社会保険診療報酬請求書審査委員会及び社会保険診療報酬請求書特別審査委員会規程
社会保険診療報酬請求書審査委員会規程を、次のように定める。
第一条
社会保険診療報酬請求書審査委員会（以下「審査委員会」という。）及び社会保険診療報酬請求書特別審査委員会（以下「特別審査委員会」という。）に関しては、社会保険診療報酬支払基金法（昭和二十三年法律第百二十九号。以下「法」という。）に規定するものの外、この規程の定めるところによる。
第二条
審査委員会において、診療報酬請求書の審査（その審査について不服の申出があった場合の再審査を含む。第六項を除き、以下同じ。）の決定をなす場合には、審査委員の二分の一以上の出席がなければ審査の決定をすることができない。
２
審査委員会において、審査のため必要ある場合には、審査委員の担当を定めて、あらかじめ審査をすることができる。
３
審査委員会は、前項の規定によりあらかじめ審査をした場合であって、審査委員会の適正かつ円滑な運営を確保するため必要があると認めるときは、その定めるところにより、代表となる審査委員により構成される合議体に診療報酬請求書の審査の決定を委任することができる。
４
前項の合議体を構成する審査委員は、次の各号に掲げる者のそれぞれについて代表となる審査委員として審査委員会が認める者とし、その数は、第一号に掲げる者及び第二号に掲げる者については、それぞれ同数とする。
一
診療担当者を代表する審査委員
二
保険者を代表する審査委員
三
学識経験者である審査委員
５
第三項の規定により診療報酬請求書の審査の決定を委任された合議体は、当該診療報酬請求書の審査の決定をなす場合には、前項各号に掲げる者各一人以上が出席し、かつ、同項に規定する代表となる審査委員として審査委員会が認める者の二分の一以上の出席がなければ、当該診療報酬請求書の審査の決定をすることができない。
６
審査委員会は、その審査について不服の申出があった場合に再審査を行うため、その定めるところにより、再審査部会を置くものとする。
第三条
審査委員会は、毎月分につき、前月分の診療報酬請求書を、その月の末日までに審査しなければならない。
第四条
審査委員会は、前条の審査をするときは、次の表の上欄に掲げる診療報酬請求書について、それぞれ同表の下欄に掲げる法律の規定、契約又は法第十五条第三項の規定に基づき厚生労働大臣の定める医療に関する給付を行う者の定めるところに基づき、診療報酬請求の適否を審査するものとする。
一
保険医療機関若しくは保険薬局、健康保険法（大正十一年法律第七十号）第六十三条第三項第二号若しくは船員保険法（昭和十四年法律第七十三号）第五十三条第六項第二号に掲げる病院若しくは診療所若しくは薬局又は健康保険法第八十八条第一項に規定する指定訪問看護事業者（以下「指定訪問看護事業者」という。）の提出する診療報酬請求書
健康保険法第七十条第一項、第七十二条第一項、第七十六条第二項若しくは第三項、第八十五条第二項、第八十五条の二第二項、第八十八条第四項若しくは第九十条第一項、船員保険法第五十四条第二項若しくは第五十八条第二項若しくは第三項若しくは国民健康保険法（昭和三十三年法律第百九十二号）第四十五条第三項（これらの法律の規定をこれらの法律の他の規定又は他の法律において準用し、又は例による場合を含む。）若しくはそれぞれの契約、高齢者の医療の確保に関する法律（昭和五十七年法律第八十号）第七十一条第一項、第七十四条第二項若しくは第四項、第七十五条第二項若しくは第四項、第七十六条第二項若しくは第三項若しくは第七十八条第四項又は法第十五条第三項の規定に基づき厚生労働大臣の定める医療に関する給付を行う者の定めるところ
二
法第十五条第二項第一号及び第四号に掲げる規定又は特定Ｂ型肝炎ウイルス感染者給付金等の支給に関する特別措置法（平成二十三年法律第百二十六号）第十七条第一項の規定により診療報酬を請求することとなる医療機関その他の者（以下「指定医療機関」という。）の提出する診療報酬請求書
生活保護法（昭和二十五年法律第百四十四号）第五十二条（中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律（平成六年法律第三十号）第十四条第四項（中国残留邦人等の円滑な帰国の促進及び永住帰国後の自立の支援に関する法律の一部を改正する法律（平成十九年法律第百二十七号）附則第四条第二項において準用する場合を含む。）においてその例による場合を含む。）、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成十七年法律第百二十三号）第五十八条第三項及び第四項（同法第七十条第二項及び第七十一条第二項において準用する場合を含む。）並びに第六十二条（同法第七十二条において準用する場合を含む。）、児童福祉法（昭和二十二年法律第百六十四号）第十九条の十二（同法第二十一条の二、第二十一条の五の三十及び第二十四条の二十一（同法第二十四条の二十四第三項において適用する場合を含む。）並びに母子保健法（昭和四十年法律第百四十一号）第二十条第七項において準用する場合を含む。）、原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律（平成六年法律第百十七号）第十四条、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律（平成十年法律第百十四号）第四十一条（同法第四十四条の三の二第二項（同法第四十四条の九第一項の規定に基づく政令によって準用される場合を含む。）及び第五十条の三第二項において準用する場合を含む。）、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律（昭和二十五年法律第百二十三号）第二十九条の八、麻薬及び向精神薬取締法（昭和二十八年法律第十四号）第五十八条の十四、戦傷病者特別援護法（昭和三十八年法律第百六十八号）第十四条（同法第二十条第三項及び同法附則第十一項において準用する場合を含む。）、心神喪失等の状態で重大な他害行為を行った者の医療及び観察等に関する法律（平成十五年法律第百十号）第八十三条、石綿による健康被害の救済に関する法律（平成十八年法律第四号）第十二条、難病の患者に対する医療等に関する法律（平成二十六年法律第五十号）第五条第二項及び第三項又は特定Ｂ型肝炎ウイルス感染者給付金等の支給に関する特別措置法第十二条第三項及び第四項若しくは第十三条第二項及び第三項
第五条
診療内容又は診療報酬請求の適否につき疑問を生じた場合において、当該診療担当者又は指定訪問看護事業者若しくは指定医療機関の出頭及び説明を求め、報告をさせ、又は診療録その他の帳簿書類の提出を求める必要があるため法第十八条の規定により地方厚生局長又は地方厚生支局長の承認を受けようとするときは、次の事項を具して申請しなければならない。
一
診療担当者又は指定訪問看護事業者若しくは指定医療機関の氏名又は名称及び住所又は所在地
二
出頭及び説明、報告又は書類の提出を求める理由
三
審査上必要な方法
第五条の二
前条の審査の結果診療内容又は診療報酬請求の著しい不正又は不当の事実を発見したときは、審査委員会は、診療担当者については、その所在する区域を管轄する地方厚生局又は地方厚生支局に置かれた地方社会保険医療協議会に、指定訪問看護事業者又は指定医療機関については、その所在する区域を管轄する地方厚生局長又は地方厚生支局長に、遅滞なくこれを通報しなければならない。
第六条
法第十九条の規定によって、社会保険診療報酬支払基金（以下「基金」という。）において、診療担当者に対し診療報酬の支払を一時差し止める旨の決定をしたときは、基金は、遅滞なく、当該診療担当者及びその審査委員会の所在する区域を管轄する地方厚生局又は地方厚生支局に置かれた地方社会保険医療協議会に対して、その旨を通知しなければならない。
第七条
審査委員会に委員の互選による審査委員長一人及び副審査委員長若干人を置く。
２
審査委員長は、会務を総理し、審査委員会を代表する。
３
副審査委員長は、審査委員長の定めるところにより、審査委員長を補佐して会務を掌理し、審査委員長に事故があるときはその職務を代理し、審査委員長が欠員のときはその職務を行う。
第八条
審査委員は、理事長がこれを委嘱する。
２
理事長は、審査委員に欠員が生じたときは、補欠審査委員を委嘱する。
第九条
審査委員の任期は、二年とする。
但し、補欠審査委員の任期は、前任者の残任期間とする。
２
理事長は、審査委員が職務を怠り又は職務の遂行に堪えないときは、任期内でもこれを解嘱することができる。
第十条
削除
第十一条
審査委員会は、審査委員長がこれを招集するものとする。
第十二条
削除
第十三条
第二条から前条までの規定は、特別審査委員会について準用する。
この場合において、第二条第一項、第三項及び第五項中「診療報酬請求書」とあるのは「法第十六条第一項に規定する厚生労働大臣の定める診療報酬請求書」と、同条第六項中「置くものとする」とあるのは「置くことができる」と、第三条中「診療報酬請求書」とあるのは「法第十六条第一項に規定する厚生労働大臣の定める診療報酬請求書」と、第四条中「診療報酬請求書」とあるのは、「診療報酬請求書のうち法第十六条第一項に規定する厚生労働大臣の定めるもの」と、第五条中「法第十八条」とあるのは「法第二十一条第二項において準用する法第十八条」と、「地方厚生局長又は地方厚生支局長」とあるのは「厚生労働大臣」と、第六条中「法第十九条」とあるのは「法第二十一条第二項において準用する法第十九条」と、「当該診療担当者及びその審査委員会」とあるのは「当該診療担当者及びその者」と、それぞれ読み替えるものとする。
附　則
この規程は、公布の日から施行し、昭和二十三年八月一日から適用する。
附　則
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