法第百十五条の十二第一項の規定に基づき介護予防認知症対応型共同生活介護に係る指定地域密着型介護予防サービス事業者の指定を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を、当該指定に係る事業所の所在地を管轄する市町村長に提出しなければならない。
ただし、令第三十五条の十二において読み替えられた法第百十五条の十二第七項において準用する法第七十八条の二第九項の規定により法第百十五条の十二第二項第四号の規定が適用されない場合であって、他の市町村の長から指定を受けようとする者について、第四号から第十二号までに掲げる事項の記載を要しないと当該他の市町村の長が認めるときは、当該事項の記載を要しない。
一
事業所の名称及び所在地
二
申請者の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名、生年月日、住所及び職名
三
当該申請に係る事業の開始の予定年月日
四
申請者の登記事項証明書又は条例等
五
建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする。）並びに設備の概要
六
利用者の推定数
七
事業所の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴
八
運営規程
九
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
十
当該申請に係る事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
十一
指定地域密着型介護予防サービス基準第八十二条第一項に規定する協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約の内容（同条第七項に規定する協力歯科医療機関があるときは、その名称及び当該協力歯科医療機関との契約の内容を含む。）
十二
指定地域密着型介護予防サービス基準第八十二条第八項に規定する介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院、病院等との連携体制及び支援の体制の概要
十三
誓約書
十四
介護支援専門員の氏名及びその登録番号
十五
その他指定に関し必要と認める事項
２
前項の規定にかかわらず、市町村長は、当該指定を受けようとする者が法第七十八条の二第一項の規定に基づき認知症対応型共同生活介護に係る指定地域密着型サービス事業者の指定を受けている場合において、既に当該市町村長に提出している前項第四号から第十二号までに掲げる事項に変更がないときは、これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる。
３
法第百十五条の二十一において準用する法第七十条の二第一項の規定に基づき介護予防認知症対応型共同生活介護に係る指定地域密着型介護予防サービス事業者の指定の更新を受けようとする者は、前項各号（第三号及び第十三号を除く。）に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を、当該指定に係る事業所の所在地を管轄する市町村長に提出しなければならない。
一
現に受けている指定の有効期間満了日
二
誓約書
４
前項の規定にかかわらず、市町村長は、当該申請に係る事業者が既に当該市町村長に提出している第一項第四号から第十二号までに掲げる事項に変更がないときは、これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる。
５
第一項及び第三項に規定する申請書は、厚生労働大臣が定める様式によるものとする。
（法第百十五条の十二第二項第六号の厚生労働省令で定める同号本文に規定する指定の取消しに該当しないこととすることが相当であると認められる場合等）
第百四十条の二十七
法第百十五条の十二第二項第六号の厚生労働省令で定める同号本文に規定する指定の取消しに該当しないこととすることが相当であると認められる場合は、厚生労働大臣、都道府県知事又は市町村長が法第百十五条の三十三第一項その他の規定による報告等の権限を適切に行使し、当該指定の取消しの処分の理由となった事実及び当該事実の発生を防止するための当該指定地域密着型介護予防サービス事業者による業務管理体制の整備についての取組の状況その他の当該事実に関して当該指定地域密着型介護予防サービス事業者が有していた責任の程度を確認した結果、当該指定地域密着型介護予防サービス事業者が当該指定取消しの理由となった事実について組織的に関与していると認められない場合とする。
２
前項の規定は、法第百十五条の十二第二項第六号の二の厚生労働省令で定める同号本文に規定する指定の取消しに該当しないこととすることが相当であると認められる場合及び同項第六号の三の厚生労働省令で定める同号本文に規定する指定の取消しに該当しないこととすることが相当であると認められる場合について準用する。
（法第百十五条の十二第三項の厚生労働省令で定める基準）
第百四十条の二十七の二
法第百十五条の十二第三項の厚生労働省令で定める基準は、法人であることとする。
（聴聞決定予定日の通知）
第百四十条の二十八
法第百十五条の十二第四項第二号の二の規定による通知をするときは、法第百十五条の十七第一項の規定による検査が行われた日（以下この条において「検査日」という。）から十日以内に、検査日から起算して六十日以内の特定の日を通知するものとする。
（共生型地域密着型介護予防サービス事業者の特例に係る別段の申出）
第百四十条の二十八の二
法第百十五条の十二の二第一項ただし書の規定による別段の申出は、次の事項を記載した申出書を当該申出に係る事業所の所在地を管轄する市町村長に提出して行うものとする。
一
当該申出に係る事業所の名称及び所在地並びに申請者及び事業所の管理者の氏名及び住所
二
当該申出に係る地域密着型介護予防サービスの種類
三
前号に係る地域密着型介護予防サービスについて法第百十五条の二の二第一項に規定する特例による指定を不要とする旨
２
前項に規定する申出書は、厚生労働大臣が定める様式によるものとする。
（事業の廃止又は休止）
第百四十条の二十八の三
法第百十五条の十二の二第一項に規定する者であって、同項の申請に係る法第五十四条の指定を受けたものは、指定通所支援の事業（当該指定に係る事業所において行うものに限る。）又は指定障害福祉サービスの事業（当該指定に係る事業所において行うものに限る。）を廃止し、又は休止しようとするときは、その廃止又は休止の日の一月前までに、次に掲げる事項を当該指定を行った市町村長に届け出なければならない。
一
廃止し、又は休止しようとする年月日
二
廃止し、又は休止しようとする理由
三
現に指定地域密着型介護予防サービスを受けている者に対する措置
四
休止しようとする場合にあっては、休止の予定期間
２
前項の規定による届出は、厚生労働大臣が定める様式により行うものとする。
ただし、同項の規定による届出を、児童福祉法第二十一条の五の二十第四項又は障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第四十六条第二項の規定による届出の書類の写しを提出することにより行った場合は、この限りでない。
（指定地域密着型介護予防サービスの事業の基準の変更に係る厚生労働省令で定める範囲）
第百四十条の二十九
市町村は、法第百十五条の十四第五項の規定により、指定地域密着型介護予防サービス基準のうち、同条第三項第一号から第四号までに掲げる事項については、利用定員及び登録定員に関する基準、事業所又は従業者の経験及び研修に関する基準、従業者の夜勤に関する基準、運営に関する基準並びに介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準を下回らない範囲内で、当該市町村における指定地域密着型介護予防サービスに従事する従事者に関する基準並びに指定地域密着型介護予防サービスに係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準及び指定地域密着型介護予防サービスの事業の設備及び運営に関する基準を定めることができる。
（指定地域密着型介護予防サービス事業者の名称等の変更の届出等）
第百四十条の三十
指定地域密着型介護予防サービス事業者は、次の各号に掲げる指定地域密着型介護予防サービス事業者が行う地域密着型介護予防サービスの種類に応じ、当該各号に定める事項に変更があったときは、当該変更に係る事項について当該指定地域密着型介護予防サービス事業者の事業所の所在地を管轄する市町村長に届け出なければならない。
一
介護予防認知症対応型通所介護
第百四十条の二十四第一項第一号、第二号及び第四号（当該指定に係る事業に関するものに限る。）から第七号までに掲げる事項
二
介護予防小規模多機能型居宅介護
第百四十条の二十五第一項第一号、第二号、第四号（当該指定に係る事業に関するものに限る。）、第五号、第七号、第八号、第十一号、第十二号及び第十四号に掲げる事項
三
介護予防認知症対応型共同生活介護
第百四十条の二十六第一項第一号、第二号、第四号（当該指定に係る事業に関するものに限る。）、第五号、第七号、第八号、第十一号、第十二号及び第十四号に掲げる事項
２
前項の届出であって、同項各号に掲げる地域密着型介護予防サービスの利用者の定員の増加に伴うものは、それぞれ当該地域密着型介護予防サービスに係る事業者の勤務の体制及び勤務形態を記載した書類を添付して行うものとする。
３
指定地域密着型介護予防サービス事業者は、休止した当該指定地域密着型介護予防サービスの事業を再開したときは、再開した年月日を当該指定地域密着型介護予防サービス事業者の事業所の所在地を管轄する市町村長に届け出なければならない。
４
指定地域密着型介護予防サービス事業者は、当該指定地域密着型介護予防サービスの事業を廃止し、又は休止しようとするときは、その廃止又は休止の日の一月前までに、次に掲げる事項を当該指定地域密着型介護予防サービス事業者の事業所の所在地を管轄する市町村長に届け出なければならない。
一
廃止し、又は休止しようとする年月日
二
廃止し、又は休止しようとする理由
三
現に指定地域密着型介護予防サービスを受けている者に対する措置
四