## Pravilnik o uvjetima i načinu ostvarivanja prava na zdravstvenu zaštitu

### NN 2/1996 (10.1.1996.), Pravilnik o uvjetima i načinu ostvarivanja prava na zdravstvenu zaštitu

# **HRVATSKI ZAVOD ZA** **ZDRAVSTVENO OSIGURANJE**

Na osnovi odredbe članka 17. i 82. a u svezi s člankom
103. Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Narodne novine" br. 75/93)
i članka 14. Statuta Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje
("Narodne novine" br. 1/94), Upravno vijeće Hrvatskog zavoda
za zdravstveno osiguranje na 17. sjednici održanoj dana 27. listopada 1995.
godine donijelo je

## **PRAVILNIK**

### **O UVJETIMA I NAČINU OSTVARIVANJA PRAVA** **NA ZDRAVSTVENU ZAŠTITU**

I. OPĆE ODREDBE

Članak 1.

Osiguranim osobama Hrvatskog zavoda za zdravstvenog osiguranje (u daljnjem
tekstu: Zavod), sukladno Zakonu o zdravstvenom osiguranju, Zavod u dijelu
prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja koji se odnosi na zdravstvenu
zaštitu osigurava pravo na:

1. primarnu zdravstvenu zaštitu,

2. specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu,

3. bolničku zdravstvenu zaštitu,

4. korištenje ortopedskih i drugih pomagala,

5. stomatološko-protetsku pomoć i stomatološko-

-protetske nadomjestke,

6. lijekove.

Članak 2.

Ovim Pravilnikom utvrđuju se uvjeti i način ostvarivanja
prava na zdravstvenu zaštitu iz članka 1. ovog Pravilnika.

Članak 3.

Osigurana osoba ostvaruje pravo na zdravstvenu zaštitu na području
Republike Hrvatske prema odredbama Zakona o zdravstvenoj zašitti ("Narodne
novine" br. 75/93, 11/94 - u daljnjem tekstu: Zakon) i Zakona o zdravstvenom
osiguranju, te ovog Pravilnika, u zdravstvenim ustanovama ili kod zdravstvenih
djelatnika privatne prakse s kojima je Zavod sklopio ugovor o pružanju
zdravstvene zaštite (u daljnjem tekstu: ugovorna zdravstvena ustanova,
odnosno ugovorni zdravstveni djelatnik).

Članak 4.

Osigurana osoba ostvaruje pravo na zdravstvenu zaštitu na osnovi i valjanje
iskaznice zdravstveno osigurane osobe kojom se dokazuje statut osigurane
osobe u Zavodu (u daljnjem tekstu: iskaznica).

Bez valjanje iskaznice, osigurana osoba može ostvariti samo pravo na
hitnu medicinsku pomoć.

Članak 5.

Troškovi zdravstvene zaštite terete sredstva Zavoda, ako osigurana osoba
ostvaruje tu zaštitu u utvrđenom opsegu, na način i pod uvjetima
propisanim ovim Pravilnikom, drugim općim aktima Zavoda i prema sklopljenim
ugovorima između Zavoda i ugovorne zdravstvene ustanove, odnosno ugovornog
zdravstvenog djelatnika koji su pružili tu zdravstvenu zaštitu.

Članak 6.

Osigurana osoba sudjeluje u pokriću dijela troškova zdravstvene
zaštite u slučajevima, na način i prema postupku kako je
određena općim aktima Zavoda.

Članak 7.

Kada ugovorna zdravstvena ustanova ili ugovorni zdravstveni djelatnik
nisu u mogućnosti pružiti osiguranoj osobi potrebnu zdravstvenu zaštitu,
obvezni su poduzeti sve što je potrebno u svrhu pružanja hitne medicinske
pomoći i upućivanja osigurane osobe u odgovarajuću zdravstvenu
ustanovu.

Članak 8.

Osigurana osoba obvezna je tijekom ostvarivanja zdravstvene zaštite
postupati sukladno savjetima i uputama doktora koji joj pruža tu zdravstvenu
zaštitu.

Članak 9.

Osiguranik Zavoda koji ima mjesto stanovanja na području druge
države, ostvaruje zdravstvenu zaštitu u ugovornoj zdravstvenoj ustanovi,
odnosno kod ugovornog zdravstvenog djelatnika koji su najbliži njegovom
mjestu rada, ako to nije drukčije međudržavnim ugovorom uređeno.

II. NAČIN OSTVARIVANJA

ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

*1. Primarna zdravstvena zaštita*

Članak 10.

Mjere primarne zdravstvene zaštite utvrđene Zako-nom provode doktori
medicine, specijalisti: opće medicine, pedijatri, ginekolozi, školske
medicine, epidemiolozi, te doktori stomatologije i magistri farmacije.

**a) Izbor doktora primarne zdravstvene zaštite**

Članak 11.

Osigurana osoba bira doktora (u daljnjem tekstu: izabrani doktor), u
pravilu, prema mjestu stanovanja kod najbliže ugovorne ustanove ili ugovornog
zdravstvenog djelatnika.

Izbor doktora iz stavka 1. ovog članka za dijete mlađe od
18 godina obavlja roditelj ili skrbnik djeteta.

Slobodan izbor doktora iz stavke 1. ovog članka traje, u pravilu,
najmanje godinu dana.

Osigurana osoba može promijeniti izabranog doktora unutar godine dana,
ako:

- izabrani doktor prestane s radom, odnosno ako promijeni sjedište ordinacije,

- osigurana osoba promijeni mjesto stanovanja,

- između osigurane osobe i izabranog doktora postoji poremećaj
međusobnih odnosa koji onemogu-ćava daljnje liječenje.

Članak 12.

Izabrani doktor može odbiti izbor osigurane osobe, ako:

- nije u mogućnosti primiti osiguranu osobu na liječenje
jer broj prijavljenih osiguranih osoba prelazi broj utvrđen općim
aktom Zavoda,

- između izabranog doktora i osigurane osobe postoji poremećaj
međusobnih odnosa.

Članak 13.

Ne smatra se da je osigurana osoba promijenila izabranog doktora, ako
joj zdravstvenu zaštitu pruži doktor koji privremeno zamjenjuje izabranog
doktora za vrijeme dok se nalazi na godišnjem odmoru, bolovanju, službenom
putu, te u ostalim slučajevima privremene nenazočnosti.

Poslove izabranog doktora u zamjeni ne može obavljati doktor pripravnik.

Članak 14.

Osigurana osoba obvezna je izvršiti izbor doktora u smislu odredbi članka
11. ovog Pravilnika, najkasnije do 15. prosinca tekuće godine za
sljedeću godinu.

Ako osigurana osoba ne izvrši obvezu do roka iz stavke 1. ovog članka,
zdravstvenu zaštitu nastavlja koristiti kod prethodno izabranog doktora.

Ako osigurana osoba nije izvšrila izbor doktora prema odrednicama prethodnih
stavaka ovog članka, zdravstvenu zaštitu osigurat će joj se
sklapanjem ugovora sa zdravstvenom ustanovom ili zdravstvenim djelatnikom
privatke prakse koji imaju svoje sjedište najbliže mjestu prebivališta
osigurane osobe.

**b) Nadležnost izabranog doktora opće medicine**

Članak 15.

Uz poslove iz članka 19. Zakona, izabrani doktor opće medicine
primarne zdravstvene zaštite, obavlja i sljedeće poslove:

1. utvrđuje kada je bolovanje osiguranika nastupilo i prestalo,
sukladno Zakonu o zdravstvenom osiguranju i općem aktu Zavoda,

2. određuje izdvojenje osiguranika ako postoji sumnja da se radi
o zaraznoj bolesti, te obavlja druge epidemiološke mjere sukladno vrijedećim
zakonskim propisima,

3. određuje vrstu prijevoznog sredstva potrebnog za prijevoz bolesnika
s obzirom na njegovo zdravstveno stanje i udaljenost prijevoza,

4. ocjenjuje stupanj trudnoće osiguranice poradi određivanja
porodnog dopusta i porođaja na osnovi nalaza i mišljenja specijalista
ginekologa,

5. utvrđuje potrebu nenazočnosti osiguranika s posla zbog
njege bolesnog člana obitelji, sukladno Zakonu o zdravstvenom osiguranju,

6. daje mišljenje o tome da li je bolovanje osiguranika svjesno prouzrokovano,
odnosno da li je ozdravljenje namjerno sprečavano,

7. utvrđuje potrebu pratnje bolesnika za vrijeme putovanja, te daje
mišljenje o potrebi boravka pratioca za vrijeme liječenja u drugom
mjestu na području Republike Hrvatske,

8. na prijedlog doktora specijalista pedijatra utvrđuje potrebu
rada sa skraćenim radnim vremenom majci s djetetom do tri godine
života sukladno aktu Ministarstva zdravstva,

9. utvrđuje pravo na rad sa skraćenim vremenom nakon dužeg
bolovanja osiguranika,

10. odobrava promjenu mjesta boravka za vrijeme bolovanja osiguranika,
ako bi promjena mjesta boravka povoljno utjecala na brže ozdravljenje i
osposobljavanje osiguranika za rad,

11. obrađuje dokumentaciju i upućuje osiguranika na liječničku,
odnosno invalidsku komisiju,

12. obavlja i druge poslove u svezi s ostvarivanjem prava na zdravstvenu
zaštitu, odnosno prava iz zdravstvenog osiguranja sukladno sklopljenom
ugovoru sa Zavodom.

Zdravstveni djelatnici koji uz izabranog doktora sudjeluju u provođenju
dijela mjera zdravstvene zaštite, obavljaju te poslove u okviru djelokruga
svog rada, sukladno stručnoj osposobljenosti.

**c) Liječenje u stanu osigurane osobe**

Članak 16.

Osigurana osoba ima pravo na liječenje u stanu, tj. na kućnu
posjetu doktora.

Odluku o liječenju u stanu donosi izabrani doktor.

Liječenje u stanu osigurane osobe može se provoditi samo pod
nadzorom izabranog doktora kada zdravstveno stanje osigurane osobe zahtijeva
strogo mirovanje, a ne postoji potreba za bolničkim liječenjem.

**d) Zdravstvena njega u stanu osigurane osobe**

Članak 17.

U svrhu zdravstvene zaštite i očuvanja kvalitete života, izabrani
doktor može predložiti provođenje zdravstvene njege u stanu osigurane
osobe.

Suglasnost za provođenje njege u stanu osigurane osobe daje kontrolor
Zavoda.

Članak 18.

Stručnu pomoć i njegu poradi praćenja stanja poslije
porođaja, osiguranoj osobi - rodilji i novorođe-nom djetetu pruža
medicinska sestra ili babica.

**e) Hitna medicinska pomoć**

Članak 19.

Hitna medicinska pomoć podrazumijeva pružanje dijagnostičkih
i terapijskih postupaka koji su nužni u otklanjanju neposredne opasnosti
po život i zdravlje osigurane osobe.

Osigurana osoba ostvaruje hitnu medicinsku pomoć bez uputnice
kod najbližeg doktora primarne zdravstvene zaštite prema mjestu stanovanja,
odnosno mjestu gdje se osigurana osoba zatekla u trenutku pružanja hitne
medicinske pomoći, te u:

- hitnoj službi doma zdravlja,

- ustanovi hitne medicinske pomoći,

- hitnoj službi bolnice.

U slučaju potrebe, a nakon pružene hitne medicinske pomoći,
doktor iz stavke 2. ovog članka obvezan je osigurati prijevoz osigurane
osobe do bolnice.

Članak 20.

Osigurana osoba može hitnu medicinsku pomoć koristiti i u stanu
kada zbog prirode bolesti nije u mogućnosti ostvariti tu pomoć
u zdravstvenoj ustanovi.

*2. Specijalističko-konzilijarna zdravstvena zaštita*

Članak 21.

O potrebi upućivanja osigurane osobe na specijalističke
preglede i dijagnostičke pretrage odlučuje izabrani doktor.

Osigurana osoba ostvaruje specijalističko-konzilijarnu

zdravstvenu zaštitu, u pravilu, kod doktora specija-lista u najbližoj
ugovornoj zdravstvenoj ustanovi koja može pružiti traženu zdravstvenu uslugu.

Specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu, osigurana osoba
ostvaruje na osnovi uputnice koju izdaje izabrani doktor iz članka
11. ovog Pravilnika.

Ako osigurana osoba želi specijalistički pregled ili dijagnostičku
pretragu obaviti na području Republike Hrvatske u drugoj ugovornoj
ustanovi, ostvaruje ih na osnovi izdane uputnice, s time da nema pravo
na nadoknadu troškova prijevoza.

Članak 22.

Specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu, u dijelu stomatološke
specijalistike, osigurana osoba ostvaruje na osnovi uputnice doktora stomatologije.

Članak 23.

Izabrani doktor obvezan je, uz uputnicu za specijalistčko-konzilijarnu
zdravstvenu zaštitu priložiti povijest bolesti i sve nalaze obavljenih
dijagnostičkih pretraga.

Uputnica ima obilježje narudžbe za izvršenje traženih dijagnostičkih,
odnosno terapijskih postupaka.

Uputnica za specijalistički pregled vrijedi 30 dana od dana izdavanja.

Članak 24.

Doktor specijalist nakon izvršenog dijagnostičkog odnosno terapijskog
postupka obvezan je dostaviti izabranom doktoru nalaz i mišljenje o zdravstvenom
stanju osigurane osobe s uputama za daljnje liječenje.

Članak 25.

Osigurana osoba obvezna je nakon obavljenog dijagnostičkog, odnosno
terapijskog postupka javiti se s nalazom istog dana, a najkasnije u roku
od 48 sati svom izabranom doktoru.

*3. Bolnička zdravstvena zaštita*

Članak 26.

O potrebi upućivanja osigurane osobe na bolničko liječenje
odlučuje izabrani doktor, odnosno doktor u službi hitne medicinske
pomoći.

Bolnička zdravstvena zaštita provodi se u ugovornim bolničkim
ustanovama na osnovi izdane uputnice za bolničko liječenje
koju osiguranoj osobi izdaje izabrani doktor iz članka 11. ovog
Pravilnika, odnosno doktor u službi hitne medicinske pomoći.

Bolničko liječenje osigurana osoba, u pravilu, ostvaruje
u najbližoj bolničkoj ustanovi prema mjestu stanovanja koja može
pružiti traženu uslugu.

Ako se osigurana osoba želi liječiti u drugoj ugovornoj bolničkoj
ustanovi na području Republike Hrvatske, može to ostvariti na osnovi
izdane uputnice, s time da nema pravo na nadoknadu troškova prijevoza.

Članak 27.

Izabrani doktor obvezan je na uputnici za bolničko liječenje
naznačiti vrstu djelatnosti, naziv ustanove u koju se osigurana
osoba upućuje i uputnu dijagnozu bolesti, te priložiti cjelokupnu
medicinsku dokumentaciju.

Uputnica za bolničko liječenje vrijedi 30 dana od dana
izdavanja uputnice.

Članak 28.

Bolničko liječenje osiguranih osoba bolesnih od kroničnih
bolesti provodi se u ugovornim bolničkim zdravstvenim ustanovama
za liječenje duševnih bolesti, liječenje bolesti sustava
za kretanje i liječenje bolesti osoba starije dobi, te djece s trajnim
psihofizičkim smetnjama.

Članak 29.

Liječenje bolesti sustava za kretanje u ugovornoj bolničkoj
ustanovi, osigurana osoba ostvaruje na osnovi uputnice izabranog doktora
ili kao nastavak bolničkog liječenja.

Bolničko liječenje bolesti sustava za kretanje iz stavke
1. ovog članka, odobrava kontrolor područnog ureda Zavoda
prema sjedištu predlagača.

Članak 30.

Izabrani doktor predlaže liječenje bolesti sustava za kretanje
na osnovi mišljenja konzilijarnog doktora specijalista.

Članak 31.

Indikacije za liječenje bolesti sustava za kretanje, utvrđuju
se posebnim općim aktom Zavoda.

Članak 32.

Ugovorna bolnička ustanova obvezna je upućenu osiguranu
osobu primiti na liječenje ili medicinsku obradu u najkraćem
mogućem roku, a u slučajevima ugroženosti života, odmah.

Kada osiguranoj osobi na osnovi uputnice nije omogućeno bolničko
liječenje u roku od 30 dana, doktor u bolnici obvezan je na uputnici
navesti razloge neprihvaćanja i upute izabranom doktoru u svezi daljnjeg
postupka.

Članak 33.

Ugovorna bolnička ustanova obvezna je nakon obavljenog bolničkog
liječenja izdati osiguranoj osobi otpusno pismo i račun za
izvršeno liječenje.

Članak 34.

Osigurana osoba obvezna je javiti se s otpusnim pismo iz članka
33. ovog Pravilnika osobno ili putem člana obitelji, odnosno treće
osobe svom izabranom doktoru, najkasnije u roku od 48 sati, računajući
od dana završetka bolničkog liječenja.

Članak 35.

Uputnica iz članka 21., stavke 3., članka 22. i članka
26., stavke 2. ovog Pravilnika je propisana tiskanica Zavoda koja mora
sadržavati:

1. puni naziv Zavoda,

2. broj područnog ureda Zavoda osigurane osobe,

3. broj područnog ureda Zavoda obveznika uplate doprinosa,

4. broj osigurane osobe,

5. oznaku osnove osiguranja,

6. oznaku nositelja ili člana obitelji,

7. rok valjanosti iskaznice,

8. JMBG ili MB (matični broj stranaca),

9. oznaku države osiguranja (za ino-osigurane osobe),

10. ime i prezime osigurane osobe,

11. adresu stanovanja osigurane osobe,

12. broj obveze,

13. oznaku o nesudjelovanju osigurane osobe u troškovima liječenja,

14. oznaku uputnice,

15. oznaku vrste zdravstvene zaštite koju se uputnicom zahtijeva (specijalistički
pregled, bolničko liječenje, dijagnostička pretraga
i ambulantno liječenje) s naznakom njene šifre,

16. naziv zdravstvene ustanove i ordinacije u koju se osiguranu osobu
upućuje,

17. uputnu dijagnozu,

18. šifru dijagnoze prema Međunarodnoj klasifikaciji bolesti, ozljeda
i uzroka smrti,

19. pečat zdravstvene ustanove ili ordinacije privatne prakse,

20. šifru zdravstvene ustanove ili ordinacije privatne prakse,

21. potpis i faksimil sa šifrom izabranog doktora,

22. oznaku serije i broja uputnice,

23. mjesot i datum izdavanja uputnice.

Podatke iz stavke 1. od točke 2. do 11. ovog članka, na
tiskanicu uputnice unosi se preslikom s iskaznice zdravstveno osigurane
osobe, odnosno čitljivim upisom podataka iz tiskanice, koji mora
biti izvršen tintom ili kemijskom olovkom plave ili crne boje.

Članak 36.

Tiskanica uputnice je formata A-5 (21 cm x 14,5 cm) i sastavni je dio
ovog Pravilnika

Članak 37.

Tiskanice uputnica izdaje Zavod neposredno ugovornim doktorima medicine
primarne zdravstvene zaštite.

*4. Ostvarivanje prava na ortopedska i druga pomagala*

Članak 38.

Osigurana osoba ostvaruje pravo na ortopedska i druga pomagala pod uvjetima
i na način propisan općim aktom Zavoda.

*5. Ostvarivanje prava na stomatološko-protetsku pomoć i stomatološko-protetske
nadomjestke*

Članak 39.

Osigurana osoba ostvaruje pravo na stomatološko-

-protetske nadomjestke i ortodontska pomagala pod uvjetima i na način
propisan općim aktom Zavoda.

Članak 40.

Kada izabrani doktor stomatolog utvrdi da je nužna izrada stomatološko-protetskog
nadomjeska i ortodontskog pomagala, osiguranoj osobi izdaje potvrdu o potrebi
pomagala, ako posebnim općim aktom Zavoda nije drukčije propisano.

Članak 41.

Stomatoprotetski nadomjesci i ortodontska pomagala izrađuju se od
standardnih materijala propisanih općim aktom Zavoda.

*6. Ostvarivanje prava na lijekove*

Članak 42.

Osigurane osobe Zavoda imaju pravo na korištenje lijekova koji su utvrđeni
Listom lijekova, a primjenjuju se u medicinskoj terapiji u zdravstvenim
ustanovama na sekundarnoj i tercijarnoj razini zdravstvene zaštite na teret
sredstava Zavoda (u daljnjem tekstu:

Bolnička lista lijekova) i Listom lijekova koji se mogu propisivati
na recept u primarnoj zdravstvenoj zaštiti (u daljnjem tekstu: Lista lijekova
na recept).

Izabrani doktor, odnosno doktor u specijalističko-

-konzilijarnoj i bolničkoj zdravstvenoj zaštiti osiguranoj osobi
Zavoda može na teret sredstava Zavoda propisati, odnosno primijeniti u
medicinskoj terapiji samo na one lijekove koji su utvrđeni listama
lijekova iz stavke 1. ovog članka.

Iznimno od stavke 1. i 2. ovog članka, na teret sredstava Zavoda
osigurava se samo 50% iznosa nabavne cijene lijeka za koji je u Listi lijekova
na recept, uz generički naziv lijeka, upisana oznaka "50%",
s tim da preostalih 50% iznosa snosi osigurana osoba.

Članak 43.

Na teret sredstava Zavoda lijekove na recept može propisivati izabrani
doktor samostalno ili na prijedlog doktora specijalista i doktor u službi
hitne medicinske pomoći, i to isključivo lijekove utvrđene
Listom lijekova na recept.

III. OSTVARIVANJE ZDRAVSTVENE

ZAŠTITE

Članak 44.

Zdravstvenu zaštitu na teret sredstava Zavoda mogu ostvariti samo osobe
kojima je sukladno Zakonu utvrđen status osigurane osobe Zavoda.

Iznimno osiguranoj osobi, koja je liječenje započela za
vrijeme trajanja statusa osigurane osobe Zavoda, produžuje se liječenje
po prestanku tog statusa, ali najduže 30 dana od dana prestanka statusa.

Članak 45.

Osigurana osoba koja je zdravstvenu zaštitu koristila na području
Republike Hrvatske u zdravstvenoj ustanovi ili ordinaciji doktora privatne
prakse s kojima Zavod nije sklopio ugovor o pružanju zdravstvene zaštite,
obvezna je u cijelosti snositi nastale troškove zdravstvene zaštite.

Članak 46.

Osigurana osoba kojoj je ugovorna zdravstvena ustanova, odnosno ugovorni
zdravstveni djelatnik privatne prakse neopravdano naplatio zdravstvenu
uslugu, ima pravo na povrat tih troškova ako u postupku pokrenutom na njen
zahtjev predoči račun za plaćenu zdravstvenu uslugu.

U slučaju nadoknade troškova prema stavci 1. ovog članka,
Zavod će ugovornoj zdravstvenoj ustanovi odnosno zdravstvenom djelatniku
privatne prakse naplatiti vraćeni iznos.

IV. PRIJELAZNE I ZAVRŠNE

ODREDBE

Članak 47.

Primjenu odredbi ovog Pravilnika Zavod osigurava ugovorom koji sklapa
sa zdravstvenim ustanovama i zdravstvenim djelatnicima privatne prakse.

Članak 48.

Stupanjem na snagu ovog Pravilnika prestaju vrijediti odredbe Pravilnika
o uvjetima i načinu ostvarivanja prava na zdravstvenu zaštitu ("Narodne
novine" br. 4/94, 94/94, 31/95 i 44/95).

Članak 49.

Ovaj Pravilnik stupa na snagu danom objave u "Narodnim novinama".

Klasa: 025-04/95-01/66

Ur. broj: 338-01-04-95-1

Zagreb, 27. listopada 1995.

Predsjednik Upravnog vijeća

Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje

**prim. dr. sci. Mate Ljubičić,**
v.r.

Pravilnik, NN 2/1996-53