Aparecen signos de encefalopatía hepática con inversión del ritmo del sueño (duerme de día y no por la noche), signos sutiles de pérdida de memoria, desorientación, temblor aleteante de fases distales o "flapping tremor", que puede desencadenarse en un paciente espontáneamente con una maniobra de hiperextensión.