三　使用ポンプの種類又は最高使用圧力
四　ガス分離塔、精留塔、分留塔、コンデンサーその他の主要施設の種類、最高使用圧力又は基数
十三　石油鉱山におけるガソリンプラント（第九号の施設を除く。）
当該施設に関する事項
一　設置箇所
二　換気施設
三　使用コンプレッサーの容量又は台数
四　使用ポンプの種類又は最高使用圧力又は台数
五　オイルセパレータ、ガソリンレシーバー、ガソリンアブソーバー、エバポレータ、コンデンサーその他の主要施設の種類、最高使用圧力又は基数
十四　鉱煙発生施設（第二号、第五号、第六号、第十四号の二、第二十号、第二十四号から第二十六号まで及び第三十二号の施設の一部をなすものを除く。）
鉱煙発生施設の構造
十四の二　水銀排出施設（第五号、第六号、第二十号、第二十四号から第二十六号まで及び第三十二号の施設の一部をなすものを除く。）
１　鉱煙発生施設の構造
２　水銀排出施設の構造
十五　粉じん発生施設又は石綿粉じん発生施設（第二十一号及び第二十三号から第二十八号までの施設の一部をなすものを除く。）
１　粉じん発生施設の構造
２　石綿粉じん発生施設の構造
十六　坑廃水処理施設（水道水源法第二条第五項に規定する水道水源特定施設を含み、第五号、第六号、第十一号、第二十一号及び第二十三号から第二十八号までの施設の一部をなすものを除く。）
坑廃水処理施設の構造
十七　ダイオキシン類発生施設（第五号、第六号、第二十号、第二十四号及び第二十六号の施設の一部をなすものを除く。）
ダイオキシン類発生施設の構造
十八　騒音発生施設
騒音発生施設の種類ごとの数（施設の種類ごとの数を減少する場合及びその数を当該施設の種類に係る直近の届出により届け出た数の二倍以内の数に増加する場合を除く。）
十九　振動発生施設
振動発生施設の種類及び能力ごとの数（当該施設の種類及び能力ごとの数を増加しない場合を除く。）
二十　廃棄物焼却炉（第五号、第六号及び第二十四号から第二十六号までに掲げる施設に附属するもの並びに火格子面積（火格子の水平投影面積をいう。）が二平方メートル未満であって、焼却能力が一時間につき二百キログラム未満のものを除く。）
１　鉱煙発生施設の構造
２　水銀排出施設の構造
３　ダイオキシン類発生施設の構造
二十一　鉱業廃棄物の坑外埋立場
１　当該施設に関する事項
一　埋立場の面積又は埋立容量
二　埋立場の構造
三　場外水又は場内水の排除施設の位置又は構造
２　坑廃水処理施設の構造
３　粉じん発生施設の構造
二十二　鉱業廃棄物の坑内埋立場
当該施設に関する事項
一　埋立量（二十パーセント以上の変更に限る。）
二　建設物の構造
二十三　原動機を使用する選炭場
１　坑廃水処理施設の構造
２　粉じん発生施設の構造
二十四　原動機を使用する選鉱場（砕鉱施設を含む。）
１　坑廃水処理施設の構造
２　鉱煙発生施設の構造
３　水銀排出施設の構造
４　ダイオキシン類発生施設の構造
５　粉じん発生施設の構造
６　石綿粉じん発生施設の構造
二十五　か焼場又は乾燥場
１　坑廃水処理施設の構造
２　鉱煙発生施設の構造
３　水銀排出施設の構造
４　粉じん発生施設の構造
５　石綿粉じん発生施設の構造
二十六　製錬場
１　坑廃水処理施設等の構造
２　鉱煙発生施設の構造
３　水銀排出施設の構造
４　ダイオキシン類発生施設の構造
５　粉じん発生施設の構造
二十七　第十六号又は第二十三号から第二十六号に掲げる施設に附属する捨石（金属鉱山等に限る。）、鉱さい（金属鉱山等及び附属施設に限る。）又は沈殿物の集積場（のり尻から集積面までの高さの最大値が三メートル未満のものを除く。）
１　当該施設に関する事項
一　集積場の面積、高さの最大値又は集積量
二　集積物の種類又は集積方法
三　かん止堤の構造
四　場外水又は場内水の排除施設の位置、構造又は最大排水能力
五　非常排水路の位置、構造又は最大排水能力（金属鉱山等に限る。）
六　流木、土石等による埋そくの防止施設の構造、個数又は設置箇所（金属鉱山等に限る。）
２　坑廃水処理施設の構造
３　粉じん発生施設の構造
４　石綿粉じん発生施設の構造
二十八　捨石集積場（前号に掲げるものを除き、石炭鉱山においては、のり尻から集積面までの高さの最大値が十五メートル以上のもの、金属鉱山等においては、地盤面からその直上の集積面までの鉛直高さの最大値が十メートル以上（特別措置法第二条第三項に規定する特定施設に該当するものに限り、のり尻から集積面までの高さの最大値が三メートル以上）のものに限る。）
１　当該施設に関する事項
一　集積方法
二　場外水又は場内水の排除施設の位置、構造又は最大排水能力
三　集積終了時の高さ、集積量、面積又は形状（石炭鉱山に限る。）
四　集積場の面積、鉛直高さの最大値又は集積量（金属鉱山等に限る。）
五　かん止施設の種類又は構造
六　集積場の斜面の傾斜角又は斜面の崩壊防止方法（金属鉱山等に限る。）
七　流木、土石等による埋そくの防止施設の構造、個数又は設置箇所（金属鉱山等に限る。）
２　坑廃水処理施設の構造
３　粉じん発生施設の構造
４　石綿粉じん発生施設の構造
二十九　坑内における燃料油貯蔵所又は燃料給油所
１　燃料油貯蔵所に関する事項
一　燃料の種類
二　最大貯蔵量
三　貯蔵所の構造
２　燃料給油所に関する事項
一　燃料の種類
二　最大貯蔵量
三　給油所の構造
三十　金属鉱山等における坑道の坑口の閉そく施設（特別措置法第二条第四項に規定する坑道の坑口の閉そく事業により設置されるものに限る。）
閉そく施設の構造
三十一　最大火薬類存置量が二十五キログラム以上の火薬類取扱所
当該施設に関する事項
一　坑外火薬類取扱所
イ　設置箇所
ロ　最大火薬類存置量
ハ　建物又はその周囲の境界物の構造
ニ　盗難防止設備
二　坑内火薬類取扱所
イ　設置箇所
ロ　最大火薬類存置量
ハ　構造
ニ　警鳴装置の種類及び設置箇所
三十二　最高使用圧力〇・四メガパスカル以上のボイラー（最高使用圧力一メガパスカル以下の貫流式のボイラー（管寄せの内径が十五センチメートルを超える多管式のものを除く。）であって、伝熱面積が十平方メートル以下のもの（気水分離器を有するものにあっては、当該気水分離器の内径が三十センチメートル以下で、その内容積が〇・〇七立方メートル以下のものに限る。）を除く。）又は蒸気圧力容器（最高使用圧力をメガパスカルで表した数値と内容積を立方メートルで表した数値との積が〇・〇二以下のものを除く。）
１　当該施設に関する事項
一　設置箇所
二　最高使用圧力
三　構造（安全弁を含む。）
２　鉱煙発生施設の構造
３　水銀排出施設の構造
三十三　ガス集合溶接装置
当該施設に関する事項
一　設置箇所
二　ガスの種類又は最大貯蔵量
三　ガス装置室の構造
四　ガス集合溶接装置の構造
五　安全器の種類又は構造
三十四　容量が一、〇〇〇キロリットル以上のガソリン、原油、ナフサその他の温度三十七・八度において蒸気圧が二十キロパスカルを超える揮発性有機化合物の貯蔵タンク（密閉式及び浮屋根式（内部浮屋根式を含む。）のものを除く。）
揮発性有機化合物排出施設の構造
三十五　有害物質貯蔵指定施設
有害物質貯蔵指定施設の構造
様式第一
（第３１条第４項関係）
様式第二
（第３３条関係）
様式第三
（第４１条第２項関係）
様式第四
（第４２条関係）
様式第五
（第４３条第４項関係）
様式第六
（第４４条第２項関係）
様式第七
（第４６条第１項関係）
様式第八
（第４６条第２項関係）
様式第九
（甲）（第４６条第２項関係）
様式第九
（乙）（第４６条第２項関係）
様式第十
（第４６条第２項関係）
様式第十一
（第４６条第２項関係）
様式第十二
（第４６条第２項関係）
様式第十三
（第４９条関係）
様式第十四
（第５０条関係）