Conclusiones 24 La crisis social, económica y política en Venezuela ha llevado al colapso del sistema de salud pública de este país, lo que ha generado una crisis de desabastecimiento de medicamentos antiretrovirales e insumos para el tratamiento y la atención de personas con VIH. Esta situación ha llevado a la migración forzada de alrededor del 10% de las personas en tratamiento  ( aproximadamente 8,000 personas )  hacia diferentes países de la región. Muchas de ellas han interrumpido el tratamiento antiretroviral por varios meses. La migración forzada de ciudadanos venezolanos con VIH se produce en un entorno de inestabilidad económica y social, presentando además la urgencia de retomar el tratamiento. Esta situación ha condicionado la llegada de cientos de personas con VIH en una situación de inestabilidad migratoria, que dificulta el acceso a vivienda, alimentación y trabajo que aseguren condiciones de vida óptimas. A esa situación se le agrega la necesidad de información y recursos para ingresar a los programas de tratamiento en el sistema público de salud. los migrantes con VIH, generando redes de Desde el año 2016, las organizaciones de la sociedad civil han respondido a la demanda de información, acompañamiento, coordinación en centros de salud, y apoyo material y económico para facilitar el acceso de migrantes al tratamiento. La organización de estas redes ha respondido a un aprendizaje colectivo basado en los años de activismo y abogacía de las organizaciones. Algunos migrantes han accedido a estas organizaciones, lo que les ha facilitado el ingreso a los programas de tratamiento en hospitales. Otros han llegado directamente a los hospitales, y han sorteado el sistema de salud. Sin embargo, la documentación de muertes de migrantes por enfermedad avanzada en hospitales, evidencia la existencia de un grupo de extrema vulnerabilidad que no accede a los servicios, o lo hace en una situación de emergencia. Esta situación revela la necesidad de generar mecanismos que permitan la identificación de los grupos poblaciones de mayor vulnerabilidad, así como el diseño de rutas que permitan garantizar su derecho a la vida. La respuesta del estado peruano frente a la problemática de los migrantes con VIH, ha consistido por un lado, en la facilitación del carnet de extranjería para estas personas reconociendo su situación de vulnerabilidad. Desde el sector salud, no se han dado aún directivas específicas o se han diseñado estrategias dirigidas a la población migrante. La atención a migrantes se ha dado como parte de los servicios de atención usuales. Actualmente se están planificando campañas de salud integral en la zona de Lima Norte y San Juan de Lurigancho, que permitan identificar migrantes en situación de vulnerabilidad para enlazarlos a los servicios de salud. Hasta diciembre del 2018, la DPVIH reportó la inclusión de 1338 ciudadanos venezolanos en el programa TARGA. De estos, el 90% se concentra en establecimientos de salud de Lima y Callao. Este número representa entre el 3 y 4% del total de personas en el programa, lo que no significa un desbalance en la programación y provisión de medicamentos e insumos. Sin embargo, la concentración del tratamiento en hospitales genera servicios de atención funcionando en su máxima capacidad, donde el incremento 25 de la demanda de atención puede generar complicaciones en su operatividad. Esta situación escapa al fenómeno de la migración y genera un reto para la respuesta nacional, en un contexto donde se está buscando ampliar la detección y enlace al tratamiento  ( compromiso de las metas 90 90 90 ) . Las principales barreras identificadas para el acceso al tratamiento de los migrantes son similares a las barreras identificadas para las personas con VIH en el país y consisten en el gasto de bolsillo que suponen los requisitos previos al inicio del tratamiento  ( el llamado pre TARGA )  y en la dificultad para ingresar al Seguro Integral de Salud  ( SIS ) . El pre TARGA puede llegar a costar hasta 300 soles, lo que para personas en situación de pobreza o sin trabajo, significa un problema mayor y retrasa el acceso. El SIS tiene un régimen subsidiado que según ley se dirige a personas en situación de pobreza, o en condición de vulnerabilidad bajo la que podría considerarse a la población migrante con VIH. Sin embargo, actualmente el ingreso se basa en el sistema de focalización de hogares  ( SISFOH ) , el cual ha demostrado tener criterios arbitrarios que dejan de lado a personas que necesitan la subvención. Las autoridades de salud reconocen este problema y en la actualidad se están buscando alternativas para facilitar el ingreso de migrantes y nacionales con VIH. La situación descrita en este reporte demanda que estas alternativas sean generadas con urgencia. Otra de las barreras identificadas para el acceso al tratamiento, consiste en la heterogeneidad en la aplicación de las normas técnicas en los distintos establecimientos de salud. En algunos hospitales se ha priorizado el ingreso directo para personas que han interrumpido el tratamiento, mientras que en otros se exige una nueva confirmación del diagnóstico y la atención previa por otros servicios, lo que retrasa el inicio de la terapia antiretroviral. Las barreras descritas evidencian algunas de las debilidades del sistema de salud nacional y demandan acciones de corto y mediano plazo. Sin embargo, estas se originan una vez llegada la persona al sistema de salud. Es necesario enfatizar la existencia de un grupo de la población que se encuentra en una situación de exclusión social, que dificulta su acceso a las distintas instituciones del estado, para las que se necesitan rutas de protección multisectorial. En tal sentido, la respuesta de salud debe trascender al sector, y basarse en la garantía de los derechos fundamentales de las personas. Este diagnóstico ha permitido describir algunas de las necesidades de los migrantes con VIH que han llegado al Perú desde Venezuela. Sin embargo, la investigación no ha permitido profundizar el entendimiento de aspectos que sabemos que están presentes por el conocimiento existente de dinámicas poblacionales y de la epidemia en la región. Nos referimos a la vulnerabilidad presente en personas de la diversidad sexual  ( hombres gays, bisexuales y mujeres trans ) , en adolescentes y jóvenes y en la población de mujeres. En un contexto de pobreza, necesidad de supervivencia y redes de apoyo inestables, aumenta el riesgo de situaciones de explotación sexual, violencia, entre otras. Este es un tema que debe considerarse en las acciones multisectoriales que se planteen en adelante. 26 Frente a la migración masiva de ciudadanos venezolanos al Perú, se han documentado experiencias de solidaridad y apoyo, pero también de discriminación y xenofobia. Existen discursos establecidos donde el migrante aparece como un competidor por el acceso a servicios y recursos del estado. Sumado el estigma hacia el VIH, se generan discursos donde el migrante aparece como una amenaza. En otros casos existe un menosprecio por la situación de pobreza en la que se encuentra una proporción de migrantes. Algunos de estas situaciones ocurren en instituciones públicas, incluyendo los servicios de salud y demandan las acciones correctivas y de sensibilización que garanticen un buen trato en los servicios. La Mesa de Trabajo para la Gestión Intersectorial de Migrantes es un espacio donde están representados distintos sectores del estado. Depende del Ministerio de RREE y su función es generar políticas y programas de intervención. Desde el lado de las agencias de cooperación y las organizaciones de la sociedad civil, se ha establecido el Grupo de Trabajo para Refugiados y Migrantes. Es necesario reforzar el diálogo y coordinación entre ambos espacios, para la generación de acciones concretas para la protección de migrantes con VIH en situación de vulnerabilidad extrema, con acceso limitado a los servicios de salud. Hoy en día las recomendaciones internacionales establecen que una persona con VIH debe recibir tratamiento inmediato. La evidencia científica demuestra que el tratamiento temprano aumenta la expectativa de vida. La interrupción del tratamiento es un riesgo para la salud de las personas. El estado peruano reconoce la vulnerabilidad de las personas con VIH y en principio garantiza la gratuidad de la atención. Las limitaciones en la implementación de estas políticas atenta contra la vida de las personas. A pesar de las barreras y debilidades del sistema descritas, el Perú es uno de los países de la región que mayor facilidad ha dado a los migrantes con VIH para el acceso al tratamiento. Esto plantea por un lado, el reto de implementar una respuesta con enfoque de derechos, que cubra las brechas identificadas. Por otro, la necesidad de incidir regionalmente para que los distintos estados puedan acoger a los migrantes según lo establecido por el derecho internacional, hasta que se solucione la crisis por la que atraviesa Venezuela.