一　当該子法人等又は当該親法人等若しくは当該親法人等の子法人等（当該特定信用事業代理業者である法人を除く。）の商号又は名称
二　当該子法人等又は当該親法人等若しくは当該親法人等の子法人等（当該特定信用事業代理業者である法人を除く。）の主たる営業所等の所在地
三　当該子法人等又は当該親法人等若しくは当該親法人等の子法人等（当該特定信用事業代理業者である法人を除く。）の代表者の氏名又は名称
四　当該子法人等又は当該親法人等若しくは当該親法人等の子法人等（当該特定信用事業代理業者である法人を除く。）の業務の内容
五　変更年月日
理由書
特定信用事業代理業者である法人の役員が行っている事業の変更
一　新たに事業を行う場合には、当該事業の種類
二　事業を廃止した場合には、廃止した事業の種類
三　事業の内容を変更した場合には、当該変更の内容
四　変更年月日
理由書
特定信用事業代理業の業務の内容及び方法の変更
一　変更の内容
二　変更年月日
一　理由書
二　変更後の特定信用事業代理業の業務の内容及び方法を記載した書面
三　特定信用事業代理業の業務の内容及び方法を記載した書面の変更箇所の新旧対照表
別表第三
（第五十条の二十七関係）
届出事項
記載事項
添付書類
特定信用事業代理業を廃止したとき
廃業年月日
一　理由書
二　法人であるときは、特定信用事業代理業を廃止することを決定した株主総会（これに準ずる機関を含む。）の議事録
三　廃業までの日程を記載した書面（顧客情報管理の取扱い等を含む。）
四　廃業後の措置を記載した書面（顧客情報管理の取扱い等を含む。）
会社分割（吸収分割）により特定信用事業代理業の全部の承継をさせたとき
一　承継先の商号
二　吸収分割年月日
一　理由書
二　吸収分割契約の内容を記載した書面
三　吸収分割承継会社の登記事項証明書（これに準ずるものを含む。）
四　特定信用事業代理業の全部の承継をさせることを決定した株主総会又は取締役会（これらに準ずる機関を含む。以下この表において同じ。）の議事録その他必要な手続があったことを証する書面
五　吸収分割の手続を記載した書面
特定信用事業代理業の全部の譲渡をしたとき
一　譲渡先の商号又は名称
二　譲渡年月日
一　理由書
二　譲渡契約の内容を記載した書面
三　法人の登記事項証明書（これに準ずるものを含む。以下この表において同じ。）
四　特定信用事業代理業の全部の譲渡をすることを決定した株主総会又は取締役会の議事録その他必要な手続があったことを証する書面
五　事業譲渡の手続を記載した書面
特定信用事業代理業者である個人が死亡したとき
死亡年月日
一　特定信用事業代理業者である個人の除籍簿の謄本
二　特定信用事業代理業者である個人が死亡した後の措置を記載した書面（顧客情報管理の取扱い等を含む。）
特定信用事業代理業者である法人が合併により消滅したとき
一　合併の相手方の商号又は名称
二　合併年月日
三　合併の方法
一　理由書
二　合併契約の内容を記載した書面
三　法人の登記事項証明書
四　合併することを決定した株主総会又は取締役会の議事録その他必要な手続があったことを証する書面
五　合併の手続を記載した書面
特定信用事業代理業者である法人が破産手続開始の決定により解散したとき
一　破産手続開始の申立てを行った年月日
二　破産手続開始の決定を受けた年月日
一　裁判所が破産管財人を選定したことを証する書面
二　破産手続開始の決定後の措置を記載した書面（顧客情報管理の取扱い等を含む。）
特定信用事業代理業者である法人が合併及び破産手続開始の決定以外の理由により解散したとき
解散年月日
一　理由書
二　清算人に係る登記事項証明書（これに準ずるものを含む。）
三　清算人による解散後の措置を記載した書面（顧客情報管理の取扱い等を含む。）
金融サービスの提供及び利用環境の整備等に関する法律第十二条の登録（預金等媒介業務の種別に係るものに限る。）又は同法第十六条第一項の変更登録（預金等媒介業務の種別の追加に係るものに限る。）を受けたとき
登録又は変更登録を受けた年月日
一　理由書
二　金融サービスの提供及び利用環境の整備等に関する法律第十四条第二項（同法第十六条第二項において準用する場合を含む。）の通知の写し
別表第四
（第五十条の三十一の三十三第一項関係）
届出事項
記載事項
添付書類
商号、名称又は氏名（以下この表において「商号等」という。）の変更
一　新商号等
二　旧商号等
三　変更年月日
法人であるときは、変更に係る事項を記載した登記事項証明書（これに準ずるものを含む。以下この表において同じ。）
日本における代理人の商号等の変更（特定信用事業電子決済等代行業者が外国に住所を有する個人である場合に限る。）
一　新商号等
二　旧商号等
三　変更年月日
日本における代理人が法人であるときは、変更に係る事項を記載した登記事項証明書又はこれに代わる書面、日本における代理人が個人であるときは、住民票の抄本又はこれに代わる書面
日本における代理人の変更（特定信用事業電子決済等代行業者が外国に住所を有する個人である場合に限る。）
一　変更前の日本における代理人の商号等
二　変更後の日本における代理人の商号等
三　変更年月日
一　理由書
二　変更後の日本における代理人の住民票の抄本（当該代理人が法人であるときは、当該代理人の登記事項証明書）又はこれに代わる書面
役員（法第百十七条第一項において準用する銀行法第五十二条の六十一の三第一項第二号に規定する役員をいい、役員が法人であるときは、その職務を行うべき者を含む。以下この表において同じ。）の変更
一　変更があった役員の氏名又は名称及び役職名
二　就任又は退任年月日
一　法人の登記事項証明書
二　就任する役員に係る次に掲げる書面
イ　履歴書（就任する役員が法人であるときは、当該役員の沿革を記載した書面）
ロ　住民票の抄本（就任する役員が法人であるときは、当該役員の登記事項証明書）又はこれに代わる書面
ハ　婚姻前の氏名を、氏名に併せて第五十条の三十一の三十三第一項の届出書に記載した場合において、ロに掲げる書面が当該婚姻前の氏名を証するものでないときは、当該婚姻前の氏名を証する書面
ニ　法第百十七条第一項において準用する銀行法第五十二条の六十一の五第一項第二号ロ（１）から（６）までのいずれにも該当しない者であることを当該役員が誓約する書面
特定信用事業電子決済等代行業を営む営業所又は事務所（以下この表において「営業所等」という。）の設置
一　設置した営業所等の名称
二　所在地
三　設置した営業所等で営む特定信用事業電子決済等代行業の業務の内容
四　営業開始年月日
営業所等の所在地の変更
一　名称及び変更前の所在地
二　変更後の所在地
三　変更年月日
営業所等の名称の変更
一　変更前の名称及び所在地
二　変更後の名称
三　変更年月日
営業所等の廃止
一　廃止した営業所等の名称及び所在地
二　廃止年月日
主たる営業所又は事務所の名称又は所在地の変更（特定信用事業電子決済等代行業者が外国法人又は外国に住所を有する個人である場合であって、外国に主たる営業所又は事務所を有するときに限る。）
一　変更前の主たる営業所又は事務所の名称又は所在地
二　変更後の主たる営業所又は事務所の名称又は所在地
三　変更年月日
変更に係る事項を記載した登記事項証明書
利用者からの苦情又は相談に応ずる営業所又は事務所の所在地又は連絡先の変更
一　変更前の利用者からの苦情又は相談に応ずる営業所又は事務所の所在地又は連絡先
二　変更後の利用者からの苦情又は相談に応ずる営業所又は事務所の所在地又は連絡先
三　変更年月日
認定特定信用事業電子決済等代行事業者協会への加入
一　加入した認定特定信用事業電子決済等代行事業者協会の名称
二　加入年月日
認定特定信用事業電子決済等代行事業者協会に加入した事実を確認することができる書面
認定特定信用事業電子決済等代行事業者協会からの脱退
一　脱退した認定特定信用事業電子決済等代行事業者協会の名称
二　脱退年月日
認定特定信用事業電子決済等代行事業者協会から脱退した事実を確認することができる書面
委託に係る業務の内容又は委託先の変更
一　変更の内容
二　変更年月日
別紙様式第１号
（第５０条の４第６号及び第５０条の２５第１項関係）
別紙様式第２号
（第５０条の１０第１項関係）
別紙様式第３号
（第５０条の２５第１項関係）
別紙様式第４号
（第５０条の２５第１項関係）
別紙様式第５号
（第５０条の３１の２９第２号ニ関係）
別紙様式第６号
（第５０条の３１の４３第１項関係）
別紙様式第７号
（第５０条の３１の４３第１項関係）
別紙様式第８号
（第５０条の３１の４３第１項関係）
別紙様式第９号
（第５０条の４６関係）