## Odluka o obliku i sadržaju uputnice za korištenje zdravstvene zaštite

### NN 32/1992 (3.6.1992.), Odluka o obliku i sadržaju uputnice za korištenje zdravstvene zaštite

# REPUBLIČKI FOND ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA I ZDRAVSTVA HRVATSKE

Na osnovi članka 28. alineje 4. Statuta Republičkog fonda zdravstvenog
osiguranja i zdravstva Hrvatske ("Narodne novine", broj 48/90).
Izvršni odbor Skupštine Republičkog fonda zdravstvenog osiguranja i zdravstva
Hrvatske, na 16. sjednici održanoj 19. svibnja 1992. godine, donio je

## ODLUKU

### o obliku i sadržaju uputnice za korištenje zdravstvene zaštite

I.

Ovom odlukom propisuje se oblik i sadržaj uputnice za korištenje ambulantne
medicinske rehabilitacije ili fizikalnog liječenja te polikliničko-komzilijarne
i stacionarne zdravstvene zaštite.

II.

Uputnica iz prethodne točke tiska se prema obrascu koji čini sastavni
dio ove odluke.

Obrazac uputnice iz prethodne stavke tiska se u veličini 21 cm x 15
cm.

III.

Podaci koji se unose u uputnicu trebaju biti čitljivo napisani tintom
ili kemijskom olovkom.

IV.

Dosadašnji obrazac uputnice može se koristiti najdulje do 31. srpnja
1992. godine.

V.

Obrazac uputnice propisan ovom odlukom koristi se od 1. srpnja 1992.
godine.

VI.

Ova odluka stupa na snagu osmoga dana od objave u "Narodnim novinama".

Klasa: 025-04/92-01/37

Urbroj: 338-24-92-1

Zagreb, 19. svibnja 1992.

Predsjednik Izvršnog odbora Skupštine Republičkog fonda

**prim.dr.sci. Mate Ljubičić, v. r.**

```
_________________________________________________________________________________
REPUBLIČKI FOND ZDRAVSTVENOG    ZDRAVSTVENA USTANOVA ILI ORDINACIJA
OSIGURANJA I ZDRAVSTVA - HRVATSKE               LIJEČNIKA PRIVATNIKA

__________              ___________________________             _________
Šifra ispostave         Šifra ustanove ili ordinacije liječ. privat.    Šifra liječnika
_________________________________________________________________________________

JMBG ____       __      __      _________________________
        dan     mj.     god.

IME I PREZIME ____________________________________________________

IME I PREZIME NOSIOCA OSIGURANJA ________________________________

ADRESA _________________________________________________________

                                                ________________        _______ _______
                                                Osl. učešća čl. prav.   Kat. osig.      Država

                                        UPUTNICA ZA

A - SPECIJALISTIČKI PREGLED                             B - BOLNIČKO LIJEČENJE
_________________________                               ________________________
ŠIFRA DJELATNOSTI ZDRAVSTVENE ZAŠTITE   ŠIFRA DJELATNOSTI ZDRAVSTVENE
                                                                ZAŠTITE

C - DIJAGNOSTIČKU PRETRAGU                              D - AMBULANTNO LIJEČENJE
________________________                                __________________________
ŠIFRA DJELATNOSTI ZDRAVSTVENE ZAŠTITE   ŠIFRA DJELATNOSTI ZDRAVSTVENE
                                                                ZAŠTITE

UPUČUJE SE ____________________________________________________________________
                                                (naziv ustanove - ordinacije)

UPUTNA DG: ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

MOLIM TRAŽI SE: _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

* U PRILOGU - POVIJEST BOLESTI I DIJAGNOSTIČKI NALAZI.

U____________ 19__                      M. P.                   ______________________
                                                                        POTPIS I PEČAT LIJEČNIKA

```

Odluka, NN 32/1992-809