改正前私学共済法による職域加算額のうち死亡を給付事由とするもの（以下「旧職域加算遺族給付」という。）の支給に係る請求、届出その他の行為に係る改正前私学共済規則（第十七条の二第一項から第四項まで並びに第六項、第三十三条の六第一項第五号並びに第二項第一号、第三十三条の八の二第二項、第三十三条の八の三第二項、第三十三条の九第一項第四号、第二項第二号並びに第三項を除く。）の規定の適用については、改正前私学共済規則中「遺族共済年金」とあるのは「旧職域加算遺族給付」とするほか、次の表の上欄に掲げる改正前私学共済規則の規定中同表の中欄に掲げる字句は、それぞれ同表の下欄に掲げる字句とする。
第十七条の二第五項
法第二十五条において準用する組合法附則第十二条の四の二第一項に規定する特例の適用を受けている法第二十五条において準用する組合法附則第十二条の三の規定による退職共済年金（法第二十五条において準用する組合法第七十七条の規定によりその額が算定されているものに限る。）の受給権者、法第二十五条において準用する組合法附則第十二条の六の三第一項の規定により同項に規定する繰上げ調整額（以下「繰上げ調整額」という。）が加算された法第二十五条において準用する組合法附則第十二条の六の二第三項の規定による退職共済年金（当該退職共済年金の額の算定の基礎となる加入者期間が四十四年以上であるもの又は当該繰上げ調整額の全額につき支給が停止されているものを除く。）の受給権者、障害共済年金の受給権者又は遺族共済年金の受給権者である障害等級（法第二十五条において準用する組合法第八十一条第二項に規定する障害等級をいう。以下同じ。）の一級若しくは二級に該当する障害の状態にある子、孫若しくは六十歳未満の夫（法第二十五条において準用する組合法第九十一条第一項ただし書の規定により遺族共済年金の停止の解除を受けている者を除く。第三十三条の六第二項第八号において同じ。）、父母若しくは祖父母にあつては、毎年、指定日
旧職域加算遺族給付の受給権者であつて、その障害の程度の診査が必要であると認めて事業団が指定したものは、事業団が指定した日（以下「指定日」という。）
一月以内
三月以内
第三十三条の六第一項第一号
及び住所並びにその者と加入者又は加入者であつた者との続柄
、住所、基礎年金番号（国民年金法第十四条に規定する基礎年金番号をいう。以下同じ。）及び個人番号（行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律（平成二十五年法律第二十七号）第二条第五項に規定する個人番号をいう。以下同じ。）並びに請求者と加入者又は加入者であつた者との身分関係
第三十三条の六第一項第二号
及び
、基礎年金番号及び
第三十三条の六第一項第三号
死亡が
死亡の原因が
第三十三条の六第一項第四号
法第二十五条において準用する組合法第七十四条第一項第三号
私立学校教職員共済法第四十八条の二の規定によりその例によることとされる平成二十七年経過措置政令第八条第一項により読み替えられた改正前国共済法第七十四条第一項第三号又は私立学校教職員共済法第四十八条の二の規定によりその例によることとされる平成二十四年一元化法附則第三十七条の二第二項第三号
第三十三条の六第一項第五号の二
夫（障害等級の一級又は二級に該当する障害の状態にある者を除く。）が
夫が
第三十三条の六第一項第七号
法第二十五条において準用する組合法附則第十二条の十二第一項第一号
私立学校教職員共済法第四十八条の二の規定によりその例によることとされる平成二十七年経過措置政令第十四条第一項により読み替えられた平成二十四年一元化法附則第三十九条第一項第一号
当該一時金の名称、金額及び当該一時金を受けた年月日並びに当該一時金の返還方法
当該一時金の返還方法
第三十三条の六第一項第八号
預金通帳の記号番号
預金口座の口座番号
第三十三条の六第二項第二号
又は戸籍抄本
、戸籍抄本又は不動産登記規則（平成十七年法務省令第十八号）第二百四十七条第一項に規定する法定相続情報一覧図の写し（以下「法定相続情報一覧図の写し」という。）
第三十三条の六第二項第四号
又は戸籍謄本
、戸籍謄本
）
）又は法定相続情報一覧図の写し
第三十三条の六第二項第八号
加入者又は加入者であつた者の子若しくは孫（十八歳に達する日以後の最初の三月三十一日までの間にある者を除く。）又は六十歳未満である夫、父母若しくは祖父母に限る。）が障害等級の
配偶者、父母及び祖父母を除く。）が厚生年金保険法施行令第三条の八に定める
第三十三条の六第二項第九号
前項第四号、第五号、第五号の三
第五号の三
第三十三条の六第二項第十号
十　請求者が労働基準法第七十九条の規定による遺族補償、労働者災害補償保険法の規定による遺族補償年金又は遺族年金を受けることができる場合は、その事実を証明する書類
十　請求者が労働基準法第七十九条の規定による遺族補償、労働者災害補償保険法の規定による遺族補償年金又は遺族年金を受けることができる場合は、その事実を証明する書類
十の二　預金口座の口座番号についての当該払渡金融機関の証明書、預金通帳の写しその他の預金口座の口座番号を明らかにすることができる書類
十の三　死亡の原因となつた病気又は負傷に係る初診日を明らかにすることができる書類
第三十三条の六第三項
前二項の場合において、遺族共済年金を受けるべき同順位の遺族が二人以上あるときは、そのうちの一人を当該遺族共済年金の請求及び受領についての代表者と定め、その代表者が前二項の規定による書類に同順位の遺族全員の同意書を添えて、事業団に提出する
第一項第三号に関して、事業団はその事実について学校法人等の意見を求めることができる
第三十三条の七第一項（各号を除く。）
法第二十五条において準用する組合法第七十四条第一項第三号
私立学校教職員共済法第四十八条の二の規定によりその例によることとされる平成二十七年経過措置政令第八条第一項により読み替えられた改正前国共済法第七十四条第一項第三号又は私立学校教職員共済法第四十八条の二の規定によりその例によることとされる平成二十四年一元化法附則第三十七条の二第二項第三号
第三十三条の七第一項第一号
及び住所
、住所及び本人確認番号（個人番号又は基礎年金番号をいう。以下同じ。）
第三十三条の七第二項（各号を除く。）
法第二十五条において準用する組合法第七十四条第三項
平成二十四年一元化法改正前私学共済法第二十五条において準用する改正前国共済法第七十四条第三項又は平成二十四年一元化法附則第三十七条の二第三項の規定により準用することとされた改正後国共済法第七十五条の四第二項
第三十三条の七第二項第一号
及び住所
、住所及び本人確認番号
第三十三条の七第二項第三号
法第二十五条において準用する組合法第七十四条第一項
私立学校教職員共済法第四十八条の二の規定によりその例によることとされる平成二十七年経過措置政令第八条第一項により読み替えられた改正前国共済法第七十四条第一項又は私立学校教職員共済法第四十八条の二の規定によりその例によることとされる平成二十四年一元化法附則第三十七条の二第二項
第三十三条の七第二項第四号
法第二十五条において準用する組合法第七十四条第一項
私立学校教職員共済法第四十八条の二の規定によりその例によることとされる平成二十七年経過措置政令第八条第一項により読み替えられた改正前国共済法第七十四条第一項又は私立学校教職員共済法第四十八条の二の規定によりその例によることとされる平成二十四年一元化法附則第三十七条の二第二項
第三十三条の八第一項第一号
及び住所
、住所及び本人確認番号
第三十三条の八第二項（各号を除く。）
法第二十五条において準用する組合法第九十一条第一項から第三項まで
私立学校教職員共済法第四十八条の二の規定によりその例によることとされる平成二十七年経過措置政令第十二条第一項により読み替えられた改正後厚生年金保険法（平成二十四年一元化法附則第七条第一項に規定する改正後厚生年金保険法をいう。以下同じ。）第六十五条の二又は第六十六条
第三十三条の八第二項第一号
及び住所
、住所及び本人確認番号
第三十三条の八第三項第二号
一月以内
三月以内
第三十三条の八の二第一項
法第二十五条において準用する組合法第七十四条の二第一項
平成二十四年一元化法改正前私学共済法第二十五条において準用する改正前国共済法第七十四条の二第一項
申出書に当該申出に係る年金の年金証書を添えて、
申出書を
及び住所
、住所及び本人確認番号
第三十三条の八の三第一項
法第二十五条において準用する組合法第七十四条の二第三項
平成二十四年一元化法改正前私学共済法第二十五条において準用する改正前国共済法第七十四条の二第三項
申出書に当該申出に係る年金の年金証書を添えて、
申出書を
及び住所
、住所及び本人確認番号
第三十三条の九第一項
法第二十五条において準用する組合法第九十二条第一項
私立学校教職員共済法第四十八条の二の規定によりその例によることとされる平成二十七年経過措置政令第十二条第一項により読み替えられた改正後厚生年金保険法第六十七条第一項又は第六十八条第一項
支給の停止を申請し、同条第二項の規定によりその支給を受けようとする同順位者若しくは次順位者又は法第二十五条において準用する組合法第九十三条の二の規定により遺族共済年金を受ける権利を失つた者があるときにおいてその転給を請求しようとする同順位者又は次順位者は、
支給の停止を申請しようとする者は、
請求書
申請書
第三十三条の九第一項第一号
請求者
申請者
及び住所
、住所及び本人確認番号
第三十三条の九第一項第二号
同順位者又は前順位者の氏名並びに失権の事由及び