## Nacionalna strategija razvitka zdravstva 2006. - 2011.

### NN 72/2006 (30.6.2006.), Nacionalna strategija razvitka zdravstva 2006. - 2011.

# HRVATSKI SABOR

**1719**

Na temelju članka 80. Ustava Republike Hrvatske, Hrvatski
sabor na sjednici 9. lipnja 2006., donio je

## NACIONALNU STRATEGIJU

### RAZVITKA ZDRAVSTVA 2006. – 2011.

1. UVOD

Ima više razloga koji zahtijevaju pripremu, usvajanje i
primjenu Strategije razvitka hrvatskog zdravstva u predstojećem razdoblju:
Početne godine stoljeća, odnosno tisućljeća, uobičajeno su popraćene
prognoziranjem, planiranjem i programiranjem zbivanja koja se očekuju i žele na
početku dugogodišnjih razdoblja.
Pri tome se nerijetko registriraju pojavnosti koje su međusobno proturječne: u
slučaju zdravstva javnost se opravdano poziva na ustavno, ali i temeljno ljudsko
i moralno-etičko pravo na pravodobnu i kvalitetnu zdravstvenu zaštitu, s druge
strane zdravstvena zaštita (najčešće iz objektivnih razloga) postaje iz dana u
dan sve skuplja i potražuje, zbog sve višeg (inače pozitivnog porasta) rejtinga
u vrednovanju zdravlja, sve više sredstava (zbog starenja stanovništva, a
posebice zbog sve novije, a i time skuplje tehnologije) pa dolazi do prožimanja
potreba, zahtjeva, ponuda i mogućnosti u pružanju zdravstvene zaštite koje
zahtijevaju jasnu, javnu i koordiniranu strategiju od tijela koja su odgovorna i
zadužena za promišljanje, prognoziranje i programiranje statusa, tendencija
razvoja kao i samog razvitka te toliko osjetljive djelatnosti.
Daljnji je razlog uvjetovan okolnostima, uvjetima i okolišem u kojem djeluje
zdravstvo. Svi navedeni čimbenici utječu na razvitak zdravstva i budući da se
mijenjaju toliko dinamično i brzo kao nikada dosad u povijesti zdravstva,
prirodno je da se mora mijenjati i sustav zdravstva.
Pri tome se misli ne samo na promjene u razvitku zdravstva i zdravstvu srodnih
struka, znanosti i tehnologije, već i na promjene u svim drugim područjima i
pojavnostima tranzicije kao što su epidemiologija (slika bolesti), populacijska
dinamika, ekološki uvjeti, socijalne i ekonomske determinante i sl.
Svi navedeni čimbenici pridonose potrebi da se zdravstvo kao javna djelatnost od
posebnoga društvenog interesa podvrgne analitičkoj procjeni svog statusa i
funkcioniranja te da se na objektivan način, uvažavajući gospodarske,
zdravstvene, demografske i druge okolnosti, usmjerava u svom razvitku – što
drugim riječima predstavlja neminovnost formuliranja strategije razvitka sustava
zdravstva.
Proizlazi da je cilj, smisao i svrha ovog dokumenta predočiti uvid u zatečeno
stanje sustava zdravstva, kao i u stanje zdravlja hrvatske populacije,
razmotriti i raščlaniti determinante o kojima ovisi zdravlje i zdravstvo, a to
su objektivno utvrđene:
• zdravstvene potrebe,
• subjektivno uvjetovani zdravstveni zahtjevi građana za zdravstvenom zaštitom,
• ponuda zdravstvenih ustanova koje pružaju tu zaštitu,
• mogućnosti, ponajprije financijsko-ekonomskog karaktera da se tim zahtjevima
udovolji
Krajnji je smisao ostvariti cilj svakog dobro ustrojenog sustava zdravstva, a to
je poboljšanje zdravstvenog stanja, produženje ljudskog života te izrazito
povoljan utjecaj na kvalitetu življenja i na osposobljenost neovisnog
funkcioniranja
Primijenjena metoda rada zasnovana je na stručno-znanstvenim postulatima, u
smislu da se pristupilo utvrđivanju zatečenog stanja, ali s kritičkim osvrtom i
objektivnom procjenom tog stanja, naglašavajući pri tome dominantne probleme i
tražeći nakon njihove identifikacije realna rješenja za njihovo razrješavanje.
To znači da su se morali pronalaziti ciljevi i zadaci koji čine sadržaj aktualne
i za doglednu budućnost rezistentne zdravstvene politike za čiju se provedbu
usvaja ključan sadržaj ovog rada – Nacionalna strategija razvitka zdravstva.
Navedena Strategija stoga odgovara na pitanja kako se provodi politika, tko je
provodi, u kojim vremenskim razmacima i pod kojim uvjetima i okolnostima.
Daljnji su ključni razlozi zbog kojih je potrebno hitno izraditi plan razvitka
zdravstva kao temelja opsežne i duboke reforme zdravstvenog sustava i
financiranja zdravstva:
1. Iako je od osnutka hrvatske države i promjene društvenog uređenja od
socijalističkog na tržišni prošlo više od petnaest godina, još uvijek nije
izrađena strategija razvitka zdravstva koja bi pružila osnovne odrednice u kojem
bi se smjeru morale provoditi opsežne i nužne reforme.
2. Neracionalna organizacija zdravstvene skrbi, loše planiranje i loša kontrola
troškova u zdravstvu, kao i dugogodišnji nekontrolirani rast potrošnje u
zdravstvenoj skrbi doveli su ukupne troškove zdravstva do gornjeg limita koje bi
hrvatsko gospodarstvo i državni proračun moglo podnijeti tako da je opsežna i
duboka reforma financiranja zdravstva hitna i nužna.
3. Ulaskom Republike Hrvatske u Europsku uniju (u daljem tekstu: EU) potrebno je
reorganizirati sustav javnog zdravstva kako bi postao glavni nositelj
preventivnih aktivnosti propisanih pravnom stečevinom EU u području zaštite
zdravlja ljudi, kao i nositelj sustavnog provođenja preventivnih programa radi
smanjenja oboljenja i rasterećenja zdravstvene skrbi, a time i smanjenja
troškova u zdravstvu.

2. POVIJESNE STEČEVINE KOJE
OBVEZUJU

2.1. KRATAK POVIJESNI PREGLED

Iako je po broju stanovnika i veličini teritorija, gledano u
europskim i svjetskim razmjerima, Republika Hrvatska mala zemlja, ona je ipak
tijekom svog povijesnog razvitka dala iznenađujuće značajne doprinose razvitku
zdravstva i medicine.
Ne ulazeći u pojedinosti, vrijedno je prisjetiti se Dubrovačke Republike koja je
prva u svijetu posjedovala javnu ljekarnu koju su vodili franjevci i što je
svojevrstan kuriozitet – ta ljekarna i danas funkcionira. Dubrovnik je nadalje
prvi u svijetu osnovao karantenu, tada moćno i učinkovito sredstvo
protuepidemijske zaštite.
Zadar je poznat po svojim medicinskim učilištima, pa bi se mogli navoditi brojni
primjeri, no ponajviše se ističe naš zemljak, profesor Andrija Štampar kojeg
mnogi smatraju najvećim javnozdravstvenim radnikom 20. stoljeća.
To je i zaslužio, jer ne samo da je bio suosnivač Svjetske zdravstvene
organizacije, već je prigodom njezine prve osnivačke skupštine (koju je on i
otvorio jer je dvije godine bio predsjednik pripremnog odbora za osnivanje te,
za zdravstvo, najautoritativnije organizacije uopće) u svom inauguralnom govoru
u tri navrata spomenuo kako će se boriti za: zdravlje za svakoga i zdravlje za
sve. Upravo su te riječi u zadnjim desetljećima prošlog stoljeća prerasle u
svjetski poznati slogan – »Zdravlje za sve do 2000. godine« – slogan koji su
mnogi prozvali najplemenitijim geslom i porukom 20. stoljeća.
Međutim, ne može se ne spomenuti ono što je neprijeporno utjecalo i na današnja
razmišljanja i koncipiranja sustava zdravstva, a pretežno se odnosi upravo na
primarnu zdravstvenu zaštitu.
Valja se podsjetiti da je profesor Štampar osnovao prvu institucionalnu formu
primarne zdravstvene zaštite (koja se tada možda nije tako nazivala) još prije
70-ak godina i ono što se čini upravo teško zamislivim i izazovnim izrečeno je
najbolje, u, po obujmu malom, Zakonu o domu zdravlja, pravilom da je »Dom
zdravlja ustanova koja promiče zdravlje«, što znači da je on zakonom iznio ideje
koje su tek zadnjih desetak godina (misleći na promociju zdravlja) ušle u
središte zanimanja svjetske zdravstvene javnosti.
Zadržimo li se na primarnoj zdravstvenoj zaštiti, moraju se navesti još neka
prvenstva koje Republika Hrvatska u ovom području posjeduje.
Primjerice, može se spomenuti i da je u Republici Hrvatskoj osnovan u Europi
prvi suradnički centar primarne zdravstvene zaštite, zatim Republika Hrvatska je
prva u svijetu uvela specijalizaciju iz primarne zdravstvene zaštite te je
osnovala prvu katedru primarne zdravstvene zaštite u svijetu uopće.
Dakako da su i ostala područja zdravstva i medicine imala svoja velika
dostignuća. Na primjer, fenomen je to da je Sveučilišna klinika za dijabetes u
Zagrebu u jednoj fazi imala u velikom broju zemalja svijeta svoje ispostave i
tamo nastupala kao suradnički centar Svjetske zdravstvene organizacije.
Slično je i SUVAG, globalno napredan u području rehabilitacije sluha, svoje
metode rada plasirao doslovno na sve kontinente našeg planeta, a navesti bi se
moglo još sličnih primjera.
Takav tijek povijesnih događaja obvezuje u smislu da hrvatsko zdravstvo mora
nastaviti s određenim dostignućima čiji su učinci bili poznati i u vrijeme
Domovinskog rata te da u ovom stoljeću mora dovesti razvitak svog sustava
zdravstva do razine u kojoj će neka rješenja moći biti uzor i model i drugim
sustavima zdravstva u Europi.

2.2. DOMOVINSKI RAT

Ratna zbivanja na području Republike Hrvatske od 1990. do
1998. godine utjecala su na demografsku strukturu stanovništva,
društveno-ekonomske uvjete i zdravlje populacije. Posljedice tog štetnog
utjecaja su dugoročne i jasno vidljive u zdravstvu i stanju zdravlja
stanovništva pa danas bilježimo povećanu smrtnost kod određenih, stresom
induciranih bolesti, neuropsihijatrijska stanja izazvana PTSP-om, povećanu stopu
samoubojstava te kao izravnu posjednicu rata financijsko opterećenje po cijeli
zdravstveni sustav u iznosu od oko 8 milijardi kuna godišnje.

*Zdravstvena zaštita u uvjetima rata*

Organizaciji zdravstvene zaštite u uvjetima Domovinskoga rata
nije se pristupilo uspostavljanjem izdvojene ratne sanitetske službe, već se,
što se ubrzo pokazalo ispravnim, uspostavio integralni civilno-vojni sustav. U
uvjetima kada je Hrvatska vojska bila tek u povojima, a cijelo društvo suočeno s
brojčano i tehnički nadmoćnim agresorom koji je ciljano uništavao bolnice,
domove zdravlja i ambulante, takav, integralan način organiziranja zdravstvene
skrbi u izvanrednim uvjetima pokazao se učinkovitim do te mjere da ga se i
ubuduće može veoma uspješno primijeniti kao model za izvanredne uvjete. Tome u
prilog svjedoči i činjenica kako, u uvjetima obrambenog rata, Republika Hrvatska
nije zabilježila niti jednu epidemiju, unatoč velikom broju poginulih,
migracijama prognanih i izbjeglih, uništenoj infrastrukturi i neprekidnom
terorističkom djelovanju agresora po civilnom stanovništvu i resursima. Osim
toga, o tome kako je zdravstveni sustav uspio zadržati jednaku razinu kvalitete
svjedoče i indikatori, kao što je dobno standardizirana stopa maternalne
smrtnosti, koji su tijekom ratnih godina nastavili trend. Važno je napomenuti i
kako su hrvatski liječnici tijekom Domovinskog rata stekli neprocjenjiva
iskustva u obradi ratnih ozljeda koja je danas učinkovito primijenjena u
tretmanu mirnodopskih ozljeda. Tijekom Domovinskog rata obrađeno je više od
45.000 ozlijeđenih pacijenata, među kojima je bilo 1142 djece.

*Demografske i društveno-ekonomske promjene*

Godine 1991. ukupan broj stanovnika u Republici Hrvatskoj
iznosio je 4.760.000. Tijekom Domovinskog rata Republiku Hrvatsku je napustilo
oko 260.000 stanovnika, ubijeno je 14.000 ljudi, od čega 43,4 posto civila, a
prognana su 389.433 stanovnika. Bez jednog ili oba roditelja ostalo je 23.000
djece, a više od 100 000 kućanstava je u potpunosti razoreno. Kao neposrednu
posljedicu, Republika Hrvatska je kraj rata dočekala sa 680.000 zaposlenih manje
nego što ih je imala prije rata, a udio odraslog muškog stanovništva znatno je
smanjen.

*Posljedice po stanje zdravlja*

Republika Hrvatska je jedina država u regiji za koju postoje
podaci o zdravstvenim pokazateljima prije, u vrijeme i poslije rata. Tako znamo
kako su se mnoga bolesna stanja pojavila nekoliko godina nakon prestanka rata,
vjerojatno kao posljedica stresa i – s tim u svezi – oslabljenog imunološkog
sustava stanovništva. Unatoč održanoj kvaliteti zdravstvene zaštite, u usporedbi
s 1990. godinom, 1994. Republika Hrvatska je imala 60.000 više pojava zaraznih
bolesti, 40.000 više bolesnika s diabetes mellitusom, 32.000 više pojava raznih
novotvorevina, 30.000 bolesnika više s bolestima srca te 40.000 više oboljelih
od bubrežnih bolesti. Sveukupno, te godine Republika Hrvatska bilježi 200.000
bolesti više nego 1990. godine.

*Učinci na smrtnost*

Samo od povećanog mortaliteta od ishemične bolesti srca kao
posljedice rata u Republici Hrvatskoj umrlo je više ljudi nego što ih je
poginulo u vrijeme samoga trajanja rata. Ostali glavni uzroci smrti u Republici
Hrvatskoj, kao što su zloćudne novotvorevine i bolesti krvožilnog sustava,
bilježe nakon rata porast te time samo još dodaju svoj negativan obol ukupnim
učincima rata na smrtnost koji još dandanas predstavlja glavni teret po zdravlje
u Republici Hrvatskoj.

*Zaključak*

Završetkom Domovinskog rata učinci i posljedice rata nisu
nestale, čak štoviše neki se negativni učinci, kao što su posljedice uvjetovane
društveno-ekonomskim stanjem i stresom, multipliciraju.
Međutim, osim negativnih učinaka, ima i potencijalno pozitivnih iskustava iz tog
razdoblja koja također treba valorizirati, pa stoga Domovinski rat moramo, sa
stajališta zdravstvene zaštite, procjenjivati s dva gledišta:
• sa stajališta učinaka na zdravlje, zdravstvenu zaštitu i sanaciju dugoročne,
permanentne i revolvirajuće štete koju uzrokuju u zdravstvu,
• kao ishodišnu točku za implementaciju pozitivnih iskustava i pomaka u
organizaciji zdravstvene skrbi u izvanrednim uvjetima u Republici Hrvatskoj i
svijetu.

2.3. PRISTUP REPUBLIKE HRVATSKE EUROPSKOJ UNIJI

Iako su pregovori za članstvo Republike Hrvatske EU službeno
započeli u listopadu 2005. godine, proces približavanja EU i usuglašavanja
zakonodavstva stvarno je započeo samim stvaranjem hrvatske države. Pri opsežnoj
promjeni ukupnog zakonodavstva koje je trebalo s jedne strane odraziti državnost
Republike Hrvatske, a s druge i promjenu socijalističkog sustava na uvjete
tržišne ekonomije, vodilo se računa i o propisima EU. Međutim, u tom razdoblju
nije bilo radikalnih promjena u zakonima vezanim uz zdravstvenu skrb ili
zdravstvenu preventivu.
Godine 2000. otvara se drugo razdoblje odnosa Republike Hrvatske s EU.
Potpisivanjem Sporazuma o stabilizaciji i pridruživanju u listopadu 2001. godine
Republika Hrvatska postaje pridruženi član EU. Potrebno je naglasiti da Sporazum
predstavlja pravni temelj odnosa koji omogućavaju postupne pripreme za
ostvarenje punopravnog članstva u EU. U tom razdoblju dolazi do značajnih
promjena u zakonodavstvu prvenstveno potkraj 2003. godine. Kako bi se dobio
pozitivan odgovor na Upitnik (Avis) do koje mjere je Republika Hrvatska
usuglasila svoje zakonodavstvo s EU propisima, krajem 2003. godine dolazi do
brojnih promjena.U tom ubrzanom postupku promjene zakonodavstva, koje su
izvršene kroz nepunih šest mjeseci, učinjene su brojne pogreške, pri čemu je
zdravstveni sektor vrlo loše prošao jer je izgubio brojne nadležnosti.
Ponajprije se to odnosi na zaštitu na radu, zaštitu od kemikalija, zdravstvenu
zaštitu hrane i drugo.
Zdravstvena skrb, kao glavni interes Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi (u
daljnjem tekstu: ministarstvo nadležno za zdravstvo), nije regulirana posebnim
poglavljem pravne stečevine EU, ali se zato u većini poglavlja nalazi i
komponenta koja se odnosi na zdravstvo: Sloboda kretanja roba, Pravo poslovnog
nastana i sloboda pružanja usluga, Poljoprivreda i ruralni razvitak, Socijalna
politika i zapošljavanje, Poduzetništvo i industrijska politika, Okoliš, Zaštita
potrošača i zdravlja. U sustavu zdravstva, usuglašavanju s odrednicama EU
podliježe većina zakona iz nadležnosti sanitarne uprave, te propisi vezani uz
lijekove, krv i krvne pripravke te djelomice sigurnost na radu.
Budući da sustav zdravstva, za razliku od drugih ministarstava nije zadužen kao
nositelj niti jednog od 35 poglavlja pravne stečevine, u samom početku
pretpristupni program je dobio relativno nizak prioritet u ministarstvu
nadležnom za zdravstvo. Zbog takvog pasivnog stajališta prema ulozi javnog
zdravstva u usklađivanju s propisima i praksom EU, donesen je čitav niz odluka s
kojima su neke bitne nadležnosti izmještene iz sustava zdravstva u druge sustave
državne uprave. Na primjer, pitanje zaštite potrošača, zaštita od kemikalija
(nedavno ispravljeno), zdravstvena zaštita na radu i zaštita od zračenja u
kontekstu nuklearne sigurnosti dodijeljena je sustavu gospodarstva, pitanja
sigurnosti hrane pridružena su sustavu poljoprivrede, zaštiti okoliša pridodana
su pitanja zdravstvenih standarda za zrak, vodu, buku, otpad (medicinski),
rekreacijske vode (uključujući more).
Tijekom 2004. i 2005. godine učinjeni su veliki napori kako bi se većina
spomenutih pogrešaka ispravila. Tako je u tijeku donošenje novog Zakona o
zaštiti od ionizirajućeg zračenja, pri čemu je ministarstvo nadležno za
zdravstvo dobilo nadzornu ulogu, te je 9. prosinca 2005. godine donesen novi
Zakon o kemikalijama kojim je nadležnost nad tim zakonom izmještena iz
ministarstva nadležnog za gospodarstvo u ministarstvo nadležno za zdravstvo.
Ključni zadaci u usuglašavanju s zakonodavstvom i praksom EU utvrđeni su
Nacionalnim programom Republike Hrvatske za pridruživanje Europskoj uniji za
2005. godinu (NPPEU 2005.)1 i Pretpristupnim ekonomskim programom
2005.-2007. (PEP)2. Tim dokumentima naznačeni su i zadaci koje bi
trebalo odraditi ministarstvo nadležno za zdravstvo.
Da bi Republika Hrvatska mogla zatvoriti pregovore i dobiti punopravno članstvo
Unije, treba ne samo u potpunosti uskladiti zakone nego i sustav provedbe, što
znači kompletno reorganizirati i osposobiti državnu upravu i ostalu
institucionalnu infrastrukturu za učinkovitu provedbu zakona. Svi zavodi i
agencije u sklopu javnog zdravstva predstavljaju tu institucionalnu
infrastrukturu koja će se trebati reformirati i uskladiti svoje djelovanje u
sklopu procesa prilagodbe. Predviđanja su da će za cijeli program transformacije
zakonodavstva i instutucionalne infrastrukture trebati 3 do 5 godina, a
neophodne prilagodbe privrede i društva od 5 do 15 godina.
Republika Hrvatska će trebati uskladiti svoje zakonodavstvo i praksu s
konvencijama iz područja zdravstva koje su donijela tijela izvan Europske
komisije, no koje su obvezne za pristupanje EU. Svakako je najpoznatija
Konvencija Vijeća Europe o zaštiti ljudskih prava i digniteta ljudskih bića po
pitanju biologije i medicine (ETS, No 164, Oviedo 1997.), koja još nije
primijenjena u Republici Hrvatskoj. Druga konvencija od važnosti za zdravstvo je
Konvencija o zaštiti pojedinaca o pitanju automatske obrade podataka (ETS- No
108, Strassbourg, 1981.), no nju Republika Hrvatska još nije potpisala.
Otvaranje pregovora s EU povećalo je intenzitet pristupnih aktivnosti i pritisak
na državnu upravu i institucionalnu infrastrukturu za reformama. Nakon
potpisivanja početka pregovora započinje i proces »screeninga«. Proces »screeninga«
odnosno priprema materijala za prikaz usuglašenosti hrvatskih zakona i prakse s
propisima Europske unije značajan je i veliki korak u prikazu ozbiljnosti
Republike Hrvatske kao kandidata za članstvo. Odgovornost je tijela državne
uprave da taj zahtjevan posao odradi paralelno s redovitim aktivnostima i
zadacima tih tijela. Trenutak je to i za ojačanje suradnje tijela državne uprave
s ostalim čimbenicima sustava (struka, socijalni partneri, udruge građana…)
upravo u svladavanju mogućih stručnih i tehničkih poteškoća radi kvalitetne
pripreme materijala.
Važno je naglasiti da će reforma koju treba provesti ministarstvo nadležno za
zdravstvo i institucionalne strukture, posebice državni zavodi, biti
potpomognuta pristupnim fondovima3. Međutim, da bi se mogla povući ta
sredstva, ministarstvo nadležno za zdravstvo treba izraditi svoju strategiju
razvitka, te strategije na svakom od područja od značaja za pravnu stečevinu. Za
svako područje bit će potrebno pripremiti odgovarajuće projektne prijedloge, za
što će se trebati osnažiti i ministarstvo nadležno za zdravstvo, a i
institucionalna infrastruktura.
Potrebno je naglasiti da su države 5. ciklusa pridruživanja4 utrošile
na usklađivanje zakonodavstva i prakse šest do deset godina i to uz svesrdnu
pomoć EU. Ukupan proces pridruživanja trajao je punih 14 godina i EU je za to
utrošila više od 20 milijardi eura.
 *Prikaz 1.

Popis poglavlja pravne stečevine*

|  |  |
| --- | --- |
| 1. | Sloboda kretanja roba |
| 2. | Sloboda kretanja radnika |
| 3. | Pravo poslovnog nastana i sloboda pružanja usluga |
| 4. | Sloboda kretanja kapitala |
| 5. | Javne nabave |
| 6. | Pravo trgovačkih društava |
| 7. | Pravo intelektualnog vlasništva |
| 8. | Tržišno natjecanje |
| 9. | Financijske usluge |
| 10. | Informacijsko društvo i mediji |
| 11. | Poljoprivreda i ruralni razvitak |
| 12. | Sigurnost hrane, veterinarstvo i fitosanitarni nadzor |
| 13. | Ribarstvo |
| 14. | Prometna politika |
| 15. | Energetika |
| 16. | Porezi |
| 17. | Ekonomska i monetarna unija |
| 18. | Statistika |
| 19. | Socijalna politika i zapošljavanje |
| 20. | Poduzetništvo i industrijska politika |
| 21. | Transeuropske mreže |
| 22. | Regionalna politika i koordinacija strukturnih instrumenata |
| 23. | Pravosuđe i temeljna ljudska prava |
| 24. | Pravda, sloboda i sigurnost |
| 25. | Znanost i istraživanje |
| 26. | Obrazovanje i kultura |
| 27. | Okoliš |
| 28. | Zaštita potrošača i zdravlja |
| 29. | Carinska unija |
| 30. | Vanjski odnosi |
| 31. | Vanjska, sigurnosna i obrambena politika |
| 32. | Financijski nadzor |
| 33. | Financijske i proračunske odredbe |
| 34. | Institucije |
| 35. | Ostalo |

 3.
PRIKAZ AKTUALNOG STANJA ZDRAVSTVA U REPUBLICI HRVATSKOJ

3.1. DEMOGRAFSKA SITUACIJA I
DRUŠTVENO-EKONOMSKI UVJETI

Prema popisu stanovništva iz 2001. godine Republika
Hrvatska je imala 4.437.460 stanovnika, a procjena je Državnog zavoda za
statistiku Republike Hrvatske (statistički podaci iz 2005.) da je trend kretanja
broja stanovnika za 2002. i 2003. godinu negativan.
Budući da je zadnjih godina zanemariv utjecaj migracije na demografsku sliku
Republike Hrvatske (od 1999. do 2003. godine ukupnost doseljenih i iseljenih
stanovnika ne prelazi 23.500 stanovnika) za zdravstvo je od posebnog značenja
praćenje prirodnog pada stanovništva i starenja stanovništva. Navedena zbivanja
uzrokovana su produljenjem očekivanog trajanja života, postupnim padom ili
stagnacijom stope smrtnosti te padom nataliteta i fertiliteta.
 *Prikaz 2

Prirodno kretanje stanovništva od 1970. do 2004. godine*

![](dodatni/144932.gif)

Početkom 1990-ih godina, tijekom ratnog razdoblja, dogodile
su se u Republici Hrvatskoj značajnije demografske promjene: uz već prisutan pad
nataliteta istodobno se javlja i porast mortaliteta, posebno u mlađoj dobnoj
skupini.
Usmjerenost ka padu nataliteta, uz kratkotrajan porast od 1995. do 1998. godine,
nastavila se do danas. U Republici Hrvatskoj stopa živorođenih na 1000
stanovnika 2003. godine bila je 8,93, što je ispod prosjeka EU, čija stopa
iznosi 10,33. Tijekom 2004. godine stopa živorođenih u Republici Hrvatskoj
porasla je na 9,1/1000 stanovnika. Godine 2004. stopa mortaliteta iznosila je
11,2/1000 stanovnika što je više od bilo koje zemlje EU. Podaci Državnog zavoda
za statistiku Republike Hrvatske govore o padu prirodnog kretanja.
Slične usmjerenosti vezane uz starenje stanovništva prisutne su i u ostalim
zemljama EU, a posljedica su niza društveno-ekonomskih čimbenika uključujući,
među ostalim, i poboljšanje i unapređenje standarda života, zdravstvene zaštite
te obrazovanja.
Uz tendenciju prirodnog pada stanovništva prisutno je i starenja populacije.
Broj djece starosti od 0 do 14 godina u Republici Hrvatskoj bio je relativno
stabilan u 1980-ima i 1990-ima, ali je, prema najnovijim raspoloživim podacima,
pao s od oko 19,8% u 2000. godini na 16% u 2003. godini, što je ispod prosjeka
EU.
Istodobno, postotak starijih od 65 godina je 16,4% i iznad prosjeka EU, a
predviđa se da će 2030. godine 24% hrvatske populacije biti starije od 65
godina.

*Prikaz 3.*

![](dodatni/144931.gif)

Značajno je i produljenje očekivanog trajanja života koje je prema podacima
Svjetske zdravstvene organizacije u Republici Hrvatskoj 2003. godine iznosilo
74,73 godine za oba spola, odnosno za žene 78,23 te za muškarce 71,17 godina.
Demografska kretanja i zdravstveni status stanovništva ovise, među ostalim, i o
nizu društveno-ekonomskih čimbenika kao što su obrazovanje, zaposlenost i
prihodi.
Pismenost je u Republici Hrvatskoj 2001. godine iznosila 98,4%, što je porast u
odnosu na 1991. godinu, kada je iznosila 97%. Postotak stanovništva sa završenom
osnovnom školom prema popisu stanovništva 2001.godine iznosio je 21,75%,
sekundarno obrazovanog stanovništva 47,06%, a tercijarno obrazovanog
stanovništva bio je 11,89%.
Značajan je i izrazit porast nezaposlenosti od 1990. godine kada se Republika
Hrvatska s 8,2% nalazila na gotovo istoj razini s prosjekom EU (7,65%), da bi
već 1991. godine dosegnula stopu od 14,9%, 2002. godine od 22,3%, a 2003. godine
bilježi stopu od 19,2% što je mnogo više od najveće stope u EU (španjolske stope
od 11,3%), dok je prosjek EU 9,13%.
Stopa nezaposlenosti u 2004. godini za Hrvatsku iznosi 18,05 posto, što ukazuje
na ustaljivanje postupnog smanjenja.

*Prikaz 4

Kretanje stope nezaposlenosti*

![](dodatni/144930.gif)

Republika Hrvatska je prema pokazateljima prihoda na
posljednjem mjestu unutar Eur-A grupe. Tako je bruto nacionalni prihod po
stanovniku 2003. godine (prilagođen nabavnoj moći) iznosio 10.610 USD, dok je
isti prosjek EU iznosio oko 25.000 USD.
Svjetska banka trenutačno koristi apsolutni iznos od 2,15 USD i 4,30 USD prihoda
po stanovniku dnevno kao mjerilo siromaštva u zemljama niskog i srednjeg prihoda
europske regije Svjetske zdravstvene organizacije (koristeći 1993. međunarodne
cijene prilagođene nabavnoj moći).
Između 1988. i 2001. godine postotak hrvatske populacije koja je živjela s manje
od 4,30 USD/dan povećao se s 1,5% 1988. godine na gotovo 4 % u 2001. godini za
koju postoje posljednji podaci.

3.2. STANJE ZDRAVLJA

Stanje zdravlja u Republici Hrvatskoj najkraće se može
ilustrirati činjenicom što je Svjetska zdravstvena organizacija Hrvatsku, po
klasifikaciji SZO prema smrtnosti djece i odraslih u skupine od A do E, svrstala
u »najprestižniju« skupinu – u skupinu A s veoma malom smrtnošću djece i malom
smrtnošću odraslih. U Europi skupinu Eur-A čine Andora, Austrija, Belgija,
Republika Hrvatska, Cipar, Češka, Danska, Finska, Francuska, Njemačka, Grčka,
Island, Irska, Izrael, Italija, Luksemburg, Malta, Monako, Nizozemska, Norveška,
Portugal, San Marino, Slovenija, Španjolska, Švedska,
Švicarska i Velika Britanija. Od tranzicijskih zemalja, prema podacima za 2004.
godinu, u toj su skupini uz Hrvatsku još samo Slovenija i Češka, a u svijetu je
još samo osam zemalja u skupini A – SAD, Japan, Kanada, Australija, Kuba, Brunei,
Novi Zeland i Singapur. To znači da je Republika Hrvatska među 35 zemalja
svijeta (od ukupno 192 članice SZO) koje imaju veoma dobro stanje zdravlja. To
je podatak kojim se i mnoge europske zemlje ne mogu pohvaliti.
Godine 2004. Republika Hrvatska je po dojenačkoj smrtnosti iza posljednje zemlje
EU s 6,1 umrle dojenčadi na 1000 živorođenih. Iako je taj broj još uvijek za oko
1,4 iznad prosjeka EU, postoji obećavajući trend približavanja EU-prosjeku koji
je u 25 godina svoj jedini kratkotrajni obrat doživio u ratnim godinama 1991. i
1992. Po perinatalnoj smrtnosti Republika Hrvatska 2003. godine bilježi manji
broj umrlih na 1000 živorođenih od prosjeka EU, tj. 6,35 u odnosu na EU-prosjek
od 6,71.

3.2.1. Uzroci smrti

Među vodećim uzrocima smrti u Republici Hrvatskoj, prve
četiri skupine – ishemična bolest srca, cerebrovaskularne bolesti,
insuficijencija srca te zloćudne novotvorevine – sadrže više polovice svih
uzroka smrti.
 *Tablica 1.
Vodeći uzroci smrti u Republici Hrvatskoj u 2004. godini*

|  |  |
| --- | --- |
| Dijagnoza | Postotak |
| Ishemična bolest srca | 18,44 |
| Cerebrovaskularne bolesti | 16,00 |
| Insuficijencija srca | 5,94 |
| Zloćudna novotvorevina dušnika, dušnica i pluća | 5,30 |
| Zloćudne novotvorevine debelog crijeva | 3,14 |
| Pneumonija | 3,02 |
| Kronične bolesti jetre, fibroza i ciroza | 2,52 |
| Bronhitis, emfize, astma | 2.38 |
| Diabetes mellitus | 1,96 |
| Zloćudna novotvorevina želuca | 1,94 |
| PRVIH 10 UZROKA SMRTI | 60,63 |

Izvor podataka: Dokumentacija Državnog zavoda
za statistiku, 2005. god.
MED – EKON d.o.o., Zagreb

Posebno je važno naglasiti dugoročnu tendenciju porasta dobno standardizirane
stope smrtnosti za ishemičnu bolest srca, koja se u posljednjih dvadeset godina
udvostručila, dok se prosjek za EU smanjuje stabilnim trendom već 25 godina.
Tako Republika Hrvatska 2003. godine ima dobno standardiziranu stopu smrtnosti
za ishemičnu bolest srca za 76,7 posto višu od prosjeka EU, dok je – usporedbe
radi – 1985. godine taj omjer bio čak 75,3 posto u »korist« Republike Hrvatske.
 *Tablica 2.

Dobno standardizirana stopa smrtnosti, ishemična bolest srca, na 10 0000
stanovnika*

|  |  |  |
| --- | --- | --- |
| Godina | Republika Hrvatska | EU |
| 1985. | 87.85 | 153,36 |
| 1986. | 87.89 | 150,47 |
| 1987. | 91.04 | 146.43 |
| 1988. | 84,61 | 144,05 |
| 1989. | 81,42 | 142,61 |
| 1990. | 70,01 | 142,08 |
| 1991. | 129.73 | 142,31 |
| 1992. | 175,85 | 137.80 |
| 1993. | 176,12 | 137.90 |
| 1994. | 186,00 | 131.48 |
| 1995. | 183,58 | 129,40 |
| 1996. | 197.45 | 124.78 |
| 1997. | 202,47 | 121.57 |
| 1998. | 207.91 | 121,13 |
| 1999. | 193,25 | 118,30 |
| 2000. | 201,14 | 111,85 |
| 2001. | 162,83 | 108,10 |
| 2002. | 159,46 | 105,94 |
| 2003. | 186,88 | 105,76 |

Izvor WHO, HFA Database

Jednak smjer razvoja – manje drastičan, ali jednako znakovit - uočavamo i
kod malignih novotvorevina, dok se standardizirana stopa smrtnosti za
cerebrovaskularne bolesti udaljava od prosjeka EU sporijim tempom, ali je zato
iznad EU-prosjeka 2003. godine za čak 111,7 posto. Standardizirana stopa
smrtnosti za bolesti krvožilnog sustava također bilježi, dugoročno gledano,
udaljavanje od prosjeka EU, iako postoji stabilan, ali očito nedostatan, trend
smanjenja.

3.2.2. Teret bolesti na zdravlje
stanovništva

Teret bolesti na zdravlje stanovništva ukazuje koliko
pojedina skupina bolesti utječe na otklon od idealnog stanja zdravlja5. Kako
DALY podaci iz 2002. godine pokazuju, prema teretu po zdravlje koje određena
skupina bolesti donosi hrvatskom stanovništvu, na prvome mjestu su bolesti
krvožilnog sustava na koje otpada čak 27,3 posto ukupnog opterećenja, a odmah ih
s 23,2 posto slijede neuropsihijatrijska stanja. Potonja ne pokazuju visoku
stopu mortaliteta, ali zato imaju izrazito jak negativan utjecaj na sposobnost
djelovanja u svakodnevnom životu. Zloćudne novotvorevine zauzimaju treće mjesto
sa 16,2 posto udjela, tako da samo prve tri skupine čine točno dvije trećine
cjelokupnog opterećenja.

*Tablica 3.

Deset vodećih skupina bolesti po postotku udjela u DALY-u, u Republici
Hrvatskoj, 2002. godine*

|  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- |
| Muškarci | | Žene | |
| Skupina bolesti | % | Skupina bolesti | % |
| Bolesti krvožilnog sustava | 26,9 | Bolesti krvožilnog sustava | 27,6 |
| Neuropsihijatrijska stanja | 20,7 | Neuropsihijatrijska stanja | 25,6 |
| Zloćudne novotvorevine | 17,4 | Zloćudne novotvorevine | 15,0 |
| Nehotimične ozljede | 8.0 | Bolesti koštano-mišićnog sustava | 4,5 |
| Bolesti probavnog sustava | 6.2 | Bolesti osjetilnih organa | 4.5 |
| Bolesti dišnog sustava | 3.9 | Bolesti probavnog sustava | 4.0 |
| Hotimične ozljede | 3.5 | Bolesti dišnog sustava | 4,0 |
| Bolesti osjetilnih organa | 3 i | Nehotimične ozljede | 3,6 |
| Bolesti koštano-mišićnog sustava | 2,3 | Diabetes mellitus | 1.8 |
| Zarazne i parazitske bolesti | 1.3 | Zarazne i parazitske bolesti | 1.6 |

Izvor: WHO, podaci 2003.

Najveći doprinos razvoju oboljenja s najvećom štetom za zdrav­lje 2002.
godine dala je kod muške populacije u Republici Hrvatskoj konzumacija duhana i
alkohola, dok su kod žena na prvome mjestu povišen krvni tlak i povišen
kolesterol.

3.2.3. Očekivano trajanje
zdravog života

Veoma značajan indikator zdravlja, koji ukazuje na to koliko
godina života čovjek može očekivati u dobrome zdravlju (očekivano trajanje
zdravog života) za 2003. godinu govori da prosječan stanovnik Republike Hrvatske
provede 89 posto svog života bez bolesti i onesposobljenosti što znači da će
prosječan stanovnik provesti 8,2 godine u bolesti, a to je gotovo 1 godinu više
od prosjeka Eur-A skupine (7,3), a više i od prosjeka »slabije« grupe Eur-B+C
(7,6).
Budući da su žene dugovječnije od muškaraca, a vjerojatnost pobolijevanja raste
s godinama starosti, žene žive i dulje u pobolu od muškaraca (9,3 godine prema
7,2), ali ipak provode 5,5 više godina u dobrome zdravlju od muškaraca zbog
duljeg očekivanog trajanja života. U dobi od 60 godina, kada žene mogu u
prosjeku do smrti očekivati 16,1 godinu zdravoga života, a muškarci samo 12,5,
ta razlika iznosi samo 3,6 godina u »korist« žena.6

3.2.4. Trendovi kretanja stanja
zdravlja

U procjeni kretanja stanja zdravlja hrvatskog stanovništva
veoma je važno uzeti u obzir kako su mnogi indikatori doživjeli značajne
kvalitativne »padove« u razdoblju pojačane imigracije doseljenika izvan
Republike Hrvatske, tj. u drugoj polovici 90-ih godina. Činjenici što je taj dio
populacije prije doseljenja bio izvan dohvata hrvatskog sustava zdravstvene
zaštite potrebno je pridodati i nepovoljne čimbenike kojima su doseljenici bili
izloženi kroz duže razdoblje.
Posebice se to dobro može uočiti na čitavom nizu najznačajnijih indikatora –
standardizirane stope smrtnosti za bolesti krvožilnog sustava, cerebrovaskularne
bolesti, zloćudne novotvorevine, uzroci povezani s pušenjem – gdje stabilan
trend smanjenja bilježi prekid u drugoj polovici 90-ih godina, nakon čega
nastavlja kretanje jednakim intenzitetom.
Od po hrvatski zdravstveni sustav važnih indikatora, ishemična bolest srca
bilježi svojom standardiziranom stopom smrtnosti veoma zabrinjavajuću tendenciju
rasta, jer je u stalnom porastu već 20 godina te u usporedbi s EU pokazuje
izrazito negativnu divergenciju.

3.3. ORGANIZACIJA ZDRAVSTVA U REPUBLICI HRVATSKOJ

U Republici Hrvatskoj se zdravstvena zaštita osniva na
načelima dostupnosti, pravičnosti, učinkovitosti, kvaliteti te na načelu
osiguravanja sigurnosti građana pri korištenju zdravstvene zaštite. Organizirana
je kroz primarnu zdravstvenu zaštitu koju provodi opća medicina, hitnu
medicinsku pomoć te sekundarnu i tercijarnu zdravstvenu zaštitu koju
predstavljaju bolnice i poliklinike.
Broj jedinica primarne zdravstvene zaštite naglo se povećao u zadnjem desetljeću
prošloga stoljeća. Takvo kretanje broja jedinica primarne zdravstvene zaštite
posljedica je tranzicije sustava domova zdravlja u privatne jedinice primarne
zdravstvene zaštite i to kroz zakup, ugovaranje zdravstvenih usluga liječnika
opće medicine i usluga liječnika u privatnoj praksi koji nisu ugovorni subjekti
Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (u daljnjem tekstu: HZZO).
Sekundarna i tercijarna zdravstvena zaštita pokazuju jednu specifičnost koja se
često spominje, a to je izražena gravitacija u kliničke bolnice koja na državnoj
razini iznosi 49 posto, prema 43 posto za opće bolnice. Takva gravitacija
uvjetovana je teritorijalnim rasporedom bolnica po skupinama, jer oko polovine
stanovništva Republike Hrvatske živi ne samo u neposrednoj gravitacijskoj zoni
neke od kliničkih bolnica, nego i predaleko od prve opće bolnice te time niti
nema izbora.

3.3.1. Bolesničke postelje i
kapaciteti

Jedan od čimbenika pri ocjeni učinkovitosti zdravstvene
zaštite je broj bolesničkih postelja, koji u Republici Hrvatskoj prati smjer
smanjenja prosjeka EU, te je za 2004. godinu iznosio 5,53 na 1000 stanovnika,
što je najbliže prosjeku EU (6,0) dosad. Preliminarni podaci za 2005. godinu
govore o 4,8 postelja na 1000 stanovnika.
Prosječan broj dana bolničkog liječenja u Republici Hrvatskoj konstantno se
smanjuje, ali se zadržava uvijek za oko 2 dana više od prosjeka EU, pa tako
2004. prosječan broj dana liječenja za sve bolnice iznosi 10,7 a za kliničke i
opće bolnice 8,3.
Zauzetost postelja u kliničkim i općim bolnicama za 2004. godinu u Republici
Hrvatskoj iznosi 86,54 posto bez značajnog trenda, dok je prosjek EU već 20
godina između 76,31 i 77,39 posto.

3.3.2. Medicinsko osoblje

Broj liječnika na 1000 stanovnika također prati europski
smjer razvoja, koji je u porastu, pa tako Republika Hrvatska i tu bilježi zdrav
i konstantan trend tijekom posljednjih 20 godina. No, budući da u 2004. u
Republici Hrvatskoj djeluju 2,3 liječnika na 1000 stanovnika, što je oko 1
liječnik na 1000 stanovnika manje nego u EU, trend porasta mora biti u
pozitivnoj divergenciji s europskim, tj. mora još strmije rasti kako bi
Republika Hrvatska dostigla EU prosjek.
Znakovit je podatak o broju sestara kao sve važnijem čimbeniku pri pružanju
zdravstvene zaštite i njezi pacijenata, posebno u uvjetima starenja populacije
koje se događa u Republici Hrvatskoj. Republika Hrvatska po broju sestara na
1000 stanovnika od samo 5,2 u 2004. godini zaostaje za standardima EU za gotovo
60 posto, uz zabrinjavajuće negativno odstupanje, tj. udaljavanje od prosjeka
EU. Trenutačno u Republici Hrvatskoj stanje nije sukladno pravnoj stečevini i
pozitivnim standardima Europske unije.

3.3.3. Teritorijalna pokrivenost
bolnicama

Primjenom GlS-analiza pokazalo se kako postoje područja u
Republici Hrvatskoj s veoma slabom teritorijalnom dostupnošću bolnica, a za koja
se donedavno, jer se baratalo samo uobičajenim indikatorima na razini županije,
smatralo kako su čak dobro pokrivena. Najočevidniji primjer je kopneni dio južne
Dalmacije između Dubrovnika i Splita gdje živi oko 140.000 stanovnika na zračnoj
udaljenosti većoj od 40 km do najbliže bolnice, tako da najveći dio tog broja
stanovnika putuje dulje od sat vremena do prve opće ili kliničke bolnice, a više
od polovice tog broja mora putovati dva sata ili više. Kod otočnih dijelova
cijele južne Dalmacije ta je pojava još izraženija.
Uz Splitsko-dalmatinsku i Dubrovačko-neretvansku županiju, županije s velikim
brojem stanovnika koji su udaljeniji više od 40 km zračne linije do najbliže
bolnice, još su Istarska, Primorsko-goranska, Ličko-senjska i
Vukovarsko-srijemska.
 *Tablica 4.*

|  |  |
| --- | --- |
| ŽUPANIJA | Broj stanovnika udaljenih više od 40 km zračne linije do najbliže bolnice |
| Splitsko-dalmatinska | 78018 |
| Dubrovačko-neretvanska | 61930 |
| Istarska | 51622 |
| Primorsko-goranska | 23695 |
| Ličko-senjska | 16768 |
| Vukovarsko-srijemska | 11557 |
| Sisačko-moslavačka | 7394 |
| Karlovačka | 6770 |
| Zadarska | 1327 |
| UKUPNO HRVATSKA | 259081 |

Izvor podataka: Med-ekon, Zagreb

REPUBLIKA HRVATSKA – PROSTORNI RAZMJEŠTAJ KLINIČKIH I OPĆIH
BOLNICA I NJIHOVE GRAVITACIJSKE ZONE

![](dodatni/144929.gif)

3.4. NAČIN FINANCIRANJA ZDRAVSTVA

Hrvatski sustav zdravstva osniva se na Bismarckovom modelu financiranja, jer se
oko 80% troškova zdravstvenog osiguranja financira doprinosima za obvezno
zdravstveno osiguranje. Osim toga, člankom 68. Zakona o zdravstvenom osiguranju
predviđeno je financiranje zdravstvenog osiguranja i iz proračuna (poreza) što
je inače osobina Beveridge modela. Slijedom navedenog, hrvatski sustav zdravstva
ima značajke mješovitog sustava financiranja. Iako se naziva mješoviti sustav,
izvor financiranja je gotovo isključivo javan, jer se financiranje ostvaruje
većim dijelom iz doprinosa i poreza (transferi iz državnog proračuna). Ovaj
način mješovitog sustava financiranja zdravstva građanima je nerazvidan.
Zdravstvena zaštita u Republici Hrvatskoj pretežito se financira izravnim
financiranjem putem doprinosa na plaću (više od 80 %), manjim dijelom sredstvima
iz državnog i županijskog proračuna (porez), donacijama, sredstvima iz
dobrovoljnih osiguranja te izravnim plaćanjem pacijenata (doplata,
administrativna pristojba te ostala plaćanja).
Početkom 2002. godine zdravstveni sustav Republike Hrvatske utvrđen je na
poseban način s time da je HZZO-u promijenjen status izvanproračunskog fonda, te
je postao dio središnjeg državnog proračuna. Doprinosi za zdravstveno osiguranje
uplaćuju se na račun riznice (središnjeg državnog proračuna), ali i dalje, s
obzirom na zakonsko uređenje zdravstvenog sustava, zadržavaju obilježje
doprinosa i prate se odvojeno od ostalih prihoda, a obveze HZZO-a izmiruju se u
mjesečnom iznosu od 1/12 godišnje planiranih sredstava za pojedine namjene.
Razvojem sustava riznice, preciznom analizom potrebno je ustvrditi mogućnosti
opstojnosti zdravstvenog osiguranja u sklopu riznice u odnosu na mogućnosti
samostalnog sustava financiranja zdravstva, a s obzirom na mogućnosti daljnjeg
razvoja zdravstvenih osiguranja u Republici Hrvatskoj.
Na osnovi sklopljenih ugovora bolnicama se doznačuju sredstva iz proračuna za
pružene zdravstvene usluge. Iz proračuna se doznačuju i sredstva za naknade za
redoviti i dodatni rodiljni dopust. Za svu ostalu zdravstvenu zaštitu sredstva
iz proračuna doznačuju se HZZO-u, odakle se obavljaju plaćanja.
Ukupna potrošnja za zdravstvo može se podijeliti na javnu i privatnu potrošnju.
Javna potrošnja predstavlja potrošnju financiranu iz javnih fondova, državnog,
regionalnog i lokalnog proračuna uključujući socijalno osiguranje. Nadalje,
javnu potrošnju predstavljaju i investicije u sustavu zdravstva iz državnih
fondova, kao što je izgradnja infrastrukture te financiranje kupnje medicinske
opreme.
Privatna potrošnja za zdravstvo predstavlja potrošnju iz privat­nih izvora, kao
što su izravno plaćanje (doplata, administrativna pristojba) i dobrovoljno
osiguranje. Prema podacima Svjetske banke, privatna potrošnja u Republici
Hrvatskoj iznosi manje od 1 % dok je u državama Europske unije u prosjeku oko
7%.
Republika Hrvatska za zdravstvo troši relativno veliki dio BDP-a. Krajem
devedesetih godina postojalo je razdoblje nagle eskalacije troškova koje je
vrhunac dosegnulo 2000. godine kada je ukupna potrošnja za zdravstvo
predstavljala 10,2% BDP-a. Javna potrošnja za zdravstvo iznosila je 8,2%, a
privatna 2% BDP-a. Ukupna potrošnja HZZO-a, ne računajući naknade i pomoći, do
2000.godine rasla je brže od BDP-a te je 2000. godine iznosila 8,0% BDP-a. Nakon
2000. godine porast potrošnje je zadržan ispod stope rasta BDP-a te je 2005.
godine iznosila 5,8% BDP-a. Porast izdataka ugovornih subjekata te izostanak
financijske kontrole, posebno u razdoblju od 2000. do 2003. godine, doveo je do
deficita koji su se povremeno pokrivali iz državnog proračuna.
Budući da do kraja 2001. godine nisu u cijelosti provedeni nužni reformski
zahvati, čiji cilj je morao biti racionalizacija, kako u kadrovskom, tako i u
financijskom poslovanju zdravstvenih subjekata, te kako HZZO nema nikakvu
kontrolu nad zdravstvenim ustanovama, već je potonje u nadležnosti osnivača
(države i županije, odnosno Grada Zagreba), to je situacija u poslovanju
zdravstvenih ustanova-bolnica na dan 31. 12. 2001. godine pokazala da neplaćene
obveze preko 90 dana potonjih iznose oko 876 milijuna kuna dok neplaćene obveze
preko 90 dana zdravstvenih subjekata na primarnoj razini zdravstvene zaštite
iznose daljnjih 58 milijuna kuna, odnosno ukupno zdravstvene ustanove 946
milijuna kuna.
Sagledavajući financijsku situaciju u cjelokupnom sustavu zdravstva, Vlada se
odlučila na sanaciju kojom su se podmirile obveze zdravstvenih ustanova prema
dobavljačima za lijekove, sanitetski materijal, krv i krvne pripravke, živežne
namirnice, energiju, za repromaterijal te za proizvodne i neproizvodne usluge.
Isto tako, sanacijom su se pokrila i dugovanja prema zaposlenicima na područjima
od posebne državne skrbi.
Samo 2004. godine uplaćeno je više od 3,0 milijarde kuna na ime podmirenja
obveza po dospjelom kreditnom zaduženju HZZO-a iz 2000., 2002. i 2003. godine te
na ime sanacije dugovanja zdravstvenih ustanova prema veledrogerijama za dugove
iz 2003. godine. Ako se potrošnji HZZO-a pridodaju spomenuta sredstva te
potrošnja iz državnog, regionalnog i lokalnog proračuna i sredstva za kapitalne
investicije (decentralizirana sredstva), javna potrošnja za zdravstvo u 2004.
godini iznosila je 7,7% BDP-a. Procijenjena privatna potrošnja za zdravstvo u
2004. godini iznosila je 2,0% BDP-a. Slijedom navedenog, ukupna potrošnja za
zdravstvo u 2004. godini iznosila je 9,7% BDP-a. Međutim, potrebno je napomenuti
da je ukupna potrošnja za zdravstvo 2003. godine iznosila 8,9 % BDP-a, a 2005.
godine 8,7% BDP-a.
U bolničkim ustanovama u Republici Hrvatskoj u 2004. godini bilo je ugovoreno
21.815 postelja, od čega 15.855 za akutna stanja i 5.960 za subakutna i kronična
stanja.
Ukupno iskazane obveze na dan 31. 12. 2004. godine u 14 kliničkih ustanova
zajedno iznosile su 1,28 milijardi kuna, od čega su obveze više od 90 dana 485,5
milijuna kn. Ukupno iskazane obveze općih bolnica na isti dan iznosile su 889,8
milijuna kuna, od čega obveze više od 90 dana 444,9 milijuna kuna. Ukupno
iskazane obveze specijalnih bolnica na dan 31. 12. 2004. godine iznosile su
180,8 milijuna kuna, od čega obveze više od 90 dana 60 milijuna kuna. Rast
obveza bolničkih ustanova u 2004. godini je usporen, ali je i dalje prisutan.
Uočivši potrebu za jačanje fiskalne discipline u zdravstvenom sustavu, a da bi
umanjila godišnji deficit koji ima negativan utjecaj, kako na zdravstveni
sustav, tako i na fiskalnu situaciju u cjelini, Vlada je uvela mjere koje imaju
za cilj povećati izvore prihoda (prihodi iz privatnih izvora: doplata,
administrativna pristojba, dobrovoljna osiguranja), ojačati fiskalnu disciplinu
i upravljanje sredstvima (financijska odgovornost osnivača zdravstvene ustanove
za negativan financijski rezultat poslovanja), ograničiti troškove od strane
dobavljača (objedinjena nabava) te reformom ograničiti troškove plaćanja
davateljima usluga.
Ministarstvo nadležno za zdravstvo donijelo je tijekom 2004. i 2005. godine 35
hitnih mjera za smanjivanje potrošnje i stabilizaciju sustava zdravstva i
zdravstvenog osiguranja koje su kao novi elementi ugrađene u ugovore primarne
zdravstvene zaštite, specijalističko-konzilijarne zdravstvene zaštite te
bolničke zdravstvene zaštite.
Sustav plaćanja primarne i bolničke zdravstvene zaštite je mješovit i uključuje
nekoliko mehanizama te se, u skladu s trendom u drugim sustavima, neprestano
mijenja i unapređuje.
Plaćanje zdravstvene zaštite u primarnoj zdravstvenoj zaštiti obavlja se putem
glavarine. Od 2004. godine uveden je i mehanizam plaćanja cijena puta usluga (fee
for services) u početku za preventivne programe, a kasnije i za kurativu. Od
2005. godine uz navedeni mehanizam plaćanja u primarnu zdravstvenu zaštitu uvodi
se i mehanizam PPTP (Plaćanje po terapijskom postupku).
Bolničke zdravstvene ustanove financiraju se putem mjesečnih proračuna – limita
koji ustanove pravdaju ispostavljenim računima za izvršeni rad. Uz definiranje
ukupnog proračuna (global budget) bolnička zdravstvena zaštita plaćena je
mehanizmima cijena puta usluga (fee for sevices) i plaćanje po terapijskom
postupku (PPTP).
Bolničke zdravstvene ustanove ugovaraju proračun s HZZO-om na razdoblje od
godine dana, odnosno ugovara se određeni broj postelja, dijagnostički i
terapijski postupci i sl.
Kapitalne investicije u sustavu zdravstva odvojeno se financiraju putem
ministarstva nadležnog za zdravstvo, HZZO-a, lokalnih uprava (decentralizirana
sredstva) i donacija.
Plaće zaposlenih u zdravstvu isplaćuju se u skladu s Kolektivnim ugovorom za
djelatnost zdravstva i zdravstvenog osiguranja koji je na snazi od siječnja
2005. godine.
Apsolutne veličine zdravstvene potrošnje vidljive su iz Tablice 5.

*Tablica 5.*

*Potrošnja za zdravstvo u Republici Hrvatskoj*

|  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- |
|  | 2003.\* | 2004.\* | 2005.\* |
| Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi | 313.232.999 | 206.451.321 | 631.462.320 |
| Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje | 14.220.019.860 | 14.004.842.115 | 14.729.000.000 |
| a) zdravstvena zaštita | 11.940.357.139 | 11.748.425.229 | 12.496.812.000 |
| b) naknade | 1.880.444.037 | 1.898.132.338 | 1.857.800.000 |
| c) ostalo | 399.188.684 | 358.284.548 | 374.388.000 |
| Obveze po dospjelim kreditnim zaduženjima” |  | 2. 488 666.275 | 850.000.000 |
| Sanacija dugovanja prema veledrogerijama”\* |  | 533.013.285 |  |
| Decentralizirana sredstva | 398.059.917 | 389.380.924 | 398.059.917 |
| UKUPNO”” | 13.050.868.739 | 15.784.251.582 | 14.750.722.237 |

\*Podaci izdvajanja za zdravstvo za 2003. i
2004. godinu predstavljaju izvršenje, dok podaci za 2005. godinu predstavljaju
plansku veličinu.
\*\* Podmirenje obveza po dospjelom kreditnom zaduženju HZZO-a iz 2000., 2002. i
2003. godine te kreditno zaduženje u 2005. godini za obveze iz 2004. godine.
‘”Sanacija dugovanja zdravstvenih ustanova prema veledrogerijama za dugove iz
2003. godine.
\*\*\*\* Ne uključuje privatnu potrošnju. Prema procjeni WHO-a privatna potrošnja za
zdravstvo u Hrvatskoj iznosi 18,2% ukupne potrošnje za zdravstvo, odnosno 2%
BDP-a. Ne uključuje naknade. Ne uključuje izdvajanja lokalne (regionalne)
samouprave za zdravstvo koja prema procjeni Vlade RH iznose 0,1 % BDP-a.

S obzirom na aktualnost rasprava i po svemu sudeći daljnjih rješenja vezanih uz
intenciju decentralizacije u predstojećem razdoblju, o tome se mogu iznijeti
sljedeće činjenice:
Na stanja u sustavu zdravstva do 2001. godine utjecala je i zakonska promjena
kojom je ukinut obračun amortizacije dugotrajne imovine u zdravstvenim
ustanovama u skladu s Pravilnikom o knjigovodstvu i računskom planu neprofitnih
organizacija (»Narodne novine«, br. 20/94.). Time je zdravstvenim ustanovama
onemogućeno osiguranje potrebnih sredstava za investicijsko održavanje prostora
i opreme. Izmjenama i dopunama Zakona o zdravstvenom osiguranju koji je stupio
na snagu 1. srpnja 2001. godine stvoreni su uvjeti za decentralizaciju
financiranja zdravstvenih ustanova u vlasništvu županija i Grada Zagreba.
Izmjenama i dopunama Zakona o financiranju jedinica lokalne i područne
(regionalne) samouprave (»Narodne novine«, br. 59/01.) utvrđeni su način i
izvori sredstava za pokriće decentraliziranih troškova ustanova u području
zdravstva.

Sredstva se prenose i osiguravaju gradovima i županijama
ustupanjem dodatnog udjela u porezu na dohodak za investicijsko održavanje
zdravstvenih ustanova u vlasništvu županija odnosno Grada Zagreba u iznosu
od 2,5%, a iz sredstava potpore izravnavanja-pozicije u državnom proračunu
RH osigurava se razlika nedostajućih sredstava za pokriće utvrđenih obveza.

Odlukama o minimalnim financijskim standardima za
decentralizirane funkcije zdravstvenih ustanova u 2001. i 2002. godini omogućeno
je korištenje odobrenih sredstava za investicijsko održavanje prostora,
medicinske i nemedicinske opreme i prijevoznih sredstava zdravstvenih ustanova,
a za 2003. godinu uz investicijsko održavanje predviđena je i mogućnost
investicijskog ulaganja u prostor, medicinsku i nemedicinsku opremu i prijevozna
sredstva zdravstvenih ustanova. U 2001. godini odobreno je 192 milijuna kuna za
decentralizirane funkcije, 2002. godine 385 milijuna kuna, 2003. godine 398
milijuna kuna, 2004. godine 389 milijuna kuna, a 2005. godine 398 milijuna kuna.
Radi usporedbe podataka potrebno je napomenuti da su ukupna izdvajanja za
investicijsko ulaganje u 2004. godini iznosila 502,9 milijuna kuna, a 2005.
godine 577,8 milijuna kuna.
Iznosi sredstava za decentralizirane funkcije utvrđeni su u ukupnom iznosu na
godišnjoj razini za svaku županiju, a same županije obavljaju raspored
dodijeljenih sredstava između zdravstvenih ustanova na svom području,
uvažavajući svrhu i kriterije utvrđene Odlukom.
Decentralizacijom dijela financiranja upotpunjuje se postupak decentralizacije
sustava zdravstva u Republici Hrvatskoj u cjelini. Zakonom o zdravstvenoj
zaštiti iz 1997. godine decentralizirano je vlasništvo zdravstvenih ustanova na
način da su kliničke ustanove ostale u državnom vlasništvu, dok su zdravstvene
ustanove na primarnoj i sekundarnoj razini zdravstvene zaštite vlasništvo
županija, odnosno Grada Zagreba.
Izradom Mreže zdravstvene djelatnosti postignuta je decentralizacija kapaciteta
i to na razini zdravstvenih regija u skladu sa zdravstvenim potrebama
stanovništva.
Decentralizacija upravljanja u zdravstvenim ustanovama postignuta je Zakonom o
zdravstvenoj zaštiti kojim je utvrđeno da vlasnik zdravstvene ustanove imenuje
članove upravnog vijeća ustanove čime dobiva izravnu mogućnost upravljanja
potonjom, ali stječe i financijsku odgovornost za negativan rezultat poslovanja
ustanove. Nažalost, potonje nije bilo adekvatno uređeno Zakonom, te se
financijska odgovornost vlasnika kontinuirano zanemarivala.
U skladu s navedenim, od lokalnih se vlasti očekuje doprinos u subvencioniranju
određenih kategorija osiguranika. Međutim, u 2002. godini lokalne vlasti
potrošile su svega 3,3% svog proračuna na zdravstvene usluge. Stoga, lokalne
vlasti, županijske kao osnivači, ali i gradske vlasti, moraju poboljšati svoje
kapacitete i poduzeti mjere iz svoje nadležnosti kako bi preuzele odgovornost
koja im je dodijeljena decentralizacijom sustava zdravstva.
S mnogo objektivnosti može se i mora utvrditi da je jedan od glavnih problema u
području vođenja zdravstvene politike, a napose u dijelu financiranja,
problematika neproporcionalno visokih i po općem sudu neopravdanih izdataka za
lijekove. Iz tog razloga potrebno je o tome iznijeti sljedeća mišljenja:
Poduzete mjere u području farmakoekonomike, ponajprije donošenjem Zakona o
lijekovima i niza pravilnika ministarstva nadležnog za zdravstvo, Agencije za
lijekove i provedbenih akata HZZO-a utjecat će se na smanjenje potrošnje za
lijekove.
Zakonom o lijekovima i medicinskim proizvodima iz 2003. godine uređeno je
tržište lijekova u Republici Hrvatskoj. Zakon uređuje postupak ispitivanja
lijekova, stavljanja u promet i proizvodnju, označavanje i klasifikaciju,
oglašavanje te nadzor lijekova i praćenje nuspojava.
U svrhu postizanja optimalne opskrbe potrebnim lijekovima za zdravstvenu zaštitu
stanovništva, cijene lijekova na hrvatskome tržištu moraju biti primjerene
socijalnome ustroju Republike Hrvatske. Slijedom navedenog donesen je Pravilnik
o mjerilima za određivanje cijena lijekova na veliko i načinu izvještavanja o
cijenama na malo. Cijene lijekova se određuju osnovom usporedne cijene u
Italiji, Francuskoj i Španjolskoj (Češkoj i Sloveniji) te osnovom razine
usporedne cijene i farmakoekonomskih studija. Nadalje, cijena se može odrediti i
izravnim pregovaranjem, odnosno licitacijom na godišnjoj razini.
Dodatan poticaj smanjenju potrošnje za lijekove može se postići uvođenjem
sustava referentnih cijena. Sustav referentnih cijena osniva se na određivanju
cijene lijekova istog generičkog sastava kojeg financira HZZO osnovnim
osiguranjem na način da za najmanje jedan lijek (u skupini istog sastava) u
cijelosti podmiruje troškove, dok za ostale lijekove istoga generičkog sastava
razliku između referentne i stvarne cijene lijeka pokriva osiguranik izravnim
plaćanjem. Iskustva zemalja EU (Njemačka, Irska, Slovačka) koje su uvele taj
sustav ukazuju na moguće smanjenje potrošnje za lijekove na recept na godišnjoj
razini u prvoj godini primjene za oko 10%. Sustavom referentnih cijena utvrđuju
se dvije liste lijekova, osnovna (esencijalna) na kojoj su lijekovi u cijelosti
pokriveni osnovnim osiguranjem i druga, dopunska na kojoj su lijekovi čiju
cijenu dijelom podmiruje obvezno osiguranje, a dijelom osiguranik izravnim
plaćanjem (doplatom ili dobrovoljnim osiguranjem).
Osim određivanjem cijene lijekova kontrola potrošnje za lijekove postiže se i
ograničavanjem broja recepata po osiguraniku, odnosno broja lijekova po jednom
receptu. Jedna od mogućnosti je i uvođenje ograničenja potrošnje za lijekove na
razini primarne zdravstvene zaštite, odnosno na razini liječnika ovisno o broju
i strukturi pacijenata (fundholding).
Upravo u sadašnjoj fazi intenzivnog pregovaranja za ulazak u članstvo EU korisno
je iznijeti barem nekoliko podataka o visini sredstava koja se izdvajaju iz
bruto društvenog proizvoda u Republici Hrvatskoj u odnosu na neke od zemalja iz
EU.
Ti podaci su predočeni kao Prikazi 5 i 6.
 *Prikaz 5.

Izdvajanje za zdravstveno i bruto društveni proizvod za 2002. godinu

![](dodatni/144928.gif)*

§GOP
per capita u 2002. god. izdvajanja za zdravstvo (2002).

*Prikaz 6.
Postotak izdvajanja za zdravstvo i bruto društveni proizvod za 2002. godinu

![](dodatni/144927.gif)*

|  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- |
| Legenda: | 4. Češka | 8. Irska | 12. Slovačka |
| 1. Austrija | 5. Francuska | 9. Italija | 13. Španjolska |
| 2. Estonija | 6. Njemačka | 10. Portugal | 14. Velika Britanija |
| 3. Hrvatska | 7. Mađarska | 11. Rumunjska |  |

3.5. OCJENA SADAŠNJEG STANJA ZDRAVSTVA

Prilikom ocjenjivanja sadašnjeg stanja zdravstva vrednuju se
čimbenici koji moraju biti rezultanta učinkovitosti sustava zdravstva i
odražavati svrhovitost njegovog funkcioniranja.
To drugim riječima znači da je pri ocjenjivanju hrvatskog sustava zdravstva
potrebno procijeniti u kojoj je mjeri taj sustav pridonio ispunjenju bitnih
ciljeva svake primjerene zdravstvene politike, koja se, sažeto govoreći,
usredotočuje na nekoliko sastavnica, od kojih su ključne: produženje životnog
vijeka, život oslobođen štetnih utjecaja na zdravlje, poboljšanje zdravstvenog
stanja i kvalitete življenja te funkcionalne i radne sposobnosti.
Nadalje, sustav zdravstva u službi zdravstvene politike mora primjenjivati i
njegovati ključne značajke napredne zdravstvene politike, a to su: dostupnost
zdravstvene zaštite, pravičnost u prihvatu zdravstvene zaštite, učinkovitost u
postupcima utvrđivanja potreba i terapijskim i rehabilitacijskim postupcima,
kvaliteta u provođenju zdravstvene skrbi te osiguravanje sigurnosti građana pri
korištenju zdravstvene zaštite.
Proučavajući sve komponente dostupnosti (fizičke, teritorijalne, vremenske,
ekonomske i psihološke), mora se ustanoviti kako je dostupnost provedena
ujednačeno, jer kao što to izneseni podaci pokazuju broj jedinica zdravstvene
zaštite na primarnoj razini je primjeren pa bi razina primarne zdravstvene
zaštite morala biti ocijenjena zadovoljavajućom.
Međutim, u sekundarnoj zdravstvenoj zaštiti postoji velika neujednačenost u
broju raspoloživih bolničkih postelja, promatrano prema županijama, ako se pri
tome - kao što to korektno ispitivanje zahtijeva – uvažava gustoća stanovništva
po županijama.
Pri tome se mora razmotriti i pitanje racionalnosti:
Prilikom razmatranja rečenih pokazatelja potrebno je promotriti kretanja u
svijetu, a posebice u razvijenijim zemljama, naročito onima u zapadnoj i
sjevernoj Europi ili još preciznije u zemljama članicama EU, koja ukazuju na
pojavnost smanjenja broja bolničkih postelja što se kompenzira ili drugačijom
organizacijom bolničkog rada (s vrlo opravdanim i visokoracionalnim forsiranjem
tzv. dnevnih bolnica) ili osnivanjem socijalno-medicinskih ustanova tipa
palijativnih bolnica i hospicija, odnosno organizacijom kućnog liječenja i kućne
njege čime se smanjuju visoki troškovi bolničkog liječenja.
Osim toga, potrebno je ispitati i prostornu raspoređenost bolnica u smislu
poboljšanja dostupnosti sekundarnoj zdravstvenoj zaštiti kako bi uz racionalnost
bila postignuta i maksimalna učinkovitost za sve stanovnike Republike Hrvatske,
jer trenutačno oko 6 % stanovništva mora daleko putovati do najbliže bolnice.
Drugim riječima, sve gore navedeno pruža velik prostor za postupke
kategorizacije i akreditacije bolnica.
Istraživanja provedena u svezi s provođenjem tercijarne zdravstvene zaštite
pokazala su da se 49% svih specijalističko-konzilijarnih usluga obavlja u
ustanovama tercijarne zaštite što ukazuje na određeni neracionalan pristup, a
koji je jedan od čimbenika stvaranja bolničkih listi čekanja.
Govoreći o tercijarnoj zaštiti, mora se ukazati i na još jedan fenomen.
Iako se određenoj zdravstveno-obrazovnoj decentralizaciji, u smislu formiranja i
funkcioniranja zdravstvenih fakulteta u središtima izvan glavnoga grada, ne može
prigovoriti, valja imati na umu kako se u tim središtima mora osposobljavati
visokoobrazovni kadar, u ovom slučaju se ponajprije misli na liječnike, pa je
pretpostavka da su zdravstveno-obrazovne ustanove u svojim mogućnostima
osposobljavanja ujednačene s pretpostavkom »produkcije« visokoobrazovanih
stručnjaka ujednačene osposobljenosti za obavljanje svojih funkcija u sustavu
zdravstva.
Međutim, ostaje dojam da su – kvantitativno i kvalitativno promatrajući –
ustanove tercijarne zdravstvene zaštite pretjerano koncentrirane u glavnom gradu
tako da izostaje toliko koristan i željen policentrizam u smislu izvođenja
visokosofisticiranih zahvata specijalizirane zdravstvene zaštite na jednom
mjestu u državi koje ni u kojem slučaju ne bi trebalo uvijek biti izjednačeno s
glavnim gradom.
Što se tiče učinkovitosti, razmotri li se stanje na razini primarne zdravstvene
zaštite, mora se konstatirati kako su u tijeku neka kretanja koja izazivaju
određenu zabrinutost. Naime, podaci pokazuju da se smanjuje profesionalna
kompetentnost timova primarne zdravstvene zaštite jer stalno raste korištenje
polikliničko-specijalističke zaštite pa se u pojedinim razdobljima (u razmaku od
pet godina) broj upućivanja osiguranih osoba na obavljanje postupaka iz
specijalističko-konzilijarne zaštite od liječnika primarne zdravstvene zaštite
uvećao za 30%.
S druge strane, smanjuje se broj preventivnih usluga čije su pojavnosti u
izrazitoj opreci s klasičnim poimanjem statusa i uloge primarne zdravstvene
zaštite u sustavu zdravstva. Primarna zdravstvena zaštita morala bi rješavati
glavninu zdravstvenih problema (70 – 80 %) tako da tim liječnika primarne
zdravstvene zaštite i patronažna služba postane voditeljem pacijenata kroz
»labirint« sve zamršenijeg ustroja sustava zdravstva i da on, najviše od svih
medicinskih timova, pruža sveobuhvatnu zaštitu koja se sastoji od promotivnih,
preventivnih i intervencijsko-rehabilitacijskih mjera, dakle cjelokupnog spektra
zdravstvenih usluga.
U skupinu dominantnih problema ulazi i sporo rješavanje institucionalnog statusa
primarne zdravstvene zaštite, egzistiranje triju vrsta tzv. privatizirane
primarne zdravstvene zaštite (zakup, ugovaranje na tržištu zdravstvenih usluga
slobodnog liječnika i potpuno nezavisnog istog takvog liječnika), onda se u ovoj
razini zdravstvene zaštite nailazi na splet problema koji zahtijevaju svoja
strateški provedbena rješenja počevši od institucionalnog, individualnog i
grupnog organiziranja pa do pronalaženja mogućnosti i situacija koje liječnika
primarne zdravstvene zaštite maksimalno stimuliraju (npr. fund-holding, gate-keeping)
da zaista postane središnja ličnost sustava zdravstva, u neposrednom i
neprestanom kontaktu s građanima koji su se za njega opredijelili, te da svojom
stručnom i iz dana u dan boljom kompetentnošću i dobrom opremljenošću rješava
zdravstvene probleme građana u partnerskom odnosu s njima.
Time liječnik primarne zdravstvene zaštite daje ozbiljan doprinos stabilizaciji
cjelokupnog zdravstva, potvrđuje svoju poziciju u tom sustavu, uživa ugled kakav
mu je namijenio osnivač domova zdravlja u Republici Hrvatskoj i u svijetu
profesor Andrija Štampar, koji je i u Europi, posebice Velikoj Britaniji, stekao
velik ugled i uvažavanje. Na taj način davanje prednosti i prvenstva primarnoj
zdravstvenoj zaštiti neće više biti samo fraza, već zahvalan realitet.
Ljekarnička djelatnost dio je zdravstvene djelatnosti od interesa za Republiku
Hrvatsku koja se obavlja kao javna služba i koju obavljaju magistri farmacije.
Osigurava pučanstvu opskrbu i izradu lijekova te opskrbu medicinskim,
homeopatskim i dijetetskim proizvodima, dječjom hranom te kozmetičkim i drugim
sredstvima za zaštitu zdravlja.
Ljekarnička djelatnost na razini primarne zdravstvene djelatnosti obavlja se u
javnim ljekarnama organiziranim u ljekarničkim ustanovama ili kao privatna
praksa, a na razini sekundarne i tercijarne zdravstvene zaštite u bolničkim
ljekarnama.
Potrebe za zdravstvenom skrbi a time i troškovi za zdravstvo posljednjih godina
svugdje u svijetu značajno rastu, što ne mogu pratiti ni mnogo bogatije zemlje
od naše. Razlozi su starenje populacije, uslijed dužeg životnog vijeka, pojava
novih bolesti čije je liječenje dugotrajno i skupo, primjena novih ali i
skupljih medicinskih postupaka i lijekova, povećana svijest pojedinaca o
održavanju zdravlja i očekivanja bolje kakvoće zdravstvene skrbi. U takvim se
okolnostima i pred ljekarništvo postavljaju nove zadaće s ciljem postizanja
sigurnijeg, učinkovitijeg i jeftinijeg liječenja pa se i uloga ljekarnika bitno
mijenja.
Farmaceutska skrb koju promiče Svjetska zdravstvena organizacija (SZO)
podrazumijeva i preuzimanje dijela odgovornosti za ishod liječenja. Za
provođenje farmaceutske skrbi neophodna je dobra suradnja ljekarnika s
pacijentom i njegovim liječnikom radi praćenja farmakoterapije i poboljšanja
kvalitete života bolesnika. Od ljekarnika se zahtjeva, osim savjetovanja i
informiranja pacijenta o lijekovima, praćenje tijeka i ishoda farmakoterapije,
uočavanje teškoća pri primjeni lijekova te neželjenih nuspojava ili interakcija
i rješavanje tih problema, sudjelovanje pri izboru lijekova (posebice onih za
samoliječenje), te evidentiranje zapažanja i postupaka. To je strukturirani
proces koji omogućuje pacijentu da lijekove rabi na najbolji način. Koncept
farmaceutske skrbi nije statičan i jednoznačan već se razvija i ugrađuje u
ljekarničku praksu na temelju potreba zdravstvene skrbi, pri čemu uloga
ljekarnika u zdravstvenom sustavu treba biti jasno definirana.
Provedbu smjernica SZO-a i provođenje farmaceutske skrbi te ostvarivanje
zacrtanog razvoja ljekarništva u Europi podržavaju i olakšavaju izradom
projekata i protokola organizacije EuroPharm Forum pri Regionalnom uredu za
Europu SZO-a, Međunarodna farmaceutska federacija (FIP) te Farmaceutska
grupacija EU (PGEU), čiji su članovi i u čiji su rad uključeni i hrvatski
ljekarnici putem Hrvatskoga farmaceutskog društva.
U ocjeni sekundarne zdravstvene zaštite mora se uočiti da u kvantitativnom
pogledu po broju bolnica i bolničkih postelja Republika Hrvatska pripada donjoj
trećini europske ljestvice. Dapače, broj postelja se i dalje smanjuje što se
također može uvrstiti u prevladavajuće europske trendove.
Ono što zabrinjava u pojedinim ustanovama jest pretjerana doza spontanosti i
nesustavnosti – u prvom redu u razmještaju bolničkog krevetnog fonda, odnosno
prevelikih amplituda u broju bolničkih postelja unutar Republike Hrvatske prema
županijama, kao i određeni zaostatak u traženju novih stilova rada (npr. dnevne
bolnice, pomanjkanje dostatne suradnje s primarnom zdravstvenom zaštitom radi
organiziranja kućnog liječenja i kućne njege).
Osim toga, struktura posteljnog fonda ne slijedi tranziciju slike pobola.
Unutarnja organizacija bolnica također je šarolika, nerijetko ovisna o
utjecajima, više subjektivnog nego objektivnog karaktera.
Zbog tih i takvih dominantnih problema, mnogo se očekuje od uvođenja nekih
snažnijih instrumenata regulacije bolničkog podsustava, a to su kategorizacija i
akreditacija.
Tercijarna zdravstvena zaštita također pati od neravnomjernosti i to dvostruke:
u odnosu na sekundarnu zdravstvenu zaštitu ona je u nekim sredinama pretjerano
razvijena, što rezultira začuđujuće visokim udjelom specijalističko-konzilijarnih
pregleda u tercijarnoj zdravstvenoj zaštiti, ta »elitistička« pojava ukazuje na
svojevrsnu neracionalnost koja pogoduje težnji da sami domovi zdravlja
organiziraju svoju specijalističku službu kako – zbog potrebnih konzultacija –
primarna zdravstvena zaštita ne bi morala koristiti tercijarnu zdravstvenu
zaštitu.
Druga neravnomjernost je na razini osposobljenosti pojedinih klinika i kliničkih
centara u medicinskim sveučilišnim gradovima u Republici Hrvatskoj gdje bi
spektar tercijarnih djelatnosti, pa i njihova razina u svim fakultetskim
središtima Republike Hrvatske, morala biti ujednačenija. Slično se može uočiti i
u pomanjkanju policentričnog pristupa u razvitku najsofisticiranijih oblika
zdravstvene zaštite u zemlji.
Promatranjem pokazatelja javnozdravstvenih institucija može se utvrditi i
pohvaliti napor učinjen nakon osnivanja države koji je rezultirao uspjelim
rješenjem da svaka županija posjeduje svoj županijski zavod za zaštitu zdravlja.
U županijama u kojima dolazi do uspješnije i trajnije suradnje na području
promotivno-preventivnih programa s domovima zdravlja može se očekivati i željeni
povoljan ishod, tj. smanjenje rizičnih faktora, uzroka sve izraženije
incidencije i prevalencije kroničnih nezaraznih bolesti.
U ocjeni zdravlja nacije registriraju se ambivalentna stajališta. S jedne se
strane sa zadovoljstvom prihvaća ocjena Svjetske zdravstvene organizacije, jasno
izražena u jednom njihovom informativnom aktu8 u kojem se doslovno kaže:
»Temeljeno na mortalitetnim indikatorima, stanje zdravlja u Republici Hrvatskoj
je vjerojatno bolje nego bi se moglo očekivati prema danoj ekonomskoj situaciji
kao i u usporedbi s nekoliko sličnih zemalja. Republika Hrvatska se uistinu,
prema nekoliko zdravstvenih indikatora, približava više prosjeku Europske unije,
nego određenom broju referentnih zemalja.«
Jednako tako u pozitivnu ocjenu ulazi i činjenica da je u skupini od 20-ak
tranzicijskih zemalja po najvažnijim zdravstvenim indikatorima (dojenačka
smrtnost, očekivano trajanje života, materalna smrtnost) Republika Hrvatska u
grupi vodećih (bolje su u pravilu samo Češka i Slovenija), što se zacijelo mora
pripisati tradicionalno održavanoj mreži primarne zdravstvene zaštite i
umješnosti u postupcima sekundarne i tercijarne zaštite.
Svakako se u manje afirmativne pojavnosti mora ubrojiti presporo smanjivanje
bitnih uzročnika smrtnosti, tj. krvožilnih bolesti, što se ne podudara s
kretanjima u Europskoj uniji gdje se smanjuje udio smrtnosti od krvožilnih
bolesti u prvom redu zahvaljujući velikoj zdravstvenoj promidžbi i osmišljenim
akcijama u borbi protiv rizičnih čimbenika, u prvom redu protiv navike pušenja.
Proizlazi da je Republika Hrvatska ponovno nositelj prvenstva u borbi za
promociju zdravlja koje potječe iz prve polovice prošlog stoljeća9, iako se
moraju istaknuti i drugi pozitivni primjeri, primjerice u svijetu najbolje
organizirana borba protiv dijabetesa, i to kroz integralan sustav (promocija
zdravlja, prevencija bolesti, terapija, rehabilitacija).

4. CILJEVI STRATEGIJE RAZVITKA ZDRAVSTVA ZA RAZDOBLJE 2006. –
2011. GODINE

Osnovni ciljevi strategije su unaprijediti zdravstveni sustav
do 2011. godine tako da zadovolji potrebe građana Republike Hrvatske za
kvalitetnom stručno medicinskom zdravstvenom skrbi koja se temelji na načelima
medicinske prakse zasnovane na znanstvenim dokazima, a obuhvaća sprečavanje
bolesti, sprečavanje profesionalnih bolesti, edukaciju o zdravlju, ranom
prepoznavanju rizika bolesti te liječenje i rehabilitaciju bolesnih.
Pod pojmom unapređenja sustava misli se na zdravstvenu infrastrukturu (prostor,
opremu, kadar). Glede prostora i opreme potrebno je uvažiti suvremene standarde
i normative, a glede kadra u zdravstvu definirati minimalne potrebe prema
djelatnostima kao i edukaciju na svim razinama, sukladno Bolonjskom procesu,
Direktivi 88/03 i Direktivi 36/05 EU.
Unaprijediti sustav zdravstvenog osiguranja koji će do 2011. godine omogućiti
kvalitetno funkcioniranje zdravstvenog sustava uz istodobno uvođenje novih
stručno medicinskih postupaka zasnovanih na znanstvenim dokazima sukladno praksi
deset najrazvijenijih EU država.
Stvoriti uvjete za provođenje već utvrđenih i prihvaćenih strategija koje se
odnose na zdravstvenu djelatnost (Nacionalna strategija o prevenciji
kardiovaskularnih bolesti, Nacionalna strategija borbe protiv ovisnosti i
druge).

1. PRISTUPAČNOST SUSTAVA ZDRAVSTVA

Pristupačnost sustava višestrukog je karaktera:

1.1. Teritorijalna pristupačnost

Teritorijalna pristupačnost sustava zdravstva označava
mogućnost fizičke dostupnosti zdravstvenih kapaciteta na način da su oni u
dovoljnoj, prikladnoj udaljenosti da bi pružanje medicinske pomoći bilo
pravovaljano.
U predstojećem razdoblju trebat će povećati broj jedinica primarne zdravstvene
zaštite u područjima od posebne državne skrbi i to zbog dvojakog razloga:
Riječ je o područjima od posebne državne skrbi koja su slabo naseljena, pa je
udaljenost veća od prosječne udaljenosti pojedinih naselja od lokacija jedinica
primarne zdravstvene zaštite. Pretežito je to slučaj s brdsko – planinskim
predjelima Republike Hrvatske (zaleđe Velebita, Dalmatinska zagora itd.).
Drugi je razlog vezan uz posljedice okupacije tog područja u vrijeme rata kad su
mnoge, ne samo jedinice primarne zdravstvene zaštite, već naročito bolnice (npr.
Vinkovci, Dubrovnik, Pakrac) bile oštećene ili uništavane pa je u određenom
razdoblju u pitanje dolazila dostupnost, sada problematična jedino kod jedinica
primarne zdravstvene zaštite.
*Hitna medicinska pomoć*Kvaliteta hitne medicinske pomoći jedan je od važnijih čimbenika
pristupačnosti sustava zdravstva. Nedostaci koji se neposredno odražavaju na
kvalitetu hitne medicinske pomoći prisutni su na svim razinama.
Medicinsko-tehnička opremljenost ustanova za hitnu medicinsku pomoć je dotrajala
i nedostatna, a nedostatak opreme pa čak i znanja i vještina nužnih za urgentne
intervencije najočitiji je u nekim dijelovima Republike Hrvatske. S obzirom na
lokalnu i regionalnu raspoređenost, hitnom medicinskom pomoći nisu dostatno
pokriveni magistralni cestovni pravci gdje su hitne intervencije i hitan
medicinski prijevoz značajni za ozljede u prometnim nesrećama. Isto tako nije
riješeno pitanje pružanja hitne medicinske pomoći na otocima, slabo nastanjenim
i izoliranim područjima i na moru, a vrlo akutan je problem financiranja
potrebne organizacije hitne medicinske pomoći i zdravstvene zaštite turista.
Stoga je u cilju unapređenja i ujednačenja kvalitete hitne medicinske pomoći u
svim dijelovima zemlje potrebno uspostaviti novi sustav hitne izvanbolničke
medicinske pomoći koji bi objedinio hitne službe u svakoj županiji, a temeljio
bi se na planskim potrebama za hitnim intervencijama. U tom je smislu predloženo
i osnivanje Zavoda za hitnu medicinsku pomoć koji bi objedinjavao cijelu službu
hitne pomoći na čitavom području Republike Hrvatske, pratio situaciju i potrebe
te osiguravao ujednačene standarde kvalitete i opremljenosti u svim županijama i
lokalnim zajednicama, koordinirao rad ustanova hitne medicinske skrbi i
osiguravao odgovarajuće obrazovanje djelatnika. Usto bi osiguravao hitan i brz
(po potrebi helikopterski) medicinski prijevoz u svim dijelovima zemlje i
sustavnu koordinaciju s bolničkim djelatnostima zbog što učinkovitijeg
djelovanja u hitnim stanjima te organizirao cestovnu hitnu pomoć za glavne
magistralne prometnice i primorsku hitnu medicinsku pomoć u vrijeme turističke
sezone.

1.2. Vremenska pristupačnost

Takav ustroj zdravstvenih ustanova omogućio bi pružanje hitne
medicinske pomoći u svako doba tako da se na čitavom području Republike Hrvatske
ne bi smjelo čekati dulje od 20 minuta na primjerenu zdravstvenu pomoć.
Upravo stoga će se pokrenuti inicijativa da se već tijekom predstojećeg
razdoblja u bolnicama smanje duže liste čekanja, naglašava smjenski rad, a
sličan ritam rada trebao bi se uvesti i u one jedinice primarne zdravstvene
zaštite u kojima djeluju dva ili više liječničkih timova. Bolja dostupnost
pogodovat će boljem iskorištenju prostora i opreme.

1.3. Ekonomska pristupačnost

U predstojećem razdoblju trebat će svakom građaninu Republike
Hrvatske jamčiti onaj opseg zdravstvenih potreba koji mu osigurava zdravstvenu
sigurnost (tzv. paket zdravstvenih usluga).
Treba također napomenuti da će doći do modificiranja glavarine i to u trojakom
smislu:
a) u strukturi će se predvidjeti sredstva za tzv. »hladni pogon«, uz osiguranje
varijabilnog dijela koji će ovisiti o broju osiguranih osoba te ugovorenim
preventivnim i promotivnim postupcima,
b) utvrdit će se zdravstvene glavarine za lijekove (uz izuzeće vrlo skupih
lijekova) kao i glavarine za specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu,
c) osigurat će se transparentan prikaz glavarine u namjeri predočavanja razloga
njezine veličine i strukture.
Isto tako kod obračuna bolničkog rada forsirat će se puna transparentnost kao i
uvođenje DTS sustava koji se može tretirati kao varijanta DRG sustava što
prevladava u zemljama EU. Sadašnji je sustav obračuna nerealan i neodrživ.
U slučaju da pacijentu neće moći biti izvršena zatražena usluga morat će se
osigurati mogućnost da tu uslugu zadovolji u privatnom sustavu kod onih
subjekata tog sustava koji će imati za obavljanje takvih djelatnosti posebno
sklopljen ugovor s HZZO-om.
Dogovorom između liječnika koji potražuje određenu zdravstvenu uslugu za svog
pacijenta i onog koji je može dati nastojat će se predvidjeti naručivanje u
točno određenom terminu (izuzetak su hitni slučajevi).

2. PRAVIČNOST I JEDNAKOST PRI KORIŠTENJU ZDRAVSTVENIH USLUGA

Pravičnost i jednakost pri korištenju zdravstvenih usluga
ostvaruje se na način da svi građani, ovisno o vrsti i karakteru svojih
zdravstvenih potreba, na istovjetan način mogu ostvariti svoje zdravstvene
potrebe. Time je navedeno načelo u suprotnosti s korupcijom, mitom,
privilegijama i sličnim pojavnostima.
U predstojećem razdoblju ne samo da će pitanje korupcije u zdravstvu postati
sustavan dio sveopćeg pokreta protiv korupcije u hrvatskom društvu, već će se
uvoditi posebne mjere koje će sprečavati i činiti nepotrebnim bilo koji oblik
korupcije. Prije svega riječ je o transparentnim, javnim listama čekanja.

3. UČINKOVITOST ZDRAVSTVA

Promjenom sustava dodiplomskog obrazovanja zdravstvenih
radnika, koji se izjednačuje s onim prevladavajućim u EU, te posebice postulatom
da zdravstveni profesionalac podliježe permanenetnoj obvezi stjecanja novih
znanja i vještina, da mu se omogućava nabava novih pomagala u radu (suvremene
zdravstvene tehnologije), prikladnost i funkcionalnost zdravstvenih prostorija,
te posebice razumnom kadrovskom politikom nastojat će se postići što bolja
učinkovitost koja će rezultirati boljim zdravstvenim stanjem građanina, za što
će biti zaslužan sustav zdravstva.
U predstojećem razdoblju bit će potrebno postupno uvoditi tijek i verifikaciju
specijalizacije na način identičan onome koji predlažu odgovarajuće europske
liječničke udruge, odnosno trebat će je izjednačiti s onim što je na snazi u EU.
Isto tako trebat će doći do donošenja dviju politika: politike zdravstvenog
kadra i politike obrazovanja zdravstvenog kadra.
Zbog toga će se donijeti novi podzakonski akti o specijalizaciji, kao što će se
i za provjeru osposobljenosti liječnika za samostalan rad putem stručnih ispita
morati ustanoviti suvremeni katalog znanja i vještina u medicini. Puna pozornost
posvetit će se sustavu provjere, nabave i praćenja korištenja nastavne
tehnologije s time da će se uvoditi i najnovija tehnološka rješenja, kao što je
to telemedicina.
U taj sklop zadataka ulazi i zdravstveno-investicijska politika koja će se
usredotočiti na dovršenje nekih zdravstvenih objekata koji su ostali nedovršeni,
rekonstrukciju postojećih te podizanje nekih novih.
Sve će to zahtijevati izradu »Masterplana« koji će sadržavati programe
zdravstvenog investiranja, predvidivog za sve županije.

4. POBOLJŠANJE KVALITETE MEDICINSKOG RADA

Na svim područjima zdravstvenog rada njeguje se atmosfera
kvalitetnog obavljanja zdravstvenih poslova, počevši od postupanja s pacijentima
(primjenjujući pri tome već postojeća međunarodna i nacionalna pravila o pravima
pacijenata), pa do primjene standarda internog ustroja u radu zdravstvenih
ustanova, zdravstvenih postupaka i ponašanja koji također podliježu normiranju.
U predstojećem razdoblju potrebno je utvrditi standarde i normative kao
preduvijet za dovršenje započetog sustava kategorizacije i akreditacije bolnica
s time da će se nakon implementacije pokušati primijeniti i na sve ostale
dijelove sustava zdravstva.

5. SIGURNOST PACIJENATA I ZDRAVSTVENIH RADNIKA

Zbog karaktera rada u zdravstvenim ustanovama, zdravstvo se
kao djelatnost tretira kao poprište i radilište u kojem nerijetko dolazi do
oštećenja zdravlja pa i gubitka života i to u svakom slučaju najčešće kod
pacijenata, a nerijetko i kod zdravstvenih radnika. U svrhu osiguranja kvalitete
u radu planira se po uzoru na Europsku uniju donijeti i zakonske propise o
medicinskoj opremi.
U predstojećem razdoblju donijet će se posebni pravilnici o sigurnosti na radu,
o pravilnom odnosu i ponašanju svih koji sudjeluju u procesu liječenja, bilo
primatelji bilo davatelji usluga, te će se propisati pravila i standardi vezani
uz akreditaciju zdravstvenih ustanova.

6. SOLIDARNOST

Najveće odstupanje od redovitog stanja funkcioniranja čovjeka
u zajednici, njegove osposobljenosti da obavlja svakodnevne zadatke, događa se u
slučajevima gubitka zdravlja ili povređivanja. Ta stanja su ujedno i uzrokom
brojnih drugih posljedica (financijskih neprilika, nemogućnosti sudjelovanja u
radu, potrebe za tuđom pomoći i sl.). Uostalom, to je i bio glavni uzrok
stvaranja sustava zdravstvenog osiguranja. Stoga i proizlazi da nema dobrog
sustava zdravstva, ni sustava zdravstvenog osiguranja u kojem nije naglašeno
načelo solidarnosti.
Osim postojećeg modela solidarnosti u predstojećem razdoblju razmotrit će se i
novi oblici solidarnosti i pronalazit će se opcije osiguranja u kojima će što je
više moguće, ovisno o gospodarskim mogućnostima, prevladavati atmosfera
solidarnosti i uzajamnosti.
Da bi se s jedne strane mogla ostvariti ustavna načela i spomenuta osnovna
načela modernog, humanog, i solidarnog zdravstva, a s druge ostvariti politički
ciljevi radikalnog smanjenja javne potrošnje, duboka i sveobuhvatna reforma
zdravstvenog sustava ima sljedeća dva strateška cilja:
• reforma sustava zdravstva
• reforma sustava financiranja zdravstva.
Pri tome će se u najvećoj mogućoj mjeri respektirati stručno i organizacijski
već usvojena polazišna načela koja će trebati prožimati sve predviđene reforme.
Valja istaknuti da se Republika Hrvatska opredijelila za potrebu provođenja
reformi još u proteklom desetljeću, vodeći pri tome računa o glasovitoj Povelji
o reformama sustava zdravstva, prihvaćenoj na ministarskoj konferenciji
ministara zdravstva svih europskih zemalja održanoj 1996. godine u Ljubljani, a
u organizaciji Svjetske zdravstvene organizacije, Svjetske banke i EU. Također
su na tim temeljima smjernice i pretpostavke za provedbu politike putem
strategije.

7. ZDRAVSTVENO OSIGURANJE: PRAVA I OBVEZE

U skladu s ustavnim određenjem, po kojem je Republika
Hrvatska i socijalna država, dopunjuje se i mijenja zdravstvena legislativa
kojom se uređuje obvezno zdravstveno osiguranje, te otvaraju mogućnosti
dopunskog, dodatnog i privatnog osiguranja. Obvezno osiguranje provodi se putem
Zavoda za obvezno zdravstveno osiguranje, koji u svim rješavanjima o pravima i
obvezama osiguranih osoba ima javne ovlasti. Zavodom upravljaju sami osiguranici
putem Skupštine i Upravnog vijeća.
U sklopu Zavoda raspoloživo je i dopunsko zdravstveno osiguranje kojim se
osigurava pokriće dijela troškova do pune cijene zdravstvene zaštite iz obveznog
zdravstvenog osiguranja, s time da je iz tog sustava, koji djeluje po načelima
dobrovoljnosti, isključena doplata za lijekove, koja se može osigurati
učlanjenjem kod nekog društva za osiguranje koje djeluje po tržišnim principima.
Predviđeno je i dodatno zdravstveno osiguranje kojim se osigurava veći opseg
prava na zdravstvenu zaštitu u odnosu na prava iz obveznoga zdravstvenog
osiguranja, kao i viši standard zdravstvenih usluga u odnosu na standard
zdravstvenih usluga iz obveznoga zdravstvenog osiguranja. Također je otvorena
mogućnost privatnoga zdravstvenog osiguranja za one fizičke osobe koje borave u
Republici Hrvatskoj, a koje nisu obvezne osigurati se prema Zakonu o obveznom
zdravstvenom osiguranju.

5. PRETPOSTAVKE ZA PROVEDBU POLITIKE PUTEM STRATEGIJE

Da bi se prije i sada izneseni temeljni principi moderne, za
Republiku Hrvatsku osebujne zdravstvene politike, mogli provesti u praksu, u
razradi strateških odrednica takve akcije korisno je i neizbježno zadovoljiti
neke pretpostavke koje u pravilu važe za sustav zdravstva promatran u njegovoj
cjelokupnosti.
Najvažnije su sljedeće pretpostavke:

*1. Cjelovita informatizacija sustava zdravstva*

U zdravstvu djeluju brojni subjekti, počevši od najvažnijih:
korisnici zdravstvene zaštite, zatim provoditelji zdravstvene zaštite, upravna
zdravstvena vlast, osiguravatelji, razne nevladine udruge i asocijacije, stručna
udruženja, sindikati i sl.
Svaka aktivnost, svaki događaj, svaki segment procesa, unosa, postupka i ishoda,
vezan uz zdravstvenu zaštitu mora biti registriran, a u suvremenom zdravstvu –
zbog moguće primjene digitalizacije - sva ta zbivanja i postupci moraju biti ne
samo registrirani i na odgovarajući način memorirani, već i uvijek na
raspolaganju onima koji su ovlašteni da donose određene odluke i to počevši od
zdravstvene vlasti koja donosi propise, utvrđuje koncepciju, prati provedbe i
obavlja permanentni nadzor pa preko zdravstvenih radnika, koji moraju znati što
i kako je nešto urađeno u bilo kojem segmentu sustava zdravstva za pojedinca
koji je predmet medicinske pažnje pa sve do osiguravatelja koji snosi troškove
zdravstvene zaštite.
Jedan od primjera takvog načina prikupljanja podataka slijedi:
U jedinicama primarne zdravstvene zaštite propisuju se za pojedine osiguranike
recepti. Na vrlo malenom obrascu recepta nalazi se obilje podataka, kao što su:
• ime i prezime, adresa i status korisnika,
• ime i prezime, adresa i jedinica propisivača lijeka,
• podaci o izdavatelju lijeka,
• cijena lijeka,
• vrsta, oblik i količina lijeka
• datum i mjesto propisivanja i izdavanja lijeka, itd.
To obilje podataka u pravilu je (osim podizanja lijeka i njegovog plaćanja)
ostalo neiskorišteno. Današnjom kompjutorskom tehnologijom moguće je dobiti
trenutačan (on-line) uvid u sva zbivanja koja su u vezi s važnom sastavnicom
medicinskog rada, a to je terapijska intervencija. Naravno da tu metodu treba
koristiti za neposredan nadzor, analize, intervencije i sl.
U predstojećem razdoblju digitalizirat će se cjelokupan sustav zdravstva što će
omogućiti permanentan i precizan uvid u sve postupke i radnje, te zbivanja u
sustavu zdravstva, a to će biti podloga za donošenje odluka koje smjeraju
poboljšanju funkcioniranja tog sustava.

*2. Partnerstvo u zdravstvu*

Tradicionalan način postupanja u zdravstvu, grubo rečeno,
pret­postavlja zdravstvenog djelatnika u ulozi zaštitnika i nalogodavca u odnosu
na pacijenta10. Isto tako svoje točno limitirane uloge imali su osiguravatelji
kao platioci i zdravstvena vlast kao određeni propisivač postupaka.
U novom duhu i atmosferi potrebno je stvarati osjećaj partnerstva, što znači
kreativnost i zajedničko programiranje svih sudionika u zdravstvenoj zaštiti, a
posebice davatelja i korisnika zdravstvenih usluga, što potiče i snaži
učinkovitost, kvalitetu i racionalnost zdravstvene zaštite.

*3. Transparentnost svih postupaka u zdravstvu*

Transparentnost svih postupaka u zdravstvu prevenira
nerijetko nerazumijevanje javnosti za složene proceduralne radnje koje su u vezi
s prihvatom, obradom i tretmanom pacijenata. S tim u svezi jest i korisnost i
neophodnost uvođenja jedinstvene medicinske dokumentacije koja će se u
potpunosti oslanjati na europska kretanja, primjene elektroničkog zdravstva (e-health)
pa će tako, primjerice, biti uvedeni i elektronički vođeni zdravstveni kartoni.
Nastavit će se tendencija izdavanja i korištenja zdravstvenih knjižica za djecu.

*4. Decentralizacija ovlasti, organiziranosti, ali i obveza
nižih tijela*

Decentralizacija ovlasti, organiziranosti, ali i obveza nižih
organa provodit će se prvenstveno na razini županija. U pružanju zdravstvene
zaštite primarna zdravstvena zaštita mora na tako decentraliziran način
surađivati sa svim činiocima zdravstvene zajednice (community health) da se čak
može razmišljati o primarnoj socijalno-zdravstvenoj zaštiti u budućnosti.
Pri tome treba koristiti razne metode evolucije i dekoncentracije poslova, a
respektirati glasovit princip supsidijarnosti što je također doprinos europskom
karakteru daljnjeg razvitka hrvatskog zdravstva.

*5. Osjećaj za gospodarsku realnost*

Osjećaj za gospodarsku realnost upućuje na to da
rekonstrukcija sustava zdravstva u svakom trenutku treba zadržati osjećaj
realiteta, što znači uvijek posjedovati izračun troškova i što novi pothvat
znači za ekonomiju zdravstva.

*6. Jedinstvo sustava*

Jedinstvo sustava zahtijeva jačanje postojećih i stvaranje
novih horizontalnih i vertikalnih veza između pojedinih segmenata zdravstva, što
znači da u predstojećem razdoblju valja misliti na razne oblike
komplementarnosti, koji su od koristi i učinkovitosti za svaki segment sustava
zdravstva.

*7. Europeizacija hrvatskog zdravstva*

Moralna, etička i stručna obveza koja postoji u hrvatskom
zdravstvu, koje je svojim dostignućima i stečevinama davalo stalne doprinose
razvitku europskih sustava zdravstva, mora egzistirati i jačati. Pri tome valja
imati u vidu da je Republika Hrvatska sada kandidat za članicu EU i da upravo u
predstojećem razdoblju treba ostvariti puninu članstva u toj svjetski
najuvaženijoj međudržavnoj tvorevini.
Uzimajući u obzir iznesena načela suvremene zdravstvene politike, prilagođena
hrvatskim osebujnostima, te uvažavajući bitne odlike koje treba posjedovati,
odnosno snažiti u predstojećem raz­doblju hrvatski sustav zdravstva - može se
formulirati kao: koncep­tualan okvir strategije razvitka hrvatskog zdravstva
2006. – 2011.

6. KONCEPTUALAN OKVIR STRATEGIJE RAZVITKA HRVATSKOG ZDRAVSTVA
ZA RAZDOBLJE 2006. – 2011.

Temeljeći se na polaznim principima, na bitnim odrednicama
zdravstvene politike te obvezujućim, upravo spomenutim pretpostavkama, predočava
se smjer, karakter i obujam strategije razvitka hrvatskog zdravstva koja će se
kontinuirano implementirati u zakonske i podzakonske akte u predstojećem
razdoblju.
U tom prikazu – sistematičnosti radi - poštivat će se redoslijed koji odgovara
pretpostavljenim razinama zdravstvene zaštite (primarna, sekundarna,
tercijarna), odnosno pojedinim segmentima sustava zdravstva, kao što su
snabdijevanje, propisivanje i potrošnja lijekova, ekonomska konstelacija odnosa
zdravstva i zajednice kao i unutar zdravstva, kadrovska i investicijska politika
i sl.

6.1. INTEGRIRANA ZDRAVSTVENA ZAŠTITA

Situacija

Postojeća dezintegriranost zdravstvene zaštite predstavlja
glavni problem u postizanju racionalnog zdravstva. To znači da nema primjerene
odgovarajuće vertikalne povezanosti među raznim stupnjevima zdravstvene zaštite
(primarna, sekundarna, tercijarna) kao ni horizontalne povezanosti među
različitim specijalnostima. U takvom sustavu ne postoji ni jasan koncept
kontinuirane zaštite tako da je svaki pacijent prepušten lutanju od jednog do
drugog liječnika bez ikakvog uspostavljenog sustava, a svaki liječnik obavlja
svoj posao u potpunoj izolaciji. Tako svaki odjel radi svoje dijagnostičke
pretrage bez obzira na to što je to već učinjeno u drugom odjelu iste bolnice.
Specijalističko-konzilijarna djelatnost (SKZ) nalazi se u vrlo teškoj situaciji,
jer je podjelom domova zdravlja između privatnog i javnog sektora i konfuzijom u
organizaciji tzv. bolničkih poliklinika, koja su ustvari depandansa za rad
bolničkih liječnika za »vanjske pacijente« (ili »stojeće pacijente«) te posebno
velikom ekspanzijom tzv. privatnih poliklinika, poremećena ključna karika u
lancu između liječnika opće prakse i bolničkog liječenja. Neopravdanom
ekspanzijom tzv. kliničkih bolnica, katkada i upitne kvalitete, te
neravnomjernim ulaganjem u kliničke bolnice u odnosu na opće bolnice, dogodio se
svjetski paradoks da u tercijarnoj skrbi ima više akutnih postelja, nego na
sekundarnoj razini (bolnice).
U međuvremenu, primarna zdravstvena zaštita je doslovno prepuštena samoj sebi
kroz tzv. privatizaciju i objedinjavanje domova zdravlja na županijsku razinu. U
toj situaciji liječnicima opće prakse bilo je onemogućeno da kroz postojeći
sustav financiranja napreduju, adekvatno opremaju i obavljaju one poslove koje
bi prema općim principima medicine i postojećim zakonskim propisima trebali
obavljati. Plaćanjem usluga putem tzv. glavarina, liječnik opće prakse nema
dovoljno motiva, ali ni mogućnosti da adekvatno opremi svoju ordinaciju tako da
mu ne preostaje ništa drugo, nego da pacijente šalje u polikliniku ili u
bolnicu, nerijetko kliničku.
U takvoj situaciji nemoguće je uspostaviti kontrolu nad radom, kvalitetom i
troškovima, a još manje postići racionalnu zdravstvenu skrb. Zbog toga hrvatsko
zdravstvo traži rekonstrukciju zdravstvenog sustava pri čemu je potrebno u
analizi problema i pronalaženju rješenja poći od interesa pacijenta.

Cilj

Rekonstrukcija zdravstvenog sustava na principu integrirane
skrbi, uključujući i kontinuiranu i kroničnu skrb u lokalnoj zajednici, kroz
značajno jačanje primarne zdravstvene zaštite u cilju uspostave učinkovite
kontrole nad korištenjem sekundarnih i tercijarnih kapaciteta i općom potrošnjom
zdravstva te rješavanjem do 80% medicinskih slučajeva u primarnoj zdravstvenoj
skrbi.

Načela

Glavna načela na kojima će se provesti temeljita
rekonstrukcija i reforma zdravstva kao javnog sektora su:
– centralizirana politika, standardi i norme, planiranje i kontrola provedbe,
– uspostava integrirane zdravstvene zaštite,
– decentralizacija upravljanja (devolucija) i odgovornosti,
– jačanje primarne zdravstvene zaštite kao osnovnog elementa integrirane skrbi i
uspostava učinkovite kontrole nad korištenjem sekundarnih i tercijarnih
kapaciteta i općom potrošnjom zdravstva te rješavanje do 80% medicinskih
slučajeva u primarnoj zdravstvenoj skrbi,
– obvezna informatizacija kao temelj opće kontrole potrošnje i kvalitete,
– osiguravanje i racionalizacija sredstava i raspodjela prema temeljnim načelima
(jednakost, solidarnost, pristupačnost, racionalnost i kvaliteta) te posebnim
potrebama,
– unaprijeđeno nagrađivanje i uvjeti zapošljavanja – fleksibilnost,
poduzetništvo,
– nagrađivanje, uspjeh, eliminacija birokracije,
– veći izbor, veće zadovoljstvo,
– usklađivanje s pravnom stečevinom Europske unije i europskim normama i
standardima.

6.2. PRIMARNA ZDRAVSTVENA ZAŠTITA

Zbog mnogih, dobro poznatih razloga (razrješenje glavnine
zdravstvenih problema, obnašanje promotivnih i preventivnih aktivnosti,
neposredan i neprekinut kontakt s osiguranicima koji su se opredijelili za
pojedine timove primarne zdravstvene zaštite, povezivanje sa zdravstvu srodnima
djelatnostima, racionalnost i sveobuhvatnost) Strategija mora stvarati uvjete za
optimalan razvitak sustava primarne zdravstvene zaštite.
Rukovodeći se tim ciljem, u predstojećem razdoblju poduzet će se sljedeće:
U namjeri da se tim primarne zdravstvene zaštite osposobi za rješavanje do 80%
svih zdravstvenih problema populacije, koja se za njega slobodnim izborom
izjasnila, moraju se stvoriti bolji nego do sada uvjeti za provedbu mjera.
1. Razmotriti mogućnosti da se broj opredijeljenih osiguranika znatno smanji
(kod liječnika opće medicine sa 1.700 na 1.500, u zdravstvenoj zaštiti djece sa
1.000 na 800 djece, kod zdravstvene zaštite žena u reproduktivnoj dobi sa 6.000
na 4.000 žena, u stomatološkoj zdravstvenoj zaštiti sa 2.200 na 2.000
osiguranika) kako bi se manjem broju opredijeljenih osiguranika mogla pružiti ne
samo sadržajem »bogatija«, već i kvalitetnija zdravstvena zaštita.
2. Promjenama u dodiplomskoj edukaciji, a posebice obveznom i sve ustrajnijom
poslijediplomskom edukacijom liječnika u primarnoj zdravstvenoj zaštiti,
liječnike će se učiniti kompetentnima za rješavanje što više zdravstvenih
problema.
3. Za tu namjenu također je neophodno timovima primarne zdravstvene osigurati
svu potrebnu opremu s tim da u te nove tehnologije ulazi sav dostupan i
prihvatljiv dijagnostički instrumentarij, što uključuje ne samo slikovne
tehnike, već i laboratorijske pretrage.
4. Nadalje, timove zdravstvene zaštite što ranije treba uputiti u osnove
telemedicine, jedne od rijetkih tehnologija koje su ne samo izvrsno sredstvo za
poboljšanje ekspeditivnosti i kvalitete medicinskog rada, već pridonosi
smanjenju troškova zdravstvene zaštite.
5. Na poseban način treba stimulirati razvijanje sposobnosti djelovanja na svoje
pacijente tako da se uspješno upućuju u izbjegavanje rizičnih faktora i
provođenje zdravog načina življenja.
6. Postići užu suradnju s liječnicima specijalistima u poliklinikama i bolnicama
zbog naručivanja konzultacija ili upućivanja u bolnicu telemedicinskim putem. S
druge strane, liječnik uz ostalo mora biti i rasterećen, stimuliran i
osposobljen da prima pacijente u fazi »after-care«, one koji se ranije otpuštaju
kući ili bivaju zbrinutima u dnevnoj bolnici, kako bi u najtješnjoj konzultaciji
sa specijalistima osigurao njihovo kućno liječenje i kućnu njegu.
7. Poticati stvaranje grupne prakse što je moguće u urbaniziranim uvjetima.
Grupnom praksom ne samo da dolazi do svrhovitijeg korištenja nekih uslužnih
djelatnosti (npr. računovodstvenih), već dolazi i do mogućnosti zamjena i što je
još važnije dolazi do određene interne orijentiranosti na uže medicinske
vještine i znanja što može predstavljati učinkovit nadomjestak za, ne uvijek
potrebnu, specijalističku konzultaciju.
8. Vodeći računa o osobitostima hrvatskih prilika treba mijenjati i način
plaćanja – obračuna medicinskog rada, ponajprije treba u pilot projektu u domu
zdravlja uvesti sustav »fund-holdinga« i to u početku barem za lijekove. To bi
se kasnije moglo primijeniti i na specijalističko konzilijarnu zaštitu.
9. U ustrojbenom pogledu potrebno je redefinirati sastav samih timova primarne
zdravstvene zaštite na način da treba odrediti koji još profili kadra - osim
liječnika opće medicine – trebaju biti obuhvaćeni kao obnašatelji primarne
zdravstvene zaštite. Pri tome će se morati riješiti i pitanje dislociranih (u
sadašnjim prostorima) specijalističkih ambulanata, koje su prema nekadašnjim
pravilima bile sastavan dio bolničkih, za to područje, »ovlaštenih« ustanova, a
sada, zbog velikog broja polikliničko-specijalističkih kapaciteta, a i određenih
pretjerivanja kod slanja u »kliničke« poliklinike, odudaraju od tendencija
racionalnosti.
10. Također će biti neminovno definirati status i poziciju domova zdravlja kao
središnjih institucionalnih oblika primarne zdravstvene zaštite. Pri tome će
trebati, osim nesporne funkcije doma zdravlja kao sjedišta
tehničko-građevinsko-organizacijske upravne strukture s odgovarajućim službama
(za održavanje zgrade, računovodstvo, administraciju i sl.), svakako uzeti u
obzir da svako područje ima organiziranu jedinicu s odgovarajućim kadrom
(javnozdravstveni ekspert – higijensko epidemiološka služba županijskog zavoda
za javno zdravstvo) za one dijelove komprehenzivne zdravstvene zaštite koju
liječnici primarne zdravstvene zaštite, prvenstveno orijentirani na kurativu, ne
pokrivaju u potpunosti. Tu se misli na organizirane službe za praćenje
zdravstvenog stanja, za programiranje i planiranje preventivno-promotivnih
aktivnosti, za protuepidemijske mjere koje su u velikoj mjeri i danas prisutne u
sustavu Zavoda za javno zdravstvo i koje je potrebno dalje razvijati.
11. Kao i za ostale dijelove sustava zdravstva, za primarnu zdravstvenu zaštitu
će se zbog demografske tranzicije, sve osebujnijih potreba lokalnog
stanovništva, većeg davanja pozornosti parazdravstvenim i nezdravstvenim
akcijama za unapređenje zdravlja i sprečavanje bolesti – trebati uspostaviti
veze s tim subjektima, odnosno predvidjeti brojne mogućnosti alternativnih i
komplementarnih aktivnosti, kao što su:
• suradnja s centrima za socijalnu skrb,
• suradnja s ustanovama socijalne skrbi, posebice onima za starije, a naročito u
slučaju kada se kompletira mreža centara za gerontologiju čiji je napredan
proces u Republici Hrvatskoj upravo u tijeku,
• davanje inicijative i aktivno koordiniranje poslovima sa službama zaštite
zaposlenih, kao što su preporuka zdrave prehrane, tjelesne aktivnosti (»aktivni
odmor«, »zdravstveni turizam« za zaposlene),
• intenzivnije aktiviranje u uvedenim europskim pokretima, kao što su »Zdravi
grad«, »Škole koji promiču zdravlje«,
• obnavljanje, nekada u aktivnijoj funkciji, klubova bolesnika koji boluju od
pojedinih bolesti (Klub dijabetičara, Klub hipertoničara i sl.) te jačanje uloge
udruga građana okupljenih oko jasnog zdravstvenog problema kao kvalitetna
ispomoć sustavu zdravstva.
12. Posebno je značajno naglasiti da će se puna pozornost posvetiti zdravstvenoj
zaštiti obitelji, kao ključne jedinice svakog društva, pa će stoga presudne
odluke u vezi sa zdravstvenom zaštitom svakog člana obitelji donositi obiteljski
liječnik u sklopu primarne zdravstvene zaštite.
13. Osnivanjem centara za mentalno zdravlje poboljšat će se uvjeti za
uključivanje ljudi sa psihičkim poteškoćama u svakodnevni život čime se sprečava
njihova diskriminacija u društvu.

Mjere, nositelji i rokovi

1. Popunjavanjem postojećih praznina u mreži uz, proširenje
mreže primarne zdravstvene zaštite, omogućiti prostor za nove timove primarne
zdravstvene zaštite čime se postižu uvjeti za smanjenje broja osiguranika po
liječniku i timu.
Nositelji: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, Hrvatski zavod za
zdravstveno osiguranje, strukovne komore u zdravstvu.
Rokovi: 1. siječnja 2008. godine
2. Promjene uvjeta načina i obavljanja specijalističke prakse prema smjernicama
UEMS-a. Postavljanje uvjeta prepoznatljivosti profesija u Europskoj uniji.
Nositelji: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, Koordinacija
Medicinskih fakulteta Republike Hrvatske, Hrvatski liječnički zbor, Hrvatska
liječnika komora, Hrvatska akademija medicinskih znanosti
Rokovi: 1. siječnja 2007. godine
3. Obnavljanje postojeće medicinske opreme uz uvođenje nove opreme za
laboratorijsku djelatnost.
Nositelji: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi kroz sustav
decentraliziranih sredstava, Lokalna samouprava
Rokovi: Kontinuirano
4. Proširenje sustava telemedicine u primarnu zdravstvenu zaštitu te uvođenje
standarda telemedicine.
Nositelji: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, Ministarstvo
znanosti, obrazovanja i športa, Ministarstvo mora, turizma, prometa i razvitka
Rokovi: 1. lipnja 2008. godine
5. Promotivne aktivnosti razvoja svijesti zdravog načina življenja.
Nositelji: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, Hrvatski zavod za
javno zdravstvo, Županijski zavodi za javno zdravstvo, nevladine udruge, stručna
društva i strukovne komore u zdravstvu.
Rokovi: Kontinuirano
6. Informatizacija primarne zdravstvene zaštite te bolnička informatizacija u
cijelosti kao preduvjet aktivnog praćenja bolesnika te stvaranje komunikacijske
povezanosti bolnica s primarnom zdravstvenom zaštitom.
Nositelji: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, strukovne komore u
zdravstvu.
Rokovi: Kontinuirano
7. Definiranje odnosa domova zdravlja i zakupaca. Donošenje novog Pravilnika o
zakupu na temelju izmjena i dopuna Zakona o zdravstvenoj zaštiti.
Nositelji: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, Hrvatski zavod za
zdravstveno osiguranje, Hrvatski zavod za javno zdravstvo, Hrvatski liječnički
zbor, Strukovne komore u zdravstvu
Rokovi: 31. prosinca 2006. godine
8. Promjena sustava izračuna glavarina prema sustavu poticajnih glavarina s
jasnom fiksnom i varijabilnom strukturom, uz uvođenje »fund holdinga« za dio
usluga u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.
Nositelji: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, Hrvatski zavod za
zdravstveno osiguranje, Hrvatski liječnički zbor, strukovne komore u zdravstvu.
Rokovi: 1. siječnja 2007. godine
9. Definiranje timova primarne zdravstvene zaštite uz uvođenje dodatnih vrsta
specijalističkih timova na razini primarne zdravstvene zaštite. Ojačanje u prvom
redu pedijatrijskih i ginekoloških timova, ali i timova drugih specijalnosti.
Nositelji: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, Hrvatski zavod za
zdravstveno osiguranje, strukovne komore u zdravstvenoj djelatnosti
Rokovi: Kontinuirano
10. Stvaranje pravnih uvjeta za ponovno osnivanje domova zdravlja prema
potrebama stanovništva. Osnivanje domova zdravlja na otocima i područjima od
posebnog državnog interesa sukladno zakonskim promjenama.
Nositelji: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, Hrvatski zavod za
javno zdravstvo, Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje, lokalna samouprava
Rokovi: 1. lipnja 2007. godine
11. U sustavu skrbi, prevencije i posebne brige o zdravlju ugroženih skupina
osigurati kvalitetan zajednički pristup sustava zdravstva, socijalne skrbi te
sustava civilnog društva za pomoć najosjetljivijem dijelu stanovništva.
Nositelji: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, Udruge građana,
lokalne zajednice, strukovne komore u zdravstvu i nevladine udruge.
Rokovi: Kontinuirano
12. Provesti transformaciju izabranog liječnika u izabranog obiteljskog
liječnika sukladno direktivi 36/05.
Nositelji: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, Hrvatski liječnički
zbor, Hrvatska liječnička komora
Rokovi: Kontinuirano
13. Osnivanje centara za mentalno zdravlje.
Nositelji: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, lokalna samouprava
Rokovi: Kontinuirano
14. Provesti harmonizaciju laboratorijskih pretraga, općih i specijalističkih
medicinsko biokemijskih laboratorija s istima u EU. Unaprijediti organizaciju
mreže medicinsko-biokemijskih laboratorija koja dostupnošću, kvalitetom i
edukacijom stručnjaka odgovara stanju u najrazvijenijim državama EU. Provesti
harmonizaciju specijalističke izobrazbe s programima koji su prihvaćeni u EU i
uključiti se u registar specijalista EC4. Razviti ekspertni sustav za potrebe
korisnika laboratorijske dijagnostike.
Nositelji: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, Hrvatski zavod za
zdravstveno osiguranje, Hrvatska komora medicinskih biokemičara,
Farmaceutsko-biokemijski fakultet, Medicinski fakulteti, Hrvatski zavod za javno
zdravstvo, Hrvatska liječnička komora
Rokovi: 1. siječnja 2008. godine

6.3. SEKUNDARNA ZDRAVSTVENA ZAŠTITA

Sekundarna zdravstvena zaštita obuhvaća one djelatnosti
zdravstvene zaštite čiji je ključni institucionalan oblik bolnica, s angažmanom
najvećeg broja zdravstvenih djelatnika, ali i utroškom najvećeg dijela sredstava
za zdravstvo jer se u njoj obavljaju socijalno sofisticirani i skupi zahvati.
Stoga, uz primarnu zdravstvenu zaštitu, sekundarna zdravstvena zaštita ulazi u
središte pozornosti svakog plansko-programskog dokumenta, kao što je i
Strategija razvitka.
U organizaciji sekundarne zdravstvene zaštite poduzimat će se sljedeće mjere:
1. Osnovat će se datoteka podataka, koja će sadržavati sve podatke o svakoj
bolnici u Republici Hrvatskoj, počevši od onih općih i organizacijskih pa sve do
navoda o broju internih odjela, broju kadra, vrsti poslova, obavljenih
hospitalizacija, intrastrukturalnim uvjetima i sl.
2. Takav prikaz stanja i funkcioniranja svake bolnice omogućit će vlasnicima
(pravne osobe, prvenstveno država i županije, humanitarne organizacije, ali i
privatne osobe) da mogu utjecati na dinamiku razvitka bolničkog sustava u zemlji
kao cjelini, ali i po županijama.
3. Time će se ustvari provesti već uvođena institucija poslova kategorizacije,
koja će na vrlo objektivan način dati prikaz i odraz stanja bolničkog sustava,
što će ujedno omogućiti neizbježne zahvate u strukturi bolničkog sustava jer je
struktura do sada razvijana na bazi tradicionalne stihijnosti i spontanosti.
4. To će ujedno biti povod i objašnjiv način da se razmještaj bolničkih
kapaciteta podvrgne kritičkoj analizi i da dođe do primjene radikalnijih mjera,
kao što su spajanje i pridruživanje pojedinih bolničkih institucija, a u
slučajevima netolerantnog sraza između potreba, ponude i mogućnosti
zadovoljavanja bolničkog tretmana i do ukidanja pojedinih bolnica (slučaj
Zagreba-bolnica u Blatu), odnosno reduciranja njihovog broja uz preraspodjelu
zaposlenika. Pri tome će se posebna pozornost posvetiti proučavanju profila
pojedinih bolnica, ali promatrano po djelatnostima koje bolnica sadrži, u smislu
da će se s jedne strane na osnovi realnih indikatora morati utvrditi razina
stručnih poslova koje pojedina djelatnost obavlja, a s druge strane uzeti u
obzir obujam potreba za takvom djelatnosti, vodeći računa o stvarnim potrebama,
ali i o najracionalnijem načinu njihovog zadovoljavanja.
5. Nakon pilot-testiranja, uvest će se u sve bolničke ustanove i
instrumentalizacija akreditacije, čija je osnovna namjena provjeravanje je li
bolnička ustanova, odnosno svaki njezin odjel zadovoljava »standarde ustroja i
normative postupaka i ponašanja«. Navedeno će biti potrebno da bi se mogla
dobiti ovjera (certifikat) od nadležnog tijela kojom se potvrđuje da je ustanova
ovlaštena i osposobljena za obavljanje pojedine medicinske djelatnosti.
6. Zbog naglašene relevantne uloge koju bolnički sustav ima u cjelokupnom
sustavu zdravstva kao i zbog, iz objektivnih razloga, sve naglašenije potrošnje
sve većeg dijela troškova zdravstvene zaštite nastavit će se, u Republici
Hrvatskoj već započet, a prisutan i u drugim europskim zemljama proces
preraspodjele broja bolnica i broja bolničkih postelja. Tomu će pridonijeti i
brojne mjere, kao što su:
• Prijam u bolnicu – osim najhitnijih slučajeva – prethodno obrađenih
pacijenata, s tim da će suvremena digitalna informatizacija onemogućiti
dosadašnju uobičajenu praksu dupliciranja pretraga i time dati doprinos
ekspeditivnosti i racionalnosti tretmana.
• Osnovat će se dnevne bolnice, koje zbog sofisticirane tehnologije i
naprednijih metoda rada omogućuju obavljanje do 30-ak % dosadašnjih klasičnih
kirurških zahvata s dužim boravkom u bolnici tijekom jednog radnog dana (»dnevne
bolnice«).
• S time u svezi dolazit će do djelotvornije suradnje s primarnom zdravstvenom
zaštitom, jer će u fazi »after-care« primarna zdravstvena zaštita, ali uz punu
asistenciju i podršku sekundarne, moći preuzimati poslove daljnjeg kućnog
liječenja i zdravstvene njege u kući.
• Potaknut će se i podržavati osnivanje socijalno-medicinskih institucija,
hospicija i ustanova za kroničnu skrb o bolesnicima.
• U domovima za starije organizirat će se suvremenije ustrojen stacionar koji će
moći biti pod stručnim nadzorom odgovarajućih teritorijalno bližih bolničkih
institucija.
• Poticat će se osnivanje lječilišta, kao i ustanova zdravstvenog turizma, koje
koriste prirodne ljekovite činitelje.
• Osobito će se poticati učinkovite alternacije, u smislu konverzije ležećih
(»horizontalnih«) pacijenata u bolničkom stacionaru, u hodajuće (»vertikalne«)
pacijente koji će glavninu svojih zdravstvenih problema rješavati u
polikliničkim jedinicama.
• Naglašavat će se načelo komplementarnosti, tako da će se u pojedinim mjestima
i susjednim područjima (u jednoj ili susjednim županijama) posebnim dogovorom, a
na inicijativu zdravstvene vlasti, ugovoriti da pojedine opće bolnice, osim
svojih četiriju obveznih odjela, razvijaju i dodatne specijalističke službe, ali
različite (na primjer: jedna opća županijska bolnica razvija otorinolaringološku
službu, druga psihijatrijsku), što će značiti da takve dvije (ili više) bolnica
više nisu u kompetitivnim, već u komplementarnim odnosima, što uvelike
pridonosii racionalizaciji broja postelja.

Mjere, nositelji i rokovi

1. Registar zdravstvenih ustanova.
Nositelji: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, Hrvatski zavod za
javno zdravstvo
Rokovi: 1. siječnja 2008. godine
2. Donošenje standarda i normativa kao preduvjeta za akreditaciju i
kategorizaciju ustanova.
Nositelji: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, Strukovne komore u
zdravstvu, sindikati zdravstva.
Rokovi: 1. rujna 2008. godine
3. Akreditacija zdravstvenih ustanova prema djelatnostima.
Nositelji: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi
Rokovi: 1. siječnja 2009. godine
4. Kategorizacija zdravstvenih ustanova prema provedenoj akreditaciji.
Nositelji: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi
Rokovi: 1. siječnja 2010. godine
5. Plan usklađenja bolničkih kapaciteta prema ukazanim potrebama u tijeku
kategorizacije.
Nositelji: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, strukovne komore u
zdravstvu, sindikati zdravstva.
Rokovi: 1. siječnja 2010. godine
6. Informatizacijom bolničkog sustava dovesti do brzog pristupa informacijama u
svrhu podizanja razine kvalitete i dostupnosti bolničke zdravstvene zaštite, uz
usporedno racionaliziranje troškova kao posljedice smanjenja dupliciranja
postupaka.
Nositelji: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, Lokalna samouprava
Rokovi: Kontinuirano
7. Kontinuiranim educiranjem i zapošljavanjem kadra sukladno standardima i
normativima, rješavati nedostatak zdravstvenih djelatnika i djelatnika u
zdravstvu.
Nositelji: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, strukovne komore u
zdravstvu, sindikati zdravstva.
Rokovi: Kontinuirano

6.4. TERCIJARNA ZDRAVSTVENA ZAŠTITA

U zdravstvenim ustanovama na tercijalnoj razini provodi se
visokosofisticirana zdravstvena zaštitita. Te zdravstvene ustanove uz svoje
zdravstvene dužnosti zadovoljavaju i zdravstveno-nastavne potrebe koje su ne
samo složene i dragocjene, već i skupocjene. Zbog toga pri opisu pojedinih
bolničkih ustanova one nose naziv klinika ili klinička bolnica, odnosno klinički
bolnički centar.
Pri tome se uzima objektivan i kritički stav da bolnice u prvom redu obavljaju
svoju holističku zdravstvenu službu (prevencija, terapija, rehabilitacija), a
ako postoje potrebe i - što je najvažnije - ako bolnice ispunjavaju određene
uvjete, tada od obrazovnih ustanova, ali uz suglasnost zdravstvenih vlasti, mogu
biti akreditirane i kao klinike, odnosno kliničke bolnice.
Uslijed toga se predviđa:
1. Briga o visokoj kvaliteti bolničkih ustanova u područjima gdje (zbog potrebe
za obrazovanjem zdravstvenih djelatnika) treba stvarati nastavne baze visoke
razine i tako ustanoviti preduvjete da se takve pojedine bolnice mogu
akreditirati kao klinike i kliničke bolnice.
Nositelji: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, strukovne komore u
zdravstvu, medicinski fakulteti i drugi fakulteti na području obrazovanja
zdravstvenih djelatnika i djelatnika u zdravstvu
Rokovi: Kontinuirano
2. Pritom se mora voditi računa da se takve bolnice tretiraju kao tercijarne,
ali ne zbog toga što su akreditirane kao klinike i kliničke bolnice, već zbog
svog sastava, sadržaja svog rada, visoke kvalitete stručnih djelatnika te
bavljenja zdravstvenim radom s tim da se svi ti čimbenici moraju sagledavati i
uvažavati. U protivnom, ukoliko takve ustanove pokazuju veliku različitost u
kvaliteti rada, dolazi do neuravnotežene razine kvalitete »produkata« koje
visoke medicinske škole proizvode u tim ustanovama.
3. Nije naodmet uzeti u obzir i realitet strukturalnih vrijednosti u
kapacitetima bolničkih ustanova, klinika i kliničkih bolnica što se odražava na
nefunkcionalnost u pružanju polikliničko-specijalističke zaštite. Pritom se
misli na začuđujući podatak da se 49% svih konzilijarno-specijalističkih usluga
u Republici Hrvatskoj obavlja u klinikama, dakle na mjestima čija kvaliteta
najčešće nadmašuje karakter odstupanja od zdravlja za koje se specijalističko
mišljenje i sugestija traži.
4. Upravo zbog ravnomjernijeg razvitka zdravstvene zaštite u Republici Hrvatskoj
i ravnomjernije raspoređene mogućnosti pružanja zdravstvene zaštite, koja bi se
kvalitetom težila približiti onoj tercijarne zdravstvene zaštite, u sljedećem
razdoblju će se poticati zamisao policentrizma. I to tako da se uz prirodnu
koncentraciju visokosofisticiranih ustanova u glavnom gradu potiče stvaranje
takvih ustanova i u drugim središtima tercijarne zdravstvene zaštite u našoj
zemlji.

6.5. LIJEKOVI I FARMAKOTERAPIJSKA SKRB

Proizvodnja, distribucija i potrošnja lijekova predstavlja u
zdravstvenoj politici, kako onoj tekućoj, tako i onoj predvidljivoj za sljedeće
razdoblje, stavku koja privlači najviše pozornosti.
Troškovi hrvatskoga zdravstvenog sustava za lijekove u zadnjih 10 godina kreću
se u granicama od 14% do 20% ukupnih troškova zdravstvene zaštite. Kretanje
potrošnje lijekova ne pokazuje posebno odstupanje u odnosu na veličinu tih
izdataka kod drugih europskih država koje su na istoj ili sličnoj razini
gospodarske razvijenosti i visini GDP-a. Potpuni pokazatelji ovih troškova i
udjela u zdravstvenoj potrošnji ne postoje u cjelovitom obliku. Zbog toga nije
moguća kvalitetna i sustavna evaluacija farmakoepidemiološkog profila i modela
propisivanja recepata i izdavanja lijekova. Postoje podaci o izdanim lijekovima
na recepte HZZO-a iz ljekarničkog sektora i parcijalni podaci o
farmakoterapijskoj skrbi i potrošnji u dijelu bolnica, ali oni se sustavno ne
koriste i ne objavljuju.
Trend stalnog rasta izdataka za lijekove u apsolutnom iznosu posebno je izražen
u zadnje 3 godine. Lijekovi, uz izdatke za bolničku skrb (liječenje),
predstavljaju poseban problem za racionalizaciju i kontrolu potrošnje. Do sada
postignute parcijalne mjere nisu dale očekivane rezultate u upravljanju
potrošnjom lijekova i financiranjem tih izdataka u sustavu HZZO-a. Uvođenje
referentnih cijena lijekova s pozitivne liste HZZO-a (referenciranje prema
cijenama u Sloveniji, Češkoj, Francuskoj i drugima) nije provedeno na cjeloviti
način.
Farmaceutski sektor (farmaceutska proizvodnja, distribucija i ljekarnička
djelatnost) tradicionalno je razvijen i organiziran u skladu s ograničenim
brojem i raspodjelom stanovnika u Hrvatskoj i veličinom potrošnje lijekova.
Donesena nacionalna legislativa i regulativa iz područja lijekova u najvećem je
dijelu usklađena s legislativom i stručnim standardima EU. Postoji problem u
odgođenoj primjeni i provedbi zakonodavstva u praksi (neke temeljne i specifične
zakonske norme). To je većim dijelom i posljedica neprovođenja sustavnoga
inspekcijskog nadzora zdravstvenog i farmaceutskog sektora, te nadzora nad
kakvoćom lijekova u prometu.
Ciljevi koji se trebaju ostvariti u idućem razdoblju u području upravljanja
potrošnjom lijekova i u farmakoterapijskoj skrbi:
o osigurati
pravodobno, stalnu i racionalnu dostupnost lijeka te opravdano liječenje
djelotvornim, kvalitetnim i sigurnim lijekovima,
o osigurati
dostupnost novih i djelotvornijih inovativnih lijekova,
o provoditi
farmakoterapijsku skrb kao medicinski postupak temeljen na dokazima (Evidence-Based-Medicine),
radi osiguranja principa izvrsnosti, racionalnosti i sigurnosti, a uz obvezu
evaluacije uspješnosti terapije,
o ugraditi u
naš zdravstveni sustav koncept »farmaceutske skrbi«, priznati i vrednovani model
ljekarničke djelatnosti od Svjetske zdravstvene organizacije,
o projektom
informatizacije zdravstvenog sustava predvidjeti i ugraditi sustave:
propisivanja recepata i izdavanja lijekova, praćenja potrošnje i ishoda terapije
te eliminacije interakcija lijekova i medikacijskih pogrešaka,
o kontrolirati
formiranje i racionalizirati cijene lijekova i medicinskih proizvoda osnovnom i
dopunskom listom lijekova, upravljati troškovima i farmakoterapijskom skrbi,
o razvijati
standarde kvalitete i izvrsnosti u distribuciji lijekova,
o kontinuirano
i objektivno educirati i obavješćivati zdravstvene stručnjake o lijekovima i
principima farmakoterapijske skrbi,
o poticati
pacijente, edukacijom i drugim stimulacijskim postupcima, na opravdanu i
ispravnu uporabu propisanih lijekova s ciljem poboljšanja njihove kvalitete
života,
o pronalaziti
načine uvođenja plaćanja taksi i doplata koja će, uz ostalo, potrošača lijekova
snabdjeti informacijama o njihovoj cijeni i dati mu mogućnost odabira jednako
učinkovitog, a više racionalnog lijeka,
o ažurirati
izdavanje prikladnih farmakoterapijskih priručnika, a razmotriti i mogućnost
izdavanja redovitih i češće izlazećih biltena.
Nositelji: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, Agencija za lijekove
i medicinske proizvode, Hrvatska ljekarnička komora, Hrvatsko farmaceutsko
društvo, Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje.
Rokovi: Kontinuirano

6.6. HITNA MEDICINSKA POMOĆ

Zdravstvena zaštita u području hitne medicine organizirana je
u kontekstu postojećeg sustava zdravstvene zaštite, u kojem je bolnička hitna
skrb organizirana kao dio regularne bolničke zaštite, a izvanbolnički sustav kao
transport bolesnika u bolnicu. Budući da nije postojala jasna vizija i
strategija razvitka hitne medicinske pomoći, taj se segment zdravstva razvijao
stihijski, što je rezultiralo fragmentiranom i nedovoljno povezanom zdravstvenom
zaštitom te neujednačenom kvalitetom i provedbom kako u izvanbolničkom tako i u
bolničkom segmentu. Stoga se kao nužnost nameće jedinstven pristup u
reorganizaciji hitne medicinske službe s ciljem ostvarenja funkcionalnog i
suradničkog sustava izvanbolničke i bolničke hitne medicinske službe. Postojeći
zakon o organizaciji zdravstvene zaštite pokazuje do koje mjere je sustav hitne
medicinske pomoći siromašan11. Međutim, osnovni problem je nepostojanje jasne
vizije i strategije razvoja ukupnog zdravstva, a posebice pomanjkanje koncepta
integrirane skrbi, pri čemu je hitna medicinska pomoć samo jedan segment cijelog
sustava.

6.6.1. Reorganizacija izvanbolničke hitne medicinske pomoći

Situacija

Kvaliteta hitne medicinske pomoći (u daljnjem tekstu: HMP)
jedan je od važnih čimbenika dobre funkcije zdravstvenog sustava. U Republici
Hrvatskoj hitna medicinska služba ubraja se u djelatnosti primarne zdravstvene
zaštite, a organizirana je u tri oblika. U republičkim centrima (Zagreb, Rijeka,
Osijek, Split) organizirana je unutar samostalnih ustanova za hitnu medicinsku
pomoć s vlastitim medicinskim prijevozom. U drugim gradovima organizirana je kao
kadrovski samostalna djelatnost unutar domova zdravlja, a u manjim mjestima u
obliku dežurstava i pripravnosti liječnika opće/obiteljske medicine. Nedostaci,
koji se neposredno odražavaju na HMP, prisutni su u sva tri organizacijska
oblika. Samostalne ustanove za HMP opterećene su medicinskim transportom koji u
biti nije hitan i brojnim intervencijama u kući koje bi se mogle riješiti i
kućnim posjetima liječnika opće/obiteljske medicine. Medicinsko-tehnička
opremljenost ustanova za hitnu medicinsku pomoć je dotrajala i nedostatna. Ovi
su nedostaci još izraženiji u djelatnostima HMP-a koji su priključeni drugim
ustanovama, a nedostatak opreme, pa čak i znanja i vještina, neophodnih za
urgentne intervencije najočitiji je u posljednjoj kategoriji. Na svim razinama
nedostatna je i osnovna komunikacijska oprema. S obzirom na lokalnu i regionalnu
raspoređenost HMP-a nisu dostatno pokriveni magistralni cestovni pravci gdje su
hitne intervencije i hitan medicinski prijevoz značajni za ozljede u prometnim
nezgodama. Također nije riješeno pitanje pružanja HMP-a na otocima, slabo
nastanjenim i izoliranim područjima i na moru, a akutan je i problem
financiranja potrebne organizacije HMP-a i zdravstvene zaštite turista. Hitan
helikopterski prijevoz uključuje za sada četiri helidroma (Split, Zadar, Pula,
Lučko) tijekom turističke sezone, a Split tijekom cijele godine.

Ciljevi

Uspostaviti novi sustav hitne izvanbolničke medicinske pomoći
u Republici Hrvatskoj temeljeći ga na planskim potrebama za hitnim
intervencijama i u cilju poboljšanja i ujednačenja kvalitete HMP-a u svim
dijelovima zemlje kroz mrežu sustava na više razina objedinjeno na razini države
uz uvođenje Europskih standarda komunikacije u sustavu »112«. Uz to potrebno je
osigurati hitan i brz (po potrebi helikopterski) medicinski prijevoz u svim
dijelovima zemlje i sustavnu koordinaciju s bolničkim djelatnostima radi što
učinkovitijeg djelovanja u hitnim stanjima te organizirati cestovnu hitnu pomoć
za glavne magistralne prometnice i primorsku HMP za vrijeme turističke sezone.

Mjere

1. Izraditi politiku i strategiju razvitka HMP-a na temelju
općih reformskih ciljeva zdravstvene skrbi (držati pacijente izvan bolnice
ukoliko to nije neophodno) te na temelju analize broja i vrste hitnih
intervencija i hitnih prijevoza u Republici Hrvatskoj.
Nositelji: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, Hrvatski liječnički
zbor, Hrvatska liječnička komora, Hrvatski zavod za javno zdravstvo, strukovne
komore u zdravstvu
Rokovi: 1. prosinca 2006. godine
2. Na temelju strategije i podataka izraditi plan mreže HMP-a kao objedinjene
službe, samostalne djelatnosti koju bi pretežno trebali obavljati specijalisti
hitne medicine.
Nositelji: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, Hrvatski liječnički
zbor, Hrvatska liječnička komora, Hrvatski zavod za javno zdravstvo, strukovne
komore u zdravstvu
Rokovi: 1. siječnja 2008. godine
3. Osnivanje Zavoda za HMP koji bi objedinjavao cijelu službu hitne pomoći na
čitavom teritoriju Republike Hrvatske, pratio situaciju i potrebe, osiguravao
ujednačene standarde kvalitete i opremljenosti u svim županijama i lokalnim
zajednicama, koordinirao rad ustanova HMP-a te osiguravao odgovarajuće
obrazovanje djelatnika. Uz to bi osiguravao hitan i brz (po potrebi
helikopterski) medicinski prijevoz u svim dijelovima zemlje i sustavnu
koordinaciju s bolničkim djelatnostima radi što učinkovitijeg djelovanja u
hitnim stanjima te organizirao cestovnu hitnu pomoć za glavne magistralne
prometnice i primorsku HMP u vrijeme turističke sezone.
Nositelji: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, Ministarstvo obrane,
Hrvatski liječnički zbor, Hrvatska liječnička komora, Hrvatski zavod za javno
zdravstvo
Rokovi: 1. rujna 2007. godine
4. Uvesti hitnu medicinu kao samostalnu specijalizaciju.
Nositelji: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, medicinski
fakulteti, Hrvatska liječnička komora, Hrvatski liječnički zbor
Rokovi: 1. listopada 2008. godine
5. Mrežu hitne medicinske službe opremiti sukladno standardima suvremene hitne
medicine, pri regionalnoj raspoređenosti voditi računa, ne samo o broju lokalnog
stanovništva, već i o drugim faktorima kao što su cestovni pravci s većom
gustoćom prometa te područja intenzivnih sezonskih migracija (turističke regije
priobalja i otoka).
Nositelji: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, lokalna samouprava,
Državna uprava za zaštitu i spašavanje
Rokovi: 1. siječnja 2007. godine
6. Za kritične zone osigurati punktove helikopterskog medicinskog transporta,
osigurati dobru povezanost s bolnicama te ostalim službama koje povremeno
sudjeluju u radu HMP-a: policijom, vatrogascima, Gorskom službom spašavanja,
Pomorskom službom spašavanja, Centrom za uzbunjivanje i obavještavanje,
helikopterskom službom itd., kao i povezanost s djelatnostima javnog zdravstva.
Nositelji: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, Ministarstvo mora,
turizma, prometa i razvitka, Ministarstvo unutarnjih poslova, Ministarstvo
obrane, Državna uprava za zaštitu i spašavanje.
Rokovi: 1. lipnja 2006. godine
7. Razdvojiti hitni medicinski transport od prijevoza teško pokretnih bolesnika
(koji je znatno jeftiniji i za koji najčešće nisu potrebna vozila hitne pomoći).
Prijevoz teško pokretnih bolesnika moguće je osigurati i kroz privatne ustanove
za prijevoz.
Nositelji: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, Hrvatski zavod za
zdravstveno osiguranje
Rokovi: 1. rujna 2006. godine

6.6.2. Bolnička hitna medicinska pomoć

Situacija

Jedinstvena hitna medicinska služba (u daljem tekstu: HMS)
organizirana je u 8 od 13 kliničkih i u 20 od 23 opće bolnice. U većini bolnica
oprema je nedostatna i zastarjela, prostori za pregled i opservaciju skučeni,
čekaonice i prilazi za vozila HMP-a neadekvatni, tako da je transport bolesnika
unutar bolnica neadekvatan, a komunikacija među službujućim liječnicima spora i
otežana. U općim bolnicama i zdravstvenim ustanovama uz veće prometne pravce i
na područjima otoka, dodatan je problem povećan broj hitnih intervencija tijekom
turističke sezone. Zbog svega navedenog, znatno je otežano i usporeno rješavanje
hitnih stanja, što neosporno utječe na učinkovitost i pravodobnost pružanja
zdravstvenih usluga hitne medicine. (Stanje prema izvještaju Radne grupe za
hitnu medicinu iz 2000. godine.)

Cilj

Osnovni je cilj osigurati integriran sustav predhospitalnog,
hospitalnog i interhospitalnog hitnog zbrinjavanja kao dio nove strategije i
reforme zdravstva na temelju koncepta integrirane medicinske skrbi. Potrebno je
standardizirati i poboljšati kvalitetu hitnog zbrinjavanja radi smanjenja
mortaliteta, morbiditeta, invalidnosti i patnji povezanih s ozljeđivanjem ili
iznenadnom bolešću, istražiti značajke i liječenje hitnih stanja u medicini,
prikupiti epidemiološke podatke koji se odnose na prevenciju nesreća, te
istražiti epidemiološke podatke o zbrinjavanju nakon velikih nesreća i
katastrofa, sudjelovati u planiranju takvih okolnosti te osmisliti plan za
donošenje odluka u hitnim zbrinjavanjima.

Mjere

1. Izraditi strategiju i plan reforme hitne medicinske skrbi
kao dio opće strategije reforme zdravstvene skrbi.
Nositelji: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, Hrvatski liječnički
zbor, Hrvatska liječnička komora, Hrvatski zavod za javno zdravstvo
Rokovi: 1. 1. 2007. godine
2. Osnovati povjerenstvo za standardizaciju i koordinaciju djelatnosti hitne i
medicine u uvjetima katastrofa koje će definirati i nadzirati provođenje
nacionalne strategije hitne medicine i medicine u izvanrednim (katastrofalnim)
događanjima.
Nositelji: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, Ministarstvo obrane,
Ministarstvo unutarnjih poslova, Hrvatski zavod za javno zdravstvo
Rokovi: 1. 9. 2006. godine
3. Osigurati i opremiti jedinstvene odjele hitne službe u kliničkim i općim
bolnicama prema zacrtanom strateškom planu, te razraditi sustav trijaže i
protokola o primanju bolesnika u bolnicu i preusmjeravanju u druge bolničke
ustanove.
Nositelji: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, lokalna samouprava,
Hrvatska liječnička komora, Hrvatski liječnički zbor
Rokovi: 1. siječnja 2009. godine
4. Osigurati komunikacijsku povezanost s predhospitalnim segmentom, uključujući
i telemedicinu.
Nositelji: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi
Rokovi: 1. lipnja 2008. godine
5. Uspostaviti kriterije za određivanje razine hitnog zbrinjavanja u pojedinoj
ustanovi te kriterije za hitan transport bolesnika u druge bolničke ustanove
više kategorije.
6. Osigurati kontinuiranu kratkoročnu edukaciju (tečajeve i sl.) za zdravstveno
i nezdravstveno osoblje u izvanbolničkoj djelatnosti hitne medicine, za bolničko
zdravstveno osoblje te osigurati edukacijsku jezgru u svim kliničkim bolničkim
centrima i kliničkim bolnicama koje planiraju provođenje programa edukacije i
specijalizacije hitne pomoći i mrežu licenciranih edukatora za područje cijele
Republike Hrvatske.
Nositelji: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, Hrvatski liječnički
zbor, strukovne komore u zdravstvu, sindikati zdravstva
Rokovi: 1. srpnja 2007. godine
7. U okviru nacionalne strategije hitne i katastrofične medicine izraditi
operativni plan za slučaj prirodnih i drugih katastrofa te realizirati Projekt
ostvarivanja medicinske sigurnosti u hrvatskim zdravstvenim ustanovama, prema
prijedlogu.
Nositelji: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, Hrvatski liječnički
zbor Hrvatskog društva za medicinsku i biološku tehniku
Rokovi: 1. siječnja 2007. godine
8. Osnivanje Trauma centara kao jedinica organizacije Trauma sustava u svrhu
prevencije posljedica politrauma.
Nositelji: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, Hrvatski liječnički
zbor, strukovne komore u zdravstvu
Rokovi: Kontinuirano

6.7. STRATEGIJA RAZVITKA JAVNOG ZDRAVSTVA

Situacija

Javno zdravstvo Republike Hrvatske, zajedno s postojećim
javnozdravstvenim institucijama, razvilo se na temeljima Štamparove vizije
javnog zdravstva, s osnovnom ulogom u prevenciji zaraznih i nezaraznih bolesti
te promicanju zdravlja. Takav koncept i uloga javnog zdravstva zadržana je i
nakon 1990. godine postizanjem neovisnosti u novoj hrvatskoj državi. Sustav
javnog zdravstva organiziran je djelovanjem zavoda i agencija kao što su:
Hrvatski zavod za javno zdravstvo, županijski zavodi za javno zdravstvo,
Hrvatski zavod za medicinu rada, Hrvatski zavod za toksikologiju, Državni zavod
za zaštitu od zračenja i Agencija za lijekove.

Organizacija javnog zdravstva

Hrvatski zavod za javno zdravstvo (u daljnjem tekstu: HZJZ)
obavlja javnozdravstvenu djelatnost koja obuhvaća epidemiologiju karantenskih i
drugih zaraznih bolesti, mikrobiologiju, epidemiologiju kroničnih masovnih
bolesti, imunizaciju, sanitaciju, socijalnu medicinu i zdravstvenu statistiku,
zdravstveno prosvjećivanje s promicanjem zdravlja i prevencije bolesti,
zdravstvenu ekologiju, školsku medicinu i prevenciju ovisnosti. U tom smislu,
HZJZ predlaže i provodi istraživanja iz područja zdravstva radi praćenja,
analize i ocjene zdravstvenog stanja stanovništva, iz područja organizacije i
rada zdravstvenih službi, te planira, predlaže i provodi mjere za očuvanje i
unapređenje zdravlja stanovništva zdravstveno-odgojnim i drugim aktivnostima.
HZJZ planira, predlaže, koordinira i prati specifičnu zdravstvenu zaštitu djece
i mladeži, osobito u osnovnim i srednjim školama te na visokim učilištima. Uz to
HZJZ prati i analizira epidemiološko stanje, predlaže, organizira i provodi
preventivne i protuepidemijske mjere, planira, nadzire i evaluira provođenje
obveznih imunizacija, planira i nadzire mjere dezinfekcije, dezinsekcije i
deratizacije, te provodi preventivne i protuepidemijske postupke dezinfekcije,
dezinsekcije i deratizacije.
U području unapređenja okoliša i zdravlja HZJZ prati, analizira, proučava i
ocjenjuje zdravstvenu ispravnost vode za piće, vode za dijalizu, vode za
rekreaciju i fizikalnu terapiju, površinske i otpadne vode, stanje vodoopskrbe
na terenu, zdravstvenu ispravnost namirnica i predmeta opće uporabe, kao i onih
namijenjenih međunarodnom prometu, prati i evaluira prehrambeno stanje
stanovništva te predlaže javnozdravstvene mjere za unapređenje prehrane,
ispituje, prati, analizira i ocjenjuje utjecaj čimbenika okoliša na zdravlje
ljudi, predlaže i sudjeluje u provođenju mjera za sprečavanje njihovih štetnih
djelovanja, obavlja mikrobiološku djelatnost od interesa za Republiku Hrvatsku
(uključujući sudjelovanje u provedbi i organizaciji među-laboratorijskih
usporednih testova na nacionalnoj i međunarodnoj razini) te obavlja potvrdne
analize.
HZJZ predlaže program mjera zdravstvene zaštite i sudjeluje u izradi
nomenklature usluga i poslova, nadzire i evaluira provođenje preventivnih
programa te drugih mjera zdravstvene zaštite, obavlja dio poslova preventivne
zdravstvene zaštite za Hrvatsku vojsku, planira, predlaže i provodi aktivnosti
na uspostavi, razvoju i upravljanju zdravstvenim informacijskim sustavom,
sudjeluje u školovanju zdravstvenih radnika, provodi stručna i znanstvena
istraživanja iz područja javnog zdravstva, vodi državne javnozdravstvene
registre te nadzire prikupljanje podataka, koordinira rad ostalih registara u
zdravstvu, provodi zdravstveni odgoj i prosvjećivanje stanovništva o bolestima
ovisnosti, prikuplja podatke i evidencije iz područja bolesti ovisnosti
(uključujući duhan, alkohol i psihoaktivne droge), oblikuje doktrinu u liječenju
bolesti ovisnosti i nadzire njezinu primjenu.
HZJZ koordinira, stručno usmjerava i nadzire rad županijskih zavoda za javno
zdravstvo.
Zavodi za javno zdravstvo jedinica područne (regionalne) samouprave provode
specifičnu preventivnu zdravstvenu zaštitu djece i mladeži, osobito u osnovnim i
srednjim školama te na fakultetima na svom području, prate, proučavaju,
evaluiraju i izvješćuju o zdravstvenim potrebama i funkcionalnoj
onesposobljenosti starijih ljudi, te predlažu zdravstvene mjere za svoje
područje. Na razini jedinica područne (regionalne) samouprave, za potrebe HZJZ-a,
prikupljaju, kontroliraju i analiziraju statistička izvješća iz područja
zdravstva, uključujući bolesti ovisnosti. Na zahtjev poglavarstva, jedinice
područne (regionalne) samouprave prate i ocjenjuju zdravstveno stanje
stanovništva na tom području, kontinuirano provode mjere
higijensko-epidemiološke zaštite s epidemiološkom analizom stanja na području
jedinice područne (regionalne) samouprave i po potrebi provode protuepidemijske
mjere, nadziru provođenje obveznih imunizacija, analiziraju epidemiološko
stanje, planiraju, predlažu i sudjeluju u provođenju mjera i aktivnosti za
sprečavanje, rano otkrivanje i suzbijanje bolesti ovisnosti. Također surađuju sa
zdravstvenim i drugim ustanovama i zdravstvenim radnicima u provedbi
dijagnostike i liječenja bolesti ovisnosti te rehabilitacije i društvene
integracije ovisnika.
U području zdravstvene ekologije, zavodi nadziru provedbu mjera dezinfekcije,
dezinsekcije i deratizacije te provode preventivne i protuepidemijske postupke
dezinfekcije, dezinsekcije i deratizacije za područja jedinica područne
(regionalne) samouprave, obavljaju mikrobiološku djelatnost od interesa za
jedinice područne (regionalne) samouprave, prate, proučavaju, analiziraju i
ocjenjuju zdravstvenu ispravnost vode za piće, vode za rekreaciju i fizikalnu
terapiju, površinske i otpadne vode, stanje vodoopskrbe te zdravstvenu
ispravnost namirnica i predmeta opće uporabe za područje jedinica područne
(regionalne) samouprave, te prate, analiziraju i ocjenjuju utjecaj okoliša i
hrane na zdravstveno stanje stanovništva jedinica područne (regionalne)
samouprave. Također sudjeluju u planiranju, predlaganju i provođenju mjera za
sprečavanje, rano otkrivanje i suzbijanje kroničnih masovnih bolesti
(uključujući bolesti ovisnosti), sudjeluju u izradi i provedbi pojedinih
programa zdravstvene zaštite u izvanrednim prilikama te obavljaju raspodjelu
obveznih cjepiva ordinacijama na primarnoj razini zdravstvene djelatnosti na
području jedinica područne (regionalne) samouprave.
Hrvatski zavod za transfuzijsku medicinu (u daljnjem tekstu: HZTM), uz tri
zavoda za transfuzijsku medicinu u sveučilišnim centrima te bolničke jedinice za
transfuzijsko liječenje, prikupljaju, čuvaju i distribuiraju krv i krvne
pripravke, infuzijske otopine i druga sredstva transfuzijskog liječenja.
HZTM uz to usklađuje primjenu standarda u prikupljanju krvi laboratorijskim
ispitivanjima o pripravi, čuvanju, izdavanju, transportiranju krvnih pripravaka
i lijekova proizvedenih iz krvi i njihovoj kliničkoj primjeni. HZTM koordinira
promidžbu i organizaciju davalaštva s hrvatskim Crvenim križem te prikuplja
podatke za godišnju analizu rada transfuzijske djelatnosti, analizira ih i
dostavlja ministarstvu nadležnom za zdravstvo.
Hrvatski zavod za medicinu rada (u daljnjem tekstu: HZMR) radi zaštite i
očuvanja zdravlja radnika u sigurnoj i zdravoj radnoj okolini, ima sljedeće
funkcije: planira, predlaže i provodi statistička istraživanja iz područja
medicine rada, planira, predlaže i provodi mjere za očuvanje i unapređenje
zdravlja radnika. Uz to HZMR oblikuje doktrinu, standarde i metode rada pri
ocjenjivanju zdravstvene sposobnosti i praćenju zdravstvenog stanja radnika na
poslovima s posebnim uvjetima rada, vozača svih motornih vozila, pomoraca,
zrakoplovnog osoblja i drugih radnika u prometu, planira, predlaže i provodi
mjere za očuvanje i unapređenje zdravlja sportaša i sportske populacije te
organizirano provodi specifičnu zdravstvenu zaštitu radi preventive. HZMR vodi
registar profesionalnih bolesti, prati i proučava ozljede i pojave invaliditeta
na radu u Republici Hrvatskoj, sudjeluje u predlaganju programa mjera
zdravstvene zaštite i nomenklature dijagnostičkih i terapijskih postupaka,
vezano uz specifičnu zdravstvenu zaštitu radnika, sudjeluje u dopunskom stručnom
osposobljavanju radnika iz područja medicine rada, obavlja vještačenja u slučaju
profesionalne bolesti i ocjene radne sposobnosti te provodi drugostupanjski
postupak po posebnim propisima. Uz navedene poslove, HZMR koordinira i stručno
nadzire sve ordinacije medicine rada koje provode specifičnu zdravstvenu zaštitu
radnika na području Republike Hrvatske. Stručni nadzor obavlja se sukladno
pravilniku koji, na prijedlog HZMR-a, donosi ministar nadležan za zdravstvo uz
prethodno pribavljeno mišljenje nadležne komore.
Hrvatski zavod za toksikologiju (u daljnjem tekstu: HZT) ima osnovnu ulogu u
zaštiti ljudskog zdravlja od opasnih kemikalija time što daje prethodno
mišljenje o proizvodima koji mogu, nepravilnom uporabom, biti štetni za zdravlje
ljudi i okoliš. HTZ vodi evidenciju o prijavljenim novim tvarima i
prijaviteljima, o zbirnim godišnjim podacima iz očevidnika pravnih i fizičkih
osoba, o podacima iz Sigurnosno-tehničkog lista, te vodi registar biocidnih
pripravaka i otrovanja. Uz to ovjerava ispravnost deklaracije i upute,
organizira i provodi edukaciju o zaštiti od opasnih kemikalija, izdaje potvrde o
stečenom znanju o zaštiti od opasnih kemikalija, sudjeluje u osiguravanju i
nadzoru središnjih zaliha protuotrova u Republici Hrvatskoj, te obavlja
informacijsko-dokumentacijsku djelatnost i informacijsko-konzultacijsku
djelatnost tijekom akutnih otrovanja opasnim kemikalijama.
Državni zavod za zaštitu od zračenja nastao je iz Hrvatskog zavoda za zaštitu od
zračenja Zakonom o zaštiti od ionizirajućeg zračenja, a zadužen je za vođenje
evidencije o izvorima ionizirajućeg zračenja i dozama koje pripremaju
djelatnici, sposobnosti i stručnoj izobrazbi djelatnika koji rukuju
izvorima.Također ispituje prisustvo i jakost ionizirajućih zračenja u okolišu u
redovitim uvjetima i pri radiološkim nezgodama na teritoriju RH, predlaže mjere
zaštite, nadzire prijevoz i potrošnju radioaktivnog materijala, prati i
analizira stupanj izloženosti osoba profesionalno izloženih zračenju, provodi
interkomunikacijski sustav osobne dozimetrije, kao i osoba izloženih zračenju
tijekom dijagnostičkih i terapijskih postupaka.
Agencija za lijekove i medicinske proizvode (u daljnjem tekstu: Agencija)
nastala je objedinjavanjem Hrvatskog zavoda za kontrolu lijekova i Hrvatskog
zavoda za kontrolu imunoloških preparata na temelju Zakona o lijekovima i
medicinskim proizvodima (“Narodne novine«, br. 121/03. i 117/04.), a osnovni joj
je zadatak ispitivanje i osiguravanje kakvoće lijekova u proizvodnji i prometu,
definiranje normative i postupaka kakvoće lijekova, kontroliranje kakvoće
medicinskog pribora i sredstava, provođenje analize i drugih postupaka za
potrebe farmaceutske industrije, izrađivanje stručne ekspertize i superanalize
za potrebe tijela državne uprave i ovlaštenih tijela u zdravstvu te izrađivanje
i objavljivanje Hrvatske farmakopeje, odnosno sudjelovanje u izradi Europske
farmakopeje. Obveza Zavoda je periodična izrada Izvješća o farmaceutskoj kakvoći
lijekova. Odredbama spomenutog zakona, Agencija kontrolira odobrene imunološke
preparate te odlučuje o uvjetima puštanja na tržište registriranih
imunobioloških preparata. Preparati visoke biotehnologije koje Agencija
kontrolira, zahtijevaju stroge i sofisticirane metode radi rizika prijenosa
virusnih, prionskih i drugih bolesti.

Ocjena stanja

Iako je u posljednjih 15 godina došlo do nekih promjena u
organizaciji, financiranju i ulozi javnog zdravstva, osnovna koncepcija ostala
je ista kao i prije pedeset godina. Zavodi i agencije s javnozdravstvenim
funkcijama osnovani su s prvenstvenim zadatkom praćenja opće ili specifične
zdravstvene situacije i specifičnih rizika za zdravlje, promicanja preventive
zaraznih ili nezaraznih bolesti smanjenjem ili potpunim odstranjivanjem rizika.
Glavni uzrok promjena koje su se dogodile bio je nedostatak sredstava za
zdravstvo i neke parcijalne mjere za pronalaženje drugih izvora financiranja, a
ne neka nova koncepcija o ulozi i funkciji javnozdravstvenih institucija u
zdravstvenom sustavu Republike Hrvatske. To je uzrokovano promjenom državnog
uređenja sa socijalističkog na tržišnu ekonomiju i pratećom decentralizacijom
upravljanja zdravstvenim institucijama.
Pritisak za pronalaženjem dodatnih izvora financiranja na otvorenom tržištu
doveo je do povećanja onih usluga koje su se mogle lako prodati na otvorenom
tržištu, primjerice laboratorijskih kapaciteta za analizu namirnica, vode za
piće i artikala opće uporabe, kao i drugih ekoloških parametara, a sve to na
račun drugih javnozdravstvenih djelatnosti. Neki su se zavodi upustili u druge
tipove zarade koji nisu u opisu osnovnih djelatnosti. Županijske
javnozdravstvene institucije snalazile su se davanjem usluga za račun
županijskih fondova za zdravstvo i socijalu. Dezintegracijom domova zdravlja
došlo je i do slabljenja povezanosti između javnozdravstvenih institucija s
primarnom zdravstvenom zaštitom, posebice u smislu preventivnih aktivnosti.
Sve to, a posebice nedostatak vizije za javno zdravstvo, uzrokovalo je apatiju i
daljnju deterioraciju javnozdravstvenog sustava. S druge strane, niti državna
uprava niti privreda ne vide veliku korist od takvog javnozdravstvenog sustava.
U tom vakuumu pojavljuju se male privatne tvrtke koje odrađuju, uglavnom
nekvalitetno, javnozdravstvene poslove.
Ulazak Republike Hrvatske u EU i uvođenje radikalnih mjera za smanjenje troškova
zdravstvene skrbi, predstavljaju temelj za stvaranje nove vizije javnog
zdravstva. U prvom slučaju, Republika Hrvatska ima obvezu uskladiti svoje
propise i praksu radi zaštite zdravlja svih građana EU, tzv. statutarnom
preventivom, što je utvrđeno u pravnoj stečevini EU. U drugom slučaju, Republika
Hrvatska mora učiniti velike napore u smanjenju rizika po zdravlje i prevenciji
bolesti koje se mogu spriječiti (ovisnosti, način života i prehrane i dr.) te
unaprijediti ranu dijagnostiku, kako bi se troškovi zdravstvene skrbi mogli
znatno reducirati. U oba slučaja, javno zdravstvo predstavlja osnovni stup i
rješenje za ostvarivanje tih ciljeva.

Ciljevi

Reorganizirati sustav javnog zdravstva kako bi postao glavni
nositelj preventivnih aktivnosti propisanih pravnom stečevinom EU u području
zaštite zdravlja ljudi, te nositelj razvitka i sustavnog provođenja preventivnih
programa radi smanjenja oboljenja koja se mogu spriječiti te time rasteretiti
zdravstvena skrb, a sve to vertikalnim i horizontalnim usklađivanjem i
objedinjavanjem.

Mjere

*Statutarna preventiva*

Statutarna preventiva predstavlja sve one aktivnosti kojima
se zakonom štiti zdravlje ljudi, a to su uglavnom i odredbe koje predstavljaju
okosnicu pravne stečevine.
1. Izraditi strategiju novog javnog zdravstva, koja treba poslužiti kao temelj
za provedbu opsežnih reformskih zahvata, a posebice za planiranje onih ključnih
aktivnosti o kojima ovisi usklađivanje s propisima i praksom EU. Uz to, potrebno
je izraditi i detaljan akcijski plan reforme, te uspostaviti odgovarajuću
institucionalnu infrastrukturu koja će osigurati učinkovitu provedbu reforme
(objedinjavanjem svih javnozdravstvenih institucija Zajednicom javnozdravstvenih
organizacija, odnosno Zajednicom javnog zdravstva).
2. Izrada Nacionalnog programa javnog zdravstva i programa pojedinih institucija
kao temelja reforme te izrada pretpristupnih projekata kao osnovnog sustava
potpore u toj reformi.
3. Odgovarajuća promjena svih relevantnih zakona i podzakonskih akata (pozitivan
primjer Zakona o kemikalijama i Zakona o zaštiti od ionizirajućeg zračenja),
usklađenih s propisima i praksom EU, te svih drugih zakonskih akata koji
podupiru reformske ciljeve.
4. Osnivanje Fonda javnog zdravstva koji bi se punio namjenskim doprinosima u
zaštiti zdravlja od posebnih rizika (npr. pušenje, alkohol, cestovni promet i dr.),
na temelju principa »polluter pays principle«. Taj će se fond koristiti kao
stimulativan mehanizam za objedinjen rad na prioritetnim problemima javnog
zdravstva.
5. Uspostava sustava obrazovanja i akreditacije ustanova i tvrki koje će
provoditi određene programe.
6. Osnivanje istraživačkog fonda u javnom zdravstvu kao oblika sufinanciranja
istraživačkih projekata EU.
7. Specifične aktivnosti vezane uz obveze koje proizlaze iz pristupa EU, te
relevantnih direktiva i odluka, primjerice:
7.1 Uspostava odgovarajućeg sustava praćenja zdravstvene situacije u Republici
Hrvatskoj i ostale relevantne zdravstvene statistike prema EU standardima i
normama (Eurostat).
7.2 Uspostava sustava javnozdravstvene pripravnosti i odgovora na sve incidentne
situacije s biološkim, kemijskim ili nuklearnim agensima (uključujući i
slučajeve kao ptičja gripa), u skladu s EU preporukama.
7.3 Uspostava sustava kontrole kvalitete i zdravstvene sigurnosti namirnica,
vode za piće, sredstava opće uporabe.
7.4 Unapređenje sustava medicine rada i zaštite radnika na radu prema EU
direktivama.
7.5 Unapređenje sustava transfuzijske medicine na temelju direktiva EU.
7.6 Unapređenje zaštite od kemikalija u skladu s EU direktivama.
7.7 Uspostava sustava kontrole i stavljanje u promet lijekova i imunoloških
pripravaka prema direktivama EU, a posebice usklađivanje organizacije i rada
Agencije za lijekove.
Nositelji: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, Hrvatski zavod za javno
zdravstvo, Hrvatski zavod za medicinu rada, Hrvatski zavod za toksikologiju
Rokovi: 1. siječnja 2008. godine
*Zdravstvena preventiva*Pod zdravstvenom preventivom podrazumijevaju se sve promidžbene aktivnosti
kojima se preventivno štiti zdravlje, a koje spadaju u tzv. kategoriju »stila
života« (life-style), primjerice borba protiv ovisnosti o alkoholu, nikotinu,
narkoticima i borba protiv pretilosti. Danas postoje i neki drugi programi
kojima se aktivno čuva ljudsko zdravlje, te na taj način nacije postaju
zdravije, žive dulje i kvalitetnije. Ideja promicanja zdravlja podrazumijeva
unapređenje zdravlja na populacijskoj razini uz istodobno smanjenje prevalencije
čimbenika rizičnih za zdravlje.
Uz to, smanjenje mortaliteta i morbiditeta uslijed malignih bolesti može se
uspješno postići programima ranog otkrivanja nekih tumora, primjerice:
• Program ranog otkrivanja raka dojke u 2006. godini,
• Program ranog otkrivanja raka debelog crijeva u 2007. godini,
• Program ranog otkrivanja raka jajnika u 2008. godini,
• Program ranog otkrivanja raka prostate u 2009. godini.

6.8. OSNOVE NOVE POLITIKE FINANCIRANJA ZDRAVSTVA

Kako je jedan od osnovnih poticaja pristupanju izradi
strategije razvitka zdravstva sve teže podnošljiv jaz između porasta i
raznolikosti zdravstvenih potreba te osiguranja potrebnih sredstava za
zadovoljenje tih potreba, to se problemu politike i strategije financiranja
zdravstva posvećuje poseban prostor i naročita pozornost.
Kao razlog za takav pristup navodi se sljedeće:

OBRAZLOŽENJE

Stabilan zdravstveni sustav temelji se na sigurnom i jakom
položaju zdravstva u državnom sustavu. Potrebno je sustavno i beskompromisno
provođenje zacrtane zdravstvene politike na načelima opće solidarnosti i
uzajamnosti.
Potrebno je ograničiti rast zdravstvenih troškova i uspostaviti financijsku
stabilnost sustava, uvesti planiranje i upravljanje u sustav zdravstva te
reorganizirati sustav financiranja i plaćanja zdravstvenih usluga. Prije svega,
potrebno je provoditi odredbe postojećih zakona koji uređuju sustav zdravstva,
što se prije svega odnosi na financijsku odgovornost vlasnika zdravstvenih
ustanova za negativno poslovanje ustanova u njihovu vlasništvu, te financijsku
odgovornost države.
Nadalje, potrebno je pronaći nove izvore financiranja zdravstvene zaštite, radi
smanjenja javne (potrošnje) na račun privatne potrošnje za zdravstvo. To
zahtijeva unapređenje postojećeg sustava direktnog plaćanja bolesnika doplatom,
odnosno administrativnom pristojbom i dobrovoljnim osiguranjem. Dodatno se
redefinira sadašnja politika oslobođenja od plaćanja doplata s ciljem uklanjanja
manipulacija i stvaranja nejednakosti u primanju socijalnih naknada u zdravstvu,
a sukladno načelima jačanja solidarnosti i uzajamnosti.
Trenutačno je čak 2,5 milijuna stanovnika Hrvatske oslobođeno participiranja u
zdravstvenim troškovima s godišnjim troškom od oko 800 milijuna kuna, a od toga
čak oko 880 tisuća s osnova prihodovnog cenzusa, s godišnjim troškom od oko 380
milijuna kuna. Potrebna je izmjena Zakona o zdravstvenom osiguranju s boljim
reguliranjem obveznog i dobrovoljnog osiguranja. Privatna potrošnja za zdravstvo
dobrovoljnim osiguranjem (dopunsko i dodatno osiguranje) treba zauzeti
značajnije mjesto u izvoru financiranja zdravstvene zaštite.
Financijska stabilizacija znači ograničenje rasta troškova u zdravstvu,
zastupanje trenda rasta gubitaka, uravnoteženje prihoda i rashoda, sanaciju
gubitaka iz proteklih godina, uspostavljanje urednog plaćanja u sustavu
zdravstva i povećanje sposobnosti samostalnog poslovanja ključnih zdravstvenih
ustanova. Da bi se postiglo bolje financijsko poslovanje ugovornih subjekata
HZZO-a, potrebno je unaprijediti postojeće mehanizme plaćanja zdravstvene
zaštite.
Mehanizmom plaćanja primarne zdravstvene zaštite glavarinom, trebala bi se
poticati kvaliteta rada liječnika i samim tim zadržavanje osiguranika. Također
je moguć utjecaj na provođenje promotivnih i preventivnih aktivnosti, koje bi
mogle smanjiti troškove zdravstvene zaštite u budućnosti. Negativan učinak moglo
bi imati neprovođenje potrebnih procedura, odnosno prebacivanje troškova na
druge razine zdravstvene zaštite (npr. s primarne zdravstvene zaštite na
sekundarnu razinu). Radi toga je potrebno dodatno stimulirati liječnike u PZZ-u
na provođenje određenih procedura radi postizanja zacrtanih zdravstvenih
ciljeva. To se može postići plaćanjem pojedinih procedura mehanizmom cijena puta
usluga ili plaćanje po situaciji (PPTP) što je u Hrvatsku uvedeno 2004. godine,
međutim još uvijek nedovoljno. Potrebno je smanjiti udio prihoda liječnika u PZZ-u
koji ostvaruju glavarinom, a povećati udio koji ostvaruju mehanizmom cijena puta
usluga, odnosno mehanizmom plaćanja po slučaju. I u tim mehanizmima potrebno je
uvesti kontrolu rada, prije svega administrativnim mjerama, kako bi se izbjegla
umjetno izazvana potražnja (induced demand).
Unapređenje sustava plaćanja bolničke zdravstvene zaštite uvođenjem prospektivne
metode plaćanja po terapeutskom postupku (PPTP) od 2003. godine te prijedlog
uvođenja DTS sustava u pilot-programu od veljače 2006. godine, dobar je način
kontrole potrošnje. DTS sustav trebao bi imati utjecaj na smanjenje duljine
hospitalizacije, povećanje kvalitete i smanjenje troškova. Međutim, negativna
strana sustava je mogućnost svrstavanja osiguranika u skuplje grupe. Da bi se to
izbjeglo potrebno je razviti dobar informacijski sustav. Dodatan način
racionalizacije potrošnje u bolničkom sustavu je kategorizacija i akreditacija
bolnica, čime se uvodi red u provođenje dijagnostičkih i terapijskih procedura,
ovisno o potrebama pacijenata te kvaliteta rada bolnica.
U razdoblju stabilizacije, u skladu s porastom nacionalnog dohotka i drugim
društvenim potrebama, Republika Hrvatska će povećati sredstva za zdravstvo, ali
na osnovi povećanja BDP-a, osigurati djelomično financiranje iz dobrovoljnoga
zdravstvenog osiguranja i direktnog plaćanja korisnika te ograničiti rast
zdravstvene potrošnje regulacijom ponude i potražnje zdravstvenih usluga,
odnosno održati diferencijaciju zdravstvenih usluga koje financira nacionalni
sustav za cjelokupne zdravstvene usluge (paket usluga).
Poduzete mjere u području farmakoekonomike, prije svega donošenje Zakona o
lijekovima, niza pravilnika ministarstva nadležnog za zdravstvo, Agencije za
lijekove te provedbenih akata HZZO-a, utjecat će na smanjenje potrošnje za
lijekove. Dodatan poticaj smanjenju potrošnje za lijekove može se postići
uvođenjem sustava referentnih cijena. Iskustva zemalja EU koje su uvele taj
sustav (Njemačka, Irska, Slovačka) ukazuju na moguće smanjenje potrošnje za
lijekove na recept oko 10% na godišnjoj razini.
Nadalje, potrebno je unapređenje korištenja dokaza u svakodnevnoj kliničkoj
praksi, odnosno bržeg i kontroliranog uvođenja novih tehnologija u svakodnevnu
kliničku praksu (Health Technology Assessment). U zapadnoj Europi su za procjenu
novih tehnologija zadužene nezavisne institucije, od kojih je najpoznatija
National Institute for Health and Clinical Excelance (NICE) u Ujedinjenom
Kraljevstvu. Pod pojmom nove tehnologije podrazumijevaju se lijekovi,
dijagnostički testovi, medicinski uređaji, kirurške i kliničke procedure,
promocija zdravlja, te ostale terapeutske intervencije. Pod pojmom procjene
novih tehnologija podrazumijeva se objedinjavanje procjena kliničke i
vrijednosne učinkovitosti kako bi se utvrdila vrijednost nove tehnologije u
odnosu na primjenu alternativnih postupaka, izdavanje smjernica za nove
tehnologije, te izrada alata koji se koriste u nadzoru određene intervencije. Za
svaku novu tehnologiju potrebno je definirati očekivanu korist za zdravlje i
nacionalnu zdravstvenu politiku, te očekivan utjecaj na resurse u sustavu
zdravstva. Da se radi o zahtjevnom, ali i korisnom poslu, potvrđuje činjenica da
se u sklopu NICE-a u Ujedinjenom Kraljevstvu godišnje donese svega 30 procjena
novih tehnologija, a postupak procjene traje nešto kraće od godinu dana.

PROVEDBENE AKTIVNOSTI U PODRUČJU FINANCIRANJA ZDRAVSTVA

Da bi se to teško podnošljivo stanje što lakše prebrodilo, u
predstojećem kratkoročnom razdoblju predviđaju se sljedeće mjere i akcije:
1. Smanjenje udjela javne potrošnje za zdravstvo na račun privatne potrošnje.
Reguliranje dopunskog (pokriva troškove doplate) i dodatnog (pokriva troškove
zdravstvene zaštite koja nije pokrivena osnovnim zdravstvenim osiguranjem)
zdravstvenog osiguranja.
2. Definiranje negativne liste paketa osnovnoga zdravstvenog osiguranja
(postupci koji nisu pokriveni osnovnim zdravstvenim osiguranjem).
3. Unapređenje postojećeg sustava direktnog plaćanja korisnika (doplata i
administrativna pristojba). Doplate je potrebno uskladiti nakon definiranja
paketa usluga iz osnovnoga zdravstvenog osiguranja. U kratkom roku treba
korigirati postojeći prihodovni cenzus na način da se proširi na sve vrste
prihoda (dohodaka i primitaka) svih članova obitelji bez obzira na njihov
osiguravajući status. U srednjem roku namjera je s prihodovnog cenzusa prijeći
na imovinski cenzus kojeg već provode centri za socijalnu skrb. Administrativnu
pristojbu treba unaprijediti da bi se postigli zadani ciljevi: odvraćanje
osiguranika od nepotrebnog korištenja zdravstvene zaštite što u konačnici dovodi
do relativnog povećanja prihoda u zdravstvu.
4. Smanjenje udjela prihoda liječnika u PZZ-u koji ostvaruju glavarinom na račun
mehanizama plaćanja cijena puta usluga i plaćanja po slučaju.
5. Kategorizacija i akreditacija bolnica, čime se postiže specijaliziranost
bolnica za pojedine djelatnosti (procedure), a time i djelotvornost i kvaliteta
rada, što (posljedično) može utjecati na smanjenje troškova.
6. Izrada algoritama dijagnostičkih i terapijskih postupaka te standardizacija
medicinskih postupaka, čime se postiže djelotvornost i kvaliteta rada te
racionalizacija poslovanja.
7. Uvođenje plaćanja bolnica mehanizmom DTS-a.
8. Racionalizacija nabave i uporabe dijagnostičke opreme u skladu s
kategorizacijom i akreditacijom bolnica te definiranim kliničkim smjernicama.
9. Uvođenje smart-kartica radi praćenja financijskih i naturalnih pokazatelja po
pacijentu i doktoru (dovršetak informatizacije zdravstva).
10. Racionalna potrošnja lijekova ostvarit će se kroz uvođenje »osnovne liste« i
»dopunske liste« lijekova. Osnovna lista lijekova predstavlja osnovne lijekove
za liječenje svih bolesti, a za koje se ne plaća doplata. Dopunska lista
lijekova sadrži lijekove s višom razinom cijene u odnosu na cijene iz osnovne
liste lijekova, pri čemu se osigurava pokriće troškova u visini cijene
ekvivalentnog lijeka s osnovne liste lijekova. Uz to, predviđa se izrada
algoritama za racionalnu farmakoterapiju po odjelima i strukama.
11. Unapređenje uporabe dokaza u svakodnevnoj kliničkoj praksi, odnosno brže i
kontrolirano uvođenje novih tehnologija u svakodnevnu kliničku praksu.
12. Racionalizacija troškova prijevoza je dodatna mjera kojom se naknada
troškova predviđa za udaljenosti veće od 40 km od mjesta prebivališta, uz neke
specifične iznimke.

Klasa: 500-01/06-01/05
Zagreb, 9. lipnja 2006.

HRVATSKI SABOR
Predsjednik
Hrvatskoga sabora
**Vladimir Šeks**, v. r.

\_\_\_\_\_\_
U tekstu gdje nisu posebno navedeni izvori podataka korišteni su
podaci iz Hrvatskog zdravstveno-statističkog ljetopisa za 2004. godinu,
Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo.
1 Nacionalni program Republike Hrvatske za pridruživanje EU za
2005.godinu (NPPEU 2005), Vlada RH, Zagreb, prosinac 2004.
2 Pretpristupni ekonomski program 2005. – 2007.(PEP), Vlada RH,
Zagreb, 14. listopada 2004.
3 Akcijski plan priprema za korištenje pretpristupnih programa EU,
Vlada RH, 27. listopada 2004.
4 Peto proširenje Europske unije: 2004., Ministarstvo europskih
integracija, Zagreb, 2004.
5 Teret bolesti u nekoj populaciji može se promatrati kao otklon
trenutačnog stanja zdravlja od idealnog stanja gdje svatko doživi starost bez
bolesti i onesposobljenosti. Otklon uzrokuju prerane smrti, onesposobljenosti i
određeni faktori rizika koji pridonose pojavi bolesti. DALY je zbirni pokazatelj
koji kombinira utjecaj bolesti, onesposobljenosti i smrtnosti na zdravlje
stanovništva.
6 WH0 (2003.c). The world health report 2003. – Shaping the future.
Geneva, 2003.
8 WHO: Croatia – Health Systems in Transition, WHO Regional Office
for Europe, Copenhagen
9 U Štamparovom, prvom u svijetu, Zakonu o osnivanju domova zdravlja
bilo je navedeno da je »Dom zdravlja zdravstvena ustanova koja se bavi
promicanjem zdravlja.«
10 Nije naodmet spomenuti da u latinskom jeziku »pacijent« (patient)
znači »onaj koji trpi«.

Ostalo, NN 72/2006-1719
Opći uvjeti korištenjaZaštita privatnosti[Pristup podatcima](/data_access_hr.aspx)[ELI](/about_eli_hr.aspx)

©2026. g. Narodne novine d.d.

, izrada [Novena d.o.o.](http://novena.hr/)