第三十三条
被保険者が令附則第二十一条第一項第三号に規定する収入の合計額が五百二十万円（当該被保険者が属する世帯に属する第一号被保険者が一人である場合にあっては、三百八十三万円）に満たないことを申し出る場合には、次に掲げる事項を記載した申請書を市町村に提出しなければならない。
一
氏名、生年月日及び個人番号
二
当該被保険者が属する世帯に属する全ての第一号被保険者について前条の規定により算定した収入の額
三
被保険者証の番号
（令附則第二十一条第五項の厚生労働省令で定める場合及び厚生労働省令で定める日）
第三十四条
令附則第二十一条第五項の厚生労働省令で定める場合は、被保険者であった者が計算期間（同条第一項に規定する計算期間をいう。以下同じ。）において、被保険者の資格を喪失し、かつ、当該資格を喪失した日以後の当該計算期間において被保険者とならない場合とする。
２
令附則第二十一条第五項の厚生労働省令で定める日は、当該被保険者の資格を喪失した日の前日とする。
（令附則第二十一条第一項又は第二項の規定による平成二十九年八月一日から平成三十二年七月三十一日までの間に受けた居宅サービス等に係る高額介護サービス費の支給の申請）
第三十五条
令附則第二十一条第一項又は第二項の規定による高額介護サービス費の支給を受けようとする被保険者は、次に掲げる事項を記載した申請書を基準日市町村（同項に規定する基準日市町村をいう。以下同じ。）に提出しなければならない。
一
当該被保険者の氏名、生年月日、住所及び個人番号並びに被保険者証の番号
二
計算期間（当該被保険者が基準日市町村の行う介護保険の被保険者であった間に限る。）において、当該被保険者が受けた居宅サービス等に係る令第二十二条の二の二第二項第二号に掲げる額の合算額
２
前項第二号に掲げる額については、同項の申請書に証拠書類を添付しなければならない。
３
第一項の申請書には、令附則第二十一条第三項第三号、第四号、第七号及び第八号に掲げる額に関する証明書をそれぞれ添付しなければならない。
ただし、記載すべき額が零である証明書は、第一項の申請書にその旨を記載して、添付を省略することができる。
４
第一項の規定による申請書の提出を受けた基準日市町村は、当該申請者に適用される高額介護サービス費の支給に必要な事項を、申請者に対して前項の証明書を交付した市町村に対し、遅滞なく通知しなければならない。
第三十六条
令附則第二十一条第一項又は第二項の規定による高額介護サービス費の支給を受けようとする被保険者は、次に掲げる事項を記載した申請書を計算期間において当該被保険者に対し介護保険を行った市町村（基準日市町村を除く。以下この条において同じ。）に提出しなければならない。
一
当該被保険者の氏名、生年月日、住所及び個人番号並びに被保険者証の番号
二
当該計算期間（当該被保険者が当該市町村の行う介護保険の被保険者であった間に限る。）において、当該被保険者が受けた居宅サービス等に係る令第二十二条の二の二第二項第二号に掲げる額の合算額
三
当該被保険者の当該計算期間における当該市町村の行う介護保険の加入期間
四
基準日市町村の名称
２
前項第二号に掲げる額については、同項の申請書に証拠書類を添付しなければならない。
３
市町村は、第一項の申請があったときは、当該被保険者に対し、次に掲げる事項を記載した証明書を交付しなければならない。
一
第一項第一号（個人番号を除く。）及び第三号に掲げる事項
二
令附則第二十一条第二項第一号に掲げる額
三
その他必要な事項
４
前項の規定により証明書を交付した市町村は、基準日市町村から当該申請に係る高額介護サービス費の支給額を通知されたときは、当該被保険者に当該支給額を通知するとともに、当該支給額を支給しなければならない。
ただし、次に掲げる場合は、当該証明書に係る第一項の申請書は提出されなかったものとみなすことができる。
一
基準日市町村から通知された支給額が零である場合
二
当該市町村が、当該証明書に係る基準日の翌日から二年以内に基準日市町村から高額介護サービス費の支給に必要な事項の通知が行われず、かつ、申請者に対して当該申請に関する確認を行った場合
５
市町村は、精算対象者（計算期間の中途で死亡した者その他これに準ずる者をいう。）に係る令附則第二十一条第一項又は第二項に係る高額介護サービス費の支給のために必要な場合において、当該精算対象者の合算対象者（同条第三項に規定する合算対象者をいう。附則第四十一条第五項において同じ。）から申請があったときは、当該合算対象者に対し、第三項の証明書を交付するものとする。
（令附則第二十二条第一項第三号の収入の額の算定）
第三十七条
令附則第二十二条第一項第三号に規定する収入の額は、被保険者の属する世帯に属する第一号被保険者について、令附則第二十一条第一項に規定する基準日の属する年の前々年における所得税法第三十六条第一項に規定する各種所得の金額（退職所得の金額（同法第三十条第二項に規定する退職所得の金額をいう。）を除く。）の計算上収入金額とすべき金額及び総収入金額に算入すべき金額を合算した額として、地方税法第三百十四条の二第一項に規定する総所得金額及び山林所得金額並びに他の所得と区分して計算される所得の金額の計算上用いられる所得税法第二編第二章第二節第一款に規定する利子所得、配当所得、給与所得及び雑所得（公的年金等に係るものに限る。）に係る収入金額並びに不動産所得、事業所得、山林所得、譲渡所得、一時所得及び雑所得（公的年金等に係るものを除く。）に係る総収入金額を合算した額とする。
（令附則第二十二条第一項第三号に規定する収入の申請）
第三十八条
被保険者が令附則第二十二条第一項第三号に規定する収入の合計額が五百二十万円（当該被保険者が属する世帯に属する第一号被保険者が一人である場合にあっては、三百八十三万円）に満たないことを申し出る場合には、次に掲げる事項を記載した申請書を市町村に提出しなければならない。
一
氏名、生年月日及び個人番号
二
当該被保険者が属する世帯に属する全ての第一号被保険者について前条の規定により算定した収入の額
三
被保険者証の番号
（令附則第二十二条第四項の厚生労働省令で定める場合及び厚生労働省令で定める日）
第三十九条
令附則第二十二条第四項の厚生労働省令で定める場合は、被保険者であった者が計算期間において、被保険者の資格を喪失し、かつ、当該資格を喪失した日以後の当該計算期間において被保険者とならない場合とする。
２
令附則第二十二条第四項の厚生労働省令で定める日は、被保険者の資格を喪失した日の前日とする。
（令附則第二十二条第一項又は第二項の規定による平成二十九年八月一日から平成三十二年七月三十一日までの間に受けた介護予防サービス等に係る高額介護予防サービス費の支給の申請）
第四十条
令附則第二十二条第一項又は第二項の規定による高額介護予防サービス費の支給を受けようとする被保険者は、次に掲げる事項を記載した申請書を基準日市町村に提出しなければならない。
一
当該被保険者の氏名、生年月日、住所及び個人番号並びに被保険者証の番号
二
当該計算期間（当該被保険者が基準日市町村の行う介護保険の被保険者であった間に限る。）において、当該被保険者が受けた介護予防サービス等に係る令第二十二条の二の二第二項第四号に掲げる額の合算額
２
前項第二号に掲げる額については、同項の申請書に証拠書類を添付しなければならない。
３
第一項の申請書には、令附則第二十一条第三項第三号、第四号、第七号及び第八号に掲げる額に関する証明書をそれぞれ添付しなければならない。
ただし、記載すべき額が零である証明書は、第一項の申請書にその旨を記載して、添付を省略することができる。
４
第一項の規定による申請書の提出を受けた基準日市町村は、当該申請者に適用される高額介護予防サービス費の支給に必要な事項を、申請者に対して前項の証明書を交付した市町村に対し、遅滞なく通知しなければならない。
第四十一条
令附則第二十二条第一項又は第二項の規定による高額介護予防サービス費の支給を受けようとする被保険者は、次に掲げる事項を記載した申請書を計算期間において当該被保険者に対し介護保険を行った市町村（基準日市町村を除く。以下この条において同じ。）に提出しなければならない。
一
当該被保険者の氏名、生年月日、住所及び個人番号並びに被保険者証の番号
二
当該計算期間（当該被保険者が当該市町村の行う介護保険の被保険者であった間に限る。）において、当該被保険者が受けた介護予防サービス等に係る令第二十二条の二の二第二項第四号に掲げる額の合算額
三
当該被保険者の当該計算期間における当該市町村の行う介護保険の加入期間
四
基準日市町村の名称
２
前項第二号に掲げる額については、同項の申請書に証拠書類を添付しなければならない。
３
市町村は、第一項の申請があったときは、当該被保険者に対し、次に掲げる事項を記載した証明書を交付しなければならない。
一
第一項第一号（個人番号を除く。）及び第三号に掲げる事項
二
令附則第二十二条第二項第一号に掲げる額
三
その他必要な事項
４
前項の規定により証明書を交付した市町村は、基準日市町村から当該申請に係る高額介護予防サービス費の支給額を通知されたときは、当該被保険者に当該支給額を通知するとともに、当該支給額を支給しなければならない。
ただし、次に掲げる場合は、当該証明書に係る第一項の申請書は提出されなかったものとみなすことができる。
一
基準日市町村から通知された支給額が零である場合
二