受給権者の氏名、生年月日及び住所
二
受給権者の個人番号又は基礎年金番号
三
老齢厚生年金又は障害厚生年金の年金証書の年金コード
四
配偶者の氏名及び生年月日
五
配偶者が支給を受けることができることとなった経過措置政令第五条の規定による改正前の厚生年金保険法施行令（昭和二十九年政令第百十号）第三条の七各号に掲げる老齢又は退職を支給事由とする給付（以下「老齢又は退職を支給事由とする給付」という。）の名称、老齢又は退職を支給事由とする給付に係る制度の名称及びその管掌機関、その支給を受けることができることとなった年月日並びにその年金証書の年金コード又は記号番号並びに配偶者の個人番号又は基礎年金番号
２
受給権者は、施行日の属する月以降の月分の老齢厚生年金又は障害厚生年金について、経過措置政令附則第五条第一項第三号に該当するに至ったとき（当該受給権者の配偶者に対する老齢厚生年金が、障害厚生年金又は国民年金法による障害基礎年金（受給権者が同時に当該障害基礎年金と同一の支給事由に基づく障害厚生年金の受給権を有するものに限る。）の支給を受けることにより支給を停止されるに至ったときを除く。）は、速やかに、次に掲げる事項を記載した届書を事業団に提出しなければならない。
一
受給権者の氏名、生年月日及び住所
二
受給権者の個人番号又は基礎年金番号
三
老齢厚生年金又は障害厚生年金の年金証書の年金コード
四
配偶者の氏名及び生年月日
五
配偶者が支給を受けることを選択した年金たる給付の名称、当該給付に係る制度の名称及びその管掌機関並びにその支給を受けることとなった年月日並びにその年金証書の年金コード又は記号番号並びに配偶者の個人番号又は基礎年金番号
（なお効力を有する平成二十四年一元化法改正前私学共済法による退職共済年金又は障害共済年金の加給年金額対象者の不該当の届出）
第四条
被用者年金制度の一元化等を図るための厚生年金保険法等の一部を改正する法律（平成二十四年法律第六十三号。以下「平成二十四年一元化法」という。）附則第七十九条の規定によりなお効力を有するものとされた平成二十四年一元化法第四条の規定による改正前の私立学校教職員共済法（以下「なお効力を有する平成二十四年一元化法改正前私学共済法」という。）による退職共済年金又は障害共済年金の受給権者（施行日において経過措置政令附則第五条第六項の規定により私立学校教職員共済法第四十八条の二の規定によりその例によることとされる被用者年金制度の一元化等を図るための厚生年金保険法等の一部を改正する法律の施行及び国家公務員の退職給付の給付水準の見直し等のための国家公務員退職手当法等の一部を改正する法律の一部の施行に伴う国家公務員共済組合法による長期給付等に関する経過措置に関する政令（平成二十七年政令第三百四十五号。以下「平成二十七年国共済経過措置政令」という。）第十八条第一項の規定により読み替えられた厚生年金保険法第四十六条第六項（私立学校教職員共済法第四十八条の二の規定によりその例によることとされる平成二十七年国共済経過措置政令第十八条第一項の規定により読み替えられた厚生年金保険法第五十四条第三項において準用する場合を含む。）の規定の適用を受けない者に限る。以下この条及び次条において単に「受給権者」という。）は、その配偶者が、なお効力を有する平成二十四年一元化法改正前私学共済法第二十五条において準用する平成二十四年一元化法附則第三十七条第一項の規定によりなおその効力を有するものとされた平成二十四年一元化法第二条の規定による改正前の国家公務員共済組合法（昭和三十三年法律第百二十八号。以下「なお効力を有する平成二十四年一元化法改正前準用国共済法」という。）第七十八条第四項第一号から第三号までのいずれかに該当するに至ったときは、速やかに、次に掲げる事項を記載した届書を事業団に提出しなければならない。
一
受給権者の氏名、生年月日及び住所
二
受給権者の個人番号又は基礎年金番号
三
退職共済年金又は障害共済年金の年金証書の記号番号
四
配偶者の氏名及び生年月日
五
配偶者がなお効力を有する平成二十四年一元化法改正前準用国共済法第七十八条第四項第一号から第三号までのいずれかに該当するに至った年月日及びその事由
（なお効力を有する平成二十四年一元化法改正前私学共済法による退職共済年金又は障害共済年金の加給年金額支給停止事由の該当の届出）
第五条
受給権者は、施行日の属する月以降の月分の平成二十四年一元化法改正前私学共済法による退職共済年金又は障害共済年金について、経過措置政令附則第五条第六項において準用する経過措置政令附則第五条第一項第二号に該当するに至ったとき（当該受給権者の配偶者に対する老齢厚生年金が施行日の前日において厚生年金保険法附則第七条の四第一項（同法附則第十一条の五及び第十三条の六第三項において準用する場合を含む。以下この項において同じ。）の規定によりその全額につき支給を停止されている場合であって、施行日以後に同法附則第七条の四第一項の規定による支給停止が解除されたときを除く。）は、速やかに、次に掲げる事項を記載した届書を事業団に提出しなければならない。
一
受給権者の氏名、生年月日及び住所
二
受給権者の個人番号又は基礎年金番号
三
退職共済年金又は障害共済年金の年金証書の記号番号
四
配偶者の氏名及び生年月日
五
老齢又は退職を支給事由とする給付の名称、老齢又は退職を支給事由とする給付に係る制度の名称及びその管掌機関、その支給を受けることができることとなった年月日並びにその年金証書の年金コード又は記号番号並びに配偶者の個人番号又は基礎年金番号
２
受給権者は、施行日の属する月以降の月分の平成二十四年一元化法改正前私学共済法による退職共済年金又は障害共済年金について、経過措置政令附則第五条第六項において準用する経過措置政令附則第五条第一項第三号に該当するに至ったとき（当該受給権者の配偶者に対する老齢厚生年金が、障害厚生年金又は国民年金法による障害基礎年金（受給権者が同時に当該障害基礎年金と同一の支給事由に基づく障害厚生年金の受給権を有するものに限る。）の支給を受けることにより支給を停止されるに至ったときを除く。）は、速やかに、次に掲げる事項を記載した届書を事業団に提出しなければならない。
一
受給権者の氏名、生年月日及び住所
二
受給権者の個人番号又は基礎年金番号
三
退職共済年金又は障害共済年金の年金証書の記号番号
四
配偶者の氏名及び生年月日
五
配偶者が支給を受けることを選択した年金たる給付の名称、当該給付に係る制度の名称及びその管掌機関並びにその支給を受けることとなった年月日並びにその年金証書の年金コード又は記号番号並びに配偶者の個人番号又は基礎年金番号
附　則
（施行期日）
第一条
この省令は、令和四年十月一日から施行する。
（様式の特例）
第二条
この省令の施行の際現にあるこの省令による改正前の様式（次項において「旧様式」という。）により使用されている書類は、この省令による改正後の様式によるものとみなす。
第三条
この省令の施行の際現にある旧様式による用紙については、当分の間、これを取り繕って使用することができる。
（経過措置）
第四条
この省令による改正後の私立学校教職員共済法施行規則第三十四条（同令第三十四条の二において準用する場合を含む。）の規定は、この省令の施行の日以後に開始する私立学校教職員共済法第二十二条第十二項に規定する育児休業等について適用し、同日前に開始した同項に規定する育児休業等については、なお従前の例による。
（継続被保険者に係る届出）
第五条
厚生年金保険法（昭和二十九年法律第百十五号）第二条の五第一項第四号に規定する第四号厚生年金被保険者期間に基づく年金制度の機能強化のための国民年金法等の一部を改正する法律の施行に伴う関係政令の整備及び経過措置に関する政令（令和三年政令第二百二十九号）第五十五条第一項に規定する障害者・長期加入者の老齢厚生年金の受給権者（同項に規定する継続被保険者（以下この条において「継続被保険者」という。）に限る。）又は年金制度の機能強化のための国民年金法等の一部を改正する法律附則第一条第八号に掲げる規定の施行の日前において支給事由の生じた厚生年金保険法附則第十三条の四第三項の規定による老齢厚生年金の受給権者（継続被保険者であって、同法附則第十三条の五第一項に規定する繰上げ調整額が加算された老齢厚生年金（同法附則第八条の二第三項に規定する者であることにより当該繰上げ調整額が加算されているものを除く。）の受給権者に限る。）は、施行日以後速やかに、次に掲げる事項を記載した届書に、同令第五十五条第一項第一号に規定する者に該当することを証する書類を添えて、これを日本私立学校振興・共済事業団に提出しなければならない。
一
受給権者の氏名、生年月日及び住所
二
受給権者の行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律（平成二十五年法律第二十七号）第二条第五項に規定する個人番号又は国民年金法（昭和三十四年法律第百四十一号）第十四条に規定する基礎年金番号
三
老齢厚生年金の年金証書の年金コード（年金の種別及びその区分を表す記号番号をいう。）
四
継続被保険者に該当する旨（厚生年金保険の被保険者の資格の取得事由を含む。）
附　則
この省令は、令和五年一月一日から施行する。
附　則
この省令は、公布の日から施行する。
附　則
この省令は、公布の日から施行する。
附　則
この省令は、令和六年一月一日から施行する。
附　則
この省令は、令和六年三月一日から施行する。
附　則
この省令は、令和六年四月一日から施行する。
附　則
この省令は、令和六年五月七日から施行する。
附　則
この省令は、令和六年五月二十七日から施行する。
様式第一号
（第一条関係）
様式第二号
（第一条関係）
様式第三号
（第一条、第三十三条の二、第三十三条の四関係）
様式第三号の二
（第一条、第三十三条の二、第三十三条の四関係）
様式第四号
（第一条関係）
様式第五号
（第一条関係）
様式第六号
（第一条の二の六関係）
様式第七号
（第一条の二の六関係）
様式第七号の二
（第一条の四関係）
様式第八号
（第一条の五、第三十三条の四関係）
様式第八号の二
（第一条の五、第三十三条の四関係）
様式第九号
（第二条、第三条の二、第三十三条の四関係）
様式第十号
（第三十九条関係）