三　一手の拇指を併せ二指又は拇指以外の三指を失つたもの
四　一手の拇指を併せ三指又は拇指以外の四指の用を廃したもの
五　一下肢を五センチメートル以上短縮したもの
六　一上肢の三大関節中の一関節の用を廃したもの
七　一下肢の三大関節中の一関節の用を廃したもの
八　一上肢に仮関節を残すもの
九　一下肢に仮関節を残すもの
一〇　一足の五趾を失つたもの
第九級
（労働基準法第十二条の平均賃金の三五〇日分）
一　両眼の視力が〇・六以下になつたもの
二　一眼の視力が〇・〇六以下になつたもの
三　両眼に半盲症、視野狭窄又は視野変状を残すもの
四　両眼の眼瞼に著しい欠損を残すもの
五　鼻を欠損しその機能に著しい障害を残すもの
六　咀嚼及び言語の機能に障害を残すもの
六の二　両耳の聴力が一メートル以上の距離では尋常の話声を解することができない程度になつたもの
六の三　一耳の聴力が耳に接しなければ大声を解することができない程度になり他耳の聴力が一メートル以上の距離では尋常の話声を解することが困難である程度になつたもの
七　一耳を全く聾したもの
七の二　神経系統の機能又は精神に障害を残し服することができる労務が相当な程度に制限されるもの
七の三　胸腹部臓器の機能に障害を残し服することができる労務が相当な程度に制限されるもの
八　一手の拇指又は拇指以外の二指を失つたもの
九　一手の拇指を併せ二指又は拇指以外の三指の用を廃したもの
一〇　一足の第一趾を併せ二趾以上を失つたもの
一一　一足の五趾の用を廃したもの
一一の二　外貌に相当程度の醜状を残すもの
一二　生殖器に著しい障害を残すもの
第十級
（労働基準法第十二条の平均賃金の二七〇日分）
一　一眼の視力が〇・一以下になつたもの
一の二　正面視で複視を残すもの
二　咀嚼又は言語の機能に障害を残すもの
三　十四歯以上に対し歯科補綴を加えたもの
三の二　両耳の聴力が一メートル以上の距離では尋常の話声を解することが困難である程度になつたもの
四　一耳の聴力が耳に接しなければ大声を解することができない程度になつたもの
五　削除
六　一手の拇指又は拇指以外の二指の用を廃したもの
七　一下肢を三センチメートル以上短縮したもの
八　一足の第一趾又は他の四趾を失つたもの
九　一上肢の三大関節中の一関節の機能に著しい障害を残すもの
一〇　一下肢の三大関節中の一関節の機能に著しい障害を残すもの
第十一級
（労働基準法第十二条の平均賃金の二〇〇日分）
一　両眼の眼球に著しい調節機能障害又は運動障害を残すもの
二　両眼の眼瞼に著しい運動障害を残すもの
三　一眼の眼瞼に著しい欠損を残すもの
三の二　十歯以上に対し歯科補てつを加えたもの
三の三　両耳の聴力が一メートル以上の距離では小声を解することができない程度になつたもの
四　一耳の聴力が四十センチメートル以上の距離では尋常の話声を解することができない程度になつたもの
五　脊柱に畸形を残すもの
六　一手の示指、中指又は環指を失つたもの
七　削除
八　一足の第一趾を併せ二趾以上の用を廃したもの
九　胸腹部臓器の機能に障害を残し労務の遂行に相当な程度の支障があるもの
第十二級
（労働基準法第十二条の平均賃金の一四〇日分）
一　一眼の眼球に著しい調節機能障害又は運動障害を残すもの
二　一眼の眼瞼に著しい運動障害を残すもの
三　七歯以上に対し歯科補綴を加えたもの
四　一耳の耳殻の大部分を欠損したもの
五　鎖骨、胸骨、肋骨、肩胛骨又は骨盤骨に著しい畸形を残すもの
六　一上肢の三大関節中の一関節の機能に障害を残すもの
七　一下肢の三大関節中の一関節の機能に障害を残すもの
八　長管骨に畸形を残すもの
八の二　一手の小指を失つたもの
九　一手の示指、中指又は環指の用を廃したもの
一〇　一足の第二趾を失つたもの、第二趾を併せ二趾を失つたもの又は第三趾以下の三趾を失つたもの
一一　一足の第一趾又は他の四趾の用を廃したもの
一二　局部に頑固な神経症状を残すもの
一三　削除
一四　外貌に醜状を残すもの
第十三級
（労働基準法第十二条の平均賃金の九〇日分）
一　一眼の視力が〇・六以下になつたもの
二　一眼に半盲症、視野狭窄又は視野変状を残すもの
二の二　正面視以外で複視を残すもの
三　両眼の眼瞼の一部に欠損を残し又は睫毛禿を残すもの
三の二　五歯以上に対し歯科補てつを加えたもの
三の三　胸腹部臓器の機能に障害を残すもの
四　一手の小指の用を廃したもの
五　一手の拇指の指骨の一部を失つたもの
六　削除
七　削除
八　一下肢を一センチメートル以上短縮したもの
九　一足の第三趾以下の一趾又は二趾を失つたもの
一〇　一足の第二趾の用を廃したもの、第二趾を併せ二趾の用を廃したもの又は第三趾以下の三趾の用を廃したもの
第十四級
（労働基準法第十二条の平均賃金の五〇日分）
一　一眼の眼瞼の一部に欠損を残し又は睫毛禿を残すもの
二　三歯以上に対し歯科補綴を加えたもの
二の二　一耳の聴力が一メートル以上の距離では小声を解することができない程度になつたもの
三　上肢の露出面に手掌面大の醜痕を残すもの
四　下肢の露出面に手掌面大の醜痕を残すもの
五　削除
六　一手の拇指以外の指骨の一部を失つたもの
七　一手の拇指以外の指の末関節を屈伸することができなくなつたもの
八　一足の第三趾以下の一趾又は二趾の用を廃したもの
九　局部に神経症状を残すもの
備考
一
視力の測定は万国式試視力表による。屈折異常のあるものについては矯正視力について測定する。
二
指を失つたものとは拇指は指関節、その他の指は第一指関節以上を失つたものをいう。
三
指の用を廃したものとは、指の末節の半分以上を失い又は掌指関節若しくは第一指関節（拇指にあつては指関節）に著しい運動障害を残すものをいう。
四
趾を失つたものとはその全部を失つたものをいう。
五
趾の用を廃したものとは第一趾は末節の半分以上、その他の趾は末関節以上を失つたもの又は蹠趾関節若しくは第一趾関節（第一趾にあつては趾関節）に著しい運動障害を残すものをいう。
別表第三
（第四十六条関係）
分割補償の残余額一時払表
区分
等級
支払高
既に支払つた分割補償が一年分のとき
同上
二年分のとき
同上
三年分のとき
同上
四年分のとき
同上
五年分のとき
種別
障害補償
第一級
一、一三二日分
九一九日分
六九九日分
四七三日分
二四〇日分
第二級
一、〇〇五日分
八一五日分
六二一日分
四二〇日分
二一三日分
第三級
八八七日分
七二〇日分
五四八日分
三七一日分
一八八日分
第四級
七七四日分
六二八日分
四七八日分
三二三日分
一六四日分
第五級
六七〇日分
五四四日分
四一四日分
二八〇日分
一四二日分
第六級
五六六日分
四五九日分
三五〇日分
二三七日分
一二〇日分
第七級
四七二日分
三八三日分
二九一日分
一九七日分
一〇〇日分
第八級
三七七日分
三〇六日分
二三三日分
一五八日分
八〇日分
第九級
二九七日分
二四一日分
一八四日分
一二四日分
六三日分
第一〇級
二二六日分
一八四日分
一四〇日分
九五日分
四八日分
第一一級
一七〇日分
一三八日分
一〇五日分
七一日分
三六日分
第一二級
一一八日分
九六日分
七三日分
四九日分
二五日分
第一三級
七五日分
六一日分
四七日分
三二日分
一六日分
第一四級
四二日分
三四日分
二六日分
一八日分
九日分
遺族補償
八四九日分
六八九日分
五二四日分
三五五日分
一八〇日分
別表第四
（第五十条の二関係）
一
発電、送電、変電、配電又は蓄電の業務
二
金属の溶融、精錬又は熱処理の業務
三
金属の溶接又は溶断の業務
四
ガラス製造の業務
五
石炭、亜炭、アスファルト、ピッチ、木材若しくは樹脂の乾留又はタールの蒸留若しくは精製の業務
六
乾燥設備を使用する業務
七
油脂、ろう若しくはパラフィンを製造し、若しくは精製し、又はこれらを取り扱う業務
八
塗料の噴霧塗装又は焼付けの業務
九
圧縮ガス若しくは液化ガスを製造し、又はこれらを取り扱う業務
十
火薬、爆薬又は火工品を製造し、又は取り扱う業務
十一
危険物を製造し、若しくは取り扱い、又は引火点が六十五度以上の物を引火点以上の温度で製造し、若しくは取り扱う業務
十二
労働安全衛生規則第十三条第一項第二号に掲げる業務（同号ヌに掲げる業務を除く。）
様式第１号
（第６条関係）
様式第一号の二
様式第一号の三
（第六条の三関係）
様式第二号
（第七条関係）
様式第三号
（第七条関係）
様式第３号の２
（第１２条の２の２関係）
様式第３号の３
（第１２条の３第２項関係）
様式第４号
（第１２条の４第６項関係）
様式第５号
（第１２条の５第４項関係）
様式第六号
（第十三条第二項関係）
様式第七号
（第十四条関係）
様式第八号
削除
様式第９号
（第１６条第１項関係）
様式第９号
（第１６条第１項関係）（裏面）
様式第９号の２
（第１６条第１項関係）
様式第９号の２
（第１６条第１項関係）（裏面）
様式第９号の２
（第１６条第１項関係）
様式第９号の２
（第１６条第１項関係）（裏面）
様式第９号の３
（第１６条第２項関係）
様式第９号の３
（第１６条第２項関係）（裏面）
様式第９号の３の２
（第７０条関係）
様式第９号の３の２
（第７０条関係）（裏面）
様式第９号の３の３
（第７０条関係）
様式第９号の３の３
（第７０条関係）（裏面）
様式第９号の３の３
（第７０条関係）
様式第９号の３の３
（第７０条関係）（裏面）
様式第９号の３の４
（第７０条関係）
様式第９号の３の４
（第７０条関係）（裏面）
様式第９号の３の５
（第７０条関係）
様式第９号の３の５
（第７０条関係）（裏面）
様式第９号の３の５
（第７０条関係）
様式第９号の３の５
（第７０条関係）（裏面）
様式第９号の４
（第７０条関係）
様式第９号の４
（第７０条関係）（裏面）
様式第９号の５
（第７０条関係）
様式第９号の５
（第７０条関係）（裏面）
様式第９号の５
（第７０条関係）
様式第９号の５
（第７０条関係）
様式第９号の６
（第７０条関係）
様式第９号の６
（第７０条関係）（裏面）
様式第９号の７
（第７０条関係）
様式第９号の７
（第７０条関係）（裏面）
様式第十号
（第二十三条関係）
様式第十一号
（第二十四条関係）
様式第１２号
（第２４条の２第３項関係）
様式第１３号
（第２４条の２の２第４項関係）
様式第１３号
（第２４条の２の２第４項関係）（裏面）
様式第１３号の２
（第２４条の２の３第１項関係）
様式第１３号の２
（第２４条の２の３第１項関係）（裏面）
様式第十三号の三
削除
様式第１３号の４
（第２４条の２の５第１項関係）
様式第１３号の４
（第２４条の２の５第１項関係）（裏面）
様式第十三号の五
（第三十三条関係）
様式第十四号
（第三十四条関係）
様式第１４号の２
（第３４条の２第１項関係）
様式第１４号の３
（第３４条の２の２第１項関係）
様式第十四号の四
（第三十四条の四関係）
様式第十五号
（第四十一条関係）
様式第十六号
削除
様式第十七号
（第五十条関係）
様式第１８号
（第５２条関係）
様式第十九号
（第五十三条関係）
様式第２０号
（第５５条関係）
様式第２１号
（第５５条関係）
様式第二十二号
削除
様式第二十三号
削除
様式第２３号の２
（第５７条関係）
様式第２４号
（第５７条関係）
様式第２４号
（第５７条関係）（裏面）