## Pravilnik o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po posebnim propisima

### NN 64/2002 (4.6.2002.), Pravilnik o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po posebnim propisima

# MINISTARSTVO RADA I SOCIJALNE SKRBI I

# MINISTARSTVO ZDRAVSTVA

1114

Na osnovi članka 59. i 147. stavka 4.
Zakona o socijalnoj skrbi (»Narodne novine«, br. 73/97., 27/01., 59/01. i
82/01.), ministar rada i socijalne skrbi, uz suglasnost ministra zdravstva, donosi

## PRAVILNIK

### O SASTAVU I NAČINU RADA TIJELA VJEŠTAČENJA U POSTUPKU OSTVARIVANJA PRAVA IZ SOCIJALNE SKRBI I DRUGIH PRAVA PO POSEBNIM PROPISIMA

I. OPĆE ODREDBE

Članak 1.

Ovim pravilnikom propisuje se sastav i
način rada tijela vještačenja u postupku utvrđivanja vrste i stupnja težine
tjelesnog ili mentalnog oštećenja, vrste i težine psihičke bolesti, trajne ili
privremene promjene u zdravstvenom stanju, radne sposobnosti osobe, sadržaj
medicinske i druge dokumentacije, sadržaj nalaza i mišljenja, sadržaj obrazaca
za postupanje tijela vještačenja, radi ostvarivanja prava iz socijalne skrbi,
te vrste i stupnja težine oštećenja zdravlja u postupku ostvarivanja prava na
doplatak za djecu.

Članak 2.

(1) Tijela vještačenja iz članka 1. ovoga
pravilnika su prvostupanjska i drugostupanjska tijela.

(2) Rješenjem o osnivanju tijela
vještačenja i liste stručnjaka za tijela vještačenja ministar nadležan za
poslove socijalne skrbi imenuje predsjednike i članove tijela vještačenja,
njihove zamje­nike, listu stručnjaka za određena prvostupanjska i
drugostupanjska tijela vještačenja, utvrđuje mjesnu nadležnost i sjedište
tijela vještačenja i liste stručnjaka, te razloge za razrješenje članova tijela
vještačenja i stručnjaka s liste stručnjaka prije isteka vremena na koje su imenovani.

(3) Predsjednik, članovi prvostupanjskog i
drugostupanjskog tijela vještačenja i njihovi zamjenici, te stručnjaci za listu
struč­njaka imenuju se na četiri godine, a ista osoba može se ponovno imenovati
za predsjednika ili člana tijela vještačenja, te stručnjaka za listu
stručnjaka.

(4)
Za predsjednika, zamjenika predsjednika, članove i nji­ho­ve zamjenike, te
stručnjake za listu stručnjaka imenuju se osobe s najmanje 5 godina radnog
iskustva u struci.

(5)
Član prvostupanjskog tijela vještačenja i stručnjak s liste stručnjaka ne može
biti istodobno i član drugostupanjskog tijela vještačenja i stručnjak na listi
stručnjaka.

(6)
Predsjednik, zamjenik predsjednika, član i zamjenik prvostupanjskog tijela
vještačenja, te stručnjak na listi stručnjaka ne može biti ravnatelj centra za
socijalnu skrb, predstojnik podružnice, odnosno voditelj ureda centra za
socijalnu skrb.

Članak
3.

Vještačenje
u smislu ovoga pravilnika je postupak utvrđi­vanja vrste i stupnja težine
tjelesnog ili mentalnog oštećenja, vrste i težine psihičke bolesti, potpune
nesposobnosti za rad, trajne ili privremene promjene u zdravstvenom stanju,
postojanja sposobnosti za osposobljavanje za samostalan život, postojanja
sposobnosti za osposobljavanje za samostalan rad, prijeke potrebe stalne ili
privremene pomoći i njege druge osobe i njezin opseg u postupku ostvarivanja
prava iz socijalne skrbi, te postojanja vrste i stupnja težine oštećenja
zdravlja u postupku ostvarivanja prava na doplatak za djecu (u daljnjem tekstu:
vještačenje).

II. SASTAV TIJELA VJEŠTAČENJA

Članak 4.

(1) U sastav prvostupanjskog tijela
vještačenja za djecu pred­škol­ske dobi, imenuju se:

1.
liječnik specijalist pedijatrije, za predsjednika,

2.
diplomirani socijalni radnik, za člana,

3.
psiholog, za člana.

(2)
U sastav prvostupanjskog tijela vještačenja za djecu i mladež školske dobi,
imenuju se:

1.
liječnik specijalist školske medicine, za predsjednika,

2.
diplomirani socijalni radnik, za člana,

3.
psiholog, za člana.

(3)
U sastav prvostupanjskog tijela vještačenja za odrasle osobe, imenuju se:

1.
liječnik specijalist medicine rada, za predsjednika,

2.
diplomirani socijalni radnik, za člana.

(4)
Na listu stručnjaka za prvostupanjsko tijelo vještačenja, imenuju se:

1.
liječnik specijalist interne medicine,

2.
liječnik specijalist oftalmologije,

3.
liječnik specijalist otorinolaringologije,

4.
liječnik specijalist fizijatrije,

5.
liječnik specijalist ortopedije,

6.
liječnik specijalist neurologije,

7. liječnik specijalist psihijatrije,

8. liječnik specijalist dermatologije,

9. psiholog,

10. defektolog odgovarajućeg usmjerenja.

(5) Obrasci za članove prvostupanjskog
tijela vještačenja i za stručnjake na listi stručnjaka koji obavljaju pregled
odnosno ispitivanje osobe upućene na vještačenje su:

1. List socijalnog radnika (obrazac br.
1),

2. Zdravstveni list za djecu predškolske
dobi (obrazac br. 2),

3. Zdravstveni list za djecu i mladež
školske dobi (obrazac br. 3),

4. Zdravstveni list za odrasle osobe
(obrazac br. 4),

5. Internistički list (obrazac br. 5),

6. Oftalmološki list (obrazac br. 6),

7. Otorinolaringološki list (obrazac br.
7),

8. Fizijatrijsko - ortopedski list
(obrazac br. 8),

9. Neurološki list (obrazac br. 9),

10. Psihijatrijski list (obrazac br. 10),

11. Dermatološki list (obrazac br. 11),

12. Psihologijski list (obrazac br. 12),

13. List defektologa (obrazac br. 13a -
13f),

14. Nalaz i mišljenje (obrazac br. 14).

Članak 5.

(1) U sastav drugostupanjskog tijela
vještačenja za djecu predškolske dobi, imenuju se:

1. liječnik specijalist pedijatrije, za
predsjednika,

2. diplomirani socijalni radnik, za člana,

3.
psiholog, za člana.

(2)
U sastav drugostupanjskog tijela vještačenja za djecu i mladež školske dobi,
imenuju se:

1.
liječnik specijalist školske medicine, za predsjednika,

2.
diplomirani socijalni radnik, za člana,

3.
psiholog, za člana.

(3)
U sastav drugostupanjskog tijela vještačenja za odrasle osobe, imenuju se:

1.
liječnik specijalist medicine rada, za predsjednika,

2.
diplomirani socijalni radnik, za člana.

(4)
Na listu stručnjaka za drugostupanjsko tijelo vještačenja, imenuju se:

1.
liječnik specijalist interne medicine,

2.
liječnik specijalist oftalmologije,

3.
liječnik specijalist otorinolaringologije,

4.
liječnik specijalist fizijatrije,

5.
liječnik specijalist ortopedije,

6.
liječnik specijalist neurologije,

7.
liječnik specijalist psihijatrije,

8.
liječnik specijalist dermatologije,

9.
psiholog,

10. defektolog odgovarajućeg usmjerenja.

Članak 6.

(1) Predsjedniku i svakom članu
prvostupanjskog i drugostupanjskog tijela vještačenja imenuje se zamjenik iste
specijalnosti.

(2) Ako na području za koje se osniva
prvostupanjsko tijelo vješ­tačenja nema stručnjaka specijalnosti iz članka 4.
stavka 1. točke 1., stavka 2. točke 1. i stavka 3. točke 1. ovoga pravilnika mo­že
se imenovati predsjednik, odnosno zamjenik predsjednika prvo­stupanjskog tijela
vještačenja, liječnik specijalist opće medicine.

(3) Na listu stručnjaka imenuje se više
stručnjaka iste specijalnosti.

III. RAD PRVOSTUPANJSKOG TIJELA
VJEŠTAČENJA

Članak 7.

 Osoba prije podnošenja zahtjeva ili služba (centar za socijalnu
skrb ili služba nadležna za ostvarivanje prava na doplatak za djecu) prije
pokretanjapostupka po službenoj dužnosti za ostvarivanje prava iz
socijalne skrbi ili prava na doplatak za djecu, dužni su pribaviti od izabranog
liječnika primarne zdravstvene zaštite Izvješće s nalazom liječnika primarne
zdravstvene zaštite i to na propisanom obrascu (obrazac br. 15).

Članak 8.

(1) Ako centar za socijalnu skrb, na
osnovi Izvješća iz članka 7. ovoga pravilnika i druge raspoložive
dokumentacije, ocijeni da je potrebno provesti vještačenje donosi o tome
zaključak i dostav­lja ga centru za socijalnu skrb pri kojemu je sjedište
prvostupanjskog tijela vještačenja zajedno s navedenim izvješćem i drugom
raspoloživom dokumentacijom, te popunjenim obrascem Socijalnoanamnestički
podaci o osobi upućenoj na vještačenje (obrazac br. 16).

(2) Ako služba nadležna za ostvarivanje
prava na doplatak za djecu na osnovi Izvješća iz članka 7. ovoga pravilnika i
druge raspoložive dokumentacije ocijeni da je potrebno utvrditi vrstu i težinu
oštećenja zdravlja donosi o tome zaključak i dostavlja ga nadležnom centru za socijalnu
skrb prema prebivalištu stranke koji ga sa zaključkom, Izvješćem iz članka 7.
ovoga pravilnika i drugom raspoloživom dokumentacijom dostavlja centru za
socijalnu skrb pri kojem je sjedište prvostupanjskog tijela vješta­čenja.

Članak 9.

(1) Kada predsjednik prvostupanjskog
tijela vještačenja za određenu dobnu skupinu, na osnovi zaključka, te
dostavljene propisane i druge medicinske dokumentacije, utvrdi da u
zaprimljenoj medicinskoj dokumentaciji nedostaju određeni podaci neophodni za
početak pregleda i ispitivanja osobe (npr. laboratorijski nalazi, te nalazi
drugih potrebnih pretraga), stručni radnik koji obavlja stručne i
administrativne poslove za prvostupanjsko tijelo vještačenja pismeno će
zatražiti dopunu dokumentacije od centra za socijalnu skrb koji je zatražio
vještačenje, odnosno od službe nadležne za ostvarivanje prava na doplatak za
djecu.

(2) Kada socijalni radnik, član
prvostupanjskog tijela vješta­čenja, prije provođenja postupka vještačenja,
uvidom u obrazac Socijalnoanamnestički podaci o osobi upućenoj na vještačenje
utvrdi da u obrascu nedostaju određeni podaci, stručni radnik koji obavlja
stručne i administrativne poslove za prvostupanjsko tijelo vještačenja, pismeno
će zatražiti od centra za socijalnu skrb koji je zatražio vještačenje, dostavu
propisno popunjenog obrasca.

(3) Kada predsjednik utvrdi da je za
provođenje pregleda i ispitivanja osobe u svrhu vještačenja neophodan smještaj
u odgovarajuću zdravstvenu ustanovu, odnosno drugu odgova­rajuću ustanovu,
stručni radnik koji obavlja stručne i administrativne poslove za prvostupanjsko
tijelo vještačenja, pismeno će zatražiti od centra za socijalnu skrb koji je
zatražio vještačenje posredovanje za upućivanje na smještaj u tu ustanovu, a
nakon pregleda i ispitivanja, dostavu otpusnog pisma, odnosno nalaza
stručnjaka.

(4) Kada tijekom pregleda i ispitivanja
kod osobe nastupi pogoršanje zdravstvenog stanja, zbog kojeg se ne mogu
provoditi pregledi i ispitivanja u svrhu vještačenja, zastat će se s postupkom
pregleda i ispitivanja po prvostupanjskom tijelu vještačenja, a ponovno će se
nastaviti po obavijesti centra za socijalnu skrb gdje je sjedište
prvostupanjskog tijela vještačenja, koji će o tome sastaviti zabilješku u
spisu.

Članak 10.

Članovi prvostupanjskog tijela vještačenja
za određenu dobnu skupinu, donose svoj nalaz i mišljenje na propisanom obrascu
na temelju neposrednog pregleda i ispitivanja osobe koja je upućena na
vještačenje, te propisane i druge dokumentacije.

Članak 11.

 (1) Kada članovi prvostupanjskog tijela vještačenja za od­ređenu
dobnu skupinu, ocijene da je neophodan nalaz i miš­ljenje stručnjaka s liste
stručnjaka, predsjednik prvostupanjskog tijela vješ­tačenja pismeno će, uz
obrazloženje, zatražiti od centra za socijalnu skrb koji je pokrenuo postupak
vještačenja da se osobu uputi određenom stručnjaku radi davanja nalaza i
mišljenja.

(2) Stručnjak s liste stručnjaka može dati
svoj nalaz i mišlje­nje na osnovi pregleda i /ili ispitivanja ili postojeće
dokumentacije.

(3) Ako stručnjak s liste stručnjaka daje
svoj nalaz na osnovi pregleda i/ili ispitivanja popunjava propisani obrazac za
pojedinog stručnjaka.

(4) Ako stručnjak s liste stručnjaka daje
svoj nalaz i mišlje­nje na osnovi dostavljene dokumentacije popunjava u
propisanom obrascu za pojedinog stručnjaka dio obrasca »Nalaz i mišljenje
stručnjaka s liste stručnjaka na osnovi dostavljene dokumentacije«.

Članak 12.

 (1) Na sjednici sinteze, koju saziva predsjednik prvostupanjskog
tijela vještačenja, članovi daju obrazloženja svojih nalaza iz popunjenih propisanih
obrazaca, te drugih materijala zna­čaj­nih za pregled, odnosno ispitivanje
osobe (laboratorijskih nalaza, nalaza pretraga, ispitnih nalaza i dr.).

(2) Na osnovi analize i sinteze podataka
utvrđuju se sve či­nje­nice značajne za davanje nalaza i mišljenja o
vještačenoj osobi.

(3) Ako se činjenice iz stavka 2. ovoga
članka ne mogu utvrditi predsjednik prvostupanjskog tijela vještačenja pozvat
će na sjednicu sinteze određenog stručnjaka s liste stručnjaka koji je obavio
pregled i/ili ispitivanje, odnosno dao nalaz i mišljenje na osnovi
dokumentacije, da obrazloži svoj nalaz.

(4) Tijelo vještačenja uzima u obzir
socijalne okolnosti, dob, obrazovanje, zvanje osobe i drugo značajno za davanje
nalaza i mišljenja.

Članak 13.

(1) Tijelo vještačenja daje nalaz i
mišljenje na propisanom obrascu (obrazac br. 14) kojega potpisuju predsjednik i
članovi.

(2) Nalaz i mišljenje iz stavka 1. ovoga
članka potpisuju i stručnjaci s liste stručnjaka koji su obavili pregled i/ili
ispitivanje, ako su prisustvovali sjednici sinteze.

Članak 14.

(1) Prvostupanjsko tijelo vještačenja mora
dati nalaz i mišljenje najkasnije u roku 20 dana od dana primitka zaključka o
provođenju vještačenja, odnosno u roku 40 dana ako su za davanje nalaza i
mišljenja potrebni dodatni pregledi i ispitivanja.

(2) Rokovi iz stavka 1. ovoga članka ne
odnose se na postupke koji su zastali zbog okolnosti iz članka 9. stavka 4.
ovoga pravilnika.

(3) Prvostupanjsko tijelo vještačenja
dostavlja svoj nalaz i mišljenje u četiriprimjerka, a uz njih prilaže i
sve obrasce, te druge nalaze i podatke korištene tijekom vještačenja osobe,
centru za socijalnu skrb koji je zatražio vještačenje.

 (4) Centar za socijalnu skrb, koji je zatražio vještačenje, uložit
će u dosije vještačene osobe, koja je ostvarila pravo iz socijalne skrbi,
dokumente iz stavka 3. ovoga članka i koristit će ih u praćenju njezinog
zdravstvenog stanja i potreba.

(5) Dokumentacija u vezi s nalazom i
mišljenjem tijela vještačenja poslovna je tajna.

(6) Centar za socijalnu skrb koji je
zatražio vještačenje dužan je primjerak obrasca »Nalaz i mišljenje«, sukladno
članku 16. stavku 1. točki 2. Zakona o Hrvatskom registru o osobama s
invaliditetom (»Narodne novine«, broj 64/01), pismenim ili elektroničkim putem
dostaviti Hrvatskom zavodu za javno zdravstvo za Hrvatski registar o osobama s
invaliditetom.

Članak 15.

Nalaz i mišljenje prvostupanjskog tijela
vještačenja (obrazac br. 14), ovisno o zatraženom vještačenju, sadrži:

1. osobne podatke osobe,

2. socijalno anamnestičke podatke,

3. zdravstveno anamnestičke podatke,

4. dijagnoze navedene u Izvješću nadležnog
liječnika primarne zdravstvene zaštite,

5. sažete rezultate pregleda i ispitivanja
članova prvostupanjskog tijela vještačenja i stručnjaka s liste stručnjaka,

6. dijagnozu-e prvostupanjskog tijela vještačenja
sa šifrom prema važećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih zdrav­stvenih
problema (Deseta revizija),

7. vrstu tjelesnog oštećenja,

8. vrstu mentalnog oštećenja,

9. vrstu psihičke bolesti,

10. više vrsta oštećenja zdravlja,

11. postojanje trajne ili privremene
promjene u zdravstvenom stanju,

12. postojanje vrste i stupnja težine
oštećenja zdravlja u smislu članka 38. ovoga pravilnika,

13. postojanje sposobnosti za
osposobljavanje za samostalan život,

14. postojanje sposobnosti za osposobljavanje
za samostalan rad,

15. postojanje potpune nesposobnosti za
rad,

16. postojanje prijeke potrebe stalne ili
privremene pomoći i njege i njezin opseg,

17. potrebu ponovnog vještačenja s
obrazloženjem i rokom,

18. popis priloženih obrazaca,

19. napomenu.

Članak 16.

Ako se žalbom pobija rješenje centra za
socijalnu skrb u vezi s nalazom i mišljenjem prvostupanjskog tijela
vještačenja, ministarstvo nadležno za poslove socijalne skrbi, uz zaključak o
potrebi vještačenja, dostavlja cijeli spis predmeta drugostupanjskom tijelu
vještačenja.

IV. RAD DRUGOSTUPANJSKOG TIJELA
VJEŠTAČENJA

Članak 17.

(1) Drugostupanjsko tijelo vještačenja za
određenu dobnu skupinu daje nalaz i mišljenje na propisanom obrascu (obrazac
br.17) na temelju medicinske i druge dokumentacije prikupljene u
prvostupanjskom postupku, te drugih podataka.

 (2) Kada predsjednik drugostupanjskog tijela vještačenja za
određenu dobnu skupinu na pripremnoj sjednici utvrdi da je za davanje Nalaza i
mišljenja neophodno mišljenje stručnjaka s liste stručnjaka zatražit će, putem
ministarstva nadležnog za poslove socijalne skrbi, da se na sjednicu sinteze
pozove određeni struč­njak s liste stručnjaka.

(3) Na rad drugostupanjskog tijela
vještačenja na odgo­varajući način primjenjuju se odredbe članaka 12. stavka 2.
i 4., članka 13. stavka 1. i članka 14. stavka 1. i 5. ovoga pravilnika.

Članak 18.

(1) Ako drugostupanjsko tijelo vještačenja
utvrdi da uz nalaz i mišljenje prvostupanjskog tijela vještačenja nedostaju
propisani obrasci i druga dokumentacija na osnovi koje je donesen, odnosno
popunjen obrazac »Nalaz i mišljenje« zatražit će, putem ministarstva nadležnog
za poslove socijalne skrbi, od centra za socijalnu skrb, koji je zatražio
vještačenje, da dostavi obrasce.

(2)
Ako drugostupanjsko tijelo vještačenja utvrdi da u Nalazu i mišljenju
prvostupanjskog tijela vještačenja ne postoje odgovori na svako pitanje kao i u
obrascu člana ili stručnjaka s liste stručnjaka pa se ne može ustanoviti
zdravstveno stanje, sposobnosti i potrebe osobe upućene na vještačenje,
drugostupanjsko tijelo vještačenja predložit će ministarstvu nadležnom za
poslove socijalne skrbi da se predmet vrati na ponovni postupak, odnosno
vještačenje po prvostupanjskom tijelu vještačenja.

(3)
Ako centar za socijalnu skrb, koji je zatražio vještačenje, obavijesti
drugostupanjsko tijelo vještačenja da traženi obrasci ne postoje
drugostupanjsko tijelo vještačenja će predložit ministarstvu nadležnom za
poslove socijalne skrbi da se predmet vrati na ponovni postupak, odnosno
vještačenje po prvostupanjskom tijelu vještačenja.

 (4) Ako članovi drugostupanjskog tijela
vještačenja za odre­đenu dobnu skupinu uvidom u propisane obrasce i drugu
dokumentaciju utvrde da su za donošenje nalaza i mišljenja neophodni dodatni
medicinski i drugi nalazi predsjednik drugostupanjskog tijela vještačenja
zatražit će, uz obrazloženje, putem ministarstva nadležnog za poslove socijalne
skrbi, dostavu tih nalaza.

(5)
Drugostupanjsko tijelo vještačenja dostavlja svoj nalaz i mišljenje u četiri
primjerka sa svim spisima predmeta ministarstvu nadležnom za poslove socijalne
skrbi koje će dva primjerka dostaviti centru za socijalnu skrb, koji je
zatražio vještačenje, a jedan pismenim ili elektroničkim putem, sukladno članku
16. stav­ku 1. točki 3. Zakona o Hrvatskom registru o osobama s invaliditetom
(»Narodne novine«, broj 64/01) Hrvatskom zavodu za javno zdravstvo za Hrvatski
registar o osobama s invaliditetom.

Članak
19.

Nalaz
i mišljenje drugostupanjskog tijela vještačenja (obrazac br. 17), ovisno o
zatraženom vještačenju, sadrži:

1.
osobne podatke osobe,

2.
medicinsku i drugu dokumentaciju, koja je priložena uz žalbu ili naknadno
pribavljena,

3.
dijagnozu-e drugostupanjskog tijela vještačenja sa šifrom prema važećoj
međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih zdravstvenih problema (Deseta
revizija),

4.
mišljenje o dijagnozi prvostupanjskog tijela vještačenja,

5. vrstu tjelesnog oštećenja,

6.
vrstu mentalnog oštećenja,

7.
vrstu psihičke bolesti,

8.
više vrsta oštećenja zdravlja,

9.
postojanje trajne ili privremene promjene u zdravstvenom stanju,

10.
postojanje vrste i stupnja težine oštećenja zdravlja u smislu članka 38. ovoga
pravilnika,

11.
postojanje sposobnosti za osposobljavanje za samostalan život,

12.
postojanje sposobnosti za osposobljavanje za samostalan rad,

13.
postojanje potpune nesposobnosti za rad,

14.
postojanje prijeke potrebe stalne ili privremene pomoći i njege i njezin opseg,

15.
preporuku za daljnji tretman osobe,

16.
mišljenje o potrebi ponovnog vještačenja po prvostupanjskom tijelu vještačenja
s naznakom vremena ponovnog vještačenja,

17.
napomenu.

Članak
20.

(1)
Drugostupanjsko tijelo vještačenja djeluje i kao stručno tijelo za
ujednačavanje rada i mjerila, te pružanje pomoći prvostupanjskim tijelima
vještačenja.

(2)
Za ostvarivanje zadaća iz stavka 1. ovoga članka drugostupanjsko tijelo
vještačenja:

–
najmanje jedanput godišnje obilazi prvostupanjska tijela vještačenja radi
praćenja njihovog rada i pružanja potrebne pomoći,

–
održava povremene stručne i edukativne sastanke sa članovima prvostupanjskih
tijela vještačenja i drugim stručnim djelatnicima radi uvođenja i usavršavanja
metoda rada,

–
inicira i predlaže stručno usavršavanje djelatnika koji obavljaju poslove
vještačenja (predavanja, seminari i sl.),

–
dostavlja ministarstvu nadležnom za poslove socijalne skrbi prijedloge za
donošenje naputaka, priručnika i drugih stručnih materijala u svrhu
unapređivanja postupka vještačenja, te

–
prati, organizira i ujednačava rad prvostupanjskih tijela vještačenja.

V. POSLOVANJE TIJELA VJEŠTAČENJA
I TROŠKOVI POSTUPKA VJEŠTAČENJA

Članak 21.

(1) Stručni i administrativni poslovi
tijela vještačenja su:

– obavljanje stručnih poslova iz članka
9., 17. i 18. ovoga pravilnika,

– vođenje evidencije o dostavljenom
zaključku centra za socijalnu skrb i o priloženoj dokumentaciji,

– pozivanje predsjednika i članova tijela
vještačenja, te struč­njaka s liste stručnjaka na sjednice,

– vođenje evidencije o dokumentaciji
dobivenoj tijekom pregleda i ispitivanja od predsjednika i članova tijela
vještačenja, te stručnjaka s liste stručnjaka i drugih stručnjaka,

– vođenje zapisnika na trijažama,
pripremnim sjednicama i sjednicama sinteze,

– popunjavanje obrasca Nalaz i mišljenje i
obrasca Ocjene o zdravstvenom stanju djeteta iz zapisnika,

– pisanje prijedloga iz zapisnika,

– vođenje knjige evidencije vještačenih
osoba,

– izrada Popisa članova tijela vještačenja
i stručnjaka s liste stručnjaka koji su vještačili osobu i trajanja dijelova
postupka vještačenja iz članka 23. stavka 6. i članka 24. stavka 3. ovoga
pravilnika sukladno zapisniku sa sjednice tijela vještačenja,

– obavještavanje centra za socijalnu skrb,
koji je zatražio vještačenje, o zaključcima donesenim na sjednici sinteze ili o
zahtjevu predsjednika tijela vještačenja, radi poduzimanja potrebnih mjera.

(2)
Poslove iz stavka 1. ovoga članka za prvostupanjsko tijelo vještačenja obavlja
stručni radnik centra za socijalnu skrb na čijem području tijelo vještačenja
ima sjedište, a za drugostupanjsko tijelo vještačenja stručni radnik
ministarstva nadležnog za poslove socijalne skrbi.

(3)
Stručni radnik koji obavlja stručne i administrativne poslove za tijelo
vještačenja, ne može se imenovati za člana toga tijela.

Članak
22.

(1)
Tijelo vještačenja vodi dokumentaciju o svojem radu koja se sastoji od:

1.
zapisnika sa trijaže, pripremne sjednice, te sjednice sinteze,

2.
knjige evidencije vještačenih osoba.

(2)
Poslove iz stavka 1. ovoga članka obavlja stručni radnik iz stavka 2. i 3.
članka 21. ovoga pravilnika.

Članak
23.

Predsjednik,
članovi tijela vještačenja i njihovi zamjenici, te stručnjaci s liste
stručnjaka u postupku vještačenja imaju pravo na naknadu za svoj rad.

(2)
Rad predsjednika i članova prvostupanjskog tijela vješta­čenja, te njihovih
zamjenika, sadrži:

1. trijažu (razmatranje dokumentacije i
utvrđivanje programa rada, odnosno potrebnih pregleda i ispitivanja);

 2.
preglede i/ili ispitivanja:

 –
neposredne preglede i ispitivanja liječnika,

 –
intervju socijalnog radnika

 –
psiho-dijagnostički postupak (intervju, verbalni i neverbalni testovi, te po
potrebi i upitnici/inventari ličnosti),

3.
popunjavanje propisanih obrazaca predsjednika i članova;

4.
sintezu (obrazloženje pojedinačnih nalaza iz popunjenih propisanih obrazaca, te
drugih materijala radi utvrđivanja svih činjenica bitnih za davanje nalaza i
mišljenja, te ocjene o zdravstvenom stanju vještačene osobe);

 (3) Rad stručnjaka s liste stručnjaka za
prvostupanjsko tijelo vještačenja prema potrebi sadrži:

1.
preglede i/ili ispitivanja:

–
neposredne preglede i ispitivanja liječnika,

–
ispitivanje defektologa,

–
psiho-dijagnostički postupak za odrasle osobe (intervju, verbalni i neverbalni
testovi, te po potrebi i upitnici/inventari ličnosti),

2.
popunjavanje propisanih obrazaca pojedinih stručnjaka na osnovi pregleda ili
ispitivanja ili dostavljene dokumentacije;

3.
sintezu (ako prisustvuje sjednici sinteze daje obrazloženje pojedinačnih nalaza
iz propisanih obrazaca, te drugih materijala radi utvrđivanja svih činjenica
bitnih za davanje nalaza i mišljenja, te ocjene o zdravstvenom stanju
vještačene osobe).

(4)
Naknada za rad predsjednika, članova tijela vještačenja i njihovih zamjenika,
te stručnjaka s liste stručnjaka utvrđuje se prema utvrđenom broju bodova čija
vrijednost iznosi 1% osnovice iz članka 16. stavka l. Zakona o socijalnoj skrbi
(»Narodne novine«, br. 79/73., 27/01., 59/01. i 82/01).

(5)
Broj bodova iz stavka 4. ovoga članka iznosi:

1.
za predsjednika i zamjenika predsjednika tijela vješta­čenja, te liječnike
specijaliste s liste stručnjaka 1,5 bod za 5 minuta rada,

2.
za ostale članove tijela vještačenja i njihove zamjenike, te stručnjake s liste
stručnjaka (socijalne radnike, psihologe i defektologe) 1 bod za 5 minuta rada.

 (6) Pojedini dijelovi prvostupanjskog
postupka vještačenja po korisniku, ovisno o složenosti slučaja, utvrđuju se u
trajanju:

1.
trijaža —–––—— 10 minuta;

2.
intervju socijalnog radnika —–––—— 15 minuta;

3. pregled i
ispitivanje liječnika —–––—— 20 minuta;

4.
psiho-dijagnostički postupak (intervju, te verbalni i neverbalni testovi)
—–––—— 30 minuta;

5.
popunjavanje pojedinačnih obrazaca:

–
liječnik specijalist —–––—— 20 minuta,

–
socijalni radnik i psiholog —–––—— 15 minuta.

6.
davanje nalaza i mišljenja stručnjaka s liste stručnjaka:

–
na osnovi dostavljene dokumentacije uz popunjavanje rubrike Nalaz i mišljenje
stručnjaka s liste stručnjaka na osnovi dostavljene dokumentacije u propisanom
obrascu pojedinog stručnjaka —–––—— 20 minuta,

–
na osnovi neposrednog pregleda i ispitivanja i popunjavanje propisanog obrasca
iz članka 4. stavka 5. ovoga pravilnika —–––—— 40 minuta;

7.
sinteza —–––—— 20 minuta.

(7)
Član prvostupanjskog tijela vještačenja koji je zaposlen u centru za socijalnu
skrb ima pravo na naknadu za rad, sukladno stavku 4., 5. i 6. ovoga članka, ako
rad obavlja izvan radnog vremena.

(8) Stručni radnik koji obavlja stručno
administrativne poslove za tijelo vještačenja ima pravo na naknadu za rad
sukladno stavku 4., 5. i 6. ovoga članka ako rad obavlja izvan radnog vremena.

Članak 24.

(1) Rad predsjednika i članova
drugostupanjskog tijela vještačenja, te njihovih zamjenika sadrži:

1. pripremu sjednice;

2. održavanje sjednice sinteze
(razmatranje zaprimljenih dokumenata, davanje prijedloga ili nalaza i
mišljenja, te ocjene o zdravstvenom stanju djeteta).

(2) Rad stručnjaka s liste stručnjaka za
drugostupanjsko ti­je­lo vještačenja sadrži:

1.
razmatranje zaprimljenih dokumenata na sjednici sinteze i davanje nalaza i
mišljenja ili prijedloga, te ocjene o zdravstvenom stanju djeteta.

(3)
Pojedini dijelovi drugostupanjskog postupka vještačenja po korisniku, ovisno o
složenosti slučaja, utvrđuju se u trajanju:

1.
priprema sjednice —–––—— 15 minuta,

2.
održavanje sjednice sinteze —–––—— 30 minuta,

(4)
Odredbe stavka 4. i 5. članka 23. ovoga pravilnika odgovarajuće se primjenjuju
za utvrđivanje naknade za rad predsjednika i članova drugostupanjskog tijela
vještačenja i stručnjaka s liste stručnjaka.

 (5) Član drugostupanjskog tijela vještačenja
koji je zaposlen u ministarstvu nadležnom za poslove socijalne skrbi ima pravo
na naknadu za rad, sukladno stavku 4. i 5. članka 23. ovoga pravilnika, ako rad
obavlja izvan radnog vremena.

(6)
Stručni radnik koji obavlja stručno administrativne poslove za tijelo
vještačenja ima pravo na naknadu za rad sukladno stavku 4. i 5. članka 23.
ovoga pravilnika, ako rad obavlja izvan radnog vremena.

Članak
25.

 (1) Centar za socijalnu skrb pri kojem je
sjedište prvostupanjskog tijela vještačenja osigurat će prostor i potrebne
uvjete rada prvostupanjskog tijela vještačenja.

(2)
Pregledi liječnika s liste stručnjaka koji se ne mogu obaviti u prostoru centra
za socijalnu skrb pri kojem je sjedište prvostupanjskog tijela vještačenja
obavit će se u zdravstvenoj ustanovi u kojoj je u radnom odnosu ili u privatnoj
ordinaciji koje je vlasnik ili zaposlenik ili u drugoj ustanovi s kojom se
zaključuje ugovor.

(3)
Pregled i ispitivanje osobe, koja je nesposobna samostalno se kretati ni uz
ortopedska pomagala, obavit će se u stanu/kući u kojoj stanuje, a predsjednik i
članovi prvostupanjskog tijela vještačenja i stručnjaci s liste stručnjaka za
obavljeni pregled i ispitivanje imaju pravo na naknadu utvrđenu na način
propisan stavkom 5. i 6. članka 23. ovoga pravilnika uvećanu za 100%.

(4)
Predsjedniku, članovima tijela vještačenja i njihovim zamjenicima, te
stručnjacima s liste stručnjaka, koji žive izvan mjesta u kojem je sjedište
prvostupanjskog tijela vještačenja pripada naknada troškova prijevoza u odlasku
i pri povratku u visini cijene prijevoza sredstvima javnog prijevoza, a
iznimno, naknada troškova za uporabu osobnog vozila u visini i prema mjerilima
propisanim za djelatnika tijela državne uprave.

Članak
26.

(1)
Sredstva za naknadu za rad prvostupanjskog tijela vještačenja, sukladno članku
23. i 25. ovoga pravilnika, osigurat će Ministarstvo rada i socijalne skrbi,
putem centra za socijalnu skrb pri kojem je sjedište, a za drugostupanjsko
tijelo vještačenja Ministarstvo rada i socijalne skrbi, sukladno članku 24.
ovoga pravilnika

(2)
Centar za socijalnu skrb pri kojem je sjedište prvostupanjskog tijela
vještačenja odlukom će utvrditi visinu i način isplate naknade predsjedniku i
članovima, te stručnjacima s liste stručnjaka, sukladno odredbama ovoga
pravilnika.

(3)
Odluka iz stavka 2. ovoga članka donosit će se prema mjesečnom Popisu članova
prvostupanjskog tijela vještačenja i stručnjaka s liste stručnjaka koji su
vještačili osobu i trajanje dijelova postupka vještačenja iz članka 23. stavka
6. ovoga pravilnika, a koji potpisuje predsjednik prvostupanjskog tijela vješta­čenja
(obrazac br. 18).

(4)
Podaci u Popisu iz stavka 3. ovoga članka moraju odgovarati podacima iz
zapisnika sa pripremne sjednice, te sjednica trijaže i sinteze.

(5)
Odredbe stavka 2., 3. i 4. ovoga članka odgovarajuće se primjenjuju na
utvrđivanje visine i načina isplate naknade predsjedniku, članovima tijela
vještačenja i njihovim zamjenicima, te stručnjacima s liste stručnjaka za
drugostupanjsko tijelo vješta­čenja, prema Popisu članova drugostupanjskog
tijela vještačenja i stručnjaka s liste stručnjaka koji su vještačili osobu i
trajanje dijelova postupka vještačenja (obrazac br. 19).

VI. VRSTE I
STUPNJEVI TEŽINE TJELESNIH
I MENTALNIH OŠTEĆENJA, TE VRSTE I TEŽINE PSIHIČKIH BOLESTI

Članak 27.

U smislu odredbi ovoga pravilnika, vrste i
stupnjevi težine tjelesnih i mentalnih oštećenja, te vrste i težine psihičkih
bolesti propisani su odredbama članaka od 28. do 38. ovoga pravilnika.

Članak
28.

OŠteĆenje vida

(1) Oštećenja
vida su sljepoća i slabovidnost.

(2) Sljepoćom se
smatra kada je na boljem oku uz najbolju moguću korekciju oštrina vida 0,05 i
manje ili ostatak centralnog vida na boljem oku uz najbolju moguću korekciju
0,25 uz suženje vidnog polja na 20 stupnjeva ili manje.

(3)
Prema stupnju težine oštećenja sljepoća se dijeli na:

–
potpuni gubitak osjeta svjetla (amauroza) ili na osjet svje­tla bez ili s
projekcijom svjetla;

–
ostatak vida na boljem oku uz najbolju moguću korekciju do 0,02 (brojenje
prstiju na udaljenosti od 1 metra) ili manje;

–
ostatak oštrine vida na boljem oku uz najbolju moguću korekciju od 0,02 do 0,05
ili ostatak centralnog vida na boljem oku uz najbolju moguću korekciju do 0,25
uz suženje vidnog polja na 20 stupnjeva ili ispod 20 stupnjeva;

–
koncentrično suženje vidnog polja oba oka s vidnim po­ljem širine 5 stupnjeva
do 10 stupnjeva oko centralne fiksacijske točke.

(4) Prema
stupnju težine oštećenja slabovidnost se dijeli na:

– oštrinu vida na boljem oku uz najbolju
moguću korekciju od 0,1 do 0,3 i manje;

– oštrinu vida
na boljem oku uz najbolju moguću korekciju od 0,3 do 0,4.

(5) Sljepoćom u
smislu potrebe edukacije na Braillovom pismu smatra se nesposobnost čitanja
slova ili znakova veličine Jaeger 8 na blizinu.

Članak
29.

OŠteĆenja sluha

(1) Oštećenja sluha su gluhoća i
nagluhost.

(2) Gluhoćom se
smatra gubitak sluha u govornim frekvencijama (500 do 4000 Hz) veći od 81
decibela.

(3) Nagluhošću
se smatra oštećenje sluha od 25 do 80 decibela.

(4) Prema
stupnju težine oštećenja sluha nagluhost se dijeli na:

– lakše
oštećenje sluha od 25 do 35 decibela na uhu s boljim ostacima sluha u govornim
frekvencijama (500 do 4000 Hz);

– umjereno
oštećenje sluha od 36 do 60 decibela na uhu s boljim ostacima sluha u govornim
frekvencijama (500 do 4000 Hz);

– teže oštećenje
sluha od 61 do 80 decibela na uhu s boljim ostacima sluha u govornim
frekvencijama (500 do 4000 Hz).

Članak 30.

OŠteĆenje govorno-glasovne komunikacije

(1) Oštećenja govorno-glasovne
komunikacije (govor, glas, jezik, čitanje, pisanje) su ona kod kojih je zbog
funkcionalnih oštećenja komunikacija govorom otežana ili ne postoji.

(2)
Oštećenja govorno-glasovne komunikacije ocjenjuju se u okviru osnovnog
oboljenja.

Članak 31.

OŠteĆenje lokomotornog sustava

Oštećenje lokomotornog sustava je
prirođeni ili stečeni nedostatak ili deformacija, smanjenje ili gubitak
motoričkih ili funkcionalnih sposobnosti u izvođenju pojedinih aktivnosti.

Članak 32.

OŠteĆenje srediŠnjeg ŽivČanog sustava

Oštećenje središnjeg živčanog sustava je
posljedica priro­đene ili stečene bolesti ili povrede koje uzrokuje smanjenje
ili gubitak funkcionalnih sposobnosti u izvršenju pojedinih aktivnosti ili
promjena svijesti.

Članak 33.

OŠteĆenje perifernog ŽivČanog i miŠiĆnog
sustava

Oštećenje
perifernog živčanog i mišićnog sustava je posljedica prirođene ili stečene
bolesti ili povrede koja uzrokuje smanjenje ili gubitak mišićne funkcije u
izvršenju pojedinih aktivnosti.

Članak 34.

OŠteĆenje
drugih organa i organskih sustava

Oštećenje drugih organa i organskih
sustava (dišni, cirkulacijski, probavni, endokrini, kože i potkožnog tkiva i
urogenitalni sustav) je posljedica prirođene ili stečene bolesti ili povrede
organa ili organskog sustava koje dovodi do smanjenja ili gubitka sposobnosti u
izvršavanju pojedinih aktivnosti.

Članak 35.

Mentalna oŠteĆenja

(1) Mentalnim oštećenjem smatra se
mentalna retardacija.

(2) Mentalna retardacija je stanje u kojem
je značajno otežano uključivanje u društveni život, a povezano je sa zaustavljenim
ili nedovršenim razvojem intelektualnog funkcioniranja što je utvrđeno na
osnovi medicinske, psihologijske, defektologijske i socijalne ekspertize.
Intelektualna razina izražava se kvocijentom inteligencije od 0 do 69, kako je
utvrđeno u međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih zdravstvenih problema
(Deseta revizija).

(3)
Stupnjevi težine mentalne retardacije su:

– laka

   približni IQ 50 do 69

– umjerena

   približni IQ 35 do 49

– teža

   približni IQ 20 do 34

– teška

   približni IQ ispod 20.

(4)
Za utvrđivanje postojanja i određivanja stupnja težine mentalne retardacije,
nastale prije 18-e godine života, potrebna je kompletna medicinska
dokumentacija (opći klinički pregled, pregled vida i sluha, psihijatrijski
pregled, a eventualno i drugi), psihologijska i defektologijska dokumentacija
(o trajanju ispitivanja i promatranja s dobivenim rezultatima), te
dokumentacija o socijalnim okolnostima u kojima osoba živi.

Članak
36.

PsihiČke bolesti

(1) Psihičke bolesti izražavaju se
promjenama u ponašanju i u reakcijama, za koje je, na osnovi medicinske,
psihologijske, defektologijske i socijalne ekspertize utvrđeno da su uzrokovani
organskim čimbenikom ili psihozom raznih etiologija.

(2) Promjenama u ponašanju i reakcijama u
smislu stavka 1. ovoga članka smatraju se:

1. poremećaji razvoja koji se izražavaju u
emocionalnom poremećaju, nenormalnosti uzajamnih socijalnih odnosa i modela
komunikacije, postepenim propadanjem ličnosti i smanjenim intelektualnim
funkcioniranjem;

2. dugotrajni poremećaji osobnosti i poremećaji
ponašanja s regresijom osobnosti ili sa teškim zakazivanjem u socijalnom
kontaktu;

3. organski uvjetovani duševni poremećaji
s progresivnim tijekom koji se očituju teškim oštećenjima u intelektualnom,
emocionalnom i socijalnom funkcioniranju;

4. psihoze prema učestalosti psihotičnih
epizoda i oštećenja osobnosti:

– s jednom ili dvije akutne psihotične
epizode u određenim vremenskim razmacima (dulje remisije) uz blaže oštećenje
osobnosti;

– s učestalim recidivima psihotičnih
epizoda uz izraženo oštećenje osobnosti;

– s dugotrajnim progresivnim tijekom uz
izraženu dezorganizaciju osobnosti.

Članak 37.

ViŠe vrsta oŠteĆenja

(1) Postojanje
više vrsta oštećenja (tjelesnog, mentalnog i psihičke bolesti) uključuje dvije
ili više njih predviđenih ovim Pravilnikom.

(2)
Postojanje više vrsta oštećenja (tjelesnog, mentalnog i psihičke bolesti)
uključuje jednu od njih izraženu u stupnju težine predviđene ovim Pravilnikom i
jednu ili više njih koje nisu izražene u stupnju težine predviđene ovim
Pravilnikom, ali njihovo istodobno postojanje daje novu kvalitetu oštećenja ili
bolesti.

(3)
Postojanje više vrsta oštećenja (tjelesnog, mentalnog i psihičke bolesti) koje
uključuje dvije ili više njih od kojih niti jedna nije izražena u stupnju
težine određene ovim Pravilnikom, a njihovo istodobno postojanje daje novu
kvalitetu oštećenja ili bolesti.

Članak 38.

TeŽina oŠteĆenja zdravlja

(1) Težinom
oštećenja zdravlja u smislu odredbi ovoga Pravilnika smatraju se tjelesna ili
mentalna oštećenja ili psihičke bolesti zbog kojih osoba ne može samostalno
izvoditi aktivnosti primjerene životnoj dobi.

(2) Za
utvrđivanje tjelesnog ili mentalnog oštećenja ili psi­hič­ke bolesti u smislu
stavka 1. ovoga članka primjenjuju se mjerila, kao što su:

– nesposobnost
samostalnog kretanja ni uz ortopedska pomagala (štake, hodalice, kolica, vozilo
i dr.);

–
hranjenje putem sonde ili gastrostome;

–
nemogućnost samostalnog održavanja osobne higijene i obavljanja fizioloških
potreba, te samostalnog svlačenja i obla­če­nja – Barthelov indeks od 0 do 22;

–
nemogućnost primanja i pamćenja raznih informacija i nesposobnost
uspostavljanja socijalnih odnosa s drugim osobama, što ju čini potpuno ovisnim
o brizi druge osobe;

–
promjene osobnosti u ponašanju i u reakcijama s progresivnim oštećenjem u
intelektualnom, emocionalnom i socijalnom funkcioniranju uz potpunu ovisnost o
brizi druge osobe.

(3)
Ako centar za socijalnu skrb na osnovi postojeće medicinske i druge
dokumentacije prethodno vještačene osobe po tijelima vještačenja u postupku
ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po posebnim propisima nije
u mogućnosti na nedvojben način utvrditi postojanje težeg tjelesnog ili
mentalnog oštećenja ili teže psihičke bolesti, zaključkom će zatražiti mišlje­nje
mjerodavnog prvostupanjskog tijela vještačenja, uz dostavu obrasca »Nalaz i
mišljenje« i dokumentacije na osnovi koje je donijet.

VII. TRAJNA ILI
PRIVREMENA PROMJENA U ZDRAVSTVENOM STANJU, POSTOJANJE SPOSOBNOSTI ZA
OSPOSOBLJAVANJE ZA SAMOSTALAN ŽIVOT I RAD, POTPUNA NESPOSOBNOST ZA SAMOSTALAN
ŽIVOT I RAD, PRIJEKA POTREBA STALNE ILI PRIVREMENE POMOĆI I NJEGE I NJEZIN
OPSEG

Članak 39.

Trajna promjena u zdravstvenom stanju

(1) Trajna promjena u zdravstvenom stanju
postoji kada se zbog vrste i stupnja težine tjelesnog ili mentalnog oštećenja
ili vrste i težine psihičke bolesti, suvremenim liječenjem i suvremenim
rehabilitacijskim postupcima ne može postići poboljšanje u zdravstvenom stanju
osobe.

(2)
Pri utvrđivanju teže trajne promjene u zdravstvenom stanju iz čl. 55. Zakona o
socijalnoj skrbi, primjenjuju se mjerila iz članka 38. stavka 2. ovoga
pravilnika.

Članak
40.

Privremena promjena u zdravstvenom stanju

Privremena promjena u zdravstvenom stanju
postoji kada se, zbog vrste i stupnja težine tjelesnog ili mentalnog oštećenja
ili vrste i težine psihičke bolesti, suvremenim liječenjem i suvremenim
rehabilitacijskim postupcima može postići potpuno ozdravljenje ili znatno
poboljšanje u zdravstvenom stanju osobe.

Članak
41.

Postojanje sposobnosti za osposobljavanje
za samostalan Život i za samostalan rad

(1) Postojanjem sposobnosti za
osposobljavanje za samostalan život smatra se kada za osobu, s obzirom na vrstu
i stupanj težine tjelesnog ili mentalnog oštećenja ili vrste i težine psihičke
bolesti, postoji vjerojatnost da se na osnovi posebnih rehabilitacijskih
programa može osposobiti za samostalan život.

(2)
Postojanjem sposobnosti za osposobljavanje za samostalan rad smatra se kada za
osobu, s obzirom na vrstu i stupanj težine tjelesnog ili mentalnog oštećenja
ili vrste i težine psihičke bolesti, postoji vjerojatnost da se na osnovi
posebnih rehabilitacijskih programa može osposobiti za samostalan rad.

Članak
42.

Potpuna nesposobnost za samostalan Život

Potpuna nesposobnost za samostalan život
postoji kada se osobu zbog vrste i stupnja težine tjelesnog ili mentalnog
oštećenja ili vrste i težine psihičke bolesti ne može putem posebnih
rehabilitacijskih programa osposobiti za samostalan život.

Članak 43.

Potpuna nesposobnost za rad

Potpuna nesposobnost za rad postoji kada,
zbog vrste i stupnja težine tjelesnog ili mentalnog oštećenja ili vrste i
težine psihičke bolesti, osoba nije sposobna za rad kojim bi mogla osigurati
sredstva za osnovne životne potrebe.

Članak 44.

Prijeka potreba pomoĆi i njege

(1) Prijeka potreba stalne pomoći i njege
druge osobe u punom opsegu postoji kada osoba zbog trajnih promjena u
zdravstvenom stanju ne može sama udovoljiti osnovnim životnim zah­tje­vima jer
se ne može, ni uz pomoć ortopedskih pomagala, samostalno kretati u stanu i
izvan stana, uzimati hranu, oblačiti se i svlačiti, održavati osobnu higijenu,
kao ni obavljati druge osnovne fiziološke potrebe – Barthelov indeks od 0 do
60.

(2)
Prijeka potreba stalne pomoći i njege druge osobe u smanjenom opsegu postoji
kada osoba zbog trajnih promjena u zdravstvenom stanju ne može potpuno
udovoljiti osnovnim životnim zahtjevima, jer se ne može samostalno kretati
izvan stana radi nabave osnovnih životnih potrepština i korištenja zdravstvene
zaštite - Barthelov indeks od 61 do 90.

(3)
Prijeka potreba privremene pomoći i njege u punom ili smanjenom opsegu postoji
kada osoba zbog privremenih pro­mje­na u zdravstvenom stanju, odnosno
privremenog oštećenja zdravlja, ne može udovoljiti osnovnim životnim zahtjevima
iz stavka 1. ili 2. ovoga članka.

Članak 45.

(1) Obrasci propisani ovim pravilnikom
čine njegov sastavni dio.

(2) Obrasci iz stavka 1. ovoga članka mogu
se oblikovati, popunjavati i ispisivati putem podrške na računalu, koju će
izraditi ministarstvo nadležno za poslove socijalne skrbi.

VIII. PRIJELAZNE I ZAKLJUČNE ODREDBE

Članak. 46.

 (1) Tijela vještačenja osnovana po propisima koji su važili do
dana stupanja na snagu ovoga pravilnika nastavljaju s radom do donošenja
rješenja o osnivanju tijela vještačenja iz članaka 2, 4. i 5. ovoga pravilnika.

(2)
Ministar nadležan za poslove socijalne skrbi donijet će naputak o postupku
provođenja vještačenja, najkasnije u roku 90 dana od dana stupanja na snagu
ovoga pravilnika.

Članak
47.

Stupanjem
na snagu ovoga pravilnika prestaje važiti Pravilnik o sastavu i načinu rada
tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi (»Narodne
novine«, broj 39/98).

Članak
48.

Ovaj
pravilnik stupa na snagu osmoga dana od dana objave u »Narodnim novinama«.

Ministar rada i socijalne skrbi **Davorko Vidović,** v. r.

Ministar zdravstva
**dr. Andro Vlahušić,** v. r.

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

Obrazac br. 1

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

Centar za
socijalnu skrb \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

            Sjedište Prvostupanjskog tijela
vještačenja

if !supportEmptyParas endif

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

            Broj evidencije pri
Prvostupanjskom tijelu vještačenja

if !supportEmptyParas endif

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

          Mjesto i datum popunjavanja

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

# LIST SOCIJALNOG RADNIKA

**if !supportEmptyParas endif**

**if !supportEmptyParas endif**

1.
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
2. \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

                            Prezime i ime
Spol

if !supportEmptyParas endif

3.
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_  4.
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

     Dan, mjesec, godina rođenja                                      Mjesto, općina/grad,
država rođenja

if !supportEmptyParas endif

5. PODACI O
RODITELJIMA (prezime, ime, datum rođenja, zanimanje, godina
     smrti)

     majka:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

     otac:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

6.
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Adresa prebivališta: ulica i broj, mjesto

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

7. PRAVO KOJE SE
TRAŽI: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

8. NAČIN
PRIKUPLJANJA PODATAKA:

     8.1. datum i mjesto izravnog kontakta s
ispitanikom i/ili osobom u pratnji te njezin
           odnos s ispitanikom
(roditelj, dijete, skrbnik i slično)

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

     8.2. priložena i pregledana socijalna
dokumentacija (vrsta dokumenta, tijelo koje ga
           je izdalo, mjesto, datum i
broj):

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

9. OPIS
ZDRAVSTVENOG STANJA, FUNKCIONIRANJA I POTREBA

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

10.
SOCIJALNOANAMNESTIČKI PODACI (mjesto, trajanje i razlog privremenog boravka,
dosada izvršena vještačenja, dosada ostvarena prava, podaci o članovima
kućanstva, uvjeti stanovanja, materijalno stanje, okolnosti i tijek odgoja i
obrazovanja, profesionalna orijentacija i rehabilitacija, radni staž i radni
status, bračni status, odnosi u braku ispitanika ili njegovih roditelja, opis
ponašanja, mišljenje ispitanika ili zakonskog zastupnika o sposobnostima i
potrebama ispitanika)

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

11. MIŠLJENJE O
POSTOJANJU SOCIJALNIH OKOLNOSTI KOJE BITNO
       UTJEČU NA ZDRAVSTVENO STANJE I
OPĆE FUNKCIONIRANJE
       ISPITANIKA

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

12. Sažetak
socijalnoanamnestičkih podataka iz točke 10. (**tekst za Nalaz i mišljenje točke 1.9)** koji obvezno uključuje:
podatke o kućanstvu, uvjete stanovanja, materijalno stanje, obiteljski i bračni
status, dosada izvršena vještačenja i ostvarena prava

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

13. SAŽETAK
PODATAKA IZ TOČKE 9., 10. i 11. (**tekst
za Nalaz i mišljenje točke 2.**) koji obvezno uključuje: privremeni boravak,
odgojno-obrazovni status, radni status, zdravstveni status, funkcioniranje i
potrebe, opis ponašanja, osobne i obiteljske utjecajne okolnosti

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

14. NAPOMENA

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

Datum:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

                                                   (Ime i prezime i zvanje
tiskanim slovima i vlastoručno potpisati)

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

# Obrazac br. 2

**if !supportEmptyParas endif**

**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**

**(naziv/sjedište
prvostupanjskog tijela vještačenja)**

**if !supportEmptyParas endif**

**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                                                                                              (broj
evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja)**

**if !supportEmptyParas endif**

**if !supportEmptyParas endif**

**if !supportEmptyParas endif**

## ZDRAVSTVENI LIST ZA DJECU PREDŠKOLSKE DOBI

**if !supportEmptyParas endif**

**if !supportEmptyParas endif**

1. Ime i prezime:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_  2.
Spol: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

**if !supportEmptyParas endif**

3. Dan, mjesec i
godina rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

4. Mjesto i
općina/grad rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

5. Adresa
stanovanja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

6. Zašto se traži
vještačenje: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

7. Tko daje
podatke: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

8. S kim dijete
živi: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

9. Obiteljska
anamneza:

    9.1. Otac:

    9.2. Majka:

    9.3. Braća:

    9.4. Ostali članovi obitelji:

if !supportEmptyParas endif

10. Prenatalno
doba ispitanika a) u redu,    b) s poteškoćama i kojima \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

11. Porođaj:

      11.1 Koji po redu \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

      11.2. a) u rodilištu

               b) u kući: sa stručnom pomoći
liječnika, primalje, bez stručne pomoći
                    (odgovarajuće
podcrtati)

      11.3. a) na vrijeme

               b) prijevremeno \_\_\_\_\_\_\_  poslije urednog termina i koliko \_\_\_\_\_\_\_

      11.4. Bez komplikacija, s komplikacijama
i kojima \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

12. Rano
neonatalno razdoblje:

12.1.
Uredno:  da,  ne

12.2.
Asfikcija:  ne,  da,
APGAR u \_\_\_\_\_\_ minuti

12.3.
Reanimacija: ne,  da
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

12.4. Trauma
intra partum:  ne,  da i koje
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

12.5. Porođajna:
a) težina \_\_\_\_\_\_  gr. b) dužina \_\_\_\_\_\_
cm

12.6.
Hiperbilirubinemija:  ne,  da \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

12.7. Apnoe:  ne, da i koji dan nakon porođaja
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

12.8.
Malformacije:  ne,  da i koje \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

12.9.
Konvulzije:  ne,  da i koji dan nakon porođaja \_\_\_\_\_ i jesu li
se ponavljale

         \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

13. Razvoj:

13.1. Nicanje
prvih zubi \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_; samostalno sjedenje bez naslona \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_;

         samostalno hodanje \_\_\_\_\_\_\_\_; prve
rečenice \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

13.2. Kontrola
sfinktera: a) mjehura-kada \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ b) crijeva-kada \_\_\_

         \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

13.3.  Dešnjak, ljevak, ambidekster:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

14. Cijepljenje,
odnosno docjepljivanje:

14.1. Provedeno –
protiv kojih bolesti \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

14.2. Nije
provedeno i zašto: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

14.3. Je li bilo
komplikacija:  ne,  da i koje \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

15. Utvrđena
oštećenja zdravlja (uz naznaku kalendarske godine ili dobi života
       ispitanika) anomalije, preboljele
bolesti, traume, trovanja, operacije: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

       \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

16. Specifičnost
u prehrani (odbijanje neke hrane, potreba posebne prehrane u svezi
      neke bolesti i da li se provodi i
dr.) \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

      \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

# STATUS PRAESENS

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

17. Dob: \_\_\_\_\_
Težina: \_\_\_\_\_\_\_\_\_ kg;  Visina: \_\_\_\_\_\_\_ cm; Temperatura: \_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

18. Pokretljivost: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

19. Orijentacija u prostoru:       ODGOVARA DOBI:   DA   NE

if !supportEmptyParas endif

20. Orijentacija u vremenu:       ODGOVARA DOBI:    DA   NE

if !supportEmptyParas endif

21. Promjene na
koži i kosi: nema, ima i koje \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

22. Vanjski nalaz
očiju: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

23. Smanjenje
vida: nema, ima i koje \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

24. Vanjski nalaz
uha: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

25. Smetnje
sluha: nema, ima i koje \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

26. Nos:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

27. Usta, ždrijelo i jezik:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

28. Zubi:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

29. Glas i govor: u redu; nije u redu i koje su smetnje
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

30. a) Vrat: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_  b) Štitna žljezda: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

31. Pluća:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

32. Srce:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

33. a) Krvni tlak \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_  b) Puls \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_/min

if !supportEmptyParas endif

34. a) Trbuh: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_  b) Jetra: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
c) Slezena: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

35. Spolni organi
(vanjski): \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

36. Sekundarne
spolne oznake: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

37. Kostur i muskulatura

37.1. Konfiguracija glave:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

37.2. Kralježnica:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

37.3. Prsni koš:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

37.4. Zdjelica:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

37.5. Ekstremiteti gornji: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

37.6. Ekstremiteti donji:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

- 4 -

if !supportEmptyParas endif

38. Drugi patološki nalazi i stigmata:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

39. Dojam o psihičkom stanju
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

40. SE:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_;  KKS:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

       Urin:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

41. Drugi nalazi:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

42. Kontakti s
ispitanikom:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

43. Gdje je
pregled, odnosno ispitivanje provedeno:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

44. Je li tko bio
nazočan pregledu i ispitivanju – ako je, tko:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

45. DIJAGNOZE UZ NAZNAKU ŠIFRE (prema vrijedećoj
međunarodnoj          klasifikaciji
bolesti i srodnih zdravstvenih problema) I MIŠLJENJE O ZDRAVSTVENOM STANJU, O
POTREBI LIJEČENJA, REHABILITACIJI, RADNOJ SPOSOBNOSTI, TUĐOJ POMOĆI I NJEZI I
DALJNJEM MEDICINSKOM TRETMANU:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

46. Sposobnost ispitanika za:

if !supportEmptyParas endif

46.1.
Osposobljavanje za samostalan život:
da,   djelomično,   ne

46.2.
Osposobljavanje za samostalan rad:
da,   djelomično,   ne

         (odgovor zaokružiti)

if !supportEmptyParas endif

47. Vrsta i
stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i načinu rada
tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih
prava po posebnim propisima ("Narodne novine", broj\_\_\_\_\_\_\_).

if !supportEmptyParas endif

47.1. Ne postoji

47.2. Postoji-prema čl. \_\_\_\_\_\_\_\_\_,  st. \_\_\_\_\_\_\_\_\_,  toč.
\_\_\_\_\_\_\_\_,  alineji \_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

48. Sažetak zdravstveno anamnestičkih podataka koji se
obvezno upisuju pod točkom 1.9. obrasca "Nalaz i mišljenje":

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

49. Sažetak rezultata pregleda i ispitivanja za točku 2.
obrasca "Nalaz i mišljenje"

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

50. Prilog:

if !supportEmptyParas endif

                                                                                    Potpis

Datum: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                    \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Ime, prezime i zvanje

                                                                                    (tiskanim
slovima i vlastoručno)

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

                                                **Obrazac br. 3**

**if !supportEmptyParas endif**

**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**

**(naziv/sjedište
prvostupanjskog tijela vještačenja)**

**if !supportEmptyParas endif**

**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                                                                                            (broj
evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja)**

**if !supportEmptyParas endif**

**if !supportEmptyParas endif**

## ZDRAVSTVENI LIST ZA DJECU I MLADEŽ ŠKOLSKE DOBI

**if !supportEmptyParas endif**

**if !supportEmptyParas endif**

1. Ime i prezime:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_  2.
Spol: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

**if !supportEmptyParas endif**

3. Dan, mjesec i
godina rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

4. Mjesto i
općina/grad rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

5. Adresa
stanovanja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

6. Zašto se traži
vještačenje: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

7. Tko daje
podatke: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

8. S kim živi:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

9. Obiteljska
anamneza:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

10. Prenatalno
doba ispitanika a) u redu,    b) s
poteškoćama i kojima \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

11. Porođaj:

      11.1. a) na vrijeme

               b) prijevremeno \_\_\_\_\_\_\_  poslije urednog termina i koliko \_\_\_\_\_\_\_

      11.2. Bez komplikacija, s komplikacijama
i kojima \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

12. Razvoj:

if !supportEmptyParas endif

12.1. Nicanje
prvih zubi \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_; samostalno sjedenje bez naslona \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_;

         samostalno hodanje \_\_\_\_\_\_\_\_; prve
rečenice \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

12.2. Kontrola
sfinktera: a) mjehura-kada \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ b) crijeva-kada \_\_\_

         \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

12.3.  Dešnjak, ljevak, ambidekster:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

13. Cijepljenje,
odnosno docjepljivanje:

if !supportEmptyParas endif

13.1. Provedeno –
protiv kojih bolesti \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

         \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

13.2. Nije
provedeno i zašto: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

13.3. Je li bilo
komplikacija:  ne,  da i koje \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

14. Utvrđena
oštećenja zdravlja (uz naznaku kalendarske godine ili dobi života
       ispitanika) anomalije, preboljele
bolesti, traume, trovanja, operacije: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

       \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

# STATUS PRAESENS

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

15. Dob: \_\_\_\_\_
Težina: \_\_\_\_\_\_\_\_\_ kg;  Visina:
\_\_\_\_\_\_\_ cm; Temperatura: \_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

16. Pokretljivost:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

17. Orijentacija u prostoru:       ODGOVARA DOBI:   DA   NE

if !supportEmptyParas endif

18. Orijentacija u vremenu:       ODGOVARA
DOBI:    DA   NE

if !supportEmptyParas endif

19. Promjene na
koži i kosi: nema, ima i koje \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

20. Vanjski nalaz
očiju: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

21. Smanjenje
vida: nema, ima i koje \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

22. Vanjski nalaz
uha: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

23. Smetnje
sluha: nema, ima i koje \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

24. Nos: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

25. Usta, ždrijelo i jezik:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

26. Zubi:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

27. Glas i govor: u redu; nije u redu i koje su smetnje
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

28. a) Vrat: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_  b) Štitna žljezda: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

29. Pluća:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

30. Srce:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

31. a) Krvni tlak \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_  b) Puls \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_/min

if !supportEmptyParas endif

32. a) Trbuh: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_  b) Jetra: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
c) Slezena: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

33. Spolni organi
(vanjski): \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

34. Sekundarne
spolne oznake: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

35. Kostur i muskulatura

35.1. Konfiguracija glave:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

35.2. Kralježnica: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

35.3. Prsni koš:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

35.4. Zdjelica:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

35.5. Ekstremiteti gornji: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

35.6. Ekstremiteti donji:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

36. Drugi patološki nalazi i stigmata:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

37. Dojam o psihičkom stanju
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

38. SE:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_;  KKS:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

       Urin:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

39. Drugi nalazi:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

40. Kontakti s
ispitanikom:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

41. Gdje je
pregled, odnosno ispitivanje provedeno:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

42. Je li tko bio
nazočan pregledu i ispitivanju – ako je, tko:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

43. DIJAGNOZE UZ NAZNAKU ŠIFRE (prema vrijedećoj
međunarodnoj    klasifikaciji bolesti i
srodnih zdravstvenih problema ) I MIŠLJENJE O ZDRAVSTVENOM STANJU, O POTREBI
LIJEČENJA, REHABILITACIJI, RADNOJ SPOSOBNOSTI, TUĐOJ POMOĆI I NJEZI I DALJNJEM
MEDICINSKOM TRETMANU:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

44. Sposobnost ispitanika za:

if !supportEmptyParas endif

44.1.
Osposobljavanje za samostalan život:
da,   djelomično,   ne

44.2.
Osposobljavanje za samostalan rad:
da,   djelomično,   ne

         (odgovor zaokružiti)

if !supportEmptyParas endif

45. Vrsta i
stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i načinu rada
tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijlane skrbi i drugih
prava po posebnim propisima ("Narodne novine", broj\_\_\_\_\_\_\_).

if !supportEmptyParas endif

45.1. Ne postoji

45.2. Postoji-prema čl. \_\_\_\_\_\_\_\_\_,  st. \_\_\_\_\_\_\_\_\_,  toč.
\_\_\_\_\_\_\_\_,  alineji \_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

46. Sažetak zdravstveno anamnestičkih podataka koji se
obvezno upisuju pod točkom 1.9. obrasca "Nalaz i mišljenje":

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

47. Sažetak rezultata pregleda i ispitivanja za točku 2. obrasca
"Nalaz i mišljenje"

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

48. Prilog:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

                                                                                    Potpis

Datum: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                    \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Ime, prezime i zvanje

                                    (tiskanim
slovima i vlastoručno)

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

                                                                                                            **Obrazac br. 4**

**if !supportEmptyParas endif**

**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**

**(naziv/sjedište
prvostupanjskog tijela vještačenja)**

**if !supportEmptyParas endif**

**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                                                                                              (broj
evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja)**

**if !supportEmptyParas endif**

**if !supportEmptyParas endif**

**if !supportEmptyParas endif**

## ZDRAVSTVENI LIST ZA ODRASLE OSOBE

**if !supportEmptyParas endif**

**if !supportEmptyParas endif**

**if !supportEmptyParas endif**

1. Ime i prezime:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_  2.
Spol: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

**if !supportEmptyParas endif**

3. Dan, mjesec i
godina rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

4. Mjesto i
općina/grad rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

5. Adresa
stanovanja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

6. Zašto se traži
vještačenje: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

7. Tko daje
podatke: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

8. Anamneza:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

9. Sadašnje
tegobe:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

# STATUS PRAESENS

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

10. Dob: \_\_\_\_\_
Težina: \_\_\_\_\_\_\_\_\_ kg;  Visina:
\_\_\_\_\_\_\_ cm; Temperatura: \_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

11. Pokretljivost:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

12. Orijentacija u prostoru:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

13. Orijentacija u vremenu:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

14. Promjene na
koži i kosi: nema, ima i koje: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

15. Znaci nepravilne prehrane: ne postoje, postoje i koje:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

16. Vanjski nalaz
očiju: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

17. Smanjenje
vida: nema, ima i koje:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

18. Vanjski nalaz
uha: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

19. Smetnje
sluha: nema, ima i koje:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

20. Nos:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

21. Usta, ždrijelo i jezik:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

22. Zubi:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

23. Glas i govor: u redu; nije u redu i koje su
smetnje:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

24.Vrat:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

25. Štitna žlijezda: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

26. Pluća:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

26. Srce:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

28. a) Krvni tlak \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_  b) Puls \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_/min

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

29. Trbuh:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

30. Spolni organi
(vanjski): \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

31. Sekundarne
spolne oznake: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

32. Kostur i muskulatura

if !supportEmptyParas endif

32.1. Konfiguracija glave:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

32.2. Kralježnica:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

32.3. Prsni koš:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

32.4. Zdjelica:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

32.5. Ekstremiteti gornji: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

32.6. Ekstremiteti donji:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

33. Drugi patološki nalazi i stigmata:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

34. Dojam o psihičkom stanju
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

35. SE:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_;  KKS: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

       Urin:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

36. GUK:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

37. EKG:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

38. Mala
spirometrija: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

39. Drugi nalazi:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

40. Kontakti s
ispitanikom:

if !supportEmptyParas endif

41. Gdje je
pregled, odnosno ispitivanje provedeno:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

42. Je li tko bio
nazočan pregledu i ispitivanju – ako je, tko:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

43. DIJAGNOZE UZ NAZNAKU ŠIFRE (prema vrijedećoj
međunarodnoj
 klasifikaciji bolesti i srodnih
zdravstvenih problema) I MIŠLJENJE O ZDRAVSTVENOM STANJU, O POTREBI LIJEČENJA,
REHABILITACIJI, RADNOJ SPOSOBNOSTI, TUĐOJ POMOĆI I NJEZI I DALJNJEM MEDICINSKOM
TRETMANU:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

44. Sposobnost ispitanika za:

if !supportEmptyParas endif

44.1.
Osposobljavanje za samostalan život:
da,   djelomično,   ne

44.2.
Osposobljavanje za samostalan rad:
da,   djelomično,   ne

         (odgovor zaokružiti)

if !supportEmptyParas endif

45. Vrsta i
stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i načinu rada
tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijlane skrbi i drugih
prava po posebnim propisima ("Narodne novine", broj\_\_\_\_\_\_\_).

if !supportEmptyParas endif

45.1. Ne postoji

45.2. Postoji-prema čl. \_\_\_\_\_\_\_\_\_,  st. \_\_\_\_\_\_\_\_\_,  toč.
\_\_\_\_\_\_\_\_,  alineji \_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

46. Sažetak zdravstveno anamnestičkih podataka koji se
obvezno upisuju pod točkom 1.9. obrasca "Nalaz i mišljenje":

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

47. Sažetak rezultata pregleda i ispitivanja za točku 2.
obrasca "Nalaz i mišljenje"

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

48. Prilog:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

                                                                                    Potpis

Datum: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                    \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

                                                                                    Ime,
prezime i zvanje

                                    (tiskanim
slovima i vlastoručno)

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

                                                                                                            **Obrazac br. 5**

**if !supportEmptyParas endif**

**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**

**(naziv/sjedište
prvostupanjskog tijela vještačenja)**

**if !supportEmptyParas endif**

**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                                                                                              (broj
evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja)**

**if !supportEmptyParas endif**

**if !supportEmptyParas endif**

**if !supportEmptyParas endif**

## INTERNISTIČKI LIST

**if !supportEmptyParas endif**

**if !supportEmptyParas endif**

**if !supportEmptyParas endif**

**if !supportEmptyParas endif**

1. Ime i prezime:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_  2.
Spol: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

**if !supportEmptyParas endif**

3. Dan, mjesec i
godina rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

4. Mjesto i
općina/grad rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

5. Adresa
stanovanja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

6. Zašto se traži
vještačenje: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

7. Tko daje
podatke: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

8. Anamneza:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

9. Sadašnje
tegobe:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportLists10.
endifNalaz:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportLists11.
endifDijagnoza-e prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji
bolesti i srodnih zdravstvenih problema:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportLists12.
endifKontakti s ispitanikom:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportLists13.
endifGdje je pregled, odnosno ispitivanje provedeno:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportLists14.  endifJe li tko bio nazočan pregledu i
ispitivanju-ako je, tko:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

15. Sposobnost ispitanika za:

if !supportEmptyParas endif

15.1.
Osposobljavanje za samostalan život:
da,   djelomično,   ne

15.2. Osposobljavanje
za samostalan rad:     da,   djelomično,   ne

         (odgovor zaokružiti)

if !supportEmptyParas endif

16. Vrsta i
stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i načinu rada
tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijlane skrbi i drugih
prava po posebnim propisima ("Narodne novine", broj\_\_\_\_\_\_\_).

if !supportEmptyParas endif

16.1. Ne postoji

16.2. Postoji-prema čl. \_\_\_\_\_\_\_\_\_,  st. \_\_\_\_\_\_\_\_\_,  toč.
\_\_\_\_\_\_\_\_,  alineji \_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

17. Sažetak rezultata pregleda i ispitivanja za točku 2.
obrasca "Nalaz i mišljenje"

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

18. Prilog:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

                                                                                    Potpis

Datum: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                    \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Ime, prezime i zvanje

                                                                                    (tiskanim
slovima i vlastoručno)

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

NALAZ I MIŠLJENJE
STRUČNJAKA S LISTE STRUČNJAKA NA OSNOVI DOSTAVLJENE DOKUMENTACIJE (Popunjava
stručnjak kada može dati nalaz i mišljenje na osnovi dostavljene dokumentacije
bez neposrednog pregleda ili ispitivanja).

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

1. Podaci o dostavljenoj dokumentaciji
   na osnovu koje je utvrđena vrsta i težina oštećenja:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

2. Dijagnoze uz
naznaku šifre (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih
zdravstvenih problema – Deseta revizija) i mišljenje o zdravstvenom stanju,
potrebi liječenja, rehabilitaciji, radnoj sposobnosti, pomoći i njezi druge
osobe i daljnjem medicinskom tretmanu:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

3. Sposobnost
ispitanika za:

3.1.
osposobljavanje za samostalan život:
da,      djelomično,       ne

3.2.
osposobljavanje za samostalan rad:
da,       djelomično,      ne

       (odgovor zaokružiti)

if !supportEmptyParas endif

4. Vrsta i
stupanj oštećenja zdravlja prema Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela
vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po
posebnim propisima (“Narodne novine”, broj\_\_\_),

4.1. Ne postoji

4.2. Postoji  - prema čl.\_\_\_\_, st. \_\_\_\_\_\_,  toč. \_\_\_\_\_,
alineji \_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

5. Prilog:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

Datum: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                    Potpis

                                                                               \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

                                                                              Ime, prezime i zvanje

                                                                               (tiskanim slovima i vlastoručno)

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

Napomena: Podatke
iz točke 1. do 6. ovoga obrasca popunjava stručnjak s liste stručnjaka.

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

                                                                                                            **Obrazac br. 6**

**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**

**(naziv/sjedište
prvostupanjskog tijela vještačenja)**

**if !supportEmptyParas endif**

**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                                                                                              (broj
evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja)**

**if !supportEmptyParas endif**

**if !supportEmptyParas endif**

**if !supportEmptyParas endif**

## OFTALMOLOŠKI LIST

**if !supportEmptyParas endif**

**if !supportEmptyParas endif**

**if !supportEmptyParas endif**

**if !supportEmptyParas endif**

1. Ime i prezime:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_  2.
Spol: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

**if !supportEmptyParas endif**

3. Dan, mjesec i
godina rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

4. Mjesto i
općina/grad rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

5. Adresa
stanovanja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

6. Zašto se traži
vještačenje: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

7. Tko daje
podatke: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

8. Anamneza:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

9. DESNO OKO

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

9.1. Vid:

if !supportLists-
endifna daljinu bez korekcije\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportLists-
endifna daljninu s korekcijom
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportLists-
endifna blizinu s korekcijom
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

10. Skijaskopija \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

11. Tlak
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

12. Adneksa
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

13. Očna jabučica
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportLists14.
endifBulbomotorika
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

15. Rožnica
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

16.Prednja komorica \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportLists17.
endifŠarenica
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportLists18.
endifLeća
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportLists19.
endifStaklasto tijelo
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportLists20.
endifOčna pozadina
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportLists21.  endifLIJEVO OKO

if !supportEmptyParas endif

if !supportLists21.1.
endifVid

if !supportLists-
endifna daljinu bez
korekcije\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportLists-
endifna daljninu s korekcijom
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportLists-
endifna blizinu s korekcijom \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

22. Skijaskopija
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

23. Tlak
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

24. Adneksa
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

25. Očna jabučica
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

26. Bulbomotorika
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

27. Rožnica
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

28.Prednja komorica \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

29. Šarenica
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

30. Leća
    \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

31.Staklasto tijelo
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

32.Očna pozadina
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

33. Nalaz
    dopunskih pretraga – vidno polje, osjet boja, ERG, EOG, VEP, adaptometrija
    i dr.:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

34. Gdje
    je pregled, odnosno ispitivanje provedeno:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

35. DIJAGNOZE
    UZ NAZNAKU ŠIFRE (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i
    srodnih zdravstvenih problema) I MIŠLJENJE O ZDRAVSTVENOM STANJU, O
    POTREBI LIJEČENJA, REHABILITACIJI, RADNOJ SPOSOBNOSTI, TUĐOJ POMOĆI I
    NJEZI I DALJNJEM MEDICINSKOM TRETMANU:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

3.6  .Sposobnost ispitanika
za:

36.1. osposobljavanje za samostalan život:        da,       djelomično,       ne

36.2. osposobljavanje za samostalan rad:          da,       djelomično,       ne

         (odgovor
zaokružiti)

if !supportEmptyParas endif

37. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema “Pravilniku o
sastavu i načinu rada tijela

vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih
prava po
       posebnim propisima (“Narodne
novine” broj \_\_\_\_\_\_\_\_),

37.1. Ne postoji

37.2. Postoji – prema čl. \_\_\_\_\_\_\_\_,  st. \_\_\_\_\_\_\_\_\_,  toč. \_\_\_\_\_\_\_\_,  alineji
\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

38. Sažetak rezultata pregleda i ispitivanja za točku 2.
obrasca “Nalaz i mišljenje”

if !supportEmptyParas endif

39. Prilog:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

                                                                                    Potpis

Datum: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                    \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Ime, prezime i zvanje

                                                                                    (tiskanim
slovima i vlastoručno)

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

NALAZ I MIŠLJENJE
STRUČNJAKA S LISTE STRUČNJAKA NA OSNOVI DOSTAVLJENE DOKUMENTACIJE (Popunjava
stručnjak kada može dati nalaz i mišljenje na osnovi dostavljene dokumentacije
bez neposrednog pregleda ili ispitivanja).

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

1. Podaci o
dostavljenoj dokumentaciji na osnovu koje je utvrđena vrsta i težina oštećenja:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

2. Dijagnoze uz
naznaku šifre (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih
zdravstvenih problema – Deseta revizija) i mišljenje o zdravstvenom stanju,
potrebi liječenja, rehabilitaciji, radnoj sposobnosti, pomoći i njezi druge
osobe i daljnjem medicinskom tretmanu:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

3. Sposobnost
ispitanika za:

3.1.
osposobljavanje za samostalan život:
da,      djelomično,       ne

3.2.
osposobljavanje za samostalan rad:
da,       djelomično,      ne

       (odgovor zaokružiti)

if !supportEmptyParas endif

4. Vrsta i
stupanj oštećenja zdravlja prema Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela
vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po
posebnim propisima (“Narodne novine”, broj\_\_\_),

4.1. Ne postoji

4.2. Postoji  - prema čl.\_\_\_\_, st. \_\_\_\_\_\_,  toč. \_\_\_\_\_,
alineji \_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

5. Prilog:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

Datum:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                    Potpis

                                                                               \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

                                                                              Ime, prezime i zvanje

                                                                               (tiskanim slovima i vlastoručno)

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

Napomena: Podatke
iz točke 1. do 6. ovoga obrasca popunjava stručnjak s liste stručnjaka.

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

                                                                                                            **Obrazac br. 7**

**if !supportEmptyParas endif**

**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**

**(naziv/sjedište
prvostupanjskog tijela vještačenja)**

**if !supportEmptyParas endif**

**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                                              (broj evidencije prvostupanjskog
tijela vještačenja)**

**if !supportEmptyParas endif**

**if !supportEmptyParas endif**

**if !supportEmptyParas endif**

## OTORINOLARINGOLOŠKI LIST

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

**if !supportEmptyParas endif**

1. Ime i prezime:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_  2.
Spol: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

**if !supportEmptyParas endif**

3. Dan, mjesec i
godina rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

4. Mjesto i
općina/grad rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

5. Adresa
stanovanja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

6. Zašto se traži
vještačenje: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

7. Tko daje
podatke: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

8. Anamneza:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

9. Otorinolaringološki nalaz s osobitim osvrtom na organe sluha, ravnoteže, glasa i
    govora:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

10. Audiometrijski nalaz:

if !supportEmptyParas endif

![](dodatni/358388.gif)

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

11. Nalaz pretraga sluha:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

12. Nalaz pretraga ravnoteže:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

13. Razvoj govora i govorni status:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportLists14.
endifGlasovni status:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

15.Mogućnost slušne, glasovne i govorne komunikacije:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

16.Kontakti s
ispitanikom:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

17. Gdje je
pregled, odnosno ispitivanje provedeno:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

18. Je li tko bio nazočan pregledu – ako
    je, tko:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

19. DIJAGNOZE UZ NAZNAKU ŠIFRE (prema vrijedećoj
međunarodnoj   klasifikaciji bolesti i
srodnih zdravstvenih problema) I MIŠLJENJE O ZDRAVSTVENOM STANJU, O POTREBI
LIJEČENJA, REHABILITACIJI, RADNOJ SPOSOBNOSTI, TUĐOJ POMOĆI I NJEZI I DALJNJEM
MEDICINSKOM TRETMANU:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportLists20.
endifSpsobnost ispitanika za:

20.1. osposobljavanje za samostalan život:        da,       djelomično,       ne

20.2. osposobljavanje za samostalan rad:          da,       djelomično,       ne

         (odgovor
zaokružiti)

if !supportEmptyParas endif

if !supportLists21.
endifVrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o
sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz
socijalne skrbi i drugih prava po posebnim propisima ("Narodne
novine" broj \_\_\_\_\_\_\_\_),

if !supportLists21.1.
endifNe postoji

21.2. Postoji – prema čl. \_\_\_\_\_\_\_\_,  st. \_\_\_\_\_\_\_\_\_,  toč. \_\_\_\_\_\_\_\_,  alineji
\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

22. Sažetak rezultata pregleda i ispitivanja za točku 2.
obrasca "Nalaz i mišljenje"

if !supportEmptyParas endif

23. Prilog:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

                                                                                    Potpis

Datum: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                    \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

                                                                                    Ime,
prezime i zvanje

                                                                                    (tiskanim
slovima i vlastoručno)

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

NALAZ I MIŠLJENJE
STRUČNJAKA S LISTE STRUČNJAKA NA OSNOVI DOSTAVLJENE DOKUMENTACIJE (Popunjava
stručnjak kada može dati nalaz i mišljenje na osnovi dostavljene dokumentacije
bez neposrednog pregleda ili ispitivanja).

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

1. Podaci o
dostavljenoj dokumentaciji na osnovu koje je utvrđena vrsta i težina oštećenja:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

2. Dijagnoze uz
naznaku šifre (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih
zdravstvenih problema – Deseta revizija) i mišljenje o zdravstvenom stanju,
potrebi liječenja, rehabilitaciji, radnoj sposobnosti, pomoći i njezi druge
osobe i daljnjem medicinskom tretmanu:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

3. Sposobnost
ispitanika za:

3.1.
osposobljavanje za samostalan život:
da,      djelomično,       ne

3.2.
osposobljavanje za samostalan rad:
da,       djelomično,      ne

       (odgovor zaokružiti)

if !supportEmptyParas endif

4. Vrsta i
stupanj oštećenja zdravlja prema Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela
vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po
posebnim propisima (“Narodne novine”, broj\_\_\_),

4.1. Ne postoji

4.2. Postoji  - prema čl.\_\_\_\_, st. \_\_\_\_\_\_,  toč. \_\_\_\_\_,
alineji \_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

5. Prilog:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

Datum:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                    Potpis

                                                                               \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

                                                                              Ime, prezime i zvanje

                                                                               (tiskanim slovima i vlastoručno)

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

Napomena: Podatke
iz točke 1. do 6. ovoga obrasca popunjava stručnjak s liste stručnjaka.

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

# Obrazac br. 8

**if !supportEmptyParas endif**

**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**

**(naziv/sjedište
prvostupanjskog tijela vještačenja)**

**if !supportEmptyParas endif**

**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                                                                                              (broj
evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja)**

**if !supportEmptyParas endif**

**if !supportEmptyParas endif**

**if !supportEmptyParas endif**

## FIZIJATRIJSKO-ORTOPEDSKI LIST

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

**if !supportEmptyParas endif**

1. Ime i prezime:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_  2.
Spol: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

**if !supportEmptyParas endif**

3. Dan, mjesec i
godina rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

4. Mjesto i
općina/grad rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

5. Adresa
stanovanja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

6. Zašto se traži
vještačenje: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

7. Tko daje
podatke: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

8. Osnovni podaci
o nastanku oštećenja i dosadašnjem liječenju i rehabilitaciji:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

9. Opis funkcionalnih ispada glave, sustava za kretanje
(nogu i kralježnice) i ruku s
    neophodnim mjerama:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

10. Ovisno o ispadima iz točke 9., prilažu se nalazi
(priloženo zaokružiti):

10.1. ispitivanja snage mišića,

10.2. opsega pokreta zglobova,

10.3. mjerenja opsega ekstremiteta,

10.4. mjerenja duljine donjih ekstremiteta,

10.5. visine, mase, RR – spirometrije (prema potrebi),

10.6. drugi nalazi potrebni s obzirom na stanje i dob.

if !supportEmptyParas endif

11. Laboratorijski i drugi nalazi:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

12. Medicinska rehabilitacija

12.1. potpuno završena

12.2. nije završena, potrebna je još:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

13. Korištenje
pomagala

13.1. koja
pomagala koristi:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

13.2. koristi li
pomagalo cijeli dan ili dio dana:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

13.3. utječe li
pomgalao na profesionalnu orijentaciju i poboljšava li radne i životne
         aktivnosti:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

14. Ocjena

14.1. mogućnost
stajanja, kretanja, sjedenja, ravnoteže (stojeći i sjedeći):

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

14.2. uvjeta
pohađanja škole – radnog mjesta:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

14.3. stava tijela na radnom mjestu:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

14.4. položaj tijela u ležećem položaju kod osoba iznad 65
godina:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

14.5. mogućnost rada ruku

if !supportLists-
endifdominantne:

if !supportLists-
endifnedominantne:

if !supportEmptyParas endif

14.6. kontraindikacije za profesionalno usmjeravanje s
obzirom na radne uvjete i
          radnu okolinu:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

14.7. indikacije za osposobljavanje starijih osoba za
kretanje, stajanje, sjedenje
          (invalidska kolica), sa ili
bez ortopedskih pomagala:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

15. Kontakti s
ispitanikom:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

16. Gdje je
pregled, odnosno ispitivanje provedeno:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportLists17.  endifJe li tko bio nazočan pregledu i
ispitivanju – ako je, tko:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

18. DIJAGNOZE UZ NAZNAKU ŠIFRE (prema vrijedećoj
međunarodnoj  klasifikaciji bolesti i
srodnih zdravstvenih problema) I MIŠLJENJE O ZDRAVSTVENOM STANJU, O POTREBI
LIJEČENJA, REHABILITACIJI, RADNOJ SPOSOBNOSTI, TUĐOJ POMOĆI I NJEZI I DALJNJEM
MEDICINSKOM TRETMANU;

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

19.Sposobnost ispitanika za:

19.1. osposobljavanje za samostalan život:        da,       djelomično,       ne

19.2. osposobljavanje za samostalan rad:          da,       djelomično,       ne

         (odgovor
zaokružiti)

if !supportEmptyParas endif

20.Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku
o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz
socijalne skrbi i drugih prava po posebnim propisima ("Narodne
novine" broj \_\_\_\_\_\_\_\_),

20.1.Ne postoji

20.2. Postoji – prema čl. \_\_\_\_\_\_\_\_,  st. \_\_\_\_\_\_\_\_\_,  toč. \_\_\_\_\_\_\_\_,  alineji
\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

21. Sažetak rezultata pregleda i ispitivanja za točku 2.
obrasca "Nalaz i mišljenje"

if !supportEmptyParas endif

22. Prilog:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

                                                                                    Potpis

Datum: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                    \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Ime, prezime i zvanje

                                                                                    (tiskanim
slovima i vlastoručno)

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

NALAZ I MIŠLJENJE
STRUČNJAKA S LISTE STRUČNJAKA NA OSNOVI DOSTAVLJENE DOKUMENTACIJE (Popunjava
stručnjak kada može dati nalaz i mišljenje na osnovi dostavljene dokumentacije
bez neposrednog pregleda ili ispitivanja).

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

1. Podaci o
dostavljenoj dokumentaciji na osnovu koje je utvrđena vrsta i težina oštećenja:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

2. Dijagnoze uz
naznaku šifre (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih
zdravstvenih problema – Deseta revizija) i mišljenje o zdravstvenom stanju,
potrebi liječenja, rehabilitaciji, radnoj sposobnosti, pomoći i njezi druge
osobe i daljnjem medicinskom tretmanu:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

3. Sposobnost
ispitanika za:

3.1.
osposobljavanje za samostalan život:
da,      djelomično,       ne

3.2.
osposobljavanje za samostalan rad:
da,       djelomično,      ne

       (odgovor zaokružiti)

if !supportEmptyParas endif

4. Vrsta i
stupanj oštećenja zdravlja prema Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela
vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po
posebnim propisima (“Narodne novine”, broj\_\_\_),

4.1. Ne postoji

4.2. Postoji  - prema čl.\_\_\_\_, st. \_\_\_\_\_\_,  toč. \_\_\_\_\_,
alineji \_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

5. Prilog:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

Datum:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                    Potpis

                                                                               \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

                                                                              Ime, prezime i zvanje

                                                                               (tiskanim slovima i vlastoručno)

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

Napomena: Podatke
iz točke 1. do 6. ovoga obrasca popunjava stručnjak s liste stručnjaka.

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

# Obrazac br. 9

**if !supportEmptyParas endif**

**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**

**(naziv/sjedište
prvostupanjskog tijela vještačenja)**

**if !supportEmptyParas endif**

**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                                              (broj evidencije prvostupanjskog
tijela vještačenja)**

**if !supportEmptyParas endif**

**if !supportEmptyParas endif**

**if !supportEmptyParas endif**

## NEUROLOŠKI LIST

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

**if !supportEmptyParas endif**

1. Ime i prezime:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_  2.
Spol: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

**if !supportEmptyParas endif**

3. Dan, mjesec i
godina rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

4. Mjesto i
općina/grad rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

5. Adresa
stanovanja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

6. Zašto se traži
vještačenje: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

7. Tko daje
podatke: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

8. Neurološka
anamneza:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

9. Neurološki
nalaz (glave i kralježnice, kranijalnih živaca, mišićne snage i tonusa, aktivne
i pasivne pokretljvosti, refleksa, osjeta, ravnoteže, koordinacije kretnji,
brzine i konzistentnosti kretnji, dominacija desno-lijevo, sheme tijela,
senzo-motorne integracije, snalaženja u prostoru, hod, govor, agnozija i
apraksija, hiperkineza, vegetativna inervacija, specifični neurološki testovi):

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

10. Učinjene
pretrage (EEG, kraniogram i drugi specijalistički pregledi relevantni za
      neorološka oštećenja):

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

11. Gdje je pregled, odnosno ispitivanje provedeno:

if !supportEmptyParas endif

if !supportLists12.  endifJe li tko bio nazočan pregledu i
ispitivanju – ako je, tko:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

13. DIJAGNOZE
UZ NAZNAKU ŠIFRE (prema vrijedećoj međunarodnoj
 klasifikaciji bolesti i srodnih
zdravstvenih problema) I MIŠLJENJE O ZDRAVSTVENOM STANJU, O POTREBI LIJEČENJA,
REHABILITACIJI, RADNOJ SPOSOBNOSTI,
TUĐOJ POMOĆI I NJEZI I DALJNJEM MEDICINSKOM TRETMANU:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

14. Sposobnost
ispitanika za:

14.1.
osposobljavanje za samostalan život:        da,       djelomično,       ne

14.2.
osposobljavanje za samostalan rad:          da,       djelomično,       ne

         (odgovor zaokružiti)

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

15.Vrsta i
stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i načinu rada
tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih
prava po posebnim propisima ("Narodne novine" broj \_\_\_\_\_\_\_\_),

15.1.Ne postoji

15.2. Postoji – prema čl. \_\_\_\_\_\_\_\_,  st. \_\_\_\_\_\_\_\_\_,  toč. \_\_\_\_\_\_\_\_,  alineji
\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

16. Sažetak rezultata pregleda i ispitivanja za točku 2.
obrasca "Nalaz i mišljenje"

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

17. Prilog:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

                                                                                    Potpis

Datum: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                    \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

                                                                                    Ime,
prezime i zvanje

                                                                                    (tiskanim
slovima i vlastoručno)

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

NALAZ I MIŠLJENJE
STRUČNJAKA S LISTE STRUČNJAKA NA OSNOVI DOSTAVLJENE DOKUMENTACIJE (Popunjava
stručnjak kada može dati nalaz i mišljenje na osnovi dostavljene dokumentacije
bez neposrednog pregleda ili ispitivanja).

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

1. Podaci o
dostavljenoj dokumentaciji na osnovu koje je utvrđena vrsta i težina oštećenja:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

2. Dijagnoze uz
naznaku šifre (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih
zdravstvenih problema – Deseta revizija) i mišljenje o zdravstvenom stanju,
potrebi liječenja, rehabilitaciji, radnoj sposobnosti, pomoći i njezi druge
osobe i daljnjem medicinskom tretmanu:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

3. Sposobnost
ispitanika za:

3.1.
osposobljavanje za samostalan život:
da,      djelomično,       ne

3.2.
osposobljavanje za samostalan rad:
da,       djelomično,      ne

       (odgovor zaokružiti)

if !supportEmptyParas endif

4. Vrsta i
stupanj oštećenja zdravlja prema Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela
vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po
posebnim propisima (“Narodne novine”, broj\_\_\_),

4.1. Ne postoji

4.2. Postoji  - prema čl.\_\_\_\_, st. \_\_\_\_\_\_,  toč. \_\_\_\_\_,
alineji \_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

5. Prilog:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

Datum:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                    Potpis

                                                                               \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

                                                                              Ime, prezime i zvanje

                                                                               (tiskanim slovima i vlastoručno)

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

Napomena: Podatke
iz točke 1. do 6. ovoga obrasca popunjava stručnjak s liste stručnjaka.

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

                                                                                                            **Obrazac br. 10**

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

                                                            \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

                                                            (
naziv i sjedište prvostupanjskog tijela vještačenja)

if !supportEmptyParas endif

                                                            \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

                                                            (broj
evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja)

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

## PSIHIJATRIJSKI  LIST

**if !supportEmptyParas endif**

**if !supportEmptyParas endif**

**if !supportEmptyParas endif**

1.  Ime i prezime:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_2.
Spol:\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

3. Dan mjesec i godina
rođenja:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

4. Mjesto i općina / grad
rođenja:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

5. Adresa
stanovanja:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

6. Zašto se traži
vještačenje:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

7. Tko daje
podatke:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

8. Psihijatrijska anamneza:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

9. **Psihijatrijski nalaz** (komunikacija i
suradnja, svijest i pažnja, tijek misli, pamćenje, opća informiranost,
intelektualno funkcioniranje, raspoloženje i tip afektivnog reagiranja,
tolerancija na frustracije, psihomotorika – (nemir, uvećanje i smanjenje
inicijative, upornost, prkos i negativizam, manire, bizarnost), emocionalna
zrelost u odnosu na dob, emocionalna oštećenja, opći dojam o ponašanju –
(izraz, mimika, geste, uklapanje u grupu, sredinu, interes za stjecanje znanja,
poučljivost), patološki sadržaji – (neurotski, psihotički, ostalo):

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

10. **Učinjene pretrage** (EEG,
kraniogram i drugi specijalistički pregledi relevantni za psihijatrijska
oštećenja):

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

11. Gdje je
pregled, odnosno ispitivanje provedeno:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

12. Je li tko bio
nazočan pregledu i ispitivanju – ako je, tko:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

13. DIJAGNOZE UZ NAZNAKU ŠIFRE (prema vrijedećoj
međunarodnoj      klasifikaciji bolesti
i srodnih zdravstvenih problema)
MIŠLJENJE O      ZDRAVSTVENOM
STANJU,  O POTREBI LIJEČENJA,
REHABILITACIJI, RADNOJ SPOSOBNOSTI, TUĐOJ POMOĆI I NJEZI I DALJNJEM MEDICINSKOM
TRETMANU:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

14. Sposobnost
ispitanika za:

14.1.
osposobljavanje za samostalan život:        da,       djelomično,       ne

14.2.
osposobljavanje za samostalan rad:          da,       djelomično,       ne

         (odgovor zaokružiti)

if !supportEmptyParas endif

15. Vrsta i
stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i načinu rada
tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih
prava po posebnim propisima ("Narodne novine" broj \_\_\_\_\_\_\_\_),

15.1.Ne postoji

15.2. Postoji – prema čl. \_\_\_\_\_\_\_\_,  st. \_\_\_\_\_\_\_\_\_,  toč. \_\_\_\_\_\_\_\_,  alineji
\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

16. Sažetak rezultata pregleda i ispitivanja za točku 2.
obrasca "Nalaz i mišljenje"

if !supportEmptyParas endif

17. Prilog:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

                                                                                    Potpis

Datum: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                    \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Ime, prezime i zvanje

                                                                                    (tiskanim
slovima i vlastoručno)

if !supportEmptyParas endif

NALAZ I MIŠLJENJE
STRUČNJAKA S LISTE STRUČNJAKA NA OSNOVI DOSTAVLJENE DOKUMENTACIJE (Popunjava
stručnjak kada može dati nalaz i mišljenje na osnovi dostavljene dokumentacije
bez neposrednog pregleda ili ispitivanja).

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

1. Podaci o
dostavljenoj dokumentaciji na osnovu koje je utvrđena vrsta i težina oštećenja:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

2. Dijagnoze uz
naznaku šifre (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih
zdravstvenih problema – Deseta revizija) i mišljenje o zdravstvenom stanju,
potrebi liječenja, rehabilitaciji, radnoj sposobnosti, pomoći i njezi druge
osobe i daljnjem medicinskom tretmanu:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

3. Sposobnost
ispitanika za:

3.1.
osposobljavanje za samostalan život:
da,      djelomično,       ne

3.2.
osposobljavanje za samostalan rad:
da,       djelomično,      ne

       (odgovor zaokružiti)

if !supportEmptyParas endif

4. Vrsta i
stupanj oštećenja zdravlja prema Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela
vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po
posebnim propisima (“Narodne novine”, broj\_\_\_),

4.1. Ne postoji

4.2. Postoji  - prema čl.\_\_\_\_, st. \_\_\_\_\_\_,  toč. \_\_\_\_\_,
alineji \_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

5. Prilog:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

Datum:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                    Potpis

                                                                               \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

                                                                              Ime, prezime i zvanje

                                                                               (tiskanim slovima i vlastoručno)

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

Napomena: Podatke
iz točke 1. do 6. ovoga obrasca popunjava stručnjak s liste stručnjaka.

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

# Obrazac br. 11

**if !supportEmptyParas endif**

**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**

**(naziv/sjedište
prvostupanjskog tijela vještačenja)**

**if !supportEmptyParas endif**

**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                                                                                              (broj
evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja)**

**if !supportEmptyParas endif**

**if !supportEmptyParas endif**

**if !supportEmptyParas endif**

## DERMATOLOŠKI LIST

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

**if !supportEmptyParas endif**

1. Ime i prezime:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_  2.
Spol: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

**if !supportEmptyParas endif**

3. Dan, mjesec i
godina rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

4. Mjesto i općina/grad
rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

5. Adresa
stanovanja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

6. Zašto se traži
vještačenje: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

7. Tko daje
podatke: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

8. Anamneza:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

9. Sadašnje tegobe:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

10. Nalaz

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

11. Dijagnoza-e prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih zdravstvenih problema:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportLists12.
endifGdje je ispitivanje provedeno:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

13.
Nalaz i mišljenje:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

14. Preporuka:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

15.  Sposobnost
ispitanika za:

15.1. osposobljavanje za samostalan život:        da,       djelomično,       ne

15.2. osposobljavanje za samostalan rad:          da,       djelomično,       ne

         (odgovor
zaokružiti)

if !supportEmptyParas endif

16.  Vrsta i stupanj
oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela
       vještačenja u postupku
ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po posebnim propisima
("Narodne novine" broj \_\_\_\_\_\_\_\_),

16.1. Ne postoji

16.2. Postoji – prema čl. \_\_\_\_\_\_\_\_,  st. \_\_\_\_\_\_\_\_\_,  toč. \_\_\_\_\_\_\_\_,  alineji
\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

17. Sažetak rezultata ispitivanja za točku 2. obrasca
"Nalaz i mišljenje"

if !supportEmptyParas endif

18. Prilog:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

                                                                                    Potpis

Datum: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                    \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Ime, prezime i zvanje

                                                                                    (tiskanim
slovima i vlastoručno)

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

NALAZ I MIŠLJENJE
STRUČNJAKA S LISTE STRUČNJAKA NA OSNOVI DOSTAVLJENE DOKUMENTACIJE (Popunjava
stručnjak kada može dati nalaz i mišljenje na osnovi dostavljene dokumentacije
bez neposrednog pregleda ili ispitivanja).

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

1. Podaci o
dostavljenoj dokumentaciji na osnovu koje je utvrđena vrsta i težina oštećenja:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

2. Dijagnoze uz
naznaku šifre (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih
zdravstvenih problema – Deseta revizija) i mišljenje o zdravstvenom stanju,
potrebi liječenja, rehabilitaciji, radnoj sposobnosti, pomoći i njezi druge
osobe i daljnjem medicinskom tretmanu:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

3. Sposobnost
ispitanika za:

3.1.
osposobljavanje za samostalan život:
da,      djelomično,       ne

3.2.
osposobljavanje za samostalan rad:
da,       djelomično,      ne

       (odgovor zaokružiti)

if !supportEmptyParas endif

4. Vrsta i
stupanj oštećenja zdravlja prema Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela
vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po
posebnim propisima (“Narodne novine”, broj\_\_\_),

4.1. Ne postoji

4.2. Postoji  - prema čl.\_\_\_\_, st. \_\_\_\_\_\_,  toč. \_\_\_\_\_,
alineji \_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

5. Prilog:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

Datum: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                    Potpis

                                                                               \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

                                                                              Ime, prezime i zvanje

                                                                               (tiskanim slovima i vlastoručno)

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

Napomena: Podatke
iz točke 1. do 6. ovoga obrasca popunjava stručnjak s liste stručnjaka.

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

# Obrazac br. 12

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

                                                            \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

                                                            (
naziv i sjedište prvostupanjskog tijela vještačenja)

if !supportEmptyParas endif

                                                            \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

                                                            (broj
evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja)

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

## PSIHOLOGIJSKI   LIST

**if !supportEmptyParas endif**

**if !supportEmptyParas endif**

**if !supportEmptyParas endif**

1.  Ime i prezime:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_2.
Spol:\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

3. Dan mjesec i godina
rođenja:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

4. Mjesto i općina / grad
rođenja:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

5. Adresa stanovanja:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

6. Zašto se traži
vještačenje:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

7. Tko daje podatke:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

8. Primijenjeni testovi:

if !supportEmptyParas endif

          Datum                                       Naziv testa                                          Rezultat

      ispitivanja

if !supportEmptyParas endif

.........................
....................................................                   ...............................

if !supportEmptyParas endif

.........................
....................................................
...............................

if !supportEmptyParas endif

.........................                                ....................................................
...............................

if !supportEmptyParas endif

.........................
.....................................................
...............................

if !supportEmptyParas endif

.........................
....................................................
...............................

if !supportEmptyParas endif

.........................
....................................................
................................

if !supportEmptyParas endif

.........................
.....................................................
...............................

if !supportEmptyParas endif

.........................
....................................................
................................

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

9. Kvalitativna analiza rezultata:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

10. Intervju s ispitanikom:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

11. Ponašanje ispitanika tijekom ispitivanja:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

12. Gdje
    je ispitivanje provedeno:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

     13. Nalaz i mišljenje:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

14. Preporuka:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

15.  Sposobnost
ispitanika za:

15.1. osposobljavanje za samostalan život:        da,       djelomično,       ne

15.2. osposobljavanje za samostalan rad:          da,       djelomično,       ne

         (odgovor
zaokružiti)

if !supportEmptyParas endif

16.  Vrsta i stupanj
oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela
       vještačenja u postupku
ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po posebnim propisima
("Narodne novine" broj \_\_\_\_\_\_\_\_),

16.1. Ne postoji

16.2. Postoji – prema čl. \_\_\_\_\_\_\_\_,  st. \_\_\_\_\_\_\_\_\_,  toč. \_\_\_\_\_\_\_\_,  alineji
\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

17. Sažetak rezultata ispitivanja za točku 2. obrasca
"Nalaz i mišljenje"

if !supportEmptyParas endif

18. Prilog:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

                                                                                    Potpis

Datum: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                    \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Ime, prezime i zvanje

                                                                                    (tiskanim
slovima i vlastoručno)

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

NALAZ I MIŠLJENJE
STRUČNJAKA S LISTE STRUČNJAKA NA OSNOVI DOSTAVLJENE DOKUMENTACIJE (Popunjava
stručnjak kada može dati nalaz i mišljenje na osnovi dostavljene dokumentacije
bez neposrednog pregleda ili ispitivanja).

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

1. Podaci o
dostavljenoj dokumentaciji na osnovu koje je utvrđena vrsta i težina oštećenja:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

2. Dijagnoze uz
naznaku šifre (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih
zdravstvenih problema – Deseta revizija) i mišljenje o zdravstvenom stanju,
potrebi liječenja, rehabilitaciji, radnoj sposobnosti, pomoći i njezi druge
osobe i daljnjem medicinskom tretmanu:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

3. Sposobnost
ispitanika za:

3.1.
osposobljavanje za samostalan život:
da,      djelomično,       ne

3.2.
osposobljavanje za samostalan rad:
da,       djelomično,      ne

       (odgovor zaokružiti)

if !supportEmptyParas endif

4. Vrsta i
stupanj oštećenja zdravlja prema Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela
vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po
posebnim propisima (“Narodne novine”, broj\_\_\_),

4.1. Ne postoji

4.2. Postoji  - prema čl.\_\_\_\_, st. \_\_\_\_\_\_,  toč. \_\_\_\_\_,
alineji \_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

5. Prilog:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

Datum:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
    Potpis

                                                                               \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

                                                                              Ime, prezime i zvanje

                                                                               (tiskanim slovima i vlastoručno)

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

Napomena: Podatke
iz točke 1. do 6. ovoga obrasca popunjava stručnjak s liste stručnjaka.

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

# Obrazac br. 13a

**if !supportEmptyParas endif**

**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**

**(naziv/sjedište
prvostupanjskog tijela vještačenja)**

**if !supportEmptyParas endif**

**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                                                                                              (broj
evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja)**

**if !supportEmptyParas endif**

**if !supportEmptyParas endif**

**if !supportEmptyParas endif**

## LIST DEFEKTOLOGA ZA OSOBE

## S OŠTEĆENJEM VIDA

if !supportEmptyParas endif

**if !supportEmptyParas endif**

**if !supportEmptyParas endif**

**if !supportEmptyParas endif**

1. Ime i prezime:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_  2.
Spol: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

**if !supportEmptyParas endif**

3. Dan, mjesec i
godina rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

4. Mjesto i
općina/grad rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

5. Adresa
stanovanja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

6. Zašto se traži
vještačenje\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

**if !supportEmptyParas endif**

**7. Uvjeti i instrumenti procjene**

if !supportEmptyParas endif

7.1. Tko daje
podatke: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

7.2. Tko je
prisutan prilikom procjene: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

7.3. Mjesto
provođenja ispitivanja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

7.4. Ukupno
vrijeme procjene: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

7.5. Mjerni
instrumenti:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

8. **Razlog podnošenja zahtjeva**

**if !supportEmptyParas endif**

Navesti:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

**if !supportEmptyParas endif**

**9.** **Odnos prema oštećenju**

**if !supportEmptyParas endif**

9.1. Obitelji

if !supportEmptyParas endif

Navesti
osobitosti stavova roditelja i utjecajnih članova obitelji prema oštećenju vida
(na kraju procjene).

if !supportEmptyParas endif

9.2.Osoba
oštećena vida

if !supportEmptyParas endif

Navesti
osobitosti stavova ispitanika (na kraju procjene).

if !supportEmptyParas endif

**10**. **Vid prema oftalmološkim nalazima
(dijagnoze, rezidualni vid)**

**if !supportEmptyParas endif**

Navesti dijagnoze, izraziti ostatak vida

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

**11**. **Vrijeme nastanka oštećenja**

**if !supportEmptyParas endif**

#### Navesti vrijeme i okolnosti nastanka oštećenja

if !supportEmptyParas endif

**12**. **Vizualna** **precepcija** **(funkcionalni** **vid****)**

**if !supportEmptyParas endif**

Opisati funkcionalnost korištenja vida prema rezultatima ispitivanja vizualne percepcije po Barragi. U kojim područjima (situacijama) postoje osobitosti u korištenju vida.

if !supportEmptyParas endif

**13**. **Funkcioniranje** **intaktnih** **osjetila**

**if !supportEmptyParas endif**

Opisati funkcioniranje intaktnih osjetila (procjena prema dobi) ako postoje osobitosti u funkcioniranju navesti, te upisati kao dodatnu poteškoću (u cjelini br.)

if !supportEmptyParas endif

13.1. auditivna percepcija

if !supportEmptyParas endif

Procjeniti prepoznavanje zvukova (kakvo je usmjereno slušanje, uočavanje specifičnih zvukova)

if !supportEmptyParas endif

13.2. olfaktorna percepcija

if !supportEmptyParas endif

Procjeniti prepoznavanje mirisa (ugodnih, neugodnih, onih koji upućuju na opasnost)

if !supportEmptyParas endif

13.3. taktilno konestetička percepcija

if !supportEmptyParas endif

Procjeniti uočavanje dijelova i cjeline, veličine, oblika, manipulacije i diskriminacije predmeta

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

13.4. gustativna percepcija

if !supportEmptyParas endif

Procjeniti razlikovanje okusa

if !supportEmptyParas endif

**14**. **Dodatne** **pote****ško****će**

**if !supportEmptyParas endif**

Navesti ukoliko postoje dodatne poteškoće npr. motorika, intelektualno funkcioniranje, blindizmi, posebnosti u funkcioniranju intaktnih osjetila

if !supportEmptyParas endif

**15**. **Osposobljenost** **i** **samostalnost** **u** **rehabilitacijskim** **podru****čjima**

**if !supportEmptyParas endif**

15.1. Bio/la uključen/a u rehabilitacijski proces  da

                                                                                    ne
(nastaviti procjenu kod 10,3)

if !supportEmptyParas endif

15.2. Vrste i mjesto provođenja programa

if !supportEmptyParas endif

Osim vrste programa moguće je navesti i vrijeme (trajanje)
provođeno u programu. Važan je
podatak je li trenutno uključen u rehabilitacijske programe, te ako je bio
uključen u program je li završen

if !supportEmptyParas endif

15.3. Brajica
/uvećani crni tisak

if !supportEmptyParas endif

Navesti brzinu
čitanja brajice te osobitosti prilikom čitanja ako ih ima (za slijepe)

if !supportEmptyParas endif

Navesti optimalnu
veličinu slova (Jager) te brzinu čitanja. Jednako tako osobitosti uvjeta koji
su potrebni za uspješno čitanje.

if !supportEmptyParas endif

15.4.
Orijentacija i kretanje

if !supportEmptyParas endif

Prilikom procjene
obuhvatiti sljedeća područja (sukladno ispitanikovoj dobi). Obratiti pozornost
na samostalnost u korištenju metoda orijentacije i kretanja.

if !supportEmptyParas endif

15.4.1.
Usvojenost osnovnih znanja, vještina i pojmova

if !supportEmptyParas endif

Orjentacija (u vremenu i prostoru)

Pojmovi (vlastito tijelo, prostor, okolina)

Držanje tijela (način hodanja)

Odnosni (dijelovi tijela, tijela prema predmetima, među
predmetima)

if !supportEmptyParas endif

15.4.2. Korištenje intaktnih osjetila

if !supportEmptyParas endif

15.4.3. Kretanje (koje tehnike zna i koje koristi
samostalno)

if !supportEmptyParas endif

Tehnike u
zatvorenom prostoru

if !supportEmptyParas endif

Tehnike u
otvorenom prostoru

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

15.4.4. Mobilitet
(kreće li se samostalno i koje rute koristi)

if !supportEmptyParas endif

15.5. Svakodnevne vještine

if !supportEmptyParas endif

if !supportLists-
endifProcjeniti samostalnost u sljedećim područjima svakodnevnih
vještina (navesti treba li pomoć i u kojoj mjeri)

if !supportLists-
endifbriga o sebi (osobna higijena, odijevanje)

if !supportEmptyParas endif

if !supportLists-
endifbriga o okolini (kućni poslovi)

if !supportEmptyParas endif

if !supportLists-
endifkuhanje
(termička obrada, serviranje, hranjenje)

if !supportEmptyParas endif

15.6. Socijalni trening

if !supportEmptyParas endif

Procjeniti samostalost u sljedećim područjima:

if !supportEmptyParas endif

if !supportLists-
endifrukovanje, upoznavanje

if !supportLists-
endifponašanje kod stola (upotreba pribora, posluživanje)

if !supportLists-
endifnovac (raspoznavanje, plaćanje računa)

if !supportLists-
endiftelefoniranje

if !supportLists-
endifupućenost i uključenost u socijalizacijske sadržaje

if !supportLists-
endifupućen je i prati pravila u školi, razredu, domu

if !supportEmptyParas endif

15.7. Vježbe vida

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

**16.** **Tiflotehnika**

**if !supportEmptyParas endif**

16.1**.** Što koristi
od tiflotehničkih pomagala

if !supportEmptyParas endif

Navesti koja pomagala posjeduje i koja koristi

Npr. štap, četverokanalni kazetofon, sat (brajični ili
govorni), brajev stroj, softverska rješenja za slijepe, lupe, posebna rasvjetna
tijela, geometrijski pribor..........

if !supportEmptyParas endif

16.2. Samostalnost u korištenju tiflotehničkih pomagala

if !supportEmptyParas endif

Navesti koliko je ispitanik samostalan u korištenju
pomagala, treba li pomoć prilikom korištenja i u kojoj mjeri.

if !supportEmptyParas endif

**17.** **Obrazovna razina**

**if !supportEmptyParas endif**

#### Navesti koju školu, razred pohađa.

Škola (specijalna, redovna)

program (redovan, prilagođen, poseban)

if !supportEmptyParas endif

Ako je ispitanik
odrasla osoba koju je školu završio

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

**18**. **Posebnosti u funkcioniranju u
procesu odgoja, obrazovanja i rehabilitacije**

**if !supportEmptyParas endif**

Navesti posebne potrebe koje ispitanik ima da bi
što uspješnije funkcionirao u školskoj sredini. Koje prilagodbe zahtjeva
oštećenje vida.

if !supportEmptyParas endif

Npr.
osvjetljenje, položaj u razredu, veličina slova, koje metode i koliko sadržaji
moraju biti prilagođeni i u kojoj mjeri.

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

**19.** **Mišljenje i prijedlog**

**if !supportEmptyParas endif**

**if !supportEmptyParas endif**

**20.
Sposobnost ispitanika za:**

20.1.
osposobljavanje za samostalan život:        da,       djelomično,       ne

20.2.
osposobljavanje za samostalan rad:          da,       djelomično,       ne

         (odgovor zaokružiti)

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

21.Vrsta i stupanj oštećenja
zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i načinu  rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz
socijalne skrbi i prava na doplatak za djecu ("Narodne
novine" broj \_\_\_\_\_\_\_\_),

21.1. Ne postoji

21.2. Postoji – prema čl. \_\_\_\_\_\_\_\_,  st. \_\_\_\_\_\_\_\_\_,  toč. \_\_\_\_\_\_\_\_,  alineji
\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

22. Sažetak rezultata ispitivanja za točku 2. obrasca
"Nalaz i mišljenje"

**if !supportEmptyParas endif**

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

23. Prilog:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

                                                                                    Potpis

Datum: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                    \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Ime, prezime i zvanje

                                                                                    (tiskanim
slovima i vlastoručno)

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

NALAZ I MIŠLJENJE
STRUČNJAKA S LISTE STRUČNJAKA NA OSNOVI DOSTAVLJENE DOKUMENTACIJE (Popunjava
stručnjak kada može dati nalaz i mišljenje na osnovi dostavljene dokumentacije
bez neposrednog pregleda ili ispitivanja).

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

1. Podaci o
dostavljenoj dokumentaciji na osnovu koje je utvrđena vrsta i težina oštećenja:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

2. Dijagnoze uz
naznaku šifre (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih
zdravstvenih problema – Deseta revizija) i mišljenje o zdravstvenom stanju,
potrebi liječenja, rehabilitaciji, radnoj sposobnosti, pomoći i njezi druge
osobe i daljnjem medicinskom tretmanu:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

3. Sposobnost
ispitanika za:

3.1.
osposobljavanje za samostalan život:
da,      djelomično,       ne

3.2.
osposobljavanje za samostalan rad:
da,       djelomično,      ne

       (odgovor zaokružiti)

if !supportEmptyParas endif

4. Vrsta i
stupanj oštećenja zdravlja prema Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela
vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po
posebnim propisima (“Narodne novine”, broj\_\_\_),

4.1. Ne postoji

4.2. Postoji  - prema čl.\_\_\_\_, st. \_\_\_\_\_\_,  toč. \_\_\_\_\_,
alineji \_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

5. Prilog:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

Datum:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                    Potpis

                                                                               \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

                                                                              Ime, prezime i zvanje

                                                                               (tiskanim slovima i vlastoručno)

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

Napomena: Podatke
iz točke 1. do 6. ovoga obrasca popunjava stručnjak s liste stručnjaka.

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

# Obrazac br. 13b

**if !supportEmptyParas endif**

**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**

**(naziv/sjedište
prvostupanjskog tijela vještačenja)**

**if !supportEmptyParas endif**

**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                                                                                              (broj
evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja)**

**if !supportEmptyParas endif**

**if !supportEmptyParas endif**

**if !supportEmptyParas endif**

## LIST DEFEKTOLOGA ZA OSOBE S OŠTEĆENJEM SLUHA

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

**if !supportEmptyParas endif**

1. Ime i prezime:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_  2.
Spol: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

**if !supportEmptyParas endif**

3. Dan, mjesec i
godina rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

4. Mjesto i
općina/grad rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

5. Adresa
stanovanja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

6. Zašto se traži
vještačenje: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

7. Tko daje podatke:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

8. U kojoj je
dobi primijećeno oštećenje sluha: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

    \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

9. Koristi li
slušni aparat:

9.1. Ne – zašto:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

9.2. Da – na oba
uha, na jedno uho i koje: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

9.3. Slušni aparat
koristi stalno ili povremeno (u kojim prilikama):\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

9.4. Razlozi zbog
kojih se slušni aparat ne koristi stalno: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

9.5. Tip slušnog
aparata: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

10. Razumije
glasovni govor:

10.1. Potpuno

10.2. Djelomično (što razumije) \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

10.3. Ništa ne razumije: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

11. Razumije geste:

11.2. Potpuno

11.2. Djelomično (i što razumije): \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

12. Služi se gestama

12.1. Potpuno

12.2. Djelomično

if !supportEmptyParas endif

13. Govorno izražavanje:

13.1. Glasovnim govorom (razvijen, djelomično razvijen, nerazvijen):
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

13.2. Istodobno glasovnim govorom i gestom (koji oblik prevladava):
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

13.3. Samo gestom (koliko uspješno): \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

14.Tijek razvoja glasovnog govora: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

15.Stupanj govornog razvoja:

15.1. Fonacija: neartikulirana, plač, krik,
gukanje:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

15.2. Govorni glasovi (upisuju se svi glasovi)

          - korektni:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

          - nekorektni:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

          - ne artikulira:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

15.3. Izražavanje – glasovima, slogovima, riječima, nepotpunom rečenicom,
potpunom  rečenicom (jednočlanom,
dvočlanom, višečlanom):
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

16. Fonetske karakteristike:

16.1. Intonacija \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

16.2. Tempo \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

16.3. Ritam \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

16.4. Naglasak \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

16.5. Registar \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

16.6. Intenzitet \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

17. Gramatičke (morfološke) karakteristike govora – korektne, nekorektne
(zamjena
      roda, broja padeža, glagolskih
oblika, vrsta riječi i dr. ): \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

      \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

18. Rječnik:

18.1. Primjeren dobi

18.2. Neprimjeren dobi (u čemu se očituje)
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

         \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

19. Druge osobnosti i smetnje govora:
ne postoje,  postoje i koje:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

20. Odnos razvijenosti glasovnog govora i stanja sluha:

20.2.Govor adekvatan stanju sluha

20.3.Govor neadekvatan stanju sluha:
bolji,   lošiji

if !supportEmptyParas endif

21.Sadašnji pedagoški status (u pravilu se popunjava za ispitanike u
dječjoj i mladenačkoj dobi, a za odrasle ako je značajno):

21.1. Odgojni: adekvatan, neadekvatan (razmaženost, poremećaj u ponašanju,
         odgojna zapuštenost ili dr.)
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

21.2. Obrazovni: odgovara dosadašnjem tretmanu, ne odgovara dosadašnjem
tretmanu
         (u čemu ne odgovara)
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

22. Psihomotorika:

22.1. Nema smetnji

22.2. Ima smetnje i kako se odražavaju: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportLists23.
endifDrugi
podaci:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportLists24.
endifOdnos spram
vlastitom oštećenju:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportLists25.
endifKontakti s
ispitanikom:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportLists26.
endifGdje je
ispitivanje provedeno:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportLists27.  endifJe li tko bio nazočan ispitivanju – ako
je, tko:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportLists28.  endifMišljenje i prijedlog:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

29.  Sposobnost
ispitanika za:

29.1. osposobljavanje za samostalan život:        da,       djelomično,       ne

29.2. osposobljavanje za samostalan rad:          da,       djelomično,       ne

         (odgovor
zaokružiti)

if !supportEmptyParas endif

30.  Vrsta i stupanj
oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela  vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz
socijalne skrbi i drugih prava po posebnim propisima ("Narodne
novine" broj \_\_\_\_\_\_\_\_),

30.1. Ne postoji

30.2. Postoji – prema čl. \_\_\_\_\_\_\_\_,  st. \_\_\_\_\_\_\_\_\_,  toč. \_\_\_\_\_\_\_\_,  alineji
\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

31. Sažetak rezultata ispitivanja za točku 2. obrasca
"Nalaz i mišljenje"

if !supportEmptyParas endif

32. Prilog:

if !supportEmptyParas endif

                                                                                    Potpis

Datum: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                    \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Ime, prezime i zvanje

                                                                                    (tiskanim
slovima i vlastoručno)

if !supportEmptyParas endif

NALAZ I MIŠLJENJE
STRUČNJAKA S LISTE STRUČNJAKA NA OSNOVI DOSTAVLJENE DOKUMENTACIJE (Popunjava
stručnjak kada može dati nalaz i mišljenje na osnovi dostavljene dokumentacije
bez neposrednog pregleda ili ispitivanja).

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

1. Podaci o dostavljenoj dokumentaciji
   na osnovu koje je utvrđena vrsta i težina oštećenja:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

2. Dijagnoze uz
naznaku šifre (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih
zdravstvenih problema – Deseta revizija) i mišljenje o zdravstvenom stanju,
potrebi liječenja, rehabilitaciji, radnoj sposobnosti, pomoći i njezi druge
osobe i daljnjem medicinskom tretmanu:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

3. Sposobnost
ispitanika za:

3.1.
osposobljavanje za samostalan život:
da,      djelomično,       ne

3.2.
osposobljavanje za samostalan rad:
da,       djelomično,      ne

       (odgovor zaokružiti)

if !supportEmptyParas endif

4. Vrsta i
stupanj oštećenja zdravlja prema Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela
vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po
posebnim propisima (“Narodne novine”, broj\_\_\_),

4.1. Ne postoji

4.2. Postoji  - prema čl.\_\_\_\_, st. \_\_\_\_\_\_,  toč. \_\_\_\_\_,
alineji \_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

5. Prilog:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

Datum:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                    Potpis

                                                                               \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

                                                                              Ime, prezime i zvanje

                                                                               (tiskanim slovima i vlastoručno)

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

Napomena: Podatke
iz točke 1. do 6. ovoga obrasca popunjava stručnjak s liste stručnjaka.

if !supportEmptyParas endif

##### Obrazac br. 13c

**if !supportEmptyParas endif**

**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**

**(naziv/sjedište
prvostupanjskog tijela vještačenja)**

**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**

**(broj evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja)**

**if !supportEmptyParas endif**

**if !supportEmptyParas endif**

**if !supportEmptyParas endif**

## LIST DEFEKTOLOGA ZA OSOBE S OŠTEĆENJEM

## U GLASU I GOVORU

if !supportEmptyParas endif

**if !supportEmptyParas endif**

1. Ime i prezime:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_  2.
Spol: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

**if !supportEmptyParas endif**

3. Dan, mjesec i
godina rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

4. Mjesto i
općina/grad rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

5. Adresa
stanovanja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

6. Zašto se traži
vještačenje: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

7. Tko daje
podatke: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

8. U kojoj je
dobi primijećeno oštećenje(u kojim okolnostima)\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

    \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

9. Postoji li
govorni poremećaj kod osoba s kojima ispitanik dolazi u kontakt: ne, da
    (koje vrste)
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

10. Odnos okoline
spram ispitaniku i njegovu oštećenju: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

11. Suradnja
odgajatelja i nastavnika s logopedom u provođenju obrade i terapije:\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

12. Odnos
ispitanika spram svom oštećenju: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

13. Na koji način
ispitanik komunicira s okolinom (usmeno, pismeno, gestama,
       drugačije …):
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

14. Razumije li
ispitanik govor:

14.1. Potpuno

14.2. Djelomično (što razumije) \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

14.3. Ništa ne razumije: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

15. Funkcije govornog aparata:

15.1. Malformacija: ne postoji, postoji (kakva):
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

15.2. Pokretljivost jezika: pravilna, nepravilna (u čemu se izražava):
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

15.3. Pokretljivost usana: pravilna, nepravilna (u čemu se izražava):
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

15.4. Pokretljivost mekog nepca; pravilna, nepravilna (u čemu se izražava):
\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

15.5. Kakvo je disanje u stanju mirovanja:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

         \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

15.6. Kakvo je disanje u vrijeme govora:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

15.7. Puhanje je moguće: na nos, na usta, kombinirano

if !supportEmptyParas endif

15.8. Žvakanje: moguće, nije moguće

if !supportEmptyParas endif

15.9. Gutanje tekuće hrane: moguće, otežano, nije moguće

if !supportEmptyParas endif

15.10. Gutanje krute hrane; moguće, otežano, nije moguće

if !supportEmptyParas endif

15.11. Slinjenje: ne postoji, postoji (u kojim prilikama):
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

           \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

15.12. Mimika: postoji, ne postoji

if !supportEmptyParas endif

15.13. Spazmi u govoru: ne postoje, postoje
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

16.Reakcija na zvuk, glazbu i pjesmu: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

17.Desnoruk, ljevoruk: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

      \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

18. Ekspresivni govor

18.1. Sposobnost artikulacije: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

         \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

18.2. Izgovor riječi (inverzije, dodavanja, izostavljanja glasova i slogova
– učestalost):

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

18.3. Služi se rečenicama (prostim, složenim, višesložnim):
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

19. Nazalnost

19.1. Ne postoji

19.2. Postoji (otvorena, zatvorena, mješovita – organska ili funkcionalna):
\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

19.3. Kako se nazalnost odražava u govoru i čitanju:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

         \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

20. Sposobnost čitanja i pisanja

20.1.
Prepoznavanje pisanog znakovlja (ne prepoznaje, djelomično poznaje,
         prepoznaje):
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

         \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

20.2. Poteškoće u čitanju – nema, ima (kako se očituju):
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

20.3. Poteškoće u pisanju – nema, ima (kako se očituju):
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

         \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

21. Razvijenost glasovno-govorne komunikacije (nerazvijena, djelomično
razvijena,
      razvijena):
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

      \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

22. Kontakti s ispitanikom:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

23.Gdje je provedeno ispitivanje:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

24.Je li tko bio nazočan ispitivanju – ako je, tko:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

25.Mišljenje i prijedlog:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

26. Sposobnost ispitanika
za:

26.1.
osposobljavanje za samostalan život:        da,       djelomično,       ne

26.2.
osposobljavanje za samostalan rad:          da,       djelomično,       ne

         (odgovor zaokružiti)

if !supportEmptyParas endif

27.  Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema
„Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela
vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po
posebnim propisima („Narodne novine“ broj \_\_\_\_\_\_\_\_),

27.1. Ne postoji

27.2. Postoji – prema čl. \_\_\_\_\_\_\_\_,  st. \_\_\_\_\_\_\_\_\_,  toč. \_\_\_\_\_\_\_\_,  alineji
\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

28. Sažetak rezultata ispitivanja za točku 2. obrasca “Nalaz
i mišljenje”

if !supportEmptyParas endif

29.Prilog:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

                                                                                    Potpis

Datum: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                    \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Ime, prezime i zvanje

                                                                                    (tiskanim
slovima i vlastoručno)

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

NALAZ I MIŠLJENJE
STRUČNJAKA S LISTE STRUČNJAKA NA OSNOVI DOSTAVLJENE DOKUMENTACIJE (Popunjava
stručnjak kada može dati nalaz i mišljenje na osnovi dostavljene dokumentacije
bez neposrednog pregleda ili ispitivanja).

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

1. Podaci o
dostavljenoj dokumentaciji na osnovu koje je utvrđena vrsta i težina oštećenja:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

2. Dijagnoze uz
naznaku šifre (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih
zdravstvenih problema – Deseta revizija) i mišljenje o zdravstvenom stanju,
potrebi liječenja, rehabilitaciji, radnoj sposobnosti, pomoći i njezi druge
osobe i daljnjem medicinskom tretmanu:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

3. Sposobnost
ispitanika za:

3.1.
osposobljavanje za samostalan život:
da,      djelomično,       ne

3.2. osposobljavanje
za samostalan rad:        da,       djelomično,      ne

       (odgovor zaokružiti)

if !supportEmptyParas endif

4. Vrsta i
stupanj oštećenja zdravlja prema Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela
vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po
posebnim propisima (“Narodne novine”, broj\_\_\_),

4.1. Ne postoji

4.2. Postoji  - prema čl.\_\_\_\_, st. \_\_\_\_\_\_,  toč. \_\_\_\_\_,
alineji \_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

5. Prilog:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

Datum:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                    Potpis

                                                                               \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

                                                                              Ime, prezime i zvanje

                                                                               (tiskanim slovima i vlastoručno)

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

Napomena: Podatke
iz točke 1. do 6. ovoga obrasca popunjava stručnjak s liste stručnjaka.

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

# Obrazac br. 13d

**if !supportEmptyParas endif**

**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**

**(naziv/sjedište
prvostupanjskog tijela vještačenja)**

**if !supportEmptyParas endif**

**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                                                                                              (broj
evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja)**

**if !supportEmptyParas endif**

**if !supportEmptyParas endif**

**if !supportEmptyParas endif**

## LIST DEFEKTOLOGA ZA OSOBE S TJELESNIM

## OŠTEĆENJEM

if !supportEmptyParas endif

**if !supportEmptyParas endif**

**if !supportEmptyParas endif**

1. Ime i prezime:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_  2.
Spol: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

**if !supportEmptyParas endif**

3. Dan, mjesec i
godina rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

4. Mjesto i
općina/grad rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

5. Adresa stanovanja:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

6. Zašto se traži
vještačenje: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

7. Tko daje
podatke: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

8. Dosadašnji
tretman:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

9. Položaj glave
(podiže glavu iz ležećeg položaja, zadržava glavu uspravno u sjedećem položaju,
mogućnosti okretanja glave i vrata, nošenje pomagala za korekciju položaja
vrata i glave i sl.)

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

10. Položaj
tijela i aktivnosti u određenom položaju:

10.1. u ležećem
položaju (samostalno se okreće iz leđnog položaja u bočni i natrag, iz trbušnog
položaja u bočni i natrag, iz leđnog položaja u bočni i trbušni i natrag,
namještanje jastuka i pokrivača, dohvaćanje stvari s noćnog ormarića pored
kreveta, prijelaz iz ležećeg položaja u sjedeći položaj, prijelaz iz kreveta u
kolica ili u uspravni položaj uz korištenje pomagala ili bez pomagala i sl.)

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

10.2. u sjedećem
položaju (sjedi samostalno, koristi prilagođene sjedalice, koristi specijalna
kolica sa dodatnom opremom koja mu omogućava zadržavanje sjedećeg položaja)

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

10.3. u stojećem
položaju (stoji samostalno, stoji uz oslonac-pomagalo, stoji uz pomoć druge
osobe, uspravni položaj zadržava samo uz pomoć posebne opreme)

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

11. Kretanje

11.1. hoda
samostalno

if !supportEmptyParas endif

11.2. kreće se uz
pomoć pomagala (proteze, hodalica, štake i sl.)

if !supportEmptyParas endif

11.3. kreće se
samostalno kolicima (naprijed, natrag, okret; otvoriti vrata, proći kroz njih,
zatvoriti ih; kretanje rampom, uzbrdicom i nizbrdicom; vožnja ulicom i
prijelazi preko rubnika; prijelazi s kolica na stolac, krevet, kauč, fotelju i
obrnuto; prijelaz sa kolica na WC školjku i obrnuto; uređivanje odjeće nakon
upotrebe WC-a; prijelaz iz kolica u kadu, pod tuš i obrnuto; prijelaz iz kolica
u auto s ivičnjakom i obrnuto, prijelaz iz kolica u auto bez ivičnjaka i
obrnuto; stavljanje kolica u auto i uzimanje iz auta; obavljanje kućnih aktivnosti
iz kolica – kuhanje, spremanje i dr; obavljanje profesionalnih aktivnosti iz
kolica)

if !supportEmptyParas endif

11.4. kreće se
kolicima uz pomoć druge osobe

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

11.5. ne može se
samostalno kretati, a nema pomagalo ili kolica

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

11.6. ostalo

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

12. Samozbrinjavanje

12.1. prehrana (jede i pije samostalno koristeći uobičajeni pribor; jede i pije samostalno koristeći posebno prilagođen pribor; treba pomoć u rezanju hrane, nanošenju namaza, uzimanja tekuće hrane i sl.; jede posebno pripremljenu hranu – miksanu; hrani se uz pomoć sonde; ostale specifičnosti)

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

12.2. oblačenje (oblačenje, svlačenje odjeće, obuvanje, zakopčavanje, otkopčavanje, zatvaranje i otvaranje zatvarača, vezivanje cipela, vezivanje kravate i sl.)

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

12.3. osobna higijena (umivanje, pranje zubi, češljanje i četkanje kose, pranje i sušenje kose, kupanje, rukovanje slavinom, tušem, korištenje ručnika; korištenje WC-a, korištenje WC-papira, svlačenje prije i poslije obavljanja nužde, korištenje guske, pražnjenje i čišćenje guske, korištenje noćne posude, samostalnost u korištenju pelena-skidanje, pranje tijela, stavljanje čiste pelene; stavljanje katetera; ostale specifičnosti vezane uz kontrolu stolice i mokraće)

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

12.4. nabava osnovnih potrepština i obavljanje poslova izvan kuće (odlazak u trgovinu i kupovanje i donošenje osnovnih potrepština, odlazak na vrt i branje i donošenje povrća, odlazak na dvorište po vodu, drva i sl.; odlazak liječniku, u crkvu, u kino i druge ustanove izvan kuće)

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

12.5. aktivnosti u stanu/kući (mogućnost samostalnog ulaza u stan ili kuću; mogućnost samostalnog kretanja po stanu ili kući-prilagođenost prostora za osobe s teškoćama u kretanju; samostalnost u obavljanju kućanskih poslova pripreme hrane, održavanje čistoće stana, odjeće i obuće i sl. na uobičajeni način ili uz korištenje specifičnih pomagala)

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

13. Ostale specifičnosti održavanja zdravlja i življenja (potreba stalnog korištenja tehničke opreme o kojoj ovisi održavanje života i sl.)

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

14. Gdje je provedeno
ispitivanje:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportLists15.
endifTko je bio
nazočan ispitivanju:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportLists16.  endifMišljenje i prijedlog:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

17. Sposobnost ispitanika za:

17.1. osposobljavanje za samostalan život:        da,       djelomično,       ne

17.2. osposobljavanje za samostalan rad:          da,       djelomično,       ne

         (odgovor
zaokružiti)

if !supportEmptyParas endif

18.  Vrsta i stupanj
oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela
       vještačenja u postupku
ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih
prava po posebnim propisima ("Narodne novine" broj \_\_\_\_\_\_\_\_),

18.1. Ne postoji

18.2. Postoji – prema čl. \_\_\_\_\_\_\_\_,  st. \_\_\_\_\_\_\_\_\_,  toč. \_\_\_\_\_\_\_\_,  alineji
\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

19. Sažetak rezultata ispitivanja za točku 2. obrasca
"Nalaz i mišljenje"

if !supportEmptyParas endif

20. Prilog:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

                                                                                    Potpis

Datum: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                    \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Ime, prezime i zvanje

                                                                                    (tiskanim
slovima i vlastoručno)

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

NALAZ I MIŠLJENJE
STRUČNJAKA S LISTE STRUČNJAKA NA OSNOVI DOSTAVLJENE DOKUMENTACIJE (Popunjava
stručnjak kada može dati nalaz i mišljenje na osnovi dostavljene dokumentacije
bez neposrednog pregleda ili ispitivanja).

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

1. Podaci o
dostavljenoj dokumentaciji na osnovu koje je utvrđena vrsta i težina oštećenja:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

2. Dijagnoze uz
naznaku šifre (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih
zdravstvenih problema – Deseta revizija) i mišljenje o zdravstvenom stanju,
potrebi liječenja, rehabilitaciji, radnoj sposobnosti, pomoći i njezi druge
osobe i daljnjem medicinskom tretmanu:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

3. Sposobnost
ispitanika za:

3.1.
osposobljavanje za samostalan život:
da,      djelomično,       ne

3.2.
osposobljavanje za samostalan rad:
da,       djelomično,      ne

       (odgovor zaokružiti)

if !supportEmptyParas endif

4. Vrsta i
stupanj oštećenja zdravlja prema Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela
vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po
posebnim propisima (“Narodne novine”, broj\_\_\_),

4.1. Ne postoji

4.2. Postoji  - prema čl.\_\_\_\_, st. \_\_\_\_\_\_,  toč. \_\_\_\_\_,
alineji \_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

5. Prilog:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

Datum:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                    Potpis

                                                                               \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

                                                                              Ime, prezime i zvanje

                                                                               (tiskanim slovima i vlastoručno)

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

Napomena: Podatke
iz točke 1. do 6. ovoga obrasca popunjava stručnjak s liste stručnjaka.

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

# Obrazac br. 13e

**if !supportEmptyParas endif**

**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**

**(naziv/sjedište
prvostupanjskog tijela vještačenja)**

**if !supportEmptyParas endif**

**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                                                                                              (broj
evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja)**

**if !supportEmptyParas endif**

**if !supportEmptyParas endif**

**if !supportEmptyParas endif**

## LIST DEFEKTOLOGA ZA OSOBE S INDIKACIJOM

## NA MENTALNU RETARDACIJU

**if !supportEmptyParas endif**

**if !supportEmptyParas endif**

1. Ime i prezime:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_  2.
Spol: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

**if !supportEmptyParas endif**

3. Dan, mjesec i
godina rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

4. Mjesto i
općina/grad rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

5. Adresa
stanovanja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

6. Zašto se traži
vještačenje: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

7. Tko daje
podatke: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

8. Podaci o odgojno-obazovnom i rehabilitacijskom tretmanu koji je eventualno prethodio inicijalnom ispitivanju s naznakom da li je ostvarivan prema prilagođenom ili posebnom nastavnom programu i je li obuhvaćao i produženi stručni postupak.

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

9. Primjenjeni testovi:

if !supportEmptyParas endif

  Datum ispitivanja                                     Naziv testa
Rezultat

if !supportEmptyParas endif

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                          \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_              \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                          \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_              \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                          \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_              \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                          \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_              \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                          \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_              \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                          \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_              \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                          \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_              \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                          \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_              \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

10. Kvalitativna analiza rezultata:…………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………..

if !supportEmptyParas endif

11. Obrazovni status i sposobnost za učenje

11.1. Hrvatski jezik ili drugi materinji jezik

11.1.1. G o v o r

- razvijen za dob………………………………………………………………...

- nerazvijen za dob……………………………………………………………...

- rječnik oskudan……………………………………………………………….

- govori u nepotpunim
rečenicama……………………………………………..

- govor je agramatičan………………………………………………………….

- uz govor se služi pokretima…………………………………………………..

if !supportEmptyParas endif

11.1.2. Č i t a nj e

- prepoznaje ili ne prepoznaje slova i
glasove………………………………….

- kod čitanja slovka, sloguje,
slijeva……………………………………………

- svladana tehnika čitanja……………………………………………………….

- shvaćanje smisla pročitanog…………………………………………………..

- samostalno prepričava pročitani
tekst…………………………………………

- na osnovi pročitanog logički
zaključuje……………………………………….

- poteškoće u čitanju: ispušta, dodaje, zamjenjuje
i prebacuje pojedine glasove ili slogove u čitanju……………………………………………………………..

if !supportEmptyParas endif

11.1.3. P i s a nj e

- prostorno snalaženje u koordinatnom sustavu
(gore, dolje, lijevo, desno)……

…………………………………………………………………………………..

- postoji li koordinacija oko –
ruka……………………………………………..

            - piše slova tiskana –
pisana (djelomice – potpuno)……………………………

            - prepisuje jednostavne
riječi, rečenice, tekst (s puno ili malo pogrešaka)……

            ………………………………………………………………………………….

- piše po diktatu (brzina i učestalost
pogrešaka)……………………………….

…………………………………………………………………………………

- piše samostalno pismeni sastav na zadanu temu
(sastav sadržajno bogat ili siromašan, vrste pogrešaka)………………………………………………….

………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………..

- razvoj pismenosti odgovora – ne odgovara dobi
(razredu koji polazi)…….

………………………………………………………………………………..

- poteškoće u pisanju: dodaje, ispušta,
zamjenjuje, prebacuje slova i slogove u
pisanju………………………………………………………………………….

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

11.2. Matematika

if !supportEmptyParas endif

if !supportLists-
endifznamenke
(poznaje, ne poznaje, djelomice poznaje)……………………………….

if !supportLists-
endifpojam broja
i količine shvaća – ne shvaća………………………………………….

if !supportLists-
endifračunske
operacije svladava – ne svladava (za djecu i mladež s obzirom na razred koji
pohađaju ili su pohađala)………………………………………………………

if !supportLists-
endifmatematičko
mišljenje (mogućnost rješavanja matematičkih problema; primijenjenih zadataka)
s obzirom na dob (za djecu i mladež s obzirom na razred koji pohađaju ili su
pohađala)………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

if !supportLists-
endifspecifične
teškoće…………………………………………………………………

11.3. Priroda i društvo (popunjava se samo za djecu i mladež)

-     s obzirom na odgojno-obrazovni
program posjeduje li dovoljno znanja iz ovog nastavnog
područja…………………………………………………………………..

- kakve su mogućnosti samostalnog zaključivanja…………………………………..

11.4. Obrazovna dob ispitanika:……………………………………………………..

……………………………………………………………………………………

if !supportEmptyParas endif

12. Eventualni drugi podaci od značaja za sagledavanje cjelovite slike o
ispitaniku, a posebice o dotadanjim oblicima odgoja i obrazovanja kojima je
osoba bila obuhvaćena:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

13. Kontakti s ispitanikom (datumi i trajanja ispitivanja):

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

14. Gdje je provedeno ispitivanje:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

15. Na koji je način provedeno ispitivanje (navesti metode ispitivanje):

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

16. Je li tko bio nazočan ispitivanju – ako je, tko i s kojim razlogom:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportLists17.
endifUkoliko se radi o osobi koja pohađa školu ili je bila
polaznik, navesti:

if !supportLists-
endifda li je
bila obuhvaćena dijagnostikom prema propisima prosvjete (da, ne),

if !supportLists-
endifda li je
bila obuhvaćena dijagnostikom koja se provodi u svrhu profesionalne orijentacije
(da, ne), a ukoliko je takva dijagnostika provedena – gdje je obavljena (služba
za profesionalnu orijentaciju pri Zavodu za zapošljavanje, tim za profesionalnu
orijentaciju pri posebnoj odgojno-obrazovnoj ili rehabilitacijskoj ustanovi,
drugdje ....)

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportLists18.
endifDa li je
osoba bila obuhvaćena ili je to još i sada radno-proizvodnim aktivnostima (da,
ne),

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportLists19.
endifNalaz i mišljenje:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

20. Sposobnost ispitanika za:

20.1. osposobljavanje za samostalan život:        da,       djelomično,       ne

20.2. osposobljavanje za samostalan rad:          da,       djelomično,       ne

         (odgovor
zaokružiti)

if !supportEmptyParas endif

21.  Vrsta i stupanj
oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela
       vještačenja u postupku
ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po posebnim propisima
("Narodne novine" broj \_\_\_\_\_\_\_\_),

21.1. Ne postoji

21.2. Postoji – prema čl. \_\_\_\_\_\_\_\_,  st. \_\_\_\_\_\_\_\_\_,  toč. \_\_\_\_\_\_\_\_,  alineji
\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

22. Sažetak rezultata ispitivanja za točku 2. obrasca
"Nalaz i mišljenje"

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

23. Prilog:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

                                                                                    Potpis

Datum: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                    \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Ime, prezime i zvanje

                                                                                    (tiskanim
slovima i vlastoručno)

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

NALAZ I MIŠLJENJE
STRUČNJAKA S LISTE STRUČNJAKA NA OSNOVI DOSTAVLJENE DOKUMENTACIJE (Popunjava
stručnjak kada može dati nalaz i mišljenje na osnovi dostavljene dokumentacije
bez neposrednog pregleda ili ispitivanja).

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

1. Podaci o dostavljenoj dokumentaciji
   na osnovu koje je utvrđena vrsta i težina oštećenja:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

2. Dijagnoze uz
naznaku šifre (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih
zdravstvenih problema – Deseta revizija) i mišljenje o zdravstvenom stanju,
potrebi liječenja, rehabilitaciji, radnoj sposobnosti, pomoći i njezi druge
osobe i daljnjem medicinskom tretmanu:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

3. Sposobnost
ispitanika za:

3.1.
osposobljavanje za samostalan život:
da,      djelomično,       ne

3.2.
osposobljavanje za samostalan rad:
da,       djelomično,      ne

       (odgovor zaokružiti)

if !supportEmptyParas endif

4. Vrsta i
stupanj oštećenja zdravlja prema Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela
vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po
posebnim propisima (“Narodne novine”, broj\_\_\_),

4.1. Ne postoji

4.2. Postoji  - prema čl.\_\_\_\_, st. \_\_\_\_\_\_,  toč. \_\_\_\_\_,
alineji \_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

5. Prilog:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

Datum:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                    Potpis

                                                                               \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

                                                                              Ime, prezime i zvanje

                                                                               (tiskanim slovima i vlastoručno)

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

Napomena: Podatke
iz točke 1. do 6. ovoga obrasca popunjava stručnjak s liste stručnjaka.

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

# Obrazac br. 13f

**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**

**(naziv/sjedište
prvostupanjskog tijela vještačenja)**

**if !supportEmptyParas endif**

**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                                                                                              (broj
evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja)**

**if !supportEmptyParas endif**

**if !supportEmptyParas endif**

**if !supportEmptyParas endif**

## LIST DEFEKTOLOGA ZA OSOBE

## S PROMJENAMA OSOBNOSTI

**(****u****pona****š****anju****i****osobnosti****)**

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

**if !supportEmptyParas endif**

1. Ime i prezime:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_  2.
Spol: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

**if !supportEmptyParas endif**

3. Dan, mjesec i
godina rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

4. Mjesto i
općina/grad rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

5. Adresa
stanovanja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

6. Zašto se traži
vještačenje: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

7. Tko daje
podatke: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

8. Podaci o
dosadašnjem tretmanu i drugi relevantni podaci:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

9.Ponašanje u
ispitnoj situaciji:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

10.Karakteristično ponašanje prema ispitivaču:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

11. Podaci o stavu i ponašanju;

11.1. prema pojedinim članovima obitelji, odnosno drugim
osobama u zajedničkom
         kućanstvu \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

11.2. prema rodbini i susjedima \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

11.3. prema osobama istog i suprotnog spola
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

         \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

11.4. u društvenoj sredini
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

11.5. u igri
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

12. Kulturne navike:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

13.Usvojenost higijenskih navika:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

14.Radne navike

14.1. u školi
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

14.2..u užoj i široj socijalnoj sredini
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

15.Podaci o ponašanju u odnosu na fiziološke funkcije:

15.1. hranjenje

15.2. spavanje
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

15.3. vršenje nužde
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

         \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

15.4. spolnost
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

16.Odnos prema:

16.1. prirodi \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

16.2. imovini (svojoj, tuđoj)
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

17.Što motivira
ispitanika na ponašanje u skladu s pravilima sredine:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

18.Što djeluje
destimulativno na ispitanika u odnosu na pravila sredine:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

19. Gdje, s kom i
kako provodi vrijeme tijekom dana:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

20. Posebne sklonosti i interesi:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

21.Podaci o stavu prema:

21.1. osobnom izgledu
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

21.2. zdravlju \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

21.3. vlastitoj osobi
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

21.4. drugim osobama
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

22.Opći dojam o urednosti i vanjskom izgledu:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

23.Gdje je
provedeno ispitivanje:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

24.Je li tko
prisustvovao ispitivanju – ako je, tko:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

25.Mišljenje i prijedlog:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

26. Sposobnost
ispitanika za:

26.1.
osposobljavanje za samostalan život:        da,       djelomično,       ne

26.2.
osposobljavanje za samostalan rad:          da,       djelomično,       ne

         (odgovor zaokružiti)

if !supportEmptyParas endif

27.Vrsta i
stupanj oštećenja zdravlja prema „Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela
vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po
posebnim propisima („Narodne novine“ broj \_\_\_\_\_\_\_\_),

27.1. Ne postoji

27.2. Postoji – prema čl. \_\_\_\_\_\_\_\_,  st. \_\_\_\_\_\_\_\_\_,  toč. \_\_\_\_\_\_\_\_,  alineji
\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

28. Sažetak rezultata ispitivanja za točku 2. obrasca “Nalaz
i mišljenje”

if !supportEmptyParas endif

29. Prilog:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

                                                                                    Potpis

Datum:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                    \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Ime, prezime
i zvanje

                                                                                    (tiskanim
slovima i vlastoručno)

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

NALAZ I MIŠLJENJE
STRUČNJAKA S LISTE STRUČNJAKA NA OSNOVI DOSTAVLJENE DOKUMENTACIJE (Popunjava
stručnjak kada može dati nalaz i mišljenje na osnovi dostavljene dokumentacije
bez neposrednog pregleda ili ispitivanja).

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

1. Podaci o
dostavljenoj dokumentaciji na osnovu koje je utvrđena vrsta i težina oštećenja:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

2. Dijagnoze uz
naznaku šifre (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih
zdravstvenih problema – Deseta revizija) i mišljenje o zdravstvenom stanju,
potrebi liječenja, rehabilitaciji, radnoj sposobnosti, pomoći i njezi druge
osobe i daljnjem medicinskom tretmanu:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

3. Sposobnost
ispitanika za:

3.1.
osposobljavanje za samostalan život:
da,      djelomično,       ne

3.2.
osposobljavanje za samostalan rad:
da,       djelomično,      ne

       (odgovor zaokružiti)

if !supportEmptyParas endif

4. Vrsta i
stupanj oštećenja zdravlja prema Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela
vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po
posebnim propisima (“Narodne novine”, broj\_\_\_),

4.1. Ne postoji

4.2. Postoji  - prema čl.\_\_\_\_, st. \_\_\_\_\_\_,  toč. \_\_\_\_\_,
alineji \_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

5. Prilog:

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

Datum: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                    Potpis

                                                                               \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

                                                                              Ime, prezime i zvanje

                                                                               (tiskanim slovima i vlastoručno)

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

Napomena: Podatke
iz točke 1. do 6. ovoga obrasca popunjava stručnjak s liste stručnjaka.

if !supportEmptyParas endif

PRVOSTUPANJSKO TIJELO VJEŠTAČENJA                                **Obrazac****br****. 14**

 \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

(puni naziv i sjedište)

                                                                        Centar
za socijalnu skrb koji podnosi zahtjev\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

                                                                        Broj
zaključka centra za socijalnu skrb

                                                                          \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Broj
evidencije: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Datum
sjednice: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

 \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

(datum
popunjavanja obrasca)

if !supportEmptyParas endif

### NALAZ I MIŠLJENJE

**if !supportEmptyParas endif**

if !supportLists1.
endifOsobni podaci osobe

1.1. Ime i
prezime: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
2. Spol  Ž.  M. (zaokružiti)

1.2. Dan, mjesec
i godina rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

1.3. JMBG:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

1.4. Općina/grad
rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

1.5. Zdravstveno
osiguranje \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

1.6. Adresa
prebivališta (stalnog boravka): \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

(mjesto, ulica, kućni broj, općina)

if !supportEmptyParas endif

if !supportLists1.7.
endifIme i prezime oca, godina rođenja i zanimanje:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportLists1.8.
endifIme i prezime majke, godina rođenja i zanimanje:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

|  |
| --- |
| if !supportEmptyParas endif  2. Anamneza (sažetak bitnih činjenica)  - Socijalna:  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  - Zdravstvena:  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif |

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

|  |
| --- |
| 3. Dijagnoze navedene u Izvješću nadležnog liječnika primarne zdravstvene zaštite:  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif |
| 4. Sažeti rezultati pregleda i ispitivanja članova prvostupanjskog tijela vještačenja i stručnjaka s liste stručnjaka:  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif |

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

|  |
| --- |
| 5. Dijagnoze uz naznaku šifre (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih zdravstvenih problema- Deseta revizija)  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif |
| 6. Vrsta tjelesnog oštećenja uz naznaku odgovarajućeg članka, stavka i alineje Pravilnika.  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif |
| 7. Vrsta mentalnog oštećenja uz naznaku odgovarajućeg članka, stavka i alineje Pravilnika.  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif |
| 8. Vrsta psihičke bolesti uz naznaku odgovarajućeg članka, stavka i alineje Pravilnika.  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif |

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

|  |
| --- |
| 9. Više vrsta oštećenja zdravlja - kada istodobno postoji više vrsta oštećenja i bolesti koje daju novu kvalitetu uz naznaku odgovarajućeg članka, stavka i alineje Pravilnika.  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif |
| 10. Postojanje promjene u zdravstvenom stanju        (zaokružiti odgovarajuću podtočku)  if !supportEmptyParas endif  10.1. Privremena \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                             (obrazloženje)  10.2. Trajna \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                   (obrazloženje)  if !supportEmptyParas endif |
| 11. Vrsta i stupanj  težine oštećenja zdravlja u smislu članka 38.  stavka 2, Pravilnika.      (zaokružiti odgovarajuću podtočku)  if !supportEmptyParas endif  11.1. Postoji \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                      (navesti odgovarajuću alineju stavka 2. članka 38. Pravilnika i obrazloženje)  if !supportEmptyParas endif  11.2. Ne postoji\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                    (obrazloženje)  if !supportEmptyParas endif |
| 12. Postojanje sposobnosti za osposobljavanje za samostalan život        (zaokružiti odgovarajuću podtočku)  if !supportEmptyParas endif  12.1. Postoji \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                            (obrazloženje)  12.2. Ne postoji\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                            (obrazloženje)  if !supportEmptyParas endif |
| 13. Postojanje sposobnosti za osposobljavanje za samostalan rad        (zaokružiti odgovarajuću podtočku)  if !supportEmptyParas endif  13.1. Postoji \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                                   (obrazloženje)     13.2. Ne postoji\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                                             (obrazloženje)  if !supportEmptyParas endif |
| 14. Postojanje potpune nesposobnosti za rad        (zaokružiti odgovarajuću podtočku)  if !supportEmptyParas endif  14.1. Postoji \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                                                      (obrazloženje)  14.2. Ne postoji\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                                           (obrazloženje)  if !supportEmptyParas endif |

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

|  |
| --- |
| 15. Postojanje prijeke potrebe stalne ili privremene pomoći i njege i njezin opseg           (navesti članak i stavak Pravilnika i obrazloženje)  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif |
| 16. Ponovno vještačenje:  16. 1. Potrebno (datum i obrazloženje)  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  16. 2. Nije potrebno (obrazloženje)  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif |
| 17.Popis priloženih obrazaca  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif |
| 18. Napomena:  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif |

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

Članovi
prvostupanjskog tijela                                         Predsjednik
prvostupanjskog tijela

vještačenja
i stručnjaci s liste stručnjaka                          vještačenja

if !supportEmptyParas endif

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                (tiskanim slovima navesti ime, prezime

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                 specijalnost te vlastoručni potpis)

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

   (tiskanim slovima navesti ime, prezime

    specijalnost te vlastoručni potpis)

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

Jedan primjerak
obrasca "Nalaz i mišljenje" obvezno se dostavlja, pismenim ili
elektroničkim putem Hrvatskom zavodu za javno zdravstvo Zagreb, Rockefellerova
7, sukladno članku 16. stavak 1. toč. 2. Zakona o Hrvatskom registru o osobama
s invaliditetom ("Narodne novine", broj 64/01).

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

**Obrazac br. 15**

**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**

Naziv zdravstvene ustanove

if !supportEmptyParas endif

Izabrani doktor medicine primarne zdravstvene
zaštite

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

Broj zdravstvenog kartona \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Mjesto \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Datum \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

**IZVJEŠĆE**

**S NALAZOM NADLEŽNOG LIJEČNIKA  PRIMARNE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE**

if !supportEmptyParas endif

Izvješće se daje na zahtjev  osobe
- centra za socijalnu skrb
-  službe mirovinskog osiguranja
(potrebno zaokružiti) za potrebe provođenja postupka vještačenja zdravstvenog
stanja osobe radi ostvarivanja prava iz socijalne skrbi ili prava na doplatak
za djecu

if !supportEmptyParas endif

if !supportLists1.
endifOsobni podaci

if !supportEmptyParas endif

Ime, očevo ime, prezime:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

JMBG: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

Adresa prebivališta:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

Zanimanje: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportLists2.
endifOsobna anamneza:

if !supportEmptyParas endif

2.1.
prijašnje bolesti, ozljede
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

2.2.
sadašnje bolesti, ozljede \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

2.3.
eventualna upozorenja izabranog doktora medicine u vezi s anamnezom ili
        statusom osobe
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportLists3.
endifOpći laboratorijski nalazi (urin, KKS,
SE): \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportLists4.
endifPodaci o liječenju i rezultatima
liječenja

if !supportEmptyParas endif

4.1.
navesti najbitnije nalaze, laboratorijska, klinička i druga ispitivanja i
testiranja na temelju kojih je definirano zdravstveno stanje osobe:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

4.2.
navesti vrste ustanova u kojima je osoba liječena, vrste terapijskih tretmana,
te trajanje i razultate
liječenja:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

5.
Dijagnoze (bolesti razvrstane po važnosti utjecaja na zdravstveno stanje osobe)

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

|  |  |  |
| --- | --- | --- |
| if !supportEmptyParas endif  Oštećenje zdravlja  zbog kojeg se osoba  upućuje centru za  socijalnu skrb | Latinski naziv bolesti | Šifra |
| if !supportEmptyParas endif | if !supportEmptyParas endif |
| if !supportEmptyParas endif | if !supportEmptyParas endif |
| if !supportEmptyParas endif | if !supportEmptyParas endif |
| if !supportEmptyParas endif | if !supportEmptyParas endif |
| if !supportEmptyParas endif | if !supportEmptyParas endif |
| if !supportEmptyParas endif | if !supportEmptyParas endif |
| if !supportEmptyParas endif | if !supportEmptyParas endif |
| if !supportEmptyParas endif | if !supportEmptyParas endif |
| if !supportEmptyParas endif | if !supportEmptyParas endif |
| if !supportEmptyParas endif | if !supportEmptyParas endif |

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

6.
Mišljenje izabranog doktora medicine u svezi s pripremom i upućivanjem osobe na
vještačenje za ostvarivanje prava iz socijalne skrbi i prava na doplatak za
djecu

if !supportEmptyParas endif

6.1.
jesu li sve mogućnosti liječenja iscrpljene – da    ne, ako nisu zašto \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

6. 2.
osim oštećenja zdravlja osobe koje su druge okolnosti koje negativno utječu na
njezine sposobnosti \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

7.
Eventualne napomene izabranog doktora medicine \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

Izabrani
doktor medicine, uz svoj nalaz i mišljenje, ovom obrascu obvezno prilaže
preslike odgovarajuće medicinske dokumentacije koja je bila osnova za
utvrđivanje zdravstvenog stanja osobe i verifikaciju dijagnoza.

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

Potpis i faksimil izabranog doktora medicine primarne zdravstvene
zaštite

Datum:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                              \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

###### Obrazac br. 16

if !supportEmptyParas endif

Centar za socijalnu skrb

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Ured, podružnica

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

                       Adresa

#### Klasa: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Ur.broj: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Mjesto i datum

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

## SOCIJALNOANAMNESTIČKI PODACI

**O OSOBI
UPUĆENOJ NA VJEŠTAČENJE**

**if !supportEmptyParas endif**

**if !supportEmptyParas endif**

1. Ime i prezime:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_  2.
Spol: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

**if !supportEmptyParas endif**

3. Dan, mjesec i
godina rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

4. Mjesto,
općina/grad, država rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
if !supportLineBreakNewLine
endif

if !supportLists2.
endifPodaci o roditeljima
(prezime, ime, datum rođenja, zanimanje, godina smrti)

majka: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

     otac:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportLists3.
endifAdresa
prebivališta: ulica i broj, mjesto, broj pošte, broj telefona \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportLists4.      endifAdresa
privremenog boravišta: ulica i broj, mjesto, broj pošte, broj telefona \_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportLists5.      endifRazlog
i trajanje privremenog boravka \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

9.   Pravo koje se
traži: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

10.
Dosad izvršena vještačenja u sustavu socijalne skrbi (datum i mjesto
vještačenja)

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportLists11.  endifDosad
ostvarena prava u sustavu socijalne skrbi (vrsta, opseg i razdoblje korištenja)

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportLists12.  endifDosad
ostvarena prava izvan sustava socijalne skrbi vezana uz ocjenu zdravstvenog stanja
(vrsta, opseg i razdoblje korištenja)

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportLists13.  endifPodaci o
članovima kućanstva (prezime i ime, srodstvo ili odnos s ispitanikom, datum
rođenja, postignuta naobrazba, zvanje i zanimanje, radni status i mjesto
zaposlenja)

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportLists14.  endifUvjeti
stanovanja i način življenja (stambeni status, veličina, opremljenost i
kvaliteta stana u odnosu na potrebe ispitanika i kućanstva, udaljenost mjesta
stanovanja i prometna povezanost s mjestom rada, socijalnih i
stambeno-komunalnih usluga, posebna obilježja načina življenja i slično)

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportLists15.  endifMaterijalno
stanje ispitanika i kućanstva (postojanje, vrsta i iznos mjesečnih prihoda,
vrsta i iznos posebnih rashoda, pojava neracionalnog trošenja sredstava,
postojanje i vrsta imovine)

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportLists16.  endifOkolnosti i
tijek odgoja i obrazovanja (pohađanje predškolskih, školskih i okupacijskih
ustanova, vrsta odgojno-obrazovnog programa, uspjeh, postignuta naobrazba i
zvanje)

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportLists17.  endifProfesionalna
orijentacija, osposobljavanje i rehabilitacija, radni status, mjesto zaposlenja,
poslovi koje obavlja ili je obavljao, radni staž

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportLists18.  endifBračni
status ispitanika ili njegovih roditelja (postojanje i trajanje braka ili
vanbračne zajednice, odnosi u braku, broj djece)

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportLists19.  endifOpis
zdravstvenog stanja te mišljenje ispitanika ili zakonskog zastupnika o
sposobnostima i potrebama ispitanika

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportLists20.  endifOpis
ponašanja (radne, kulturne, higijenske i druge navike, samostalnost življenja,
skrbi o sebi, odlučivanja, upravljanja novcem i imovinom, okupacija i interesi,
teškoće u socijalnom funkcioniranju u obitelji, odgojno-obrazovnoj ustanovi,
radnoj ili široj socijalnoj sredini i slično)

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportLists21.  endifPostojanje
i opis otežavajućih okolnosti u obitelji, socijalno neprihvatljivih pojava u
obitelji, teškoća u socijalnom funkcioniranju članova obitelji, poremećaja u
odnosima i slično (npr. drugi član obitelji s invaliditetom, samohranost
roditelja, alkoholizam, drugi brak roditelja)

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportLists22.  endifNapomena

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportLists23.  endifNastavak
točke \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

                                                                                                                                                \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

         (ime i prezime i zvanje tiskanim

           slovima i vlastoručno)

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

DRUGOSTUPANJSKO TIJELO VJEŠTAČENJA                             **Obrazac br. 17**

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

(puni naziv i sjedište)

            Klasifikacijska
oznaka:

                                                                                    \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Broj evidencije:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                        Ur.broj:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

Datum sjednice: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                       Datum donošenja zaključka

                                                                                    \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

 \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

(datum
popunjavanja obrasca)

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

### NALAZ I MIŠLJENJE

if !supportEmptyParas endif

**if !supportEmptyParas endif**

if !supportLists1.      endifOsobni
podaci osobe

1.1. Ime i
prezime: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
2. Spol  Ž.  M. (zaokružiti)

1.2. Dan, mjesec
i godina rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

1.3. JMBG:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

1.4. Općina/grad
rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

1.5. Zdravstveno
osiguranje \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

1.6. Adresa
prebivališta (stalnog boravka): \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

       \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

(mjesto, ulica, kućni broj, općina)

if !supportEmptyParas endif

if !supportLists5.7.  endifIme i
prezime oca, godina rođenja i zanimanje: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportLists5.8.  endifIme i prezime
majke, godina rođenja i zanimanje: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

|  |
| --- |
| if !supportEmptyParas endif  2. Medicinska i druga dokumentacija  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif |

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

|  |
| --- |
| if !supportEmptyParas endif  3. Dijagnoze uz naznaku šifre (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i       srodnih zdravstvenih problema – Deseta revizija):  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif |
| 4. Mišljenje o dijagnozi prvostupanjskog tijela vještačenja:  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif |
| 5. Vrsta tjelesnog oštećenja uz naznaku odgovarajućeg članka, stavka, točke i alineje        Pravilnika:  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif |
| 6. Vrsta mentalnog oštećenja uz naznaku odgovarajućeg članka, stavka i alineje        Pravilnika.  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif |
| 7. Vrsta psihičke bolesti, uz naznaku odgovarajućeg članka, stavka, točke i alineje        Pravilnika.  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif |

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

|  |
| --- |
| 8. Više vrsta oštećenja zdravlja – kada istodobno postoji više vrsta oštećenja i bolesti       koje daju novu kvalitetu uz naznaku odgovarajućeg članka, stavka i alineje      Pravilnika.  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif |
| if !supportLists8.      endifPostojanje promjene u zdravstvenom stanu        (zaokružiti odgovarajuću podtočku)  if !supportEmptyParas endif  9.1. Privremena \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                             (obrazloženje)  9.2. Trajna \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                   (obrazloženje) |
| 10. Vrsta i stupanj težine oštećenja zdravlja u smislu članka 38.  stavka 2. alineje \_\_\_\_\_  Pravilnika  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  10.1. Postoji \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                      (navesti odgovarajuću alineju stavka 2. članka 38. Pravilnika i obrazloženje)  10.2. Ne postoji\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                            (obrazloženje)  if !supportEmptyParas endif |
| 11. Postojanje sposobnosti za osposobljavanje za samostalan život        (zaokružiti odgovarajuću podtočku)  if !supportEmptyParas endif  11.1. Postoji \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_  11.2. Ne postoji\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                            (obrazloženje)  if !supportEmptyParas endif |
| 12. Postojanje sposobnosti za osposobljavanje za samostalan rad        (zaokružiti odgovarajuću podtočku)  if !supportEmptyParas endif  12.1. Postoji \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                                   (obrazloženje)     12.2. Ne postoji\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                                             (obrazloženje)  if !supportEmptyParas endif |
| 13. Postojanje potpune nesposobnosti za rad:               (zaokružiti odgovarajuću podtočku)  if !supportEmptyParas endif  13.1. Postoji\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                                  (obrazloženje)   13.2. Ne postoji   \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                                            (obrazloženje)  if !supportEmptyParas endif |

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

|  |
| --- |
| 14. Postojanje prijeke potrebe stalne ili privremene pomoći i njege i njezin opseg         (navesti članak i stavak Pravilnika i obrazloženje)  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif |
| 15. Preporuka za daljnji tretman osobe  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif |
| 16.Ponovno vještačenje po prvostupanjskom tijelu vještačenja:  16.1. Potrebno (datum i obrazloženje)  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  16. 2. Nije potrebno (obrazloženje)  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif |
| if !supportEmptyParas endif   13. Napomena:   if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif  if !supportEmptyParas endif |

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

Članovi
drugostupanjskog tijela                                       Predsjednik
drugostupanjskog tijela

vještačenja
i stručnjaci s liste stručnjaka                                             vještačenja

if !supportEmptyParas endif

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                (tiskanim slovima navesti ime, prezime

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                 specijalnost te vlastoručni potpis)

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

   (tiskanim slovima navesti ime, prezime

    specijalnost te vlastoručni potpis)

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

Jedan primjerak
obrasca "Nalaz i mišljenje" obvezno se dostavlja, pismenim ili
elektroničkim putem, Hrvatskom zavodu za javno zdravstvo Zagreb, Rockefellerova
7, sukladno članku 16. stavku 1. toč. 3. Zakona o Hrvatskom registru o osobama
s invaliditetom ("Narodne novine", broj 64/01).

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

![](dodatni/358389.gif)
![](dodatni/358390.gif)

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

if !supportEmptyParas endif

Pravilnik, NN 64/2002-1114
Opći uvjeti korištenjaZaštita privatnosti[Pristup podatcima](/data_access_hr.aspx)[ELI](/about_eli_hr.aspx)

©2026. g. Narodne novine d.d.

, izrada [Novena d.o.o.](http://novena.hr/)