法第百十五条の二第一項の規定に基づき介護予防通所リハビリテーションに係る指定介護予防サービス事業者の指定を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を、当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない。
一
事業所の名称及び所在地
二
申請者の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名、生年月日、住所及び職名（当該申請に係る事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときは、開設者の氏名、生年月日、住所及び職名）
三
当該申請に係る事業の開始の予定年月日
四
申請者の登記事項証明書又は条例等（当該申請に係る事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときを除く。）
五
事業所の種別（病院若しくは指定介護予防サービス等基準第百十七条第一項の規定の適用を受ける診療所若しくは同条第二項の規定の適用を受ける診療所、介護老人保健施設又は介護医療院の別をいう。）
六
事業所の平面図（各室の用途を明示するものとする。）及び設備の概要
七
事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所
八
運営規程
九
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
十
当該申請に係る事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
十一
誓約書
十二
その他指定に関し必要と認める事項
２
前項の規定にかかわらず、都道府県知事は、当該指定を受けようとする者が法第七十条第一項の規定に基づき通所リハビリテーションに係る指定居宅サービス事業者の指定を受けている場合において、既に当該都道府県知事に提出している前項第四号から第十号までに掲げる事項に変更がないときは、これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる。
３
法第百十五条の十一において準用する法第七十条の二第一項の規定に基づき介護予防通所リハビリテーションに係る指定介護予防サービス事業者の指定の更新を受けようとする者は、第一項各号（第三号及び第十一号を除く。）に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を、当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない。
一
現に受けている指定の有効期間満了日
二
誓約書
４
前項の規定にかかわらず、都道府県知事は、当該申請に係る事業者が既に当該都道府県知事に提出している第一項第四号から第十号までに掲げる事項に変更がないときは、これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる。
５
第一項及び第三項に規定する申請書は、厚生労働大臣が定める様式によるものとする。
（指定介護予防短期入所生活介護事業者に係る指定の申請）
第百四十条の十
法第百十五条の二第一項の規定に基づき介護予防短期入所生活介護に係る指定介護予防サービス事業者の指定を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を、当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない。
一
事業所の名称及び所在地
二
申請者の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名、生年月日、住所及び職名
三
当該申請に係る事業の開始の予定年月日
四
申請者の登記事項証明書又は条例等
五
当該申請に係る事業を指定介護予防サービス等基準第百二十九条第二項の規定の適用を受ける特別養護老人ホームにおいて行う場合又は同条第四項に規定する併設事業所（次号において「併設事業所」という。）において行う場合にあっては、その旨
六
建物の構造概要及び平面図（当該申請に係る事業を併設事業所において行う場合にあっては、指定介護予防サービス等基準第百三十二条第四項に規定する併設本体施設の平面図を含む。）（各室の用途を明示するものとする。）並びに設備の概要
七
当該申請に係る事業を指定介護予防サービス等基準第百二十九条第二項の規定の適用を受ける特別養護老人ホームにおいて行うときは当該特別養護老人ホームの入所者の定員、当該特別養護老人ホーム以外の事業所において行うときは当該申請に係る事業の開始時の利用者の推定数
八
事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所
九
運営規程
十
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
十一
当該申請に係る事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
十二
指定介護予防サービス等基準第百三十七条の協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約の内容
十三
誓約書
十四
その他指定に関し必要と認める事項
２
前項の規定にかかわらず、都道府県知事は、当該指定を受けようとする者が法第七十条第一項の規定に基づき短期入所生活介護に係る指定居宅サービス事業者の指定を受けている場合において、既に当該都道府県知事に提出している前項第四号から第十二号までに掲げる事項に変更がないときは、これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる。
３
法第百十五条の十一において準用する法第七十条の二第一項の規定に基づき介護予防短期入所生活介護に係る指定介護予防サービス事業者の指定の更新を受けようとする者は、第一項各号（第三号及び第十三号を除く。）に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を、当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない。
一
現に受けている指定の有効期間満了日
二
誓約書
４
前項の規定にかかわらず、都道府県知事は、当該申請に係る事業者が既に当該都道府県知事に提出している第一項第四号から第十二号までに掲げる事項に変更がないときは、これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる。
５
第一項及び第三項の規定にかかわらず、都道府県知事は、当該指定又は当該指定の更新を受けようとする者が障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第三十六条第一項の規定に基づき第百四十条の十七の五に定める種類の障害福祉サービスに係る指定障害福祉サービス事業者の指定を受けている場合において、次の各号に掲げる規定に掲げる事項に係る申請書又は書類を既に当該都道府県知事に提出しているときは、当該各号に定める規定に掲げる事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる。
一
障害者総合支援法施行規則第三十四条の十一第一項第四号
第一項第四号
二
障害者総合支援法施行規則第三十四条の十一第一項第六号
第一項第六号
三
障害者総合支援法施行規則第三十四条の十一第一項第八号
第一項第八号
四
障害者総合支援法施行規則第三十四条の十一第一項第十号
第一項第十号
五
障害者総合支援法施行規則第三十四条の十一第一項第十二号
第一項第十二号
６
第一項及び第三項に規定する申請書は、厚生労働大臣が定める様式によるものとする。
（指定介護予防短期入所療養介護事業者に係る指定の申請）
第百四十条の十一
法第百十五条の二第一項の規定に基づき介護予防短期入所療養介護に係る指定介護予防サービス事業者の指定を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を、当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない。
一
事業所の名称及び所在地
二
申請者の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名、生年月日、住所及び職名（当該申請に係る事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときは、開設者の氏名、生年月日、住所及び職名）
三
当該申請に係る事業の開始の予定年月日
四
申請者の登記事項証明書又は条例等（当該申請に係る事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときを除く。）
五
事業所の指定介護予防サービス等基準第百八十七条第一項各号の規定のいずれの適用を受けるものかの別
六
建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする。）並びに設備の概要
七
当該申請に係る事業を行う事業所（当該事業を行う部分に限る。）における入院患者又は入所者の定員
八
事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所
九
運営規程
十
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
十一
当該申請に係る事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
十二
誓約書
十三
その他指定に関し必要と認める事項
２
前項の規定にかかわらず、都道府県知事は、当該指定を受けようとする者が法第七十条第一項の規定に基づき短期入所療養介護に係る指定居宅サービス事業者の指定を受けている場合において、既に当該都道府県知事に提出している前項第四号から第十一号までに掲げる事項に変更がないときは、これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる。
３
法第百十五条の十一において準用する法第七十条の二第一項の規定に基づき介護予防短期入所療養介護に係る指定介護予防サービス事業者の指定を受けようとする者は、第一項各号（第三号及び第十二号を除く。）に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を、当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない。
一
現に受けている指定の有効期間満了日
二
誓約書
４
前項の規定にかかわらず、都道府県知事は、当該申請に係る事業者が既に当該都道府県知事に提出している第一項第四号から第十一号までに掲げる事項に変更がないときは、これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる。
５
第一項及び第三項に規定する申請書は、厚生労働大臣が定める様式によるものとする。
（指定介護予防特定施設入居者生活介護事業者に係る指定の申請）
第百四十条の十二