平成二十七年経過措置政令第八条第一項により読み替えられた改正前国共済法第七十四条第一項第一号又は平成二十四年一元化法附則第三十七条の二第二項第一号
第百十四条の二の三第一項第二号
二　退職共済年金の年金証書の記号番号
一の二　個人番号又は基礎年金番号
二　旧職域加算退職給付の年金証書の記号番号
第百十四条の二の三第一項第三号
退職共済年金の
旧職域加算退職給付の
退職共済年金に係る併給調整年金
旧職域加算退職給付に係る併給調整年金
年月日
年月
第百十四条の二の三第二項各号列記以外の部分
法第七十四条第三項
改正前国共済法第七十四条第三項又は平成二十四年一元化法附則第三十七条の二第三項の規定により準用することとされた国家公務員の退職給付の給付水準の見直し等のための国家公務員退職手当法等の一部を改正する法律（平成二十四年法律第九十六号）第五条の規定による改正後の国共済法（以下「改正後国共済法」という。）第七十五条の四第二項
退職共済年金の支給
旧職域加算退職給付の支給
退職共済年金の停止解除申請者
旧職域加算退職給付の停止解除申請者
第百十四条の二の三第二項第一号
一　受給権者の氏名、生年月日及び住所
一　受給権者の氏名、生年月日及び住所
一の二　個人番号又は基礎年金番号
第百十四条の二の三第二項第三号
退職共済年金
旧職域加算退職給付
第百十四条の二の三第二項第四号
退職共済年金について法第七十四条第一項
旧職域加算退職給付について平成二十七年経過措置政令第八条第一項により読み替えられた改正前国共済法第七十四条第一項
同じ。）
同じ。）又は平成二十四年一元化法附則第三十七条の二第二項
退職共済年金に係る併給調整年金又は当該退職共済年金
旧職域加算退職給付に係る併給調整年金又は当該旧職域加算退職給付
退職共済年金の停止解除申請者にあつては法第七十四条第三項
旧職域加算退職給付の停止解除申請者にあつては改正前国共済法第七十四条第三項又は平成二十四年一元化法附則第三十七条の二第三項の規定により準用することとされた改正後国共済法第七十五条の四第二項
若しくは令
若しくは改正前国共済令
第百十四条の二の三第二項第五号
退職共済年金について法第七十四条第一項
旧職域加算退職給付について平成二十七年経過措置政令第八条第一項により読み替えられた改正前国共済法第七十四条第一項又は平成二十四年一元化法附則第三十七条の二第二項
退職共済年金に係る併給調整年金又は当該退職共済年金
旧職域加算退職給付に係る併給調整年金又は当該旧職域加算退職給付
退職共済年金の停止解除申請者
旧職域加算退職給付の停止解除申請者
第百十四条の三第一項各号列記以外の部分
退職共済年金の
旧職域加算退職給付の
退職共済年金に係る併給調整年金
旧職域加算退職給付に係る併給調整年金
第百十四条の三第一項第二号
二　退職共済年金の年金証書の記号番号
一の二　個人番号又は基礎年金番号
二　旧職域加算退職給付の年金証書の記号番号
第百十四条の三第一項第三号
退職共済年金に係る併給調整年金
旧職域加算退職給付に係る併給調整年金
第百十四条の三第三項
受給権者及び加給年金額の対象者
受給権者
知事等
地方公共団体情報システム機構
第一項第一号及び第四号
第一項第一号
第百十四条の三の二第一項各号列記以外の部分
法
改正前国共済法
退職共済年金
旧職域加算退職給付
第百十四条の三の二第一項第一号
法
改正前国共済法
第百十四条の三の二第一項第三号
三　退職共済年金の年金証書の記号番号
二の二　個人番号又は基礎年金番号
三　旧職域加算退職給付の年金証書の記号番号
第百十四条の三の二第二項
知事等
地方公共団体情報システム機構
第百十四条の三の三第一項各号列記以外の部分
法
改正前国共済法
退職共済年金
旧職域加算退職給付
第百十四条の三の三第一項第一号
法
改正前国共済法
第百十四条の三の三第一項第三号
三　退職共済年金の年金証書の記号番号
二の二　個人番号又は基礎年金番号
三　旧職域加算退職給付の年金証書の記号番号
第百十四条の三の三第三項
受給権者及び加給年金額の対象者
受給権者
知事等
地方公共団体情報システム機構
第一項第二号及び第四号
第一項第二号
第百十四条の五第三項
法附則第十二条の六の二第三項
平成二十七年経過措置政令第六条により読み替えられた改正前国共済法附則第十二条の六の二第三項
第一項各号（第二号及び第四号を除く。）に掲げる事項
受給権者の氏名、生年月日、住所、個人番号又は基礎年金番号、退職当時の所属機関の名称、旧職域加算退職給付の年金証書の記号番号及び退職年月日その他必要な事項
第百十四条の五第四項
第二項各号に掲げる書類
組合員期間等証明書その他必要な書類
（改正前国共済法による職域加算額のうち障害を給付事由とするものの支給に係る請求等のなお効力を有する改正前国共済規則の適用）
第十条
改正前国共済法による職域加算額のうち障害を給付事由とするもの（以下「旧職域加算障害給付」という。）の支給に係る請求、届出その他の行為に係るなお効力を有する改正前国共済規則第百十四条の十三（第一項第八号及び第九号並びに第二項第三号及び第四号を除く。）、第百十四条の十四、第百十四条の十五（第一項第四号及び第五号並びに第二項を除く。）、第百十四条の十六、第百十四条の十六の二（第一項第四号及び第五号並びに第二項を除く。）、第百十四条の十七、第百十四条の十八及び第百十四条の二十四（第一項第三号及び第四号を除く。）の規定の適用については、次の表の上欄に掲げるなお効力を有する改正前国共済規則の規定中同表の中欄に掲げる字句は、それぞれ同表の下欄に掲げる字句に読み替えるものとする。
第百十四条の十三第一項各号列記以外の部分
障害共済年金
旧職域加算障害給付（被用者年金制度の一元化等を図るための厚生年金保険法等の一部を改正する法律（平成二十四年法律第六十三号。以下「平成二十四年一元化法」という。）附則第三十六条第五項に規定する改正前国共済法による職域加算額のうち障害を給付事由とするものをいう。以下同じ。）
第百十四条の十三第一項第一号
及び
、行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律（平成二十五年法律第二十七号）第二条第五項に規定する個人番号（以下「個人番号」という。）及び
第百十四条の十三第一項第七号
法第七十四条第一項第二号
被用者年金制度の一元化等を図るための厚生年金保険法等の一部を改正する法律の施行及び国家公務員の退職給付の給付水準の見直し等のための国家公務員退職手当法等の一部を改正する法律の一部の施行に伴う国家公務員共済組合法による長期給付等に関する経過措置に関する政令（平成二十七年政令第三百四十五号。以下「平成二十七年経過措置政令」という。）第八条第一項により読み替えられた平成二十四年一元化法附則第四条第三号に規定する改正前国共済法（以下「改正前国共済法」という。）第七十四条第一項
同じ。）
同じ。）又は平成二十四年一元化法附則第三十七条の二第二項第二号
年月日
年月
第百十四条の十三第一項第十号
法第九十七条第一項（令
平成二十七年経過措置政令第八条第一項により読み替えられた改正前国共済法第九十七条第一項（平成二十七年経過措置政令第二条第七号に規定する改正前国共済令（以下「改正前国共済令」という。）
第百十四条の十三第一項第十一号
法附則第十二条の十二第一項各号
平成二十七年経過措置政令第十四条第一項により読み替えられた平成二十四年一元化法附則第三十九条第一項各号
第百十四条の十三第一項第十二号
預金通帳の記号番号
預金口座の口座番号
第百十四条の十三第二項第二号
二　障害の状態に関する医師又は歯科医師の診断書
二　障害の状態に関する医師又は歯科医師の診断書
二の二　この障害の原因となつた病気又は負傷に係る初診日を明らかにすることができる書類
第百十四条の十三第二項第五号
五　請求者について国家公務員災害補償法（昭和二十六年法律第百九十一号）の規定による傷病補償年金若しくは障害補償年金又はこれらに相当する補償が支給されることとなつたときは、補償事由の発生年月日、補償の支給期間、補償の等級及び補償金額を記載した当該補償の実施機関の長の証明書
五　請求者について国家公務員災害補償法（昭和二十六年法律第百九十一号）の規定による傷病補償年金若しくは障害補償年金又はこれらに相当する補償に係る当該補償の同法第三条第一項に規定する実施機関の長の証明書
五の二　預金口座の口座番号についての当該払渡金融機関の証明書、預金通帳の写しその他の預金口座の口座番号を明らかにすることができる書類
第百十四条の十三第三項
請求者及び加給年金額の対象者
請求者
知事等
地方公共団体情報システム機構
本人確認情報
住民基本台帳法第三十条の七第四項に規定する機構保存本人確認情報（以下「本人確認情報」という。）
第一項第一号及び第八号
第一項第一号
第百十四条の十四第一項各号列記以外の部分
障害共済年金
旧職域加算障害給付
法第七十四条第一項第二号
平成二十七年経過措置政令第八条第一項により読み替えられた改正前国共済法第七十四条第一項第二号又は平成二十四年一元化法附則第三十七条の二第二項第二号
第百十四条の十四第一項第二号
二　障害共済年金の年金証書の記号番号
一の二　個人番号又は基礎年金番号
二　旧職域加算障害給付の年金証書の記号番号
第百十四条の十四第一項第三号
障害共済年金の
旧職域加算障害給付の
障害共済年金に係る併給調整年金
旧職域加算障害給付に係る併給調整年金
第百十四条の十四第二項各号列記以外の部分
法第七十四条第三項