イに掲げる者以外の者
払渡金融機関の名称及び預金口座の口座番号
五
その他必要な事項
（年間の高額療養費の決定の請求等）
第百五条の四の二
法第六十条の二第一項の規定により高額療養費（令第十一条の三の四第一項の規定により支給される高額療養費に限る。以下この条において同じ。）の支給を受けようとする基準日組合員（同項第一号に規定する基準日組合員をいう。以下同じ。）（以下この条において「申請者」という。）は、次に掲げる事項を記載した申請書を組合に提出しなければならない。
一
組合員証の組合員等記号・番号又は個人番号
二
計算期間（令第十一条の三の四第一項に規定する計算期間をいう。以下第百五条の五の四及び第百五条の五の七を除き同じ。）の始期及び終期
三
申請者及び基準日被扶養者（令第十一条の三の四第一項第三号に規定する基準日被扶養者をいう。以下同じ。）の氏名及び生年月日
四
申請者が計算期間における当該組合の組合員であつた間に、高額療養費に係る外来療養（令第十一条の三の四第一項第一号に規定する外来療養をいう。以下同じ。）を受けた者の氏名及びその年月
五
申請者及び基準日被扶養者が、計算期間において、それぞれ加入していた医療保険者（高齢者の医療の確保に関する法律第七条第二項に規定する保険者及び同法第四十八条に規定する後期高齢者医療広域連合をいう。以下同じ。）の名称及びその加入期間
六
次のイ又はロに掲げる者の区分に応じ、当該イ又はロに定める事項
イ
支給を受けようとする預金口座として公金受取口座を利用しようとする者
支給を受けようとする預金口座として公金受取口座を利用する旨
ロ
イに掲げる者以外の者
払渡金融機関の名称及び預金口座の口座番号
２
前項の申請書を提出する場合には、次に掲げる書類を併せて提出しなければならない。
ただし、第一号に掲げる証明書は、記載すべき金額が零である場合は、前項の申請書にその旨を記載して、提出を省略することができる。
一
令第十一条の三の四第一項第二号から第六号まで、第八号から第十二号まで及び第十四号から第十八号までに掲げる金額に関する証明書（同項第三号、第九号又は第十五号に掲げる金額に関する証明書について、組合が不要と認める場合における当該証明書を除く。）
二
基準日における申請者の所得区分を証する書類
３
第一項の規定による申請書の提出を受けた組合は、次に掲げる事項を、前項第一号の証明書を交付した者又は番号利用法第二十二条第一項の規定により当該証明書と同一の内容を含む利用特定個人情報（番号利用法第十九条第八号に規定する利用特定個人情報をいう。以下同じ。）を提供した者に対し、遅滞なく通知しなければならない。
一
当該申請者に適用される令第十一条の三の四第一項に規定する基準日組合員合算額、基準日被扶養者合算額及び元被扶養者合算額
二
その他高額療養費の支給に必要な事項
４
精算対象者（計算期間の途中で死亡した被扶養者その他これに準ずる者をいう。以下この項において同じ。）が死亡した日その他これに準ずる日において、当該精算対象者を扶養する組合員は、当該精算対象者に係る高額療養費の金額の算定の申請を行うことができる。
この場合においては、当該申請を行う者を第一項の申請者とみなして、同項及び第二項の規定を適用する。
５
前項の申請があつた場合においては、第三項中「通知しなければならない」とあるのは、「通知しなければならない。ただし、精算対象者（計算期間の途中で死亡した被扶養者その他これに準ずる者をいう。）に対する証明書を交付した者及び当該証明書と同一の内容を含む利用特定個人情報を提供した者以外の者に対する通知は省略することができる」と読み替えて、同項の規定を適用する。
（年間の高額療養費の支給及び証明書の交付の申請等）
第百五条の四の三
法第六十条の二第一項の規定により高額療養費（令第十一条の三の四第二項から第七項までの規定により支給される高額療養費に限る。以下この条において同じ。）の支給を受けようとする者（令第十一条の三の四第二項から第七項までに規定する組合員であつた者をいう。以下この条において「申請者」という。）は、次に掲げる事項を記載した申請書を組合に提出しなければならない。
ただし、第三項第四号に掲げる金額が零である場合にあつては、この限りでない。
一
組合員証の組合員等記号・番号又は個人番号
二
計算期間の始期及び終期
三
基準日に加入する医療保険者の名称
四
申請者及び計算期間においてその被扶養者であつた者の氏名及び生年月日
五
申請者が計算期間における当該組合の組合員であつた間に、高額療養費に係る外来療養を受けた者の氏名及びその年月
六
次のイ又はロに掲げる者の区分に応じ、当該イ又はロに定める事項
イ
支給を受けようとする預金口座として公金受取口座を利用しようとする者
支給を受けようとする預金口座として公金受取口座を利用する旨
ロ
イに掲げる者以外の者
払渡金融機関の名称及び預金口座の口座番号
２
前項の申請書を提出する場合には、基準日における申請者の所得区分を証する書類を併せて提出しなければならない。
３
組合は、第一項の規定による申請書の提出を受けたときは、次に掲げる事項を記載した証明書を申請者に交付しなければならない。
ただし、前条第二項第一号に規定する場合又は第六項に規定する場合に該当するときは、この限りでない。
一
組合員証の組合員等記号・番号
二
申請者が計算期間において当該組合の組合員であつた期間
三
申請者の氏名及び生年月日
四
令第十一条の三の四第一項第三号、第九号若しくは第十五号に掲げる金額、計算期間（申請者が当該組合の組合員であつた間に限る。）において、当該申請者が当該組合の組合員（法第五十五条第二項第三号の規定が適用される者である場合を除く。）として受けた外来療養に係る令第十一条の三の四第一項第一号に規定する合算額又は計算期間（申請者が当該組合の組合員であり、かつ、当該申請者の被扶養者であつた者が当該申請者の被扶養者であつた間に限る。）において、当該申請者の被扶養者であつた者が当該組合の組合員の被扶養者（法第五十七条第二項第一号ニの規定が適用される者である場合を除く。）として受けた外来療養に係る令第十一条の三の四第一項第一号に規定する合算額
五
証明書を交付する者の名称及び所在地
六
その他必要な事項
４
第一項の規定による申請書の提出を受けた組合は、当該申請に係る基準日の翌日から二年以内に同項第三号に掲げる医療保険者から高額療養費の支給に必要な事項の通知が行われない場合において、申請者等に対して当該申請に関する確認を行つたときは、当該申請書は提出されなかつたものとみなすことができる。
５
組合は、精算対象者（計算期間の途中で死亡した者その他これに準ずる者をいう。以下この項において同じ。）に係る高額療養費の金額の算定に必要な第三項の証明書の交付申請を、当該組合の組合員であつた者（当該精算対象者を除く。）から受けたときは、当該証明書を交付しなければならない。
６
第一項の申請書は、同項第三号に掲げる医療保険者を経由して提出することができる。
この場合において、当該医療保険者を経由して当該申請書の提出を受けた組合は、当該医療保険者に対し、番号利用法第二十二条第一項の規定により第三項第一号、第二号及び第四号から第六号までに掲げる事項に関する内容を含む利用特定個人情報を提供しなければならない。
（特定給付対象療養）
第百五条の五
令第十一条の三の三第一項第二号に規定する財務省令で定める医療に関する給付は、健康保険法施行令（大正十五年勅令第二百四十三号）第四十一条第一項第二号に規定する厚生労働省令で定める医療に関する給付とする。
（特定疾病給付対象療養の認定）
第百五条の五の二
令第十一条の三の三第七項の規定による組合の認定（以下この条において単に「認定」という。）を受けようとする者（その者が被扶養者であるときは、その者を扶養する組合員）は、次の各号に掲げる事項を、同項に規定する財務大臣が定める医療に関する給付の実施機関（以下この条において単に「実施機関」という。）を経由して、組合に申し出なければならない。
一
組合員証の組合員等記号・番号又は個人番号
二
組合員の氏名
三
認定を受けようとする者の氏名及び生年月日
四
認定を受けようとする者が受けるべき令第十一条の三の三第七項に規定する財務大臣が定める医療に関する給付の名称
２
前項の申出については、認定を受けようとする者（その者が被扶養者であるときは、その者を扶養する組合員）が令第十一条の三の五第一項第五号又は第三項第五号若しくは第六号のいずれかに該当するときは、その旨を証する書類を提出しなければならない。
３
組合は、第一項の申出に基づき認定を行つたときは、実施機関を経由して、認定を受けた者（その者が被扶養者であるときは、その者を扶養する組合員）に対し当該者が該当する令第十一条の三の五第一項各号又は第三項各号に掲げる者の区分（第五項及び第六項において「所得区分」という。）を通知しなければならない。
４
認定を受けた者（その者が被扶養者であるときは、その者を扶養する組合員）は、次の各号のいずれかに該当するに至つたときは、遅滞なく、実施機関を経由して、その旨を組合に申し出なければならない。
この場合において、第二号に該当するに至つたことによる申出については、第二項の規定を準用する。
一
令第十一条の三の五第一項第五号又は第三項第五号若しくは第六号のいずれかに該当していた者が、当該いずれかに該当しないこととなつたとき。
二
令第十一条の三の五第一項第五号又は第三項第五号若しくは第六号のいずれかに該当することとなつたとき。
三