（３）
計画的な理学療法、作業療法、言語聴覚訓練等の取組の状況
チ
特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護及び介護予防特定施設入居者生活介護
（１）
ヘ（１）、（２）及び（４）に掲げる事項
（２）
当該サービスの質の確保のための取組の状況
（３）
利用者の生活の質の向上のための取組の状況
リ
福祉用具貸与、特定福祉用具販売、介護予防福祉用具貸与及び特定介護予防福祉用具販売
（１）
居宅への福祉用具の搬入及び搬出に関する利用者の要望への対応の状況
（２）
福祉用具の適合状態等の質の確保のための取組の状況
（３）
福祉用具の利用に関する説明及び同意の取得の状況
ヌ
小規模多機能型居宅介護及び介護予防小規模多機能型居宅介護
（１）
ヘ（２）に掲げる事項
（２）
当該サービスの質の確保のための取組の状況
ル
認知症対応型共同生活介護及び介護予防認知症対応型共同生活介護
（１）
ヘ（２）に掲げる事項
（２）
当該サービスの質の確保のための取組の状況
ヲ
居宅介護支援
（１）
要介護認定等の申請に係る援助の取組の状況
（２）
入退院又は入退所に当たっての支援のための取組の状況
（３）
公正・中立な居宅介護支援のための取組の状況
（４）
市町村長による介護予防支援の指定の状況
ワ
短期入所生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、介護福祉施設サービス及び介護予防短期入所生活介護
（１）
ヘ（１）に掲げる事項
（２）
利用者又は入所者の家族等との連携、交流等のための取組の状況
（３）
当該サービスの質の確保のための取組の状況
（４）
ターミナルケアの質の確保のための取組の状況
（５）
利用者又は入所者の生きがいの確保のための取組の状況
カ
短期入所療養介護（介護老人保健施設）、介護保健施設サービス及び介護予防短期入所療養介護（介護老人保健施設）（（８）については介護保健施設サービスに限る。）
（１）
ヘ（１）に掲げる事項
（２）
利用者又は入所者の家族等との連携、交流等のための取組の状況
（３）
栄養管理の質の確保のための取組の状況
（４）
入浴、排せつ等の介助の質の確保のための取組の状況
（５）
医学的管理下における介護の質の確保のための取組の状況
（６）
利用者又は入所者の身体の状態等に応じた当該サービスの提供を確保するための取組の状況
（７）
レクリエーションの質の確保のための取組の状況
（８）
退所後の介護サービスの質の確保のための取組の状況
（９）
在宅療養介護に対する支援の実施の状況
ヨ
短期入所療養介護（介護医療院）、介護医療院サービス及び介護予防短期入所療養介護（介護医療院）（（４）に掲げる事項については介護医療院サービスに限る。）
（１）
カ（１）から（７）まで及び（９）に掲げる事項
（２）
医療行為の内容等の変更に関する説明及び利用者又は入所者の同意の取得の状況
（３）
ターミナルケアの質の確保のための取組の状況
（４）
退所後の介護サービスの質の確保のための取組の状況
タ
短期入所療養介護（療養病床を有する病院等）及び介護予防短期入所療養介護（療養病床を有する病院等）
（１）
カ（１）、（３）から（５）まで、（７）及び（９）に掲げる事項
（２）
医療行為の内容等の変更に関する説明及び利用者又は入院患者の同意の取得の状況
（３）
利用者又は入院患者の家族等との連携、交流等のための取組の状況
（４）
ターミナルケアの質の確保のための取組の状況
（５）
利用者又は入院患者の身体の状態等に応じた当該サービスの提供を確保するための取組の状況
三
相談、苦情等の対応のために講じている措置
共通事項
相談、苦情等の対応のための取組の状況
四
介護サービスの内容の評価、改善等のために講じている措置
イ
共通事項（福祉用具貸与、特定福祉用具販売、介護予防福祉用具貸与及び特定介護予防福祉用具販売を除く。）
（１）
介護サービスの提供状況の把握のための取組の状況
（２）
介護サービスに係る計画等の見直しの実施の状況
ロ
福祉用具貸与及び介護予防福祉用具貸与
（１）
福祉用具の使用状況の確認のための取組の状況
（２）
福祉用具の調整、交換等の取組の状況
五
介護サービスの質の確保、透明性の確保等のために実施している外部の者等との連携
イ
共通事項（（１）については訪問介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、通所介護、通所リハビリテーション、福祉用具貸与、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護、地域密着型通所介護、認知症対応型通所介護、介護予防訪問入浴介護、介護予防訪問看護、介護予防訪問リハビリテーション、介護予防通所リハビリテーション、介護予防福祉用具貸与及び介護予防認知症対応型通所介護に、（２）については、訪問介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、通所介護、通所リハビリテーション、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護、地域密着型通所介護、認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護、複合型サービス、介護予防訪問入浴介護、介護予防訪問看護、介護予防訪問リハビリテーション、介護予防通所リハビリテーション、介護予防認知症対応型通所介護、介護予防小規模多機能型居宅介護及び介護予防認知症対応型共同生活介護に、（３）については、訪問介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、通所介護、通所リハビリテーション、福祉用具貸与、特定福祉用具販売、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護、地域密着型通所介護、認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護、複合型サービス、介護予防訪問入浴介護、介護予防訪問看護、介護予防訪問リハビリテーション、介護予防通所リハビリテーション、介護予防福祉用具貸与、特定介護予防福祉用具販売、介護予防認知症対応型通所介護、介護予防小規模多機能型居宅介護及び介護予防認知症対応型共同生活介護に限る。）
（１）
介護支援専門員等との連携の状況
（２）
主治の医師等との連携の状況
（３）
地域包括支援センターとの連携の状況
ロ
夜間対応型訪問介護
訪問看護ステーション等との連携の状況
ハ
通所介護、通所リハビリテーション、地域密着型通所介護、認知症対応型通所介護、介護予防通所リハビリテーション及び介護予防認知症対応型通所介護
地域との連携、交流等の取組の状況
ニ
特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護及び介護予防特定施設入居者生活介護
（１）
指定居宅サービス等基準第百九十一条第一項に規定する協力医療機関及び同条第七項に規定する協力歯科医療機関との連携の状況
（２）
地域との連携、交流等の取組の状況
ホ
居宅介護支援
（１）
他の介護サービス事業者等との連携の状況
（２）
サービス担当者会議（指定居宅介護支援等基準第十三条第九号に規定するサービス担当者会議をいう。）の開催等の状況
ヘ
短期入所生活介護
（１）
指定居宅サービス等基準第百三十六条に規定する協力医療機関との連携の取組の状況
（２）
地域との連携、交流等の取組の状況
ト
短期入所療養介護（介護老人保健施設）、介護保健施設サービス及び介護予防短期入所療養介護（介護老人保健施設）
（１）
介護老人保健施設基準第三十条第一項に規定する協力医療機関及び同条第六項に規定する協力歯科医療機関との連携の取組の状況
（２）
地域との連携、交流等の取組の状況
チ
短期入所療養介護（介護医療院）、介護医療院サービス及び介護予防短期入所療養介護（介護医療院）
（１）
介護医療院基準第三十四条第一項に規定する協力医療機関及び同条第六項に規定する協力歯科医療機関との連携の取組の状況
（２）
地域との連携、交流等の取組の状況
リ
短期入所療養介護（療養病床を有する病院等）及び介護予防短期入所療養介護（療養病床を有する病院等）
地域との連携、交流等の取組の状況
ヌ
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
（１）
指定地域密着型サービス基準第百五十二条第一項に規定する協力医療機関及び同条第六項に規定する協力歯科医療機関との連携の取組の状況
（２）
地域との連携、交流等の取組の状況
ル
介護福祉施設サービス
（１）
指定介護老人福祉施設基準第二十八条第一項に規定する協力医療機関及び同条第六項に規定する協力歯科医療機関との連携の取組の状況
（２）
地域との連携、交流等の取組の状況
ヲ
介護予防短期入所生活介護
（１）
指定介護予防サービス等基準第百三十七条に規定する協力医療機関との連携の取組の状況
（２）
地域との連携、交流等の取組の状況
第二
介護サービスを提供する事業所又は施設の運営状況に関する事項
一
適切な事業運営の確保のために講じている措置
イ
共通事項
（１）
従業者等に対する従業者等が守るべき倫理、法令等の周知等の実施の状況
（２）
計画的な事業運営のための取組の状況
（３）
事業運営の透明性の確保のための取組の状況
（４）
事業所等の財務状況
（５）
介護サービスの提供に当たって改善すべき課題に対する取組の状況
ロ
外部サービス利用型指定特定施設入居者生活介護及び外部サービス利用型指定介護予防特定施設入居者生活介護
受託居宅サービス事業者（受託介護予防サービス事業者）との連携の状況
二
事業運営を行う事業所の運営管理、業務分担、情報の共有等のために講じている措置
共通事項（（３）については、訪問介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、福祉用具貸与、特定福祉用具販売、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護、複合型サービス、居宅介護支援、介護予防訪問入浴介護、介護予防訪問看護、介護予防訪問リハビリテーション、介護予防福祉用具貸与及び特定介護予防福祉用具販売に限る。）
（１）
事業所又は施設における役割分担等の明確化のための取組の状況
（２）
介護サービスの提供のために必要な情報について従業者間で共有するための取組の状況
（３）
従業者からの相談に対する対応及び従業者に対する指導の実施の状況
三
安全管理及び衛生管理のために講じている措置
共通事項
安全管理及び衛生管理のための取組の状況
四
情報の管理、個人情報保護等のために講じている措置
共通事項
（１）
個人情報の保護の確保のための取組の状況
（２）
介護サービスの提供記録の開示の実施の状況
五
介護サービスの質の確保のために総合的に講じている措置
共通事項
（１）
従業者等の計画的な教育、研修等の実施の状況
（２）
利用者等、入所者等又は入院患者等の意向等も踏まえた介護サービスの提供内容の改善の実施の状況
（３）
介護サービスの提供のためのマニュアル等の活用及び見直しの実施の状況
第三
都道府県知事が必要と認めた事項
様式第一号
（第二十六条関係）
様式第一号の二
（第二十八条の二関係）
様式第一号の二の二
（第八十三条の六関係）
様式第一号の三
（第百七十二条の二関係）
様式第二号
（第百六十五条の四関係）
様式第三号
（第百六十五条の四関係）
様式第三号の二
（第百六十五条の四関係）
様式第三号の三
（第百六十五条の四関係）
様式第三号の四
（第百六十五条の四関係）
様式第四号
（第百六十五条の四関係）
様式第五号
（第百六十五条の四関係）
様式第五号の二
（第百六十五条の四関係）
様式第五号の三
（第百六十五条の四関係）
様式第六号
（第百六十五条の四関係）
様式第七号
（第百六十五条の四関係）
様式第八号
（第百六十五条の四関係）
様式第九号
（附則第八条関係）
様式第十号
（第百十三条の二十一関係）
様式第十一号
（第二十二条の二十五関係）
様式第十一号の二
（第二十二条の二十五関係）
様式第十二号
（第二十二条の三十二関係）
様式第十三号
（第百四十条の五十六関係）