地
二
当該同意に係る実施主体の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名、生年月日、住所及び職名
三
当該同意に係る事業の開始の予定年月日
四
利用者の推定数（要介護者及び要支援者のそれぞれに係る推定数を明示するものとする。）
（法第十七条の三十六第二十項の規定による意見の申出の方法）
第三十六条
市町村長は、法第十七条の三十六第二十項の規定により、居宅サービスの指定に関し、市町村介護保険事業計画との調整を図る見地からの意見を申し出ようとするときは、次に掲げる事項を記載した書類を都道府県知事に提出しなければならない。
一
当該意見の対象となる居宅サービスの種類
二
都道府県知事が介護保険法第四十一条第一項本文の指定を行うに当たって条件を付することを求める旨及びその理由
三
条件の内容
四
その他必要な事項
（法第十七条の三十六第五項第十一号に掲げる事項に関する記載）
第三十七条
認定市町村は、法第十七条の三十六第二十一項の規定により地域住宅団地再生事業計画に同条第五項第十一号に掲げる事項を記載しようとする場合には、当該事項が、次に掲げる事項に照らして介護保険法第七十八条の二第四項の規定により同法第四十二条の二第一項本文の指定をしてはならない場合に該当しないと認める場合に限り、記載することができるものとする。
一
法第十七条の三十六第五項第十一号ハの地域密着型サービスの種類が定期巡回・随時対応型訪問介護看護である場合には、次に掲げる事項
イ
法第十七条の三十六第五項第十一号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所
ロ
当該実施主体の登記事項証明書又は条例等
ハ
法第十七条の三十六第五項第十一号ロの事業所の平面図及び設備の概要
ニ
事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所
ホ
運営規程
ヘ
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
ト
当該地域密着型サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
チ
介護保険法第七十八条の二第四項各号に該当しないことを誓約する書面（以下この条において「誓約書」という。）
リ
連携する訪問看護を行う事業所の名称及び所在地（当該地域密着型サービスが介護保険法第八条第十五項第二号に該当するときに限る。）
二
法第十七条の三十六第五項第十一号ハの地域密着型サービスの種類が夜間対応型訪問介護である場合には、次に掲げる事項
イ
法第十七条の三十六第五項第十一号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所
ロ
当該実施主体の登記事項証明書又は条例等
ハ
法第十七条の三十六第五項第十一号ロの事業所の平面図及び設備の概要
ニ
当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所
ホ
運営規程
ヘ
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
ト
当該地域密着型サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
チ
誓約書
三
法第十七条の三十六第五項第十一号ハの地域密着型サービスの種類が地域密着型通所介護である場合には、次に掲げる事項
イ
法第十七条の三十六第五項第十一号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所
ロ
当該実施主体の登記事項証明書又は条例等
ハ
法第十七条の三十六第五項第十一号ロの事業所（当該事業所の所在地以外の場所に当該地域密着型サービスを行う事業の一部を行う施設を有するときは、当該施設を含む。）の平面図（各室の用途を明示するものとする。）及び設備の概要
ニ
当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所
ホ
運営規程
ヘ
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
ト
当該事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
チ
誓約書
四
法第十七条の三十六第五項第十一号ハの地域密着型サービスの種類が認知症対応型通所介護である場合には、次に掲げる事項
イ
法第十七条の三十六第五項第十一号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所
ロ
当該実施主体の登記事項証明書又は条例等
ハ
法第十七条の三十六第五項第十一号ロの事業所（当該事業所の所在地以外の場所に当該地域密着型サービスを行う事業の一部を行う施設を有するときは、当該施設を含む。）の平面図（各室の用途を明示するものとする。）及び設備の概要
ニ
当該事業所の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴
ホ
運営規程
ヘ
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
ト
当該事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
チ
誓約書
五
法第十七条の三十六第五項第十一号ハの地域密着型サービスの種類が小規模多機能型居宅介護である場合には、次に掲げる事項
イ
法第十七条の三十六第五項第十一号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所
ロ
当該実施主体の登記事項証明書又は条例等
ハ
建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする。）並びに設備の概要
ニ
利用者の推定数
ホ
法第十七条の三十六第五項第十一号ロの事業所の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴
ヘ
運営規程
ト
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
チ
当該地域密着型サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
リ
指定地域密着型サービス基準第八十三条第一項に規定する協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約の内容（同条第二項に規定する協力歯科医療機関があるときは、その名称及び当該協力歯科医療機関との契約の内容を含む。）
ヌ
指定地域密着型サービス基準第八十三条第三項に規定する介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院、病院等との連携体制及び支援の体制の概要
ル
誓約書
ヲ
介護支援専門員の氏名及びその登録番号
六
法第十七条の三十六第五項第十一号ハの地域密着型サービスの種類が地域密着型特定施設入居者生活介護である場合には、次に掲げる事項
イ
法第十七条の三十六第五項第十一号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所
ロ
当該実施主体の登記事項証明書又は条例等
ハ
建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする。）並びに設備の概要
ニ
利用者の推定数
ホ