### NN 26/2015 (9.3.2015.), Nacionalni plan razvoja kliničkih bolničkih centara, kliničkih bolnica, klinika i općih bolnica u Republici Hrvatskoj 2015. - 2016.

HRVATSKI SABOR

544

Na temelju članka 81. Ustava Republike Hrvatske, Hrvatski sabor na sjednici 27. veljače 2015. donio je

NACIONALNI PLAN

RAZVOJA KLINIČKIH BOLNIČKIH CENTARA, KLINIČKIH BOLNICA, KLINIKA I OPĆIH BOLNICA U REPUBLICI HRVATSKOJ 2015. – 2016.

1. UVOD

Nacionalni plan razvoja kliničkih bolničkih centara, kliničkih bolnica, klinika i općih bolnica u Republici Hrvatskoj od 2015. do 2016. (u daljnjem tekstu: Nacionalni plan) ključni je operativni dokument za budući razvoj navedenih bolnica.

Svijet je, kao i Republika Hrvatska, obilježen novim trendovima u području zdravlja i načina života ljudi. Važne činjenice su ubrzano starenje stanovništva, ali i produljenje očekivanog trajanja života. Do 2025. godine trećina Europljana imat će šezdeset i više godina, što će znatno utjecati na potražnju za uslugama zdravstvene zaštite. Ključni izazovi razvoja očituju se u potrebi prilagodbe načina pružanja zdravstvene zaštite jer će veći broj starijih ljudi s više kroničnih bolesti zahtijevati drugačija liječenja i drugačiji način pružanja zdravstvenih usluga.

Dosadašnji sustavi upravljanja bolnicama postaju zastarjeli i dugoročno neodrživi. Kako bi se poboljšali ishodi, potrebno je promijeniti cijeli sustav, a ne izvršiti parcijalne promjene samo nekih procesa koji se smatraju neuspješnima. Potrebna su nova pravila i poticanje strateškog razmišljanja u okviru bolnica. Neučinkovitosti postoje u svim sustavima, odnosno uvijek postoje mogućnosti povećanja vrijednosti za isti novac na različitim razinama: poboljšanjem koordinacije zdravstvene zaštite, izbjegavanjem prekomjerne potrošnje resursa i unapređivanjem sustava financiranja, sustavnom i dugoročnom zdravstvenom politikom te konzistentnim temeljnim pravnim okvirom s obvezujućim smjernicama.

Slijedom navedenog, financijski, demografski i socijalni pritisci znatno povećavaju troškove zdravstvene zaštite. Prilagodbe bolnica novonastalim uvjetima trebaju se provoditi u okviru stalnih reformi s ciljem optimizacije procesa pružanja usluga te istodobno zadovoljiti potrebe i očekivanja stanovništva. Promijenjeni uvjeti zahtijevaju bolju koordinaciju između različitih razina zdravstvene zaštite, brži protok informacija te učinkovitije strategije kojima bi se osigurala odgovornost svih sudionika.

Nacionalni plan preduvjet je bržeg razvoja promjena, osobito u pogledu ostvarivanja visokog stupnja fleksibilnosti bolnica i njihovih resursa kako bi se moglo brzo odgovoriti na trenutačne potrebe i očekivanja naših građana.

1.1. Temeljna načela

Nacionalni plan temelji se na dva ključna načela: na načelu supsidijarnosti i funkcionalne integracije.

Prema načelu supsidijarnosti, zdravstveni problemi trebaju se rješavati na najnižoj razini pružanja zdravstvene zaštite na kojoj je to moguće. To je načelo potpuno u skladu s težnjom za deinstitucionalizacijom pružanja zdravstvene zaštite, koju je međutim nužno započeti od samog vrha, to jest od tercijarne razine zdravstvene zaštite. Prema takvom modelu intenzivno liječenje treba što prije i u što većoj mjeri preusmjeriti na akutno stacionarno liječenje, akutno stacionarno liječenje prema dnevnom bolničkom liječenju, dnevno bolničko liječenje prema specijalističko-konzilijarnoj zdravstvenoj zaštiti, specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu prema zdravstvenoj zaštiti na primarnoj razini, zdravstvenu zaštitu na primarnoj razini prema zdravstvenoj samozaštiti pri čemu se ne smije zanemariti važnost preventivne zdravstvene zaštite.

Načelo funkcionalne integracije podrazumijeva suradnju bolnica tamo gdje je to potrebno kako bi se ostvarili definirani ciljevi Nacionalnog plana navedeni u poglavlju 6. Ostvarenje ciljeva postiže se provođenjem specifičnih i definiranih mjera navedenih u poglavlju 2.2., a pridržavanjem Pravilnika o minimalnim uvjetima u pogledu prostora, radnika i medicinsko-tehničke opreme za obavljanje zdravstvene djelatnosti (»Narodne novine« 61/2011 i 128/2012), Pravilnika o uvjetima za unutarnji ustroj kliničkih zdravstvenih ustanova (»Narodne novine« 145/2013) te Pravilnika o uvjetima za unutarnji ustroj općih i specijalnih bolnica (»Narodne novine« 145/2013), kao i drugih relevantnih zakonskih i podzakonskih akata. Funkcionalnim integriranjem, uz restrukturiranje i osuvremenjivanje bolnica na osnovi zajedničkog razvoja; unapređuju se i usklađuju upravljanje, dijagnostičko terapijski postupci, dobra klinička praksa, kao svi drugi oblici operativnih metodologija usmjerenih prema boljoj kvaliteti usluga, ishodima liječenja, povećanoj djelotvornosti, zadovoljstvu korisnika i pružatelja zdravstvenih usluga te posljedičnoj dugoročnoj racionalizaciji troškova sustava.

Oba načela počivaju na osiguravanju pravednosti, jednakosti, dostupnosti zdravstvene zaštite te sigurnosti i zaštiti prava pacijenata. Definiranjem Nacionalnog registra pružatelja zdravstvene zaštite te funkcionalnom integracijom tamo gdje je ona potrebna po postulatima Nacionalnog plana; ostvaruje se vizija zdravstvenog sustava »Zdravlje za sve« te misija osiguravanja kvalitetne zdravstvene zaštite s pacijentom u središtu sustava.

Jasno je da koncentracijom većeg broja slučajeva kroz proces funkcionalne integracije u jednoj ustanovi kvaliteta pružanja zdravstvene skrbi postaje znatno bolja. Također je jasno da će takva funkcionalna integracija rezultirati određenim pozitivnim financijskim učincima. Time se poboljšava jedan oblik dostupnosti zdravstvenih usluga jer se koncentracijom medicinskog osoblja i opreme na jednom mjestu provodi učinkovitija zdravstvena skrb te smanjuju liste čekanja. Funkcionalna integracija će rezultirati neimanjem svih oblika zdravstvenih djelatnosti u svim bolnicama; tako da će ponekad biti potrebno potražiti određenu vrstu usluge u bolnici koja nije najbliža mjestu boravišta bolesnika. To je opravdano kroz činjenicu da će na tom, ponekad udaljenijem mjestu, usluga biti bolja i učinkovitija te će pozitivno utjecati na financijsku održivost sustava. To se može pogrešno protumačiti kao smanjenje dostupnosti, međutim ono to nije.

Funkcionalna integracija, tamo gdje bude potrebna, započet će s primjenom 1. 1. 2016. i do kraja te godine, sve specijalističke djelatnosti koje su postojale prije funkcionalne integracije i dalje će se nalaziti u svim bolnicama sustava ali ne i u svim oblicima. Određene djelatnosti u nekim bolnicama bit će organizirane kroz specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu i/ili dnevnu bolnicu, dok bi se hospitalizacija kroz akutne krevete i/ili krevete produljenog/dugotrajnog liječenja nalazila na drugome mjestu ali u okviru funkcionalno integriranog sustava bolnica.

S druge strane, funkcionalna integracija bolnica nekima bi od njih donijela i djelatnosti koje do sada nisu imale. Time bi se, opet kroz SKZZ i/ili dnevnu bolnicu, ali i kroz akutno bolničko liječenje u bolnicama s kojima je ostvarena funkcionalna integracija, ostvarila bolja, učinkovitija, dostupnija i kvalitetnija zdravstvena skrb svim bolesnicima.

1.2. Obuhvat Nacionalnog plana

Nacionalni plan obuhvaća kliničke bolničke centre, kliničke bolnice, klinike i opće bolnice čiji je osnivač Republika Hrvatska, odnosno jedinice lokalne i područne (regionalne) samouprave (u daljnjem tekstu: bolnice). Riječ je o ustanovama koje obavljaju djelatnosti bolničke zdravstvene zaštite, koje obuhvaćaju pružanje najsloženijih oblika zdravstvenih usluga, zapošljavaju najveći broj zdravstvenih i nezdravstvenih radnika, imaju najveći broj obrađenih pacijenata te najviši udio u ukupnim troškovima, i za ukupnu, i za bolničku zdravstvenu zaštitu. Također, riječ je o ustanovama s najvećim potencijalom za funkcionalnu integraciju, jer u većoj ili manjoj mjeri pružaju slične ili istovrsne usluge bolničke zdravstvene zaštite.

Ovim Nacionalnim planom nisu obuhvaćene specijalne bolnice i lječilišta ni Klinika za psihijatriju Vrapče koja je jedina ustanova na tercijarnoj razini bolničke zdravstvene zaštite koja se bavi isključivo zbrinjavanjem osoba s duševnim smetnjama. Njezin daljnji razvoj bit će planiran u kontekstu cjelokupnog razvoja zdravstvene zaštite osoba s duševnim smetnjama koji će se temeljiti na deinstitucionalizaciji, jačanju zaštite mentalnog zdravlja u zajednici, ali i osuvremenjivanju potrebnih bolničkih kapaciteta i razvoju referentnih centara u tom području.

Ovim Nacionalnim planom obuhvaćene su samo osnovne djelatnosti ali ne i poddjelatnosti. Organizacija poddjelatnosti – užih specijalizacija kao i specijalizacija koje su odvojene od osnovnih ali koje se i dalje vežu uz osnovne kapacitete (primjerice pedijatrijska infektologija, dječja i adolescentna psihijatrija i druge), nije obuhvaćena ovim nacionalnim planom. One će se organizirati suradnjom i dogovorom Ministarstva zdravlja i sanacijskih upravitelja/ravnatelja zdravstvenih ustanova gdje su one ugovorene, stručnih društava, udruga pacijenata i drugih zainteresiranih strana ovisno o epidemiološkim karakteristikama gravitirajućeg stanovništva. To je učinjeno s namjerom, jer bi se uvrštavanjem svih poddjelatnosti u Nacionalni plan ograničilo razvijanje zdravstvene zaštite ovisno o potrebama lokalne zajednice.

Međutim, sve zdravstvene ustanove koje obavljaju bolničku zdravstvenu djelatnost, neovisno o osnivaču bit će uključene u Nacionalni registar pružatelja zdravstvene zaštite. Više podataka o Nacionalnom registru, kao i njegova uloga na razini pojedinačnih bolnica i funkcionalno integriranih bolnica navedeno je u poglavlju 5. Za uspostavu i ažuriranje Nacionalnog registra odgovorno je Ministarstvo zdravlja, uz pridržavanje Pravilnika o minimalnim uvjetima u pogledu prostora, radnika i medicinsko-tehničke opreme za obavljanje zdravstvene djelatnosti (»Narodne novine« 61/2011 i 128/2012), Pravilnika o uvjetima za unutarnji ustroj kliničkih zdravstvenih ustanova (»Narodne novine« 145/2013), te Pravilnika o uvjetima za unutarnji ustroj općih i specijalnih bolnica (»Narodne novine« 145/2013), kao i uz druge relevantne zakonske i podzakonske akte. Podaci u Nacionalnom registru ažuriraju se minimalno jednom godišnje jer, između ostaloga, predstavljaju osnovu za ugovaranje s Hrvatskim zavodom za zdravstveno osiguranje (u daljnjem tekstu: HZZO).

U dugoročnom razdoblju planiranja do 2020. godine, nakon što promjene koje navodi ovaj Nacionalni plan postanu operativne; bit će potrebno procijeniti i sve ostale zdravstvene ustanove. Tu se neće činiti razlika između ustanova čiji je osnivač Republika Hrvatska, jedinice lokalne i područne (regionalne) samouprave ili privatne fizičke odnosno pravne osobe. Uključit će se i specijalne bolnice i lječilišta jer će se do tada već sve one nalaziti u Nacionalnom registru, te kroz prilagodbe istih sustavu ali i sustava njima, osigurati učinkovitiji zdravstveni sustav po mjeri pacijenata.

Do tada, razvoj svih bolničkih ustanova u Republici Hrvatskoj koje nisu obuhvaćene ovim Nacionalnim planom potrebno je definirati zasebnim planskim i operativnim dokumentima na razini Ministarstva zdravlja.

1.3. Regije zdravstvenog planiranja

Nacionalni plan odnosi se na razdoblje od 2015. do 2016. i temelji se na četiri regije zdravstvenog planiranja:

1. Središnja i sjeverna regija, koja uključuje Grad Zagreb i sljedeće županije: Bjelovarsko-bilogorsku, Karlovačku, Koprivničko-

-križevačku, Krapinsko-zagorsku, Međimursku, Sisačko-moslavačku, Varaždinsku i Zagrebačku. Zbog veličine i broja bolnica u Gradu Zagrebu, Grad Zagreb se u određenim analizama prikazuje zasebno od ostatka Sjeverne i središnje regije.

2. Istočna regija, koja uključuje sljedeće županije: Brodsko-posavsku, Osječko-baranjsku, Požeško-slavonsku, Virovitičko-podravsku i Vukovarsko-srijemsku.

3. Južna regija, koja uključuje sljedeće županije: Dubrovačko-

-neretvansku, Splitsko-dalmatinsku, Šibensko-kninsku i Zadarsku.

4. Zapadna regija, koja uključuje sljedeće županije: Istarsku, Ličko-senjsku i Primorsko-goransku.

Kako bi se omogućilo učinkovitije planiranje, organizacija i financiranje bolničkog sustava, razvoj bolničkih ustanova u Republici Hrvatskoj zasnivat će se na spomenutim četirima regijama zdravstvenog planiranja, a u skladu s gravitirajućim područjima svojih kliničkih bolničkih centara (KBC): 2 KBC-a u Središnjoj i sjevernoj regiji (u Zagrebu), 1 KBC u Istočnoj regiji (u Osijeku),1 KBC u Južnoj regiji (u Splitu) i 1 KBC u Zapadnoj regiji (u Rijeci).

Podjela regija zdravstvenog planiranja operativna je i nema formalno-pravno značenje. Nacionalni plan u iznimnim slučajevima predviđa i funkcionalnu integraciju bolnica iz dviju različitih regija zdravstvenog planiranja. Detalji funkcionalne integracije bit će definirani u Nacionalnom registru pružatelja zdravstvene zaštite za 2016. godinu.

Klinički bolnički centri u regijama planiranja predstavljaju krovnu instituciju regije. Sve bolnice na sekundarnoj i tercijarnoj razini trebaju se vertikalno povezati s pripadajućim regionalnim Kliničkim bolničkim centrima, neovisno jesu li s njima funkcionalno integrirani ili ne; a sve u cilju provođenja dijagnostičko terapijskih postupaka najviše razine kako bi se najbolje iskoristio njihov klinički i znanstveno nastavni potencijal.

Administrativne granice jedinica područne (regionalne) samouprave nisu ograničavajući čimbenik u funkcionalnoj integraciji bolnica budući da bolnice do daljnjega ne mijenjaju svoj formalno-pravni oblik. S postupnim usklađivanjem politika i praksa te organizacijske kulture unutar funkcionalno integriranih bolnica, a i šire, u budućnosti se mogu provesti i čvršći oblici udruživanja, poput stvaranja grupacija ili spajanja bolnica, no samo ako se s dovoljnom pouzdanošću utvrdi da će takvo čvršće udruživanje biti primjereno i donijeti korist svim dionicima i široj zajednici. Taj drugi korak zasigurno bi donio više ušteda zdravstvenom sustavu zbog bolje učinkovitosti i smanjenja troškova općih službi spojenih bolnica u usporedbi s funkcionalno integriranim, koje i dalje predstavljaju dva pravna entiteta. No, imajući u vidu iskustva spajanje bolnica iz siječnja 2014. godine, postoji veliki otpor takvom spajanju na lokalnoj razini. Jedan od značajnih uzroka toga otpora leži, između ostaloga, u izostanku kvalitetnog komunikacijskog procesa s edukacijom ključnih dionika u cilju prihvaćanja i provođenja tog spajanja. Važnost komunikacijskog procesa potencirana je u poglavlju 8.1 gdje se navode preduvjeti za uspješnu provedbu Nacionalnog plana. Spajanje bolnica provedeno u siječnju 2014. predmet je analize, a učinkovitost (ili suprotno) istoga spajanja procijenit će se nakon jednogodišnjeg perioda, dakle početkom 2015. godine.

Tamo gdje je to potrebno, bolnice se analiziraju i na razini kategorija, na način:

1. Nacionalne bolnice (u daljnjem tekstu: prva kategorija): Klinički bolnički centar Zagreb, Klinički bolnički centar »Sestre milosrdnice«, Klinički bolnički centar Osijek, Klinički bolnički centar Rijeka, Klinički bolnički centar Split, Klinička bolnica Dubrava i Klinička bolnica »Merkur«. Budući da je riječ o bolnicama na tercijarnoj razini zdravstvene zaštite, u prvu kategoriju bolnica uvrštene su i kliničke ustanove koje nisu kategorizirane: Klinika za infektivne bolesti »Dr. Fran Mihaljević«, Klinika za dječje bolesti Zagreb te Klinika za ortopediju Lovran. Prva kategorija analitički se, gdje je to prikladno, promatra u dva dijela: (1) klinički bolnički centri i (2) ostali.

2. Županijske bolnice regionalnog značenja (u daljnjem tekstu: druga kategorija): Klinička bolnica »Sveti Duh«, Opća bolnica »Dr. Josip Benčević« Slavonski Brod, Opća bolnica Zadar, Opća bolnica Dubrovnik, Opća bolnica Pula i Opća bolnica Varaždin.

3. Županijske bolnice (u daljnjem tekstu: treća kategorija): Županijska bolnica Čakovec, Opća bolnica Bjelovar, Opća bolnica Karlovac, Opća bolnica »Dr. Tomislav Bardek« Koprivnica, Opća bolnica Zabok, Opća bolnica »Dr. Ivo Pedišić« Sisak, Opća županijska bolnica Požega, Opća bolnica Virovitica, Opća županijska bolnica Vukovar, Opća županijska bolnica Vinkovci, Opća bolnica Šibensko-

-kninske županije i Opća bolnica Gospić.

4. Lokalne bolnice (u daljnjem tekstu: četvrta kategorija): Opća bolnica Ogulin, Opća bolnica Našice i Opća bolnica »Hrvatski ponos« Knin.

Klinički bolnički centar Zagreb, iako je u kategoriji središnje nacionalne bolnice analiziran je u sklopu bolnica prve kategorije.

Navedena kategorizacija bolnica također bit će predmetom prilagodbe u vremenskom intervalu Nacionalne strategije do 2020. godine.

2. STRATEŠKA POLAZIŠTA

2.1. Nacionalna strategija razvoja zdravstva 2012. – 2020.

Nacionalni plan jedan je od ključnih planskih i operativnih dokumenata predviđenih Nacionalnom strategijom razvoja zdravstva od 2012. do 2020. (u daljnjem tekstu: Nacionalna strategija). Taj krovni strateški dokument za sustav zdravstva, usvojen u Hrvatskom saboru u rujnu 2012. godine, definirao je pet strateških razvojnih smjerova:

1. poboljšanje povezanosti i kontinuiteta u zdravstvu

2. ujednačavanje i poboljšanje kvalitete zdravstvene zaštite

3. povećanje učinkovitosti i djelotvornosti zdravstvenog sustava

4. povećanje dostupnosti zdravstvene zaštite

5. poboljšanje pokazatelja zdravlja.

Da bi se ti razvojni smjerovi ostvarili, definirana su prioritetna područja djelovanja i odgovarajuće mjere. Jedno od osam prioritetnih razvojnih područja odnosi se na reorganizaciju ustroja i djelovanja stacionarnih zdravstvenih ustanova, a izrada i provedba Nacionalnog plana ključna je aktivnost u okviru tog prioriteta. U Nacionalnoj strategiji utvrđuju se stanje i trendovi u bolničkom sustavu Republike Hrvatske te je istaknuto da bolničke ustanove čine najveći dio hrvatskoga zdravstvenog sustava, kako u pogledu broja zdravstvenih i nezdravstvenih radnika koji u njima rade, tako i u pogledu sredstava koja se izdvajaju za obavljanje njihove djelatnosti. Reorganizacija ustroja i djelovanja bolničkog sustava koju je potrebno kontinuirano provoditi ima osobito velik potencijal za unapređenje učinkovitosti, kvalitete, ishoda i dostupnosti zdravstvene zaštite.

Rezultati analize na razini cijelog zdravstvenog sustava, provedene u okviru izrade Nacionalne strategije, utvrdili su smjerove razvoja bolničkog sustava koje Nacionalni plan dodatno razrađuje. Predviđeno je da će se definiranjem i provedbom Nacionalnog plana a pogotovo definiranjem Nacionalnog registra pružatelja zdravstvene zaštite, ukloniti nedostaci funkcioniranja bolničkog sustava nastali neplanskim širenjem mreže bolničkih ustanova i neplanskim širenjem opsega usluga koje pružaju, te time učinkovitije alocirati i kadrovske i medicinsko-tehničke resurse. Nacionalna strategija općenito je definirala sljedeće ključne mjere:

1. funkcionalno, ali i apsolutno udruživanje bolnica u regionalne bolničke mreže ili zajednice ustanova, čime će se omogućiti preraspodjela i koncentracija bolničkih usluga, bolje iskorištavanje svih ugovorenih kapaciteta, otvoriti mogućnost ugovaranja novih kapaciteta gdje za to postoji potreba, te ukloniti nepotrebno umnožavanje sofisticiranih dijagnostičkih i terapijskih zahvata na malim geografskim udaljenostima, a sve s ciljem povećavanja kvalitete zdravstvene zaštite. Nacionalnim registrom, uz gore navedeno, definirat će se nacionalna i regionalna središta izvrsnosti što će omogućiti ciljano tehnološko i kadrovsko opremanje bolnica u skladu s njihovom ulogom u zdravstvenom sustavu i potrebama pacijenata o kojima skrbe;

2. povezivanje bolnica sekundarne i tercijarne razine u obrazovne i kliničke mreže kako bi se potpuno iskoristili znanstveno-

-nastavni kapaciteti i klinička ekspertiza koji postoje u bolnicama u Republici Hrvatskoj, a koji bi se uz takvu mrežu mogli dodatno poticati i osnaživati;

3. reorganizaciju pružanja bolničke zdravstvene zaštite uz jačanje dnevnih bolnica i smanjenje akutnih stacionarnih kapaciteta, oslobađanje odgovarajućih kapaciteta za produljeno liječenje bolesnika i palijativnu skrb. Dnevne bolnice omogućuju suvremen, ekonomičan i multidisciplinaran način liječenja koji znatno poboljšava kvalitetu zdravstvene zaštite. U dnevnim bolnicama trebao bi se rješavati najveći dio zdravstvenih problema stanovništva, uključujući i manje kirurške zahvate. Optimalan razvoj dnevnih bolnica podrazumijeva i građevinske preinake koje bi dovele do toga da su zdravstveni radnici bliže pacijentima umjesto da pacijenti obilaze bolnice u potrazi za sljedećom uslugom ili osobom koja će mu tu uslugu pružiti. Paziti treba da se izbjegnu »megalomanski« projekti jer se uz dobru organizaciju jedinice dnevne bolnice u velikoj većini slučajeva mogu inicijalno organizirati u postojećim uvjetima. Građevinske preinake u bolnicama općenito trebaju biti usmjerene na povećanje energetske učinkovitosti te smanjenje onečišćenja radnog okruženja kako bi se poboljšalo zdravlje i sigurnost na radu;

4. reorganizaciju ustroja i djelovanja hitne medicinske službe u smislu integracije izvanbolničke i bolničke službe kako bi se postiglo optimalno zbrinjavanje svih osoba koje su zbog iznenadne bolesti ili pogoršanja bolesti, ozljede ili otrovanja životno ugrožene. Horizontalno povezivanje mreže hitne medicine s objedinjenim hitnim bolničkim prijmom racionalizirat će poslovanje djelatnosti hitne medicine i istodobno osigurati izvrsnost u zbrinjavanju hitnih pacijenata.

2.2. Projektni plan provedbe dugoročnih reformskih mjera fiskalne konsolidacije za razdoblje 2014. – 2016. Vlade Republike Hrvatske

Nacionalni plan je i jedna od ključnih mjera Projektnog plana provedbe dugoročnih reformskih mjera fiskalne konsolidacije za razdoblje 2014. – 2016. Vlade Republike Hrvatske.

Važnost reforme bolničkog sustava proizlazi iz činjenice da bolničke ustanove posluju sa stalnim gubitkom i generiraju dugove prema dobavljačima, da je postojeći sustav financiranja zdravstvenog sustava neodrživ i nelikvidan te da postoje ozbiljne teškoće u svakidašnjem poslovanju.

U Projektnom planu provedbe dugoročnih reformskih mjera fiskalne konsolidacije za razdoblje od 2014. do 2016. navodi se da Nacionalni plan ima za cilj detaljno definirati buduću strukturu i potrebne kapacitete bolničkog sustava, znatno izmijeniti sadašnji model pružanja zdravstvene zaštite u Republici Hrvatskoj te ga uskladiti s najboljom suvremenom europskom praksom. Implementacijom predviđenih mjera i aktivnosti ukupni kapaciteti bolnica će se smanjiti, ne dovodeći u pitanje kvalitetu, učinkovitost i dostupnost bolničkih/zdravstvenih usluga, a što će se postići restrukturiranjem i reorganizacijom bolnica i njihovih ustrojstvenih jedinica. Ciljevi Nacionalnog plana navedeni u poglavlju 6. provest će se kroz sljedeće specifične i definirane mjere a koje su dio ključnih mjera navedenih u istom poglavlju:

– smanjiti stopu akutnog bolničkog liječenja za 10%,

– prosječnu stopu popunjenosti kreveta dovesti na 80 – 85% (ovisno o djelatnosti),

– smanjiti duljinu bolničkog liječenja (ovisno o djelatnosti i ustanovi) za 10 – 40%,

– povećati broj ambulantnih usluga za minimalno 10%,

– povećati broj slučajeva dnevne bolnice i dnevne kirurgije za minimalno 10%.

Nacionalni plan neće jasno definirati broj postelja unutar zdravstvenog sustava. To nije ni njegova uloga jer bi isto predstavljalo korak nazad u reformi mjera fiskalne konsolidacije ali i u reformi zdravstvenog sustava općenito. Nacionalni plan će definirati odrednice razvoja bolničkog zdravstvenog sustava, načela provođenja reformi kroz procese supsidijarnosti i funkcionalne integracije, dok će Nacionalni registar definirati maksimalni, ugovoreni i aktivni broj postelja, temeljem kojih će se ugovarati usluge od strane HZZO-a. Time se omogućava brža prilagodba sustava zdravstvene zaštite potrebama korisnika i poboljšava njegova učinkovitost, ostvaruje bolja kvaliteta i dostupnost, a u konačnici, i bolja financijska održivost.

Neki od ključnih ciljeva Nacionalnog plana koji su navedeni u poglavlju 6. definiraju i određene različitosti u načinu financiranja bolnica koji će zasigurno potpomoći Projektni plan provedbe dugoročnih mjera financijske konsolidacije za razdoblje 2014. – 2016., kojeg je usvojila Vlada Republike Hrvatske.

Sve navedeno, pomoći će postizanju dugoročne financijske i operativne održivosti poslovanja bolnica, a samim time otvoriti kapacitete za ulaganje u tehnološki i stručni razvoj sustava te povećati kvalitetu zdravstvenih usluga.

2.3. Programski dokumenti za financijsko razdoblje Europske unije 2014. – 2020.

Važna potpora u provedbi Nacionalnog plana bit će sredstva iz strukturnih fondova Europske unije dostupnih Republici Hrvatskoj za razdoblje od 2014. do 2020. Programsku osnovu za iskorištavanje tih sredstava čine Partnerski sporazum i operativni programi, u kojima je jasno naznačena potreba za reorganizacijom bolničkog sustava s ciljem poboljšanja njegove učinkovitosti i djelotvornosti. U okviru tematskog cilja posvećenog promicanju socijalne uključenosti i borbi protiv siromaštva jedan od investicijskih prioriteta odnosi se na ulaganje u zdravstvenu i socijalnu infrastrukturu koja će pridonijeti nacionalnom, regionalnom i lokalnom razvoju, smanjenju nejednakosti u zdravstvenom statusu, te prelasku s institucionalnih usluga prema zdravstvenim uslugama u zajednici. Kako bi se osigurala uspješnost i svrsishodnost iskorištavanja strukturnih fondova, definirani su ex-ante uvjeti koje svaka država članica mora zadovoljiti prije odobravanja sredstava. U sektoru zdravstva ex-ante uvjeti jesu: postojanje nacionalne ili regionalne strategije za zdravlje koja sadrži: a) koordinirane mjere za poboljšanje dostupnosti kvalitetnih zdravstvenih usluga; b) mjere za poticanje djelotvornosti u zdravstvenom sektoru, uključujući primjenu učinkovitih inovativnih tehnologija, modela pružanja usluga te infrastrukture i c) sustav praćenja i evaluacije; usvojen okvir (na nacionalnoj ili regionalnoj razini) koji predočava dostupna proračunska sredstva za zdravstvenu zaštitu.

Nacionalni plan s Nacionalnim registrom detaljno razrađuje predviđene mjere te zajedno s Nacionalnom strategijom i drugim ključnim dokumentima u sustavu zdravstva, kao i drugim povezanim sustavima i dokumentima, ispunjava ex-ante uvjete u kontekstu bolničkog sustava Republike Hrvatske.

3. METODOLOGIJA IZRADE NACIONALNOG PLANA

3.1. Ključni dionici u izradi

S obzirom na složenost i važnost uloge bolničkog sustava u zdravstvu Republike Hrvatske, u izradu Nacionalnog plana bilo je nužno uključiti više ključnih dionika koji su u tom procesu dali aktivan doprinos dostavljajući podatke potrebne za obradu i komentirajući radne inačice pripremljenih analiza, imajući u vidu specifičnosti pojedinih bolnica, kao i regija.

Ministarstvo zdravlja bilo je zaduženo za sveukupno vođenje i koordinaciju projekta izrade Nacionalnog plana te pripremu završne inačice Nacionalnog plana. Kako bi se osiguralo nepristrano sagledavanje stanja hrvatskoga bolničkog sustava te pripremile detaljne analize i preporuke s primjerima najboljih europskih praksi, kao podloga za izradu završnoga Nacionalnog plana, Ministarstvo zdravlja koristilo se konzultantskim uslugama ugovorenim na osnovi međunarodnog javnog natječaja i financiranim iz zajma Svjetske banke.

Za analitičku podlogu upotrijebljeni su podaci prikupljeni od više dionika za različita razdoblja, ovisno o kontinuitetu njihova praćenja:

1. Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje dostavio je podatke o ugovorenim sadržajima zdravstvene zaštite po razinama zdravstvene zaštite, ugovorenim sadržajima bolničke zdravstvene zaštite, načinu prijama pacijenata u bolnicama, ugovorenim dnevnim bolnicama, radnicima bolnica, dinamici godišnjeg proračuna, prihodima i rashodima bolnica, troškovima akutne, subakutne i kronične bolničke zdravstvene zaštite, dijagnostičko-terapijskim skupinama, danima stacionarnog bolničkog liječenja, fakturiranoj realizaciji bolničke i specijalističko-konzilijarne zdravstvene zaštite, broju faktura, te sve druge naturalne i financijske pokazatelje i izvješća kojima raspolaže.

2. Hrvatski zavod za javno zdravstvo (u daljnjem tekstu: HZJZ) dostavio je podatke o instaliranim sadržajima zdravstvene zaštite u akutnoj i kroničnoj stacionarnoj djelatnosti, radnicima bolnica, broju radnika po bolesničkoj postelji, radu u djelatnosti dnevnih bolnica i hemodijalizi te podatke o naturalnim pokazateljima i sva izvješća kojima raspolaže.

3. Agencija za kvalitetu i akreditaciju u zdravstvu i socijalnoj skrbi (u daljnjem tekstu: AAZ) dostavila je podatke o politikama i postupcima koji su usvojeni za osiguranje kvalitete i akreditaciju u Republici Hrvatskoj te objasnila čimbenike i mjerila koji se u pogledu kvalitete smatraju primjerenima za hrvatski zdravstveni sustav.

4. Zdravstvene ustanove dostavile su podatke o broju radnika, broju i površini građevinskih objekata, opremi kojom raspolažu te sva relevantna izvješća o poslovanju.

Svi dobiveni podaci koristit će se za uspostavljanje Nacionalnog registra pružatelja zdravstvene zaštite.

Analizom dostavljenih podataka utvrđena je nekonzistentnost pojedinih podataka kojima raspolažu dionici (primjerice, podaci o broju radnika variraju kod različitih dionika), a na što su i sami dionici u izradi Nacionalnog plana kontinuirano upozoravali. To je znatno otežalo izradu Nacionalnog plana i imalo utjecaja na dinamiku procesa njegove izrade te zahtijevalo dodatni angažman u provjeri i utvrđivanju stvarnog stanja. Uz navedeno, konzultacije s dionicima (ravnateljima/sanacijskim upraviteljima) zahtijevale su nekoliko razina razgovora, čime je proces produljen.

Ravnatelji/sanacijski upravitelji bolnica bili su ključni dionici tijekom stručnih konzultacija u završnoj fazi izrade Nacionalnog plana. Njihov je doprinos bio presudan u validaciji kvantitativnih podataka i analiza te u razjašnjavanju lokalnih/regionalnih okolnosti i specifičnosti o kojima se vodilo računa u planiranju razvoja bolnica, odnosno izradi Nacionalnog plana.

3.2. Tijek izrade i ključne analize

U suradnji s konzultantskim timom, ključni su dionici definirali metodologiju izrade Nacionalnog plana, pri čemu su prethodno navedeni zaključci Nacionalne strategije služili kao osnovno polazište. Također, razjašnjen je opseg projekta i uloga pojedinih dionika. Razmotrene su pretpostavke i rizici za uspješnu provedbu projekta izrade Nacionalnog plana i strategije za ublažavanje rizika.

U svim analizama primijenjen je suradnički i iterativni pristup procesu validacije podataka, tj. korišteni su najbolji dostupni podaci, a komunikacija sa svim dionicima bila je kontinuirana kako bi se kvaliteta podataka dodatno poboljšala, a dvojbe otklonile.

Kao početni korak, analizirana je potražnja za bolničkim zdravstvenim uslugama s obzirom na demografske i epidemiološke čimbenike koji utječu na tu potražnju. Kronične bolesti i promijenjena demografska slika stanovništva prepoznate su kao glavni izazovi sustava zdravstvene zaštite. Provedena je i sveobuhvatna ocjena stanja čiji su rezultati detaljnije objašnjeni u poglavlju 4. Nacionalnog plana.

U idućem koraku, definirani su kriteriji za optimizaciju bolničke mreže po navedenim parametrima te definirani potencijalni kriteriji za funkcionalnu integraciju. U završnom koraku izrade Nacionalnog plana, inicijalni prijedlog razvoja bolnica definiran od strane stranih konzultanata te njihova pozicioniranost kroz Nacionalni registar, detaljno su analizirani i raspravljeni s ključnim dionicima, a osobito s ravnateljima/sanacijskim upraviteljima bolnica, u više iterativnih koraka, plenarnih i pojedinačnih rasprava. Inicijalno predstavljene opcije za restrukturiranje bolnica i uspostavu novih kapaciteta detaljno su proučene i revidirane kako bi se osigurala njihova realističnost i provedivost.

Kako je već navedeno, vodilo se računa o regionalnim i lokalnim specifičnostima te internim kapacitetima za restrukturiranje, uzimajući u obzir infrastrukturna obilježja pojedinih bolnica (iskoristivost površine objekata, položaj i raspored objekata, starost i očuvanost objekata), projekte koji su trenutačno u provedbi ili čija će provedba uskoro započeti, strukturu i udjel postelja po specijalizacijama i užim specijalizacijama unutar ustrojstvenih jedinica te stvarnu razinu radnog opterećenja zdravstvenih radnika na razini pojedinih djelatnosti. Također, vodilo se računa o potrebama stanovništva koje gravitira određenim bolnicama te nužnosti očuvanja kvalitete i dostupnosti bolničke zdravstvene zaštite. Na osnovi svega navedenog, definirana je potreba za uspostavljanjem Nacionalnog registra pružatelja zdravstvene zaštite, nakon čijeg uspostavljanja prestaje potreba za daljnjim definiranjem i razvijanjem Mreže javne zdravstvene službe (»Narodne novine« 101/2012 i 31/2013).

3.3. Kriteriji planiranja razvoja bolnica

Četiri su ključna kriterija primijenjena u pripremi prijedloga plana razvoja zdravstvenog sustava koji je naveden u poglavlju 5. Isti kriteriji predstavljaju i osnovu za planiranje funkcionalne integracije bolnica u pojedinim regijama zdravstvenog planiranja, a čine i osnovu za Nacionalni plan. To su:

1. prosječna stopa popunjenosti postelja

2. prosječno trajanje boravka u bolnici

3. minimalni broj postelja u ustrojstvenim jedinicama

4. modalitet liječenja.

Iako su navedeni kriteriji bili temelj za izradu plana razvoja i funkcionalnih integracija bolnica, njihova primjena bit će donekle fleksibilna, odnosno dopuštat će se određena odstupanja od općenito definiranih ciljanih, tj. optimalnih vrijednosti ako za to postoji opravdana potreba. Neki od kriterija su korišteni i u definiranju specifičnih mjera koje ovaj Nacionalni plan koristi kako bi ostvario definirane ciljeve.

Navedeni kriteriji predstavljali su naslijeđeno stanje jer se analiza stranog konzultantskog tima koje je predstavljala jedan od osnova ovoga dokumenta bazirala na istima (Conseil Sante with SOFRECO and European Consulting Group). Oni su daleko od idealnih iako se koriste za planiranje u nekim zemljama svijeta. Analiza i metodološke dorade, pogotovo u segmentima koji trenutno nisu obuhvaćeni Nacionalnim planom, provest će se po akutnim nacionalnim i lokalnim epidemiološkim potrebama stanovništva za korištenjem definiranih zdravstvenih usluga. Prenamjena kapaciteta te opsega i vrsta usluga definiranih u Nacionalnom registru ažurirat će se regularno na osnovi demografskih, geografskih i epidemioloških potreba. Zahtjev da ovaj dokument postane operativan što je to prije moguće onemogućila je takav pristup u ovome trenutku.

3.3.1. Prosječna stopa popunjenosti postelja

Prema međunarodno priznatim optimizacijskim kriterijima za popunjenost bolničkih postelja koji se koriste u Europi, optimalna stopa popunjenosti u akutnoj bolničkoj zdravstvenoj zaštiti jest 80 – 85%. Prema rezultatima istraživanja, postoje naznake da rizici u pružanju bolničke zdravstvene zaštite postaju vidljivi kada prosječne stope popunjenosti postelja (PSPP) premaše 85%, a bolnica za akutnu zdravstvenu zaštitu može očekivati redovit nedostatak postelja i periodične krize ako se prosječna stopa popunjenosti postelja poveća na 90% ili više. Na osnovi te analize kriterij od 85% PSPP postavljen je kao ciljana definirana specifična mjera do kraja 2016. godine.

U svim bolnicama za akutnu zdravstvenu zaštitu u Republici Hrvatskoj prosječna stopa popunjenosti postelja analizirana je zasebno po djelatnostima. Kao krajnji rezultat, sudeći po razlici između izračunane i optimalne prosječne stope popunjenosti postelja od 85%, određeni broj postelja mogao bi se ili ukloniti ili prenamijeniti iz kapaciteta akutne zdravstvene zaštite u neakutnu zdravstvenu zaštitu, a s ciljem postizanja optimalne prosječne stope popunjenosti postelja, ali i poboljšanja prostornih uvjeta u samoj ustanovi.

Kako bi se ostvarila optimalna PSPP, u izradi prijedloga plana razvoja i funkcionalnih integracija bolnica vodilo se računa o:

■ vremenskoj dinamici procesa, tj. predviđenom broju godina koji je potreban kako bi ustanove realno mogle dostići optimalnu PSPP pa je predloženo da se transformacijski model razvija u razdoblju od 2015. – 2016. te su kao takve definirane u izradi projekta provedbe Nacionalnog plana (poglavlje 8.2),

■ brzini provedbe promjena i prilagodbe, odnosno vremenskoj dinamici kojom bi bolnice trebale uvesti promjene u radu, kako bi u utvrđenom razdoblju postigle ciljane vrijednosti uz nužno povećavanje kvalitete zdravstvene usluge,

■ mogućnosti postupnog smanjivanja prosječne stope popunjenosti postelja usporednim povećanjem broja i udjela pacijenata koji se liječe pružanjem zdravstvene zaštite prema modelu dnevnih bolnica te usporednim smanjenjem broja i udjela pacijenata koji se liječe prema modelu stacionarnog akutnog bolničkog liječenja s ciljem povećanja protoka pacijenata, pružanja više zdravstvenih usluga odjednom i na jednom mjestu, a time i veće produktivnosti u okviru istih resursa. Ovaj model treba biti praćen aktivnostima HZZO-a jer je potrebno definirati što je više moguće dijagnostičko terapijskih postupaka (u daljnjem tekstu: DTP) dnevne bolnice te stimulirati bolnice za njihovo uvođenje i provođenje.

■ mogućnosti primjene modela »fleksibilnog« ustroja prilagođenog fluktuiranju pacijenata uz istu razinu kvalitete zdravstvene zaštite, kako bi se olakšalo uvođenje promjene strukture kapaciteta i načina rada, a otpor prema promjenama sveo na najmanju mjeru. Radi navedenoga, odlučeno je izdvojiti brojčane pokazatelje bolničkih posteljnih kapaciteta i djelatnosti iz Nacionalnog plana te ih definirati kroz Nacionalni registar. Time prilagođavamo sustav bolnica trenutnoj situaciji koja neće biti stacionarna u trogodišnjem planiranom intervalu provođenja Nacionalnog plana, te prilagođavamo sustav korisnicima što pozitivno djeluje na kvalitetu, učinkovitost, dostupnost, te može pozitivno utjecati na troškove.

3.3.2. Prosječno trajanje boravka u bolnici

Prosječno trajanje boravka u bolnici (PTBB) često se koristi kao pokazatelj djelotvornosti rada bolnice. Uz pretpostavku da su svi drugi parametri jednaki, kraći boravak pacijenata u bolnici smanjit će troškove liječenja i omogućiti preusmjeravanje pružanja zdravstvene zaštite s akutnih stacionarnih kapaciteta prema financijski povoljnijim oblicima post-akutne zdravstvene zaštite. Ipak, kraći boravci u bolnici podrazumijevaju intenzivnije pružanje zdravstvene zaštite, što ponekad povećava troškove po danu boravka u bolnici.

Preporuke i rezultati međunarodne i nacionalne prakse potvrđuju da je u području kirurgije moguće postići nizak PTBB, posebice u oftalmologiji i optometrijite otorinolaringologiji (ORL). Relativno nizak PTBB trebao bi biti u određenoj mjeri ostvaren u ginekologiji i opstetriciji, ortopediji i traumatologiji, urologiji, dječjoj kirurgiji, maksilofacijalnoj kirurgiji, plastičnoj i rekonstrukcijskoj kirurgiji, kao i u standardnoj vaskularnoj, endokrinoj i općoj kirurgiji.

Relativno dulje boravke u bolnicama i veći PTBB zahtijevaju složene onkološke operacije različitih sustava organa (probavnih, uroloških, ginekoloških, respiratornih, endokrinih itd.), složene vaskularne operacije, kardijalna kirurgija, neurokirurgija i transplantacijske operacije. U nekirurškim djelatnostima općenito je prihvaćeno da pedijatrija, dermatologija i venerologija, a donekle i fizikalna medicina i rehabilitacija, infektologija, gastroenterologija i kardiologija mogu imati niži PTBB nego, primjerice, hematologija, nefrologija, neurologija i psihijatrija.

Tijekom izrade Nacionalnog plana analizirane su vrijednosti prosječnog trajanja boravka u bolnici prema specijalističkoj djelatnosti i kategoriji bolnica te uspoređene s predviđenim optimalnim vrijednostima prosječnog trajanja boravka u bolnici. Time je smanjena opasnost da određene djelatnosti u početku budu tretirane nejednako iako metodologija rada čak i u međunarodnim usporedbama bilježi prosječna trajanja boravka u bolnici različita od prosjeka (npr. četiri dana za ginekologiju i opstetriciju ili deset dana za neurokirurgiju). Kako bi se izbjegla ta opasnost, umjesto definiranja i primjene općeg postotka za smanjenje prosječnog trajanja boravka u bolnici za sve djelatnosti unutar različitih veličina i kategorija bolnica, zaključeno je da se vrijednosti prosječnog trajanja boravka u bolnici trebaju postupno smanjivati prema rasponu međunarodnih vrijednosti, uzimajući u obzir razlike u početnim pozicijama kod svake pojedine djelatnosti. Općenito, smanjenje prosječnog trajanja boravka u bolnicama u Republici Hrvatskoj trebalo bi u većini slučajeva biti od 10% do 40% tijekom razdoblja provedbe Nacionalnog plana, a kroz faze provedbe Nacionalnog plana definiranog u dijelu 8.2.

Smanjenje PTBB mora biti praćeno unaprijeđenjima i poboljšanjima na razini primarne zdravstvene zaštite (u daljnjem tekstu: PZZ), poglavito patronaže i zdravstvene njege u kući koja nije bila sastavnim djelom ovog Nacionalnog plana ali je opisana u Nacionalnoj strategiji. U tom segmentu, broj patronažnih posjeta koji je dominantno do sada bio namijenjen kroničnim bolesnicima u svrhu uputa i demonstracije određenih postupaka samokontrole i prevencije komplikacija osnovne kronične bolesti treba reorganizirati u cilju zbrinjavanja i pomoći te kontrole bolesnika nakon liječenja akutnih i/ili kroničnih bolesti kod kojih je liječenje provedeno u bolničkoj ustanovi na razini dnevne bolnice.

3.3.3. Minimalni broj postelja ustrojstvenih jedinica

Broj bolničkih postelja u suvremenoj medicinskoj i bolničkoj praksi ne može se uzimati kao jedini ili čak najvažniji pokazatelj aktivnosti. U načelu, broj bolničkih postelja trebao bi se određivati fleksibilno te planirati tako da se može prilagođavati potrebama. Shodno tome, maksimalni broj postelja određene bolnice ukupno i po djelatnosti neće biti definiran Nacionalnim planom nego Nacionalnim registrom pružatelja zdravstvene zaštite. Međutim, potrebno je definirati minimalni broj postelja određene ustrojstvene jedinice kako bi se osigurala kvaliteta pružanja zdravstvene zaštite, kao i racionalnost njenog postojanja što Ministarstvo zdravlja sukladno zakonskoj nadležnosti propisuje pravilnicima o unutarnjem ustroju zdravstvenih ustanova.

Činjenica je da će uz planiranu dinamiku smanjivanja akutnog bolničkog liječenja slijediti i smanjenje potrebe za postojećim brojem akutnih stacionarnih kapaciteta kako bi se ostvarilo očekivano PTBB. Prema tome neke od postojećih ustrojstvenih jedinica postat će neodržive. Time se otvaraju mogućnosti za postupnu preraspodjelu i koncentraciju kapaciteta unutar samih bolnica, ali i u okvirima funkcionalno integriranih bolnica. Primjerice, ako je šest liječnika u ustrojstvenoj jedinici s minimalno 15 postelja, za dvije takve minimalne ustrojstvene jedinice u dvjema različitim bolnicama potrebno je 12 liječnika. Za djelovanje jedne veće, udružene ustrojstvene jedinice veličine primjerice od 22 do 25 postelja dovoljno je osam do devet liječnika, što znači da se preostala tri do četiri liječnika mogu preusmjeriti na druge modalitete bolničkog liječenja, kao što je dodatni rad s pacijentima u poliklinici, dnevnoj bolnici i slično.Slično tome, ako u dvije bolnice postoje ustrojstvene jedinice iste djelatnosti s brojem postelja koje ne opravdavaju njihovo pojedinačno postojanje (a broj postelja obično prati i broj osoblja) sukladno važećim pravilnicima o unutarnjem ustrojstvu zdravstvenih ustanova; njihova funkcionalna integracija ne samo da će tu ustrojstvenu jedinicu učiniti održivom, nego će osigurati bolju kvalitetu, učinkovitost i dostupnost zdravstvene zaštite koju ona pruža.

Sukladno pravilnicima o unutarnjem ustrojstvu zdravstvenih ustanova ustrojstvene jedinice definirane su s minimalno 15 postelja, no ostavljeno je na slobodu da su u posebnim uvjetima iste odobre i s manjim brojem. To će biti potrebno u nekim ustanovama u kojih poradi epidemioloških karakteristika gravitirajućeg stanovništva postoji potreba za djelatnosti ali ne i definiranim minimalnim posteljnim kapacitetima. U tim slučajevima savjetuje se provesti funkcionalnu integraciju s drugom ustanovom kako bi se osigurali uvjeti definirane ustrojstvene jedinice a sve u cilju bolje kvalitete zdravstvene usluge. Ako to nije moguće, može se primijeniti odredba pravilnika o unutarnjem ustrojstvu zdravstvenih ustanova o ustrojavanju jedinice s manjim brojem postelja od broja definiranog u istima. Takvi slučajevi bit će definirani u Nacionalnom registru, a trebali bi predstavljati iznimku a ne pravilo.

3.3.4. Modalitet liječenja

U bolničkom liječenju moguće je razlučiti nekoliko ključnih modaliteta koji se razlikuju po trajanju i intenzitetu zdravstvene zaštite koja se pruža pacijentu. U Nacionalnom planu pod pojmom specijalističko-konzilijarna zdravstvena zaštita podrazumijeva se polikliničko-ambulantna zdravstvena zaštita koja se pruža u bolnicama. Dnevna bolnica definira se kao modalitet bolničkog liječenja koje ne traje dulje od 16 sati u tijeku jednoga dana. Akutno stacionarno liječenje definira se kao pružanje bolničke zdravstvene zaštite visokog ili višeg intenziteta, u jedinicama intenzivnog ili akutnog liječenja, pri čemu je trajanje liječenja u okvirima međunarodno preporučenih i prihvatljivih prosjeka za pojedinu djelatnost. Pri tome jedinice intenzivnog liječenja pružaju visokospecijaliziranu zdravstvenu zaštitu za pacijente neposredno ugroženog zdravlja i života i nezamjenjiv su modalitet liječenja u bolnicama. Produljeno liječenje namijenjeno je pacijentima liječenim u akutnim stacionarnim kapacitetima čije zdravstveno stanje ne dopušta otpuštanje iz bolnice u okvirima preporučenoga prosječnog trajanja boravka u bolnici za pojedinu djelatnost, ali čije se bolničko liječenje može nastaviti smanjenim intenzitetom. Dugotrajno liječenje namijenjeno je bolesnicima kojima je potrebna kontinuirana i dugotrajna zdravstvena zaštita nižeg intenziteta, koja obično traje i dulje od trideset dana. Kronično liječenje odnosi se na specifično liječenje kroničnih bolesnika u pojedinim djelatnostima poput, primjerice, pedijatrije i pulmologije. Palijativna skrb u bolnici odnosi se na zbrinjavanje bolesnika s neizlječivom bolešću u posljednjem stadiju bolesti sprečavanjem i olakšavanjem simptoma, liječenjem boli te pružanjem psihosocijalne potpore.

Suvremeno bolničko liječenje temelji se na učinkovitim i djelotvornim modalitetima poput dnevne bolnice te na specijalističko-

-konzilijarnoj zdravstvenoj zaštiti uz upotrebu akutnih stacionarnih kapaciteta samo u slučajevima kada je to nužno. Shodno tome, Nacionalni plan do kraja 2016. godine predviđa povećanje broja liječenih slučajeva u dnevnoj bolnici kao i slučajeva dnevne kirurgije za minimalno 10%, povećanje broja ambulantnih usluga za minimalno 10%; što bi trebalo rezultirati smanjenjem stope akutnog bolničkog liječenja za 10% uz ukupno veći broj zdravstvenih usluga koje bi sustav trebao pružiti svim korisnicima.

U bolnicama u Republici Hrvatskoj određeni se postupci u različitim specijalističkim djelatnostima već provode u modalitetu dnevne bolničke zdravstvene zaštite. Slijedom svega navedenoga, u bolnicama koje nisu imale razvijen modalitet pružanja zdravstvene zaštite u obliku dnevne bolnice ili dnevne bolnice nisu bile znatno zastupljene u pružanju zdravstvene zaštite primijenit će se progresivniji pristup koji uključuje znatno povećanje broja postelja/stolaca u dnevnoj bolnici u razdoblju do kraja 2016. godine.

Planiranje specijalističko-konzilijarne zdravstvene zaštite u bolnicama zasniva se na načelima i trendovima povećanja dostupnosti zdravstvene zaštite i jačanja izvanbolničkog pružanja zdravstvene zaštite. Provedba Nacionalnog plana otvara prostor za porast u pružanju zdravstvenih usluga specijalističko-konzilijarne zdravstvene zaštite za minimalno 10%. To ne znači da će se pojaviti velik broj novih izvanbolničkih slučajeva, nego će pacijenti koji već primaju zdravstvenu zaštitu u bolnicama dobiti više usluga na djelotvorniji način.

Istodobno s povećanjem broja pacijenata liječenih u dnevnoj bolnici te u specijalističko-konzilijarnoj zdravstvenoj zaštiti, provedba Nacionalnog plana omogućuje smanjenje broja pacijenata liječenih u stacionarnim akutnim kapacitetima na razini svih djelatnosti za 10%, što može imati pozitivne učinke na učinkovitost i kvalitetu usluga.

Potrebno je naglasiti da se povećanjem primjene modaliteta dnevne bolnice, uz smanjenje akutnih stacionarnih kapaciteta, dostupnost bolničkoj zdravstvenoj zaštiti ne smanjuje, nego se ostvaruje pomak znatnog broja standardnih postupaka prema postupcima dnevne bolnice. Time se smanjuje ukupna potražnja za bolničkim kapacitetima i skraćuju liste čekanja gdje one postoje. Dinamika procesa opisana je u poglavlju izrade projekta provedbe Nacionalnog plana (poglavlje 8.2), a po nekim procjenama udio postelja/stolaca dnevne bolnice ovisno o ustanovama trebat će povećati od 10 – 40% u odnosu na postojeće stanje ugovorenih postelja/stolaca dnevne bolnice 2014. godine.

Konačno, uspostava i/ili povećanje bolničkih kapaciteta za produljenu i dugotrajnu zdravstvenu zaštitu, te u manjoj mjeri kapaciteta za palijativnu skrb, pruža još jednu mogućnost za preraspodjelu djelatnosti i kapaciteta uz poboljšanje učinkovitosti i produktivnosti te smanjenje troškova, a osobito u kontekstu smanjenja akutnih stacionarnih kapaciteta. Nacionalni plan predviđa povećanje kapaciteta za produljenu i dugotrajnu zdravstvenu zaštitu te palijativnu skrb kako bi se stvorila dodatna »zaštitna mreža« u procesu restrukturiranja ukupnih bolničkih kapaciteta. Po nekim procjenama, udio postelja za produljenu i dugotrajnu zdravstvenu zaštitu na razinu ukupnog broja postelja trebao bi biti oko 8% do kraja 2016. godine.

Kod procjene financijske učinkovitosti ovakvog sustava važno je obratiti pozornost na nekoliko načela. Usluge dnevne bolnice, iako u većini slučajeva financijski povoljnije za bolnice; trebale bi inicijalno biti stimulirane od strane HZZO-a te biti prepoznate od strane bolnica po ugovorenim cijenama kao povoljnije. Time potičemo supsidijarnost kao jedno od temeljnih načela ovog Nacionalnog plana. Kod produljenog i dugotrajnog liječenja važno je da HZZO ne obračunava isto metodama koje bi stimulirale produljenje PTBB i imale za rezultat samo povećanje PSPP, čime bi negativno djelovale na troškove sustava. Dakle, prije konačne prilagodbe i postavljanja sustava produljenog i dugotrajnog liječenja operativnim, moraju se definirati kriteriji i cijene za navedene usluge. Ovisno o dijagnozi i/ili značajnom postupku pojedina epizoda akutnog stacionarnog liječenja grupira se u DTS kategoriju što čini temelj za plaćanje izvršene usluge. Do sada je bila ista cijena usluge bez obzira koliko dana je trajala epizoda liječenja. Uvođenjem produljenog liječenja utvrdit će se maksimalni trim dan za svaku pojedinu DTS kategoriju kojim će se definirati najdulje trajanje liječenja pacijenta na akutnoj postelji. Liječenje pacijenta na postelji za produljeno liječenje financirat će se po drugom principu, odnosno plaćat će se dodatno svaki dan bolničkog liječenja koji prelazi utvrđeni trim dan. Financiranje dugotrajnog/kroničnog liječenja kao modaliteta bolničke zdravstvene zaštite definirat će HZZO do ugovaranja usluga za 2015. godinu.

4. OCJENA STANJA

Sveobuhvatna ocjena stanja, odnosno analiza postojeće bolničke mreže, pokazala je da ta mreža nije dovoljno prilagođena potrebama stanovništva i ekonomskim mogućnostima. Ključni pokazatelji kapaciteta, uspješnosti, učinkovitosti, stope produktivnosti i ostalih parametara u poslovanju ne pokazuju optimalne vrijednosti, osobito ako se uspoređuju s drugim europskim zemljama.

Analizirajući regije zdravstvenog planiranja, vidljivo je da najveći broj stanovnika živi u Središnjoj i sjevernoj regiji: bez Grada Zagreba to je 30% ukupnog broja stanovnika Republike Hrvatske, a s Gradom Zagrebom 48% ukupnog broja stanovnika. Najniža je gustoća naseljenosti u Zapadnoj regiji (47 stanovnika/km2), najveća je u Gradu Zagrebu (1233 stanovnika/km2), a prosjek zemlje iznosi 76 stanovnika/km2. Od ukupno 31 bolnice obuhvaćene Nacionalnim planom, osam ih se nalazi u Središnjoj i sjevernoj regiji bez Grada Zagreba (sve opće bolnice)[[1]](#footnote-29081-1), odnosno 25,8%. U samom Gradu Zagrebu, a što je i razlog posebnog izdvajanja, odnosno analize u odnosu na ostatak Središnje i sjeverne regije, ima ih sedam, odnosno 22,6%.[[2]](#footnote-29081-2) Analiziramo li Središnju i sjevernu regiju s Gradom Zagrebom, to bi značilo da na nju otpada ukupno 15 bolnica ili 48,4%. U Istočnoj regiji nalazi se sedam bolnica, odnosno 22,6% (jedan klinički bolnički centar i šest općih bolnica)[[3]](#footnote-29081-3), u Južnoj regiji pet bolnica ili 16,1% (jedan klinički bolnički centar i četiri opće bolnice)[[4]](#footnote-29081-4), u Zapadnoj regiji četiri bolnice ili 12,9% (jedan klinički bolnički centar, 1 klinika i dvije opće bolnice)[[5]](#footnote-29081-5) od ukupnog broja bolnica obuhvaćenih Nacionalnim planom (tablica 1).

Objekti bolnica obuhvaćenih ovim Nacionalnim planom zauzimaju ukupno 1.056.251 m2 površine, što bi u prosjeku bilo čak 34.073 m2 površine objekata po bolnici. Ovaj podatak upozorava na znatne troškove održavanja bolničkih objekata, pogotovo uzimajući u obzir da je dio navedenih objekata izgrađen prije stotinu i više godina te da je većina objekata energetski neučinkovita, neplanski građena i neprilagođena u potpunosti svojoj osnovnoj namjeni (tablica 1).

Bolnice zapošljavaju ukupno 39.938 radnika, od čega je u Gradu Zagrebu zaposleno 14.040 radnika ili 35,2%, u Središnjoj i sjevernoj regiji bez Grada Zagreba 6764 radnika ili 16,9%, u Istočnoj regiji 7831 radnik ili 19,6%, u Južnoj regiji 6288 radnika ili 15,7% te u Zapadnoj regiji 5015 radnika ili 12,6%. Primjetne su razlike u omjeru zdravstvenih i nezdravstvenih radnika u bolnicama. Udio zdravstvenih radnika u ukupnom broju radnika kreće se od 67% u Općoj bolnici »Dr. Ivo Pedišić« Sisak do 79% u Kliničkom bolničkom centru Zagreb (tablice 2 – 6).

Od ukupnog kapaciteta u svim bolnicama obuhvaćenim Nacionalnim planom 83% je akutnih postelja, 13% stolaca/postelja dnevne bolnice, a samo četiri posto postelja za dugotrajno i kronično liječenje te palijativnu skrb. Potrebno je istaknuti kako danas u Gradu Zagrebu i Zapadnoj regiji nema postelja za dugotrajno i kronično liječenje te palijativnu skrb. Trenutačno nema ugovorenih postelja produljenog liječenja ni u kojoj bolnici. Konačno, bolnice obuhvaćene Nacionalnim planom imaju 150 postelja za palijativnu skrb, a što čini 0,01% ukupnog kapaciteta bolnica. Postelje za palijativnu skrb nisu ravnomjerno raspoređene po regijama zdravstvenog planiranja te je vidljiv manjak u odnosu na ciljane kapacitete i standard propisan Strateškim planom razvoja palijativne skrbi u Republici Hrvatskoj 2014. – 2016.

Analiza posteljnih kapaciteta po bolnicama također je pokazala nerazmjer u resursima između akutne bolničke zdravstvene zaštite i drugih modela pružanja bolničkih usluga (tablice 7 – 37). Najveći udio akutnih postelja u ukupnim kapacitetima ima Klinička bolnica »Sveti Duh«, a to je 97%. Ta bolnica s Hrvatskim zavodom za zdravstveno osiguranje trenutačno ima ugovoreno petsto akutnih postelja i samo 14 stolaca/postelja u dnevnoj bolnici što upozorava na vrlo slabu razvijenost dnevne bolnice kao oblika suvremenog načina pružanja zdravstvenih usluga. Od ostalih bolnica po visokom udjelu akutnih postelja u ukupnom kapacitetu ističu se Klinika za infektivne bolesti »Dr. Fran Mihaljević«, Opća bolnica Zabok i Opća bolnica Gospić s 93% te Županijska bolnica Čakovec s 92% i Klinička bolnica Dubrava s 90%.

Analizom posteljnih kapaciteta uočljive su i neke nelogičnosti ugovorenih kapaciteta. Tako primjerice Opća bolnica »Dr. Tomislav Bardek« Koprivnica ima trenutačno ugovoreno 149 stolaca/postelja u dnevnoj bolnici, a što čini 29% ukupnog kapaciteta te bolnice. Taj je broj u apsolutnom iznosu veći od ugovorenog broja stolaca/postelja u dnevnoj bolnici u nekim kliničkim bolnicama, a gotovo je dosegnuo broj ugovorenih stolaca/postelja u nekim kliničkim bolničkim centrima. Još je bolji primjer nelogičnosti ugovorenih kapaciteta Opće županijske bolnice Vukovar koja trenutačno ima ugovorena 173 stolca/postelje u dnevnoj bolnici, a što čini 54% ukupnog kapaciteta te bolnice. To je više ugovorenih stolaca/postelja u dnevnoj bolnici od, primjerice, Kliničkog bolničkog centra Split i Kliničkog bolničkog centra Osijek, a i većine drugih bolnica viših kategorija.

Analizom je utvrđeno kako je vrlo različita zastupljenost stolaca/postelja dnevne bolnice među bolnicama istih kategorija.

Opća bolnica Varaždin bolnica je s trenutačno najvećim brojem postelja za dugotrajno i kronično liječenje te palijativnu skrb (511 postelja, odnosno 46% ukupnih kapaciteta) zbog pripajanja Specijalne bolnice za kronične bolesti Novi Marof i Bolnice za plućne bolesti i TBC Klenovnik Općoj bolnici Varaždin od 1. siječnja 2014. godine, a prema odluci Vlade Republike Hrvatske.

Jedna od ključnih faza u izradi Nacionalnog plana, a bit će i od neprocjenjive koristi kod uspostavljanja Nacionalnog registra pružatelja zdravstvene zaštite bila je analiza i usporedba podataka (eng. benchmarking) između pojedinih bolnica iste kategorije u postojećoj mreži u Republici Hrvatskoj. Pristup u analizi zasnivao se na usporedbi djelatnosti, odnosno specijalizacija, i to u pogledu kapaciteta i aktivnosti. Rezultati su pokazali velike razlike između bolnica, čak i unutar iste kategorije (tablice 38 – 41)[[6]](#footnote-29081-6), što jasno pokazuje da postoje znatne mogućnosti za povećanje bolničke produktivnosti. Bolnice se razlikuju unutar istih kategorija, a i među kategorijama po broju postelja i broju hospitalizacija po liječniku, prosječnoj stopi popunjenosti postelja, broju specijalističko-konzilijarnih slučajeva po liječniku, broju slučajeva liječenih u dnevnoj bolnici i slično, a sve unutar istih djelatnosti. Raspon vrijednosti navedenih pokazatelja vrlo je velik, što upućuje na znatne razlike u načinu i učinkovitosti rada. Primjerice, broj slučajeva liječenih u dnevnoj bolnici iz djelatnosti opće interne medicine u bolnicama I. kategorije varira između 3.533 i 18.829 slučajeva, u bolnicama II. kategorije između 268 i 7.371 slučajeva, u bolnicama III. kategorije između 114 i 4.131 slučajeva te u bolnicama IV. kategorije između 80 i 605 slučajeva. Veliki su rasponi i u drugim promatranim internističkim djelatnostima te kirurškim djelatnostima po svim navedenim pokazateljima.

Također, znatno se razlikuju rasponi prosječnog trajanja boravka u bolnici (minimalna – maksimalna vrijednost) među kategorijama, kao i unutar istih kategorija bolnica. Tako se, primjerice, prosječno trajanje boravka u bolnici u djelatnosti opće interne medicine kreće između 6,2 i 10,5 dana u bolnicama I. kategorije, između 8,2 i 11,9 dana u bolnicama II. kategorije, 6,8 i 12,7 dana u bolnicama III. kategorije te između 6,9 i 8,9 dana u bolnicama IV. kategorije. Za usporedbu, prosječno je trajanje boravka u bolnici u zemljama Organizacije za ekonomsku suradnju i razvoj (OECD) oko sedam dana, a u proteklih desetak godina primjećuje se trend smanjenja tog pokazatelja.

5. PLAN RAZVOJA I FUNKCIONALNE INTEGRACIJE BOLNICA PO REGIJAMA ZDRAVSTVENOG PLANIRANJA

Nacionalnim planom načelno su definirani parametri razvoja bolnica prema kriteriju modaliteta liječenja, što čini osnovu za ispunjavanje drugih kriterija planiranja. Ciljane vrijednosti maksimalnog broja postelja po modalitetima liječenja definirat će (i ažurirati) Ministarstvo zdravlja kroz uspostavu Nacionalnog registra pružatelja zdravstvene zaštite. Specifične i definirane mjere koje služe za ostvarenje ciljeva Nacionalnog plana (poglavlje 6. i 7.) navedene su u poglavlju 2.2.

Planirano smanjenje stope akutnog bolničkog liječenja, jedne od specifičnih mjera Nacionalnog plana, za 10% ne znači i smanjenje broja akutnih postelja za 10%. Tako ni planirano povećanje broja slučajeva liječenih u dnevnoj bolnici i jedinicama dnevne kirurgije za 10%, također ne znači toliki postotak povećanja broja posteljnih kapaciteta dnevne bolnice. To je i razlog zašto maksimalni broj posteljnih kapaciteta koji će služiti za dostizanje ciljeva ovog plana nije određen u Nacionalnom planu nego u Nacionalnom registru.

U poglavlju 8.2 definirana je planska strategija provedbe Nacionalnog plana do kraja 2016. Vrlo je vjerojatno da u nekim bolnicama neće biti moguće bez građevinskih i drugih preinaka ostvariti specifične mjere definirane u poglavlju 2.2, pridržavajući se Pravilnika o minimalnim uvjetima u pogledu prostora, radnika i medicinsko-tehničke opreme za obavljanje zdravstvene djelatnosti (»Narodne novine« 61/2011 i 128/2012), Pravilnika o uvjetima za unutarnji ustroj kliničkih zdravstvenih ustanova (»Narodne novine« 145/2013) te Pravilnika o uvjetima za unutarnji ustroj općih i specijalnih bolnica (»Narodne novine« 145/2013) kao i drugih relevantnih zakonskih i podzakonskih akata. U drugim bolnicama ostvarenje mjera i dostizanje ciljeva moguće da neće biti garancijom poboljšanja kvalitete, učinkovitosti i dostupnosti zdravstvene skrbi, kao što to definira Nacionalni plan u svojim temeljnim načelima (poglavlje 1.1). U tim se slučajevimapredlaže provesti funkcionalnu integraciju.

Plan razvoja i funkcionalne integracije bolnica zasniva se ponajprije na regijama zdravstvenog planiranja. Gledajući sve bolnice obuhvaćene Nacionalnim planom, za njih 10, odnosno 32,3% nije predviđena funkcionalna integracija s drugim bolnicama, a za preostalu 21 bolnicu, odnosno 67,7% bolnica predviđena je funkcionalna integracija. Međusobne funkcionalne integracije bolnica predviđene su većinom na razini regija zdravstvenog planiranja, iako postoje dva slučaja u kojem se međusobno funkcionalno integriraju bolnice iz dviju različitih regija zdravstvenog planiranja (Opća bolnica »Dr. Tomislav Bardek« Koprivnica iz Središnje i sjeverne regije s Općom bolnicom Virovitica iz Istočne regije te Opća bolnica Zadar iz Južne regije s Općom bolnicom Gospić iz Zapadne regije). Najmanje se funkcionalno integriraju dvije, a najviše četiri bolnice.

Kako je već navedeno, Nacionalni plan predviđa fazno uvođenje promjena u razdoblju od 2015. do 2016.; no proces se time ne zaustavlja nego se nastavlja do postizanja ciljeva definiranih u Nacionalnoj strategiji.

Središnja i sjeverna regija s Gradom Zagrebom obuhvaća ukupno 15 bolnica. U Gradu Zagrebu za pet njih ne predviđa se funkcionalna integracija: Klinički bolnički centar Zagreb, Klinička bolnica »Merkur«, Klinička bolnica »Sveti Duh«, Klinika za infektivne bolesti »Dr. Fran Mihaljević« i Klinika za dječje bolesti Zagreb.

Za preostalih deset bolnica Središnje i sjeverne regije predviđena je funkcionalna integracija, i to kako slijedi: Kliničkog bolničkog centra »Sestre milosrdnice«, Opće bolnice Karlovac, Opće bolnice Zabok i Opće bolnice Ogulin; Kliničke bolnice Dubrava, Opće bolnice Bjelovar i Opće bolnice »Dr. Ivo Pedišić« Sisak; Opće bolnice Varaždin[[7]](#footnote-29081-7) i Županijske bolnice Čakovec te, Opće bolnice »Dr. Tomislav Bardek« Koprivnica iz Središnje i sjeverne regije i Opće bolnice Virovitica iz Istočne regije.

Trenutačno bolnice Središnje i sjeverne regije imaju ukupni kapacitet od 9.506 postelja i stolaca, a njihova strukturadetaljno je prikazana u poglavlju 4. Nacionalnog plana. Ukupni kapacitet bolnica te regije smanjit će se već 2015. godine s definiranim ciljevima za 2016. godinu (poglavlje 8.2). Preciznija analiza i usporedba smanjenja kapaciteta akutnih postelja te povećanja broja stolaca/postelja u dnevnoj bolnici kao i postelja produljenog, dugotrajnog i kroničnog liječenja te palijativne skrbi uspoređujući ih s dosadašnjim, bit će moguća nakon što Ministarstvo zdravlja definira ciljane vrijednosti za pojedine bolnice te njihove funkcionalno integrirane cjeline za 2015. i 2016. godinu kroz Nacionalni registar pružatelja zdravstvene zaštite.

Istočna regija obuhvaća ukupno sedam bolnica od kojih se za dvije bolnice ne predviđa funkcionalna integracija: Opću bolnicu »Dr. Josip Benčević« Slavonski Brod kojoj se odlukom Vlade Republike Hrvatske od 1. siječnja 2014. godine pripojila Opća bolnica Nova Gradiška te Opću županijsku bolnicu Požega kojoj se također odlukom Vlade Republike Hrvatske od 1. siječnja 2014. godine pripojila Opća županijska bolnica Pakrac. Ključni pokazatelji kvalitete i ključni pokazatelji uspješnosti ove dvije spojene cjeline analizirat će se nakon godinu dana od njihovog spajanja (siječanj 2015.) kada će se usporediti rezultati što se tiče dostupnosti, učinkovitosti i kvalitete zdravstvene skrbi, ali i financijski rezultati koje su te dvije spojene cjeline ostvarile u 2014. Njih će se usporediti s onima koje su obje ustanove pojedinačno ostvarivale u 2013. godini, te na osnovi tih pokazatelja procijenit će se učinci spajanja. Ta analiza bit će još zanimljivija kada dobijemo prve rezultate ključnih pokazatelja kvalitete i ključnih pokazatelja uspješnosti nekih funkcionalno integriranih bolnica koji će biti dostupni početkom 2017. Usporedbom dobivenih rezultata, bit će moguće procijeniti koji od primijenjenih modela je bolji.

Za preostalih pet bolnica Istočne regije predviđena je funkcionalna integracija, i to kako slijedi: Kliničkog bolničkog centra Osijek i Opće bolnice Našice, Opće županijske bolnice Vinkovci i Opće županijske bolnice Vukovar te već spomenutu integraciju Opće bolnice »Dr. Tomislav Bardek« Koprivnica iz Središnje i sjeverne regije i Opće bolnice Virovitica iz Istočne regije.

Trenutačno bolnice Istočne regije imaju ukupni kapacitet od 3.843 postelja i stolaca, a njihova struktura detaljno je analizirana u poglavlju 4. Nacionalnog plana. Ukupni kapacitet bolnica te regije smanjit će se već 2015. godine s definiranim ciljevima za 2016. godinu (poglavlje 8.2). Preciznija analiza i usporedba smanjenja kapaciteta akutnih postelja te povećanja broja stolaca/postelja u dnevnoj bolnici kao i postelja produljenog, dugotrajnog i kroničnog liječenja te palijativne skrbi uspoređujući ih s dosadašnjim, bit će moguća nakon što Ministarstvo zdravlja definira ciljane vrijednosti za pojedine bolnice te njihove funkcionalno integrirane cjeline za 2015. i 2016. godinu kroz Nacionalni registar.

Južna regija obuhvaća ukupno pet bolnica od kojih se za dvije bolnice ne predviđa funkcionalna integracija zbog uzimanja u obzir specifičnosti same regije planiranja: Klinički bolnički centar Split i Opću bolnicu Dubrovnik. Za preostale tri bolnice Južne regije predviđena je funkcionalna integracija, i to kako slijedi: Opća bolnica Zadar iz Južne regije i Opće bolnice Gospić iz Zapadne regije te Opće bolnice Šibensko-kninske županije i Opće bolnice »Hrvatski ponos« Knin.

Trenutačno bolnice Južne regije imaju ukupni kapacitet od 3.235 postelja i stolaca, a njihova struktura detaljno je analizirana u poglavlju 4. Nacionalnog plana. Ukupni kapacitet bolnica te regije smanjit će se već 2015. godine s definiranim ciljevima za 2016. godinu (poglavlje 8.2). Preciznija analiza i usporedba smanjenja kapaciteta akutnih postelja te povećanja broja stolaca/postelja u dnevnoj bolnici kao i postelja produljenog, dugotrajnog i kroničnog liječenja te palijativne skrbi uspoređujući ih s dosadašnjim, bit će moguća nakon što Ministarstvo zdravlja definira ciljane vrijednosti za pojedine bolnice te njihove funkcionalno integrirane cjeline za 2015. i 2016. godinu kroz Nacionalni registar.

Zapadna regija obuhvaća ukupno četiri bolnice od kojih se za jednu bolnicu ne predviđa funkcionalna integracija zbog uzimanja u obzir specifičnosti same regija planiranja: Opću bolnicu Pula. Za preostale bolnice Zapadne regije predviđena je funkcionalna integracija, i to kako slijedi: Kliničkog bolničkog centra Rijeka i Klinike za ortopediju Lovran te već spomenuta integracija Opće bolnice Zadar iz Južne regije i Opće bolnice Gospić iz Zapadne regije.

Trenutačno bolnice Zapadne regije imaju ukupni kapacitet od 2.172 postelje i stolaca, a njihova struktura detaljno je analizirana u poglavlju 4. Nacionalnog plana. Ukupni kapacitet bolnica te regije smanjit će se već 2015. godine s definiranim ciljevima za 2016. godinu (poglavlje 8.2). Preciznija analiza i usporedba smanjenja kapaciteta akutnih postelja te povećanja broja stolaca/postelja u dnevnoj bolnici kao i postelja produljenog, dugotrajnog i kroničnog liječenja te palijativne skrbi uspoređujući ih s dosadašnjim, bit će moguća nakon što Ministarstvo zdravlja definira ciljane vrijednosti za pojedine bolnice te njihove funkcionalno integrirane cjeline za 2015. i 2016. godinu kroz Nacionalni registar.

Kao što je navedeno u poglavlju 1.3., klinički bolnički centri u regijama planiranja predstavljaju krovnu instituciju regije. Sve bolnice na nižoj razini (i sekundarnoj i tercijarnoj) trebaju se vertikalno povezati s pripadajućim regionalnim kliničkim bolničkim centrima, neovisno jesu li s njima funkcionalno integrirani ili ne; sve u cilju provođenja dijagnostičko terapijskih postupaka najviše razine kako bi se najbolje iskoristio njihov klinički ali i znanstveno nastavni potencijal.

Uprave svih bolnica, funkcionalno integriranih ali i onih za koje nije predviđena funkcionalna integracija obvezne su u suradnji s drugim ključnim dionicima pripremiti i provesti projekt provedbe Nacionalnog plana.

Nacionalni registar pružatelja zdravstvene zaštite uspostavit će Ministarstvo zdravlja. U njemu će se uz osnovne podatke o ustanovi, njenom osnivaču, strukturi, kontaktu, odgovornim osobama, odobrenim i ugovorenim djelatnostima; definirati maksimalan broj akutnih postelja, postelja/stolaca u dnevnim bolnicama, postelja u produljenoj i dugotrajnoj zdravstvenoj zaštiti te postelja sa svrhom kroničnog liječenja i palijativne skrbi. Ti podaci bit će definirani za svaku pojedinačnu bolnicu ali i za skupine bolnica u funkcionalnoj integraciji, kao i za regije zdravstvenog planiranja. Definirane vrijednosti broja postelja predstavljat će maksimalni mogući kapacitet svake bolnice prema modalitetima liječenja i djelatnostima, iz čega proizlazi da on može, ako se utvrdi potreba, biti i manji. Broj postelja u Nacionalnom registru predstavlja osnovu za ugovaranje bolnice (ali i funkcionalno integriranih bolnica ili regije zdravstvenog planiranja) s HZZO-om, a sve vrijednosti su podložne promjenama na osnovi definiranih ciljeva Nacionalnog plana. Ažuriranje Nacionalnog registra vršit će se kontinuirano a minimalno pred svako ugovaranje s HZZO-om. Među bolnicama za koje je predviđena međusobna funkcionalna integracija moguća je preraspodjela kapaciteta prema modalitetima liječenja i djelatnostima, ali samo i isključivo do maksimalno utvrđenih kapaciteta na razini funkcionalne integracije.

HZZO može ugovarati djelatnosti na razini pojedinačnih ustanova iz Nacionalnog registra, na razinu funkcionalno integriranih bolnica ili na razinu regija zdravstvenog planiranja sukladno Nacionalnom planu; ali i ovisno o resursima te potrebama proizašlim iz epidemiološke situacije određenog područja.

6. CILJEVI I MJERE NACIONALNOG PLANA

Ciljevi Nacionalnog plana jesu:

1. povećati dostupnost bolničke zdravstvene zaštite

2. unaprijediti kvalitetu i učinkovitost pružanja bolničkih usluga

3. povećati djelotvornost i racionalizirati troškove poslovanja bolničkih ustanova.

Poštovanjem načela supsidijarnosti i funkcionalne integracije, provedba Nacionalnog plana rezultirat će znatnim poboljšanjima u pogledu dostupnosti, kvalitete i djelotvornosti zdravstvene zaštite, što u potpunosti odgovara definiranim ciljevima razvoja i bolnica i zdravstvenog sustava Republike Hrvatske u cjelini.

Za ostvarivanje navedenih ciljeva definiraju se sljedeće ključne mjere:

■ uspostavljanje Nacionalnog registra pružatelja zdravstvene zaštite

■ uspostavljanje četiri regije zdravstvenog planiranja s omogućavanjem funkcionalne integracije pojedinih bolnica

■ smanjenje akutnih stacionarnih kapaciteta

■ bolja iskoristivost postojećih i ugovorenih kapaciteta

■ povećavanje kapaciteta i broja usluga dnevne bolnice

■ integracija i preraspodjela pojedinih djelatnosti gdje je to prikladno (primjerice, objedinjavanje internističkih djelatnosti, objedinjavanje kirurških djelatnosti itd.)

■ povećanje kapaciteta i iskoristivosti specijalističko-konzilijarne zdravstvene zaštite kako bi se moglo prihvatiti opterećenje u vidu većeg broja pacijenata

■ integriranje i opremanje hitnih bolničkih prijema i ustrojstvenih jedinica

■ povećanje kapaciteta za produljeno i dugotrajno liječenje

■ povećanje kapaciteta za palijativno liječenje u skladu sa Strateškim planom razvoja palijativne skrbi u Republici Hrvatskoj za razdoblje 2014. – 2016.

■ ugovaranje bolničke zdravstvene zaštite na temelju mjerljivih pokazatelja učinkovitosti i kvalitete, a u skladu s Nacionalnim planom i Nacionalnim registrom (poticanje pružanja usluga uz dnevnu bolnicu i specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu), odnosno prema funkcionalno integriranim bolnicama

■ unapređenje sustava bolničkog financiranja na način da cijena zdravstvenih usluga odražava realnu cijenu usluge

■ plaćanje bolnicama ne putem definiranih limita nego po ispostavljenom računu za izvršenu ugovorenu uslugu

■ unapređenje informacijskog sustava za praćenje provedbe Nacionalnog plana te intenzivnija suradnja svih ključnih dionika

■ izrada projekata provedbe Nacionalnog plana nakon donošenja Nacionalnog plana

■ preraspodjela i koncentriranje bolničkih resursa i usluga unutar pojedinih bolnica ili funkcionalno integriranih bolnica utvrđenima Nacionalnim registrom

■ izmjene i dopune propisa vezanih za provedbu Nacionalnog plana

■ iskorištavanje mogućnosti sufinanciranja provedbe Nacionalnog plana iz strukturnih fondova Europske unije.

7. UČINCI PROVEDBE NACIONALNOG PLANA

Provedba mjera definiranih Nacionalnim planom preduvjet je ostvarivanja sljedećih ciljeva i učinaka:

1. povećane dostupnosti bolničke zdravstvene zaštite

2. unaprijeđene kvalitete i učinkovitosti pružanja bolničkih usluga

3. povećane djelotvornosti i smanjenja troškova poslovanja bolnica.

7.1. Povećana dostupnost bolničke zdravstvene zaštite

Učinak povećane dostupnosti bolničke zdravstvene zaštite treba omogućiti pacijentu da u medicinski prihvatljivom roku dobije primjerenu bolničku uslugu.

Načelo supsidijarnosti intenzivirat će rad u dnevnim bolnicama i povećati ukupni obrtaj pacijenata te smanjiti pritisak na stacionarne kapacitete u svim bolnicama, a time i ubrzati hospitalizaciju onih pacijenata koji na drugim razinama ne mogu biti primjereno zbrinuti. Prenamjenom dijela akutnih stacionarnih kapaciteta povećat će se dostupnost produljenog i dugotrajnog bolničkog liječenja te palijativne skrbi, koja je dosad u Republici Hrvatskoj bila nedovoljno razvijena.

Funkcionalnom integracijom bolnica i promjenom organizacije rada u djelatnostima koje se preklapaju među bolnicama otvorit će se mogućnost stvaranja regionalnih centara izvrsnosti s većim brojem stručnjaka pojedine djelatnosti na jednom mjestu. Time će se ostvariti uvjeti za bolju organizaciju rada i veću iskoristivost kapaciteta, kako kadrovskih tako i medicinsko-tehničkih. Funkcionalnom integracijom bolnica različitih kategorija te vertikalnim povezivanjem s pripadajućim kliničkim bolničkim centrom osigurat će se kontinuitet zdravstvene zaštite te povećati prohodnost između sekundarne i tercijarne razine bolničke zdravstvene zaštite, što bi trebalo pozitivno utjecati na kvalitetu usluge i smanjenje lista čekanja.

Obrtaj pacijenata povećat će se i povećanjem broja usluga u specijalističko-konzilijarnoj zdravstvenoj zaštiti. Kako je već istaknuto kod definiranja različitih modaliteta pružanja zdravstvenih usluga, to znači da će pacijenti dobiti više usluga na djelotvorniji način jer im se mogu pružati primjerice paketi od više zdravstvenih usluga u određenim procesnim algoritmima u jednom polikliničkom posjetu. Taj način bi u isto vrijeme trebao omogućiti bolji pristup zdravstvenoj zaštiti, poboljšati učinkovitost, uključujući iskorištavanje bolničkih resursa, smanjiti troškove po uslugama i osigurati veću razinu zadovoljstva pacijenta.

U konačnici, između ostaloga, učinak svega navedenoga bit će vidljiv u skraćenju listi čekanja.

Metode kojima se planira intenzivirati rad u dnevnim bolnicama te metode kojima se planira povećati broj usluga u SKZZ, uprave bolnica predstavljaju u projektima provedbe Nacionalnog plana opisanima u poglavlju 8.2.

7.2. Unaprijeđena kvaliteta i učinkovitost pružanja bolničkih usluga

Kvaliteta zdravstvene zaštite definira se kao rezultat mjera koje se poduzimaju u skladu sa suvremenim spoznajama u zdravstvenim postupcima, a koje osiguravaju najviši mogući povoljan ishod liječenja i smanjenje rizika za nastanak neželjenih posljedica za zdravlje ljudi. Učinkovitost se definira kao stupanj ostvarivanja rezultata s obzirom na postavljeni cilj.

Akutno stacionarno liječenje, liječenje u dnevnoj bolnici i produljeno/dugotrajno liječenje tri su osnovna i komplementarna modaliteta bolničkog liječenja, a njihovim uravnoteženjem pacijentima pružamo najprimjereniju zdravstvenu zaštitu, diferenciranu prema njihovu zdravstvenom stanju i potrebama. Skraćivanjem boravka u bolnici i postizanjem preporučenih vrijednosti prosječnog trajanja hospitalizacije poboljšat će se ishodi liječenja, smanjiti rizici, a uvođenjem drugih modaliteta liječenja povećati i obrtaj pacijenata uz povećanje kvalitete pruženih usluga i zadovoljstva pacijenata.

Prekomjerno ili nedovoljno radno opterećenje u bolničkim djelatnostima ima podjednako nepovoljan učinak na kvalitetu i ishode liječenja. U uvjetima prekomjernog opterećenja povećavaju se rizici od pogrešaka radnika zbog umora ili smanjene koncentracije, a u uvjetima nedovoljnog radnog opterećenja povećavaju se rizici od pogrešaka zbog nedostatka iskustva ili stečenih vještina. Funkcionalnom integracijom uz grupiranje medicinske opreme i kadrova ujednačit će se radno opterećenje unutar skupina bolnica i smanjiti rizik od pogrešaka zbog prekomjernog ili nedovoljnog radnog opterećenja.

Funkcionalnom integracijom bolnica i promjenom modaliteta pružanja zdravstvene zaštite osigurat će se bolja komunikacija među zdravstvenim radnicima, brži protok informacija i razmjena iskustava te okruženje pozitivnog natjecanja. Stvorit će se preduvjeti za standardizaciju postupaka, jednoobrazno postupanje i smanjenje varijabilnosti u kvaliteti zdravstvene zaštite, osobito izradom i primjenom zajedničkih kliničkih smjernica i sustava informacijske i komunikacijske tehnologije na razini skupine bolnica, regije ili nacionalnoj razini.

Povećani obrtaj pacijenata i veći broj pruženih usluga omogućit će daljnje specijaliziranje zdravstvenih radnika i bolnica, te u konačnici uspostavljanje regionalnih centara izvrsnosti specijaliziranih za pojedine bolesti ili dijagnostičke postupke sa svom potrebnom opremom i zdravstvenim kadrom. Takvi centri izvrsnosti bit će ujedno i središta znanstvenog i nastavnog rada, čime će se dodatno povećati kvaliteta pruženih zdravstvenih usluga gravitirajućem stanovništvu i poduprijeti daljnji razvoj cjelokupne medicinske struke u regiji zdravstvenog planiranja.

Važan doprinos tom učinku Nacionalnog plana dat će i ugovaranje bolničke zdravstvene zaštite na osnovi mjerljivih pokazatelja učinkovitosti i kvalitete. Primjerice, očekuje se da kirurška djelatnost u bolnicama uspostavi sustave praćenja i izvještavanja o ključnim događajima poput stope izbježivih, netraumatskih amputacija donjeg ekstremiteta povezanih sa šećernom bolešću, stope postoperativne plućne embolije, stope duboke venske tromboze i drugih. Riječ je o događajima koji imaju indikativnu vrijednost za opću kvalitetu pružanja zdravstvene zaštite.

Metode provođenja načela supsidijarnosti, projekti provedbe funkcionalne integracije (ako je ona indicirana i potrebna za ostvarenje specifičnih mjera za postizanje ciljeva Nacionalnog plana), te metode povećanja obrtaja pacijenata, uprave bolnica predstavljaju u projektima provedbe Nacionalnog plana opisanim u poglavlju 8.2.

7.3. Povećana djelotvornost bolnica i financijski učinci provedbe Nacionalnog plana

Učinak povećane djelotvornosti bolničkog sustava definira se kao stupanj ostvarivanja rezultata u odnosu na uložene resurse. Kao što je uvodno naglašeno, Nacionalni plan temelji se na dvama ključnim načelima: na načelu supsidijarnosti i funkcionalne integracije.

U skladu s načelom supsidijarnosti pacijent će se što je prije moguće premještati ili usmjerivati na manje intenzivne oblike bolničkog liječenja te će se liječiti na osnovi medicine zasnovane na dokazima (eng. evidence based medicine) i uz modalitete potpuno odgovarajuće zdravstvenom stanju pacijenta, povećavajući pritom kvalitetu i dostupnost bolničke zdravstvene zaštite. Drugim riječima, pacijenti čije kliničko stanje ne dopušta otpuštanje u okviru optimalnog trajanja boravka u bolnici za svaku djelatnost bit će što je prije moguće premješteni s radno intenzivnih akutno-stacionarnih kapaciteta na manje radno intenzivne, a time i financijski povoljnije modalitete produljenoga i dugotrajnog liječenja. Plaćanje produljenog i dugotrajnog liječenja bit će definirano od strane HZZO-a do ugovaranja za 2015. godinu. Liječenje pacijenata u dnevnim bolnicama umjesto na akutnim stacionarnim posteljama također će neposredno smanjiti troškove bolničkog liječenja, jertroškovi same intervencije/operacije po danu čine 40% do 60% troškova ukupnoga stacionarnog bolničkog liječenja.

S druge strane, načelo funkcionalne integracije ima svoje uporište u činjenici da Nacionalni plan obuhvaća zdravstvene ustanove koje se u svojim djelatnostima nadopunjuju, no među njima ima i određenih preklapanja. Trenutačno se dijagnostički i terapijski postupci koji se ne mogu provesti u jednoj bolnici provode u drugoj prema načelu suradnje ustanova, pri čemu jedna ustanova plaća drugoj ustanovi obavljenu uslugu. Funkcionalnom integracijom bolnica takva plaćanja pokušat će se eliminirati, a uz preraspodjelu i koncentriranje resursa, povećat će se iskorištenost kapaciteta i produktivnost u pružanju usluga. Omogućit će se bolje planiranje potreba za nabavom novih medicinsko-tehničkih uređaja i ostale medicinske opreme, odnosno izbjeći preklapanje u postupcima obnove. Skupi i sofisticirani uređaji moći će se objediniti i koristiti na jednom umjesto na dva ili više mjesta unutar iste skupine funkcionalno integriranih bolnica, čime će se smanjiti troškovi njihova održavanja i izobrazbe radnika za upotrebu tih uređaja. Konačno, funkcionalnom integracijom bolnica povećat će se mobilnost zdravstvenih i nezdravstvenih radnika, što će omogućiti bolju organizaciju obavljanja poslova i djelotvornije upravljanje ljudskim resursima. Bolja iskorištenost postojećih radnika smanjit će potrebu za novim zapošljavanjem, a kroz definirani Nacionalni registar, funkcionalno integrirane ustanove mogu ili kompletno ili u integriranim djelatnostima predstavljati jedan subjekt ugovaranja HZZO-a. Funkcionalno integrirane djelatnosti dvije ili više bolnica ne mogu se ugovarati sa svakom pojedinačno nego samo s onom bolnicom koja je nositelj funkcionalne integracije u toj djelatnosti.

Reorganizacijom djelatnosti i smanjivanjem prostorno zahtjevnih stacionarnih kapaciteta predviđa se da će se u pojedinim skupinama bolnica pojaviti građevinski objekti ili dijelovi objekata za koje u okviru redovitih djelatnosti bolnica više ne postoji potreba. Time će se inicijalno poboljšati prostorni uvjeti koji su u većini naših bolnica suboptimalni. Neki objekti, odnosno prostori, moći će se iskoristiti i za neku drugu namjenu u zdravstvenom sustavu ili u nekom drugom resoru poput socijalne skrbi ili skrbi o braniteljima i stradalnicima Domovinskog rata, a troškovi održavanja bolnicama smanjit će se.

Zaključno, provedbom Nacionalnog plana rezultirat će izravnom i oportunitetnom racionalizacijom financijskih tokova u sustavu. To ne znači i uštedama jer osnovno načelo jest da se pacijentu pruža zdravstvena zaštita u odgovarajućem kapacitetu, odnosno da se optimizira potrošnja resursa po pacijentu s obzirom na kliničko stanje. Pod pojmom racionalizacija misli se na optimizacije troškova pojedinačne epizode liječenja premještanjem pacijenata iz akutnih postelja u postelje/stolce dnevne bolnice ili u postelje produljenog liječenja. Akutno stacionarno liječenje najskuplja je varijanta liječenja pa premještanjem onih pacijenata koje se može premjestiti u dnevne bolnice ili kapacitete produljenog liječenja, osim veće dostupnosti (obrtaja) i kvalitete (očekivanja pacijenata), postižu se i znatne financijske uštede po slučaju. Manje sati kontakta (rada) zdravstvenih radnika smanjuje potrebu za skupim prekovremenim radom, ali i za novim zapošljavanjem. Očekuje se i manji trošak za potrošne materijale, lijekove, dijagnostiku, anesteziju i drugo primjenom nove metode liječenja (primjerice, umjesto klasične operacije, laparoskopska operacija), smanjenje potrebnih prostornih kapaciteta po pojedinom pacijentu. Koncentriranjem djelatnosti neće se multiplicirati nabava skupe opreme, a kraćim boravkom pacijenata u bolnici smanjit će se mogućnost bolničkih infekcija.

Precizna kvantifikacija racionalizacije koja će proizići iz provedbe Nacionalnog plana nije moguća. Kako bi se utvrdili financijski učinci provedbe Nacionalnog plana, bit će potrebno obuhvatiti širi kontekst i problematiku povezanu s bolničkom potrošnjom, potražnju za zdravstvenom zaštitom, način financiranja bolničke zdravstvene zaštite i slično. U procjeni financijskih učinaka, bolnice su dužne jednom mjesečno dostavljati HZZO-u izvješća o naturalnim pokazateljima te financijska izvješća povezana s izvršenjem projekta provedbe Nacionalnog plana. HZZO kao nacionalni osiguravatelj i ugovaratelj usluga zdravstvenog sustava, obvezuje se pratiti potrošnju kroz izvršenje navedenih specifičnih mjera Nacionalnog plana (poglavlje 2.2) te financijske implikacije provedenih mjera dostavljati Ministarstvu zdravlja na mjesečnoj, kvartalnoj i godišnjoj razini. Analiza financijskih učinaka provođenja Nacionalnog plana ali i analiza epidemioloških podataka koje će Ministarstvo zdravlja sakupljati od HZJZ-a te agencija, zatim izvješća ravnatelja/sanacijskih upravitelja definiranih kroz sustav izvještavanja (poglavlje 8.2 i 8.3), komunikacija s udrugama, stručnim društvima te ostalim dionicima; koristit će se u definiranju i ažuriranju Nacionalnog registra pružatelja zdravstvene zaštite koji će se prilagođavati trenutnoj situaciji kako bi se ostvarila bolja kvaliteta i dostupnost zdravstvene skrbi ali i osigurala financijska održivost sustava.

Osim navedenih racionalizacija, provedbom Nacionalnog plana nastat će i drugi pozitivni financijski učinci koji nisu podložni analizi. Oni predstavljaju neizravne učinke provedbe Nacionalnog plana i teško ih je precizno kvantificirati iako su nedvojbeni. U skladu s načelom supsidijarnosti, to su ponajprije optimizacija resursa po pacijentu nastala promjenom modaliteta pružanja zdravstvene zaštite. Akutno liječenje najskuplja je varijanta liječenja pacijenta pa se premještanjem onih pacijenata koji se mogu premjestiti u dnevne bolnice ili kapacitete produljenog liječenja, osim veće dostupnosti i kvalitete, postižu i znatne pozitivne financijske učinke po slučaju.

Funkcionalnom integracijom bolnica povećat će se mobilnost radnika, što će omogućiti djelotvornije upravljanje ljudskim resursima. Drugim riječima, bolja iskorištenost postojećih radnika smanjit će potrebu za novim zapošljavanjem. Vrlo je važno pripremiti se za funkcionalnu integraciju s pravnog osnova kako bi promjene ugovora ili aneksi ugovora o radu koji će nedvojbeno uslijediti nakon funkcionalne integracije, bili usklađeni sa zakonskom regulativom. U upravljanju ljudskim resursima od presudne će uloge biti komunikacijski proces naveden u poglavlju 8.1. kako bi se jasno definirala potreba za promjenom koja će pomoći u prihvaćanju načela ali i posljedica funkcionalne integracije na djelovanje sustava ali i na pojedince unutar sustava. Skupi i sofisticirani uređaji moći će se objediniti i upotrebljavati na jednom mjestu, umjesto na dva ili više mjesta unutar iste skupine funkcionalno integriranih bolnica. Omogućit će se i bolje planiranje potreba za nabavom novih medicinsko-tehničkih uređaja i ostale medicinske opreme, odnosno izbjeći će se preklapanje u postupcima obnove opreme. Na kraju, očekuje se manji trošak za potrošne materijale, lijekove, dijagnostiku, anesteziju i drugo primjenom nove metode liječenja. Kraćim boravkom pacijenata u bolnici smanjit će se mogućnost bolničke infekcije te time i potrošnja skupih rezervnih antibiotika.

Zaključno, bitno je naglasiti da je važnost Nacionalnog plana ponajprije u povećanju kvalitete, dostupnosti i učinkovitosti zdravstvenog sustava, ali i formiranju regionalnih centara izvrsnosti te smanjenju listi čekanja, a tek zatim u uštedama koje će iz toga proizaći.

8. PROVEDBA NACIONALNOG PLANA

8.1. Preduvjeti uspješne provedbe Nacionalnog plana

Ostvarivanje ciljeva Nacionalnog plana ovisi o kvaliteti posljednjega koraka: procesu provedbe Nacionalnog plana.

Od samostalnosti Republike Hrvatske ovo je prvi Nacionalni plan odnosno operativni dokument razvoja bolnica. Na osnovi dostupnih podataka i informacija teško je vrednovati mjere i aktivnosti koje je Ministarstvo zdravlja provodilo proteklih godina u pogledu razvoja i unapređenja poslovanja bolnica. Naime, unutar Ministarstva zdravlja nije postojala središnja baza podataka i informacija o bolničkom sustavu. Tu bazu uspostavit će Ministarstvo zdravlja dijelom kroz Nacionalni registar pružatelja zdravstvene zaštite nakon prihvaćanja ovoga Nacionalnog plana. Da bi se to ostvarilo, ključno je razviti informacijski sustav, odnosno središnju bazu koja bi uz Nacionalni registar pratila rezultate i učinke svih mjera i aktivnosti koje se provode u sustavu zdravstva, a posebno Nacionalnog plana. Podatke i informacije trenutačno prikupljaju različiti dionici zdravstvenog sustava, različitom dinamikom te često ti podaci nisu bez posebnih zahtjeva istodobno dostupni svim dionicima.

Primjereno upravljanje procesom provedbe Nacionalnog plana najvažniji je dio cjelokupnoga Nacionalnog plana. Ključni dionici provedbe Nacionalnog plana jesu:

■ uprave bolnica

■ Ministarstvo zdravlja

■ Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje

■ jedinice lokalne i područne (regionalne) samouprave i ostale strane zainteresirane za provođenje određenih mjera Nacionalnog plana (stručna društva, profesionalne udruge, udruge pacijenata, strukovne komore i drugi).

S obzirom na to, potrebno je voditi računa o:

■ kvalitetnoj komunikaciji između svih ključnih dionika provedbe Nacionalnog plana

■ jasnom definiranju zadataka, aktivnosti i rokova njihova izvršenja od svih dionika

■ prikladnom informacijskom sustavu za kontrolu procesa provedbe Nacionalnog plana

■ definiranju jasnih uputa provedbe Nacionalnog plana

■ jasnom definiranju odgovornosti ključnih dionika za provedbu Nacionalnog plana.

Komunikacijski proces provedbe Nacionalnog plana treba započeti s edukacijom ključnih dionika s ciljem prihvaćanja i pozicioniranja Nacionalnog plana. U cilju toga već su u nekoliko navrata komunicirani ključni čimbenici promjena Nacionalnog plana s ravnateljima/sanacijskim upraviteljima zdravstvenih ustanova. Potrebno je kontinuirano provjeravati razumijevanje ciljeva Nacionalnog plana, razine njegovog prihvaćanja i informirati sve o ostvarenim rezultatima. Ključni je preduvjet uspješne provedbe Nacionalnog plana osigurati svim radnicima ključnih dionika sve relevantne informacije kako bi razumjeli Nacionalni plan te tako učinkovitije obavljali svoje aktivnosti odnosno prilagođavali ih fazama provedbe Nacionalnog plana. Komunikacijski proces nije bitan samo zbog razumijevanja Nacionalnog plana od ključnih dionika te dijeljenja informacija nego i zbog oblikovanja klime potpore i prihvaćanja Nacionalnog plana, odnosno postizanja općeg konsenzusa važnog za pitanje razvoja svih segmenata zdravstvenog sustava (eng. management of change).

8.2. Izrada projekata provedbe Nacionalnog plana

Nacionalni plan provodi se na svim razinama ustrojstvenih jedinica bolnica, odnosno, u njegovu su provedbu uključeni svi radnici bolnica. Za implementaciju Nacionalnog plana odgovorni su ravnatelji/sanacijski upravitelji bolnica. Imajući na umu širinu procesa i potrebu upravljanja promjenama, potrebno je osigurati da svi sudionici procesa provedbe Nacionalnog plana odnosno radnici bolnica prilagode svoje radne navike, ponašanje, stajališta i razmišljanja novom obrascu ponašanja i rada, odnosno pružanja zdravstvenih usluga koji zahtijeva provedba Nacionalnog plana. Uspješnost procesa provedbe Nacionalnog plana ovisit će o razini prihvaćanja i motivaciji za provođenje promjena. Ta činjenica također potencira važnost komunikacijskog procesa opisanog u poglavlju 8.1. Treba voditi računa o tome kakav utjecaj na razinu prihvaćanja promjena ima razumijevanje osnovnih elemenata i posljedica koje će promjene uzrokovane provedbom Nacionalnog plana izazvati u radu svih radnika.

U skladu s time, uprave svih bolnica obvezne su najkasnije mjesec dana nakon usvajanja Nacionalnog plana pripremiti projekt njegove provedbe i dostaviti ga Ministarstvu zdravlja. Sadržaj projekta provedbe opisan je u poglavlju (7.1. i 7.2.) ovoga Nacionalnog plana a isti treba detaljno razraditi sve aktivnosti i resurse za postizanje specifičnih mjera potrebnih za ostvarenje ciljeva definiranih Nacionalnim planom. U 2015. godini to su:

– smanjiti stopu akutnog bolničkog liječenja za 5%

– prosječnu stopu popunjenosti postelja dovesti na 80% (s dozvoljenim varijacijama ovisno o djelatnosti)

– smanjiti duljinu bolničkog liječenja (ovisno o djelatnosti i ustanovi) za 5 – 20%

– povećati broj ambulantnih usluga za minimalno 5%

– povećati broj slučajeva dnevne bolnice i dnevne kirurgije za minimalno 5%.

Ministarstvo zdravlja će projekte ocijeniti i predložiti promjene ukoliko budu potrebne, a nakon toga uprave bolnica iste projekte trebaju iskomunicirati sa svim radnicima. Provođenje projekata i navedenih mjera počinje 1. 1. 2015. godine s punom implementacijom do 31. 12. 2015. godine. Kako su ove mjere polovične u odnosu na navedene u poglavlju 2.2; jasno je da se očekuje nastavak provođenja reformi za postizanje konačnih ciljeva Nacionalnog plana do kraja 2016. godine.

Uprave bolnica obvezne su najmanje tromjesečno, a prema potrebi i češće, izvještavati Ministarstvo zdravlja o napretku u provedbi odobrenog projekta, neovisno o izvješćima naturalnih pokazatelja te financijskim izvješćima provedbe Nacionalnog plana koja se dostavljaju HZZO-u opisanim u poglavlju 7.3. Ministarstvo zdravlja će u okviru svojih ovlasti pružati potrebnu potporu u provedbi i pratiti ostvarivanje ciljeva Nacionalnog plana. Projekt provedbe Nacionalnog plana predstavljat će organizirani prikaz osnovnih ciljeva, aktivnosti, potrebnih resursa, izvršitelja, rokova i njihovih međusobnih odnosa. Uspjeh ukupne provedbe Nacionalnog plana u velikoj mjeri ovisi o kvaliteti svakoga pojedinog projekta provedbe na razini jedne bolnice ili skupine funkcionalno integriranih bolnica.

Do 30. 6. 2015. godine uprave bolnica obvezne su dostaviti projekt provedbe Nacionalnog plana za 2016. godinu po specifičnim mjerama navedenim u poglavlju 2.2. Do istog datuma, uprave bolnica kod kojih se planira funkcionalna integracija definirana u poglavlju 5, obvezne su napraviti projekt provedbe na osnovi konzultacija koje su obavili u Ministarstvu zdravlja tijekom srpnja i kolovoza 2014. godine. Funkcionalna integracija nije uvjet nego metoda za ostvarenje mjera koje su potrebne za postizanje ciljeva Nacionalnog plana u okviru zakonskih i podzakonskih akata. Funkcionalna integracija trebala bi započeti 1. 1. 2016. godine. Ministarstvo zdravlja će projekte funkcionalne integracije ocijeniti i predložiti promjene ukoliko budu potrebne a po prihvaćanju projekta provedbe ist će služiti kao osnova za prilagodbu Nacionalnog registra te predstavljati osnovu za ugovaranje s HZZO-om za 2016. godinu.

Zaključno, projekti provedbe Nacionalnog plana trebali bi pridonijeti razumijevanju i prihvaćanju Nacionalnog plana, povećanju motivacije radnika utvrđenim prednostima provedbe Nacionalnog plana, poboljšanju i stvaranju pozitivne organizacijske klime te povećanju učinkovitosti rada. Trebaju uključiti prikaz ciljeva i učinaka na što jednostavniji i razumljiviji način, definirati osnovne zadatke, aktivnosti i odluke nužne za provedbu Nacionalnog plana te razinu odgovornosti, rokove i drugo. Pri tome, bolnice posebno moraju voditi računa o kvaliteti i dostupnosti zdravstvene zaštite, njenoj učinkovitosti; kao i sagledati ostale preduvjete pružanja zdravstvene zaštite (mogućnosti pružanja pojedinih zdravstvenih usluga s obzirom na opremu kojom raspolažu, trenutno stanje prostornih kapaciteta i slično).

8.3. Sustav izvještavanja o provedbi Nacionalnog plana

S obzirom na to da je Nacionalni plan jedna od ključnih mjera predviđenih Projektnim planom provedbe dugoročnih reformskih mjera fiskalne konsolidacije za razdoblje od 2014. do 2016., provedba Nacionalnog plana pratit će se onako kako je opisano u tom Projektnom planu. Resorna radna skupina čiji su članovi predstavnici Ministarstva zdravlja i drugih tijela mjerodavnih za provedbu Nacionalnog plana šalje izvješća Operativnoj radnoj skupini za projektnu provedbu pojedinih reformskih i drugih mjera fiskalne konsolidacije za razdoblje od 2015. do 2016. godine. Redovita izvješća odnose se na aktualne aktivnosti predviđene Projektnim planom, a izvanredna izvješća sadržavaju spoznaje i informacije koje utječu na provedbu mjere, primjerice, pojava rizičnog događaja, kašnjenja u provedbi određene aktivnosti, informacije dobivene od trećih strana koje utječu na provedbu mjere, relevantni prijedlozi ili komentari u odnosu na provedbu mjere koji nisu predmet redovitih izvješća te promjene u organizaciji ili sastavu Resorne radne skupine.

Operativna radna skupina sastavlja i podnosi cjelovita izvješća Radnoj skupini za koordinaciju i praćenje provedbe reformskih i drugih mjera fiskalne konsolidacije za razdoblje od 2015. do 2016. Radna skupina kao koordinacijsko tijelo proučava i procjenjuje dostavljena izvješća te daje sistematizirane i precizne upute za daljnji rad koje se putem Operativne radne skupine dostavljaju voditelju i članovima Resorne radne skupine. Upute se zasnivaju na aktivnostima i rokovima određenima Projektnim planom i/ili definiranima na sjednicama koordinacijskog tijela odnosno Radne skupine (slika 1).

Klasa: 022-03/14-01/174

Zagreb, 27. veljače 2015.

HRVATSKI SABOR

Predsjednik

Hrvatskoga sabora

Josip Leko, v. r.

Slika 1. Praćenje provedbe Nacionalnog plana

![](dodatni/435069.jpg)

**PRILOG 1.**

[**OCJENA STANJA**](dodatni/435070.pdf)

26 09.03.2015 Nacionalni plan razvoja kliničkih bolničkih centara, kliničkih bolnica, klinika i općih bolnica u Republici Hrvatskoj 2015. - 2016.

26 09.03.2015 Nacionalni plan razvoja kliničkih bolničkih centara, kliničkih bolnica, klinika i općih bolnica u Republici Hrvatskoj 2015. - 2016.

26 09.03.2015 Nacionalni plan razvoja kliničkih bolničkih centara, kliničkih bolnica, klinika i općih bolnica u Republici Hrvatskoj 2015. - 2016.