## Pravilnik o sastavu, ovlastima i načinu rada kontrolora i liječničkih povjerenstava Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje

### NN 95/1996 (13.11.1996.), Pravilnik o sastavu, ovlastima i načinu rada kontrolora i liječničkih povjerenstava Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje

# **HRVATSKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE**

Na osnovi odredbe članka 27. i 103. Zakona o zdravstvenom osiguranju
("Narodne novine" broj 75/93 i 55/96) i članka 14. Statuta Hrvatskog zavoda
za zdravstveno osiguranje ("Narodne novine" broj 1/94), Upravno vijeće
Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje na 24. sjednici održanoj 8.
listopada 1996. godine, donijelo je

## **PRAVILNIK**

### **O SASTAVU, OVLASTIMA I NAČINU RADA KONTROLORA I LIJEČNIČKIH POVJERENSTAVA HRVATSKOG ZAVODA ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE**

I. OPĆE ODREDBE

Članak 1.

Ovim Pravilnikom, sukladno odredbama Zakona o zdravstvenom osiguranju
(u daljnjem tekstu: Zakon) uređuje se sastav, ovlasti i način rada kontrolora
i liječničkih povjerenstava Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje
(u daljnjem tekstu: Zavod).

Članak 2.

Nadzor u svezi ostvarivanja prava na zdravstvenu zaštitu kao i drugih
prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja provode kontrolor Zavoda i liječničko
povjerenstvo Zavoda.

Članak 3.

Kontrolori zavoda i članovi liječničkih povjerenstava Zavoda, u pravilu,
zaposlenici su Zavoda.

Članak 4.

Potreban broj kontrolora Zavoda, kao i potreban broj vijeća liječničkih
povjerenstava Zavoda, te područje mjerodavnosti liječničkih povjerenstava
Zavoda utvrđuje posebnim aktom direktor Zavoda, ovisno o veličini područnog
ureda Zavoda, prometnoj povezanosti, broju ugovornih zdravstvenih ustanova,
odnosno ugovornih doktora privatne prakse i broju osiguranih osoba koje
imaju prebivalište na području određenog područnog ureda.

Članak 5.

Kontrolori Zavoda i članovi liječničkih povjerenstava Zavoda odgovorni
su za svoj rad direktoru Zavoda, odnosno po direktoru ovlaštenom zaposleniku
Zavoda.

II. OVLASTI I OBVEZE KONTROLORA ZAVODA

Članak 6.

Za kontrolora Zavoda može biti imenovan doktor medicine s najmanje pet
godina radnog iskustva u primarnoj zdravstvenoj zaštiti ili doktor medicine
specijalist, odnosno doktor stomatologije s najmanje pet godina radnog
iskustva u struci ili doktor stomatologije specijalist, odnosno magistar
farmacije s najmanje pet godina radnog iskustva u struci.

Svojstvo kontrolora Zavoda dokazuje se posebnom iskaznicom kontrolora
Zavoda.

Članak 7.

Obrazac iskaznice kontrolora Zavoda izrađen je na punijem papiru bijele
boje, veličine 84x53 mm i zaštićen omotom od prozirne plastične mase.

Obrazac iskaznice sadrži:

a) na prednjoj strani:

1. naziv Zavoda u lijevom gornjem kutu na hrvatskom jeziku, a u desnom
kutu na engleskom jeziku, s oznakom Zavoda u sredini

2. naziv - iskaznica kontrolora Zavoda

3. mjesto za fotografiju veličine 35x30 mm na kojem se u donjem lijevom
kutu otiskuje pečat Direkcije Zavoda

4. ime i prezime nositelja iskaznice

5. jedinstveni matični broj građana nositelja iskaznice

b) na poleđini:

6. tekst ovlasti nositelja iskaznice

7. evidencijski broj iskaznice

8. nadnevak izdavanja iskaznice

9. mjesto za pečat Direkcije Zavoda i potpis direktora Zavoda.

Obrazac iskaznice kontrolora Zavoda tiskan je uz ovaj Pravilnik i čini
njegov sastavni dio.

Način izdavanja iskaznice kontrolora Zavoda, kao i način uporabe iskaznice
propisuje direktor Zavoda.

Članak 8.

Kontrolor Zavoda ovlašten je za obavljanje nadzora nad provođenjem ugovornih
obveza ugovornih zdravstvenih ustanova, odnosno ugovornih zdravstvenih
djelatnika privatne prakse, a posebice za nadzor u svezi:

- korištenja bolovanja osiguranika od početka korištenja bolovanja

- opravdanosti bolovanja na zahtjev poslodavca

- vođenja medicinske i nemedicinske dokumentacije

- podataka iz izvješća:

- o izdanim uputnicama za specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu i
bolničku zdravstvenu zaštitu

- o potrošnji lijekova prema izdanim receptima

- o stopi bolovanja

- o izdanim putnim nalozima u svezi korištenja zdravstvene zaštite

- o drugim potrebnim podacima sukladno ugovornim obvezama.

Članak 9.

Kontrolor Zavoda nadzire izvršenje ugovornih obveza zdravstvenih ustanova,
odnosno zdravstvenih djelatnika privatne prakse:

- uvidom u medicinsku i drugu dokumentaciju koju su zdravstvene ustanove,
odnosno zdravstveni djelatnici privatne prakse obvezni voditi osnovom sklopljenog
ugovora sa Zavodom

- pregledom zdravstvenih kartona osiguranih osoba

- pregledom osigurane osobe, kada ocijeni da je to nužno za utvrđivanje
objektivne dijagnoze i zdravstvenog stanja osigurane osobe.

Članak 10.

Kontrolor Zavoda obavlja i druge poslove sukladno Zakonu, općim aktima
Zavoda, ugovorima sklopljenim između Zavoda i zdravstvenih ustanova, te
zdravstvenih djelatnika privatne prakse, kao i po nalogu direktora Zavoda,
odnosno ovlaštenog zaposlenika Zavoda.

Članak 11.

Sukladno odredbama općih akata Zavoda kontrolor Zavoda daje suglasnost
za ostvarivanje prava osiguranih osoba Zavoda iz obveznog zdravstvenog
osiguranja:

- provođenje bolničkog liječenja medicinskom rehabilitacijom u ugovornoj
specijalnoj bolnici za medicinsku rehabilitaciju

- provođenje zdravstvene njege u stanu osigurane osobe

- nabavu ortopedskih i drugih pomagala, odnosno stomatoloških pomagala.

Kontrolor Zavoda daje ocjenu, nalaz i mišljenje o zdravstvenom stanju
osigurane osobe koja odlazi u inozemstvo po privatnom poslu u svrhu korištenja
zdravstvene zaštite u inozemstvu.

Navedna ocjena, nalaz i mišljenje izdaje se na osnovi medicinske dokumentacije
ugovorne zdravstvene ustanove odnosno ugovornog zdravstvenog djelatnika
privatne prakse.

Članak 12.

Kontrolor Zavoda obvezan je voditi brigu o upućivanju osiguranika mjerodavnom
tijelu mirovinskog i invalidskog osiguranja zbog ocjene radne sposobnosti
i invalidnosti osiguranika u Zakonom propisanom roku, kao i prije isteka
Zakonom propisanih 12 mjeseci neprekidnog bolovanja, ako utvrdi da su promjene
zdravstvenog stanja osiguranika konačne.

Pri donošenju ocjene o radnoj sposobnosti i invalidnosti osiguranika,
u radu mjerodavnog tijela mirovinskog i invalidskog osiguranja, kao predstavnici
Zavoda sudjeluju kontrolori Zavoda koje imenuje svojom odlukom direktor
Zavoda.

Članak 13.

Kontrolor Zavoda obvezan je, na osnovi prikupljenih podataka o obavljenom
nadzoru, sačinjavati izvješća na za to propisanoj tiskanici i dostavljati
ih direktoru Zavoda, odnosno ovlaštenom zaposleniku Zavoda najmanje jednom
mjesečno.

III. SASTAV, OVLASTI I OBVEZE LIJEČNIČKIH POVJERENSTAVA

Članak 14.

Liječničko povjerenstvo Zavoda je stručno-medicinsko tijelo koje obavlja
vještačenja, te daje nalaz, ocjenu i mišljenje u slučajevima predviđenim
Zakonom, ovim Pravilnikom i ostalim općim aktima Zavoda.

Članak 15.

Liječnička povjerenstva Zavoda imaju predsjednika i dva člana, a imenuje
ih direktor Zavoda.

Radom liječničkog povjerenstva Zavoda upravlja predsjednik povjerenstva.

Odluka lliječničkog povjerenstva Zavoda je valjana kada povjerenstvo
radi u punom sastavu.

Ako liječničko povjerenstvo, iz opravdanih razloga radi u sastavu od
dva člana, mišljenje, nalaz i ocjena pravovaljani su ako su donijeti jednoglasno.

Članak 16.

Liječnička povjerenstva Zavoda osnivaju se:

- u područnim uredima Zavoda: Zagreb, Rijeka, Split i Osijek

- u Direkciji Zavoda.

Članak 17.

Liječnička povjerenstva na razini područnih ureda Zavoda iz članka 16.
podstavke 1. ovog Pravilnika su:

- liječničko povjerenstvo Zavoda

- liječničko povjerenstvo za ortopedska i druga pomagala Zavoda.

Članak 18.

Liječnička povjerenstva u Direkciji Zavoda iz članka 16. podstavke 2.
ovog Pravilnika su:

- liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda

- liječničko povjerenstvo za ortopedska i druga pomagala Direkcije Zavoda

- više liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda.

Članak 19.

Za člana liječničkog povjerenstva Zavoda, iz članka 17., podstavke 1.,
odnosno liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda i višeg liječničkog povjerenstva
Direkcije Zavoda iz članka 18., podstavke 1. i 3. ovog Pravilnika, može
biti imenovan doktor medicine s najmanje pet godina radnog iskustva u primarnoj
zdravstvenoj zaštiti ili doktor medicne specijalist.

Za člana liječničkog povjerenstva za ortopedska i druga pomagala Zavoda
iz članka 17. podstavke 2., odnosno liječničkog povjerenstva za ortopedska
i druga pomagala Direkcije Zavoda iz članka 18. podstavke 2. ovog Pravilnika,
može biti imenovan doktor medicine, odnosno doktor stomatologije s najmanje
pet godina radnog iskustva u struci, ili doktor medicine, odnosno stomatologije
- specijalist.

Članak 20.

Ovlasti i način rada liječničkog povjerenstva za ortopedska i druga
pomagala Zavoda iz članka 17., podstavke 2., odnosno liječničkog povjerenstva
za ortopedska i druga pomagala Direkcije Zavoda iz članka 18., podstavke
2. ovog Pravilnika uređena je posebnim općim aktima Zavoda.

Članak 21.

Liječnička povjerenstva Zavoda iz članka 17. podstavke 1. ovog Pravilnika
daju nalaz, ocjenu i mišljenje:

- o postojanju stanja ili bolesti uzrokovanih ozljedom na radu ili oboljenjem
od profesionalne bolesti

- o opravdanosti zahtjeva osigurane osobe za povrat troškova nastalih
zbog liječenja u inozemstvu

- o potrebi provođenja dijagnostičkog postupka magnetskom rezonancom
(MR),

- o potrebi premještaja bolesnika iz inozemstva na bolničko liječenje
u zemlju, te o vrsti prijevoznog sredstva

- o zdravstvenom stanju osiguranika na osnovi medicinske dokumentacije
zdravstvene ustanove u svrhu korištenja zdravstvene zaštite u inozemstvu
za osiguranike koje je državno tijelo, pravna ili fizička osoba uputila
na rad u inozemstvo

- o nesposobnosti za samostalni život i rad člana obitelji osiguranika
kada je to potrebno za utvrđivanje statusa osigurane osobe.

Liječnička povjerenstva Zavoda iz stavke 1. i 2. ovog članka obavljaju
i druge poslove sukladno Zakonu, općim aktima Zavoda, te ugovorima sklopljenim
između Zavoda i zdravstvenih ustanova, odnosno zdravstvenih djelatnika
privatne prakse.

Članak 22.

Liječnička povjerenstva Zavoda iz članka 17. podstavke 1. ovog Pravilnika
obavljaju vještačenje na osnovi prigovora:

- osiguranika i kontrolora Zavoda na ocjenu izabranog doktora o opravdanosti
bolovanja osiguranika

- osigurane osobe na ocjenu izabranog doktora medicine o potrebi bolničkog
liječenja medicinskom rehabilitacijom, odnosno uskraćenu suglasnost kontrolora
Zavoda o potrebi tog liječenja

- osigurane osobe na ocjenu izabranog doktora medicine o potrebi provođenja
zdravstvene njege u stanu osigurane osobe, odnosno uskraćenu suglasnost
kontrolora Zavoda o potrebi te njege

- osiguranika i kontrolora Zavoda na ocjenu izabranog doktora o potrebi
prijevoza te vrsti prijevoznog sredstva, kao i određivanju potrebe pratioca
osiguranoj osobi u svezi ostvarivanja zdravstvene zaštite.

Liječnička povjerenstva za ortopedska i druga pomagala Zavoda iz članka
17. podstavke 2. ovog Pravilnika obavljaju vještačenje na osnovi prigovora
osigurane osobe na ocjenu mjerodavnog doktora medicine u svezi propisivanja
ortopedskih i drugih pomagala, odnosno na uskraćenu suglasnost kontrolora
Zavoda za odobrenje ortopedskih i drugih pomagala.

Članak 23.

Liječničko povjerenstvo Zavoda iz članka 17. podstavke 1. ovog Pravilnika
daje nalaz, ocjenu i mišljenje na osnovi priložene medicinske dokumentacije,
a po potrebi i pregleda osiguranika.

Medicinska dokumentacija iz stavke 1. ovog članka obvezno sadrži podatke:

- o tijeku bolesti i provedenom liječenju

- o provedenim dijagnostičkim i terapijskim postupcima

- o rezultatima provedenog liječenja i dijagnozi

- o ocjeni i mišljenju izabranog doktora o bolovanju.

Članak 24.

Na osnovi nalaza, ocjene i mišljenja liječničkih povjerenstava Zavoda
iz članka 21. stavke 1. i 2. kao i članka 22. ovog Pravilnika osiguranoj
osobi izdaje se u mjerodavnom područnom uredu Zavoda na njezin zahtjev
rješenje u prvostupanjskom upravnom postupku.

Članak 25.

Članovi liječničkih povjerenstava Zavoda iz članka 17. podstavke 1.
i članka 18. podstavke 1. i 3. ovog Pravilnika, kao predstavnici Zavoda
sudjeluju u radu mjerodavnog tijela mirovinskog i invalidskog osiguranja
pri ocjenjivanju radne sposobnosti i invalidnosti osiguranika.

Članove liječničkih povjerenstava Zavoda, koji sudjeluju u radu mjerodavnog
tijela mirovinskog i invalidskog osiguranja, imenuje direktor Zavoda.

Članak 26.

Odredbe ovog Pravilnika, koje se odnose na način rada i postupanje liječničkih
povjerenstava Zavoda, iz članka 17. podstavke 1. ovog Pravilnika, primjenjuje
se i na rad liječničkih povjerenstava Direkcije Zavoda iz članka 18. podstavke
1. i 3. ovog Pravilnika.

Članak 27.

Kada rješava o pravima osiguranih osoba u drugostupanjskom upravnom
postupku, sukladno ovom Pravilniku i općim aktima Zavoda, liječničko povjerenstvo
Direkcije Zavoda, odnosno više liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda
obvezno daje svoj nalaz, ocjenu i mišljenje na osnovi medicinske dokumentacije
koja je priložena uz priziv na prvostupanjsko rješenje.

Članak 28.

Liječnička povjerenstva Direkcije Zavoda iz članka 18. ovog Pravilnika
obvezna su pružati stručnu pomoć, kao i obavljati stručni nadzor nad radom
kontrolora i liječničkih povjerenstava Zavoda zbog jedinstvene metode i
kriterija pri medicinskom vještačenju.

IV. POSTUPAK U OSTVARIVANJU PRAVA NA BOLOVANJE

Članak 29.

Osiguranik može izjaviti prigovor liječničkom povjerenstvu Zavoda iz
članka 17. podstavke 1. ovog Pravilnika na ocjenu izabranog doktora medicine
o pravu na korištenje bolovanja u roku od 8 dana od dana donošenja ocjene.

Prigovor iz stavka 1. ovog članka osiguranik podnosi izabranom doktoru
medicine.

Članak 30.

Ako kontrolor Zavoda nije suglasan s ocjenom izabranog doktora medicine
o bolovanju, podnosi prigovor mjerodavnom liječničkom povjerenstvu Zavoda
iz članka 17. podstavke 1. ovog Pravilnika u roku od 8 dana od dana spoznaje
za tu ocjenu.

Članak 31.

Ako je liječničko povjerenstvo Zavoda iz članka 17. podstavke 1. ovog
Pravilnika suglasno s prigovorom osiguranika, te utvrdi pravo na bolovanje,
obvezno je izabranom doktoru medicine odrediti daljnje liječenje osiguranika,
te izvijestiti o tome kontrolora Zavoda zbog provođenja nadzora liječenja
osiguranika.

Članak 32.

Prigovor kontrolora Zavoda na ocjenu izabranog doktora medicine o bolovanju
osiguranika ne odgađa izvršenje, pa se osiguraniku priznaje pravo na bolovanje
do dana donošenja mišljenja liječničkog povjerenstva Zavoda.

Prigovor osiguranika na ocjenu izabranog doktora medicine o bolovanju,
koji je podnijet odmah, a najkasnije u roku od 24 sata od dana donošenja
ocjene, odgađa izvršenje te ocjene do donošenja ocjene nalaza i mišljenja
liječničkog povjerenstva Zavoda iz članka 17. podstavke 1. ovog Pravilnika.

Nakon primitka prigovora u smislu stavke 1. i 2. ovog članka, izabrani
doktor medicine obvezan je odmah osiguranika uputiti mjerodavnom liječničkom
povjerenstvu Zavoda.

Članak 33.

Liječnička povjerenstva Zavoda iz članka 17. podstavke 1. ovog Pravilnika
obvezna su sve zahtjeve i prigovore u svezi ocjene radne sposobnosti rješavati
odmah, a najkasnije prvog radnog dana od primitka prigovora, odnosno zahtjeva.

V. ZAVRŠNE ODREDBE

Članak 34.

Stupanjem na snagu ovog Pravilnika prestaje vrijediti Pravilnik o sastavu,
ovlastima, i načinu rada kontrolora i liječničkih komisija Hrvatskog zavoda
za zdravstveno osiguranje ("Narodne novine" br. 9/94, 13/94 i 44/95).

Članak 35.

Ovaj Pravilnik stupa na snagu osmog dana nakon objave u "Narodnim novinama".

Klasa: 025-04/96-01/74
Urbroj: 338-01-04-96-1
Zagreb, 8. listopada 1996.

Predsjednik
Upravnog vijeća Hrvatskog zavoda
za zdravstveno osiguranje
**prim. dr. sc. Mate Ljubičić,** v. r.

![](dodatni/366032.gif)

![](dodatni/366033.gif)

Pravilnik, NN 95/1996-1911