### NN 7/2016 (22.1.2016.), Stručne smjernice za izradu mišljenja zdravstvenih radnika i psihologa o utvrđivanju uvjeta i pretpostavki za promjenu spola i životu u drugom rodnom identitetu

MINISTARSTVO ZDRAVLJA

93

Na temelju članka 6. stavka 1. Pravilnika o načinu prikupljanja medicinske dokumentacije te utvrđivanju uvjeta i pretpostavki za promjenu spola i o životu u drugom rodnom identitetu (»Narodne novine« broj 132/14) te na prijedlog stručnjaka s Liste stručnjaka koji imaju iskustva u radu s transseksualnim osobama (»Narodne novine« broj 59/15) ministar zdravlja donosi

STRUČNE SMJERNICE

ZA IZRADU MIŠLJENJA ZDRAVSTVENIH RADNIKA I PSIHOLOGA O UTVRĐIVANJU UVJETA I PRETPOSTAVKI ZA PROMJENU SPOLA I ŽIVOTU U DRUGOM RODNOM IDENTITETU

UVOD

Suvremena znanost razlikuje pojam spola i roda. Spol (engl. sex) se odnosi na biološka obilježja (kromosomska, gonadalna, fenotipska) s kojima je osoba rođena. Pravna kategorija spola pripisuje se osobi pri rođenju, temeljem izgleda vanjskih spolnih organa. Rod (engl. gender) je složena psihološka i socijalna kategorija koja podrazumijeva rodni identitet, rodno izražavanje, i rodne uloge (vidi Okvir 1.).

Spol i rod su kod najvećeg broja ljudi međusobno usklađeni te je osoba spolom i rodom ili »muško« ili »žensko«. Vrlo rijetko se događa da je dijete rođeno sa spolnim karakteristikama oba spola (interspolnost). Rijetko se događa da spol i rod nisu usklađeni te tada govorimo o rodnoj nenormativnosti.

Rodna nenormativnost odnosi se na razmjer u kojem rodni identitet, uloga ili izražavanje neke osobe odudara od kulturalnih normi koje su propisane za ljude određenoga spola. Kod nekih pojedinaca nesuglasje između roda i spola izaziva tzv. rodnu disforiju. Rodna disforija[[1]](#footnote-29081-1) odnosi se na nezadovoljstvo ili stres uzrokovan nepoklapanjem rodnoga identiteta osobe i spola koji je toj osobi pripisan pri rođenju (i s tim spolom povezanom rodnom ulogom i/ili primarnim i sekundarnim spolnim obilježjima) (Coleman i sur., 2012). Samo neke rodno nenormativne osobe proživljavaju rodnu disforiju u nekom razdoblju svoga života. Intenzitet rodne disforije varira među pojedincima, ali i tijekom života pojedinca. Kod nekih osoba se radi o vrlo intenzivnoj i trajnoj potrebi prilagodbe tjelesnih karakteristika rodnom identitetu i tada govorimo o transpolnosti.

Osjećaj nelagode i nepripadanja spolu u kojem je osoba rođena može se javiti u ranom djetinjstvu (između druge i četvrte godine života), ali kod većine se takve djece tijekom odrastanja spolni i rodni identitet usklade. Istraživanja daju nekonzistentne podatke, ali može se pretpostaviti da oko 1-3% djece izražava želju da su drugoga spola, dok samo mali broj njih proživljava rodnu disforiju u odrasloj dobi (Cohen-Kettenis i Gooren, 1999; Coolidge, Thede i Young, 2002). Procjene učestalosti rodne disforije u odrasloj dobi se razlikuju kako među zemljama, tako i među razdobljima kada je istraživanje provedeno, što upućuje na kulturalne čimbenike koji nesumnjivo igraju ulogu u spremnosti osoba koje proživljavaju rodnu disforiju da potraže pomoć. Dosadašnji podaci pokazuju učestalost od 0,005% do 0,014% kod odraslih osoba kojima je pripisan muški spol pri rođenju te 0,002% do 0,003% kod osoba kojima je pripisan ženski spol pri rođenju (DSM-5, 2013). Učestalost je vjerojatno i veća, jer se navedeni podaci temelje na transpolnim osobama koje su se javile po pomoć radi medicinskih tretmana kojima usklađuju spolna obilježja rodnom identitetu. U svim dobnim skupinama (uz izuzetak adolescenata) i u svim kulturama (uz izuzetak Japana i Poljske) je učestalost veća kod osoba kojima je pripisan muški spol pri rođenju u omjeru do 3:1 (Veale, 2008). Novije meta-analize govore o kontinuiranom povećanju broja osoba koje dolaze po pomoć zbog rodne disforije (Arcelus i sur., 2015), no nedostaju epidemiološka istraživanja provedena na općoj populaciji i u različitim društvenim i kulturalnim kontekstima koji bi mogli dati valjane i pouzdane podatke o prevalenciji rodne disforije.

Cilj i temeljna načela Stručnih smjernica za izradu mišljenja zdravstvenih radnika i psihologa o promjeni spola i životu u drugom rodnom identitetu

U dijagnostici i tretmanu složenih i rijetkih stanja kao što je rodna disforija temeljni je pristup konsenzus. Rodna disforija još uvijek izaziva kontroverze u stručnoj javnosti. Iako je neusklađenost rodnog identiteta sa spolom pripisanim pri rođenju poznata još iz pretpovijesnih vremena, odnos društva je određivao stupanj i vrstu patologizacije koja mu je pridavana (Richards i sur., 2015). U nekim kulturalnim kontekstima se na rodnu nenormativnost gledalo sa štovanjem, a pojedinci su zauzimali cijenjeno mjesto u društvenoj hijerahiji (Begić, 2013). U suvremenom zapadnom društvu se na rodnu nenormativnost donedavno gledalo kao na oblik psihopatologije (Richards i sur., 2015). Zadnjih se desetljeća ovaj odnos mijenja i rodna se disforija sve rjeđe smatra psihopatološkim stanjem, a sve češće varijacijom koja samo ponekad zahtijeva medicinsku skrb. Promjena stava se može razvidno pratiti kroz promjene u klasifikacijskim sustavima. U trećem izdanju Dijagnostičkog i statističkog priručnika za psihičke poremećaje (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM) radilo se o parafiliji, u četvrtom izdanju o Poremećaju rodnog identiteta, dok se u najnovijem, petom izdanju ovo stanje naziva rodnom disforijom, čime je izbjegnuto spominjanje riječi poremećaj u nazivu stanja. U desetom izdanju Međunarodne klasifikacije bolesti (MKB-10) upotrebljava se naziv Transseksualnost, koja je svrstana u kategoriju psihičkih poremećaja (F kategorija). Prema najnovijim spoznajama u MKB-11 bit će upotrijebljen naziv Gender Incongruence (rodna inkongruentnost), ta će dijagnoza biti potpuno izuzeta iz kategorije psihičkih poremećaja i svrstana u posebnu kategoriju Stanja povezanih sa seksualnim zdravljem ili u sadašnju Z kategoriju Stanja koja zahtijevaju medicinsku skrb (Richards i sur., 2015).

Suvremeni i znanstveno utemeljeni pristupi zdravstvenoj i psihosocijalnoj skrbi transrodnim, transpolnim i rodno nenormativnim osobama u zemljama Europske unije i Sjeverne Amerike se oslanjaju na preporuke Svjetske strukovne organizacije za zdravlje transrodnih osoba (World Professional Association for Transgender Health, WPATH). Ova organizacija okuplja stručnjake iz područja biomedicinskih i društvenih znanosti te udruge civilnog društva koji se zalažu za poštivanje ljudskih prava i promicanje prava na samoodređenje. Standardi skrbi za zdravlje transpolnih, transrodnih i rodno nenormativnih osoba, sedma verzija (Coleman i sur., 2012) se u međunarodnoj stručnoj javnosti smatraju »zlatnim standardom« organizacije skrbi. Sedma verzija Standarda skrbi se razlikuje od prijašnjih verzija u prepoznavanju i priznavanju raznolikosti rodnih identiteta i nenormativnih rodnih izražavanja koji ne zahtijevaju psihološke, hormonske ili kirurške tretmane. Osim toga, naglašena je preporuka o kulturalnoj i društvenoj prilagodbi smjernica lokalnoj stvarnosti kako bi se izbjegla dodatna stigmatizacija osoba koje proživljavaju rodnu disforiju.

Ministar zdravlja Republike Hrvatske je u svibnju 2015. godine imenovao Listu stručnjaka s iskustvom i edukacijom iz zdravstvene zaštite transrodnih osoba čiji je zadatak bio predložiti stručne smjernice za izradu mišljenja o promjeni spola ili života u drugom rodnom identitetu te one za zdravstvenu i psihološku skrb osoba s rodnom disforijom. Lista je sastavljena od stručnjaka iz područja kliničke psihologije, psihijatrije, endokrinologije, ginekologije i kirurgije, a na njoj se nalaze stručnjaci koji imaju iskustvo i dodatne edukacije iz područja transrodnosti i transpolnosti.

Stručnjaci s liste su kritički proučili mjerodavnu znanstvenu i stručnu literaturu te predlažu Stručne smjernice s ciljem standardizacije postupka izrade mišljenja o utvrđivanju uvjeta i pretpostavki za promjenu spola i životu u drugom rodnom identitetu, utemeljene na etičkim i profesionalnim načelima. Smjernice se temelje na:

– znanstveno utemeljenim spoznajama o etiologiji ovog stanja te učinkovitim tretmanima kojima je cilj poboljšanje kvalitete života;

– standardima skrbi za zdravlje transpolnih, transrodnih i rodno nenormativnih osoba, sedma verzija (Coleman i sur., 2012), poštujući pri tome naputak o kulturalnoj i društvenoj prilagodbi lokalnoj stvarnosti;

– biopsihocijalnom modelu zdravlja i bolesti koji naglašava značaj bioloških, psiholoških i socijalnih sustava koji kroz svoja međudjelovanja određuju ishode (de Vries i sur., 2014);

– shvaćanju kako je rodna nenormativnost, transrodnost i transpolnost pitanje različitosti, a ne patologije. Stres rodne disforije je taj koji, kada je prisutan, predstavlja problem koji je moguće dijagnosticirati i za koji postoje različite opcije tretmana (Richards i sur., 2015);

– shvaćanju kako je rodna nenormativnost stigmatizirana, što može poticati predrasude i diskriminaciju koje pak uzrokuju manjinski stres (Meyer, 2003). Manjinski stres je jedinstven (pridonosi općim stresorima koji pogađaju sve ljude), društveno uvjetovan i kroničan, a transpolne, transrodne i rodno nenormativne osobe te članovi njihovih obitelji zbog njega mogu postati podložniji psihičkim tegobama kao što su anksioznost i depresija. Ove psihičke smetnje su uvjetovane društvenim pritiscima, a ne samom rodnom nenormativnošću;

– shvaćanju kako je svrha zdravstvene skrbi na sigurne i učinkovite načine pomoći pri postizanju trajnog zadovoljstva svojim rodnim identitetom, a samim time i unaprijeđivanju općeg zdravstvenog stanja, psihološke dobrobiti i samoispunjenja transpolnih, transrodnih, i rodno nenormativnih osoba. Tretman je u potpunosti individualiziran, a proces se može, ali ne mora, sastojati od prilagodbe rodnoga izražavanja ili tjelesnih prilagodbi.

U prilogu ovih Smjernica, kao njihov sastavni dio, se nalaze klinički naputci za pružanje zdravstvene i psihosocijalne zaštite transpolnim, transrodnim i rodno nenormativnim osobama svih dobnih skupina. Pružanje zdravstvene i psihosocijalne skrbi osobama s rodnom disforijom zahtijeva interdisciplinarni pristup. Klinički naputci nisu obavezujući, već mogu pomoći stručnjacima u pružanju adekvatne skrbi.

Fenomenologija rodne disforije

U Okviru 1. navedeni su termini koji se koriste u ovom području.

Okvir 1.
Termini važni za razumijevanje rodne disforije
(preuzeto iz Standarda skrbi za zdravlje transpolnih, transrodnih i rodno nenormativnih osoba, sedma verzija (Coleman i sur., 2012))

|  |  |
| --- | --- |
| FtM (eng. female-to-Male) ili Transmušakarac | pojam kojim se opisuju osobe kojima je pri rođenju pripisan ženski spol, a koje prilagođavaju ili su prilagodile svoje tijelo i/ili rodnu ulogu iz pri rođenju pripisanoga ženskoga prema muževnijem tijelu ili rodnoj ulozi. |
| Internalizirana transfobija | neprihvaćanje vlastitih transrodnih osjećaja ili identiteta uzrokovano internalizacijom društvenih rodnih normi. |
| MtF (engl. Male-to-Female) ili Transžena | pojam kojim se opisuju osobe kojima je pri rođenju pripisan muški spol, a koje prilagođavaju ili su prilagodile svoje tijelo i/ili rodnu ulogu iz pri rođenju pripisanoga muškoga prema ženstvenijem tijelu ili rodnoj ulozi. |
| Operacija prilagodbe spola | kirurški zahvati za prilagodbu primarnih i/ili sekundarnih spolnih karakteristika neke osobe koji se obavljaju kako bi se afirmirao njen rodni identitet. Operacija prilagodbe spola može biti važan dio medicinski nužnoga tretmana za ublažavanje rodne disforije. |
| Rodna uloga ili rodno izražavanje | karakteristike ličnosti, izgleda i ponašanja koje se u određenoj kulturi i povijesnome periodu određuju kao muževne ili ženstvene (dakle, tipične za mušku ili žensku socijalnu ulogu) (Ruble, Martin i Berenbaum, 2006). Iako se većina pojedinki i pojedinaca u društvu predstavlja u nedvojbeno muževnoj ili ženstvenoj rodnoj ulozi, neki se ljudi predstavljaju u alternativnim rodovima. Svi ljudi obično inkorporiraju i muževne i ženstvene karakteristike u svoje rodno izražavanje na različite načine i u različitim omjerima (Bockting, 2008). |
| Rodni identitet | čovjekov intrinzični osjećaj da je muško (dječak ili muškarac), žensko (djevojčica ili žena) ili nekoga alternativnoga rodnoga identiteta. |
| Rodno nenormativno | pridjev kojim se opisuju osobe čiji se rodni identitet, rodna uloga ili rodno izražavanje razlikuju od onoga što je u određenoj kulturi i određenom povijesnom periodu normativno za spol koji im je pripisan. |
| Rodna disforija | stres uzrokovan nepoklapanjem rodnoga identiteta neke osobe i spola koji joj je pripisan pri rođenju (skupa s povezanom rodnom ulogom i/ili sekundarnim spolnim karakteristikama); dijagnostička kategorija u DSM-5 (u prethodnoj verziji DSM-a koristio se termin Poremećaj rodnog identiteta) |
| Seksualna orijentacija | emocionalna, seksualna, romantična privlačnost prema muškarcima i/ili ženama. Kako bi se izbjegla terminološka zbrka, seksualna orijentacija transpolnih osoba se opisuje spolom osobe koja predstavlja izvor seksualne privlačnosti (npr. privlače ih muškarci) |
| Spol | spol se osobi pripisuje pri rođenju kao muški ili ženski, ovisno o izgledu vanjskih genitalija. U slučaju atipičnih genitalija, da bi se spol pripisao, u obzir se uzimaju druge komponente spola (unutarnje genitalije, kromosomski i hormonski spol). Kod većine ljudi su rodni identitet i izražavanje konzistentni sa spolom koji im je pripisan pri rođenju. Kod transpolnih, transrodnih i rodno nenormativnih osoba, rodni identitet ili izražavanje razlikuju se od spola koji im je pripisan pri rođenju. |
| Transpolni/e | pridjev kojim se opisuju osobe koje žele prilagoditi ili su već prilagodile svoje primarne i/ili sekundarne spolne karakteristike feminizirajućim ili maskulinizirajućim medicinskim intervencijama (hormonima i/ili kirurgijom), najčešće uz permanentnu prilagodbu rodne uloge. |
| Transrodne/i | pridjev kojim se opisuje raznolika skupina ljudi koji prekoračuju ili nadilaze kulturno definirane kategorije roda. Rodni identitet transrodnih osoba u različitim se stupnjevima razlikuje od spola koji im je pripisan pri rođenju (Bockting, 1999). |
| Tranzicija | Razdoblje u kojem osobe prelaze iz rodne uloge povezane sa spolom koji im je pripisan pri rođenju u neku drukčiju rodnu ulogu. Mnoge osobe tijekom toga perioda uče kako društveno živjeti u drukčijoj rodnoj ulozi. Drugi/e će u tom periodu naći rodnu ulogu i izražavanje kojima će biti najzadovoljniji/e. Tranzicija se može i ne mora sastojati od feminizacije ili maskulinizacije tijela hormonima ili nekim drugim medicinskim postupcima. Narav i trajanje tranzicije variraju od osobe do osobe. |

Studije koje se bave bihevioralnom genetikom upućuju da rodna disforija ima značajnu nasljednu komponentu (Coolidge, Thede i Young, 2002). Neurohormonalna istraživanja sve više potvrđuju hipotezu kako se etiološki radi o poremećaju u prenatalnoj spolnoj diferencijaciji mozga (Kruijver i sur.; 2000; Bao i Swab, 2011), koja dovodi do morfološki različitih mozgovnih struktura odgovornih za kasniji razvoj rodnog identiteta (Kruijver i sur., 2000; Bao i Swaab, 2011), iako su u razjašnjavanju neurobiologije rodne disforije nužna daljnja istraživanja (Erickson-Schroth, 2013).

Rodna disforija se može javiti u ranom djetinjstvu, iako nema kvalitetnih epidemioloških podataka o djeci koja pokazuju rodno nenormativna ponašanja, niti rodne disforije. Procjena se najčešće temelji na broju onih koji su se javili za pomoć, što naravno ovisi o osjetljivosti roditelja za prepoznavanje teškoća kod djece, postojanje specijaliziranih centara i slično. Rezultati istraživanja provedenih u Kanadi i SAD-u pokazuju da među općom populacijom dječaka starom od 4-11 godina oko 5% se ponaša na rodno nespecifičan način, a oko 1% izražava želju da bude drugog spola. Oko 11% djevojčica te dobi se ponaša na rodno nespecifičan način, a oko 3% izražava želju da budu dječaci (Zucker, Bradley i Sanikhani, 1997). U kliničkim uzorcima djece na jednu djevojčicu s ovim poremećajem dolazi pet dječaka (DSM-IV, 1996).

Istraživanja pokazuju kako će se kod svega 6-23% dječaka s rodnom disforijom ona zadržati u adolescenciji i odrasloj dobi (Cohen-Kettenis, 2001). Pritom će se ove osobe češće samoidentificirati kao homoseksualne nego kao transrodne. Novija istraživanja koja su obuhvatila i djevojčice pokazuju da se kod njih 12-27% rodna disforija zadržava u odrasloj dobi (Drummond i sur., 2008; Wallien i Cohen-Kettenis, 2008).

Još uvijek nema odgovora na pitanje koji su rizični čimbenici koji održavaju rodnu disforiju do odrasle dobi, a koji su čimbenici koji dovode do usklađivanja spolnog i rodnog identiteta. Vjerojatno odgojni postupci i odnos okoline imaju značajnu ulogu. Istraživanja su pokazala da djeca koja pokazuju rodno nenormativna ponašanja imaju znakove opće ranjivosti u vidu plašljivog temperamenta (Wallien, Cohen-Kettenis, 2008). Vjerojatno ova djeca zbog toga češće dobivaju dijagnozu nekog internaliziranog poremećaja, a poremećaj rodnog identiteta ostaje neprepoznat (Lev, 2004). Čini se da je prevalencija poremećaja iz autističnoga spektra viša kod djece koja proživljavaju rodnu disforiju upućene u kliniku nego kod opće populacije (de Vries i sur., 2010a). Stoga u kliničkoj praksi treba posebnu pažnju usmjeriti k utvrđivanju djetetova rodnog identiteta, te utvrditi socijalne reakcije na njegovo ponašanje. Odnos vršnjaka se pokazao posebno prediktivnim čimbenikom za mentalno zdravlje djeteta, prediktivniji nego odnos s roditeljima (Wallien i Cohen-Kettenis, 2008).

Iz ovog nalaza slijede praktične implikacije za roditelje i odgajatelje koje govore o potrebi da se kod ove djece dodatno radi na razvoju socijalnih kompetencija jer će im to omogućiti bolje odnose s vršnjacima, koji su zaštitni za mentalno zdravlje.

Ako se rodna disforija tijekom djetinjstva intenzivira i nastavi kroz adolescenciju, tada je gotovo sigurno da će se ona zadržati i u odrasloj dobi (Coleman i sur., 2012). Zanimljiv je nalaz da se kod adolescenata koji proživljavaju rodnu disforiju, a upućeni su u tretman, omjer muškoga i ženskoga spola približava 1:1 (Cohen-Kettenis i Pfäfflin, 2003). Dosadašnja iskustva u specijaliziranim centrima upućuju da su svi adolescenti koji su bili uključeni u hormonalni tretman obavili i operaciju prilagodbe spolnih obilježja (de Vries i sur., 2010b). Istraživanja su pokazala da adolescenti koji su kandidati za operativne zahvate imaju manje psihičkih smetnji nego odrasle osobe koje se pripremaju za operativne zahvate (deVries i sur., 2011). Ovaj nalaz je iznimno važan jer upućuje da se pravodobnim tretmanom može spriječiti pojava psihijatrijskih poremećaja i poboljšati opću kvalitetu života (Spack i sur., 2012).

Većina osoba s rodnom disforijom se javlja po pomoć u odrasloj dobi. Prema meta-analizi objavljenoj 2015. godine, prevalencija rodne disforije je 2.6 na 100.000 osoba kojima je pripisan ženski rod pri rođenju i 6.8 na 100.000 osoba kojima je pripisan muški rod pri rođenju (Arcelus i sur., 2015).

Psihičko zdravlje osoba s rodnom disforijom

Osobe s rodnom disforijom češće pate od niza psihičkih smetnji (Gómez-Gil., 2009; Murad i sur., 2010) koje mogu, ali ne moraju, biti povezane s počesto dugotrajnim iskustvom rodne disforije i/ili kroničnoga manjinskoga stresa. Zbog stavova okoline prema osobama čije se rodno izražavanje ne uklapa u društvene, vjerske i kulturalne norme, odrastanje s rodnom disforijom obilježeno je sramom, niskim samopoštovanjem, depresivnošću i suicidalnim idejama (Garland i sur., 2001; Grossman i D’Augelli, 2007) te djeca i adolescenti s rodnom disforijom imaju češće dijagnosticirane internalizirane i eksternalizirane teškoće u odnosu na djecu iz opće populacije. Oni su vrlo često, zbog svoje različitosti, žrtve nasilja (Lombardi, 2001) i tzv. manjinskog stresa (Nuttbrock i sur., 2010). U odrasloj se dobi mogu javiti anksioznost, depresija, samoranjavanje i suicidalna ponašanja, dugotrajna izloženost zlostavljanju i zanemarivanju, kompulzivnost, zloupotreba sredstava ovisnosti, seksualni problemi, poremećaji ličnosti, poremećaji hranjenja, psihotični poremećaji i poremećaji iz autističnog spektra (Bockting, Knudson i Goldberg, 2006; Nuttbrock i sur., 2010; Robinow, 2009).

U nedavno provedenom multicentričnom europskom istraživanju utvrđeno je da među osobama koje su se javile zbog rodne disforije, njih oko 38% ima komorbidne psihičke smetnje, od čega 1.5% sa znacima psihotičnog poremećaja, oko 38% s poremećajima raspoloženja i 17% s anksioznim poremećajima (Heylens i sur. 2014). Iako je komorbiditet između rodne disforije i psihijatrijskih poremećaja relativno visok danas se smatra kako se psihičke smetnje javljaju kao posljedica niza psihosocijalnih stresova kojima su osobe izložene (Gijs, van der Putten-Bierman i De Cuypere, 2014) i koje povećavaju osobnu ranjivost. Ovome u prilog govori i podatak o bitno nižem stupnju komorbidnih psihičkih poremećaja kod osoba koje su ušle u proces tranzicije u ranoj adolescenciji, uz podršku obitelji i ostale zajednice i bez stresa kojeg bi donio pubertet spola pripisanog pri rođenju (de Vries i sur., 2011, Spack i sur., 2012).

Dijeljenje svog rodnog identiteta s drugima je često stresan čin za samu osobu, ali gotovo još stresniji za njezine bližnje. Inozemna istraživanja pokazuju da majke i očevi vrlo negativno reagiraju na spoznaju o transpolnosti svoje djece (Grossman i sur., 2006). Više negativnih inicijalnih reakcija imaju očevi (D’Augelli, 2005). Psihološki gledano, radi se o procesu tugovanja koji prolazi kroz uobičajene faze (nevjerica, ljutnja, suočavanje, prilagodba). Osim toga, dolazi i do restrukturiranja osobnog identiteta – primjerice, majka više nije majka sina, nego kćeri; brat više nema brata nego sestru. Sve ovo izaziva visoku razinu stresa i zahtijeva prilagodbu te čitav proces može trajati i nekoliko godina (Jokić-Begić, 2013).

Nekada se transpolne osobe odluče za tranziciju tek nakon što su zasnovale obitelj u kojoj su se rodila djeca. Istraživanja pokazuju da će djeca lakše prihvatiti promjenu spola svog roditelja ako su u trenutku promjene bila u ranoj dječjoj dobi.

Što su djeca starija to roditeljska promjena spola ima više negativnih posljedica po komunikaciju između roditelja i djece i obiteljske odnose (White i Ettner, 2007).

Terapijski pristupi rodnoj disforiji

Rodnu disforiju moguće je značajno ublažiti tretmanom (Murad i sur., 2010). Među medicinske tretmane ubrajaju se, primjerice, feminizacija ili maskulinizacija tijela hormonskom terapijom i/ili kirurškim zahvatom. Istraživanja sustavno pokazuju da su ovi tretmani učinkoviti u ublažavanju rodne disforije i poboljšanju kvalitete života transpolnih osoba (Lawrence, 2003; Murad i sur.; 2010; Vujović i sur., 2009; Jokić-Begić, Lauri Korajlija i Jurin, 2014). Neka istraživanja govore o 1-2% osoba koje smatraju kako je operacija bila pogrešna odluka, premda se ovaj postotak smanjuje na 0.3% ako se promatra vremensko razdoblje od 2000. godine do sada. Uglavnom se radi o transženama s kasnom manifestacijom rodne disforije (Dhejne i sur., 2014).

Napredovanjem pružanja skrbi uvidjelo se da, unatoč tome što mnoge osobe trebaju i hormonsku terapiju i kirurške zahvate da bi se ublažila rodna disforija, neke trebaju samo jednu od ovih opcija tretmana, a neke pak nijednu (Bockting i Goldberg, 2006; Bockting, 2008; Lev, 2004). Neke osobe, često uz pomoć psihoterapije, vlastite trans- ili inter-rodne osjećaje integriraju u rodnu ulogu koja im je pripisana pri rođenju i nemaju potrebu za feminizacijom ili maskulinizacijom svojih tijela. Drugima je za ublažavanje rodne disforije dovoljna prilagodba rodne uloge i izražavanja. Preporuka je da tretman rodne disforije bude što je moguće više individualiziran (Coleman i sur., 2012), što dodatno naglašava značaj stručnog savjetovanja tijekom tretmana. Nijedna osoba ne smije biti prisiljena na podvrgavanje medicinskim postupcima, uključujući kiruršku prilagodbu spola, sterilizaciju ili hormonsku terapiju, kao uvjet za priznanje promjene spola ili života u drugom rodnom identitetu.

Jedan od važnijih istraživačkih zadataka u području transrodnosti svakako je i identificiranje čimbenika koji koreliraju s pozitivnim odnosno negativnim posljedicama pojedinog tretmana za postizanje zadovoljstva svojim identitetom. Meta-analiza istraživanja koja su provedena na osobama koje su bile podvrgnute hormonalnim i kirurškim tretmanima upućuju da su najbolji prediktori postoperativne prilagodbe emocionalna stabilnost prije tretmana, razumijevanje ograničenja i posljedica operacije te psihoterapija u kontekstu novouspostavljenog rodnog identiteta (Murad i sur., 2010). Rani početak poremećaja, odsutnost seksualnog uzbuđenja prilikom preoblačenja u odjeću tipičnu za suprotni spol, seksualna orijentacija prema spolu u kojem je transpolna osoba rođena, te slaba seksualna aktivnost prije tretmana su čimbenici koji upućuju na pozitivni ishod kirurškog tretmana (Smith i sur., 2005).

Psiholozi i liječnici mogu pomoći osobama koje proživljavaju rodnu disforiju da afirmiraju svoj rodni identitet, istraže različite opcije za izražavanje tog identiteta i donesu odluke o različitim medicinskim tretmanima za ublažavanje rodne disforije.

Opcije za psihološki i medicinski tretman rodne disforije

Osobe koje zatraže zdravstvenu skrb zbog rodne disforije mogu razmotriti niz različitih terapijskih opcija. Broj i tip primjenjivih intervencija, kao i njihov redoslijed, mogu varirati od osobe do osobe (npr. Bockting, Knudson i Goldberg, 2006; Bolin, 1994; Rachlin, 1999; Rachlin, Green i Lombardi, 2008; Rachlin, Hansbury i Pardo, 2010). Opcije tretmana su:

• promjena imena i podatka o spolu na osobnim dokumentima;

• prilagodba rodnoga izražavanja i rodne uloge (što može značiti da osoba dio svoga vremena ili čitavo vrijeme živi u rodnoj ulozi koja je u skladu s njenim rodnim identitetom);

• psihoterapija (individualna, u paru, s obitelji ili grupna) u svrhu, primjerice, istraživanja rodnoga identiteta, rodne uloge i izražavanja, suočavanja s negativnim utjecajem rodne disforije i stigmatizacije na psihičko zdravlje, ublažavanja internalizirane transfobije, jačanja društvene i vršnjačke podrške, unaprjeđenja doživljaja vlastitoga tijela ili poticanja psihološke otpornosti.

• glasovna i komunikacijska terapija za razvijanje verbalnih i neverbalnih komunikacijskih vještina koje doprinose osjećaju zadovoljstva u vlastitome rodnome identitetu;

• hormonska terapija za feminizaciju ili maskulinizaciju tijela;

• uklanjanje dlaka elektrolizom, laserskim tretmanom ili voskom;

• kirurški zahvat prilagodbe primarnih i/ili sekundarnih spolnih obilježja (npr. dojki/prsa, genitalija, reproduktivnih organa, crta lica, smanjenje tiroidne hrskavice, tjelesne figure);

Uz prethodno opisane postupke podrška i savjetovanje pacijentima i njihovim obiteljima se može pružati kroz formalne i neformalne grupe osoba (Coleman i sur., 2012).

Prijašnje verzije Standarda skrbi su imale striktno određene terapijske protokole te kriterije za prolaženje kroz pojedinu fazu tranzicijskog procesa. Prema novim Standardima skrbi (Coleman i sur., 2012) tretmanu se pristupa individualizirano i fleksibilno, zauzimajući pristup informiranog pristanka prema kojem je dužnost stručnjaka upoznati pacijenta s mogućim opcijama, prednostima i rizicima, uz obvezu praćenja pacijentovih odluka.

U Republici Hrvatskoj do sada nije bilo organizirane stručne skrbi za transrodne, transpolne i rodno nenormativne osobe. Stručnjaci koji su se bavili zdravljem transrodnih, transpolnih i rodno nenormativnih osoba su malobrojni i samo neformalno povezani, najčešće preko samih transrodnih, transpolnih i rodno nenormativnih osoba. Ove Stručne smjernice predstavljaju prvi napor standardizacije postupka izrade mišljenja o utvrđivanju uvjeta i pretpostavki za promjenu spola i životu u drugom rodnom identitetu u Hrvatskoj. Drugim riječima, postupak standardizacije se započeo s ciljem utvrđivanja formalnih uvjeta, a ne postupaka tretmana. Naša nedavno provedena istraživanja su pokazala kako zdravstveni radnici u Hrvatskoj imaju vrlo skromno znanje o transrodnosti i transpolnosti, postupanje s osobama koje proživljavaju rodnu disforiju je rukovođeno svjetonazorom samog zdravstvenog radnika, a znanja su uglavnom dobivena kroz neformalne oblike obrazovanja i medije (Jokić-Begić, Lauri Korajlija, Jurin, 2014.). Čvrsto protokoliziranje postupka je potrebno prije svega radi zaštite samih transpolnih i transrodnih osoba od stigmatizirajućih, nestručnih i parastručnih stavova kojima bi mogli biti izloženi. Važno je, međutim, naglasiti da protokoli ne služe onemogućavanju ostvarivanja rodnog identiteta, već im je svrha facilitiranje postupka.

Protokol pružanja skrbi transrodnim, transpolnim i rodno nenormativnim osobama

Ovaj protokol predstavlja standardizirani postupak izrade mišljenja o utvrđivanju uvjeta i pretpostavki za promjenu spola i životu u drugom rodnom identitetu, temeljen na etičkim i profesionalnim načelima.

Slika 1. Hodogram za izradu mišljenja liječnika i kliničkih psihologa o promjeni spola i životu u drugom rodnom identitetu

![](dodatni/439085.jpg)

Dijagnostiku provode stručnjaci s Liste stručnjaka, a njihov je zadatak voditi i registar osoba koje su uključene u dijagnostički proces, nakon dobivanja informiranog pristanka. Hodogram dijagnostike te izrade mišljenja za Nacionalno zdravstveno vijeće je jednak bez obzira radi li se o odrasloj osobi ili djetetu, no u tretmanu postoje značajne razlike.

Osobe koje zatraže psihosocijalnu i zdravstvenu skrb radi rodne disforije ili žele pravnu promjenu spola trebaju biti upućene stručnjacima s Liste stručnjaka imenovane od strane Ministra zdravlja. Uobičajeno je početi sa stručnjacima iz područja psihijatrije i/ili psihologije koji će procijeniti intenzitet rodne disforije, odnosno potrebe osobe koja im se obrati. Osim toga, oni će osobu uputiti u niz terapijskih opcija ili prilagodbe rodnog izražavanja kojima se može ublažiti rodna disforija i poboljšati kvaliteta života. Ako se radi o izraženim transpolnim tendencijama, osoba će biti upućena na prilagodbu spolnih obilježja kroz individualizirano prilagođene različite medicinske tretmane. Tijekom procesa tranzicije psiholog i/ili psihijatar će biti dostupan transpolnoj osobi i po potrebi pružati savjetodavnu, psihoedukativnu, psihosocijalnu i psihijatrijsku skrb. Psihološka dijagnostika i tretman su opisani u posebnom poglavlju.

Ako osoba želi promijeniti spol u dokumentima i/ili se u dogovoru sa stručnjakom za mentalno zdravlje odluči za feminizaciju/maskulinizaciju tijela putem hormonalne terapije upućuje se endokrinologu s Liste stručnjaka. Endokrinološka dijagnostika i tretman su opisani u posebnom poglavlju.

Ako osoba nakon procesa dijagnostike želi promjenu spola u dokumentima, psihijatar, psiholog i endokrinolog izrađuju svoje mišljenje za Nacionalno zdravstveno vijeće prema Pravilniku o načinu prikupljanja medicinske dokumentacije te utvrđivanju uvjeta i pretpostavki za promjenu spola i životu u drugom rodnom identitetu.

Klasa: 011-02/15-04/37

Urbroj: 534-03-1-1/5-15-41

Zagreb, 11. siječnja 2016.

Ministar
prim. Siniša Varga, dr. med. dent., v. r.

PRILOG 1.

KLINIČKI NAPUTCI ZA PRUŽANJE MEDICINSKE I PSIHOSOCIJALNE SKRBI TRANSRODNIM, TRANSPOLNIM I RODNO NENORMATIVNIM OSOBAMA

Uvažavajući Smjernice klinički pristup osobama s rodnom disforijom temelji se na:

– suvremenom znanstveno utemeljenom pristupu zdravstvenoj i psihosocijalnoj skrbi, a ne osobnom svjetonazoru;

– uvažavanju i nepatologiziranju razlika u rodnom izražavanju i identitetu;

– pružanju skrbi na način koji afirmira rodni identitet i ublažava stres rodne disforije;

– davanju osobama koje proživljavaju rodnu disforiju pravodobne, provjerene i znanstveno utemeljene informacije o mogućnostima tretmana, uključujući prednosti i rizike različitih opcija tretmana;

– prilagodbi pružanja zdravstvene skrbi individualnim potrebama osobe s rodnom disforijom, napose njihovom željenom rodnome izražavanju i potrebi za rasterećenjem od rodne disforije;

– omogućavanje jednostavne, pristupačne i adekvatne skrbi;

– informiranom pristanku prije početka tretmana;

– kontinuiranoj skrbi za osobu i njezinu obitelj;

– spremnosti stručnjaka educiranih za rad s rodno nenormativnim osobama da podržavaju osobe s rodnom disforijom i zalažu se za njih u njihovim obiteljima i okolini (u školama, na radnim mjestima i u drugim sredinama).

Ovdje je prikazan standardizirani postupak pružanja zdravstvene i psihosocijalne zaštite osoba s rodnom disforijom

Slika 2. Hodogram za tretman izradu mišljenja liječnika i kliničkih psihologa i upućivanje u tretman za osobe koje žele započeti hormonalnu terapiju

![](dodatni/439086.jpg)

Psihološka i psihijatrijska procjena i tretman

1. Psihodijagnostika

Psihodijagnostika uključuje:

a) psihologijsku procjenu

b) psihijatrijsku procjenu

Psiholozi i psihijatri navedeni u Listi stručnjaka su meritorni za kliničku procjenu rodne disforije. I psihologijska i psihijatrijska procjena podrazumijeva minimalno procjenu rodnoga identiteta i rodne disforije, anamnezu i razvoj rodno disforičnih osjećaja, utjecaj stigme pripisane rodnoj nenormativnosti na psihičko zdravlje te dostupnost obiteljske, prijateljske i vršnjačke podrške. Psihodijagnostički proces uključuje i procjenu komorbiditetnih poremećaja. Osim toga, nužno je tijekom dijagnostičkog procesa utvrditi kognitivne sposobnosti, karakteristike ličnosti, psihološku otpornost te ostale rizične i zaštitne čimbenike koji mogu olakšavati ili otežavati proces otklanjanja ili ublažavanja rodne disforije. Svakako je važno procijeniti psihosocijalnu zrelost te realističnost planova za budućnost. Psiholozi tijekom kliničke procjene trebaju primijeniti psihodijagnostičke instrumente kojima će zahvatiti kognitivne sposobnosti, osobine ličnosti, izraženost psihopatoloških simptoma te specifične upitnike i tehnike za procjenu rodne disforije. U nalazu je potrebno naznačiti koji su psihodijagnostički instrumenti korišteni.

Psihodijagnostički postupak rodne disforije je složen postupak koji zahtijeva odnos s transpolnom osobom koji je obilježen povjerenjem i uvažavanjem, za što je potrebno vrijeme. Čitav postupak ne treba požurivati, ali također se ne smije nepotrebno produžavati.

Rezultat psihološke i psihijatrijske procjene može biti izostanak dijagnoze, zatim postavljanje dijagnoze koja se tiče rodne disforije i/ili postavljanje nekih drugih dijagnoza koje opisuju kognitivna i konativna obilježja i psihosocijalnu prilagodbu. Na stručnjacima za psihičko zdravlje je da kroz psihološko-psihijatrijsku egzaminaciju utvrde je li rodna disforija sekundarna u odnosu na neke druge dijagnoze ili njima točnije obuhvaćena.

Specifičnosti psihodijagnostike kod djece i adolescen

Psihodijagnostički proces kod djece i adolescenata podrazumijeva uključenost oba roditelja. Pri procjenjivanju rodne disforije i psihičkoga zdravlja trebalo bi istražiti prirodu i karakteristike djetetovog ili adolescentovoga rodnoga identiteta te obaviti psihodijagnostičku i psihijatrijsku procjenu koja pokriva područja intelektualnog funkcioniranja, emocionalnoga funkcioniranja (emocionalna zrelost, stabilnost, prisustvo/odsustvo emocionalnih smetnji), socijalnog funkcioniranja (odnosi s vršnjacima, funkcioniranje u vrtiću i školi, prisustvo/odsustvo smetnji ponašanja/prilagodbe) i obiteljskog funkcioniranja. Procjena obiteljskog funkcioniranja treba uključivati procjenu rizičnih i zaštitnih faktora, odnosno evaluaciju jačih i slabijih strana funkcioniranja obitelji (vezanih uz međusobne odnose roditelja, odnos roditelja prema djetetu i kapacitete roditelja za pružanje podrške djetetu). Kod procjene treba imati na umu da su relativno česti emocionalni problemi i problemi u ponašanju, a mogu biti prisutni i neriješeni problemi u djetetovom ili adolescentovom okruženju (de Vries i sur., 2011; Di Ceglie i Thümmel, 2006; Wallien, Swaab i Cohen-Kettenis, 2007).

Za trajanja procjene, specifično adolescenata, valjalo bi njih i njihove obitelji informirati o mogućnostima i ograničenjima različitih tretmana. To je neophodno kako bi se dao informirani pristanak, ali važno je i za samu procjenu. Način na koji osoba reagira na informacije o realnosti prilagodbe spola može biti dijagnostički informativan. Točna informacija može i promijeniti želju mlade osobe za određenim tretmanom ako je ta želja bila utemeljena na nerealnim očekivanjima od samoga tretmana.

U slučaju da je dijete ili adolescent/ica socijalno prilagodio/la svoju rodnu ulogu prije razgovora sa stručnjakom/injom za psihičko zdravlje tu prilagodbu treba poštivati i uvažiti te prilagoditi psihodijagnostički proces.

Nalazi psihodijagnostičkih procjena

Psihodijagnostičke procjene psihologa i psihijatra završavaju mišljenjem koje služi:

a) pri podnošenju zahtijeva Nacionalnom zdravstvenom vijeću

b) kao stručno mišljenje za daljnje hormonalne i/ili kirurške tretmane.

Psiholozi i psihijatri trebaju tijesno surađivati, ali biti i neovisni u procjeni. Ako dođe do nesuglasja u dijagnozi i/ili preporukama za daljnje tretmane treba konzultirati ostale stručnjake s liste.

Svi stručnjaci s Liste stručnjaka trebaju međusobno surađivati i po potrebi koordinirati te voditi klinički dijalog. Otvorena i stalna komunikacija nužna je za konzultiranje, upućivanje i rješavanje problema do kojih može doći u različitim fazama tranzicije.

Vođenje Registra transpolnih i transrodnih osoba koje su zatražile psihosocijalnu i zdravstvenu skrb

Psiholozi i psihijatri s Liste stručnjaka trebaju voditi Registar u koji će biti upisivani osnovni podaci o osobi s rodnom disforijom, rezultati psihologijskog testiranja, izraženost rodne disforije, komorbiditetne dijagnoze te ostali relevanti podaci, a nakon dobivanja informiranog pristanka od osobe. Svrha ovog registra je standardizirano prikupljanje podataka koji mogu poslužiti u budućim poboljšanjima skrbi za transpolne i transrodne osobe. Osoba mora dati pismeni informirani pristanak za upisivanje u Registar.

2. Psihoedukativne, savjetodavne i psihoterapijske intervencije

Psiholozi i psihijatri svakako trebaju provesti proces savjetovanja i psihoedukacije s transpolnim/transrodnim osobama, a s onima kojima je to potrebno i proces psihoterapije. Preporučuje se da pristup bude kulturalno osjetljiv i prilagođen realnim društvenim uvjetima u kojima klijent živi (Maguen, Shipherd i Harris, 2005), a provođen u trans-afirmativnom ozračju, bez predrasuda i stigmatizacije. Savjetodavne i psihoedukativne aktivnosti je moguće provesti tijekom psihodijagnostičkog procesa ili nakon njega, dok psihoterapijski proces zahtijeva u pravilu duže vrijeme.

Psihoedukacija

Važan zadatak stručnjaka za psihičko zdravlje jest educirati transpolne i transrodne osobe koje su zatražile psihosocijalnu skrb o raznolikosti rodnih identiteta i izražavanja te o različitim opcijama koje imaju na raspolaganju za ublažavanje rodne disforije.

Kako značajan dio problema transpolnih osoba proizlazi iz stigmatizacije od ranog djetinjstva, te internalizirane transfobije (srama i straha radi svog rodnog identiteta) psihoedukacija o rodnoj raznolikosti, nerazumijevanju od strane bliže i dalje okoline te patogenom utjecaju okoline je vrlo važna. Već sama psihoedukacija dovodi do umirivanja osjećaja bespomoćnosti, srama, krivnje i tjeskobe, što povratno utječe na više prosocijalnih ponašanja. Također je važno u edukaciju uključiti bliske osobe (obitelj i prijatelji) uz pristanak osobe koja traži pomoć stručnjaka, jer su one prirodni izvori društvene podrške za transpolnu osobu. Model manjinskog stresa (Meyer, 1995) može poslužiti kao izvrstan okvir za psihoedukaciju. Prema ovom modelu, pripadnici manjinskih skupina doživljavaju niz stresnih događaja u vidu neprihvaćanja, zadirkivanja pa čak i zlostavljanja koji se javljaju uz svakodnevne životne stresove. Stoga su pripadnici manjine kronično izloženi značajno višim razinama stresa što nepovoljno utječe na njihovu kvalitetu života i psihofizičko zdravlje. Osim toga, internalizira se negativni doživljaj zbog konotacije koju manjina ima pa se neke transpolne, transrodne i rodno nenormativne osobe dodatno iscrpljuju u skrivanju svog manjinskog statusa. Na razini društvene zajednice treba raditi na promociji različitosti, toleranciji i osuđivanju svakog oblika diskriminacije. Ovaj model treba jasno objasniti transpolnom, transrodnom ili rodno nenormativnom klijentu i uz pristanak osobe i njegovim bližnjima te ih tijekom procesa psihoedukacije poticati na promjenu vjerovanja obojenih predrasudama i stereotipima s alternativnim, tolerantnim i prihvaćajućim vjerovanjima. Također treba otvoriti pitanja kratkoročnih i dugoročnih implikacija svake prilagodbe rodne uloge i svake upotrebe medicinskih intervencija. Te implikacije mogu biti psihološke, socijalne, fizičke, seksualne, profesionalne, financijske i pravne (Bockting, Knudson i Goldberg, 2006; Lev, 2004).

Psihološko savjetovanje

Sa svim transpolnim, transrodnim i rodno nenormativnim osobama koje su zatražile psihosocijalnu skrb valja provesti psihološko savjetovanje vodeći se činjenicom da se u pravilu radi o osobama koje su vjerojatno dugoročno bile izložene stigmatizaciji i u nekim slučajevima i samostigmatizaciji. Glavni cilj savjetodavnog procesa jest informirati osobu i ponuditi psihološku podršku te joj pomoći u donošenju informiranih odluka kojima će ostvariti bolju kvalitetu života.

Neke od tema koje se trebaju dotaknuti tijekom savjetovanja sa svim transpolnim, transrodnim i rodno nenormativnim osobama su: načini na koji se rodna disforija može ublažiti (medicinska tranzicija je samo jedan način); očekivanja od tranzicije; odnos s obitelji i bližnjima, te stvaranje podržavajućeg socijalnog okruženja; seksualnost; potomstvo; financijska situacija; ciljevi u ostalim područjima života. Osim ovoga, stručnjak za mentalno zdravlje svakako treba posvetiti vrijeme i ostalim, za klijenta važnim temama.

Tijekom ovoga procesa osobu se može uputiti na individualnu, obiteljsku ili grupnu terapiju i/ili na grupe vršnjačke podrške.

Istraživanja pokazuju brojne razlike u psihološkim i socijalnim karakteristikama osoba kojima je pripisan ženski spol pri rođenju i koji proživljavaju rodnu disforiju (u daljnjem tekstu transmuškarci) u odnosu na osobe kojima je pripisan muški spol pri rođenju i koje proživljavaju rodnu disforiju (u daljnjem tekstu transžene) (Coussinoux i sur., 2005; Herman-Jeglinska, Grabowska i Dulko, 2002; Smith i sur., 2005). Pri psihološkom savjetovanju treba voditi računa o različitim iskustvima kojima su bile izložene transrodne, transpolne i rodno nenoramtivne osobe kojima je pripisan muški, odnosno ženski spol pri rođenju.

Transmuškarci predstavljaju relativno homogenu skupinu (De Cuypere i Gijs, 2014). Oni u najvećem broju slučajeva izvještavaju o rodnoj nekonformnosti koja se očitovala već od najranijeg djetinjstva uz snažnu želju za usklađivanjem spolnih obilježja, prije svega uklanjanjem dojki (Chivers i Bailey, 2000).

Istraživanja konzistentno govore kako je većina transmuškaraca emocionalno stabilna, urednog socijalnog funkcioniranja, često u stabilnim partnerskim vezama (u pravilu s heteroseksualnim ženama) te prihvaćena od svojih partnerica kao osobe muškog spola. Od djetinjstva su manje izloženi stigmatizaciji u odnosu na transžene te se očuvanost njihovog mentalnog zdravlja može pripisati manjem društvenom pritisku (Riggs, Ansara i Treharne, 2015; Jokić-Begić i sur., 2008).

Kod transžena se mogu uočiti dvije podgrupe – s ranim i kasnim javljanjem rodne disforije (Roberts, 2004). Prva podgrupa izvještava o intenzivnoj rodnoj disforiju od ranog djetinjstva, želji za promjenom spola u mlađoj dobi, uz uvjerljiviji ženski izgled i psihološki bolje funkcioniranje od transžena s kasnijim javljanjem rodne disforije (Smith i sur., 2005). Rjeđe ulaze u bračnu zajednicu i rjeđe osjećaju seksualno uzbuđenje prilikom oblačenja ženske odjeće (Davison i Neale, 2004). Privlače ih heteroseksualni muškarci, prema homoseksualnim osjećaju odbojnost. Nakon operacije prilagodbe spola zadovoljniji su ishodom i izvještavaju o boljoj kvaliteti života nego skupina transžena koje imaju kasniji početak rodne disforije (Smith i sur., 2005). Rodna disforija u ovoj drugoj skupini počinje tek u adolescenciji ili ranoj odrasloj dobi. U odrasloj dobi imaju snažnu potrebu zamišljanja sebe kao žene, uz potrebu života u ženskoj ulozi. Često su u braku, ali žele sa svojom partnericom živjeti u lezbijskoj vezi. U ovoj skupini ima više komorbidnih psihopatoloških odstupanja te češće iskazuju nezadovoljstvo i žaljenje nakon operacije prilagodbe spola (Blanchard i sur., 1989; Smith i sur., 2005), iako novija istraživanja ne nalaze razlike u mentalnom zdravlju između ovih dviju podskupina (Heylens i sur., 2014).

Seksualnost je tema koju svakako treba obuhvatiti tijekom psihoedukacije i psihološkog savjetovanja (Arbanas, 2013).

Psihoterapija

Opći je cilj psihoterapije pronaći način za poboljšanje cjelokupnoga stanja, kvalitete života i samoispunjenja. Cilj psihoterapije nije promjena rodnoga identiteta osobe, naprotiv, psihoterapija može pomoći osobi da istraži svoju nelagodu s rodom i pronađe način za ublažavanje rodne disforije, ako je ona prisutna (Bockting, Knudson i Goldberg, 2006; Bockting i Coleman. 2007; Fraser, 2009; Lev, 2004). Obično je konačni cilj tretmana pružanje pomoći transpolnim, transrodnim i rodno nenormativnim osobama u postizanju dugoročnoga osjećaja zadovoljstva u izražavanju vlastitih rodnih identiteta s realističnim šansama za ostvarivanje uspjeha u međuljudskim odnosima, obrazovanju i radu (Antičević, 2011). Psihoterapija također može biti od pomoći ako dijagnostički postupci pokažu da je kod osobe istovremeno prisutno više tegoba s psihičkim zdravljem (npr. anksioznost, depresija).

Specifičnosti psihološkog savjetovanja, psihoedukacije djece i adolescenata

Osnovni cilj psiholoških intervencija jest pomoći roditeljima i ostalim članovima obitelji da uvaže i ublaže probleme svoje rodno disforične djece ili adolescenata/ica. Obitelji igraju važnu ulogu u psihološkome zdravlju i dobrobiti mladih osoba (Brill i Pepper, 2008; Lev, 2004). To također vrijedi za ostale važne osobe iz djetetove okoline kao što su vršnjaci, učitelji i slično.

Psihoterapija bi se trebala fokusirati na ublažavanje djetetovog ili adolescentovoga stresa povezanoga s rodnom disforijom te ublažavanje eventualnih ostalih psihosocijalnih teškoća. Mladim osobama koje poduzimaju prilagodbu spola, psihoterapija može pružati podršku prije, za vrijeme i nakon zahvata. O različitim psihoterapijskim pristupima takvoj situaciji nema objavljenih formalnih evaluacija, ali u literaturi je opisano nekoliko metoda savjetovanja (Cohen-Kettenis, 2006; de Vries, Cohen-Kettenis i Delemarre-van de Waal, 2006; Di Ceglie i Thümmel, 2006; Hill i sur. 2010; Malpas, 2011; Menvielle i Tuerk, 2002; Rosenberg, 2002; Vanderburgh, 2009; Zucker, 2006).

Članovim obitelji treba pružati podršku u njihovome suočavanju s nesigurnostima i tjeskobom kada je posrijedi psihološki aspekt vezan za spol njihove djece. Treba ih podupirati i u pomaganju mladim osobama da razviju pozitivnu sliku o sebi.

Neka djeca izraze želju za socijalnom tranzicijom u drukčiju rodnu ulogu puno prije puberteta. Nekoj djeci to može značiti izražavanje vlastitoga rodnoga identiteta. Druga će djeca na takav korak biti motivirana nekim drugim razlozima. Obitelji se međusobno razlikuju po razmjeru u kojem dopuštaju svojoj djeci da poduzmu socijalnu tranziciju u drukčiju rodnu ulogu. U nekim se obiteljima socijalna tranzicija uspješno odvije u ranome djetinjstvu. Posrijedi je kontroverzno pitanje o kojem stručnjaci imaju oprečna mišljenja. Postojeći dokazi su nedovoljni za predviđanje dugoročnih ishoda tranzicije u drukčiju rodnu ulogu koja je dovršena tijekom ranoga djetinjstva. Istraživanje ishoda kod djece koja su u ranoj dobi dovršila socijalnu tranziciju uvelike bi utjecalo na buduće kliničke preporuke. Naprijed navedeno je važno naglasiti u procesu psihoedukacije i savjetovanja, posebno predpubertetske djece i njihovih roditelja.

Tijekom procesa savjetovanja treba pomoći djeci i njihovim obiteljima pri odlučivanju o vremenskome okviru i samome odvijanju prilagodbi rodne uloge njihove djece. Djeci i roditeljima valja pružati informacije i pomagati im da razmotre potencijalne prednosti i nedostatke svake pojedine odluke. U tome je pogledu važna ranije opisana relativno niska stopa zadržavanja rodne disforije iz djetinjstva u odrasloj dobi (Drummond i sur., 2008; Wallien i Cohen-Kettenis, 2008). Povratak u prvotnu rodnu ulogu može osobu izložiti snažnom stresu te čak rezultirati i time da samo dijete odgodi tu drugu socijalnu tranziciju (Steensma i Cohen-Kettenis, 2011). Zbog toga bi roditelji trebali prilagodbu rodne uloge predstaviti kao jedno istraživanje života u drukčijoj rodnoj ulozi, a ne kao ireverzibilnu situaciju. Stručnjaci/kinje za psihičko zdravlje mogu pomoći roditeljima da dođu do nekih srednjih rješenja ili kompromisa (npr. prilagodba rodne uloge samo tijekom praznika, u određenom okruženju ili samo u određenim aspektima rodne uloge). Razina kompromisa treba biti usklađena s potrebama djeteta, ali i s karakteristikama socijalne okoline koja može olakšati ili otežati prilagodbu. Također je važno da roditelji djeci eksplicitno daju do znanja da je moguć povratak u originalnu rodnu ulogu.

Stručnjaci trebaju savjetovati i podupirati obitelj prilikom razmatranja opcija i implikacija tranzicije bez obzira na to kakvu će odluku obitelj donijeti (određivanje vremenskog okvira i razmjer tranzicije). U slučaju da roditelji svojoj djeci ne dopuste prijelaz iz jedne rodne uloge u drugu, možda će im biti potrebno savjetovanje o načinu na koji mogu brižno i nježno ostvariti potrebe svoje djece osiguravši im mogućnost da rodne osjećaje i ponašanje istraže u sigurnom okruženju.

U slučaju da roditelji svojoj djeci dopuste prijelaz iz jedne rodne uloge u drugu, možda će im biti potrebno savjetovanje o načinu na koji mogu to iskustvo učiniti pozitivnim za djecu. Primjerice, možda će im trebati podrška oko upotrebe ispravnih zamjenica, u stvaranju okruženja koje je sigurno i ispunjeno podrškom za njihovu djecu (primjerice, u školi i vršnjačkom okruženju) te u komunikaciji s drugim ljudima iz života njihovog djeteta. U dogovoru s roditeljima treba voditi računa o načinu pružanja informacija osobama iz djetetove okoline: vršnjacima, odgajateljima u vrtiću, nastavnicima u školama. U svakom slučaju, jednom kada se dijete počne približavati pubertetskoj dobi, bit će potrebne daljnje procjene jer će na važnosti dobivati i opcije različitih fizičkih intervencija.

Pubertet predstavlja rizično razdoblje za psihičko zdravlje svih mladih osoba. Početak biološkog puberteta će za dijete s rodnom disforijom biti izvor visoke razine stresa. Rano (pravovremeno) uključivanje obitelji u sustav pružanja psihološke podrške može prevenirati ili ublažiti psihološke/emocionalne teškoće u tom razdoblju. Također, započinjanje s hormonalnom terapijom u ovoj dobi ima zaštitnu ulogu za kasnije psihofizičko zdravlje pojedinca.

3. Praćenje tijekom života

Istraživanja pokazuju da su neke transpolne, transrodne i rodno nenormativne osobe u većem riziku za psihičke i tjelesne smetnje i po obavljenoj tranziciji zbog neprihvaćanja okoline i stigmatizacije te je stoga važno održati odnos povjerenja koji će osigurati mogućnost javljanja u različitim fazama života i radi različitih problema.

ENDOKRINOLOŠKA DIJAGNOSTIKA I TRETMAN

*Medicinska nužnost hormonalne terapije*

Feminizirajuća/maskulinizirajuća hormonalna terapija – primjena egzogenih agensa s hormonalnim učincima za izazivanje prilagodbi u pravcu feminizacije ili maskulinizacije – medicinski je nužna intervencija za mnoge transpolne, transrodne i rodno nenormativne osobe koje proživljavaju rodnu disforiju (Newfield, Hart, Dibble i Kohler, 2006).

Hormonalna terapija mora biti individualizirana u skladu s ciljevima osobe, omjeru rizika i koristi kod lijekova, prisutnosti drugih medicinskih stanja te analizi socijalnih i ekonomskih posljedica. Hormonalna terapija može u značajnoj mjeri pružiti olakšanje osobama koje ne žele obaviti tranziciju u drukčiju socijalnu rodnu ulogu ili podvrgnuti se kirurškim zahvatima, ali i onima koji/e to nisu u mogućnosti obaviti (Meyer WJ III, 2009).

Feminizirajuću/maskulinizirajuću hormonalnu terapiju najbolje je pružati u kontekstu cjelovitoga pristupa zdravstvenoj skrbi što uključuje obuhvatnu primarnu zdravstvenu zaštitu i koordinirani pristup psihosocijalnim pitanjima (Feldman i Safer, 2009). Psihoterapija i kontinuirano savjetovanje nisu uvjet za započinjanje s hormonskom terapijom.

Kriteriji za terapiju s hormonalnim učincima

Hormonalnu terapiju moguće je započeti nakon provedenog postupka psihodijagnostike i psihološkog savjetovanja.

Kriteriji za terapiju su:

1. dosljedna i detaljno dokumentirana rodna disforija;

2. sposobnost donošenja potpuno informirane odluke i pružanja informiranoga pristanka na tretman (primjer teksta informiranog pristanka se nalazi u Prilogu 1);

3. ako su prisutne druge medicinske tegobe ili smetnje psihičkog zdravlja, potrebno ih je držati pod adekvatnom kontrolom, uz uvažavanje apsolutnih i relativnih medicinskih kontraindikacija za primjenu svakog pojedinog lijeka.

U posebnim okolnostima hormonalnu terapiju mogu primati i pacijenti/ce koji ne ispunjavaju navedene kriterije. Primjerice, moguće je pružati nadziranu terapiju hormonima potvrđene kvalitete da bi se izbjegla ilegalna ili nenadzirana primjena hormona. Ona se može pružati i pacijentima/cama koji/e već žive u svome afirmiranome rodu i u prošlosti su koristili/e hormone. Neetično je odbiti pristup hormonalnoj terapiji ili osobu smatrati neprikladnom za hormonalnu terapiju samo zato što je ona seropozitivna na HIV ili hepatitis B ili C.

U rijetkim slučajevima hormonalna terapija može biti kontraindicirana zbog ozbiljnih zdravstvenih teškoća.

Tjelesni učinci terapije s hormonalnim učincima

Feminizirajuća/maskulinizirajuća hormonalna terapija izazvat će tjelesne prilagodbe koje više odgovaraju pacijentovom/ičinom rodnome identitetu.

• Očekivane tjelesne prilagodbe kod maskulinizirajuće hormonalne terapije su: produbljenje glasa, povećanje klitorisa (varira), povećanje facijalne i tjelesne dlakavosti, prestanak menstruacije, atrofija tkiva dojki te smanjenje postotka masnoga tkiva u odnosu na mišićnu masu.

• Očekivane tjelesne prilagodbe kod feminizirajuće hormonalne terapije su: rast dojki (varira), slabljenje erektilne funkcije, smanjenje testisa te rast postotka masnoga tkiva u odnosu na mišićnu masu.

Do većine tjelesnih prilagodbi, kako u pravcu feminizacije tako i u pravcu maskulinizacije, doći će u razdoblju od dvije godine. Broj fizičkih prilagodbi i vremenski tijek učinaka može izrazito varirati. Tablice 1 i 2 prikazuju aproksimativni vremenski slijed tih fizičkih prilagodbi.

Tablica 1. Učinci i očekivani vremenski tijek maskulinizirajućih lijekova[[2]](#footnote-29081-2)[[3]](#footnote-29081-3)[[4]](#footnote-29081-4)[[5]](#footnote-29081-5)

|  |  |  |
| --- | --- | --- |
| Učinak | Očekivani početak3 | Očekivani maksimalni učinak |
| masna koža/akne | 1 – 6 mjeseci | 1 – 2 godine |
| rast facijalne/tjelesne dlake | 3 – 6 mjeseci | 3 – 5 godina |
| gubitak kose | >12 mjeseci4 | varira |
| povećana mišićna masa/snaga | 6 – 12 mjeseci | 2 – 5 godina5 |
| preraspodjela masnoga tkiva | 3 – 6 mjeseci | 2 – 5 godina |
| prestanak menstruacije | 2 – 6 mjeseci | Ø |
| povećanje klitorisa | 3 – 6 mjeseci | 1 – 2 godine |
| urogenitalna atrofija | 3 – 6 mjeseci | 1 – 2 godine |
| produbljenje glasa | 3 – 12 mjeseci | 1 – 2 godine |

Tablica 2. Učinci i očekivani vremenski tijek feminizirajućih lijekova[[6]](#footnote-29081-6)[[7]](#footnote-29081-7)[[8]](#footnote-29081-8)[[9]](#footnote-29081-9)

|  |  |  |
| --- | --- | --- |
| Učinak | Očekivani početak7 | Očekivani maksimalni učinak |
| preraspodjela masnoga tkiva | 3 – 6 mjeseci | 2 – 5 godina |
| smanjenje mišićne mase/snage | 3 – 6 mjeseci | 1 – 2 godine8 |
| omekšavanje kože/smanjenje masnoće kože | 3 – 6 mjeseci | nepoznato |
| smanjenje libida | 1 – 3 mjeseci | 1 – 2 godine |
| smanjenje učestalosti spontanih erekcija | 1 – 3 mjeseca | 3 – 6 mjeseci |
| muška spolna disfunkcija | varira | Varira |
| rast grudi | 3 – 6 mjeseci | 2 – 3 godine |
| smanjenje veličine testisa | 3 – 6 mjeseci | 2 – 3 godine |
| smanjenje proizvodnje sperme | varira | Varira |
| stanjivanje i usporeni rast tjelesnih i facijalnih dlaka | 6 – 12 mjeseci | >3 godine9 |
| muški obrazac ćelavosti | bez ponovnoga rasta izgubljene kose, opadanje prestaje nakon 1 – 3 mjeseca | 1 – 2 godine |

Stupanj i stopa tjelesnih učinaka ovise jednim dijelom o doziranju, načinu uzimanja i primijenjenim lijekovima koji se biraju u skladu sa specifičnim medicinskim ciljevima svakoga/e pacijenta/ice (npr. prilagodbama u rodnom izražavanju, planovima za prilagodbu spola) i zdravstvenim rizičnim profilom. Zasada nema dokaza koji bi išli u prilog tomu da je reakciju na hormonalnu terapiju moguće pouzdano predvidjeti temeljem dobi, tjelesne težine, etničke pripadnosti ili obiteljske anamneze. Budući da su svi ostali učinci jednaki, nema dokaza koji bi upućivali da je neka medicinski odobrena vrsta ili metoda primjene ovih lijekova učinkovitija od bilo koje druge u izazivanju željenih fizičkih prilagodbi.

Rizici terapije s hormonalnim učincima

Sve su medicinske intervencije rizične. Vjerojatnost da će doći do neke ozbiljne negativne nuspojave ovisi o brojnim faktorima: o samom lijeku, o dozi, načinu primjene i kliničkoj slici (dob, komorbiditeti, obiteljska anamneza, zdravstvene navike).

Rizici povezani s feminizirajućom/maskulinizirajućom terapijom kod transpolne, transrodne i rodno nenormativne populacije u cjelini jezgrovito su izneseni u Tablici 3. S obzirom na količinu podataka, rizici su kategorizirani na sljedeći način: (i) vjerojatno povećani rizik povezan s terapijom, (ii) moguće povećani rizik povezan s terapijom, ili (iii) nema povećanoga rizika ili bez jasnih rezultata. Stavke u posljednjoj kategoriji su one koje mogu predstavljati rizik, ali za koje su dokazi toliko minimalni da se nikakav jasan zaključak ne može donijeti.

Tablica 3. Rizici povezani s hormonalnom terapijom, istaknute stavke su klinički značajne[[10]](#footnote-29081-10)

|  |  |  |
| --- | --- | --- |
| **Razina rizika** | **Feminizirajući lijekovi** | **Maskulinizirajući lijekovi** |
| vjerojatno povećani rizik | venska tromboembolija10  žučni kamenci  povišeni jetreni enzimi  porast tjelesne težine  hipertrigliceridemija | policitemija  porast tjelesne težine  akne  androgena alopecija (ćelavljenje)  apneja tijekom spavanja |
| vjerojatno povećani rizik ako su prisutni dodatni rizični faktori11 | kardiovaskularne bolesti |  |
| moguće povećani rizik | hipertenzija  hiperprolaktinemija ili prolaktinski tumor | povišeni jetreni enzimi  hiperlipidemija |
| moguće povećani rizik ako su prisutni dodatni rizični faktori12 | dijabetes tipa 213 | destabilizacija određenih psihijatrijskih poremećaja14  kardiovaskularne bolesti  hipertenzija  dijabetes tipa 2 |
| nema povećanoga rizika ili bez jasnih rezultata | rak dojke | gubitak koštane mase  rak dojke  rak vrata maternice  rak jajnika  rak maternice |

Terapija s hormonalnim učincima – hodogram

*Hormonalna terapija nakon uklanjanja spolnih žlijezda*

Hormonalna zamjena estrogenom ili testosteronom nakon ooforektomije ili orhidektomije obično traje tijekom čitavoga života, osim u slučaju medicinskih kontraindikacija. Budući da se hormonalne doze često snižavaju nakon tih operativnih zahvata (Basson, 2001; Levy, Crown i Reid, 2003; Moore, Wisniewski i Dobs, 2003) i samo prilagođavaju životnoj dobi i komorbiditetnim zdravstvenim tegobama, primjena hormona u takvoj je situaciji vrlo slična nadomjesnoj hormonalnoj terapiji kod bilo kojih osoba s hipogonadizmom.

Održavanje razine hormona prije uklanjanja spolnih žlijezda

Jednom kada osoba postigne željene rezultate u feminizaciji/maskulinizaciji lijekovima (obično nakon dvije ili više godina), ostaje na dozi koja održava postignutu razinu hormona. Ta se doza potom prilagođava promjenama u zdravstvenome stanju, starenju i drugim faktorima poput promjena životnoga stila (Dahl i sur., 2006). Pacijenta/icu bi trebalo redovito pratiti fizičkim pregledima i laboratorijskim testovima, kao što se to navodi u literaturi (Feldman i Safer, 2009; Hembree i sur., 2009). Doziranje i oblik lijekova trebalo bi redovito preispitivati u odnosu na promjene u zdravstvenome statusu te dostupnim dokazima o potencijalnim rizicima povezanima s dugotrajnom primjenom hormona.

Započinjanje hormonalne feminizacije/maskulinizacije

Hormonalnu terapiju potrebno je individualizirati u skladu s ciljevima, omjeru rizika i koristi lijekova, prisutnosti drugih zdravstvenih stanja, a u obzir valja uzeti društvena i ekonomska pitanja. Potrebno je osigurati ostvarivanje prava iz zdravstvenog osiguranja koje bi omogućilo pristup zdravstvenoj skrbi transpolnim, transrodnim i rodno nenormativnim osobama koje žele započeti hormonalnu terapiju. Iako se u literaturi pojavljuje mnogo različitih režima feminizirajuće/maskulnizirajuće terapije (Dahl i sur., 2006; Hembree i sur., 2009; Moore i sur., 2003),), ne postoje objavljeni rezultati kliničkih istraživanja provedenih na slučajnim uzorcima koji uspoređuju njihovu sigurnost i učinkovitost. Unatoč tome, jednu razumnu shemu za procjenu početnih rizika i kontinuirani nadzor hormonalne terapije moguće je sastaviti na temelju ranije navedenih dokaza o učinkovitosti i sigurnosti.

PREMOŠĆIVANJE

Bilo da su im hormone propisali/e drugi/e kliničari/ke, bilo da su ih nabavili/e drugim sredstvima (npr. kupnjom preko interneta), skrb mogu zatražiti i pacijenti/ce koji/e već primaju hormonalnu terapiju. Kliničari/ke mogu VIII. Hormonalna terapija 59: izdati ograničeni recept (1-6 mjeseci) za hormone i istovremeno pacijentima/cama pomagati u pronalasku pružatelja/ica koji/e mogu propisati dugoročnu hormonalnu terapiju. Pružatelji/ce zdravstvene usluge trebali/e bi procijeniti sigurnost pacijentovoga/ičinoga trenutnoga režima i moguću interakciju s lijekovima iz drugih skupina te pojedine medikamente zamijeniti onim sigurnijima ili ih svesti na sigurnu dozu kada je to indicirano (Dahl i sur., 2006; Feldman i Safer, 2009). Ako su hormoni već ranije bili propisani pacijentu/ici, treba zatražiti liječnički karton (uz pacijentovo/ičino odobrenje) kako bi se stekao uvid u rezultate osnovnoga zdravstvenoga pregleda i laboratorijskih testova te uvid u eventualne nepoželjne nuspojave. Pružatelji/ice hormonske terapije trebali/e bi također komunicirati sa stručnjakom/injom za psihičko zdravlje koji/a je trenutno uključen/a u skrb o pacijentu/ici. Ako pacijent/ica nikada nije prošao/la kroz psihosocijalnu procjenu na način na koji to Standardi skrbi preporučuju (v. poglavlje VII), kliničari/ke bi pacijenta/icu, ako je to potrebno, trebali/e uputiti kvalificiranom/j stručnjaku/inji za psihičko zdravlje. Pružatelji/ce zdravstvene usluge koji/e propisuju hormone za premošćivanje trebali/e bi sa svojim pacijentima/cama raditi na određivanju granice trajanja terapije premošćivanjem.

PROCJENA RIZIKA I PRILAGODBE POTREBNE ZA ZAPOČINJANJE HORMONALNE TERAPIJE

Početna evaluacija osobe za hormonalnu terapiju procjenjuje njihove kliničke ciljeve i rizične faktore koji bi mogli dovesti do nepoželjnih nuspojava povezanih s tim lijekovima. Sve procjene trebaju sadržavati temeljit fizički pregled s mjerenjem težine, visine i krvnog tlaka. Određivanje

potrebe za pregledom dojki te spolnih organa treba temeljiti na individualnim rizicima i potrebama za preventivnom zdravstvenom zaštitom (Feldman i Goldberg, 2006; Feldman, 2007).

PROCJENA RIZIKA I PRILAGODBE POTREBNE ZA FEMINIZIRAJUĆU HORMONALNU TERAPIJU (MtF)

Feminizirajuća terapija sama po sebi nema apsolutnih kontraindikacija, ali apsolutne kontraindikacije postoje za različite feminizirajuće agense, naročito estrogen. Među njima su prethodna venozna tromboza povezana s hiperkoagulabilnim stanjem, povijest neoplazme osjetljive na estrogen te zadnji stadij kronične jetrene bolesti (Gharib i sur., 2005).

Druga se medicinska stanja, kao što je zabilježeno u Tablici 4, mogu pogoršati uslijed blokade sinteze ili djelovanja androgena, pa ih stoga treba evaluirati i staviti pod kontrolu prije započinjanja hormonalne terapije (Feldman i Safer, 2009; Hembree i sur., 2009). Valja pažnju obratiti na konzumiranje duhana.

Bazalne laboratorijske vrijednosti važne su za procjenu početnog rizika i evaluaciju mogućih nepoželjnih nuspojava u budućnosti. Laboratorijske testove trebalo bi obaviti u skladu s rizicima feminizirajuće terapije, navedenim u Tablici 4, i individualnim rizičnim faktorima, uključujući obiteljsku anamnezu. Predlošci laboratorijskih testova su objavljeni (Feldman i Safer, 2009; Hembree i sur., 2009).

PROCJENA RIZIKA I PRILAGODBE POTREBNE ZA MASKULINIZIRAJUĆU HORMONALNU TERAPIJU (FtM)

Među apsolutnim kontraindikacijama za terapiju testosteronom su trudnoća, nestabilna koronarna bolest srca te netretirana policitemija s hematokritom od 0,55 ili više (Carnegie, 2004). Budući da aromatizacija testosterona u estrogen može povisiti rizik kod osoba s anamnezom raka dojke ili drugih karcinoma koji ovise o estrogenu (Moore i sur., 2003), konzultacije s onkologom mogu biti indicirane prije same primjene hormona. Trebalo bi evaluirati i tretirati sva komorbiditetna stanja koja bi se mogla pogoršati primjenom testosterona i to prije započinjanja hormonalne terapije (Feldman i Safer, 2009; Hembree i sur., 2009). Osobama s prethodnim kardiovaskularnim ili cerebrovaskularnim bolestima preporučuju se konzultacije s kardiologom (Dhejne i sur., 2011).

Povišena prevalencija sindroma policističnih jajnika (PCOS) zabilježena je kod FtM osoba, čak i kada ne koriste hormonalne pripravke (Baba i sur., 2007). Premda nema dokaza da je PCOS povezan s razvojem transpolnog, transrodnog ili rodno nenormativnog identiteta, PCOS jest povezan s povećanim rizikom od dijabetesa, srčanih bolesti, visokog krvnog tlaka te raka jajnika i endometrija (Cattrall i Healy, 2004). Znakove i simptome PCOS-a treba evaluirati prije započinjanja testosteronske terapije jer testosteron može utjecati na mnoga od tih stanja. Testosteron može utjecati na fetus u razvoju (Physicians’ Desk Reference, 2010) pa pacijenti/ce koji/e su izloženi/e riziku trudnoće trebaju koristiti visoko učinkovitu kontracepciju.

Bazalne laboratorijske vrijednosti važne su za procjenu početnoga rizika i evaluaciju mogućih nepoželjnih nuspojava u budućnosti. Laboratorijske testove trebalo bi obaviti u skladu s rizicima maskulinizirajuće hormonalne terapije, navedenima u Tablici 4, i individualnim rizičnim faktorima, uključujući obiteljsku anamnezu. Predlošci laboratorijskih testova su objavljeni (Feldman i Safer, 2009; Hembree i sur., 2009).

KLINIČKO PRAĆENJE RADI UČINKOVITOSTI I UOČAVANJA NEPOŽELJNIH NUSPOJAVA TIJEKOM TERAPIJE S HORMONALNIM UČINCIMA

Svrha kliničkog praćenja tijekom primjene hormona procjenjivanje je stupnja feminizacije/maskulinizacije te moguće prisutnosti nepoželjnih nuspojava lijekova. Međutim, kao i tijekom praćenja dugotrajne primjene lijekova, praćenje se treba odvijati u kontekstu obuhvatne zdravstvene skrbi. Dostupni su objavljeni protokoli za kliničko praćenje (Feldman i Safer, 2009; Hembree i sur., 2009).

UČINKOVITOST I PRAĆENJE RIZIKA TIJEKOM FEMINIZIRAJUĆE HORMONALNE TERAPIJE (MtF)

Učinkovitost terapije najbolje se može procijeniti pomoću kliničkog odgovora na terapiju – razvija li se kod osobe feminizirano tijelo istovremeno s minimalizacijom maskulinih karakteristika, a u skladu s pacijentovim/ičinim ciljevima kada je riječ o rodu. Da bi se što brže predvidjelo doziranje lijekova koji će postići klinički odgovor, moguće je mjeriti spuštanje razine testosterona ispod normalnih gornjih vrijednosti za žene te podizanje razine estradiola u raspon vrijednosti kod žena u predmenopauzi, ali znatno ispod suprafizioloških razina (Feldman i Safer; Hembree i sur., 2009).

Praćenje radi uočavanja nepoželjnih nuspojava trebalo bi sadržavati i kliničku i laboratorijsku evaluaciju. Naknadno praćenje trebalo bi uključivati detaljni pregled na znakove kardiovaskularnih oštećenja i venozne tromboze, mjerenjem krvnoga tlaka, težine i pulsa, pregledom srca i pluća te pregledom ekstremiteta zbog mogućih perifernih edema, lokalizirane otekline ili boli (Feldman i Safer, 2009).

UČINKOVITOST I PRAĆENJE RIZIKA TIJEKOM MASKULINIZIRAJUĆE HORMONALNE TERAPIJE (FtM)

Učinkovitost terapije najbolje se može procijeniti pomoću kliničkog odgovora na terapiju – razvija li se kod osobe maskulinizirano tijelo istovremeno s minimalizacijom femininih karakteristika, a u skladu s pacijentovim/ičinim ciljevima kada je riječ o rodu. Dobar klinički odgovor na terapiju s najmanjom vjerojatnošću nepoželjnih nuspojava može se postići održavanjem razine testosterona u normalnim vrijednostima za muškarce s istovremenim izbjegavanjem suprafizioloških razina (Dahl i sur., 2006; Hembree i sur., 2009). Kod osoba koji testosteron cipionat ili enantat koriste intramuskularno (IM), neki/e kliničari/ke prate najnižu koncentraciju testosterona, dok ostali/e radije prate ovulacijske vrijednosti.

Praćenje radi uočavanja nepoželjnih nuspojava trebalo bi sadržavati i kliničku i laboratorijsku evaluaciju. Naknadno praćenje trebalo bi uključivati detaljni pregled na znakove i simptome pretjeranog povećanja tjelesne težine, akni, probojnih krvarenja iz maternice te psihijatrijske simptome kod rizičnih pacijenata/ica. Fizički pregledi trebali bi sadržavati mjerenje krvnoga tlaka, težine i pulsa, preglede srca i pluća te preglede kože (Feldman i Safer, 2009).

HORMONALNI REŽIMI

Do danas nije obavljeno nijedno kontrolirano kliničko ispitivanje režima u feminizirajućoj/maskulinizirajućoj terapiji kojim bi bilo moguće evaluirati njihovu sigurnost ili učinkovitost u postizanju fizičke tranzicije, iako postoje podatci koji govore kako bi hormonalna terapija mogla biti sigurna uz pravilno nadgledanje rizičnih čimbenika (Weinand i Safer, 2015). U medicinskoj literaturi pojavljuje se niz međusobno različitih doza i vrsta lijekova s hormonalnim učincima. (Moore i sur., 2003; Tangpricha i sur., 2003;). Također pristup određenim lijekovima može biti ograničen. Zbog toga Svjetska strukovna organizacija za zdravlje transrodnih osoba ne opisuje niti podupire neki specifični režim feminizirajuće/maskulinizirajuće terapije. Umjesto toga, ovdje se razmatraju različite skupine lijekova i načini njihove primjene u većini objavljenih režima. Kao što je ranije opisano, kod pojedinih elemenata u različitim režimima postoje razlike u sigurnosti. Smjernice endokrinološkog društva (Hembree i sur.) te (Feldman i Safer 2009) pružaju specifične smjernice po pitanju vrsta hormona i preporučenih doza za održavanje razina u fiziološkom omjeru za pacijentovo/ičino željeno rodno izražavanje (kojima je cilj potpuna feminizacija/ maskulinizacija). Pružateljima/icama hormonalne terapije izrazito se preporučuje da redovito prate literaturu zbog novih informacija te koriste one lijekove koji odgovaraju potrebama pojedinoga/e pacijenta/ice i dostupnim resursima.

REŽIMI ZA FEMINIZIRAJUĆU HORMONALNU TERAPIJU (MtF)

*Estrogen*

Čini se da oralna primjena estrogena, a specifično etinilestradiola, povećava rizik od venske tromboze. Zbog ovoga zdravstvenoga rizika ne preporučuje se primjena etinilestradiola u feminizirajućoj hormonskoj terapiji. Transdermalna primjena estrogena preporuča se onim pacijentima/icama koji/e već imaju rizične faktore za vensku trombozu. Rizik od nepoželjnih nuspojava raste povećanjem doze, posebice s dozama koje rezultiraju suprafiziološkim razinama (Hembree i sur., 2009). Osobe s komorbiditetnim stanjima koji mogu biti pod utjecajem estrogena trebale bi izbjegavati njegovu oralnu primjenu, ako je to moguće, i početi od nižih razina.

Lijekovi za snižavanje razine androgena (»anti-androgeni«)

Kombinacija estrogena i »anti-androgena« najproučavaniji je režim za feminizaciju. Učinak lijekova za suzbijanje djelovanja androgena, koji dolaze iz raznih skupina lijekova, jest ili snižavanje razine endogenoga testosterona ili slabljenje djelovanja testosterona pa stoga i ublažavanje maskulinih karakteristika poput tjelesne dlakavosti. Ti lijekovi snizuju dozu estrogena potrebnu za feminizacijski učinak, a to znači da smanjuju i rizike povezane s visokom dozom egzogenoga estrogena (Prior, Vigna, Watson, Diewold i Robinow, 1986).

Često se primjenjuju sljedeći anti-androgeni:

Spironolakton: antihipertenzivni agens koji direktno inhibira lučenje testosterona i vezanje androgena na androgeni receptor. Zbog moguće hiperkalemije potrebno je nadzirati krvni tlak i elektrolite.

Ciproteron acetat: progestin s anti-androgenim svojstvima. Lijek nije odobren u Sjedinjenim Državama zbog njegove potencijalne hepatotoksičnosti, ali u drugim se zemljama često primjenjuje (De Cuypere i sur., 2005).

GnRH agonisti (goserelin, buserelin, triptorelin): neurohormoni koji blokiraju receptor za gonadotropni otpuštajući hormon i na taj način onemogućavaju otpuštanje folikulostimulirajućeg hormona i luteinizirajućeg hormona. Korištenjem ovih lijekova postiže se izrazito učinkovito blokiranje gonada. Međutim, riječ je o skupim lijekovima koji su dostupni jedino u obliku injekcije ili implantata. Inhibitori 5-alfa-reduktaze (finasterid i dutasterid) blokiraju pretvorbu testosterona u aktivniji agens 5-alfa-dihidrotestosteron. Ti lijekovi imaju blagotvoran učinak na ćelavljenje, tjelesnu dlakavost, žlijezde lojnice i ujednačenost tena.

Ciproteron i spironolakton najčešće su primjenjivani anti-androgeni, a vjerojatno i najučinkovitiji u odnosu na cijenu.

Dostupnost navedenih tvari se u Republici Hrvatskoj može s vremenom mijenjati.

Progestini

Izuzev primjene ciproterona, primjena ostalih progestina u feminizirajućoj hormonskoj terapiji je kontroverzna (Oriel, 2000). Budući da progestini utječu na razvitak dojki na staničnoj razini, neki/e kliničari/ke vjeruju da su ti agensi nužni za potpuni razvitak dojki (Basson i Prior, 1998; Oriel, 2000). Međutim, klinička usporedba režima za feminizaciju sa i bez progestina pokazala je da primjena progestina nije ni pospješila rast grudi ni snizila serumske razine slobodnoga testosterona (Meyer i sur., 1986). Potencijalne nepoželjne nuspojave progestina zabrinjavaju, a među njima su depresija, porast tjelesne težine i lipidne promjene (Meyer i sur., 1986; Tangpricha i sur., 2003). Za progestine se također sumnja (a posebice za medroksiprogesteron) da povećavaju rizik od raka dojke i kardiovaskularnih bolesti kod žena (Rossouw i sur., 2002).

REŽIMI ZA MASKULINIZIRAJUĆU HORMONALNU TERAPIJU (FtM)

*Testosteron*

Testosteron se općenito može primjenjivati oralno, transdermalno ili parenteralno, a dostupan je i kao bukalni preparat te u obliku implantata. Budući da se testosteron cipionat i enantat za intramuskularnu primjenu često primaju svaka 2 do 4 tjedna, neke osobe mogu primijetiti cikličke varijacije u učincima (primjerice, zamor i razdražljivost na kraju ciklusa primanja injekcija; agresivnost ili ekspanzivno ponašanje na početku ciklusa primanja injekcija), kao što je moguće da nešto duže budu izvan normalnih fizioloških razina (Jockenhövel, 2004; Nieschlag i sur., 2004). Ti se učinci mogu ublažiti češćom primjenom nižih doza ili svakodnevnom primjenom transdermalnih preparata (Dobs i sur., 1999; Jockenhövel, 2004; Nieschlag i sur., 2004). Testosteron undekanoat za intramuskularnu primjenu održava stabilnu fiziološku razinu testosterona u razdoblju od otprilike 12 tjedana, a pokazao se učinkovitim i u slučaju hipogonadizma te kod FtM osoba (Mueller, Kiesewetter, Binder, Beckmann i Dittrich, 2007). Neki dokazi idu u prilog tome da transdermalna i intramuskularna primjena testosterona postižu slične rezultate u maskulinizaciji, premda se rezultati s transdermalnim preparatima postižu nešto sporije. Cilj je, posebice u kontekstu starenja osobe, koristiti najnižu moguću dozu za održavanje željenih kliničkih rezultata, uz poduzimanje potrebnih mjera opreza za održavanje gustoće koštane mase.

Dostupnost navedenih tvari se u Republici Hrvatskoj može s vremenom mijenjati.

Ostali agensi

Progestini, a najčešće medroksiprogesteron, mogu se primjenjivati tijekom nekoga kraćeg razdoblja kako bi pospješili zaustavljanje menstruacije u ranoj fazi hormonalne terapije. GnRH agonisti mogu se koristiti na sličan način, ali i u slučajevima refraktornoga krvarenja iz maternice kod osoba s ginekološkim abnormalnostima.

HORMONALNA TERAPIJA U ADOLESCENATA S RODNOM DISFORIJOM

Adolescenti mogu biti prikladni/e za hormone koji odgađaju pubertet čim nastupe promjene uzrokovane pubertetom. Da bi adolescenti i njihovi roditelji mogli donijeti informiranu odluku o odgađanju puberteta, preporuča se da adolescenti prođu kroz početak puberteta barem do stadija 2 po Tannerovoj skali. Neka će djeca do tih stadija doći u vrlo ranoj dobi (primjerice, s navršenih 9 godina). Dosadašnja istraživanja koja su evaluirala takav pristup bavila su se samo djecom koja su navršila barem 12 godina (Cohen-Kettenis, Schagen, Steensma, de Vries i Delemarre-van de Waal, 2011; de Vries, Steensma i sur., 2010; Delamare-van de Waal, van Weissenbruch i Cohen-Kettenis, 2004; Delamare-van de Waal i Cohen-Kettenis, 2006). Dva cilja opravdavaju intervenciju hormonima za odgodu puberteta: (i) njihovom se primjenom adolescentima/cama pruža više vremena za istraživanje svoje rodne nenormativnosti i drugih razvojnih pitanja; i (ii) njihova primjena može olakšati tranziciju jer prevenira razvoj spolnih obilježja koja je teško ili nemoguće obrnuti ako se adolescent odluči za operaciju prilagodbe spola.

Ranom primjenom hormona za suzbijanje puberteta moguće je učinkovitije izbjeći negativne socijalne i emocionalne posljedice rodne disforije nego s njihovom kasnijom primjenom. Intervencije u ranoj adolescenciji trebale bi se, kada god je to moguće, obavljati uz savjet dječjega endokrinologa.

Terapija započinje supresijom puberteta s GnRH analozima u adolescenata pod uvjetom da:

1. Ispunjavaju kriterije za dijagnozu rodne disforije

2. Ušli/e su u pubertet (preporuča se najmanje 2. stupanj prema Tanner-u)

3. Svi komorbiditetni psihološki, medicinski ili socijalni problemi koji bi mogli ometati tretman (npr. problemi koji bi mogli kompromitirati dosljedno provođenje tretmana) riješeni su na takav način da je situacija u kojoj se adolescent/ica nalazi dovoljno stabilna za početak tretmana

4. Osigurana im je psihološka i socijalna podrška

5. Upoznati/e su s očekivanim ishodom i rizicima terapije

6. Adolescent/ica je dao/la svoj informirani pristanak, a osobito u slučaju kada adolescent/ica nije još dosegao/la dob za informirani pristanak, roditelji ili drugi/e skrbnici/e ili odgovorne osobe dali/e su svoj pristanak na tretman te pružaju podršku adolescentu/ici kroz čitavo trajanje tretmana.

REŽIMI, PRAĆENJE I RIZICI ODGAĐANJA PUBERTETA

Da bi se pubertet odgodio, adolescente/ice s muškim genitalijama trebalo bi tretirati s GnRH analozima koji zaustavljaju izlučivanje luteinizirajućega hormona pa stoga i izlučivanje testosterona. Druga opcija je tretiranje progestinima (kao što je medroksiprogesteron) ili drugim lijekovima koji blokiraju izlučivanje testosterona i/ili neutraliziraju djelovanje testosterona. Adolescente/ice sa ženskim genitalijama trebalo bi tretirati s GnRH analozima koji zaustavljaju proizvodnju estrogena i progesterona. Druga opcija je tretiranje progestinima (kao što je medroksiprogesteron). Menstruacija se može zaustaviti kontinuiranom primjenom oralnih kontraceptiva (ili depo medroksiprogesterona). Kod obje skupine adolescenata/ica, primjena GnRH analoga predstavlja najbolju metodu tretmana (Hembree i sur., 2009), ali zbog visoke cijene, analozi mogu biti nedostupni nekim pacijenticama i pacijentima.

Tijekom odgode puberteta, adolescentov/ičin fizički razvoj potrebno je detaljno pratiti – najbolje bi bilo da praćenje obavlja dječji/a endokrinolog/ inja – kako bi se mogle obaviti sve eventualno nužne intervencije (npr. postići adekvatna tjelesna visina koja odgovara određenome rodu ili poboljšati niska razina mineralne gustoće kostiju uzrokovana tretmanom) (Hembree i sur., 2009).

Ranom primjenom hormona za suzbijanje puberteta moguće je učinkovitije izbjeći negativne socijalne i emocionalne posljedice rodne disforije nego s njihovom kasnijom primjenom. Intervencije u ranoj adolescenciji trebale bi se, kada god je to moguće, obavljati uz savjet dječjeg/e endokrinologa/inje. Adolescente/ice s muškim genitalijama koji/e u ranom pubertetu počnu s primjenom GnRH analoga potrebno je informirati da zbog toga možda neće biti dovoljno tkiva penisa za vaginoplastiku inverzijom penisa (dostupne su druge tehnike poput presađivanja kože ili crijevnoga tkiva).

Ni odgoda puberteta ni dopuštanje da se pubertet odvije nisu neutralni činovi. S jedne strane, kasnije funkcioniranje u životu može biti ugroženo zbog razvoja ireverzibilnih sekundarnih spolnih karakteristika tijekom puberteta i višegodišnjeg iskustva intenzivne rodne disforije. S druge strane, postoji zabrinutost oko negativnih fizičkih nuspojava kod primjene GnRH analoga (npr. na razvoj kostiju i visinu). Iako prvi rezultati toga pristupa (utvrđeno na adolescentima/icama koji su praćeni tijekom 10 godina) obećavaju (CohenKettenis i sur., 2011; Delemarre-van de Waal i Cohen-Kettenis, 2006), dugoročni učinci moći će se utvrditi tek kada pacijenti i pacijentice koji su prvi tretirani dosegnu prikladnu dob.

DJELOMIČNO REVERZIBILNE INTERVENCIJE

Adolescentice i adolescenti mogu biti prikladni za početak feminizirajuće/maskulinizirajuće hormonalne terapije, najbolje bi bilo uz roditeljski pristanak. U idealnom slučaju, odluke oko tretmana donose zajednički adolescent/ica, obitelj i liječnički tim. Režimi hormonske terapije kod rodno disforičnih adolescenata/tica značajno se razlikuju od režima hormonske terapije za odrasle osobe (Hembree i sur., 2009). Režimi hormonske terapije za mlade prilagođeni su tjelesnom, emocionalnom i psihičkom razvoju koji se odvija tijekom adolescencije (Hembree i sur., 2009).

RIZICI POVEZANI UZ USKRAĆIVANJE MEDICINSKOG TRETMANA ADOLESCENTIMA/ICAMA

Odbijanje da se medicinske intervencije pruže adolescentima/cama na vrijeme može produljiti rodnu disforiju i pridonijeti fizičkome izgledu zbog kojega osoba može biti zlostavljana i stigmatizirana. Budući da je razina zlostavljanja na osnovi roda čvrsto povezana sa stupnjem psihološkog stresa tijekom adolescencije (Nuttbrock i sur., 2010), uskraćivanje odgode puberteta, a posljedično i feminizirajuće/maskulinizirajuće hormonalne terapije, nikako nije neutralna opcija za adolescente/ice.

REPRODUKTIVNO ZDRAVLJE TRANSPOLNIH, TRANSRODNIH I RODNO NENORMATIVNIH OSOBA

Transpolnim, transrodnim i rodno nenormativnim osobama opcije za ostvarivanje reprodukcije ne smiju biti zanijekane (Coleman i sur., 2012).

Hrvatski Zakon o medicinski pomognutoj oplodnji (NN 86/12) u čl. 34. kaže: »Pohranjivanje spolnih stanica dozvoljava se muškarcima i ženama (ali i maloljetnim osobama) kojima prema spoznajama medicinske znanosti prijeti da će postati neplodni.«

Stoga svim transpolnim, transrodnim i rodno nenormativnim osobama koje će ući u proces endokrinološke i kirurške tranzicije valja prethodno ponuditi mogućnost da pohrane svoju spermu, jajne stanice ili embrije prema Zakonu o MPO.

GINEKOLOŠKA SKRB

*FtM osobe*

Nužna je redovita ginekološka skrb za sve FtM osobe prije rekonstruktivnog kirurškog zahvata. Posebno je važno osigurati pouzdanu kontracepciju neoperiranim osobama koje uzimaju testosteron zbog njegova utjecaja na plod (Coleman i sur., 2012).

Nakon operacije tip i sadržaj ginekološke skrbi se preporučuje prema opsegu kirurškog zahvata. Budući da se većina FtM osoba nikada ne podvrgne vaginektomiji, ginekološki se pregled osobama koje nisu vaginektomirane savjetuje najmanje jednom u 3 godine, bez obzira na to jesu li histerektomirane i ovariektomirane te bez obzira na upisani spol u dokumentima.

MtF osobe

MtF osobama ginekološki pregled prije operacije nije potreban osim u vezi sa savjetovanjem o pohrani sjemena ako to ne učini drugi liječnik.

Nakon operacije ginekološki je pregled potreban barem 1-2 godine nakon operacije, bez obzira na upisani spol u dokumentima. Ginekolog/inja ne smije zanemariti nadzor prostate u takvih osoba, barem provjerom PSA ili urološkim pregledom (Grujić Koračin, 2013). Te preglede može vršiti i drugi liječnik (urolog), posebice prije operacije.

LITERATURA

Antičević V . Primjenjivost kognitivno-bihevioralnog pristupa u tretmanu problema vezanih uz poremećaj rodnog identiteta, Klinička psihologija 2011; 4:59-69.

Arbanas, G. Seksualnost transseksualnih osoba. U: Jokić-Begić N, Begić D. Suvremeni pristup transseksualnosti. Zagreb: Medicinska naklada, 2013.

Arcelus J, Bouman WP, Van Den Noortgate W, Claes L, Witcomb G, Fernandez-Aranda F. Systematic review and meta-analysis of prevalence studies in transsexualism. Eur Psychiatry 2015;30(6):807-815.

Baba T, Endo T, Honnma H, Kitajima Y, Hayashi T, Ikeda H, . . . Saito T. Association between polycystic ovary syndrome and female-to-male transsexuality. Human Reproduction 2007;22 (4):1011-1016. doi:10.1093/humrep/del474

Bao AM, Swaab DF. Sexual differentiation of the human brain: relation to gender identity, sexual orientation and neuropsychiatric disorders. Front Neuroendocrinol 2011;32(2):214-226. doi: 10.1016/j.yfrne.2011.02.007

Basson R. Towards optimal hormonal treatment of male to female gender identity disorder.Journal of Sexual and Reproductive Medicine 2001;1(1):45–51.

Basson R, Prior JC. Hormonal therapy of gender dysphoria: The male-to-female transsexual. U: D. Denny (ur.), Current concepts in transgender identity (str. 277–296). New York, NY: Garland, 1998.

Begić D. Transseksualnost kao interdisciplinarni fenomen. U: Jokić-Begić N, Begić D. Suvremeni pristup transseksualnosti. Zagreb: Medicinska naklada, 2013.

Blanchard R, Steiner BW, Clemmensen LH, Dickey R. Prediction of regrets in postoperative transsexuals. Can J Psychiatry 1989;34:43-5.

Bockting WO, Coleman E. Developmental stages of the transgender coming out process: Toward an integrated identity. U: R. Ettner, S. Monstrey i A. Eyler (ur.), Principles of transgender medicine and surgery (str. 185-208). New York, NY: The Haworth Press, 2007.

Bockting WO, Goldberg J. Multidisciplinary guidelines for transgender care. Binghamton, NY: Haworth Medical, 2006.

Bockting WO, Knudson G, Goldberg JM. Counseling and mental health care for transgender adults and loved ones. International Journal of Transgenderism 2006;9(3-4):35-82. doi:10.1300/J485v09n03\_03

Bockting WO. From construction to context: Gender through the eyes of the transgendered. Siecus Report 1999;28(1):3.

Bockting WO. Psychotherapy and the real-life experience: From gender dichotomy to gender diversity. Sexologies 2008;17(4):211-224. doi:10.1016/j.sexol.2008.08.001

Bolin A. Transcending and transgendering: Male-to-female transsexuals, dichotomy and diversity. U: G. Herdt (ur.), Third sex, third gender: Beyond sexual dimorphism in culture and history (str. 447-486). New York, NY: Zone Books, 1994.

Brill SA, Pepper R. The transgender child: A handbook for families and professionals. Berkeley, CA: Cleis Press, 2008.

Cattrall FR, Healy DL. Long-term metabolic, cardiovascular and neoplastic risks with polycystic ovary syndrome. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology 2004;18(5):803–812. doi:10.1016/j.bpobgyn.2004.05.005

Chivers ML, Bailey JM. Sexual orientation of female-to-male transsexuals: A comparison of homosexual and nonhomosexual types. Archives of sexual behavior 2000;29(3):259-278.

Cohen-Kettenis PT, Gooren LJG. Transsexualism: a review of etiology, diagnosis and treatment. Journal of Psychosomatic Research 1999;46(4):315-333.

Cohen-Kettenis, PT. Gender identity disorder in DSM?. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry 2001; 40(4) 391-391.

Cohen-Kettenis PT, Pfäfflin F. Transgenderism and intersexuality in childhood and adolescence: Making choices. Thousand Oaks, CA: Sage, 2003.

Cohen-Kettenis PT. Gender identity disorders. U: C. Gillberg, R. Harrington i H. C. Steinhausen (ur.), A clinician’s handbook of child and adolescent psychiatry (str. 695-725). New York, NY: Cambridge University Press, 2006.

Coleman E, Bockting W, Botzer M, Cohen ☐ Kettenis P, DeCuypere G, Feldman J, Fraser L, Green J, Knudson G, Meyer WJ, Monstrey S, Adler RK, Brown GR, Devor AH, Ehrbar R, Ettner R, Eyler E, Garofalo R, Karasic DH, Lev AI, Mayer G, Meyer-Bahlburg H, Hall BP, Pfaefflin F, Rachlin K, Robinson B, Schechter LS, Tangpricha V, van Trotsenburg M, Vitale A, Winter S, Whittle S,Wylie KR, Zucker K. Standards of care for the health of transsexual, transgender, and gender nonconforming people, 7th version. International Journal of Transgenderism 2012;13:165 ☐ 232.doi:10.1080/15532739.2011.700873

Coolidge FL, Thede LL, Young SE. The heritability of gender identity disorder in a child and adolescent twin sample. Behav Genet 2002;32(4):251-257.

Coussinoux ST, Smith GJ, Bourdel MC, Cordier B, Brémont C, Poirier MF, Haddou M, Olié JP. Tests de personnalité et identification sexuée chez des transsexuels masculins. L’Encéphale 2005;31(1):24-30.

D’Augelli AR. Stress and adaptation among families of lesbian, gay, and bisexual youth: Research challenges. Journal of GLBT Family Studies 2005;1(2):115-135.

Dahl M, Feldman JL, Goldberg JM, Jaberi A. Physical aspects of transgender endocrine therapy. International Journal of Transgenderism 2006;9(3):111-134. doi:10.1300/J485v09n03\_06

De Cuypere G, Gijs L. Care for adults with gender dysphoria. U: Kreulels BPC, Steensma TD, de Vries ALC. (ur). Gender Dysphoria and Disorders of Sex Development (pp. 231-254). Springer US, 2014.

De Cuypere G, T’Sjoen G, Beerten R, Selvaggi G, De Sutter P, Hoebeke P, . . . Rubens R. Sexual and physical health after sex reassignment surgery. Archives of Sexual Behavior 2005;34(6):679-690. doi:10.1007/s10508–005–7926–5

de Vries ALC, Cohen-Kettenis PT, Delemarre-van de Waal HA. Clinical management of gender dysphoria in adolescents. International Journal of Transgenderism 2006;9(3-4):83-94. doi:10.1300/J485v09n03\_04

de Vries ALC, Doreleijers TAH, Steensma TD, Cohen-Kettenis PT. Psychiatric comorbidity in gender dysphoric adolescents. Journal of Child Psychology and Psychiatry. Advance online publication. 2011. doi:10.1111/j.1469–7610.2011.02426.x

de Vries ALC, McGuire JK, Steensma TD, Wagenaar ECF, Doreleijers TAH, Cohen-Kettenis PT. Young adult psychological outcome after puberty suppression and gender gender reassignment. Pediatrics 2014;134(4):696-704.

de Vries ALC, Noens ILJ, Cohen-Kettenis PT, van Berckelaer-Onnes IA, Doreleijers TA. Autism spectrum disorders in gender dysphoric children and adolescents. Journal of Autism and Developmental Disorders 2010a;40(8):930-936. doi:10.1007/s10803–010–0935–9

de Vries ALC, Steensma TD, Doreleijers TAH, Cohen-Kettenis PT. Puberty suppression in adolescents with gender identity disorder: A prospective follow-up study. The Journal of Sexual Medicine. Advance online publication. 2010b. doi:10.1111/j.1743–6109.2010.01943.x

de Vries ALC, Kreukels BP, Steensma TD, McGuire JK. Gender Identity Development: A Biopsychosocial Perspective. U: Kreulels BPC, Steensma TD, de Vries ALC. (ur). Gender Dysphoria and Disorders of Sex Development (pp. 53-80). Springer US, 2014.

Dhejne C, Öberg K, Arver S, Landén M. An analysis of all applications for sex reassignment surgery in Sweden, 1960–2010: prevalence, incidence, and regrets. Archives of sexual behavior 2014;43(8):1535-1545.

Di Ceglie D, Thümmel EC. An experience of group work with parents of children and adolescents with gender identity disorder. Clinical Child Psychology and Psychiatry 2006;11(3):387-396. doi:10.1177/1359104506064983

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. DSM-5. Washington, DC: American PsychiatricPublishing, 2013.

Dijagnostički i statistički priručnik za duševne poremećaje, 4. izdanje (DSM-IV). Jastrebarsko: Naklada Slap, 1996.

Drummond KD, Bradley SJ, Peterson-Badali M, Zucker KJ. A follow-up study of girls with gender identity disorder. Developmental Psychology 2008;44(1):34-45. doi:10.1037/0012–1649.44.1.34

Erickson-Schroth L. Update on the Biology of Transgender Identity. Journal of Gay & Lesbian Mental Health 2013;17(2):150-174.

Feldman J. Preventive care of the transgendered patient. U: R. Ettner, S. Monstrey i E. Eyler (ur.), Principles of transgender surgery and medicine (str. 33–72). Binghamton, NY: Haworth Press, 2007.

Feldman J, Goldberg J. Transgender primary medical care. International Journal of Transgenderism 2006;9(3):3-34. doi:10.1300/J485v09n03\_02

Feldman J, Safer J. Hormone therapy in adults: Suggested revisions to the sixth version of the S tandards of care . International Journal of Transgenderism 2009;11(3):146-182. doi:10.1080/15532730903383757

Fraser L. Depth psychotherapy with transgender people. Sexual and Relationship Therapy. 2009;24(2):126-142. doi:10.1080/14681990903003878

Garland AF, Hough RL, McCabe KM, Yeh MAY, Wood PA, Aarons GA. Prevalence of psychiatric disorders in youths across five sectors of care. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry 2001;40(4):409-418.

Gharib S, Bigby J, Chapin M, Ginsburg E, Johnson P, Manson J, Solomon C. Menopause: A guide to management . Boston, MA: Brigham and Women’s Hospital 2005.

Gijs L, van der Putten-Bierman E, De Cuypere G. Psychiatric Comorbidity in Adults with Gender Identity Problems. U: Kreulels BPC, Steensma TD, de Vries ALC. (ur). Gender Dysphoria and Disorders of Sex Development (str. 255-276). Springer US, 2014.

Gómez-Gil E, Trilla A, Salamero M, Godás T, Valdés M. Sociodemographic, clinical, and psychiatric characteristics of transsexuals from Spain. Archives of Sexual Behavior 2009;38(3):378-392. doi:10.1007/s10508–007–9307–8

Grossman AH, D’Augelli AR, Howell TJ, Hubbard S. Parent’s reactions to transgender youth’s gender-nonconforming expression and identity. Journal of Gay & Lesbian Social Services 2006;18(1):3-16. doi:10.1300/J041v18n01\_02

Grossman AH, D’Augelli AR. Transgender youth and life ☐ threatening behaviors. Suicide and Life-Threatening Behavior 2007;37(5):527-537.

Grujić Koračin J. Interdisciplinarni pristup transseksualnosti – ginekološko iskustvo. Gynaecol Perinatol 2013;22(4):182-190.

Hembree WC, Cohen-Kettenis P, Delemarre-van de Waal HA, Gooren LJ, Meyer III WJ, Spack, NP, . . . Montori VM. Endocrine treatment of transsexual persons: An Endocrine Society clinical practice guideline. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2009;94(9):3132–3154. doi:10.1210/jc.2009–0345

Herman-Jeglińska A, Grabowska A, Dulko S. Masculinity, femininity, and transsexualism. Archives of Sexual Behavior 2002;31(6):527-534.

Heylens G, Elaut E, Kreukels BPC, Paap MCS, Cerwenka S, Richter-Appelt H, Cohen-Kettenis PT, Haraldsen IR, De Cuypere G. Psychiatric characteristics in transsexual individuals: multicentre study in four European countries. The British Journal of Psychiatry 2014;204(2):151-156.

Hill DB, Menvielle E, Sica KM, Johnson A. An affirmative intervention for families with gender-variant children: Parental ratings of child mental health and gender. Journal of Sex and Marital Therapy 2010;36(1):6-23. doi:10.1080/00926230903375560

Jockenhövel F. Testosterone therapy – what, when and to whom? The Aging Male 2004; 7(4):319-324. doi:10.1080/13685530400016557

Jokić-Begić N, Babić Čikaš A, Jurin T, Lučev E, Markanović D, Ručević S. Transseksualnost: život u krivom tijelu? Liječnički Vjesnik 2008;130:237-247.

Jokić-Begić N, Lauri Korajlija A, Jurin T. Psychosocial adjustment to sex reassignment surgery: a qualitative examination and personal experiences of six transsexual persons in Croatia. Scientific World Journal 2014;Mar 25:960745. doi: 10.1155/2014/960745. eCollection.

Jokić-Begić N. Psihološki aspekti transseksualnosti. U: Jokić-Begić N, Begić D. Suvremeni pristup transseksualnosti. Zagreb: Medicinska naklada, 2013.

Kruijver FPM, Zhou JN, Pool CW, Hofman MA, Gooren LJG, Swaab DF. Male-to-Female Transsexuals Have Female Neuron Numbers in a Limbic Nucleus. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2000;85(5):2034-2041.

Lawrence AA. Factors associated with satisfaction or regret following male-to-female sex reassignment surgery. Archives of Sexual Behavior 2003;32(4):299-315. doi:10.1023/A:1024086814364

Lev AI. Transgender emergence: Therapeutic guidelines for working with gender-variant people and their families. Binghamton, NY: Haworth Clinical Practice Press, 2004.

Levy A, Crown A, Reid R. Endocrine intervention for transsexuals. Clinical Endocrinology 2003;59(4):409-418. doi:10.1046/j.1365–2265.2003.01821.x

Lombardi E. Enhancing transgender health care. American Journal of Public Health 2001;91(6):869-872.

Maguen S, Shipherd JC, Harris HN. Providing culturally sensitive care for transgender patients. Cognitive and Behavioral Practice 2005;12(4):479-490.

Malpas J. Between Pink and Blue: A Multi ☐ Dimensional Family Approach to Gender Nonconforming Children and their Families. Family Process, 2011;50(4):453-470.

Menvielle E J, Tuerk C. A support group for parents of gender-nonconforming boys. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry 2002;41(8):1010-1013. doi:10.1097/00004583–200208000–00021

Meyer IH. Prejudice as stress: Conceptual and measurement problems. American Journal of Public Health 2003;93(2):262-265.

Meyer, IH. Minority stress and mental health in gay men. Journal of Health and Social Behavior 1995;38-56.

Meyer WJ III. World Professional Association for Transgender Health’s Standards of care requirements of hormone therapy for adults with gender identity disorder. International Journal of Transgenderism 2009;11(2):127-132. doi:10.1080/15532730903008065

Moore E, Wisniewski A, Dobs A. Endocrine treatment of transsexual people: A review of treatment regimens, outcomes, and adverse effects. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2003;88(8):3467-3473. doi:10.1210/jc.2002–021967

Mueller A, Kiesewetter F, Binder H, Beckmann MW, Dittrich R. Long-term administration of testosterone undecanoate every 3 months for testosterone supplementation in female-to-male transsexuals. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2007;92(9):3470–3475. doi:10.1210/jc.2007–0746

Murad MH, Elamin MB, Garcia MZ, Mullan RJ, Murad A, Erwin PJ, Montori VM. Hormonal therapy and sex reassignment: A systematic review and meta-analysis of quality of life and psychosocial outcomes. Clinical Endocrinology 2010;72(2):214-231. doi:10.1111/j.1365–2265.2009.03625.x

Newfield E, Hart S, Dibble S, Kohler L. Female-to-male transgender quality of life. Quality of Life Research 2006;15:1447-1457.

Nieschlag E, Behre HM, Bouchard P, Corrales JJ, Jones TH, Stalla GK, . . . Wu FCW. Testosterone replacement therapy: Current trends and future directions. Human Reproduction Update 2004;10(5):409-419. doi:10.1093/humupd/dmh035

Nuttbrock L, Hwahng S, Bockting W, Rosenblum A, Mason M, Macri M, Becker, J. Psychiatric impact of gender-related abuse across the life course of male-to-female transgender persons. Journal of Sex Research 2010;47(1):12-23. doi:10.1080/00224490903062258

Oriel KA. Clinical update: Medical care of transsexual patients. Journal of the Gay and Lesbian Medical Association 2000;4(4):185-194. doi:1090–7173/00/1200–0185$18.00/1

Prior JC, Vigna YM, Watson D, Diewold P, Robinow O. Spironolactone in the presurgical therapy of male to female transsexuals: Philosophy and experience of the Vancouver Gender Dysphoria Clinic. Journal of Sex Information & Education Council of Canada 1986;1:1-7.

Rachlin K, Green J, Lombardi E. Utilization of health care among female-to-male transgender individuals in the United States. Journal of Homosexuality 2008;54(3):243-258. doi:10.1080/00918360801982124

Rachlin K, Hansbury G, Pardo ST. Hysterectomy and oophorectomy experiences of female-to-male transgender individuals. International Journal of Transgenderism 2010;12(3):155-166. doi:10.1080/15532739.2010.514220

Rachlin K. Factors which influence individual’s decisions when considering female-to-male genital reconstructive surgery. International Journal of Transgenderism 1999;3(3). Preuzeto s http://www.WPATH.org

Reisner SL, Greytak EA, Parsons JT, Ybarra ML. Gender minority social stress in adolescence: disparities in adolescent bullying and substance use by gender identity. Journal of Sexual Research 2014;52:243-256.

Richards C, Arcelus J, Barrett J, Bouman WP, Lenihan P, Lorimer S, Murjan S, Seal, L. Trans is not a disorder–but should still receive funding. Sexual and Relationship Therapy 2015;30(3):309-313.

Riggs DW, Ansara GY, Treharne GJ. An Evidence ☐ Based Model for Understanding the Mental Health Experiences of Transgender Australians. Australian Psychologist 2015;50(1):32-39.

Rosenberg M. Children with gender identity issues and their parents in individual and group treatment. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2002;41(5):619-621. doi:10.1097/00004583–200205000–00020

Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, LaCroix AZ, Kooperberg C, Stefanick ML, . . . Johnson KC. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: Principal results from the women’s health initiative randomized controlled trial.JAMA: The Journal of the American Medical Association 2002;288(3):321-333.

Smith YLS, Van Goozen SHM, Kuiper AJ, Cohen-Kettenis PT. Sex reassignment: Outcomes and predictors of treatment for adolescent and adult transsexuals. Psychological Medicine 2005;35(1):89-99. doi:10.1017/S0033291704002776

Spack NP, Edwards-Leeper L, Feldman HA, Leibowitz S, Mandel F, Diamond DA, Vance SR. Children and Adolescents With Gender Identity Disorder Referred to a Pediatric Medical Center. Pediatrics 2012;129(3):418-425.

Steensma TD, Cohen-Kettenis PT. Gender transitioning before puberty? Archives of Sexual Behavior 2011;40(4):649-650. doi:10.1007/s10508–011–9752–2

Tangpricha V, Ducharme SH, Barber TW, Chipkin SR. Endocrinologic treatment of gender identity disorders. Endocrine Practice 2003;9:(1):12-21.

Vanderburgh R. Appropriate therapeutic care for families with pre-pubescent transgender/gender-dissonant children. Child and Adolescent Social Work Journal 2009;26(2):135-154. doi:10.1007/s10560–008–0158–5

Veale JF. The prevalence of transsexualism among New Zealand passport holders. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 2008;42(10):887-889.

Vujović S, Popović S, Sbutega ☐ Milošević G, Đorđević M, Gooren L. Transsexualism in Serbia: A Twenty ☐ Year Follow ☐ Up Study. The journal of sexual medicine 2009;6(4):1018-1023.

Wallien MSC, Cohen-Kettenis PT. Psychosexual outcome of gender-dysphoric children. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry 2008;47(12):1413-1423. doi:10.1097/CHI.0b013e31818956b9

Wallien MSC, Swaab H, Cohen-Kettenis PT. Psychiatric comorbidity among children with gender identity disorder. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry 2007;46(10):1307-1314. doi:10.1097/chi.0b013e3181373848

Weinand JD, Safer JD, Hormone therapy in transgender adults is safe with provider supervision; A review of hormone therapy sequelae for transgender individuals, Journal of Clinical & Translational Endocrinology 2015; doi: 10.1016/j.jcte.2015.02.003.

White T, Ettner R. Adaptation and adjustment in children of transsexual parents. European child & adolescent psychiatry 2007;16(4):215-221.

Zakon o medicinski pomognutoj oplodnji. »Narodne novine« 86/12

Zucker KJ, Bradley SJ, Sanikhani M. Sex differences in referral rates of children with gender identity disorder: Some hypotheses. Journal of Abnormal Child Psychology 1997;25(3):217-227.

Zucker KJ. I’m half-boy, half-girl. Play psychotherapy and parent counseling for gender identity disorder. U: Spitzer RL, First MB, Williams JBW, Gibbons M.(ur.) DSM-IV-TR casebook, volume 2 (str. 321-334). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing, 2006.

PRILOG 2.

PRIMJERI INFORMIRANIH PRISTANAKA ZA HORMONALNU TERAPIJU

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
    (ime i prezime podnositelja zahtjeva)

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
   (adresa)

Ustanova

Predmet: Informirani pristanak na terapiju estrogenima/antiandrogenima kod tranzicije iz muškog prema ženskom spolu

Ovaj dokument je namijenjen osobama koje žele hormonalnu terapiju u svrhu postizanja tranzicije iz muškog prema ženskom spolu.

Hormonalna terapija je dio složenog postupka tranzicije iz muškog u ženski spol. Započinjanje procesa se indicira psihijatrijskim i psihološkim pregledom, kojim se dijagnosticira poremećaj rodnog identiteta (F 64 po klasifikaciji bolesti Svjetske zdravstvene organizacije, X revizija). Uz preporuku psihijatra i psihologa, ukoliko nema kontraindikacija za primjenu estrogena i antiandrogena, započinje se hormonalna terapija, koja se koristi tijekom najmanje godinu dana pred eventualnu odluku o eventualnom operativnom zahvatu na dojkama, odnosno spolnim organima.

Učinci uspješne hormonalne terapije ne moraju nužno biti popraćeni korektivnim operativnim zahvatom.

Hormonalna terapija uključuje primjenu antiandrogena (lijekova kojima je svrha smanjiti proizvodnju muških spolnih hormona) te estrogena (ženskih spolnih hormona).

Primjena obje kategorije lijekova može imati trajne i prolazne posljedice.

U trajne posljedice spada povećanje dojki, smanjenje plodnosti, te promjene u ponašanju koje su uvjetovane hormonalnom terapijom.

Povećanje dojki je proces koji traje nekoliko godina, razmjer procesa povećanja dojki nije moguće predvidjeti unaprijed. U slučaju prestanka uzimanja estrogena, doći će do smanjenja dojki, no vjerojatno ne na ishodišnje stanje.

Promjene u ponašanju uključuju smanjenje spolne želje, ali i moguć razvoj depresije.

Uslijed hormonalne terapije dolazi i do trajnih posljedica po funkciju muških spolnih žlijezda, koje mogu uključivati smanjenje veličine testisa, smanjenje proizvodnje testosterona, smanjenje broja, čvrstoće i dužine trajanja erekcija, pad proizvodnje spermatozoida do potpunog izostanka proizvodnje muških spolnih stanica što za posljedicu ima neplodnost. Ove posljedice mogu biti trajne. S druge strane, ovaj vid hormonalne terapije nije kontracepcija i ne može se predvidjeti da li će doći do potpunog prestanka proizvodnje spermatozoida u testisima.

Netrajne posljedice su – smanjenje težine akni, usporavanje ili prestanak gubitka kose po muškom tipu, omekšanje kože, smanjivanje tjelesne dlakavosti, te preraspodjela masnog tkiva u tijelu prema ženskom tipu, te pad razine crvenih krvnih stanica i slabije podnošenje fizičkih napora, kao i promjena mirisa tijela.

Opisane nuspojave hormonalne terapije uključuju tromboembolijske incidente, moždani udar te smrtni ishod, pogotovo kod osoba koje puše i starije su od 35 godina. U moguće nuspojave spada i povišenje krvnog tlaka, oštećenje jetre, migrena, mučnina i povraćanje te razvoj karcinoma koji su ovisni o ženskim spolnim hormonima (karcinom dojke).

Podaci za koronarnu srčanu bolest nisu jednoznačni.

Hormonalna terapija može dovesti do poboljšanja profila masnoća u krvi (porasta razine HDL kolesterola i pada LDL kolesterola), te djeluje preventivno na pojavu karcinoma prostate, premda se savjetuje godišnji pregled prostate kod osoba iznad 50. godine života.

Zbog navedenih razloga, hormonalna terapija mora biti individualno određena i praćena, a prema potrebi i prekinuta iz medicinskih razloga.

Na meni razumljiv način upoznat/a sam od strane liječnika dr. \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, specijalista endokrinologa o načinu provođenja hormonalne terapije.

Izjavljujem da sam imao/imala vremena razmisliti o svojoj odluci prije potpisivanja ovog dokumetna.

Izjavljujem da mi je dr. \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ omogućio/la postavljanje pitanja u vezi sa svime gore navedenim, da je odgovorio na moja pitanja te da mi je posvetio dovoljno vremena kako bismo zajednički razmotrili sve aspekte hormonalne terapije u postupku tranzicije iz muškog prema ženskom spolu. Razumjela/io sam sva objašnjena koja mi je liječnik dao.

Izjavljujem da sam primio/la primjerak ovog pristanka koji ujedno predstavlja i zahtjev za hormonalnu terapiju u postupku tranzicije iz muškog prema ženskom spolu.

U, \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                             \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

(ime i prezime podnositelja/ice zathjeva)                                 (ime i prezime liječnika)

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                      \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

(potpis podnositelja/ice zahtjeva)                                                (potpis liječnika)

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
   (ime i prezime podnositelja zahtjeva)

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
  (adresa)

Ustanova

Predmet: Informirani pristanak na terapiju testosteronom kod tranzicije iz ženskog prema muškom spolu

Ovaj dokument je namijenjen osobama koje žele hormonalnu terapiju u svrhu postizanja tranzicije iz ženskog prema muškom spolu.

Hormonalna terapija uključuje primjenu testosterona (muških spolnih hormona).

Hormonalna terapija je dio složenog postupka tranzicije iz ženskog u muški spol. Započinjanje procesa se indicira psihijatrijskim i psihološkim pregledom, kojim se dijagnosticira poremećaj rodnog indentiteta (F 64 po klasifikaciji bolesti Svjetske zdravstvene organizacije, X revizija). Uz preporuku psihijatra i psihologa, a ukoliko nema kontraindikacija za primjenu testosterona, započinje se hormonalna terapija, koja se koristi tijekom najmanje godinu dana pred eventualnu odluku o eventualnom operativnom zahvatu na reproduktivnim, odnosno spolnim organima.

Učinci uspješne hormonalne terapije ne moraju nužno biti popraćeni korektivnim operativnim zahvatom.

Sama primjena testosterona može imati trajne i prolazne posljedice.

U trajne posljedice spada ispadanje kose, uključujući i ćelavost, povećanje dlakavosti lica, produbljivanje glasa, povećanje tjelesne dlakavosti i povećanje klitorisa. Vremenski period koji je potreban za nastanak ovih promjena se kreće od nekoliko mjeseci pa do više od 5 godina.

Prolazne posljedice su povećanje mišićne mase, preraspodjela masnog tkiva po muškom tipu, povećanje broja crvenih krvnih stanica, pojačanje spolnog nagona, izražene promjene u ponašanju (uključujući veću agresivnost), pojava akni koje mogu zahtijevati specijalističko liječenje, promjene u menstrualnom ciklusu, uključujući i izostanak ovulacije, odnosno neplodnost. Poremećaj menstrualnog ciklusa uzrokovan testosteronskom terapijom ne isključuje mogućnost trudnoće. S druge strane, smanjenje plodnosti može zaostati kao problem i u slučaju trajnog prekida terapije testosteronom.

Osim opisanog učinka, moguće su i nuspojave terapije.

Opisane nuspojave hormonalne terapije uključuju veći rizik od razvoja karcinoma endometrija maternice, dojki, oštećenja jetre, šećerne bolesti, porasta razine LDL kolesterola u krvi i pada razine HDL kolesterola, kao i koronarne srčane bolesti.

Zbog navedenih razloga, hormonalna terapija mora biti individualno određena i praćena, a prema potrebi i prekinuta iz medicinskih razloga.

Navedenu terapiju je moguće prekinuti u bilo kojem trenutku.

Na meni razumljiv način upoznat/a sam od strane liječnika dr. \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, specijalista endokrinologa o načinu provođenja hormonalne terapije.

Izjavljujem da sam imao/imala vremena razmisliti o svojoj odluci prije potpisivanja ovog dokumetna.

Izjavljujem da mi je dr. \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ omogućio postavljanje pitanja u vezi sa svime gore navedenim, da je odgovorio na moja piranja, te da mi je posvetio dovoljno vremena kako bismo zajednički razmotrili sve aspekte hormonalne terapije u postupku tranzicije iz ženskog prema muškom spolu. Razumio/la sam sva objašnjena koja mi je liječnik dao.

Izjavljujem da sam primio/la primjerak ovog pristanka koji ujedno predstavlja i zahtjev za hormonalnu terapiju u postupku tranzicije iz ženskog prema muškom spolu.

U, \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                    \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

(ime i prezime podnositelja/ice zathjeva)                         (ime i prezime liječnika)

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                             \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

 (potpis podnositelja/ice zahtjeva)                                       (potpis liječnika)

[[1](#footnote-29081-1-backlink)]U literaturi se nalaze različiti nazivi za ovo stanje, primjerice: transrodnost, transseksualnost, transspolnost, poremećaj rodnog identiteta. Nazivi su pratili povijesno-kulturalni odnos prema ovom fenomenu. U DSM-5 se koristi pojam rodna disforija te će u daljnjem tekstu biti korišten taj termin kada se govori o dijagnostičkom entitetu, te pojam transpolnost koji označava osobe koje žele prilagoditi ili su već prilagodile svoje primarne i/ili sekundarne spolne karakteristike feminizirajućim ili maskulinizirajućim medicinskim intervencijama

[[2](#footnote-29081-2-backlink)]Uz dopuštenje, prilagođeno prema Hembree i sur. (2009). Copyright 2009, The Endocrine Society.

[[3](#footnote-29081-3-backlink)]Procjene na temelju objavljenih i neobjavljenih kliničkih istraživanja.

[[4](#footnote-29081-4-backlink)]Izrazito ovisi o dobi i nasljednim faktorima; učinak može biti minimalan.

[[5](#footnote-29081-5-backlink)]Izrazito ovisi o učestalosti vježbanja.

[[6](#footnote-29081-6-backlink)]Uz dopuštenje, prilagođeno prema Hembree i sur. (2009). Copyright 2009. The Endocrine Society.

[[7](#footnote-29081-7-backlink)]Procjene na temelju objavljenih i neobjavljenih kliničkih istraživanja.

[[8](#footnote-29081-8-backlink)]Izrazito ovisi o učestalosti vježbanja.

[[9](#footnote-29081-9-backlink)]Potpuno uklanjanje muških facijalnih i tjelesnih dlaka zahtijeva elektrolizu, laserski tretman ili oboje.

[[10](#footnote-29081-10-backlink)]Rizik je veći kod oralnoga uzimanja estrogena nego kod transdermalnoga uzimanja.

11 Dodatni rizični faktor je i dob.

12 Dodatni rizični faktor je i dob.

13 Rizik je veći kod oralne primjene estrogena nego kod transdermalnoga uzimanja.

14U njih su uključeni bipolarni, shizoafektivni i ostali poremećaji koji mogu imati manične ili psihotične simptome. Čini se da je ovaj nepoželjni efekt povezan s višim dozama ili suprafiziološkim razinama testosterona.

7 22.01.2016 Stručne smjernice za izradu mišljenja zdravstvenih radnika i psihologa o utvrđivanju uvjeta i pretpostavki za promjenu spola i životu u drugom rodnom identitetu

7 22.01.2016 Stručne smjernice za izradu mišljenja zdravstvenih radnika i psihologa o utvrđivanju uvjeta i pretpostavki za promjenu spola i životu u drugom rodnom identitetu

7 22.01.2016 Stručne smjernice za izradu mišljenja zdravstvenih radnika i psihologa o utvrđivanju uvjeta i pretpostavki za promjenu spola i životu u drugom rodnom identitetu

7 22.01.2016 Stručne smjernice za izradu mišljenja zdravstvenih radnika i psihologa o utvrđivanju uvjeta i pretpostavki za promjenu spola i životu u drugom rodnom identitetu

7 22.01.2016 Stručne smjernice za izradu mišljenja zdravstvenih radnika i psihologa o utvrđivanju uvjeta i pretpostavki za promjenu spola i životu u drugom rodnom identitetu

7 22.01.2016 Stručne smjernice za izradu mišljenja zdravstvenih radnika i psihologa o utvrđivanju uvjeta i pretpostavki za promjenu spola i životu u drugom rodnom identitetu

7 22.01.2016 Stručne smjernice za izradu mišljenja zdravstvenih radnika i psihologa o utvrđivanju uvjeta i pretpostavki za promjenu spola i životu u drugom rodnom identitetu

7 22.01.2016 Stručne smjernice za izradu mišljenja zdravstvenih radnika i psihologa o utvrđivanju uvjeta i pretpostavki za promjenu spola i životu u drugom rodnom identitetu