### NN 16/2015 (11.2.2015.), Pravilnik o vrstama i načinu primjene mjera prisile prema osobi s težim duševnim smetnjama

MINISTARSTVO ZDRAVLJA

303

Na temelju članka 60. stavka 2. Zakona o zaštiti osoba s duševnim smetnjama (»Narodne novine«, broj 76/2014), ministar zdravlja donosi

PRAVILNIK

O VRSTAMA I NAČINU PRIMJENE MJERA PRISILE PREMA OSOBI S TEŽIM DUŠEVNIM SMETNJAMA

I. OPĆE ODREDBE

Članak 1.

(1) Ovim Pravilnikom uređuje se vrste mjera prisile i način njihove primjene prema osobi s težim duševnim smetnjama smještenoj u psihijatrijsku ustanovu (u daljnjem tekstu: ustanova).

(2) Izrazi koji se koriste u ovome Pravilniku, a koji imaju rodno značenje, bez obzira na to jesu li korišteni u muškom ili ženskom rodu, obuhvaćaju na jednak način muški i ženski rod.

II. SVRHA PRIMJENE MJERA PRISILE

Članak 2.

(1) Mjere prisile propisane ovim Pravilnikom primjenjuju se prema osobi s težim duševnim smetnjama (u daljnjem tekstu: pacijent), u osobito hitnim slučajevima ozbiljnog i izravnog ugrožavanja vlastitog ili tuđeg života, zdravlja ili sigurnosti, kada je to jedini način sprječavanja pacijenta da svojim postupcima ugrozi svoj ili tuđi život, zdravlje i sigurnost.

(2) Mjere prisile mogu se primijeniti samo iznimno i to ako se samo njihovom primjenom može otkloniti neposredna opasnost koja proizlazi iz ponašanja pacijenta, kojom ozbiljno i izravno ugrožava svoj ili tuđi život, zdravlje i sigurnost.

(3) Svi pacijenti imaju pravo biti zaštićeni od ograničavanja kretanja ili odvajanja bilo kojeg oblika od drugih osoba koje nije medicinski opravdano ili koje je nametnuto od strane radnika ustanove kao sredstvo prisile, stege, pogodnosti ili odmazde.

(4) Zabranjena je primjena mjera prisile kao kazna prema pacijentu od strane radnika ustanove.

III. VRSTE MJERA PRISILE

Članak 3.

(1) Mjere prisile su sredstva i metode fizičkog ograničavanja kretanja i djelovanja pacijenta.

(2) Prema pacijentu se mogu primijeniti sljedeće mjere prisile:

– sputavanje (fiksacija) i

– odvajanje (izolacija).

Članak 4.

(1) Sputavanje i odvajanje su postupci kojima se kontrolira agresivnost i trebaju biti obavljeni prema pravilima dobrog postupanja prema pacijentu.

(2) Prema svakom pacijentu treba se odnositi s poštovanjem i dostojanstvom.

(3) U cilju zaštite dostojanstva i sigurnosti pacijenta, kod primjena mjera prisile nisu dopušteni postupci koji diskriminiraju ili vrijeđaju ljudsko dostojanstvo u verbalnom ili fizičkom obliku.

(4) Ustanova je obvezna donijeti detaljne pisane upute o pravilima postupanja radnika ustanove u situacijama agresivnog ponašanja pacijenta prije, u tijeku i nakon primjena mjera prisile.

(5) Pisane upute iz stavka 4. ovoga članka moraju biti istaknute u ordinaciji odnosno odjelu ustanove i svi zdravstveni radnici moraju biti upoznati s istima.

IV. NAČIN PRIMJENE MJERA PRISILE

1. Pripremni postupak

Članak 5.

(1) Prije odluke o primjeni mjere prisile, kad god je to moguće, potrebno je obaviti razgovor s pacijentom i omogućiti mu da izrazi svoje probleme, osjećaje i uzroke njegovog ponašanja.

(2) U komunikaciji je potrebno govoriti jednostavnim, jasnim i uvjerljivim načinom i omogućiti pacijentu da izrazi agresiju (npr. da se pacijent izviče ili da se usmjeri na neku aktivnost). Pacijentu se trebaju odrediti granice dopuštenog ponašanja bez prijetnji i iz njegove okoline ukloniti sve što ga razdražuje.

(3) Razgovor iz stavka 1. ovog članka potrebno je obaviti u mirnoj sobi bez prisustva drugih pacijenata, koja omogućava privatnost pacijenta.

(4) Nakon obavljenog razgovora, potrebno je utvrditi postoji li potreba pacijenta za farmakoterapijom, pa ako postoji, sukladno uputi doktora medicine treba primijeniti farmakoterapiju.

(5) Prije odluke o primjeni mjere prisile potrebno je izvršiti procjenu simptoma i stanja pacijenta, utemeljenu na anamnezi pacijenta, lijekovima koje uzima i najnovijim laboratorijskim nalazima.

2. Postupak primjene mjera prisile

Članak 6.

(1) Odluku o primjeni mjera prisile donosi psihijatar, sukladno Zakonu o zaštiti osoba s duševnim smetnjama, kao krajnju mjeru kada sve poduzeto u pripremnom postupku nije postiglo učinak.

(2) U slučaju iznimne žurnosti, odluku o primjeni mjera prisile mogu donijeti doktor medicine druge specijalnosti ili medicinska sestra/medicinski tehničar i o tome su obvezni odmah obavijestiti psihijatra.

(3) Medicinske sestre/medicinski tehničari mogu primijeniti mjere prisile samo u iznenadnim i hitnim situacijama kada procjene da postoje ozbiljna opasnost da pacijent ugrozi osobnu i sigurnost okoline, a pritom obvezno procjenjuju: znakove nasilnog i samodestruktivnog ponašanja i posljedice koje bi mogle nastati ako nebi primijenili mjeru prisile, vodeći se pritom svojim saznanjem i iskustvom o ponašanju svakog pacijenta pojedinačno.

Članak 7.

(1) Prilikom primopredaje službe doktori medicine obavezni su obavijestiti drugu smjenu/dežurnu službu o pacijentima nad kojima su primijenjene mjere prisile unutar njihovih ustrojstvenih jedinica.

(2) Doktori medicine obavezni su nakon preuzimanja smjene/dežurstva obići pacijente nad kojima su primijenjene mjere prisile i dati daljnje upute medicinskim sestrama/medicinskim tehničarima.

(3) Prilikom primopredaje službe medicinske sestre/medicinski tehničari primopredaju obavljaju uz krevet pacijenta nad kojim je primijenjena mjera prisile.

2.1. Standardni postupak kod fizičkog sputavanja

Članak 8.

Kliničke indikacije za primjenu mjere sputavanja su:

– nepredvidivo ili agresivno ponašanje,

– ponašanje koje je opasno za pacijenta ili druge osobe,

– samodestruktivno ponašanje,

– ponašanje s ozbiljnom verbalnom ili fizičkom prijetnjom koje se slabo kontrolira,

– intoksikacija alkoholom ili lijekovima sa slabom kontrolom ponašanja,

– manično ponašanje sa slabom kontrolom,

– slaba ili nepostojeća samokontrola ponašanja nakon primjene lijekova ili boravka u mirnijoj sobi,

– sprječavanje samoozljeđivanja pacijenata (npr. pad s kreveta, sprečavanje pacijenta da izvuče urinarni kateter i sl.),

– na zahtjev pacijenta, ako je procjena takva da je ugrožena sigurnost pacijenta i drugih osoba na odjelu te pacijentova okolina.

Članak 9.

(1) Sputavanje se može primijeniti kao fizičko sputavanje korištenjem fizičkih pomagala (magnetni remen, magnetni pojas, kožni remen za zglobove, platnene vezice i zaštitna košulja) te kemijskim putem, primjerice, brzom trankvilizacijom ili sedacijom.

(2) U slučaju žurnosti primjene mjere sputavanja koju su odredili doktor medicine druge specijalnosti ili medicinske sestre/medicinski tehničari, psihijatar je obvezan u roku od 1 sata od primitka obavijesti o izvršenoj mjeri sputavanja doći i osobno procijeniti pacijentovo psihofizičko stanje te donijeti odluku o daljnjoj potrebi za primjenom mjere i dati smjernice za daljnje postupanje s pacijentom.

(3) Maksimalno vrijeme na koje se može odrediti sputavanje je 4 sata. Nakon 4 sata psihijatar ponovno procjenjuje potrebu za daljnjim sputavanjem.

(4) Ukupno vrijeme sputavanja ne smije biti dulje od 24 sata.

(5) Nakon isteka 24 sata psihijatar je obvezan izvršiti obilazak pacijenta i ponovno procijeniti psihofizičko stanje pacijenta.

Članak 10.

(1) Postupak primjene mjere sputavanja provodi najmanje pet medicinskih sestara/medicinskih tehničara u timu, a sam postupak traje 15-20 minuta.

(2) Postupak mora biti proveden brzo i bez oklijevanja, kao rutinska i regularna procedura, uz prethodnu procjenu u kojim točkama je potrebno sputavanje (u 4 točke – obje ruke i noge, u 3 točke – obje ruke ili noge i jedna ruka ili noga, u 2 točke – ruka i noga na suprotnoj strani, u 1 točki – najčešće ruka, prsa).

(3) Na početni znak voditelja tima svaki član tima preuzima kontrolu pokretanja jednog ekstremiteta, a agresivni pacijent se obuhvaća odostraga kako bi mu se blokirale ruke i istovremeno zglobovi koljena i oba lakta, radi sprječavanja ozljede.

(4) Pacijent se spusti na pod, a voditelj tima kontrolira pacijentovu glavu da spriječi ozljeđivanje pacijenta ili zdravstvenih radnika ustanove. Nikakav pritisak se ne smije primjenjivati na vrat, prsa ili trbuh.

(5) Pacijent se s poda podiže na krevet i postavlja u ležeći položaj na leđima, a najprije se veže zdjelični pojas, zatim ručni zglobovi i nakon toga skočni zglobovi.

(6) Vezivanje se provodi uvijek na velikim zglobovima kako bi se mogla primijeniti farmakoterapija i kako bi uvijek bio dostupan intravenski put. Pritom se mora paziti na čvrstoću zategnutosti fizičkih pomagala (ne stegnuti prejako niti prelabavo).

(7) Vezivanje se može provesti oblačenjem pacijenta u zaštitnu košulju.

(8) Sve vrijednosti i dragocjenosti koje pacijent ima na sebi treba s njega skinuti i pohraniti na sigurno mjesto na odjelu u odjelni sef.

Članak 11.

(1) Kako se pacijent smiruje tako se smanjuje i broj točaka sputavanja, ako je procjena takva da se može osloboditi samo jedna točka sputavanja.

(2) U slučaju da nema mogućnosti smanjenja broja točaka sputavanja, povremeno se oslobađaju jedna po jedna točka sputavanja i to naizmjenično svakih sat vremena, kada se obvezno masiraju ili razgibavaju radi održavanja cirkulacije i sprečavanja oštećenja ekstremiteta.

(3) Pacijentu koji je sputan u pravilu se omogućava razgibavanje svaka dva sata po 15 minuta i obavljanje ostalih potreba pod nadzorom zdravstvenih radnika.

(4) Uvijek kada je to moguće, pacijenta koji je sputan treba smjestiti samog u sobu te osigurati stalni video nadzor i promatranje zdravstvenih radnika.

(5) Pacijentu koji je sputan mora se osigurati dovoljan unos tekućine te pratiti njegov puls, tlak i temperatura, stanje kože, mokrenje, stolica, bol i druge vitalne funkcije, u pravilu svakih 15 minuta prva 2 sata, a nadalje ovisno o okolnostima i uputi doktora medicine.

(6) Prilikom hranjenja potrebno je osloboditi pacijentu jednu ruku ili olabaviti fizičko pomagalo ako za to postoji mogućnost, a ako to nije moguće, pacijenta je potrebno hraniti.

(7) Ako je stanje pacijenta takvo da se ne mogu svakih 15 minuta u prva 2 sata izmjeriti vitalne funkcije, obavezno ih treba izmjeriti nakon 30 do najviše 60 minuta od početka sputavanja.

2.2. Standardni postupak kod odvajanja

Članak 12.

(1) Odvajanje ili izolacija je privremena terapijska mjera prisile koja se primjenjuje u stanjima ekstremne eskalacije pacijentove agresivnosti.

(2) Odvajanje se primjenjuje samo ako su manje restriktivne mjere neefikasne u očuvanju ili preusmjeravanju pacijentova ponašanja.

(3) Soba za odvajanje je posebna prostorija na odjelu namijenjena samo za mjeru odvajanja pacijenta i ima videonadzor.

(4) Na pacijenta smještenog u sobu za odvajanje ne smije se istovremeno primjenjivati mjera sputavanja.

Članak 13.

Pacijenti koji su suicidalni, intoksicirani, sa srčanim ili respiratornim smetnjama, koji imaju konvulzije ili drugu organsku bolest, ne smiju se odvajati.

Članak 14.

(1) Prije odvajanja pacijenta treba pregledati i obavezno evidentirati sve njegove povrede, ako postoje.

(2) Prije odvajanja pacijenta se presvlači u pidžamu i čarape, a sve njegove osobne stvari čuvaju se na određenom mjestu. Potrebno je odmah popisati sve vrijednosti i dragocjenosti uzete od pacijenta.

(3) Nakon smještaja u sobu za odvajanje, vrata sobe moraju biti zaključana.

(4) Medicinska setra/medicinski tehničar obvezno promatra pacijenta svakih 15 minuta kroz prozor zaključanih vrata ili pomoću videonadzora, a položaj monitora mora biti takav da samo zdravstveni radnik vidi pacijenta.

(5) Ako je pacijent vidno uznemiren ili agresivan potreban je stalni nadzor jedne medicinske sestre/medicinskog tehničara.

(6) Pacijentu koji je u sobi za odvajanje daje se pauza u trajanju od 15 minuta svakih 1 do 2 sata da se razgiba pod nadzorom zdravstvenih radnika, a prije i poslije pauze radi se procjena stanja pacijenta da bi se moglo utvrditi da li postupak odvajanja treba nastaviti.

(7) U sobi za odvajanje obroci se serviraju u plastičnom posuđu, a pacijentu se mora osigurati dovoljna količina tekućine.

(8) Ako to zdravstveno stanje pacijenta dopušta, doktor medicine može dogovoriti s pacijentom i medicinskim sestrama/medicinskim tehničarima da se pacijentu omogući uzimanje obroka s drugim pacijentima.

(9) Uvijek je potrebna prisutnost barem dvije medicinske sestre/dva medicinska tehničara kada se pacijenta odvodi u sobu za odvajanje ili ga se pušta na pauzu ili obroke iz sobe za odvajanje.

(10) Pacijent treba biti pušten iz sobe za odvajanje što prije, a odluku o prestanku mjere odvajanja donosi psihijatar.

V. DOKUMENTACIJA

Članak 15.

(1) Primjena mjera prisile za svakog pacijenta obvezno se evidentira u medicinskoj i sestrinskoj dokumentaciji.

(2) Dokumentacija iz stavka 1. ovoga članka mora se voditi precizno, uredno i stručno, za što su odgovorni doktori medicine i medicinske sestre/medicinski tehničari koji sudjeluju u primjeni mjera prisile.

(3) U dokumentaciji iz stavka 1. ovoga članka moraju biti navedeni sljedeći podaci: razlozi primjene mjere prisile, zdravstveni radnik koji je odredio primjenu mjere prisile, zdravstveni radnici koji su sudjelovali u primjeni mjere prisile i odgovorna osoba za njezino određivanje.

Članak 16.

(1) Medicinska sestra/medicinski tehničar koji kontinuirano nadzire pacijenta svakih 15 minuta obvezan je unositi zabilješke u sestrinsku dokumentaciju.

(2) U sestrinsku dokumentaciju upisuju se sljedeći podaci: ime i prezime pacijenta, datum i vrijeme primjene mjere prisile, razlog primjene mjere prisile, alternativne mjere koje su primijenjene u pripremnom postupku, trajanje mjere, sve promjene ponašanja i ponašanje pacijenta nakon primjene mjere prisile, cjelokupna njega pacijenta i mjere sigurnosti, unos i izlučivanje tekućine te pauze od primjene mjere prisile.

(3) Doktor medicine koji redovito obilazi pacijenta upisuje u medicinsku dokumentaciju postupke primjene mjere prisile, mentalno i fizičko stanje pacijenta, vrijeme obilaska, sve intervencije te datum i sat prekida primjene mjere prisile.

(4) U roku od 24 sata od prestanka mjere prisile doktor medicine obvezan je upisati podatke o psihičkom statusu, stupnju samokontrole, učinku farmakoterapije i realizaciji plana zdravstvene njege.

VI. EDUKACIJA ZDRAVSTVENIH RADNIKA I PREVENCIJA PRIMJENE MJERA PRISILE U USTANOVI

Članak 17.

U cilju poboljšanja i unapređenja postupanja s agresivnim ponašanjem pacijenata i smanjenja primjene mjera prisile, ustanova je obvezna osigurati aktivnosti koje uključuju pisane upute za postupanje i upravljanje agresivnim ponašanjem, uključujući dostupnost pomoći i alarmni sustav za lakšu komunikaciju između zdravstvenih radnika.

Članak 18.

(1) Nakon primjene mjere prisile potrebno je u standardnom postupku uz prisutnost voditelja odjela analizirati uzroke i rekonstruirati početak konflikta, rane znakove eskalacije, poduzete mjere, potencijalne pogreške i sve druge okolnosti. Cilj analize je emocionalno rasterećenje i postizanje što bolje pripreme zdravstvenih radnika za buduće slične situacije.

(2) Voditelj odjela obvezan je osigurati empatijsko razumijevanje i emocionalno rasterećenje traumatiziranih zdravstvenih radnika i ako je to potrebno, osigurati kontinuiranu stručnu potporu.

Članak 19.

Ustanova je obvezna donijeti strategiju prevencije nasilja na radnom mjestu i kontinuirano educirati zdravstvene radnike u svrhu ranog prepoznavanja eskalacije ponašanja pacijenta i stjecanja vještina brzog postupanja u slučaju incidenta (organiziranje edukacije za medicinske sestre/medicinske tehničare iz komunikacijskih vještina i primjene deeskalacijskih tehnika za postupanje u kriznim situacijama, obuka i trening osnovnih tehnika samoobrane i tehnike fizičkog sputavanja pacijenata, organizacija »interventnih« timova za postupanje u kriznim situacijama, dogovoren sustav poziva u pomoć od tehnologije do kompetencija).

VII. PRIJELAZNE I ZAVRŠNE ODREDBE

Članak 20.

Ustanove su obvezne donijeti pisane upute iz članka 4. stavka 4. ovoga Pravilnika i strategiju prevencije nasilja na radnom mjestu iz članka 19. ovoga Pravilnika u roku od mjesec dana od dana stupanja na snagu ovoga Pravilnika.

Članak 21.

Ovaj Pravilnik stupa na snagu osmoga dana od dana objave u »Narodnim novinama«.

Klasa: 011-02/15-04/12

Urbroj: 534-02-1-2/2-15-01

Zagreb, 3. veljače 2015.

Ministar
prim. Siniša Varga, dr. med. dent., v. r.

16 11.02.2015 Pravilnik o vrstama i načinu primjene mjera prisile prema osobi s težim duševnim smetnjama

16 11.02.2015 Pravilnik o vrstama i načinu primjene mjera prisile prema osobi s težim duševnim smetnjama