法第四十二条第一項第四号の規定が適用される者であつて同号に規定する所得の額が三百八十万円以上六百九十万円未満のものである場合
十六万七千四百円と、第二十九条の二第三項第一号及び第二号に掲げる額を合算した額に係る療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が五十五万八千円に満たないときは、五十五万八千円）から五十五万八千円を控除した額に百分の一を乗じて得た額（この額に一円未満の端数がある場合において、その端数金額が五十銭未満であるときは、これを切り捨て、その端数金額が五十銭以上であるときは、これを一円に切り上げた額）との合算額。
ただし、高額療養費多数回該当の場合にあつては、九万三千円とする。
四
法第四十二条第一項第四号の規定が適用される者であつて同号に規定する所得の額が三百八十万円未満のものである場合
八万百円と、第二十九条の二第三項第一号及び第二号に掲げる額を合算した額に係る療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が二十六万七千円に満たないときは、二十六万七千円）から二十六万七千円を控除した額に百分の一を乗じて得た額（この額に一円未満の端数がある場合において、その端数金額が五十銭未満であるときは、これを切り捨て、その端数金額が五十銭以上であるときは、これを一円に切り上げた額）との合算額。
ただし、高額療養費多数回該当の場合にあつては、四万四千四百円とする。
五
市町村民税世帯非課税の場合（次号に掲げる場合を除く。）
二万四千六百円
六
第一項第五号イ及びロに掲げる区分に従い、それぞれ同号イ及びロに定める者の全てについて療養のあつた月の属する年度（当該療養のあつた月が四月から七月までの場合にあつては、前年度）分の地方税法の規定による市町村民税に係る同法第三百十三条第一項に規定する総所得金額及び山林所得金額に係る所得税法第二条第一項第二十二号に規定する各種所得の金額（同法第三十五条第二項に規定する公的年金等の支給を受ける者については、同条第四項中「次の各号に掲げる場合の区分に応じ当該各号に定める金額」とあるのは「八十万円」として同項の規定を適用して算定した総所得金額とし、総所得金額に同法第二十八条第一項に規定する給与所得が含まれている場合においては、当該給与所得については、同条第二項の規定によつて計算した金額から十万円を控除して得た金額（当該金額が零を下回る場合には、零とする。）によるものとする。第二十九条の四の三第三項第六号において同じ。）並びに他の所得と区分して計算される所得の金額がない場合
一万五千円
５
第二十九条の二第四項の高額療養費算定基準額は、次の各号に掲げる場合に応じ、それぞれ当該各号に定める額とする。
一
前項第一号に掲げる場合
二万八千八百円。
ただし、高額療養費多数回該当の場合にあつては、二万二千二百円とする。
二
前項第二号に掲げる場合
十二万六千三百円と、第二十九条の二第四項に規定する合算した額に係る療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が四十二万千円に満たないときは、四十二万千円）から四十二万千円を控除した額に百分の一を乗じて得た額（この額に一円未満の端数がある場合において、その端数金額が五十銭未満であるときは、これを切り捨て、その端数金額が五十銭以上であるときは、これを一円に切り上げた額）との合算額。
ただし、高額療養費多数回該当の場合にあつては、七万五十円とする。
三
前項第三号に掲げる場合
八万三千七百円と、第二十九条の二第四項に規定する合算した額に係る療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が二十七万九千円に満たないときは、二十七万九千円）から二十七万九千円を控除した額に百分の一を乗じて得た額（この額に一円未満の端数がある場合において、その端数金額が五十銭未満であるときは、これを切り捨て、その端数金額が五十銭以上であるときは、これを一円に切り上げた額）との合算額。
ただし、高額療養費多数回該当の場合にあつては、四万六千五百円とする。
四
前項第四号に掲げる場合
四万五十円と、第二十九条の二第四項に規定する合算した額に係る療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が十三万三千五百円に満たないときは、十三万三千五百円）から十三万三千五百円を控除した額に百分の一を乗じて得た額（この額に一円未満の端数がある場合において、その端数金額が五十銭未満であるときは、これを切り捨て、その端数金額が五十銭以上であるときは、これを一円に切り上げた額）との合算額。
ただし、高額療養費多数回該当の場合にあつては、二万二千二百円とする。
五
前項第五号に掲げる場合
一万二千三百円
六
前項第六号に掲げる場合
七千五百円
６
第二十九条の二第五項の高額療養費算定基準額は、次の各号に掲げる場合に応じ、それぞれ当該各号に定める額（同条第四項各号に掲げる療養（以下この条及び第二十九条の四の二第一項において「七十五歳到達時特例対象療養」という。）に係るものにあつては、当該各号に定める額に二分の一を乗じて得た額）とする。
一
第四項第一号に掲げる場合
一万八千円
二
第四項第五号又は第六号に掲げる場合
八千円
７
第二十九条の二第六項の高額療養費算定基準額は、次の各号に掲げる場合に応じ、それぞれ当該各号に定める額とする。
一
次号又は第三号に掲げる場合以外の場合
八万百円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあつては、四万五十円）と、第二十九条の二第一項第一号イからヌまでに掲げる額に係る同条第六項に規定する特定給付対象療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該特定給付対象療養に要した費用の額（その額が二十六万七千円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあつては、十三万三千五百円。以下この号において同じ。）に満たないときは、二十六万七千円）から二十六万七千円を控除した額に百分の一を乗じて得た額（この額に一円未満の端数がある場合において、その端数金額が五十銭未満であるときは、これを切り捨て、その端数金額が五十銭以上であるときは、これを一円に切り上げた額）との合算額
二
七十歳に達する日の属する月の翌月以後の前号の特定給付対象療養であつて、入院療養（法第三十六条第一項第五号に掲げる療養（当該療養に伴う同項第一号から第三号までに掲げる療養を含む。）をいう。次項において同じ。）である場合
五万七千六百円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあつては、二万八千八百円）
三
七十歳に達する日の属する月の翌月以後の第一号の特定給付対象療養であつて、外来療養である場合
一万八千円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあつては、九千円）
８
第二十九条の二第七項の高額療養費算定基準額は、次の各号に掲げる場合に応じ、それぞれ当該各号に定める額とする。
一
次号又は第三号に掲げる場合以外の場合
イからホまでに掲げる区分に応じ、それぞれイからホまでに定める額
イ
第一項第一号に掲げる場合
八万百円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあつては、四万五十円）と、第二十九条の二第一項第一号イからヌまでに掲げる額に係る特定疾病給付対象療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該特定疾病給付対象療養に要した費用の額（その額が二十六万七千円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあつては、十三万三千五百円。以下このイにおいて同じ。）に満たないときは、二十六万七千円）から二十六万七千円を控除した額に百分の一を乗じて得た額（この額に一円未満の端数がある場合において、その端数金額が五十銭未満であるときは、これを切り捨て、その端数金額が五十銭以上であるときは、これを一円に切り上げた額）との合算額。
ただし、当該特定疾病給付対象療養（入院療養に限る。）のあつた月以前の十二月以内に既に高額療養費（当該特定疾病給付対象療養（入院療養に限る。）を受けた被保険者がそれぞれ同一の病院又は診療所から受けた入院療養に係るものであつて、同条第七項の規定によるものに限る。）が支給されている月数（市町村による高額療養費の支給にあつては、当該市町村の属する都道府県内の他の市町村から支給されている月数を含む。）が三月以上ある場合（以下この項において「特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合」という。）にあつては、四万四千四百円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあつては、二万二千二百円）とする。
ロ
第一項第二号に掲げる場合
二十五万二千六百円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあつては、十二万六千三百円）と、第二十九条の二第一項第一号イからヌまでに掲げる額に係る特定疾病給付対象療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該特定疾病給付対象療養に要した費用の額（その額が八十四万二千円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあつては、四十二万千円。以下このロにおいて同じ。）に満たないときは、八十四万二千円）から八十四万二千円を控除した額に百分の一を乗じて得た額（この額に一円未満の端数がある場合において、その端数金額が五十銭未満であるときは、これを切り捨て、その端数金額が五十銭以上であるときは、これを一円に切り上げた額）との合算額。
ただし、特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合にあつては、十四万百円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあつては、七万五十円）とする。
ハ
第一項第三号に掲げる場合