## Pravilnik o porezu na dobit

### NN 1/2005 (3.1.2005.), Pravilnik o porezu na dobit

# MINISTARSTVO FINANCIJA

2

Na
temelju članka 37. Zakona o porezu na dobit (»Narodne novine«, broj 177/04.)
donosim

## PRAVILNIK

### O POREZU NA DOBIT

1.
OPĆA ODREDBA

Članak
1.

Ovim se
Pravilnikom podrobnije razrađuje primjena pojedinih odredbi Zakona o porezu na dobit
(u daljnjem tekstu: Zakon).

2.
POREZ NA DOBIT PO ODBITKU

Članak
2.

(1)
Tuzemni isplatitelj naknada obvezan je nerezidentima pri svakoj isplati naknada
prema članku 31. Zakona, obračunati, obustaviti i uplatiti porez po odbitku u
skladu s odredbama Zakona, ako ti nerezidenti imaju sjedište u državama s
kojima Republika Hrvatska ne primjenjuje ugovor o izbjegavanju dvostrukog
oporezivanja.

(2) U slučaju iz stavka 1. ovoga članka, ispostava
Porezne uprave mjesno nadležna prema sjedištu isplatitelja na zahtjev
nerezidenta izdaje potvrdu o porezu plaćenom u Republici Hrvat­skoj.

(3) Tuzemni isplatitelj naknada od kojih se utvrđuje
porez po odbitku prema članku 31. Zakona, nerezidentima koji su rezidenti
država s kojima Republika Hrvatska primjenjuje ugovore o izbjegavanju
dvostrukog oporezivanja, obvezan je prilikom isplate obračunati, obustaviti i
uplatiti porez po odbitku na način određen ugovorom i ovim Zakonom.

(4) Ako Republika Hrvatska ima s državom čiji je
porezni obveznik rezident, sklopljen ugovor o izbjegavanju dvostrukog
oporezivanja, odredbe ugovora primjenjivat će se na način propisan stavkom 5.,
6., 7., 8., 9. i 10. ovoga članka.

(5) Prava iz Ugovora ostvaruju se temeljem obrazaca,
ovisno o vrsti isplate:

1. »Zahtjev za umanjenje porezne obveze ili povrat
više pla­ćenog poreza na dividende prema Ugovoru o izbjegavanju dvo­stru­kog
oporezivanja između Republike Hrvatske i —————«,

2. »Zahtjev za umanjenje porezne obveze, izuzimanje
od porezne obveze ili povrat više plaćenog poreza na kamate prema Ugovoru o
izbjegavanju dvostrukog oporezivanja između Repub­like Hrvatske i —————«,

3. »Zahtjev za umanjenje porezne obveze, izuzimanje
od porezne obveze ili povrat više plaćenog poreza na licence prema Ugovoru o
izbjegavanju dvostrukog oporezivanja između Republike Hrvatske i —————«,

4. »Zahtjev za umanjenje porezne obveze, izuzimanje
od porez­ne obveze ili povrat više plaćenog poreza na naknade za djelatnost
obavljenu u Republici Hrvatskoj prema Ugovoru o izbjegavanju dvostrukog
oporezivanja između Republike Hrvat­ske i —————«,

(6) Za primjenu odredbi iz Ugovora, obrazac »Zahtjev«
treba biti ovjeren od nadležnog inozemnog tijela. Ovjerovljeni zahtjev se
podnosi za svaku isplatu. Iznimno, ako se radi o učestalim mjesečnim isplatama,
ovjerovljeni se zahtjev podnosi pri prvoj isplati, a potom ga je potrebno
podnositi svakih šest (6) mjeseci.

(7) Obrasci iz stavka 5. ovoga članka sastoje se iz
četiri primjerka: primjerka za podnositelja zahtjeva, primjerka za
isplatitelja, primjerka za inozemno porezno tijelo i primjerka za Poreznu
upravu Republike Hrvatske. Odgovarajući obrazac podnositelj zahtjeva –
nerezident obvezan je ovjeriti pri poreznom tijelu države čiji je rezident.
Jedan primjerak obrasca namijenjen je inozemnom poreznom tijelu, drugi je
namijenjen podnositelju zahtjeva, a preostala dva primjerka ovjerenog obrasca s
popunjenim podacima o podnositelju zahtjeva, izjavom podnositelja zahtjeva,
vrsti djelatnosti, trajanju djelatnosti, predmetu ugovora, priloženim ispravama
i drugo, podnositelj zahtjeva dostavlja tuzemnom isplatitelju naknade. Tuzemni
isplatitelj pri isplati naknade jedan primjerak obrasca dostavlja Poreznoj
upravi, a drugi primjerak zadržava za svoje potrebe.

(8) Ako tuzemni isplatitelj u trenutku isplate
naknade nerezidentu raspolaže s primjercima obrasca zahtjeva iz stavka 5. ovoga
članka, primijenit će odgovarajuće odredbe ugovora o izbjegavanju dvostrukog
oporezivanja.

(9) Ako tuzemni isplatitelj u trenutku isplate
naknade nerezidentu ne raspolaže ovjerenim primjercima obrasca Zahtjeva iz
stavka 5. ovoga članka, obvezan je prilikom isplate naknade primijeniti obveze
tuzemnog zakona.

(10) U slučaju iz stavka 9. ovoga članka nerezident
može u roku od tri godine od isteka godine u kojoj je naknada isplaćena,
dostaviti Ministarstvu financija, Poreznoj upravi, Područnom uredu Zagreb,
ovjerovljeni obrazac zahtjeva radi povrata više plaćenog poreza u odnosu na
porez koji je prema ugovoru o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja trebao biti
plaćen.

(11) Ministarstvo financija, Porezna uprava, Područni
ured Zagreb, nadležan je i za vođenje evidencije o postupanju po zahtjevima u
slučajevima iz stavka 8. ovoga članka.

 (12) Tuzemni
isplatitelj iz stavka 1. ovoga članka dužan je nadležnoj ispostavi Porezne
uprave dostaviti pregled svih isplaće­nih naknada s podacima o nazivu inozemnog
primatelja, datumu i iznosu isplate i uplaćenom porezu kao i primijenjenoj
stopi poreza po odbitku istovremeno s predajom porezne prijave poreza na dobit.

 (13) Obrasci
zahtjeva iz stavka 5. ovoga članka sastavni su dio ovoga Pravilnika.

3.
PREDUJMOVI POREZA

Članak
3.

(1)
Predujmovi poreza na dobit za siječanj, veljaču i ožujak 2005., plaćaju se u
visini predujma za prosinac 2004.

(2)
Porezni obveznici koji su počeli obavljati djelatnost u 2004. godini, a za koje
Porezna uprava nije donijela rješenje o predujmu, mjesečni predujam za 2005.
godinu utvrđuje Porezna uprava na temelju procjene mogućnosti ostvarenja
njihove dobiti. Mogućnost ostvarivanja dobiti utvrđuje se nakon isteka tri
mjeseca poslovanja poreznog obveznika.

(3)
Fizička osoba koja je izjavila da će plaćati porez na dobit umjesto poreza na
dohodak do kraja 2004. godine, plaća predujmove u visini predujmova poreza na
dohodak utvrđenog na temelju porezne prijave za godinu u kojoj je podnesen
zahtjev.

4.
ZAVRŠNE ODREDBE

Članak
4.

Ovaj
Pravilnik objavit će se u »Narodnim novinama« i stupa na snagu 1. siječnja
2005.

Klasa:
011-01/04-01/254
Urbroj: 513-07-21-01/04-1
Zagreb, 3. siječnja 2005.

            Ministar
financija **Ivan Šuker, dipl. oec.,** v. r.

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

**R
E P U B L I K A   H R V A T S K A**PRIMJERAK
1

**MINISTARSTVO
FINANCIJA-POREZNA UPRAVA**                                          - za podnositelja
zahtjeva -

**THE REPUBLIC OF CROATIA**COPY
1

**MINISTRY
OF FINANCE-TAX** **ADMINISTRATION**                                              - for the claimant –

**ZAHTJEV ZA UMANJENJE
POREZNE OBVEZE ILI POVRAT VIŠE PLAĆENOG POREZA NA DIVIDENDE PREMA
UGOVORU O IZBJEGAVANJU DVOSTRUKOG OPOREZIVANJA IZMEĐU REPUBLIKE HRVATSKE I
………………………………………**

**('Narodne novine –
Međunarodni ugovori', broj: …………………)**

APPLICATION FOR TAX
RELIEF OR TAX REFUND FOR DIVIDENDS UNDER THE AGREEMENT FOR THE AVOIDANCE
OF DOUBLE TAXATION BETWEEN THE REPUBLIC OF CROATIA AND ……………………………………………

**('Official
Gazette – International Agreements', number: …………………………………)**

# Podaci iz ovog Zahtjeva potrebni su zbog primjene članka 68. Zakona o porezu na dohodak ("Narodne novine", broj 177/04) i članka 39. Zakona o porezu na dobit ("Narodne novine", broj 177/04) – *The data to be given in this application are requested under Article 68 of Income Tax Act ("Official Gazette", number 177/04 ) and Article**39 of Profit Tax Act ("Official Gazette", number 177/04 )*

|  |
| --- |
| **I.   PODACI O ISPLATITELJU DIVIDENDI – INFORMATION ON THE PAYER OF THE DIVIDENDS:**          Naziv tvrtke – Business name: ……………………………………………………………………………………        Pravni oblik – Legal form: ………………………………………………………………………………………...        Matični broj – Tax number: ………………………………………………………………………………………..        Sjedište – Address: …………………………………………………………………………………………………                          Ulica i broj – Street and number: ………………………………………………………………………                           Poštanski broj – Postal code: ………………………………Grad – City: ……………………………                           Država – State: ……………………………………………………………………………………… |

|  |
| --- |
| **II.   PODACI  O PODNOSITELJU ZAHTJEVA – PRIMATELJU DIVIDENDI – INFORMATION ON THE**  **CLAIMANT – RECIPIENT OF THE DIVIDENDS:**    Ime i prezime / naziv tvrtke – Full name / business name: ……………………………………………………….          Pravni oblik – Legal form: ………………………………………………………………………………………..          Broj – Number: ……………………………………………………………………………………………………          Prebivalište / sjedište – Address: ………………………………………………………………………………….                                                Ulica i broj – Street and number: ……………………………………………………….                                                 Poštanski broj – Postal code: ………………Grad – City: ……………………………..                                                 Država – State: ………………………………………………………………………….            Ime i prezime / naziv zastupnika (ako ga ima) – Name of the representative (if any): ………………………….            Prebivalište /sjedište – Address: …………………………………………………………………………………. |
|  |
| III.    PODACI O DOHOTKU – DESCRIPTION OF THE INCOME:               Oblik dohotka – Form of income: a) dividende – dividends: ……………………………………………………                                                                   b) predujam –advance payment: …………………………………………………….             Datum isplate dividendi –Date of payment of the dividends: ………………………………………………….             Ukupan iznos dividendi – Total amount of the dividends: ………………………………………………………             Primjenjena stopa poreza – The tax rate applied: ……………………………………………………………….             Ukupan iznos poreza – Total amount of tax: …………………………………………………………………… |

|  |
| --- |
| **IV.   PRILOŽENI DOKUMENTI (broj i naziv) – Documents attached (number and title):** …………………………………………………………………………………………………………………………... |
|  |
| **V.   NAČIN POVRATA VIŠE PLAĆENOG POREZA – PROCEDURE OF THE REFUND:**    U Republici Hrvatskoj ili u  - In  the Republic of Croatia or in: ……………………………………………………         Na broj računa – To the account number: …………………………………………………………………………..         Kod (banka) – With the (bank): …………………………………………………………………………………….         Otvorenog na ime – Opened in the name of: …………………………………………………….………………… |

|  |
| --- |
| **VI.  IZJAVA PODNOSITELJA ZAHTJEVA – STATEMENT OF THE CLAIMANT:**    Potpisnik jamči da su gore navedeni podaci istiniti te da podnositelj zahtjeva, naveden pod točkom            II., ispunjava sljedeće uvjete – The undersigned certifies that the beneficial owner mentioned         under II fulfills the following conditions:  1.        Stvarni je korisnik gore navedenog dohotka – He is the beneficial owner of the mentioned  income,  2.        Dohodak u smislu navedenog Ugovora o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja nije ostvaren  kroz djelatnost registriranu u Republici Hrvatskoj – He did not derive income, as defined in  the mentioned Agreement for the avoidance of double taxation, through the activity registered in the Republic of Croatia,          Poznato mi je da Porezna uprava Republike Hrvatske može poreznom tijelu u državi rezidentnosti           podnositelja zahtjeva davati podatke o sadržaju ovog zahtjeva – I am aware of  the fact that the          Croatian Tax Administration can disclose the information given in this Application to the tax          Authorities in the country of residence of the claimant.                     ………………………………………                     …………………………………..                   Mjesto i datum – Place and date                                     Potpis - Signature |

|  |
| --- |
| **VII.   POTVRDA POREZNOG TIJELA DRŽAVE REZIDENTNOSTI PODNOSITELJA**            **ZAHTJEVA – CERTIFICATE OF TAX AUTHORITY OF CLAIMANT'S COUNTRY**  **OF RESIDENCE:**               Podnositelj zahtjeva je rezident ………………… prema članku …………….. Ugovora o izbjegavanju             dvostrukog oporezivanja između Republike Hrvatske i …………………… - The claimant is the resident             of …………………. Under Article ……………………….. of the Agreement for the avoidance of double             taxation between the Republic of Croatia and ………………………….                …………………………           …………………………………..            ……………………………..       Mjesto i datum – Place and datePečat – Stamp                                     Potpis - Signature |

UPUTA ZA POPUNJAVANJE: **DIVIDENDE**

if !supportEmptyParas endif

1.
Ovaj obrazac
podnosi  se radi umanjenja porezne
obveze ili povrata više plaćenog  poreza
na dividende osobi koja ima prebivalište, uobičajeno boravište ili sjedište
(rezidentu) u državi s kojom je Republika Hrvatska sklopila Ugovor o izbjegavanju
dvostrukog oporezivanja.

if !supportEmptyParas endif

2.
Obrazac se sastoji
od četiri primjerka. Prvi je primjerak za podnositelja zahtjeva, drugi za
isplatitelja, treći za Poreznu upravu Ministarstva financija Republike
Hrvatske, a četvrti za inozemno porezno tijelo. Točke II, IV, V i VI popunjava
podnositelj zahtjeva, točke I i III popunjava isplatitelj, a točku VII
popunjava inozemno porezno tijelo. Popunjeni i potpisani primjerci obrasca
predaju se inozemnim poreznim tijelima zemlje koje je primatelj rezident.
Inozemna porezna tijela će provesti potrebnu kontrolu, ovjeriti predočeni
obrazac i zadržati svoj primjerak, a podnositelju zahtjeva vratiti preostala
tri primjerka (za podnositelja zahtjeva, isplatitelja i Poreznu upravu
Ministarstva financija Republike Hrvatske).

if !supportEmptyParas endif

3.
Za svakog
isplatitelja i za svaku isplatu podnosi se poseban zahtjev.

if !supportEmptyParas endif

4.
Zahtjev za
umanjenje porezne obveze ili povrat više plaćenog poreza podnosi se
Ministarstvu financija Republike Hrvatske, Poreznoj upravi, Područnom uredu
Zagreb, Avenija Dubrovnik 32, najkasnije u roku od tri godine od isteka
kalendarske godine u kojoj je isplata izvršena.

if !supportEmptyParas endif

INSTRUCTIONS FOR FILLING IN THE
FORM: DIVIDENDS

if !supportEmptyParas endif

1.
This form is submitted for
tax relief or tax refund for dividends to a resident of the country with which
the Republic of Croatia entered into Agreement for the Avoidance of double
Taxation.

if !supportEmptyParas endif

2.        The form consists of four copies. The
first copy is for the claimant, the second for the payer of the income, the
third copy for the

Tax Administration of the Republic of
Croatia, and the forth copy for the foreign tax authority. Items II, IV, V and
VI are to be filled in by  the claimant,
items I and III by the payer of income, and the item VII by the foreign tax
authority. The filled in and signed copies of the form are submitted to the tax
authorities of the country in which the recipient is resident. Foreign tax
authorities shall carry out the required control, certify a submitted form, and
retain their own copy, and return the remaining   copies to the claimant (for the claimant, payer of the income,
and the Tax Administration of the Republic of Croatia).

if !supportEmptyParas endif

3.
 For each payer and for each payment a separate claim is made.

if !supportEmptyParas endif

4.
 Application for tax relief or tax refund is submitted to the
Ministry of finance of the Republic of Croatia, Tax administration, Zagreb
office, Avenija Dubrovnik 32, at latest within 3 years as of expiry of the
calendar year in which the payment is effected.

**if !supportEmptyParas endif**

if !supportEmptyParas endif

 **R E P U B L I K A   H R V A T S K A**PRIMJERAK 2

**MINISTARSTVO
FINANCIJA-POREZNA UPRAVA**                                          - za isplatitelja dohotka
-

**THE REPUBLIC OF CROATIA**COPY 2

**MINISTRY
OF FINANCE-TAX ADMINISTRATION**                                      - for the payer of the income
–

**ZAHTJEV ZA UMANJENJE
POREZNE OBVEZE ILI POVRAT VIŠE PLAĆENOG POREZA NA DIVIDENDE PREMA
UGOVORU O IZBJEGAVANJU DVOSTRUKOG OPOREZIVANJA IZMEĐU REPUBLIKE HRVATSKE I
………………………………………**

**('Narodne novine –
Međunarodni ugovori', broj: …………………)**

APPLICATION FOR TAX RELIEF
OR TAX REFUND FOR DIVIDENDS UNDER THE AGREEMENT FOR THE AVOIDANCE OF
DOUBLE TAXATION BETWEEN THE REPUBLIC OF CROATIA AND ……………………………………………

**('Official
Gazette – International Agreements', number: …………………………………)**

# Podaci iz ovog Zahtjeva potrebni su zbog primjene članka 68. Zakona o porezu na dohodak ("Narodne novine", broj 177/04) i članka 39. Zakona o porezu na dobit ("Narodne novine", broj 177/04) – *The data to be given in this application are requested under Article 68 of Income Tax Act ("Official Gazette", number 177/04) and Article 39 of Profit Tax Act ("Official Gazette", number 177/04)*

|  |
| --- |
| **I.   PODACI O ISPLATITELJU DIVIDENDI – INFORMATION ON THE PAYER OF THE DIVIDENDS:**          Naziv tvrtke – Business name: ……………………………………………………………………………………        Pravni oblik – Legal form: ………………………………………………………………………………………...        Matični broj – Tax number: ………………………………………………………………………………………..        Sjedište – Address: …………………………………………………………………………………………………                          Ulica i broj – Street and number: ………………………………………………………………………                           Poštanski broj – Postal code: ………………………………Grad – City: ……………………………                           Država – State: ……………………………………………………………………………………… |

|  |
| --- |
| **II.   PODACI  O PODNOSITELJU ZAHTJEVA – PRIMATELJU DIVIDENDI – INFORMATION ON THE**  **CLAIMANT – RECIPIENT OF THE DIVIDENDS:**    Ime i prezime / naziv tvrtke – Full name / business name: ……………………………………………………….          Pravni oblik – Legal form: ………………………………………………………………………………………..          Broj – Number: ……………………………………………………………………………………………………          Prebivalište / sjedište – Address: ………………………………………………………………………………….                                                Ulica i broj – Street and number: ……………………………………………………….                                                 Poštanski broj – Postal code: ………………Grad – City: ……………………………..                                                 Država – State: ………………………………………………………………………….            Ime i prezime / naziv zastupnika (ako ga ima) – Name of the representative (if any): ………………………….            Prebivalište /sjedište – Address. …………………………………………………………………………………. |
|  |
| III.    PODACI O DOHOTKU – DESCRIPTION OF THE INCOME:               Oblik dohotka – Form of income: a) dividende – dividends: ……………………………………………………                                                                   b) predujam – advance payment: …………………………………………………….             Datum isplate dividendi –Date of payment of  the dividends: ………………………………………………….             Ukupan iznos dividendi – Total amount of the dividends: ………………………………………………………             Primjenjena stopa poreza – The tax rate applied: ……………………………………………………………….             Ukupan iznos poreza – Total amount of tax: …………………………………………………………………… |

|  |
| --- |
| **IV.   PRILOŽENI DOKUMENTI (broj i naziv) – Documents attached (number and title):** …………………………………………………………………………………………………………………………... |
|  |
| **V.   NAČIN POVRATA VIŠE PLAĆENOG POREZA – PROCEDURE OF THE REFUND:**    U Republici Hrvatskoj ili u  - In  the Republic of Croatia or in: ……………………………………………………         Na broj računa – To the account number: …………………………………………………………………………..         Kod (banka) – With the (bank): …………………………………………………………………………………….         Otvorenog na ime – Opened in the name of: …………………………………………………….………………… |

|  |
| --- |
| **VI.  IZJAVA PODNOSITELJA ZAHTJEVA – STATEMENT OF THE CLAIMANT:**    Potpisnik jamči da su gore navedeni podaci istiniti te da podnositelj zahtjeva, naveden pod točkom            II., ispunjava sljedeće uvjete – The undersigned certifies that the beneficial owner mentioned         under II fulfills the following conditions:  1.        Stvarni je korisnik gore navedenog dohotka – He is the beneficial owner of the mentioned  income,  2.        Dohodak u smislu navedenog Ugovora o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja nije ostvaren  kroz djelatnost registriranu u Republici Hrvatskoj – He did not derive income, as defined in  the mentioned Agreement for the avoidance of double taxation, through the activity registered in the Republic of Croatia,          Poznato mi je da Porezna uprava Republike Hrvatske može poreznom tijelu u državi rezidentnosti           podnositelja zahtjeva davati podatke o sadržaju ovog zahtjeva – I am aware of  the fact that the          Croatian Tax Administration can disclose the information given in this Application to the tax          Authorities in the country of residence of the claimant.                     ………………………………………                     …………………………………..                   Mjesto i datum – Place and date                                     Potpis - Signature |

|  |
| --- |
| **VII.   POTVRDA POREZNOG TIJELA DRŽAVE REZIDENTNOSTI PODNOSITELJA**            **ZAHTJEVA – CERTIFICATE OF TAX AUTHORITY OF CLAIMANT'S COUNTRY**  **OF RESIDENCE:**               Podnositelj zahtjeva je rezident ………………… prema članku …………….. Ugovora o izbjegavanju             dvostrukog oporezivanja između Republike Hrvatske i …………………… - The claimant is the resident             of …………………. Under Article ……………………….. of the Agreement for the avoidance of double             taxation between the Republic of Croatia and ………………………….                …………………………           …………………………………..            ……………………………..       Mjesto i datum – Place and datePečat – Stamp                                     Potpis - Signature |

UPUTA ZA POPUNJAVANJE: **DIVIDENDE**

1.
Ovaj obrazac
podnosi  se radi umanjenja porezne
obveze ili povrata više plaćenog  poreza
na dividende osobi koja ima prebivalište, uobičajeno boravište ili sjedište
(rezidentu) u državi s kojom je Republika Hrvatska sklopila Ugovor o izbjegavanju
dvostrukog oporezivanja.

if !supportEmptyParas endif

2.
Obrazac se sastoji
od četiri primjerka. Prvi je primjerak za podnositelja zahtjeva, drugi za
isplatitelja, treći za Poreznu upravu Ministarstva financija Republike
Hrvatske, a četvrti za inozemno porezno tijelo. Točke II, IV, V i VI popunjava
podnositelj zahtjeva, točke I i III popunjava isplatitelj, a točku VII
popunjava inozemno porezno tijelo. Popunjeni i potpisani primjerci obrasca
predaju se inozemnim poreznim tijelima zemlje koje je primatelj rezident. Inozemna
porezna tijela će provesti potrebnu kontrolu, ovjeriti predočeni obrazac i
zadržati svoj primjerak, a podnositelju zahtjeva vratiti preostala tri
primjerka (za podnositelja zahtjeva, isplatitelja i Poreznu upravu Ministarstva
financija Republike Hrvatske).

if !supportEmptyParas endif

3.
Za svakog
isplatitelja i za svaku isplatu podnosi se poseban zahtjev.

if !supportEmptyParas endif

4.
Zahtjev za
umanjenje porezne obveze ili povrat više plaćenog poreza podnosi se
Ministarstvu financija Republike Hrvatske, Poreznoj upravi, Područnom uredu
Zagreb, Avenija Dubrovnik 32, najkasnije u roku od tri godine od isteka
kalendarske godine u kojoj je isplata izvršena.

if !supportEmptyParas endif

INSTRUCTIONS FOR FILLING IN THE
FORM: DIVIDENDS

if !supportEmptyParas endif

1.
This form is submitted for
tax relief or tax refund for dividends to a resident of the country with which
the Republic of Croatia entered into Agreement for the Avoidance of double
Taxation.

if !supportEmptyParas endif

2.
The form consists of four
copies. The first copy is for the claimant, the second for the payer of the
income, the third copy for the

Tax Administration of the Republic of
Croatia, and the forth copy for the foreign tax authority. Items II, IV, V and
VI are to be filled in by the claimant, items I and III by the payer of income,
and the item VII by the foreign tax authority. The filled in and signed copies
of the form are submitted to the tax authorities of the country in which the
recipient is resident. Foreign tax authorities shall carry out the required
control, certify a submitted form, and retain their own copy, and return the
remaining   copies to the claimant (for
the claimant, payer of the income, and the Tax Administration of the Republic
of Croatia).

if !supportEmptyParas endif

3.
 For each payer and for each payment a separate claim is made.

if !supportEmptyParas endif

4.
 Application for tax relief or tax refund is submitted to the
Ministry of finance of the Republic of Croatia, Tax administration, Zagreb
office, Avenija Dubrovnik 32, at latest within 3 years as of expiry of the
calendar year in which the payment is effected.

**if !supportEmptyParas endif**

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

          **R E P U B L I K A   H R V A T S K A**PRIMJERAK 3

**MINISTARSTVO
FINANCIJA-POREZNA UPRAVA**
- za poreznu upravu Republike Hrvatske -

**THE REPUBLIC OF CROATIA**COPY 3

**MINISTRY
OF FINANCE-TAX ADMINISTRATION**
- for the Tax Administration of the Republic of Croatia –

**ZAHTJEV ZA UMANJENJE
POREZNE OBVEZE ILI POVRAT VIŠE PLAĆENOG POREZA NA DIVIDENDE PREMA
UGOVORU O IZBJEGAVANJU DVOSTRUKOG OPOREZIVANJA IZMEĐU REPUBLIKE HRVATSKE I
………………………………………**

**('Narodne novine –
Međunarodni ugovori', broj: …………………)**

APPLICATION FOR TAX RELIEF
OR TAX REFUND FOR DIVIDENDS UNDER THE AGREEMENT FOR THE AVOIDANCE OF
DOUBLE TAXATION BETWEEN THE REPUBLIC OF CROATIA AND ……………………………………………

**('Official Gazette –
International Agreements', number: …………………………………)**

# Podaci iz ovog Zahtjeva potrebni su zbog primjene članka 68. Zakona o porezu na dohodak ("Narodne novine", broj 177/04) i članka 39. Zakona o porezu na dobit ("Narodne novine", broj 177/04) – *The data to be given in this application are requested under Article 68 of Income Tax Act ("Official Gazette", number 177/04) and Article 39 of Profit Tax Act ("Official Gazette", number 177/04)*

|  |
| --- |
| **I.   PODACI O ISPLATITELJU DIVIDENDI – INFORMATION ON THE PAYER OF THE DIVIDENDS:**          Naziv tvrtke – Business name: ……………………………………………………………………………………        Pravni oblik – Legal form: ………………………………………………………………………………………...        Matični broj – Tax number: ………………………………………………………………………………………..        Sjedište – Address: …………………………………………………………………………………………………                          Ulica i broj – Street and number: ………………………………………………………………………                           Poštanski broj – Postal code: ………………………………Grad – City: ……………………………                           Država – State: ……………………………………………………………………………………… |

|  |
| --- |
| **II.   PODACI  O PODNOSITELJU ZAHTJEVA – PRIMATELJU DIVIDENDI – INFORMATION ON THE**  **CLAIMANT – RECIPIENT OF THE DIVIDENDS:**    Ime i prezime / naziv tvrtke – Full name / business name: ……………………………………………………….          Pravni oblik – Legal form: ………………………………………………………………………………………..          Broj – Number: ……………………………………………………………………………………………………          Prebivalište / sjedište – Address: ………………………………………………………………………………….                                                Ulica i broj – Street and number: ……………………………………………………….                                                 Poštanski broj – Postal code: ………………Grad – City: ……………………………..                                                 Država – State: ………………………………………………………………………….            Ime i prezime / naziv zastupnika (ako ga ima) – Name of the representative (if any): ………………………….            Prebivalište /sjedište – Address. …………………………………………………………………………………. |
|  |
| III.    PODACI O DOHOTKU – DESCRIPTION OF THE INCOME:               Oblik dohotka – Form of income: a) dividende – dividends: ……………………………………………………                                                                   b) predujam – advance payment: …………………………………………………….             Datum isplate dividendi –Date of payment of the dividends: ………………………………………………….             Ukupan iznos dividendi – Total amount of the dividends: ………………………………………………………             Primjenjena stopa poreza – The tax rate applied: ……………………………………………………………….             Ukupan iznos poreza – Total amount of tax: …………………………………………………………………… |

|  |
| --- |
| **IV.   PRILOŽENI DOKUMENTI (broj i naziv) – Documents attached (number and title):** …………………………………………………………………………………………………………………………... |
|  |
| **V.   NAČIN POVRATA VIŠE PLAĆENOG POREZA – PROCEDURE OF THE REFUND:**    U Republici Hrvatskoj ili u  - In  the Republic of Croatia or in: ……………………………………………………         Na broj računa – To the account number: …………………………………………………………………………..         Kod (banka) – With the (bank): …………………………………………………………………………………….         Otvorenog na ime – Opened in the name of: …………………………………………………….………………… |

|  |
| --- |
| **VI.  IZJAVA PODNOSITELJA ZAHTJEVA – STATEMENT OF THE CLAIMANT:**    Potpisnik jamči da su gore navedeni podaci istiniti te da podnositelj zahtjeva, naveden pod točkom            II., ispunjava sljedeće uvjete – The undersigned certifies that the beneficial owner mentioned         under II fulfills the following conditions:  1.        Stvarni je korisnik gore navedenog dohotka – He is the beneficial owner of the mentioned  income,  2.        Dohodak u smislu navedenog Ugovora o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja nije ostvaren  kroz djelatnost registriranu u Republici Hrvatskoj – He did not derive income, as defined in  the mentioned Agreement for the avoidance of double taxation, through the activity registered in the Republic of Croatia,          Poznato mi je da Porezna uprava Republike Hrvatske može poreznom tijelu u državi rezidentnosti           podnositelja zahtjeva davati podatke o sadržaju ovog zahtjeva – I am aware of  the fact that the          Croatian Tax Administration can disclose the information given in this Application to the tax          Authorities in the country of residence of the claimant.                     ………………………………………                     …………………………………..                   Mjesto i datum – Place and date                                     Potpis - Signature |

|  |
| --- |
| **VII.   POTVRDA POREZNOG TIJELA DRŽAVE REZIDENTNOSTI PODNOSITELJA**            **ZAHTJEVA – CERTIFICATE OF TAX AUTHORITY OF CLAIMANT'S COUNTRY**  **OF RESIDENCE:**               Podnositelj zahtjeva je rezident ………………… prema članku …………….. Ugovora o izbjegavanju             dvostrukog oporezivanja između Republike Hrvatske i …………………… - The claimant is the resident             of …………………. Under Article ……………………….. of the Agreement for the avoidance of double             taxation between the Republic of Croatia and ………………………….                …………………………           …………………………………..            ……………………………..       Mjesto i datum – Place and datePečat – Stamp                                     Potpis - Signature |

|  |
| --- |
| **VIII. NAPOMENE POREZNE UPRAVE REPUBLIKE HRVATSKE (ako ih ima) – CROATIAN TAX AUTHORITIES REMARKS (if any)** |

UPUTA ZA POPUNJAVANJE: **DIVIDENDE**

if !supportEmptyParas endif

1.
Ovaj obrazac
podnosi  se radi umanjenja porezne
obveze ili povrata više plaćenog  poreza
na dividende osobi koja ima prebivalište, uobičajeno boravište ili sjedište
(rezidentu) u državi s kojom je Republika Hrvatska sklopila Ugovor o
izbjegavanju dvostrukog oporezivanja.

if !supportEmptyParas endif

2.
Obrazac se sastoji
od četiri primjerka. Prvi je primjerak za podnositelja zahtjeva, drugi za
isplatitelja, treći za Poreznu upravu Ministarstva financija Republike
Hrvatske, a četvrti za inozemno porezno tijelo. Točke II, IV, V i VI popunjava
podnositelj zahtjeva, točke I i III popunjava isplatitelj, a točku VII
popunjava inozemno porezno tijelo. Popunjeni i potpisani primjerci obrasca
predaju se inozemnim poreznim tijelima zemlje koje je primatelj rezident.
Inozemna porezna tijela će provesti potrebnu kontrolu, ovjeriti predočeni
obrazac i zadržati svoj primjerak, a podnositelju zahtjeva vratiti preostala
tri primjerka (za podnositelja zahtjeva, isplatitelja i Poreznu upravu
Ministarstva financija Republike Hrvatske).

if !supportEmptyParas endif

3.
Za svakog
isplatitelja i za svaku isplatu podnosi se poseban zahtjev.

if !supportEmptyParas endif

4.
Zahtjev za
umanjenje porezne obveze ili povrat više plaćenog poreza podnosi se
Ministarstvu financija Republike Hrvatske, Poreznoj upravi, Područnom uredu
Zagreb, Avenija Dubrovnik 32, najkasnije u roku od tri godine od isteka
kalendarske godine u kojoj je isplata izvršena.

INSTRUCTIONS FOR FILLING IN THE
FORM: DIVIDENDS

if !supportEmptyParas endif

1.
This form is submitted for
tax relief or tax refund for dividends to a resident of the country with which
the Republic of Croatia entered into Agreement for the Avoidance of double
Taxation.

2.
The form consists of four
copies. The first copy is for the claimant, the second for the payer of the
income, the third copy for the

Tax Administration of the Republic of
Croatia, and the forth copy for the foreign tax authority. Items II, IV, V and
VI are to be filled in by the claimant, items I and III by the payer of income,
and the item VII by the foreign tax authority. The filled in and signed copies
of the form are submitted to the tax authorities of the country in which the
recipient is resident. Foreign tax authorities shall carry out the required
control, certify a submitted form, and retain their own copy, and return the
remaining   copies to the claimant (for
the claimant, payer of the income, and the Tax Administration of the Republic
of Croatia).

3.
 For each payer and for each payment a separate claim is made.

4.
 Application for tax relief or tax refund is submitted to the
Ministry of finance of the Republic of Croatia, Tax administration, Zagreb
office, Avenija Dubrovnik 32, at latest within 3 years as of expiry of the calendar
year in which the payment is effected.

          **R E P U B L I K A   H R V A T S K A**PRIMJERAK 4

**MINISTARSTVO
FINANCIJA-POREZNA UPRAVA**                                      - za inozemno porezno tijelo -

**THE REPUBLIC OF CROATIA**COPY
4

**MINISTRY
OF FINANCE-TAX ADMINISTRATION**                                    - for the foreign tax authority
–

**ZAHTJEV ZA UMANJENJE
POREZNE OBVEZE ILI POVRAT VIŠE PLAĆENOG POREZA NA DIVIDENDE PREMA
UGOVORU O IZBJEGAVANJU DVOSTRUKOG OPOREZIVANJA IZMEĐU REPUBLIKE HRVATSKE I
………………………………………**

**('Narodne novine –
Međunarodni ugovori', broj: …………………)**

APPLICATION FOR TAX RELIEF
OR TAX REFUND FOR DIVIDENDS UNDER THE AGREEMENT FOR THE AVOIDANCE OF
DOUBLE TAXATION BETWEEN THE REPUBLIC OF CROATIA AND ……………………………………………

**('Official Gazette –
International Agreements', number: …………………………………)**

# Podaci iz ovog Zahtjeva potrebni su zbog primjene članka 68. Zakona o porezu na dohodak ("Narodne novine", broj 177/04) i članka 39. Zakona o porezu na dobit ("Narodne novine", broj 177/04) – *The data to be given in this application are requested under Article 68 of Income Tax Act ("Official Gazette", number 177/04) and Article 39 of Profit Tax Act ("Official Gazette", number 177/04)*

|  |
| --- |
| **I.   PODACI O ISPLATITELJU DIVIDENDI – INFORMATION ON THE PAYER OF THE DIVIDENDS:**          Naziv tvrtke – Business name: ……………………………………………………………………………………        Pravni oblik – Legal form: ………………………………………………………………………………………...        Matični broj – Tax number: ………………………………………………………………………………………..        Sjedište – Address: …………………………………………………………………………………………………                          Ulica i broj – Street and number: ………………………………………………………………………                           Poštanski broj – Postal code: ………………………………Grad – City: ……………………………                           Država – State: ……………………………………………………………………………………… |

|  |
| --- |
| **II.   PODACI  O PODNOSITELJU ZAHTJEVA – PRIMATELJU DIVIDENDI – INFORMATION ON THE**  **CLAIMANT – RECIPIENT OF THE DIVIDENDS:**    Ime i prezime / naziv tvrtke – Full name / business name: ……………………………………………………….          Pravni oblik – Legal form: ………………………………………………………………………………………..          Broj – Number: ……………………………………………………………………………………………………          Prebivalište / sjedište – Address: ………………………………………………………………………………….                                                Ulica i broj – Street and number: ……………………………………………………….                                                 Poštanski broj – Postal code: ………………Grad – City: ……………………………..                                                 Država – State: ………………………………………………………………………….            Ime i prezime / naziv zastupnika (ako ga ima) – Name of the representative (if any): ………………………….            Prebivalište /sjedište – Address. …………………………………………………………………………………. |
|  |
| III.    PODACI O DOHOTKU – DESCRIPTION OF THE INCOME:               Oblik dohotka – Form of income: a) dividende – dividends: ……………………………………………………                                                                   b) predujam –advance payment: …………………………………………………….             Datum isplate dividendi –Date of payment of  the dividends: ………………………………………………….             Ukupan iznos dividendi – Total amount of the dividends: ………………………………………………………             Primjenjena stopa poreza – The tax rate applied: ……………………………………………………………….             Ukupan iznos poreza – Total amount of tax: …………………………………………………………………… |

|  |
| --- |
| **IV.   PRILOŽENI DOKUMENTI (broj i naziv) – Documents attached (number and title):** …………………………………………………………………………………………………………………………... |
|  |
| **V.   NAČIN POVRATA VIŠE PLAĆENOG POREZA – PROCEDURE OF THE REFUND:**    U Republici Hrvatskoj ili u  - In  the Republic of Croatia or in: ……………………………………………………         Na broj računa – To the account number: …………………………………………………………………………..         Kod (banka) – With the (bank): …………………………………………………………………………………….         Otvorenog na ime – Opened in the name of: …………………………………………………….………………… |

|  |
| --- |
| **VI.  IZJAVA PODNOSITELJA ZAHTJEVA – STATEMENT OF THE CLAIMANT:**    Potpisnik jamči da su gore navedeni podaci istiniti te da podnositelj zahtjeva, naveden pod točkom            II., ispunjava sljedeće uvjete – The undersigned certifies that the beneficial owner mentioned         under II fulfills the following conditions:  1.        Stvarni je korisnik gore navedenog dohotka – He is the beneficial owner of the mentioned  income,  2.        Dohodak u smislu navedenog Ugovora o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja nije ostvaren  kroz djelatnost registriranu u Republici Hrvatskoj – He did not derive income, as defined in  the mentioned Agreement for the avoidance of double taxation, through the activity registered in the Republic of Croatia,          Poznato mi je da Porezna uprava Republike Hrvatske može poreznom tijelu u državi rezidentnosti           podnositelja zahtjeva davati podatke o sadržaju ovog zahtjeva – I am aware of  the fact that the          Croatian Tax Administration can disclose the information given in this Application to the tax          Authorities in the country of residence of the claimant.                     ………………………………………                     …………………………………..                   Mjesto i datum – Place and date                                     Potpis - Signature |

|  |
| --- |
| **VII.   POTVRDA POREZNOG TIJELA DRŽAVE REZIDENTNOSTI PODNOSITELJA**            **ZAHTJEVA – CERTIFICATE OF TAX AUTHORITY OF CLAIMANT'S COUNTRY**  **OF RESIDENCE:**               Podnositelj zahtjeva je rezident ………………… prema članku …………….. Ugovora o izbjegavanju             dvostrukog oporezivanja između Republike Hrvatske i …………………… - The claimant is the resident             of …………………. Under Article ……………………….. of the Agreement for the avoidance of double             taxation between the Republic of Croatia and ………………………….                …………………………           …………………………………..            ……………………………..       Mjesto i datum – Place and datePečat – Stamp                                     Potpis - Signature |

UPUTA ZA POPUNJAVANJE: **DIVIDENDE**

1.
Ovaj obrazac
podnosi  se radi umanjenja porezne
obveze ili povrata više plaćenog  poreza
na dividende osobi koja ima prebivalište, uobičajeno boravište ili sjedište
(rezidentu) u državi s kojom je Republika Hrvatska sklopila Ugovor o izbjegavanju
dvostrukog oporezivanja.

if !supportEmptyParas endif

2.
Obrazac se sastoji
od četiri primjerka. Prvi je primjerak za podnositelja zahtjeva, drugi za
isplatitelja, treći za Poreznu upravu Ministarstva financija Republike
Hrvatske, a četvrti za inozemno porezno tijelo. Točke II, IV, V i VI popunjava
podnositelj zahtjeva, točke I i III popunjava isplatitelj, a točku VII
popunjava inozemno porezno tijelo. Popunjeni i potpisani primjerci obrasca
predaju se inozemnim poreznim tijelima zemlje koje je primatelj rezident. Inozemna
porezna tijela će provesti potrebnu kontrolu, ovjeriti predočeni obrazac i
zadržati svoj primjerak, a podnositelju zahtjeva vratiti preostala tri
primjerka (za podnositelja zahtjeva, isplatitelja i Poreznu upravu Ministarstva
financija Republike Hrvatske).

if !supportEmptyParas endif

3.
Za svakog
isplatitelja i za svaku isplatu podnosi se poseban zahtjev.

if !supportEmptyParas endif

4.
Zahtjev za
umanjenje porezne obveze ili povrat više plaćenog poreza podnosi se
Ministarstvu financija Republike Hrvatske, Poreznoj upravi, Područnom uredu
Zagreb, Avenija Dubrovnik 32, najkasnije u roku od tri godine od isteka
kalendarske godine u kojoj je isplata izvršena.

if !supportEmptyParas endif

INSTRUCTIONS FOR FILLING IN THE
FORM: DIVIDENDS

if !supportEmptyParas endif

1.
This form is submitted for
tax relief or tax refund for dividends to a resident of the country with which
the Republic of Croatia entered into Agreement for the Avoidance of double
Taxation.

if !supportEmptyParas endif

2.
The form consists of four
copies. The first copy is for the claimant, the second for the payer of the
income, the third copy for the

Tax Administration of the Republic of
Croatia, and the forth copy for the foreign tax authority. Items II, IV, V and
VI are to be filled in by the claimant, items I and III by the payer of income,
and the item VII by the foreign tax authority. The filled in and signed copies
of the form are submitted to the tax authorities of the country in which the
recipient is resident. Foreign tax authorities shall carry out the required
control, certify a submitted form, and retain their own copy, and return the
remaining   copies to the claimant (for
the claimant, payer of the income, and the Tax Administration of the Republic
of Croatia).

if !supportEmptyParas endif

3.
 For each payer and for each payment a separate claim is made.

if !supportEmptyParas endif

4.
 Application for tax relief or tax refund is submitted to the
Ministry of finance of the Republic of Croatia, Tax administration, Zagreb
office, Avenija Dubrovnik 32, at latest within 3 years as of expiry of the
calendar year in which the payment is effected.

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

          **R E P U B L I K A   H R V A T S K A**PRIMJERAK
1

**MINISTARSTVO
FINANCIJA-POREZNA UPRAVA**                                          - za podnositelja
zahtjeva -

**THE REPUBLIC OF CROATIA**COPY 1

**MINISTRY
OF FINANCE-TAX ADMINISTRATION**                                                - for the claimant
–

**ZAHTJEV ZA UMANJENJE
POREZNE OBVEZE, IZUZIMANJE OD POREZA ILI POVRAT VIŠE PLAĆENOG POREZA NA KAMATE
I  SLIČNA DAVANJA PREMA UGOVORU O
IZBJEGAVANJU DVOSTRUKOG OPOREZIVANJA IZMEĐU REPUBLIKE HRVATSKE I
………………………………………**

**('Narodne novine –
Međunarodni ugovori', broj: …………………)**

APPLICATION FOR TAX
RELIEF, TAX EXEMPTION OR TAX REFUND FOR INTEREST UNDER THE AGREEMENT FOR
THE AVOIDANCE OF DOUBLE TAXATION BETWEEN THE REPUBLIC OF CROATIA AND
……………………………………………

**('Official Gazette –
International Agreements', number: …………………………………)**

# Podaci iz ovog Zahtjeva potrebni su zbog primjene članka 30. Zakona o porezu na dohodak ("Narodne novine", broj 177/04) i članka 31. Zakona o porezu na dobit ("Narodne novine", broj 177/04) – *The data to be given in this application are requested under Article 30 of Income Tax Act ("Official Gazette", number 177/04) and Article 31 of Profit Tax Act ("Official Gazette", number 177/04)*

|  |
| --- |
| **I.   PODACI O ISPLATITELJU KAMATE – INFORMATION ON THE PAYER OF THE INTEREST:**           Ime i prezime / naziv tvrtke – Full name / business name: ……………………………..…………………………         Pravni oblik – Legal form: ………………………………………………………………………………………...         Broj (MBG ili matični broj) – Number (identification number / tax number):… ………………………………         Prebivalište / sjedište – Address: ……………………………………………                          Ulica i broj – Street and number: ………………………………………………………………………                           Poštanski broj – Postal code: ………………………………Grad – City: ……………………………                           Država – State: ……………………………………………………………………………………… |

|  |
| --- |
| **II.   PODACI  O PODNOSITELJU ZAHTJEVA – PRIMATELJU KAMATE – INFORMATION ON THE**  **CLAIMANT – RECEPIENT OF THE INTEREST:**    Ime i prezime / naziv tvrtke – Full name / business name: ……………………………………………………….          Pravni oblik – Legal form: ………………………………………………………………………………………..          Broj – Number: ……………………………………………………………………………………………………          Prebivalište / sjedište – Address: ………………………………………………………………………………….                                                Ulica i broj – Street and number: ……………………………………………………….                                                 Poštanski broj – Postal code: ………………Grad – City: ……………………………..                                                 Država – State: ………………………………………………………………………….            Ime i prezime / naziv zastupnika (ako ga ima) – Name of the representative (if any): ………………………….            Prebivalište /sjedište – Address. …………………………………………………………………………………. |

|  |
| --- |
| III.    PODACI O DOHOTKU – DESCRIPTION OF THE INCOME:                Temelj isplate – Payment basis: …………………………………………………………………….             Datum izdavanja ili sklapanja ugovora – Date of issue or conclusion of the contract: …………….             Ukupan uznos kamate – Total amount of interest: ………………………..……………………………………             Datum isplate  – Date of payment : …………………………………………………………………………….             Ukupan iznos poreza – Total amount of tax: ………………………………………………………………….. |

|  |
| --- |
| **IV.   PRILOŽENI DOKUMENTI (broj i naziv) – Documents attached (number and title):** ………………………………………………………………………………………………………………… |

|  |
| --- |
| **V.   NAČIN POVRATA VIŠE PLAĆENOG POREZA – PROCEDURE OF THE REFUND:**    U Republici Hrvatskoj ili u  - In  the Republic of Croatia or in: …………………………………                 Na broj računa – To the account number: ………………………………………………………..                 Kod (banka) – With the (Bank): …………………………………………………………………                                                                                   Otvorenog na ime – Opened in the name of: ……………………………………………………. |

|  |
| --- |
| **VI.  IZJAVA PODNOSITELJA ZAHTJEVA – STATEMENT OF THE CLAIMANT:**    Potpisnik jamči da su gore navedeni podaci istiniti te da podnositelj zahtjeva, naveden pod točkom            II., ispunjava sljedeće uvjete – The undersigned certifies that the beneficial owner mentioned         under II fulfills the following conditions:  1.        Stvarni je korisnik gore navedenog dohotka – He is the beneficial owner of the mentioned  income,  2.        Dohodak u smislu navedenog Ugovora o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja nije ostvaren  kroz djelatnost registriranu u Republici Hrvatskoj – He did not derive income, as defined in  the mentioned Agreement for the avoidance of double taxation, through the activity registered in the Republic of Croatia,  Poznato mi je da Porezna uprava Republike Hrvatske može poreznom tijelu u državi rezidentnosti   podnositelja zahtjeva davati podatke o sadržaju ovog zahtjeva – I am aware of  the fact that the  Croatian Tax Administration can disclose the information given in this Application to the tax          Authorities in the country of residence of the claimant.                  ………………………………………                     …………………………………..                   Mjesto i datum – Place and date                                     Potpis - Signature |

|  |
| --- |
| **VII.   POTVRDA POREZNOG TIJELA DRŽAVE REZIDENTNOSTI PODNOSITELJA**             **ZAHTJEVA – CERTIFICATE OF TAX AUTHORITY OF CLAIMANT'S COUNTRY**  **OF RESIDENCE:**               Podnositelj zahtjeva je rezident ………………… prema članku …………….. Ugovora o izbjegavanju             dvostrukog oporezivanja između Republike Hrvatske i …………………… - The claimant is the resident             of …………………. Under Article ……………………….. of the Agreement for the avoidance of double             taxation between the Republic of Croatia and ………………………….                …………………………           …………………………………..            ……………………………..       Mjesto i datum – Place and datePečat – Stamp                                     Potpis - Signature |

UPUTA ZA POPUNJAVANJE: **KAMATE**

1.
Ovaj obrazac
podnosi  se radi umanjenja porezne
obveze, izuzimanja od poreza ili povrata više plaćenog  poreza na kamate osobi koja ima
prebivalište, uobičajeno boravište ili sjedište (rezidentu) u državi s kojom je
Republika Hrvatska sklopila Ugovor o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja.

if !supportEmptyParas endif

2.
Obrazac se sastoji
od četiri primjerka. Prvi je primjerak za podnositelja zahtjeva, drugi za
isplatitelja, treći za Poreznu upravu Ministarstva financija Republike
Hrvatske, a četvrti za inozemno porezno tijelo. Točke II, IV, V i VI popunjava
podnositelj zahtjeva, točke I i III popunjava isplatitelj, a točku VII
popunjava inozemno porezno tijelo. Popunjeni i potpisani primjerci obrasca
predaju se inozemnim poreznim tijelima zemlje koje je primatelj rezident.
Inozemna porezna tijela će provesti potrebnu kontrolu, ovjeriti predočeni
obrazac i zadržati svoj primjerak, a podnositelju zahtjeva vratiti preostala
tri primjerka (za podnositelja zahtjeva, isplatitelja i Poreznu upravu
Ministarstva financija Republike Hrvatske).

if !supportEmptyParas endif

3.
Za svakog
isplatitelja i za svaku isplatu podnosi se poseban zahtjev.

if !supportEmptyParas endif

4.
Zahtjev za
umanjenje porezne obveze, izuzimanje od poreza ili povrat više plaćenog poreza
podnosi se Ministarstvu financija Republike Hrvatske, Poreznoj upravi,
Područnom uredu Zagreb, Avenija Dubrovnik 32, najkasnije u roku od tri godine
od isteka kalendarske godine u kojoj je isplata izvršena.

if !supportEmptyParas endif

INSTRUCTIONS FOR FILLING IN THE
FORM: INTERESTS

if !supportEmptyParas endif

1.
This form is submitted for
tax relief, tax exemption or tax refund for interest to a resident of the
country with which the Republic of Croatia entered into Agreement for the
Avoidance of double Taxation.

if !supportEmptyParas endif

2.
The form consists of four
copies. The first copy is for the claimant, the second for the payer of the
income, the third copy for the

Tax Administration of the Republic of
Croatia, and the forth copy for the foreign tax authority. Items II, IV, V and
VI are to be filled in by the claimant, items I and III by the payer of income,
and the item VII by the foreign tax authority. The filled in and signed copies
of the form are submitted to the tax authorities of the country in which the
recipient is resident. Foreign tax authorities shall carry out the required control, certify
a submitted form, and retain their own copy, and return the remaining   copies to the claimant (for the claimant,
payer of the income, and the Tax Administration of the Republic of Croatia).

if !supportEmptyParas endif

3.          For each payer and for each payment a
separate claim is made.

if !supportEmptyParas endif

4.          Application for tax relief, tax exemption or
tax refund is submitted to the Ministry of finance of the Republic of Croatia,
Tax administration, Zagreb office, Avenija Dubrovnik 32, at latest within 3
years as of expiry of the calendar year in which the payment is effected.

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

          **R E P U B L I K A   H R V A T S K A**PRIMJERAK
2

**MINISTARSTVO
FINANCIJA-POREZNA UPRAVA**                                          - za isplatitelja dohotka
-

**THE REPUBLIC OF CROATIA**COPY
2

**MINISTRY
OF FINANCE-TAX ADMINISTRATION**                                        - for the payer of the
income –

**ZAHTJEV ZA UMANJENJE
POREZNE OBVEZE, IZUZIMANJE OD POREZA ILI POVRAT VIŠE PLAĆENOG POREZA NA KAMATE
I  SLIČNA DAVANJA PREMA UGOVORU O
IZBJEGAVANJU DVOSTRUKOG OPOREZIVANJA IZMEĐU REPUBLIKE HRVATSKE I
………………………………………**

**('Narodne novine –
Međunarodni ugovori', broj: …………………)**

APPLICATION FOR TAX
RELIEF, TAX EXEMPTION OR TAX REFUND FOR INTEREST UNDER THE AGREEMENT FOR
THE AVOIDANCE OF DOUBLE TAXATION BETWEEN THE REPUBLIC OF CROATIA AND
……………………………………………

**('Official Gazette –
International Agreements', number: …………………………………)**

# Podaci iz ovog Zahtjeva potrebni su zbog primjene članka 30. Zakona o porezu na dohodak ("Narodne novine", broj 177/04) i članka 31. Zakona o porezu na dobit ("Narodne novine", broj 177/04) – *The data to be given in this application are requested under Article 30 of Income Tax Act ("Official Gazette", number 177/04) and Article 31 of Profit Tax Act ("Official Gazette", number 177/04)*

if !supportEmptyParas endif

|  |
| --- |
| **I.   PODACI O ISPLATITELJU KAMATE – INFORMATION ON THE PAYER OF THE INTEREST:**           Ime i prezime / naziv tvrtke – Full name / business name: ……………………………..…………………………         Pravni oblik – Legal form: ………………………………………………………………………………………...         Broj (MBG ili matični broj) – Number (identification number / tax number):… ………………………………         Prebivalište / sjedište – Address: ……………………………………………                          Ulica i broj – Street and number: ………………………………………………………………………                           Poštanski broj – Postal code: ………………………………Grad – City: ……………………………                           Država – State: ……………………………………………………………………………………… |

|  |
| --- |
| **II.   PODACI  O PODNOSITELJU ZAHTJEVA – PRIMATELJU KAMATE – INFORMATION ON THE**  **CLAIMANT – RECEPIENT OF THE INTEREST:**    Ime i prezime / naziv tvrtke – Full name / business name: ……………………………………………………….          Pravni oblik – Legal form: ………………………………………………………………………………………..          Broj – Number: ……………………………………………………………………………………………………          Prebivalište / sjedište – Address: ………………………………………………………………………………….                                                Ulica i broj – Street and number: ……………………………………………………….                                                 Poštanski broj – Postal code: ………………Grad – City: ……………………………..                                                 Država – State: ………………………………………………………………………….            Ime i prezime / naziv zastupnika (ako ga ima) – Name of the representative (if any): ………………………….            Prebivalište /sjedište – Address. …………………………………………………………………………………. |

|  |
| --- |
| III.    PODACI O DOHOTKU – DESCRIPTION OF THE INCOME:                Temelj isplate – Payment basis: …………………………………………………………………….             Datum izdavanja ili sklapanja ugovora – Date of issue or conclusion of the contract: …………….             Ukupan uznos kamate – Total amount of interest: ………………………..……………………………………             Datum isplate  – Date of payment : …………………………………………………………………………….             Ukupan iznos poreza – Total amount of tax: ………………………………………………………………….. |

|  |
| --- |
| **IV.   PRILOŽENI DOKUMENTI (broj i naziv) – Documents attached (number and title):** ………………………………………………………………………………………………………………… |

|  |
| --- |
| **V.   NAČIN POVRATA VIŠE PLAĆENOG POREZA – PROCEDURE OF THE REFUND:**    U Republici Hrvatskoj ili u  - In  the Republic of Croatia or in: …………………………………                 Na broj računa – To the account number: ………………………………………………………..                 Kod (banka) – With the (Bank): …………………………………………………………………                                                                                   Otvorenog na ime – Opened in the name of: ……………………………………………………. |

|  |
| --- |
| **VI.  IZJAVA PODNOSITELJA ZAHTJEVA – STATEMENT OF THE CLAIMANT:**    Potpisnik jamči da su gore navedeni podaci istiniti te da podnositelj zahtjeva, naveden pod točkom            II., ispunjava sljedeće uvjete – The undersigned certifies that the beneficial owner mentioned         under II fulfills the following conditions:  if !supportLists1.        endif  Stvarni je korisnik gore navedenog dohotka – He is the beneficial owner of the mentioned  income,  if !supportLists2.        endifDohodak u smislu navedenog Ugovora o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja nije ostvaren  kroz djelatnost registriranu u Republici Hrvatskoj – He did not derive income, as defined in  the mentioned Agreement for the avoidance of double taxation, through the activity registered in the Republic of Croatia,          Poznato mi je da Porezna uprava Republike Hrvatske može poreznom tijelu u državi rezidentnosti           podnositelja zahtjeva davati podatke o sadržaju ovog zahtjeva – I am aware of  the fact that the          Croatian Tax Administration can disclose the information given in this Application to the tax          Authorities in the country of residence of the claimant.                  ………………………………………                     …………………………………..                   Mjesto i datum – Place and date                                     Potpis – Signature |

|  |
| --- |
| **VII.   POTVRDA POREZNOG TIJELA DRŽAVE REZIDENTNOSTI PODNOSITELJA**             **ZAHTJEVA – CERTIFICATE OF TAX AUTHORITY OF CLAIMANT'S COUNTRY**  **OF RESIDENCE:**               Podnositelj zahtjeva je rezident ………………… prema članku …………….. Ugovora o izbjegavanju             dvostrukog oporezivanja između Republike Hrvatske i …………………… - The claimant is the resident             of …………………. Under Article ……………………….. of the Agreement for the avoidance of double             taxation between the Republic of Croatia and ………………………….                …………………………           …………………………………..            ……………………………..       Mjesto i datum – Place and datePečat – Stamp                                     Potpis – Signature |

UPUTA ZA POPUNJAVANJE: **KAMATE**

if !supportEmptyParas endif

1.
Ovaj obrazac
podnosi  se radi umanjenja porezne
obveze, izuzimanja od poreza ili povrata više plaćenog  poreza na kamate osobi koja ima
prebivalište, uobičajeno boravište ili sjedište (rezidentu) u državi s kojom je
Republika Hrvatska sklopila Ugovor o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja.

if !supportEmptyParas endif

2.
Obrazac se sastoji
od četiri primjerka. Prvi je primjerak za podnositelja zahtjeva, drugi za
isplatitelja, treći za Poreznu upravu Ministarstva financija Republike
Hrvatske, a četvrti za inozemno porezno tijelo. Točke II, IV, V i VI popunjava
podnositelj zahtjeva, točke I i III popunjava isplatitelj, a točku VII
popunjava inozemno porezno tijelo. Popunjeni i potpisani primjerci obrasca
predaju se inozemnim poreznim tijelima zemlje koje je primatelj rezident.
Inozemna porezna tijela će provesti potrebnu kontrolu, ovjeriti predočeni
obrazac i zadržati svoj primjerak, a podnositelju zahtjeva vratiti preostala
tri primjerka (za podnositelja zahtjeva, isplatitelja i Poreznu upravu
Ministarstva financija Republike Hrvatske).

if !supportEmptyParas endif

3.
Za svakog
isplatitelja i za svaku isplatu podnosi se poseban zahtjev.

if !supportEmptyParas endif

4.
Zahtjev za
umanjenje porezne obveze, izuzimanje od poreza ili povrat više plaćenog poreza
podnosi se Ministarstvu financija Republike Hrvatske, Poreznoj upravi,
Područnom uredu Zagreb, Avenija Dubrovnik 32, najkasnije u roku od tri godine
od isteka kalendarske godine u kojoj je isplata izvršena.

if !supportEmptyParas endif

INSTRUCTIONS FOR FILLING IN THE
FORM: INTERESTS

if !supportEmptyParas endif

1.
This form is submitted for
tax relief, tax exemption or tax refund for interest to a resident of the
country with which the Republic of Croatia entered into Agreement for the
Avoidance of double Taxation.

if !supportEmptyParas endif

2.         The form consists of four copies. The
first copy is for the claimant, the second for the payer of the income, the
third copy for the

Tax Administration of the Republic of
Croatia, and the forth copy for the foreign tax authority. Items II, IV, V and
VI are to be filled in by the claimant, items I and III by the payer of income,
and the item VII by the foreign tax authority. The filled in and signed copies
of the form are submitted to the tax authorities of the country in which the
recipient is resident. Foreign tax authorities shall carry out the required
control, certify a submitted form, and retain their own copy, and return the
remaining   copies to the claimant (for
the claimant, payer of the income, and the Tax Administration of the Republic
of Croatia).

if !supportEmptyParas endif

3.          For each payer and for each payment a separate claim is made.

if !supportEmptyParas endif

4.
 Application for tax relief, tax exemption or tax refund is
submitted to the Ministry of finance of the Republic of Croatia, Tax
administration, Zagreb office, Avenija Dubrovnik 32, at latest within 3 years
as of expiry of the calendar year in which the payment is effected.

if !supportEmptyParas endif

          **R E P U B
L I K A   H R V A T S K A**PRIMJERAK 3

**MINISTARSTVO
FINANCIJA-POREZNA UPRAVA**                              -
za Poreznu upravu Republike Hrvatske -

         **THE REPUBLIC OF CROATIA**COPY 3

**MINISTRY
OF FINANCE-TAX ADMINISTRATION**
- for the Tax Administration of the Republic of Croatia
–

**ZAHTJEV ZA UMANJENJE
POREZNE OBVEZE, IZUZIMANJE OD POREZA ILI POVRAT VIŠE PLAĆENOG POREZA NA KAMATE
I  SLIČNA DAVANJA PREMA UGOVORU O
IZBJEGAVANJU DVOSTRUKOG OPOREZIVANJA IZMEĐU REPUBLIKE HRVATSKE I
………………………………………**

**('Narodne novine –
Međunarodni ugovori', broj: …………………)**

APPLICATION FOR TAX
RELIEF, TAX EXEMPTION OR TAX REFUND FOR INTEREST UNDER THE AGREEMENT FOR THE
AVOIDANCE OF DOUBLE TAXATION BETWEEN THE REPUBLIC OF CROATIA AND ……………………………………………

**('Official
Gazette – International Agreements', number: …………………………………)**

# Podaci iz ovog Zahtjeva potrebni su zbog primjene članka 30. Zakona o porezu na dohodak ("Narodne novine", broj 177/04) i članka 31. Zakona o porezu na dobit ("Narodne novine", broj 177/04) – *The data to be given in this application are requested under Article 30 of Income Tax Act ("Official Gazette", number* *177/04**) and Article 31 of Profit Tax Act ("Official Gazette", number* *177/04**)*

|  |  |
| --- | --- |
| **I.   PODACI O ISPLATITELJU KAMATE – INFORMATION ON THE PAYER OF THE INTEREST:**           Ime i prezime / naziv tvrtke – Full name / business name: ……………………………..…………………………         Pravni oblik – Legal form: ………………………………………………………………………………………...         Broj (MBG ili matični broj) – Number (identification number / tax number):… ………………………………         Prebivalište / sjedište – Address: ……………………………………………                          Ulica i broj – Street and number: ………………………………………………………………………                           Poštanski broj – Postal code: ………………………………Grad – City: ……………………………                           Država – State: ……………………………………………………………………………………… | |
| **II.   PODACI  O PODNOSITELJU ZAHTJEVA – PRIMATELJU KAMATE – INFORMATION ON THE**  **CLAIMANT – RECEPIENT OF THE INTEREST:**    Ime i prezime / naziv tvrtke – Full name / business name: ……………………………………………………….          Pravni oblik – Legal form: ………………………………………………………………………………………..          Broj – Number: ……………………………………………………………………………………………………          Prebivalište / sjedište – Address: ………………………………………………………………………………….                                                Ulica i broj – Street and number: ……………………………………………………….                                                 Poštanski broj – Postal code: ………………Grad – City: ……………………………..                                                 Država – State: ………………………………………………………………………….            Ime i prezime / naziv zastupnika (ako ga ima) – Name of the representative (if any): ………………………….            Prebivalište /sjedište – Address. …………………………………………………………………………………. |  |
| III.    PODACI O DOHOTKU – DESCRIPTION OF THE INCOME:                Temelj isplate – Payment basis: …………………………………………………………………….             Datum izdavanja ili sklapanja ugovora – Date of issue or conclusion of the contract: …………….             Ukupan uznos kamate – Total amount of interest: ………………………..……………………………………             Datum isplate  – Date of payment : …………………………………………………………………………….             Ukupan iznos poreza – Total amount of tax: ………………………………………………………………….. |  |
| **IV.   PRILOŽENI DOKUMENTI (broj i naziv) – Documents attached (number and title):** ………………………………………………………………………………………………………………… |  |
| **V.   NAČIN POVRATA VIŠE PLAĆENOG POREZA – PROCEDURE OF THE REFUND:**    U Republici Hrvatskoj ili u  - In  the Republic of Croatia or in: …………………………………                 Na broj računa – To the account number: ………………………………………………………..                 Kod (banka) – With the (Bank): …………………………………………………………………                                                                                   Otvorenog na ime – Opened in the name of: ……………………………………………………. |  |
| if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  **VI.  IZJAVA PODNOSITELJA ZAHTJEVA – STATEMENT OF THE CLAIMANT:**    Potpisnik jamči da su gore navedeni podaci istiniti te da podnositelj zahtjeva, naveden pod točkom            II., ispunjava sljedeće uvjete – The undersigned certifies that the beneficial owner mentioned         under II fulfills the following conditions:  1.        Stvarni je korisnik gore navedenog dohotka – He is the beneficial owner of the mentioned  income,           2.        Dohodak u smislu navedenog Ugovora o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja nije ostvaren  kroz djelatnost registriranu u Republici Hrvatskoj – He did not derive income, as defined in  the mentioned Agreement for the avoidance of double taxation, through the activity registered in the Republic of Croatia,          Poznato mi je da Porezna uprava Republike Hrvatske može poreznom tijelu u državi rezidentnosti           podnositelja zahtjeva davati podatke o sadržaju ovog zahtjeva – I am aware of  the fact that the          Croatian Tax Administration can disclose the information given in this Application to the tax          Authorities in the country of residence of the claimant.                  ………………………………………                     …………………………………..                   Mjesto i datum – Place and date                                     Potpis - Signature |  |
| **VII.   POTVRDA POREZNOG TIJELA DRŽAVE REZIDENTNOSTI PODNOSITELJA**             **ZAHTJEVA – CERTIFICATE OF TAX AUTHORITY OF CLAIMANT'S COUNTRY**  **OF RESIDENCE:**               Podnositelj zahtjeva je rezident ………………… prema članku …………….. Ugovora o izbjegavanju             dvostrukog oporezivanja između Republike Hrvatske i …………………… - The claimant is the resident             of …………………. Under Article ……………………….. of the Agreement for the avoidance of double             taxation between the Republic of Croatia and ………………………….                …………………………           …………………………………..            ……………………………..       Mjesto i datum – Place and datePečat – Stamp                                     Potpis - Signature |  |
| **VIII. NAPOMENE POREZNE UPRAVE REPUBLIKE HRVATSKE (ako ih ima) – CROATIAN TAX AUTHORITIES REMARKS (if any)** |  |

UPUTA ZA POPUNJAVANJE: **KAMATE**

1.
Ovaj obrazac
podnosi  se radi umanjenja porezne
obveze, izuzimanja od poreza ili povrata više plaćenog  poreza na kamate osobi koja ima
prebivalište, uobičajeno boravište ili sjedište (rezidentu) u državi s kojom je
Republika Hrvatska sklopila Ugovor o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja.

if !supportEmptyParas endif

2.
Obrazac se sastoji
od četiri primjerka. Prvi je primjerak za podnositelja zahtjeva, drugi za
isplatitelja, treći za Poreznu upravu Ministarstva financija Republike
Hrvatske, a četvrti za inozemno porezno tijelo. Točke II, IV, V i VI popunjava
podnositelj zahtjeva, točke I i III popunjava isplatitelj, a točku VII
popunjava inozemno porezno tijelo. Popunjeni i potpisani primjerci obrasca
predaju se inozemnim poreznim tijelima zemlje koje je primatelj rezident.
Inozemna porezna tijela će provesti potrebnu kontrolu, ovjeriti predočeni
obrazac i zadržati svoj primjerak, a podnositelju zahtjeva vratiti preostala
tri primjerka (za podnositelja zahtjeva, isplatitelja i Poreznu upravu
Ministarstva financija Republike Hrvatske).

if !supportEmptyParas endif

3.
Za svakog
isplatitelja i za svaku isplatu podnosi se poseban zahtjev.

if !supportEmptyParas endif

4.
Zahtjev za
umanjenje porezne obveze, izuzimanje od poreza ili povrat više plaćenog poreza
podnosi se Ministarstvu financija Republike Hrvatske, Poreznoj upravi,
Područnom uredu Zagreb, Avenija Dubrovnik 32, najkasnije u roku od tri godine
od isteka kalendarske godine u kojoj je isplata izvršena.

if !supportEmptyParas endif

INSTRUCTIONS FOR FILLING IN THE
FORM: INTERESTS

if !supportEmptyParas endif

1.         This form is submitted for tax relief,
tax exemption or tax refund for interest to a resident of the country with
which the Republic of Croatia entered into Agreement for the Avoidance of
double Taxation.

if !supportEmptyParas endif

2.
The form consists of four
copies. The first copy is for the claimant, the second for the payer of the
income, the third copy for the

Tax Administration of the Republic of
Croatia, and the forth copy for the foreign tax authority. Items II, IV, V and
VI are to be filled in by the claimant, items I and III by the payer of income,
and the item VII by the foreign tax authority. The filled in and signed copies
of the form are submitted to the tax authorities of the country in which the
recipient is resident. Foreign tax authorities shall carry out the required
control, certify a submitted form, and retain their own copy, and return the
remaining   copies to the claimant (for
the claimant, payer of the income, and the Tax Administration of the Republic
of Croatia).

if !supportEmptyParas endif

3.          For each payer and for each payment a
separate claim is made.

if !supportEmptyParas endif

4.          Application for tax relief, tax exemption or
tax refund is submitted to the Ministry of finance of the Republic of Croatia,
Tax administration, Zagreb office, Avenija Dubrovnik 32, at latest within 3
years as of expiry of the calendar year in which the payment is effected.

  **R E P U B L I K A   H R V A T S K A**PRIMJERAK 4

**MINISTARSTVO
FINANCIJA-POREZNA UPRAVA**                                          - za inozemno porezno
tijelo -

**THE REPUBLIC OF CROATIA**COPY 4

**MINISTRY
OF FINANCE-TAX ADMINISTRATION**                                        - for
the foreign tax authority –

**ZAHTJEV ZA UMANJENJE
POREZNE OBVEZE, IZUZIMANJE OD POREZA ILI POVRAT VIŠE PLAĆENOG POREZA NA KAMATE
I  SLIČNA DAVANJA PREMA UGOVORU O
IZBJEGAVANJU DVOSTRUKOG OPOREZIVANJA IZMEĐU REPUBLIKE HRVATSKE I
………………………………………**

**('Narodne novine –
Međunarodni ugovori', broj: …………………)**

APPLICATION FOR TAX
RELIEF, TAX EXEMPTION OR TAX REFUND FOR INTEREST UNDER THE AGREEMENT FOR
THE AVOIDANCE OF DOUBLE TAXATION BETWEEN THE REPUBLIC OF CROATIA AND
……………………………………………

**('Official Gazette –
International Agreements', number: …………………………………)**

# Podaci iz ovog Zahtjeva potrebni su zbog primjene članka 30. Zakona o porezu na dohodak ("Narodne novine", broj 177/04) i članka 31. Zakona o porezu na dobit ("Narodne novine", broj 177/04) – *The data to be given in this application are requested under Article 30 of Income Tax Act ("Official Gazette", number 177/04) and Article 31 of Profit Tax Act ("Official Gazette", number 177/04)*

if !supportEmptyParas endif

|  |
| --- |
| **I.   PODACI O ISPLATITELJU KAMATE – INFORMATION ON THE PAYER OF THE INTEREST:**           Ime i prezime / naziv tvrtke – Full name / business name: ……………………………..…………………………         Pravni oblik – Legal form: ………………………………………………………………………………………...         Broj (MBG ili matični broj) – Number (identification number / tax number):… ………………………………         Prebivalište / sjedište – Address: ……………………………………………                          Ulica i broj – Street and number: ………………………………………………………………………                           Poštanski broj – Postal code: ………………………………Grad – City: ……………………………                           Država – State: ……………………………………………………………………………………… |

|  |
| --- |
| **II.   PODACI  O PODNOSITELJU ZAHTJEVA – PRIMATELJU KAMATE – INFORMATION ON THE**  **CLAIMANT – RECEPIENT OF THE INTEREST:**    Ime i prezime / naziv tvrtke – Full name / business name: ……………………………………………………….          Pravni oblik – Legal form: ………………………………………………………………………………………..          Broj – Number: ……………………………………………………………………………………………………          Prebivalište / sjedište – Address: ………………………………………………………………………………….                                                Ulica i broj – Street and number: ……………………………………………………….                                                 Poštanski broj – Postal code: ………………Grad – City: ……………………………..                                                 Država – State: ………………………………………………………………………….            Ime i prezime / naziv zastupnika (ako ga ima) – Name of the representative (if any): ………………………….            Prebivalište /sjedište – Address. …………………………………………………………………………………. |

|  |
| --- |
| III.    PODACI O DOHOTKU – DESCRIPTION OF THE INCOME:                Temelj isplate – Payment basis: …………………………………………………………………….             Datum izdavanja ili sklapanja ugovora – Date of issue or conclusion of the contract: …………….             Ukupan uznos kamate – Total amount of interest: ………………………..……………………………………             Datum isplate  – Date of payment : …………………………………………………………………………….             Ukupan iznos poreza – Total amount of tax: ………………………………………………………………….. |

|  |
| --- |
| **IV.   PRILOŽENI DOKUMENTI (broj i naziv) – Documents attached (number and title):** ………………………………………………………………………………………………………………… |

|  |
| --- |
| **V.   NAČIN POVRATA VIŠE PLAĆENOG POREZA – PROCEDURE OF THE REFUND:**    U Republici Hrvatskoj ili u  - In  the Republic of Croatia or in: …………………………………                 Na broj računa – To the account number: ………………………………………………………..                 Kod (banka) – With the (Bank): …………………………………………………………………                                                                                   Otvorenog na ime – Opened in the name of: ……………………………………………………. |

|  |
| --- |
| **VI.  IZJAVA PODNOSITELJA ZAHTJEVA – STATEMENT OF THE CLAIMANT:**    Potpisnik jamči da su gore navedeni podaci istiniti te da podnositelj zahtjeva, naveden pod točkom            II., ispunjava sljedeće uvjete – The undersigned certifies that the beneficial owner mentioned         under II fulfills the following conditions:  1.        Stvarni je korisnik gore navedenog dohotka – He is the beneficial owner of the mentioned  income,  2.        Dohodak u smislu navedenog Ugovora o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja nije ostvaren  kroz djelatnost registriranu u Republici Hrvatskoj – He did not derive income, as defined in  the mentioned Agreement for the avoidance of double taxation, through the activity registered in the Republic of Croatia,  Poznato mi je da Porezna uprava Republike Hrvatske može poreznom tijelu u državi rezidentnosti   podnositelja zahtjeva davati podatke o sadržaju ovog zahtjeva – I am aware of  the fact that the  Croatian Tax Administration can disclose the information given in this Application to the tax  Authorities in the country of residence of the claimant.                  ………………………………………                     …………………………………..                   Mjesto i datum – Place and date                                     Potpis - Signature |

|  |
| --- |
| **VII.   POTVRDA POREZNOG TIJELA DRŽAVE REZIDENTNOSTI PODNOSITELJA**             **ZAHTJEVA – CERTIFICATE OF TAX AUTHORITY OF CLAIMANT'S COUNTRY**  **OF RESIDENCE:**               Podnositelj zahtjeva je rezident ………………… prema članku …………….. Ugovora o izbjegavanju             dvostrukog oporezivanja između Republike Hrvatske i …………………… - The claimant is the resident             of …………………. Under Article ……………………….. of the Agreement for the avoidance of double             taxation between the Republic of Croatia and ………………………….                …………………………           …………………………………..            ……………………………..       Mjesto i datum – Place and datePečat – Stamp                                     Potpis - Signature |

UPUTA ZA POPUNJAVANJE: **KAMATE**

1.
Ovaj obrazac
podnosi  se radi umanjenja porezne
obveze, izuzimanja od poreza ili povrata više plaćenog  poreza na kamate osobi koja ima
prebivalište, uobičajeno boravište ili sjedište (rezidentu) u državi s kojom je
Republika Hrvatska sklopila Ugovor o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja.

if !supportEmptyParas endif

2.
Obrazac se sastoji
od četiri primjerka. Prvi je primjerak za podnositelja zahtjeva, drugi za
isplatitelja, treći za Poreznu upravu Ministarstva financija Republike
Hrvatske, a četvrti za inozemno porezno tijelo. Točke II, IV, V i VI popunjava
podnositelj zahtjeva, točke I i III popunjava isplatitelj, a točku VII
popunjava inozemno porezno tijelo. Popunjeni i potpisani primjerci obrasca
predaju se inozemnim poreznim tijelima zemlje koje je primatelj rezident.
Inozemna porezna tijela će provesti potrebnu kontrolu, ovjeriti predočeni
obrazac i zadržati svoj primjerak, a podnositelju zahtjeva vratiti preostala
tri primjerka (za podnositelja zahtjeva, isplatitelja i Poreznu upravu
Ministarstva financija Republike Hrvatske).

if !supportEmptyParas endif

3.
Za svakog
isplatitelja i za svaku isplatu podnosi se poseban zahtjev.

if !supportEmptyParas endif

4.
Zahtjev za
umanjenje porezne obveze, izuzimanje od poreza ili povrat više plaćenog poreza
podnosi se Ministarstvu financija Republike Hrvatske, Poreznoj upravi,
Područnom uredu Zagreb, Avenija Dubrovnik 32, najkasnije u roku od tri godine
od isteka kalendarske godine u kojoj je isplata izvršena.

if !supportEmptyParas endif

INSTRUCTIONS FOR FILLING IN THE
FORM: INTERESTS

if !supportEmptyParas endif

1.
This form is submitted for tax relief, tax exemption or tax refund for interest
to a resident of the country with which the Republic of Croatia entered into
Agreement for the Avoidance of double Taxation.

if !supportEmptyParas endif

2.
The form consists of four copies. The first copy is for the claimant, the second
for the payer of the income, the third copy for the

Tax
Administration of the Republic of Croatia, and the forth copy for the foreign
tax authority. Items II, IV, V and VI are to be filled in by the claimant,
items I and III by the payer of income, and the item VII by the foreign tax
authority. The filled in and signed copies of the form are submitted to the tax
authorities of the country in which the recipient is resident. Foreign tax
authorities shall carry out the required control, certify a submitted form, and
retain their own copy, and return the remaining   copies to the claimant (for the claimant, payer of the income,
and the Tax Administration of the Republic of Croatia).

if !supportEmptyParas endif

3.          For each payer and for each payment a
separate claim is made.

if !supportEmptyParas endif

4.          Application for tax relief, tax exemption or
tax refund is submitted to the Ministry of finance of the Republic of Croatia,
Tax administration, Zagreb office, Avenija Dubrovnik 32, at latest within 3
years as of expiry of the calendar year in which the payment is effected.

if !supportEmptyParas endif

**R
E P U B L I K A   H R V A T S K A**PRIMJERAK
1

**MINISTARSTVO
FINANCIJA-POREZNA UPRAVA**                                          - za podnositelja zahtjeva
-

**THE REPUBLIC OF CROATIA**COPY
1

**MINISTRY
OF FINANCE-TAX ADMINISTRATION**                                                - for the claimant–

**ZAHTJEV ZA UMANJENJE
POREZNE OBVEZE, IZUZIMANJE OD POREZA ILI POVRAT VIŠE PLAĆENOG POREZA NA
LICENCE  I  SLIČNA DAVANJA PREMA UGOVORU O IZBJEGAVANJU DVOSTRUKOG
OPOREZIVANJA IZMEĐU REPUBLIKE HRVATSKE I ………………………………………**

**('Narodne novine –
Međunarodni ugovori', broj: …………………)**

APPLICATION FOR TAX
RELIEF, TAX EXEMPTION OR TAX REFUND FOR ROYALTIES UNDER THE AGREEMENT FOR THE
AVOIDANCE OF DOUBLE TAXATION BETWEEN THE REPUBLIC OF CROATIA AND
……………………………………………

**('Official Gazette –
International Agreements', number: …………………………………)**

# Podaci iz ovog Zahtjeva potrebni su zbog primjene članka 27. Zakona o porezu na dohodak ("Narodne novine", broj 177/04) i članka 31. Zakona o porezu na dobit ("Narodne novine", broj 177/04) – *The data to be given in this application are requested under Article 27 of Income Tax Act ("Official Gazette", number 177/04 ) and Article 31 of Profit Tax Act ("Official Gazette", number 177/04)*

|  |
| --- |
| **I.   PODACI O STJECATELJU LICENCE – INFORMATION ON THE LICENSEE:**          Ime i prezime / naziv tvrtke – Full name / business name: ……………………………..…………………………        Pravni oblik – Legal form: ………………………………………………………………………………………...        Broj (MBG ili matični broj) – Number (identification number / tax number):… ………………………………        Zanimanje / djelatnost – Occupation: …………………………………………………………………………….        Prebivalište / sjedište – Address: ……………………………………………                          Ulica i broj – Street and number: ………………………………………………………………………                           Poštanski broj – Postal code: ………………………………Grad – City: ……………………………                           Država – State: ……………………………………………………………………………………… |

|  |
| --- |
| **II.   PODACI  O PODNOSITELJU ZAHTJEVA – DAVATELJU LICENCE – INFORMATION ON THE**  **CLAIMANT – LICENSOR:**    Ime i prezime / naziv tvrtke – Full name / business name: ……………………………………………………….          Pravni oblik – Legal form: ………………………………………………………………………………………..          Broj – Number: ……………………………………………………………………………………………………          Zanimanje / djelatnost – Occupation: …………………………………………………………………………….          Prebivalište / sjedište – Address: ………………………………………………………………………………….                                                Ulica i broj – Street and number: ……………………………………………………….                                                 Poštanski broj – Postal code: ………………Grad – City: ……………………………..                                                 Država – State: ………………………………………………………………………….            Ime i prezime / naziv zastupnika (ako ga ima) – Name of the representative (if any): ………………………….            Prebivalište /sjedište – Address. …………………………………………………………………………………. |
|  |
| III.  PREDMET UGOVORA O LICENCI – SUBJECT MATTER OF LICENCE:     3.1.   Prava intelektualnog vlasništva – Intelectual property rights  3.1.1.           Vrste prava intelektualnog vlasništva – Form of intellectual property right:  …………………………………………………………………………………………………………  …………………………………………………………………………………………………………  3.1.2.           Registracija prava intelektualnog vlasništva – Registration of intellectual property right:  Država registracije – Country of registration: ………………………………………………………..  Broj registracije – Registration number: ……………………………………………………………..  Datum registracije – Date of registration: ……………………………………………………………  3.1.3.           Nositelj prava intelektualnog vlasništva prema registru – Registered owner of intellectual property right:  Ime i prezime / naziv tvrtke – Full name / business name: …………………………………………  Pravni oblik – Legal form: ……………………………………………………………………  Zanimanje / djelatnost – Occupation: ………………………………………………………..  Prebivalište / sjedište – Address: …………………………………………………………….  Ulica i broj – Street and number: …………………………………………………………….  Poštanski broj – Postal code: ………………….        Grad – City: ……………………….…  Država – State: ………………………………………………………………………………  **3.2.**   **Prava na korištenje pokretnina** ( između ostalog leasing – ugovori) -  Right to use movable property  (under a leasing or another agreement)                              3.2.1.           Vrste pokretnina – Type of movable property: ………………………………………………………..  ………………………………………………………………………………………………………….  **3.3.**   **Autorska prava** (prava koja ne spadaju pod točku 3.1.) – Copyrights (other than those under paragraph 3.1.)  3..3.1.           Vrste autorskog prava – Form of copyright: ……………………………………………………………..  3..3.2.           Naziv zaštićenog dijela – Title of protected work: ………………………………………………………  3..3.3.           Autor – Author  Ime – Name: ……………………………………………………………………………………………..  Prezime – Surname: ……………………………………………………………………………………..  Prebivalište / sjedište – Address:  Ulica i broj – Street and number: …………………………………………………………………  Poštanski broj – Postal code: ………………………..Grad – City: ……………………………..  Država – State: …………………………………………………………………………………..  Davatelj licence ovlašten je za davanje licence na temelju – The licensor is authorized to grant licence by virtue of: ……………………………………………………………………………………………. |

|  |
| --- |
| IV.  PODACI O DOHOTKU – DESCRIPTION OF THE INCOME:                    Ukupan iznos dohotka – Total amount of income: ………………………..………………….                  Datum isplate – Date of payment: ……………………………………………………………                  Ukupan iznos poreza – Total amount of tax: …………………………………………………. |

|  |
| --- |
| **V.   PRILOŽENI DOKUMENTI (broj i naziv) – Documents attached (number and title):**……………………………………………………………………………………………………… |

|  |
| --- |
| **VI.   NAČIN POVRATA VIŠE PLAĆENOG POREZA – PROCEDURE OF THE REFUND:**    U Republici Hrvatskoj ili u  - In  the Republic of Croatia or in: …………………………………                 Na broj računa – To the account number: ………………………………………………………..                 Kod (banka) – With the (Bank): …………………………………………………………………                                                                                  Otvorenog na ime – Opened in the name of: ……………………………………………………. |

|  |
| --- |
| VII.  IZJAVA PODNOSITELJA ZAHTJEVA – STATEMENT OF THE CLAIMANT:    Potpisnik jamči da su gore navedeni podaci istiniti te da podnositelj zahtjeva, naveden pod točkom     II., ispunjava sljedeće uvjete – The undersigned certifies that the beneficial owner mentioned  under II fulfills the following conditions:  1.        Stvarni je korisnik gore navedenog dohotka – He is the beneficial owner of the mentioned  income,  2.        Dohodak u smislu navedenog Ugovora o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja nije ostvaren  kroz djelatnost registriranu u Republici Hrvatskoj – He did not derive income, as defined in  the mentioned Agreement for the avoidance of double taxation, through the activity registered in the Republic of Croatia,  Poznato mi je da Porezna uprava Republike Hrvatske može poreznom tijelu u državi rezidentnosti   podnositelja zahtjeva davati podatke o sadržaju ovog zahtjeva – I am aware of  the fact that the  Croatian Tax Administration can disclose the information given in this Application to the tax  Authorities in the country of residence of the claimant.                  ………………………………………                     …………………………………..                   Mjesto i datum – Place and date                                     Potpis - Signature |

|  |
| --- |
| **VIII. POTVRDA POREZNOG TIJELA DRŽAVE REZIDENTNOSTI PODNOSITELJA**            **ZAHTJEVA – CERTIFICATE OF TAX AUTHORITY OF CLAIMANT'S COUNTRY**  **OF RESIDENCE:**               Podnositelj zahtjeva je rezident ………………… prema članku …………….. Ugovora o izbjegavanju             dvostrukog oporezivanja između Republike Hrvatske i …………………… - The claimant is the resident             of …………………. Under Article ……………………….. of the Agreement for the avoidance of double             taxation between the Republic of Croatia and ………………………….                …………………………           …………………………………..            ……………………………..       Mjesto i datum – Place and datePečat – Stamp                                     Potpis - Signature |

UPUTA ZA POPUNJAVANJE: **LICENCE**

1.
Ovaj obrazac podnosi  se radi umanjenja
porezne obveze, izuzimanja od poreza ili povrata više plaćenog  poreza na licence i slična davanja osobi
koja ima prebivalište, uobičajeno boravište ili sjedište (rezidentu) u državi s
kojom je Republika Hrvatska sklopila Ugovor o izbjegavanju dvostrukog
oporezivanja.

if !supportEmptyParas endif

2.
Obrazac se sastoji od četiri primjerka. Prvi je primjerak za podnositelja
zahtjeva, drugi za isplatitelja, treći za Poreznu upravu Ministarstva financija
Republike Hrvatske, a četvrti za inozemno porezno tijelo. Točke II, IV, V, VI i
VII popunjava podnositelj zahtjeva, točke I i III popunjava isplatitelj, a
točku VIII popunjava inozemno porezno tijelo. Popunjeni i potpisani primjerci
obrasca predaju se inozemnim poreznim tijelima zemlje koje je primatelj
rezident. Inozemna porezna tijela će provesti potrebnu kontrolu, ovjeriti
predočeni obrazac i zadržati svoj primjerak, a podnositelju zahtjeva vratiti
preostala tri primjerka (za podnositelja zahtjeva, isplatitelja i Poreznu
upravu Ministarstva financija Republike Hrvatske).

if !supportEmptyParas endif

3.
Za svakog isplatitelja i za svaku isplatu podnosi se poseban zahtjev.

if !supportEmptyParas endif

4.
Zahtjev za umanjenje porezne obveze, izuzimanje od poreza ili povrat više
plaćenog poreza podnosi se Ministarstvu financija Republike Hrvatske, Poreznoj
upravi, Područnom uredu Zagreb, Avenija Dubrovnik 32, najkasnije u roku od tri
godine od isteka kalendarske godine u kojoj je isplata izvršena.

if !supportEmptyParas endif

INSTRUCTIONS
FOR FILLING IN THE FORM: ROYALTIES

if !supportEmptyParas endif

1.
This form is submitted for tax relief, tax exemption or tax refund for
royalties to a resident of the country with which the Republic of Croatia
entered into Agreement for the Avoidance of double Taxation.

if !supportEmptyParas endif

2.
The form consists of four copies. The first copy is for the claimant, the
second for the payer of the income, the third copy for the

Tax
Administration of the Republic of Croatia, and the forth copy for the foreign
tax authority. Items II, IV, V, VI and VII are to be filled in by the claimant,
items I and III by the payer of income, and the item VIII by the foreign tax
authority. The filled in and signed copies of the form are submitted to the tax
authorities of the country in which the recipient is resident. Foreign tax
authorities shall carry out the required control, certify a submitted form, and
retain their own copy, and return the remaining   copies to the claimant (for the claimant, payer of the income,
and the Tax Administration of the Republic of Croatia).

if !supportEmptyParas endif

3.          For each payer and for each payment a
separate claim is made.

if !supportEmptyParas endif

4.          Application for tax relief, tax exemption or
tax refund is submitted to the Ministry of finance of the Republic of Croatia,
Tax administration, Zagreb office, Avenija Dubrovnik 32, at latest within 3 years
as of expiry of the calendar year in which the payment is effected.

**if !supportEmptyParas endif**

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

          **R E P U B L I K A   H R V A T S K A**PRIMJERAK 2

**MINISTARSTVO
FINANCIJA-POREZNA UPRAVA**                                          - za isplatitelja dohotka
-

**THE REPUBLIC OF** **CROATIA**COPY 2

**MINISTRY OF FINANCE-TAX ADMINISTRATION**                                       - for the payer of the income
–

**ZAHTJEV ZA UMANJENJE
POREZNE OBVEZE, IZUZIMANJE OD POREZA ILI POVRAT VIŠE PLAĆENOG POREZA NA
LICENCE  I  SLIČNA DAVANJA PREMA UGOVORU O IZBJEGAVANJU DVOSTRUKOG
OPOREZIVANJA IZMEĐU REPUBLIKE HRVATSKE I ………………………………………**

**('Narodne novine –
Međunarodni ugovori', broj: …………………)**

APPLICATION FOR TAX
RELIEF, TAX EXEMPTION OR TAX REFUND FOR ROYALTIES UNDER THE AGREEMENT FOR THE
AVOIDANCE OF DOUBLE TAXATION BETWEEN THE REPUBLIC OF CROATIA AND
……………………………………………

**('Official Gazette –
International Agreements', number: …………………………………)**

# Podaci iz ovog Zahtjeva potrebni su zbog primjene članka 27. Zakona o porezu na dohodak ("Narodne novine", broj 177/04) i članka 31. Zakona o porezu na dobit ("Narodne novine", broj 177/04) – *The data to be given in this application are requested under Article 27 of Income Tax Act ("Official Gazette", number 177/04 ) and Article 31 of Profit Tax Act ("Official Gazette", number 177/04)*

|  |
| --- |
| **I.   PODACI O STJECATELJU LICENCE – INFORMATION ON THE LICENSEE:**          Ime i prezime / naziv tvrtke – Full name / business name: ……………………………..…………………………        Pravni oblik – Legal form: ………………………………………………………………………………………...        Broj (MBG ili matični broj) – Number (identification number / tax number):… ………………………………        Zanimanje / djelatnost – Occupation: …………………………………………………………………………….        Prebivalište / sjedište – Address: ……………………………………………                          Ulica i broj – Street and number: ………………………………………………………………………                           Poštanski broj – Postal code: ………………………………Grad – City: ……………………………                           Država – State: ……………………………………………………………………………………… |

|  |
| --- |
| **II.   PODACI  O PODNOSITELJU ZAHTJEVA – DAVATELJU LICENCE – INFORMATION ON THE**  **CLAIMANT – LICENSOR:**    Ime i prezime / naziv tvrtke – Full name / business name: ……………………………………………………….          Pravni oblik – Legal form: ………………………………………………………………………………………..          Broj – Number: ……………………………………………………………………………………………………          Zanimanje / djelatnost – Occupation: …………………………………………………………………………….          Prebivalište / sjedište – Address: ………………………………………………………………………………….                                                Ulica i broj – Street and number: ……………………………………………………….                                                 Poštanski broj – Postal code: ………………Grad – City: ……………………………..                                                 Država – State: ………………………………………………………………………….            Ime i prezime / naziv zastupnika (ako ga ima) – Name of the representative (if any): ………………………….            Prebivalište /sjedište – Address. …………………………………………………………………………………. |
|  |
| PREDMET UGOVORA O LICENCI – SUBJECT MATTER OF LICENCE:  if !supportEmptyParas endif  3.1.   Prava intelektualnog vlasništva – Intelectual property rights  3.1.1.           Vrste prava intelektualnog vlasništva – Form of intellectual property right:  …………………………………………………………………………………………………………  …………………………………………………………………………………………………………  3.1.2.           Registracija prava intelektualnog vlasništva – Registration of intellectual property right:  Država registracije – Country of registration: ………………………………………………………..  Broj registracije – Registration number: ……………………………………………………………..  Datum registracije – Date of registration: ……………………………………………………………  3.1.3.           Nositelj prava intelektualnog vlasništva prema registru – Registered owner of intellectual property right:  Ime i prezime / naziv tvrtke – Full name / business name: …………………………………………  Pravni oblik – Legal form: ……………………………………………………………………  Zanimanje / djelatnost – Occupation: ………………………………………………………..  Prebivalište / sjedište – Address: …………………………………………………………….  Ulica i broj – Street and number: …………………………………………………………….  Poštanski broj – Postal code: ………………….        Grad – City: ……………………….…  Država – State: ………………………………………………………………………………  **if !supportEmptyParas endif**  **3.2.**   **Prava na korištenje** **pokretnina** ( između ostalog leasing – ugovori) -  Right to use movable property  (under a leasing or another agreement)                              3.2.1.           Vrste pokretnina – Type of movable property: ………………………………………………………..  ………………………………………………………………………………………………………….  **3.3.**   **Autorska prava** (prava koja ne spadaju pod točku 3.1.) – Copyrights (other than those under paragraph 3.1.)  3.3.1.           Vrste autorskog prava – Form of copyright: ……………………………………………………………..  3.3.2.           Naziv zaštićenog dijela – Title of protected work: ………………………………………………………  3.3.3.           Autor – Author  Ime – Name: ……………………………………………………………………………………………..  Prezime – Surname: ……………………………………………………………………………………..  Prebivalište / sjedište – Address:  Ulica i broj – Street and number: …………………………………………………………………  Poštanski broj – Postal code: ………………………..Grad – City: ……………………………..  Država – State: …………………………………………………………………………………..  Davatelj licence ovlašten je za davanje licence na temelju – The licensor is authorized to grant licence by virtue of: …………………………………………………………………………………………….  if !supportEmptyParas endif |

|  |
| --- |
| IV.  PODACI O DOHOTKU – DESCRIPTION OF THE INCOME:                    Ukupan iznos dohotka – Total amount of income: ………………………..………………….                  Datum isplate  – Date of payment : ……………………………………………………………                  Ukupan iznos poreza – Total amount of tax: …………………………………………………. |

|  |
| --- |
| **V.   PRILOŽENI DOKUMENTI (broj i naziv) – Documents attached (number and title):**……………………………………………………………………………………………………… |

|  |
| --- |
| **VI.   NAČIN POVRATA VIŠE PLAĆENOG POREZA – PROCEDURE OF THE REFUND:**    U Republici Hrvatskoj ili u  - In  the Republic of Croatia or in: …………………………………                 Na broj računa – To the account number: ………………………………………………………..                 Kod (banka) – With the (Bank): …………………………………………………………………                                                                                  Otvorenog na ime – Opened in the name of: ……………………………………………………. |

|  |
| --- |
| VII.  IZJAVA PODNOSITELJA ZAHTJEVA – STATEMENT OF THE CLAIMANT:    Potpisnik jamči da su gore navedeni podaci istiniti te da podnositelj zahtjeva, naveden pod točkom            II., ispunjava sljedeće uvjete – The undersigned certifies that the beneficial owner mentioned         under II fulfills the following conditions:  1.        Stvarni je korisnik gore navedenog dohotka – He is the beneficial owner of the mentioned  income,  2.        Dohodak u smislu navedenog Ugovora o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja nije ostvaren  kroz djelatnost registriranu u Republici Hrvatskoj – He did not derive income, as defined in  the mentioned Agreement for the avoidance of double taxation, through the activity registered in the Republic of Croatia,  Poznato mi je da Porezna uprava Republike Hrvatske može poreznom tijelu u državi rezidentnosti   podnositelja zahtjeva davati podatke o sadržaju ovog zahtjeva – I am aware of  the fact that the  Croatian Tax Administration can disclose the information given in this Application to the tax  Authorities in the country of residence of the claimant.                  ………………………………………                     …………………………………..                   Mjesto i datum – Place and date                                     Potpis – Signature |

|  |
| --- |
| **VIII. POTVRDA POREZNOG TIJELA DRŽAVE REZIDENTNOSTI PODNOSITELJA**            **ZAHTJEVA – CERTIFICATE OF TAX AUTHORITY OF CLAIMANT'S COUNTRY**  **OF RESIDENCE:**               Podnositelj zahtjeva je rezident ………………… prema članku …………….. Ugovora o izbjegavanju             dvostrukog oporezivanja između Republike Hrvatske i …………………… - The claimant is the resident             of …………………. Under Article ……………………….. of the Agreement for the avoidance of double             taxation between the Republic of Croatia and ………………………….                …………………………           …………………………………..            ……………………………..       Mjesto i datum – Place and datePečat – Stamp                                     Potpis – Signature |

UPUTA ZA POPUNJAVANJE: **LICENCE**

1.
Ovaj obrazac podnosi  se radi umanjenja
porezne obveze, izuzimanja od poreza ili povrata više plaćenog  poreza na licence i slična davanja osobi
koja ima prebivalište, uobičajeno boravište ili sjedište (rezidentu) u državi s
kojom je Republika Hrvatska sklopila Ugovor o izbjegavanju dvostrukog
oporezivanja.

if !supportEmptyParas endif

2.
Obrazac se sastoji od četiri primjerka. Prvi je primjerak za podnositelja
zahtjeva, drugi za isplatitelja, treći za Poreznu upravu Ministarstva financija
Republike Hrvatske, a četvrti za inozemno porezno tijelo. Točke II, IV, V, VI i
VII popunjava podnositelj zahtjeva, točke I i III popunjava isplatitelj, a
točku VIII popunjava inozemno porezno tijelo. Popunjeni i potpisani primjerci
obrasca predaju se inozemnim poreznim tijelima zemlje koje je primatelj
rezident. Inozemna porezna tijela će provesti potrebnu kontrolu, ovjeriti
predočeni obrazac i zadržati svoj primjerak, a podnositelju zahtjeva vratiti
preostala tri primjerka (za podnositelja zahtjeva, isplatitelja i Poreznu
upravu Ministarstva financija Republike Hrvatske).

if !supportEmptyParas endif

3.
Za svakog isplatitelja i za svaku isplatu podnosi se poseban zahtjev.

if !supportEmptyParas endif

4.
Zahtjev za umanjenje porezne obveze, izuzimanje od poreza ili povrat više
plaćenog poreza podnosi se Ministarstvu financija Republike Hrvatske, Poreznoj
upravi, Područnom uredu Zagreb, Avenija Dubrovnik 32, najkasnije u roku od tri
godine od isteka kalendarske godine u kojoj je isplata izvršena.

if !supportEmptyParas endif

INSTRUCTIONS
FOR FILLING IN THE FORM: ROYALTIES

if !supportEmptyParas endif

1.
This
form is submitted for tax relief, tax exemption or tax refund for royalties to
a resident of the country with which the Republic of Croatia entered into
Agreement for the Avoidance of double Taxation.

if !supportEmptyParas endif

2.
The form consist of four copies. The first copy is for the claimant, the second
for the payer of the income, the third copy for the

Tax
Administration of the Republic of Croatia, and the forth copy for the foreign
tax authority. Items II, IV, V, VI and VII are to be filled in by the claimant,
items I and III by the payer of income, and the item VIII by the foreign tax
authority. The filled in and signed copies of the form are submitted to the tax
authorities of the country in which the recipient is resident. Foreign tax
authorities shall carry out the required control, certify a submitted form, and
retain their own copy, and return the remaining   copies to the claimant (for the claimant, payer of the income,
and the Tax Administration of the Republic of Croatia).

if !supportEmptyParas endif

3.          For each payer and for each payment a separate claim
is made.

if !supportEmptyParas endif

4.          Application for tax relief, tax exemption or
tax refund is submitted to the Ministry of finance of the Republic of Croatia,
Tax administration, Zagreb office, Avenija Dubrovnik 32, at latest within 3
years as of expiry of the calendar year in which the payment is effected.

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

          **R E P U B L I K A   H R V A T S K A**PRIMJERAK 3

**MINISTARSTVO
FINANCIJA-POREZNA UPRAVA**                              - za Poreznu upravu Republike Hrvatske -

**THE REPUBLIC OF CROATIA**COPY
3

**MINISTRY
OF FINANCE-TAX ADMINISTRATION**
- for the Tax Administration of the Republic of Croatia –

**ZAHTJEV ZA UMANJENJE
POREZNE OBVEZE, IZUZIMANJE OD POREZA ILI POVRAT VIŠE PLAĆENOG POREZA NA
LICENCE  I  SLIČNA DAVANJA PREMA UGOVORU O IZBJEGAVANJU DVOSTRUKOG
OPOREZIVANJA IZMEĐU REPUBLIKE HRVATSKE I ………………………………………**

**('Narodne novine –
Međunarodni ugovori', broj: …………………)**

APPLICATION FOR TAX
RELIEF, TAX EXEMPTION OR TAX REFUND FOR ROYALTIES UNDER THE AGREEMENT FOR THE
AVOIDANCE OF DOUBLE TAXATION BETWEEN THE REPUBLIC OF CROATIA AND
……………………………………………

**('Official Gazette –
International Agreements', number: …………………………………)**

# Podaci iz ovog Zahtjeva potrebni su zbog primjene članka 27. Zakona o porezu na dohodak ("Narodne novine", broj 177/04) i članka 31. Zakona o porezu na dobit ("Narodne novine", broj 177/04) – *The data to be given in this application are requested under Article 27 of Income Tax Act ("Official Gazette", number177/04 ) and Article 31 of Profit Tax Act ("Official Gazette", number 177/04)*

|  |
| --- |
| **I.   PODACI O STJECATELJU LICENCE – INFORMATION ON THE LICENSEE:**          Ime i prezime / naziv tvrtke – Full name / business name: ……………………………..…………………………        Pravni oblik – Legal form: ………………………………………………………………………………………...        Broj (MBG ili matični broj) – Number (identification number / tax number):… ………………………………        Zanimanje / djelatnost – Occupation: …………………………………………………………………………….        Prebivalište / sjedište – Address: ……………………………………………                          Ulica i broj – Street and number: ………………………………………………………………………                           Poštanski broj – Postal code: ………………………………Grad – City: ……………………………                           Država – State: ……………………………………………………………………………………… |

|  |
| --- |
| **II.   PODACI  O PODNOSITELJU ZAHTJEVA – DAVATELJU LICENCE – INFORMATION ON THE**  **CLAIMANT – LICENSOR:**    Ime i prezime / naziv tvrtke – Full name / business name: ……………………………………………………….          Pravni oblik – Legal form: ………………………………………………………………………………………..          Broj – Number: ……………………………………………………………………………………………………          Zanimanje / djelatnost – Occupation: …………………………………………………………………………….          Prebivalište / sjedište – Address: ………………………………………………………………………………….                                                Ulica i broj – Street and number: ……………………………………………………….                                                 Poštanski broj – Postal code: ………………Grad – City: ……………………………..                                                 Država – State: ………………………………………………………………………….            Ime i prezime / naziv zastupnika (ako ga ima) – Name of the representative (if any): ………………………….            Prebivalište /sjedište – Address. …………………………………………………………………………………. |
|  |
| III.  PREDMET UGOVORA O LICENCI – SUBJECT MATTER OF LICENCE:     3.1.   Prava intelektualnog vlasništva – Intelectual property rights  3.1.1.           Vrste prava intelektualnog vlasništva – Form of intellectual property right:  …………………………………………………………………………………………………………  …………………………………………………………………………………………………………  3.1.2.           Registracija prava intelektualnog vlasništva – Registration of intellectual property right:  Država registracije – Country of registration: ………………………………………………………..  Broj registracije – Registration number: ……………………………………………………………..  Datum registracije – Date of registration: ……………………………………………………………  3.1.3.           Nositelj prava intelektualnog vlasništva prema registru – Registered owner of intellectual property right:  Ime i prezime / naziv tvrtke – Full name / business name: …………………………………………  Pravni oblik – Legal form: ……………………………………………………………………  Zanimanje / djelatnost – Occupation: ………………………………………………………..  Prebivalište / sjedište – Address: …………………………………………………………….  Ulica i broj – Street and number: …………………………………………………………….  Poštanski broj – Postal code: ………………….        Grad – City: ……………………….…  Država – State: ………………………………………………………………………………  **3.2.**   **Prava na korištenje pokretnina** ( između ostalog leasing – ugovori) -  Right to use movable property  (under a leasing or another agreement)                              3.2.1.           Vrste pokretnina – Type of movable property: ………………………………………………………..  ………………………………………………………………………………………………………….  **3.3.**   **Autorska prava** (prava koja ne spadaju pod točku 3.1.) – Copyrights (other than those under paragraph 3.1.)  3.3.1.           Vrste autorskog prava – Form of copyright: ……………………………………………………………..  3.3.2.           Naziv zaštićenog dijela – Title of protected work: ………………………………………………………  3.3.3.           Autor – Author  Ime – Name: ……………………………………………………………………………………………..  Prezime – Surname: ……………………………………………………………………………………..  Prebivalište / sjedište – Address:  Ulica i broj – Street and number: …………………………………………………………………  Poštanski broj – Postal code: ………………………..Grad – City: ……………………………..  Država – State: …………………………………………………………………………………..  Davatelj licence ovlašten je za davanje licence na temelju – The licensor is authorized to grant licence by virtue of: ……………………………………………………………………………………………. |
| IV.  PODACI O DOHOTKU – DESCRIPTION OF THE INCOME:                    Ukupan uznos dohotka – Total amount of income: ………………………..………………….                  Datum isplate  – Date of payment : ……………………………………………………………                  Ukupan iznos poreza – Total amount of tax: …………………………………………………. |

|  |
| --- |
| **V.   PRILOŽENI DOKUMENTI (broj i naziv) – Documents attached (number and title):**……………………………………………………………………………………………………… |

|  |
| --- |
| **VI.   NAČIN POVRATA VIŠE PLAĆENOG POREZA – PROCEDURE OF THE REFUND:**    U Republici Hrvatskoj ili u  - In  the Republic of Croatia or in: …………………………………                 Na broj računa – To the account number: ………………………………………………………..                 Kod (banka) – With the (Bank): …………………………………………………………………                                                                                  Otvorenog na ime – Opened in the name of: ……………………………………………………. |

|  |
| --- |
| VII.  IZJAVA PODNOSITELJA ZAHTJEVA – STATEMENT OF THE CLAIMANT:    Potpisnik jamči da su gore navedeni podaci istiniti te da podnositelj zahtjeva, naveden pod točkom            II., ispunjava sljedeće uvjete – The undersigned certifies that the beneficial owner mentioned         under II fulfills the following conditions:  1.        Stvarni je korisnik gore navedenog dohotka – He is the beneficial owner of the mentioned  income,  2.        Dohodak u smislu navedenog Ugovora o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja nije ostvaren  kroz djelatnost registriranu u Republici Hrvatskoj – He did not derive income, as defined in  the mentioned Agreement for the avoidance of double taxation, through the activity registered in the Republic of Croatia,  Poznato mi je da Porezna uprava Republike Hrvatske može poreznom tijelu u državi rezidentnosti   podnositelja zahtjeva davati podatke o sadržaju ovog zahtjeva – I am aware of  the fact that the  Croatian Tax Administration can disclose the information given in this Application to the tax  Authorities in the country of residence of the claimant.                  ………………………………………                     …………………………………..                   Mjesto i datum – Place and date                                     Potpis - Signature |

|  |
| --- |
| **VIII. POTVRDA POREZNOG TIJELA DRŽAVE REZIDENTNOSTI PODNOSITELJA**            **ZAHTJEVA – CERTIFICATE OF TAX AUTHORITY OF CLAIMANT'S COUNTRY**  **OF RESIDENCE:**               Podnositelj zahtjeva je rezident ………………… prema članku …………….. Ugovora o izbjegavanju             dvostrukog oporezivanja između Republike Hrvatske i …………………… - The claimant is the resident             of …………………. Under Article ……………………….. of the Agreement for the avoidance of double             taxation between the Republic of Croatia and ………………………….                …………………………           …………………………………..            ……………………………..       Mjesto i datum – Place and datePečat – Stamp                                     Potpis - Signature |

|  |
| --- |
| **IX.    NAPOMENE POREZNE UPRAVE REPUBLIKE HRVATSKE (ako ih ima) – CROATIAN TAX AUTHORITIES REMARKS (if any)** |

UPUTA ZA POPUNJAVANJE: **LICENCE**

1.
Ovaj obrazac podnosi  se radi umanjenja
porezne obveze, izuzimanja od poreza ili povrata više plaćenog  poreza na licence i slična davanja osobi
koja ima prebivalište, uobičajeno boravište ili sjedište (rezidentu) u državi s
kojom je Republika Hrvatska sklopila Ugovor o izbjegavanju dvostrukog
oporezivanja.

if !supportEmptyParas endif

2.
Obrazac se sastoji od četiri primjerka. Prvi je primjerak za podnositelja
zahtjeva, drugi za isplatitelja, treći za Poreznu upravu Ministarstva financija
Republike Hrvatske, a četvrti za inozemno porezno tijelo. Točke II, IV, V, VI i
VII popunjava podnositelj zahtjeva, točke I i III popunjava isplatitelj, a
točku VIII popunjava inozemno porezno tijelo. Popunjeni i potpisani primjerci
obrasca predaju se inozemnim poreznim tijelima zemlje koje je primatelj
rezident. Inozemna porezna tijela će provesti potrebnu kontrolu, ovjeriti
predočeni obrazac i zadržati svoj primjerak, a podnositelju zahtjeva vratiti
preostala tri primjerka (za podnositelja zahtjeva, isplatitelja i Poreznu
upravu Ministarstva financija Republike Hrvatske).

if !supportEmptyParas endif

3.
Za svakog isplatitelja i za svaku isplatu podnosi se poseban zahtjev.

if !supportEmptyParas endif

4.
Zahtjev za umanjenje porezne obveze, izuzimanje od poreza ili povrat više
plaćenog poreza podnosi se Ministarstvu financija Republike Hrvatske, Poreznoj
upravi, Područnom uredu Zagreb, Avenija Dubrovnik 32, najkasnije u roku od tri
godine od isteka kalendarske godine u kojoj je isplata izvršena.

if !supportEmptyParas endif

INSTRUCTIONS FOR
FILLING IN THE FORM: ROYALTIES

if !supportEmptyParas endif

1.
This form is submitted for tax relief, tax exemption or tax refund for
royalties to a resident of the country with which the Republic of Croatia
entered into Agreement for the Avoidance of double Taxation.

if !supportEmptyParas endif

2.
The form consists of four copies. The first copy is for the claimant, the
second for the payer of the income, the third copy for the

Tax
Administration of the Republic of Croatia, and the forth copy for the foreign
tax authority. Items II, IV, V, VI and VII are to be filled in by the claimant,
items I and III by the payer of income, and the item VIII by the foreign tax
authority. The filled in and signed copies of the form are submitted to the tax
authorities of the country in which the recipient is resident. Foreign tax
authorities shall carry out the required control, certify a submitted form, and
retain their own copy, and return the remaining   copies to the claimant (for the claimant, payer of the income,
and the Tax Administration of the Republic of Croatia).

if !supportEmptyParas endif

3.          For each payer and for each payment a
separate claim is made.

if !supportEmptyParas endif

4.          Application for tax relief, tax exemption or
tax refund is submitted to the Ministry of finance of the Republic of Croatia,
Tax administration, Zagreb office, Avenija Dubrovnik 32, at latest within 3
years as of expiry of the calendar year in which the payment is effected.

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

          **R E P U B L I K A   H R V A T S K A**PRIMJERAK
4

**MINISTARSTVO
FINANCIJA-POREZNA UPRAVA**                                          - za inozemno porezno
tijelo -

**THE REPUBLIC OF CROATIA**COPY 4

**MINISTRY
OF FINANCE-TAX ADMINISTRATION**                                         - for the foreign tax
authority –

**ZAHTJEV ZA UMANJENJE
POREZNE OBVEZE, IZUZIMANJE OD POREZA ILI POVRAT VIŠE PLAĆENOG POREZA NA
LICENCE  I  SLIČNA DAVANJA PREMA UGOVORU O IZBJEGAVANJU DVOSTRUKOG
OPOREZIVANJA IZMEĐU REPUBLIKE HRVATSKE I ………………………………………**

**('Narodne novine –
Međunarodni ugovori', broj: …………………)**

APPLICATION FOR TAX
RELIEF, TAX EXEMPTION OR TAX REFUND FOR ROYALTIES UNDER THE AGREEMENT FOR THE
AVOIDANCE OF DOUBLE TAXATION BETWEEN THE REPUBLIC OF CROATIA AND
……………………………………………

**('Official Gazette –
International Agreements', number: …………………………………)**

# Podaci iz ovog Zahtjeva potrebni su zbog primjene članka 27. Zakona o porezu na dohodak ("Narodne novine", broj 177/04) i članka 31. Zakona o porezu na dobit ("Narodne novine", broj 177/04) – *The data to be given in this application are requested under Article 27 of Income Tax Act ("Official Gazette", number 177/04 ) and Article 31 of Profit Tax Act ("Official Gazette", number 177/04)*

|  |
| --- |
| **I.   PODACI O STJECATELJU LICENCE – INFORMATION ON THE LICENSEE:**          Ime i prezime / naziv tvrtke – Full name / business name: ……………………………..…………………………        Pravni oblik – Legal form: ………………………………………………………………………………………...        Broj (MBG ili matični broj) – Number ( identification number / tax number):… ………………………………        Zanimanje / djelatnost – Occupation: …………………………………………………………………………….        Prebivalište / sjedište – Address: ……………………………………………                          Ulica i broj – Street and number: ………………………………………………………………………                           Poštanski broj – Postal code: ………………………………Grad – City: ……………………………                           Država – State: ……………………………………………………………………………………… |

|  |
| --- |
| **II.   PODACI  O PODNOSITELJU ZAHTJEVA – DAVATELJU LICENCE – INFORMATION ON THE**  **CLAIMANT – LICENSOR:**    Ime i prezime / naziv tvrtke – Full name / business name: ……………………………………………………….          Pravni oblik – Legal form: ………………………………………………………………………………………..          Broj – Number: ……………………………………………………………………………………………………          Zanimanje / djelatnost – Occupation: …………………………………………………………………………….          Prebivalište / sjedište – Address: ………………………………………………………………………………….                                                Ulica i broj – Street and number: ……………………………………………………….                                                 Poštanski broj – Postal code: ………………Grad – City: ……………………………..                                                 Država – State: ………………………………………………………………………….            Ime i prezime / naziv zastupnika (ako ga ima) – Name of the representative (if any): ………………………….            Prebivalište /sjedište – Address. …………………………………………………………………………………. |
|  |
| III.  PREDMET UGOVORA O LICENCI – SUBJECT MATTER OF LICENCE:     3.1.   Prava intelektualnog vlasništva – Intelectual property rights  3.1.1.           Vrste prava intelektualnog vlasništva – Form of intellectual property right:  …………………………………………………………………………………………………………  …………………………………………………………………………………………………………  3.1.2.           Registracija prava intelektualnog vlasništva – Registration of intellectual property right:  Država registracije – Country of registration: ………………………………………………………..  Broj registracije – Registration number: ……………………………………………………………..  Datum registracije – Date of registration: ……………………………………………………………  3.1.3.           Nositelj prava intelektualnog vlasništva prema registru – Registered owner of intellectual property right:  Ime i prezime / naziv tvrtke – Full name / business name: …………………………………………  Pravni oblik – Legal form: ……………………………………………………………………  Zanimanje / djelatnost – Occupation: ………………………………………………………..  Prebivalište / sjedište – Address: …………………………………………………………….  Ulica i broj – Street and number: …………………………………………………………….  Poštanski broj – Postal code: ………………….        Grad – City: ……………………….…  Država – State: ………………………………………………………………………………  **3.2.**   **Prava na korištenje pokretnina** ( između ostalog leasing – ugovori) -  Right to use movable property  (under a leasing or another agreement)                             3.2.1.           Vrste pokretnina – Type of movable property: ………………………………………………………..  ………………………………………………………………………………………………………….  3.3.   **Autorska prava** (prava koja ne spadaju pod točku 3.1) – Copyrights (other than those under paragraph 3.1)  3.3.1.           Vrste autorskog prava – Form of copyright: ……………………………………………………………..  3.3.2.           Naziv zaštićenog dijela – Title of protected work: ………………………………………………………  3.3.3.           Autor – Author  Ime – Name: ……………………………………………………………………………………………..  Prezime – Surname: ……………………………………………………………………………………..  Prebivalište / sjedište – Address:  Ulica i broj – Street and number: …………………………………………………………………  Poštanski broj – Postal code: ………………………..Grad – City: ……………………………..  Država – State: …………………………………………………………………………………..  Davatelj licence ovlašten je za davanje licence na temelju – The licensor is authorized to grant licence by virtue of: ……………………………………………………………………………………………. |

|  |
| --- |
| IV.  PODACI O DOHOTKU – DESCRIPTION OF THE INCOME:                    Ukupan uznos dohotka – Total amount of income: ………………………..………………….                  Datum isplate  – Date of payment : ……………………………………………………………                  Ukupan iznos poreza – Total amount of tax: …………………………………………………. |

|  |
| --- |
| **V.   PRILOŽENI DOKUMENTI (broj i naziv) – Documents attached (number and title):**……………………………………………………………………………………………………… |

|  |
| --- |
| **VI.   NAČIN POVRATA VIŠE PLAĆENOG POREZA – PROCEDURE OF THE REFUND:**    U Republici Hrvatskoj ili u  - In  the Republic of Croatia or in: …………………………………                 Na broj računa – To the account number: ………………………………………………………..                 Kod (banka) – With the (Bank): …………………………………………………………………                                                                                  Otvorenog na ime – Opened in the name of: ……………………………………………………. |

|  |
| --- |
| VII.  IZJAVA PODNOSITELJA ZAHTJEVA – STATEMENT OF THE CLAIMANT:    Potpisnik jamči da su gore navedeni podaci istiniti te da podnositelj zahtjeva, naveden pod točkom            II., ispunjava sljedeće uvjete – The undersigned certifies that the beneficial owner mentioned         under II fulfills the following conditions:  if !supportLists1.        endif1.        Stvarni je korisnik gore navedenog dohotka – He is the beneficial owner of the mentioned  income,  if !supportLists2.        endif2.        Dohodak u smislu navedenog Ugovora o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja nije ostvaren  kroz djelatnost registriranu u Republici Hrvatskoj – He did not derive income, as defined in  the mentioned Agreement for the avoidance of double taxation, through the activity registered in the Republic of Croatia,          Poznato mi je da Porezna uprava Republike Hrvatske može poreznom tijelu u državi rezidentnosti           podnositelja zahtjeva davati podatke o sadržaju ovog zahtjeva – I am aware of  the fact that the          Croatian Tax Administration can disclose the information given in this Application to the tax          Authorities in the country of residence of the claimant.                  ………………………………………                     …………………………………..                   Mjesto i datum – Place and date                                     Potpis - Signature |

|  |
| --- |
| **VIII. POTVRDA POREZNOG TIJELA DRŽAVE REZIDENTNOSTI PODNOSITELJA**            **ZAHTJEVA – CERTIFICATE OF TAX AUTHORITY OF CLAIMANT'S COUNTRY**  **OF RESIDENCE:**               Podnositelj zahtjeva je rezident ………………… prema članku …………….. Ugovora o izbjegavanju             dvostrukog oporezivanja između Republike Hrvatske i …………………… - The claimant is the resident             of …………………. Under Article ……………………….. of the Agreement for the avoidance of double             taxation between the Republic of Croatia and ………………………….                …………………………           …………………………………..            ……………………………..       Mjesto i datum – Place and datePečat – Stamp                                     Potpis - Signature |

UPUTA ZA POPUNJAVANJE: **LICENCE**

1.
Ovaj obrazac podnosi  se radi umanjenja
porezne obveze, izuzimanja od poreza ili povrata više plaćenog  poreza na licence i slična davanja osobi
koja ima prebivalište, uobičajeno boravište ili sjedište (rezidentu) u državi s
kojom je Republika Hrvatska sklopila Ugovor o izbjegavanju dvostrukog
oporezivanja.

if !supportEmptyParas endif

2.
Obrazac se sastoji od četiri primjerka. Prvi je primjerak za podnositelja
zahtjeva, drugi za isplatitelja, treći za Poreznu upravu Ministarstva financija
Republike Hrvatske, a četvrti za inozemno porezno tijelo. Točke II, IV, V, VI i
VII popunjava podnositelj zahtjeva, točke I i III popunjava isplatitelj, a
točku VIII popunjava inozemno porezno tijelo. Popunjeni i potpisani primjerci
obrasca predaju se inozemnim poreznim tijelima zemlje koje je primatelj
rezident. Inozemna porezna tijela će provesti potrebnu kontrolu, ovjeriti
predočeni obrazac i zadržati svoj primjerak, a podnositelju zahtjeva vratiti
preostala tri primjerka (za podnositelja zahtjeva, isplatitelja i Poreznu
upravu Ministarstva financija Republike Hrvatske).

if !supportEmptyParas endif

3.
Za svakog isplatitelja i za svaku isplatu podnosi se poseban zahtjev.

if !supportEmptyParas endif

4.
Zahtjev za umanjenje porezne obveze, izuzimanje od poreza ili povrat više
plaćenog poreza podnosi se Ministarstvu financija Republike Hrvatske, Poreznoj
upravi, Područnom uredu Zagreb, Avenija Dubrovnik 32, najkasnije u roku od tri
godine od isteka kalendarske godine u kojoj je isplata izvršena.

if !supportEmptyParas endif

INSTRUCTIONS FOR
FILLING IN THE FORM: ROYALTIES

if !supportEmptyParas endif

1.
This form is submitted for tax relief, tax exemption or tax refund for
royalties to a resident of the country with which the Republic of Croatia
entered into Agreement for the Avoidance of double Taxation.

if !supportEmptyParas endif

2.
The form consists of four copies. The first copy is for the claimant, the
second for the payer of the income, the third copy for the

Tax
Administration of the Republic of Croatia, and the forth copy for the foreign
tax authority. Items II, IV, V, VI and VII are to be filled in by the claimant,
items I and III by the payer of income, and the item VIII by the foreign tax
authority. The filled in and signed copies of the form are submitted to the tax
authorities of the country in which the recipient is resident. Foreign tax
authorities shall carry out the required control, certify a submitted form, and
retain their own copy, and return the remaining   copies to the claimant (for the claimant, payer of the income,
and the Tax Administration of the Republic of Croatia).

if !supportEmptyParas endif

3.          For
each payer and for each payment a separate claim is made.

if !supportEmptyParas endif

4.          Application for tax relief, tax exemption or
tax refund is submitted to the Ministry of finance of the Republic of Croatia,
Tax administration, Zagreb office, Avenija Dubrovnik 32, at latest within 3 years
as of expiry of the calendar year in which the payment is effected.

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

               **R
E P U B L I K A   H R V A T S K A**PRIMJERAK 1

**MINISTARSTVO
FINANCIJA-POREZNA UPRAVA**                                          - za podnositelja
zahtjeva -

**THE REPUBLIC OF CROATIA**COPY
1

**MINISTRY
OF FINANCE-TAX ADMINISTRATION**                                                - for the claimant
–

**ZAHTJEV ZA UMANJENJE POREZNE
OBVEZE, IZUZIMANJE OD POREZA ILI POVRAT VIŠE PLAĆENOG POREZA NA NAKNADE ZA
DJELATNOST OBAVLJENU U REPUBLICI HRVATSKOJ,
PREMA UGOVORU O IZBJEGAVANJU DVOSTRUKOG OPOREZIVANJA IZMEĐU REPUBLIKE
HRVATSKE I ………………………………………**

**('Narodne novine –
Međunarodni ugovori', broj: …………………)**

APPLICATION FOR TAX
RELIEF, TAX EXEMPTION OR TAX REFUND FOR
INDEPENDENT PERSONAL SERVICES RENDERED IN THE REPUBLIC OF CROATIA UNDER
THE AGREEMENT FOR THE AVOIDANCE OF DOUBLE TAXATION BETWEEN THE REPUBLIC OF
CROATIA AND ……………………………………………

**('Official Gazette –
International Agreements', number: …………………………………)**

# Podaci iz ovog Zahtjeva potrebni su zbog primjene članka 48. Zakona o porezu na dohodak ("Narodne novine", broj 177/04) i članka 31. Zakona o porezu na dobit ("Narodne novine", broj 177/04) – *The data to be given in this application are requested under Article 48 of Income Tax Act ("Official Gazette", number 177/04 ) and Article 31  of Profit Tax Act ("Official Gazette", number 177/04)*

|  |
| --- |
| **I.   PODACI O ISPLATITELJU – INFORMATION ON THE PAYER:**           Ime i prezime / naziv tvrtke – Full name / business name: ……………………………..………………………………………         Pravni oblik – Legal form: ……………………………………………………………………………………….……………..         Broj (MBG ili matični broj) – Number ( identification number / tax number):… …………………………………………….         Prebivalište / sjedište – Address: ……………………………………………………………………………………………….                          Ulica i broj – Street and number: …………………………………………………………………………………….                           Poštanski broj – Postal code: ………………………………Grad – City: ………………………………………….                           Država – State: ……………………………………………………………………………………………………… |
| **II.   PODACI  O PODNOSITELJU ZAHTJEVA – PRIMATELJU NAKNADE – INFORMATION ON THE**  **CLAIMANT – RECEPIENT OF THE REMUNERATION:**    Ime i prezime / naziv tvrtke – Full name / business name: ……………………………………………………………………          (umjetničko ime, ako ga ima – artistic name, if there is any): …………………………………………………………………          Pravni oblik – Legal form: ……………………………………………………………………………………………………..          Broj – Number: …………………………………………………………………………………………………………………          Prebivalište / sjedište – Address: ……………………………………………………………………………………………….                                                Ulica i broj – Street and number: ………………………………………………………………………                                                 Poštanski broj – Postal code: ………………Grad – City: ……………………………………………                                                 Država – State: ………………………………………………………………………………………..            Ime i prezime / naziv zastupnika (ako ga ima) – Name of the representative (if any): ………………………………………..            Prebivalište /sjedište – Address. …………………………………………………………………………………. …………… |
| **III. VRSTA DJELATNOSTI (umjetničke, književne i druge djelatnosti) – TYPE OF ACTIVITY**  **( for example artistic, literary and other activities):** ……………………………………………………………………….. |
| IV. TRAJANJE DJELATNOSTI ( priredba/e je/su održana/e u razdoblju) – THE DURATION OF THE  **ACTIVITY ( the perfomance/s was/were held during the period):**    Početak – Beginning: ……………………………………………………………………………………………………………..          Završetak – End: ………………………………………………………………………………………………. ………………… |
| V.  PODACI O NAKNADI – INFORMATION ABOUT THE REMUNERATION:                a) ukupna naknada – total amount of the remuneration: ………………………………………………………………………….         b) postotak porezno priznatih troškova – the percentage of the deductible costs: ………………………………………………..         c) (a)-(b)= porezna osnovica – (a)-(b)=tax base: ………………………………………………………………………………….         d) iznos poreza – the amount of tax: ………………………………………………………………………………………………         e) datum uplate – date of payment: …………………………………………………………………………… …………………. |
| **VI.   PRILOŽENI DOKUMENTI (broj i naziv) – Documents attached (number and title):**                                                      …………………………………………………………………………………………………………………………………………. |

|  |
| --- |
| **VII.   NAČIN POVRATA VIŠE PLAĆENOG POREZA – PROCEDURE OF THE REFUND:**    U Republici Hrvatskoj ili u  - In  the Republic of Croatia or in: ………………………………………………………………               Na broj računa – To the account number: ……………………………………………………………………………………                 Kod (banka) – With the (bank): ……………………………………………………………………………………………..                                                                                  Otvorenog na ime – Opened in the name of: ……………………………………………………………………………….. |
| **VIII.  IZJAVA PODNOSITELJA ZAHTJEVA – STATEMENT OF THE CLAIMANT:**    Potpisnik jamči da su gore navedeni podaci istiniti te da podnositelj zahtjeva, naveden pod točkom            II., ispunjava sljedeće uvjete – The undersigned certifies that the beneficial owner mentioned         under II fulfills the following conditions:  1.        Stvarni je korisnik gore navedenog dohotka – He is the beneficial owner of the mentioned  income,  2.        Dohodak u smislu navedenog Ugovora o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja nije ostvaren  kroz djelatnost registriranu u Republici Hrvatskoj – He did not derive income, as defined in  the mentioned Agreement for the avoidance of double taxation, through the activity registered in the Republic of Croatia,  Poznato mi je da Porezna uprava Republike Hrvatske može poreznom tijelu u državi rezidentnosti   podnositelja zahtjeva davati podatke o sadržaju ovog zahtjeva – I am aware of  the fact that the  Croatian Tax Administration can disclose the information given in this Application to the tax  authorities in the country of residence of the claimant.                  ………………………………………                     …………………………………..                   Mjesto i datum – Place and date                                     Potpis - Signature |
| **IX.   POTVRDA POREZNOG TIJELA DRŽAVE REZIDENTNOSTI PODNOSITELJA**             **ZAHTJEVA – CERTIFICATE OF TAX AUTHORITY OF CLAIMANT'S COUNTRY**  **OF RESIDENCE:**               Podnositelj zahtjeva je rezident ………………… prema članku …………….. Ugovora o izbjegavanju             dvostrukog oporezivanja između Republike Hrvatske i …………………… - The claimant is the resident             of …………………. Under Article ……………………….. of the Agreement for the avoidance of double             taxation between the Republic of Croatia and ………………………….                …………………………           …………………………………..            ……………………………..       Mjesto i datum – Place and datePečat – Stamp                                     Potpis - Signature |

UPUTA ZA POPUNJAVANJE: **OSTALI
DOHODAK**

1.
Ovaj obrazac
podnosi  se radi umanjenja porezne
obveze, izuzimanja od poreza ili povrata više plaćenog  poreza za naknadu za obavljenu djelatnost
osobi koja ima prebivalište, uobičajno boravište ili sjedište (rezidentu) u
državi s kojom je Republika Hrvatska sklopila Ugovor o izbjegavanju dvostrukog
oporezivanja.

if !supportEmptyParas endif

2.
Obrazac se sastoji
od četiri primjerka. Prvi je primjerak za podnositelja zahtjeva, drugi za
isplatitelja, treći za Poreznu upravu Ministarstva financija Republike
Hrvatske, a četvrti za inozemno porezno tijelo. Točke II, VI, VII i VIII
popunjava podnositelj zahtjeva, točke I,
III, IV and V popunjava isplatitelj, a točku IX popunjava inozemno
porezno tijelo. Popunjeni i potpisani primjerci obrasca predaju se inozemnim
poreznim tijelima zemlje koje je primatelj rezident. Inozemna porezna tijela će
provesti potrebnu kontrolu, ovjeriti predočeni obrazac i zadržati svoj
primjerak, a podnositelju zahtjeva vratiti preostala tri primjerka (za
podnositelja zahtjeva, isplatitelja i Poreznu upravu Ministarstva financija
Republike Hrvatske).

if !supportEmptyParas endif

3.
Za svakog
isplatitelja i za svaku isplatu podnosi se poseban zahtjev.

if !supportEmptyParas endif

4.
Zahtjev za
umanjenje porezne obveze, izuzimanje od poreza ili povrat više plaćenog poreza
podnosi se Ministarstvu financija Republike Hrvatske, Poreznoj upravi,
Područnom uredu Zagreb, Avenija Dubrovnik 32, najkasnije u roku od tri godine
od isteka kalendarske godine u kojoj je isplata izvršena.

if !supportEmptyParas endif

INSTRUCTIONS FOR FILLING IN THE
FORM: OTHER INCOME

if !supportEmptyParas endif

1.
This form is
submitted for tax relief, tax exemption or tax refund for iremuneration to a
resident of the country with which the Republic of Croatia entered into
Agreement for the Avoidance of double Taxation.

if !supportEmptyParas endif

2.
The form consist
of four copies. The first copy is for the claimant, the second for the payer of
the income, the third copy for the

Tax Administration of the
Republic of Croatia, and the forth copy for the foreign tax authority. Items
II, VI, VII and VIII are to be filled in by
the claimant, items I, III, IV and V by the payer of income, and the
item IX by the foreign tax authority. The filled in and signed copies of the
form are submitted to the tax authorities of the country in which the recipient
is resident. Foreign tax authorities shall carry out the required control,
certify a submitted form, and retain their own copy, and return the
remaining   copies to the claimant (for
the claimant, payer of the income, and the Tax Administration of the Republic
of Croatia).

if !supportEmptyParas endif

3.
 For
each payer and for each payment a separate claim is made.

if !supportEmptyParas endif

4.
 Application for tax relief, tax exemption or
tax refund is submitted to the Ministry of finance of the Republic of Croatia,
Tax administration, Zagreb office, Avenija Dubrovnik 32, at latest within 3
years as of expiry of the calendar year in which the payment is effected.

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

               **R E P U B L I K A   H R V A T S K A** PRIMJERAK 2

**MINISTARSTVO
FINANCIJA-POREZNA UPRAVA**
                                   - za isplatitelja dohotka -

**THE REPUBLIC OF CROATIA**COPY 2

**MINISTRY
OF FINANCE-TAX ADMINISTRATION**
- for the payer of the income –

**ZAHTJEV ZA UMANJENJE
POREZNE OBVEZE, IZUZIMANJE OD POREZA ILI POVRAT VIŠE PLAĆENOG POREZA NA NAKNADE
ZA DJELATNOST OBAVLJENU U REPUBLICI HRVATSKOJ,  PREMA UGOVORU O IZBJEGAVANJU DVOSTRUKOG OPOREZIVANJA IZMEĐU
REPUBLIKE HRVATSKE I ………………………………………**

**('Narodne novine –
Međunarodni ugovori', broj: …………………)**

APPLICATION FOR TAX
RELIEF, TAX EXEMPTION OR TAX REFUND FOR
INDEPENDENT PERSONAL SERVICES RENDERED IN THE REPUBLIC OF CROATIA
UNDER THE AGREEMENT FOR THE AVOIDANCE OF DOUBLE TAXATION BETWEEN THE REPUBLIC
OF CROATIA AND ……………………………………………

**('Official Gazette –
International Agreements', number: …………………………………)**

# Podaci iz ovog Zahtjeva potrebni su zbog primjene članka 48. Zakona o porezu na dohodak ("Narodne novine", broj 177/04) i članka 31. Zakona o porezu na dobit ("Narodne novine", broj 177/04) – *The data to be given in this application are requested under Article 48 of Income Tax Act ("Official Gazette", number 177/04) and Article 31 of Profit Tax Act ("Official Gazette", number 177/04)*

|  |
| --- |
| **I.   PODACI O ISPLATITELJU – INFORMATION ON THE PAYER:**           Ime i prezime / naziv tvrtke – Full name / business name: ……………………………..………………………………………         Pravni oblik – Legal form: ……………………………………………………………………………………….……………..         Broj (MBG ili matični broj) – Number ( identification number / tax number):… …………………………………………….         Prebivalište / sjedište – Address: ……………………………………………………………………………………………….                          Ulica i broj – Street and number: …………………………………………………………………………………….                           Poštanski broj – Postal code: ………………………………Grad – City: ………………………………………….                           Država – State: ……………………………………………………………………………………………………… |
| **II.   PODACI  O PODNOSITELJU ZAHTJEVA – PRIMATELJU NAKNADE – INFORMATION ON THE**  **CLAIMANT – RECEPIENT OF THE REMUNERATION:**    Ime i prezime / naziv tvrtke – Full name / business name: ……………………………………………………………………          (umjetničko ime, ako ga ima – artistic name, if there is any): …………………………………………………………………          Pravni oblik – Legal form: ……………………………………………………………………………………………………..          Broj – Number: …………………………………………………………………………………………………………………          Prebivalište / sjedište – Address: ……………………………………………………………………………………………….                                                Ulica i broj – Street and number: ………………………………………………………………………                                                 Poštanski broj – Postal code: ………………Grad – City: ……………………………………………                                                 Država – State: ………………………………………………………………………………………..            Ime i prezime / naziv zastupnika (ako ga ima) – Name of the representative (if any): ………………………………………..            Prebivalište /sjedište – Address. …………………………………………………………………………………. …………… |
| **III. VRSTA DJELATNOSTI (umjetničke, književne i druge djelatnosti) – TYPE OF ACTIVITY**  **( for example artistic, literary and other activities):** ……………………………………………………………………….. |
| IV. TRAJANJE DJELATNOSTI ( priredba/e je/su održana/e u razdoblju) – THE DURATION OF THE  **ACTIVITY ( the perfomance/s was/were held during the period):**    Početak – Beginning: ……………………………………………………………………………………………………………..          Završetak – End: ………………………………………………………………………………………………. ………………… |
| V.  PODACI O NAKNADI – INFORMATION ABOUT THE REMUNERATION:                a) ukupna naknada – total amount of the remuneration: ………………………………………………………………………….         b) postotak porezno priznatih troškova – the percentage of the deductible costs: ………………………………………………..         c) (a)-(b)= porezna osnovica – (a)-(b)=tax base: ………………………………………………………………………………….         d) iznos poreza – the amount of tax: ………………………………………………………………………………………………         e) datum uplate – date of payment: …………………………………………………………………………… …………………. |
| **VI.   PRILOŽENI DOKUMENTI (broj i naziv) – Documents attached (number and title):**                                                      …………………………………………………………………………………………………………………………………………. |
| **VII.   NAČIN POVRATA VIŠE PLAĆENOG POREZA – PROCEDURE OF THE REFUND:**    U Republici Hrvatskoj ili u  - In  the Republic of Croatia or in: ………………………………………………………………               Na broj računa – To the account number: ……………………………………………………………………………………                 Kod (banka) – With the (bank): ……………………………………………………………………………………………..                                                                                  Otvorenog na ime – Opened in the name of: ……………………………………………………………………………….. |
| **VIII.  IZJAVA PODNOSITELJA ZAHTJEVA – STATEMENT OF THE CLAIMANT:**    Potpisnik jamči da su gore navedeni podaci istiniti te da podnositelj zahtjeva, naveden pod točkom            II., ispunjava sljedeće uvjete – The undersigned certifies that the beneficial owner mentioned         under II fulfills the following conditions:  1.        Stvarni je korisnik gore navedenog dohotka – He is the beneficial owner of the mentioned  income,  2.        Dohodak u smislu navedenog Ugovora o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja nije ostvaren  kroz djelatnost registriranu u Republici Hrvatskoj – He did not derive income, as defined in  the mentioned Agreement for the avoidance of double taxation, through the activity registered in the Republic of Croatia,  Poznato mi je da Porezna uprava Republike Hrvatske može poreznom tijelu u državi rezidentnosti   podnositelja zahtjeva davati podatke o sadržaju ovog zahtjeva – I am aware of  the fact that the  Croatian Tax Administration can disclose the information given in this Application to the tax  authorities in the country of residence of the claimant.                  ………………………………………                     …………………………………..                   Mjesto i datum – Place and date                                     Potpis - Signature |
| **IX.  POTVRDA POREZNOG TIJELA DRŽAVE REZIDENTNOSTI PODNOSITELJA**             **ZAHTJEVA – CERTIFICATE OF TAX AUTHORITY OF CLAIMANT'S COUNTRY**  **OF RESIDENCE:**               Podnositelj zahtjeva je rezident ………………… prema članku …………….. Ugovora o izbjegavanju             dvostrukog oporezivanja između Republike Hrvatske i …………………… - The claimant is the resident             of …………………. Under Article ……………………….. of the Agreement for the avoidance of double             taxation between the Republic of Croatia and ………………………….                …………………………           …………………………………..            ……………………………..       Mjesto i datum – Place and datePečat – Stamp                                     Potpis - Signature |

UPUTA ZA POPUNJAVANJE: **OSTALI
DOHODAK**

1.
Ovaj obrazac
podnosi  se radi umanjenja porezne
obveze, izuzimanja od poreza ili povrata više plaćenog  poreza za naknadu za obavljenu djelatnost
osobi koja ima prebivalište, uobičajno boravište ili sjedište (rezidentu) u
državi s kojom je Republika Hrvatska sklopila Ugovor o izbjegavanju dvostrukog
oporezivanja.

if !supportEmptyParas endif

2.
Obrazac se sastoji
od četiri primjerka. Prvi je primjerak za podnositelja zahtjeva, drugi za
isplatitelja, treći za Poreznu upravu Ministarstva financija Republike
Hrvatske, a četvrti za inozemno porezno tijelo. Točke II, VI, VII i VIII
popunjava podnositelj zahtjeva, točke I,
III, IV and V popunjava isplatitelj, a točku IX popunjava inozemno
porezno tijelo. Popunjeni i potpisani primjerci obrasca predaju se inozemnim
poreznim tijelima zemlje koje je primatelj rezident. Inozemna porezna tijela će
provesti potrebnu kontrolu, ovjeriti predočeni obrazac i zadržati svoj
primjerak, a podnositelju zahtjeva vratiti preostala tri primjerka (za
podnositelja zahtjeva, isplatitelja i Poreznu upravu Ministarstva financija
Republike Hrvatske).

if !supportEmptyParas endif

3.
Za svakog
isplatitelja i za svaku isplatu podnosi se poseban zahtjev.

if !supportEmptyParas endif

4.
Zahtjev za
umanjenje porezne obveze, izuzimanje od poreza ili povrat više plaćenog poreza
podnosi se Ministarstvu financija Republike Hrvatske, Poreznoj upravi,
Područnom uredu Zagreb, Avenija Dubrovnik 32, najkasnije u roku od tri godine
od isteka kalendarske godine u kojoj je isplata izvršena.

if !supportEmptyParas endif

INSTRUCTIONS FOR FILLING IN THE
FORM: OTHER INCOME

if !supportEmptyParas endif

1.
This form is
submitted for tax relief, tax exemption or tax refund for iremuneration to a
resident of the country with which the Republic of Croatia entered into
Agreement for the Avoidance of double Taxation.

if !supportEmptyParas endif

2.
The form consist
of four copies. The first copy is for the claimant, the second for the payer of
the income, the third copy for the

Tax Administration of the
Republic of Croatia, and the forth copy for the foreign tax authority. Items
II, VI, VII and VIII are to be filled in by  the claimant, items I, III, IV and V by the payer of income, and
the item IX by the foreign tax authority. The filled in and signed copies of
the form are submitted to the tax authorities of the country in which the
recipient is resident. Foreign tax authorities shall carry out the required
control, certify a submitted form, and retain their own copy, and return the
remaining   copies to the claimant (for
the claimant, payer of the income, and the Tax Administration of the Republic
of Croatia).

if !supportEmptyParas endif

3.
 For
each payer and for each payment a separate claim is made.

if !supportEmptyParas endif

if !supportLists4.
endifApplication
for tax relief, tax exemption or tax refund is submitted to the Ministry of
finance of the Republic of Croatia, Tax administration, Zagreb office, Avenija
Dubrovnik 32, at latest within 3 years as of expiry of the calendar year in
which the payment is effected.

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

               **R E P U B L I K A   H R V A T S K A**PRIMJERAK 3

**MINISTARSTVO
FINANCIJA-POREZNA UPRAVA**                                          - za Poreznu upravu
Republike Hrvatske -

**THE REPUBLIC OF CROATIA**COPY 3

**MINISTRY
OF FINANCE-TAX ADMINISTRATION**                              - for the Tax Administration of the
Republic of Croatia  –

**ZAHTJEV ZA UMANJENJE POREZNE OBVEZE, IZUZIMANJE OD
POREZA ILI POVRAT VIŠE PLAĆENOG POREZA NA NAKNADE ZA DJELATNOST OBAVLJENU U
REPUBLICI HRVATSKOJ,  PREMA UGOVORU O
IZBJEGAVANJU DVOSTRUKOG OPOREZIVANJA IZMEĐU REPUBLIKE HRVATSKE I
………………………………………**

**('Narodne novine –
Međunarodni ugovori', broj: …………………)**

APPLICATION FOR TAX RELIEF, TAX EXEMPTION OR TAX
REFUND FOR  INDEPENDENT PERSONAL
SERVICES RENDERED IN THE REPUBLIC OF CROATIA UNDER THE AGREEMENT FOR THE
AVOIDANCE OF DOUBLE TAXATION BETWEEN THE REPUBLIC OF CROATIA AND
……………………………………………

**('Official Gazette –
International Agreements', number: …………………………………)**

# Podaci iz ovog Zahtjeva potrebni su zbog primjene članka 48. Zakona o porezu na dohodak ("Narodne novine", broj 177/04) i članka 31. Zakona o porezu na dobit ("Narodne novine", broj 177/04) – *The data to be given in this application are requested under Article 48 of Income Tax Act ("Official Gazette", number 177/04) and Article 31 of Profit Tax Act ("Official Gazette", number 177/04)*

|  |  |
| --- | --- |
| **I.   PODACI O ISPLATITELJU – INFORMATION ON THE PAYER:**           Ime i prezime / naziv tvrtke – Full name / business name: ……………………………..………………………………………         Pravni oblik – Legal form: ……………………………………………………………………………………….……………..         Broj (MBG ili matični broj) – Number ( identification number / tax number):… …………………………………………….         Prebivalište / sjedište – Address: ……………………………………………………………………………………………….                          Ulica i broj – Street and number: …………………………………………………………………………………….                           Poštanski broj – Postal code: ………………………………Grad – City: ………………………………………….                           Država – State: ……………………………………………………………………………………………………… | |
| **II.   PODACI  O PODNOSITELJU ZAHTJEVA – PRIMATELJU NAKNADE – INFORMATION ON THE**  **CLAIMANT – RECEPIENT OF THE REMUNERATION:**    Ime i prezime / naziv tvrtke – Full name / business name: ……………………………………………………………………          (umjetničko ime, ako ga ima – artistic name, if there is any): …………………………………………………………………          Pravni oblik – Legal form: ……………………………………………………………………………………………………..          Broj – Number: …………………………………………………………………………………………………………………          Prebivalište / sjedište – Address: ……………………………………………………………………………………………….                                                Ulica i broj – Street and number: ………………………………………………………………………                                                 Poštanski broj – Postal code: ………………Grad – City: ……………………………………………                                                 Država – State: ………………………………………………………………………………………..            Ime i prezime / naziv zastupnika (ako ga ima) – Name of the representative (if any): ………………………………………..            Prebivalište /sjedište – Address. …………………………………………………………………………………. …………… |  |
| **III. VRSTA DJELATNOSTI (umjetničke, književne i druge djelatnosti) – TYPE OF ACTIVITY**  **( for example artistic, literary and other activities):** ……………………………………………………………………….. |  |
| IV. TRAJANJE DJELATNOSTI ( priredba/e je/su održana/e u razdoblju) – THE DURATION OF THE  **ACTIVITY ( the perfomance/s was/were held during the period):**    Početak – Beginning: ……………………………………………………………………………………………………………..          Završetak – End: ………………………………………………………………………………………………. ………………… |  |
| V.  PODACI O NAKNADI – INFORMATION ABOUT THE REMUNERATION:                a) ukupna naknada – total amount of the remuneration: ………………………………………………………………………….         b) postotak porezno priznatih troškova – the percentage of the deductible costs: ………………………………………………..         c) (a)-(b)= porezna osnovica – (a)-(b)=tax base: ………………………………………………………………………………….         d) iznos poreza – the amount of tax: ………………………………………………………………………………………………         e) datum uplate – date of payment: …………………………………………………………………………… …………………. |  |
| **VI.   PRILOŽENI DOKUMENTI (broj i naziv) – Documents attached (number and title):**                                                      …………………………………………………………………………………………………………………………………………. |  |
| **VII.   NAČIN POVRATA VIŠE PLAĆENOG POREZA – PROCEDURE OF THE REFUND:**    U Republici Hrvatskoj ili u  - In  the Republic of Croatia or in: ………………………………………………………………               Na broj računa – To the account number: ……………………………………………………………………………………                 Kod (banka) – With the (bank): ……………………………………………………………………………………………..                                                                                  Otvorenog na ime – Opened in the name of: ……………………………………………………………………………….. |  |
| **VIII.  IZJAVA PODNOSITELJA ZAHTJEVA – STATEMENT OF THE CLAIMANT:**    Potpisnik jamči da su gore navedeni podaci istiniti te da podnositelj zahtjeva, naveden pod točkom            II., ispunjava sljedeće uvjete – The undersigned certifies that the beneficial owner mentioned         under II fulfills the following conditions:  1.        Stvarni je korisnik gore navedenog dohotka – He is the beneficial owner of the mentioned  income,  2.        Dohodak u smislu navedenog Ugovora o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja nije ostvaren  kroz djelatnost registriranu u Republici Hrvatskoj – He did not derive income, as defined in  the mentioned Agreement for the avoidance of double taxation, throught the activity registered in the Republic of Croatia,  Poznato mi je da Porezna uprava Republike Hrvatske može poreznom tijelu u državi rezidentnosti   podnositelja zahtjeva davati podatke o sadržaju ovog zahtjeva – I am aware of  the fact that the  Croatian Tax Administration can disclose the information given in this Application to the tax  authorities in the country of residence of the claimant.                  ………………………………………                     …………………………………..                   Mjesto i datum – Place and date                                     Potpis - Signature |  |
| **IX.   POTVRDA POREZNOG TIJELA DRŽAVE REZIDENTNOSTI PODNOSITELJA**             **ZAHTJEVA – CERTIFICATE OF TAX AUTHORITY OF CLAIMANT'S COUNTRY**  **OF RESIDENCE:**               Podnositelj zahtjeva je rezident ………………… prema članku …………….. Ugovora o izbjegavanju             dvostrukog oporezivanja između Republike Hrvatske i …………………… - The claimant is the resident             of …………………. Under Article ……………………….. of the Agreement for the avoidance of double             taxation between the Republic of Croatia and ………………………….                …………………………           …………………………………..            ……………………………..       Mjesto i datum – Place and datePečat – Stamp                                     Potpis - Signature |  |
| **X. NAPOMENE POREZNE UPRAVE REPUBLIKE HRVATSKE (ako ih ima) – CROATIAN TAX AUTHORITIES REMARKS (if any)** |  |

UPUTA ZA POPUNJAVANJE: **OSTALI
DOHODAK**

1.
Ovaj obrazac
podnosi  se radi umanjenja porezne
obveze, izuzimanja od poreza ili povrata više plaćenog  poreza za naknadu za obavljenu djelatnost
osobi koja ima prebivalište, uobičajno boravište ili sjedište (rezidentu) u
državi s kojom je Republika Hrvatska sklopila Ugovor o izbjegavanju dvostrukog
oporezivanja.

if !supportEmptyParas endif

2.
Obrazac se sastoji
od četiri primjerka. Prvi je primjerak za podnositelja zahtjeva, drugi za
isplatitelja, treći za Poreznu upravu Ministarstva financija Republike
Hrvatske, a četvrti za inozemno porezno tijelo. Točke II, VI, VII i VIII
popunjava podnositelj zahtjeva, točke I,
III, IV and V popunjava isplatitelj, a točku IX popunjava inozemno
porezno tijelo. Popunjeni i potpisani primjerci obrasca predaju se inozemnim
poreznim tijelima zemlje koje je primatelj rezident. Inozemna porezna tijela će
provesti potrebnu kontrolu, ovjeriti predočeni obrazac i zadržati svoj
primjerak, a podnositelju zahtjeva vratiti preostala tri primjerka (za
podnositelja zahtjeva, isplatitelja i Poreznu upravu Ministarstva financija
Republike Hrvatske).

if !supportEmptyParas endif

3.
Za svakog
isplatitelja i za svaku isplatu podnosi se poseban zahtjev.

if !supportEmptyParas endif

4.
Zahtjev za
umanjenje porezne obveze, izuzimanje od poreza ili povrat više plaćenog poreza
podnosi se Ministarstvu financija Republike Hrvatske, Poreznoj upravi,
Područnom uredu Zagreb, Avenija Dubrovnik 32, najkasnije u roku od tri godine
od isteka kalendarske godine u kojoj je isplata izvršena.

INSTRUCTIONS FOR FILLING IN THE
FORM: OTHER INCOME

if !supportEmptyParas endif

1.
This form is
submitted for tax relief, tax exemption or tax refund for iremuneration to a
resident of the country with which the Republic of Croatia entered into
Agreement for the Avoidance of double Taxation.

if !supportEmptyParas endif

2.
The form consist
of four copies. The first copy is for the claimant, the second for the payer of
the income, the third copy for the

Tax Administration of the
Republic of Croatia, and the forth copy for the foreign tax authority. Items
II, VI, VII and VIII are to be filled in by
the claimant, items I, III, IV and V by the payer of income, and the
item IX by the foreign tax authority. The filled in and signed copies of the
form are submitted to the tax authorities of the country in which the recipient
is resident. Foreign tax authorities shall carry out the required control,
certify a submitted form, and retain their own copy, and return the
remaining   copies to the claimant (for
the claimant, payer of the income, and the Tax Administration of the Republic
of Croatia).

if !supportEmptyParas endif

3.
 For
each payer and for each payment a separate claim is made.

if !supportEmptyParas endif

if !supportLists4.
endifApplication
for tax relief, tax exemption or tax refund is submitted to the Ministry of
finance of the Republic of Croatia, Tax administration, Zagreb office, Avenija
Dubrovnik 32, at latest within 3 years as of expiry of the calendar year in
which the payment is effected.

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

**R E P U B L I K A   H R V A T
S K A**PRIMJERAK 4

**MINISTARSTVO
FINANCIJA-POREZNA UPRAVA**                                                  - za inozemno
porezno tijelo -

**THE REPUBLIC OF CROATIA**COPY
4

**MINISTRY
OF FINANCE-TAX ADMINISTRATION**                                                - for the foreign
tax authority –

**ZAHTJEV ZA UMANJENJE POREZNE OBVEZE, IZUZIMANJE OD
POREZA ILI POVRAT VIŠE PLAĆENOG POREZA NA NAKNADE ZA DJELATNOST OBAVLJENU U
REPUBLICI HRVATSKOJ,  PREMA UGOVORU O
IZBJEGAVANJU DVOSTRUKOG OPOREZIVANJA IZMEĐU REPUBLIKE HRVATSKE I
………………………………………**

**('Narodne novine –
Međunarodni ugovori', broj: …………………)**

APPLICATION FOR TAX RELIEF, TAX EXEMPTION OR TAX
REFUND FOR  INDEPENDENT PERSONAL
SERVICES RENDERED IN THE REPUBLIC OF CROATIA UNDER THE AGREEMENT FOR THE
AVOIDANCE OF DOUBLE TAXATION BETWEEN THE REPUBLIC OF CROATIA AND
……………………………………………

**('Official Gazette –
International Agreements', number: …………………………………)**

# Podaci iz ovog Zahtjeva potrebni su zbog primjene članka 48. Zakona o porezu na dohodak ("Narodne novine", broj 177/04) i članka 31. Zakona o porezu na dobit ("Narodne novine", broj 177/04) – *The data to be given in this application are requested under Article 48 of Income Tax Act ("Official Gazette", number 177/04) and Article 31 of Profit Tax Act ("Official Gazette", number 177/04)*

|  |  |
| --- | --- |
| **I.   PODACI O ISPLATITELJU – INFORMATION ON THE PAYER:**           Ime i prezime / naziv tvrtke – Full name / business name: ……………………………..………………………………………         Pravni oblik – Legal form: ……………………………………………………………………………………….……………..         Broj (MBG ili matični broj) – Number ( identification number / tax number):… …………………………………………….         Prebivalište / sjedište – Address: ……………………………………………………………………………………………….                          Ulica i broj – Street and number: …………………………………………………………………………………….                           Poštanski broj – Postal code: ………………………………Grad – City: ………………………………………….                           Država – State: ……………………………………………………………………………………………………… | |
| **II.   PODACI  O PODNOSITELJU ZAHTJEVA – PRIMATELJU NAKNADE – INFORMATION ON THE**  **CLAIMANT – RECEPIENT OF THE REMUNERATION:**    Ime i prezime / naziv tvrtke – Full name / business name: ……………………………………………………………………          (umjetničko ime, ako ga ima – artistic name, if there is any): …………………………………………………………………          Pravni oblik – Legal form: ……………………………………………………………………………………………………..          Broj – Number: …………………………………………………………………………………………………………………          Prebivalište / sjedište – Address: ……………………………………………………………………………………………….                                                Ulica i broj – Street and number: ………………………………………………………………………                                                 Poštanski broj – Postal code: ………………Grad – City: ……………………………………………                                                 Država – State: ………………………………………………………………………………………..            Ime i prezime / naziv zastupnika (ako ga ima) – Name of the representative (if any): ………………………………………..            Prebivalište /sjedište – Address. …………………………………………………………………………………. …………… |  |
| **III. VRSTA DJELATNOSTI (umjetničke, književne i druge djelatnosti) – TYPE OF ACTIVITY**  **( for example artistic, literary and other activities):** ……………………………………………………………………….. |  |
| IV. TRAJANJE DJELATNOSTI ( priredba/e je/su održana/e u razdoblju) – THE DURATION OF THE  **ACTIVITY ( the perfomance/s was/were held during the period):**    Početak – Beginning: ……………………………………………………………………………………………………………..          Završetak – End: ………………………………………………………………………………………………. ………………… |  |
| V.  PODACI O NAKNADI – INFORMATION ABOUT THE REMUNERATION:                a) ukupna naknada – total amount of the remuneration: ………………………………………………………………………….         b) postotak porezno priznatih troškova – the percentage of the deductible costs: ………………………………………………..         c) (a)-(b)= porezna osnovica – (a)-(b)=tax base: ………………………………………………………………………………….         d) iznos poreza – the amount of tax: ………………………………………………………………………………………………         e) datum uplate – date of payment: …………………………………………………………………………… …………………. |  |
| **VI.   PRILOŽENI DOKUMENTI (broj i naziv) – Documents attached (number and title):**                                                      …………………………………………………………………………………………………………………………………………. |  |
| **VII.   NAČIN POVRATA VIŠE PLAĆENOG POREZA – PROCEDURE OF THE REFUND:**    U Republici Hrvatskoj ili u  - In  the Republic of Croatia or in: ………………………………………………………………               Na broj računa – To the account number: ……………………………………………………………………………………                 Kod (banka) – With the (bank): ……………………………………………………………………………………………..                                                                                  Otvorenog na ime – Opened in the name of: ……………………………………………………………………………….. |  |
| **VIII.  IZJAVA PODNOSITELJA ZAHTJEVA – STATEMENT OF THE CLAIMANT:**    Potpisnik jamči da su gore navedeni podaci istiniti te da podnositelj zahtjeva, naveden pod točkom            II., ispunjava sljedeće uvjete – The undersigned certifies that the beneficial owner mentioned         under II fulfills the following conditions:  1.        Stvarni je korisnik gore navedenog dohotka – He is the beneficial owner of the mentioned  income,  2.        Dohodak u smislu navedenog Ugovora o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja nije ostvaren  kroz djelatnost registriranu u Republici Hrvatskoj – He did not derive income, as defined in  the mentioned Agreement for the avoidance of double taxation, throught the activity registered in the Republic of Croatia,  Poznato mi je da Porezna uprava Republike Hrvatske može poreznom tijelu u državi rezidentnosti   podnositelja zahtjeva davati podatke o sadržaju ovog zahtjeva – I am aware of  the fact that the  Croatian Tax Administration can disclose the information given in this Application to the tax  authorities in the country of residence of the claimant.                  ………………………………………                     …………………………………..                   Mjesto i datum – Place and date                                     Potpis - Signature |  |
| **IX.   POTVRDA POREZNOG TIJELA DRŽAVE REZIDENTNOSTI PODNOSITELJA**             **ZAHTJEVA – CERTIFICATE OF TAX AUTHORITY OF CLAIMANT'S COUNTRY**  **OF RESIDENCE:**               Podnositelj zahtjeva je rezident ………………… prema članku …………….. Ugovora o izbjegavanju             dvostrukog oporezivanja između Republike Hrvatske i …………………… - The claimant is the resident             of …………………. Under Article ……………………….. of the Agreement for the avoidance of double             taxation between the Republic of Croatia and ………………………….                …………………………           …………………………………..            ……………………………..       Mjesto i datum – Place and datePečat – Stamp                                     Potpis - Signature |  |

UPUTA ZA POPUNJAVANJE: **OSTALI
DOHODAK**

1.
Ovaj obrazac
podnosi  se radi umanjenja porezne
obveze, izuzimanja od poreza ili povrata više plaćenog  poreza za naknadu za obavljenu djelatnost
osobi koja ima prebivalište, uobičajno boravište ili sjedište (rezidentu) u
državi s kojom je Republika Hrvatska sklopila Ugovor o izbjegavanju dvostrukog
oporezivanja.

if !supportEmptyParas endif

2.
Obrazac se sastoji
od četiri primjerka. Prvi je primjerak za podnositelja zahtjeva, drugi za
isplatitelja, treći za Poreznu upravu Ministarstva financija Republike
Hrvatske, a četvrti za inozemno porezno tijelo. Točke II, VI, VII i VIII
popunjava podnositelj zahtjeva, točke I,
III, IV and V popunjava isplatitelj, a točku IX popunjava inozemno
porezno tijelo. Popunjeni i potpisani primjerci obrasca predaju se inozemnim
poreznim tijelima zemlje koje je primatelj rezident. Inozemna porezna tijela će
provesti potrebnu kontrolu, ovjeriti predočeni obrazac i zadržati svoj
primjerak, a podnositelju zahtjeva vratiti preostala tri primjerka (za
podnositelja zahtjeva, isplatitelja i Poreznu upravu Ministarstva financija
Republike Hrvatske).

if !supportEmptyParas endif

3.
Za svakog
isplatitelja i za svaku isplatu podnosi se poseban zahtjev.

if !supportEmptyParas endif

4.
Zahtjev za
umanjenje porezne obveze, izuzimanje od poreza ili povrat više plaćenog poreza
podnosi se Ministarstvu financija Republike Hrvatske, Poreznoj upravi,
Područnom uredu Zagreb, Avenija Dubrovnik 32, najkasnije u roku od tri godine
od isteka kalendarske godine u kojoj je isplata izvršena.

if !supportEmptyParas endif

INSTRUCTIONS FOR FILLING IN THE
FORM: OTHER INCOME

if !supportEmptyParas endif

1.
This form is
submitted for tax relief, tax exemption or tax refund for iremuneration to a
resident of the country with which the Republic of Croatia entered into
Agreement for the Avoidance of double Taxation.

if !supportEmptyParas endif

2.
The form consist
of four copies. The first copy is for the claimant, the second for the payer of
the income, the third copy for the

Tax Administration of the
Republic of Croatia, and the forth copy for the foreign tax authority. Items
II, VI, VII and VIII are to be filled in by
the claimant, items I, III, IV and V by the payer of income, and the
item IX by the foreign tax authority. The filled in and signed copies of the
form are submitted to the tax authorities of the country in which the recipient
is resident. Foreign tax authorities shall carry out the required control,
certify a submitted form, and retain their own copy, and return the
remaining   copies to the claimant (for
the claimant, payer of the income, and the Tax Administration of the Republic
of Croatia).

if !supportEmptyParas endif

3.
 For
each payer and for each payment a separate claim is made.

if !supportEmptyParas endif

4.
 Application for tax relief, tax exemption or
tax refund is submitted to the Ministry of finance of the Republic of Croatia,
Tax administration, Zagreb office, Avenija Dubrovnik 32, at latest within 3
years as of expiry of the calendar year in which the payment is effected.

if !supportEmptyParas endif

Pravilnik, NN 1/2005-2