En el nombre del Padre, y del Hijo, y del Espíritu Santo, esta iglesia es fundada, en honor y memoria de ("aquí se introduce el nombre del santo patrón de la nueva iglesia"), en el gobierno de ("aquí se introduce el nombre del gobernante"), en el episcopado de ("aquí se introduce el nombre del obispo"), en el año del Mundo de  ("Anno Mundi"), y desde el nacimiento en la carne del Dios del Mundo  ("Anno Domini").