## Naputak za suzbijanje i sprečavanje tuberkuloze

### NN 70/1998 (15.5.1998.), Naputak za suzbijanje i sprečavanje tuberkuloze

# MINISTARSTVO ZDRAVSTVA

Na temelju članka 101. stavka 3. Zakona o zdravstvenoj zaštiti ("Narodne
novine", br. 1/97 - pročišćeni tekst) po prethodno pribavljenom mišljenju
Nacionalnog zdravstvenog vijeća Ministarstva zdravstva, ministar zdravstva
donosi

## NAPUTAK

### ZA SUZBIJANJE I SPREČAVANJE TUBERKULOZE

I.

Ovim Naputkom utvrđuju se mjere za suzbijanje i sprečavanje tuberkuloze,
koje se sastoje u prevenciji, otkrivanju, dijagnostici i liječenju tuberkuloznih
bolesnika, evidenciji ugroženih, oboljelih i liječenih, evaluaciji provedenih
mjera i nadzoru nad njihovim provođenjem.

Protutuberkulozna zaštita integrirana je u opću zdravstvenu zaštitu,
i mora se neprekidno provoditi na svim razinama i provjeravati.

II.

Ciljevi provođenja mjera za suzbijanje i sprečavanje tuberkuloze su:

- otkriti najmanje 70% bacilarnih tuberkuloznih bolesnika;

- izliječiti najmanje 85% bacilarnih tuberkuloznih bolesnika;

- ubrzati pad stope incidencije tuberkuloznih bolesnika prema prihvatljivih
10 oboljelih na 100.000 stanovnika;

- uvoditi program nadzirane, kombinirane i standardizirane terapije
preporučene od Svjetske zdravstvene organizacije (DOTS-program).

III.

Aktivna tuberkuloza je zarazna bolest čije je sprečavanje i suzbijanje
od interesa za Republiku Hrvatsku sukladno Zakonu o zaštiti pučanstva od
zaraznih bolesti ("Narodne novine", broj 60/92., 26/93. i 29/94.).

Oboljele osobe imaju pravo i obvezu liječiti se i pridržavati se propisanih
mjera i uputa zdravstvenih djelatnika koji obavljaju poslove zdravstvene
zaštite, kao zaposlenici zdravstvenih ustanova ili u privatnoj praksi osobito
glede zaštite okoline od zaraze.

Zdravstveni djelatnici u zdravstvenim ustanovama i zdravstveni djelatnici
koji obavljaju poslove zdravstvene zaštite u privatnoj praksi obvezni su
navedenim osobama pružiti zdravstvenu zaštitu, a troškovi pružene zdravstvene
zaštite bit će im isplaćeni sukladno pozitivnim zakonskim propisima.

KLASIFIKACIJA TUBERKULOZE

IV.

Svi oblici tuberkuloze klasificirani su u skladu s Međunarodnom klasifikacijom
bolesti (u daljnjem tekstu: MKB) i srodnih zdravstvenih problema MKB (X
revizija).

V.

Sve bolesnike koji su uzimali antituberkulotsku (u daljnjem tekstu:
ATL) kemoterapiju tijekom mjesec ili više dana, bilo kada tijekom života,
zbog povećanog rizika za nastanak rezistentne tuberkuloze treba pažljivo
ispitati o prethodnom liječenju, a poglavito mikroskopski pozitivne, kako
bi se moglo započeti odgovarajuće liječenje.

Bolesnici od aktivne tuberkuloze prema podacima o liječenju dijele se
na:

1. Novooboljeli - bolesnik koji boluje od aktivne tuberkuloze, a u životu
nije nikada uzimao ATL kemoterapiju, ili nije uzimao ATL kemoterapiju duže
od mjesec dana.

2. Recidiv - bolesnik koji boluje od aktivne tuberkuloze koji je ranije
liječen i kojega je liječnik proglasio izliječenim.

3. Premješten - bolesnik koji dolazi iz drugog područja odnosno iz druge
zdravstvene ustanove u kojoj je započeto liječenje i u kojoj je registriran.

4. Bolestnik kojem je promašeno liječenje (mikroskopski pozitivan):

a) novooboljeli tuberkulozni bolesnik koji je ostao mikroskopski pozitivan
5 ili više mjeseci nakon početka ATL kemoterapije;

b) bolesnik koji je prekinuo liječenje duže od 2 mjeseca do 5 mjeseci
nakon početka ATL kemoterapije i koji je mikroskopski pozitivan.

5. Kronični TBC bolesnik koji boluje od aktivne tuberkuloze i koji je
ostao mikroskopski (BK) pozitivan nakon što je završio ponovljeni terapijski
režim pod punim nadzorom.

Bolesnici koji boluju od mikroskopski negativne plućne tuberkuloze i
bolesnici koji boluju od izvanplućne tuberkuloze mogu se također svrstati
u skupinu recidiva, promašaja liječenja i kroničara.

Ako postoje dokazi da se radi o slučajevima iz stavka 3. ovoga članka,
bolesnike treba liječiti ponovljenim terapijskim režimom.

VI.

Plućna tuberkuloza prema bakteriološkom nalazu dijeli se na:

1. Mikroskopski pozitivna:

- Tuberkuloza u pacijenta s najmanje dvije inicijalne pretrage sputuma
(direktna mikroskopija) pozitivne na acidorezistentne bacile (ARB),

- Tuberkuloza u pacijenta s jednom pretragom sputuma pozitivnom u direktnoj
mikroskopiji na acidorezistentne bacile i s radiografskim promjenama koje
ukazuju na aktivnu plućnu tuberkulozu prema mišljenju liječnika specijaliste,

- Tuberkuloza u pacijenta s jednim uzorkom sputuma pozitivnim u direktnoj
mikroskopiji na acidorezistentne bacile i s pozitivnom kulturom.

2. Mikroskopski negativna:

- Tuberkuloza u pacijenta sa simptomima koji ukazuju na tuberkulozu
i sa barem tri uzorka sputuma negativna na acidorezistentne bacile te s
radiografskim promjenama koje ukazuju na plućnu tuberkulozu prema mišljenju
liječnika specijaliste, a nakon čega slijedi odluka da se započne s antituberkulotskom
terapijom,

- Dijagnoza koja se temelji na pozitivnim kulturama, ali negativnim
nalazima acidorezistentnih bacila u direktnoj mikroskopiji.

MJERE PREVENCIJE TUBERKULOZE

VII.

Prevencija tuberkuloze u užem smislu podrazumijeva BCG-cijepljenje i
kemoprofilaksu ugroženih osoba sukladno Zakonu o zaštiti pučanstva od zaraznih
bolesti, a provodi se na temelju Pravilnika o načinu provođenja imunizacije,
seroprofilakse, kemoprofilakse protiv zaraznih bolesti te o osobama koje
se podvrgavaju toj obvezi ("Narodne novine", broj 23/94.).

Prevencija tuberkuloze iz stavka 1. ovoga članka podrazumijeva i zdravstveni
odgoj i prosvjećivanje glede te bolesti.

VIII.

Obvezno BCG cijepljenje protiv tuberkuloze javnozdravstvena je mjera
kojom se smanjuje morbiditet od tuberkuloze u dječjoj i adolescentnoj populaciji
i eradiciraju teški diseminirani oblici u djece. Provedba cijepljenja propisana
je Pravilnikom o načinu provođenja imunizacije, seroprofilakse, kemoprofilakse
protiv zaraznih bolesti te o osobama koje se podvrgavaju toj obvezi.

Program obveznog cijepljenja za Hrvatsku izrađuje i evaluira Hrvatski
zavod za javno zdravstvo.

Program se može izmijeniti samo na temelju epidemioloških istraživanja
u populaciji koja će nedvojbeno i znanstveno utemeljeno ukazati na potrebu
za izmjenom postojećeg programa. Za provedbu takvih istraživanja nadležan
je Hrvatski zavod za javno zdravstvo.

Kontraindikacije za cijepljenje

Opće kontraindikacije za sve imunizacije su:

1. akutne bolesti;

2 febrilna stanja;

3. preosjetljivost na sastojke cjepiva;

a za živa atenuirana cjepiva još i:

4. stanje oslabljene imunosti;

5. trudnoća.

IX.

***Provedba cijepljenja***

1. U načelu, obvezno se cijepljenje provodi kontinuirano tijekom cijele
godine, a samo iznimno kampanjski. Samo u slučaju opravdane potrebe može
se promijeniti Program cijepljenja.

O izmjenama u provedbi cijepljenja treba odmah izvijestiti pisanim putem
Hrvatski zavod za javno zdravstvo. U slučaju odgode, cijepljenja se mogu
provesti naknadno, prema dogovoru sa Službom za epidemiologiju Hrvatskog
zavoda za javno zdravstvo.

Ako u bilo kojem naselju na području općine, pa i u pojedinim naseljima
broj cijepljenih osoba ne dostigne 90% od broja osoba koje podliježu obaveznom
cijepljenju protiv te bolesti, treba obaviti dopunsko cijepljenje.

2. Cijepljenje obavlja liječnik, a medicinska sestra (medicinski tehničar)
ili sanitarni tehničar samo pod nadzorom i odgovornošću liječnika.

3. Kontraindikacije za cijepljenje utvrđuje samo liječnik.

4. Cijepljenja i docjepljivanja obavljaju se, u pravilu, u prostorijama
zdravstvenih ustanova ili škola. Ako to nije moguće, tada će se provesti
u prostorijama koje odgovaraju higijenskim uvjetima za provedbu cijepljenja.

Izbjeglice-djeca i mladež cijepe se prema Programu obaveznog cijepljenja
za Hrvatsku.

*Izvješćivanje*

Uz godišnje izvješće o izvršenim obveznim imunizacijama (obrazac UT-III/6-84)
podnosi se izvještaj o cijepljenim prognanicima i, odvojeno, izvještaj
o cijepljenim izbjeglicama u koji se unosi samo broj cijepljenih prema
godištima i vrsti cjepiva.

X.

***Kalendar kontinuiranog cijepljenja***

Novorođenčad BCG cijepljenje

a) Djeca rođena u rodilištima cijepit će se BCG cjepivom odmah u rodilištu.

b) Ako djeca nisu rođena u rodilištu cijepit će se BCG cjepivom do navršena
dva mjeseca starosti.

c) Sva djeca koja nisu cijepljena u rodilištu, odnosno do dva mjeseca
starosti moraju se cijepiti BCG cjepivom do navršene prve godine života.

Dokaz da su djeca uspješno cijepljena pokazuje ožiljak na mjestu cijepljenja.
Ako nema ožiljka djeca će se cijepiti bez prethodnog tuberkulinskog testiranja.

Druga godina života: Tuberkulinsko testiranje i BCG docjepljivanje nereaktora

II razred osnovne škole: Tuberkulinsko testiranje i BCG docjepljivanje
nereaktora

VII razred osnovne škole: Tuberkulinsko testiranje i BCG docjepljivanje
nereaktora

XI.

Obveznoj kemoprofilaksi podliježu osobe:

1. do navršene treće godine života koje nisu bile cijepljene protiv
tuberkuloze, a na tuberkulin reagiraju pozitivnom tuberkulinskom reakcijom
u promjeru većem od 6 mm (spontani tuberkulinski reaktori);

2. u dobi do 14 godina koje burno reagiraju na tuberkulin (induracija
više od 20 mm), a žive u kontaktu s aktivnim tuberkuloznim bolesnikom;

3. svježi tuberkulinski konvertori mlađi od 15 godina;

4. osobe pod imunosupresivnom terapijom, koja traje duže od 30 dana,
a u kontaktu su s oboljelima od aktivne tuberkuloze;

5. HIV pozitivne osobe u kontaktu s aktivnom tuberkulozom i HIV pozitivni
tuberkulinski reaktori (necijepljeni, s promjerom induracije većim od 6
mm i cijepljeni s promjerom infiltrata većim od 14 mm), te oboljele od
AIDS-a bez obzira na tuberkulinsku reakciju.

U tuberkulin negativnih osoba test se može ponoviti za 2 mjeseca. Djecu
do 14 godina u kontaktu s BK pozitivnim bolesnikom (direktno pozitivnim),
bez obzira na cijepni status tijekom toga razdoblja od dva mjeseca valja
staviti pod kemoprofilaksu, a ako su i tada negativni, s kemoprofilaksom
valja prekinuti.

U svim drugim slučajevima posebne ugroženosti od tuberkuloze (bolesnici
pod imunosupresivnom terapijom koja traje duže od 30 dana, koji nisu u
kontaktu s aktivnom tuberkulozom, osobe starije od 14 godina i mlađe od
35 godina jaki tuberkulinski reaktori, ili u izravnom dodiru s bacilarnim
tuberkuloznim bolesnikom) kemoprofilaksa s izoniazidom provodi se neobavezno,
uz prethodnu konzultaciju sa specijalistom pulmologom.

Prije uvođenja kemoprofilakse potrebno je pomno isključiti aktivnu tuberkulozu
pluća i drugih organa, te provjeriti funkcionalne testove jetre i iz nje
isključiti bolesnike s patološkim nalazima.

Kemoprofilaksa se provodi izoniazidom, tijekom 6 mjeseci, svakodnevno
u dozi od 5 mg/kg, ali ukupna dnevna doza ne smije prijeći 300 mg. Pojava
i progresija patoloških nalaza funkcije jetre (transaminaze, alkalna fosfataza),
provjerenih najmanje dva puta tijekom prvog mjeseca kemoprofilakse, indikacija
su za njeno obustavljanje.

XII.

Zdravstveni odgoj i prosvjećivanje dio su opće zdravstvene kulture stanovništva
u okviru ovog programa. Provodi se neprekidno, neposredno i preko sredstava
javnog priopćavanja, uz sudjelovanje zdravstvenih djelatnika svih profila.
Odnosi se na promatranje i prepoznavanje simptoma i znakova tuberkuloze
te na javljanje liječniku primarne zdravstvene zaštite, odazivanje na preglede
i pretrage osoba u kontaktu s tuberkuloznim bolesnicima, savjesno liječenje
oboljelih, nadzor nad uzimanjem lijekova bolesnog ukućana i usvajanje higijenskih
navika. Zdravstveni odgoj i prosvjećivanje provodi se sustavnim radom s
bolesnicima i članovima njihovih obitelji.

OTKRIVANJE TUBERKULOZNIH BOLESNIKA

XIII.

Pasivno otkrivanje tuberkuloznih bolesnika zasniva se na pregledima
i pretragama, osoba koje se nakon samoprepoznavanja simptoma i znakova
bolesti jave liječniku primarne zdravstvene zaštite.

Učinkovitost toga načina otkrivanja ovisi o:

- sposobnosti bolesnika i osoba u njegovoj okolini da prepoznaju simptome
bolesti i znakove bolesti te o pripravnosti da se zbog njih jave liječniku;

- dostupnosti liječnika primarne zdravstvene zaštite;

- sposobnosti liječnika primarne zdravstvene zaštite da dokaže ili isključi
tuberkulozu;

- dostupnosti pomagala sredstava za dokazivanje tuberkuloze.

Aktivno otkrivanje tuberkuloznih bolesnika provodi se nakon što je dijagnosticirana
aktivna tuberkuloza u bolesnika te je nužan epidemiološki izvid i obuhvat
zdravstvenim nadzorom osoba koje su s njim bile u kontaktu, prvenstveno
zbog toga da se otkriju mogući drugi oboljeli od aktivne tuberkuloze i
da se isti podvrgnu terapiji. Djeca i adolescenti u kontaktu koji su inficirani,
i oni za koje postoji iznimno visok rizik od infekcije, zaštićuju se lijekovima
od oboljenja. Osobe koje nisu inficirane, a nisu imune, treba cijepiti
(djeca) ili poduzeti neki drugi oblik zaštite, odnosno nadzora:

a) kućni kontakti - obvezan epidemiološki izvid i nadzor nad kontaktima.

Obuhvat drugih kontakata ovisit će o epidemiološkoj procjeni rizika
od infekcije. Tu treba uzeti u obzir faktore rizika:

- bolesnik izlučuje klice u sputumu,

- veći rizik u djece mlađe od 5 godina i adolescenata,

- veći rizik u osoba oslabljenog imuniteta,

- veći rizik u HIV pozitivnih osoba;

b) kontakti drugoga reda (osobe koje dijele iste prostorije više sati
na dan; učenici ili profesori u istom razredu, službenici koji rade u istoj
prostoriji, zatvorenici u istoj ćeliji);

c) kontakti trećega reda: osobe koje se redovito nalaze u istim zatvorenim
prostorijama s oboljelima: (redovito se nalaze u istoj gimnastičkoj dvorani
ili kantini, zajedničkim prostorijama za odmor u poslovnoj zgradi ili u
istoj zatvorskoj radionici i sl);

d) slučajni kontakti

Pregled se obavlja tuberkulinskim testiranjem i radiološkim pregledom
osoba. Osobe s tuberkulozom odmah se podvrgavaju terapiji.

Obveznoj kemoprofilaksi podliježu osobe iz glave XI. ovoga Naputka.

U tuberkulin-negativnih osoba, test se može ponoviti za 2 mjeseca. Osobe
koje su u kontaktu s oboljelima a nisu cijepljene sukladno Pravilniku o
obaveznom cijepljenju, trebaju biti cijepljene, a ako i nakon 2 mjeseca
ne pokazuju reakciju na tuberkulin (nereaktori) treba ih ponovo cijepiti.
Ako se induracija nakon ponovljenog PPD testa povećala za najmanje 10 mm,
tada treba učiniti radiogram. Ako radiološki pregled pokazuje uredan nalaz
u djece mlađe od 15 godina treba primijeniti kemoprofilaksu, a u slučaju
abnomalnoga nalaza treba primijeniti potpunu antituberkulotsku terapiju.

Zdravstvene ustanove nadležne za obuhvat i zdravstveni nadzor nad kontaktima
trebaju voditi evidenciju o ovom poslu i godišnje izvještavati Hrvatski
zavod za javno zdravstvo o obuhvatu kontakata prema navedenim kategorijama
(broj kontakata u pojedinim kategorijama, od toga pregledano, među njima
otkriveno novih bolesnika od tuberkuloze, te broj onih kod kojih je primijenjena
kemoprofilaksa).

XIV.

Zdravstveni pregledi na tuberkulozu obvezan je prema Pravilniku o načinu
obavljanja zdravstvenih pregleda osoba pod zdravstvenim nadzorom ("Narodne
novine", broj 23/94.) za:

- osobe koje rade u proizvodnji ili prometu namirnica i opskrbi pitkom
vodom;

- osobe koje obavljaju poslove u školama i drugim ustanovama za djecu
i omladinu;

- zdravstveni djelatnici koji se bave pregledom, liječenjem i usluživanjem
bolesnika;

- osobe koje rade u proizvodnji, opremanju ili izdavanju lijekova;

- osobe koje se bave pružanjem higijenske njege pučanstvu.

Zdravstveni pregled obuhvaća:

- liječnički pregled na tuberkulozu pluća;

- rendgensko snimanje pluća ako se na temelju liječničkog pregleda ili
epidemiološke indikacije posumnja na tuberkulozu pluća.

Zdravstveni pregled obavlja se prije stupanja u radni odnos i jedanput
godišnje tijekom zaposlenja.

DIJAGNOSTIČKI POSTUPCI I METODE

XV.

***Plan pretraga u dijagnostici tuberkuloze sadrži:***

1. Anamnezu

- mogući izvori infekcije u obitelji i izvan nje

- prethodne manifestacije tuberkuloze

- postojanje bolesti i stanja koja pogoduju razvitku tuberkuloze

- znakovi bolesti

- način otkrivanja

- način i trajanje dosadašnjeg liječenja

- kretanje bacilarnosti

- rezistencija na pojedine antituberkulotike.

2. Detaljan klinički pregled

Simptomi tuberkuloze nisu specifični. Bolesnici s plućnom tuberkulozom
najčešće se žale na suhi kašalj i subferilnost. U uznapredovalim stadijima
bolesti javlja se zimica, vrućica, pojačano znojenje, gubitak apetita i
tjelesne težine, produktivni kašalj, a često i hemoptiza. Vodeći simptomi
pleuralne bolesti, bolovi su u jednoj strani prsišta i zaduha. U početnom
stadiju pleuritisa, nad bolnim se mjestom čuje pleuralno trenje, a kada
se pojavi izljev karakteristična je perkutorna muklina. Fizikalni nalaz
tuberkuloznih plućnih bolesnika nije specifičan.

3. Hematološke i biokemijske pretrage najčešće služe u ispitivanju funkcije
jetre, bubrega i gušterače, odnosno u slučaju komplikacija tuberkuloze;
važne su pri uvođenju i provođenju antituberkulotske terapije.

Prigodom nekih komplikacija, odnosno sumnji na hemorašku dijatezu, obvezno
se utvrđuje krvna grupa, Rh faktor, broj trombocita, VK,VZ, PV, odnosno
veliki koagulogram.

Kontrola hepatograma obavlja se svakih 15 dana u fazi inicijalnog liječenja,
a kasnije jednom mjesečno.

4. Endoskopske pretrage (osobito bronhoskopske) indicirane su kad se
sumnja na tuberkulozu bronha i larinksa, bronhalnih komplikacija (fistule
i stenoze) i u diferencijalnoj dijagnostici. Omogućuju i dobivanje pogodnih
materijala za mikrobiološke, citološke i histološke pretrage. Obuhvaćaju
rigidnu bronhoskopiju s transtrahealnom punkcijom, fiberbronhoskopiju,
transbronhalnu biopsiju pluća i BAL.

5. Tuberkulinski test

Tuberkulinski test provjera je celularne imunosti organizma prema M.tuberculosis.
Pozitivan je 10 do 60 dana poslije prvog uspješnog kontakta M.tuberculosis
s čovjekovim tkivom (u 99% slučajeva to su pluća, aerogenim putem, a izvor
zaraze je bolestan čovjek) ili nakon uspješnog cijepljenja BCG cjepivom
(atenuirani bovini soj mikobakterija), znak je svježine i veličine infekcije,
ali ne i bolesti.

Izvodi se pomoću standardizirane otopine pročišćenog proteinskog derivata
(PPD) M.tuberculosis, tehnikom Mantouxa. Na volarnu stranu podlaktice ispitanika
intrakutano se injicira 0,1 ml otopine koja sadrži 2 tuberkulinske jedinice
(i za ispravnom dane intrakutane injekcije stvori se na koži bjelkasti
mjehurić koji je na površini hrapav kao narančina kora. Nakon 72 sata mjeri
se poprečni promjer infiltrata; reakcija je pozitivna, ako je promjer infiltata
veći od 5 mm, jaka, ako je veći od 14 mm, a vrlo jaka, ako je veći od 20
mm ili se na mjestu injiciranja pojavi centralna nekroza.

Jako pozitivni in vivo i in vitro korelati stanične imunosti, ako su
promatrani u sklopu drugih pretraga, imaju samo indikativnu vrijednost.

6. Testovi respiracije i plućne cirkulacije poprimaju najveće značenje
tek nakon završenog liječenja bolesnika s plućnom tuberkulozom;

- mjerenje krivulje protok/volumen

- mjerenje otpora u dišnim putovima tjelesnom pletizmografijom

- mjere difuzijskog kapaciteta za CO

- plinska analiza arterijske krvi

- ergometrija

- EKG

- ECHO srca s dopplerom

- kateterizacija desnog srca.

XVI.

Bakteriološka dijagnostika tuberkuloze

Bakteriološka dijagnostika tuberkuloze sastoji se od mikroskopije direktnog
razmaza i kultivacije uzorka. Kod pozitivne se kulture radi test osjetljivosti
na antituberkulotike. Pri određenim indikacijama spomenute se metode nadopunjuju
biološkim pokusom, odnosno brzom genetskom metodom.

Metode u bakteriološkoj dijagnostici tuberkuloze su:

a) Metode konvencionalne bakteriologije tuberkuloze su standardizirane,
a sastoje se od tri pretrage:

- direktna mikroskopija,

- kultivacija,

- test osjetljivosti;

b) Biološki pokus na zamorčiću dodatna je dijagnostička metoda. Primjenjuje
se samo ciljano kod:

- paucibacilarnih, teško dostupnih i neponovljivih uzoraka (likvori,
punktati, bioptički materijal),

- uporno direktno mikroskopski pozitivni, a kultura negativnih uzoraka,

- jako kontaminiranih uzoraka (menstrualna krv, stolica);

c) Brza dijagnostika tuberkuloze moguća je amplifikacijom ciljne DNA
ili RNA. Metoda je visoko osjetljiva i specifična. Pretraga traje 2 dana,
a primjenjuje se:

- ako se sumnja na tuberkulozu koja nije direktno mikroskopski potvrđena,

- kod tuberkuloze djece,

- kod imunokompromitiranih bolesnika.

XVII.

Normativi za broj i ritam bakteriološke pretrage na tuberkulozu (algoritmi)
su:

a) Prije početka terapije:

- 3-6 uzoraka iskašljaja, odnosno brisa larinksa ili lavata želuca.
U slučaju nalaza acidorezistentnih bacila u direktnom razmazu iskašljaja
dovoljna su tri uzorka. Ako su prva tri direktna mikroskopska razmaza negativna,
broj traženih uzoraka povećava se na šest. Kod tuberkuloze urinarnog trakta
potrebno je pregledati 5-10 sukcesivno uzetih urina.

Drugi uzorci kao: bronhoskopski uzorak, pleuralni izljev, punktat, likvor,
krv, stolica i bioptički materijali uzimaju se na pretragu prema potrebi
i uvažavajući kliničku sliku bolesti.

b) Tijekom terapije:

- direktno mikroskopski pozitivni bolesnici:

dva uzorka svaka dva tjedna do mikroskopske negativizacije. Nakon toga
svaki mjesec po dva uzorka do prestanka terapije,

- direktno mikroskopski negativni, a u kulturi pozitivni bolesnici.

dva uzorka svaki mjesec tijekom cijele terapije.

c) Nakon završetka terapije bakteriološko praćenje bolesnika traje šest
mjeseci i to svaka tri mjeseca po dva uzorka.

d) Kod bolesnika s inaktivnom tuberkulozom obavlja se bakteriološka
pretraga iskašljaja na BK jednom godišnje po dva uzorka.

e) Recidivi tuberkuloze: prigodom rediciva tuberkuloze broj i ritam
pretraga trebaju biti jednaki kao i kod novooboljelih.

f) Bolesnik s kroničnom tuberkulozom tijekom BK pozitiviteta pregledava
se bakteriološki svaki mjesec. Ako su mu tijekom 2 mjeseca četiri kulture
negativne bolesnik se smatra negativiziranim.

g) Za ocjenu radne sposobnosti pregledavaju se tri uzastopna uzeta uzorka
iskašljaja.

h) Uzorci sputuma svih osoba koje su u kontaktu s aktivnom tuberkulozom,
koje imaju radiološki sumnjiv nalaz (stara TBC) ili kašlju ili su tuberkulinski
hiperreaktori moraju biti bakteriološki pregledani na BK.

1. Uzorci sputuma osoba koje su ranije liječene od TBC, a kasnije su podvrgnute
   liječenju citostaticima, kortikosteroidima ili imunosupresivima moraju
   biti bakteriološki pregledani na BK.

ALGORITMI ZA BAKTERIOLOŠKU PRETRAGU NA TUBERKULOZU

|  |  |
| --- | --- |
| PRIJE POČETKA TERAPIJE | \* 3-6 uzoraka |
| TIJEKOM TERAPIJE | Mikroskopski pozitivni bolesnici   \* dva uzorka svaka dva tjedna   do mikroskopske negativizacije,  nakon toga \* dva uzorka svaki mjesec |
| Mikroskopski negativni, a kulturom pozitivni bolesnici  \* dva uzorka svaki mjesec |
| NAKON ZAVRŠENOG LIJEČENJA | Tijekom šest mjeseci  \* svaka tri mjeseca dva uzorka |

Uzimanje i slanje uzoraka za pretragu na tuberkulozu obavlja se na sljedeći
način:

Uzimanje uzoraka

a) Za pretragu sputuma najpogodniji je prvi jutarnji iskašljaj, natašte
u količini od 3-5 ml.

b) Obrisak larinksa uzima se od bolesnika koji ne može iskašljavati,
ujutro natašte.

c) Lavaža želuca je druga mogućnost dobivanja uzorka od bolesnika koji
ne mogu iskašljavati. Lavat želuca uzima se ujutro, natašte, prije ustajanja
iz kreveta.

d) Za pretragu urina uzima se prvi jutarnji urin, srednji mlaz, oko
10 ml. svaki dan svježi urin.

e) Budući tuberkuloza može zahvatiti svaki organ, svaki uzorak dobiven
od patološki promijenjenog organa: likvor, pleuralni i peritonealni punktat,
gnoj, bris fistule, bioptički materijal, menstrualni sekret, stolica, krv
- može biti poslan na bakteriološku pretragu na tuberkulozu.

Slanje uzoraka obavlja se na sljedeći način:

Uzorci se uzimaju u propisane posudice za transport bakterioloških uzoraka
(trostruko pakovanje). Na kutijici mora biti velikim slovima napisano ime
i prezime bolesnika.

Svaki uzorak mora biti popraćen uputnicom. Do slanja u laboratorij sve
uzorke treba čuvati na hladnom mjestu, po mogućnosti u hladnjaku na +40C.

Nalazi pretrage na Mycobacterium tuberculosis mogu se očekivati:

1. nalaz mikroskopskog razmaza za 2 dana,

2. nalaz kulture nakon 3-4-6-8-10 ili 12 tjedana,

3. nalaz testa osjetljivosti 4 tjedna nakon pozitivnog nalaza kulture,

4. nalaz genetske metode nakon 2 dana,

5. nalaz biološkog pokusa nakon 6 tjedana.

Negativne kulture čuvaju se još 6 tjedana u termostatu, jer i u toj
produženoj inkubaciji može porasti M. tuberculosis.

XVIII.

***Laboratorijska prijava BK pozitivnih bolesnika:***

TBC laboratoriji prijavljuju sve BK pozitivne bolesnike nakon prve izolacije
M. tuberculosis higijensko-epidemiološkoj službi prema mjestu prebivanja
bolesnika čime se omogućuje prikupljanje podataka u Državnom registru aktivne
tuberkuloze. Državni registar aktivne tuberkuloze sadrži podatke o direktnoj
mikroskopiji, rezultatu kultivacije i testa osjetljivosti prvoga pozitivnog
uzorka.

TBC laboratoriji druge razine prijavljuju rezistentne bolesnike i u
Centralni laboratorijski registar BK pozitivnih rezistentnih bolesnika,
koji se nalazi u sklopu Središnjega (Referentnog) laboratorija za mikobakterije.

Obrasci laboratorijskih BK pozitivnih bolesnika tiskani su u prilogu
ovoga Naputka i čine njegov sastavni dio.

XIX.

Organizacija laboratorijske službe za bakteriološku dijagnostiku tuberkuloze:

Prema svjetskim kriterijima i standardima i bakteriološka dijagnostika
tuberkuloze u Hrvatskoj obavlja se na na tri razine.

*Prva razina*

Prvu razinu čine opći mikrobiološki laboratoriji koji rade samo direktne
mikroskopske razmaze, te preliminarno izvješćuju kliničare o nalazu acidorezistentnih
bacila. Brinu se i za kvalitetu uzoraka i brzi transport do TBC laboratorija.

*Druga razina*

Manji TBC laboratoriji druge razine rade samo direktnu mikroskopiju
i kultivaciju, a izolirane sojeve šalju na identifikaciju i test osjetljivosti
u Središnji (Referentni) laboratorij. Veći TBC laboratoriji druge razine,
osim direktne mikroskopije i kultivacije, identificiraju M. tuberculosis,
diferenciraju ga od drugih mikobakterija i izvode test osjetljivosti, a
nejasne sojeve i izolate atipičnih mikobakterija upućuju na potvrdu, odnosno
identifikaciju u Središnji laboratorij. Uvjet za obavljanje laboratorijske
dijagnostike tuberkuloze jest da laboratorij pregleda najmanje 40 uzoraka
tjedno, odnosno da napravi 10 testova osjetljivosti tjedno.

*Treća razina*

Središnji (Referentni) laboratorij za mikobakterije je treća razina
u laboratorijskoj službi. Središnji laboratorij uz poslove TBC laboratorija
druge razine obavlja i sve poslove referentnog laboratorija za mikobakterije.
Unapređuje postojeće i uvodi nove metode te stručno pomaže laboratorijima
prve i druge razine. Središnji laboratorij vodi Centralni laboratorijski
registar BK pozitivnih rezistentnih bolesnika. Podatke o stanju i dinamici
bakteriološkog statusa rezistentnog bolesnika tijekom cijeloga njegovoga
BK pozitiviteta, uneseni na kartice, šalju mu drugi TBC laboratoriji. Na
taj je način moguće pratiti rezistentnu tuberkulozu na nacionalnoj razini.
Središnji laboratorij vodi i Registar atipičnih mikobakterija.

ORGANIZACIJA LABORATORIJSKE SLUŽBE

*Treća razina*

|  |
| --- |
| *Središnji laboratorij za mikobakterije (Referentni)* |
| \* Mikroskopija   \* Kultivacija  \* Identifikacija mikobakterija   \* Test osjetljivosti   \* Prijavljivanje BK pozitivnih bolesnika   \* Vanjska kontrola kvalitete rada laboratorija   \* Vođenje Centralnog laboratorijskog registra BK pozitivnih rezistentnih bolesnika   \* Stručno-metodološka djelatnost   \* Edukacija i uvježbavanje laboratorijskih djelatnika |

*Druga razina*

|  |
| --- |
| Manji TBC laboratoriji                        Veći TBC laboratoriji   \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_        \* Mikroskopija                                 \* Mikroskopija         \* Kultivacija                                      \* Kultivacija         \* Prijavljivanje BK                            \* Identifikacija         pozitivnih bolesnika                           M. tuberculosis         \* Godišnja izvješća o radu                \* Test osjetljivosti                                                                 \* Prijavljivanje BK pozitivnih                                                                 \* Godišnja izvješća o radu   \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_  Izolirane sojeve šalju na   identifikaciju i test                               \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_    osjetljivosti                                                 Atipične mikobakterije                                                                      šalju na identifikaciju |

*Prva razina*

|  |
| --- |
| \* Mikroskopija (izvode je opći mikrobiološki, citološki                                                (laboratoriji)  \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_    \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_     Transport uzoraka |

Bolesnički se uzorak šalje u laboratorij s ispunjenom uputnicom. U laboratoriju
se o bolesniku vodi dvostruka evidencija:

a) knjiga bolesničkih uzoraka

b) laboratorijska kartoteka BK pozitivnih bolesnika.

Mikrobiološki laboratorij dostavlja nalaz pretrage liječniku koji je
zatražio pretragu i higijensko-epidemiološkoj službi.

XX.

***Radiološka dijagnostika tuberkuloze***

Budući da je tuberkuloza zarazna bolest koja zahvaća sve ograne i organske
sustave ljudskog organizma od rođenja do smrti, praktično je s radiološkog
stajališta, tuberkulozu torakalne regije podijeliti na aktivnu i kroničnu
aktivnu i inaktivnu.

Prva razina (primarna zdravstvena zaštita)

Pretrage

- sumacijske snimke prsnog koša u dva smjera (profil s barijem)

- kontrole

Druga razina (specijalističko-konzilijarna djelatnost)

Pretrage

- sumacijske snimke prsnog koša u dva smjera

- tomografija pluća

- ultrazvučni pregled

- kontrole

Treća razina (klinička ustanova)

Pretrage

- sumacijske snimke prsnog koša u dva smjera

- tomografija pluća u dva smjera

- dijagnostički i terapijski intervencijski ultrazvuk

- invazivne dijagnostičke i terapijske pretrage pod kontrolom dijaskopije
(perkutana punkcija toraksa i endoskopski zahvat)

- kontrastne pretrage (bronhografija, angiografija, limfografija)

- imagin metode

- kontrole

Radiološke pretrage u dječjoj dobi

a) Prva razina (primarna zdravstvena zaštita)

Na toj razini ne postoje ni aparaturni ni kadrovski normativi

b) Druga razina (specijalističko-konzilijarna djelatnost)

Pretrage

- sumacijska snimka prsnog koša u PA i AP smjeru

- tomografija pluća

- ultrazvučni pregled

- kontrole

c) Treća razina (klinička ustanova)

Pretrage

- sumacijska snimka prsnog koša u PA i AP smjeru

- tomografija pluća

- ultrazvučni pregled (dijagnostički i terapijski intervencijski)

- invazivne dijagnostičke i terapijske pretrage pod kontrolom dijaskopije
s elektronskim pojačalom (PPT i endoskopski zahvat)

- kontrastne pretrage (angiografija, bronhografija)

- imagin metode

- kontrole

Algoritam pretraga

- sumacijske snimke prsnog koša u dva smjera (profil s barijem)

- tomografija pluća

- ultrazvuk s dijagnostičkom i terapijskom intervencijom

- invazivne pretrage pod kontrolom dijaskopije s elektronskim pojačalom
(perkutana punkcija prsnog koša s iglenom biopsijom i endoskopski zahvat)

- bronhografija

- angiografija (osobito s mogućnošću embolizacije)

- CT

- MRI

- kontrola

XXI.

***Histološka dijagnoza tuberkuloze***

Upalne promjene izazvane bacilom tuberkuloze imaju karakterističnu histološku
sliku. U tuberkulozi se pojavljuju sitni čvorići građeni od epiteloidnih
stanica, limfocita, te orijaških stanica tipa Langhans, a središte čvorića
je kazeozno nekrotično. Svojedobno se tuberkuloza nazivala specifičnom
upalom jer se iz same histološke slike moglo odrediti o kojem je uzročniku
riječ. Međutim, kako gljivične bolesti postaju sve češće, a osobito u oboljelih
od AIDS-a, takva histološka slika nije pouzdan dokaz da se radi o tuberkulozi.
Međutim, bojanjem po Ziehl-Neelsenu, ili još bolje, modifikacijom po Kinyonu,
što se koristi u većini laboratorija, prisutnost bacila tuberkuloze može
se dokazati gotovo u 100% slučajeva. Ako se u uzorku nalazi vrlo malo mikroorganizama
pomaže se metodom auraminom ili rodaminskim bojanjem pod fluorescencijom,
što omogućuje bolje otkrivanje uzročnika. Bez dokaza uzročnika nema sigurne
dijagnoze tuberkuloze. U nekim slučajevima histološko dokazivanje je čak
u prednosti pred mikrobiološkim pretragama. Naime, u starijim su lezijama
uzročnici vjerojatno mrtvi, međutim, oni mogu biti dokazani metodom po
Ziehl-Neelsenu.

LIJEČENJE TUBERKULOZNIH BOLESNIKA

XXII.

Osnovno i obvezno liječenje tuberkuloznih bolesnika je antituberkulotska
kemoterapija. Najznačajniji antituberkulotici su izoniazid (H), rifampicin
(R), pirazinamid (Z), streptomicin (S) i etambutol (E). Opskrbu tim lijekovima
treba trajno osigurati. Svrha je korektno provedene antituberkulotske terapije
sprečavanje smrti od aktivne bolesti ili njezinih posljedica (60% neizlječenih
bolesnika umire od tuberkuloze tijekom 5 godina), zaštita drugih osoba
od zaraze, izbjegavanje recidiva bolesti i prevencija pojave rezistentnih
sojeva M. tuberculosis na antituberkulotike.

Antituberkuloticima se liječe svi:

- M. tuberculosis pozitivni bolesnici (direktno mikroskopski i/ili kultivacijom);

- M. tuberculosis negativni bolesnici, kojih rentgenogram pluća ili
pleure upućuje na aktivnu tuberkulozu (uz isključivanje druge etiologije),
ili u pogoršanju stanja uz drugu terapiju;

- bolesnici s izvanplućnom tuberkulozom (tbc pleuritis, tbc perikarditis,
laringealna i endobronhalna tbc, tbc adenitis, koštana tbc, genitourinarna
tbc, menigealna tbc, očna tbc, gastrointestinalna tbc, nadbubrežnih žlijezda
te kožna tbc).

Inicijalna (početna) antituberkulotska terapija do negativizacije M.tbc
u prosjeku traje 2 mjeseca i, u principu provodi se u bolnici, a iz epidemioloških
razloga u tom razdoblju potrebna je izolacija bolesnika.

Stabilizacijska antituberkulotska terapija nastavlja se na inicijalnu
i traje do kraja liječenja, a u principu provodi se izvan bolnice, ambulatno
ili u bolesnikovoj kući, uz nadzor nad uzimanjem lijekova.

Antituberkulotska terapija uvijek je kombinirana (uzima se više antituberkulotika
istodobno), u inicijalnoj fazi liječenja kontinuirana (svakodnevna), a
u stabilizacijskoj kontinuirana ili intermitentna (svaki drugi dan, ili
tri puta u tjednu), kraćeg (6 mjeseci) ili duljeg trajanja (9 mjeseci).
Osnovni razlog za višemjesečno liječenje je spori rast i razmožavanje bacila
tuberkuloze. Osim toga, bakterijska populacija u aktivnim tuberkuloznim
lezijama nije homogena, jer je različito metabolički aktivna. S prolongiranim,
višemjesečnim liječenjem veća je mogućnost djelovanja lijekova na M. tuberculosis,
sterilizacija lezija je djelotvornija i mogućnost relapsa manja.

Prema preporuci Svjetske zdravstvene organizacije liječenje antituberkuloticima
uzorno se provodi na način prikazan u sljedećoj Tablici.

ALGORITAM LIJEČENJA TUBERKULOZNIH BOLESNIKA

|  |  |  |
| --- | --- | --- |
| KATEGORIJA BOLESNIKA | TERAPIJA | |
| INICIJALNA | STABILIZACIJSKA |
| I. M.tbc pozitivan razmazu;negativan u razmazu, pozitivan u kulturi; izvanplućna tbc, tbc meningitis | 2 HRZS/E | 4 HR ili   4 H3R46-7 HR |
| II. M.tbc pozitivan ranije liječeni duže od mjesec dana - recidiv tbc  - neuredno liječeni | 2 HRZES i   1 HRZE | 5 HRE  ili  5 H3R3E3 |
| III. M.tbc negativan u razmazu i kulturi, rtg pluća kojih sugerira aktivnu tbc | 2 HRZ | 2 HR ili   2 H3R3 ili  6 HE |
| IV. Kronična tuberkuloza | - višemjesečna   hospitalizacija   - terapija prema   razultatima ispitivanja   rezistencije | |

(Brojem ispred kratica lijekova označeno je trajanje kemoterapije u
mjesecima, a brojem iza i ispod kratice broj dana intermitentne terapije
u tjednu). Lijekovi: izoniazid H, rifampicin R, pirazinamid Z, streptomicin
S, etambutol E.

U trudnoći je prihvatljiva kombinacija H, R i E. Poseban problem predstavljaju
bolesnici s bubrežnom insuficijencijom (imaju deset puta veću prevalenciju
tbc. od opće populacije). Kod njih dozu izoniazida treba smanjiti na 5
mg/kg, dva do tri puta tjedno. Bolesnici na dijalizi trebaju uzimati lijek
nakon svake dijalize.

Atipične mikrobakterije su slabo patogene, ali kod imunokoprimitiranih
osoba dovode do infekcije pluća, kože, kostiju, limfnih čvorova, mekih
tkiva i do diseminirane bolesti.

Promjene u izboru lijekova i trajanju kemoterapije dozvoljene su u opravdanim
slučajevima (alergija, toksičnost, rezistencija).

Provjera osjetljivosti M. tuberculosis na antituberkulotike potrebna
je u novootkrivenih bolesnika, u bolesnika ranije neuredno liječenih duže
od mjesec dana, te u bolesnika u kojih inicijalnom terapijom nije postignuta
negativizacija.

Do završetka ispitivanja terapija se u tih bolesnika provodi prema uputi
prikazanoj u Tablici (Kategorija II), a zatim prema rezultatu antibiograma.
U slučaju istodobne rezistencije M. tuberculosis na H i R obvezna je hospitalizacija
i terapija antituberkuloticima drugog reda (tiacetazon, protionamid, cikloserin,
kapreomicin, kanamicin).

Prije uvođenja antituberkulotske kemoterapije obvezna je provjera funkcionalnih
testova jetre (bilirubin, AP, AST, ALT) i bubrega (kreatinin), a prije
primjene streptomicina i audiogram. U primjeni etambutola treba kontrolirati
vidno polje i vid za boje. Tijekom prvog mjeseca terapije ponavljaju se
funkcionalni testovi jetre jednom tjedno.

Svi antituberkulotici primjenjuju se jednom u danu, a pojedine doze
prikazane su u sljedećoj Tablici.

POJEDINE DNEVNE DOZE ANTITUBERKULOTIKA

|  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| LIJEK | SVAKODNEVNO | | INTERMITENTNO | |
| Izoniazid (H)      Rifampicin (R)        Pirazinamid (Z)                      Etambutol (E)          Streptomicin (S) | Odrasli      5mg/kg      <50 kg:  450 mg  >50 kg  600 mg  <50 kg  1,5 gr  51-74 kg:  2,0 gr  >75 kg  2,5 gr             prva 2  mj.  25 mg/kg  zatim  15 mg/kg  <50 kg:  750 mg   >50 kg:  1,0 gr  (Stariji od 40. god. max. 750 mg) | Djeca     5mg/kg  (max. 300 mg)    10 mg/kg (max.  600 mg)      35 mg/kg                      <6 god:  15 mg/kg  >6 god:  kao odrasli    20 mg/kg | Odrasli    15 mg/kg (2 ili  3 x tjedno max.  750 mg)  600 mg 3 x   tjedno      3 x tjedno  <50 kg:  2,0 gr  >50 kg  2,5 gr    2 x tjedno  <50 kg   3,0 gr  >50 kg  3,5 gr  3 x tjedno  30 mg/kg  2 x tjedno 45  mg/kg    2 ili 3 x tjedno  <50 kg:  750 mg  >50 kg:  1,0 gr | Djeca     15 mg/kg (2 ili  3 x tjedno max.  750 mg)  10 mg/kg  3 x tjedno      3 x tjedno  50 mg/kg          2 x tjedno  75 mg/kg        3 x tjedno  <6 god:  15 mg/kg  >6 god:  kao odrasli  20 mg/kg  (max. 750 mg) |

Uspješnost antituberkulotske kemoterapije provjerava se mikrobiološki
i radiološki.

Toksičnost lijekova koji se koriste u liječenju tuberkuloze prikazana
je u sljedećoj tablici:

|  |  |
| --- | --- |
| LIJEK | TOKSIČNOST |
| Izoniazid (H) | Hepatitis, periferna neuropatija, akne,      povišena temperatura, psihičke smetnje |
| Rifampicin (R) | Hepatitis, sindrom influence, povraćanje,      trombocitopenija, inapetencija |
| Streptomicin (S) | Gluhoća, gubitak vestibularne funkcije,      oštećenje bubrega |
| Pirazinamid (Z) | Hepatitis, hiperurikemija, artralgije,      povraćanje, inapetencija |
| Etambutol (E) | Retrobulbarni neuritis (manja oštrina vida,      smetnje u raspoznavanju zelene i crvene boje) |
| PAS | Proljev, hepatitis, reakcije preosjetljivosti |
| Etionamid | Hepatitis |
| Cikloserin | Depresija, psihoza, konvulzije, promjene      karaktera |
| Tiacetazon | Eksfolijativni dermatitis, hepatitis |
| Kanamicin | Gluhoća, oštećenje bubrežne i vestibu-      larne funkcije |

Praćenje nuspojava antituberkulotske terapije prikazano je u sljedećoj
tablici.

|  |  |  |
| --- | --- | --- |
| PRAĆENJE NUSPOJAVA ATL | | |
| LIJEK | NUSPOJAVA | ŠTO SE PRATI I LIJEČI |
| H | Hepatitis     Periferni neuritis  Optički neuritis  Konvulzije | AST, spriječiti abuzus alkohola, simptomi hepatitisa  Davanje vitamina B6  Davanje vitamina B6  Davanje vitamina B6 |
| R | Osip  Disfunkcija jetre    Influenca sindrom  Crveni urin    Interreakcije | Opservacija  AST, spriječiti abuzus alkohola,  simptomi hepatitisa  lijek dati 2-3 x tjedno  upoznati bolesnika   s nuspojavom  pratiti konc. lijeka u serumu, osobito prigodom davanja kontraceptiva, antikoagulansa i digoksina |
| Z | Hepatitis | AST, smanjiti dozu na   15-30 mg/kg |
|  | Hiperurikemija | pratiti ac. uricum samo u   bolesnika s gihtom i   oštećenjem bubrega |
| E | Optički neuritis | Dati manju dozu (15 mg/kg) (retrobulbarni) kad je moguće, mjesečno kontrola vidnog polja i vid za boje, upoznati bolesnika s nuspojavama |
| S | Ototoksičnost | Smanjiti dozu i trajanje terapije ako je moguće, BUN, kreatinin, audiometrija, prije i ako je potrebno tijekom terapije, ispitati bolesnika o tinitusu, mučnini, vrtoglavici i smanjenju sluha. Mjeriti koncentraciju u serumu ako je moguće. |

MEDICINSKI POSTUPCI PRI OCJENJIVANJU RADNE NESPOSOBNOSTI

XXIII.

Pravilna dijagnoza osnovne plućne bolesti i ocjena njene evolucije temelji
se na:

1. Dijagnostičkim postupcima (fazama):

- anamneza

- fizikalni pregled

- radiološki pregled

- bakteriološki pregled iskašljaja

- endoskopski pregled s uzimanjem materijala za citološke, mikrobiološke
ili histološke analize

- brzi dijagnostički postupci.

2. Točnim određivanjem stupnja dispnoe u odnosu na tjelesnu aktivnost.

3. Ocjeni respiracijskog funkcijskog deficita na osnovi nalaza funkcijskih
testova i o osnovnoj bolesti i njenoj evoluciji

- mjerenje plućnih volumena i protoka

- mjerenje otpora u dišnim putevima sa spirometrijom ili tjelesnom pletizmografijom

- mjerenje difuzijskog kapaciteta za CO

- ergometrija s mjerenjem respiracijskih plinova u arterijskoj krvi

- hemodinamske pretrage plućnog krvotoka.

4. Osnovnim podacima o radnom mjestu (tjelesno opterećenje, štetno djelovanje
radne okoline na dišni sustav).

5. Uočavanjem patofizioloških promjena koje ograničavaju radnu sposobnost
plućnih bolesnika:

- premećaji mehanike disanja, povećan otpor zračnom toku u dišnim putevima,
prekomjerna napuhanost pluća, smanjena elastičnost pluća i prsnog koša,
posljedica tih promjena je smanjen ventilacijski kapacitet pluća;

- povećana potrošnja kisika u respiracijskim mišićima;

- smetnje u transportu kisika, arterijska hipoksemija;

- oštećenje plućnoga krvnog optoka i srca, povećan otpor u plućnoj cirkulaciji
i opterećenje desnog srca;

- smetnje u frekvenciji disanja, hiper ili hipo ventilacija.

6. Ocjeni radne nesposobnosti

Pravilna dijagnoza osnovne plućne bolesti zasniva se na:

- registraciji anamnestičkih podataka u odnosu na početak bolesti, načinu
otkrivanja, načinu i dužini dosadašnjeg liječenja, kretanju bacilarnosti,
te podacima o rezistenciji na pojedine antituberkulotike;

- detaljnom kliničkom pregledu;

- standardnim hematološkim pretragama. Ostale laboratorijske biokemijske
pretrage najčešće služe ispitivanju funkcije jetre, bubrega i gušterače.
Važne su pri početku i provođenju antituberkulotske terapije;

- dokaz M. tbc u ekstretima i aspiratima bolesnika. Najčešće ga tražimo
u iskašljaju, sekretu bronha, punktatima tkiva i izljeva seroznih šupljina.
Osim u dijagnostičke svrhe ovim se metodama služimo i u provjeri uspjeha
provedene terapije. Osnovni uvjet: ponavljanje tih pretraga prije uvođenja
i tijekom provođenja kemoterapije;

- radiološkom nalazu pluća koji ima samo indikativnu, a ne i dokaznu
vrijednost, značajan u procjeni dinamike procesa;

- endoskopskim pretragama koje su indicirane ako se sumnja na Tbc bronha
i larinksa, bronhalnih komplikacija (fistule i stenoze) ili u diferencijalnoj
dijagnostici (tumori, sarkoidoza);

- funkcionalnim testovima respiracije i cirkulacije koji su značajni
tek nakon završetka liječenja. Mogu ostati tragovi na svim parametrima
ventilacije pluća, odnosno ventilacije i perfuzije te na alveo-kapilarnoj
propusnosti.

USTROJSTVO PROTUTUBERKULOZNE DJELATNOSTI

XXIV.

Ustroj sustava za sprečavanje i suzbijanje tuberkuloze određen je na
tri razine.

Prva razina - primarna zdravstvena zaštita

Zadaci:

- provođenje protutuberkuloznih preventivnih mjera,

- provođenje programa obaveznoga BCG cijepljenja i ponovnoga cijepljenja,

- otkrivanje oboljelih na temelju simptoma te upućivanje na obradu na
drugu razinu,

- traženje kontakata aktivnosti tuberkuloze i upućivanja na obradu na
drugu razinu,

- upućivanje na preglede ugroženih skupina (migranti, socijalno ugroženi,
osobe asocijalnog ponašanja, osobe s inaktivnom tuberkulozom),

- obvezno statističko prijavljivanje županijskim zavodima za javno zdravstvo,

- obvezno prijavljivanje oboljelih drugoj razini,

- provedba i nadzor nad liječenjem tuberkuloznih bolesnika antituberkuloticima
u stabilizacijskoj fazi liječenja (iznimno u inicijalnoj, ako su za to
ispunjeni uvjeti) prema uputama liječnika druge razine protutuberkulozne
djelatnosti.

Nositelji zadataka na prvoj razini:

- zdravstveni djelatnici primarne zdravstvene zaštite određenog područja;

- suradnici na lokalnoj razini mogu biti aktivisti Crvenog križa, dobrovoljci,
pripadnici vjerskih zajednica, pojedinci dobrovoljci.

Druga razina - specijalističko-konzilijarna zdravstvena zaštita

Zadaci:

- Organizacija i nadzor nad provođenjem mjera protutuberkuloznog programa
na prvoj razini;

- Suradnja sa prvom razinom u provođenju mjera i postupaka prevencije
tuberkuloze:

a) epidemiološki izvid i identifikacija kontakata, te zdravstveni nadzor
nad kontaktima oboljelih od tuberkuloze,

b) provođenje programa obaveznoga BCG cijepljenja i ponovnog cijepljenja,

c) provođenje kemoprofilakse,

d) zdravstveni odgoj i prosvjećivanje te provođenje edukacije liječnika
prve razine;

- Suradnja sa prvom razinom u provođenju mjera i postupaka otkrivanja
tuberkuloze:

a) otkrivanje bolesnika pasivnim traženjem,

b) tuberkulinska trijaža i postupci pri otkrivanju hiperreaktora,

c) sustavna radiofotografija ugroženog pučanstva ODELKA kamerom s elektronskim
pojačalom (EP),

d) klinički, laboratorijski, bakteriološki i rentgenološki postupci
u liječenju tuberkuloze;

- Suradnja sa prvom razinom u provođenju mjera i postupaka u liječenju
tuberkuloze:

a) određivanje režima i nadzor nad provođenjem liječenja,

b) trijaža bolesnika za ambulantno ili bolničko liječenje (osim hitnih
slučajeva), te obavezni nadzor nad liječenjem nakon hospitalizacije;

- Evidentiranje, registriranje, te izvještavanje o tuberkuloznim bolesnicima,
korištenjem podataka i iz prve razine. Ova razina šalje izvještajne obrasce
županijskim zavodima za javno zdravstvo, koji ih, nakon sistematiziranja
i obrade, dostavljaju Hrvatskom zavodu za javno zdravstvo.

Nositelji programa na drugoj razini:

- Nositelj zadataka je spec. pneumoftiziolog, ako ga nema spec. internist.

On osigurava:

a) ispravnost provođenja protutuberkuloznih mjera,

b) ispravnost provođenja režima liječenja i nadzor nad bolesnicima koji
primaju Rifampicin,

c) ispravnost dijagnostičkih postupaka i provođenje njihovih algoritama
(posebno bakterioloških),

d) vođenje registra o aktivnoj tuberkulozi i izvještavanje o rezultatima
protutuberkulozne aktivnosti svoje razine.

Organizacija na drugoj razini:

- Osnovne jedinice na ovoj razini su specijalističke pulmološke ordinacije,
koje se osnivanju za zbrinjavanje 70.000 - 100.000 stanovnika.

- Za potrebe većih središta, a obvezatno pri regionalnim središtima
(Zagreb, Split, Rijeka, Osijek) osnivaju se pulmološke poliklinike.

- Pulmološke poliklinike i specijalističke ordinacije stručno surađuju
i u svom radu se oslanjaju na najbliže bolnice, odjele ili odsjeke za liječenje
tuberkuloze.

- Pulmološke su poliklinike opremljene za invazivnu i neinvazivnu dijagnostiku
tuberkuloze, objedinjuju prventivnu i kurativnu djelatnost u borbi protiv
tuberkuloze, a prema epidemiološkim situacijama u pojedinim županijama
ili regijama organiziraju i provode dodatne mjere uz koordinaciju sa županijskim
zavodima za javno zdravstvo, Hrvatskim zavodom za javno zdravstvo i primarnom
zdravstvenom zaštitom, a u skladu s Nacionalnim programom za suzbijanje
tuberkuloze.

Na ovoj razini djeluju i stacionarne ustanove koje obavljaju dijagnostiku
i liječenja posebno teških oblika, recidiva, kroničara, promašaja liječenja,
rezistentnih te dijagnostiku nejasnih slučajeva sumnjivih na tuberkulozu.

Treća razina:

Zadaci:

- planiranje, praćenje i evaluacija Nacionalnog programa za suzbijanje
tuberkuloze,

- osiguravanje sredstava, lijekova,

- stručni nadzor i potpora nižim razinama,

- suradnja sa drugim programima (AIDS i dr.),

- savjetodavna uloga u pogledu stručne edukacije ljudskih potencijala.

Nositelj programa na trećoj razini je Vijeće za provedbu ovog Naputka.
Imenuje ga ministar zdravstva, a u svom sastavu ima najmanje tri člana:
doktora medicine specijalistu pneumoftiziologa s dugogodišnjim iskustvom
na području tuberkuloze, doktora medicine specijalistu epidemiologa Hrvatskoga
zavoda za javno zdravstvo i doktora medicine specijalistu mikrobiologa
referentnog laboratorija.

EVALUACIJA PROGRAMA SUZBIJANJA I SPREČAVANJA TUBERKULOZE

XXV.

Prijavljivanje oboljenja ili smrti od tuberkuloze

Individualna prijava oboljenja ili smrti od tuberkuloze prikuplja se
za potrebe Nacionalnog registra za tuberkulozu i temelj je informacijskog
sustava za praćenje epidemiološke situacije.

Prijavljivanje oboljenja ili smrti od tuberkuloze obavlja se sukladno
Pravilniku o načinu prijavljivanja zaraznih bolesti ("Narodne novine",
broj 23/94.).

a) Liječnik koji je postavio dijagnozu tuberkuloze prijavljuje oboljelog
odmah Prijavom oboljenja - smrti od zarazne bolesti nadležnoj higijensko-epidemiološkoj
službi na obrascu koji je tiskan u prilogu ovoga Naputka i njegov je sastavni
dio.

Higijensko-epidemiološka služba od liječnika koji je poslao prijavu
oboljenja-smrti od tuberkuloze zahtijeva dodatne podatke o oboljelom na
Dodatnom obrascu. Dodatni obrazac za prijavu tuberkuloze tiskan je u prilogu
ovoga Naputka i njegov je sastavni dio. Potpuno ispunjen obrazac mora biti
vraćen higijensko-epidemiološkoj službi u roku 3 mjeseca, što je dovoljno
da se definitivno klasificira slučaj tuberkuloze.

Dodatni obrazac, odmah nakon primitka, higijensko-epidemiološka služba
dostavlja Hrvatskom zavodu za javno zdravstvo i duplikat Županijskom zavodu
za javno zdravstvo, odnosno Zavodu za javno zdravstvo Grada Zagreba.

b) Laboratorij koji je identificirao M. tuberculosis, dostavlja istodobno
s nalazom liječniku specijalisti i Prijavu o izolaciji uzročnika tuberkuloze
na obrascu koji je tiskan u prilogu ovoga Naputka i njegov je sastavni
dio.

Županijski zavod za javno zdravstvo, odnosno Grada Zagreba, prima prijavu
oboljenja - smrti od zarazne bolesti i dopunski obrazac na osnovi kojih
prati epidemiološku situaciju na području Županije, odnosno Grada Zagreba.

Hrvatski zavod za javno zdravstvo vodi Nacionalni registar oboljelih
od tuberkuloze u Hrvatskoj. U njemu analizira epidemiološku situaciju i
objavljuje izvješća tjedna, mjesečna (Epidemiološki vjesnik) i godišnja
(Izvještaj o stanju i radu zdravstva Republike Hrvatske) o stanju tuberkuloze
u Hrvatskoj.

Godišnji izvještaj o tuberkulozi Hrvatski zavod za javno zdravstvo šalje
i Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji, te od nje prima povratnu informaciju
o kretanju tuberkuloze u svijetu.

*Praćenje epidemiološke situacije*

Praćenje epidemiološke situacije omogućuje stalni nadzor nad kretanjem
oboljenja u populaciji i omogućuje promptnu intervenciju u slučaju povećanog
pobola od tuberkuloze ili grupiranja oboljenja. Osim toga, praćenje određenih
epidemioloških karakteristika oboljelih omogućuje identifikaciju grupa
s povećanim rizikom, tako da se intervencija i drugi resursi mogu usmjeriti
na te grupe.

*Prva razina* (Županijski zavod za javno zdravstvo, odnosno Grada
Zagreba):

- uvidom u epidemiološku situaciju na razini županije, odnosno Grada
Zagreba, evaluira provođenje Nacionalnog programa suzbijanja tuberkuloze
na svom području.

- uvidom u cjelokupnu epidemiološku situaciju na području županije i
praćenje drugih zaraznih i nezaraznih bolesti koje mogu utjecati na provođenje
Nacionalnog programa za suzbijanje tuberkuloze na tom području (AIDS, imunosupresivne
bolesti, epidemije koje interferiraju s obveznim programom cijepljenja,
alkoholizam, narkomanija) omogućuje pravodobne intervencije.

*Druga razina* (Hrvatski zavod za javno zdravstvo):

- uvidom u epidemiološku situaciju u Republici Hrvatskoj evaluira Nacionalni
program za suzbijanje tuberkuloze,

- analizom epidemiološke situacije, trendova u vremenu, identifikacijom
grupa s povećanim rizikom predlaže interventne i dugoročne mjere suzbijanja
i sprečavanja tuberkuloze,

- evaluira program obveznog cijepljenja za Republiku Hrvatsku,

- prati i evaluira kretanja drugih zaraznih i nezaraznih bolesti koje
mogu utjecati na epidemiologiju tuberkuloze i odvijanje Nacionalnog programa
za suzbijanje tuberkuloze,

- prati kretanje epidemiološke situacije u svijetu i moguće utjecaje
na situaciju u Republici Hrvatskoj i, u svezi s tim, predlaže epidemiološke
mjere.

XXVI.

Ovaj Naputak stupa na snagu osmoga dana od dana objave u "Narodnim novinama".

Klasa: 500-01/97-01/0356
Urbroj: 534-04-02/98-01
Zagreb, 24. travnja 1998.

Ministar
**prof. dr. sc. Andrija Hebrang,** v. r.

REPUBLIKA HRVATSKA                                                         *Obrazac
broj 1*

**PRIJAVA OBOLJENJA - SMRTI OD ZARAZNE BOLESTI**

Broj knjige u ordinaciji \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Broj knjige evidencije pri nadležnoj HE djelatnosti (ispostavi)
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                   \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

     Prezime, ime oca, ime                                                 Bolest
- dijagnoza

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
Dan, mjesec, godina rođenja

                                                                                                 Uzročnik

                                                                                \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

spol \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_godina života \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

                                                                         \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

                                                                                      Općina,
grad, oboljenje

                                                                           \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

                                                                                                  Županija

Adresa oboljelog  \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

                                  (Ulica, broj, mjesto, općina, grad, županija,
stalno, trenutno)

Strani državljanin \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

                                                                           Država

Zaposlen/školuje se u \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Zanimanje-posao koji obavlja \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Datum oboljenja \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_         Datum smrti \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Bolest utvrđena:         1. Klinički                        2. Laboratorijski

Bolesnik je cijepljen protiv ove bolesti:

1. Da,          2. Ne,           3. Nepotpuno,           4. Nepoznato

Datum posljednjeg cijepljenja - ponovnog cijepljenja \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

U \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_dne \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

                                                                               \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

                                                                                   (Zdravstvena
ustanova/naslov)

                                                                               \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

                                                                                     (Potpis
i faksimil liječnika)
 \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
            (HE služba)
 \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
       (potpis epidemiologa)

**DODATNI OBRAZAC ZA PRIJAVU TUBERKULOZE**

Ispunjava HE ispostava:

Županija \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Higijensko epidemiološka ispostava \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Broj evidencije HE službe \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Ispunjava liječnik ordinarius:

Ime i prezime oboljeloga \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Adresa /mjesto, ulica, kućni broj, općina/ \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Datum rođenja /dd/mm/gg/ \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Dob / /

Spol m/ž

zanimanje \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

mjesto rada/škola \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

izbjeglica  prognanik  cijepljen da ne

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Glavno sjedište bolesti /označiti samo jedno/

plućna                                                     
limfatička, ekstratorakalna                       
CNS, meninga                                        
diseminirana                                            
pleure                                                     
kosti/zglobova/kralježnice                       
CNS, drugo izuzev meninga                    
peritoneuma/probavnog trakta                 
limfatička/intratorakalna                           
kosti/zglobova, drugo osim kralježnice     
genitourinarna                                          
drugo /specificirati/ \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Sporedno sjedište bolesti /označiti samo jedno/

limfatička, ekstratorakalna                        
CNS, meninga                                         
diseminirana                                             
pleure                                                      
kosti/zglobova/kralježnice                         
CNS, drugo izuzev meninga                      
peritoneuma/probavnog trakta                  
limfatička/intratorakalna                            
kosti/zglobova, drugo osim kralježnice      
genitourinarna

drugo /specificirati/ \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

druga oboljenja pacijenta /imunosupresivne bolesti, bolesti ovisnosti

i sl./ \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Rezultat direktne mikroskopije:
Uzorak \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ pozitivan  negativan  nije rađeno 

Rezultat kultivacije:
Uzorak \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ pozitivan  negativan  nije rađeno 

Identifikacija: M. tuberculosis              
M. bovis                                             

Atipične mikobakterije (navesti) \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Test rezistencije: senzibilan  rezistentan  nije učinjen 

Uzročnik rezistentan na: izoniazid            
rifampicin                                               
pirazinamid                                             
etambutol                                               
streptomicin                                            
drugo/navesti/ \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Prethodno dijagnosticirana tuberkuloza: da  nikada 

Ako jeste, mjesec \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ godina \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Je li prethodna tuberkuloza liječena antituberkuloticima da ne

Ako je prethodna TB liječena radi li se sada o:

recidivu                              
nepravilno liječenom           

Datum početka liječenja/ili datum postavljanja dijagnoze za one

koji nisu započeli liječenje/dd/mm/gg/ \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Inicijalna terapija za sadašnju bolest:

\*Izoniazid \*rifampicin \*pyrazinamid

\*etambutol \*streptomicin \*drugi antituberkulozni lijekovi
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

ime i adresa liječnika koji prijavljuje \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Datum prijave \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

**LABORATORIJSKA PRIJAVA BK POZITIVNIH BOLESNIKA HE
ISPOSTAVI**Ustanova, Laboratorij koji je obavio pretragu i podnio prijavu: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Prezime i ime bolesnika \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Datum rođenja, JMBG: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
Adresa stanovanja (mjesto, ulica, kućni br., općina) \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Liječnik koji je poslao uzorak na pretragu
(Ime i prezime, ustanova, odjel, adresa, općina)\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
Dijagnoza \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Rezultat bakteriološke pretrage na tuberkulozu:
Datum uzimanja uzorka dd/mm/gg/ \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
Vrsta uzorka \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
\*Rezultat direktne mikroskopije:      pozitivan     negativan       nije
rađen 
\*Rezultat kultivacije: pozitivan  negativan 
Identifikacija:         M. tuberculosis 
                             M. bovis           
                             \*Atipične mikobakterije \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\*Rezultat testa osjetljivosti:        osjetljiv         otporan           nije
rađen 
Uzročnik otporan na:     izoniazid                
                                     rifampicin              
                                     pirazinamid            
                                     etambutol              
                                     streptomicin           
                                     drugo (navesti) \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\*Rezultat hibridizacijske metode dokaza M. tuberculosis:

    Pozitivan  Negativan  Nije rađen 

# Samo ako su ispunjeni kriteriji za dijagnozu mikobakterioze.

U \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ dana \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

                                                               Potpis
voditelja laboratorija:

**LABORATORIJSKA PRIJAVA BK POZITIVNIH REZISTENTNIH BOLESNIKA
SREDIŠNJEM REGISTRU BK POZITIVNIH REZISTENTNIH BOLESNIKA**

SREDIŠNJI REGISTAR - BK POZITIVNIH REZISTENTNIH BOLESNIKA M. TUBERCULOSIS

|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| PREZIME I IME | | | | JMBG:                                        dan mjesec godina    ADRESA STANOVANJA | | | | | | | | | | |
| UZORAK | | | | REZULTAT | | | | | | | | | | |
| Datum     primit-    ka | Vrsta   uzorka | Ustanova     pošilja-      telja | Laborato-   rijski br. | Mikroskopski    nalaz | Broj     kolonija u     primoizo-   laciji | H | R | Z | E | S | P |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

H izoniazid R rifampicin Z pyrazihamid E etambutol S streptomicin

ZDRAVSTVENA USTANOVA \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Općina \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

**IZVJEŠTAJ O OBAVEZNOM TESTIRANJU I CIJEPLJENJU
PROTIV TUBERKULOZE U \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ GODINI**

|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| Novorođenčad    koja podliježe  obaveznom  cijepljenju | Cijep-   ljeno | Nije cijepljeno zbog | | | Osobe koje   podliježu    obaveznom    testiranju | Testirano | Nereaktori | Cijepljeno     nereaktora | Nije cijepljeno zbog | | | Primjedba |
| Bolesti | Drugih    opravdanih  razloga | Neopravdanih  razloga | Bolesti | Drugih   opravdanih razloga | Neopravdanih razloga |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

**OSOBE U KONTAKTU S BOLESNIKOM OD AKTIVNE TUBERKULOZE U 199\_\_\_\_\_\_\_\_
GOD.**

|  |  |  |
| --- | --- | --- |
| godina | broj | od toga osobe kod kojih je primijenjena kemoprofilaksa |
| Ukupnoosoba u kontaktu s bolesnikom od     aktivne tuberkuloze |  |  |
| Spontani tuberkulinski reaktori do 3. godine života |  |  |
| Burni reaktori do 15. godine života |  |  |
| Svježi tuberkulinski konvertori mlađi od 15     godina |  |  |
| Osobe pod imunosupresivnom terapijom |  |  |
| HIV pozitivne osobe |  |  |
| Drugo |  |  |

**KVARTALNI IZVJEŠTAJ O LIJEČENJU PLUĆNE TUBERKULOZE PACIJENATA

REGISTRIRANIH 12-15 MJESECI RANIJE**

|  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| Županija \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_         Broj županije \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_          Pacijenti registrirani                   Datum ispunjavanja izvještaja              Ime županijskog koordinatora za tuberkulozu   \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_               tromjesečje               god.         Potpis: | | | | | | | | |
| Ukupan broj    bolesnika s   plućnom    TB prijavljenih u    gornjem   tromjesečju | Kategorija | Izliječeni      (mikroskop.      negativni) | Liječenje    završeno (nema   rezultata    mikroskopije) | Umrli | Promašaj     liječenja    (mikroskopski      BK +) | Neredovito    uzimana    terapija    (mikroskopski      BK -) | Premješteni | Ukupno |
| Novooboljeli   M   Ž  Ukupno\* | 1. Novooboljeli |  |  |  |  |  |  |  |
|  | 1.1. Mikroskopski pozitivni |  |  |  |  |  |  |  |
|  | 1.2. Mikroskopski negativni |  |  |  |  |  |  |  |
| Recidivi     M   Ž    Ukupno\* | 2. Ponovno      liječeni |  |  |  |  |  |  |  |
|  | 2.1. Recidivi |  |  |  |  |  |  |  |
|  | 2.2. Drugi |  |  |  |  |  |  |  |
|  | 2.3. Ukupno (2.1.+2.2.) |  |  |  |  |  |  |  |
|  | 2.2. Drugi |  |  |  |  |  |  |  |

**\* Od toga** \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ **(broj) je isključeno iz evaluacije
terapije zbog sljedećih razloga**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Kontrolni pregledi

|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| Godina               Mjesec | I | II | III | IV | V | VI | VII | VIII | IX | X | XI | XII |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

Rezistencija: primarna \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ sekundarna \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_Početa
terapije\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                         Mjesec Godina                           Mjesec
Godina   Rezistentan na:                            Dan mjesec godina

Početna terapija \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_   Razlog promjene terapije: rutinska    \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_- nepodnošljivost
                                 ATL                                                                      Mjesec
Godina                        ATL

Završetak terapije \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_   Lijekove prestao uzimati: po savjetu
liječnika - svojevoljno    Liječenje: uredno - neuredno

Datum ispisa \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Ispisan kao: inaktivan-odselio-izgubljen iz
evidencije-umro     Uzrok smrti: tuberkuloza-drugo

Redni broj \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Datum upisa \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

**REGISTAR AKTIVNE TUBERKULOZE**

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_  \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
 \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
            Prezime i ime                     Spol        Datum rođenja
                  Bračno stanje         Adresa: mjesto, ulica, broj

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Način boravka: stalan - privremen Godina doseljenja
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
               Općina                                                                                                            Doselio
iz          Zanimanje Šifra

osnov osiguranja \_\_\_\_\_\_\_\_\_ Imovinsko stanje: odlično-dobro-loše-prima pomoć
Uvjeti stanovanja: vrlo dobri-osrednji-loši

Sam u sobi-sobu dijeli s \_\_\_\_\_\_\_\_\_osobe Sam u krevetu-krevet dijeli s \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
osobe Alkoholičar: da-ne Pušač: da-ne

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Način otkrivanja \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_Upisan kao: novooboljeli-recidiv
(\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_) - dosljedan
  Druge bolesti

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_Kontakt \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_Broj članova obitelji
u kontaktu \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_BCG: da-ne
    Godina ispisa/urednost liječenja                     Godina Gdje

Tuberkulin-reakcija \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                         Mjesec god mm

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_  \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_   \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_   \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
   Šifra bolesti      Datumi primanja u bolnicu      Datumi otpusta iz
bolnice     Datum pojave BK pozitivnosti Dat. negativizacije

Dijagnoza: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Naputak, NN 70/1998-846
Opći uvjeti korištenjaZaštita privatnosti[Pristup podatcima](/data_access_hr.aspx)[ELI](/about_eli_hr.aspx)

©2026. g. Narodne novine d.d.

, izrada [Novena d.o.o.](http://novena.hr/)