## Uredba o načinu vođenja i obrascu evidencije o zbirkama osobnih podataka

### NN 105/2004 (28.7.2004.), Uredba o načinu vođenja i obrascu evidencije o zbirkama osobnih podataka

# VLADA REPUBLIKE HRVATSKE

2031

Na
temelju članka 15. Zakona o zaštiti osobnih podataka (»Narodne novine«, broj
103/2003), uz prethodno mišljenje Agencije za zaštitu osobnih podataka, broj: 02/2004
od 23. lipnja 2004. godine, Vlada Republike Hrvatske je na sjednici održanoj
22. srpnja 2004. godine, donijela

## UREDBU

o naČinu voĐenja i
obrascu evidencije o zbirkama osobnih podataka

I. OpĆe odredbe

Članak 1.

Ovom uredbom propisuje se način vođenja
evidencije o zbir­kama osobnih podataka koje vode državna tijela, tijela
lokalne i područne (regionalne) samouprave te fizičke i pravne osobe koje
obrađuju osobne podatke (u daljnjem tekstu: voditelji zbirke osobnih podataka)
i propisuje se obrazac te evidencije.

Obrazac evidencije o zbirci osobnih podataka
tiskan je u prilogu ove Uredbe i čini njezin sastavni dio.

Članak 2.

Upisivanje podataka u evidenciju zbirke osobnih
podataka i druge poslove vezane uz evidenciju zbirke osobnih podataka voditelja
zbirke osobnih podataka provodi osoba odgovorna za vođenje pojedine zbirke
osobnih podataka.

Članak 3.

Evidencije o zbirkama osobnih podataka mogu se
voditi ručno ili sredstvima za automatsku obradu podataka, ako posebnim zakonom
nije drugačije određeno**.**

Svaka evidencija o zbirci osobnih podataka kao i
svaka izmjena evidencije o zbirci osobnih podataka označava se brojčanom
oznakom koju određuje voditelj zbirke osobnih podataka sukladno vremenskom
nastanku odnosno uspostavi zbirke.

II. SadrŽaj evidencije

Članak 4.

Evidencija o svakoj zbirci osobnih podataka
sadrži temeljne informacije o zbirci i to:

 1. naziv zbirke,

 2. naziv, odnosno
ime voditelja zbirke i njegovo sjedište, odnosno adresu

 3. svrhu obrade,

 4. pravni temelj
uspostave zbirke podataka,

 5. kategorije
osoba na koje se podaci odnose,

 6. vrste podataka
sadržanih u zbirci podataka,

 7. način
prikupljanja i čuvanja podataka,

 8. vremensko
razdoblje čuvanja i uporabe podataka,

 9. osobno ime, odnosno
naziv korisnika zbirke, njegovu adresu, odnosno sjedište,

10.                         naznaku
unošenja odnosno iznošenja podataka iz Repub­like Hrvatske s naznakom države,
odnosno međuna­rod­ne organizacije i inozemnog korisnika osobnih podataka te
svrhe za to unošenje odnosno iznošenje propisano međunarodnim ugovorom, zakonom
ili drugim propisom, odnosno pisanim pristankom osobe na koju se podaci odnose,

11.                         naznaku poduzetih mjera
zaštite osobnih podataka.

Naziv zbirke

Članak
5.

Ukoliko
naziv zbirke (registra, evidencije, očevidnika ili drugih skupina podataka koje
se obrađuju) nije određen posebnim zakonom, naziv određuje voditelj zbirke
osobnih podataka, posebnom odlukom kojom se određuje način i svrha obrade
osobnih podataka, a isti sadržajno treba odgovarati skupini osobnih podataka
sadržanih u odnosnoj zbirci odnosno kategoriji osoba na koju se podaci odnose.

Naziv,
odnosno ime voditelja zbirke i njegovo sjedište, odnosno adresa

Članak
6.

Naziv
i sjedište voditelja zbirke osobnih podataka treba odgovarati registriranom
nazivu i sjedištu pravne odnosno fizičke osobe, odnosno zakonom utvrđenom
nazivu za državna tijela i tijela lokalne i područne (regionalne) samouprave.

U
slučaju povjeravanja pojedinih poslova u svezi obrade osobnih podataka
izvršitelju obrade, u evidenciji zbirke osobnih podataka, pored podataka iz
stavka 1. ovoga članka navode se i podaci o nazivu, odnosno imenu izvršitelja
obrade i njegovo sjedište i adresa uz naznaku koji se poslovi obrade
povjeravaju izvršitelju obrade.

Svrha obrade

Članak
7.

Podaci
o svrsi obrade sadrže opis u koju svrhu se osobni podaci prikupljaju u određenu
zbirku osobnih podataka uz naznaku da li je svrha obrade određena zakonom ili
je utvrđena od strane voditelja zbirke osobnih podataka uz privolu ispitanika.

Pravni
temelj uspostave zbirke podataka

Članak
8.

Podaci
o pravnom temelju uspostave zbirke osobnih podataka koji se prikupljaju i
obrađuju uz privolu ispitanika sadrže naznaku o načinu davanja privole
ispitanika za prikupljanje i daljnju obradu osobnih podataka. Za prikupljanje i
obradu osobnih podataka u slučajevima određenim zakonom, u evidenciji se navodi
naziv i odredbe zakona kojima se utvrđuje prikupljanje osobnih podataka.

Kategorije
osoba na koje se osobni podaci odnose

Članak
9.

Podaci
o kategorijama osoba na koje se osobni podaci odnose sadrže oznaku grupe ili
grupa osoba na koje se osobni podaci odnose.

Vrste podataka sadržanih u zbirci osobnih
podataka

Članak 10.

Podaci o vrstama osobnih podataka sadrže popis svih
vrsta osobnih podataka sadržanih u zbirci osobnih podataka.

Popis vrsta posebnih kategorija osobnih podataka
sadržanih u zbirci osobnih podataka izdvojeno se navodi.

Način
prikupljanja i čuvanja podataka

Članak 11.

Način prikupljanja osobnih podataka sadrži
podatke o porijeklu informacija, načinu dobivanja informacija i informiranju
ispitanika.

Podaci o porijeklu informacija u evidenciji se
iskazuju navođenjem izvora dobivanja informacija (neposredno od ispitanika,
preuzimanjem iz drugih zbirki osobnih podataka istog voditelja zbirke osobnih
podataka, dobivanje informacija od treće osobe koju treba navesti imenom,
preuzimanjem iz zbirki osobnih podataka drugog voditelja zbirke osobnih
podataka za kojeg treba navesti naziv odnosno ime, vlastitim opažanjem,
istraživanjem ili iz drugih izvora koje u evidenciji treba pobliže odrediti).

Način dobivanja informacija odnosi se na vrstu
nosača podataka putem kojeg su informacije dobivene (npr. kazeta, disketa,
mreža, informacije dane usmeno ili pisano, medicinski pregled ili drugi način
dobivanja informacija koji se u evidenciji pobliže određuje).

Podaci o informiranju ispitanika u evidenciji se
iskazuju navođenjem informacija koje su dane ispitaniku prije prikupljanja
njegovih osobnih podataka i na koji način su te informacije dane.

Podaci o informiranju ispitanika ne upisuju se u
evidenciju o zbirci osobnih podataka u slučaju kada se informacije ne moraju
dati ispitaniku, sukladno članku 9. stavku 4. Zakona o zaštiti osobnih
podataka.

Način čuvanja osobnih podataka u evidenciji se
iskazuje navođenjem oblika ili medija čuvanja osobnih podataka (npr. kazete,
diskete, ručne datoteke, knjige ili dr.).

Vremensko
razdoblje čuvanja i uporabe podataka

Članak
12.

Podaci
o vremenskom razdoblju čuvanja i uporabe osobnih podataka sadrže datum
uspostave zbirke osobnih podataka te razdoblje čuvanja i korištenja osobnih
podataka određeno posebnim zakonom.

Ukoliko
vrijeme korištenja osobnih podataka nije određeno posebnim zakonom, u
evidenciju se upisuje vremensko razdoblje nužno za ostvarenje svrhe u koju su
osobni podaci prikupljeni.

Brisanjem
osobnih podataka po isteku zakonskog roka iz stav­ka 1. ovoga članka, odnosno
ostvarenjem svrhe iz stavka 2. ovoga članka, u evidenciji zbirke osobnih
podataka, kao izmjena evidencije, bilježi se činjenica brisanja osobnih
podataka iz zbirke osobnih podataka.

Osobno
ime, odnosno naziv korisnika zbirke osobnih podataka, njegova adresa odnosno
sjedište

Članak 13.

U slučaju davanja osobnih podataka na korištenje
drugim korisnicima u evidenciji o zbirci osobnih podataka upisuju se podaci o
korisnicima, na način kao što je određeno u članku 6. stavku 1. ove Uredbe za
upisivanje podataka o voditelju zbirke osobnih podataka.

Uz podatke o korisniku osobnih podataka u
evidenciji o zbirci osobnih podataka upisuju se i podaci o načinu informiranja
ispitanika o davanju njegovih osobnih podataka na korištenje drugim
korisnicima, osim u slučajevima kada se informacije ne moraju dati ispitaniku,
sukladno članku 9. stavku 4. Zakona o zaštiti osobnih podataka.

Unošenje
odnosno iznošenje osobnih podataka iz Republike Hrvatske

Članak 14.

U slučaju unošenja odnosno iznošenja osobnih
podataka iz Republike Hrvatske, u evidenciji o zbirci osobnih podataka bilježi
se činjenica unošenja odnosno iznošenja osobnih podataka, s naznakom države,
odnosno međunarodne organizacije i inozemnog korisnika osobnih podataka te
svrhe za to unošenje, odnosno iznošenje propisano međunarodnim ugovorom,
zakonom ili drugim propisom, odnosno pisanim pristankom osobe na koju se podaci
odnose.

Naznaka poduzetih mjera zaštite osobnih podataka

Članak
15.

Naznaka
poduzetih mjera zaštite osobnih podataka sadrži podatke o tome koje su
organizacijske, kadrovske i tehničke mjere zaštite osobnih podataka poduzete.

Prava ispitanika

Članak
16.

 U svrhu ostvarivanja prava ispitanika
određena Zakonom o zaštiti osobnih podataka, evidencija o zbirci osobnih
podataka sadrži i podatke koji se odnose na način na koji ispitanici odnosno
njihovi zakonski zastupnici ili opunomoćenici mogu doći do podataka koji se
obrađuju o njima.

III.
Prijelazne i zavrŠne odredbe

Članak 17.

Voditelj zbirke osobnih podataka uspostavlja
evidenciju o svakoj zbirci osobnih podataka odmah po uspostavi zbirke osobnih
podataka i evidenciju o zbirci osobnih podataka dostavlja Agenciji za zaštitu
osobnih podataka u roku 15 dana od uspostave zbirke osobnih podataka.

Svaku izmjenu temeljnih podataka o zbirci
osobnih podataka voditelj zbirke osobnih podataka dužan je odmah zabilježiti u
evidenciji zbirke osobnih podataka i dostaviti Agenciji za zaštitu osobnih
podataka u roku 15 dana od izmjene.

U slučaju kada je voditelj zbirke osobnih
podataka dužan Agenciji za zaštitu osobnih podataka dostaviti prethodnu
obavijest o namjeravanoj uspostavi zbirke osobnih podataka (članak 17. Zakona o
zaštiti osobnih podataka), prethodna obavijest dostavlja se Agenciji za zaštitu
osobnih podataka na obrascu evidencije, uz napomenu da se podaci iz evidencije
odnose na prethodnu obavijest.

Voditelji zbirki osobnih podataka dužni su
uspostaviti evidencije o postojećim zbirkama osobnih podataka i dostaviti ih
Agenciji za zaštitu osobnih podataka u roku od 18 mjeseci od dana stupanja na
snagu Zakona o zaštiti osobnih podataka.

Članak 18.

Ova Uredba stupa na snagu osmog dana od dana
objave u »Narodnim novinama«.

Klasa: 220-05/04-01/01

Urbroj: 5030109-04-1

Zagreb, 22. srpnja 2004.

Potpredsjednica Vlade
i ministrica obitelji, branitelja i međugeneracijske solidarnosti
**Jadranka** **Kosor****, dipl****. iur****.,** v. r.

if !supportEmptyParas endif

EVIDENCIJA O ZBIRCI OSOBNIH
PODATAKA

Pojmovi koji se koriste u ovom obrascu imaju
značenje utvrđeno Za­konom o zaštiti osobnih podataka (»Narodne novine« broj
103/03) i ovom Uredbom.

Ova evidencija odnosi se na:

if !supportListsa) endifprethodnu obavijest o
namjeravanoj uspostavi zbirke osobnih

   podataka datum ponošenja prethodne obavijesti

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportListsb) endifprvo prijavljivanje
zbirke osobnih podataka – evidencija

br.:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

c) izmjenu/dopunu evidencije
br.\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

    datum podnošenja evidencije/izmjene/dopune \_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

TEMELJNE INFORMACIJE O
ZBIRCI
           OSOBNIH PODATAKA

if !supportEmptyParas endif

1. Naziv
zbirke osobnih podataka:

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

2. Osobni
podaci sadržani u zbirci osobnih podataka obrađuju se:

– ručno

– automatskom obradom
osobnih podataka

– djelomice automatizir.
s pripadajućom ručnom datotekom

3. Voditelj
zbirke osobnih podataka:

naziv
/ime:    \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

ulica i broj:   \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

mjesto:         \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

broj telefona:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

broj
faxa:          \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

4. Izvršitelj obrade:

naziv
/ime:    \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

                   \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

ulica i broj:   \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

mjesto:         \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

broj telefona:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

broj faxa:     \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

5. Poslovi obrade
povjereni izvršitelju obrade:

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

6. Svrha obrade
(opis):

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

svrha obrade određena je:
– zakonom

– od strane voditelja zbirke osobnih

           podataka uz privolu ispitanika

7. Pravni temelj uspostave zbirke podataka:

– naziv i odredbe
zakona:

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

– način davanja privole
ispitanika za prikupljanje i obradu njegovih

osobnih podataka:

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

8. Kategorije
osoba i vrste podataka

Zbirka osobnih podataka sadrži sljedeće
vrste osobnih podataka o sljedećim kategorijama osoba:

|  |  |
| --- | --- |
| kategorija osoba: | vrste podataka: |
| I. | I.1. |
|  | 2. |
|  | 3. |
|  | 4. |
|  | 5. |
|  | 6. |
|  | 7. |
|  | 8. |
|  | 9. |
| if !supportEmptyParas endif | 10. |
| if !supportEmptyParas endif | 11. |
| if !supportEmptyParas endif | 12. |
| if !supportEmptyParas endif | 13. |
| if !supportEmptyParas endif | 14. |
| if !supportEmptyParas endif | 15. |
| if !supportEmptyParas endif | 16. |
| if !supportEmptyParas endif | 17. |
| if !supportEmptyParas endif | 18. |
| if !supportEmptyParas endif | 19. |
| if !supportEmptyParas endif | 20. |
| if !supportEmptyParas endif | 21. |
| if !supportEmptyParas endif | 22. |
| if !supportEmptyParas endif | 23. |
| if !supportEmptyParas endif | 24. |
| if !supportEmptyParas endif | 25. |
| if !supportEmptyParas endif | 26. |
| if !supportEmptyParas endif | 27. |
| if !supportEmptyParas endif | 28. |
| if !supportEmptyParas endif | 29. |
| if !supportEmptyParas endif | 30. |
| if !supportEmptyParas endif | 31. |
| if !supportEmptyParas endif | 32. |
| if !supportEmptyParas endif | 33. |
| if !supportEmptyParas endif | 34. |
| if !supportEmptyParas endif | 35. |
| if !supportEmptyParas endif | 36. |

*Napomena:* Ukoliko zbirka osobnih
podataka sadrži više kategorija osoba, sljedeće kategorije označavaju se
narednim rim­skim brojem (II., III., IV. i nadalje), a pripadajući podaci uz
pojedine kategorije osoba označavaju se brojčanom oznakom uz odgovarajući
rimski broj (II.1.,2.,3 i nadalje; III.1.,2.,3. i nadalje).

Za
više vrsta osobnih podataka, prema potrebi, dodaju se novi listovi.

if !supportEmptyParas endif

8a.     Kategorije osoba i vrste posebnih
kategorija osobnih podataka

Zbirka osobnih podataka sadrži
sljedeće vrste posebnih kategorija osobnih podataka o sljedećim kategorijama
osoba:

|  |  |
| --- | --- |
| kategorija osoba: | vrste podataka: |
| I. | I.1. |
|  | 2. |
|  | 3. |
|  | 4. |
|  | 5. |
|  | 6. |
|  | 7. |
|  | 8. |
|  | 9. |
| if !supportEmptyParas endif | 10. |
| if !supportEmptyParas endif | 11. |
| if !supportEmptyParas endif | 12. |
| if !supportEmptyParas endif | 13. |
| if !supportEmptyParas endif | 14. |
| if !supportEmptyParas endif | 15. |
| if !supportEmptyParas endif | 16. |
| if !supportEmptyParas endif | 17. |
| if !supportEmptyParas endif | 18. |
| if !supportEmptyParas endif | 19. |
| if !supportEmptyParas endif | 20. |
| if !supportEmptyParas endif | 21. |
| if !supportEmptyParas endif | 22. |
| if !supportEmptyParas endif | 23. |
| if !supportEmptyParas endif | 24. |
| if !supportEmptyParas endif | 25. |
| if !supportEmptyParas endif | 26. |
| if !supportEmptyParas endif | 27. |
| if !supportEmptyParas endif | 28. |
| if !supportEmptyParas endif | 29. |
| if !supportEmptyParas endif | 30. |
| if !supportEmptyParas endif | 31. |
| if !supportEmptyParas endif | 32. |
| if !supportEmptyParas endif | 33. |
| if !supportEmptyParas endif | 34. |
| if !supportEmptyParas endif | 35. |
| if !supportEmptyParas endif | 36. |

if !supportEmptyParas endif

9. Način
prikupljanja osobnih podataka

Vrste podataka o
kategorijama osoba navedene pod točkom 8. ove evidencije dobivene su iz ovdje
navedenih izvora i na ovdje navedene načine, uz prethodno davanje ispitaniku ovdje
navedenih informacija i na sljedeći način:

|  |  |
| --- | --- |
| izvor dobivanja informacija: | način dobivanja informacija: |
| ad I.1. | ad I.1. |
| 2. | 2. |
| 3. | 3. |
| 4. | 4. |
| 5. | 5. |
| 6. | 6. |
| 7. | 7. |
| 8. | 8. |
| 9. | 9. |
| 10. | 10. |
| 11. | 11. |
| 12. | 12. |
| 13. | 13. |
| 14. | 14. |
| 15. | 15. |
| 16. | 16. |
| 17. | 17. |
| 18. | 18. |
| 19. | 19. |
| 20. | 20. |
| 21. | 21. |
| 22. | 22. |
| 23. | 23. |
| 24. | 24. |
| 25. | 25. |
| 26. | 26. |
| 27. | 27. |
| 28. | 28. |
| 29. | 29. |
| 30. | 30. |
| 31. | 31. |
| 32. | 32. |
| 33. | 33. |
| 34. | 34. |
| 35. | 35. |
| 36. | 36. |

if !supportEmptyParas endif

|  |  |
| --- | --- |
| informacije dane ispitaniku | način davanja infor. ispitaniku |
| ad I.1. | ad I.1. |
| 2. | 2. |
| 3. | 3. |
| 4. | 4. |
| 5. | 5. |
| 6. | 6. |
| 7. | 7. |
| 8. | 8. |
| 9. | 9. |
| 10. | 10. |
| 11. | 11. |
| 12. | 12. |
| 13. | 13. |
| 14. | 14. |
| 15. | 15. |
| 16. | 16. |
| 17. | 17. |
| 18. | 18. |
| 19. | 19. |
| 20. | 20. |
| 21. | 21. |
| 22. | 22. |
| 23. | 23. |
| 24. | 24. |
| 25. | 25. |
| 26. | 26. |
| 27. | 27. |
| 28. | 28. |
| 29. | 29. |
| 30. | 30. |
| 31. | 31. |
| 32. | 32. |
| 33. | 33. |
| 34. | 34. |
| 35. | 35. |
| 36. | 36. |

if !supportEmptyParas endif

9a.  Način prikupljanja posebnih kategorija osobnih
podataka

Vrste posebnih
kategorija osobnih podataka o kategorijama osoba navedene pod točkom 8. ove
evidencije dobivene su iz ovdje navedenih izvora i na ovdje navedene načine, uz
prethodno davanje ispitaniku ovdje navedenih informacija i na sljedeći način:

|  |  |
| --- | --- |
| izvor dobivanja informacija: | način dobivanja informacija: |
| ad I.1. | ad I.1. |
| 2. | 2. |
| 3. | 3. |
| 4. | 4. |
| 5. | 5. |
| 6. | 6. |
| 7. | 7. |
| 8. | 8. |
| 9. | 9. |
| 10. | 10. |
| 11. | 11. |
| 12. | 12. |
| 13. | 13. |
| 14. | 14. |
| 15. | 15. |
| 16. | 16. |
| 17. | 17. |
| 18. | 18. |
| 19. | 19. |
| 20. | 20. |
| 21. | 21. |
| 22. | 22. |
| 23. | 23. |
| 24. | 24. |
| 25. | 25. |
| 26. | 26. |
| 27. | 27. |
| 28. | 28. |
| 29. | 29. |
| 30. | 30. |
| 31. | 31. |
| 32. | 32. |
| 33. | 33. |
| 34. | 34. |
| 35. | 35. |
| 36. | 36. |

if !supportEmptyParas endif

|  |  |
| --- | --- |
| informacije dane ispitaniku | način davanja infor. ispitaniku |
| ad I.1. | ad I.1. |
| 2. | 2. |
| 3. | 3. |
| 4. | 4. |
| 5. | 5. |
| 6. | 6. |
| 7. | 7. |
| 8. | 8. |
| 9. | 9. |
| 10. | 10. |
| 11. | 11. |
| 12. | 12. |
| 13. | 13. |
| 14. | 14. |
| 15. | 15. |
| 16. | 16. |
| 17. | 17. |
| 18. | 18. |
| 19. | 19. |
| 20. | 20. |
| 21. | 21. |
| 22. | 22. |
| 23. | 23. |
| 24. | 24. |
| 25. | 25. |
| 26. | 26. |
| 27. | 27. |
| 28. | 28. |
| 29. | 29. |
| 30. | 30. |
| 31. | 31. |
| 32. | 32. |
| 33. | 33. |
| 34. | 34. |
| 35. | 35. |
| 36. | 36. |

if !supportEmptyParas endif

10.     Način čuvanja i vremensko razdoblje čuvanja
osobnih podataka

Osobni podaci sadržani u
zbirci osobnih podataka čuvaju se u ovdje navedenom obliku odnosno na mediju i
čuvaju se i koriste u ovdje navedenom vremenskom razdoblju:

Datum uspostave zbirke
osobnih podataka \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

|  |  |
| --- | --- |
| oblik odnosno medij na kojem se čuvaju osobni podaci: | vremensko razdoblje čuvanja i  korištenja osobnih podataka (i  naziv posebnog zakona ako je  navedeno razdoblje određeno  posebnim zakonom): |
| ad I.1. | ad I.1. |
| 2. | 2. |
| 3. | 3. |
| 4. | 4. |
| 5. | 5. |
| 6. | 6. |
| 7. | 7. |
| 8. | 8. |
| 9. | 9. |
| 10. | 10. |
| 11. | 11. |
| 12. | 12. |
| 13. | 13. |
| 14. | 14. |
| 15. | 15. |
| 16. | 16. |
| 17. | 17. |
| 18. | 18. |
| 19. | 19. |
| 20. | 20. |
| 21. | 21. |
| 22. | 22. |
| 23. | 23. |
| 24. | 24. |
| 25. | 25. |
| 26. | 26. |
| 27. | 27. |
| 28. | 28. |
| 29. | 29. |
| 30. | 30. |
| 31. | 31. |
| 32. | 32. |
| 33. | 33. |
| 34. | 34. |
| 35. | 35. |
| 36. | 36. |

if !supportEmptyParas endif

10a. Način čuvanja i vremensko razdoblje čuvanja

       posebnih kategorija osobnih podataka

Posebne kategorije osobnih podataka sadržane u
zbirci osobnih podataka čuvaju se u ovdje navedenom obliku odnosno na mediju i
čuvaju se i koriste u ovdje navedenom vremenskom razdoblju:

Datum uspostave zbirke
osobnih podataka \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

|  |  |
| --- | --- |
| oblik odnosno medij na kojem se čuvaju osobni podaci: | vremensko razdoblje čuvanja i  korištenja osobnih podataka (i  naziv posebnog zakona ako je  navedeno razdoblje određeno  posebnim zakonom): |
| d I.1. | ad I.1. |
| 2. | 2. |
| 3. | 3. |
| 4. | 4. |
| 5. | 5. |
| 6. | 6. |
| 7. | 7. |
| 8. | 8. |
| 9. | 9. |
| 10. | 10. |
| 11. | 11. |
| 12. | 12. |
| 13. | 13. |
| 14. | 14. |
| 15. | 15. |
| 16. | 16. |
| 17. | 17. |
| 18. | 18. |
| 19. | 19. |
| 20. | 20. |
| 21. | 21. |
| 22. | 22. |
| 23. | 23. |
| 24. | 24. |
| 25. | 25. |
| 26. | 26. |
| 27. | 27. |
| 28. | 28. |
| 29. | 29. |
| 30. | 30. |
| 31. | 31. |
| 32. | 32. |
| 33. | 33. |
| 34. | 34. |
| 35. | 35. |
| 36. | 36. |

if !supportEmptyParas endif

11.  Davanje osobnih podataka na korištenje drugim korisnicima

Osobni podaci sadržani u
zbirci osobnih podataka daju se na korištenje ovdje navedenim korisnicima, o
čemu su ispitanici informirani na ovdje navedeni način:

if !supportEmptyParas endif

|  |  |
| --- | --- |
| naziv/ime i sjedište/adresa  korisnika | način informiranja ispitanika: |
| d I.1. | ad I.1. |
| 2. | 2. |
| 3. | 3. |
| 4. | 4. |
| 5. | 5. |
| 6. | 6. |
| 7. | 7. |
| 8. | 8. |
| 9. | 9. |
| 10. | 10. |
| 11. | 11. |
| 12. | 12. |
| 13. | 13. |
| 14. | 14. |
| 15. | 15. |
| 16. | 16. |
| 17. | 17. |
| 18. | 18. |
| 19. | 19. |
| 20. | 20. |
| 21. | 21. |
| 22. | 22. |
| 23. | 23. |
| 24. | 24. |
| 25. | 25. |
| 26. | 26. |
| 27. | 27. |
| 28. | 28. |
| 29. | 29. |
| 30. | 30. |
| 31. | 31. |
| 32. | 32. |
| 33. | 33. |
| 34. | 34. |
| 35. | 35. |
| 36. | 36. |

11a. Davanje posebnih kategorija osobnih podataka na

korištenje drugim korisnicima

Posebne kategorije
osobnih podataka sadržane u zbirci osobnih podataka daju se na korištenje ovdje
navedenim korisnicima, o čemu su ispitanici informirani na ovdje navedeni
način:

|  |  |
| --- | --- |
| naziv/ime i sjedište/adresa  korisnika | način informiranja ispitanika:  if !supportLineBreakNewLine  endif |
| d I.1. | ad I.1. |
| 2. | 2. |
| 3. | 3. |
| 4. | 4. |
| 5. | 5. |
| 6. | 6. |
| 7. | 7. |
| 8. | 8. |
| 9. | 9. |
| 10. | 10. |
| 11. | 11. |
| 12. | 12. |
| 13. | 13. |
| 14. | 14. |
| 15. | 15. |
| 16. | 16. |
| 17. | 17. |
| 18. | 18. |
| 19. | 19. |
| 20. | 20. |
| 21. | 21. |
| 22. | 22. |
| 23. | 23. |
| 24. | 24. |
| 25. | 25. |
| 26. | 26. |
| 27. | 27. |
| 28. | 28. |
| 29. | 29. |
| 30. | 30. |
| 31. | 31. |
| 32. | 32. |
| 33. | 33. |
| 34. | 34. |
| 35. | 35. |
| 36. | 36. |

12.  Unošenje odnosno iznošenje osobnih podataka iz
Republike Hrvatske

Jesu li osobni podaci sadržani u zbirci osobnih
podataka dani na korištenje osobama ili institucijama izvan Republike Hrvatske?

Ne \_\_\_\_\_\_\_\_\_

Da, sljedećim inozemnim korisnicima u sljedećim
zemljama u ovdje navedenu svrhu, temeljem ovdje navedenog propisa odnosno
pristanka ispitanika:

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

13.  Naznaka poduzetih mjera zaštite osobnih
podataka

U svrhu zaštite osobnih podataka poduzete su
ovdje navedene organizacijske, kadrovske i tehničke mjere zaštite osobnih
podataka:

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

14. Prava ispitanika

Gdje se mora predati zahtjev ispitanika odnosno
njegovih zakonskih zastupnika ili punomoćnika radi dobivanja obavijesti u svezi
obrade njegovih osobnih podataka:

Naziv/ime:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Sjedište/adresa:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Poštanski broj i mjesto: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

U kojem obliku zahtjev mora biti predan:

Pisano\_\_\_\_\_, telefonski (broj telefona)\_\_\_\_\_\_),
usmeno\_\_\_\_\_,

drugačije \_\_\_\_\_\_

Drugi administrativni preduvjeti koji olakšavaju
obradu zahtjeva:

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Da li je posebnim zakonom propisano plaćanje
naknade za troškove iz članka 19. 20. i 21. Zakona o zaštiti osobnih podataka
(a koji se odnose na davanje obavijesti ispitaniku u svezi obrade osobnih podataka
koji se na njega odnose, uvid u vlastite osobne podatke u zbirci osobnih
podataka, dostavu potvrda, izvadaka ili ispisa o osobnim podacima koji se
obrađuju o njemu, izmjenu, dopunu i brisanje osobnih podataka te ispitanikovo
protivljenje obradi osobnih podataka u svrhe marketinga):

Ne\_\_\_\_\_

Da\_\_\_\_\_, naknada je propisana sljedećim posebnim
zakonima za sljedeće radnje iz članka 19., 20. i 21. Zakona o zaštiti osobnih
podataka i u sljedećim iznosima:

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

Za točnost podataka navedenih u evidenciji:

if !supportEmptyParas endif

Potpis odgovorne osobe i pečat:

if !supportEmptyParas endif

                        \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Uredba, NN 105/2004-2031