イ
法第十七条の二十四第四項第三号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所
ロ
当該実施主体の登記事項証明書又は条例等
ハ
法第十七条の二十四第四項第三号ロの事業所の平面図並びに設備及び備品の概要
ニ
当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所
ホ
運営規程
ヘ
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
ト
当該居宅サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
チ
指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成十一年厚生省令第三十七号。以下「指定居宅サービス等基準」という。）第五十一条の協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約の内容
リ
誓約書
三
法第十七条の二十四第四項第三号ハの居宅サービスの種類が訪問看護である場合には、次に掲げる事項
イ
法第十七条の二十四第四項第三号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所（法第十七条の二十四第四項第三号ロの事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときは、開設者の氏名、生年月日及び住所）
ロ
当該実施主体の登記事項証明書又は条例等（当該事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときを除く。）
ハ
当該事業所の病院若しくは診療所又はその他の訪問看護事業所のいずれかの別
ニ
当該事業所の平面図
ホ
当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所並びに免許証の写し
ヘ
運営規程
ト
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
チ
当該居宅サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
リ
誓約書
四
法第十七条の二十四第四項第三号ハの居宅サービスの種類が訪問リハビリテーションである場合には、次に掲げる事項
イ
法第十七条の二十四第四項第三号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所（法第十七条の二十四第四項第三号ロの事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときは、開設者の氏名、生年月日及び住所）
ロ
当該実施主体の登記事項証明書又は条例等（当該事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときを除く。）
ハ
当該事業所の病院若しくは診療所、介護老人保健施設又は介護医療院の別
ニ
当該事業所の平面図
ホ
当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所
ヘ
運営規程
ト
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
チ
誓約書
五
法第十七条の二十四第四項第三号ハの居宅サービスの種類が居宅療養管理指導である場合には、次に掲げる事項
イ
法第十七条の二十四第四項第三号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所（法第十七条の二十四第四項第三号ロの事業所が法人以外の者の開設する病院、診療所又は薬局であるときは、開設者の氏名、生年月日及び住所）
ロ
当該実施主体の登記事項証明書又は条例等（当該事業所が法人以外の者の開設する病院、診療所又は薬局であるときを除く。）
ハ
当該事業所の病院、診療所、薬局又は訪問看護ステーション（指定居宅サービス等基準第六十条第一項第一号に規定する指定訪問看護ステーション及び指定介護予防サービス等の事業の人員、設備及び運営並びに指定介護予防サービス等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準（平成十八年厚生労働省令第三十五号。以下「指定介護予防サービス等基準」という。）第六十三条第一項第一号に規定する指定介護予防訪問看護ステーションをいう。以下同じ。）の別及び提供する居宅療養管理指導の種類
ニ
当該事業所の平面図
ホ
当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所
ヘ
運営規程
ト
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
チ
誓約書
六
法第十七条の二十四第四項第三号ハの居宅サービスの種類が通所介護である場合には、次に掲げる事項
イ
法第十七条の二十四第四項第三号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所
ロ
当該実施主体の登記事項証明書又は条例等
ハ
法第十七条の二十四第四項第三号ロの事業所（当該事業所の所在地以外の場所に当該居宅サービスを行う事業の一部を行う施設を有するときは、当該施設を含む。）の平面図（各室の用途を明示するものとする。）及び設備の概要
ニ
当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所
ホ
運営規程
ヘ
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
ト
当該事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
チ
誓約書
七
法第十七条の二十四第四項第三号ハの居宅サービスの種類が通所リハビリテーションである場合には、次に掲げる事項
イ
法第十七条の二十四第四項第三号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所（法第十七条の二十四第四項第三号ロの事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときは、開設者の氏名、生年月日及び住所）
ロ
当該実施主体の登記事項証明書又は条例等（当該事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときを除く。）
ハ
当該事業所の種別（病院若しくは指定居宅サービス等基準第百十一条第一項の規定の適用を受ける診療所若しくは同条第二項の規定の適用を受ける診療所又は介護老人保健施設の別をいう。）
ニ
当該事業所の平面図（各室の用途を明示するものとする。）及び設備の概要
ホ
当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所
ヘ
運営規程
ト
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
チ
当該居宅サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
リ
誓約書
八
法第十七条の二十四第四項第三号ハの居宅サービスの種類が短期入所生活介護である場合には、次に掲げる事項
イ
法第十七条の二十四第四項第三号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所
ロ
当該実施主体の登記事項証明書又は条例等
ハ
当該居宅サービスを行う事業を指定居宅サービス等基準第百二十一条第二項の規定の適用を受ける特別養護老人ホームにおいて行う場合又は同条第四項に規定する併設事業所（ニにおいて「併設事業所」という。）において行う場合にあっては、その旨
ニ
建物の構造概要及び平面図（当該事業を併設事業所において行う場合にあっては、指定居宅サービス等基準第百二十四条第三項に規定する併設本体施設又は指定居宅サービス等基準第百四十条の四第三項に規定するユニット型事業所併設本体施設の平面図を含む。）（各室の用途を明示するものとする。）並びに設備の概要
ホ
当該事業を指定居宅サービス等基準第百二十一条第二項の規定の適用を受ける特別養護老人ホームにおいて行うときは当該特別養護老人ホームの入所者の定員、当該特別養護老人ホーム以外の事業所において行うときは当該事業の開始時の利用者の推定数
ヘ
法第十七条の二十四第四項第三号ロの事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所
ト
運営規程
チ
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
リ
当該事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
ヌ
指定居宅サービス等基準第百三十六条（指定居宅サービス等基準第百四十条の十三において準用する場合を含む。）の協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約の内容
ル
誓約書
九
法第十七条の二十四第四項第三号ハの居宅サービスの種類が短期入所療養介護である場合には、次に掲げる事項
イ
法第十七条の二十四第四項第三号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所（法第十七条の二十四第四項第三号ロの事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときは、開設者の氏名、生年月日及び住所）
ロ
当該実施主体の登記事項証明書又は条例等（当該事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときを除く。）
ハ
当該事業所の指定居宅サービス等基準第百四十二条第一項各号の規定のいずれの適用を受けるものかの別
ニ
建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする。）並びに設備の概要
ホ
当該居宅サービスを行う事業を行う事業所（当該事業を行う部分に限る。）における入院患者又は入所者の定員
ヘ
当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所
ト
運営規程
チ
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
リ
当該事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
ヌ
誓約書
十
法第十七条の二十四第四項第三号ハの居宅サービスの種類が特定施設入居者生活介護である場合には、次に掲げる事項
イ
法第十七条の二十四第四項第三号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所
ロ
当該実施主体の登記事項証明書又は条例等
ハ
建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする。）並びに設備の概要
ニ
利用者の推定数（要介護者及び要支援者のそれぞれに係る推定数を明示するものとする。）
ホ
当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所
ヘ
運営規程
ト
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
チ
当該居宅サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
リ
指定居宅サービス等基準第百九十二条の二に規定する受託居宅サービス事業者が当該事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地
ヌ
指定居宅サービス等基準第百九十一条第一項に規定する協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約の内容（同条第七項に規定する協力歯科医療機関があるときは、その名称及び当該協力歯科医療機関との契約の内容を含む。）
ル
誓約書
ヲ
介護支援専門員（介護保険法第七条第五項に規定する介護支援専門員をいい、介護支援専門員として業務を行う者に限る。以下同じ。）の氏名及びその登録番号
十一
法第十七条の二十四第四項第三号ハの居宅サービスの種類が福祉用具貸与である場合には、次に掲げる事項
イ
法第十七条の二十四第四項第三号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所
ロ
当該実施主体の登記事項証明書又は条例等
ハ