法第十七条の三十六第五項第十三号ロの事業所（当該事業所の所在地以外の場所に当該地域密着型介護予防サービスを行う事業の一部を行う施設を有するときは、当該施設を含む。）の名称及び所在地
ハ
当該事業の開始の予定年月日
二
法第十七条の三十六第五項第十三号ハの地域密着型介護予防サービスの種類が介護予防小規模多機能型居宅介護である場合には、次に掲げる事項
イ
法第十七条の三十六第五項第十三号イの実施主体の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名及び職名
ロ
法第十七条の三十六第五項第十三号ロの事業所（当該事業所の所在地以外の場所に当該地域密着型介護予防サービスを行う事業の一部を行う拠点を有するときは、当該拠点を含む。）の名称及び所在地
ハ
当該事業の開始の予定年月日
第三十二条
法第十七条の三十六第五項第十四号ニの厚生労働省令で定める事項は、次に掲げる事項とする。
一
法第十七条の三十六第五項第十四号イの実施主体の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名及び職名
二
法第十七条の三十六第五項第十四号ロの事業所（当該事業所の所在地以外の場所に同号に掲げる事項に係る第一号介護事業の一部を行う拠点を有するときは、当該拠点を含む。）の名称及び所在地
三
当該事業の開始の予定年月日
（法第十七条の三十六第五項第十号に掲げる事項に関する同意）
第三十三条
認定市町村は、法第十七条の三十六第十七項の規定により都道府県知事の同意を得ようとする場合には、地域住宅団地再生事業計画に次に掲げる事項を記載した書類を付してするものとする。
一
法第十七条の三十六第五項第十号ハの居宅サービスの種類が訪問介護である場合には、次に掲げる事項
イ
法第十七条の三十六第五項第十号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所
ロ
当該実施主体の登記事項証明書又は条例等
ハ
法第十七条の三十六第五項第十号ロの事業所の平面図
ニ
利用者の推定数
ホ
当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所並びにサービス提供責任者の氏名、生年月日、住所及び経歴
ヘ
運営規程
ト
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
チ
当該居宅サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
リ
介護保険法第七十条第二項各号（病院、診療所若しくは薬局により行われる居宅療養管理指導又は病院若しくは診療所により行われる訪問看護、訪問リハビリテーション、通所リハビリテーション若しくは短期入所療養介護に係る指定の申請にあっては、同項第六号の二、第六号の三、第十号の二及び第十二号を除く。）に該当しないことを誓約する書面（以下この条において「誓約書」という。）
二
法第十七条の三十六第五項第十号ハの居宅サービスの種類が訪問入浴介護である場合には、次に掲げる事項
イ
法第十七条の三十六第五項第十号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所
ロ
当該実施主体の登記事項証明書又は条例等
ハ
法第十七条の三十六第五項第十号ロの事業所の平面図並びに設備及び備品の概要
ニ
当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所
ホ
運営規程
ヘ
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
ト
当該居宅サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
チ
指定居宅サービス等基準第五十一条の協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約の内容
リ
誓約書
三
法第十七条の三十六第五項第十号ハの居宅サービスの種類が訪問看護である場合には、次に掲げる事項
イ
法第十七条の三十六第五項第十号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所（法第十七条の三十六第五項第十号ロの事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときは、開設者の氏名、生年月日及び住所）
ロ
当該実施主体の登記事項証明書又は条例等（当該事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときを除く。）
ハ
当該事業所の病院若しくは診療所又はその他の訪問看護事業所のいずれかの別
ニ
当該事業所の平面図
ホ
当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所並びに免許証の写し
ヘ
運営規程
ト
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
チ
当該居宅サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
リ
誓約書
四
法第十七条の三十六第五項第十号ハの居宅サービスの種類が訪問リハビリテーションである場合には、次に掲げる事項
イ
法第十七条の三十六第五項第十号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所（法第十七条の三十六第五項第十号ロの事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときは、開設者の氏名、生年月日及び住所）
ロ
当該実施主体の登記事項証明書又は条例等（当該事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときを除く。）
ハ
当該事業所の病院若しくは診療所、介護老人保健施設又は介護医療院の別
ニ
当該事業所の平面図
ホ
当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所
ヘ
運営規程
ト
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
チ
誓約書
五
法第十七条の三十六第五項第十号ハの居宅サービスの種類が居宅療養管理指導である場合には、次に掲げる事項
イ
法第十七条の三十六第五項第十号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所（法第十七条の三十六第五項第十号ロの事業所が法人以外の者の開設する病院、診療所又は薬局であるときは、開設者の氏名、生年月日及び住所）
ロ
当該実施主体の登記事項証明書又は条例等（当該事業所が法人以外の者の開設する病院、診療所又は薬局であるときを除く。）
ハ
当該事業所の病院、診療所、薬局又は訪問看護ステーションの別及び提供する居宅療養管理指導の種類
ニ
当該事業所の平面図
ホ
当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所
ヘ
運営規程
ト
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
チ
誓約書
六
法第十七条の三十六第五項第十号ハの居宅サービスの種類が通所介護である場合には、次に掲げる事項
イ
法第十七条の三十六第五項第十号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所
ロ
当該実施主体の登記事項証明書又は条例等
ハ
法第十七条の三十六第五項第十号ロの事業所（当該事業所の所在地以外の場所に当該居宅サービスを行う事業の一部を行う施設を有するときは、当該施設を含む。）の平面図（各室の用途を明示するものとする。）及び設備の概要
ニ
当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所
ホ
運営規程
ヘ
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
ト
当該事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
チ
誓約書
七
法第十七条の三十六第五項第十号ハの居宅サービスの種類が通所リハビリテーションである場合には、次に掲げる事項
イ
法第十七条の三十六第五項第十号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所（法第十七条の三十六第五項第十号ロの事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときは、開設者の氏名、生年月日及び住所）
ロ
当該実施主体の登記事項証明書又は条例等（当該事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときを除く。）
ハ
当該事業所の種別（病院若しくは指定居宅サービス等基準第百十一条第一項の規定の適用を受ける診療所若しくは同条第二項の規定の適用を受ける診療所又は介護老人保健施設の別をいう。）
ニ
当該事業所の平面図（各室の用途を明示するものとする。）及び設備の概要
ホ
当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所
ヘ
運営規程
ト
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
チ
当該居宅サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
リ
誓約書
八
法第十七条の三十六第五項第十号ハの居宅サービスの種類が短期入所生活介護である場合には、次に掲げる事項
イ
法第十七条の三十六第五項第十号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所
ロ
当該実施主体の登記事項証明書又は条例等
ハ
当該居宅サービスを行う事業を指定居宅サービス等基準第百二十一条第二項の規定の適用を受ける特別養護老人ホームにおいて行う場合又は同条第四項に規定する併設事業所（ニにおいて「併設事業所」という。）において行う場合にあっては、その旨
ニ
建物の構造概要及び平面図（当該事業を併設事業所において行う場合にあっては、指定居宅サービス等基準第百二十四条第三項に規定する併設本体施設又は同令第百四十条の四第三項に規定するユニット型事業所併設本体施設の平面図を含む。）（各室の用途を明示するものとする。）並びに設備の概要
ホ
当該事業を指定居宅サービス等基準第百二十一条第二項の規定の適用を受ける特別養護老人ホームにおいて行うときは当該特別養護老人ホームの入所者の定員、当該特別養護老人ホーム以外の事業所において行うときは当該事業の開始時の利用者の推定数
ヘ
法第十七条の三十六第五項第十号ロの事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所
ト
運営規程
チ
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
リ
当該事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
ヌ
指定居宅サービス等基準第百三十六条（同令第百四十条の十三において準用する場合を含む。）の協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約の内容
ル
誓約書
九
法第十七条の三十六第五項第十号ハの居宅サービスの種類が短期入所療養介護である場合には、次に掲げる事項
イ
法第十七条の三十六第五項第十号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所（法第十七条の三十六第五項第十号ロの事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときは、開設者の氏名、生年月日及び住所）
ロ
当該実施主体の登記事項証明書又は条例等（当該事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときを除く。）
ハ