事業所（当該事業所の所在地以外の場所に当該申請に係る事業の一部を行う拠点を有するときは、当該拠点を含む。）の名称及び所在地
二
申請者の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名、生年月日、住所及び職名
三
当該申請に係る事業の開始の予定年月日
四
申請者の登記事項証明書又は条例等
五
建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする。）並びに設備の概要
六
利用者の推定数
七
事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所
八
運営規程
九
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
十
当該申請に係る事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
十一
誓約書（法第百十五条の四十五の五第二項に該当しないことを誓約する書面をいう。以下この条において同じ。）
十二
その他市町村が指定に関し必要と認める事項
２
法第百十五条の四十五の六第一項の規定に基づき指定事業者の指定の更新を受けようとする者は、第一項各号（第三号及び第十一号を除く。）に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を、当該指定を受けようとする市町村長に提出しなければならない。
ただし、当該申請書又は書類のうち当該市町村長が認める申請書又は書類については、この限りでない。
一
現に受けている指定の有効期間満了日
二
誓約書
３
前項の規定にかかわらず、市町村長は、当該申請に係る事業者が既に当該市町村長に提出している第一項第四号から第十号までに掲げる事項に変更がないときは、これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる。
４
第一項及び第二項に規定する申請書は、厚生労働大臣が定める様式によるものとする。
（法第百十五条の四十五の五第二項の厚生労働省令で定める基準）
第百四十条の六十三の六
法第百十五条の四十五の五第二項に規定する厚生労働省令で定める基準は、市町村が定める基準であって、次のいずれかに該当するものとする。
一
第一号事業（第一号生活支援事業を除く。）に係る基準として、次に掲げるいずれかに該当する基準
イ
介護保険法施行規則等の一部を改正する省令（平成二十七年厚生労働省令第四号）第五条の規定による改正前の指定介護予防サービス等の事業の人員、設備及び運営並びに指定介護予防サービス等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準（平成十八年厚生労働省令第三十五号。ロにおいて「旧指定介護予防サービス等基準」という。）に規定する旧介護予防訪問介護若しくは旧介護予防通所介護に係る基準その他厚生労働大臣が定める基準の例による基準又は指定介護予防支援等基準（地域包括支援センターの設置者である指定介護予防支援事業者に係る部分に限る。）に規定する介護予防支援に係る基準の例による基準
ロ
旧指定介護予防サービス等基準に規定する基準該当介護予防サービス（旧介護予防訪問介護及び旧介護予防通所介護に係るものに限る。）に係る基準その他厚生労働大臣が定める基準又は指定介護予防支援等基準に規定する基準該当介護予防支援に係る基準の例による基準
ハ
平成二十六年改正前法第五十四条第一項第三号又は法第五十九条第一項第二号に規定する離島その他の地域であって厚生労働大臣が定める基準に該当するものに住所を有する居宅要支援被保険者等が、平成二十六年改正前法第五十四条第一項第三号又は法第五十九条第一項第二号に規定するサービスを受けた場合における当該サービスの内容を勘案した基準
二
第一号事業に係る基準として、当該第一号事業に係るサービスの内容等を勘案した基準（前号に掲げるものを除く。）
（法第百十五条の四十五の六第一項の厚生労働省令で定める期間）
第百四十条の六十三の七
法第百十五条の四十五の六第一項の厚生労働省令で定める期間は、法第百十五条の十一、第百十五条の二十一及び第百十五条の三十一の規定により読み替えて準用する法第七十条の二第一項に規定する期間を勘案して市町村が定める期間とする。
（法第百十五条の四十六第一項の厚生労働省令で定める事業）
第百四十条の六十四
法第百十五条の四十六第一項の厚生労働省令で定める事業は、次の各号に掲げるものとする。
一
第一号介護予防支援事業（居宅要支援被保険者に係るものに限る。）
二
法第百十五条の四十五第一項第二号に掲げる事業のうち、次に掲げるもの
イ
特定の被保険者（第一号被保険者に限る。）に対し行われる事業の対象となる者の把握を行う事業
ロ
介護予防に関する普及啓発を行う事業
ハ
介護予防に関する活動を行うボランティア等の人材の育成並びに介護予防に資する地域活動を行う組織の育成及び支援を行う事業
ニ
介護予防に関する事業に係る評価を行う事業
ホ
地域における介護予防に関する活動の実施機能を強化するためリハビリテーションに関する専門的知識及び経験を有する者が当該介護予防に関する活動の支援を行う事業
三
法第百十五条の四十五第三項各号に掲げる事業
（地域包括支援センターの設置の届出）
第百四十条の六十五
法第百十五条の四十六第三項の厚生労働省令で定める事項は、次のとおりとする。
一
地域包括支援センター（当該地域包括支援センターの所在地以外の場所に包括的支援事業（法第百十五条の四十六第一項に規定する包括的支援事業をいう。以下同じ。）及び前条に規定する事業を実施する従たる事務所を有するときは、当該従たる事務所を含む。第三号及び第五号において同じ。）の名称及び所在地
二
法第百十五条の四十七第一項の委託を受けた者（以下この条において「受託者」という。）であって、法第百十五条の四十六第三項の届出を行うものの名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名、生年月日、住所及び職名
三
地域包括支援センターの設置の予定年月日
四
受託者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書
五
地域包括支援センターの平面図
六
職員の職種及び員数
七
職員の氏名、生年月日、住所及び経歴
八
営業日及び営業時間
九
担当する区域
十
介護支援専門員の氏名及びその登録番号
十一
その他必要と認める事項
２
受託者は、収支予算書及び事業計画書並びに適切、公正かつ中立な業務の運営を確保するための措置について記載した文書を市町村長に提出しなければならない。
（法第百十五条の四十六第六項の厚生労働省令で定める基準）
第百四十条の六十六
法第百十五条の四十六第六項の厚生労働省令で定める基準は、次の各号に掲げる基準に応じ、それぞれ当該各号に定める基準とする。
一
法第百十五条の四十六第五項の規定により、地域包括支援センターの職員に係る基準及び当該職員の員数について市町村が条例を定めるに当たって従うべき基準
次のイからハまでに掲げる基準
イ
一の地域包括支援センターが担当する区域における第一号被保険者の数がおおむね三千人以上六千人未満ごとに置くべき専らその職務に従事する常勤の職員の員数（地域包括支援センター運営協議会（指定居宅サービス事業者等（法第二十二条第三項に規定する指定居宅サービス事業者等をいう。）又はこれらの者に係る団体の代表者、居宅サービス等の利用者又は第一号被保険者若しくは第二号被保険者の代表者、地域住民の権利擁護を行い又は相談に応ずる団体等の代表者、地域における保健、医療又は福祉に関する学識経験を有する者等のうち、地域の実情を勘案して市町村が適当と認める者により構成されるものをいう。以下同じ。）が第一号被保険者の数及び地域包括支援センターの運営の状況を勘案して必要であると認めるときは、常勤換算方法（当該地域包括支援センターの職員の勤務延時間数を当該地域包括支援センターにおいて常勤の職員が勤務すべき時間数で除することにより、当該地域包括支援センターの職員の員数を常勤の職員の員数に換算する方法をいう。）によることができる。ロにおいて同じ。）は、原則として次のとおりとすること。
（１）
保健師その他これに準ずる者
一人
（２）
社会福祉士その他これに準ずる者
一人
（３）
主任介護支援専門員（介護支援専門員であって、第百四十条の六十八第一項第一号に規定する主任介護支援専門員研修を修了した者（当該研修を修了した日（以下この（３）において「修了日」という。）から起算して五年を経過した者にあっては、修了日から起算して五年を経過するごとに、当該経過する日までの間に、同項第二号に規定する主任介護支援専門員更新研修を修了している者に限る。）をいう。）その他これに準ずる者
一人
ロ
イの規定にかかわらず、地域包括支援センター運営協議会が地域包括支援センターの効果的な運営に資すると認めるときは、複数の地域包括支援センターが担当する区域を一の区域として、当該区域内の第一号被保険者の数について、おおむね三千人以上六千人未満ごとにイの（１）から（３）までに掲げる常勤の職員の員数を当該複数の地域包括支援センターに配置することにより、当該区域内の一の地域包括支援センターがそれぞれイの基準を満たすものとする。
この場合において、当該区域内の一の地域包括支援センターに置くべき常勤の職員の員数の基準は、イの（１）から（３）までに掲げる者のうちから二人とする。
ハ
イの規定にかかわらず、次の（１）から（３）までのいずれかに掲げる場合には、地域包括支援センターの人員配置基準は、次の表の上欄に掲げる担当する区域における第一号被保険者の数に応じ、それぞれ同表の下欄に定めるところによることができる。
（１）
第一号被保険者の数がおおむね三千人未満の市町村に地域包括支援センターを設置する場合
（２）