法第百十五条の二第二項第一号から第三号まで、第五号から第七号の二まで、第九号又は第十号（病院等により行われる介護予防居宅療養管理指導又は病院若しくは診療所により行われる介護予防訪問看護、介護予防訪問リハビリテーション、介護予防通所リハビリテーション若しくは介護予防短期入所療養介護に係る指定の申請にあっては第二号から第六号まで又は第七号から第十一号まで）（令第三十五条の十一において読み替えられた法第七十条の二第四項において準用する場合を含む。）に該当しないことを誓約する書面（以下この節において「誓約書」という。）
十三
その他指定に関し必要と認める事項
２
前項の規定にかかわらず、都道府県知事は、当該指定を受けようとする者が法第七十条第一項の規定に基づき訪問入浴介護に係る指定居宅サービス事業者の指定を受けている場合において、既に当該都道府県知事に提出している前項第四号から第十一号までに掲げる事項に変更がないときは、これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる。
３
法第百十五条の十一において準用する法第七十条の二第一項の規定に基づき介護予防訪問入浴介護に係る指定介護予防サービス事業者の指定の更新を受けようとする者は、第一項各号（第三号及び第十二号を除く。）に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を、当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない。
一
現に受けている指定の有効期間満了日
二
誓約書
４
前項の規定にかかわらず、都道府県知事は、当該申請に係る事業者が既に当該都道府県知事に提出している第一項第四号から第十一号までに掲げる事項に変更がないときは、これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる。
５
第一項及び第三項に規定する申請書は、厚生労働大臣が定める様式によるものとする。
（指定介護予防訪問看護事業者に係る指定の申請）
第百四十条の五
法第百十五条の二第一項の規定に基づき介護予防訪問看護に係る指定介護予防サービス事業者の指定を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を、当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない。
一
事業所（当該事業所の所在地以外の場所に当該事業所の一部として使用される事務所を有するときは、当該事務所を含む。）の名称及び所在地
二
申請者の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名、生年月日、住所及び職名（当該申請に係る事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときは、開設者の氏名、生年月日、住所及び職名）
三
当該申請に係る事業の開始の予定年月日
四
申請者の登記事項証明書又は条例等（当該申請に係る事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときを除く。）
五
事業所の病院若しくは診療所又はその他の訪問看護事業所のいずれかの別
六
事業所の平面図
七
利用者の推定数
八
事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所並びに免許証の写し
九
運営規程
十
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
十一
当該申請に係る事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
十二
誓約書
十三
その他指定に関し必要と認める事項
２
前項の規定にかかわらず、都道府県知事は、当該指定を受けようとする者が法第七十条第一項に規定する訪問看護に係る指定居宅サービス事業者の指定を受けている場合において、既に当該都道府県知事に提出している前項第四号から第十一号までに掲げる事項に変更がないときは、これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる。
３
法第百十五条の十一において準用する法第七十条の二第一項の規定に基づき介護予防訪問看護に係る指定介護予防サービス事業者の指定の更新を受けようとする者は、第一項各号（第三号及び第十二号を除く。）に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を、当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない。
一
現に受けている指定の有効期間満了日
二
誓約書
４
前項の規定にかかわらず、都道府県知事は、当該申請に係る事業者が既に当該都道府県知事に提出している第一項第四号から第十一号までに掲げる事項に変更がないときは、これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる。
５
第一項及び第三項に規定する申請書は、厚生労働大臣が定める様式によるものとする。
（指定介護予防訪問リハビリテーション事業者に係る指定の申請）
第百四十条の六
法第百十五条の二第一項の規定に基づき介護予防訪問リハビリテーションに係る指定介護予防サービス事業者の指定を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を、当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない。
一
事業所（当該事業所の所在地以外の場所に当該事業所の一部として使用される事務所を有するときは、当該事務所を含む。）の名称及び所在地
二
申請者の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名、生年月日、住所及び職名（当該申請に係る事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときは、開設者の氏名、生年月日、住所及び職名）
三
当該申請に係る事業の開始の予定年月日
四
申請者の登記事項証明書又は条例等（当該申請に係る事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときを除く。）
五
事業所の病院若しくは診療所又は介護老人保健施設若しくは介護医療院の別
六
事業所の平面図
七
利用者の推定数
八
事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所
九
運営規程
十
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
十一
誓約書
十二
その他指定に関し必要と認める事項
２
前項の規定にかかわらず、都道府県知事は、当該指定を受けようとする者が法第七十条第一項の規定に基づき訪問リハビリテーションに係る指定居宅サービス事業者の指定を受けている場合において、既に当該都道府県知事に提出している前項第四号から第十号までに掲げる事項に変更がないときは、これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる。
３
法第百十五条の十一において準用する法第七十条の二第一項の規定に基づき介護予防訪問リハビリテーションに係る指定介護予防サービス事業者の指定の更新を受けようとする者は、第一項各号（第三号及び第十一号を除く。）に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を、当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない。
一
現に受けている指定の有効期間満了日
二
誓約書
４
前項の規定にかかわらず、都道府県知事は、当該申請に係る事業者が既に当該都道府県知事に提出している第一項第四号から第十号までに掲げる事項に変更がないときは、これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる。
５
第一項及び第三項に規定する申請書は、厚生労働大臣が定める様式によるものとする。
（指定介護予防居宅療養管理指導事業者に係る指定の申請）
第百四十条の七
法第百十五条の二第一項の規定に基づき介護予防居宅療養管理指導に係る指定介護予防サービス事業者の指定を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を、当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない。
一
事業所の名称及び所在地
二
申請者の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名、生年月日、住所及び職名（当該申請に係る事業所が法人以外の者の開設する病院、診療所又は薬局であるときは、開設者の氏名、生年月日、住所及び職名）
三
当該申請に係る事業の開始の予定年月日
四
申請者の登記事項証明書又は条例等（当該申請に係る事業所が法人以外の者の開設する病院、診療所又は薬局であるときを除く。）
五
事業所の病院、診療所又は薬局の別及び提供する介護予防居宅療養管理指導の種類
六
事業所の平面図
七
利用者の推定数
八
事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所
九
運営規程
十
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
十一
誓約書
十二
その他指定に関し必要と認める事項
２
前項の規定にかかわらず、都道府県知事は、当該指定を受けようとする者が法第七十条第一項の規定に基づき居宅療養管理指導に係る指定居宅サービス事業者の指定を受けている場合において、既に当該都道府県知事に提出している前項第四号から第十号までに掲げる事項に変更がないときは、これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる。
３
法第百十五条の十一において準用する法第七十条の二第一項の規定に基づき介護予防居宅療養管理指導に係る指定介護予防サービス事業者の指定の更新を受けようとする者は、第一項各号（第三号及び第十一号を除く。）に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を、当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない。
一
現に受けている指定の有効期間満了日
二
誓約書
４
前項の規定にかかわらず、都道府県知事は、当該申請に係る事業者が既に当該都道府県知事に提出している第一項第四号から第十号までに掲げる事項に変更がないときは、これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる。
５
第一項及び第三項に規定する申請書は、厚生労働大臣が定める様式によるものとする。
第百四十条の八
削除
（指定介護予防通所リハビリテーション事業者に係る指定の申請）
第百四十条の九