## Pravilnik o sastavu, ovlastima i načinu rada kontrolora i liječničkih komisija Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje

### NN 9/1994 (10.2.1994.), Pravilnik o sastavu, ovlastima i načinu rada kontrolora i liječničkih komisija Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje

# UPRAVNO VIJEĆE HRVATSKOG ZAVODA ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

Na osnovi odredbe članka 27. i 103. Zakona o zdravstvenom osiguranju
("Narodne novine", broj 75/93) i članka 14. Statuta Hrvatskog
zavoda za zdravstveno osiguranje ("Narodne novine", broj 1/94),
Upravno vijeće Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje na 3. sjednici
održanoj 27. siječnja 1994. godine, donijelo je

## PRAVILNIK

### O SASTAVU, OVLASTIMA I NAČINU RADA KONTROLORA I LIJEČNIČKIH KOMISIJA HRVATSKOG ZAVODA ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

I. OPĆE ODREDBE

Članak 1.

Ovim Pravilnikom, sukladno odredbama Zakona o zdravstvenom osiguranju
(u daljnjem tekstu: Zakon) uređuje se sastav, ovlasti i način
rada kontrolora i liječničkih komisija Hrvatskog zavoda za
zdravstveno osiguranje (u daljnjem tekstu: Zavod).

Članak 2.

U postupku nadzora u svezi ostvarivanja prava na zdravstvenu zaštitu
kao i drugih prava iz zdravstvenog osiguranja, sudjeluju kontrolor i liječnička
komisija.

Članak 3.

Kontrolor je djelatnik Zavoda, ovlašten za obavljanje nadzora nad radom
doktora medicine i doktora stomatologije primarne zdravstvene zaštite,
a posebice nadzora u svezi korištenja bolovanja osiguranika, te drugih
poslova utvrđenih ovim Pravilnikom i općim aktima Zavoda.

Članak 4.

Liječnička komisija je tijelo Zavoda za stručno-medicinsko
vještačenje i odlučivanje u slučajevima predviđenim
Zakonom, ovim Pravilnikom i ostalim općim aktima Zavoda. Liječnička
komisija osniva se pri područnim uredima i Direkciji Zavoda.

Članak 5.

Članovi liječničke komisije iz članka 4.
Pravilnika, u pravilu su djelatnici Zavoda, a iznimno mogu biti i djelatnici
prema ugovoru, ako se u pojedinim područnim uredima Zavoda, putem
natječaja ne može osigurati dovoljan broj doktora medicine za rad
u komisiji.

Članak 6.

Broj kontrolora i broj liječničkih komisija utvrđuje
posebnim aktom direktor Zavoda, ovisno o veličini područnog
ureda Zavoda, prometnoj povezanosti i broju zdravstvenih ustanova, broju
doktora medicine privatne prakse te broju osiguranih osoba.

Članak 7.

Kontrolori i članovi liječničkih komisija odgovorni
su za svoj rad rukovoditelju područnog ureda i direktoru Zavoda.

II. OVLASTI I OBVEZE KONTROLORA

Članak 8.

Za kontrolora može biti imenovan doktor medicine s najmanje pet godina
radnog iskustva u primarnoj zdravstvenoj zaštiti ili doktor medicine specijalist.
Kontrolora imenuje direktor Zavoda. Kontroloru Zavod izdaje službenu iskaznicu.

Članak 9.

Kontrolor je ovlašten za obavljanje nadzora sukladno Zakonu, ovom Pravilniku,
te drugim općim aktima Zavoda, a posebice za nadzor u svezi: - rada
doktora medicine primarne zdravstvene zaštite (pisanje uputnica, recepta,
evidencija bolovanja i sl.), - korištenja bolovanja od prvog dana korištenja
bolovanja osiguranika, - kontrole bolovanja na zahtjev poslodavca.

Članak 10.

Sukladno odredbama općeg akta Zavoda kontrolor daje suglasnost
za: - bolničko liječenje medicinskom rehabilitacijom i fizikalnom
rnedicinom u ugovornoj bolničkoj ustanovi, - provođenje zdravstvene
njege u stanu osigurane osobe.

Članak 11.

Kontrolor izdaje nalog izabranom doktoru medicine primarne zdravstvene
zaštite (u daljnjem tekstu: izabrani doktor) o upućivanju osiguranika
invalidskoj komisiji i prije isteka 12 mjeseci naprekidnog bolovanja, ako
utvrdi da su promjene u zdravstvenom stanju osiguranika konačne.

Članak 12.

Kontrolor vodi evidenciju izvršenih kontrola i o tome izvješćuje
rukovoditelja područnog ureda Zavoda.

Članak 13.

Kontrolor obavlja nadzor pregledom zdravstvenog kartona osigurane osobe
pri izabranom doktoru i priložene medicinske dokumentacije, a po potrebi
i pregledom osigurane osobe.

Članak 14.

Kontrolor obavlja i druge poslove sukladno Zakonu, aktima Zavoda, ugovorima
sklopljenim između Zavoda i zdravstvenih ustanova, te zdravstvenih
djelatnika privatne prakse.

III. SASTAV, OVLASTI I OBVEZE LIJEČNIČKE KOMISIJE

Članak 15.

Liječničke komisije su: liječnička komisija
koja se osniva pri područnim uredima Zavoda i Komisija doktora medicine
vještaka koja se osniva pri Direkciji zavoda.

1. Liječnička komisija područnog ureda

Članak 16.

Za člana liječničke komisije područnog ureda
Zavoda (u daljnjem tekstu¡ liječnička komisija) može
biti imenovan doktor medicine primarne zdravstvene zaštite s najmanje pet
godina radnog iskustva ili doktor medicine specijalist.

Članak 17.

Liječnička komisija ima predsjednika i dva člana,
Predsjednika i članove liječničke komisije imenuje
direktor Zavoda. Radom liječničke komisije rukovodi predsjednik
komisije koji je odgovoran za njezin rad.

Članak 18.

Odluka liječničke komisije je valjana kada komisija radi
u punom sastavu, odnosno kad radi u sastavu od dva člana, ako je
donijeta jednoglasno.

Članak 19.

Liječnička komisija daje mišljenje o:

- postojanju stanja ili bolesti uzrokovanih ozljedom na radu ili oboljenjem
od profesionalne bolesti,

- opravdanosti zahtjeva osigurane osobe za povrat troškova nastalih
poradi liječenja u inozemstvu,

- potrebi premještaja bolesnika iz inozemstva na bolničko liječenje
u zemlji, te o vrsti prijevoznog sredstva. Liječnička komisija
donosi mišljenje u pismenom obliku. Protiv mišljenja liječničke
komisije iz stavke 1. ovog članka može se izjaviti prigovor Komisiji
doktora medicine vještaka Direkcije.

Članak 20.

Liječnička komisija obavlja i druge poslove sukladno Zakonu,
općim aktima Zavoda te ugovorima sklopljenim između Zavoda i
zdravstvenih ustanova, odnosno zdravstvenih djelatnika privatne prakse.

Članak 21.

Liječnička komisija ovjerava svjedodžbu o zdravstvenom
stanju osigurane osobe poradi korištenja zdravstvene zaštite u inozemstvu
za vrijeme rada ili privremenog boravka u inozemstvu.

Članak 22.

Liječnička komisija obavlja vještačenje na osnovi
prigovora:

- osiguranika i kontrolora na ocjenu izabranog doktora o opravdanosti
bolovanja osiguranika.

- osigurane osobe, na ocjenu izabranog doktora o potrebi bolničkog
liječenja medicinskom rehabilitacijom i fizikalnom medicinom, odnosno
o uskraćenoj suglasnosti kontrolora o potrebi tog liječenja.

- osigurane osobe, na ocjenu izabranog doktora o potrebi provođenja
zdravstvene njege u stanu osigurane osobe, odnosno o uskraćenoj suglasnosti
kontrolora o potrebi te njege.

Članak 23.

Liječnička komisija dužna je sve prigovore i zahtjeve
rješavati odmah, a najkasnije prvog radnog dana od primitka prigovora,
odnosno zahtjeva.

Članak 24.

Na osnovi priložene medicinske dokumentacije, a po potrebi i pregleda
osiguranika, liječnika komisija donosi rješenje. Medicinska dokumentacija
iz stavke 1. ovoga članka obavezno sadrži podatke o:

- tijeku bolesti,

- pruženim dijagnostičkim i terapijskim postupcima,

- rezultatima provedenog liječenja,

- ocjeni i mišljenju izabranog doktora o bolovanju. Rješenje lijčničke
komisije kojom se odlučuje o pravima iz članka 22. ovoga
Pravilnika konačno je.

Članak 25.

Član liječničke komisije kao predstavnik Zavoda
sudjeluje u radu nadležnog tijela mirovinskog i invalidskog osiguranja
u ocjeni radne sposobnosti i invalidnosti osiguranika.

2. Komisija doktora medicine vještaka Direkcije

Članak 26.

Odredbe ovog Pravilnika koje se odnose na sastav, način rada
i pristupanja liječničke komisije na odgovarajući način
primjenjuje se i na rad Komisije doktora medicine vještaka.

Članak 27.

Komisija doktora medicine vještaka prema potrebi ima više vijeća.
Članove Komisije doktora medicine vještaka imenuje direktor Zavoda.

Članak 28.

Kada se rješava o pravima osiguranika u žalbenom postupku Komisija doktora
medicine vještaka na osnovi medicinske dokumentacije, obvezno daje svoj
nalaz i mišljenje sukladno ovom Pravilniku i općim aktima Zavoda.

Članak 29.

Komisija doktora medicine vještaka obavlja i druge poslove sukladno
općim aktima Zavoda.

IV. POSTUPAK O OSTVARIVANJU PRAVA NA BOLOVANJE

Članak 30.

Protiv ocjene izabranog doktora o pravu na korištenje bolovanja osiguranik
može izjaviti prigovor liječničkoj komisiji u roku od 8 dana
od dana donošenja ocjene.

Članak 31.

Ako kontrolor nije suglasan s ocjenom izabranog doktora o bolovanju,
podnosi prigovor nadležnoj liječničkoj komisiji, u roku od
8 dana od dana saznanja za tu ocjenu.

Članak 32.

Ako je liječnička komisija suglasna s prigovorom osiguranika
i utvrdi pravo na bolovanje, dužna je izabranom doktoru odrediti daljnji
tijek liječenja osiguranika, te obavijestiti o tome kontrolora poradi
provođenja daljnjeg nadzora nad liječenjem osiguranika.

Članak 33.

Prigovor kontrolora na ocjenu izabranog doktora o bolovanju osiguranika
ne odgađa izvršenje, pa se osiguraniku priznaje pravo na bolovanje
od dana donošenja rješenja liječničke komisije. Prigovor
osiguranika na ocjenu izabranog doktora o bolovanju, koji je podnijet odmah,
a najkasnije u roku od 24 sata od dana donošenja navedene ocjene, odgađa
izvršenje te ocjene do donošenja rješenja liječničke komisije.
Po primitku prigovora u smislu stavke 1. i 2. ovog članka, izabrani
doktor dužan je odmah osiguranika uputiti nadležnoj liječničkoj
komisiji izdajući mu uputnicu za liječničku komisiju,
čiji je sadržaj i oblik propisan tiskanicom, koju izdaje Zavod.

V. ZAVRŠNE ODREDBE

Članak 34.

Stupanjem na snagu ovog Pravilnika prestaje vrijediti Pravilnik o ovlastima,
dužnostima i sastavu liječničkih komisija ("Narodne
novine", broj 32/91 i 29/93) i Pravilnik o načinu obavljanja
kontrole ponašanja osiguranika za vrijeme privremene nesposobnosti - spriječenosti
za rad ("Narodne novine", broj 39/91.).

Članak 35.

Ovaj Pravilnik stupa na snagu osmog dana nakon objave u "Narodnim
novinama".

Klasa: 025-04/94-01/17

Urbroj: 338-24-9-1

Zagreb, 27. siječnja 1994.

Predsjednik Upravnog vijeća Hrvatskog zavoda za zdravstveno
osiguranje

**prim. dr. sci. Mate Ljubičić, v. r.**

---

[![](../../TipkaPočStr.GIF)](http://www.nn.hr/Narodne.htm)
[![](../../TSluzGl.GIF)](http://www.nn.hr/Glasilo/index.htm)
[![](../../TPretra.GIF)](http://www.nn.hr/search/iaquery.exe)
![](../../TElPosta.GIF)

Pravilnik, NN 9/1994-170