## Pravilnik o obrascima zahtjeva za novčane naknade i materijalnu pomoć, obrascu izjave o imovinskom stanju i poposu dokumentata o visini dohotka korisnika

### NN 151/2011 (23.12.2011.), Pravilnik o obrascima zahtjeva za novčane naknade i materijalnu pomoć, obrascu izjave o imovinskom stanju i poposu dokumentata o visini dohotka korisnika

MINISTARSTVO ZDRAVSTVA I SOCIJALNE SKRBI

3142

Na temelju članka 131. Zakona o socijalnoj skrbi (»Narodne novine« broj 57/2011.) ministar zdravstva i socijalne skrbi donosi

PRAVILNIK

O OBRASCIMA ZAHTJEVA ZA NOVČANE NAKNADE I MATERIJALNU POMOĆ, OBRASCU IZJAVE O IMOVINSKOM STANJU I POPISU DOKUMENATA O VISINI DOHOTKA KORISNIKA

Članak 1.

(1) Ovim Pravilnikom propisuje se sadržaj i izgled obrasca zahtjeva za odobravanje novčanih naknada i materijalne pomoći u socijalnoj skrbi, obrasca izjave o imovinskom stanju i dopuštanju uvida u podatke o imovini korisnika socijalne skrbi te popis dokumenata kojima se utvrđuje visina dohotka, koji se prilažu zahtjevu.

(2) Izrazi koji se koriste u ovome Pravilniku, a koji imaju rodno značenje, bez obzira jesu li korišteni u muškom ili ženskom rodu, obuhvaćaju na jednak način muški i ženski rod.

Članak 2.

(1) Ovim Pravilnikom propisuju se obrasci zahtjeva za: pomoć za uzdržavanje, pomoć za stanovanje, jednokratnu pomoć, potpore za obrazovanje, osobnu invalidninu, doplatak za pomoć i njegu i status roditelja njegovatelja, propisanih Zakonom o socijalnoj skrbi, koji se podnosi zavodu za socijalnu skrb u županiji (u daljnjem tekstu: Zavod).

(2) Uz obrazac zahtjeva, podnositelj prilaže pisanu izjavu o svojoj imovini i imovini članova njegova kućanstva i dopuštenju Zavodu da izvrši uvid u sve podatke o imovini i dohotku i drugim ostvarenim prihodima podnositelja i punoljetnih članova njegova kućanstva.

(3) Izjava iz stavka 2. ovoga članka daje se na Obrascu I. koji se nalazi u prilogu ovoga Pravilnika i čini njegov sastavni dio.

(4) Obrazac zahtjeva i izjave trebaju biti pravilno i čitljivo ispunjeni.

(5) Istovjetnost potpisa davatelja Izjave na obrascu utvrđuje službena osoba Zavoda.

Članak 3.

(1) Podnositelj zahtjeva mora čitko ispuniti sve rubrike u obrascu, osim onih koje po službenoj dužnosti ispunjava Zavod.

(2) Podnositelj zahtjeva mora uz zahtjev priložiti sve dokaze koje od njega zatraži voditelj postupka.

(3) Službena osoba Zavoda će pribaviti po službenoj dužnosti sve dokaze o kojima se vodi evidencija te ako je to ekonomičnije za vođenje postupka.

Članak 4.

Visina dohotka u tekućoj godini utvrđuje se za podnositelja zahtjeva i članove njegova kućanstva/obitelji na temelju sljedećih dokumenata: potvrde nadležne Porezne uprave Ministarstva financija, potvrde o isplaćenoj plaći koju izdaje poslodavac, potvrde o isplaćenoj mirovini, potvrde agencije nadležne za plaćanja u poljoprivredi i ruralnom razvoju o isplaćenim potporama sukladno poreznim propisima, potvrde nadležnog tijela o isplaćenoj naknadi (naknada za tjelesno oštećenje, katastarski prihod, naknada za vrijeme nezaposlenosti, naknade ostvarene na temelju Zakona o rodiljnim i roditeljskim potporama, naknade ostvarene na temelju Zakona o pravima hrvatskih branitelja iz Domovinskog rata i članovima njihovih obitelji), ugovor o najamnini, ugovor o autorskom djelu, potvrde banke o iznosu isplaćenog osiguranja, naknade štete, uzdržavanja, stipendije i drugih povremenih ili jednokratnih prihoda, te druga odgovarajuća dokumentacija.

Članak 5.

(1) Obrazac I., Obrazac PZU, Obrazac PZST, Obrazac JP, Obrazac PZO, Obrazac OI, Obrazac DPNJ i Obrazac SRNJ, čiji je oblik i sadržaj propisan ovim Pravilnikom, tiskani su uz Pravilnik i čine njegov sastavni dio.

(2) Obrasci iz stavka 1. ovog članka bijele su boje.

(3) Obrasci iz stavka 1. ovog članka mogu se koristiti u elektroničkom obliku u kojem se nalaze na web-stranici Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi.

Članak 6.

Ovaj Pravilnik stupa na snagu danom objave u »Narodnim novinama«.

Klasa: 011-02/11-02/136

Urbroj: 534-09-2/1-11-1

Zagreb, 14. prosinca 2011.

Potpredsjednik Vlade
i ministar zdravstva i socijalne skrbi
mr. Darko Milinović, dr. med., v. r.

**OBRAZAC I.**

IME I PREZIME PODNOSITELJA ZAHTJEVA

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

ADRESA

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

MJESTO I DATUM

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Na temelju članka 37. stavak 1. i 2. Zakona o socijalnoj skrbi (»Narodne novine« br. 57/2011.) i članka 7. Zakona o zaštiti osobnih podataka (»Narodne novine« br. 103/03, 118/06 i 41/08) dajem sljedeću

IZJAVU

I. Slobodnom voljom izjavljujem da su svi podaci o mojim prihodima i imovini u cijelosti točno navedeni u mojem zahtjevu za ostvarivanje prava u sustavu socijalnoj skrbi. Za točnost podataka odgovaram materijalno i kazneno.

II. Suglasan sam da Zavod za socijalnu skrb u \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ županiji/Gradu Zagrebu izvrši uvid u sve moje osobne podatke i podatke o ostvarenom dohotku, kao i podatke o mojoj imovini i imovini članova kućanstva, podatke nadležnih tijela o nekretninama, vozilima i plovilima te podatke svih financijskih institucija o novčanim sredstvima u mojem ili vlasništvu punoljetnih članova mojeg kućanstva te da iste podatke može obrađivati i koristiti u svrhu ostvarivanja prava u sustavu socijalne skrbi i razmjenjivati s drugim tijelima u tu svrhu.

III. Izjavu dajem u svrhu ostvarivanja prava na \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_.

                                                                            Potpis:
                                                                \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

**OBRAZAC PZU**

ZAVOD ZA SOCIJALNU SKRB U \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ ŽUPANIJI

Područni centar za socijalnu skrb \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

|  |
| --- |
| ISPUNJAVA ZAVOD ZA SOCIJALNU SKRB  Datum predaje zahtjeva \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ (prijamni štambilj) |

ZAHTJEV ZA PRIZNAVANJE PRAVA NA POMOĆ ZA UZDRŽAVANJE

Podnositelj/ica zahtjeva: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

ime i prezime

Adresa: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Telefon/e-mail \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Zahtjev podnosi (zaokružiti):

a) osobno b) bračni drug c) punoljetno dijete d) roditelj e) druga
    osoba\_\_\_\_\_\_\_\_\_

OPIS OSNOVNE ŽIVOTNE POTREBE:

(kratko navesti)

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Podnosim zahtjev za priznavanje prava na pomoć za uzdržavanje za sljedeće članove zajedničkog kućanstva:

|  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| red. broj. | IME I PREZIME | OIB | DATUM I MJESTO ROĐENJA | SRODSTVO |
| 01. |  |  |  |  |
| 02. |  |  |  |  |
| 03. |  |  |  |  |
| 04. |  |  |  |  |

I. PODACI O OSOBI KOJA/ZA KOJU SE ZAHTJEV PODNOSI

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

ime i prezime

Državljanstvo: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

|  |
| --- |
| Ispunjavaju samo strani državljani |
| Dozvola stalnog boravka u Republici Hrvatskoj br: \_\_\_\_\_\_\_\_\_ izdana pri MUP dana \_\_\_\_\_\_\_ |

Podaci o prebivalištu: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

mjesto, ulica i kućni broj

|  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- |
|  |  |  |  |  |
| Poštanski broj | | | | |

Podaci o boravištu: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

mjesto, ulica i kućni broj

|  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- |
|  |  |  |  |  |
| Poštanski broj | | | | |

|  |  |  |
| --- | --- | --- |
| Da li trenutačno živite u Republici Hrvatskoj: | DA | NE |

Status (student, zaposlen, samozaposlen, nezaposlen, umirovljenik...): \_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

|  |  |  |
| --- | --- | --- |
| Ukoliko ste nezaposleni da li ste prijavljeni Hrvatskom zavodu za zapošljavanje: | DA | NE |
| Da li Vam je za zadovoljavanje osnovnih životnih potreba nužna pomoć druge osobe: | DA | NE |
| Ako da, da li ostvarujete doplatak za pomoć i njegu druge osobe na temelju drugih propisa: | DA | NE |
| Da li iz drugih sustava ostvarujete pojedina prava radi ublažavanja nepovoljnih materijalnih prilika: | DA | NE |
| Ako da, navedite koja prava ostvarujete: | | |

II. PODACI O IMOVINI OSOBE KOJA/ZA KOJU SE ZAHTJEV PODNOSI

| Dali ste vlasnik/suvlasnik nekretnine, pokretne i druge imovine: | | |
| --- | --- | --- |
| 1. stana ili kuće u kojoj živite | DA | NE |
| 2. drugog stana ili kuće koji vam ne služi za stanovanje | DA | NE |
| 3. motornog vozila | DA | NE |
| 4. vrijednosnih papira, štednje, udjela u kapitalu | DA | NE |
| 5. poslovnog prostora, opreme ili radnih strojeva od kojih ostvarujete određeni primitak | DA | NE |
| 6. poljoprivrednog ili šumskog zemljišta, gospodarskih zgrada i poljoprivrednih strojeva | DA | NE |
| 7. građevinskog zemljišta | DA | NE |
| 8. drugo, navedite što | DA | NE |

III. PODACI O PRIHODIMA OSOBE ZA KOJU SE ZAHTJEV PODNOSI

Napomena: U donjoj tabeli potrebno je sa X označiti točne tvrdnje.

Ukoliko su ostvareni primici s osnove rada potrebno je navesti naziv i sjedište poslodavca.

|  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- |
|  | DA LI STE U POSLJEDNJA TRI MJESECA OSTVARILI ODREĐENE PRIHODE ILI NAKNADE: | | |
|  | Plaća:  (poslodavac) \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ | DA | NE |
|  | Naknada plaće (bolovanje, porodiljna naknada) | DA | NE |
|  | Naknada za vrijeme nezaposlenosti na temelju Hrvatskog zavoda za zapošljavanje | DA | NE |
|  | Mirovina (osobna, obiteljska, invalidska) | DA | NE |
|  | Naknada na temelju Zakona o pravima hrvatskih branitelja iz Domovinskog rata i Zakona o zaštiti vojnih i civilnih invalida rata (opskrbnina, invalidnina...) | DA | NE |
|  | Autorski honorari | DA | NE |
|  | Ugovor o djelu | DA | NE |
|  | Najamnina za iznajmljeni poslovni ili stambeni prostor | DA | NE |
|  | Dohodak s osnove poljoprivredne djelatnosti (subvencije, poticaji...) | DA | NE |
|  | Jednokratni prihod (odšteta, otpremnina, jubilarne i druge nagrade, dividende, dobit iz kapitala...) | DA | NE |
|  | Drugo (stipendije, donacije) | DA | NE |
|  | Drugo (navesti što) | DA | NE |

IV. PODACI O VISINI PRIHODA ČLANOVA ZAJEDNIČKOG KUĆANSTVA

Napomena: U donjoj tabeli potrebno je označiti s X tvrdnju koja najbolje odgovara visini ukupnih prihoda članova zajedničkog kućanstva

|  |  |  |
| --- | --- | --- |
| UKUPNI MJESEČNI PRIHODI I NAKNADE ČLANOVA ZAJEDNIČKOG KUĆANSTVA IZNOSE: | | |
|  | BEZ PRIHODA |  |
|  | Od 0 – 500,00 KN |  |
|  | Od 501,00 – 1000,00 KN |  |
|  | Od 1.001,00 – 1.500,00 KN |  |
|  | Od 1.500,01 – 2.000,00KN |  |
|  | Od 2.001,00 – 2.500,00 KN |  |
|  | Od 2.501,00 – 3.000,00 KN |  |
|  | Od 3.001,00 – 3.500,00 KN |  |
|  | Od 3.501,00 – 4.000,00 KN |  |
|  | Više od 4.001,00 KN  (navesti iznos) \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ |  |

V. PODACI O ČLANOVIMA ZAJEDNIČKOG KUĆANSTVA

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                       ime i prezime

Status (predškolsko dijete, učenik, student, zaposlen, samozaposlen, nezaposlen, umirovljenik/DRUGO): \_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

U donju tabelu potrebno je označiti s X točne tvrdnje (DA ili NE):

A) PRIHODI

|  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- |
|  | DA LI SU ČLANOVI ZAJEDNIČKOG KUĆANSTVA U POSLJEDNJA TRI MJESECA OSTVARIO ODREĐENE PRIHODE ILI NAKNADE: | | |
|  | Plaća:  (poslodavac)\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_  (ako da, navesti naziv i sjedište poslodavca) | DA | NE |
|  | Naknada plaće (bolovanje, porodiljna naknada) | DA | NE |
|  | Naknada za vrijeme nezaposlenosti na temelju Hrvatskog zavoda za zapošljavanje | DA | NE |
|  | Mirovina (osobna, obiteljska, invalidska) | DA | NE |
|  | Naknada na temelju Zakona o pravima hrvatskih branitelja iz Domovinskog rata i Zakona o zaštiti vojnih i civilnih invalida rata (opskrbnina, invalidnina...) | DA | NE |
|  | Autorski honorari | DA | NE |
|  | Ugovor o djelu | DA | NE |
|  | Najamnina za iznajmljeni poslovni ili stambeni prostor | DA | NE |
|  | Dohodak s osnove poljoprivredne djelatnosti (subvencije, poticaji...) | DA | NE |
|  | Jednokratni prihod (odšteta, otpremnina, jubilarne i druge nagrade, dividende, dobit iz kapitala...) | DA | NE |
|  | Drugo (stipendije, donacije) | DA | NE |
|  | Drugo (navesti što) | DA | NE |

B) IMOVINA

| DA LI JE ČLAN KUĆANSTVA VLASNIK/SUVLASNIK NEKRETNINE, POKRETNINE ILI DRUGE IMOVINE: | | |
| --- | --- | --- |
| 1. stana ili kuće u kojoj živi | DA | NE |
| 2. drugog stana ili kuće koji mu ne služi za stanovanje | DA | NE |
| 3. motornog vozila | DA | NE |
| 4. vrijednosnih papira, štednje, udjela u kapitalu | DA | NE |
| 5. poslovnog prostora, opreme ili radnih strojeva od kojih ostvarujete određeni primitak | DA | NE |
| 6. poljoprivrednog ili šumskog zemljišta, gospodarskih zgrada i poljoprivrednih strojeva od kojih ostvarujete određeni primitak | DA | NE |
| 7. građevinskog zemljišta | DA | NE |
| 8. drugo, (navesti što) | DA | NE |

VII. POMOĆ ZA UZDRŽAVANJE ISPLAĆIVAT ĆE SE (Označiti s X):

a) Korisniku

b) Članu zajedničkog kućanstva: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                                                ime i prezime

POTREBNA DOKUMENTACIJA

Zahtjevu prilažem:

a) dokaz o primanjima i drugim prihodima od rada u posljednja tri mjeseca prije podnošenja zahtjeva za svaki mjesec (plaća, mirovina)

b) uvjerenje o prebivalištu/stalnom boravku

c) prijava na zavod za zapošljavanje

d) potvrdu o školovanju djece starije od 15 godina (odnosno za djecu koja pohađaju srednju školu)

e) dokaz o obvezi uzdržavanja djeteta na temelju propisa o obiteljskim odnosima

f) dokaz o vlasništvu nekretnina i drugi dokazi

                                                                             \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                                                                      (potpis)

**OBRAZAC PZST**

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

(Zavod, JLS ili županija)

|  |
| --- |
| ISPUNJAVA ZAVOD ZA SOCIJALNU SKRB  Datum predaje zahtjeva \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ (prijamni štambilj) |

ZAHTJEV ZA PRIZNAVANJE PRAVA NA POMOĆ ZA STANOVANJE

Upute

1. Svi traženi podaci u ovom Zahtjevu moraju biti upisani za sve članove zajedničkog kućanstva. Obrazac zahtjeva molimo ispuniti čitko velikim tiskanim slovima. Nepotpuni i nejasni podaci mogu izazvati odugovlačenje u postupku odobravanja zahtjeva.

2. Zahtjev se predaje osobno ili preporučeno poštom ili elektroničkom poštom nadležnoj jedinici lokalne samouprave

3. Podnositelj zahtjeva za socijalne pomoći i potpore oslobođen je od plaćanja pristojbi i troškova postupka.

POD MATERIJALNOM I KAZNENOM ODGOVORNOŠĆU DAJEM SLJEDEĆE PODATKE:

|  |  |
| --- | --- |
| A. PODACI O PODNOSITELJU ZAHTJEVA | |
| A. 1 | |
| IME | Muški ☐  Ženski ☐ |
| PREZIME |
| IME OCA/MAJKE | |
| DATUM ROĐENJA | |
| MJESTO ROĐENJA/DRŽAVA | |
| DRŽAVLJANSTVO | |
| MJESTO I TIJELO IZDAVANJA PUTOVNICE/OSOB. ISKAZNICE | |
|  | |
| OIB | |
| PREBIVALIŠTE:  BORAVIŠTE (ako nema prebivališta)  PODRUČJE GDJE PRIVREMENO PREBIVATE ILI STE SE ZATEKLI | |
| ULICA I KUĆNI BROJ | |
| MJESTO I POŠTANSKI BROJ | |
| ŽUPANIJA/DRŽAVA | |
| TELEFON | |
| A.2. U slučaju da se zahtjev za ostvarivanje prava odnosi na maloljetnika ili osobu lišenu poslovne sposobnosti, zahtjev u njezino ime podnosi zakonski zastupnik ili skrbnik  PODACI O ZAKONSKOM ZASTUPNIKU ILI SKRBNIKU: | |
| IME I PREZIME | |
| DRŽAVLJANSTVO | |
| VRSTA I BROJ IDENTIFIKACIJSKOG DOKUMENTA (osobna iskaznica ili putovnica) | |
| OIB | |
| OZNAKA AKTA KOJIM JE POSTAVLJEN Z. ZASTUPNIK/SKRBNIK I TIJELO KOJE JE AKT DONJELO | |
| PREBIVALIŠTE:  BORAVIŠTE (ako nema prebivališta)  PODRUČJE GDJE PRIVREMENO BORAVITE ILI STE SE ZATEKLI | |
| SRODSTVO: | |
| ULICA i KUĆNI BROJ | |
| MJESTO i POŠTANSKI BROJ | |
| ŽUPANIJA / DRŽAVA | |
| TELEFON | |
| B. RAZLOZI PODNOŠENJA ZAHTJEVA (opisno): | |
|  | |
| D. POTVRDA O STATUSU (potrebno označiti s X) | |
| 1. Stranac i osoba bez državljanstva sa stalnim boravkom u RH  2. Azilant  3. Stranac pod supsidijarnom zaštitom  4. Stranac s utvrđenim statusom žrtve trgovanja ljudima  5. Stranac i osoba bez državljanstva s privremenim boravkom | |

E. PODACI O ČLANOVIMA ZAJEDNIČKOG KUĆANSTVA

Broj članova zajedničkog kućanstva (uključujući i podnositelja zahtjeva) \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

|  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| red. broj. | IME I PREZIME | OIB | DATUM I MJESTO ROĐENJA | SRODSTVO |
| 01. |  |  |  |  |
| 02. |  |  |  |  |
| 03. |  |  |  |  |
| 04. |  |  |  |  |

V. PODACI O ČLANOVIMA ZAJEDNIČKOG KUĆANSTVA

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                   ime i prezime

Status (predškolsko dijete, učenik, student, zaposlen, samozaposlen, nezaposlen, umirovljenik/DRUGO): \_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

U donju tabelu potrebno je označiti s X točne tvrdnje (DA ili NE):

A) PRIHODI

|  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- |
|  | DA LI SU ČLANOVI ZAJEDNIČKOG KUĆANSTVA U POSLJEDNJA TRI MJESECA OSTVARILI PRIHODE ILI NAKNADE: | | |
|  | Plaća:  (poslodavac) \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_  (ako da, navesti naziv i sjedište poslodavca) | DA | NE |
|  | Naknada plaće (bolovanje, porodiljna naknada) | DA | NE |
|  | Naknada za vrijeme nezaposlenosti na temelju Hrvatskog zavoda za zapošljavanje | DA | NE |
|  | Mirovina (osobna, obiteljska, invalidska) | DA | NE |
|  | Naknada na temelju Zakona o pravima hrvatskih branitelja iz Domovinskog rata i Zakona o zaštiti vojnih i civilnih invalida rata (opskrbnina, invalidnina...) | DA | NE |
|  | Autorski honorari | DA | NE |
|  | Ugovor o djelu | DA | NE |
|  | Najamnina za iznajmljeni poslovni ili stambeni prostor | DA | NE |
|  | Dohodak s osnove poljoprivredne djelatnosti (subvencije, poticaji...) | DA | NE |
|  | Jednokratni prihod (odšteta, otpremnina, jubilarne i druge nagrade, dividende, dobit iz kapitala...) | DA | NE |
|  | Drugo (stipendije, donacije) | DA | NE |
|  | Drugo (navesti što) | DA | NE |

B) IMOVINA

| DA LI JE ČLAN KUĆANSTVA VLASNIK/SUVLASNIK NEKRETNINE, POKRETNINE ILI DRUGE IMOVINE: | | |
| --- | --- | --- |
| 1. stana ili kuće u kojoj živi | DA | NE |
| 2. drugog stana ili kuće koji mu ne služi za stanovanje | DA | NE |
| 3. motornog vozila | DA | NE |
| 4. vrijednosnih papira, štednje, udjela u kapitalu | DA | NE |
| 5. poslovnog prostora, opreme ili radnih strojeva od kojih ostvarujete određeni primitak | DA | NE |
| 6. poljoprivrednog ili šumskog zemljišta, gospodarskih zgrada i poljoprivrednih strojeva od kojih ostvarujete određeni primitak | DA | NE |
| 7. građevinskog zemljišta | DA | NE |
| 8. drugo, (navesti što) | DA | NE |

Napomena: Pomoć za stanovanje izvršava se plaćanjem računa ovlaštenoj pravnoj ili fizičkoj osobi koja je pružila uslugu stanovanja za nastale troškove.

POTREBNA DOKUMENTACIJA

Zahtjevu prilažem:

1. dokaz o primanjima i drugim prihodima od rada u posljednja tri mjeseca prije podnošenja zahtjeva za svaki mjesec (plaća, mirovina)

2. uvjerenje o prebivalištu/stalnom boravku

3. prijava na zavod za zapošljavanje

4. potvrdu o školovanju djece starije od 15 godina (odnosno za djecu koja pohađaju srednju školu)

5. dokaz o obvezi uzdržavanja djeteta na temelju propisa o obiteljskim odnosima

6. dokaz o vlasništvu nekretnina i drugi dokazi

                                                                                     Potpis
                                                                        \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

**OBRAZAC JP**

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

(ZAVOD/NAZIV TIJELA JLS/RS/GRADA ZAGREBA)

|  |
| --- |
| ISPUNJAVA TIJELO  Datum predaje zahtjeva \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ (prijamni štambilj) |

ZAHTJEV ZA JEDNOKRATNU POMOĆ

Podnositelj/ica zahtjeva: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                                            ime i prezime

Zahtjev podnosi (zaokružiti):

a) osobno b) bračni drug c) punoljetno dijete d) roditelj/skrbnik
e) druga osoba \_\_\_\_\_\_\_\_

I. PODACI O OSOBI KOJA PODNOSI ZAHTJEV/ZA KOJU SE ZAHTJEV PODNOSI

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                               ime i prezime

Državljanstvo: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

|  |
| --- |
| Ispunjavaju samo strani državljani |
| Dozvola stalnog boravka u Republici Hrvatskoj br: \_\_\_\_\_\_\_\_\_ izdana pri MUP dana \_\_\_\_\_\_\_ |

Podaci o prebivalištu:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                                 mjesto, ulica i kućni broj

Podaci o boravištu:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                               mjesto, ulica i kućni broj

|  |  |  |
| --- | --- | --- |
| Da li osoba živi u Republici Hrvatskoj: | DA | NE |

(Označiti točan odgovor s X)

II. PODACI O ČLANOVIMA OBITELJI

|  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- |
| red. broj. | IME I PREZIME | DATUM, MJESTO ROĐENJA I OIB | SRODSTVO |
| 01. |  |  |  |
| 02. |  |  |  |
| 03. |  |  |  |
| 04. |  |  |  |
| 05. |  |  |  |
| 06. |  |  |  |
| 07. |  |  |  |

III. PODACI O UKUPNOJ VISINI PRIHODA OSOBE I ČLANOVA OBITELJI

U donjoj tabeli potrebno je označiti sa X ispred tvrdnje koja najbolje odgovara visini ukupnih primanja i naknada s kojima mjesečno raspolažeteVi i članovi Vašeg zajedničkog kućanstva

|  |  |  |
| --- | --- | --- |
| UKUPNI MJESEČNI PRIHODI I NAKNADE PODNOSITELJA ZAHTJEVA I ČLANOVA OBITELJI IZNOSE: | | |
|  | Prihodi i naknade u iznosu od 0 – 500,00 KN |  |
|  | Prihodi i naknade u iznosu od 501,00 – 1000,00 KN |  |
|  | Prihodi i naknade u iznosu od 1.001,00 – 1.500,00 KN |  |
|  | Prihodi i naknade u iznosu od 1.500,01 – 2.000,00 KN |  |
|  | Prihodi i naknade u iznosu od 2.001,00 – 2.500,00 KN |  |
|  | Prihodi i naknade u iznosu od 2.501,00 – 3.000,00 KN |  |
|  | Prihodi i naknade u iznosu od 3.001,00 – 3.500,00 KN |  |
|  | Prihodi i naknade u iznosu od 3.501,00 – 4.000,00 KN |  |
|  | Više od 4.001,00 KN  (Navedite ukupan iznos) |  |

IV. POTREBA ZA JEDNOKRATNOM POMOĆI

U donjoj tabeli potrebno je označiti s X SAMO JEDAN BROJ.

|  |  |
| --- | --- |
| JEDNOKRATNU POMOĆ TREBAM ZBOG: | |
| 1. | Rođenje ili školovanje djeteta |
| 2. | Bolest ili smrt člana obitelji |
| 3 | Elementarna nepogoda |
| 4. | Nabavka osnovnih predmeta u kućanstvu |
| 5. | Nabavka neophodne odjeće i obuće |
| 6. | Jednokratna pomoć za plaćanje pogrebnih troškova korisnika pomoći za uzdržavanje |
| 7. | Jednokratna pomoć za korisnika stalnog smještaja (odjeća, obuća, prijevoz) |
| 8. | Drugo (potrebno točno navesti što) |

V. JEDNOKRATNA POMOĆ ZA POTREBU IZ TOČKE V. JEDINICA LOKALNE SAMOUPRAVE OSIGURAVA:

(potrebno označiti s X brojku uz oblik jednokratne pomoći)

1. U NOVCU

2. U NARAVI

VI. VISINA POTREBNIH SREDSTAVA ZA PODMIRIVANJE POTREBE IZ TOČKE V. OVOG ZAHTJEVA IZNOSI \_\_\_\_\_\_\_\_\_ KN.

(potrebno je navesti točan iznos sredstava potrebnih za zadovoljenje potrebe iz točke V.)

VII. SREDSTVA ZA JEDNOKRATNU POMOĆ ZAVOD UPLAĆUJE:

(označiti s X)

A Pružatelju usluga \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                                       ime i prezime

IZNIMNO

B Korisniku

C Zakonskom zastupniku/skrbniku: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                                               ime i prezime

POTREBNA DOKUMENTACIJA

a) dokaz o primanjima i drugim prihodima od rada u posljednja tri mjeseca prije podnošenja zahtjeva za svaki mjesec (plaća, mirovina) za sve članove zajedničkog kućanstva

b) dokaz o postojanju osnovne životne potrebe koju nije moguće samostalno podmiriti (predračun, račun i sl.).

                                                      Potpis
                                           \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

**OBRAZAC PO**

ZAVOD ZA SOCIJALNU SKRB U \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ŽUPANIJI

Područni centar za socijalnu skrb \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

|  |
| --- |
| ISPUNJAVA ZAVOD ZA SOCIJALNU SKRB  Datum predaje zahtjeva \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ (prijamni štambilj) |

ZAHTJEV ZA PRIZNAVANJE POTPORE ZA OBRAZOVANJE

|  |  |
| --- | --- |
| Vrsta potpore koja se traži: | 1. Potpora za troškove smještaja u učeničkom domu |
|  | 2. Potpora za troškove prijevoza |
|  | 3. Potpora za školske udžbenike |
|  | 4. Potpora za redovito studiranje |

Napomena: Označiti s X brojku uz potporu koja se traži

Zahtjev podnosi (označiti s X):

a) tražitelj potpore osobno b) bračni drug c) roditelj d) skrbnik/zakonski zastupnik

I. PODACI O OSOBI KOJA/ZA KOJU SE ZAHTJEV PODNOSI

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                      ime i prezime

Državljanstvo: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

|  |
| --- |
| Ispunjavaju samo strani državljani |
| Dozvola stalnog boravka u Republici Hrvatskoj br: \_\_\_\_\_\_\_\_\_ izdana pri MUP dana \_\_\_\_\_\_\_ |

Podaci o prebivalištu:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                               mjesto, ulica i kućni broj

|  |  |  |
| --- | --- | --- |
| Da li podnositelj zahtjeva/osoba za koju se podnosi zahtjev živi u Republici Hrvatskoj: | DA | NE |

II. PODACI O ČLANOVIMA OBITELJI OSOBE KOJA/ZA KOJU SE PODNOSI ZAHTJEV

U donju tabelu potrebno je upisati tražene podatke za sve članove zajedničkog kućanstva/obitelji.

|  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| red. broj. | IME I PREZIME | OIB | DATUM I MJESTO ROĐENJA | SRODSTVO |
| 01. |  |  |  |  |
| 02. |  |  |  |  |
| 03. |  |  |  |  |
| 04. |  |  |  |  |

III. PODACI O UKUPNOJ VISINI PRIHODA OBITELJI OSOBE KOJA/ZA KOJU SE PODNOSI ZAHTJEV

U donjoj tabeli potrebno je označiti (označiti s X) tvrdnju koja najbolje odgovara visini ukupnih primanja s kojima mjesečno raspolažete Vi i članovi Vašeg zajedničkog kućanstva, OSIM za potporu za studiranje.

|  |  |  |
| --- | --- | --- |
| UKUPNI MJESEČNI PRIHODI OBITELJI IZNOSE: | | |
|  | Prihodi i naknade u iznosu od 0 – 500,00 KN |  |
|  | Prihodi i naknade u iznosu od 501,00 – 1000,00 KN |  |
|  | Prihodi i naknade u iznosu od 1.001,00 – 1.500,00 KN |  |
|  | Prihodi i naknade u iznosu od 1.500,01 – 2.000,00KN |  |
|  | Prihodi i naknade u iznosu od 2.001,00 – 2.500,00 KN |  |
|  | Prihodi i naknade u iznosu od 2.501,00 – 3.000,00 KN |  |
|  | Prihodi i naknade u iznosu od 3.001,00 – 3.500,00 KN |  |
|  | Prihodi i naknade u iznosu od 3.501,00 – 4.000,00 KN |  |
|  | Više od 4.001,00 KN  (Navedite ukupan iznos) |  |

IV. PODACI O OSTALIM UVJETIMA ZA OSTVARIVANJE POTPORE ZA OBRAZOVANJE

U donjoj tabeli potrebno označiti s X točne tvrdnje (DA ili NE):

| Da li je osoba za koju se podnosi zahtjev: | | |
| --- | --- | --- |
| 1. osoba/dijete s invaliditetom ili s teškoćama u razvoju | DA | NE |
| 2. osoba/ dijete pod skrbništvom | DA | NE |
| 3. član jednoroditeljske obitelji | DA | NE |
| 4. polaznik/ca osnovne škole | DA | NE |
| 5. polaznik/ca srednje škole | DA | NE |
| 6. upisao/la redovan studij i korisnik je prava na stalni smještaj | DA | NE |
| 7. osoba/dijete smješteno u učenički dom | DA | NE |
| 8. član obitelji koja ostvaruje pravo na pomoć za uzdržavanje | DA | NE |

V. POTPORA ZA OBRAZOVANJE ISPLAĆIVAT ĆE SE (zaokružite potrebno)

c) Korisniku

d) Zakonskom zastupniku/skrbniku: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                                                     ime i prezime

e) Drugoj osobi, pružatelju usluge \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                                                  ime i prezime

|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| OIB: |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Mjesto, ulica i kućni broj

POTREBNA DOKUMENTACIJA

Zahtjevu se prilaže:

a) dokaz o prihodima u posljednja tri mjeseca prije podnošenja zahtjeva za svaki mjesec (plaća, mirovina) za sve članove obitelji

b) potvrdu o školovanju /studiranju djece (osoba) za koje se podnosi zahtjev za potporu za obrazovanje

                                                                  Potpis
                                                    \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

**OBRAZAC OI**

ZAVOD ZA SOCIJALNU SKRB U \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ŽUPANIJI

Područni centar za socijalnu skrb \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

|  |
| --- |
| ISPUNJAVA ZAVOD ZA SOCIJALNU SKRB  Datum predaje zahtjeva \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ (prijamni štambilj) |

ZAHTJEV ZA PRIZNAVANJE PRAVA NA OSOBNU INVALIDNINU

Podnositelj/ica zahtjeva: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                                          ime i prezime

Zahtjev podnosi (zaokružiti):

a) osobno b) bračni drug c) punoljetno dijete d) roditelj e) skrbnik/zakonski zastupnik

I. PODACI O OSOBI KOJA/ZA KOJU SE ZAHTJEV PODNOSI

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                         ime i prezime

Državljanstvo: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

|  |
| --- |
| Ispunjavaju samo strani državljani |
| Dozvola stalnog boravka u Republici Hrvatskoj br: \_\_\_\_\_\_\_\_\_ izdana pri MUP dana \_\_\_\_\_\_\_ |

Podaci o prebivalištu:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                              mjesto, ulica i kućni broj

|  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- |
|  |  |  |  |  |
| Poštanski broj | | | | |

Podaci o boravištu:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                         mjesto, ulica i kućni broj

|  |  |  |
| --- | --- | --- |
| Da li podnositelj zahtjeva/osoba za koju se podnosi zahtjev živi u Republici Hrvatskoj (označiti s X): | DA | NE |

II. PODACI O IMOVINI OSOBE KOJA/ZA KOJU SE ZAHTJEV PODNOSI

| Vlasništvo/suvlasništvo nekretnine: | | |
| --- | --- | --- |
| 1. stana ili kuće u kojoj živi | DA | NE |
| 2. drugog stana ili kuće koja ne služi za stanovanje | DA | NE |
| 3. poslovnog prostora, opreme ili radnih strojeva od kojih ostvaruje određeni primitak | DA | NE |
| 6. poljoprivrednog ili šumskog zemljišta, gospodarskih zgrada i poljoprivrednih strojeva od kojih ostvaruje određeni primitak | DA | NE |
| 7. građevinskog zemljišta | DA | NE |
| 8. drugo, navedite što | DA | NE |

III. PODACI O PRIHODIMA OSOBE KOJA/ZA KOJU SE ZAHTJEV PODNOSI

U donjoj tabeli potrebno je označiti s X (DA ili NE):

Ukoliko su ostvareni primitci s osnove rada potrebno je navesti naziv i sjedište poslodavca.

|  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- |
|  | DA LI STE U POSLJEDNJA TRI MJESECA OSTVARILI ODREĐENE PRIHODE ILI NAKNADE: | | |
|  | Plaća:  (poslodavac) \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ | DA | NE |
|  | Naknada plaće (bolovanje, porodiljna naknada) | DA | NE |
|  | Naknada za vrijeme nezaposlenosti na temelju Hrvatskog zavoda za zapošljavanje | DA | NE |
|  | Mirovina (osobna, obiteljska, invalidska) | DA | NE |
|  | Naknada na temelju Zakona o pravima hrvatskih branitelja iz Domovinskog rata i Zakona o zaštiti vojnih i civilnih invalida rata (opskrbnina, invalidnina...) | DA | NE |
|  | Autorski honorari | DA | NE |
|  | Ugovor o djelu | DA | NE |
|  | Najamnina za iznajmljeni poslovni ili stambeni prostor | DA | NE |
|  | Dohodak s osnove poljoprivredne djelatnosti (subvencije, poticaji...) | DA | NE |
|  | Jednokratni prihod (odšteta, otpremnina, jubilarne i druge nagrade, dividende, dobit iz kapitala...) | DA | NE |
|  | Drugo (stipendije, donacije) | DA | NE |
|  | Drugo (navesti što) | DA | NE |

IV. PODACI O OSTALIM UVJETIMA ZA OSTVARIVANJE PRAVA NA OSOBNU INVALIDNINU

U donjoj tabeli potrebno je označiti s X tvrdnje (DA ili NE):

| Da li podnositelj zahtjeva/osoba za koju se podnosi zahtjev ostvaruje: | | |
| --- | --- | --- |
| 1. osobnu invalidninu po drugoj osnovi | DA | NE |
| 2. doplatak za pomoć i njegu po drugoj osnovi | DA | NE |
| 3. dnevni boravak dulje od 4 sata u predškolskoj, školskoj ili zdravstvenoj ustanovi, domu socijalne skrbi ili kod drugog pružatelja usluge boravka | DA | NE |
| Da li roditelj osobe za koju se podnosi zahtjev ostvaruje: |  |  |
| 1. pravo na rodiljni ili roditeljski dopust | DA | NE |
| 2. rad s polovicom punog radnog vremena | DA | NE |
| 3. rad u skraćenom radnom vremenu zbog pojačane njege djeteta | DA | NE |
| 4. dopust ili rad u skraćenom radnom vremenu radi skrbi i njege djeteta s težim smetnjama u razvoju | DA | NE |
| 5. mirovanje radnog odnosa do treće godine života djeteta | DA | NE |

V. OSOBNA INVALIDNINA ISPLAĆIVAT ĆE SE (označi s X)

A) Korisniku

B) Zakonskom zastupniku/skrbniku: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                                                  ime i prezime

C) Drugoj osobi: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                                   ime i prezime

POTREBNA DOKUMENTACIJA

Zahtjevu je potrebno priložiti:

a) dokaz o primanjima i drugim prihodima u posljednja tri mjeseca prije podnošenja zahtjeva za svaki mjesec (plaća, mirovina, naknade iz drugog sustava)

b) presliku akata o ostvarivanju prava o kojima ovisi rješavanje zahtjeva (tabela V.)

c) preslika medicinske dokumentacije, nalaza o zdravstven

                                                       Potpis
                                             \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

**OBRAZAC DPNJ**

ZAVOD ZA SOCIJALNU SKRB U \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ ŽUPANIJI

Područni centar za socijalnu skrb \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

|  |
| --- |
| ISPUNJAVA ZAVOD  Datum predaje zahtjeva \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ (prijamni štambilj) |

ZAHTJEV ZA PRIZNAVANJE PRAVA NA DOPLATAK ZA POMOĆ I NJEGU

Podnositelj/ica zahtjeva: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                                       ime i prezime

Zahtjev podnosi (zaokružiti):

a) osobno b) bračni drug c) punoljetno dijete d) roditelj e) skrbnik/zakonski zastupnik

I. PODACI O OSOBI KOJA/ZA KOJU SE ZAHTJEV PODNOSI

Državljanstvo: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

|  |
| --- |
| Ispunjavaju samo strani državljani |
| Dozvola stalnog boravka u Republici Hrvatskoj br: \_\_\_\_\_\_\_\_\_ izdana pri MUP dana \_\_\_\_\_\_\_ |

Podaci o prebivalištu:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                             mjesto, ulica i kućni broj

|  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- |
|  |  |  |  |  |
| Poštanski broj | | | | |

Podaci o boravištu:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                           mjesto, ulica i kućni broj

|  |  |  |
| --- | --- | --- |
| Da li osoba koja podnosi zahtjev živi u Republici Hrvatskoj: | DA | NE |

II. PODACI O ČLANOVIMA OBITELJI OSOBE KOJA/ZA KOJU SE ZAHTJEV PODNOSI

|  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| red. broj. | IME I PREZIME | OIB | DATUM I MJESTO ROĐENJA | SRODSTVO |
| 01. |  |  |  |  |
| 02. |  |  |  |  |
| 03. |  |  |  |  |
| 04. |  |  |  |  |
| 05. |  |  |  |  |
| 06. |  |  |  |  |
| 07. |  |  |  |  |

III. PODACI O PRIHODIMA OSOBE KOJA/ZA KOJU SE ZAHTJEV PODNOSI

Napomena: U donjoj tabeli potrebno je s X označiti točne tvrdnje.

Ukoliko su ostvareni primici s osnove rada potrebno je navesti naziv i sjedište poslodavca.

|  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- |
|  | DA LI STE U POSLJEDNJA TRI MJESECA OSTVARILI ODREĐENE PRIHODE ILI NAKNADE: | | |
|  | Plaća:  (poslodavac) \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ | DA | NE |
|  | Naknada plaće (bolovanje, porodiljna naknada) | DA | NE |
|  | Naknada za vrijeme nezaposlenosti na temelju Hrvatskog zavoda za zapošljavanje | DA | NE |
|  | Mirovina (osobna, obiteljska, invalidska) | DA | NE |
|  | Naknada na temelju Zakona o pravima hrvatskih branitelja iz Domovinskog rata i Zakona o zaštiti vojnih i civilnih invalida rata (opskrbnina, invalidnina...) | DA | NE |
|  | Autorski honorari | DA | NE |
|  | Ugovor o djelu | DA | NE |
|  | Najamnina za iznajmljeni poslovni ili stambeni prostor | DA | NE |
|  | Dohodak s osnove poljoprivredne djelatnosti (subvencije, poticaji...) | DA | NE |
|  | Jednokratni prihod (odšteta, otpremnina, jubilarne i druge nagrade, dividende, dobit iz kapitala...) | DA | NE |
|  | Drugo (stipendije, donacije) | DA | NE |
|  | Drugo (navesti što) | DA | NE |

IV. PODACI O UKUPNOJ VISINI PRIHODA OSOBE KOJA/ZA KOJU SE ZAHTJEV PODNOSI

U donjoj tabeli potrebno je označiti (staviti X) tvrdnju koja najbolje odgovara visini ukupnih primanja s kojima mjesečno raspolažete Vi i članovi obitelji.

|  |  |  |
| --- | --- | --- |
| UKUPNI MJESEČNI PRIHODI PODNOSITELJA ZAHTJEVA I ČLANOVA OBITELJI: | | |
|  | Prihodi i naknade u iznosu od 0 – 500,00 KN |  |
|  | Prihodi i naknade u iznosu od 501,00 – 1000,00 KN |  |
|  | Prihodi i naknade u iznosu od 1.001,00 – 1.500,00 KN |  |
|  | Prihodi i naknade u iznosu od 1.500,01 – 2.000,00KN |  |
|  | Prihodi i naknade u iznosu od 2.001,00 – 2.500,00 KN |  |
|  | Prihodi i naknade u iznosu od 2.501,00 – 3.000,00 KN |  |
|  | Prihodi i naknade u iznosu od 3.001,00 – 3.500,00 KN |  |
|  | Prihodi i naknade u iznosu od 3.501,00 – 4.000,00 KN |  |
|  | Više od 4.001,00 KN  (NAVESTI IZNOS) |  |

V. PODACI O PRIHODIMA ČLANA OBITELJI

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                  ime i prezime

Status (predškolsko dijete, učenik, student, zaposlen, samozaposlen, nezaposlen, umirovljenik): \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

U donju tabelu potrebno je označiti s X točne tvrdnje (DA ili NE):

|  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- |
|  | DA LI JE ČLAN VAŠE OBITELJI U POSLJEDNJA TRI MJESECA OSTVARIO ODREĐENE PRIHODE ILI NAKNADE: | | |
|  | Plaća: (poslodavac-navesti) \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ | | |
|  | Naknada plaće (bolovanje, porodiljna naknada) | DA | NE |
|  | Naknada za vrijeme nezaposlenosti na temelju Hrvatskog zavoda za zapošljavanje | DA | NE |
|  | Mirovina (osobna, obiteljska, invalidska) | DA | NE |
|  | Naknada na temelju Zakona o pravima hrvatskih branitelja iz Domovinskog rata i Zakona o zaštiti vojnih i civilnih invalida rata (opskrbnina, invalidnina...) | DA | NE |
|  | Autorski honorari | DA | NE |
|  | Ugovor o djelu | DA | NE |
|  | Najamnina za iznajmljeni poslovni ili stambeni prostor | DA | NE |
|  | Dohodak s osnove poljoprivredne djelatnosti (subvencije, poticaji...) | DA | NE |
|  | Jednokratni prihod (odšteta, otpremnina, jubilarne i druge nagrade, dividende, dobit iz kapitala...) | DA | NE |
|  | Drugo (stipendije, donacije) | DA | NE |
|  | Drugo (navesti što) | DA | NE |

VI. PODACI O OSTALIM UVJETIMA ZA OSTVARIVANJE PRAVA NA DOPLATAK ZA POMOĆ I NJEGU

U donju tabelu potrebno je označiti s X točne tvrdnje (DA ili NE):

| Da li podnositelj zahtjeva/osoba za koju se podnosi zahtjev: | | |
| --- | --- | --- |
| 1. ima sklopljen ugovor o doživotnom ili dosmrtnom uzdržavanju | DA | NE |
| 2. ostvaruje doplatak za pomoć i njegu po drugoj osnovi | DA | NE |
| 3. ostvaruje osobnu invalidninu | DA | NE |
| 4. koristi stalni ili tjedni smještaj | DA | NE |
| Da li roditelj djeteta za koje se podnosi zahtjev ostvaruje: | | |
| 1. pravo na rodiljni ili roditeljski dopust | DA | NE |
| 2. rad s polovicom punog radnog vremena | DA | NE |
| 3. rad u skraćenom radnom vremenu zbog pojačane njege djeteta | DA | NE |
| 4. dopust ili rad u skraćenom radnom vremenu radi skrbi i njege djeteta s težim smetnjama u razvoju | DA | NE |
| 5. mirovanje radnog odnosa do treće godine života djeteta | DA | NE |

VII. DOPLATAK ZA POMOĆ I NJEGU ISPLAĆIVAT ĆE SE

(zaokružite potrebno)

f) Korisniku \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                             ime i prezime

g) Zakonskom zastupniku/skrbniku:

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                           ime i prezime

POTREBNA DOKUMENTACIJA (navesti dokumente)

Zahtjevu je potrebno priložiti:

a) preslika medicinske dokumentacije/nalaza o zdravstvenom stanju iz drugog sustava

b) dokaz o primanjima i drugim prihodima u posljednja tri mjeseca prije podnošenja zahtjeva za svaki mjesec (plaća, mirovina, naknade iz drugog sustava)

c) presliku druge dokumentacije

                                                                     Potpis
                                                        \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

**OBRAZAC SRNJ**

ZAVOD ZA SOCIJALNU SKRB

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Područni centar za socijalnu skrb

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

|  |
| --- |
| ISPUNJAVA ZAVOD ZA SOCIJALNU SKRB  Datum predaje zahtjeva \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ (prijamni štambilj) |

ZAHTJEV ZA PRIZNAVANJE PRAVA NA STATUS RODITELJA NJEGOVATELJA

Podnositelj/ica zahtjeva: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                                         ime i prezime

Zahtjev podnosi (zaokružiti):

a) roditelj e) član obitelji

I. PODACI O PODNOSITELJU ZAHTJEVA

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

ime i prezime

Državljanstvo: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

|  |
| --- |
| Ispunjavaju samo strani državljani |
| Dozvola stalnog boravka u Republici Hrvatskoj br: \_\_\_\_\_\_\_\_\_ izdana pri MUP dana \_\_\_\_\_\_\_ |

Podaci o prebivalištu:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                           mjesto, ulica i kućni broj

Podaci o boravištu:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                          mjesto, ulica i kućni broj

II. PODACI O DJETETU S TEŠKOĆAMA U RAZVOJU, ODNOSNO OSOBI S INVALIDITETOM ZA KOJU SE TRAŽI STATUS RODITELJA NJEGOVATELJA

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                           ime i prezime

Državljanstvo: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

|  |
| --- |
| Ispunjavaju samo strani državljani |
| Dozvola stalnog boravka u Republici Hrvatskoj br: \_\_\_\_\_\_\_\_\_ izdana pri MUP dana \_\_\_\_\_\_\_ |

Podaci o prebivalištu:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                            mjesto, ulica i kućni broj

Podaci o boravištu:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                           mjesto, ulica i kućni broj

|  |  |  |
| --- | --- | --- |
| Da li podnositelj zahtjeva/osoba za koju se traži status roditelja njegovatelja živi u Republici Hrvatskoj (označiti sa X): | DA | NE |

III. PODACI O UVJETIMA ZA OSTVARIVANJE PRAVA NA STATUS RODITELJA NJEGOVATELJA

U donjoj tabeli potrebno je zaokružiti točne tvrdnje (DA ili NE):

| Ispunjava podnositelj zahtjeva za status roditelja njegovatelja: | | |
| --- | --- | --- |
| Da li ste nezaposleni? | DA | NE |
| Da li ste zaposleni/samozaposleni? | DA | NE |
| Da li ste korisnik mirovine? | DA | NE |
| Ako da, zaokružite točnu tvrdnju |  |  |
| a) korisnik obiteljske mirovine | DA | NE |
| b) korisnik invalidske mirovine zbog profesionalne nesposobnosti za rad | DA | NE |
| c) korisnik invalidske mirovine zbog opće nesposobnosti za rad | DA | NE |
| d) korisnik prijevremene starosne mirovine | DA | NE |
| e) korisnik starosne mirovine | DA | NE |
| Da li je roditelj djeteta s teškoćama u razvoju/osobe s invaliditetom zbog svojeg psihofizičkog stanja, u mogućnosti pružati mu potrebnu njegu? | DA | NE |
| Da li je dijete s teškoćama u razvoju/osobu s invaliditetom moguće uključiti u programe boravka gdje mu je osigurana usluga pomoći i njege? | DA | NE |
| Da li je djetetu ili odrasloj osobi priznat smještaj ili boravak za vrijeme kojeg mu je osigurana usluga pomoći i njege? | DA | NE |

V. NAKNADA RODITELJA NJEGOVATELJA ISPLAĆIVAT ĆE SE

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                       ime i prezime

|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| OIB: |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Mjesto, ulica i kućni broj
ime pošte

|  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- |
|  |  |  |  |  |
| Poštanski broj | | | | |

na osobni račun br: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

koji je otvoren u \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_.

                                           naziv banke ili štedionice

POTREBNA DOKUMENTACIJA

Zahtjevu je potrebno priložiti:

a) presliku rješenja o ostvarivanju prava iz mirovinskog sustava, odnosno dokumenata iz tabele III.

b) preslika medicinske dokumentacije, nalaza o utvrđenom zdravstvenom stanju u drugom sustavu.

                                                                        Potpis
                                                         \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Pravilnik, NN 151/2011-3142
Opći uvjeti korištenjaZaštita privatnosti[Pristup podatcima](/data_access_hr.aspx)[ELI](/about_eli_hr.aspx)

©2026. g. Narodne novine d.d.

, izrada [Novena d.o.o.](http://novena.hr/)