## Pravilnik o porezu na dohodak

### NN 132/2000 (29.12.2000.), Pravilnik o porezu na dohodak

# MINISTARSTVO FINANCIJA

2470

Na temelju odredbi
članka 49. Zakona o porezu na dohodak (»Narodne novine« broj 127/00) ministar
financija donosi

## PRAVILNIK

### O POREZU NA DOHODAK

1. OPĆA ODREDBA

Članak 1.

Ovim Pravilnikom
podrobnije se razrađuje primjena pojedinih odredbi Zakona o porezu na dohodak
(u daljnjem tekstu: Zakon).

2. NEOPOREZIVE
NAKNADE, POTPORE, NAGRADE I DRUGI PRIMICI

2.1. Primici
zaposlenika

Članak 2.

(1) U skladu s odredbama članka 12. stavka 1. točke 3.
i stavka 2. točke 3. Zakona, primici po osnovi naknada, potpora, nagrada,
dnevnica, stipendija i otpremnina smatraju se primicima od nesamostalnog rada
ako prelaze iznose iz stavka 2. odnosno stavka 3. ovoga članka. Svi drugi
primici koji nisu navedeni u stavku 2. ovoga članka, ostvareni po osnovi
nesamostalnog rada smatraju se oporezivim primicima u ukupno isplaćenom iznosu.

(2) Oporezivim primicima po osnovi nesamostalnog rada
ne smatraju se iznosi što ih poslodavci isplaćuju svojim zaposlenicima i to:

1. naknade prijevoznih troškova na službenom putovanju
u visini stvarnih izdataka,

2. naknade troškova noćenja na službenom putovanju u
visini stvarnih izdataka, a najviše do visine cijene noćenja u hotelu druge
kategorije (četiri zvjezdice) u mjestu službenog boravka,

3. naknade troškova prijevoza na posao i s posla
mjesnim javnim prijevozom u visini stvarnih izdataka, prema cijeni mjesečne
odnosno pojedinačne prijevozne karte,

4. naknade troškova prijevoza na posao i s posla među­mjes­nim
javnim prijevozom u visini stvarnih izdataka, prema cijeni mjesečne odnosno
pojedinačne karte. Ako zaposlenik mora sa stanice međumjesnog javnog prijevoza
koristiti i mjesni prijevoz, stvarni izdaci se utvrđuju u visini troškova
mjesnog i među­mjesnog javnog prijevoza,

5. naknade za korištenje privatnog automobila u
službene svrhe do visine 30% cijene litre benzina (super-bezolovni) po
prijeđenom kilometru,

6. potpore zbog invalidnosti zaposlenika do 2.500,00
kuna godišnje,

7. potpore za slučaj smrti zaposlenika do 7.500,00
kuna,

8. potpore u slučaju smrti člana uže obitelji
zaposlenika (supružnika, roditelja, roditelja supružnika, djece, drugih predaka
i potomaka u izravnoj liniji, usvojene djece i djece na skrbi) do 2.500,00
kuna,

9. potpore zbog
neprekidnog bolovanja zaposlenika dužeg od 90 dana do 2.500,00 kuna godišnje.
Razdoblje bolovanja dulje od 90 dana ne mora se odnositi na jednu kalendarsku
godinu.

10. dar djetetu do 15
godina starosti do 400,00 kuna godiš­nje,

11. prigodne nagrade
do 1.000,00 kuna godišnje (božićnica, naknada za godišnji odmor, i sl.),

12.                         nagrade
zaposlenicima za navršenih:

     12.1. 10 godina radnog staža do 1.000,00
kuna,

     12.2. 15 godina radnog staža do 1.300,00
kuna,

     12.3. 20 godina radnog staža do 1.700,00
kuna,

     12.4. 25 godina radnog staža do 2.000,00 kuna,

     12.5. 30 godina radnog staža do 2.200,00
kuna,

     12.6. 35 godina radnog staža do 2.500,00
kuna,

     12.7. 40 godina radnog staža do 3.000,00
kuna,

13. dnevnice u zemlji
do 170,00 kuna, za službeno putovanje koje traje preko 12 sati dnevno. Za
službena putovanja u zemlji koja traju više od 8 a manje od 12 sati dnevno
neoporezivi dio dnevnica iznosi do 85 kuna,

14. dnevnice u
inozemstvu do visine iznosa propisanih za korisnike državnog proračuna,

15. terenski dodatak
u zemlji do 170,00 kuna dnevno, na ime pokrića troškova prehrane i drugih
troškova zaposlenika na terenu u zemlji, osim troškova smještaja koji se
podmiruju na teret poslodavca i ne smatraju se dohotkom zaposlenika,

16. terenski dodatak
u inozemstvu do 250,00 kuna dnevno, na ime pokrića troškova prehrane i drugih
troškova zaposlenika na terenu u inozemstvu, osim troškova smještaja koji se
podmiruju na teret poslodavca i ne smatraju se dohotkom zaposlenika,

17. pomorski dodatak
do 250,00 kuna dnevno,

18. naknade za
odvojeni život od obitelji do 1.500,00 kuna mjesečno,

19. otpremnine
prilikom odlaska u mirovinu do 7.000,00 kuna,

20. otpremnine radi
poslovno uvjetovanih otkaza i osobno uvjetovanih otkaza do visine jedne
prosječne mjesečne plaće isplaćene zaposleniku u tri mjeseca prije prestanka ugovora
o radu za svaku navršenu godinu rada kod tog poslodavca i otpremnine radi
ozljede na radu ili profesionalne bolesti do visine jedne prosječne mjesečne
plaće isplaćene zaposleniku u tri mjeseca prije prestanka ugovora o radu, za
svaku navršenu godinu rada kod tog poslodavca.

(3) Plaćom se ne
smatraju nagrade učenicima i studentima za vrijeme praktičnog rada odnosno
naukovanja te stipendije učenicima i studentima za redovno školovanje na
srednjim, višim i visokim školama te fakultetima do visine 1.250,00 kuna
mjesečno. Stipendijama se smatraju potpore učenicima i studentima za
školovanje, uz uvjet da učenik ili student nije sa isplatiteljem stipendije
ugovorio obvezu nesamostalnog rada.

(4) Isplate iz stavka
2. ovoga članka priznaju se na temelju vjerodostojnih isprava.

(5) Naknade iz stavka
2. točaka 13., 14., 15., 16., 17. i 18. ovoga članka međusobno se isključuju.

(6) Terenski dodatak
u zemlji i inozemstvu isplaćuje se kada zaposlenik boravi izvan mjesta svojega
prebivališta ili uobi­čajenog boravišta radi poslova koje obavlja izvan
sjedišta poslodavca ili sjedišta izdvojene poslovne jedinice poslodavca i kada
poslodavac obavlja takvu vrstu djelatnosti koja je po svojoj prirodi vezana za
rad na terenu (mjesto rada se razlikuje od mjesta sjedišta poslodavca ili
njegove poslovne jedinice i mjesta prebivališta odnosno uobičajenog boravišta
zaposlenika). Terenski dodatak može se pod ovim uvjetima isplatiti i u slučaju
kada ne postoji potreba za noćenjem zaposlenika na terenu. Dnevnice za službena
putovanja u zemlji i inozemstvu isplaćuju se za putovanja iz mjesta u kojemu je
mjesto rada zaposlenika koji se upućuje na službeno putovanje u drugo mjesto
(osim u mjesto u kojemu ima prebivalište ili uobičajeno boravište) radi
obavljanja u nalogu za službeno putovanje određenih poslova njegovog radnog
mjesta, a u svezi s djelatnosti poslodavca. Dnevnice za službena putovanja u
zemlji i inozemstvu jesu naknade za pokriće izdataka prehrane, pića i prijevoza
u mjestu u koje je zaposlenik upućen na službeno putovanje. Naknada za odvojeni
život od obitelji isplaćuje se zaposleniku za vrijeme provedeno na radu u
mjestu sjedišta poslodavca ili njegove izdvojene poslovne jedinice, ako je
mjesto rada različito od mjesta prebivališta ili uobičajenog boravišta tog
zaposlenika.

(7) Terenski dodatak u inozemstvu iz stavka 2. točke
16. ovoga članka, odnosi se na zaposlenike upućene odnosno raspoređene na rad u
inozemstvo po osnovi radnog odnosa zasnovanog s poslodavcem u Republici
Hrvatskoj.

(8) Pomorski dodatak iz stavka 2. točke 17. ovoga
članka primjenjuje se za pomorce na brodovima pod hrvatskom zastavom (duga
plovidba, velika obalna plovidba - Mediteran i mala obalna plovidba - Jadran).

(9) Pomorski dodatak iz stavka 2. točke 17. ovoga
članka primjenjuje se i za pomorce na brodovima pod stranom zastavom na temelju
potvrde stranog isplatitelja o isplaćenim primanjima koju porezni obveznici
prilažu uz svoju godišnju poreznu prijavu.

(10) Primicima po osnovi nesamostalnog rada ne
smatraju se naknade iz stavka 2. točaka 1., 2., 3., 4., 5., 13. i 14. koje
tuzemni isplatitelj isplaćuje fizičkim osobama izaslanim na rad u Republiku
Hrvatsku po nalogu inozemnog poslodavca, a za službena putovanja u vezi s
djelatnosti tuzemnog isplatitelja.

2.2. Primici osoba
koje obavljaju samostalnu djelatnost

Članak 3.

Poreznim obveznicima
koji obavljaju samostalne djelatnosti iz članka 15. stavka 1., 2. i 3. Zakona,
kao poslovni izdaci priznaju se iznosi naknada, potpora i nagrada za njih
osobno, isplate učenicima i studentima za vrijeme praktičnog rada i naukovanja,
isplate učenicima i studentima na ime stipendije koja ima karakter potpore za
vrijeme redovnog školovanja na srednjim, višim i visokim školama, te
fakultetima, u visini i na način propisan člankom 2. ovoga Pravilnika.

2.3. Primici
drugih osoba

Članak 4.

Fizičkim osobama
kojima nastaju izdaci za službena putovanja, a u svezi s djelatnosti
neprofitnih organizacija, ne smatraju se oporezivim primicima iznosi koje im te
organizacije isplaćuju ili nadoknađuju po osnovama i pod uvjetima iz članka 2.
stavka 2. točke 1., 2., 5., 13. i 14. ovoga Pravilnika, ako za te organizacije
ne obavljaju posao u okviru samostalne djelatnosti ili nesamostalnog rada.

3. PRIMICI PO
OSNOVI NESAMOSTALNOG RADA U NARAVI

3.1. Opće odredbe

Članak 5.

(1) Primicima po osnovi nesamostalnog rada u skladu s
člankom 12. stavkom 3. Zakona smatraju se i primici posloprimaca u stvarima i
uslugama koje imaju novčanu vrijednost (dobra, usluge, prava i ostala primanja
u naravi), u koje posebice ulaze:

1. korištenje poslovnih zgrada i njihovih dijelova,
garaža, odmarališta i kuća za odmor, stambenih zgrada i stanova, prije­voznih
sredstava koje poslodavac omogućuje posloprimcu, njegovoj obitelji i drugim
osobama,

2. korištenje kredita uz kamate ispod stope od 6% godišnje,

3. primici ostvareni u uslugama bez naknade, raznim
darovima i ugošćenjima. Ugošćenjima se smatraju primici koje poslodavac
omogućuje posloprimcu u vidu konzumacije jela, pića, smještaja, rekreacije i
slično. Ugošćenjima u smislu ovoga Pravil­nika ne smatraju se ugošćenja
predstavnika poslovnih partnera ako se na dokumentaciji o tim izdacima navede
naziv poduzetnika čiji su predstavnici ugošćeni,

4. primici po osnovi naknada i nagrada za rad u
dionicama,

5. svi drugi primici po osnovi i u svezi s nesamostalnim
radom koji se daju u naravi, osim izravnih ili neizravnih novčanih isplata i
doznaka.

(2) Povoljnijim kreditima iz stavka 1. točke 2. ovoga
članka ne smatraju se krediti koji se fizičkim osobama, osim zaposlenicima u
upravi, daju ili subvencioniraju iz proračuna, bez obzira pod kojim uvjetima su
odobreni.

3.2. Utvrđivanje
vrijednosti primitaka u naravi

Članak 6.

(1) Vrijednost
primitaka iz članka 5. ovoga Pravilnika utvrđuje se prema tržišnoj vrijednosti
tih primitaka koja je važeća u mjestu davanja (s uključenim porezom na dodanu
vrijednost).

(2) Ako su primici u naravi odobreni posloprimcu uz
plaćanje naknade koja je niža od tržišne, poslodavac mora utvrditi razliku
između tržišne cijene i naknade koju je posloprimacplatio. Tako
utvrđena razlika smatra se primitkom po osnovi nesamostalnog rada posloprimca**.**

(3) Ako poslodavac ne utvrdi oporezive primitke iz
članka 5. ovoga Pravilnika ili ti primici nisu utvrđeni prema tržišnoj cijeni,
njihovu visinu i poreznu osnovicu utvrđuje ispostava Porezne uprave nadležna
prema sjedištu poslodavca.

(4) Vrijednost primitaka iz članka 5. ovoga Pravilnika
utvrđuje se na sljedeći način:

l. pri korištenju poslovnih zgrada i njihovih dijelova
– primitak čini iznos zakupnine ili najamnine prema tržišnim cijenama u mjestu
u kojem se poslovne zgrade ili dijelovi poslovnih zgrada nalaze,

2. pri korištenju stambenih zgrada i stanova –
primitak je iznos stanarine prema tržišnim cijenama u mjestu u kojem se
stambene zgrade ili dijelovi stambenih zgrada nalaze,

3. pri korištenju odmarališta i kuća za odmor –
primitak je tržišna vrijednost smještaja, prehrane i drugih usluga,

4. pri korištenju
garaža – primitak je iznos zakupnine prema tržišnim cijenama u mjestu u kojem
se garaža nalazi,

5. pri korištenju
prijevoznih sredstava – primitak je iznos u visini od l% nabavne vrijednosti
prijevoznih sredstava mjesečno, bez obzira na opseg korištenja prijevoznih
sredstava u privatne svrhe ili se primitak utvrđuje prema opsegu stvarnog
korištenja.

5.1. Ako se
prijevozna sredstva daju na korištenje u privatne svrhe, poslodavac je obvezan
donijeti odluku o načinu i uvjetima tog korištenja, kao i načinu utvrđivanja
plaće posloprimca po toj osnovi.

5.2. Ako se plaća po
osnovi korištenja prijevoznog sredstva u privatne svrhe utvrđuje prema opsegu
stvarnog korištenja, poslodavac je obvezan voditi evidenciju o prijeđenoj
kilometraži i/ili vremenu korištenja u privatne svrhe, a način vođenja te
evidencije utvrđuje odlukom iz točke 5.l. ovoga stavka.

5.3. Ako se ne vodi
evidencija iz točke 5.2. ovoga stavka, primitak u naravi od korištenja
prijevoznih sredstava u privatne svrhe utvrđuje se u visini 1% nabavne
vrijednosti prijevoznih sred­stava mjesečno.

5.4. Ako više
posloprimaca tijekom mjeseca koristi isto prijevozno sredstvo, a poslodavac
osnovicu utvrđuje u visini 1% nabavne vrijednosti prijevoznih sredstava
mjesečno, odgovarajući iznos primitka po toj osnovi pribraja svakom
posloprimcu.

5.5. Primitak po
osnovi korištenja prijevoznih sredstava u privatne svrhe utvrđuje se prema
stvarnom opsegu korištenja na slijedeći način:

5..5.1. za cestovna
motorna vozila - na iznos koji se dobije tako da se ukupno prijeđena
kilometraža u privatne svrhe pomnoži s 30% cijene litre benzina
(super-bezolovni) po prijeđenom kilometru.

5.5.2. za plovila - na
iznos dobijen umnoškom broja sati korištenja i tržišne cijene sata korištenja
plovila u mjestu u kojem je plovilo registrirano.

5.5.3. za sredstva zračnog prometa - na iznos koji se
dobije umnoškom broja sati korištenja i tržišne cijene sata korištenja u mjestu
registracije.

6. pri korištenju kredita uz kamate ispod stope 6%
godišnje - na razliku između kamata obračunatih primjenom stope kamate od 6%
godišnje i ugovorenih nižih kamata. Plaća po ovoj osnovi utvrđuje se mjesečno,

7. pri davanju darova, usluga bez naknade i slično
čija je pojedinačna vrijednost preko 400,00 kuna po pojedinom poslo primcu
godišnje - na vrijednost iste ili slične vrste stvari odnosno usluge prema
tržnim cijenama u mjestu davanja dara ili usluge. Pod darovima se u smislu ovoga
Pravilnika, smatraju samo davanja u naravi,

8. pri ugošćenjima - na vrijednost ugošćenja prema
tržišnim cijenama u mjestu ugošćenja,

9. pri davanju dionica - na tržišnu vrijednost
dionica.

4. OBVEZE PRI
ISPLATAMA DOHOTKA INOZEMNIM POREZNIM OBVEZNICIMA

Članak 7.

(1) Tuzemni
isplatitelji dohotka inozemnim poreznim obveznicima, dužni su pri isplati
dohotka, obračunati, obustaviti i uplatiti porez na dohodak u skladu s
odredbama Zakona, ako ti inozemni porezni obveznici imaju prebivalište ili
uobičajeno bora­vište u državama s kojima Republika Hrvatska ne primjenjuje
ugovor o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja.

(2) U slučaju iz stavka 1. ovoga članka, Porezna
uprava na zahtjev inozemnog poreznog obveznika izdaje potvrdu o porezu na
dohodak plaćenom u Republici Hrvatskoj.

(3) Tuzemni isplatitelji dohotka inozemnim poreznim
obveznicima koji su rezidenti država s kojima Republika Hrvatska primjenjuje
ugovore o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja, obvezni su prilikom isplate
obračunati, obustaviti i uplatiti porez na dohodak na način određen ugovorom i
tuzemnim Zakonom.

(4) Ako Republika Hrvatska ima sa državom čiji je
inozemni porezni obveznik rezident, sklopljen ugovor o izbjegavanju dvostrukog
oporezivanja, odredbe ugovora primjenjivat će se na način propisan stavkom 5.,
6., 7., 8. i 9. ovoga članka.

(5) Inozemnim poreznim obveznicima kojima tuzemni
isplatitelji isplaćuju dohodak iz kojega se porez plaća po odbitku, ostvaruju
prava iz ugovora o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja temeljem obrazaca:
Zahtjev za umanjenjem porezne obveze, izuzimanjem od porezne obveze ili povrat
više plaćenog poreza na ---------- prema Ugovoru o izbjegavanju dvostrukog
oporezivanja između Republike Hrvatske i ---------- - Obrazac - Dividende,
Zahtjev za umanjenjem porezne obveze, izuzimanjem od porezne obveze ili povrat
više plaćenog poreza na ---------- prema Ugovoru o izbjegavanju dvostrukog
oporezivanja između Republike Hrvatske i ---------- - Obrazac- Kamate, Zahtjev
za umanjenjem porezne obveze, izuzimanjem od porezne obveze ili povrat više
plaćenog poreza na ---------- prema Ugovoru o izbjegavanju dvostrukog
oporezivanja između Republike Hrvatske i ---------- - Obrazac - licence i
Zahtjev za umanjenjem porezne obveze, izuzimanjem od porezne obveze ili povrat
više plaćenog poreza na ---------- prema Ugovoru o izbjegavanju dvostrukog
oporezivanja između Republike Hrvat­ske i ---------- - Obrazac - Ostali
dohodak.

(6) Obrasci iz stavka 5. ovoga članka sastoje se iz
četiri primjeraka - primjerka za podnositelja zahtjeva, primjerka za
isplatitelja, primjerka za inozemno porezno tijelo i primjerka za Poreznu
upravu Republike Hrvatske. Odgovarajući Obrazac iz stavka 5. ovoga članka
podnositelj zahtjeva - inozemni porezni obveznik dužan je ovjeriti pri poreznom
tijelu države čiji je rezident. Jedan primjerak obrasca namijenjen inozemnom
poreznom tijelu, a preostala tri primjeraka ovjerovljenog obrasca s popunjenim
podacima o podnositelju zahtjeva, izjavom podnositelja zahtjeva, vrsti
djelatnosti, trajanju djelatnosti, predmetu ugovora, priloženi ispravama i
drugom, inozemni porezni obveznik dostavlja isplatitelju dohotka.

(7) Ako tuzemni isplatitelj u trenutku isplate dohotka
inozemnom poreznom obvezniku raspolaže s primjercima obrasca Zahtjeva iz stavka
6. ovoga članka, primijenit će odgovarajuće odredbe ugovora o izbjegavanju
dvostrukog oporezivanja. Isplatitelj dohotka obvezan je jedan primjerak
odgovarajućeg obrasca Zahtjeva popunjenog podacima o isplatitelju, isplaćenom
dohotku i načinu oporezivanja (primijenjenoj poreznoj stopi), dostaviti
inozemnom poreznom obvezniku - podnositelju zahtjeva, Poreznoj upravi, a jedan
primjerak zadržava za svoje potrebe.

(8) Ako inozemni porezni obveznik u trenutku isplate
dohotka tuzemnom isplatitelju ne dostavi ovjerovljeni obrazac Zahtjeva, tuzemni
isplatitelj je obvezan prilikom isplate dohotka primijeniti odredbe Zakona.

(9) U slučaju iz
stavka 8. ovoga članka inozemni porezni obveznik može u roku od tri godine od
isteka godine u kojoj je dohodak isplaćen, dostaviti Ministarstvu financija,
Poreznoj upravi, Područnom uredu Zagreb, ovjerovljeni obrazac Zahtjeva radi
povrata više plaćenog poreza u odnosu na porez koji je prema ugovoru o
izbjegavanju dvostrukog oporezivanja trebao biti plaćen.

(10) Ministarstvo financija, Porezna uprava, Područni
ured Zagreb, nadležan je i za vođenje evidencije o postupanju po zahtjevima u
slučajevima iz stavka 7. ovoga članka.

(11) Obrasci zahtjeva iz stavka 5. ovoga članka
sastavni su dio ovoga Pravilnika.

5. POREZNE
OLAKŠICE ZA HRVATSKE RATNE VOJNE INVALIDE IZ DOMOVINSKOG RATA

Članak 8.

(1) Oporezivanje
dohotka od nesamostalnog rada i mirovina fizičkih osoba kojima je utvrđen
status hrvatskog ratnog vojnog invalida iz Domovinskog rata obavlja se na način
propisan člankom 33. i 34. Zakona.

(2) Obračunani iznos
poreza na dohodak prema stavku 1. ovoga članka umanjuje se za postotak utvrđene
invalidnosti.

6. PRIJELAZNE I
ZAVRŠNE ODREDBE

Članak 9.

Do propisivanja
oblika i sadržaja poslovnih knjiga i evidencija, porezni obveznici vode
poslovne knjige i sastavljaju evidencije na obrascima oblikom i sadržajem
propisanim ranije važećim Pravilnikom o porezu na dohodak (»Narodne novine«
broj 104/95., 109/96., 67/98., 155/98., 1/00. i 62/00.), ako nisu u suprotnosti
sa odredbama Zakona.

Članak 10.

Člankom 54. stavkom 2.
točkom 2. Zakona prestaju važiti odredbe članka 22. Zakona o pravima hrvatskih
branitelja iz Domovinskog rata i članova njihovih obitelji (»Narodne novine«
broj 108/96.) i to u dijelu koji se odnosi na porezne olakšice.

Članak 11.

Ovaj Pravilnik stupa
na snagu i primjenjuje se od 1. siječnja 2001. godine.

Klasa:
410-01/00-01/947
Urbroj: 513-07/00-1
Zagreb, 28. prosinca 2000.

Ministar financija
**dr. Mato Crkvenac**, v. r.

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

UPUTA ZA
POPUNJAVANJE: **KAMATE**

1. Ovaj obrazac podnosi se radi umanjenja porezne
obveze, izuzimanja od poreza ili povrata više plaćenog poreza na kamate osobi
koja ima prebivalište, uobičajeno boravište ili sjedište (rezidentu) u državi s
kojom je Republika Hrvatska sklopila Ugovor o izbjegavanju dvostrukog
oporezivanja.

2. Obrazac se
sastoji od četiri primjerka. Prvi je primjerak za podnositelja zahtjeva, drugi
za isplatitelja, treći za Poreznu upravu Ministarstva financija Republike
Hrvatske, a četvrti za inozemno porezno tijelo. Točke II, IV, V i VI popunjava
podnositelj zahtjeva, točke I i III popunjava isplatitelj, a točku VII
popunjava inozemno porezno tijelo. Popunjeni i potpisani primjerci obrasca
predaju se inozemnim poreznim tijelima zemlje koje je primatelj rezident.
Inozemna porezna tijela će provesti potrebnu kontrolu, ovjeriti predočeni
obrazac i zadržati svoj primjerak, a podnositelju zahtjeva vratiti preostala
tri primjerka (za podnositelja zahtjeva, isplatitelja i Poreznu upravu
Ministarstva financija Republike Hrvatske).

3. Za svakog
isplatitelja i za svaku isplatu podnosi se poseban zahtjev.

4. Zahtjev za
umanjenje porezne obveze, izuzimanje od poreza ili povrat više plaćenog poreza
podnosi se Ministarstvu financija Republike Hrvatske, Poreznoj upravi,
Područnom uredu Zagreb, Avenija Dubrovnik 32, najkasnije u roku od tri godine
od isteka kalendarske godine u kojoj je isplata izvršena.

if !supportEmptyParas endif

INSTRUCTIONS FOR
FILLING IN THE FORM: **INTERESTS**

1. This form is submitted for tax relief, tax
exemption or tax refund for interest to a resident of the country with which
the Republic of Croatia entered into Agreement for the Avoidance of Double
Taxation.

2. The form
consists of four copies. The first copy is for the claimant, the second for the
payer of the income, the third copy for the Tax Administration of the Republic
of Croatia, and the forth copy for the foreign tax authority. Items II, IV, V,
and VI are to be filled in by the claimant, items I and III by the payer of the
income, and the item VII by the foreign tax authority. The filled in and signed
copies of the form are submitted to the tax authorities of the country in which
the recipient is resident. Foreign tax authorities shall carry out the required
control, certify a submitted form, and retain their own copy, and return the
three remaining copies to the claimant (for the claimant, payer of the income,
and the Tax Administration of the Republic of Croatia).

3. For each payer
and for each payment a separate claim is made.

4. Application
for tax relief, tax exemption or tax refund is submitted to the Ministry of
finance of the Republic of Croatia, Tax administration, Zagreb office, Avenija
Dubrovnik 32, at latest within 3 years as of expiry of the calendar year in
which the payment is effected.

if !supportEmptyParas endif

OBRAZAC–
KAMATE
FORM – INTEREST

PRIMJERAK
1
- za podnositelja zahtjeva -
*COPY 1
- for the claimant -*

# if !supportEmptyParas endif

# R E P U B L I K A  H R V A T S K A

## MINISTARSTVO FINANCIJA – POREZNA UPRAVA

***THE REPUBLIC OF CROATIA***

***MINISTRY OF FINANCE – TAX
ADMINISTRATION***

**if !supportEmptyParas endif**

ZAHTJEV ZA UMANJENJE POREZNE OBVEZE, IZUZIMANJE OD POREZA ILI POVRAT
VIŠE PLAĆENOG POREZA

NA KAMATE, PREMA UGOVORU O IZBJEGAVANJU DVOSTRUKOG OPOREZIVANJA IZMEĐU

REPUBLIKE HRVATSKE I ………………………………

**("Narodne novine –
Međunarodni ugovori", broj: ..…)**

### APPLICATION FOR TAX RELIEF, TAX EXEMPTION OR TAX REFUND FOR INTEREST UNDER

### THE AGREEMENT  FOR THE AVOIDANCE OF DOUBLE TAXATION BETWEEN

### THE REPUBLIC OF CROATIA AND .........................................

***("Official
Gazette – International Agreements", number: ..…)***

if !supportEmptyParas endif

# Podaci iz ovog Zahtjeva potrebni su zbog primjene  članka 26. Zakona o porezu na dohodak ("Narodne novine", broj 127/00.) i članka 22. Zakona o porezu na dobit ("Narodne novine", broj 127/00.) – *The data to be given in this application are requested under Article 26 of Income Tax Act ("Official Gazette", number 127/00) and Article 22 of Profit Tax Act ("Official Gazette", number 127/00)*

**if !supportEmptyParas endif**

## I.      PODACI O ISPLATITELJU KAMATE – *INFORMATION ON THE PAYER OF THE INTEREST:*

Ime i prezime / naziv tvrtke – *Full name / business name*:
....................................................................................................................

        Pravni oblik – *Legal form*:
......................................................................................................................................................................

        Broj (JMBG ili matični broj) - *Number (identification number / tax number)*:
..........................................................................................

        Prebivalište / sjedište – *Address:*
...........................................................................................................................................................

                Ulica i broj – *Street and number:*
....................................................................................................................................................

                Poštanski broj – *Postal code:*
...................................................Grad – *City:*
..................................................................................

                Država – *State:* ..............................................................................................................................................................................

if !supportEmptyParas endif

**II.     PODACI O PODNOSITELJU ZAHTJEVA - primatelju kamate – *INFORMATION
ON THE CLAIMANT – recipient of the interest:***

Ime i prezime / naziv tvrtke – *Full name / business name*:
....................................................................................................................

        Pravni oblik – *Legal form*:
......................................................................................................................................................................

        Broj – *Number:*
.......................................................................................................................................................................................

        Prebivalište / sjedište – *Address:*
...........................................................................................................................................................

                Ulica i broj – *Street and number:*
....................................................................................................................................................

                Poštanski broj – *Postal code:*
...................................................Grad – *City:*
..................................................................................

                Država – *State:*
..............................................................................................................................................................................

**if !supportEmptyParas endif**

Ime i prezime / naziv zastupnika (ako ga ima) – *Name of the representative (if any):*
..........................................................................

        Prebivalište / sjedište – *Address:*
...........................................................................................................................................................

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

**III.    PODACI O
DOHOTKU – *DESCRIPTION OF THE INCOME:***

Temelj isplate – *Payment
basis:*
............................................................................................................................................................

        Datum izdavanja ili sklapanja ugovora – *Date of issue or conclusion of the contract:
......*....................................................................

        Ukupan iznos kamate – *Total amount of interest:*
..................................................................................................................................

        Datum isplate – *Date of payment:*
..............................................................................................................................................

        Ukupan iznos poreza – *Total amount of tax:*  ...................................................................................................................................

if !supportEmptyParas endif

**IV.   PRILOŽENI
DOKUMENTI (broj i naziv) – *Documents
attached (number and title):***......................................................................

        ...............................................................................................................................................................................................................

if !supportEmptyParas endif

**V.    NAČIN POVRATA
VIŠE PLAĆENOG POREZA – *procedure of the refund:***

U Republici Hrvatskoj ili u – *In the Republic of Croatia or in:
.................................................................................................................*

        Na broj računa – *To the account number: ............................................................................................................................................*

        Kod (banka) – *With the (bank):
..............................................................................................................................................................*

        Otvorenog na ime – *Opened in the name of:
.........................................................................................................................................*

if !supportEmptyParas endif

**VI.   IZJAVA
PODNOSITELJA ZAHTJEVA – *STATEMENT OF THE
CLAIMANT:***

Potpisnik jamči da su gore navedeni
podaci istiniti te da podnositelj zahtjeva, naveden pod točkom II., ispunjava
slijedeće uvjete – *The undersigned
certifies that the beneficial owner
mentioned under II fulfills the following conditions:*

1.     Stvarni
je korisnik gore navedenog dohotka – *He
is the beneficial owner of the mentioned income*,

2.     Dohodak
u smislu navedenog Ugovora o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja nije ostvaren
kroz djelatnost registriranu u Republici Hrvatskoj – *He did not derive income, as defined in the mentioned Agreement for the
avoidance of double taxation, through the activity registered in the Republic
of Croatia,*

Poznato mi je da Porezna uprava Republike
Hrvatske može poreznom tijelu u državi rezidentnosti podnositelja zahtjeva
davati podatke o sadržaju ovog zahtjeva – *I
am aware of the fact that the Croatian Tax Administration can disclose the
information given in this Application to the tax authorities in the country of
residence of the claimant.*

if !supportEmptyParas endif

                ....................................................                                                                            ..........................................

Mjesto i datum – *Place and date*                                                                                    Potpis - *Signature*

**if !supportEmptyParas endif**

**VII.  POTVRDA POREZNOG TIJELA DRŽAVE REZIDENTNOSTI PODNOSITELJA ZAHTJEVA
– *CERTIFICATE OF TAX AUTHORITY OF
CLAIMANT´S COUNTRY OF RESIDENCE:***

Podnositelj
zahtjeva je rezident .................................. prema članku
............... Ugovora o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja između Republike
Hrvatske i .................................... – *The claimant is the resident of ...................................
under Article .......... of the Agreement for the avoidance of double taxation
between the Republic of Croatia and ....................................*

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

        ....................................................                    .....................................................                           ....................................................

        Mjesto i datum  - *Place and date*                                     Pečat - *Stamp*
                                                   Potpis - *Signature*

**if !supportEmptyParas endif**

PRIMJERAK 2
- za isplatitelja dohotka -
COPY 2
- for the payer of the income –

if !supportEmptyParas endif

# R E P U B L I K A  H R V A T S K A

## MINISTARSTVO FINANCIJA – POREZNA UPRAVA

***THE REPUBLIC OF CROATIA***

***MINISTRY OF FINANCE – TAX
ADMINISTRATION***

**if !supportEmptyParas endif**

ZAHTJEV ZA UMANJENJE POREZNE OBVEZE, IZUZIMANJE OD POREZA ILI POVRAT
VIŠE PLAĆENOG POREZA

NA KAMATE, PREMA UGOVORU O IZBJEGAVANJU DVOSTRUKOG OPOREZIVANJA IZMEĐU

REPUBLIKE HRVATSKE I ………………………………

**("Narodne novine –
Međunarodni ugovori", broj: ..…)**

### APPLICATION FOR TAX RELIEF, TAX EXEMPTION OR TAX REFUND FOR INTEREST UNDER

### THE AGREEMENT  FOR THE AVOIDANCE OF DOUBLE TAXATION BETWEEN

### THE REPUBLIC OF CROATIA AND .........................................

***("Official
Gazette – International Agreements", number: ..…)***

if !supportEmptyParas endif

# Podaci iz ovog Zahtjeva potrebni su zbog primjene  članka 26. Zakona o porezu na dohodak ("Narodne novine", broj 127/00.) i članka 22. Zakona o porezu na dobit ("Narodne novine", broj 127/00.) – *The data to be given in this application are requested under Article 26 of Income Tax Act ("Official Gazette", number 127/00) and Article 22 of Profit Tax Act ("Official Gazette", number 127/00)*

**if !supportEmptyParas endif**

## I.      PODACI O ISPLATITELJU KAMATE – *INFORMATION ON THE PAYER OF THE INTEREST:*

Ime i prezime / naziv tvrtke – *Full name / business name*:
....................................................................................................................

        Pravni oblik – *Legal form*:
......................................................................................................................................................................

        Broj (JMBG ili matični broj) - *Number (identification number / tax number)*:
..........................................................................................

        Prebivalište / sjedište – *Address:*
...........................................................................................................................................................

                Ulica i broj – *Street and number:*
....................................................................................................................................................

                Poštanski broj – *Postal code:* ...................................................Grad
– *City:*
..................................................................................

                Država – *State:*
..............................................................................................................................................................................

if !supportEmptyParas endif

**II.     PODACI O PODNOSITELJU ZAHTJEVA - primatelju kamate – *INFORMATION
ON THE CLAIMANT – recipient of the interest:***

Ime i prezime / naziv tvrtke – *Full name / business name*: ....................................................................................................................

        Pravni oblik – *Legal form*:
......................................................................................................................................................................

        Broj – *Number:*
.......................................................................................................................................................................................

        Prebivalište / sjedište – *Address:*
...........................................................................................................................................................

                Ulica i broj – *Street and number:*
....................................................................................................................................................

                Poštanski broj – *Postal code:*
...................................................Grad – *City:* ..................................................................................

                Država – *State:*
..............................................................................................................................................................................

**if !supportEmptyParas endif**

Ime i prezime / naziv zastupnika (ako ga ima) – *Name of the representative (if any):*
..........................................................................

        Prebivalište / sjedište – *Address:*
...........................................................................................................................................................

if !supportEmptyParas endif

**III.    PODACI O
DOHOTKU – *DESCRIPTION OF THE INCOME:***

Temelj isplate – *Payment
basis:* ............................................................................................................................................................

        Datum izdavanja ili sklapanja ugovora – *Date of issue or conclusion of the contract:
......*....................................................................

        Ukupan iznos kamate – *Total amount of interest:*
..................................................................................................................................

        Datum isplate – *Date of payment:*
..............................................................................................................................................

        Ukupan iznos poreza – *Total amount of tax:*  ...................................................................................................................................

if !supportEmptyParas endif

**IV.   PRILOŽENI
DOKUMENTI (broj i naziv) – *Documents
attached (number and title):***......................................................................

        ...............................................................................................................................................................................................................

if !supportEmptyParas endif

**V.    NAČIN POVRATA
VIŠE PLAĆENOG POREZA – *procedure of the refund:***

U Republici Hrvatskoj ili u – *In the Republic of Croatia or in:
.................................................................................................................*

        Na broj računa – *To the account number: ............................................................................................................................................*

        Kod (banka) – *With the (bank):
..............................................................................................................................................................*

        Otvorenog na ime – *Opened in the name of:
.........................................................................................................................................*

if !supportEmptyParas endif

**VI.   IZJAVA
PODNOSITELJA ZAHTJEVA – *STATEMENT OF THE
CLAIMANT:***

Potpisnik jamči da su gore navedeni
podaci istiniti te da podnositelj zahtjeva, naveden pod točkom II., ispunjava
slijedeće uvjete – *The undersigned
certifies that the beneficial owner
mentioned under II fulfills the following conditions:*

1.     Stvarni
je korisnik gore navedenog dohotka – *He
is the beneficial owner of the mentioned income*,

2.     Dohodak
u smislu navedenog Ugovora o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja nije ostvaren
kroz djelatnost registriranu u Republici Hrvatskoj – *He did not derive income, as defined in the mentioned Agreement for the
avoidance of double taxation, through the activity registered in the Republic
of Croatia,*

Poznato mi je da Porezna uprava
Republike Hrvatske može poreznom tijelu u državi rezidentnosti podnositelja
zahtjeva davati podatke o sadržaju ovog zahtjeva – *I am aware of the fact that the Croatian Tax Administration can
disclose the information given in this Application to the tax authorities in
the country of residence of the claimant.*

if !supportEmptyParas endif

                ....................................................                                                                            ..........................................

Mjesto i datum – *Place and date*                                                                                    Potpis - *Signature*

**if !supportEmptyParas endif**

**VII.  POTVRDA POREZNOG TIJELA DRŽAVE REZIDENTNOSTI PODNOSITELJA ZAHTJEVA
– *CERTIFICATE OF TAX AUTHORITY OF
CLAIMANT´S COUNTRY OF RESIDENCE:***

Podnositelj
zahtjeva je rezident .................................. prema članku
............... Ugovora o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja između Republike
Hrvatske i .................................... – *The claimant is the resident of ...................................
under Article .......... of the Agreement for the avoidance of double taxation
between the Republic of Croatia and ....................................*

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

        ....................................................                    .....................................................                           ....................................................

        Mjesto i datum  - *Place and date*                                     Pečat - *Stamp*
                                                   Potpis - *Signature*

# if !supportEmptyParas endif

# if !supportEmptyParas endif

# PRIMJERAK 3 - za Poreznu upravu Republike Hrvatske - COPY 3 - for the Tax Administration of the Republic of Croatia -

# R E P U B L I K A  H R V A T S K A

## MINISTARSTVO FINANCIJA – POREZNA UPRAVA

***THE REPUBLIC OF CROATIA***

***MINISTRY OF FINANCE – TAX
ADMINISTRATION***

**if !supportEmptyParas endif**

ZAHTJEV ZA UMANJENJE POREZNE OBVEZE, IZUZIMANJE OD POREZA ILI POVRAT
VIŠE PLAĆENOG POREZA

NA KAMATE, PREMA UGOVORU O IZBJEGAVANJU DVOSTRUKOG OPOREZIVANJA IZMEĐU

REPUBLIKE HRVATSKE I ………………………………

**("Narodne novine –
Međunarodni ugovori", broj: ..…)**

### APPLICATION FOR TAX RELIEF, TAX EXEMPTION OR TAX REFUND FOR INTEREST UNDER

### THE AGREEMENT  FOR THE AVOIDANCE OF DOUBLE TAXATION BETWEEN

### THE REPUBLIC OF CROATIA AND .........................................

***("Official
Gazette – International Agreements", number: ..…)***

if !supportEmptyParas endif

# Podaci iz ovog Zahtjeva potrebni su zbog primjene  članka 26. Zakona o porezu na dohodak ("Narodne novine", broj 127/00.) i članka 22. Zakona o porezu na dobit ("Narodne novine", broj 127/00.) – *The data to be given in this application are requested under Article 26 of Income Tax Act ("Official Gazette", number 127/00) and Article 22 of Profit Tax Act ("Official Gazette", number 127/00)*

**if !supportEmptyParas endif**

## I.      PODACI O ISPLATITELJU KAMATE – *INFORMATION ON THE PAYER OF THE INTEREST:*

Ime i prezime / naziv tvrtke – *Full name / business name*:
....................................................................................................................

        Pravni oblik – *Legal form*:
......................................................................................................................................................................

        Broj (JMBG ili matični broj) - *Number (identification number / tax number)*:
..........................................................................................

        Prebivalište / sjedište – *Address:*
...........................................................................................................................................................

                Ulica i broj – *Street and number:*
....................................................................................................................................................

                Poštanski broj – *Postal code:*
...................................................Grad – *City:* ..................................................................................

                Država – *State:*
..............................................................................................................................................................................

if !supportEmptyParas endif

**II.     PODACI O PODNOSITELJU ZAHTJEVA - primatelju kamate – *INFORMATION
ON THE CLAIMANT – recipient of the interest:***

Ime i prezime / naziv tvrtke – *Full name / business name*: ....................................................................................................................

        Pravni oblik – *Legal form*:
......................................................................................................................................................................

        Broj – *Number:*
.......................................................................................................................................................................................

        Prebivalište / sjedište – *Address:*
...........................................................................................................................................................

                Ulica i broj – *Street and number:*
....................................................................................................................................................

                Poštanski broj – *Postal code:*
...................................................Grad – *City:* ..................................................................................

                Država – *State:*
..............................................................................................................................................................................

**if !supportEmptyParas endif**

Ime i prezime / naziv zastupnika (ako ga ima) – *Name of the representative (if any):*
..........................................................................

        Prebivalište / sjedište – *Address:*
...........................................................................................................................................................

if !supportEmptyParas endif

**III.    PODACI O
DOHOTKU – *DESCRIPTION OF THE INCOME:***

Temelj isplate – *Payment
basis:*
............................................................................................................................................................

        Datum izdavanja ili sklapanja ugovora – *Date of issue or conclusion of the contract:
......*....................................................................

        Ukupan iznos kamate – *Total amount of interest:*
..................................................................................................................................

        Datum isplate – *Date of payment:*
..........................................................................................................................................................

        Ukupan iznos poreza – *Total amount of tax:*  ........................................................................................................................................

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

**IV.   PRILOŽENI
DOKUMENTI (broj i naziv) – *Documents
attached (number and title):***......................................................................

        ...............................................................................................................................................................................................................

if !supportEmptyParas endif

**V.    NAČIN POVRATA
VIŠE PLAĆENOG POREZA – *procedure of the refund:***

U Republici Hrvatskoj ili u – *In the Republic of Croatia or in:
.................................................................................................................*

        Na broj računa – *To the account number:
...........................................................................................................................................*

        Kod (banka) – *With the (bank): ..............................................................................................................................................................*

        Otvorenog na ime – *Opened in the name of:
.........................................................................................................................................*

if !supportEmptyParas endif

**VI.   IZJAVA
PODNOSITELJA ZAHTJEVA – *STATEMENT OF THE
CLAIMANT:***

Potpisnik jamči da su gore navedeni
podaci istiniti te da podnositelj zahtjeva, naveden pod točkom II., ispunjava
slijedeće uvjete – *The undersigned
certifies that the beneficial owner
mentioned under II fulfills the following conditions:*

1.     Stvarni
je korisnik gore navedenog dohotka – *He
is the beneficial owner of the mentioned income*,

2.     Dohodak
u smislu navedenog Ugovora o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja nije ostvaren
kroz djelatnost registriranu u Republici Hrvatskoj – *He did not derive income, as defined in the mentioned Agreement for the
avoidance of double taxation, through the activity registered in the Republic
of Croatia,*

Poznato mi je da Porezna uprava
Republike Hrvatske može poreznom tijelu u državi rezidentnosti podnositelja
zahtjeva davati podatke o sadržaju ovog zahtjeva – *I am aware of the fact that the Croatian Tax Administration can
disclose the information given in this Application to the tax authorities in
the country of residence of the claimant.*

if !supportEmptyParas endif

                ....................................................                                                                            ..........................................

Mjesto i datum – *Place and date*                                                                                    Potpis - *Signature*

**if !supportEmptyParas endif**

**VII.  POTVRDA POREZNOG TIJELA DRŽAVE REZIDENTNOSTI PODNOSITELJA ZAHTJEVA
– *CERTIFICATE OF TAX AUTHORITY OF
CLAIMANT´S COUNTRY OF RESIDENCE:***

Podnositelj
zahtjeva je rezident .................................. prema članku
............... Ugovora o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja između Republike
Hrvatske i .................................... – *The claimant is the resident of ...................................
under Article .......... of the Agreement for the avoidance of double taxation
between the Republic of Croatia and ....................................*

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

        ....................................................                    .....................................................                           ....................................................

        Mjesto i datum  - *Place and date*                                     Pečat - *Stamp*
                                                   Potpis - *Signature*

V**III. NAPOMENE POREZNE UPRAVE
REPUBLIKE HRVATSKE (ako ih ima)- CROATIAN TAX AUTHORITIES REMARKS (if any)**

**if !supportEmptyParas endif**

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

PRIMJERAK 4
- za inozemno porezno tijelo -
COPY 4
- for the foreign tax authotity -

# R E P U B L I K A  H R V A T S K A

## MINISTARSTVO FINANCIJA – POREZNA UPRAVA

***THE REPUBLIC OF CROATIA***

***MINISTRY OF FINANCE – TAX
ADMINISTRATION***

**if !supportEmptyParas endif**

ZAHTJEV ZA UMANJENJE POREZNE OBVEZE, IZUZIMANJE OD POREZA ILI POVRAT
VIŠE PLAĆENOG POREZA

NA KAMATE, PREMA UGOVORU O IZBJEGAVANJU DVOSTRUKOG OPOREZIVANJA IZMEĐU

REPUBLIKE HRVATSKE I ………………………………

**("Narodne novine –
Međunarodni ugovori", broj: ..…)**

### APPLICATION FOR TAX RELIEF, TAX EXEMPTION OR TAX REFUND FOR INTEREST UNDER

### THE AGREEMENT  FOR THE AVOIDANCE OF DOUBLE TAXATION BETWEEN

### THE REPUBLIC OF CROATIA AND .........................................

***("Official
Gazette – International Agreements", number: ..…)***

if !supportEmptyParas endif

# Podaci iz ovog Zahtjeva potrebni su zbog primjene  članka 26. Zakona o porezu na dohodak ("Narodne novine", broj 127/00.) i članka 22. Zakona o porezu na dobit ("Narodne novine", broj 127/00.) – *The data to be given in this application are requested under Article 26 of Income Tax Act ("Official Gazette", number 127/00) and Article 22 of Profit Tax Act ("Official Gazette", number 127/00)*

**if !supportEmptyParas endif**

## I.      PODACI O ISPLATITELJU KAMATE – *INFORMATION ON THE PAYER OF THE INTEREST:*

Ime i prezime / naziv tvrtke – *Full name / business name*:
....................................................................................................................

        Pravni oblik – *Legal form*:
......................................................................................................................................................................

        Broj (JMBG ili matični broj) - *Number (identification number / tax number)*:
..........................................................................................

        Prebivalište / sjedište – *Address:*
...........................................................................................................................................................

                Ulica i broj – *Street and number:*
....................................................................................................................................................

                Poštanski broj – *Postal code:*
...................................................Grad – *City:* ..................................................................................

                Država – *State:*
..............................................................................................................................................................................

if !supportEmptyParas endif

**II.     PODACI O PODNOSITELJU ZAHTJEVA - primatelju kamate – *INFORMATION
ON THE CLAIMANT – recipient of the interest:***

Ime i prezime / naziv tvrtke – *Full name / business name*:
....................................................................................................................

        Pravni oblik – *Legal form*:
......................................................................................................................................................................

        Broj – *Number:* .......................................................................................................................................................................................

        Prebivalište / sjedište – *Address:*
...........................................................................................................................................................

                Ulica i broj – *Street and number:*
....................................................................................................................................................

                Poštanski broj – *Postal code:*
...................................................Grad – *City:*
..................................................................................

                Država – *State:* ..............................................................................................................................................................................

**if !supportEmptyParas endif**

Ime i prezime / naziv zastupnika (ako ga ima) – *Name of the representative (if any):*
..........................................................................

        Prebivalište / sjedište – *Address:*
...........................................................................................................................................................

if !supportEmptyParas endif

**III.    PODACI O
DOHOTKU – *DESCRIPTION OF THE INCOME:***

Temelj isplate – *Payment
basis:*
............................................................................................................................................................

        Datum izdavanja ili sklapanja ugovora – *Date of issue or conclusion of the contract:
......*....................................................................

        Ukupan iznos kamate – *Total amount of interest:*
..................................................................................................................................

        Datum isplate – *Date of payment:*
..............................................................................................................................................

        Ukupan iznos poreza – *Total amount of tax:*  ...................................................................................................................................

if !supportEmptyParas endif

**IV.   PRILOŽENI
DOKUMENTI (broj i naziv) – *Documents
attached (number and title):***......................................................................

        ...............................................................................................................................................................................................................

if !supportEmptyParas endif

**V.    NAČIN POVRATA
VIŠE PLAĆENOG POREZA – *procedure of the refund:***

U Republici Hrvatskoj ili u – *In the Republic of Croatia or in:
.................................................................................................................*

        Na broj računa – *To the account number: ............................................................................................................................................*

        Kod (banka) – *With the (bank):
..............................................................................................................................................................*

        Otvorenog na ime – *Opened in the name of:
.........................................................................................................................................*

if !supportEmptyParas endif

**VI.   IZJAVA PODNOSITELJA
ZAHTJEVA – *STATEMENT OF THE CLAIMANT:***

Potpisnik jamči da su gore navedeni
podaci istiniti te da podnositelj zahtjeva, naveden pod točkom II., ispunjava
slijedeće uvjete – *The undersigned
certifies that the beneficial owner
mentioned under II fulfills the following conditions:*

1.     Stvarni
je korisnik gore navedenog dohotka – *He
is the beneficial owner of the mentioned income*,

2.     Dohodak
u smislu navedenog Ugovora o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja nije ostvaren
kroz djelatnost registriranu u Republici Hrvatskoj – *He did not derive income, as defined in the mentioned Agreement for the
avoidance of double taxation, through the activity registered in the Republic
of Croatia,*

Poznato mi je da Porezna uprava Republike
Hrvatske može poreznom tijelu u državi rezidentnosti podnositelja zahtjeva
davati podatke o sadržaju ovog zahtjeva – *I
am aware of the fact that the Croatian Tax Administration can disclose the
information given in this Application to the tax authorities in the country of
residence of the claimant.*

if !supportEmptyParas endif

                ....................................................                                                                            ..........................................

Mjesto i datum – *Place and date*                                                                                    Potpis - *Signature*

**if !supportEmptyParas endif**

**VII.  POTVRDA POREZNOG TIJELA DRŽAVE REZIDENTNOSTI PODNOSITELJA ZAHTJEVA
– *CERTIFICATE OF TAX AUTHORITY OF
CLAIMANT´S COUNTRY OF RESIDENCE:***

Podnositelj
zahtjeva je rezident .................................. prema članku
............... Ugovora o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja između Republike
Hrvatske i .................................... – *The claimant is the resident of ...................................
under Article .......... of the Agreement for the avoidance of double taxation
between the Republic of Croatia and ....................................*

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

        ....................................................                    .....................................................                           ....................................................

        Mjesto i datum  - *Place and date*                                     Pečat - *Stamp*
                                                   Potpis - *Signature*

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

UPUTA ZA
POPUNJAVANJE: **DIVIDENDE**

1. Ovaj obrazac podnosi se radi umanjenja porezne
obveze ili povrata više plaćenog poreza na dividende osobi koja ima
prebivalište, uobičajeno boravište ili sjedište (rezidentu) u državi s kojom je
Republika Hrvatska sklopila Ugovor o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja.

2. Obrazac se sastoji od četiri primjerka. Prvi je
primjerak za podnositelja zahtjeva, drugi za isplatitelja, treći za Poreznu
upravu Ministarstva financija Republike Hrvatske, a četvrti za inozemno porezno
tijelo. Točke II, IV, V i VI popunjava podnositelj zahtjeva, točke I i III
popunjava isplatitelj, a točku VII popunjava inozemno porezno tijelo. Popunjeni
i potpisani primjerci obrasca predaju se inozemnim poreznim tijelima zemlje
koje je primatelj rezident. Inozemna porezna tijela će provesti potrebnu
kontrolu, ovjeriti predočeni obrazac i zadržati svoj primjerak, a podnositelju
zahtjeva vratiti preostala tri primjerka (za podnositelja zahtjeva,
isplatitelja i Poreznu upravu Ministarstva financija Republike Hrvatske).

3. Za svakog isplatitelja i za svaku isplatu
podnosi se poseban zahtjev.

4. Zahtjev za umanjenje porezne obveze ili povrat
više plaćenog poreza podnosi se Ministarstvu financija Republike Hrvatske,
Poreznoj upravi, Područnom uredu Zagreb, Avenija Dubrovnik 32, najkasnije u
roku od tri godine od isteka kalendarske godine u kojoj je isplata izvršena.

INSTRUCTIONS FOR
FILLING IN THE FORM: **DIVIDENDS**

1. This form is submitted for tax relief or tax
refund for dividends to a resident of the country with which the Republic of
Croatia entered into Agreement for the Avoidance of Double Taxation.

2. The form consists of four copies. The first
copy is for the claimant, the second for the payer of the income, the third
copy for the Tax Administration of the Republic of Croatia, and the forth copy
for the foreign tax authority. Items II, IV, V, and VI are to be filled in by
the claimant, items I and III by the payer of the income, and the item VII by
the foreign tax authority. The filled in and signed copies of the form are
submitted to the tax authorities of the country in which the recipient is
resident. Foreign tax authorities shall carry out the required control, certify
a submitted form, and retain their own copy, and return the three remaining
copies to the claimant (for the claimant, payer of the income, and the Tax
Administration of the Republic of Croatia).

3. For each payer and for each payment a separate claim
is made.

4. Application for tax relief or tax refund is
submitted to the Ministry of finance of the Republic of Croatia, Tax
Administration, Zagreb office, Avenija Dubrovnik 32, at latest within 3 years
as of expiry of the calendar year in which the payment is effected.

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

# if !supportEmptyParas endif

OBRAZAC – DIVIDENDE
FORM – DIVIDENDS

PRIMJERAK
1
- za podnositelja zahtjeva -
*COPY 1
- for the claimant -*

if !supportEmptyParas endif

# R E P U B L I K A  H R V A T S K A

## MINISTARSTVO FINANCIJA – POREZNA UPRAVA

***THE REPUBLIC
OF CROATIA***

***MINISTRY OF
FINANCE – TAX ADMINISTRATION***

**if !supportEmptyParas endif**

ZAHTJEV ZA UMANJENJE POREZNE OBVEZE ILI POVRAT
VIŠE PLAĆENOG POREZA NA DIVIDENDE

PREMA UGOVORU O IZBJEGAVANJU DVOSTRUKOG
OPOREZIVANJA IZMEĐU

REPUBLIKE HRVATSKE I ………………………………

**("Narodne
novine – Međunarodni ugovori", broj: ..…)**

### APPLICATION FOR TAX RELIEF OR TAX REFUND FOR DIVIDENDS UNDER

### THE AGREEMENT  FOR THE AVOIDANCE OF DOUBLE TAXATION BETWEEN

### THE REPUBLIC OF CROATIA AND .........................................

***("Official
Gazette – International Agreements", number: ..…)***

if !supportEmptyParas endif

# Podaci iz ovog Zahtjeva potrebni su zbog primjene članka 26. Zakona o porezu na dohodak ("Narodne novine", broj 127/00.) i članka 22. Zakona o porezu na dobit ("Narodne novine", broj 127/00.) – *The data to be given in this application are requested under Article 26 of Income Tax Act ("Official Gazette", number 127/00) and Article 22 of Profit Tax Act ("Official Gazette", number 127/00)*

**if !supportEmptyParas endif**

## I.      PODACI O ISPLATITELJU DIVIDENDI – *INFORMATION ON THE PAYER OF THE DIVIDENDS:*

Naziv tvrtke – *Business
name*: ..............................................................................................................................................................

        Pravni oblik – *Legal form*:
......................................................................................................................................................................

        Matični broj - *Tax number*:
.....................................................................................................................................................................

        Sjedište – *Address:*
...............................................................................................................................................................................

                Ulica i broj – *Street and number:* ....................................................................................................................................................

                Poštanski broj – *Postal code:*
...................................................Grad – *City:* ..................................................................................

                Država – *State:*
..............................................................................................................................................................................

if !supportEmptyParas endif

**II.     PODACI O PODNOSITELJU ZAHTJEVA - primatelju DIVIDENDI – *INFORMATION
ONTHE CLAIMANT – recipient of the dividends:***

Ime i prezime / naziv tvrtke – *Full name / business name*:
....................................................................................................................

        Pravni oblik – *Legal form*:
......................................................................................................................................................................

        Broj – *Number:* .......................................................................................................................................................................................

        Prebivalište / sjedište – *Address:*
...........................................................................................................................................................

                Ulica i broj – *Street and number:*
....................................................................................................................................................

                Poštanski broj – *Postal code:*
...................................................Grad – *City:*
..................................................................................

                Država – *State:* ..............................................................................................................................................................................

**if !supportEmptyParas endif**

Ime i prezime / naziv zastupnika (ako ga ima) – *Name of the representative (if any):*
..........................................................................

        Prebivalište / sjedište – *Address:*
...........................................................................................................................................................

if !supportEmptyParas endif

**III.    PODACI O
DOHOTKU – *DESCRIPTION OF THE INCOME:***

Oblik dohotka – *Form
of income:*    a) dividende – *dividends:....*............................................................................................................

                                                                b)
predujam – *prepayment:
...........................................................................................................*

        Datum isplate dividendi – *Date of payment of the dividends:*
................................................................................................................

        Ukupan iznos dividendi – *Total amount of the dividends:*
......................................................................................................................

        Primjenjena stopa poreza – *The tax rate applied: ........*.........................................................................................................................

        Ukupan iznos poreza – *Total amount of tax:*  ........................................................................................................................................

**IV.   PRILOŽENI
DOKUMENTI (broj i naziv) – *Documents
attached (number and title):***......................................................................

        ...............................................................................................................................................................................................................

if !supportEmptyParas endif

**V.    NAČIN POVRATA
VIŠE PLAĆENOG POREZA – *procedure of the refund:***

U Republici Hrvatskoj ili u – *In the Republic of Croatia or in:
.................................................................................................................*

        Na broj računa – *To the account number: .............................................................................................................................................*

        Kod (banka) – *With the (bank):
..............................................................................................................................................................*

        Otvorenog na ime – *Opened in the name of:
.........................................................................................................................................*

if !supportEmptyParas endif

**VI.   IZJAVA
PODNOSITELJA ZAHTJEVA – *STATEMENT OF THE
CLAIMANT:***

Potpisnik jamči da su gore navedeni
podaci istiniti te da podnositelj zahtjeva, naveden pod točkom II., ispunjava
slijedeće uvjete – *The undersigned
certifies that the beneficial owner
mentioned under II fulfills the following conditions:*

1.     Stvarni
je korisnik gore navedenog dohotka – *He
is the beneficial owner of the mentioned income*,

2.     Dohodak
u smislu navedenog Ugovora o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja nije ostvaren
kroz djelatnost registriranu u Republici Hrvatskoj – *He did not derive income, as defined in the mentioned Agreement for the
avoidance of double taxation, through the activity registered in the Republic
of Croatia,*

Poznato mi je da Porezna uprava Republike
Hrvatske može poreznom tijelu u državi rezidentnosti podnositelja zahtjeva
davati podatke o sadržaju ovog zahtjeva – *I
am aware of the fact that the Croatian Tax Administration can disclose the
information given in this Application to the tax authorities in the country of
residence of the claimant.*

if !supportEmptyParas endif

                ....................................................                                                                            ..........................................

Mjesto i datum – *Place and date*                                                                                    Potpis - *Signature*

**if !supportEmptyParas endif**

**VII.  POTVRDA POREZNOG TIJELA DRŽAVE REZIDENTNOSTI PODNOSITELJA ZAHTJEVA
– *CERTIFICATE OF TAX AUTHORITY OF
CLAIMANT´S COUNTRY OF RESIDENCE:***

Podnositelj
zahtjeva je rezident .................................. prema članku
............... Ugovora o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja između Republike
Hrvatske i .................................... – *The claimant is the resident of ...................................
under Article .......... of the Agreement for the avoidance of double taxation
between the Republic of Croatia and ....................................*

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

        ....................................................                    .....................................................                           ....................................................

        Mjesto i datum  - *Place and date*                                     Pečat - *Stamp*
                                                   Potpis - *Signature*

# if !supportEmptyParas endif

PRIMJERAK 2
- za isplatitelja dohotka -
COPY 2
- for the payer of the income -

# R E P U B L I K A  H R V A T S K A

## MINISTARSTVO FINANCIJA – POREZNA UPRAVA

***THE REPUBLIC
OF CROATIA***

***MINISTRY OF
FINANCE – TAX ADMINISTRATION***

**if !supportEmptyParas endif**

ZAHTJEV ZA UMANJENJE POREZNE OBVEZE ILI POVRAT
VIŠE PLAĆENOG POREZA NA DIVIDENDE

PREMA UGOVORU O IZBJEGAVANJU DVOSTRUKOG
OPOREZIVANJA IZMEĐU

REPUBLIKE HRVATSKE I ………………………………

**("Narodne
novine – Međunarodni ugovori", broj: ..…)**

### APPLICATION FOR TAX RELIEF OR TAX REFUND FOR DIVIDENDS UNDER

### THE AGREEMENT  FOR THE AVOIDANCE OF DOUBLE TAXATION BETWEEN

### THE REPUBLIC OF CROATIA AND .........................................

***("Official
Gazette – International Agreements", number: ..…)***

if !supportEmptyParas endif

# Podaci iz ovog Zahtjeva potrebni su zbog primjene članka 26. Zakona o porezu na dohodak ("Narodne novine", broj 127/00.) i članka 22. Zakona o porezu na dobit ("Narodne novine", broj 127/00.) – *The data to be given in this application are requested under Article 26 of Income Tax Act ("Official Gazette", number 127/00) and Article 22 of Profit Tax Act ("Official Gazette", number 127/00)*

**if !supportEmptyParas endif**

## I.      PODACI O ISPLATITELJU DIVIDENDI – *INFORMATION ON THE PAYER OF THE DIVIDENDS:*

Naziv tvrtke – *Business
name*: ..............................................................................................................................................................

        Pravni oblik – *Legal form*:
......................................................................................................................................................................

        Matični broj - *Tax number*:
.....................................................................................................................................................................

        Sjedište – *Address:* ...............................................................................................................................................................................

                Ulica i broj – *Street and number:*
....................................................................................................................................................

                Poštanski broj – *Postal code:*
...................................................Grad – *City:* ..................................................................................

                Država – *State:*
..............................................................................................................................................................................

if !supportEmptyParas endif

**II.     PODACI O PODNOSITELJU ZAHTJEVA - primatelju DIVIDENDI – *INFORMATION
ON THE CLAIMANT – recipient of the dividends:***

Ime i prezime / naziv tvrtke – *Full name / business name*:
....................................................................................................................

        Pravni oblik – *Legal form*:
......................................................................................................................................................................

        Broj – *Number:* .......................................................................................................................................................................................

        Prebivalište / sjedište – *Address:*
...........................................................................................................................................................

                Ulica i broj – *Street and number:*
....................................................................................................................................................

                Poštanski broj – *Postal code:*
...................................................Grad – *City:*
..................................................................................

                Država – *State:* ..............................................................................................................................................................................

**if !supportEmptyParas endif**

Ime i prezime / naziv zastupnika (ako ga ima) – *Name of the representative (if any):* ..........................................................................

        Prebivalište / sjedište – *Address:*
...........................................................................................................................................................

if !supportEmptyParas endif

**III.    PODACI O
DOHOTKU – *DESCRIPTION OF THE INCOME:***

Oblik dohotka – *Form
of income:*    a) dividende – *dividends:....*............................................................................................................

                                                                b)
predujam – *prepayment:
...........................................................................................................*

        Datum isplate dividendi – *Date of payment of the dividends:*
................................................................................................................

        Ukupan iznos dividendi – *Total amount of the dividends:*
......................................................................................................................

        Primjenjena stopa poreza – *The tax rate applied: ........*.........................................................................................................................

        Ukupan iznos poreza – *Total amount of tax:*  ........................................................................................................................................

**IV.   PRILOŽENI
DOKUMENTI (broj i naziv) – *Documents
attached (number and title):***......................................................................

        ...............................................................................................................................................................................................................

if !supportEmptyParas endif

**V.    NAČIN POVRATA
VIŠE PLAĆENOG POREZA – *procedure of the refund:***

U Republici Hrvatskoj ili u – *In the Republic of Croatia or in:
.................................................................................................................*

        Na broj računa – *To the account number:
............................................................................................................................................*

        Kod (banka) – *With the (bank):
..............................................................................................................................................................*

        Otvorenog na ime – *Opened in the name of:
.........................................................................................................................................*

if !supportEmptyParas endif

**VI.   IZJAVA
PODNOSITELJA ZAHTJEVA – *STATEMENT OF THE
CLAIMANT:***

Potpisnik jamči da su gore navedeni
podaci istiniti te da podnositelj zahtjeva, naveden pod točkom II., ispunjava
slijedeće uvjete – *The undersigned
certifies that the beneficial owner
mentioned under II fulfills the following conditions:*

1.     Stvarni
je korisnik gore navedenog dohotka – *He
is the beneficial owner of the mentioned income*,

2.     Dohodak
u smislu navedenog Ugovora o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja nije ostvaren
kroz djelatnost registriranu u Republici Hrvatskoj – *He did not derive income, as defined in the mentioned Agreement for the
avoidance of double taxation, through the activity registered in the Republic
of Croatia,*

Poznato mi je da Porezna uprava Republike
Hrvatske može poreznom tijelu u državi rezidentnosti podnositelja zahtjeva
davati podatke o sadržaju ovog zahtjeva – *I
am aware of the fact that the Croatian Tax Administration can disclose the
information given in this Application to the tax authorities in the country of
residence of the claimant.*

if !supportEmptyParas endif

                ....................................................                                                                            ..........................................

Mjesto i datum – *Place and date*                                                                                    Potpis - *Signature*

**if !supportEmptyParas endif**

**VII.  POTVRDA POREZNOG TIJELA DRŽAVE REZIDENTNOSTI PODNOSITELJA ZAHTJEVA
– *CERTIFICATE OF TAX AUTHORITY OF
CLAIMANT´S COUNTRY OF RESIDENCE:***

Podnositelj
zahtjeva je rezident .................................. prema članku
............... Ugovora o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja između Republike
Hrvatske i .................................... – *The claimant is the resident of ...................................
under Article .......... of the Agreement for the avoidance of double taxation
between the Republic of Croatia and ....................................*

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

        ....................................................                    .....................................................                           ....................................................

        Mjesto i datum  - *Place and date*                                     Pečat - *Stamp*
                                                   Potpis - *Signature*

if !supportEmptyParas endif

PRIMJERAK
3
- za Poreznu upravu Republike Hrvatske -
COPY 3
- for the Tax Administration of the Republic of Croatia -

# if !supportEmptyParas endif

# R E P U B L I K A  H R V A T S K A

## MINISTARSTVO FINANCIJA – POREZNA UPRAVA

***THE REPUBLIC
OF CROATIA***

***MINISTRY OF
FINANCE – TAX ADMINISTRATION***

**if !supportEmptyParas endif**

ZAHTJEV ZA UMANJENJE POREZNE OBVEZE ILI POVRAT
VIŠE PLAĆENOG POREZA NA DIVIDENDE

PREMA UGOVORU O IZBJEGAVANJU DVOSTRUKOG
OPOREZIVANJA IZMEĐU

REPUBLIKE HRVATSKE I ………………………………

**("Narodne
novine – Međunarodni ugovori", broj: ..…)**

### APPLICATION FOR TAX RELIEF OR TAX REFUND FOR DIVIDENDS UNDER

### THE AGREEMENT  FOR THE AVOIDANCE OF DOUBLE TAXATION BETWEEN

### THE REPUBLIC OF CROATIA AND .........................................

***("Official
Gazette – International Agreements", number: ..…)***

if !supportEmptyParas endif

# Podaci iz ovog Zahtjeva potrebni su zbog primjene članka 26. Zakona o porezu na dohodak ("Narodne novine", broj 127/00.) i članka 22. Zakona o porezu na dobit ("Narodne novine", broj 127/00.) – *The data to be given in this application are requested under Article 26 of Income Tax Act ("Official Gazette", number 127/00) and Article 22 of Profit Tax Act ("Official Gazette", number 127/00)*

**if !supportEmptyParas endif**

## I.      PODACI O ISPLATITELJU DIVIDENDI – *INFORMATION ON THE PAYER OF THE DIVIDENDS:*

Naziv tvrtke – *Business
name*:
..............................................................................................................................................................

        Pravni oblik – *Legal form*: ......................................................................................................................................................................

        Matični broj - *Tax number*:
.....................................................................................................................................................................

        Sjedište – *Address:*
...............................................................................................................................................................................

                Ulica i broj – *Street and number:*
....................................................................................................................................................

                Poštanski broj – *Postal code:* ...................................................Grad
– *City:*
..................................................................................

                Država – *State:*
..............................................................................................................................................................................

if !supportEmptyParas endif

**II.     PODACI O PODNOSITELJU ZAHTJEVA - primatelju DIVIDENDI – *INFORMATION
ON THE CLAIMANT – recipient of the dividends:***

Ime i prezime / naziv tvrtke – *Full name / business name*:
....................................................................................................................

        Pravni oblik – *Legal form*:
......................................................................................................................................................................

        Broj – *Number:*
.......................................................................................................................................................................................

        Prebivalište / sjedište – *Address:*
...........................................................................................................................................................

                Ulica i broj – *Street and number:*
....................................................................................................................................................

                Poštanski broj – *Postal code:*
...................................................Grad – *City:* ..................................................................................

                Država – *State:*
..............................................................................................................................................................................

**if !supportEmptyParas endif**

Ime i prezime / naziv zastupnika (ako ga ima) – *Name of the representative (if any):*
..........................................................................

        Prebivalište / sjedište – *Address:*
...........................................................................................................................................................

if !supportEmptyParas endif

**III.    PODACI O
DOHOTKU – *DESCRIPTION OF THE INCOME:***

Oblik dohotka – *Form
of income:*    a) dividende – *dividends:....*............................................................................................................

                                                                b)
predujam – *prepayment:
...........................................................................................................*

        Datum isplate dividendi – *Date of payment of the dividends:* ................................................................................................................

        Ukupan iznos dividendi – *Total amount of the dividends:*
......................................................................................................................

        Primjenjena stopa poreza – *The tax rate applied: ........*.........................................................................................................................

        Ukupan iznos poreza – *Total amount of tax:*  ........................................................................................................................................

**IV.   PRILOŽENI
DOKUMENTI (broj i naziv) – *Documents
attached (number and title):***......................................................................

        ...............................................................................................................................................................................................................

if !supportEmptyParas endif

**V.    NAČIN POVRATA
VIŠE PLAĆENOG POREZA – *procedure of the refund:***

U Republici Hrvatskoj ili u – *In the Republic of Croatia or in:
.................................................................................................................*

        Na broj računa – *To the account number:
.............................................................................................................................................*

        Kod (banka) – *With the (bank):
..............................................................................................................................................................*

        Otvorenog na ime – *Opened in the name of:
.........................................................................................................................................*

if !supportEmptyParas endif

**VI.   IZJAVA
PODNOSITELJA ZAHTJEVA – *STATEMENT OF THE
CLAIMANT:***

Potpisnik jamči da su gore navedeni
podaci istiniti te da podnositelj zahtjeva, naveden pod točkom II., ispunjava
slijedeće uvjete – *The undersigned
certifies that the beneficial owner
mentioned under II fulfills the following conditions:*

1.     Stvarni
je korisnik gore navedenog dohotka – *He
is the beneficial owner of the mentioned income*,

2.     Dohodak
u smislu navedenog Ugovora o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja nije ostvaren
kroz djelatnost registriranu u Republici Hrvatskoj – *He did not derive income, as defined in the mentioned Agreement for the
avoidance of double taxation, through the activity registered in the Republic
of Croatia,*

Poznato mi je da Porezna uprava
Republike Hrvatske može poreznom tijelu u državi rezidentnosti podnositelja
zahtjeva davati podatke o sadržaju ovog zahtjeva – *I am aware of the fact that the Croatian Tax Administration can
disclose the information given in this Application to the tax authorities in
the country of residence of the claimant.*

if !supportEmptyParas endif

                ....................................................                                                                            ..........................................

Mjesto i datum – *Place and date*                                                                                    Potpis - *Signature*

**if !supportEmptyParas endif**

**VII.  POTVRDA POREZNOG TIJELA DRŽAVE REZIDENTNOSTI PODNOSITELJA ZAHTJEVA
– *CERTIFICATE OF TAX AUTHORITY OF
CLAIMANT´S COUNTRY OF RESIDENCE:***

Podnositelj
zahtjeva je rezident .................................. prema članku
............... Ugovora o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja između Republike
Hrvatske i .................................... – *The claimant is the resident of ...................................
under Article .......... of the Agreement for the avoidance of double taxation
between the Republic of Croatia and ....................................*

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

        ....................................................                    .....................................................                           ....................................................

        Mjesto i datum  - *Place and date*                                     Pečat - *Stamp*
                                                   Potpis - *Signature*

**VIII. NAPOMENE POREZNE
UPRAVE REPUBLIKE HRVATSKE (ako ih ima)-CROATIAN TAX AUTHORITIES REMARKS (if
any)**

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

# if !supportEmptyParas endif

PRIMJERAK 4
- za inozemno porezno tijelo -
COPY 4
- for the foreign tax authotity -

# R E P U B L I K A  H R V A T S K A

## MINISTARSTVO FINANCIJA – POREZNA UPRAVA

***THE REPUBLIC
OF CROATIA***

***MINISTRY OF
FINANCE – TAX ADMINISTRATION***

**if !supportEmptyParas endif**

ZAHTJEV ZA UMANJENJE POREZNE OBVEZE ILI POVRAT
VIŠE PLAĆENOG POREZA NA DIVIDENDE

PREMA UGOVORU O IZBJEGAVANJU DVOSTRUKOG
OPOREZIVANJA IZMEĐU

REPUBLIKE HRVATSKE I ………………………………

**("Narodne
novine – Međunarodni ugovori", broj: ..…)**

### APPLICATION FOR TAX RELIEF OR TAX REFUND FOR DIVIDENDS UNDER

### THE AGREEMENT  FOR THE AVOIDANCE OF DOUBLE TAXATION BETWEEN

### THE REPUBLIC OF CROATIA AND .........................................

***("Official
Gazette – International Agreements", number: ..…)***

if !supportEmptyParas endif

# Podaci iz ovog Zahtjeva potrebni su zbog primjene članka 26. Zakona o porezu na dohodak ("Narodne novine", broj 127/00.) i članka 22. Zakona o porezu na dobit ("Narodne novine", broj 127/00.) – *The data to be given in this application are requested under Article 26 of Income Tax Act ("Official Gazette", number 127/00) and Article 22 of Profit Tax Act ("Official Gazette", number 127/00)*

**if !supportEmptyParas endif**

## I.      PODACI O ISPLATITELJU DIVIDENDI – *INFORMATION ON THE PAYER OF THE DIVIDENDS:*

Naziv tvrtke – *Business
name*:
..............................................................................................................................................................

        Pravni oblik – *Legal form*:
......................................................................................................................................................................

        Matični broj - *Tax number*:
.....................................................................................................................................................................

        Sjedište – *Address:*
...............................................................................................................................................................................

                Ulica i broj – *Street and number:*
....................................................................................................................................................

                Poštanski broj – *Postal code:*
...................................................Grad – *City:*
..................................................................................

                Država – *State:*
..............................................................................................................................................................................

if !supportEmptyParas endif

**II.     PODACI O PODNOSITELJU ZAHTJEVA - primatelju DIVIDENDI – *INFORMATION
ON THE CLAIMANT – recipient of the dividends:***

Ime i prezime / naziv tvrtke – *Full name / business name*:
....................................................................................................................

        Pravni oblik – *Legal form*:
......................................................................................................................................................................

        Broj – *Number:* .......................................................................................................................................................................................

        Prebivalište / sjedište – *Address:*
...........................................................................................................................................................

                Ulica i broj – *Street and number:*
....................................................................................................................................................

                Poštanski broj – *Postal code:*
...................................................Grad – *City:*
..................................................................................

                Država – *State:* ..............................................................................................................................................................................

**if !supportEmptyParas endif**

Ime i prezime / naziv zastupnika (ako ga ima) – *Name of the representative (if any):*
..........................................................................

        Prebivalište / sjedište – *Address:*
...........................................................................................................................................................

if !supportEmptyParas endif

**III.    PODACI O
DOHOTKU – *DESCRIPTION OF THE INCOME:***

Oblik dohotka – *Form
of income:*    a) dividende – *dividends:....*............................................................................................................

                                                                b)
predujam – *prepayment:
...........................................................................................................*

        Datum isplate dividendi – *Date of payment of the dividends:* ................................................................................................................

        Ukupan iznos dividendi – *Total amount of the dividends:*
......................................................................................................................

        Primjenjena stopa poreza – *The tax rate applied: ........*.........................................................................................................................

        Ukupan iznos poreza – *Total amount of tax:*  ........................................................................................................................................

**IV.   PRILOŽENI
DOKUMENTI (broj i naziv) – *Documents
attached (number and title):***......................................................................

        ...............................................................................................................................................................................................................

if !supportEmptyParas endif

**V.    NAČIN POVRATA
VIŠE PLAĆENOG POREZA – *procedure of the refund:***

U Republici Hrvatskoj ili u – *In the Republic of Croatia or in:
.................................................................................................................*

        Na broj računa – *To the account number:
.............................................................................................................................................*

        Kod (banka) – *With the (bank):
..............................................................................................................................................................*

        Otvorenog na ime – *Opened in the name of:
.........................................................................................................................................*

if !supportEmptyParas endif

**VI.   IZJAVA
PODNOSITELJA ZAHTJEVA – *STATEMENT OF THE
CLAIMANT:***

Potpisnik jamči da su gore navedeni
podaci istiniti te da podnositelj zahtjeva, naveden pod točkom II., ispunjava
slijedeće uvjete – *The undersigned
certifies that the beneficial owner
mentioned under II fulfills the following conditions:*

1.     Stvarni
je korisnik gore navedenog dohotka – *He
is the beneficial owner of the mentioned income*,

2.     Dohodak
u smislu navedenog Ugovora o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja nije ostvaren
kroz djelatnost registriranu u Republici Hrvatskoj – *He did not derive income, as defined in the mentioned Agreement for the
avoidance of double taxation, through the activity registered in the Republic
of Croatia,*

Poznato mi je da Porezna uprava
Republike Hrvatske može poreznom tijelu u državi rezidentnosti podnositelja
zahtjeva davati podatke o sadržaju ovog zahtjeva – *I am aware of the fact that the Croatian Tax Administration can
disclose the information given in this Application to the tax authorities in
the country of residence of the claimant.*

if !supportEmptyParas endif

                ....................................................                                                                            ..........................................

Mjesto i datum – *Place and date*                                                                                    Potpis - *Signature*

**if !supportEmptyParas endif**

**VII.  POTVRDA POREZNOG TIJELA DRŽAVE REZIDENTNOSTI PODNOSITELJA ZAHTJEVA
– *CERTIFICATE OF TAX AUTHORITY OF
CLAIMANT´S COUNTRY OF RESIDENCE:***

Podnositelj
zahtjeva je rezident .................................. prema članku
............... Ugovora o izbjegavanju dvostrukog oporezivanja između Republike
Hrvatske i .................................... – *The claimant is the resident of ...................................
under Article .......... of the Agreement for the avoidance of double taxation
between the Republic of Croatia and ....................................*

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

        ....................................................                    .....................................................                           ....................................................

        Mjesto i datum  - *Place and date*                                     Pečat - *Stamp*
                                                   Potpis - *Signature*

```
if !supportEmptyParas endif
```

Pravilnik, NN 132/2000-2470
Opći uvjeti korištenjaZaštita privatnosti[Pristup podatcima](/data_access_hr.aspx)[ELI](/about_eli_hr.aspx)

©2026. g. Narodne novine d.d.

, izrada [Novena d.o.o.](http://novena.hr/)