## Pravilnik o ortopedskim i drugim pomagalima

### NN 13/1993 (5.2.1993.), Pravilnik o ortopedskim i drugim pomagalima

# REPUBLIČKI FOND ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA I ZDRAVSTVA HRVATSKE

Na osnovi odredbi članka 75. Zakona o zdravstvenoj zaštiti i zdravstvenom
osiguranju ("Narodne novine" broj 12/91 - pročišćeni tekst 19/91,
53/91,18/92 i 69/92) i članka 22. Statuta Republičkog fonda zdravstvenog
osiguranja i zdravstva Hrvatske, Skupština Republičkog fonda zdravstvenog
osiguranja i zdravstva Hrvatske (u daljnjem tekstu: Skupština Republičkog
fonda), na 10. sjednici, održanoj 29. siječnja 1993. godine, donijela je

## PRAVILNIK

### o ortopedskim i drugim pomagalima

I. OPĆE ODREDBE

Članak 1.

Ovim pravilnikom propisuju se: indikacije za ortopedska pomagala, sanitarne
sprave, stomatološko-protetska i ortodontska pomagala, pomagala vida, sluha
i govora (u daljnjem tekstu: pomagala), standardi za materijale od kojih
se izrađuju pomagala, rokovi trajanja pomagala i količina pomagala, pravo
osiguranika na popravak pomagala, rezervne dijelove i potrošni materijal
pri upotrebi pomagala, postupak i način ostvarivanja prava na pomagala,
kao i druga pitanja u svezi prava osiguranika na pomagalo.

Članak 2.

Prava na pomagala osiguranici ostvaruju pod uvjetima i na način utvrđen
ovim pravilnikom i drugim općim aktima Republičkog fonda zdravstvenog osiguranja
i zdravstva Hrvatske (u daljnjem tekstu: Republički fond).

Osiguranici ostvaruju pravo na trajno korištenje pomagala ili im se
pomagalo daje na upotrebu.

Osiguranici ostvaruju pravo na pomagalo na osnovi potvrde o potrebi
izdavanja ili popravka pomagala (u daljnjem tekstu: potvrda).

Potvrdom se može propisati samo jedno pomagalo. Potvrde-tiskanice sastavni
su dio ovog pravilnika. Potvrda mora osim osobnih podataka o osiguraniku
sadržavati dijagnozu bolesti. točan naziv pomagala s oznakom šifre, količine,
te tehničke i druge podatke o pomagalu.

Pomagalo na upotrebu daje osiguraniku u pravilu ovlaštena zdravstvena
ustanova ili drugi pravni subjekt, nakon odobrenja Stručne službe Republičkog
fonda zdravstvenog osiguranja i zdravstva Hrvatske (u daljnjem tekstu:
Stručna služba).

Članak 3.

Pomagalo koje se prema ovom pravilniku osiguraniku osigurava u određenoj
količini na godinu dana, odobrava se na osnovi potvrde iz prethodnog članka,
u količini potrebnoj za tromjesečno razdoblje.

Članak 4.

Osiguranicima Republičkog fonda može se izraditi, izdati, dati na upotrebu
ili popraviti pomagalo samo, ako je potvrda ovjerovljena od nadležne ispostave
Stručne službe Republičkog fonda (u daljnjem tekstu: nadležna ispostava).

Izdatu potvrdu osiguranik je dužan ovjeroviti u nadležnoj ispostavi
u roku od 15 dana od dana izdavanja.

Ovjerovljena potvrda vrijedi 30 dana od dana ovjerovljenja u kojem roku
je osiguranik dužan izvršiti narudžbu propisanog pomagela.

Proizvodač, odnosno drugi pravni subjekt za proizvodnju ili isporuku
pomagala (u daljnjem tekstu: isporučitelj) dužan je izraditi i isporučiti
naručeno pomagalo u ugovorenom roku.

Članak 5.

Osiguranici imaju pravo na pomagala u smislu odredbi ovog pravilnika,
ako su neposredno prije podnošenja zahtjeva za pomagalo bili osigurani
na zdravstveno osiguranje najmanje 9 mjeseci neprekidno ili 18 mjeseci
s prekidima, tijekom posljednje 2 godine.

Ostvarivanje prava na pomagala zbog posljedice nesreće na poslu, zbog
posljedica oboljenja od profesionalnih bolesti i nastale invalidnosti u
domovinskom ratu Republike Hrvatske (u daljnjem tekstu: invalidi domovinskog
rata) ne uvjetuje se prijašnjim zdravstvenim osiguranjem.

Članak 6.

Osiguranik ima pravo na pomagalo u vrijednosti standarda izraženog brojem
bodova, koji su utvrđeni za svako pojedino pomagalo u Popisu ortopedskih
i drugih pomagala (u daljnjem tekstu: popis pomagala) i vrijednosti boda
koju odlukom utvrđuje Skupština Republičkog fonda.

Ako je stvarna cijena nabavljenog pomagala veća od utvrđenog standarda
iz prethodne stavke osiguranik snosi razliku izmedu vrijednosti utvrđene
standardom i stvarne cijene pomagala.

Osiguranici koji su na osnovi Zakona o zdravstvenoj zaštiti i zdravstvenom
osiguranju i općih akata Republičkog fonda oslobođeni plaćanja učešća u
dijelu troškova zdravstvene zaštite ne snose navedenu razliku iz prethodne
stavke.

Razliku između utvrđene vrijednosti standardom i stvarne vrijednosti
cijene pomagala plaća osiguranik isporučitelju prilikom preuzimanja pomagala.

Popis pomagala je sastavni dio ovog pravilnika.

Članak 7.

Kada se osiguraniku odobri popravak korištenog pomagala, unutar roka
trajanja propisanog ovim pravilnikom, osiguranik je dužan sudjelovati u
cijeni tog popravka u visini od 20 %.

Popravak pomagala može se osiguraniku odobriti tek nakon isteka garantnog
roka u kome je isporučitelj dužan izvršiti popravak pomagala na svoj trošak.

Osiguranik ima pravo na popravak pomagala jedanput ako je rok trajanja
pomagala do 2 godine, a dva puta ako je rok trajanja pomagala duži od dvije
godine.

Prijedlog za popravak pomagala daje ovlašteni liječnik specijalist (u
daljnjem tekstu: ovlašteni liječnik) ovlaštene zdravstvene ustanove u kojoj
se propisuju ortopedska i druga pomagala (u daljnjem tekstu: ovlaštena
zdravstvena ustanova). Kod popravka pomagala veće vrijednosti od 500 bodova
na prijedlog ovlaštenog liječnika suglasnost daje Komisija za ortopedska
i druga pomagala Republičkog fonda zdravstvenog osiguranja i zdravstva
Hrvatske (u daljnjem tekstu: Komisija za pomagala).

Ako se popravak pomagala obavlja nakon isteka propisanog roka trajanja,
troškove popravka pomagala umjesto osiguranika snosi Republički fond.

Rukovoditelji ovlaštenih zdravstvenih ustanova odredit će poimence ovlaštene
liječnike za propisivanje pomagala u suglasnosti sa Stručnom službom Republičkog
fonda.

Ako osiguranik zbog nepažnje uništi ili pokvari korišteno pomagalo gubi
pravo na pomagalo i popravak pomagala do isteka roka trajanja za to pomagalo.

Članak 8.

Osiguranik koji odbije preuzeti naručeno pomagalo za koje se utvrdi
da je odgovarajuće kvalitete, da funkcionalno odgovara osiguraniku, te
da je izrađeno u propisanom roku, odnosno koji poradi neodaziva na probu
onemogući krajnju izradu pomagala, nema pravo na istovrsno pomagalo do
isteka roka trajanja tog pomagala.

Članak 9.

Rokovi trajanja pomagala određuju se prema uzrastu osiguranika tako
da:

I. grupu - čine osobe do navršenih 7 godina života,

II. grupu - čine osobe iznad 7 do navršenih 16 godina života,

III. grupu - čine osobe iznad navršenih 16 godina života.

Rok trajanja korištenog pomagala koje se daje osiguraniku. umanjuje
se za 50 posto od propisanog roka trajanja pomagala u popisu pomagala.

Članak 10.

Ako je pomagalo postalo neupotrebljivo, slijed anatomskih ili funkcionalnih
promjena, odobrit će se nabava istovrsnog pomagala, odnosno popravak korištenog
pomagala, na teret Republičkog fonda i prije isteka roka trajanja pomagala.

Prijedlog za nabavu istovrsnog pomagala iz prethodne stavke daje ovlašteni
liječnik, a suglasnost Komisija za pomagala.

Članak 11.

Osiguranik koji koristi pomagalo kome je rok trajanja istekao, ima pravo
na istovrsno pomagalo ako ovlašteni liječnik nadležne ispostave utvrdi
dotrajalost ili nefunkcionalnost pomagala.

Osiguranik koji koristi pomagalo i nakon propisanog roka trajanja, ima
pravo na novčanu nagradu u visini vrijednosti 50 bodova.

Pravo na novčanu nagradu iz prethodne stavke, osiguranik stječe ako
koristi pomagalo čija je vrijednost iznad 500 bodova i ako pomagalo koristi
duže od 30 posto od propisanog roka trajanja pomagala. Pravo na novčanu
nagradu ponavlja se za svako daljnje duže korištenje pomagala od 30 posto
od propisanog roka trajanja.

II. POSTUPAK OSTVARIVANJA PRAVA NA POMAGALA

Članak 12.

Osiguranik može na teret sredstava Republičkog fonda ostvariti pravo
na pomagalo koje je utvrđeno kao standardno u propisu pomagala.

Popis pomagala sadrži: redni broj, šifru pomagala, naziv pomagala, članak
pravilnika, količinu odobrenog pomagala, jedinicu mjere, rok trajanja te
broj bodova

Članak 13.

Pravo na pomagala osiguranik ostvaruje na osnovi potvrde iz članka 2.
stavka 3. ovog pravilnika.

Potvrdu o potrebi pomagala osiguraniku izdaje ovlašteni liječnik ovlaštene
zdravstvene ustanove, odnosno izabrani liječnik primarne zdravstvene zaštite
s kojima je Re- publički fond sklopio ugovor o pružanju zdravstaene zaštite,
ako ovim pravilnikom nije drukčije propisano.

S ovjerovljenom potvrdom osiguranik narućuje pomagalo kod isporučitelja
s kojim je Republički fond sklopio ugovor o izradi, odnosno isporuci pomagala.

Pomagalo koje se osiguraniku izraduje po mjeri, ili je veće vrijednosti
iznad 500 bodova, isporučuje se osiguraniku nakon pregleda pomagala koji
će u pravilu obaviti ovlašteni liječnik, koji je pomagalo propisao i koji
će utvrditi da li pomagalo odgovara očekivanoj kvaliteti i funkcionalnosti:

Pomagalo koje je osiguraniku dato na upotrebu, osiguranik ili druga
osoba dužna je nakon prestanka potrebe vratiti pomagalo nadležnoj ispostavi.

Odredbe iz stavke 1., 2. i 3. ovog članka. primjenjuju se i u slučaju
popravka pomagala.

Članak 14.

Izabrani liječnik primarne zdravstvene zaštite, može osiguraniku propisati
slijedeća pomagala, na osnovi pregleda osiguranika bez ponovnog pregleda
ovlaštenog liječnika:

1. utegu,

2. suspenzorij,

3. pojas,

4. štaku, odnosno štake, uz gumice za štake,

5. bijeli štap za slijepe,

6. navlake za bataljak,

7. urin kateter za višekratnu upotrebu po Foly-u,

8. urinreceptakulum - urinar,

9. urin-kateter za jednokratnu upotrebu,

10. eksternel kateter za urin s vrećicom za skupljanje urina za jednokratnu
upotrebu,

11. plastične vrećice samoljepive za urin s ispustom,

12. plastične vrećice za urin za noćnu upotrebu

13. plastične samoljepive vrećice za urin kod urinostome,

14. plastične samoljepive vrećice za urin sa dvokomponentnim sustavom
kod urinostome,

15. kondome sa spremnikom za skupljanje urina,

16. štrcaljke za inzulin za jednokratnu upotrebu i igle za jednokratnu
upotrebu ili štrcaljke za inzulin sa integriranom iglom kod šećerne bolesti,
ako je indicirano davanje inzulina,

17. igle za izvlačenje inzulina,

18. dijagnostičke trake za kontrolu glukoze i ketona u urinu i glukoze
u krvi, te lancete za vađenje krvi iz prsta,

19. endotrahealnu plastičnu kanilu, odnosno metalnu,

20. plastične štrcaljke od 50 do 100 ccm i gumeno crijevo za prehranu
osiguranika preko otvora na stijenci trbuha,

21. gumene gaćice,

22. pelene.

23. pelene u spoju a gaćicama,

24. plastične vrećice samoljepive za feces za jednokratnu upotrebu,

25. plastične vrećice s podložnim ploćicama (dvokomponentne) za feces,

26. plastičnu rektalnu sondu

27. irigator sa dodatkom za stomu trbušne stijenke.

28. platneni grudnjak s umetkom

Članak 15.

Osiguranik ima pravo na nabavu pomagala u inozemstvu ako tog pomagala
nema na domaćem tržištu.

Odobrenje za nabavu pomagala u inozemstvu daje Komisija za pomagala
na prijedlog ovlaštenog liječnika i na osnovi dokaza (potvrde) da tog pomagala
nema na domaćem tržištu.

III. ORTOPEDSKA POMAGALA

a) Proteze

Članak 16.

Pravo na protezu ima osiguranik kojemu nedostaje dio uda ili cijeli
ud.

Proteza se daje osiguraniku na upotrebu. Prijedlog za izdavanje proteze
daje ovlašteni liječnik, a suglasnost Komisija za pomagala.

Članak 17.

Osiguranik kod kojeg je izvršena obostrana amputacija ruke ili jednostrana,
a druga ruka nije u funkciji zbog oduzetosti ili deformacije, može ostvariti
pravo na elektroničku protezu za ruku, ovisno o dobi i zanimanju osiguranika.
Elektronička proteza ne daje se osiguraniku prije navršene šeste godine
života.

Elektronička proteza može se propisati i odobriti osiguraniku tek nakon
pozitivnog elektrofiziološkog i psihološkog nalaza i utvrđivanja mogućnosti
njene primjene i funkcije.

Elektronička proteza daje se osiguraniku na prijedlog ovlaštenog liječnika
i uz odobrenje Komisije za pomagala.

Članak 18.

Uz protezu za gornji ud osiguranik ima pravo na estetsku rukavicu. Uz
mehaničku protezu za gornji ud, osiguranik ima pravo i na mehaničku šaku
ili funkcionalnu hvataljku.

Umjesto funkcionalne hvataljke, osiguraniku se mogu odobriti radni nastavci
na prijedlog ovlaštenog liječnika.

Članak 19.

Osiguranik koji prvi puta dobiva protezu za donji ud, ima pravo na izmjenu
ležišta kad je takva izmjena nužna zbog anatomskih promjena na bataljku
osiguranika.

Odobrenje za izmjenu ležišta iz prethodne stavke, daje na prijedlog
ovlaštenog liječnika Komisija za pomagala.

Članak 20.

Uz protezu za gornji ili donji ud, osiguranik ima pravo na navlake za
bataljak.

b) Ortoze i elektronički aparati trupa i udova

Članak 21.

Pravo na ortoze-aparate trupa i udova, osiguranik ima u slučaju kada
su ova pomagala potrebna poradi omogućavanja oslonca, sprečavanja deformacije,
ispravka postojeće deformacije ili kontroliranja nevoljnih pokreta. Ortoze-aparati
veće vrijednosti daju se na upotrebu.

Prijedlog za ortoze-aparate iz prethodne stavke, daje ovlašteni liječnik,
a suglasnost za skuplje aparate daje Komisija za pomagala.

Članak 22.

Elektronički aparati daju se na upotrebu osiguraniku poradi mogućnosti
kontrole nevoljnih pokreta i održavanja normalnih funkcija trupa i udova.

Odobrenje za elektronički aparat iz prethodne stavke, daje Komisija
za pomagala na prijedlog ovlaštenog liječnika.

c) Invalidska kolica

Članak 23.

Invalidska kolica mogu biti na ručni pogon na elektromotorni pogon i
specijalne izrade. Prema mjestu korištenja mogu biti sobna, terenska i
kombinirana.

Prijedlog za invalidska kolica iz prethodne stavke, daje ovlašteni liječnik,
a odobrenje Komisija za pomagala.

Osiguranik ima pravo na invalidska kolica tek nakon navršene treće godine
života.

Invalidska kolica daju se osiguraniku na upotrebu.

Članak 24.

Invalidska kolica na ručni pogon daju se osiguraniku u slučajevima:

1. ako ima paraplegiju, hemiplegiju, odnosno tetraplegiju,

2. ako su amputirane obje noge iznad ili ispod koljena,

3. ako mu je amputirana jedna noga, a zbog progresivnog oboljenja ili
predviđanja ozbiljnog i trajnog pogoršanja stanja druge noge ne može se
obaviti protetiranje niti omogućiti hod uz korištenje drugih pomagala,

4. ako su mu potpuno oduzeti donji udovi ili ako unatoč upotrebe ortoza-aparata
za donje udove mora veći dio vremena provoditi u kolicima,

5. ako ima:

a) trajne deformacije s trajnim funkcionalnim oštećenjima na velikim
zglobovima donjih udova, zbog čega mu je kretanje potpuno onemogućeno,

b) teške i trajne trofične promjene donjih udova, posebice stopala,
koje unatoč neprekidnom liječenju onemogućuju hod.

Članak 25.

Umjesto sobnih invalidskih kolica, osiguranik ima pravo na kombinirana
kolica sa toaletnim dodatkom (toaletna kolica) odnosno na toaletni stolac,
ako je to za njega povoljnije.

Članak 26.

Osiguraniku se mogu odobriti i invalidska kolica na elektromotorni pogon
ako zbog stanja gornjih i donjih udova osiguranik nije u stanju aktivno
pokretati kolica na ručni pogon, a prema preostaloj snazi gornjih udova
može sigurno upravljati kolicima na elektromotorni pogon.

Odobrenje za invalidska kolica na elektromotorni pogon daje Komisija
za pomagala na prijedlog ovlaštenih liječnika ovlaštene zdravstvene ustanove.

Članak 27.

Invalidska kolica specijalne izrade daju se u pravilu djeci, a izrađuju
se posebice prema anatomskim i fiziološkim osobinama osiguranika kojemu
ne odgovaraju standardna invalidska kolica.

Članak 28.

Osiguranik ima pravo na samo jedan tip invalidskih kolica. Iznimno od
odredbi iz prethodne stavke, osiguranik koji se nalazi u radnom odnosu
ili na redovitom školovanju; ima pravo na sobna i terenska, odnosno kombinirana
invalidska kolica; prema odobrenju Komisije za pomagala.

Članak 29.

Osiguranik koji koristi invalidska kolica ima pravo na rezervne dijelove
- potrošni materijal naveden u popisu pomagala na prijedlog ovlaštenog
liječnika uz suglasnost Komisije za pomagala.

d) Ortopedska obuća

Članak 30.

Osiguranik ima pravo na ortopedske cipele visoke ili niske izrađene
po mjeri kad ima:

1. Pes equinus,

2. Pes equinovarus,

3. Pes adductus ili metatarsus adductus,

4. Pes paralyticus,

5. Pes excavatus,

6. Talus verticalis.

7. kraću nogu, pa je zbog toga potrebna cipela s povišenjem od 2 centimetra
na više,

8. ukočen gornji nožni zglob ili ankilozu drugih zglobova stopala,

9. digitus superductus I. II. ili V. prsta stopala,

10. izrazito trofične promjene s ulceracijama stopala, odnosno s neurogenom
artropatijom,

11. jako izražene posttraumatske deformacije stopala ili deformacije
kod reumatskog artritisa i drugih upalnodestruktivnih procesa koji zbog
težine zahtijevaju osobnu izradu po sadrenom odljevu,

12. nedostatak tri prsta ili kada nedostaje palac na jednom od stopala,
ili kad mu nedostaje dio nožja ili donožja, a ne koristi protezu.

Ortopedske cipele iz prethodne stavke izrađuju se od kože odgovarajuće
kvalitete s kožnatim ili gumenim đonom.

Članak 31.

Osiguranici do navršenih 16 godina života imaju pravo na ortopedske
cipele u svim slučajevima iz prethodnog članka, te u slučaju ako se radi
o kraćoj nozi poradi čega trebaju koristiti ortopedsku cipelu s povišenjem
od 1,5 centimetara na više.

Članak 32.

Osiguraniku pripadaju ortopedske cipele i kada je jedna od cipela sastavni
dio ortoze-aparata ili se koristi preko ortoze-aparata.

Kada osiguranik prestane koristiti ortozu-aparat iz prethodne stavke,
gubi pravo na ortopedske cipele.

Članak 33.

Osiguranici do navršenih 16 godina života imaju pravo na ortopedske
uIoške kod Pedes planovalgi.

e) Rukavice

Članak 34.

Osiguranik ima pravo na odgovarajuće rukavice u slučaju:

- ako mu je oduzet brahijalni pleksus na jednoj ruei, tako da prste
ne može upotrebljavati;

- ako mu je amputirano više od dva prsta jedne šake,

- ako su mu prsti i šaka tako deformirani da ne može nositi standardne
rukavice,

- ako postoje vaskularne promjene udova i promjene nakon opekotina;

- ako snagom gornjih udova pokreće invalidska kolica.

Na prijedlog ovlaštenog liječnika rukavice se mogu podstaviti krznom,
flanelom ili vazelinskom gazom.

IV. DRUGA POMAGALA

Članak 35.

Osiguranik ima pravo na prijedlog ovlaštenog liječnika na slijedeća
pomagala:

1. utegu - zbog umbilikalne, ingvinalne ili femoralne hernije, koje
se ne mogu operativno liječiti,

2. suspenzorij - zbog skrotalne hernije, traumatskih ili inflamatornih
promjena na mošnicama ili testisima i kod varikocele, koje se ne mogu operativno
liječiti,

3. pojas - zbog umbilikalne ili neke druge hernije prednjeg trbušnog
zida, u slučaju stanja nakon većih operativnih zahvata na trbuhu kada postoji
izrazita slabost trbušnog zida,

4. jednu ili par štaka uz gumicu za štake, odnosno hodalicu s tri ili
četiri nožice, sa ili bez kotača - na upotrebu, ako se tim pomagalom omogućuje
ili poboljšava kretanje, stajanje i hodanje,

5. umjetnu dojku ili platneni grudnjak sa umetkomkod amputacije dojke,

6. periku - vlasulju od umjetnog vlakna, ako je Izražena trajna ili
privremena alopecija kao posljedica zračenja ili kemoterapije, hormonalne
disfunkcije, odnosno skalpiranja kože glave uslijed povreda,

7. urinreceptakulum -urinar, odnosno urinkateter za jednokratnu upotrebu,
odnosno urinkateter za višekratnu upotrebu (Foly), odnosno eksternel kateter
za urin za jednokratnu upotrebu s vrećicom za skupljanje urina kod osiguranika
koji ne mogu normalno prazniti mokraćni mjehur, a kod inkontinencije -
nekontroliranog mokrenja na kondome sa spremnikom za skupljanje urina,
odnošno na plastične vrećice za urin za noćnu upotrebu, odnosno na plastične
vrećice za urin samoljepive s ispustom ili na plastične vrećice za urin
samoljepive s ispustom ili na plastične vrećice za urin s dvokomponentnim
sustavom kod uri nostome,

8. umjetni sfinker kod inkontinencije,

9. plastične samoljepive vrečice za feces za jednokratnu upotrebu ili
plastične vrečice za feces s podložnim pločicama - kada se crijevo prazni
putem umjetnog otvora (stome) na trbušnoj stijenci kod resekcije rektuma
kada se feces prazni kroz analni otvor

10. irigator sa dodatkom za stomu trbušne stijenke - u slučajevima iz
točke 9. ovog članka,

11. plastične štrcaljke od 50 - 100 ccm s gumenim crijevom za umjetnu
prehranu - kada se hrani preko otvora na stijenci trbuha,

12. gumene gaćice - u slučaju paraplegije, tetraplegije, odnosno hemiplegije
kada postoji inkontinencij

13. pelene u slučaju paraplegije, tetraplegije, odnosno hemiplegije
kada postoji inkontinencija. Pelene i gumene gaćice mogu se odobriti i
osiguraniku starijem od tri godine života kod mentalne retardacije, odnosno
cerebralne paralize koje imaju za posljedicu inkontinenciju, uz suglasnost
Komisije za pomagala

14. pelene u spoju sa gaćicama umjesto pomagala iz točke 12. i 13. kada
je to povoljnije za osiguranika,

15. antidekubitalni jastuk kod paraplegije ili tetraplegije kad postoji
inkontinencija, uz suglasnost Komisije za pomagala

16. osobni oksigenator - koncentrator kisika na upotrebu - kada osiguranik
boluje od kronične respiratorne insuficijencije te je potrebno dugotrajno
liječenje kisikom, a uz suglasnost Komisije za pomagala Republičkog fonda.
Osiguranik ima pravo i na rezervne dijelove,

17. osobni inhalator odnosno aspirator na upotrebu za terapiju kod osiguranika
koji boluje od kroničnih oboljenja dišnih puteva, a uz suglasnost Komisije
za pomagala,

18. endotrahealnu kanilu - kad je izvršena traheotomija,

19. štrcaljke za jednokratnu upotrebu za inzulin, igle za davanje i
igle za izvlačenje inzulina ili štrcaljke za inzulin sa integriranom iglom,

20. Plivapen I, Plivapen II, ili Novopen III aparat za davanje inzulina
kod intenzivne terapije humanim inzulinom,

21. dijagnostičke trake za kontrolu glukoze u krvi (vizuelno očitavanje)
odnosno dijagnostičke trake za kontrolu glukoze i ketona u urinu (vizuelno
očitavanje). odnosno dijagnostičke trake za kontrolu šećera u krvi pomoću
aparata za brzo očitavanje, te lancete za vađenje krvi iz prsta u istoj
količini kao i traka za određivanje glukoze u krvi,

22. aparat za brzo očitavanje koncentracije glukoze u krvi. Aparat se
daje samo djeci, mladeži, trudnicama i osiguranicima oboljelim od dijabetesa
sa izrazitim komplikacijama.

Članak 36.

Osiguranici osim pomagala propisanih ovim pravilnikom imaju pravo na
rezervne dijelove i potrošan materijal za ta pomagala prema popisu pomagala,
na prijedlog ovlaštenog liječnika uz suglasnost Komisije za pomagala.

Iznimno pravo na rezervne dijelove i potrošni materijal imaju i osiguranici
koji boluju od insuficijencije bubrega, kada koriste osobni dijalizator
u kući ili peritonealnu dijalizu, kao i osiguranici koji koriste pumpu
za kontinuirano davanje inzulina kod iregularnog dijabetesa, na prijedldg
ovlaštenog liječnika, uz suglasnost Komisije za pomagala.

V. STOMATOLOŠKI NADOMJESCI, ORTODONTSKI APARATI I POMAGALA

Članak 37.

Stomatološki nadomjesci, ortodontski aparati (u daljnjem tekstu: aparati)
i pomagala koji se ovim pravilnikom odobravaju osiguranicima:

1. zubne krunice i lijevane nadogradnje,

2. pokretne i nepokretne proteze (mostovi),

3. resekcijske proteze, epiteze, opturatori i udlage,

4. ortodontski aparati (pokretni i nepokretni).

1. Zubne krunice i Iijevane nadogradnje

Članak 38.

Zubne krunice odobravaju se ako je:

1. razorena kruna zuba. a za sanaoiju nije dovoljan samo ispun.

2. zub nosač nepokretne proteze (mosta)

3. zub nosač retencijske i stabilizacijske veze

Fasetirane krunice odobravaju se do prvog premolara u obje čeljusti.

Članak 39.

Osiguranik ima pravo na lijevanu nadogradnjku zuba:

- kada je razorena kruna zuba,

- kada kruna zuba služi kao nosač mosta ili retencijske veze proteze.

2. Pokretne i nepokretne proteze (mostovi)

Članak 40.

Pri izradi nepokretne proteze (mosta) i krunica odobrava se najviše
4 elementa u svakoj čeljusti (ne uključuje lijevane nadogradnje).

Izrada nepokretne proteze od četiri elementa u jednoj čeljusti isključuje
odobravanje pokretne proteze u istoj čeljusti.

Ako se izrađuje (kombinirani rad) nepokretna i pokretna proteza u jednoj
čeljusti odobrava se pokretna proteza i najviše dvije krunice, kao nosači
retencijskih veza.

Članak 41.

Nepokretne proteze se ne odobravaju kada nedostaje jedan od molara ili
premolara u kvadrantu.

Pokretne proteze se ne odobravaju kada nedostaju dva krajnja molara
(jednostrano ili obostrano u jednoj ili obje čeljusti) ili kada nedostaje
jedan molar ili premolar.

3. Resekcijske proteze, epiteze i opturatori

Članak 42.

Resekcijske proteze, epiteze i opturatori te nadomjesci i naprave kod
anomalija i bolesti čeljusti zuba i lica, izrađuju se osiguraniku kao samostalno
ili dodatno stomatološko sredstvo ako je oštećeno koštano ili ineko tkivo.
Prijedlog za izradu ovih pomagala daje liječnik specijalist ortodont, maksilofacijalni
kirurg, oralni kirurg ili protetičar.

4. Udlage

Članak 43.

Trajne udlage se odobravaju osiguraniku kod kojeg je parodontopatija
napredovala, te je potrebna stabilizacija zuba.

Privremene udlage se odobravaju u svrhu dijagnostike i liječenja bolesti
stomatogna tog sustava ili kao imobilizacija poslije traume.

Izradu udlaga u dijagnostičke i terapijske svrhe predlaže liječnik specijalist
protetičar, oralni kirurg, ortodont, maksilofacijalni kirurg i parodontolog.

5. Ortodontski aparati

Članak 44.

Ortodontski aparati (pokretni i riepokretni) odobravaju se:

- osiguraniku do navršenih 18 godina života.

- osiguraniku i nakon 18-te godine života samo kada je liječenje kongenilalnih
anomalija u tijeku. Takvo liječenje odobrava ovlašteni djelatnik Republičkog
fonda uz medicinsku dokumentaciju o navedenoj anomaliji.

Članak 45.

Popravak stomatoloških nadomjestaka, aparata i pomagala odobrava se
kada je oštećenje nastalo zbog anatomskih, funkcijskih ili patoloških promlena.

Ako je oštećenje nastalo unutar godine dana, troškove popravka snosi
zdravstvena ustanova ili zdravstveni djelatnik privatne prakse koji je
stomatološki nadomjestak, pomagalo ili aparat izradio

Ako je do oštećenja pomagala došlo krivnjom osiguranika troškove pomagala
iz prethodne stavke plaća sam osiguranik.

Odredbe stavke 1., 2. i 3. ovog članka, ne odnose se na nepokretne proteze
(mostove).

Nakon navedenog roka, odobrava se najviše jednom godišnje popravak nadomjestaka
i pomagala na teret sredstava Republičkog fonda.

Ako je popravak stomatološkog nadomjeska izvršen na teret Republičkog
fonda, nakon isteka roka trajanja, osiguraniku se odobrava izrada ovog
novog nadomjeska tek po isteku 6 mjeseci nakon izvršenog popravka.

Članak 46.

Standardni materijali za izradu stomatoloških nadomjestaka. aparata
i pomagala iz članka 37. su:

- poluplemenite slitine za izradu krunica i mostova.

- plastični materijali za izradu krunica i faseta na metalnim krunicama
i tijelu mosta,

- akrilati za izradu proteza, ortodonskih aparata

udlaga,

- kobalt kromove slitine za izradu djelomičnih proteza i udlaga.

- elementi za fiksne ortodontske aparate iz slitina, osim keramike.

Članak 47.

Osiguranik u cijelosti snosi troškove poluplemenitih ili plemenitih
slitina koje se koriste za izradu krunica, mostova i djelomičnih proteza.

Zdravstvena ustanova dužna je osigurati potrebne količine poluplemenitih
slitina, a pravo je osiguranika da ih na tržištu ako želi kupi sam.

Ako osiguranik želi izradu krunica i mostova od plemenitih metala, dužan
ih je kupiti sam.

Količinu utrošenog metala kod izrade krunica i mostova kontrolira u
zdravstvenoj ustanovi za to određena komisija, a u privatnim ordinacijama
sam osiguranik.

Nakon isteka roka trajanja stomatološkog nadomjeska, pomagala i aparata
iz članka 37. ovog pravilnika, osiguranik stječe pravo na novo, samo u
slučaju kada liječnik stomatolog utvrdi, da ono funkcionalno više ne odgovara.

Ako osiguranik želi izradu navedenih nadomjestaka, pomagala i aparata
iz članka 37. izvan propisanog standarda ovog pravilnika troškove razlike
u cijeni izrade snosi u cijelosti.

VI. OČNA I TIFLOTEHNIČKA POMAGALA

a) Očnapomagala

Članak 48.

Osiguranici imaju pravo na slijedeća pomagala:

1. naočale :

- sa korekcijskim staklima za blizinu i daljinu,

- sa plastičnim staklima.

- sa lentikularnim staklima,

- sa specijalnim sustavom leća (teleskopske naočale),

- sa prizmatičnim staklima,

- sa tamnim staklima bez korekcije,

- okvir za naočale,

2. kontaktne leće, terapeutske meke leće, odnosno dioptrijske meke leće
kod male djece, za privikavanje.

3. očne proteze.

1. Naočale

Članak 49.

Osiguranici imaju pravo na:

Naočale sa korekcijskim staklima za blizinu i daljinu

- prema prijedlogu ovlaštenog liječnika.

Prema osobnoj želji osiguranika i na prijedlog ovlaštenog liječnika,
osiguranik može narućiti naočale i s drugim specijalnim staklima (bifokalnim,
trifokalnim, multifokalnim i sl.) uz uvjet da plati razliku u odnosu na
cijenu izraženu u broju bodova za naočale sa korekcijskim staklima za blizinu
i daljinu. Potvrdu o potrebi naočala, iz prethodne stavke propisuje ovlašteni
liječnik.

Naočale sa specijalnim sustavom leća (teleskopske naočale):

- kada postoji visok stupanj slabovidnosti, odnosno kada se oštrina,
odnosno jačina vida na oba oka ne može poboljšati staklima za korekciju
ili kada se nošenjem takvih pomagala prema mišljenju klinike postiže maksimum
polovine normalne oštrine vida. Potvrdu za ovu vrstu naočala propisuje
ovlašteni liječnik specijalist okulist ovlaštene klinike za očne bolesti.

Naočale sa plastičnim ili lentikularnim staklima:

- kod monokularne i obostrane afakije,

- kod sfernih ametropija većih od 3 dioptrije ili astigmatizma većeg
od 2 dioptrije. Naočale propisuje ovlašteni liječnik specijalist okulist.

Naočale sa prizmatičnim staklima:

- kada ih propiše ovlašteni liječnik specijalist okulist ovlaštene specijalizirane
zdravstvene ustanove (ortoptička ambulanta).

Naočale sa tamnim običnim staklima:

- daju se u slučaju potpune sljepoće, unakaženja vanjskog dijela oka,
kroničnog konjuktivitisa, blefaritisa, uveitisa, ablacije retine i retinitisa.

Članak 50.

Korekcijska stakla daju se osiguraniku prije isteka roka trajanja propisanog
u popisu pomagala, ako se razlika u sfernoj korekciji vida ili cilindričnoj
korekciji izmijeni za 0,50 dioptrije.

Članak 51.

Okviri za naočale koji se osiguravaju osiguranicima, izrađuju se od
plastične mase.

2. Kontaktne leće

Članak 52.

Osiguranici imaju pravo na kontaktne leće: tvrde, polutvrde i mekane,
u slijedećim slučajevima:

1. keratokonusa,

2. monokularne (unilateralne) afakije (aphakia unilateralis),

3. anisometropije veće od 3 dioptrije i potrebe stereoskopskog vida
u svezi sa zanimanjem,

4. sfernih ametropija većih od 5 dioptrija ili astigmatizma većeg od
2 dioptrije, gdje se korekcijskim staklima ne može postići oštrina vida
1,0 dioptrije,

5. obostranih afakija,

6. aniridije,

7. koloboma šarenice izvan područja gornjeg kapka,

8. albinizma,

9. iregularnog astigmatizma.

Kontaktne leće osiguranik dobiva ako očna klinika, odnosno zdravstvena
ustanova specijalizirana za primjenu kontaktnih leća (specijalizirani kabineti
za kontaktne leće), ustanovi da osiguranik podnosi nošenje kontaktnih leća.

Djeca i odrasli imaju pravo i na terapijske mekane leće na prijedlog
ovlaštenog liječnika specijaliste okuliste očne klinike.

Osiguranik koji koristi kontaktne leće ima pravo i na odgovarajuće naočale.

3. Očne proteze

Članak 53.

Osiguranik ima pravo na očnu protezu i to:

1. punu - u slučaju anoftalmusa,

2. ljuskastu - u slučaju djelomičnog odstranjenja ili atrofije očne
jabučice,

3. orbitalnu - u slučaju kada uz nedostatak očne jabučice postoji unakaženje
vanjskih dijelova oka,

4. s ugrađenim magnetom - kada je poslije enukleacije očne jabučice
stavljen aktilični implantat s magnetom.

Ako standardni oblik i veličina proteze ne odgovara obliku i veličini
konjuktivalne vrečice, izrađuje se očna proteza po mjeri.

Osiguranik ima pravo na poliranje očne proteze jednom godišnje.

Potvrdu o potrebi očnih proteza i potvrde za poliranje očne proteze
izdaje ovlašteni liječnik specijalist okulist.

Članak 54.

Očne proteze izrađuju se od plastične mase, stakla i porculana.

b) Tiflotehnička pomagala

Članak 55.

Osiguranik koji je izgubio sposobnost vida ima pravo na tiflotehnička
pomagala:

1. Brajev pisaći stroj - djeca učenici osnovne škole od navršene šeste
godine života i svi drugi slijepi korisnici, koji se služe Brajevim pismom
o čemu potvrdu izdaje Savez slijepih i slabovidnih Hrvatske,

2. kazetofon - djeca - učenici osnovne škole od navršene desete godine
života i svi drugi osiguranici, koji koriste zvučnu biblioteku, uz potvrdu
Saveza slijepih i slabovidnih Hrvatske,

3. sat za slijepe - djeca-učenici osnovne škole od navršene desete godine
života i svi drugi osiguranici,

4. bijeli štap za slijepe - djeca - učenici osnovne škole od navršene
šeste godine života i svi slijepi osiguranici.

Potvrdu o potrebi pomagala izdaje ovlašteni liječnik specijalist uz
prije pribavljenu potvrdu Saveza slijepih i slabovidnih Hrvatske, osim
za pomagalo pod točkom 4.

VII. SLUŠNA POMAGALA

Slušni aparat

Članak 56.

Slušni aparat (amplifikator) daje se osiguraniku kod kojeg postoji obostrani
gubitak sluha preko 40 decibela u govornim frekvencijama od 500, 1000 i
2000 HZ, a sluh mu

se liječenjem ne može poboljšati ispod navedene granice, a pomoću slušnog
aparata može se postići zadovoljavajući efekt govorne i slušne komunikacije.

Slušni aparat iz stavke 1. ovog članka, daje se osiguraniku na osnovi
nalaza i mišljenja audiološkog centra ili zdravstvene ustanove koja ima
audiološku jedinicu, te mogućnost tonalnih i govornih ispitivanja, kao
i stručne provjere razumljivosti govora pomoću slušnog aparata (govorna
audiometrija uz primjenu slušnog aparata). Tip i vrstu slušnog aparata
određuje i propisuje ovlašteni liječnik specijalist audiolog.

Slušni aparat daje se osiguraniku na upotrebu. Kod propisivanja novog
aparata, osiguranik je dužan korišteni slušni aparat vratiti nadležnoj
ispostavi.

Članak 57

Pravo na slušni aparat, akumulatorske baterije i punjač akumulatorskih
baterija imaju:

1. djeca predškolske dobi kod koje se s obzirom na mentalno zdravlje
i stupanj oštećenja sluha, može očekivati razvoj govora uz provedbu stručnog
rehabilitacijskog postupka slušnim aparatom,

2. osiguranici za vrijeme redovitog školovanja.

3. osiguranici kada im upotreba slušnog aparata omogućuje govornu i
slušnu komunikaciju, odnosno povoljnije rehabilitacijsko djelovanje.

Osiguranik ima pravo na standardni slušni aparat iz popisa pomagala.

Osiguranici s potpunim gubitkom sluha nemaju pravo na slušni aparat.

Članak 58.

Djeca do navršene 16. godine života imaju pravo na dva slušna aparata
kada to predloži ovlašteni liječnik audiolog ustanove u kojoj se dijete
nalazi na kontinuiranoj slušno-govornoj rehabilitaciji, odnosno osiguranici
koji su na redovitom školovanju, a uz suglasnost Komisije za pomagala.
Ujedilo imaju pravo i na dodatni broj baterijica - akumulatora za slušni
aparat.

Članak 59.

Osiguranik kojemu se propiše slušni aparat ima pravo na izradu osobnog
umetka za zvukovod (oliva za uho).

Osiguranik ima pravo na izradu nove, osobne olive za uho, prije utvrđenog
roka kod anatomskih, odnosno funkcionalnih promjena zvukovoda.

Osiguranici kod upotrebe slušnog aparata imaju pravo na potrošni materijal
prema popisu pomagala na prijedlog ovlaštenog liječnika, uz suglasnost
Komisije za pomagala.

VIII. POMAGALA ZA OMOGUČAVANJE GLASNOG GOVORA

Članak 60.

Aparat za omogućavanje glasnog govora (umjetni grkljan na osnovi električnog
vibratora - megafona), odobrava se osiguraniku kod laringektomije na prijedlog
ovlaštenog liječnika specijaliste, uz suglasnost Komisije za pomagala.

Govorni aparat daje se osiguraniku na upotrebu.

Članak 61.

Kod korištenja govornog aparata osiguranik ima pravo na rezervne dijelove
i potrošni materijal naveden u popisu pomagala na prijedlog ovlaštenog
liječnika, uz suglasnost Komisije za pomagala.

IX. ROKOVI TRAJANJA POMAGALA

Članak 62.

Rokovi trajanja pomagala propisanih ovim pravilnikom, određuju se prema
grupama osiguranika iz članka 9. pravilnika, sastavni su dio popisa pomagala.

Rokovi trajanja pomagala iz stavke 1. ovog članka počinju teći od dana
ovjerovljenja potvrde u nadležnoj ispostavi.

Ako količina pomagala propisanih ovim pravilnikom ne zadovoljava potrebe
osiguranika, na prijedlog ovlaštenog liječnika Komisija za pomagala može
iznimno osiguraniku odobriti veću količinu pomagala od propisane ovim pravilnikom.

Komisija za pomagala može osiguranicima - djeci, pripadnicima i žrtvama
domovinskog rata iznimno odobriti pomagalo koje nije predviđeno ovim pravilnikom
na prijedlog ovlaštenog liječnika ovlaštene ustanove.

Komisije za pomagala imenuje direktor Republičkog fonda na prijedlog
nadležnih Ispostava Zagreba, Splita, Rijeke i Osijeka, te kolegija Stručne
službe Direkcije Republičkog fonda.

Članak 63.

Republički fond osigurava izradu pomagala kod isporučitelja pomagala
na osnovi sklopljenog ugovora o isporuci ili proizvodnji pomagala.

Ugovorom se obvezatno treba osigurati garantni rok kojim proizvodač
iz prethodne stavke odgovara za ispravnost pomagala, najmanje u vremenu
trajanja od 1/3 ukupnog trajanja izradenog pomagala.

Kontrolu izvršenja ugovornih obveza iz ovog članka, Republički fond
obavljat će putem ovlaštenih djelatnika Stručne službe ili putem ovlaštenih
liječnika zdravstvenih ustanova.

X. PRIJELAZNE I ZAVRŠNE ODREDBE

Članak 64.

Odredbe članka 55. ovog pravilnika primjenjivat će se još šest mjeseci
od dana objave ovog pravilnika u "Narodnim novinama"

Članak 65.

Stupanjem"na snagu ovog pravilnika prestaje vrijediti Pravilnik
o ortopedskim i drugim pomagalima ("Narodne novine" broj 10/92).

Članak 66.

Osiguranici koji su koristili pravo na pomagalo prema pravilniku iz
prethodnog članka, nastavljaju koristiti stečeno pravo do isteka roka utvrđenog
tim pravilnikom ako je to za njih povoljnije.

Članak 67.

Ovaj pravilnik stupa na snagu osmog dana od dana objave u "Narodnim
novinama", a primjenjuje se od 1. travnja 1993. godine.

Klasa: 025-04/93-01/06

Urbroj : 338-24-93-1

Zagreb, 29. siječnja 1993.

Predsjednik Skupštine Republičkog fonda

**prim. dr. sci. Mate Ljubičić, v. r.

---**REPUBLIČKI FOND ZDRAVSTVENOG ZDRAVSTVENA USTANOVA - PRIVATNA ORDINACIJA
OSIGURANJA I ZDRAVSTVA HRVATSKE

Sručna služba - Ispostava:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Šifra ispostave: Šifra ustanove - ordinacije.

JMBGosiguranika\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Ime i prezime osiguranika\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Adresa osiguranika\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Ime i prezime nosioca osiguranja\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Rcgistarski broj obvezniaka uplatc doprinosa Katcgorlja
osig. Država

POTVRDA O DAVANJU POMAGALA NA UPOTREBU I POVRATU POMAGALA

Dijagnoza bojesti:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Naziv pomagala iz Popisa:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
Šifra pomagala

Inventarski broj pmagala:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Datum izdavanja pomagala na upotrebu:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Rok povrata pomagala do:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Pomagalo izdaje ovjaštena osoba:
Pomagalo preuzeo osiguranik:

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

 M.P

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

(Potpis ovl.osobc)
(Potpis osiguranika)

Pomagalo vraćcno dana:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Vraćeno pomagalo preuzela ovl.osoba : Pomagalo
vratio osiguranik:

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

 M.P

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

(Potpis ovl.osobc) (Potpis
osiguranika)

Vraćeno pomagalo za popravak: DA - NE

Vraćeno pomagalo za otpis: DA - NE

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Nalaz i mišljenje ovlaštcnc osobc pri izdavanju ili povratku pomagala

 M.P.
Ovlaštena osoba

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

ime,prezime i potpis

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

REPUBLIČKI FOND ZDRAVSTVENOG ZDRAVSTVENA USTANOVA - PRIVATNA ORDlNACIJA
OSIGURANJA 1 ZDRAVSTVA HRVATSKE

Stručna služba - Ispostava:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Šifra ispostave: Šifra ustanove
- ordinacije

JMBG

osiguranika

Ime i prezime osiguranika\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Adresa osiguranika\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Ime i prezime nosioca osiguranja\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Registarski boj obveznika upIate doprinosa Kategorija osig .
Država

POTVRDA O POTREBI IZDAVANJA ILI POPRAVKA

STOMATOLOŠKIH NADOMJESTAKA, ORTODONTSKIH APARATA I POMAGALA

Dijagnoza bolesti:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Šifra po MKB:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Čl. Pravlnika o ortopedskim i drugim pomagalima\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Naziv pomagala iz Popisa:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Šifra pomagala\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Količina pomagala: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_komada\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Broj bodova:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Naziv pomagala iz Popisa:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Količina pomagala\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ komada\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_Broj bodova:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Rok trajanja pomagala:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_Potreba za: popravak,
rezervni dio

Nalaz i mišljenje liječnika specijaliste:

D L

 Potrebni
rad

 Status

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 Zub

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 Zub

 Status

 Potrebni
rad

LEGENDA: AK=Akrilatna krunica FK=Fasetirana krunica LK=Lijevana
krunica PM=Puni međučlan

 FM=Fasetirani medučlan X=Izvađeni zub Z=Zub u protczi
KV=kvačica

 M.P.
Potpis i faksimil liječnika

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

U\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ 19 \_\_\_\_\_.

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

OVJERA

Osiguranik SNOSI razliku utvrđene vrijednosti standarda pomagala
i stvarne vrijodnosti pomagala

 NE SNOSI prema članku\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Pravilnika

Vrijednost boda:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ HRD Utvrđena vrijednost
standarda pomagala\_\_\_\_\_\_HRD

Stvama vrljednost pomagala:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_HRD

Ovlaštena osoba
Istovrsno pomagalo

Rep. fonda ZOIZH
ostvareno ili popravak

L

D

 Šifra ovl.osobe Potpis i pečat Datum ovjere
Datum

IZDAVANJE OCJENA FUNKCIONALNOSTI
POMAGALA DA - NE

Proizvođač\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Liječnik:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

 Potpis i faksimil
liječnika Šifra liječnika

Datum narudžbe\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

 ZDRAVSTVENA USTANOVA
U KOJOJ SE OCJENJUJE

Isporučitelj \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

 Naziv
ustanove

Datum isporuke : \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Inventarski broj: Šifra
ustanove

Model proizvoda: Datum
probe:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

(Potpis osiguranika)

Broj proizvoda: Datum ocjene:

Garantni rok: Napomena :

Napomena :

 M.P
M.P.

OBRAČUN

Iznos razlike ucijeni pomagala naplaćen od osiguranika\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_HRD

Datum preuzimanja:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

 Broj osobne
iskaznice :\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Potpis osiguranika:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

REPUBLIČKI FOND ZDRAVSTVENOG ZDRAVSTVENA USTANOVA - PRIVATNA ORDlNACIJA
OSIGURANJA I ZDRAVSTVA HRVATSKE

Stručna služba - ispostava:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Šifra ispostave: Šifra ustanove - ordinacije

JMBG

Osiguranika

Ime i prezime osiguranika\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Adresa osiguranika\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Ime i prezime nosioca osiguranja\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Registarski broj obveznika uplate doprinosa Kategorija osig.
Država

POTVRDA O POTREBI IZDAVANJA ILI POPRAVKA

SLUŠNIH POMAGALA I POMAGALA OMOGUĆAVANJE GLASNOG GOVORA

Dijagnoza bolesti:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Šifra po MKB:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Čl. Pravilnika o ortopedskim i drugim pomagalima:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Naziv pomagala iz Popisa:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
Šifra pomagala

Količina pomagala:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_komada\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Broj bodova:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Rok trajanja
pomagala:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Potreba za: popravak,rezervni dio; Pomagalo
dati na upotrebu: DA - NE

Nalaz i mišljenje ovlaštenog liječnika specijaliste:

Prosječni gubitak sluha (500,1000,2000 Hz):

 desno \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ (dB HL)

 lijevo\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ (dB HL)

 M.P.
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Potpis i faksimil liječnika

U\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_,\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_19\_\_\_\_\_\_
Šifra liječnika

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

OVJERA

Osiguranik SNOSI razliku utvrđene vrijednosti standarda pomagala
i stvarne vrijodnosti pomagala

 NE SNOSI prema članku\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Pravilnika

Pomagalo: novo, korišteno
Vrijednost boda:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ HRD

Stvama vrijednost pomagala:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_HRD Utvrđena vrijednost
standarda pomagala\_\_HRD

Ovlaštena osoba
Istovrsno pomagalo

Rep. fonda ZOIZH
ostvareno ili popravak

L

D

 Šifra ovl.osobe Potpis i pečat Datum ovjere
Datum

IZDAVANJE OCJENA FUNKCIONALNOSTI POMAGALA
DA - NE

Proizvođač\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Liječnik:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

 Potpis
i faksimil liječnika Šifra liječnika

Datum narudžbe\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

 ZDRAVSTVENA USTANOVA
U KOJOJ SE OCJENJUJE

Isporučitelj \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

 Naziv
ustanove

Datum isporuke : \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Inventarski broj: Šifra
ustanove

Model proizvoda: Datum probe:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

(Potpis osiguranika)

Broj proizvoda: Datum ocjene:

Garantni rok: Napomena :

Napomena :

 M.P
M.P.

OBRAČUN

Iznos razlike ucijeni pomagala naplaćen od osiguranika\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_HRD

Datum preuzimanja:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

 Broj osobne
iskaznice :\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Potpis osiguranika:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

REPUBLIČKI FOND ZDRAVSTVENOG ZDRAVSTVENA USTANOVA - PRIVATNA ORDlNACIJA

OSIGURANJA I ZDRAVSTVA HRVATSKE

Stručna služba - ispostava:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Šifra ispostave: Šifra ustanove - ordinacije

JMBG

Osiguranika

Ime i prezime osiguranika\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Adresa osiguranika\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Ime i prezime nosioca osiguranja\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Registarski broj obveznika uplate doprinosa Kategorija osig.
Država

 POTVRDA O POTREBI IZDAVANJA ILI POPRAVKA

 ORTOPEDSKIH I DRUGIH POMAGALA

Dijagnoza bolesti:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Šifra po MKB:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Čl. Pravilnika o ortopedskim i drugim pomagalima:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Naziv pomagala iz Popisa:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
Šifra pomagala

Količina pomagala:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_komada, pari, paket,\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Broj bodova:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Rok trajanja
pomagala:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Potreba za: popravak,rezervni dio; Pomagalo
dati na upotrebu: DA - NE

Nalaz i mišljenje ovlaštenog liječnika specijaliste:

Dio tijela\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

 Šifra dijela tijela

 M.P.
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Potpis i faksimil liječnika

U\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_,\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_19\_\_\_\_\_\_\_\_\_
Šifra liječnika

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

OVJERA

Osiguranik SNOSI razliku utvrđene vrijednosti standarda pomagala
i stvarne vrijodnosti pomagala

 NE SNOSI prema članku\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Pravilnika

Pomagalo: novo, korišteno Vrijednost
boda:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ HRD Stvarna vrijednost pomagala:\_\_\_\_\_ HRD
Utvrđena vrijednost standarda pomagala\_\_\_\_\_\_HRD

Ovlaštena osoba
Istovrsno pomagalo

Rep. fonda ZOIZH
ostvareno ili popravak

L

D

 Šifra ovl.osobe Potpis i pečat Datum ovjere
Datum

IZDAVANJE OCJENA FUNKCIONALNOSTI POMAGALA
DA - NE

Proizvođač\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Liječnik:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

 Potpis
i faksimil liječnika Šifra liječnika

Datum narudžbe\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

 ZDRAVSTVENA USTANOVA
U KOJOJ SE OCJENJUJE

Isporučitelj \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

 Naziv
ustanove

Datum isporuke : \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Inventarski broj: Šifra
ustanove

Model proizvoda: Datum probe:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

(Potpis osiguranika)

Broj proizvoda: Datum ocjene:

Garantni rok: Napomena :

Napomena :

 M.P
M.P.

OBRAČUN

Iznos razlike ucijeni pomagala naplaćen od osiguranika\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_HRD

Datum preuzimanja:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

 Broj osobne
iskaznice :\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Potpis osiguranika:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

REPUBLIČKI FOND ZDRAVSTVENOG ZDRAVSTVENA USTANOVA - PRIVATNA ORDlNAClJA
OSIGURANJA I ZDRAVSTVA HRVATSKE

Stručna služba - Ispostava:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Šifra ispostave: Šifra ustanove
- ordinacije

JMBG

osiguranika

Ime i prezime osiguranika:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Adresa osiguranika:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Ime i prezime nosioca osiguranja:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Registarski broj obveznika uplatc doprinosa Kategorija
osig. Država

 POTVRDA O POTREBI IZDAVANJA ILI POPRAVKA

 OČNIH I TIFLOTEHNIČKlH POMAGALA

Dijagnoza bolesti:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Šifra po MKB:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

ČI.Pravilnika o ortopedskim i drugim pomagalima:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Naziv pomagala iz Popisa:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Šifra pomagala

Količina pomagala:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_,komada,\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Broj
bodova:

Naziv pomagala iz Popisa:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
Šifra pomagala

Količina pomagala:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_,komada,\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_Broj
bodova

Rok trajanja pomagala: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Potreba
za: popravak, rezervni dio

Nalaz i mišljenje liječnika specijaliste:
Desno oko:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Lijevo oko:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

 D L

Upotreba Dsph Dsyl Axis Pris Basis

za stalno D.o.

za daljinu L.o.

 D.o.

za blizinu

 L.o.

Razmak zjenica \_\_\_\_\_\_\_\_\_mm. Most\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Širina\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Razdaljina od rožnice \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ mm.

 M.P.
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Potpis i faksimil liječnika

U\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_,\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ 19\_\_\_\_
Šifra lijcčnika

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

OVJERA

Osiguranik SNOSI razliku utvrđene vrijednosti standarda pomagala
i stvarne vrijodnosti pomagala

 NE SNOSI prema članku\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Pravilnika

Vrijednost boda:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ HRD Utvrđena vrijednost
standarda pomagala\_\_\_\_\_\_HRD

Stvama vrijednost pomagala:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_HRD

Ovlaštena osoba
Istovrsno pomagalo

Rep. fonda ZOIZH
ostvareno ili popravak

L

D

 Šifra ovl.osobe Potpis i pečat Datum ovjere
Datum

IZDAVANJE OCJENA FUNKCIONALNOSTI POMAGALA
DA - NE

Proizvođač\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Liječnik:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

 Potpis
i faksimil liječnika Šifra liječnika

Datum narudžbe\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

 ZDRAVSTVENA USTANOVA
U KOJOJ SE OCJENJUJE

Isporučitelj \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

 Naziv
ustanove

Datum isporuke : \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Inventarski broj: Šifra
ustanove

Model proizvoda: Datum probe:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

(Potpis osiguranika)

Broj proizvoda: Datum ocjene:

Garantni rok: Napomena :

Napomena :

 M.P
M.P.

OBRAČUN

Iznos razlike ucijeni pomagala naplaćen od osiguranika\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_HRD

Datum preuzimanja:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

 Broj osobne
iskaznice :\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Potpis osiguranika:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

REPUBLIČKI FOND ZDRAVSTVENOG KOMISIJA REPUBLIČKOG
FONDA OSIGURANJA I ZDRAVSTVA HRVATSKE ZA ORTOPEDSKA
I DRUGA POMAGALA

Klasa:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Stručna služba
- Ispostava:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Ur.br.\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
Šifra ispostave:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Red.br.\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Na osnovi odredbe članka \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, Pravilnika o ortopedskim ) drugim
pomagalima ('Narodne novine' br.\_\_\_\_\_\_\_\_ /93), Komisija Republičkog fonda,
na sastanku održanom dana:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

 O D O B R I L A J E N
I J E

JMBG

osiguranja: dan mj. god.

Ime i prezime osiguranika\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Adresa osiguranika\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Ime i prezime nosioca osiguranja\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

A. Pomagalo\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_Šifra pomagala
Čl.Pravilnika

B. Komada\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_Šifra pomagala
Čl.Pravilnika

C. Popravak\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_Šifra pomagala
ČI.Pravilnika

D. Rezervni dijelovi - potrošni materijal Šifra
Čl.Pravilnika

Dijagnoza bolesti:

Nalaz liječnlka specijaliste\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

 O b r a z 1 o ž e n j e

Uvidom u prijedlog ovlaštenog liječnika\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Šifra liječnika iz\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Šifra ustanove-ordinacije\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

 Naziv zdravstvene ustanove
- privatne ordinacije

i ostalu medicinsku dokumentaciju, Komisija Republičkog fonda, mišljenja
je:

A. da jc pomagalo POTREBNO - NEPOTREBNO;

B. da POSTOJI - NE POSTOJI potreba osiguranika za predIoženom količinom
pomagala

C. da je popravak pomagala OPRAVDAN - NEOPRAVDAN

D. da su rezervni dijelovi - potrošni materijal POTREBNI - NEPOTREBNI

Na znanje:
Članovi komisije

1. Osiguraniku 1.\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

2. Arhiva Komisije M.P.
Ime,prezime i potpis

 2.\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Ime,prezime i potpis

 3.\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Ime, prezime i potpis

U\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ 19\_\_\_\_\_\_

Napzutak: Na mišljenje komisije nadležne ispostave stručne službe,
osiguranik ima pravo žalbe Komisiji za ortopedska i druga pomagala Direkcije
Republičkog fonda u roku 15 dana od dana

izdavanja odobrenja.

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

 Mišljenje i obrazloženje

 M.P

Predsjednik komisije

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

ime,prezime i potpis

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

POPIS ORTOPEDSKIH I DRUGIH POMAGALA

SADRŽAJ

A. ORTOPEDSKA POMAGALA.
1

 A01 PROTEZE ZA UDOVE. .
1

 A0101 Proteze za gornje udove. .
1

 Radni nastavci za mehaničku šaku
2

 A0102 Proteze za donje udove. .
2

 Modulska skeletna proteza od čelika sa zglobovima
4

 Proteze za egzartikulaciju.
5

 A02 ORTOZE I ELEKTRONIČKI APARATl TRUPA I UDOVA.
5

 A0201 Aparati ortoze za donje udove. . .
5

 Tutor aparat za donje ekstremitete
7

 Kokso-femoralni tutori. .
8

 Korekcioni aparati za donje udove
8

 A0202 Aparat za korekciju kokošjih prsa
10

 A0203 Steznici za podržavanje kralježnice
10

 Minerve - ortoze za cervikalnu kralježnicu
11

 A0204 Aparati - ortoze za gornje udove
11

 Aparati - ortoze za lakat
12

 A0205 Elektronički aparati udova i trupa
13

 A0206 Dodatni dijelovi za proteze i ortoze
13

 A0207 Privremena ležišta za prve primjene proteze
15

 A03 INVALIDSKA KOLICA I HODALICE. . .
16

 A0301 Invalidskakolica.
16

 Rezervni dijelovi i potrošni materijal za invalidska
kolica. 16

 A0302 Hodalice.
16

 A04 ORTOPEDSKA OBUĆA, ULOŠCI, RUKAVICE I NAVLAKE 17

 A0401 Ortopedske cipele
17

 Ortopedske cipele muške i ženske visoke
17

 Ortopedske cipele muške i ženske niske.
18

 Ortopedske cipele dječje od broja 24-35. .
18

 A0402 Ortopedski ulošci.
19

 A0403 Rukavice.
19

 A0404 Navlake za bataljke. . . .
20

B. DRUGA POMAGALA. .
20

 B0101 Utega - Suspenzor. .
20

 B0201 Trbušni pojasevi .
20

 B0301 Štake. . . .
21

 B0401 Umjetna dojka. . .
21

 B0501 Platneni grudnjak .
21

 B0601 Perika od umjetnog vlakna. . . . .
21

 B0701 Pomagala za urogenitalni sustav .
22

 B0801 Pomagala za probavni sustav. . .
22

 Stoma vrećice kod kolostome. . .
22

 Stoma vrečice za izmet kod ileostome. . .
23

 B0901 Pomagala za respiratorni sustav .
24

 Rezervni dijelovi za osobni oksigenator .
24

 Rezervni dijelovi za inhalator i aspirator.
24

 B1001 Pomagala za endokrini sustav. .
25

 Rezervni dijelovi za inzulinsku pumpu. .
25

 Dijagnostičke trake za kontrolu .
26

 B1101 Rezervni dijelovi i potrošni materijal. .
26

 Rezervni dijelovi i potrošni materijal osobnog

 dijalizatora u kući. . . .
26

 Rezervni dijelovi i potrošni materijal kod

 peritonealne hemodijalize.
27

 B1201 Potrošni sanitetski materijal. .
27

C. STOMATOLOŠKI NADOMJESCI, ORTODONTSKI

APARATI I POMAGALA. . . .
27

 C0101 Zubne krunice i mostovi. . . . . .
27

 C0201 Zubne proteze
28

 C0301 Udlage
28

 C0401 Ortodontski aparati. . . .
28

D. OČNA I TIFLOTEHNIČKA POMAGALA . . . .
29

 D01 NAOČALE. . . . . .
29

 D0101 Okviri za naočale. . . . . . .
29

 D0102 Naočale s korekcijskim staklima. . . . . .
29

 Naočale sa običnim korekcijskim staklima i okvirom.
. . . . 29

 Naočale s punghetal torus staklima i okvirom kod

 astigmatizma. . . . . .
29

 Naočale s punghetal staklima bez okvira
30

 Naočale s punghetal torus staklima kod astigmatizma

 bez okvira. . . . . .
31

 D0103 Naočale s okvirom i plastičnim staklima.
32

 Naočale s okvirom i plastičnim staklima kod

 astigmatizma. . . . .
32

 Naočale bez okvira s 2 korekciona plastičnastakla.
. . . . 33

 Naočale bez okvira s 2 plastična stakla kod

 astigmatizma. . . . .
34

 D0144 Naočale s okvirom i lentikularnim staklima.
35

 Naočale bez okvira s 2 lentikular stakla. . . . . .
35

 Naočale s okvirom i lentikular ghetal torus staklima
. . . . 36

 Naočale bez okvira i lentikular ghetal torus staklima
37

 D0105 Naočale s okvirom s prizmatičnim staklom

 (dodaje se navedenom broju bodova korekcionih stakala

 broj bodova za prizmu)
38

 Naočale bez okvira s prizmatičnim staklom kod torusa

 (dodaje se broju bodova korekcionog stakla broj bodova

 za prizmu) . . . .
38

 D0106 Naočale s teleskopskim sustavom leća. .
38

 D02 KONTAKTNE LEĆE . . . .
38

 D03 OČNE PROTEZE. . . . . .
38

 D04 TIFLOTEHNIČKA POMAGALA. . . . . .
39

E. SLUŠNA POMAGALA. . . . .
39

 E01 SLUŠNI APARATI I POMAGALA UZ APARATE.
39

 E0101 Slušni aparati. . . . . . . .
39

 E0102 Pomagala za slušne aparate . . . .
40

 E0103 Vrste osobnih umetaka za zvukovod
40

 E0201 Rezervni dijelovi za slušne aparate
41

F. APARATI ZA OMOGUĆAVANJE GLASOVNOG GOVORA. . 42

Pravilnik, NN 13/1993-211
Opći uvjeti korištenjaZaštita privatnosti[Pristup podatcima](/data_access_hr.aspx)[ELI](/about_eli_hr.aspx)

©2026. g. Narodne novine d.d.

, izrada [Novena d.o.o.](http://novena.hr/)