## Pravilnik o akreditacijskim standardima za bolničke zdravstvene ustanove

### NN 31/2011 (16.3.2011.), Pravilnik o akreditacijskim standardima za bolničke zdravstvene ustanove

MINISTARSTVO ZDRAVSTVA I SOCIJALNE SKRBI

704

Na temelju članka 16. Zakona o kvaliteti zdravstvene zaštite (»Narodne novine« br. 107/07), na prijedlog Agencije za kvalitetu i akreditaciju u zdravstvu, uz prethodno pribavljeno mišljenje nadležnih komora ministar zdravstva i socijalne skrbi donosi

PRAVILNIK

O AKREDITACIJSKIM STANDARDIMA ZA BOLNIČKE ZDRAVSTVENE USTANOVE

Članak 1.

Ovim Pravilnikom utvrđuju se akreditacijski standardi sukladno kojima se provodi akreditacijski postupak za bolničke zdravstvene ustanove.

Članak 2.

Akreditacijski standardi u smislu ovoga Pravilnika su:

– Sustav osiguranja i poboljšanja kvalitete zdravstvene zaštite

– Uprava bolničke zdravstvene ustanove

– Zaposlenici bolničke zdravstvene ustanove

– Pregled korištenja zdravstvenih usluga

– Prava pacijenata

– Služba za medicinsku dokumentaciju

– Zdravstvena njega

– Planiranje otpusta

– Kontrola infekcija

– Sustav upravljanja sigurnošću.

Članak 3.

Akreditacijski standardi iz članka 2. podstavka 1. – 10. tiskani su u prilozima I. – X. ovoga Pravilnika koji čine njegov sastavni dio.

Članak 4.

Ovaj Pravilnik stupa na snagu osmoga dana od dana objave u »Narodnim novinama«.

Klasa: 011-02/11-11/13

Urbroj: 534-07-11-1

Zagreb, 4. ožujka 2011.

Potpredsjednik Vlade
i ministar zdravstva i socijalne skrbi
mr. Darko Milinović, dr. med., v. r.

PRILOG I.

SUSTAV OSIGURANJA I POBOLJŠANJA KVALITETE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE (SOPK)

Bolnička zdravstvena ustanova mora razviti, primjenjivati i neprekidno održavati učinkovit sustav osiguranja i poboljšanja kvalitete zdravstvene zaštite. Taj sustav mora biti sukladan složenosti organizacije bolničke zdravstvene ustanove i zdravstvenih usluga koje se u njoj pružaju, uključujući sve ustrojstvene jedinice, što mora osigurati uprava bolničke zdravstvene ustanove. Sustav se usredotočuje na pokazatelje koji su povezani s poboljšanjem ishoda liječenja, kao i na prevenciju i smanjenje neželjenih događaja. Bolnička zdravstvena ustanova mora održavati i dokazati da upravlja sustavom osiguranja i poboljšanja kvalitete zdravstvene zaštite.

SOPK.1 PODRUČJE PRIMJENE

1.1 Sustav mora osigurati mjerljivo poboljšanje kvalitete zdravstvene zaštite i sigurnosti pacijenta.

1.1.1 Bolnička zdravstvena ustanova mora vrednovati sve kliničke i nekliničke usluge te usluge koje pružaju subjekti u ugovornom odnosu s ustanovom.

1.1.2 Bolnička zdravstvena ustanova mora mjeriti, analizirati i pratiti pokazatelje kvalitete u koje su obvezno uključeni propisani klinički pokazatelji kvalitete koje utvrđuje Agencija za kvalitetu i akreditaciju u zdravstvu (u daljnjem tekstu: Agencija).

1.1.3 Bolnička zdravstvena ustanova mora mjeriti, analizirati i pratiti neželjene događaje za pacijente.

SOPK.2 PODACI SUSTAVA

2.1 Sustav mora sadržavati podatke o pokazateljima kvalitete uključujući podatke o skrbi o pacijentu i druge relevantne podatke.

2.2 Bolnička zdravstvena ustanova mora koristiti prikupljene podatke u svrhu:

2.2.1 praćenja učinkovitosti i sigurnosti usluga i kvalitete skrbi,

2.2.2 utvrđivanja mogućnosti za poboljšanje i promjena koje će dovesti do poboljšanja.

2.3 Učestalost i obim prikupljanja podataka mora odrediti uprava bolničke zdravstvene ustanove.

SOPK.3 AKTIVNOSTI SUSTAVA

3.1. Bolnička zdravstvena ustanova mora provoditi unutarnju ocjenu i ocjenu koju provodi uprava, najmanje jednom godišnje u svim područjima navedenima u zahtjevu standarda SOPK.7.

3.1.1 Izvješća o rezultatima unutarnjih ocjena moraju biti dostavljena upravi radi ocjene.

3.1.2 O odlukama proizašlim iz ocjene koju provodi uprava i planovima za poboljšanja u narednom razdoblju moraju biti upoznati svi zaposlenici bolnice.

3.2. Bolnička zdravstvena ustanova mora odrediti prioritete za aktivnosti poboljšanja kvalitete koji:

3.2.1 su usredotočeni na visokorizična i problemima sklona područja,

3.2.2 razmatraju incidencije, prevalencije i ozbiljnost problema u tim područjima, i

3.2.3 imaju utjecaj na ishode liječenja, poboljšanje sigurnosti pacijenata i kvalitete skrbi.

3.3 Aktivnosti poboljšanja kvalitete moraju uključiti praćenje neželjenih događaja, analizu njihovih uzroka, provedbu popravnih i preventivnih radnji te dostupnost i korištenje povratnih informacija.

3.4. Projekti za poboljšanje kvalitete

3.4.1 Broj i djelokrug ovih projekata za poboljšanje moraju se planirati na godišnjoj razini i biti proporcionalni djelokrugu i zahtjevnosti usluga koje bolnička zdravstvena ustanova pruža.

3.4.2 Bolnička zdravstvena ustanova mora dokumentirati projekte za poboljšanje kvalitete koje provodi, razloge za njihovo provođenje i mjerljivi napredak postignut u tim projektima.

3.4.3 Izvješća o provedenim projektima poboljšanja kvalitete moraju biti dostavljena upravi radi ocjene.

SOPK.4 ODGOVORNOSTI UPRAVE

Uprava bolničke zdravstvene ustanove odgovorna je i obvezna osigurati:

4.1 sustav osiguranja i poboljšanja kvalitete zdravstvene zaštite mora biti razvijen, primjenjivan i neprekidno održavan,

4.2 sustav mora biti usmjeren na prioritete za poboljšanje kvalitete skrbi i sigurnosti pacijenta, a sve radnje poboljšanja vrednovane,

4.3 uspostavljanje jasnih očekivanja za sigurnost pacijenata i zaposlenika,

4.4 potrebna sredstva za mjerenje, procjenu, poboljšanje i održavanje kvalitete skrbi i smanjenje rizika za pacijente,

4.5 planiranje i provođenje broja projekata za poboljšanje na godišnjoj razini.

SOPK.5 STRUKTURA SUSTAVA

5.1 Bolnička zdravstvena ustanova mora imati uspostavljenu organizacijsku strukturu sustava koja se sastoji od:

5.1.1 predstavnika uprave (pomoćnik ravnatelja za kvalitetu zdravstvene zaštite i nadzor),

5.1.2 jedinice za osiguranje i unapređenje kvalitete zdravstvene zaštite,

5.1.3 povjerenstva za kvalitetu,

5.1.4 povjerenstva za unutarnji nadzor,

5.1.5 predstavnika za kvalitetu svake ustrojstvene jedinice bolničke zdravstvene ustanove.

SOPK.6 DOKUMENTACIJA SUSTAVA

Dokumentacija sustava mora sadržavati najmanje:

6.1 dokumentirane izjave o politici kvalitete i ciljevima kvalitete (politika kvalitete mora biti usmjerena na pacijenta, proces trajnog unapređenja i timski rad)

6.2. priručnik za kvalitetu

6.3 dokumentirane postupke:

6.3.1 postupak za upravljanje dokumentima u kojem su definirani izrada, odobravanje, označavanje, raspodjela, osuvremenjivanje i izmjene, način, mjesto i vrijeme čuvanja te održavanje popisa i dostupnost trenutačno važećih izdanja dokumenata unutarnjeg izvora kao i označavanje, raspodjela i održavanje dokumenata vanjskog izvora.

6.3.2 postupak za upravljanje zapisima u kojem su definirane vrste, označavanje, sigurno odlaganje, pristup, dostupnost i vrijeme čuvanja zapisa o kvaliteti i drugih zapisa. Vrste zapisa:

6.3.2.1 zapisi unutarnjeg izvora (zapisi koji nastaju popunjavanjem obrazaca, čiji sadržaj ovisi o postupku ili uputi na koju se odnosi; zapisi koji nastaju kao rezultat bilježenja različitih aktivnosti, npr. izvješća koja obrađuju i opširnije opisuju neku aktivnost u određenom razdoblju; elektronički zapisi; medicinski, pravni i kadrovski zapisi)

6.3.2.2 zapisi vanjskog izvora.

6.3.3 postupak za provođenje unutarnje ocjene u kojem su definirani planiranje i način provedbe, utvrđivanje odstupanja, nedostataka i nesukladnosti te mogućnosti za poboljšanje, održavanje zapisa i izvješća o ocjeni te odgovornosti pomoćnika ravnatelja za kvalitetu zdravstvene zaštite i nadzor, ocjenitelja i odgovornih osoba ocjenjivanog područja za poduzimanje odgovarajućih radnji unutar dogovorenog vremena, uključujući procjenu učinkovitosti poduzetih radnji i njihovo održavanje.

6.3.4 postupak za sigurnost pacijenata koji uključuje način prepoznavanja, prijavljivanja, utvrđivanja uzroka i primjene postupaka za smanjenje rizika.

SOPK.7 MJERENJE, PRAĆENJE I ANALIZA

Bolnička zdravstvena ustanova mora planirati i primjenjivati procese mjerenja, praćenja i analize u definiranim vremenskim razdobljima:

7.1 Ustanova mora utvrditi način vrednovanja svih usluga, kliničkih i nekliničkih, uključujući usluge koje pružaju subjekti u ugovornom odnosu s ustanovom.

Mjerena i analizirana moraju biti najmanje sljedeća područja:

7.1.1 primjena kliničkih smjernica, kliničkih putova, algoritama i protokola u skladu s medicinom temeljenoj na dokazima,

7.1.2 uporaba lijekova (koja mora uključivati usklađivanje primjene lijekova tijekom preuzimanja pacijenata)

7.1.3 kontrola infekcija, uključujući bolničke infekcije,

7.1.4 visokorizični postupci (kirurški i drugi invazivni postupci),

7.1.5 primjena svih oblika anestezije,

7.1.6 uporaba krvi i krvnih pripravaka,

7.1.7 ograničavanje/odvajanje pacijenata,

7.1.8 preuzimanje pacijenata,

7.1.9 pregled korištenja usluga,

7.1.10 pravovremeno i čitko popunjavanje medicinskih kartona pacijenata,

7.1.11 inovacije zaposlenika (primjena novog i poboljšanog postupka, odnosno procesa koji donosi nove koristi ili kvalitetu u primjeni),

7.1.12 sigurnost okruženja,

7.1.13 iskustvo i zadovoljstvo pacijenta.

7.2 U bolničkoj zdravstvenoj ustanovi mora biti uspostavljen sustav za upravljanje neželjenim događajima, koji mora uključivati prijavu neželjenih događaja, procjenu rizika, odgovarajuću analizu i primjenu popravnih i preventivnih radnji, povratnu informaciju te postupak obavješćivanja pacijenta o neželjenim događajima. Uprava mora definirati učestalost analize neželjenih događaja te analize učinkovitosti primjene popravnih i preventivnih radnji. Uspostavljeni sustav podrazumijeva i vođenje registra o neželjenim ishodima liječenja sukladno važećim propisima. Sustav mora podržavati sljedeće kategorije neželjenih događaja i sljedeće rokove za izvješćivanje uprave:

7.2.1 neočekivani neželjeni događaj (uprava bolnice mora odmah obavijestiti ministarstvo nadležno za zdravstvo), a ustrojstvena jedinica u kojoj se dogodio takav događaj mora analizirati moguće uzroke nastalog događaja i u roku od 7 dana pisano izvješće dostaviti upravi. Svaka tri mjeseca uprava je obvezna dostaviti izvješće Agenciji o neočekivanim neželjenim događajima.

7.2.2 ostali neželjeni događaji (uprava mora svakih šest mjeseci dostaviti izvješće ministarstvu nadležnom za zdravstvo i Agenciji).

Naputak za ocjenitelja

Provjerite kako bolnička zdravstvena ustanova prikazuje svoju metodologiju, praksu i politiku, kako se kvaliteta mjeri te kako osigurava poboljšanje kvalitete zdravstvene zaštite putem unaprjeđenja ishoda liječenja i smanjenje rizika za pacijente.

Provjerite ima li bolnička zdravstvena ustanova dokumentaciju u kojoj je jasno utvrđeno kako se mjere, analiziraju i prate klinički pokazatelji kvalitete, te neželjeni događaji za pacijente.

Utvrdite koje podatke unutar sustava osiguranja i poboljšanja kvalitete zdravstvene zaštite bolnička zdravstvena ustanova prikuplja i koristi li ih u svrhu praćenja učinkovitosti i sigurnosti usluga i kvalitete skrbi, te utvrđivanja mogućnosti za poboljšanje.

Provjerite je li učestalost i obim prikupljanja podataka u skladu sa odredbama uprave.

Utvrdite provodi li bolnička zdravstvena ustanova unutarnju ocjenu i ocjenu koju provodi uprava u svim područjima navedenima u zahtjevu standarda SOPK.7.

Provjerite je li bolnička zdravstvena ustanova odredila prioritete za aktivnosti poboljšanja kvalitete, provode li se te aktivnosti, kako se mjeri uspješnost provedenih aktivnosti i na koji način se osigurava održavanje poboljšanja.

Utvrdite ima li bolnička zdravstvena ustanova načine za uočavanje incidencije, prevalencije i ozbiljnosti problema koji utječu na sigurnost pacijenata i zaposlenika.

Provjerite koje projekte za poboljšanje kvalitete bolnička zdravstvena ustanova provodi, kao i je li tim projektima postignut mjerljivi napredak.

Utvrdite je li uprava osigurala potrebna sredstva za mjerenje, procjenu, poboljšanje i održavanje kvalitete skrbi i smanjenje rizika za pacijente. Provjerite provodi li se na godišnjoj razini planiranje broja projekata za poboljšanje.

Provjerite ima li bolnička zdravstvena ustanova uspostavljenu organizacijsku strukturu sustava prema zahtjevu standarda SOPK.5.

Provjerite dokumentaciju koja dokazuje da je imenovan predstavnik uprave, te ima li odgovornosti i ovlasti za osiguranje primjene sustava, uključujući odgovornost za provedbu unutarnjih ocjena i ocjena koje provodi uprava kako bi se osigurala provedba popravnih i preventivnih radnji i mjerenje njihove učinkovitosti.

Provjerite da li dokumentacija sustava sadržava najmanje dokumente određene u zahtjevu standarda SOPK.6.

Provjerite jesu li svako odstupanje, manjkavost ili nesukladnost koji su otkriveni od strane bolničke zdravstvene ustanove zapisani i analizirani, kao i poduzete popravne/preventivne radnje.

Pregledajte dokumentaciju koja potvrđuje je li bolnička zdravstvena ustanova otklonila nesukladnosti, te jesu li planirane radnje bile učinkovite (pomoću kvantitativnih mjerenja koja su predmet unutarnje ocjene ili na druge načine). Pregledajte zapise o tim radnjama koji mogu biti u obliku sljedećih dokumenata: izvješće o nesukladnosti, analiza mogućih pogrešaka i njihovih posljedica, analiza uzroka pogrešaka, analiza projekta za poboljšanje kvalitete, izvješće o radu, itd. Navedeni zapisi moraju biti dio ocjene koju provodi uprava, najmanje jednom godišnje.

Utvrdite na koji način bolnička zdravstvena ustanova vrednuje sve usluge, kliničke i nekliničke, uključujući usluge koje pružaju subjekti u ugovornom odnosu s ustanovom.

Provjerite kako bolnička zdravstvena ustanova planira i primjenjuje procese mjerenja, analize i poboljšanja u područjima koja prati. Utvrdite uključuje li praćenje korištenje unutarnjih ocjena svake ustrojstvene jedinice u unaprijed dogovorenim razdobljima, koja ne prelaze rok od godine dana i podataka vezanih uz te ocjene. Vrednujte proces unutarnje ocjene i učinkovitost poduzetih radnji za poboljšanje kvalitete. Zatražite analize podataka i mjerenja kako bi odredili učinkovitost tih procesa.

Procijenite sposobnost bolničke zdravstvene ustanove da otkrije i spriječi neželjene događaje za pacijente, djeluje u svrhu poboljšanja procesa putem popravnih/preventivnih radnji i prati učinkovitost tih radnji. Ovo se može postići sustavnim pregledom provedenih analiza uzroka pogrešaka i/ili analiza mogućih pogrešaka i njihovih posljedica, te popratnih zapisa o poduzetim popravnim/preventivnim radnjama i praćenju njihove učinkovitosti.

Pregledajte postupak bolničke zdravstvene ustanove za obavješćivanje pacijenata i/ili njihovih obitelji o neželjenim događajima.

PRILOG II.

UPRAVA (U)

U.1 ZAKONSKA ODGOVORNOST

Bolnička zdravstvena ustanova mora imati učinkovitu upravu koja je odgovorna za rad te ustanove, sukladno važećim propisima.

Statutom ustanove utvrđuje se i organizacija ustanove i uprave. Odgovornost uprave za sve usluge koje se pružaju u ustanovi, uključujući i usluge koje za ustanovu, temeljem zaključenih ugovora pružaju druge pravne ili fizičke osobe, mora biti utvrđena općim aktima ustanove i sukladna važećim propisima.

1.1 Uprava ustanove odgovorna je osigurati sljedeće:

1.1.1 Ustanova mora biti registrirana u sudskom registru nadležnog suda i imati sve potrebne dozvole za obavljanje zdravstvene djelatnosti i mora obavljati zdravstvenu djelatnost primjenjujući sve propise koji su važeći za pružanje zdravstvene zaštite i sigurnost pacijenata.

1.1.2 U ustanovi moraju biti utvrđeni potrebni kriteriji (uključujući stupanj obrazovanja, radno iskustvo, dodatnu izobrazbu, individualne osobine) za odabir osoba koje će raditi izravno na obavljanju zdravstvene djelatnosti ili pružati usluge u svezi zdravstvene djelatnosti ili kao zaposlenici ustanove ili kao pružatelji usluga temeljem zaključenih ugovora, odnosno na osnovu druge valjane isprave.

1.1.3 Osobe koje rade u ili za ustanovu moraju imati potrebne dozvole, odnosno odobrenje za samostalan rad (licencu) prema važećim propisima.

Naputak za ocjenitelja

Sve ustanove moraju imati upravu koja podliježe zakonskoj odgovornosti za rad i funkcioniranje ustanove, sukladno važećim propisima. Temeljne odrednice za rad i upravljanje definirane su propisima, a svaka ustanova detaljno definira svoju ulogu i sustav statutom te pravilnikom o unutarnjem ustrojstvu. Statut ustanove utvrđuje njenu organizaciju i upravu (ravnatelj, zamjenik ravnatelja, pomoćnici ravnatelja). Pravilnikom o unutarnjem ustrojstvu se definiraju i opisuju pojedinačna radna mjesta te uvjeti koje zaposlenici moraju ispunjavati za ta radna mjesta.

Provjerite je li ustanova registrirana u sudskom registru, ima li odobrenje za rad te postoje li u ustanovi svi akti propisani zakonskim propisima. Provjeriti pridržava li se ustanova usvojenih akata, odnosno jesu li radna mjesta popunjena zaposlenicima koji udovoljavaju uvjetima za pojedinačna radna mjesta i imaju li osobe koje rade u ili za ustanovu potrebne dozvole, odnosno odobrenje za samostalan rad prema važećim propisima.

U.2 UPRAVNO VIJEĆE

Sastav i rad upravnog vijeća moraju biti u skladu s važećim propisima.

Naputak za ocjenitelja

Provjerite jesu li svi članovi upravnog vijeća izabrani u skladu sa zakonom.

Provjerite zapisnike o radu upravnog vijeća.

U.3 RAVNATELJ

3.1 Upravno vijeće ustanove imenuje ravnatelja ustanove temeljem provedenog natječajnog postupka u skladu s važećim propisima i općim aktima ustanove.

3.2 Ravnatelj je odgovoran za rad i zakonitost rada ustanove prema ovlastima temeljem važećih propisa i općih akata ustanove.

3.3 Ravnatelj mora svaka 3 mjeseca dostavljati upravnom vijeću pisano izvješće o poslovanju ustanove te ministru nadležnom za zdravstvo pisano izvješće o broju osoba umrlih u zdravstvenoj ustanovi te o broju izvršenih obdukcija.

Naputak za ocjenitelja

Ravnatelj ustanove bira se sukladno važećim propisima.

Ravnatelj odgovara za zakonitost rada ustanove te ima ovlasti u skladu sa statutom ustanove. Ravnatelj za svoj rad odgovara upravnom vijeću ustanove i obvezan je redovito (svaka 3 mjeseca) podnositi izvješće upravnom vijeću o poslovanju. Ravnatelj je obvezan tromjesečno ministru nadležnom za zdravstvo podnijeti pisano izvješće o broju osoba umrlih u zdravstvenoj ustanovi te o broju izvršenih obdukcija.

Provjerite ima li ravnatelj važeći mandat odnosno je li na vrijeme proveden reizbor ravnatelja.

Provjerite ima li bolnica u svojim aktima jasno i precizno opisane odgovornosti i ovlasti ravnatelja te postoje li redovita pisana izvješća ravnatelja upravnom vijeću o svom radu. Provjerite postoje li redovita pisana izvješća ministru nadležnom za zdravstvo o broju osoba umrlih u zdravstvenoj ustanovi te o broju izvršenih obdukcija.

U.4 PLAN I PROGRAM RADA I FINANCIJSKI PLAN

4.1 Bolnička zdravstvena ustanova mora imati plan i program rada, čiji je sastavni dio financijski plan kao cjelovit prikaz izvora financiranja. To je prikaz planiranih prihoda i primitaka te rashoda i izdataka predviđenih za trogodišnje razdoblje. Ustanova mora imati plan razvojnih programa, u skladu s važećim propisima.

Financijski plan mora biti izrađen sukladno važećim propisima.

4.1.1 Financijski plan za tekuću godinu s projekcijom za sljedeće dvije godine predlaže ravnatelj ustanove, a usvaja ga upravno vijeće te ustanove.

Financijski plan osnova je za izradu plana nabave u kojem moraju biti određene potrebe ustanove za robom, radovima i uslugama tijekom godine dana.

4.1.2 Upravno vijeće ustanove analizira financijsko poslovanje i prati izvršenje plana nabave u rokovima propisanim zakonskim propisima.

4.1.3 Financijski plan mora biti uravnotežen tako da je sačinjen na način da ukupni prihodi i primici pokrivaju ukupne rashode i izdatke.

4.1.3.1 Plan se mora revidirati i ažurirati godišnje te ako je to potrebno tijekom izvršenja financijskog plana ili plana nabave može se provesti rebalans tih planova. Odluku o tome donosi upravno vijeće ustanove, na prijedlog uprave.

Naputak za ocjenitelja

Sve ustanove moraju imati plan i program rada i financijski plan, sukladno zakonskim propisima. Usklađeno s planom i programom rada te financijskim planom je i plan nabave za predstojeće razdoblje. Sve planove usvaja upravno vijeće na prijedlog uprave, a potvrđuje ih osnivač ustanove.

Planovi se izrađuju temeljem procjene prihoda, odnosno izdataka i rashoda u skladu sa smjernicama nadležnih ministarstava. Za izvršenje planova odgovoran je ravnatelj, o čemu redovito izvješćuje upravno vijeće ustanove u pisanoj formi. Tijekom planiranog razdoblja planovi se revidiraju i usklađuju sa stvarnim stanjem i iste ponovno donosi upravno vijeće na prijedlog uprave.

Provjerite ima li ustanova financijski plan za tekuću godinu s projekcijom za sljedeće dvije godine, predložen od strane ravnatelja ustanove i je li plan usvojilo upravno vijeće te ustanove.

Provjerite postoje li redovita, periodična izvješća o izvršenju plana i proračuna, usvaja li ih upravno vijeće, te postoje li revizije planova temeljem izvješća o izvršenju planova.

U.5 UGOVORENE USLUGE

5.1 Uprava mora osigurati da su usluge koje temeljem zaključenih ugovora pružaju druge pravne ili fizičke osobe učinkovite i sigurne te sukladne zahtjevima u akreditacijskim standardima za ustanove. Godišnja ocjena koju provodi uprava mora uključiti preispitivanje odabranih pokazatelja koji osiguravaju prije navedeno.

5.2 Za sve usluge koje se pružaju u ustanovi, neovisno o tome jesu li ugovorene ili vlastite, odgovorna je uprava.

Ustanova mora procijeniti i odabrati dobavljače (uključujući sva javno-privatna partnerstva ili dijeljene usluge, pravne ili fizičke osobe temeljem njihove sposobnosti da pruže proizvod i/ili usluge u skladu sa zahtjevima ustanove). Moraju se uspostaviti kriteriji za odabir, procjenu i ponovnu procjenu. Kriteriji za odabir moraju uključivati zahtjev da ugovorena pravna ili fizička osoba pruža proizvod i/ ili usluge na siguran i učinkovit način te da je u skladu sa svim primjenjivim standardima i standardima zahtijevanim za sve ugovorene usluge.

5.3 U ustanovi mora biti dokumentirano koje pravne ili fizičke osobe pružaju usluge ili isporučuju robu i o kojim se uslugama ili robi radi.

Naputak za ocjenitelja

Ustanove pružaju usluge temeljem važećih ugovora s osiguravateljima i sve ugovorene usluge moraju pružati na odgovarajući način, odnosno sukladno zahtjevima u akreditacijskim standardima za ustanove. Provjera pruženih usluga radi se u kvantitativnom i kvalitativnom smislu i uprava je odgovorna za pružanje i provođenje usluga. Za provođenje ugovorenih usluga ustanova može ugovarati pružanje usluga i s drugim dobavljačima, odnosno pružateljima usluga i dobara ako iste nije u stanju pružiti vlastitim resursima. Za sve pružene usluge se provodi nadzor i provjera kvalitete i usklađenosti sa akreditacijskim standardima.

Provjerite ima li ustanova važeći ugovor za pružanje usluga s osiguravateljima te je li osigurala sve preduvjete za kvalitetno pružanje ugovorenih usluga. Provjeriti provode li se sve ugovorene usluge i ako se za provođenje usluga angažiraju drugi dobavljači i pružatelji usluga, postoje li ugovori za takve usluge.

Provjerite provodi li se nadzor pruženih usluga i provjera usklađenosti s akreditacijskim standardima, te ako postoje nedostaci postoje li preporučene popravne radnje i provode li se preporučene preventivne radnje.

PRILOG III.

ZAPOSLENICI BOLNIČKE ZDRAVSTVENE USTANOVE (ZB)

ZB.1 ZAPOSLENICI BOLNIČKE ZDRAVSTVENE USTANOVE

1.1 U ustanovi zdravstvenu djelatnost mogu obavljati samo zdravstveni radnici s važećim odobrenjem za samostalan rad, a iznimno i zdravstveni suradnici s odobrenjem za samostalan rad, ako je propisano za tu struku, sukladno važećim propisima.

1.2 Zaposlenici moraju sudjelovati najmanje u aktivnostima ustanove koje se odnose na upravljanje lijekovima, kontroli infekcija, pregledu korištenja usluga i pregledu medicinskih kartona (medicinske dokumentacije).

1.3 Zdravstveni radnici moraju sudjelovati i u aktivnostima ustanove koje se odnose na klinički sustavan pregled, sustavan pregled uporabe lijekova, sustavan pregled uporabe krvi i krvnih pripravaka, sustavan pregled kvalitete medicinske dokumentacije, kirurški sustavan pregled i sustavnu analizu bolničkih infekcija u definiranim vremenskim rokovima.

1.4 Zaposlenici moraju sudjelovati u aktivnostima osiguranja i poboljšanja kvalitete zdravstvene zaštite te pripremi i podnošenju izvješća i preporuka o ovim aktivnostima jedinici za osiguranje i unapređenje kvalitete zdravstvene zaštite.

1.5 Zaposlenici su obvezni u svom radu poštivati sve odredbe općih akata koje je donijelo upravno vijeće i odluke, naloge i rješenja ravnatelja ustanove.

1.6 Zaposlenici moraju obavljati poslove svog radnog mjesta kako je to određeno opisom poslova radnog mjesta, zakonskim propisima, politikom bolnice i profesionalnim standardima prakse.

Naputak za ocjenitelja

Odobrenje za samostalan rad postoji za skoro sve struke koje rade u zdravstvu, tako da svi zaposlenici takvih struka moraju imati važeće odobrenje za samostalan rad. Odobrenje za samostalan rad se obnavlja periodično u skladu s pravilima koja propisuju odgovarajuće struke. Primjerak odobrenja za samostalan rad mora se čuvati zajedno s ostalim osobnim dokumentima zaposlenika, a ustanova i zaposlenici obvezni su voditi računa o pravodobnom obnavljanju odobrenja za samostalan rad.

Načini postupanja i ponašanja prilikom svakodnevnog rada i u izvanrednim situacijama su određeni pisanim aktima, odlukama, nalozima i rješenjima te pravilima struke i zaposlenici ih se moraju pridržavati.

Provjerite čuvaju li se odobrenja za samostalan rad s osobnim dokumentima te posjeduju li svi zdravstveni radnici, a iznimno i zdravstveni suradnici ako je propisano za tu struku, važeće odobrenje za samostalan rad.

Provjerite pregledom zapisnika, podataka ili druge dokumentacije da zaposlenici sudjeluju najmanje u aktivnostima bolnice koje se odnose na upravljanje lijekovima, kontroli infekcija, pregledu korištenja usluga i pregledu medicinskih kartona (medicinske dokumentacije).

Provjerite pregledom zapisnika, podataka ili druge dokumentacije da zdravstveni radnici sudjeluju u aktivnostima ustanove koje se odnose na klinički sustavan pregled, sustavan pregled upotrebe lijekova, sustavan pregled uporabe krvi i krvnih pripravaka, sustavan pregled kvalitete medicinske dokumentacije, kirurški sustavan pregled i sustavnu analizu bolničkih infekcija u definiranim vremenskim rokovima.

Uzorkujte izvješća i preporuke o ovim aktivnostima kako bi utvrdili da su informacije, podaci i druga dokumentacija podneseni jedinici za osiguranje i unapređenje kvalitete zdravstvene zaštite te da su poduzete radnje vrednovane kako bi se osigurala primjena i učinkovitost.

Provjeriti postoje li akti i pisana pravila za ponašanje i postupanje u redovitom radu, kao i u izvanrednim situacijama.

Pregledajte politiku bolnice i provjerite ima li ustanova sredstva kojima osigurava da svi zaposlenici, uključujući ugovorene zaposlenike, obavljaju poslove svog radnog mjesta sukladno važećim propisima, politici bolnice i profesionalnim standardima prakse.

Provjerite proces za obavješćivanje jedinice za osiguranje i unapređenje kvalitete zdravstvene zaštite u slučaju odstupanja od navedenog.

ZB.2 RADNA MJESTA, UVJETI I ODGOVORNOSTI ZA OBAVLJANJE ZDRAVSTVENE DJELATNOSTI

Ustanova, u skladu s važećim propisima, u svom pravilniku o organizaciji i sistematizaciji radnih mjesta mora utvrditi koje zdravstvene radnike treba za obavljanje zdravstvene djelatnosti, kojim uvjetima moraju udovoljavati da bi se zaposlili i mogli obavljati poslove svog radnog mjesta, za što su i kome odgovorni za svoj rad. To isto vrijedi i za zdravstvene suradnike u zdravstvenoj djelatnosti kao i za sve ostale nezdravstvene radnike čiji rad je potreban za funkcioniranje ustanove.

Naputak za ocjenitelja

Ustanova mora imati važeći pravilnik o organizaciji i sistematizaciji radnih mjesta (pravilnik o unutarnjem ustrojstvu), u kome se propisuju uvjeti za pojedinačna radna mjesta te odgovornost zaposlenika. Pravilnik se odnosi na sve zaposlenike.

Provjerite postoji li odgovarajući pravilnik, te jesu li radna mjesta popunjena odgovarajućim zaposlenicima tj. odgovara li stručni profil zaposlenika traženim uvjetima u pravilniku.

ZB.3 RAD ZDRAVSTVENIH RADNIKA U STRUČNOM VIJEĆU

Ravnatelj ustanove imenuje članove stručnog vijeća. Svi voditelji ustrojstvenih jedinica ustanove su članovi stručnog vijeća i prvenstveno odlučuju o pitanjima iz područja stručnog rada ustanove.

Stručno vijeće sastaje se jednom mjesečno. Sjednicama stručnog vijeća uvijek prisustvuju ravnatelj, zamjenik ravnatelja i pomoćnici ravnatelja, ali bez prava glasa. O održanim sjednicama vodi se zapisnik.

Naputak za ocjenitelja

Sastav, odgovornost i ovlasti stručnog vijeća definirani su statutom ustanove. Čine ga najmanje voditelji svih ustrojstvenih jedinica ustanove. Stručno vijeće radi u skladu s pravilnikom o radu stručnog vijeća, a na svakoj redovnoj mjesečnoj i izvanrednoj sjednici vodi se zapisnik. Stručno vijeće ima predsjednika koji vodi sjednice.

Provjerite je li u statutu opisan i definiran sastav i djelokrug djelovanja stručnog vijeća. Provjeriti jesu li izabrani svi članovi stručnog vijeća, te je li izabran predsjednik. Provjerite postoji li pravilnik o radu stručnog vijeća, te održavaju li se redovite mjesečne sjednice i vodi li se zapisnik sjednica vijeća.

ZB.4 STRUČNO USAVRŠAVANJE

4.1 Svi zdravstveni radnici i zdravstveni suradnici imaju pravo i obavezu stručno se usavršavati kontinuiranim praćenjem razvoja medicinske znanosti i tehnologije i stjecati nova znanja i vještine.

4.2 Ustanova mora imati plan stručnog usavršavanja zdravstvenih radnika i zdravstvenih suradnika, te o tome voditi evidenciju.

Naputak za ocjenitelja

Zdravstveni radnici i zdravstveni suradnici kontinuirano se educiraju u skladu s pravilima struke i prema pravilnicima nadležnih komora, koje im izdaju odobrenja za samostalan rad.

Ustanova mora imati plan stručnog usavršavanja, koji je usklađen sa planom i programom rada te financijskim planom te o završenim usavršavanjima voditi evidenciju.

Provjerite imaju li zdravstveni radnici važeće odobrenje za samostalan rad, postoji li plan stručnog usavršavanja zdravstvenih radnika te vodi li se o tome evidencija.

ZB.5 ODGOVORNOST

5.1 Zaposlenici ustanove odgovorni su za svoj rad koji mora biti u skladu s važećim propisima i aktima ustanove. Postupak utvrđivanja odgovornosti provode nadležna tijela ustanove u skladu s internim aktima ili druga nadležna državna tijela.

5.2 Svi zaposlenici odgovorni su upravi ustanove za kvalitetu pružene usluge pacijentima.

Naputak za ocjenitelja

Postupak i tijela nadležna za utvrđivanje eventualne odgovornosti moraju se definirati aktima ustanove u skladu s važećim propisima.

Provjerite postoji li opisan tijek i postupak utvrđivanja odgovornosti, te koja ga tijela provode i koje su ovlasti pojedinačnih nadležnih tijela.

ZB.6 POPRAVNE ILI STEGOVNE MJERE

Ustanova mora imati dokumentirani postupak o načinu upravljanja popravnim ili stegovnim mjerama i osigurati primjenu tih mjera. Ove mjere dokumentirano se primjenjuju u slučajevima ugrožavanja sigurnosti pacijenata, kvalitete pružene zdravstvene zaštite ili ometanja rada ustanove zbog pogrešnog osobnog postupka. Svi rukovodeći zaposlenici ustanove mogu pokrenuti ove mjere.

Naputak za ocjenitelja

Moguće su okolnosti kada zaposlenik postupa neprofesionalno ili pokazuje znakove promijenjenog ponašanja što ugrožava kvalitetu i sigurnost pružene zdravstvene zaštite i/ili nesmetan rad ustanove.

Mora se osigurati mehanizam za upravljanje popravnim ili stegovnim mjerama u ovakvim slučajevima. Svi zaposlenici ustanove moraju se upoznati s postupkom koji se primjenjuje u slučaju kada zaposlenik postupa neprofesionalno ili pokazuje znakove promijenjenog ponašanja što ugrožava kvalitetu i sigurnost pružene zdravstvene zaštite i/ili nesmetan rad ustanove.

Provjerite postoji li dokumentirani postupak o načinu upravljanja popravnim ili stegovnim mjerama u slučaju kada zaposlenik postupa neprofesionalno ili pokazuje znakove promijenjenog ponašanja što ugrožava kvalitetu i sigurnost pružene zdravstvene zaštite i/ili nesmetan rad ustanove.

Provjerite postoji li popis okolnosti kada je potrebno primijeniti popravne ili stegovne mjere.

Pregledajte uzorak primijenjenih popravnih ili stegovnih mjera.

ZB.7 MEDICINSKA DOKUMENTACIJA

7.1 Zdravstveni radnici obvezni su voditi medicinsku dokumentaciju za svakog pacijenta. Dokumentacija mora biti vođena u skladu s politikom bolnice te sadržavati sve podatke koji se odnose na zdravlje pacijenta ili su povezani sa zdravljem pacijenta. Medicinsku dokumentaciju potrebno je čuvati sukladno općim aktima ustanove.

7.2 Ustanova mora imati politiku i postupke za postupanje s nepravilno vođenom medicinskom dokumentacijom.

7.3 Zaposlenici moraju redovito održavati sastanke kako bi sustavno pregledali medicinsku dokumentaciju (pregled i analiza medicinskih kartona u svrhu prikladnosti kvalitete dokumentacije i kvalitete pružene skrbi).

Naputak za ocjenitelja

Ustanova je obvezna imati medicinsku dokumentaciju za svakog pacijenta i istu čuvati na odgovarajući način. Mora postojati razina ovlasti za unos određenih podataka te tko ima ovlasti unositi izmjene. Dokumentacija se mora čuvati tako da postoji zaštita tajnosti podataka od neovlaštenog pristupa u skladu s važećim propisima.

Moraju biti definirane politike i postupci za postupanje s nepravilno vođenom medicinskom dokumentacijom.

U politici bolnice trebaju biti predviđene radnje za poboljšavanje pravilnog vođenja medicinske dokumentacije. Da bi se osigurala učinkovitost tih radnji, potrebno je da zdravstveni radnici redovito pregledavaju i analiziraju medicinske kartone pacijenata.

Provjerite vodi li se na propisan način medicinska dokumentaciju, tko ju vodi i gdje se i na koji način čuva dokumentacija i je li jasno koje ovlasti za unos i izmjene ima pojedini zaposlenik. Provjeriti kako se čuva medicinska dokumentacija, te je li sigurna od neovlaštenog pristupa, odnosno je li osigurana tajnost podataka.

Provjerite politike i postupke za postupanje s nepravilno vođenom medicinskom dokumentacijom.

Provjerite ima li ustanova načine kojima se utvrđuje postotak nepravilno vođene medicinske dokumentacije.

Pregledajte i utvrdite da zdravstveni radnici redovito pregledavaju i analiziraju medicinske kartone pacijenata. Zdravstveni radnici moraju voditi zapise o sastancima i pronalascima, kao i poduzetim radnjama.

ZB.8 UZIMANJE ANAMNEZE I FIZIKALNI PREGLED

8.1 Ustanova mora imati politiku i postupke s odredbom da uzimanje anamneze i obavljanje fizikalnog pregleda za svakog pacijenta mora biti obavljeno najviše 30 dana ranije ili 24 sata nakon prijma pacijenta, ali svakako prije visokorizičnih postupaka. Anamnezu i fizikalni pregled mora obaviti doktor medicine ili doktor dentalne medicine te ih mora dokumentirati u kartonu pacijenta unutar 24 sata nakon prijma.

8.2 Anamneza i fizikalni pregled koji su obavljeni unutar 30 dana prije prijma moraju sadržavati novi zapis o svakoj promjeni trenutnog zdravstvenog stanja pacijenta. Pregled i ažuriranje trenutnog zdravstvenog stanja pacijenta moraju biti obavljeni unutar 24 sata nakon prijma, ali prije visokorizičnih postupaka. Ponovni pregled mora obaviti i dokumentirati doktor medicine ili doktor dentalne medicine.

Naputak za ocjenitelja

Medicinska dokumentacija mora biti popunjena od strane ovlaštenog doktora medicine ili dentalne medicine i sadržavati anamnezu i fizikalni pregled.

Doktor medicine ili dentalne medicine mora obaviti anamnezu i fizikalni pregled. Odgovorni doktor medicine ili dentalne medicine mora pregledati i odobriti izvršenu anamnezu i fizikalni pregled.

Sadržaj anamneze i fizikalnog pregleda i njihovu primjenjivost određivat će doktori medicine ili dentalne medicine. Sadržaj anamneze i fizikalnog pregleda bit će određen procjenom pacijentovog stanja ili bolestima u vezi s razlogom prijma ili operacije.

Anamneza i fizikalni pregled moraju se obaviti ne ranije od 30 dana prije prijma (ili postupka ili usluge koji zahtijevaju anamnezu i fizikalni pregled) ili unutar 24 sata nakon prijma.

Anamneza i fizikalni pregled moraju se priložiti u medicinski karton pacijenta unutar 24 sata od prijma (ili postupka i usluge koji zahtijevaju anamnezu i fizikalni pregled). U slučaju da su anamneza i fizikalni pregled obavljeni ranije od 30 dana od prijma, bolnica se mora osigurati da su ažurirani s bilo kakvim promjenama o stanju pacijenta.

U svrhu ovog zahtjeva, pojam prijma se odnosi na svaki prijam bez obzira je li skrb pružena vanjskom ili unutarnjem pacijentu.

Ako ne postoje promjene u anamnezi i fizikalnom pregledu kako je napisano, doktor medicine ili dentalne medicine može jednostavno ažurirati dokument izjavom u kojoj je navedeno da su pregledani anamneza i nalazi fizikalnog pregleda, da je pacijent pregledan, te da je suglasan s nalazima anamneze i fizikalnog pregleda koji su obavljeni na navedeni datum ili da nema promjena u stanju pacijenta od dana obavljanja anamneze i fizikalnog pregleda.

Doktor medicine ili dentalne medicine koji ažurira dokumentaciju je odgovoran da se osigura kako su anamneza i fizikalni pregled potpuno i jasno dokumentirani u kartonu pacijenta.

Anamneza i fizikalni pregled moraju biti ovjereni od strane doktora medicine ili dentalne medicine koji ih je obavio i, ako je primjenjivo, od strane doktora medicine ili dentalne medicine koji je delegirao obavljanje anamneze i fizikalnog pregleda.

Ako se anamneza i fizikalni pregled obavljaju u trenutku kada pacijent dolazi u bolnicu i nisu uloženi odmah nakon obavljanja u medicinsku dokumentaciju (npr. nedostaje prijepis), doktor medicine ili dentalne medicine koji je izvršio anamnezu i fizikalni pregled mora obavljene preglede dokumentirati u pacijentov karton unutar 24 sata nakon prijma.

Ovjera mora uključivati vrijeme prijma i vrijeme novog medicinskog zapisa. Stoga, nije potrebno dokumentirati vrijeme kada su anamneza i fizikalni pregled uloženi u medicinski karton.

Ako se koristi kraći oblik anamneze i fizikalnog pregleda, minimalni sadržaj i primjenjivost mora biti određen od strane doktora medicine ili dentalne medicine. Kraći oblik anamneze i fizikalnog pregleda se može koristiti za vanjske pacijente. Bez iznimaka, anamneza i fizikalni pregled moraju biti u medicinskom kartonu prije visokorizičnih postupaka.

Provjerite ima li bolnica politiku i postupke za uzimanje anamneze i fizikalni pregled.

Provjerite proces kako bi ste se uvjerili da je prikladna dokumentacija prisutna i popunjena prema zahtjevima bolnice te da su anamneza i fizikalni pregled obavljeni unutar zahtijevanog vremenskog roka.

Provjerite jesu li anamneza i fizikalni pregled obavljeni ne ranije od 30 dana ili ne kasnije od 24 sata od prijma, te prije visokorizičnih postupaka.

Provjerite da je dokumentacija anamneze i fizikalnog pregleda uložena u medicinski karton unutar 24 sata nakon primanja, te prije svih visokorizičnih postupaka.

Odredite sadrže li medicinski kartoni anamnezu i fizikalni pregled za svakog pacijenta koji je popunjen od strane ovlaštenog doktora medicine ili dentalne medicine.

Uzorkujte medicinske kartone vanjskih i unutarnjih pacijenata koji uključuju različitu populaciju kirurških i nekirurških pacijenata da bi provjerili da su anamneza i fizikalni pregled obavljeni ne ranije od 30 dana prije ili 24 sata nakon prijma, ali u svim slučajevima, prije visokorizičnog zahvata od strane ovlaštenog doktora medicine ili doktora dentalne medicine.

Pri uzorkovanju medicinske dokumentacije, provjerite da su anamneza i fizikalni pregled obavljeni unutar naznačenog vremena te da su pravilno dokumentirani.

Provjerite sadržaj i potpunost medicinske dokumentacije.

U uzorcima odabranih medicinskih kartona, pogledajte sve slučajeve gdje su anamneza i fizikalni pregled obavljeni unutar 30 dana prije prijma. Provjerite da su pregled i ažuriranje trenutnog zdravstvenog stanja pacijenta obavljeni unutar 24 sata nakon prijma. Provjerite da je dokumentacija ažurirana u slučaju promjena stanja pacijenta, a svakako prije visokorizičnog postupka.

Ako nema promjena u anamnezi i fizikalnom pregledu pacijenta, provjerite je li doktor medicine ili dentalne medicine ažurirao dokument i na koji način.

ZB.9 SMRTNI SLUČAJEVI I OBDUKCIJA

9.1 Bolnička zdravstvena ustanova obvezna je provesti obdukciju osoba umrlih u ustanovi, osim ako ravnatelj ustanove, na zahtjev uže obitelji i uz suglasnost voditelja ustrojstvene jedinice i/ ili specijalista patologije, ne odluči da se obdukcija ne obavlja te ako to nije u protivnosti s odredbama važećih propisa.

9.2 Smrt svake osobe umrle u ustanovi mora biti analizirana na stručnom kolegiju ustrojstvene jedinice u kojoj je umrla, a medicinska dokumentacija s mišljenjem stručnog kolegija i nalazom patologa ako je obavljena obdukcija dostavlja se jedinici za osiguranje i unapređenje kvalitete zdravstvene zaštite te nadležnim tijelima ustanove i ministarstvu nadležnom za zdravstvo, sukladno važećim propisima.

Naputak za ocjenitelja

Ustanova mora imati popis doktora medicine koji mogu utvrditi smrt te utvrđen postupak kojim se određuje tko i na koji način traži obdukciju umrlih osoba, odnosno odobrava neprovođenje obdukcije u skladu s važećim propisima.

O obavljenim analizama na stručnom kolegiju mora postojati zapisnik sa zaključcima te preporukama za daljnje postupanje od strane nadležnih tijela ustanove.

Provjerite postoji li popis ovlaštenih bolničkih doktora medicine koji mogu utvrditi smrt, postoji li jasno propisan postupak što se čini u slučajevima kad se mora provoditi obdukcija, a što kad se ne provodi obdukcija.

Provjerite provode li se analize na stručnim kolegijima i postoje li zapisnici o takvim analizama, te dostavljaju li se nadležnim povjerenstvima rezultati obdukcija i analize stručnih kolegija.

ZB.10 ODOBRENJE ZA SAMOSTALAN RAD (LICENCA)

Ustanova mora imati politiku i praksu za praćenje i provjeravanje da svaki zdravstveni radnik i zdravstveni suradnik koji po važećim propisima mora imati, ima valjano i važeće odobrenje za samostalan rad. Tu pisanu politiku treba dosljedno provoditi, a izvješće dostavljati jedinici za osiguranje i unapređenje kvalitete zdravstvene zaštite.

Naputak za ocjenitelja

Ustanova mora kontinuirano pratiti da svaki zdravstveni radnik i zdravstveni suradnik imaju odobrenje za samostalan rad, sukladno važećim zakonskim propisima. Ako zaposlenik nema odobrenje za samostalan rad ili nije važeće, mora postojati dokumentirani postupak za takve situacije.

Pregledajte i potvrdite politiku i praksu bolnice za provjeru važećih odobrenja za samostalan rad svih zaposlenika, te postoje li jasno opisani postupci u slučaju prestanka važenja odobrenja za samostalan rad.

Provjerite proces koji se provodi, te da li su podaci koji se odnose na ovjeravanje i trajanje odobrenja za samostalan rade podijeljeni sa jedinicom za osiguranje i unapređenje kvalitete zdravstvene zaštite.

ZB.11 ORGANIZACIJA I RASPORED RADA

11.1 Svaka ustrojstvena jedinica ustanove mora pružati zdravstvenu ili s njom povezanu uslugu, odnosno obavljati poslove zbog kojih je ustrojena te voditi evidenciju rada.

Pravilnikom o organizaciji i sistematizaciji radnih mjesta ustanove objedinjen je djelokrug rada ustrojstvenih jedinica u jedan dokument koji važi za cijelu ustanovu.

Uprava ustanove mora najmanje jednom godišnje procijeniti rad svake ustrojstvene jedinice.

11.2 Raspored rada zaposlenika mora se izraditi u pisanom dokumentu za određeno razdoblje unaprijed s obvezom evidentiranja svih izmjena tijekom rada.

Naputak za ocjenitelja

Svaka ustrojstvena jedinica ustanove mora pružati zdravstvenu ili s njom povezanu uslugu, odnosno obavljati poslove zbog kojih je ustrojena te voditi evidenciju usluga i radnih sati na odgovarajući način. Pravilnikom o organizaciji i sistematizaciji radnih mjesta ustanove mora se jasno definirati djelokrug rada ustrojstvenih jedinica.

Raspored rada u pravilu se određuje na razini ustrojstvenih jedinica, vodeći računa o planiranim aktivnostima, djelokrugu rada te odsutnosti pojedinih zaposlenika. Svaka naknadna izmjena mora se evidentirati u izvješćima o radu.

Provjerite način ustrojstva ustanove te postoji li jasan opis djelokruga rada ustrojstvenih jedinica u aktima ustanove.

Provjerite postoje li rasporedi rada unaprijed za određeno razdoblje, na koji način se obavješćuju zaposlenici o raspored, te postupak u slučaju izmjena rasporeda rada i tko ima ovlasti za izradu rasporeda rada i eventualne izmjene istih.

ZB.12 OPIS RADNOG MJESTA I UVOĐENJE U POSAO

12.1 Svi zaposlenici bolnice moraju biti upoznati s opisom poslova svog radnog mjesta, koji uključuje potrebnu stručnu spremu, radno iskustvo i odgovornost.

12.2 Svi zaposlenici moraju se uvesti u posao od strane neposredno nadređenog.

12.2.1 Uvođenje u posao uključuje: upoznavanje s mjestom rada, ostalim zaposlenicima te ustrojstvene jedinice, organizacijom i načinom rada.

12.3 Za specifične složene poslove s povećanom odgovornošću to se mora izvršiti prije nego li zaposlenik započne samostalno raditi.

Naputak za ocjenitelja

Ustanova mora imati jasan opis poslova za svako radno mjesto, potrebnu stručnu spremu, iskustvo i odgovornost, o čemu moraju upoznati svakog zaposlenika, te informirati zaposlenika o svakoj izmjeni u opisu poslova.

Ustanova mora imati utvrđen postupak primanja novih zaposlenika, s kojim se svi novi zaposlenici moraju upoznati prije dolaska na posao prije početka rada na svom radnom mjestu te mora biti utvrđeno tko je odgovoran za uvođenje u posao novih zaposlenika unutar ustrojstvene jedinice.

Uvođenje u posao mora sadržavati upoznavanje s organizacijskom strukturom, zaštitom prava pacijenata, sustavom osiguranja i poboljšanja kvalitete zdravstvene zaštite, upravljanjem dokumentacijom (medicinskom dokumentacijom, te politikom, postupcima i radnim protokolima), načinom prijave neželjenih događaja, sustavom sigurnosti pacijenta, sustavom sigurnosti radnog okruženja, postupcima u slučaju izvanrednih situacija, kontrolom bolničkih infekcija sukladno važećim zakonskim propisima.

Provjerite postoji li akt ustanove koji sadrži jasan opis poslova za svako radno mjesto, potrebnu stručnu spremu, iskustvo i odgovornost te jesu li zaposlenici upoznati sa detaljima svojeg radnog mjesta.

Provjeriti kako, kad, tko i na koji način uvodi u posao novog zaposlenika te postoje li jasno napisani postupci o uvođenju u posao, odgovornost i ovlasti nadređenih.

ZB.13 OCJENA RADA I UČINKOVITOSTI

13.1 Ustanova mora provoditi ocjenu rada i učinkovitosti svih zaposlenika, najmanje jednom u dvije godine. Ocjena rada i učinkovitosti mora najmanje uključivati: odnos prema radu, kvalitetu rada, učinkovitost, znanje primijenjeno u poslu, pouzdanost i dostupnost zaposlenika. Izvješće o ocjenjivanju mora se dostaviti upravi.

13.2 Ustanova mora analizirati sakupljene podatke te ih uspoređivati s prijašnjim ocjenama svakog zaposlenika, s podacima istovrsnika ili dostupnim nacionalnim podacima, kako bi mogla uočiti potrebu za dodatnom edukacijom ili stručnim usavršavanjem pojedinog zaposlenika. O tome treba raspraviti sa pojedinim zaposlenikom da bi se dobila povratna informacija. Svaki postupak u svrhu poboljšanja treba pratiti ponovno mjerenje, a ishodi tog mjerenja moraju biti prikazani u izvješću upravi.

13.3 Ustanova će zahtijevati od svakog zaposlenika, uključujući i osobe s ugovorom o obavljanju određenih poslova, da sudjeluju u neprestanoj edukaciji kako zahtijevaju važeći propisi, akti nadležne komore, ili politika bolnice.

Naputak za ocjenitelja

Uprava mora osigurati da su zdravstveni radnici odgovorni za kvalitetu i sigurnost skrbi koja se pruža pacijentima. Uprava mora raspolagati podacima i informacijama u svrhu procjene pružene kvalitete zdravstvene zaštite i ostvarene sigurnosti pacijenta.

Ustanova mora mjeriti i utvrditi profil kvalitete za svakog zaposlenika. Taj profil kvalitete, ustanova koristi prilikom obnove radnog odnosa.

Ustanova mora neprestano provoditi ocjenu rada i učinkovitosti svih zaposlenika. Svrha te ocjene je utvrđivanje stručnosti i kompetencije zaposlenika u obavljanju svojih dužnosti, koje nisu nužno samo one koje se nalaze u opisu radnog mjesta.

Izvješće o ocjenjivanju mora se dostaviti upravi. Na temelju provedene ocjene rada i učinkovitosti, donose se planovi za daljnjim radnjama (npr. dodatna edukacija zaposlenika).

Provjerite obavješćuje li se upravu periodično o procjeni zdravstvenih radnika kako je navedeno u ovom standardu.

Izaberite uzorak profila kvalitete pojedinih zdravstvenih radnika da bi se utvrdilo kako se prati kvaliteta rada pojedinog zaposlenika.

Provjerite provodi li ustanova ocjenu rada i učinkovitosti svih zaposlenika, unutar određenog vremenskog okvira, ne rjeđe od jednom tijekom dvije godine.

Provjerite zasniva li se politika i praksa koju ustanova koristi za ocjenu rada i učinkovitosti zaposlenika na rezultatima zaposlenika i učestalosti usluga pruženih od strane zaposlenika.

Provjerite zahtijeva li ustanova i omogućuje li svakom zaposleniku, uključujući i osobe s ugovorom o obavljanju određenih poslova, sudjelovanje u neprestanoj edukaciji kako zahtijevaju važeći propisi, akti nadležne komore ili politika bolnice.

PRILOG IV.

PREGLED KORIŠTENJA USLUGA (PKU)

PKU.1 PLAN PREGLEDA KORIŠTENJA USLUGA

Bolnička zdravstvena ustanova mora održavati dokumentirani Plan pregleda korištenja usluga, osobito za pacijente koji su osigurane osobe Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (u daljnjem tekstu: HZZO).

Plan mora uključivati:

1.1 Odgovornosti i ovlasti članova Povjerenstva za pregled korištenja usluga (u daljnjem tekstu: Povjerenstvo). Povjerenstvo, koje se sastoji od dva ili više zdravstvenih radnika, osigurava pregled korištenja usluga. Najmanje dva člana Povjerenstva moraju biti doktori medicine a ostali članovi mogu biti drugi zdravstveni radnici. Povjerenstvo se uspostavlja kao:

1.1.1 Povjerenstvo ustanove, ili

1.1.2 Povjerenstvo izvan ustanove koje su imenovale zajednički bolničke zdravstvene ustanove na istom području

1.1.3 Na sastav Povjerenstva suglasnost daje HZZO

1.1.4 Povjerenstvo ne može voditi osoba koja:

1.1.4.1 ima izravan financijski interes (npr. vlasnik)

1.1.4.2 je profesionalno uključena u skrb za pacijenta čiji je slučaj u postupku pregleda korištenja usluga.

1.2 Zabranu sudjelovanja u radu Povjerenstva osobama iz točke 1.1.4. treba utvrditi u cilju sprečavanja sukoba interesa.

1.3 Postupke za pregled:

1.3.1 medicinske opravdanosti prijama i/ili liječenja duljeg od očekivanog za odgovarajuću dijagnostičko-terapijsku skupinu (DTS),

1.3.2 prikladnosti smještaja,

1.3.3 medicinske opravdanosti pruženih zdravstvenih usluga.

1.4 Zahtjev da se svi nalazi pregleda korištenja usluga objedine u izvješću za jedinicu za osiguranje i unapređenje kvalitete zdravstvene zaštite.

Naputak za ocjenitelja

Plan pregleda korištenja usluga bolničke zdravstvene ustanove mora uključivati zahtjeve standarda 1.1. do 1.4.

Provjerite ima li bolnička zdravstvena ustanova Plan pregleda korištenja usluga, osobito za pacijente koji su osigurane osobe HZZO-a.

Uzorkujte zapise i izvješća i prateću dokumentaciju koja opisuje kako bi utvrdili da su aktivnosti pregleda korištenja usluga provedene prema Planu pregleda korištenja usluga bolničke zdravstvene ustanove. Razgovarajte s predsjednikom Povjerenstva i/ili ostalim članovima kako biste potvrdili njihovu ulogu u provođenju plana pregleda korištenja usluga.

Pregledajte zapisnike sastanaka Povjerenstva kako bi provjerili: datume i vrijeme sastanaka, prisustvovanje članova, dokumentaciju o pregledu liječenja duljeg od očekivanog za odgovarajući DTS s bilješkama o odobrenju ili neodobrenju istih, te poduzetim radnjama.

Provjerite sastav Povjerenstva.

Provjerite je li uprava dodijelila Povjerenstvu ovlasti i odgovornosti za obavljanje pregleda korištenja usluga.

Pregledajte postoji li sukob interesa ili sukob radi vlasništva bolničke zdravstvene ustanove i pojedinca, te da takvi pojedinci nisu uključeni u postupak.

Zahtjevi HZZO-a (odnose se na DTS, plan i program mjera i ostale uvjete vezane uz ugovor sa HZZO-om) u odnosu na pregled korištenja usluga moraju biti ispunjeni.

PKU.2 PODRUČJE PRIMJENE

2.1 Plan pregleda korištenja usluga mora uključivati pregled medicinske opravdanosti za sljedeće:

2.1.1 Prijam u bolničku zdravstvenu ustanovu

2.1.2 Duljinu boravka

2.1.3 Pružene zdravstvene usluge, uključujući i lijekove.

2.2 Pregled opravdanosti prijma pacijenta može se obaviti prije, za vrijeme ili nakon prijama u ustanovu.

2.3 Pregledi medicinske opravdanosti mogu se provoditi uzorkovanjem, osim pregleda medicinske opravdanosti produljenog liječenja.

Naputak za ocjenitelja

Pregledajte Plan pregleda korištenja usluga i ostalu popratnu dokumentaciju kako biste utvrdili je li pregledana medicinska opravdanost i to u odnosu na prijam, duljinu boravka i pružene zdravstvene usluge (uključujući i lijekove).

PKU.3 ODREĐIVANJE MEDICINSKE OPRAVDANOSTI

3.1 Odluku da prijam ili liječenje dulje od očekivanog za odgovarajući DTS nije medicinski opravdano mogu donijeti dva člana Povjerenstva nakon što je doktor medicine koji je odgovoran ili skrbi o pacijentu obaviješten i nakon što mu je pružena mogućnost iznošenja svojih stavova.

3.2 Doktor(i) medicine, ravnatelj i pacijent moraju primiti pisanu obavijest o odluci je li prijam ili liječenje dulje od očekivanog za odgovarajući DTS određeno kao medicinski nepotrebno. Obavijest mora biti dostavljena u roku od 2 dana od dana donošenja takve odluke.

Naputak za ocjenitelja

Bolnička zdravstvena ustanova mora imati definirani postupak za upućivanje svih slučajeva u kojima nisu udovoljeni kriteriji za liječenje dulje od očekivanog za odgovarajući DTS Povjerenstvu ili podskupini Povjerenstva koja u svom sastavu ima barem jednog doktora medicine. Slučajevi koji su ocijenjeni medicinski neopravdani moraju se pregledati. Ako su Povjerenstvo ili podskupina Povjerenstva suglasni, nakon pregledavanja slučaja da prijam ili liječenje dulje od očekivanog za odgovarajući DTS nije medicinski opravdano ili primjereno, doktor medicine koji skrbi o pacijentu mora biti obaviješten i mora mu se dati prilika za iznošenje svojih stavova i bilo kojih dodatnih informacija vezanih uz medicinsku opravdanost prijama ili liječenja duljeg od očekivanog za odgovarajući DTS.

Ako doktor medicine koji skrbi o pacijentu ne odgovori ili ne osporava nalaz Povjerenstva ili podskupine Povjerenstva ili onih doktora medicine koji su obavili početni pregled, nalazi se smatraju konačnima.

Ako doktor medicine koji skrbi o pacijentu osporava nalaz Povjerenstva ili podskupine i dostavi dodatne informacije o medicinskoj opravdanosti i primjerenosti, najmanje još jedan doktor medicine koji je član Povjerenstva mora pregledati slučaj. Ako dva doktora medicine nakon ponovnog razmatranja svih informacija zaključe da je boravak medicinski neopravdan ili neprimjeren odluka se smatra konačnom. Pisana obavijest o ovoj odluci mora se poslati doktoru medicine koji skrbi o pacijentu i pacijentu te ravnatelju u roku od 2 dana od dana donošenja odluke.

Konačnu odluku da pacijentov boravak nije medicinski opravdan ili prikladan može donijeti isključivo doktor medicine.

Ako je, nakon slučaja kojeg je pregledalo Povjerenstvo ili podskupina, doktor medicine ponovnim pregledom odredio da je prijam ili liječenje dulje od očekivanog za odgovarajući DTS medicinski opravdano, doktor medicine koji skrbi o pacijentu mora biti o tome obaviješten i mora biti odabran primjeren datum za sljedeći pregled tog slučaja, te zabilježen u medicinski karton pacijenta. Pisana obavijest o ovoj odluci mora se poslati doktoru medicine koji skrbi o pacijentu i pacijentu te ravnatelju u roku od 2 dana od dana donošenja zaključne odluke.

Uzorkujte slučajeve koji uključuju odluke kod kojih se smatra da prijam ili liječenje dulje od očekivanog za odgovarajući DTS nisu medicinski opravdani i provjerite donošenje odluka i postupak obavješćivanja svih zainteresiranih kako je opisano u tumačenju standarda.

PKU.4 PREGLED LIJEČENJA DULJEG OD OČEKIVANOG ZA ODGOVARAJUĆI DTS

4.1 Plan pregleda korištenja usluga mora uključivati postupak za periodičan pregled pacijenata koji primaju zdravstvene usluge tijekom liječenja duljeg od očekivanog za odgovarajući DTS. Raspored periodičnih pregleda liječenja duljeg od očekivanog za odgovarajući DTS može biti:

4.1.1 isti za sve slučajeve

4.1.2 različit za različite kategorije slučajeva.

4.2 Svi pregledi liječenja duljeg od očekivanog za odgovarajući DTS moraju se obaviti u roku ne duljem od 7 dana od dana određenog u Planu pregleda korištenja usluga.

Naputak za ocjenitelja

Pregledajte definiciju »liječenja duljeg od očekivanog za odgovarajuću dijagnostičko-terapijsku skupinu« u Planu pregleda korištenja usluga koja mora najmanje odgovarati HZZO zahtjevima.

Provjerite zahtijeva li Plan pregleda korištenja usluga bolničke zdravstvene ustanove periodični pregled za svakog pacijenta koji je u statusu liječenja duljeg od očekivanog za odgovarajući DTS, te provodi li se pregled kako je specificirano u Planu pregleda korištenja usluga ustanove.

Pregledajte zapisnike Povjerenstva kako bi odredili da se periodični pregledi liječenja duljeg od očekivanog za odgovarajući DTS provode u roku od 7 dana od dana koji određuje plan pregleda korištenja usluga.

PKU.5 PREGLED PRUŽENIH ZDRAVSTVENIH USLUGA

5.1 Povjerenstvo mora pregledati pružene usluge kako bi se utvrdila medicinska opravdanost i poticalo najučinkovitije korištenje dostupnih resursa.

Naputak za ocjenitelja

Definicija: Zdravstvene usluge uključuju sve oblike usluga koje pružaju zdravstveni radnici i zdravstveni suradnici.

Pregled uključuje medicinsku opravdanost i učinkovito korištenje dostupnih resursa. Primjeri tema koje Povjerenstvo može pregledati su:

• dostupnost i uporaba potrebnih usluga – neiskorištenost, prekomjerno korištenje, odgovarajuće korištenje

• planiranje vremena pružanja usluga – operacijska sala, dijagnostika

• terapeutski postupci.

Utvrdite provodi li Povjerenstvo preglede pruženih zdravstvenih usluga.

PRILOG V.

PRAVA PACIJENATA (PP)

PP.1 POSEBNA PRAVA

1.1 Bolnička zdravstvena ustanova mora unaprijed obavijestiti, kad god je moguće, svakog pacijenta ili njegovog zakonskog zastupnika, odnosno skrbnika o pravima pacijenta tijekom pružanja zdravstvene zaštite. Pisani popis ovih prava mora biti dostavljen ili dostupan pacijentu i/ili njegovoj obitelji. On mora uključivati politiku i postupke koji se odnose na sljedeće:

1.1.1 Pravo na suodlučivanje i iznimka od prava na suodlučivanje

1.1.2 Pravo na obaviještenost,

1.1.3 Odbijanje primitka obavijesti,

1.1.4 Pravo na prihvaćanje ili odbijanje pojedinog dijagnostičkog, odnosno terapijskog postupka,

1.1.5 Zaštitu pacijenta koji nije sposoban dati pristanak,

1.1.6 Zaštitu pacijenta nad kojim se obavlja znanstveno istraživanje,

1.1.7 Zahvate na ljudskom genomu,

1.1.8 Pravo na pristup medicinskoj dokumentaciji,

1.1.9 Pravo na povjerljivost,

1.1.10 Pravo na održavanje osobnih kontakata,

1.1.11 Pravo na samovoljno napuštanje zdravstvene ustanove,

1.1.12 Pravo na privatnost,

1.1.13 Pravo na naknadu štete

1.1.14 Zaštitu od svih oblika zlostavljanja, zanemarivanja ili uznemiravanja

1.1.15 Učinkovitost kontrole boli

1.1.16 Pružanje skrbi u sigurnom okruženju.

1.1.17 Ostala prava definirana unutar zahtjeva PP.1 – PP.7

1.2 Zaštita prava osoba s duševnim smetnjama mora biti u skladu s važećim propisima.

Naputak za ocjenitelja

Standard zahtijeva da, kad god je moguće, ustanova unaprijed obavijesti pacijenta i/ili njegovog zakonskog zastupnika, odnosno skrbnika o pravima pacijenta tijekom pružanja zdravstvene zaštite. Ustanova mora obavijestiti i bolničke i izvanbolničke pacijente, o njihovim pravima koja uključuju elemente opisane od PP.1.1.1 – PP.1.1.17 (gore).

Bolnička zdravstvena ustanova ima odgovornost uspostavljati i primjenjivati politiku i postupke koji učinkovito osiguravaju da pacijenti i/ili njihovi zakonski zastupnici, odnosno skrbnici dobiju obavijesti potrebne za ostvarivanje njihovih prava prema zakonu. Odgovornost uključuje, i nije ograničena na, pružanje svih potrebnih obavijesti koje se odnose na prava pacijenta. Ustanova može odlučiti da je najučinkovitije grupirati obavijesti o pravima pacijenata i unaprijed izrečene zahtjeve u ove postojeće obavijesti.

Bolnička zdravstvena ustanova mora osigurati tumačenje za pacijenta ili zakonskog zastupnika, odnosno skrbnika pacijenta koji govore jezik koji nije hrvatski, koristiti zamjenske tehnike komunikacije ili pomoći slijepom, gluhom, nijemom pacijentu, zatim gluhom pacijentu koji ne zna čitati, nijemom pacijentu koji ne zna pisati i gluhoslijepom pacijentu ili poduzeti druge potrebne radnje kako bi učinkovito komunicirala s takovim pacijentom ili zakonskim zastupnikom, odnosno skrbnikom pacijenta.

Obveza ustanove da komunicira s pacijentima zahtijeva da obavijesti predstavi na način i u obliku koji će biti razumljiv (npr. korištenje materijala velikog tiska, specijalizirani programi za obavješćivanje pacijenta ili zakonskog zastupnika, odnosno skrbnika pacijenta koji su slijepi ili gluhi, korištenje tumača, itd.).

Bolnička zdravstvena ustanova mora uključiti pacijenta ili njegovog zakonskog zastupnika, odnosno skrbnika u izradu, primjenu i ponovni pregled plana skrbi.

Pacijent može izabrati da svoje pravo o odlučivanju prenese na druge osobe. Ustanova mora poštivati zahtjeve pacijenta sukladno važećim propisima. Ako je pacijent bez svijesti ili drukčije onemogućen ili nesposoban za donošenje odluka, ustanova mora poštivati unaprijed izrečene zahtjeve pacijenta te konzultirati zastupnika, odnosno skrbnika pacijenta, ako je dostupan. U unaprijed izrečenim zahtjevima, pacijent može dati uputu za određene situacije ili može donošenje odluka prenijeti na drugu osobu. Zakonski zastupnik, odnosno skrbnik pacijenta može donijeti odluku o zdravstvenoj skrbi u ime pacijenta. Međutim, čim je pacijent sposoban biti obaviješten o svojim pravima, ustanova mora pružiti takve obavijesti pacijentu.

Pravo pacijenta (ili njegovog zastupnika, odnosno skrbnika) da sudjeluje u izradi i primjeni njegovog plana skrbi uključuje, najmanje, pravo na obavijesti koje se odnose na zdravstveno stanje pacijenta, dijagnoze i prognoze, sudjelovanje u izradi i primjeni plana tretmana/skrbi za bolničke i izvanbolničke pacijente, uključujući dobivanje pristanka ili odbijanja za preporučene dijagnostičke i terapijske postupke, sudjelovanje u izradi i primjeni plana otpusta i sudjelovanje u izradi i primjeni plana kontrole boli.

Pacijent ili njegov zastupnik, odnosno skrbnik moraju dobiti obavijest na način koji je razumljiv i koji osigurava da pacijent može učinkovito ostvariti pravo na donošenje odluka.

Pacijent i/ili njegov zakonski zastupnik, odnosno skrbnik ima pravo zatražiti ili odbiti određeni postupak. Ovaj standard naglašava, međutim, da pacijentovo pravo donošenja odluka o zdravstvenoj skrbi ne znači mogućnost zahtijevati postupak ili uslugu koja se smatra medicinski nepotrebnom ili neprimjerenom.

Pravo na privatnost uključuje najmanje da pacijent ima privatnost tijekom zadovoljenja osnovnih ljudskih potreba i aktivnosti samozbrinjavanja (npr. obavljanje nužde, osobna higijena, oblačenje), tijekom medicinskih i sestrinskih tretmana i kad to sam zatraži kao prikladno. Pravo na privatnost također uključuje da se ne daju obavijesti o pacijentu, kao što su prisutnost pacijenta u bolnici ili na njenim lokacijama, osobne informacije kao ime, godine, adresa, prihodi i obavijesti o zdravlju bez prethodnog pristanka pacijenta. Ustanova mora imati uspostavljene postupke koji pružaju prikladnu obavijest obitelji pacijenta ili drugim relevantnim osobama u situacijama kad je pacijent onemogućen u iskazivanju svojih želja.

Zatraži li pojedinac pomoć u zadovoljenju osnovnih ljudskih potreba i aktivnostima samozbrinjavanja, zaposlenici trebaju pomoći, pridajući najveću pozornosti potrebi pacijenta za privatnošću. Privatnost se treba poštivati kad doktor medicine ili drugi zaposlenici posjećuju pacijenta kako bi raspravili o pitanjima kliničke skrbi ili proveli pregled.

Pacijentovo pravo na privatnost može biti ograničeno u situacijama kad osoba mora biti pod neprestanim promatranjem, kao kod ograničavanja ili odvajanja kad postoji izravan i ozbiljan rizik od povrede samoga sebe (kad je pacijent pod mjerama opreza od samoubojstva ili posebnim promatranjem) ili drugih razloga.

Bolnička zdravstvena ustanova mora slijediti važeće standarde prakse za sigurno okruženje, kontrolu infekcija i sigurnost pacijenta. Ustanova mora štititi ranjive pacijente, uključujući novorođenčad i djecu.

Bolnička zdravstvena ustanova mora osigurati da su pacijenti zaštićeni od svakog oblika zlostavljanja, zanemarivanja ili uznemiravanja. Ustanova mora imati uspostavljene mehanizme/metode koje osiguravaju da su pacijenti zaštićeni od svakog oblika zlostavljanja, zanemarivanja ili uznemiravanja.

Bolnička zdravstvena ustanova mora osigurati prijavljivanje i analiziranje bilo kojeg slučaja zlostavljanja, zanemarivanja ili uznemiravanja te poduzimanje prikladne popravne ili disciplinske radnje, u skladu sa zakonom.

Zlostavljanje jest svjesno nanošenje povrede, nerazumno ograničavanje, zastrašivanje ili kažnjavanje koje rezultira fizičkom povredom, boli i mentalnim mučenjem. Ovo uključuje zanemarivanje ili ravnodušnost zaposlenika na nanošenje povrede ili zastrašivanje pacijenta od drugog pacijenta. Zanemarivanje se, za potrebe ovog zahtjeva standarda, smatra oblikom zlostavljanja i definira se kao nedostatak pružanja sredstava i usluga koje su potrebne da se izbjegne fizička povreda, mentalno mučenje ili mentalne bolesti.

Bolnička zdravstvena ustanova mora provoditi zaštitne mjere koje osiguravaju da je pristup svim informacijama koje se odnose na pacijenta ograničen na ovlaštene osobe. Neovlašteni pristup ili davanje uvida u medicinske kartone nije dozvoljeno, osim u slučajevima određenim propisima. Medicinski kartoni moraju se čuvati na sigurnom.

Povjerljivost se odnosi i na medicinske kartone koji se čuvaju u središnjoj pismohrani i na one koji se čuvaju na drugoj lokaciji u ustanovi u pojedinim ustrojstvenim jedinicama.

Provjerite politiku ustanove za obavješćivanje svih bolničkih i izvanbolničkih pacijenata o njihovim pravima.

Pregledajte obavijesti koje ustanova pruža pacijentima.

Provjerite metodu(e) koja se koristi za obavješćivanje pacijenata o njihovim pravima.

Razgovarajte s pacijentima (uz dopuštenje ustanove i pacijenta) kako bi odredili kako ih je ustanova obavijestila o njihovim pravima.

Provjerite ima li ustanova zamjenska sredstva, kao pisane materijale, znakove ili tumače za komunikaciju o pravima pacijenata, kad je potrebno.

Utvrdite potiče li ustanova aktivnosti koje uključuju pacijenta ili njegovog zakonskog zastupnika, odnosno skrbnika u skrb pacijenta i postupak koji osigurava da je pacijent dobio tu obavijest o tim aktivnostima.

Provjerite poštuje li ustanova pacijentove zahtjeve za određene postupke ili njihovo odbijanje i postupak koji se slijedi kad se to dogodi.

Provjerite postoji li politika koja se odnosi na podnošenje zahtjeva pacijenta za liječenjem i kako se ono provodi i okolnosti pod kojima se zahtjev pacijenta za liječenjem može odbiti. Provjerite je li politikom obuhvaćen i način pregleda svakog pojedinog pacijenta te odbijanja liječenja obaviještenog pacijenta.

Provjerite pruža li ustanova primjerene obavijesti, koje se odnose na zdravstveno stanje pacijenta, dijagnozu i prognozu, pacijentima i njihovim zakonskim zastupnicima, odnosno skrbnicima te kako se pacijentu omogućava donošenje odluke o planu njegovog liječenja i skrbi.

Utvrdite i provjerite ima li ustanova uspostavljen sustav kojim osigurava da su obitelj pacijenta i njegov izabrani doktor obaviješteni u što razumnijem roku nakon što je pacijent primljen (osim ako pacijent zatraži drukčije), a najkasnije u roku propisanom od strane Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje.

Pri pregledu prostora u kojima se pruža skrb pacijentima, provjerite osigurava li se pacijentima privatnost tijekom pregleda, postupaka, liječenja, privatnost tijekom zadovoljenja osnovnih ljudskih potreba i aktivnosti samozbrinjavanja (npr. obavljanje nužde, osobna higijena, oblačenje) i rasprava o njihovom zdravstvenom stanju/skrbi i ostalim situacijama.

Pregledajte i utvrdite prihvatljivost izvješća o incidentima i povredama pacijenata i zaposlenika kako bi identificirali bilo koji incident ili uzorak incidenata koji se odnosi na sigurno okruženje.

Pri pregledu prostora gdje su novorođenčad i djeca kao bolnički pacijenti, provjerite postoje li i kako se koriste sigurnosne zaštite (kao što su alarmi, sustavi za ograničavanje pacijenta). Odredite kako se ta zaštita ispituje i jesu li primijenjene popravne/preventivne radnje.

Pregledajte i utvrdite postoji li sustav za zaštitu pacijenata od svakog oblika zlostavljanja, zanemarivanja i uznemirivanja, bilo od zaposlenika, drugih pacijenata, posjetitelja ili drugih osoba. Pregledajte i provjerite ima li ustanova pisane postupke za istragu tvrdnji o zlostavljanju i zanemarivanju uključujući i metode zaštite pacijenta od zlostavljanja.

Provjerite ima li ustanova uspostavljeni postupak za obavješćivanje nadležnih ustanova, uključujući zahtjeve izvješćivanja, kako je primjenjivo, koji se odnose na incidente koji uključuju zlostavljanje, zanemarivanje ili uznemiravanje, u skladu s propisima kao i obavijest bilo kojoj drugoj nadležnoj ustanovi za njihovu provedbu.

Pri pregledu prostora u kojima se pruža skrb pacijentima, provjerite da medicinski kartoni nisu dostupni osobama koje nisu uključene u skrb za pacijenta.

Provjerite potiče li ustanova i štiti prava pacijenata na pristup informacijama sadržanim u njihovim medicinskim kartonima i osigurava li dostupnost tih kartona pacijentima unutar razumnog vremenskog roka.

Provjerite provodi li se zaštita prava osoba s duševnim smetnjama u skladu sa Zakonom o zaštiti osoba s duševnim smetnjama.

PP.2 PRITUŽBE

Bolnička zdravstvena ustanova mora izraditi i primjenjivati postupak za podnošenje pritužbe koji osigurava sljedeće:

2.1 Popis osoba za kontakt.

2.2 Sustavan pregled pritužbe i rješenje o pritužbi od ravnatelja, ovlaštene osobe ili povjerenstva.

2.3 Određivanje razumnog vremenskog roka za sustavan pregled pritužbe i odgovor na pritužbu.

2.4 Rješenje o pritužbi koje mora biti u pisanom obliku i upućeno pacijentu. Rješenje o pritužbi mora uključivati ime osobe za kontakt u ustanovi, poduzete korake u preispitivanju, rezultate provedenog postupka pritužbe i datum završetka.

2.5 Postupak preispitivanja pružene kvalitete skrbi upućivanjem pritužbe jedinici za osiguranje i unapređenje kvalitete zdravstvene zaštite, Povjerenstvu za pregled korištenja usluga ili drugim povjerenstvima koja se bave pitanjem kvalitete, ako se smatra potrebno.

Naputak za ocjenitelja

Bolnička zdravstvena ustanova mora izraditi i primjenjivati postupak za pritužbe (pisano izraženo nezadovoljstvo) i prigovore (usmeno izraženo nezadovoljstvo) sukladno važećim propisima kako bi odredila proces koji treba provoditi.

Pacijent treba imati razumna očekivanja o skrbi i uslugama, a ustanova treba takva očekivanja ispunjavati na način koji je pravovremen, razuman i dosljedan. Bez obzira na prirodu pritužbe, odnosno prigovora ustanova treba osigurati odgovor na sadržaj svake pritužbe dok preispituje i rješava bilo koje sustavne probleme na koje ukazuje pritužba, odnosno prigovor. Odgovor pacijentu treba biti dostavljen u roku od 8 dana. Ako se pritužba, odnosno prigovor ne riješi, preispitivanje nije dovršeno, ustanova mora odgovoriti da još uvijek radi na rješavanju te treba navesti da slijedi drugi pisani odgovor unutar određenog vremenskog roka (ovisno o radnjama koje ustanova može poduzeti). Sve pritužbe, odnosno prigovori ne moraju biti u pisanom obliku, ako se radi o zahtjevu pacijenta koji je odmah rješiv. Kad je prikladno, rješenje o pritužbi, odnosno prigovoru sadržavat će identifikaciju osobe za kontakt u ustanovi, poduzete radnje u preispitivanju, rezultate provedenog postupka povodom pritužbe, odnosno prigovora te datuma završetka.

Bolnička zdravstvena ustanova mora obavijestiti pacijenta i/ili njegovog zakonskog zastupnika, odnosno skrbnika o bolničkom postupku za podnošenje pritužbe, odnosno prigovora uključujući i tijelo kojem se podnosi pritužba, odnosno prigovor, vremenskom roku za davanje odgovora na pritužbu, odnosno prigovor te o njegovom pravu da pritužbu podnese usmeno ili pisano Povjerenstvu za zaštitu prava pacijenata u jedinici područne (regionalne) samouprave, ako odgovor na pritužbu, odnosno prigovor nije dobio u roku od 8 dana. Kao dio obavijesti o pravima pacijenta, ustanova mora obavijestiti pacijenta da može podnijeti pritužbu izravno ministarstvu nadležnom za zdravstvo, bez obzira je li prije proveden postupak u bolničkoj zdravstvenoj ustanovi.

Bolnička zdravstvena ustanova mora dati pacijentu ili njegovom zakonskom zastupniku, odnosno skrbniku telefonski broj i adresu za podnošenje pritužbe ministarstvu nadležnom za zdravstvo.

Ustanova mora imati utvrđen postupak za upućivanje pacijenata ministarstvu nadležnom za zdravstvo na njihov zahtjev ako imaju prigovor koji se odnosi na kvalitetu skrbi, uvjete zdravstvenog osiguranja ili na prijevremeni otpust. Ustanova mora obavijestiti sve pacijente o ovim pravima.

Provjerite politiku i postupke ustanove kako bi se uvjerili da postupak za podnošenje pritužbe, odnosno prigovora pacijenta potiče sve zaposlenike da na njih upozore nadležne i je li uprava ustanove odobrila postupak za podnošenje pritužbe, odnosno prigovora.

Provjerite osigurava li postupak ustanove da se pritužbe, odnosno prigovori pacijenata kojima je ugrožen život i zdravlje rješavaju brzo.

Provjerite da li se pacijentu pruža obavijest koja objašnjava bolnički postupak za podnošenje pritužbe.

Provjerite jesu li uspostavljeni vremenski rokovi za sustavan pregled pacijenata i je li odgovor na pritužbu pacijenata pravovremen.

Provjerite jesu li ti vremenski rokovi jasno objašnjeni u obavijesti danoj pacijentu i je li objašnjen postupak za podnošenje pritužbe, odnosno prigovora.

Provjerite pruža li ustanova pisane obavijesti (odgovore) pacijentima kako se zahtijeva.

Provjerite postoji li postupak za prigovor, odnosno pritužbu koji se može uputiti ministarstvu nadležnom za zdravstvo.

PP.3 PRISTANAK/ODBIJANJE OBAVIJEŠTENOG PACIJENTA

3.1 Bolnička zdravstvena ustanova mora pribaviti pisani pristanak/odbijanje obaviještenog pacijenta ili njegovog zakonskog zastupnika, odnosno skrbnika za preporučene dijagnostičke i terapijske postupke, osim u neodgodivim medicinskim intervencijama sukladno zakonu. Postupak obavješćivanja pacijenata uključuje pisane obavijesti o visokorizičnim dijagnostičkim i terapijskim postupcima definiranim od doktora medicine.

3.1.1 Pisana obavijest o preporučenom visokorizičnom dijagnostičkom, odnosno terapijskom postupku mora sadržavati naziv i opis postupka, dobrobiti, rizike i zamjenske postupke, ako postoje, izjavu pacijenta ili njegovog zakonskog zastupnika, odnosno skrbnika da je postupak bio objašnjen, potpis odgovornog doktora medicine za obavljanje postupka, potpis pacijenta ili njegovog zakonskog zastupnika, odnosno skrbnika i datum kad je pacijent ili njegov zakonski zastupnik, odnosno skrbnik potpisao pristanak.

3.2 Način davanja pristanka vezan uz transplantacijsku medicinu mora biti u skladu s važećim propisima.

3.3 Način davanja pristanka vezan uz medicinsku oplodnju mora biti u skladu s važećim zakonskim propisima.

3.4 Način davanja pristanka vezan uz telemedicinske usluge mora biti u skladu s važećim propisima.

Naputak za ocjenitelja

Svi pacijenti, izvanbolnički i bolnički, kojima se pruža zdravstvena zaštita moraju popuniti obrazac o pristanku ili odbijanju za visokorizične dijagnostičke i terapijske postupke.

Visokorizični dijagnostički i terapijski postupci uključuju i transfuzije krvi, primjenu lijekova s analgosedirajućim učinkom te sudjelovanje u znanstvenim projektima.

Pristanak obaviještenog pacijenta podrazumijeva da se pacijentu ili njegovom zakonskom zastupniku, odnosno skrbniku daju pisana obavijest i potrebna objašnjenja (na jeziku ili načinima komunikacije koje će razumjeti) o dobrobitima, rizicima i zamjenskim postupcima, ako postoje, kako bi pristao na postupak. Pristanak obaviještenog pacijenta treba uključivati pacijentovu obaviještenost o onome tko će stvarno obaviti planirani operativni zahvat. Kad važne dijelove operativnog zahvata neće obaviti voditelj kirurgije, već drugi doktori medicine, čak i pod nadzorom voditelja kirurgije, pacijent mora biti obaviješten tko su ti drugi doktori medicine, kao i koje će važne zadatke provesti svaki od njih. Međutim, tijekom operativnog zahvata, nepredviđene okolnosti mogu zahtijevati promjenu doktora medicine koji su stvarno uključeni u provedbu zahvata.

Pravilno proveden postupak dobivanja pristanka, odnosno odbijanja obaviještenog pacijenta sadrži sljedeće:

– Propisani obrazac suglasnosti o prihvaćanju dijagnostičkog ili terapijskog postupka s potpisom pacijenta ili njegovog zakonskog zastupnika, odnosno skrbnika.

– Propisani obrazac izjave o odbijanju dijagnostičkog ili terapijskog postupka s potpisom pacijenta ili njegovog zakonskog zastupnika, odnosno skrbnika.

– Pisanu obavijest o preporučenom dijagnostičkom, odnosno terapijskom postupku koja sadržava naziv i opis postupka, dobrobiti, rizike i zamjenske postupke, ako postoje, izjavu pacijenta ili njegovog zakonskog zastupnika, odnosno skrbnika da je postupak bio objašnjen, potpis odgovornog doktora medicine za obavljanje postupka, potpis pacijenta ili njegovog zakonskog zastupnika, odnosno skrbnika i datum kad je pacijent ili njegov zakonski zastupnik, odnosno skrbnik potpisao pristanak.

Ne može se smatrati pristankom pacijenta slučaj da pacijent nije bio upoznat s utvrđenim postupkom pristanka/odbijanja obaviještenog pacijenta, kao i u slučaju uskraćivanja potrebnih informacija za donošenje pristanka/odbijanja obaviještenog pacijenta.

Provjerite jesu li zdravstveni radnici i zdravstveni suradnici definirali preporučene dijagnostičke i terapijske postupke koji zahtijevaju pristanak obaviještenog pacijenta.

Provjerite da li medicinski kartoni sadrže obrazac pristanka ili odbijanja za sve postupke kako to zahtijeva politika ustanove.

U uzorku kartona pacijenata, pregledajte i utvrdite jesu li obrasci pristanka ili odbijanja pravilno ispunjeni i sadržavaju li, najmanje, gore navedene informacije.

Provjerite je li način davanja pristanka vezan uz transplantacijsku medicinu u skladu sa Zakonom o uzimanju i presađivanju dijelova ljudskog tijela u svrhu liječenja i Pravilnikom o sadržaju obrasca suglasnosti primatelja dijelova ljudskog tijela.

Provjerite je li način davanja pristanka vezan uz medicinsku oplodnju u skladu sa Zakonom o medicinskoj oplodnji te Pravilnikom o načinu davanja pristanka za uzimanje, čuvanje i pohranjivanje sjemenih stanica i jajnih stanica, Pravilnikom o načinu davanja pristanka i identifikacije darivatelja spolnih stanica, Pravilnikom o načinu davanja pristanka bračnih, odnosno izvanbračnih drugova za provođenje postupaka medicinske oplodnje i Pravilnikom o načinu davanja pristanka bračnog, odnosno izvanbračnog druga za darivanje spolnih stanica.

Provjerite je li način davanja pristanka vezan uz telemedicinske usluge u skladu sa Zakonom o zdravstvenoj zaštiti i Pravilnikom o uvjetima, organizaciji i načinu obavljanja telemedicine.

PP.4 UNAPRIJED IZREČENI ZAHTJEVI

Bolnička zdravstvena ustanova mora dopustiti pacijentu da unaprijed izreče svoje zahtjeve te da se doktori medicine i drugi zaposlenici ponašaju u skladu s unaprijed izrečenim zahtjevima i u skladu s važećim propisima.

4.1 Bolnička zdravstvena ustanova mora dokumentirati u medicinskom kartonu pacijenta je li ili nije donio unaprijed izrečeni zahtjev.

4.2 Ustanova ne smije uvjetovati pružanje zdravstvene zaštite ili na drugi način diskriminirati pacijenta na osnovi unaprijed izrečenih zahtjeva.

4.3 Ustanova mora postupati po unaprijed izrečenim zahtjevima sukladno zakonu.

4.4 Ustanova mora osigurati izobrazbu zaposlenika o postupanju u slučaju unaprijed izrečenih zahtjeva pacijenata.

4.5 Kad postoji unaprijed izrečeni zahtjev, a ne nalazi se u medicinskom kartonu pacijenta, mora postojati pisana i usklađena politika koja se slijedi u takvom slučaju.

Naputak za ocjenitelja

Pacijent ima pravo unaprijed izreći svoje zahtjeve, povodom kojih doktori medicine i drugi zaposlenici moraju postupati u skladu s politikom ustanove i važećim propisima.

Ustanova mora priopćiti svoju politiku u vezi primjene unaprijed izrečenih zahtjeva, uključujući jasnu i točnu izjavu ako ustanova ne može primijeniti svjesno izrečene zahtjeve, a zbog prigovora savjesti. Izjava treba, najmanje:

– Pojasniti bilo kakvu razliku između prigovora institucionalne savjesti i onu koju može izreći pojedini doktor medicine

– Odrediti zakonske okvire koji dozvoljava takve prigovore savjesti

– Opisati medicinska stanja ili postupke koji mogu biti zahvaćeni prigovorom savjesti.

Ustanova mora dokumentirati u istaknutom dijelu medicinskog kartona je li pacijent ili nije unaprijed izrekao zahtjev.

Ustanova ne smije uvjetovati pružanje zdravstvene zaštite ili drukčije diskriminirati pojedinca na osnovi toga je li ili nije unaprijed izrekao zahtjev.

Ustanova mora osigurati sustav za upravljanje pritužbama, odnosno prigovorima pacijenata vezano uz unaprijed izrečene zahtjeve.

Kad postoji unaprijed izrečeni zahtjev, mora biti dokumentiran u medicinskom kartonu pacijenta, sukladno važećim propisima.

U uzorku kartona pacijenata, pregledajte i provjerite poštuje li ustanova unaprijed izrečene zahtjeve pacijenta.

Pregledajte i provjerite ima li ustanova uspostavljen postupak koji dopušta pacijentima ostvarivanje prava na prihvaćanje ili odbijanje pojedinog dijagnostičkog, odnosno terapijskog postupka kao unaprijed izrečeni zahtjev.

Provjerite provodi li ustanova izobrazbu zaposlenika u vezi s unaprijed izrečenim zahtjevima.

Provjerite u kojem opsegu ustanova pruža izobrazbu za populaciju pacijenata (izvanbolničke i bolničke) o njihovom pravu da unaprijed iskažu svoje zahtjeve.

PP.5 OGRANIČAVANJE ILI ODVAJANJE

Svi pacijenti imaju pravo biti zaštićeni od mentalnog zlostavljanja i fizičkog kažnjavanja. Svi pacijenti imaju pravo biti zaštićeni od ograničavanja ili odvajanja bilo kojeg oblika, koje nije medicinski potrebno, ili koje je nametnuto od strane zaposlenika kao sredstvo prisile, stege, pogodnosti ili odmazde. Prema svakom pacijentu treba se odnositi s poštovanjem i dostojanstvom.

5.1 Pacijent ima pravo biti zaštićen od ograničavanja bilo kojeg oblika, ako to nije medicinski potrebno ili ako se koristi kao sredstvo prisile, stege, pogodnosti ili odmazde od zaposlenika.

5.1.1 Ograničavanje je bilo koja manualna metoda, fizički ili mehanički uređaj, sredstvo ili oprema koja imobilizira ili smanjuje sposobnost pacijenta da slobodno pokreće ruke, noge, tijelo ili glavu.

Ograničavanje ne uključuje uređaje, kao što su propisana ortopedska pomagala, kirurške zavoje ili bandaže, zaštitne kacige ili druge metode koje uključuju fizičko držanje pacijenta u svrhe provedbe rutinskih fizikalnih pregleda ili pretraga, ili zaštitu pacijenta od pada s kreveta ili omogućavanje sudjelovanja pacijenta u aktivnostima bez rizika od fizičke povrede (ovo ne uključuje fizičku pratnju).

5.1.2 Ograničavanje uključuje drogu ili lijek kad se koristi kao sredstvo za obuzdavanje ponašanja pacijenta ili kad ograničava slobodu kretanja pacijenta i nije redovita terapiju u propisanim dozama.

5.1.3 Odvajanje je nedobrovoljno pritvaranje pacijenta samog u sobu ili prostor iz kojeg je pacijent fizički spriječen od izlaska. Situacija u kojoj je pacijent sam u sobi ili prostoru i zaposlenici fizički interveniraju kako bi spriječili pacijenta u izlasku iz sobe ili prostora također se smatra odvajanjem.

Odvajanje se smije koristiti jedino za obuzdavanje nasilnog ili samodestruktivnog ponašanja koje izravno ugrožava fizičku sigurnost pacijenta, zaposlenika i drugih.

5.2 Ustanova smije koristiti ograničavanje i odvajanje nasilnog ili samodestruktivnog pacijenta s duševnim smetnjama u skladu s važećim propisima.

Naputak za ocjenitelja

Sve što sprečava pristup pacijenta svom tijelu, micanje njegovih nogu, ruku ili kretanje na normalan način smatra se ograničavanjem, a predmet koji se u tu svrhu upotrebljava smatra se ograničavajućim sredstvom.

Ograničavajućim sredstvom smatra se sredstvo ako se primjenjuje u svrhu sprečavanja ustajanja osobi koja je fizički sposobna ustati. Prema ovoj definiciji, mnoga često korištena sredstva ograničavanja i prakse u bolnicama mogu spadati u sredstva ograničavanja, uključujući:

– Podvijanje posteljine tako čvrsto da se pacijent ne može micati.

– Držači zglobova ili druge vrste sredstava smatraju se sredstvima ograničavanja.

– Korištenje bočnih pregrada kako bi se spriječilo da pacijent samovoljno izađe iz kreveta.

– Meki držač zgloba, ograničavajuća bandaža ruke, omatanje ili slična vrsta intervencije koja sprečava dijete ili novorođenče da ukloni otvoreni venski put ili otvori mjesto operativnog zahvata, odgovara definiciji fizičkog ograničavanja i moraju se primijeniti svi važeći zahtjevi.

– Stavljanje djeci rukavica bez prstiju ne smatra se ograničavanjem, ali pribadanje ili drugo pričvršćivanje tih istih rukavica za posteljinu odgovara definiciji fizičkog ograničavanja.

– Sredstva, kao invalidska kolica ili bočne pregrade, kad ograničavaju pokrete pacijenta i ne mogu biti lako uklonjeni od pacijenta predstavljaju ograničavanje.

– Fizičko držanje pacijenta u svrhu provedbe rutinskog fizikalnog pregleda ili pretraga dozvoljeno je. Međutim, pacijent ima pravo odbiti tretman. Ovo uključuje pravo odbijanja fizikalnog pregleda ili pretraga. Držanje pacijenta na način koji ograničava kretanje pacijenta protiv njegove volje smatra se ograničavanjem. Ovo uključuje i terapijsko držanje.

– Standardna je praksa podizanje bočnih pregrada kad je pacijent na nosilu, oporavlja se od anestezije, sedacije, proživljava nesvjesne pokrete ili je na određenoj vrsti terapijskog kreveta kako bi se spriječio pad pacijenta s kreveta.

– Uređaji koji štite pacijenta od pada s kreveta nisu ograničavanje. Međutim, podizanje sve četiri bočne pregrade, koje može imobilizirati ili smanjiti sposobnost slobodnog kretanja ruku, nogu, tijela ili glave pacijenta, kako bi se izravno osigurala fizička sigurnost pacijenta, smatra se ograničavanjem.

– Dezorijentirani pacijent može smatrati bočnu pregradu kao prepreku preko koje se može popeti ili se može pokušati provući kroz razmak između pregrada ili kraj kreveta kako bi izašao. Stoga kod ovog pacijenta postoji povećani rizik od pada ili drugih povreda u pokušaju izlaska iz kreveta s podignutim bočnim pregradama. Rizik koji predstavlja korištenje bočnih pregrada treba usporediti s rizikom koji je posljedica ponašanja pacijenta što se utvrđuje individualiziranom procjenom.

Funkcionalna definicija ne imenuje svako sredstvo i situaciju koja se može koristiti za sprečavanje kretanja pojedinca, već potiče na razmatranje situacije od slučaja do slučaja. Stoga, ako učinak korištenja nekog sredstva odgovara definiciji ograničavanja za tog pacijenta u to vrijeme, tada je on za tog pacijenta i u to vrijeme sredstvo ograničavanja.

Ovaj standard primjenjuje se bez obzira je li ograničavanje dobrovoljno ili ne. Zahtjev pacijenta ili člana obitelji za primjenu ograničenja koje oni smatraju korisnim nije dovoljan temelj za korištenje intervencije ograničavanja.

Izuzeci od zahtjeva standarda o ograničavanju i odvajanju uključuju:

– Korištenje lisica ili drugih restriktivnih sredstava kojima se koriste službenici koji provode zakon i nisu zaposlenici ustanove ili imaju ugovor s bolničkom zdravstvenom ustanovom kad su razlozi korištenja takvih sredstava čuvanje, zadržavanje i javna sigurnost te nisu uključeni u pružanje zdravstvene zaštite. Primjena, promatranje i uklanjanje tih sredstava odgovornost su službenika koji provode zakon. Ustanova i njezini zaposlenici odgovorni su za pružanje sigurne i prikladne skrbi pacijentu.

– Dobrovoljno korištenje mehaničke podrške za postizanje pravilnog položaja tijela, ravnoteže ili poravnavanja kako bi se omogućila veća sloboda kretanja. Neki pacijenti nisu sposobni hodati bez ortopedskog pomagala za noge ili sjediti uspravno bez ortopedskog pomagala za vrat, glavu ili leđa.

– Medicinski potrebno i dobrovoljno održavanje položaja ili sigurnosni uređaj za održavanje položaja, ograničenje pokretnosti ili trenutno imobiliziranje tijekom medicinskih, dentalnih i dijagnostičkih postupaka ili operativnih zahvata ne smatraju se ograničavanjem.

– Fizičko držanje pacijenta tijekom postupka prisilne primjene psihotropnog lijeka smatra se fizičkim ograničavanjem i nije uključeno u ovo izuzeće.

– Oporavak od anestezije koji se događa kad je pacijent u ustrojstvenoj jedinici intenzivne skrbi ili u sobi za buđenje smatra se dijelom operativnog zahvata; stoga, korištenje medicinski potrebnog ograničavanja u ovim okolnostima ne udovoljava zahtjevima ovog standarda. Međutim, održava li se intervencija kad je pacijent premješten u drugu ustrojstvenu jedinicu, potrebna je narudžba ograničavanja i zahtjevi standarda se moraju slijediti.

– Prikladne zaštitne i sigurnosne intervencije vezane uz dob ili mentalni razvoj (kao što su sigurnosni pojasevi dječjih kolica, sigurnosni pojasevi njihaljki, pojasevi za krilo na visokim stolicama, podignute pregrade na kolijevci, pokrov kolijevke) koje bi koristio savjesni pružatelj skrbi djeteta i izvan ustanove kako bi zaštitio novorođenče, dijete koje je prohodalo ili predškolsko dijete, ne smatraju se ograničavanjem ili odvajanjem u svrhu ovog standarda. Za korištenje ovih sigurnosnih intervencija potrebno je pozvati se na politiku i postupke ustanove.

Korištenje lijekova kao sredstva ograničavanja

Ako korištenje lijekova odgovara definiciji lijeka kao sredstva ograničavanja, primjenjuju se zahtjevi procjene, promatranja i dokumentacije. Stalno propisivanje lijeka ili propisivanje lijeka po potrebi je zabranjeno za lijekove ako se koriste u svrhu ograničavanja.

Standard se ne odnosi na kliničko liječenje pacijenata kojima treba lijek u primjerenim količinama za liječenje njihove osnovne bolesti. Sljedeći lijekovi ne smatraju se sredstvima ograničavanja kad se njihovo korištenje osniva na procijenjenim potrebama pojedinog pacijenta s pažljivim promatranjem kako bi se neželjeni događaji smanjili na najmanju moguću mjeru:

– Terapijske doze psihotropnih lijekova za pacijente koji pate od ozbiljnih mentalnih bolesti kako bi se poboljšala razina njihovog funkcioniranja, da bi mogli aktivnije sudjelovati u njihovom tretmanu.

– Terapijske doze lijekova protiv tjeskobe kako bi se umirio pacijent.

– Primjerene doze lijekova za spavanje koji se propisuju za liječenje nesanice.

– Primjerene doze lijekova protiv bolova u svrhu učinkovite kontrole boli.

Stoga, obavijest da su određeni lijekovi standardni tretman za medicinsko ili psihijatrijsko stanje pacijenta i da nisu podložni zahtjevima standarda ograničavanja prihvatljiva je u sljedećim okolnostima:

– kad se lijek koristi unutar indikacija za liječenje i doziranja odobrenih od strane nadležnog tijela i proizvođača.

– kad primjena lijeka prati nacionalne standarde prakse ili je priznata od medicinske zajednice i/ili profesionalnih medicinskih udruga ili organizacija.

– primjena lijeka za liječenje specifičnog kliničkog stanja pacijenta osniva se na simptomima tog pacijenta, cjelokupnoj kliničkoj situaciji i na znanju doktora medicine koji je odgovoran za skrb o pacijentu ili drugog doktora medicine koji je ovlašten da skrbi o pacijentu o očekivanom i stvarnom odgovoru pacijenta na lijek.

Dodatna komponenta »standardnom tretmanu« za lijek je očekivanje da standardno korištenje lijeka za liječenje stanja pacijenata omogućava pacijentu učinkovitije i prikladnije funkcioniranje u svijetu koji ga okružuje koje ne bi bilo moguće bez korištenja lijeka. Ako sveukupni učinak lijeka smanjuje sposobnost pacijenta da učinkovito ili primjereno komunicira sa svijetom, tada se lijek ne smije koristiti kao standardni tretman za stanje pacijenta.

Primjer: Pacijent ima Sundown sindrom, tj. sindrom kod kojeg demencija pacijenta postaje izraženija na kraju dana u usporedbi s početkom dana. Pacijent može postati uznemiren, ljut ili tjeskoban kod zalaska sunca, što može dovesti do lutanja, koračanja prostorom ili drugog nervoznog ponašanja. Zaposlenici ustrojstvene jedinice mogu smatrati ponašanje pacijenta neugodnim i zatražiti doktora medicine da naruči veću dozu lijeka za smirenje kako bi zadržali pacijenta u krevetu. Pacijent nema medicinske simptome ili stanje koje ukazuje da mu treba lijek za smirenje. U tom slučaju, za ovog pacijenta, lijek za smirenje koristi se kao sredstvo ograničavanja zbog nesmetanog rada zaposlenika. Korištenje lijeka kao sredstva ograničavanja pacijenta zbog nesmetanog rada, kako bi se pacijent obuzdao ili disciplinirao, ili kao metoda odmazde nije dozvoljeno.

Odvajanje

Odvajanje se smije koristiti jedino u hitnim slučajevima ako je potrebno da izravno osigura sigurnost pacijenta koji pokazuje nasilno ili samodestruktivno ponašanje (i drugo) i kad je utvrđeno da su manje restriktivne intervencije neučinkovite.

U prekidu terapije, zaposlenici i pacijent zajedno utvrđuju kad je pacijent ponovo pridobio samokontrolu i kad je potrebno prekinuti odvajanje i nastaviti uobičajeno liječenje. U slučaju odvajanja, odluku donosi doktor medicine, što znači da uznemireni pacijent može osjetiti da treba biti pušten iako se nastavlja ponašati nasilno i samodestruktivno.

U slučaju kada je pacijent sam u sobi ili prostoru i zaposlenik fizički intervenira kako bi spriječio njegovo napuštanje sobe ili prostora također se smatra odvajanjem.

5.3 Bolnička zdravstvena ustanova mora čuvati sigurnost pacijenta i štititi njegova prava u slučaju primjene ograničavanja i odvajanja.

5.3.1 Bolnička zdravstvena ustanova mora imati politiku i postupke kojima štiti prava i dostojanstvo pacijenta u svezi s korištenjem ograničavanja i odvajanja i osigurava sigurnost pacijenta, zaposlenika i drugih. Ovi postupci upućuju zaposlenike kako sigurno koristiti ograničavanje i odvajanje.

5.3.2 Ograničavanje ili odvajanje se smije nametnuti jedino kako bi se izravno osigurala fizička sigurnost pacijenta, zaposlenika i drugih i mora biti prekinuto što je prije moguće.

5.3.3 Ograničavanje ili odvajanje smije se koristiti jedino kad se utvrdi da su manje restriktivne intervencije neučinkovite pri zaštiti pacijenta i drugih od povreda.

5.3.4 Korištena vrsta ili tehnika ograničavanja ili odvajanja mora biti što je manje moguće restriktivna, a ipak učinkovita u zaštiti pacijenta ili drugih od povreda.

5.3.5 Korištenje ograničavanja ili odvajanja mora biti u skladu s pisanim promjenama u planu skrbi pacijenta i primijenjeno u skladu sa sigurnim i primjerenim tehnikama ograničavanja i odvajanja kako je utvrđeno politikom bolnice.

5.3.6 Ograničavanje i odvajanje ne treba koristiti istovremeno, osim ako pacijent nije neprestano promatran licem u lice, od dodijeljenog, obučenog zaposlenika ili neprestano promatran od obučenih zaposlenika korištenjem video i audio opreme.

5.3.6.1 Ovo promatranje mora se nalaziti u blizini pacijenta.

5.3.6.2 U svrhu ove odredbe »neprestano« se smatra stalno, bez prekida.

Naputak za ocjenitelja

Ograničavanje ili odvajanje ne smije se koristiti, osim ako to zahtijeva individualna klinička potreba pacijenta. Korištenje ograničavanja i odvajanja mora biti prekinuto što je prije moguće.

Korištenje ograničavanja kod nenasilnog ili nesamodestruktivnog ponašanja može biti indicirano, ali jedino kad izravno pomaže ishodu liječenja.

Kad nasilno i samodestruktivno ponašanje predstavlja izravnu i ozbiljnu opasnost za pacijenta ili ostale, potrebna je brza akcija. Zaposlenici moraju imati na umu korištenje najmanje restriktivne intervencije, ali je važno da razmotri sve dostupne intervencije te da odabrana intervencija bude učinkovita u zaštiti pacijenta i drugih od povrede.

Pacijent može iskusiti snažnu reakciju na lijek koja uzrokuje njegovo nasilno ponašanje ili se može liječiti od alkohola i imati delirium tremens. Pacijent je uznemiren, ratoboran, izražava se uvredljivo i pokušava udariti zaposlenike, što predstavlja visok rizik za pacijenta i druge. Radi sigurnosti pacijenta i drugih, korištenje ograničavanja ili odvajanja može biti potrebno kako bi se obuzdalo nasilno ili samodestruktivno ponašanje, koje izravno ugrožava fizičku sigurnost pacijenta, zaposlenika ili ostalih kad je utvrđeno da su manje restriktivne intervencije neučinkovite u zaštiti pacijenta, zaposlenika i ostalih od povrede. Ovo nije ograničeno samo na pacijente psihijatrijskih ustrojstvenih jedinica ili one s potrebama za skrbi o mentalnom zdravlju. Zaštita pacijenta sadržana u ovom standardu odnosi se na sve pacijente kad korištenje ograničavanja ili odvajanja postane neophodno.

Korištenje ograničavanja ili odvajanja posljednja je mjera koja se primjenjuje kad je utvrđeno da su zamjenske ili manje restriktivne mjere neučinkovite u zaštiti pacijenata i ostalih od povrede, a ne standardan odgovor na ponašanje ili potrebu pacijenta.

Nadalje, odluka o korištenju ograničavanja primjenjuje se nakon sveobuhvatne individualne procjene i zaključka da za tog pacijenta i u to vrijeme, korištenje manje restriktivnih mjera predstavlja veći rizik nego što je rizik od korištenja ograničavanja ili odvajanja.

Sveobuhvatna procjena treba uključivati fizikalnu procjenu kako bi se identificirali zdravstveni problemi koji mogu prouzročiti promjene u ponašanju pacijenta. Povećanje temperature, hipoksija, hipoglikemija, neravnoteža elektrolita, interakcije lijekova i nuspojave lijekova, npr. mogu prouzročiti konfuziju, uzbuđenost i ratoborno ponašanje. Rješavanje ovih zdravstvenih problema može često smanjiti ili ukloniti potrebu za korištenjem ograničavanja.

Tijekom procjene i planiranja skrbi za pacijenta, ustanova mora razmotriti da li pacijentovo zdravstveno stanje ili simptomi ukazuju na trenutnu potrebu za zaštitnim intervencijama kako bi se spriječilo pacijenta da ode ili ustane iz kreveta. Ograničavanje ne smije služiti kao zamjena za nedostatak zaposlenika koji trebaju promatrati pacijenta.

Sveobuhvatna procjena pacijenta i okoline, zajedno s individualiziranim planiranjem skrbi o pacijentu, mora se koristiti kako bi se odredile one intervencije koje će najbolje osigurati sigurnost i dobrobit za pacijenta s najmanjim rizikom.

Najprimjerenija intervencija koja će osigurati sigurnost pacijenta mora se odabrati nakon sveobuhvatne procjene pacijenta, okoline i individualnog plana skrbi za pacijenta.

Politika ustanove mora se odnositi na učestalost procjena i parametre procjene (npr. vitalne funkcije, kontrole cirkulacije, potrebe za hidracijom, potrebe za zadovoljenjem osnovnih ljudskih potreba, razina boli i uznemirenosti, mentalno stanje, kognitivna funkcija, cjelovitost kože). Politika ustanove treba uputiti zaposlenike kako utvrditi prikladni interval za procjenu i promatranje na osnovi individualnih potreba pacijenta, stanja pacijenta i vrste korištenog ograničavanja. Za određenog pacijenta može trebati stalno promatranje licem u lice ili su sigurnost, udobnost i dobrobit za pacijenta najbolje osigurani periodičnim kontrolama.

Bolnička zdravstvena ustanova odgovorna je za pružanje odgovarajuće razine promatranja i učestalosti ponovnih periodičnih procjena koje će osigurati sigurnost pacijenta.

Korištenje intervencije ograničavanja ili odvajanja dokumentira se u planu skrbi ili planu tretmana koji se osniva na procjeni pacijenta.

Plan skrbi ili plan liječenja mora biti sustavno pregledan i obnovljen unutar vremenskog roka određenog u politici ustanove. Plan mora odražavati individualizirani pristup koji je u najboljem interesu pacijenta i potiče zdravlje, sigurnost, dostojanstvo i samopoštovanje pacijenta.

Rizik koji se povezuje s bilo kojom intervencijom mora se uzeti u obzir u kontekstu neprekidnog procesa procjene, intervencije i ponovne procjene.

Korištenje intervencija ograničavanja ili odvajanja ne smije nikada djelovati kao prepreka u pružanju sigurne i primjerene skrbi, liječenja i drugih intervencija koje udovoljavaju potrebama pacijenta.

Pregledajte politiku ustanove koja se odnosi na korištenje ograničavanja ili odvajanja kako bi provjerili da je utvrđena da štiti prava pacijenata i da uključuje sve elemente standarda.

– Ova politika mora ukazivati kojim je doktorima medicine dozvoljeno naručivanje ograničavanja.

– Provjerite je li ustanova definirala tko ima ovlast prekinuti ograničavanje (na osnovi politike bolnice) i pod kojim okolnostima se ograničavanje prekida.

– Pregledajte i utvrdite da li se poduzete mjere za smanjenje ili uklanjanje korištenja

ograničavanja analiziraju od tima za liječenje, kad postoji dokaz o produljenom ograničavanju, kako je definirala bolnica i ako je moguće.

U uzorku medicinskih kartona pacijenata kod kojih je primijenjeno ograničavanje ili odvajanje, pregledajte i utvrdite je li ograničavanje ili odvajanje pravilno korišteno na osnovi fizičkog i mentalnog stanja pacijenta.

– Provjerite je li obrazloženje za ograničavanje opisano i je li odabrana najmanje restriktivna tehnika.

– Provjerite jesu li zaposlenici pokušali koristiti manje invazivne mjere prije primjene ograničavanja ili odvajanja.

Razgovarajte s bolničkim zaposlenicima kako bi odredili kako procjenjuju pacijenta i kako određuju da bi najmanje restriktivna mjera bila neučinkovita u zaštiti pacijenta, zaposlenika i ostalih od povrede.

Pregledajte i utvrdite da li bolnica primjenjuje iste vrste ograničavanja na druge pacijente bez obzira na njihovo pojedinačno zdravstveno stanje.

Provjerite je li plan skrbi obnovljen sukladno politici bolnice i odražava li neprestanu procjenu, intervenciju i ponovnu procjenu, kako se zahtijeva.

5.4 Narudžba za ograničavanje ili odvajanje

5.4.1 Korištenje ograničavanja ili odvajanja mora biti u skladu s narudžbom doktora medicine koji je odgovoran za skrb o pacijentu ili drugog doktora medicine koji je ovlašten da naručuje ograničavanje ili odvajanje prema politici bolnice.

5.4.2 Narudžba za ograničavanjem ili odvajanjem mora se dobiti prije primjene ograničavanja, osim u hitnim situacijama kad se potreba za intervencijom može dogoditi iznenada.

5.4.3 Narudžba za ograničavanjem ili odvajanjem nikada se ne smije napisati kao stalna narudžba ili kao narudžba po potrebi.

5.4.4 Doktor medicine koji je odgovoran za skrb o pacijentu se mora konzultirati što je prije moguće u slučaju da je ograničavanje ili odvajanje propisao drugi doktor medicine.

5.4.5 Svaka narudžba za ograničavanje ili odvajanje koja se koristi za obuzdavanje nasilnog ili samodestruktivnog ponašanja koje izravno ugrožava fizičku sigurnost pacijenta, zaposlenika i drugih mora biti prikladna dobi pacijenta.

5.4.5.1 Narudžba za odrasle osobe od 18 i više godina smije iznositi do 4 sata, za djecu i adolescente od 9 do 17 godina do 2 sata i za djecu ispod 9 godina starosti do 1 sata.

5.4.5.2 Narudžba za ograničavanje ili odvajanje se smije obnoviti do najviše 24 sata.

5.4.5.3 Nakon 24 sata i prije pisanja nove narudžbe za korištenje ograničavanja ili odvajanja za obuzdavanje nasilnog ili samodestruktivnog ponašanja, doktor medicine koji je odgovoran za skrb o pacijentu ili drugi doktor medicine koji je ovlašten da naručuje ograničavanje ili odvajanje mora vidjeti i procijeniti pacijenta.

5.4.5.4 Ako je ograničivanje ili odvajanje prekinuto prije isteka narudžbe, mora se dobiti nova narudžba prije ponovnog početka ograničavanja ili odvajanja.

5.4.6 Svaka narudžba za ograničavanje korištena radi osiguranja fizičke sigurnosti pacijenta koji nije nasilan ili samodestruktivan može se obnoviti kako je odobreno politikom bolnice, najmanje svakih 24 sata.

Naputak za ocjenitelja

U politici ustanove mora biti definirano kojim je doktorima medicine dozvoljeno naručivanje ograničavanja ili odvajanja za pacijente. Ova odredba ne smije se tumačiti kao ograničavanje autoriteta doktora medicine da delegira zadatke na druge zdravstvene radnike, npr. na ovlaštenu medicinsku sestru/tehničara u opsegu specificiranom u politici ustanove.

Kad ograničavanje ili odvajanje nije naručeno od doktora medicine koji je odgovoran za skrb o pacijentu, narudžba mora biti popraćena konzultacijom s njim što je prije moguće.

– Konzultacija osigurava da doktor medicine koji ima sveukupnu odgovornost za pacijenta bude informiran da je uključen u intervenciju.

– Ovo također promiče kontinuitet skrbi i osigurava informacije koje bi mogle biti važne u odabiru najprikladnije intervencije za pacijenta.

– Politika uprave ustanove utvrđuje koga se smatra doktorom medicine odgovornim za skrb o pacijentu.

– Politika i postupci ustanove moraju utvrditi definiciju »što je prije moguće« na osnovi potreba specifične populacije pacijenata.

– Kad je doktor medicine koji je odgovoran za skrb o pacijentu nedostupan i delegirao je odgovornost za pacijenta drugom doktoru medicine, taj doktor se smatra doktorom koji skrbi o pacijentu.

– Doktor medicine koji skrbi o pacijentu mora biti sposoban provesti i fizičku i psihičku procjenu pacijenta u skladu s djelokrugom njegove prakse i politikom ustanove.

Kod primjene postupka koji uključuje korištenje intervencije koja udovoljava definiciji ograničavanja, mora se dobiti odvojena narudžba za ograničavanje.

– Medicinski karton pacijenta mora sadržavati dokumentaciju o individualiziranoj procjeni pacijenta koja ukazuje da simptomi pacijenta i dijagnoza udovoljavaju kriterijima navedenim u postupku. Korištenje ograničavanja ili odvajanja je iznimka, a ne rutinski odgovor na određeno stanje ili ponašanje.

– Od ustanova, koje koriste takve postupke, očekuje se da pruže dokaze da su zdravstveni radnici uključeni u razvoj, sustavan pregled i praćenje kvalitete korištenja tih postupaka.

Obučena medicinska sestra/tehničar smije započeti ograničavanje u hitnom slučaju:

– U hitnim slučajevima, narudžba se mora dobiti ili tijekom hitne primjene ograničenja ili odvajanja ili odmah nakon što je ograničavanje primijenjeno. Ustanova mora utvrditi ovaj proces u svojoj politici i postupcima.

– Postupci ustanove moraju odrediti tko smije započeti korištenje ograničavanja ili odvajanja u hitnom slučaju prije dobivanja narudžbe od doktora medicine koji je odgovoran za skrb o pacijentu ili drugog doktora.

Zahtjev za duljinom trajanja narudžbe jedino se primjenjuje kad se ograničavanje ili odvajanje koriste pri obuzdavanju nasilnog i samodestruktivnog ponašanja koje izravno ugrožava sigurnost pacijenta, zaposlenika ili drugih.

– Zahtjev za duljinom trajanja narudžbe identificira kritične točke u kojima je obvezan kontakt s doktorom medicine koji je odgovoran za skrb o pacijentu ili drugim doktorom medicine koji skrbi o pacijentu.

– Obučena medicinska sestra/tehničar može ponovno procijeniti pacijenta kad je prvotna narudžba pred istekom i tada kontaktirati doktora medicine koji je odgovoran za skrb o pacijentu ili drugog doktora koji skrbi o pacijentu za dobivanje uputa o obnavljanju narudžbe (do 4 sata, 2 sata ili 1 sat) ili poduzimanju drugih koraka.

– Nakon 24 sata, ako je pacijent još ograničen ili odvojen, doktor medicine koji je odgovoran za skrb o pacijentu ili drugi doktor medicine koji skrbi o pacijentu mora provesti procjenu pacijenta licem u lice prije pisanja nove narudžbe.

Standard ne zahtijeva od doktora medicine koji daje narudžbu da bude fizički prisutan u ponovnoj procjeni potrebe za produženjem ograničavanja u slučaju nenasilnog i nesamodestruktivnog ponašanja.

Pregledajte medicinske kartone pacijenata koji trebaju ograničavanje ili odvajanje kako bi provjerili:

– Je li doktor medicine odgovoran za skrb o pacijentu konzultiran o potrebi ograničavanja ili odvajanja što je prije moguće, u skladu s politikom ustanove.

– Je li odgovorni doktor medicine kontaktiran prije isteka narudžbe za ograničavanje ili odvajanje.

Provjerite koristi li ustanova ograničavanje i odvajanje nasilnog ili samodestruktivnog pacijenta s duševnim smetnjama u skladu sa Zakonom o zaštiti osoba s duševnim smetnjama.

5.5 Jednosatna procjena licem u lice

Stanje pacijenta mora se neprekidno procjenjivati, promatrati i ponovno procjenjivati.

5.5.1 Kad se ograničavanje ili odvajanje koristi za obuzdavanje nasilnog ili samodestruktivnog ponašanja koje izravno ugrožava sigurnost pacijenta, zaposlenika i drugih, doktor medicine koji je odgovoran za skrb o pacijentu ili drugi doktor medicine koji skrbi o pacijentu ili medicinska sestra/tehničar obučena u skladu sa zahtjevima specificiranim pod PP.6 mora vidjeti pacijenta licem u lice unutar 1 sata nakon početka intervencije kako bi procijenio:

5.5.1.1 Neposrednu situaciju pacijenta.

5.5.1.2 Reakciju pacijenta na intervenciju.

5.5.1.3 Pacijentovo zdravstveno stanje i ponašanje.

5.5.1.4 Potrebu za nastavkom ili završetkom ograničavanja ili odvajanja.

5.5.2 Ako jednosatnu procjenu licem u lice provodi obučena medicinska sestra/tehničar, doktor medicine koji je odgovoran za skrb o pacijentu ili drugi doktor medicine koji skrbi o pacijentu mora biti konzultiran što je prije moguće nakon završetka procjene.

Naputak za ocjenitelja

Jednosatna procjena licem u lice uključuje i fizičku procjenu i procjenu ponašanja pacijenta. Stoga, doktor medicine koji vodi ovu procjenu mora biti sposoban provesti i fizičku procjenu i procjenu ponašanja pacijenta sukladno svojem djelokrugu prakse i politici bolnice. Procjena zdravstvenog stanja pacijenta treba uključivati sustavan pregled i procjenu ponašanja, kao i sustavan pregled i procjenu anamneze pacijenta, lijekova, najnovijih laboratorijskih rezultata, itd. Svrha je provesti sveobuhvatan sustavan pregled stanja pacijenta kako bi se utvrdilo da li drugi čimbenici, kao npr. interakcije lijekova, neravnoteža elektrolita, hipoksija, sepsa, itd. doprinose ili uzrokuju nasilno i samodestruktivno ponašanje pacijenta.

Kad obučena medicinska sestra/tehničar provodi jednosatnu procjenu, doktor medicine se konzultira, ali se ne zahtijeva njegov osobni dolazak u ustanovu kako bi vidio i procijenio pacijenta 1 sat nakon početka ograničavanja ili odvajanja.

– Doktor medicine može odrediti potrebu za hitnom procjenom ili daljnjom procjenom licem u lice koja se osniva na simptomima, stanju i anamnezi pacijenta.

– Telefonske konzultacije su prihvatljive ako se vode na siguran način.

Jednosatna procjena licem u lice je primjenjiva jedino kad se ograničavanje, korištenje lijeka kao sredstva ograničavanja ili odvajanje koriste pri obuzdavanju nasilnog i samodestruktivnog ponašanja.

Završetak intervencija prije 1 sata ne znači da obvezna procjena i konzultacije više nisu potrebne. Ovi koraci se i dalje zahtijevaju, čak i ako intervencija završava unutar jednog sata od njenog početka.

Utvrdite kompetencije zaposlenika koji provode jednosatnu procjenu licem u lice.

– Općenito, socijalni radnici, psiholozi i drugi zdravstveni suradnici koji se bave mentalnim zdravljem nisu kvalificirani za provedbu fizičke procjene, niti je to u njihovom djelokrugu prakse.

Pregledajte uzorke medicinskih kartona pacijenata kod kojih je primijenjeno ograničavanje ili odvajanje i pregledajte dokumentaciju kako bi potvrdili:

– Da je provedena medicinska procjena pacijenta i procjena ponašanja licem u lice unutar 1 sata od intervencije od prikladne osobe identificirane u politici bolnice.

– Da su obavljene konzultacije s doktorom medicine koji je odgovoran za skrb o pacijentu što je prije moguće.

– Da su dokumentirani stanje i reakcije pacijenta na intervenciju.

5.6 Procjena, promatranje i ponovna procjena pacijenta koji je ograničen ili odvojen

5.6.1 Stanje pacijenta koji je ograničen ili odvojen promatra i procjenjuje doktor medicine koji je odgovoran za skrb o pacijentu, drugi doktor medicine koji skrbi o pacijentu ili obučena medicinske sestra/tehničar u intervalu utvrđenom politikom bolnice, najmanje svaka 24 sata.

5.6.1.1 Politika ustanove odnosi se na učestalost procjene i parametre procjene (npr. vitalne funkcije, kontrole cirkulacije, potrebe za hidracijom, potrebe za zadovoljenjem osnovnih ljudskih potreba, razina boli i uznemirenosti, mentalno stanje, kognitivne funkcije, cjelovitost kože).

5.6.1.2 Politika ustanove upućuje zaposlenike kako odrediti primjereni interval za procjenu i promatranje na osnovi individualnih potreba pacijenta, stanja pacijenta i vrste korištenog sredstva ograničavanja (npr. svakih 15 minuta).

5.6.2 Ograničavanje ili odvajanje mora biti prekinuto što je ranije moguće, bez obzira na duljinu trajanja utvrđenog narudžbom.

5.6.3 Doktor medicine mora procijeniti pacijenta čak i kad je pacijentu prekinuto ograničavanje prije isteka narudžbe unutar 24 sata od početka narudžbe.

5.6.4 Ako se ograničavanje i odvajanje koriste istovremeno, pacijent mora biti stalno promatran licem u lice od dodijeljenog, obučenog zaposlenika ili stalno promatran od obučenog zaposlenika korištenjem video i audio opreme.

5.6.4.1 Ovo promatranje mora biti u blizini pacijenta.

5.6.4.2 U svrhu ove odredbe, »stalno« znači bez prekida.

Naputak za ocjenitelja

Sve intervencije ograničavanja moraju se osnivati na individualnim kliničkim potrebama svakog pacijenta u određeno vrijeme kako je prikazano dokumentiranim trajnim procjenama tog pacijenta.

Trajna procjena i promatranje stanja pacijenta od presudne su važnosti za sprečavanje ozljede pacijenta.

– Odabir intervencije, određivanje potrebne učestalosti te razine procjene i promatranja moraju biti individualizirani, uzimajući u obzir varijable kao što su stanje pacijenta, kognitivno stanje, rizici povezani s korištenjem odabrane intervencije i ostali važni čimbenici.

– Zaposlenici određuju primjerenu razinu promatranja i učestalost procjena na osnovi politike bolnice, individualnoj procjeni pacijenta i vrsti korištene intervencije.

– Doktor medicine koji je odgovoran za skrb o pacijentu mora biti informiran o stanju pacijenta.

Nakon 24 sata, doktor medicine koji je odgovoran za skrb o pacijentu ili drugi doktor koji skrbi o pacijentu mora provesti procjenu pacijenta licem u lice, prije nego li se napiše nova narudžba ograničavanja ili odvajanja za nasilnog ili samodestruktivnog pacijenta.

Doktor medicine mora procijeniti pacijenta čak i kad je pacijentu prekinuto ograničavanje ili odvajanje prije isteka narudžbe unutar 24 sata od početka narudžbe.

Ograničavanje ili odvajanje mora biti završeno u najkraćem mogućem vremenu, bez obzira na duljinu trajanja u narudžbi.

– Ograničavanje ili odvajanje smije se koristiti jedino ako je i dalje ugrožena sigurnost. Jednom kad prestane ugrožavanje sigurnosti, korištenje ograničavanja ili odvajanja treba prekinuti.

Ako se ograničavanje ili odvajanje prekine prije isteka prvotne narudžbe, mora se dobiti nova narudžba prije ponovnog početka ograničavanja ili odvajanja.

– Zaposlenici ne mogu prekinuti narudžbu i zatim ju nastaviti jer to predstavlja stalnu narudžbu ili narudžbu po potrebi.

– Privremeni prekid postupka koji se dogodi zbog potreba pacijenta, npr. toalete, hranjenja i kretanja, ne smatra se prekidom intervencije.

– Primjer: Kad počne pokusni period promatranja pacijenta izvan ograničavanja i pacijent opet pokazuje simptome koji su uzrokovali prethodno korištenje ograničavanja te se ponovno primijeni ograničavanje, mora se zatražiti nova narudžba. Ova epizoda se ne može smatrati dijelom prvotne epizode/narudžbe i smatra se stalnom narudžbom ili narudžbom po potrebi koja nije dozvoljena.

– Primjer: Pacijentu je prekinut postupak ograničavanja ili odvajanja. Ako taj pacijent kasnije pokazuje nasilno ili samodestruktivno ponašanje koje izravno ugrožava njegovu fizičku sigurnost i sigurnost zaposlenika ili drugih i koje se jedino može obuzdati korištenjem ograničavanja ili odvajanja, treba se tražiti nova narudžba.

– Primjer: Kad ponašanje pacijenta odgovara na intervenciju unutar 20 minuta, ograničavanje ili odvajanje treba prekinuti, čak i kad je narudžba dana za 4 sata.

Ne zahtijeva se naknadno izvješće pacijentu o provedenom postupku.

Svi zahtjevi navedeni pod ovim standardom primjenjuju se kod istovremenog korištenja ograničavanja ili odvajanja.

– Trajno promatranje licem u lice (što znači u svakom trenutku) zahtijeva se jedino kad se ograničavanje i odvajanje koriste istovremeno kako bi se obuzdalo nasilno i samodestruktivno ponašanje koje izravno ugrožava fizičku sigurnost pacijenta, zaposlenika i drugih.

– Promatranje u »blizini« pacijenta treba osigurati kako bi dostupni zaposlenici smjesta intervenirali i pružili prikladne intervencije koje udovoljavaju potrebama pacijenta.

U uzorku medicinskih kartona pacijenta kod kojih je primijenjeno ograničavanje ili odvajanje pregledajte i utvrdite:

– Je li pacijent promatran i ponovno procijenjen u vremenskim rokovima definiranim u politici bolnice.

– Je li pacijent ponovno procijenjen prema kriterijima koji su uspostavljeni politikom ustanove.

5.7 Dokumentacija u medicinskom kartonu

5.7.1 Kad se koristi ograničavanje ili odvajanje, u kartonu pacijenta mora postojati dokumentacija o sljedećem:

5.7.1.1 Opis ponašanja pacijenta i korištene intervencije.

5.7.1.2 Pokušane zamjenske ili manje restriktivne intervencije (ako su primijenjene).

5.7.1.3 Stanje ili simptomi pacijenta koji zahtijevaju korištenje ograničavanja ili odvajanja.

5.7.1.4 Odgovor pacijenta na intervenciju, uključujući obrazloženje za nastavak korištenja intervencije.

5.7.1.5 Jednosatna procjena zdravstvenog stanja i procjena ponašanja licem u lice te procjena nalaza, ako se ograničavanje ili odvajanje koristi za obuzdavanje nasilnog ili samodestruktivnog ponašanja koje izravno ugrožava fizičku sigurnost pacijenta, zaposlenika i drugih.

5.7.1.6 Promatranje i procjena aktivnosti.

5.7.1.7 Pisana promjena plana skrbi ili plana tretmana koja se osniva na procjeni pacijenta.

5.7.1.8 Plan skrbi ili plan liječenja treba biti sustavno pregledan i osuvremenjen pismeno unutar vremenskog roka određenog politikom bolnice.

5.7.1.9 Dodatni elementi dokumentacije, kao što su ime, naziv i kvalifikacije zaposlenika uključenih u postupak, moraju biti određeni u politici bolnice.

5.7.2 Osim toga, zaposlenici moraju dokumentirati u medicinskom kartonu pacijenta datum i vrijeme kad je o smrti povezanoj s korištenjem ograničavanja i odvajanja obaviješteno ministarstvo nadležno za zdravstvo (vidi PP.7).

Naputak za ocjenitelja

Zaposlenici koji skrbe o pacijentu moraju biti u stanju dokazati da je intervencija ograničavanja ili odvajanja najmanje restriktivna intervencija koja štiti sigurnost pacijenta. Zaposlenici moraju dokazati kroz dokumentaciju da se korištenje ograničavanja ili odvajanja osniva na individualnoj procjeni pacijenta i ponovnim procjenama i dokumentaciji ovih procjena koje moraju biti neprekidna kako bi se dokazala potreba za ograničavanjem ili odvajanjem.

Provjerite i utvrdite postoji li dokumentacija o neprekidnoj procjeni pacijenta (npr. cjelovitost kože, cirkulacija, disanje, unos i eliminacija tekućina, težina, higijena, ozljeda).

U uzorku kartona pacijenata kod kojih je primijenjeno ograničavanje ili odvajanje tijekom boravka u bolnici, pregledajte i utvrdite da karton sadržava:

– Opis ponašanja pacijenta i korištene intervencije.

– Pokušane zamjenske/manje restriktivne intervencije, ako je primjenjivo.

– Odgovor pacijenta na korištene intervencije, uključujući obrazloženje za neprekidnim korištenjem.

– Procjenu zdravstvenog stanja i jednosatnu procjenu ponašanja licem u lice kad se ograničavanje ili odvajanje koristi za obuzdavanje nasilnog i samodestruktivnog ponašanja.

– Aktivnosti promatranja i procjene.

5.8 Praćenje kvalitete

5.8.1 Korištenje ograničavanja ili odvajanja mora biti neprekidno praćeno i vrednovano kroz sustav osiguranja i poboljšanja kvalitete zdravstvene zaštite.

5.8.2 Dokazi o produženom ograničavanju, kako je definirala ustanova, i ako je moguće, poduzete mjere za smanjenje ili uklanjanje korištenja ograničavanja moraju biti analizirani od tima za liječenje.

5.8.3 Objedinjeni podaci koji se odnose na korištenje ograničavanja moraju biti prikupljeni i analizirani radi utvrđivanja obrazaca i trendova. Intenzivna analiza mora se primijeniti u slučaju ozljede pacijenta pri korištenju ograničavanja ili kod ozljede članova zaposlenika pri primjeni ograničavanja.

Naputak za ocjenitelja

Prikupljeni podaci moraju biti objedinjeni i analizirani kako bi se osiguralo korištenje sredstava ograničenja potrebnih samo zbog zdravstvenog stanja s usredotočenosti na sigurnost pacijenta.

Moraju se primijeniti mjere koje osiguravaju da se ograničavanje ili odvajanje prikladno primjenjuje u skladu sa standardom uzimajući u obzir radi li se ili ne o pacijentu s nasilnim ili samodestruktivnim ponašanjem.

Kao načini dokumentacije ove procjene i promatranja, korištenje ograničavanja mora biti zapisano u dnevnik ili drugi mehanizam za prikupljanje podataka za promatranje. Dokumentacija mora sadržavati sljedeće:

– Smjenu

– Datum, vrijeme i narudžbe

– Zaposlenici koji su započeli intervenciju

– Trajanje svake epizode

– Datum i vrijeme kad je započela svaka epizoda

– Dan u tjednu kad je započela svaka epizoda

– Vrstu sredstva korištenog za ograničavanje ili odvajanje (uključujući fizičko ograničavanje ili lijekove korištene kao sredstva za ograničavanje)

– Sukladnost sa zahtjevima definiranim ovim standardom

– Pretrpljena ozljeda pacijenta ili zaposlenika

– Dob pacijenta

– Spol pacijenta.

Podaci moraju biti analizirani radi identifikacije obrazaca i trendova, uključujući:

– Obrasce prekomjernog korištenja

– Korištenje fizičkih ograničavanja ili lijekova korištenih za ograničavanja kao zamjene za nedostatak zaposlenika za promatranje i procjenu ili ispitivanje razloga ponašanja pacijenta kao što su lutanje i ustajanje noću, koje može ukazati na neprimjerenu skrb o pacijentu.

– Prilike za poboljšanje sukladnosti sa zahtjevima standarda.

24-satno ograničavanje ili odvajanje radi obuzdavanja nasilnog i samodestruktivnog ponašanja koje izravno ugrožava fizičku sigurnost pacijenta, zaposlenika ili drugih je krajnja mjera koja može ozbiljno naštetiti pacijentu. Kad postoje dokazi o produženom ograničavanju, kako je definirala ustanova i, ako je moguće, poduzete radnje za smanjenje ili uklanjanje korištenja ograničavanja moraju se analizirati i podaci predstaviti za ocjenu koju provodi uprava.

Intenzivna analiza mora se primijeniti u slučaju ozljede pacijenta tijekom korištenja ograničavanja ili ozljede zaposlenika pri primjeni ograničavanja.

Pregledajte objedinjene podatke koji se odnose na korištenje ograničavanja i odvajanja kako bi vidjeli je li ustanova identificirala obrasce i trendove.

Potvrdite da ustanova može dokazati primjenu popravne ili preventivne radnje kada analiza podataka ukazuje na varijacije.

Provjerite je li ustanova provela intenzivnu analizu u slučaju ozljede pacijenta tijekom korištenja ograničavanja ili ozljede zaposlenika pri primjeni ograničavanja.

PP.6 OGRANIČAVANJE ILI ODVAJANJE: ZAHTJEVI ZA OBUKOM ZAPOSLENIKA

Pacijent ima pravo na sigurnu primjenu ograničavanja ili odvajanja koju provode za to osposobljeni zaposlenici.

6.1 Zaposlenici moraju biti osposobljeni i sposobni dokazati kompetencije za primjenu ograničavanja i odvajanja te promatranje, procjenjivanje i pružanje skrbi pacijentima koji su ograničeni ili odvojeni.

6.1.1 Obuka se mora obaviti prije obavljanja bilo koje od ovih akcija, kao dio uvođenja u posao i zatim periodično u skladu s politikom bolnice.

6.2 Ustanova mora zahtijevati da prikladni zaposlenici imaju kompetencije koje se zasnivaju na specifičnim potrebama populacije pacijenata u najmanje sljedećem:

6.2.1 Tehnikama za identifikaciju ponašanja zaposlenika i pacijenata, događaja i okolišnih čimbenika koji mogu pokrenuti okolnosti koje zahtijevaju ograničavanje ili odvajanje.

6.2.2 Korištenju nefizičkih vještina za intervencije, uključujući smirivanje i postupanje s pacijentom s agresivnim ponašanjem.

6.2.3 Odabiru najmanje restriktivne intervencije na osnovi individualizirane procjene zdravstvenog stanja te stanja ponašanja pacijenta.

6.2.4 Sigurnoj primjeni i korištenju svih vrsta ograničavanja ili odvajanja koje se koriste u ustanovi, uključujući obuku kako prepoznati i odgovoriti na znakove fizičke i psihičke ugroženosti (npr. asfiksija uzrokovana položajem).

6.2.5 Kliničkoj identifikaciji specifičnih promjena u ponašanju koje ukazuju da ograničavanje ili odvajanje više nije potrebno.

6.2.6 Promatranju fizičkog i psihičkog stanja pacijenta koji je ograničen ili odvojen, uključujući, ali ne i ograničavajući se na respiratorno stanje, cirkulaciju, cjelovitost kože, vitalne znakove i druge zahtjeve određene politikom bolnice koji su povezani s jednosatnom procjenom licem u lice.

6.2.7 Korištenju tehnika prve pomoći i osposobljenosti za obavljanje reanimacije, uključujući i zahtjeve za trajnu obnovu osposobljenosti.

6.3 Doktori medicine koji su odgovorni za skrb o pacijentu i drugi doktori medicine koji su ovlašteni za naručivanje ograničavanja ili odvajanja u skladu s politikom bolnice, moraju primjenjivati politiku ustanove koja se odnosi na korištenje ograničavanja ili odvajanja.

6.3.1 Zahtjevi za obukom doktora medicine i drugih osoba moraju biti određeni u politici ustanove.

6.4 Pojedinci koji pružaju obuku zaposlenicima moraju imati dokaze o izobrazbi, obuci i iskustvu u tehnikama korištenim za obuzdavanje ponašanja pacijenta.

6.5 Bolnička zdravstvena ustanova mora dokumentirati da su obuka i dokazivanje kompetencije zaposlenika uspješno završeni.

Naputak za ocjenitelja

Zaposlenici koji su u izravnom kontaktu s pacijentima moraju biti obučeni i sposobni dokazati kompetencije prije primjene ograničavanja, odvajanja i pružanja skrbi pacijentu te kompetencije za procjenu i promatranje stanja ograničenog ili odvojenog pacijenta.

– Ustanova mora odrediti kompetentne zdravstvene radnike koji moraju biti osposobljeni za primjenu, promatranje, skrb o pacijentu i prekid ograničavanja ili odvajanja.

– Ostali zaposlenici moraju biti osposobljeni u opsegu u kojem su uključeni u korištenju ograničavanja

– Primjena ograničavanja ili odvajanja od strane neosposobljenog zaposlenika, uključujući ugovorene zaposlenike, predstavlja kršenje ovog zahtijeva.

Medicinska sestra/tehničar koja je odabrana da obavlja procjenu licem u lice pacijenta koji pokazuje nasilno ili samodestruktivno ponašanje mora biti identificirana i odgovarajuće obučena, a naročito kako procijeniti i dokumentirati:

1. neposrednu situaciju pacijenta

2. reakciju pacijenta na intervenciju

3. zdravstveno stanje i stanje ponašanja pacijenta, uključujući sustavan pregled anamneze pacijenta, lijekova i laboratorijskih rezultata

4. potrebu za nastavkom ili prekidom ograničavanja ili odvajanja.

Obuka mora biti sveobuhvatna i mora uključivati praktične vježbe.

Pisani program osposobljavanja mora odražavati definirane potrebne vještine koje su određene za svaku razinu zaposlenika.

– Od ustanove se očekuje da osigura osposobljavanje na primjerenoj razini za odgovarajuće zaposlenike na osnovi specifičnih potreba populacije pacijenata kojima pruža usluge.

– Politika ustanove i hitni postupci za obuzdavanje nasilnog ili samodestruktivnog ponašanja moraju biti uključeni u program osposobljavanja.

– Prikladno je imati različite razine osposobljevanja različite zaposlenike ovisno o njihovoj uključenosti u ograničavanje.

Program osposobljavanja mora se sustavno pregledati jednom godišnje i ako je potrebno izmijeniti, s obzirom na relevantne nalaze proizašle iz aktivnosti unapređenje kvalitete.

Točno održavani zapisi o provedenom osposobljavanju, uključujući podatke o zaposlenicima koji su sudjelovali, moraju se čuvati na mjestu gdje će biti lako dostupni za sustavan pregled. Kako bi se osiguralo da je osposobljavanje zaposlenika potpuno, sve zahtijevane komponente programa moraju biti obuhvaćene.

Provjerite politiku ustanove i zapise o osposobljavanju kako bi provjerili:

1. Jesu li utvrđene vještine i kompetencije za zaposlenike.

2. Odgovara li sadržaj i učestalost osposobljavanja standardu.

3. Imaju li osobe koje provode osposobljavanje dokaz o izobrazbi, obuci i iskustvu.

4. Jesu li svi zaposlenici koji primjenjuju ili promatraju ograničavanje ili odvajanje, uključujući zaposlenike nekliničkih ustrojstvenih jedinica prošli obuku i mogu li dokazati kompetencije vezane uz korištenje ograničavanja i odvajanja.

5. Opisuje li politika zahtjeve za osposobljavanjem doktora medicine i drugih zaposlenika.

6. Je li osposobljavanje zaposlenika provedeno kako je definirano.

Pregledajte i utvrdite ima li ustanova dokumentirane upute za sva sredstva ograničavanja koja se koriste i zamjenske postupke za korištenje ograničavanja i odvajanja.

Pregledajte odabrane zapise zaposlenika kako bi provjerili da su zaposlenici pokazali prikladne kompetencije.

PP.7 OGRANIČAVANJE ILI ODVAJANJE: IZVJEŠĆE O SMRTI

7.1 Bolničke zdravstvene ustanove moraju o svakoj smrti povezanoj s korištenjem ograničavanja ili odvajanja obavijestiti ministarstvo nadležno za zdravstvo.

7.2 Zaposlenici moraju dokumentirati u medicinskom kartonu pacijenta datum i vrijeme kad je o smrti obaviješteno ministarstvo nadležno za zdravstvo.

Naputak za ocjenitelja

Ministarstvo nadležno za zdravstvo mora biti obaviješteno o svakoj smrti najkasnije sljedeći radni dan nakon saznanja o smrti pacijenta.

Izvješće o smrti mora sadržavati sljedeće informacije:

|  |  |
| --- | --- |
| 1. Pružatelj informacije | |
|  | Naziv ustanove, adresa i broj telefona |
| 2. Informacije o pacijentu | |
|  | a) Prezime i ime pacijenta, |
|  | b) Datum rođenja, |
|  | c) Datum i vrijeme smrti, |
|  | d) Datum prijma |
|  | e) Dijagnoza kod prijma |
|  | f) Uzrok smrti, |
|  | g) Okolnosti smrti |
| 3. Kriteriji izvješćivanja smrti povezane s ograničavanjem | |
|  | a) Smrt se dogodila dok je pacijent bio ograničen ili odvojen |
|  | b) Smrt se dogodila unutar 24 sata nakon uklanjanja ograničavanja ili odvajanja |
|  | c) Smrt se dogodila unutar jednog (1) tjedna nakon ograničavanja ili odvajanja koje je moglo doprinijeti smrti pacijenta |
| 4. Informacije o bolničkoj skrbi | |
|  | a) Razlog korištenja ograničavanja ili odvajanja i pokušane zamjene |
|  | b) Vrsta: fizičko ograničavanje, odvajanje ili lijek korišten za ograničavanje |
|  | c) Detalji vrste ograničavanja |
|  | d) Za lijekove korištene za ograničavanje: ime lijeka, doziranje, broj danih doza |
|  | e) Ukupno trajanje ograničavanja ili odvajanja |
|  | f) Datum i vrijeme prvotne narudžbe i primjene |
|  | g) Datum i vrijeme zadnje narudžbe |
|  | h) Metode promatranja, uključujući procjenu licem u lice, datum i vrijeme posljednje procjene licem u lice, dokumentiranu učestalost promatranja, datum i vrijeme zadnjeg promatranja |
| 5. Rezultati istrage unutar ustanove. | |

Pregledajte politiku ustanove o izvješćivanju o smrti koja se dogodila dok je pacijent bio ograničen ili odvojen, unutar 24 sata od uklanjanja ograničavanja ili odvajanja ili gdje je razumno pretpostaviti da je ograničavanje ili odvajanje moglo doprinijeti smrti pacijenta.

PRILOG VI.

SLUŽBA ZA MEDICINSKU DOKUMENTACIJU (SMD)

SMD.1 ORGANIZACIJA

1.1 Administrativnu odgovornost za medicinske zapise snosi služba za medicinsku dokumentaciju bolničke zdravstvene ustanove.

1.2 Bolnička zdravstvena ustanova mora organizirati službu za medicinsku dokumentaciju u skladu s djelokrugom i složenosti pružanih usluga i odvojiti primjerene resurse kako bi osigurala učinkovito djelovanje.

Naputak za ocjenitelja

Bolnička zdravstvena ustanova administrativno odgovara za sve medicinske zapise, i vanjskih i unutarnjih pacijenata. Služba za medicinsku dokumentaciju mora odgovarati djelokrugu i složenosti pružanih usluga.

Definicija: »Medicinski zapisi« odnosi se na pisane dokumente, elektroničke zapise, radiološke filmove i snimke, laboratorijska izvješća i patološke dijapozitive, video i audio zapise te ostale oblike informacija koji se odnose na stanje pacijenta.

Provjerite je li služba za medicinsku dokumentaciju ustrojena tako da zadovoljava potrebe bolničke zdravstvene ustanove i pacijenata s obzirom na djelokrug i složenost usluga.

SMD.2 MEDICINSKI KARTON

2.1 Bolnička zdravstvena ustanova mora održavati točno pisane i što prije popunjene medicinske kartone za svakog bolničkog i izvanbolničkog pacijenta.

2.1.1 Bolnička zdravstvena ustanova mora imati utvrđen postupak za popunjavanje, arhiviranje i pronalaženje medicinskih kartona. Postupak popunjavanja medicinskog kartona mora odrediti vremenski rok u kojem se karton mora popuniti.

2.1.2 Odgovornosti zaposlenika uključenih u popunjavanje medicinskog kartona (doktori medicine, medicinske sestre, administratori) moraju biti definirane.

2.1.3 Izvornost i sigurnost svih zapisa u medicinskom kartonu mora biti zaštićena.

2.2 Bolnička zdravstvena ustanova mora imati sustav za identifikaciju autora svakog zapisa u medicinskom kartonu.

2.3 Medicinski kartoni (izvorni i legalno umnoženi oblici) moraju se čuvati u skladu s važećim propisima.

2.3.1 Odabiranje i izlučivanje medicinske dokumentacije iz registraturnog gradiva i predaja arhivske građe Hrvatskom državnom arhivu moraju biti u skladu s važećim propisima.

2.3.2 Sustav kodiranja i indeksiranja mora biti tako oblikovan da dopušta brzo pronalaženje medicinskih kartona prema dijagnozama i postupcima, kako bi bio podrška vrednovanju medicinske skrbi.

2.4 Povjerljivost medicinskih kartona pacijenata mora biti osigurana.

2.4.1 Osobe koje su ovlaštene od pacijenta primati informacije ili preslike kartona moraju postupati u cilju zaštite od neprikladnog ili nenamjernog otkrivanja privatnih informacija neovlaštenim osobama.

2.4.2 Bolnička zdravstvena ustanova mora imati zaštitu kojom se osigurava da medicinski karton ne može biti izmijenjen ili dostupan neovlaštenim osobama.

2.4.3 Izvorni medicinski karton može biti iznesen iz bolničke zdravstvene ustanove u skladu s važećim propisima.

2.4.4 Pacijent ima pravo na vlastiti trošak dobiti zatražene preslike svog medicinskog kartona.

Naputak za ocjenitelja

Bolnička zdravstvena ustanova mora voditi medicinski karton za svakog vanjskog i unutarnjeg pacijenta koji je pregledan ili liječen u bilo kojem dijelu ili lokaciji bolničke zdravstvene ustanove.

Bolnička zdravstvena ustanova mora osigurati da su u svim medicinskim kartonima točno i potpuno dokumentirane sve narudžbe, rezultati pretraga, procjene, planovi skrbi, liječenje, intervencije, pružena skrb kao i rezultat liječenja, intervencije i skrbi.

Bolnička zdravstvena ustanova mora definirati postupak za popunjavanje, pohranjivanje i pronalaženje medicinskih kartona. Ako se kartoni čuvaju izvan pismohrane ili izvan bolničke zdravstvene ustanove sukladno sklopljenom ugovoru, ustanova mora osigurati postupak kojim će samo ovlaštenim osobama biti omogućen pristup medicinskim kartonima.

Medicinski kartoni moraju biti što prije popunjeni nakon otpusta pacijenta, ali ne kasnije od 30 dana od dana otpusta.

Bolnička zdravstvena ustanova mora imati sustav za identifikaciju autora svakog zapisa u medicinskom kartonu. Zapise smiju unositi samo osobe koje su ovlaštene od strane uprave (ravnatelja) ustanove.

U skladu s odobrenjem uprave, osobe ovlaštene za korištenje pečata, moraju predati administraciji bolnice potpisanu izjavu o tome da su jedino oni u posjedu pečata i ovlašteni da ga koriste. Ni jedna druga osoba, u bilo kojim okolnostima, ne može biti ovlaštena za korištenje tuđeg pečata.

Svi zapisi u medicinskom kartonu moraju biti čitki. Svaki zapis koji nije čitak može se pogrešno pročitati ili protumačiti i može dovesti do medicinskih grešaka ili drugih neželjenih događaja za pacijenta.

Medicinski kartoni moraju se čuvati u svom izvornom ili legalno umnoženom obliku. Ovi kartoni mogu biti u papirnatom obliku, obliku mikrofilma, memorije računala, ili drugog medija za elektroničko pohranjivanje. Bolnička zdravstvena ustanova mora osigurati postupak za brzo pronalaženje popunjenih medicinskih kartona svake pregledane ili liječene osobe.

Bolnička zdravstvena ustanova mora osigurati da je pristup svim informacijama koje se odnose na kartone pacijenata ograničen na ovlaštene osobe određene politikom bolnice ili za to imaju ovlaštenje. Ovaj postupak mora osiguravati zaštitu od neprikladnog ili nenamjernog otkrivanja privatnih informacija neovlaštenim osobama.

Informacije o pacijentima uključuju papirnate zapise o pacijentu, video, audio i/ili druge kompjutorski pohranjene informacije.

Pregledajte prostore u kojima bolnička zdravstvena ustanova vodi medicinske kartone.

Provjerite vode li se medicinski kartoni za svakog pacijenta kojem je pružena zdravstvena zaštita.

Provjerite čuvaju li se i vode medicinski kartoni u prostorima koji su sigurni, zaštićeni od oštećenja uzrokovanih poplavom, požarom i drugim uzrocima te je li pristup ograničen na ovlaštene zaposlenike.

Provjerite je li bolnička zdravstvena ustanova odredila postupak kojim se osigurava da su medicinski kartoni točni i što prije popunjeni te lako i što prije dostupni.

Provjerite ima li bolnička zdravstvena ustanova utvrđen način identifikacije autora za svaki zapis u medicinskom kartonu pacijenta. Bolnička zdravstvena ustanova mora odrediti ovlaštene osobe kojima je dozvoljeno da upisuju podatke u medicinski karton te utvrđen postupak za identifikaciju autora.

Pregledajte uzorak kartona u cilju provjere dosljednosti ovoga postupka.

Ako uprava dozvoljava korištenje pečata, provjerite jesu li pečati odobreni i korišteni jedino od osoba koje identificira pečat.

U uzorku kartona, utvrdite jesu li svi zapisi u medicinskom kartonu čitki.

Provjerite nadziru li se medicinski kartoni i čuvaju li se ti kartoni u skladu s aktima ustanove.

Provjerite je li odabiranje i izlučivanje medicinske dokumentacije iz registraturnog gradiva i predaja arhivske građe Hrvatskom državnom arhivu sukladna važećim propisima na području zaštite i čuvanja arhivskog i registraturnog gradiva.

Provjerite koristi li ustanova sustav kodiranja i indeksiranja koji omogućava brzo pronalaženje medicinskih kartona pacijenata prema dijagnozama i postupcima.

Provjerite postupke kojima bolnica osigurava da je pristup svim informacijama, koje se odnose na medicinske kartone pacijenata, ograničen na one osobe koje su ovlaštene zakonom ili aktima ustanove.

Utvrdite postupak za otkrivanje informacija o pacijentu i provjerite izdaju li se preslike medicinskih kartona i ostale povjerljive informacije o pacijentu izvan ustanove samo nakon pisanog odobrenja pacijenta, odnosno njegovog zakonskog zastupnika ili skrbnika, odnosno osobe koju je pacijent opunomoćio.

Provjerite postupak kojim se sprečava neovlaštenim osobama fizički ili elektronički pristup informacijama i medicinskim kartonima pacijenata.

Utvrdite je li uspostavljen sustav zaštite i osiguranja povjerljivosti medicinskih kartona pacijenata.

SMD.3 SADRŽAJ MEDICINSKOG KARTONA

3.1 Medicinski karton mora sadržavati informacije koje:

3.1.1 opravdavaju prijam i daljnji boravak u bolnici

3.1.2 potvrđuju dijagnozu

3.1.3 opisuju napredak pacijenta i odgovor na lijekove i skrb.

3.2 Svaki zapis mora biti:

3.2.1 čitak, potpun, datiran i vremenski određen

3.2.2 ovjeren od odgovorne osobe za pružanje i procjenu pružene skrbi.

3.2.3 ovjera može uključivati pisani potpis ili inicijale. Dozvoljena je elektronička ovjera.

3.3 Svako naručivanje mora biti datirano, vremenski određeno i što prije ovjereno od doktora medicine koji ih propisuje.

3.3.1 Usmene narudžbe moraju biti ovjerene u roku od 48 sati. Ustanova mora imati pisani protokol za narudžbe koje se mogu dati i usmeno.

3.3.1.1 Telefonske ili usmene narudžbe treba koristiti rijetko i kad se koriste moraju biti primljene jedino od ovlaštenih zdravstvenih radnika.

3.3.1.2 Usmene narudžbe moraju biti ovjerene od doktora medicine koji ih naručuje i koji je odgovoran za skrb o pacijentu u roku od 48 sati.

3.4 Medicinski kartoni moraju sadržavati kako je primjenjivo:

3.4.1 Dokaz o uzetoj anamnezi i izvršenom fizikalnom pregledu, koji je obavljen do 30 dana prije prijma ili u roku od 24 sata nakon prijma:

3.4.1.1 Anamneza i fizikalni pregled moraju biti dokumentirani u roku od 30 dana prije ili 24 sata nakon prijma, ali prije kirurškog ili drugog visokorizičnog zahvata, te uloženi u medicinski karton pacijenta u roku od 24 sata nakon prijma, ali prije kirurškog ili drugog visokorizičnog zahvata.

3.4.1.2 Kad su anamneza i fizikalni pregled obavljeni u roku od 30 dana prije prijma, zapis o ponovno obavljenom pregledu vezanom uz bilo kakvu promjenu u stanju pacijenta mora biti uložen u medicinski karton pacijenta u roku od 24 sata nakon prijma, ali prije kirurškog ili drugog visokorizičnog zahvata.

3.4.2 Dijagnozu kod prijma.

3.4.3 Rezultate svih konzultacijskih procjena pacijenta te kliničkih i nekliničkih nalaza učinjenih tijekom skrbi o pacijentu.

3.4.4 Dokumentaciju o komplikacijama, bolničkim infekcijama, neželjenim reakcijama na lijekove i anesteziju.

3.4.5 Pravilno dobiven i potpisan pristanak/odbijanje obaviještenog pacijenta ili njegovog zakonskog zastupnika, odnosno skrbnika za preporučene dijagnostičke i terapijske postupke koje su definirali doktori medicine.

3.4.6 Sve narudžbe doktora medicine, sestrinske liste, izvješća o liječenju, zapise o lijekovima, radiološka i laboratorijska izvješća, vitalne funkcije i ostale informacije potrebne za praćenje stanja pacijenta.

3.4.7 Sestrinsko otpusno pismo kada je potrebna kontinuirana zdravstvena njega nakon otpusta.

3.4.8 Otpusno pismo s ishodima bolničkog liječenja, rasporedom skrbi i odredbama za praćenje skrbi.

3.4.8.1 Otpusno pismo doktora medicine uključuje konačno izvješće o boravku pacijenta u bolnici te definira završno mišljenje koje obuhvaća medicinske i zdravstveno-higijenske upute kod otpusta. U otpusnom pismu moraju biti navedeni: osnovni osobni podaci pacijenta, razdoblje boravka u bolničkoj zdravstvenoj ustanovi, sve važnije završne dijagnoze pacijenta (MKB-10), razlog i broj dana bolničkog smještaja, status pri dolasku i odlasku, prijepis izabranih laboratorijskih i radioloških nalaza te dijagnostičkih i terapijskih postupaka, uključujući transfuzijsku terapiju, te imunohematološki nalaz, sažetak provedenog liječenja koji uključuje opis i ocjenu stanja pacijenta kod otpusta, upute obiteljskom doktoru medicine i terapiju, kao i preporuku za dodatne dijagnostičke postupke, te medicinske i zdravstveno-higijenske upute (uzimajući u obzir i tipizirane napisane upute za pojedine bolesti i stanja kao prilog) pacijentu i obitelji, pisane na razumljiv način. Otpusno pismo mora uključivati i navode o dijagnostičkim postupcima koji su u tijeku.

3.4.8.2 Otpusno pismo mora biti pisano strojno ili elektronički i izdano u 3 primjerka. Jedan primjerak se čuva u medicinskom kartonu, a po jedan dobiva pacijent i izabrani doktor medicine u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.

3.4.8.3 Pacijent mora dobiti otpusno pismo u roku od 3 dana od dana otpusta iz ustanove.

3.4.9 Završnu dijagnozu s popunjenim medicinskim kartonima u roku od 30 dana nakon otpusta.

3.5 Medicinska dokumentacija obuhvaća i popunjavanje posebnih obrazaca propisanih važećim propisima i njihovo upućivanje odgovarajućim nadležnim tijelima.

3.6 Postupanje s medicinskom dokumentacijom osoba s duševnim smetnjama mora biti u skladu s važećim propisima.

3.7 Vođenje medicinske dokumentacije vezane uz transplantacijsku medicinu mora biti u skladu s važećim propisima.

3.8 Korištenje telemedicine u donašanju intervencijskih, dijagnostičkih i terapijskih odluka kao i u davanju preporuka na temelju podataka, dokumenata ili drugih informacija putem telekomunikacijskog sustava mora biti u skladu s važećim propisima. Svi podaci i informacije o pacijentu korištene u telemedicinskoj komunikaciji, podliježu primjeni propisa o zaštiti podataka koji se odnose i na sve ostale medicinske podatke i dokumente vezane uz pacijenta.

Naputak za ocjenitelja

Medicinski karton mora sadržavati informacije kao što su bilješke, dokumentacija, zapisi, izvješća, snimke, rezultati pretraga i procjene koje:

– opravdavaju prijam i daljnji bolnički smještaj

– potvrđuju dijagnozu

– opisuju napredak pacijenta i odgovor na lijekove i skrb.

Svi ulazni zapisi u medicinski karton pacijenta (informacije/dokumentacija koja se odnosi na procjene, intervencije, pruženu skrb, usluge, planove skrbi, planove otpusta i odgovor pacijenta na ove aktivnosti, laboratorijska izvješća, rezultati pretraga, konzultacije, procjene, radiološka izvješća, diktirane bilješke, itd.) moraju biti što prije uloženi u medicinski karton pacijenata kako bi bili dostupni doktoru medicine i drugim pružateljima skrbi.

Ovi zapisi moraju biti čitki, potpuni, datirani, vremenski određeni i ovjereni od doktora medicine koji skrbi o pacijentu. Taj doktor medicine mora biti ovlašten za pisanje narudžbi u skladu s aktima ustanove.

Ako je doktor medicine propisao više narudžbi ili koristi unaprijed tiskane obrasce za više narudžbi koje su sadržane na jednoj ili više stranica, doktor medicine mora potpisati, datirati i vremenski odrediti svaku stranicu narudžbi.

Iako usmene i telefonske narudžbe treba smanjiti što je više moguće, takve narudžbe moraju biti ovjerene unutar 48 sati.

Očekuje se da politika i postupak bolnice za usmene narudžbe uključuje i način ponovnog čitanja i postupka ovjere, gdje primatelj narudžbe čita narudžbu ponovno doktoru medicine koji ju je naručio kako bi provjerio njenu točnost, osim specifikacije vremenskog roka za ovjeru narudžbi.

Medicinski karton mora sadržavati anamnezu i fizikalni pregled za sve unutarnje i vanjske pacijente. Uzimanje anamneze i fizikalni pregled moraju biti obavljeni od ovlaštenog doktora medicine unutar 30 dana prije prijma ili unutar 24 sata nakon prijma.

Anamneza i fizikalni pregled moraju biti uloženi u medicinski karton pacijenta unutar 24 sata nakon prijma. Ako su uzimanje anamneze i fizikalni pregled obavljeni 30 dana prije prijma, bolnica mora osigurati da su anamneza i fizikalni pregled obnovljeni kako bi se dokumentirale bilo kakve promjene u stanju pacijenta.

Medicinski karton pacijenta mora dokumentirati sljedeće:

• Dijagnozu kod prijma

• Rezultate konzultacijskih procjena pacijenta i primjerene kliničke i nekliničke nalaze učinjene tijekom skrbi o pacijentu.

• Dokumentaciju o komplikacijama, bolničkim infekcijama, neželjenim reakcijama na lijekove i anesteziju

• Pravilno ishođen i potpisan pristanak/odbijanje obaviještenog pacijenta ili njegovog zakonskog zastupnika, odnosno skrbnika za preporučene dijagnostičke i terapijske postupke koje su definirali doktori medicine.

• Svi medicinski kartoni unutarnjih i vanjskih pacijenata moraju sadržavati pravilno dobiven pristanak/odbijanje obaviještenog pacijenta ili njegovog zakonskog zastupnika, odnosno skrbnika prije provedbe bilo kojeg postupka za koji se pristanak zahtijeva. Postupak prihvaćanja, odnosno odbijanja pojedinog dijagnostičkog, odnosno terapijskog postupka koji izražava obaviješteni pacijent mora biti u skladu s važećim propisima te mora uključivati najmanje:

– Propisani obrazac suglasnosti o prihvaćanju dijagnostičkog ili terapijskog postupka s potpisom pacijenta ili njegovog zakonskog zastupnika, odnosno skrbnika

– Propisani obrazac izjave o odbijanju dijagnostičkog ili terapijskog postupka s potpisom pacijenta ili njegovog zakonskog zastupnika, odnosno skrbnika

– Pisanu obavijest o preporučenom dijagnostičkom, odnosno terapijskom postupku koja mora sadržavati naziv i opis postupka, dobrobiti, rizike i zamjenske postupke, ako postoje, izjavu pacijenta ili njegovog zakonskog zastupnika, odnosno skrbnika da je postupak bio objašnjen, potpis odgovornog doktora medicine za obavljanje postupka, potpis pacijenta ili njegovog zakonskog zastupnika, odnosno skrbnika i datum kad je pacijent ili njegov zakonski zastupnik, odnosno skrbnik potpisao pristanak.

• Sve narudžbe doktora medicine, sestrinske bilješke, izvješća o liječenju, zapisi o lijekovima, radiološka i laboratorijska izvješća, vitalne funkcije i ostale informacije potrebne za praćenje stanja pacijenta.

• Sestrinsko otpusno pismo kada je potrebna kontinuirana zdravstvena njega nakon otpusta

• Otpusno pismo s ishodima bolničkog liječenja, rasporedom skrbi i odredbama za praćenje skrbi.

• Završnu dijagnozu s popunjenim medicinskim zapisima unutar 30 dana nakon otpusta.

Postupanje s medicinskom dokumentacijom osoba s duševnim smetnjama mora biti u skladu s važećim propisima.

Vođenje medicinske dokumentacije vezane uz transplantacijsku medicinu mora biti u skladu s važećim propisima.

Korištenje telemedicine u donošenju intervencijskih, dijagnostičkih i terapijskih odluka kao i u davanju preporuka na temelju podataka, dokumenata ili drugih informacija putem telekomunikacijskog sustava mora biti u skladu s važećim propisima. Svi podaci i informacije o pacijentu korištene u telemedicinskoj komunikaciji podliježu primjeni propisa o zaštiti podataka koji se odnose i na sve ostale medicinske podatke i dokumente vezane uz pacijenta.

Pregledajte uzorak medicinskih zapisa. Utvrdite primjenjuju li se dosljedno zahtjevi standarda u cijeloj ustanovi.

Provjerite ima li ustanova uspostavljenu politiku i postupak koji se odnosi na usmene narudžbe uključujući i način ponovnog čitanja i ovjere kako bi se osigurala točnost takvih narudžbi.

Razgovarajte sa zaposlenicima i pregledajte primjere usmenih narudžbi kako bi provjerili taj postupak i primjenu načina ponovnog čitanja i ovjere.

Provjerite jesu li unutar svakog pregledanog medicinskog kartona navedene primjerene informacije, vrijeme, datum i ovjera od pojedin(a)ca i podržavaju li dijagnozu, liječenje i ostale usluge pružene pacijentu.

Provjerite postupak upravljanja usmenim narudžbama i postoje li uspostavljene mjere za njihovo učinkovito smanjivanje, kad god je moguće.

Provjerite postupak ovjere usmenih narudžbi kako bi osigurali da su ovjerene unutar navedenog vremenskog roka.

Utvrdite sadrže li medicinski kartoni anamnezu i fizikalni pregled za svakog pacijenta i jesu li popunjeni od ovlaštenog doktora medicine.

Na uzorku medicinskih kartona pacijenta, provjerite jesu li anamneza i fizikalni pregled obavljeni unutar određenog vremenskog roka i jesu li primjereno zabilježeni.

Provjerite sadržaj i popunjenost anamneze i fizikalnog pregleda prema politici ustanove.

Provjerite jesu li anamneza i fizikalni pregled obavljeni unutar 30 dana prije ili 24 sata nakon prijma, te u svim slučajevima koji uključuju kirurški ili drugi visokorizični zahvat, prije kirurškog ili drugog visokorizičnog zahvata.

Provjerite je li dokumentacija o anamnezi i fizikalnom pregledu uložena u medicinski karton unutar 24 sata nakon prijma, te u svim slučajevima koji uključuju kirurški ili drugi visokorizični zahvat, prije kirurškog ili drugog visokorizičnog zahvata.

Provjerite da li je u slučajevima gdje su anamneza i fizikalni pregled obavljeni unutar 30 dana prije prijma, te u svim slučajevima koji uključuju kirurški ili drugi visokorizični zahvat ustanova osigurala da su anamneza i fizikalni pregled obnovljeni kako bi se dokumentirale bilo kakve promjene u stanju pacijenta.

Provjerite je li doktor medicine, ako ne postoje promjene u anamnezi i fizikalnom pregledu, dokumentirao obnovljenu napomenu navodeći:

– da su pregledani anamneza i nalazi fizikalnog pregleda

– da je pacijent pregledan, i

– da je doktor medicine suglasan s nalazima anamneze i fizikalnog pregleda koji su obavljeni na navedeni datum ili da nema promjena u stanju pacijenta od dana obavljanja anamneze i fizikalnog pregleda.

Pregledajte uzorak medicinskih kartona (bolničkih i izvanbolničkih pacijenata) kako bi provjerili sukladnost s odgovarajućim elementima specificiranim u tumačenju standarda.

Provjerite jesu li doktori medicine definirali preporučene dijagnostičke i terapijske postupke koji zahtijevaju pristanak obaviještenog pacijenta.

Uvjerite se da obavijest o pojedinom postupku sadrži najmanje informacije specificirane u tumačenju standarda (gore).

Provjerite je li obrazac suglasnosti o prihvaćanju, odnosno obrazac izjave o odbijanju preporučenog postupka u skladu s važećim propisima.

Uzorkujte medicinsku dokumentaciju za pacijenta s duševnim smetnjama. Provjerite vodi li se ta dokumentacija u skladu s važećim propisima.

Uzorkujte medicinsku dokumentaciju za transplantiranog pacijenta. Provjerite vodi li se ta dokumentacija u skladu s važećim propisima.

Provjerite pridržavanje propisa koji se tiču medicinske dokumentacije koja se koristi putem telemedicine u skladu s važećim propisima.

PRILOG VII.

ZDRAVSTVENA NJEGA (ZNJ)

ZNJ.1 SLUŽBA MEDICINSKIH SESTARA

Ustanova mora imati organiziranu službu medicinskih sestara koja osigurava provođenje zdravstvene njege tijekom 24 sata.

Naputak za ocjenitelja

Ustanova mora osigurati službu medicinskih sestara u smislu neposrednog rada s pacijentom 24 sata dnevno, 7 dana u tjednu. Ustanova mora osigurati provođenje zdravstvene njege za sve pacijente na bolničkom smještaju.

Odgovorna medicinska sestra sukladno zakonu mora organizirati provođenje zdravstvene njege.

Zdravstvena njega mora biti integrirana u bolnički sustav osiguranja i poboljšanja kvalitete zdravstvene zaštite.

Utvrdite je li usluga zdravstvene njege integrirana u sustav osiguranja i poboljšanja kvalitete zdravstvene zaštite.

Razgovarajte s glavnom sestrom bolnice (pomoćnicom ravnatelja za sestrinstvo) i utvrdite sljedeće:

• organizacijsku shemu službe medicinskih sestara na svim mjestima na kojima se u ustanovi provodi zdravstvena njega

• opis poslova za sve medicinske sestre uključujući i opis poslova glavne sestre ustanove.

Odaberite najmanje jednog pacijenta u svakoj bolničkoj ustrojstvenoj jedinici. Procijenite dostatnost i kompetentnost službe medicinskih sestara u odnosu na kategoriju pacijenata ovisno o potrebama za zdravstvenom njegom i potrebama za provođenje i unapređenje kvalitete u zdravstvenoj njezi. Ostali izvori informacija koji se koriste u procjeni pružanja zdravstvene njege su; Plan zdravstvene njege, medicinska dokumentacija, pacijenti, članovi obitelji, izvješća o neželjenim događajima, raspored osoblja, postupci zdravstvene njege, aktivnosti i izvješća sustava osiguranja i poboljšanja kvalitete zdravstvene zaštite. Razgovarajte s pacijentima o njihovom zadovoljstvu pruženom zdravstvenom njegom.

ZNJ.2 ORGANIZACIJA

Ustanova mora imati organiziranu službu medicinskih sestara temeljenu na sustavu nadležnosti i odgovornosti na svim razinama pružanja zdravstvene njege. Glavna medicinska sestra ustanove mora biti medicinska sestra koja ima odobrenje za samostalan rad, te imati stručnu spremu i radno iskustvo sukladno zakonu i Statutu bolnice. Odgovorna je za provođenje zdravstvene njege, uključujući određivanje potrebnog broja medicinskih sestara, neophodnih za provođenje zdravstvene njege na svim razinama i djelatnostima ustanove.

Naputak za ocjenitelja

Glavna sestra ustanove član je uprave i mora imati obrazovanje sukladno zakonu.

Glavna medicinska sestra je odgovorna za provođenje zdravstvene njege, te mora imati odobrenje za samostalan rad. Provođenje zdravstvene njege mora uključivati ocjenu kvalitete skrbi o pacijentu.

Glavna medicinska sestra ustanove obvezna je utvrditi optimalni omjer medicinskih sestara za: provođenje i nadzor, neprekidno poboljšanje kvalitete zdravstvene njege, odgovornih medicinskih sestara na razini jedinica provođenja zdravstvene njege, medicinskih sestara koje neposredno provode postupke zdravstvene njege za sve ustrojstvene jedinice u ustanovi.

Pregledajte organizacijsku shemu ili plan organizacije službe. Odredite da li shema prikazuje način prenošenja ovlasti unutar ustrojstvenih jedinica ustanove.

• Pročitajte opis poslova glavne sestre ustanove kao pomoćnika ravnatelja za sestrinstvo i utvrdite postoje li opisane specifične dužnosti i odgovornosti za upravljanje službom medicinskih sestara.

• Utvrdite ima li glavna medicinska sestra ustanove valjano odobrenje za samostalan rad

• Provjerite je li glavna medicinska sestra uključena u razvoj i odobravanje politike i postupaka koji se tiču zapošljavanja medicinskih sestara u ustanovi

• Provjerite odobrava li glavna medicinska sestra postupke zdravstvene njege pacijenata.

ZNJ.3 PROVOĐENJE ZDRAVSTVENE NJEGE

3.1 Ustanova mora osigurati službu medicinskih sestara u smislu neposrednog rada s pacijentom 24 sata dnevno 7 dana u tjednu.

3.2 Zdravstvenu njegu smiju provoditi samo medicinske sestre s valjanim odobrenjem za samostalan rad, sukladno razini obrazovanja.

3.3 Medicinska sestra s obrazovanjem sukladno zakonu mora nadzirati i procjenjivati zdravstvenu njegu za svakog pacijenta.

3.4 Ustanova mora osigurati medicinskim sestrama izradu Plana zdravstvene njege za svakog pojedinog pacijenta.

3.5 Medicinska sestra s obrazovanjem sukladno zakonu mora izraditi individualni Plan zdravstvene njege za pacijente u skladu s njihovim potrebama, prema kojem rade ostale medicinske sestre sukladno kvalifikacijama i kompetencijama.

3.6 Medicinske sestre s valjanim odobrenjem za samostalan rad, koje nisu zaposlenici ustanove moraju djelovati u skladu s politikama i postupcima ustanove u kojoj trenutno rade. Glavna medicinska sestra obvezna je osigurati nadzor i procjenu rada medicinskih sestara koje nisu zaposlenice ustanove, a nalaze se u procesu rada.

Naputak za ocjenitelja

Broj medicinskih sestara za organiziranje, provođenje i nadziranje zdravstvene njege mora biti u skladu s utvrđenim potrebama pacijenta za zdravstvenom njegom i u skladu s Planom zdravstvene njege. Zdravstvena njega mora biti dostupna svakom pacijentu prema utvrđenim potrebama za zdravstvenom njegom. Svaka bolnička ustrojstvena jedinica u kojoj se provodi zdravstvena njega mora imati dostatan broj medicinskih sestara s obrazovanjem sukladno zakonu koje su fizički prisutne i koje moraju biti odmah dostupne za svakog pacijenta. Raspored službe medicinskih sestara mora biti usklađen s potrebama pacijenata za zdravstvenom njegom prilagođen odsustvu medicinskih sestara u vrijeme godišnjih odmora, bolovanja ili slobodnih dana.

Utvrdite osigurava li raspored službe medicinskih sestara dovoljan broj medicinskih sestara u odnosu na broj pacijenata i potrebama za zdravstvenom njegom. Provjerite planove organizacije službe, način delegiranja ovlasti unutar ustrojstvenih jedinica ustanove. Procijenite dostatnost i kompetentnost službe medicinskih sestara u odnosu na:

• Građevinski tip, veličinu ustanove i raspored prostorija

• Broj pacijenata

• Kategoriju pacijenata ovisno o potrebama za zdravstvenom njegom i potrebama za provođenje i unapređenje kvalitete u zdravstvenoj njezi

• Dostatan broj medicinskih sestara s obzirom na kompetencije

• Obuku i iskustvo medicinskih sestara

Provjerite medicinsku dokumentaciju i utvrdite je li zdravstvena njega provedena na način kako je propisana.

Ustanova mora osigurati provođenje zdravstvene njege sedam dana u tjednu.

Provjerite rasporede službe za razdoblje od najmanje mjesec dana. Ako je u provjeravanom razdoblju zabilježen minimalan broj (ili manje od toga) medicinskih sestara, provjeriti dodatno razdoblje od najmanje 3 mjeseca da bi mogli utvrditi trendove rasporeda, te utvrditi je li broj medicinskih sestara trajno nedostatan. Utvrditi točan broj medicinskih sestara u službi po smjenama. Ako se utvrdi nedostatak medicinskih sestara, treba provjeriti je li takvo stanje samo privremeno ili trajno. Treba provjeriti na koji način ustanova rješava problem.

Ustanova mora imati postupke kojima je određeno da svaka medicinska sestra ima valjano odobrenje za samostalan rad sukladno razini obrazovanja i važećim propisima.

Pregledajte bolničku osobnu dokumentaciju medicinskih sestara i utvrdite valjanost odobrenja za samostalan rad.

Pregledajte politiku i postupke kojima se provjerava valjanost odobrenja za samostalan rad medicinskih sestara.

Medicinska sestra s obrazovanjem sukladno zakonu mora nadgledati provođenje zdravstvene njege za svakog pojedinog pacijenta te je obvezna izraditi procjenu zdravstvene njege za svakog pacijenta po prijmu, a u skladu s prihvaćenim standardima sestrinske prakse i politikom ustanove. Procjena uključuje individualne potrebe pacijenta, procjenu zdravstvenog statusa pacijenta, te reakciju pacijenta na postupke.

Pregledajte raspored službe i zaduženja.

Utvrdite je li medicinska sestra s obrazovanjem sukladno zakonu određena za nadzor i procjenu zdravstvene njege za svakog pojedinog pacijenta.

Plan zdravstvene njege mora se utvrditi unutar 24 sata od trenutka prijma pacijenta. Plan zdravstvene njege sastavni je dokument Sestrinske liste i medicinske dokumentacije. Na temelju prikupljenih podataka utvrđuju se potrebe za zdravstvenom njegom. Plan zdravstvene njege podrazumijeva utvrđivanje prioriteta zdravstvene njege i rješavanje problema zdravstvene njege po prioritetu. U Sestrinsku listu uvršteni su i medicinsko-dijagnostički i terapijski postupci. Planiranje zdravstvene njege je kontinuirani proces, a završava otpusnim pismom zdravstvene njege prilikom otpusta pacijenta iz ustanove ako je potreban nastavak zdravstvene njege. Plan zdravstvene njege se mijenja u skladu s utvrđenim potrebama pacijenta.

Odaberite nekoliko Planova zdravstvene njege. Preporučeno je pregledati 6 – 12 Planova.

• Je li Plan zdravstvene njege izrađen unutar 24 sata od prijma pacijenta

• Definira li provođenje zdravstvene njege po prioritetu

• Sadrži li planirani otpust

• Usklađenost Plana s medicinsko-dijagnostičkim i terapijskim postupcima i intervencijama zdravstvene njege

• Uključuje li interdisciplinarni pristup

• Provjeriti dinamiku revizije Plana u skladu s utvrđenim potrebama pacijenta.

Medicinska sestra s obrazovanjem sukladno zakonu mora dodijeliti zaduženja koja treba provesti u zdravstvenoj njezi. Glavna sestra ustanove i ustanova moraju osigurati medicinske sestre s prikladnom edukacijom, iskustvom, valjanim odobrenjem za samostalan rad, kompetencijama i kvalifikacijama koje su propisane za provođenje zdravstvene njege u skladu s individualnim potrebama svakog pacijenta.

Pregledajte dodijeljena zaduženja. Da li ih je dodijelila medicinska sestra s obrazovanjem sukladno zakonu? Utvrdite uzimaju li ta zaduženja u obzir zahtjevnost individualnih potreba pacijenta, djelokrug i kvalifikacije medicinskih sestara

Pitajte glavnu sestru ustrojstvene jedinice koje čimbenike uzima u obzir pri podjeli zaduženja. Odgovor bi trebao sadržavati sljedeće:

• pacijentove potrebe

• zahtjevnost pacijenata

• posebne individualne potrebe pacijenata

• kompetencije medicinskih sestara

• kvalifikacije medicinskih sestara

• edukaciju medicinskih sestara

• iskustvo medicinskih sestara.

Ustanova mora osigurati dostatan broj medicinskih sestara za provođenje zdravstvene njege.

Ustanova i glavna sestra ustanove odgovorni su za rad svih medicinskih sestara.

Medicinske sestre s valjanim odobrenjem za samostalan rad, koje nisu zaposlenici ustanove moraju djelovati u skladu s politikama i postupcima ustanove u kojoj trenutno rade. Ustanova i glavna sestra odgovorni su i moraju osigurati da medicinske sestre, koje nisu zaposlenice ustanove, budu upoznate s politikama i postupcima ustanove u kojoj trenutno rade, moraju ih prihvatiti i ponašati se u skladu s njima.

Ustanova i glavna sestra obvezni su osigurati nadzor i procjenu rada medicinskih sestara koje nisu zaposlenici ustanove, a nalaze se u procesu rada. Nadzor i procjena rada mora biti u nadležnosti medicinske sestre s obrazovanjem sukladno zakonu koja je zaposlenik u radnom odnosu na neodređeno vrijeme i ima valjano odobrenje za samostalan rad.

Pregledajte metodu kojom se medicinske sestre koje nisu zaposlenici ustanove upoznaju s bolničkim politikama i postupcima, a uključuje najmanje sljedeće:

• Upoznavanje s ustanovom i bolničkim ustrojstvenim jedinicama

• Hitne postupke

• Politike i postupke službe medicinskih sestara

• Politike i postupke sigurnosti na radu

Promatrajte provođenje zdravstvene njege medicinskih sestara koje nisu zaposlenici ustanove.

• Da li znaju bolničke politike i postupke, te da li ih primjenjuju?

• Znaju li odgovarajuće hitne postupke?

• Jesu li nadzirane od medicinske sestre s odgovarajućim kompetencijama?

• Je li njihov rad odgovarajuće procijenjen?

• Imaju li valjano odobrenje za samostalan rad?

Utvrdite s glavnom sestrom ustanove jesu li kompetencije medicinskih sestara koje nisu u radnom odnosu na neodređeno vrijeme procijenjene najmanje jednom godišnje. Pregledajte barem dvije procjene tih zaposlenika.

PRILOG VIII.

PLANIRANJE OTPUSTA (PO)

PO.1 PROCES PLANIRANJA OTPUSTA

1.1 Bolnička zdravstvena ustanova mora imati učinkoviti proces planiranja otpusta koji se primjenjuje za sve pacijente. Ustanova mora imati pisanu politiku i postupke za planiranje otpusta.

Naputak za ocjenitelja

Planiranje otpusta se primjenjuje na sve bolničke pacijente. Ne primjenjuje se na pacijente koji su u bolničkom hitnom ili ambulantnom prijmu i ne tretiraju se kao bolnički pacijenti.

Pisani proces planiranja otpusta mora biti napravljen tako da je razumljiv svim zaposlenicima ustanove.

Odgovarajuće planiranje otpusta nužno je u cilju osiguranja zdravlja i sigurnosti svih pacijenata jer bez toga može doći do pojave neželjenih događaja. Takvo planiranje nužno je za određivanje načina liječenja u cilju smanjenja mogućnosti pogreške koja bi dovela do ponovnog bolničkog liječenja pacijenta.

Pregledajte pisane politike i postupke ustanove koje se odnose na proces planiranja otpusta.

Pregledajte sadrže li planovi zdravstvene njege pacijenta planiranje otpusta.

Razgovarajte sa zaposlenicima ustanove koji su direktno uključeni u njegu pacijenta i provjerite:

• kako se provodi planiranje otpusta u toj ustanovi

• kako se provodi informiranje o bolničkoj politici i postupcima za planiranje otpusta

• kako je planiranje otpusta integrirano u plan skrbi.

PO.2 PREPOZNAVANJE PACIJENATA KOJIMA JE POTREBNO PLANIRANJE OTPUSTA

2.1 U ranoj fazi bolničkog liječenja treba utvrditi kod kojih pacijenata se može očekivati pojava neželjenih događaja nakon otpusta ako ne postoji odgovarajuće planiranje otpusta i sukladno tome plan otpusta prilagoditi potrebama pacijenta.

Naputak za ocjenitelja

Prilikom prepoznavanja pacijenata kojima je potrebno planiranje otpusta važno je uzeti u obzir sljedeće čimbenike: funkcionalno stanje i kognitivne sposobnosti pacijenta te podršku obitelji. Pacijenti koji imaju visok rizik za posthospitalnu skrb moraju biti prepoznati putem odgovarajućeg postupka.

Ustanova mora kontinuirano, kao i prije otpusta procjenjivati potrebe pacijenata, s obzirom da se stanje pojedinca može promijeniti ovisno o njegovom statusu.

Procjena planiranja otpusta mora započeti što je moguće prije, a vrijeme u kojem je to potrebno napraviti odredit će ustanova, doktor medicine i druge kvalificirane osobe.

Razgovarajte sa zaposlenicima i provjerite kako se prepoznaju pacijenti kojima je potrebno planiranje otpusta.

Pregledajte bolnički postupak za prepoznavanje visokorizičnih pacijenata i utvrdite:

• Prepoznaju li se pacijenti kojima je potrebna procjena planiranja otpusta

• Kako funkcionira bolnički postupak utvrđivanja visokorizičnih pacijenata

• Koji zaposlenici su uključeni i tko je odgovoran

• Tko procjenjuje postupak kako bi se osiguralo da su pacijenti pravilno procijenjeni i da neće doći do pojave neželjenih događaja po pacijenta zbog lošeg ili nedostatnog planiranja otpusta

PO.3 PROCJENA PLANIRANJA OTPUSTA

3.1 Bolnička zdravstvena ustanova mora osigurati procjenu planiranja otpusta kod pacijenata kako je određeno u zahtjevu standarda PO.2, te drugim pacijentima na njihov zahtjev, na zahtjev osobe koja zastupa pacijenta, ili na zahtjev doktora medicine.

Naputak za ocjenitelja

Procjena potreba može biti formalna ili neformalna. Procjena potreba općenito uključuje procjenu čimbenika koji utječu na pacijentovu potrebu za skrbi nakon otpusta iz akutne bolničke skrbi. Te procjene trebaju sadržavati psihosocijalne potrebe, razumijevanje potrebe za otpustom kod pacijenta i onoga tko pruža skrb pacijentu, te utvrđivanje resursa potrebnih za posthospitalnu skrb.

Svrha procjene planiranja otpusta je odrediti potrebu za kontinuiranom skrbi nakon što pacijent napusti ustanovu. Nije namijenjeno da ta procjena bude dokument planiranja skrbi. Ustanova može utvrditi postupak za procjenu.

Razgovarajte s odabranim zaposlenicima i pitajte kako su pacijenti i osobe koje skrbe o njima bili upoznati s pravima da zatraže plan otpusta.

Razgovarajte s nekoliko pacijenata i njihovim članovima obitelji koji očekuju skori otpust i pitajte jesu li im bolnički zaposlenici pomogli u planiranju posthospitalne skrbi. Provjerite jesu li se pacijent ili obitelj izjasnili da su pripremljeni za otpust.

Utvrdite jesu li svjesni da mogu tražiti pomoć u vezi planiranja otpusta.

3.2 Medicinska sestra prvostupnica sestrinstva, socijalni radnik, ili druge prikladno kvalificirane osobe moraju razviti ili nadzirati razvijanje procjene planiranja otpusta.

Naputak za ocjenitelja

Odgovornost za planiranje otpusta često je multidisciplinarna te nije ograničena na pojedinačne discipline. Ustanova ima fleksibilnost u određivanju odgovornosti medicinske sestre prvostupnice sestrinstva, socijalnog radnika, ili druge prikladno kvalificirane osobe za planiranje otpusta. Odgovorne osobe bi trebale imati iskustvo u planiranju otpusta, znanje o socijalnim i fizičkim čimbenicima koji utječu na funkcionalni status kod otpusta i znanje o mogućnostima zajednice da zadovolji kliničke i socijalne zahtjeve po otpustu. Zaposlenik koji planira i provodi otpust mora imati odobrenje za samostalan rad, ili mora imati dodatnu edukaciju o provođenju planiranog otpusta.

Idealno bi bilo da je planiranje otpusta interdisciplinarni proces koji uključuje specifičnu stručnost prema potrebama pacijenta. Npr. za pacijenta s emfizemom, osoba koja planira otpust treba koordinirati respiratornu terapiju i zdravstvenu njegu te financiranje usluge kućne njege i opreme za kisik, kao i edukaciju pacijenta i osobe koja pruža skrb vodeći računa o iskoristivosti, koristeći dostupne usluge zajednice na prikladan način.

Provjerite politiku i postupke koji određuju odgovornosti u planiranju otpusta.

Odredite tko je odgovoran za planiranje otpusta. Upitajte odabrane zaposlenike da opišu svoje kvalifikacije i iskustvo u planiranju otpusta i procijenite jesu li upoznati sa standardom prakse u zajednici. Ako je potrebno, pregledajte opise poslova zaposlenika koji su odgovorni za planiranje otpusta.

3.3 Procjena planiranja otpusta mora sadržavati procjenu vjerojatnosti pacijentove potrebe za posthospitalnim uslugama i dostupnosti tih usluga.

Naputak za ocjenitelja

Bolnička zdravstvena ustanova odgovorna je za razvoj plana otpusta za pacijente koji trebaju plan, kao i za početnu primjenu. Sposobnost ustanove da zadovolji uvjete planiranja otpusta temelji se na sljedećem:

• primjeni procesa procjene potreba s utvrđivanjem kriterija visokog rizika,

• evidenciji kompletne, pravovremene i precizne procjene,

• vođenju kompletnog i detaljnog dokumenta o uslugama i sadržajima zajednice, uključujući dugotrajnu skrb, subakutnu skrb, kućnu skrb, ili druge razine skrbi na koje pacijent može biti upućen,

• koordinaciji procjene planiranja otpusta između različitih disciplina koje su odgovorne za pacijentovu skrb.

Provjerite proces koji ustanova koristi da utvrdi kojim pacijentima treba plan otpusta.

Provjerite koristi li ustanova svoj sustav osiguranja i poboljšanja kvalitete zdravstvene zaštite da odredi da li proces planiranja otpusta učinkovito utvrđuje kojim pacijentima je potreban plan, te je li plan odgovarajuće izveden.

Utvrdite jesu li u planiranje otpusta osim doktora medicine, medicinskih sestara i socijalnih radnika uključene i osobe drugih struka, uključujući i fizikalne, govorne i respiratorne terapeute, te dijetetičare.

3.4 Procjena planiranja otpusta mora uključiti procjenu vjerojatnosti pacijentove sposobnosti samozbrinjavanja ili mogućnost zbrinjavanja pacijenta u okolini iz koje je došao u ustanovu.

Naputak za ocjenitelja

Sposobnost samozbrinjavanja uključuje mogućnost i volju za takvu skrb. Izbor pružatelja daljnje skrbi ovisi o čimbenicima samozbrinjavanja kao i mogućnosti, volji i sposobnosti obitelji/pružatelja skrbi i dostupnosti resursa.

Ustanova mora informirati pacijenta ili obitelj o njihovoj slobodi izbora pružatelja posthospitalne skrbi. U obzir se moraju uzeti pacijentove želje, koje se ne moraju nužno podudarati s mogućnosti samozbrinjavanja.

Pacijenta treba procijeniti prije povratka u predbolničku okolinu, ali mu i ponuditi realan opseg mogućnosti za posthospitalnu skrb. To uključuje pacijente primljene u ustanovu iz drugih ustanova koji moraju biti procijenjeni zbog određivanja odgovarajućeg mjesta za otpust. Zaposlenici ustanove moraju u proces otpusta uključiti sve informacije dobivene od pacijenta i/ili pružatelja skrbi.

Ustanova je obvezna upoznati pacijente kojima je potrebna posthospitalna skrb sa svim pravima i popisom mogućih ustanova ili stručnjaka koji su ovlašteni pružiti nastavak takve skrbi (prema geografskom području na kojem pacijent živi). Popis nije potrebno pokazati pacijentima kojima takva skrb nije potrebna. U medicinskom kartonu pacijenta mora biti dokumentirano da je popis pokazan pacijentu ili osobi koja zastupa pacijenta. To je potvrda da su zahtjevi ispunjeni.

Pacijent bira izvršitelja produžene skrbi i zaposlenici ustanove ne smiju utjecati na njegov izbor.

Pregledajte primjer procjene planiranja otpusta.

• Prikupite informacije o pacijentovoj sposobnosti samozbrinjavanja iz kliničkih zapisa, direktnog kliničkog promatranja i informacija dobivenih od pacijenta, pružatelja skrbi pacijentu i zaposlenika uključenih u skrb o pacijentu; procijenite odgovara li to mjestu na koje se pacijent otpušta.

• Utvrdite postoje li dokumentirane odgovarajuće interdisciplinarne zabilješke.

• Provjerite jesu li pacijent i/ili pružatelj skrbi pacijentu sudjelovali u procjeni potreba i odluci za posthospitalnu mogućnost skrbi.

Utvrdite je li pacijent koji je došao u ustanovu iz vlastitog doma ili neke ustanove za skrb, upoznat sa svim realnim mogućnostima za posthospitalni nastavak skrbi.

Razgovarajte s pacijentima kojima je procjenom otpusta utvrđena potreba za posthospitalnom skrbi. Utvrdite je li pacijentu ili osobi koja skrbi o pacijentu pokazan popis pružatelja usluga prema geografskom području na kojem pacijent živi, te je li poštovan pacijentov izbor uvijek kada je bilo moguće. Utvrdite je li pacijentov izbor bio ograničen, te je li pacijent bio upućen na odgovarajuće mjesto. Provjerite je li pacijent bio upućen u drugu ustanovu na prikladan način i u skladu s politikom ustanove.

3.5 Zaposlenici ustanove moraju završiti procjenu na vrijeme, tako da se posthospitalna skrb može organizirati prije otpusta, kako bi se izbjeglo nepotrebno kašnjenje u otpustu pacijenta.

Naputak za ocjenitelja

Duljina boravka pacijenata u bolnici je različita. Vrijeme procjene otpusta mora biti sukladno pacijentovom kliničkom stanju i procjeni duljine boravka. Procjena mora početi što je moguće prije nakon prijma i mora se ažurirati periodički tijekom skrbi.

Osobni podaci moraju se prikupiti kod prijma pacijenta, dok je podatke o funkcionalnoj sposobnosti najbolje prikupiti prije otpusta. Na taj način je moguće točnije procijeniti pacijentovu potrebu za kontinuiranom skrbi.

Pregledajte planove otpusta za nekoliko pacijenata zbog prikladnog usklađivanja pacijentovih zdravstvenih i socijalnih mogućnosti temeljenih na očekivanju pacijenta i pružatelja skrbi za potrebama posthospitalne skrbi.

Provjerite postoji li primjer produženog boravka u ustanovi za određenu populaciju pacijenata jer je kasnila procjena za posthospitalnu skrb. Ako postoji, utvrdite je li kašnjenje bilo zbog okolnosti izvan bolničke kontrole (npr. nemogućnosti osobe odgovorne za pacijenta da uskladi svoje mogućnosti, neprekidne promjene pacijentovog stanja, i/ili je kašnjenje nastupilo zbog lošeg planiranja ustanove oko pravovremenog dogovaranja posthospitalne skrbi).

3.6 Bolnička zdravstvena ustanova mora uključiti procjenu planiranja otpusta u medicinski karton pacijenta zbog stvaranja odgovarajućeg plana otpusta i mora razmotriti rezultate procjene s pacijentom ili osobom odgovornom za pacijenta.

Naputak za ocjenitelja

Bolnička zdravstvena ustanova mora prikazati razvoj procjene plana otpusta za pacijente kojima je to potrebno te mora razmotriti rezultate procjene s pacijentom ili osobom odgovornom za pacijenta. Očekuje se dokumentiranje tih aktivnosti.

Ako nema posebnog formulara, procjena plana otpusta obično se nalazi u medicinskom kartonu. Od ustanove se očekuje da dokumentira svoju odluku o potrebi za planom, dokumentira kada je potrebno postojanje planova i pokaže koji koraci su poduzeti za početno provođenje plana. Evidencija kontinuirane procjene potreba planiranja otpusta pacijenta važan je čimbenik.

Dokumentirana evidencija rasprave o procjeni planiranja otpusta s pacijentom, ako je moguće te zainteresiranih osoba, mora postojati u medicinskom kartonu. Premda nije nužno u zahtjevu ovog standarda, poželjno je da zaposlenici traže informacije od pacijenta i obitelji kako bi procjena planiranja otpusta bila što realnija i kako bi se što lakše provela. Pacijent ima pravo sudjelovati u razvoju plana svoje skrbi. Planiranje otpusta dio je plana skrbi o pacijentu.

Pregledajte nekoliko kliničkih zapisa za evidenciju procjene planiranja otpusta.

Pregledom kliničkih zapisa i ispitivanjem pacijenta i/ili pružatelja skrbi i zaposlenika provjerite je li raspravljeno o procjeni s uključenim osobama.

PO.4 PLAN OTPUSTA

Bolnička zdravstvena ustanova mora osigurati da su ispunjeni zahtjevi plana otpusta.

4.1 Medicinska sestra prvostupnica sestrinstva, socijalni radnik, ili drugi odgovarajuće kvalificirani zaposlenik mora razvijati ili nadzirati razvoj plana otpusta, ako procjena planiranja otpusta ukazuje na potrebu za planom otpusta.

Naputak za ocjenitelja

Uprava ustanove obvezna je osigurati odgovarajući nadzor svojih zaposlenika. Potvrda o postojećoj edukaciji i zahtjevi za licenciranjem doktora medicine, medicinske sestre prvostupnice sestrinstva i socijalnog radnika u planiranju otpusta su dovoljni. Mogu se uključiti i drugi odgovarajuće kvalificirani zaposlenici. Ustanova mora odrediti tko ima potrebna znanja i vještine da napravi posao bez obzira na koji način su stečeni. U svakom slučaju zbog posthospitalne usluge i prvenstveno zbog pacijentovog oporavka i kvalitete života, plan otpusta važan je i mora biti nadziran od kvalificiranih zaposlenika da bi se osigurala stručna odgovornost.

Provjerite pacijentov klinički zapis uključujući napomene medicinske sestre prvostupnice sestrinstva, socijalnog radnika ili drugog kvalificiranog zaposlenika ili njihove potpise na pisanom planu otpusta.

Upitajte zaposlenike da opišu tko nadgleda razvoj plana otpusta.

4.2 Ako je procijenjeno da pacijentu ne treba plan otpusta, doktor medicine koji skrbi o pacijentu može zatražiti plan otpusta. U tom slučaju, mora se izraditi plan otpusta za pacijenta.

Naputak za ocjenitelja

Doktor medicine koji skrbi o pacijentu može donijeti konačnu odluku je li plan otpusta potreban pacijentu. Ustanova će izraditi plan ako doktor medicine koji skrbi o pacijentu to zatraži, iako je interdisciplinarni tim utvrdio da je plan nepotreban.

Provjerite politiku i postupke kako bi odredili tko može zatražiti plan otpusta.

Provjerite postoji li plan otpusta ili naznaka o njemu u kliničkom zapisu kada ga je zatražio doktor medicine.

Upitajte doktora medicine uključenog u planiranje otpusta o iskustvima sa traženjem razvoja plana otpusta u slučajevima kada ga interdisciplinarni tim nije preporučio.

4.3 Ustanova mora dogovoriti početnu primjenu plana otpusta pacijenta.

Naputak za ocjenitelja

Od ustanove se zahtijeva da dogovori početnu primjenu plana otpusta. To uključuje dogovor neophodnih posthospitalnih usluga i skrbi, te edukaciju pacijenta/obitelji/pružatelja skrbi/osiguravatelja skrbi u zajednici o planu posthospitalne skrbi.

Pregledajte uzorak medicinskog kartona pacijenta. Utvrdite je li dokumentirana evidencija o primjeni plana otpusta, uključujući i kontakt i prijenos informacija do pacijenta (kada je moguće) i sljedećeg pružatelja skrbi. Upitajte zaposlenike odgovorne za pacijentovu skrb da opišu poduzete radnje potrebne za početnu primjenu plana otpusta.

Razgovarajte s pacijentom ili pružateljem skrbi o primjeni plana od strane odgovarajućih zaposlenika.

4.4 Ustanova mora ponovo procijeniti pacijentov plan otpusta ako postoje čimbenici koji mogu utjecati na potrebe daljnje skrbi ili na prikladnost plana otpusta.

Naputak za ocjenitelja

Izrada plana otpusta mora početi što je moguće prije nakon prijma pacijenta. Ako se dogode promjene u pacijentovom stanju i potrebama, plan otpusta treba se ponovo procijeniti i ažurirati da bi se uključile promjene.

Provjerite politiku o ponovnoj procjeni plana otpusta.

Pregledajte nekoliko kliničkih zapisa o evidenciji ponovne procjene pacijenta i odgovarajućih promjena s obzirom na plan skrbi i kritične putove u planu otpusta.

Potaknite zaposlenike uključene u planiranje otpusta da rasprave o ponovnom procesu procjene i/ili pokažu klinički zapis s dokumentiranom ponovnom procjenom.

4.5 Ako je potrebno, pacijent i članovi obitelji ili zainteresirane osobe moraju dobiti savjet kako bi ih se pripremilo za posthospitalnu skrb.

Naputak za ocjenitelja

U ustanovi mora postojati evidencija je li pacijentu i/ili obitelji/ili pružatelju skrbi pružena informacija i upute u pripremi za posthospitalnu skrb i da su informirani o napredovanju priprema. Važno je da pacijent i pružatelj skrbi od kojih se očekuje da pruže skrb znaju i ako je potrebno da mogu demonstrirati, ili riječima opisati skrb potrebnu pacijentu.

Korištenje obitelji u pružanju i osiguranju posthospitalne skrbi može se koristiti kada je obitelj voljna i sposobna pružati skrb. Primjereno je koristiti usluge zajednice kada je to potrebno, bez obzira slaže li se obitelj s time ili ne.

Gdje je to moguće pitajte pacijente i članove njegove obitelji jesu li bili educirani o posthospitalnoj skrbi. Moguća edukacija može sadržavati vrijeme i dozu uzimanja lijekova, učinke lijekova, liječenja, terapijskih režima.

Ako se pacijent premješta na drugo mjesto pružanja skrbi, je li pacijent upoznat o tome?

4.6 Bolnička zdravstvena ustanova mora u plan otpusta uključiti popis patronažne skrbi ili kućne njege koji su dostupni pacijentu na geografskom području gdje pacijent živi ili za geografsko područje koje pacijent zahtijeva.

4.6.1 Taj popis mora biti prezentiran pacijentu kojemu je indicirana daljnja zdravstvena skrb kao što je određeno u procjeni planiranja otpusta.

4.6.2 Ustanova je obvezna upoznati pacijenta sa svim pravima i popisom mogućih institucija i stručnjaka koji su ovlašteni pružiti nastavak zdravstvene skrbi.

4.6.3 Ustanova mora ubilježiti u medicinskom kartonu da je popis prezentiran zastupniku pacijenta ili osobi koja skrbi o pacijentu.

4.7 Ustanova kao dio procesa planiranja otpusta mora upoznati pacijenta, skrbnika ili obitelj pacijenta da mogu samostalno birati pružatelja daljnje zdravstvene skrbi i mora, kada je moguće, poštivati pacijentove želje ili želje obitelji kada ih izraze. Ustanova ne smije utjecati na pacijentov izbor pružatelja daljnje zdravstvene skrbi.

4.8 Plan otpusta mora utvrditi koja ustanova može pružiti daljnju zdravstvenu skrb o pacijentu.

PO.5 PREMJEŠTAJ PACIJENTA

5.1 Ustanova mora premjestiti ili uputiti pacijente, uz neophodnu medicinsku informaciju, u odgovarajuće ustanove, organizacije ili na odgovarajuće izvanbolničke usluge koje su potrebne za nastavak i daljnju pomoć u skrbi.

Naputak za ocjenitelja

Ustanova mora osigurati da pacijent dobije propisanu posthospitalnu skrb sukladno važećim propisima. Pacijent ima pravo odbiti usluge planiranja otpusta. Ako pacijent odbije planirani otpust ili se ne slaže s planom otpusta, to je potrebno dokumentirati. »Medicinska informacija« može se dati samo osobama koje su ovlaštene zakonom ili politikom ustanove. Primjeri neophodne informacije su funkcionalno stanje pacijenta, potreba za uslugama zdravstvene skrbi, sadržaj otpusta i predočenje formulara.

»Odgovarajuće ustanove« odnose se na ustanove koje odgovaraju procijeni pacijentovih potreba po otpustu, a sukladne su važećim propisima i standardima sigurnosti.

Zatražite od zaposlenika uključenih u planiranje otpusta da opišu proces prijenosa informacija o pacijentu po otpustu pacijenta iz ustanove u drugu ustanovu.

Provjerite osigurava li proces kontinuiranu skrb.

Provjerite jesu li ispoštivana pacijentova prava na povjerljivost, pravo na odbijanje i njegove zahtjeve.

Provjerite ako je potrebno, postoji li evidencija o pisanoj dozvoli pacijenta prije objave informacija.

Postoji li dokumentacija o uputama koje su date odredištu posthospitalne skrbi?

PO.6 PONOVNA PROCJENA

6.1 Bolnička zdravstvena ustanova mora trajno ponovno procjenjivati proces planiranja otpusta. Ponovna procjena mora uključivati pregled planova otpusta sukladno utvrđenim potrebama pacijenata.

Naputak za ocjenitelja

Bolnički proces planiranja otpusta mora biti integriran u bolnički sustav osiguranja i poboljšanja kvalitete zdravstvene zaštite.

Ustanova mora imati uspostavljen mehanizam za kontinuirane ponovne procjene u svojem procesu planiranja otpusta. Iako specifični parametri ili mjere koji bi trebali biti uključeni u ponovnu procjenu nisu potrebni, ustanova mora osigurati sljedeće čimbenike u procesu ponovne procjene:

• Pravodobnu učinkovitost kriterija za prepoznavanje pacijenata kojima je potreban plan otpusta,

• Kvalitetu i vrijeme za procjenu planiranja otpusta i planove otpusta,

• Zaposlenici koji provode otpust održavaju kompletne i točne informacije da bi savjetovali pacijente i njihove zakonske zastupnike, odnosno skrbnike o odgovarajućim opcijama,

• Ustanova ima usklađeni proces planiranja otpusta koji integrira planiranje otpusta s drugim funkcionalnim odjelima, uključujući osiguranje kvalitete i aktivnosti pregleda korištenja usluga ustanove i uključuje različite discipline.

Provjerite politiku i postupke da odredite kako često se proces planiranja otpusta ponovo procjenjuje.

Utvrdite kako bolnički sustav osiguranja i poboljšanja kvalitete zdravstvene zaštite određuje da li proces planiranja otpusta učinkovito prepoznaje pacijente kojima treba planiranje otpusta, jesu li planovi prikladni i učinkovito provedeni.

Pitajte zaposlenike ustanove koliko često se proces planiranja otpusta ponovo procjenjuje. Provjerite koji podatak se proučava da se odredi koliko dobro proces funkcionira u osiguranju kontinuirane skrbi o pacijentu.

PRILOG IX.

KONTROLA INFEKCIJA (KI)

KI.1. PROGRAM ZA PREVENCIJU I KONTROLU INFEKCIJA

1.1. Ustanova mora osigurati higijenski sigurno okruženje da se izbjegnu izvori i prijenos infekcija i prenosivih bolesti. Ustanova mora imati uspostavljen program za prevenciju i kontrolu infekcija, sukladno važećim propisima.

Naputak za ocjenitelja

Ustanova mora razviti, primijeniti i održavati aktivnim program za prevenciju, kontrolu i istraživanje infekcija (stečenih u bolnici ili prisutnih prilikom prijma pacijenata koji se smještaju na bolničko liječenje) i prenosivih bolesti, čime osigurava da je rizik za pacijente, zaposlenike i posjetitelje od dobivanja infekcija za vrijeme boravka u bolnici sveden na najmanju moguću mjeru. Program kontrole infekcija mora uključivati posebne mjere za sprečavanje, otkrivanje, kontrolu, intervencije, izobrazbu, skupljanje podataka i istraživanje bolničkih infekcija u bolnici i odnosi se na pacijente i bolničke zaposlenike. Učinkovitost programa kontrole infekcija mora se neprestano procjenjivati i kad je to potrebno, učinkovitost poduzetih popravnih i/ili preventivnih radnji radi smanjenja rizika od infekcija. Program kontrole infekcija mora obuhvaćati nacionalno priznate smjernice za kontrolu infekcija kao i internacionalne smjernice, ako nacionalne ne postoje, kako bi se smanjio rizik od prijenosa infekcija.

Ustanova mora osigurati primjerene resurse kako bi provela aktivnosti programa kontrole infekcija – kad procjenjuje potrebu za resursima, mora uzeti u obzir populaciju pacijenata i složenost pruženih usluga kao dio postupka za procjenu i pružanje resursa.

Program kontrole infekcije provodi se na takav način da mjere što ih poduzimaju različiti zaposlenici ili djelatnosti budu usklađene. Odgovornosti su definirane i zaposlenici su s njima upoznati. Bolničko povjerenstvo za kontrolu bolničkih infekcija surađuje s Povjerenstvom za lijekove, Epidemiološkom službom Zavoda za javno zdravstvo, Povjerenstvom za sprečavanje i suzbijanje bolničkih infekcija ministarstva nadležnog za zdravstvo, Referentnim centrom za bolničke infekcije ministarstva nadležnog za zdravstvo, drugim povjerenstvima i stručnim službama te jedinicom za osiguranje i unapređenje kvalitete zdravstvene zaštite.

Rad i učinkovitost programa prevencije i kontrole infekcija moraju se procjenjivati najmanje jednom godišnje:

• Ustanova procjenjuje rad programa putem godišnje analize pokazatelja procesa i ishoda bolničkih infekcija i usporedbu dobivenih rezultata s postavljenim ciljevima i poduzima mjere za poboljšanje.

• Ova se procjena mora proslijediti jedinici za osiguranje i unapređenje kvalitete zdravstvene zaštite.

Definicije:

Infektivna bolest: promjena od stanja zdravlja u stanje u kojem dio ili cijelo tijelo domaćina ne može normalno funkcionirati zbog prisutnosti infektivnog agensa ili njegovih produkata.

Infektivni agens: živi agens koji uzrokuje infektivnu bolesti i uključuje bakterije, viruse, gljive, protozoe, parazite i prione.

Prenosiva bolest: bolest povezana s agensom koji se prenosi od jednog domaćina na drugog.

Bolnička infekcija (infekcija povezana sa zdravstvenom skrbi) jest svaka infekcija pacijenta koja se javlja nezavisno od primarnog oboljenja ili svaka infekcija zdrave osobe (zaposlenika), za koju se utvrdi da je do nje došlo u bolnici kao posljedica zdravstvene skrbi (dijagnostike, liječenja ili njege), a razvije se tijekom liječenja ili nakon otpusta iz bolnice u određenom vremenskom periodu. Bolnička infekcija može se javiti u sporadičnom (pojedinačnom), epidemijskom i endemijskom obliku.

Epidemija bolničke infekcije je pojava dva ili više slučaja bolničke infekcije uzrokovana istim uzročnikom, i međusobno povezana mjestom i/ili postupkom, u kratkom vremenu.

Endemija bolničke infekcije jest pojava ili perzistiranje bolničkih infekcija uzrokovanih istim uzročnikom, povezanim mjestom i/ili postupkom, u malom broju, ali u produljenom vremenskom javljanju.

Izvanbolnička infekcija jest svaka infekcija stečena ili u inkubaciji u času prijma pacijenta.

Rizični odjeli su odjeli na kojima se liječe pacijenti s povećanim rizikom od stjecanja i razvoja bolničke infekcije, a s obzirom na učestalost i težinu bolničkih infekcija dijele se u tri kategorije:

1. Odjeli visokog rizika su jedinice intenzivnog liječenja i njege, sterilne jedinice, neonatološke jedinice intenzivnog liječenja, odjeli za opekline, transplantaciju, kardiokirurgiju, neurokirurgiju, vaskularnu kirurgiju, ortopediju, traumatologiju, hemodijalizu te onkološki i hematološki odjeli

2. Odjeli srednjeg rizika su opći kirurški, urološki, neonatološki, ginekološko-opstetrički, dermatološki te infektološki

3. Odjeli niskog rizika su internistički odjeli, osim internističkih odjela iz točke 1. i 2., pedijatrijski i psihijatrijski odjeli.

Ustanova mora osigurati higijenski sigurno okruženje. Sva područja u ustanovi moraju biti čista i higijenski ispravna. To uključuje sve ustrojstvene jedinice, vanjske prostore ustanove, kao i dislocirane bolničke ustrojstvene jedinice. Program prevencije i kontrole bolničkih infekcija mora uključiti prikladno praćenje domaćinskog dijela, održavanja (uključujući popravke, obnavljanja i aktivnosti gradnje) i drugih aktivnosti kako bi se osiguralo higijenski ispravno okruženje. Primjeri područja koja se u tom smislu prate jesu: skladište hrane, prostori za pripremu i serviranje hrane, prostorija za čisto suđe, hladnjaci, jedinice za zagrijavanje/hlađenje zraka, prostori s autoklavima, sustav ventilacije, bolesničke sobe, područja za liječenje, laboratoriji, rukovanje otpadom, kirurška područja, skladišta potrošnog materijala, čišćenje pribora itd.

Bolnički program za prevenciju, kontrolu i istraživanje infekcija i prenosivih bolesti mora biti usklađen s važećim propisima i nacionalnim, odnosno međunarodnim smjernicama, tamo gdje ne postoje nacionalne smjernice.

Bolnički program mora uključiti aktivno praćenje infekcija i prenosivih bolesti koje pokriva i pacijente na bolničkom smještaju i zaposlenike, kako bi se mogla provesti prevencija, kontrola i istraživanje infekcija i prenosivih bolesti. Praćenje uključuje otkrivanje infekcija, prikupljanje i analizu podataka te kontrolu i procjenu preventivnih mjera.

Ustanova mora provoditi praćenje u čitavoj bolnici, kako bi otkrila rizik od nastanka infekcija i prenosivih bolesti na bilo kojem mjestu u bolnici. To ne znači da se u čitavoj bolnici kontinuirano moraju pratiti sve moguće infekcije i prenosive bolesti, nego da bolnički program mora sadržavati mogućnosti bilo povremenog uzimanja uzoraka, bilo povremenog praćenja infekcija na svakoj lokaciji, odnosno na svakom odjelu. Bolnica mora dokumentirati svoje aktivnosti praćenja, uključujući i preventivne mjere, te metode prikupljanja podataka i njihove analize. Aktivnosti praćenja moraju biti usklađene s europskim sustavom HAI-Net (Healthcare Associated Infections – Network) koji provodi ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control).

Ustanova mora razviti i primijeniti prikladne intervencije u kontroli infekcija, koje će odgovoriti potrebama identificiranima tijekom otkrivanja infekcija, a zatim kontrolirati djelotvornost tih intervencija kroz daljnje prikupljanje i analizu podataka.

Bolnički program za prevenciju i kontrolu infekcija mora biti integriran u bolnički SOPK.

Posebni zahtjevi za kontrolu infekcija:

• Višestruko otporni mikroorganizmi su oni mikroorganizmi koji su otporni na nekoliko skupina antimikrobnih lijekova. Stoga je izbor za liječenje infekcija koje oni uzrokuju ograničen, što povećava smrtnost od takvih infekcija, duljinu i cijenu bolničkog liječenja. Bolnica mora u programu za prevenciju i kontrolu infekcija imati uključen mehanizam za rano otkrivanje takvih infekcija, te za prevenciju prijenosa takvih mikroorganizama. Ako ipak dođe do prijenosa, program treba uključiti načine na koje se može identificirati neuspjeh u provođenju postupaka prevencije.

• Bolničke ambulante, uključujući hitni prijam, predstavljaju jedinstveni problem za kontrolu infekcija, jer se pacijenti nalaze u zajedničkom prostoru, često kroz dulje vrijeme do pregleda, a pacijenti s infekcijom, odnosno zaraznom bolešću često se ne mogu odmah prepoznati; u sobama za preglede i liječenje pacijenti se brzo izmjenjuju, često s minimalnim čišćenjem između dva pacijenta; imunokompromitirani pacijenti mogu se pregledavati u istim sobama u kojima se tretiraju i pacijenti koji predstavljaju rizik od prijenosa infekcija.

Bolnički program prevencije i kontrole infekcija mora imati na umu takve okolnosti i uključiti mjere koje otkrivaju moguće zarazne bolesti kod pacijenta brzo nakon njegova dolaska u prostor, osobito u hitnoj službi. To se osobito odnosi na zarazne bolesti koje se šire zrakom ili kapljicama. Bolnički program mora imati sustav prepoznavanja takvih pacijenata, te sustav izolacije istih temeljem načina prijenosa moguće infekcije.

• Epidemija prenosivih bolesti u izvanbolničkoj sredini (npr. epidemija influence) predstavlja za bolnicu jednake probleme kao opasnosti od drugih bolnički stečenih infekcija. Ako nastane epidemija prenosivih bolesti, bitno je ustanoviti epidemiologiju, vjerojatne načine prijenosa i klinički tijek bolesti za ispravno zaustavljanje epidemije. Najvažniji postupci kontrole infekcija u tom slučaju jesu:

– prevenirati prijenos među pacijentima, zaposlenicima i posjetiteljima

– identificirati osobe koje su mogle biti inficirane i izložene

– osigurati liječenje ili profilaksu za veliki broj osoba, i

– osigurati logistiku (zaposlenike, opskrbu lijekovima, dodatnu opskrbu, kontinuitet rada i kapacitet).

Pandemija predstavlja dodatni problem zbog opsežnog utjecaja na dostupnost resursa, zaposlenika, opskrbe. U tom slučaju bolnica mora svoj rad na prevenciji i kontroli infekcije uskladiti s radom lokalnih i državnih ustanova koje će razviti prikladnu strategiju pripravnosti i odgovora na pandemiju.

Ocjenu kontrole infekcija i prenosivih bolesti u bolnici treba provoditi jedan ocjenitelj. Međutim, svaki ocjenitelj treba procijeniti sukladnost bolnice s kontrolom infekcija tijekom provođenja ocjene.

Ustanovite postoje li načela i postupci za prevenciju, otkrivanje, prijavljivanje, istraživanje i kontrolu infekcija i prenosivih bolesti pacijenata na bolničkom smještaju i zaposlenika bolnice. Ustanovite može li program kontrole infekcije otkriti sve bolničke lokacije i uzimaju li načela i postupci u obzir različite bolničke lokacije.

Ustanovite jesu li načela i postupci ispravno primijenjeni u okviru aktivnog programa kontrole infekcija.

Ustanovite obuhvaća li program cijelu bolnicu i je li specifičan u pogledu dobivanja i procjene podataka o infekcijama i prenosivim bolestima. Pregledajte parametre programa aktivnog praćenja infekcija kako bi ustanovili je li on u skladu sa standardima i praksom kontrole infekcija i prikladan za opseg i kompleksnost bolničkih službi.

U čitavoj bolnici pregledajte uvjete higijenske ispravnosti okruženja i zabilježite čistoću bolesničkih soba, podova, horizontalnih površina, bolesničkog pribora, otvora za zrak, aktivnosti službe za prehranu, područja za liječenje i druge postupke, kirurško područje, središnju nabavu, prostore skladišta itd.

Ustanovite je li bolnički program za prevenciju i kontrolu infekcija integriran u bolnički SOPK program.

KI.2 ORGANIZACIJA I NAČELA KONTROLE INFEKCIJA

2.1 U ustanovi mora postojati Povjerenstvo za kontrolu infekcija i tim za kontrolu infekcija koji se sastoji od zaposlenika za kontrolu infekcija.

Naputak za ocjenitelja

Bolničko povjerenstvo za kontrolu bolničkih infekcija i Tim za kontrolu bolničkih infekcija:

• Bolničko povjerenstvo sastoji se od najmanje ravnatelja ili člana uprave ustanove kojega ovlasti ravnatelj bolnice, glavne medicinske sestre bolnice, doktora medicine specijalista mikrobiologa, infektologa i epidemiologa, sestre za kontrolu bolničkih infekcija, te drugih zaposlenika prema odluci ravnatelja. Ako bolnica nema zaposlene navedene doktore medicine specijaliste, mora s njima sklopiti ugovor o radu u Bolničkom povjerenstvu za kontrolu bolničkih infekcija. Bolnička povjerenstva za kontrolu bolničkih infekcija donose i revidiraju prema potrebama i u skladu s novim spoznajama pisane preporuke za pojedine postupke u dijagnostici, liječenju i njezi pacijenata, uključujući i preporuke za smještaj i izolaciju pacijenata, kojima se smanjuje rizik prijenosa uzročnika infekcije.

• Tim za kontrolu bolničkih infekcija sastoji se od liječnika za kontrolu bolničkih infekcija i sestre za kontrolu bolničkih infekcija. Doktor medicine specijalist mikrobiolog obvezni je dio Tima za kontrolu bolničkih infekcija, bez obzira na to je li on liječnik za kontrolu bolničkih infekcija određene bolnice. Ako liječnik specijalist mikrobiolog nije zaposlenik bolnice, tada se s njim sklapa ugovor o poslovima kontrole bolničkih infekcija u trajanju od najmanje 2 sata dnevno.

Zaposlenici za kontrolu bolničkih infekcija:

• Doktor medicine za kontrolu bolničkih infekcija mora po osnovnom obrazovanju biti specijalist mikrobiologije ili infektologije ili epidemiologije te mora na poslovima kontrole bolničkih infekcija raditi najmanje 2 sata dnevno. Ako bolnica nema takvih zaposlenika, tada ih mora osigurati sklapanjem ugovora o obavljanju poslova kontrole bolničkih infekcija.

• Medicinska sestra za kontrolu bolničkih infekcija mora biti medicinska sestra u skladu s važećim propisima s najmanje 3 – 5 godina radnog iskustva na visokorizičnim odjelima, a zaposlena je na tim poslovima u ustanovi u punom radnom vremenu, i to jedna sestra na 250 bolničkih postelja.

• Svaki zaposlenik za kontrolu bolničkih infekcija mora imati završen tečaj iz osnova kontrole bolničkih infekcija priznat od nadležnog tijela. Ako obavlja te poslove 5 godina ili dulje mora imati dokaz o odgovarajućoj trajnoj izobrazbi iz kontrole bolničkih infekcija, najmanje svake 2 godine.

• Zaposlenici za kontrolu bolničkih infekcija moraju razviti i primijeniti načela prema kojima se upravlja kontrola infekcija i prenosivih bolesti. Ta načela moraju sadržavati uloge pojedinih bolničkih tijela i odjela u odgovornosti za kontrolu infekcija, te načine na koje se provodi prevencija.

Ustanovite postoje li zaposlenici za kontrolu infekcija i jesu li oni odgovorni za program za prevenciju i kontrolu infekcija.

Pregledajte osobne podatke zaposlenika određenih za kontrolu infekcija i ustanovite jesu li kvalificirani putem završenog osnovnog tečaja te trajne edukacije, vježbanja te iskustva da nadzire bolnički program za prevenciju i kontrolu infekcija.

Ustanovite jesu li zaposlenici za kontrolu infekcija razvili i primijenili bolnička načela za kontrolu infekcija.

2.1.1 Zaposlenici za kontrolu infekcija moraju razviti sustav za otkrivanje, izvješćivanje, istraživanje i kontrolu infekcija i prenosivih bolesti pacijenata i zaposlenika.

Naputak za ocjenitelja

Zaposlenici za kontrolu infekcija moraju razviti, primijeniti i procjenjivati mjere koje reguliraju otkrivanje, istraživanje, izvješćivanje, prevenciju i kontrolu infekcija i prenosivih bolesti kod pacijenata na bolničkom smještaju, uključujući i onih koje su stečene u bolnici i onih koje su stečene izvan bolnice. Načela kontrole infekcija moraju biti specifična za svaki odjel, službu i lokaciju, uključujući i dislocirane službe, i moraju biti procjenjivana i revidirana kad god je to indicirano. Uspješan razvoj, primjena i procjena mjera za čitavu bolnicu zahtijeva trajnu komunikaciju sa zaposlenicima koje je administrativno i klinički odgovorno za pacijente na bolničkom smještaju i za ambulantne pacijente, kao i sa zaposlenicima odgovornim za održavanje i domaćinske poslove u bolnici.

Izričite odgovornosti zaposlenika određenih za kontrolu infekcija odnose se osobito na sljedeće aktivnosti:

• Održavanje higijenski sigurnog bolničkog okruženja;

• Razvoj i primjena mjera zaštite zaposlenika bolnice, u što su uključeni svi bolnički zaposlenici i osobe koje obavljaju poslove na temelju posebnog ugovora (npr. spremačice iz vanjskog servisa);

• Smanjenje rizika povezanog s infekcijom pacijenta prilikom prijma

o Pregled, trijaža i sanitarna obrada pacijenta radi ranog otkrivanja pacijenata koji zahtijevaju mikrobiološku obradu i/ili izolaciju u skladu sa smjernicama

o Prikladno korištenje zaštitne opreme za zaposlenike (npr. rukavice, maske, kute, zaštita za oči).

• Smanjenje rizika koji doprinose razvoju bolničkih infekcija

o Mjere za smanjenje rizika od infekcije povezane s kirurškim zahvatom

■ Primjenjivanje prikladne antimikrobne profilakse kako bi se spriječile infekcije na mjestu zahvata, kao što je postupak koji osigurava da je dana antimikrobna profilaksa radi sprečavanja infekcije kod određenih kirurških zahvata te da se ista prekine nakon zahvata

■ Usmjerenost prema aseptičkim tehnikama i praksama koje se koriste kod kirurških zahvata i invazivnih zahvata izvan kirurške sale, uključujući sterilizaciju instrumenata.

o Ostale mjere za smanjenje bolničkih infekcija:

■ Promicanje higijene ruku među zaposlenicima, uključujući korištenje sredstava za dezinfekciju na bazi alkohola

■ Specifične mjere za sprečavanje infekcija uzrokovanih mikroorganizmima koji su otporni na antibiotike

■ Specifične mjere za sprečavanje infekcija krvotoka uzrokovanih centralnim venskim kateterima (BSI), kao što je postupak za smanjenje infekcija uzrokovanih centralnim venskim kateterima koji specificira aseptične mjere opreza za postavljanje katetera, njegu postavljenog katetera i brzo uklanjanje katetera kad više nije potreban

■ Specifične mjere za sprečavanje ostalih infekcija uzrokovanih korištenjem trajnih medicinskih pomagala, kao npr. strojeva za umjetnu ventilaciju, hranjenja na sondu, urinarnim kateterima, itd.

■ Mjere izolacije i specifični zahtjevi za imunokompromitirane pacijente

■ Tehnike njege kod traheostome, respiratorne terapije, opeklina i ostalih stanja koja smanjuju otpornost pacijenta na infekcije

■ Korištenje dezinficijensa i antiseptika prema uputama

■ Primjereno korištenje prostora i medicinske opreme uključujući sobe s negativnim i pozitivnim tlakom, prijenosnu opremu za filtraciju zraka, i ostalu opremu koja se koristi za kontrolu širenja infektivnih agensa

■ Pridržavanje nacionalnih i internacionalnih smjernica za sprečavanje infekcija

■ Izobrazba pacijenata, posjetitelja i zaposlenika o infekcijama i metodama za smanjenje njihova prijenosa u bolnici i zajednici.

• Aktivno praćenje infekcija

o Praćenje bolničkih infekcija provodi se prema planu koji donosi Bolničko povjerenstvo za kontrolu bolničkih infekcija. Bolničko povjerenstvo za kontrolu bolničkih infekcija definira prioritete za praćenje s obzirom na vrstu infekcije, uzročnike, kategorije pacijenata i odjela, dijagnostičke ili terapijske postupke te određuje metode i duljinu praćenja.

o Tim za kontrolu bolničkih infekcija Bolničkog povjerenstva za kontrolu bolničkih infekcija sudjeluje u prikupljanju, analizi i interpretaciji rezultata.

o Podaci prikupljeni praćenjem bolničkih infekcija pohranjuju se i periodički analiziraju od strane Tima za bolničke infekcije. S rezultatima analize se u realnom vremenu upoznaju voditelji bolničkih odjela (svaka tri mjeseca ili češće odjeli visokog rizika, svakih 6 mjeseci odjeli srednjeg rizika te jednom godišnje odjeli niskog rizika). Bolničko povjerenstvo za kontrolu bolničkih infekcija analizira rezultate najmanje jednom godišnje i o tome izvješćuje ravnatelja bolnice i jedinicu za osiguranje i unapređenje kvalitete zdravstvene zaštite te Povjerenstvo za sprečavanje i suzbijanje bolničkih infekcija ministarstva nadležnog za zdravstvo, u obliku godišnjeg izvješća.

o Pohranjivanje, analiza i tumačenje rezultata obavlja se čuvajući povjerljivost nalaza za pacijente i zaposlenike.

o Praćenje i procjenjivanje antiseptičke i aseptičke prakse primjenom nacionalno/lokalno dogovorenih indikatora procesa (npr. uporabe alkoholnih dezinficijenasa za higijenu ruku)

o Predlaganje dodatnih mikrobioloških testova za pacijente, zaposlenike i okruženje.

• Praćenje sukladnosti zaposlenika sa svim načelima, postupcima, protokolima i drugim zahtjevima programa kontrole infekcija;

• Procjena i revizija programa za kontrolu infekcija;

• Koordinacija rada između lokalnih i državnih službi u slučaju opasnosti od prenosivih bolesti, epidemija i bioterorizma sukladno propisima;

• Pridržavanje važećih propisa o bolestima koje se prijavljuju lokalnoj, odnosno državnoj epidemiološkoj službi;

• Održavanje higijene fizičkog okruženja:

o Osiguranje i održavanje sanitetsko-tehničkih i higijenskih uvjeta okruženja

o Praćenje i održavanje svih objekata, prema razini rizika (čišćenje i dezinfekcija površina, podova i namještaja), uključujući, kad je primjenjivo, i prostore bolnice koji se popravljaju, obnavljaju ili izgrađuju

o Održavanje i kontrola kvalitete vode, prema različitim vrstama primjene (voda za piće, voda za hemodijalizu, voda za održavanje opreme itd.)

o Održavanje i kontrola kvalitete zraka u prostorima koji imaju kontrolirani sustav ventilacije (osiguranje kvalitete zraka podrazumijeva izvedbu, održavanje te nadzor zatvorenih ventilacijskih sustava, sustava s podtlakom, aparata za kondicioniranje zraka i mehaničkih filtara na način da se ne može narušiti zdravlje pacijenta, zaposlenika i posjetitelja)

o Siguran sustav upravljanja zrakom u prostorima s posebnom ventilacijom, kao što su kirurške sale, jedinice intenzivnog liječenja, sobe za izolaciju

o Rukovanje, čuvanje, priprava i distribucija hrane

o Protok čistog i prljavog rublja (prikupljanje, razvrstavanje, pranje, skladištenje, transport i steriliziranje određenih kategorija rublja npr. operacijsko i dr. i transport)

o Zbrinjavanje otpada

o Kontrola nametnika: dezinsekcija i deratizacija.

• Mjere koje se odnose na zdravlje zaposlenika:

o Podvrgavanje zaposlenika propisanoj imunizaciji, imunoprofilaksi ili kemoprofilaksi (imunizacije za određene infektivne bolesti) prema propisima

o Imunizacija, imunoprofilaksa i kemoprofilaksa zaposlenika prema epidemiološkoj indikaciji

o Provođenje pregleda i mikrobiološke kontrole zaposlenika u slučaju pojave ili sumnje na bolničku infekciju u cilju utvrđivanja mogućeg izvora i uvođenja mjera za suzbijanje širenja bolničke infekcije (okolnosti u kojima treba provesti pregled zaposlenika radi infekcija ili drugih rizika kojima pojedinci mogu biti izloženi)

o Izricanje mjera ograničenja zaposlenicima koji pružaju izravnu skrb pacijentu i/ili izuzeće iz bolnice u cijelosti u slučaju infekcije zaposlenika

o Mjere za procjenjivanje zaposlenika koji su izloženi pacijentima s infekcijama

Početna i trajna obuka koja se odnosi na sprečavanje i kontrolu bolničkih infekcija

Ustanovite ima li bolnica aktivni program kontrole infekcija koji obuhvaća čitavu bolnicu i koji prikazuje odgovornost zaposlenika za kontrolu infekcija. Ocjenitelji moraju posebice ustanoviti da:

– bolnica održava higijenski ispravno okruženje

– razvija i primjenjuje mjere kontrole infekcija u odnosu na bolničke zaposlenike

– smanjuje rizik povezan s pacijentima koji se primaju s infekcijom

– smanjuje rizike koji doprinose razvoju bolničkih infekcija (npr. provodi promatranje ispravne higijene ruku)

– provodi aktivno praćenje

– prati sukladnost sa svim zahtjevima programa kontrole infekcija

– procjenjuje redovito program kontrole infekcija i po potrebi ga revidira

– koordinira rad između lokalnih i državnih službi u slučaju opasnosti od prenosivih bolesti, epidemija i bioterorizma sukladno propisima;

– se bolnica pridržava važećih propisa o bolestima koje se prijavljuju lokalnoj, odnosno državnoj epidemiološkoj službi

2.1.2 Zaposlenici za kontrolu infekcija moraju održavati pisanu dokumentaciju o incidentima koji se odnose na infekcije i prenosive bolesti.

Naputak za ocjenitelja

Zaposlenici za kontrolu infekcija moraju održavati pisanu dokumentaciju o incidentima koji se odnose na infekcije i prenosive bolesti, uključujući bolničke infekcije i infekcije kod bolničkih zaposlenika. Pisana se dokumentacija vodi za svaku pojavu infekcija i prenosivih bolesti za sve pacijente i sve zaposlenike, uključujući i osobe koje obavljaju poslove na temelju posebnog ugovora (npr. spremačice iz vanjskog servisa). Preporučuje se da se dokumentiraju sljedeći događaji:

• Infekcije stečene prilikom postupaka zdravstvene skrbi, uključujući postoperativne infekcije bolničkih i izvanbolničkih pacijenata

• Pacijente i zaposlenike s uočenim zaraznim bolestima o kojima se moraju izvijestiti državne i lokalne zdravstvene ustanove

• Pacijente i zaposlenike za koje su laboratorijske kulture utvrdile da su kolonizirani ili inficirani višestruko otpornim mikroorganizmima. Nazočnost višestruko otpornih mikroorganizama kao etioloških uzročnika infekcije ili kolonizacije obvezno se navodi prilikom otpusta pacijenta u otpusnom pismu, kao i preporuka o daljnjem liječenju ili skrbi

• Pacijente koji su zadovoljili kriterije za izolaciju kao mjeru opreza tijekom bolničkog smještaja

• Pacijente ili zaposlenike sa znakovima i simptomima za koje se traži od lokalnih ili državnih zdravstvenih ustanova da budu prijavljeni

• Pacijente ili zaposlenike za koje se zna ili se sumnja da su inficirani epidemiološki značajnim patogenima koje je odredila bolnica ili lokalne i državne zdravstvene ustanove.

Dokumentacija može biti u pisanom ili elektroničkom obliku, uvijek zaštićena od pristupa neovlaštenih osoba i uvijek dostupna za pregled svim ovlaštenim osobama te s najnovijim podacima.

Ustanovite održavaju li zaposlenici za kontrolu infekcija dokumentaciju o događajima povezanima s infekcijama i prenosivim bolestima, uključujući infekcije kod pacijenata i zaposlenika.

Ustanovite bilježe li se sve gore navedene vrste infekcija i prenosivih bolesti.

Ustanovite sadrži li dokumentacija ažurirane podatke i jesu li lako dostupni svim ovlaštenim osobama, a zaštićeni od neovlaštenih osoba.

2.2 Ravnatelj ustanove, doktori medicine i glavna sestra ustanove moraju:

2.2.1 Osigurati da bolnički program osiguranja kvalitete i program edukacije odgovaraju na probleme koje su identificirali zaposlenici za kontrolu infekcija i

2.2.2 Biti odgovorni za primjenu uspješnih popravnih radnji u području u kojem je nađen problem.

Naputak za ocjenitelja

Ravnatelj ustanove, pomoćnik ravnatelja za kvalitetu zdravstvene zaštite i nadzor, liječnici i glavna sestra bolnice moraju osigurati da bolnički program procjene kvalitete i poboljšanja rada kao i program edukacije zaposlenika u tijeku rada odgovaraju na probleme koji su identificirani tijekom prevencije i kontrole bolničkih infekcija.

Ravnatelj ustanove, doktori medicine i glavna sestra ustanove odgovorni su da se program za kontrolu infekcije poveže s programom osiguranja kvalitete i programom edukacije tijekom rada. Ovi se zaposlenici također smatraju izričito odgovornima za primjenu uspješnih popravnih radnji.

Uprava ustanove mora pratiti pridržavanje plana popravaka, procjenjivati djelotvornost popravnih radnji i ako je potrebno mijenjati ih.

Trajnu edukaciju o načelima i o praksi prevencije bolničkih infekcija moraju proći svi bolnički zaposlenici koji mogu doći u kontakt s pacijentima ili medicinskom opremom (doktori medicine, medicinske sestre/tehničari, zaposlenici koji održavaju prostore, kao i svi studenti i pripravnici). O tako provedenoj edukaciji mora se voditi dokumentacija.

Edukacija se provodi za novoprimljene zaposlenike te zatim periodički na način i u vrijeme kada to odredi Bolničko povjerenstvo za kontrolu bolničkih infekcija. Pacijenti i posjetitelji moraju se također educirati o osnovnim postupcima prevencije bolničkih infekcija (npr. o higijeni ruku).

Ustanovite bavi li se bolnički SOPK program i program edukacije tijekom rada problemima koji su identificirani od strane zaposlenika određenih za kontrolu bolničkih infekcija.

Ustanovite izvješćuju li se o identificiranim problemima ravnatelj ustanove, doktori medicine i glavna sestra bolnice, te provjerite je li uprava ustanove poduzela korake da se popravne radnje primijene i da su uspješne.

PRILOG X.

SUSTAV UPRAVLJANJA SIGURNOŠĆU (SUS)

Bolnička zdravstvena ustanova mora imati sustav upravljanja sigurnošću koji se odnosi najmanje na sljedeća područja: fizičko okruženje, opremu, lijekove, hranu, izvanredne situacije, tjelesnu i tehničku zaštitu i upravljanje otpadom.

SUS.1 FIZIČKO OKRUŽENJE

1.1 Bolnička zdravstvena ustanova mora biti izgrađena, opremljena i održavana tako da osigura dobrobit i sigurnost pacijenata, zaposlenika i posjetitelja. Objekti za dijagnostičke i terapijske postupke moraju biti sigurni za pacijente, a posebne usluge koje se pružaju u ustanovi prikladne potrebama zajednice i u skladu sa važećim propisima.

1.2 Veličina i složenost objekata ustanove moraju biti određeni uslugama koje se u njoj pružaju.

1.3 Bolnička zdravstvena ustanova mora imati prikladne prostore za pružanje svojih usluga.

1.3.1 Mora postojati prikladna ventilacija, osvjetljenje i kontrola temperature u svim radnim prostorima, sukladno važećim propisima.

1.4 Bolnička zdravstvena ustanova mora imati prikladnu opskrbu energentima i vodom.

1.4.1 Bolnička zdravstvena ustanova mora imati protupaničnu rasvjetu i rezervne uređaje za napajanje električnom energijom (agregate koji se automatski uključuju u slučaju nestanka mrežnog napajanja) za opskrbu operacijskog bloka, rađaonice, jedinice za intenzivno liječenje i hitnu pomoć, drugih prostora za rizične postupke te stubišta. U ostalim prostorima u kojima ne postoje rezervni izvori energije moraju biti dostupne baterijske lampe.

1.5 Postupci izgradnje, popravaka i poboljšanja moraju uključivati sljedeće:

1.5.1 Bolnička zdravstvena ustanova mora procijeniti, dokumentirati i minimizirati utjecaj izgradnje, popravaka ili poboljšanja na prostore koji su u uporabi. Procjena mora uključivati, ali ne smije se ograničavati na odredbe o kontroli infekcija, zahtjevima korištenja, zaštiti od požara, te utvrđivanje drugih potrebnih mjera (zaštita od buke, vibracija i dr.).

1.5.2 U prostorima koji su u uporabi, a izvode se poslovi izgradnje, popravaka i poboljšanja, svi izlazi u slučaju opasnosti i elementi za zaštitu od požara moraju biti neprestano održavani u skladu s važećim propisima.

1.5.3 Svi postupci izgradnje, popravaka ili poboljšanja moraju biti u skladu s važećim propisima.

1.6 Objekti, oprema i zalihe moraju biti održavane na način da osiguraju prihvatljivu razinu kvalitete i sigurnosti.

1.7 Bolnička zdravstvena ustanova mora procjenjivati upravljanje svojim fizičkim okruženjem najmanje jednom godišnje, a rezultati procjene te svi važni podaci i informacije koje su značajne za fizičko okruženje moraju se dostaviti i jedinici za osiguranje i unapređenje kvalitete zdravstvene zaštite.

Naputak za ocjenitelja

Ovaj standard se primjenjuje na sve lokacije ustanove.

Bolnička zdravstvena ustanova mora održavati sigurne i primjerene objekte koji su izgrađeni, opremljeni i održavani u skladu s važećim propisima.

Ovo uključuje osiguravanje redovitog i preventivnog održavanja i ispitivanje potreba, u skladu s propisima i preporukama proizvođača tako da se uspostave plan održavanja i redoviti pregledi kako bi se uočili prostori ili oprema kojima je potreban popravak.

Redovito i preventivno održavanje i ispitivanje moraju biti uključeni u sustav osiguranja i poboljšanja kvalitete zdravstvene zaštite u ustanovi.

Bolnička zdravstvena ustanova mora održavati okruženje sigurno od rizika i upravljati aktivnostima zaposlenika kako bi umanjila rizik od profesionalnih bolesti i ozljeda na radu.

Objekti moraju biti održavani tako da osiguraju prihvatljivu razinu kvalitete i sigurnosti.

Objekti moraju biti dovoljno veliki, prikladno dizajnirani i opremljeni da osiguraju ponuđene usluge.

Pod prikladnim prostorima podrazumijeva se:

– da su izgrađeni i održavani prema važećim propisima,

– da su izgrađeni i održavani tako da odražavaju opseg i kompleksnost usluga koje se pružaju.

U svim radnim prostorijama moraju se u ljetnom i zimskom razdoblju osigurati povoljni uvjeti rada u pogledu temperature, vlažnosti i brzine kretanja zraka.

Uvjeti rada u svim radnim prostorima moraju biti u skladu s važećim propisima.

Prostorije moraju biti prikladno osvijetljene prirodnim i umjetnim izvorom svjetlosti, u skladu s važećim propisima.

Ako radni proces to dopušta, u radnim se prostorijama ovisno o vrsti radova moraju osigurati odgovarajući mikroklimatski uvjeti, u skladu s važećim propisima.

Bolnička zdravstvena ustanova mora osigurati protupaničnu rasvjetu i hitne izvore električne energije sukladno važećim propisima.

Bolnička zdravstvena ustanova mora osigurati opskrbu energentima i vodom koji su potrebni da bi se osigurala skrb svim pacijentima. To uključuje dogovor s lokalnim komunalnim i/ili drugim pravnim osobama o opskrbi energentima i vodom. Ustanova mora imati sustav za određivanje potreba za energentima i vodom.

Kada izgradnja, popravci ili poboljšanja utječu na prostore u kojima se odvijaju bolnički procesi, ustanova mora poduzimati sve mjere zaštite na radu, zaštite od požara, zaštite okoliša te druge potrebne mjere.

Zalihe moraju biti skladištene tako da je osigurana zaštita zaliha (npr. da su zaštićene od oštećenja, onečišćenja i kvarenja) kao i da ne ugrožavaju sigurnost pacijenata, zaposlenika i posjetitelja (npr. skladištenje zapaljivih materijala, blokiranje prolaza, skladištenje zaraznih ili opasnih materijala, sigurno skladištenje otrova).

Bolnička zdravstvena ustanova mora imati dostatnu zalihu medicinskih plinova koji se koriste u ustanovi za liječenje pacijenata.

Bolnička zdravstvena ustanova mora imati plan zaštite ograničenih hitnih zaliha te plan za određivanje prioriteta njihova korištenja dok odgovarajuća opskrba ne bude dostupna. Plan se mora odnositi na nepredviđene izvanredne situacije pri opskrbi (npr. prekid opskrbe).

Služba za održavanje ustanove (opremu objekata i opremu za skrb o pacijentima) mora biti procijenjena s obzirom na održavanje prikladnog radnog okruženja i pripadajuće infrastrukture koja mora biti sigurna za sve pacijente, zaposlenike i posjetitelje.

Bolnička zdravstvena ustanova mora provoditi godišnju procjenu upravljanja fizičkim okruženjem. Procjena se mora dokumentirati, a pisano izvješće dostaviti i jedinici za osiguranje i unapređenje kvalitete zdravstvene zaštite.

Provjerite je li bolnička zdravstvena ustanova izgrađena, opremljena i održavana (stanje stropova, zidova, podova, fasada, krovišta, prilaznih puteva, prisutnosti rizika za pacijente) tako da osigurava dobrobit i sigurnost pacijenata, zaposlenika i posjetitelja.

Pregledajte raspored rutinskih i preventivnih pregleda kako bi utvrdili da je provedeno održavanje i jesu li provedene potrebne radnje.

Pregledajte jesu li objekti dovoljno veliki i propisno opremljeni za opseg usluga i s obzirom na broj pacijenata.

Obratite pažnju na izgled objekata te utvrdite jesu li potrebe pacijenata ispunjene (sanitarije i druga specijalizirana oprema mora biti dostupna i adekvatno uređena).

Provjerite ispunjava li bolnička zdravstvena ustanova zahtjeve sigurnosti u pogledu prostora za posebnu namjenu (prostori za pacijente sa zaraznim bolestima, prostore za pacijente koji primaju opasne kemijske tretmane, kirurška područja te druga područja gdje su pohranjeni opasni materijali).

Provjerite jesu li u svim radnim prostorima osigurani uvjeti rada u skladu s važećim propisima.

Pregledajte jesu li prostorije prikladno osvijetljene.

Pregledajte i provjerite postoji li primjerena ventilacija najmanje u sljedećim prostorima:

– područja u kojima se koriste potencijalno opasne tvari (etilen oksid, glutaraldehid, dušikov oksid, ksilen ili drugi; te provodi li se ispitivanje koncentracije štetnih tvari u zraku radnih prostorija i prostora

– izolacijske sobe i sobe obrnute izolacije.

Pregledajte sustav koji ustanova koristi za određivanje potreba za energentima i vodom. Odredite hitne izvore energenata i vode, odredite količinu ovih zaliha dostupnih u ustanovi, koje su potrebne u kratkom roku kroz dodatne isporuke.

Pregledajte da sustav opskrbe vodom ne uzima u obzir samo bolničke pacijente, nego i zaposlenike i druge osobe koje dolaze u ustanovu radi zdravstvene skrbi za vrijeme hitnih slučajeva.

Provjerite da li se kvaliteta opskrbe vodom smatra zadovoljavajućom za namijenjeno korištenje (voda za piće, zalijevanje, laboratorij, dijalizu).

Provjerite postoje li dogovori s komunalnim i/ili ostalim pravnim osobama radi hitne opskrbe kritičnim resursima, kao što su energenti i voda.

Provjerite ima li ustanova protupaničnu rasvjetu, ispravne rezervne uređaje za napajanje električnom energijom (agregate koji se automatski uključuju u slučaju nestanka mrežnog napajanja) i baterijske lampe koje su dostupne u prostorima u kojima ne postoje rezervni izvori energije.

Pregledajte prostore u kojima su se nedavno proveli postupci izgradnje, popravaka ili poboljšanja i utvrdite jesu li postupci provedeni u skladu s važećim propisima.

Ako se provode postupci izgradnje, popravaka i poboljšanja koji utječu na prostore koji su u upotrebi, provjerite je li ustanova poduzela prikladne mjere.

Ako su u ustanovi u tijeku postupci izgradnje, popravaka ili poboljšanja, provjerite slijedi li ustanova važeće propise, primjenjuje li druge mjere zaštite od požara i uključuje li stručnjaka za zaštitu na radu, zaštitu od požara, zaštitu okoliša i stručnjaka za kontrolu infekcija, te uzima li u obzir, u što je većoj mjeri moguće, buku i vibracije te druge uvjete prisutne kod izgradnje.

Provjerite da li su zalihe održavane na način da osiguraju prihvatljivu razinu kvalitete i sigurnosti.

Provjerite kako ustanova osigurava uvjete za propisno skladištenje zaliha (npr. hrane), te jesu li zalihe skladištene po preporukama proizvođača.

Provjerite jesu li zalihe skladištene tako da ne ugrožavaju sigurnost pacijenta, zaposlenika i posjetitelja.

Provjerite postoji li dokumentacija o godišnjim procjenama upravljanja fizičkim okruženjem ustanove.

SUS.2 OPREMA

2.1 Bolnička zdravstvena ustanova mora uspostaviti sustav upravljanja opremom koji osigurava procese za primjeren odabir, nabavu, održavanje i sigurno korištenje opreme.

Naputak za ocjenitelja

Sustav upravljanja opremom mora osiguravati procese za primjeren odabir, nabavu, održavanje i sigurno korištenje opreme.

Oprema uključuje opremu objekata (npr. dizala, generatore i dr.) i medicinsku opremu i uređaje (medicinska oprema: operacijski stolovi, terapijski stolovi, kolica za prijevoz pacijenta, kolica za instrumente i dr.; medicinski uređaji: EKG-i, sterilizatori, defibrilatori, autoklavi i dr.).

Mora se provoditi redovno održavanje i testiranje medicinskih uređaja i opreme. Kvalificirana osoba mora održavati, nadzirati i testirati opremu periodički po preporukama proizvođača i važećim propisima. Kalibriranje opreme provode ovlaštena vanjska tijela.

Održavanje opreme moraju provoditi zaposlenici i/ili ugovoreni serviser.

Provjerite ima li ustanova razvijen i implementiran sustav upravljanja opremom i je li on u skladu s važećim propisima.

Provjerite je li kvalificirana osoba pregledala opremu i uređaje.

Pregledajte evidenciju održavanja medicinske opreme i uređaja.

SUS.3 LIJEKOVI

3.1 Bolnička zdravstvena ustanova mora imati sustav upravljanja lijekovima koji mora biti u skladu s važećim propisima te politikom i postupcima ustanove.

Naputak za ocjenitelja

Sustav upravljanja lijekovima mora biti u skladu s važećim propisima te politikom i postupcima ustanove.

Provjerite ima li ustanova sustav upravljanja lijekovima te je li sustav u skladu s važećim propisima, politikom i postupcima ustanove.

SUS.4 HRANA

4.1 Bolnička zdravstvena ustanova mora imati sustav upravljanja hranom koji mora biti u skladu s važećim propisima te politikom i postupcima ustanove.

Naputak za ocjenitelja

Sustav upravljanja hranom mora biti u skladu s važećim propisima te politikom i postupcima ustanove.

Provjerite ima li ustanova sustav upravljanja hranom te je li sustav u skladu s važećim propisima, politikom i postupcima ustanove.

SUS.5 IZVANREDNE SITUACIJE

5.1 Bolnička zdravstvena ustanova mora imati razvijen sustav zaštite i spašavanja u izvanrednim situacijama, prema važećim propisima.

5.2 U ustanovi moraju biti postavljeni pisani planovi zaštite od požara koji sadrže odredbe za brzo izvještavanje o požaru, početno gašenje požara, zaštitu pacijenata, zaposlenika i posjetitelja, evakuaciju i suradnju s vatrogascima.

5.3 Oprema za otkrivanje, obavješćivanje i početno gašenje požara mora biti pregledana i testirana, a izvješća o pregledima moraju biti dokumentirana.

5.4 Oprema za početno gašenje požara mora biti označena, lako dostupna i postavljena na vidljivim mjestima.

5.5 Bolnička zdravstvena ustanova mora imati označene prilazne vatrogasne putove i evakuacijske putove u slučaju izvanrednih situacija.

5.6 Bolnička zdravstvena ustanova mora provoditi, procijeniti i dokumentirati vježbe o osposobljavanju zaposlenika za evakuaciju i spašavanje u izvanrednim situacijama, a izvješća o vježbama osposobljavanja moraju biti proslijeđena jedinici za osiguranje i unapređenje kvalitete zdravstvene zaštite.

5.7 Bolnička zdravstvena ustanova mora održavati pisane dokaze o inspekcijama i odobrenjima od strane Ministarstva unutarnjih poslova Odjela za nadzor protupožarnih mjera.

Naputak za ocjenitelja

Bolnička zdravstvena ustanova mora imati razvijen sustav zaštite i spašavanja za slučaj požara, katastrofa i većih nesreća, u skladu s važećim propisima.

Osiguranje dobrobiti i sigurnosti pacijenata, zaposlenika i posjetitelja treba uključivati razvijanje i implementiranje primjerenih planova pripremljenosti za izvanredne situacije.

Bolnička zdravstvena ustanova mora surađivati s nadležnim institucijama kako bi prepoznala rizike za svoje područje (npr. elementarne nepogode, prijetnje bioterorizma, industrijske nesreće, prekid opskrbe vodom, razaranje strujnih vodova, nuklearne nesreće i slične velike katastrofe) i razvila primjerene odgovore koji će osigurati dobrobit i sigurnost pacijenata, zaposlenika i posjetitelja. Sljedeći problemi moraju se razmotriti tijekom razvoja sveobuhvatnog plana za izvanredne situacije:

– razlikovanje potreba svake lokacije ustanove,

– posebne potrebe populacija pacijenata u ustanovi (npr. pacijenti s psihijatrijskom dijagnozom, pacijenti na posebnim dijetama, novorođenčad, itd.),

– sigurnost pacijenata, zaposlenika i posjetitelja,

– potrebni lijekovi, hrana i ostale zalihe te oprema koji bi mogli biti potrebni tijekom izvanrednih situacija,

– sigurnost zaliha,

– komunikacija s vanjskim jedinicama kada su telefonske ili računalne veze preopterećene (npr. s drugim zdravstvenim ustanovama ako je potreban premještaj pacijenata),

– komunikacija među zaposlenicima u ustanovi,

– potrebne kvalifikacije i obuka zaposlenika ustanove za implementiranje i provođenje postupaka za izvanredne situacije,

– uočavanje sposobnosti i obavješćivanje zaposlenika koji su potrebni za implementaciju i provođenje plana za izvanredne situacije; uočavanje potrebnih resursa za izvanredne situacije zajednice, uključujući imena i kontakte odgovornih osoba zajednice u slučaju izvanrednih situacija,

– otpuštanje ili premještaj pacijenata kući, u druge ustanove za skrb ili druge zdravstvene ustanove; premještaj pacijenata s bolničkom opremom u drugu bolničku ili zdravstvenu ustanovu,

– metode procjenjivanja potrebnih popravaka i osiguranje različitih materijala i zaliha za izvršenje popravaka,

– opskrba energentima i vodom u slučaju da je dovod u tom području prekinut.

Bolnička zdravstvena ustanova mora održavati pisane dokaze o redovitim pregledima i testiranju opreme za otkrivanje, obavješćivanje i početno gašenje požara.

Bolnička zdravstvena ustanova također mora imati popratnu dokumentaciju kojom dokazuje provođenje i procjenu vježbi evakuacije i spašavanja i redovite inspekcije i odobrenja od strane Ministarstva unutarnjih poslova, Odjela za nadzor protupožarnih mjera.

Provjerite ima li ustanova razvijen sustav zaštite i spašavanja u izvanrednim situacijama.

Provjerite ima li ustanova planove evakuacije i spašavanja u izvanrednim situacijama.

Pregledajte je li oprema za otkrivanje, obavješćivanje, i početno gašenje požara pregledana i testirana.

Pregledajte je li oprema za početno gašenje požara označena, lako dostupna i postavljena na vidljivim mjestima.

Provjerite ima li ustanova označene prilazne vatrogasne puteve i evakuacijske puteve.

Provjerite ima li ustanova dokumentaciju o testiranju opreme i provedenim vježbama evakuacije i spašavanja.

Razgovarajte sa zaposlenicima kako bi provjerili njihovo znanje o njihovim odgovornostima za vrijeme požara.

Provjerite postoji li sustav kojim zaposlenici u izvanrednim situacijama izvještavaju odgovorne osobe, sukladno važećim propisima.

Provjerite ima li ustanova dokaze o inspekcijama i odobrenjima od strane Ministarstva unutarnjih poslova Odjela za nadzor protupožarnih mjera.

SUS.6 TJELESNA I TEHNIČKA ZAŠTITA

6.1 Bolnička zdravstvena ustanova mora razviti sustav tjelesne i tehničke zaštite koji se brine o sigurnosti okruženja, o identifikaciji pacijenata, zaposlenika i posjetitelja te o problemima vezanima uz otmicu, bijeg, posjete, nasilje na radnom mjestu i gubitak imovine, u skladu s važećim propisima.

6.2 Sustav tjelesne i tehničke zaštite mora imati uspostavljene postupke sigurnosti u slučaju izvanrednih situacija.

6.3 Sustav tjelesne i tehničke zaštite mora imati uspostavljen proces za istraživanje i izvješćivanje o problemima vezanim uz sigurnost okruženja.

Naputak za ocjenitelja

Bolnički sustav tjelesne i tehničke zaštite mora biti u skladu s važećim propisima te politikom bolnice.

Izvješća o problemima vezanim uz sigurnost okruženja se moraju dostaviti upravi.

Provjerite ima li ustanova sustav tjelesne i tehničke zaštite koji se brine o sigurnosti okruženja, o identifikaciji pacijenata, zaposlenika i posjetitelja, te o problemima vezanim uz otmicu, bijeg, posjete, nasilje na radnom mjestu i gubitak imovine.

Provjerite ima li sustav tjelesne i tehničke zaštite uspostavljene postupke sigurnosti u slučaju izvanrednih situacija.

Provjerite ima li ustanova uspostavljen proces za istraživanje i izvješćivanje o problemima vezanim uz sigurnost okruženja, te dostavljaju li se izvješća upravi.

SUS.7 UPRAVLJANJE OTPADOM

7.1 Bolnička zdravstvena ustanova mora imati postupke za pravilno skupljanje i privremeno skladištenje otpada.

7.2 Bolnička zdravstvena ustanova mora razviti i implementirati plan gospodarenja otpadom, u skladu s važećim propisima.

7.3 Ravnatelj ustanove mora imenovati odgovornu osobu za izradu plana gospodarenja otpadom i edukaciju zaposlenika u vezi gospodarenja otpadom.

7.4 Bolnička zdravstvena ustanova mora imati prikladne i označene spremnike za odvojeno skupljanje opasnog i neopasnog medicinskog otpada.

7.5 Bolnička zdravstvena ustanova mora imati skladište za opasni medicinski otpad, izgrađeno prema važećim propisima.

7.6 Bolnička zdravstvena ustanova mora imati postupke za prijavljivanje, istraživanje i izvješćivanje o izlijevanju, izlaganju i ostalim nezgodama s opasnim medicinskim otpadom.

7.7 Bolnička zdravstvena ustanova mora sklopiti ugovor s ovlaštenim osobama za djelatnost skupljanja, obrade, oporabe i/ili zbrinjavanja medicinskog otpada.

Naputak za ocjenitelja

Upravljanje otpadom mora biti u skladu s važećim propisima.

Otpad je svaka tvar ili predmet određen kategorijama otpada propisanim provedbenim propisom donesenim na temelju Zakona o otpadu, koje posjednik odbacuje, namjerava ili mora odbaciti.

Medicinski otpad nastaje prilikom pružanja zdravstvene zaštite te znanstvenih djelatnosti povezanih s pružanjem zdravstvene zaštite. Medicinski otpad jest svaki otpad iz kataloga otpada sukladno Uredbi o kategorijama, vrstama i klasifikaciji otpada s katalogom otpada i listom opasnog otpada.

Medicinski otpad se prema svojstvima dijeli na opasan (infektivni, kemijski otpad koji sadrži opasne tvari, oštri predmeti, citotoksici i citostatici, amalgamski otpad iz dentalne zaštite i ostali opasan otpad) i neopasan medicinski otpad.

Bolnička zdravstvena ustanova mora razviti plan gospodarenja medicinskim otpadom u skladu s važećim propisima.

Ako ne raspolaže odgovarajućom opremom i ne pribavi dozvolu za gospodarenje medicinskim otpadom, ustanova mora potpisati ugovor s ovlaštenom osobom za djelatnost skupljanja, obrade, uporabe i/ili zbrinjavanja medicinskog otpada.

Provjerite je li ustanova razvila i implementirala plan gospodarenja medicinskim otpadom.

Provjerite je li u ustanovi imenovana odgovorna osoba za izradu plana gospodarenja medicinskim otpadom i edukaciju zaposlenika u vezi gospodarenja otpadom.

Provjerite pridržavaju li se zaposlenici postupaka za pravilno razdvajanje, odvojeno sakupljanje, označavanje spremnika, privremeno skladištenje, oporabu i/ili zbrinjavanje, te evidentiranje medicinskog otpada.

Utvrdite ima li bolnička zdravstvena ustanova prikladne i označene spremnike za odvojeno skupljanje opasnog i neopasnog medicinskog otpada.

Provjerite ima li bolnička zdravstvena ustanova skladišta prikladna za privremeno skladištenje opasnog medicinskog otpada.

Provjerite je li bolnička zdravstvena ustanova sklopila ugovor s ovlaštenim osobama za djelatnost skupljanja, obrade, oporabe i/ili zbrinjavanja medicinskog otpada.

Pravilnik, NN 31/2011-704