法第二十三条第一項第十一号に該当する者として請求する場合においては、死亡した者が昭和十二年七月七日以後における在職期間内において次に掲げる負傷又は疾病を発し、当該在職期間内又はその経過後六年（第二十四条の二第三項に規定する疾病については、十二年とする。）以内に死亡したことを認めることができる書類及び当該死亡した者の死亡が当該負傷又は疾病に関連しない負傷又は疾病のみによるものでないことを認めることができる書類
イ
昭和十二年七月七日から昭和十六年十二月七日までの間に法第二十三条第一項第十一号イに規定する地域における事変に関する勤務に関連する負傷又は疾病
ロ
昭和十六年十二月八日以後に法第二十三条第一項第十一号ロに規定する地域における戦争に関する勤務に関連する負傷又は疾病
ハ
昭和二十年九月二日以後に法第二十三条第一項第十一号ハに規定する地域における負傷又は疾病で戦争に関する勤務に関連する負傷又は疾病と同視すべき負傷又は疾病
三
額が同じである二以上の遺族年金を受ける権利を有する者である場合においては、そのうちの一を選択した旨の遺族年金選択申立書（様式第十六号）
三の二
遺族年金の支給を受けようとする者（以下この項において「請求者」という。）が法第二十六条第二項の規定による先順位者である場合においては、その者が先順位者であることを認めることができる戸籍の謄本又は抄本その他の書類
四
死亡した者の死亡の当時におけるその者と請求者との身分関係を明らかにすることができる戸籍の謄本又は抄本その他の書類及び死亡のとき以後の請求者の身分関係の異動を明らかにすることができる戸籍の謄本又は抄本
四の二
請求者が死亡した者の入夫婚姻による妻の父又は母である場合においては、請求者又はその配偶者が当該入夫婚姻の当時当該入夫婚姻による妻と同一の戸籍内にあつたことを明らかにすることができる戸籍の謄本又は抄本その他の書類
五
請求者が配偶者であつて、死亡した者の死亡の当時、婚姻の届出をしていないが、事実上婚姻関係と同様の事情にあつた者である場合においては、その事情を認めることができる書類
五の二
請求者が法第二十四条第三項第一号に掲げる者（法第二十四条第一項の規定に該当する者を除く。）である場合においては、その者が昭和二十二年五月二日において死亡した者の継父、継母又は嫡母であつたことを認めることができる戸籍の謄本又は抄本その他の書類
五の三
請求者が法第二十四条第三項第二号に掲げる者（法第二十四条第一項の規定に該当する者を除く。）である場合においては、次の事実を認めることができる戸籍の謄本又は抄本その他の書類
イ
請求者が昭和二十二年五月二日において死亡した者の入夫婚姻による妻の父若しくは母又はその配偶者であつたこと及び同日においてその死亡した者と同一の戸籍内にあつたこと。
ロ
請求者又はその配偶者が当該入夫婚姻の当時当該入夫婚姻による妻と同一の戸籍内にあつたこと。
五の四
請求者が法第二十四条第三項第三号に掲げる者（法第二十四条第一項の規定に該当する者を除く。）である場合においては、死亡した者が軍人軍属としての勤務についた日又は準軍属となつた日の前日において、請求者が死亡した者の父又は母の配偶者であつたことを認めることができる戸籍の謄本又は抄本その他の書類（請求者が同日において、婚姻の届出をしていないが、事実上死亡した者の父又は母と婚姻関係と同様の事情にあつた者である場合においては、その事実を認めることができる戸籍の謄本又は抄本その他の書類とする。）
五の五
請求者が法第二十四条第三項第四号に掲げる者（法第二十四条第一項の規定に該当する者を除く。）である場合においては、死亡した者が軍人軍属としての勤務についた日又は準軍属となつた日の前日において、請求者が縁組の届出をしていないが事実上死亡した者の養父又は養母と同様の事情にあつた者であること及びその日から死亡した者の死亡の日までの間に当該届出をしなかつたことにつき相当の理由があることを認めることができる書類
五の六
請求者が法第二十四条第三項の規定に該当する者として請求する場合においては、その者が同項ただし書に規定する生計関係を有した者であることを認めることができる書類及び昭和二十二年五月三日又は死亡した者が軍人軍属としての勤務についた日若しくは準軍属となつた日から死亡した者の死亡のときまでの間における請求者の身分関係の異動を明らかにすることができる戸籍の謄本又は抄本
六
請求者が六十歳未満の夫である場合においては、次のいずれかの書類
イ
その者が障害の状態にあることを認めることができる医師又は歯科医師の診断書及び生活資料を得ることができないことを認めることができる市町村長又は社会福祉法（昭和二十六年法律第四十五号）に規定する福祉に関する事務所（以下「福祉事務所」という。）の長（同法附則第七項の規定により置かれた組織の長を含む。以下同じ。）の証明書
ロ
死亡した者の死亡の当時から引き続き障害の状態にあることを認めることができる医師又は歯科医師の診断書その他の書類
六の二
請求者が十八歳に達した日以後の最初の三月三十一日を経過した子又は配偶者を有する子である場合においては、その者が障害の状態にあることを認めることができる医師又は歯科医師の診断書及び生活資料を得ることができないことを認めることができる市町村長又は福祉事務所の長の証明書
七
請求者が六十歳未満の父又は母である場合においては、その者が障害の状態にあることを認めることができる医師又は歯科医師の診断書及び生活資料を得ることができないことを認めることができる市町村長若しくは福祉事務所の長の証明書又は配偶者がなく、かつ、その者を扶養することができる直系血族がないことを認めることができる書類
八
請求者が孫である場合においては、その者を扶養することができる直系血族がないことを認めることができる書類並びに十八歳に達した日以後の最初の三月三十一日を経過した孫又は配偶者を有する孫については、その者が障害の状態にあることを認めることができる医師又は歯科医師の診断書及び生活資料を得ることができないことを認めることができる市町村長又は福祉事務所の長の証明書
九
請求者が六十歳未満の祖父、祖母、入夫婚姻による妻の父若しくは母又は法第二十四条第三項に規定する者である場合においては、その者が障害の状態にあることを認めることができる医師又は歯科医師の診断書及び生活資料を得ることができないことを認めることができる市町村長又は福祉事務所の長の証明書
十
死亡した者の死亡に関し、他の法令により、同一の事由による遺族年金に相当する給付を受けることができる者がある場合においては、他の法令による給付に関する届（様式第十六号の二）
十一
死亡した者が軍人であつた場合において、その死亡の日が昭和二十一年二月一日前であるときは、その者に係る恩給法の一部を改正する法律（昭和二十一年法律第三十一号）による改正前の恩給法（以下「改正前の恩給法」という。）の規定による扶助料を受ける権利についての裁定の状況を明らかにした書類
十二
請求者が未帰還者留守家族等援護法附則第四十五項の規定による手当の支給を受けていたものである場合においては、その事実を認めることができる書類
３
第一項の遺族給与金請求書には、次に掲げる書類を添えなければならない。
一
法第二十三条第二項第一号に該当する者として請求する場合においては、死亡した者の死亡が公務上の負傷又は疾病によるものであることを認めることができる書類
二
法第二十三条第二項第二号に該当する者として請求する場合においては、死亡した者が障害年金を受ける権利を有していたものであることを認めることができる書類
三
法第二十三条第二項第三号に該当する者として請求する場合においては、死亡した者が公務上負傷し、又は疾病にかかり、死亡の日において当該負傷又は疾病により恩給法別表第一号表ノ二に定める程度の障害の状態にあつたことを認めることができる書類
三の二
法第二十三条第二項第四号に該当する者として請求する場合においては、死亡した者の死亡が昭和十二年七月七日以後の準軍属としての勤務に関連する負傷又は疾病によるものであることを認めることができる書類
三の三
法第二十三条第二項第五号から第七号までに該当する者として請求する場合においては、死亡した者が障害年金を受ける権利を有していたものであることを認めることができる書類
三の四
法第二十三条第二項第八号に該当する者として請求する場合においては、死亡した者が昭和十二年七月七日以後に公務上負傷し、又は疾病にかかり、当該負傷又は疾病の発した準軍属たるの期間内又はその経過後六年（第二十四条の二第四項に規定する疾病については、十二年とする。）以内に死亡したことを認めることができる書類及び当該死亡した者の死亡が昭和十二年七月七日以後における公務上の負傷又は疾病に関連しない負傷又は疾病のみによるものでないことを認めることができる書類
三の五
法第二十三条第二項第九号に該当する者として請求する場合においては、死亡した者が昭和十二年七月七日以後に準軍属としての勤務に関連して負傷し、又は疾病にかかり、当該負傷又は疾病の発した準軍属たるの期間内又はその経過後六年（第二十四条の二第五項に規定する疾病については、十二年とする。）以内に死亡したことを認めることができる書類及び昭和十二年七月七日以後における準軍属としての勤務に関連しない負傷又は疾病のみによるものでないことを認めることができる書類
四
額が同じである二以上の遺族給与金を受ける権利を有する者である場合においては、そのうちの一を選択した旨の遺族給与金選択申立書（様式第十六号）
五