計算期間（基準日後期高齢者医療被保険者（令第四十一条の二第七項に規定する「基準日後期高齢者医療被保険者」をいう。以下この条において同じ。）が組合等（高齢者の医療の確保に関する法律施行令第十四条の二第五項に規定する組合等をいう。以下この条において同じ。）の組合員等（同令第十四条の二第六項に規定する組合員等をいう。以下この条において同じ。）であり、かつ、当該基準日後期高齢者医療被保険者の被扶養者等（同令第十四条の二第七項に規定する被扶養者等をいう。以下この条において同じ。）であった者（基準日世帯被保険者（同令第十四条の二第一項第四号に規定する基準日世帯被保険者をいう。以下この条において同じ。）（基準日後期高齢者医療被保険者を除く。以下この条において同じ。）を除く。）が当該基準日後期高齢者医療被保険者の被扶養者等であった間に限る。）において、当該基準日後期高齢者医療被保険者の被扶養者等であった者（基準日世帯被保険者を除く。）が当該組合等の組合員等の被扶養者等（法第百十条第二項第一号ニの規定が適用される者に相当する者である場合を除く。）として受けた外来療養について令第四十一条の二第一項第一号に規定する合算額及び前条で定めるところにより算定した額の合算額の合算額
三
計算期間（基準日世帯被保険者が組合等の組合員等であり、かつ、当該基準日世帯被保険者の被扶養者等であった者（基準日後期高齢者医療被保険者を除く。）が基準日世帯被保険者の被扶養者等であった間に限る。）において、当該基準日世帯被保険者の被扶養者等であった者（基準日後期高齢者医療被保険者を除く。）が当該組合等の組合員等の被扶養者等（法第百十条第二項第一号ニの規定が適用される者に相当する者である場合を除く。）として受けた外来療養について令第四十一条の二第一項第一号に規定する合算額及び前条で定めるところにより算定した額の合算額の合算額
（令第四十二条第一項第一号、第二号若しくは第三号、第二項第一号、第二号若しくは第三号、第三項第二号、第三号若しくは第四号、第四項第二号、第三号若しくは第四号、第六項第一号又は第七項第一号イ、ロ若しくはハ若しくは第二号ロ、ハ若しくはニの厚生労働省令で定めるところにより算定した療養、特定給付対象療養又は特定疾病給付対象療養に要した費用の額の算定）
第百条
令第四十二条第一項第一号、第二号若しくは第三号、第二項第一号、第二号若しくは第三号、第三項第二号、第三号若しくは第四号、第四項第二号、第三号若しくは第四号、第六項第一号又は第七項第一号イ、ロ若しくはハ若しくは第二号ロ、ハ若しくはニの厚生労働省令で定めるところにより算定した療養、特定給付対象療養又は特定疾病給付対象療養に要した費用の額は、令第四十一条第一項第一号及び第二号に掲げる額を合算した額、同条第二項第一号及び第二号に掲げる額を合算した額、同条第三項第一号及び第二号に掲げる額を合算した額若しくは同条第四項に規定する合算した額に係る療養又は同条第一項第一号イからヘまでに掲げる額に係る特定給付対象療養若しくは特定疾病給付対象療養に係る療養に係る次の各号に掲げる額の区分に応じ、当該各号に定める額又はその合算額とする。
一
令第四十一条第一項第一号イに掲げる額
法第七十六条第二項又は第三項の規定により算定した費用の額
二
令第四十一条第一項第一号ロに掲げる額
法第八十六条第二項第一号に規定する厚生労働大臣が定めるところにより算定した費用の額（その額が現にその療養に要した費用の額を超えるときは、現にその療養に要した費用の額）に前号に定める額を合算した額
三
令第四十一条第一項第一号ハに掲げる額
法第八十七条第二項の規定により算定した費用の額（その額が現にその療養に要した費用の額を超えるときは、現にその療養に要した費用の額）
四
令第四十一条第一項第一号ニに掲げる額
法第八十八条第四項に規定する厚生労働大臣が定めるところにより算定した費用の額
五
令第四十一条第一項第一号ホに掲げる額
法第百十条第二項（同項第二号及び第三号に係る部分を除く。）の規定により算定した費用の額（その額が現にその療養に要した費用の額を超えるときは、現にその療養に要した費用の額）
六
令第四十一条第一項第一号ヘに掲げる額
法第百十一条第二項の規定により算定した費用の額
（令第四十二条第一項第五号の厚生労働省令で定める要保護者）
第百一条
令第四十二条第一項第五号の厚生労働省令で定める者は、令第四十一条第一項の規定による高額療養費の支給があり、かつ、第五十八条第一号の規定の適用を受ける者として食事療養標準負担額について減額があれば生活保護法の規定による保護を要しなくなる者又は第六十二条の三第一号の規定の適用を受ける者として生活療養標準負担額について減額があれば生活保護法の規定による保護を要しなくなる者とする。
（令第四十二条第三項第五号の厚生労働省令で定める要保護者）
第百二条
令第四十二条第三項第五号の厚生労働省令で定める者は、令第四十一条第三項の規定による高額療養費の支給があり、かつ、第五十八条第二号の規定の適用を受ける者として食事療養標準負担額について減額があれば生活保護法の規定による保護を要しなくなる者又は第六十二条の三第二号の規定の適用を受ける者として生活療養標準負担額について減額があれば生活保護法の規定による保護を要しなくなる者とする。
（令第四十二条第三項第六号の厚生労働省令で定める要保護者）
第百三条
令第四十二条第三項第六号の厚生労働省令で定める者は、令第四十一条第三項の規定による高額療養費の支給があり、かつ、第五十八条第三号の規定の適用を受ける者として食事療養標準負担額について減額があれば生活保護法の規定による保護を要しなくなる者又は第六十二条の三第三号の規定の適用を受ける者として生活療養標準負担額について減額があれば生活保護法の規定による保護を要しなくなる者とする。
（限度額適用の認定等）
第百三条の二
保険者は、被保険者が令第四十三条第一項第一号ホ、第二号ホ若しくはヘ、第三号ホ若しくはヘ若しくは第四号ロの規定による保険者の認定又は同条第三項若しくは第四項の規定による保険者の認定（令第四十二条第二項第五号に掲げる区分に該当する者に対して行われるものに限る。）（以下この項及び第百五条において「限度額適用・標準負担額減額認定」という。）を受けている場合を除き、被保険者の標準報酬月額に基づき、有効期限を定めて、令第四十三条第一項第一号イ、ロ、ハ若しくはニ、第二号ハ若しくはニ若しくは第三号ハ若しくはニの規定による保険者の認定又は同条第三項若しくは第四項の規定による保険者の認定（令第四十二条第二項第一号から第四号までのいずれかに掲げる区分に該当する者に対して行われるものに限る。）（以下この条において「限度額適用認定」という。）を行わなければならない。
ただし、限度額適用認定を受けた被保険者が限度額適用・標準負担額減額認定を受けるに至ったときは、当該限度額適用認定を取り消さなければならない
２
保険者は、限度額適用認定を受けた被保険者であって、様式第十三号の二による限度額適用認定証の交付を受けようとするものから申請者の被保険者等記号・番号又は個人番号、氏名及び生年月日を記載した申請書の提出を受けたときは、限度額適用認定証を交付しなければならない。
３
限度額適用認定証の交付を受けた被保険者は、次の各号のいずれかに該当するに至ったときは、遅滞なく、限度額適用認定証を保険者に返納しなければならない。
一
被保険者の資格を喪失したとき。
二
保険者に変更があったとき。
三
被扶養者がその要件を欠くに至ったとき。
四
第一項ただし書の規定により限度額適用認定が取り消されたとき。
五
令第四十三条第一項第一号イに掲げる者が令第四十二条第一項第一号に掲げる者に該当しなくなったとき、令第四十三条第一項第一号ロに掲げる者が令第四十二条第一項第二号に掲げる者に該当しなくなったとき、令第四十三条第一項第一号ハに掲げる者が令第四十二条第一項第三号に掲げる者に該当しなくなったとき、令第四十三条第一項第一号ニに掲げる者が令第四十二条第一項第四号に掲げる者に該当しなくなったとき、令第四十三条第一項第二号ハに掲げる者が令第四十二条第三項第三号に掲げる者に該当しなくなったとき、令第四十三条第一項第二号ニに掲げる者が令第四十二条第三項第四号に掲げる者に該当しなくなったとき、令第四十三条第一項第三号ハに掲げる者が令第四十二条第四項第三号に掲げる者に該当しなくなったとき若しくは令第四十三条第一項第三号ニに掲げる者が令第四十二条第四項第四号に掲げる者に該当しなくなったとき又は令第四十三条第三項若しくは第四項の規定により令第四十二条第二項第一号から第四号までのいずれかに掲げる区分に該当していることにつき限度額適用認定を受けている者が当該区分に該当しなくなったとき。
六
限度額適用認定の有効期限に至ったとき。
４
被保険者は、限度額適用認定証の交付その他の手続を事業主を経由して行おうとするときは、事業主及び保険者に対し、その旨の意思を表示しなければならない。
５
限度額適用認定を受けた者は、保険医療機関等又は指定訪問看護事業者から療養を受けようとするときは、それぞれ当該保険医療機関等又は指定訪問看護事業者において、限度額適用認定を受けていることの確認を受けなければならない。