基準日世帯被保険者が、計算期間において加入していた医療保険者（当該後期高齢者医療広域連合以外の後期高齢者医療広域連合及び法第七条第二項に規定する保険者をいう。以下同じ。）の名称及びその加入期間
２
前項の申請書には、次に掲げる書類を添付しなければならない。
ただし、第一号に掲げる証明書は、記載すべき額が零であって前項の申請書にその旨を記載した場合、又は後期高齢者医療広域連合が同項第五号に掲げる医療保険者から令第十四条の二第一項第二号から第四号までに掲げる額に関する情報の提供を受ける場合は、添付を省略することができ、保険者は、第二号に掲げる所得区分を証する書類は、当該所得区分を公簿等又はその写しによって確認することができるときは、当該書類を省略させることができる。
一
令第十四条の二第一項第二号から第四号までに掲げる額に関する証明書
二
基準日における申請者の所得区分を証する書類
３
第一項の規定による申請書の提出を受けた後期高齢者医療広域連合は、次に掲げる事項を、前項第一号の証明書を交付した者又は同項ただし書に規定する情報を提供した者に対し、遅滞なく通知しなければならない。
一
当該申請者に適用される令第十四条の二第一項に規定する基準日被保険者合算額
二
その他高額療養費の支給に必要な事項
（年間の高額療養費の支給及び証明書の交付申請等）
第七十条の三
法第八十四条の規定により高額療養費（令第十四条の二第二項から第四項までの規定により支給される高額療養費に限る。以下この条において同じ。）の支給を受けようとする被保険者（以下この条において「申請者」という。）は、次に掲げる事項を記載した申請書を後期高齢者医療広域連合に提出しなければならない。
ただし、第三項第四号に掲げる額が零である場合にあっては、この限りでない。
一
被保険者番号
二
申請者の氏名及び個人番号
三
計算期間の始期及び終期
四
基準日に加入する医療保険者の名称
五
申請者が計算期間における当該後期高齢者医療広域連合の被保険者であった間に、高額療養費に係る外来療養を受けた年月
２
前項の申請書には、基準日における申請者の所得区分を証する書類を添付しなければならない。
３
後期高齢者医療広域連合は、第一項の規定による申請書の提出を受けたときは、被保険者に対し、次に掲げる事項を記載した証明書を交付しなければならない。
ただし、第六項に規定する場合に該当するときは、この限りでない。
一
被保険者番号
二
申請者の氏名
三
申請者が計算期間において当該後期高齢者医療広域連合の被保険者であった期間
四
計算期間（申請者が当該後期高齢者医療広域連合の被保険者であった間に限る。）において、当該申請者が当該後期高齢者医療広域連合の被保険者（法第六十七条第一項第三号の規定が適用される者である場合を除く。）として受けた外来療養に係る令第十四条の二第一項第一号に規定する合算額
五
当該後期高齢者医療広域連合の名称及び所在地
六
その他必要な事項
４
第一項の規定による申請書の提出を受けた後期高齢者医療広域連合は、当該申請に係る基準日の翌日から二年以内に同項第四号に掲げる医療保険者から高額療養費の支給に必要な事項の通知が行われない場合において、申請者等に対して当該申請に関する確認を行ったときは、当該申請書は提出されなかったものとみなすことができる。
５
後期高齢者医療広域連合は、精算対象者（計算期間の中途で死亡した者その他これに準ずる者をいう。以下この項において同じ。）に係る高額療養費等の額の算定に必要な第三項の証明書の交付申請を、当該後期高齢者医療広域連合の被保険者であった者（当該精算対象者を除く。）から受けたときは、当該者に対し、当該証明書を交付しなければならない。
６
第一項の申請書は、同項第四号に掲げる医療保険者を経由して提出することができる。
この場合において、当該医療保険者を経由して当該申請書の提出を受けた後期高齢者医療広域連合は、当該医療保険者に対し、第三項第一号及び第三号から第六号までに掲げる事項に関する情報を提供しなければならない。
（準用）
第七十一条
第四十六条の規定は、高額療養費（令第十四条の規定により支給される高額療養費に限る。）の支給事由が第三者の行為によって生じたものであるときについて準用する。
（令第十六条の二第一項第三号の厚生労働省令で定めるところにより算定した額）
第七十一条の二
令第十六条の二第一項第三号の厚生労働省令で定めるところにより算定した額は、計算期間において、基準日世帯被保険者が該当する次の表の第一欄に掲げる期間の区分に応じ、それぞれ当該期間に当該基準日世帯被保険者が受けた療養又はその被扶養者等がその被扶養者等であった間に受けた療養に係る同表の第二欄に掲げる額とする。
第一欄
第二欄
一
健康保険の被保険者であった期間
健康保険法施行令第四十三条の二第一項第一号に規定する合算額
二
日雇特例被保険者であった期間
健康保険法施行令第四十四条第六項において準用する同令第四十三条の二第一項第一号に規定する合算額
三
船員保険の被保険者であった期間
船員保険法施行令第十一条第一項第一号に規定する合算額
四
国家公務員共済組合法の規定に基づく共済組合の組合員（防衛省の職員の給与等に関する法律施行令（昭和二十七年政令第三百六十八号）第十七条の三第一項に規定する自衛官等（以下「自衛官等」という。）を除く。）であった期間
国家公務員共済組合法施行令第十一条の三の六の二第一項第一号に規定する合算額
五
自衛官等であった期間
防衛省の職員の給与等に関する法律施行令第十七条の六の四第一項第一号に規定する合算額
六
地方公務員等共済組合法の規定に基づく共済組合の組合員であった期間
地方公務員等共済組合法施行令第二十三条の三の六第一項第一号に規定する合算額
七
私学共済法の規定による私立学校教職員共済制度の加入者であった期間
私立学校教職員共済法施行令第六条において準用する国家公務員共済組合法施行令第十一条の三の六の二第一項第一号に規定する合算額
八
国民健康保険の世帯主等であった期間（基準日において、国民健康保険の被保険者でない場合（基準日において当該者と同一の世帯に属する全ての国民健康保険の被保険者が国民健康保険法施行令第二十九条の四の四第一項に掲げる場合に該当する場合を除く。）にあっては、計算期間における基準日まで継続して国民健康保険の世帯主等であった期間を除く。）
国民健康保険法施行令第二十九条の四の二第一項第一号に規定する合算額
（令第十六条の二第二項の厚生労働省令で定める日）
第七十一条の三
令第十六条の二第二項の厚生労働省令で定める日は、基準日の属する月の初日その他これに準ずる日とする。
（令第十六条の二第四項の厚生労働省令で定めるところにより算定した第一項各号に掲げる額に相当する額）
第七十一条の四
令第十六条の二第四項の厚生労働省令で定めるところにより算定した同条第一項各号に掲げる額に相当する額は、被保険者であった者が基準日において該当する次の表の第一欄に掲げる者の区分に応じ、それぞれ同表の第二欄に掲げる額とする。
第一欄
第二欄
一
健康保険の被保険者又はその被扶養者
健康保険法施行令第四十三条の二第一項各号（同条第三項において準用する場合を含む。）に掲げる額
二
日雇特例被保険者又はその被扶養者
健康保険法施行令第四十四条第五項において準用する同令第四十三条の二第一項各号（同令第四十四条第五項において準用する同令第四十三条の二第三項において準用する場合を含む。）に掲げる額
三
船員保険の被保険者又はその被扶養者
船員保険法施行令第十一条第一項各号（同条第三項において準用する場合を含む。）に掲げる額
四
国家公務員共済組合法の規定に基づく共済組合の組合員（自衛官等を除く。）又はその被扶養者（自衛官等の被扶養者を含む。）
国家公務員共済組合法施行令第十一条の三の六の二第一項各号（同条第三項において準用する場合を含む。）に掲げる額
五
自衛官等
防衛省の職員の給与等に関する法律施行令第十七条の六の四第一項各号に掲げる額
六
地方公務員等共済組合法の規定に基づく共済組合の組合員又はその被扶養者
地方公務員等共済組合法施行令第二十三条の三の六第一項各号（同条第三項において準用する場合を含む。）に掲げる額
七
私学共済法の規定による私立学校教職員共済制度の加入者又はその被扶養者
私立学校教職員共済法施行令第六条において準用する国家公務員共済組合法施行令第十一条の三の六の二第一項各号（私立学校教職員共済法施行令第六条において準用する国家公務員共済組合法施行令第十一条の三の六の二第三項において準用する場合を含む。）に掲げる額
八
国民健康保険の被保険者（国民健康保険法施行令第二十九条の四の四第一項に掲げる場合に該当する者を除く。）
国民健康保険法施行令第二十九条の四の二第一項各号（同条第三項において準用する場合を含む。）に掲げる額
（令第十六条の二第六項の厚生労働省令で定めるところにより算定した額）
第七十一条の五
令第十六条の二第六項の厚生労働省令で定めるところにより算定した額は、次の表の上欄に掲げる前条の表の項の第二欄に掲げる額を、次の表の下欄に掲げる額にそれぞれ読み替えて適用する同条の規定により算定した額とする。
一の項
健康保険法施行令第四十三条の二第二項の厚生労働省令で定めるところにより算定した額
二の項
健康保険法施行令第四十四条第五項において準用する同令第四十三条の二第二項の厚生労働省令で定めるところにより算定した額
三の項
船員保険法施行令第十一条第二項の厚生労働省令で定めるところにより算定した額
四の項及び五の項