## Pravilnik o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi

### NN 39/1998 (20.3.1998.), Pravilnik o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi

# **MINISTARSTVO RADA I SOCIJALNE SKRBI**

Na osnovi članka 59. i 147. stavka 4. Zakona o socijalnoj skrbi ("Narodne
novine", br. 73/97), ministar rada i socijalne skrbi, uz suglasnost ministra
zdravstva, donosi

## **PRAVILNIK**

### **O SASTAVU I NAČINU RADA TIJELA VJEŠTAČENJA U POSTUPKU OSTVARIVANJA PRAVA IZ SOCIJALNE SKRBI**

I. OPĆE ODREDBE

Članak 1.

Ovim Pravilnikom propisuju se sastav i način rada tijela vještačenja
u postupku utvrđivanja vrste, stupnja i težine tjelesnog ili mentalnog
oštećenja, vrste i težine psihičke bolesti, trajne ili privremene promjene
u zdravstvenom stanju, odnosno radne sposobnosti korisnika socijalne skrbi,
sadržaj medicinske i druge dokumentacije, sadržaj nalaza i mišljenja, te
obrazaca za postupanje tijela vještačenja, radi ostvarivanja prava iz socijalne
skrbi.

Članak 2.

(1) Tijela vještačenja iz članka 1. ovoga Pravilnika su prvostupanjska
i drugostupanjska tijela.

(2) Rješenjem o osnivanju tijela vještačenja, ministar nadležan za poslove
socijalne skrbi utvrđuje mjesnu nadležnost tijela vještačenja, imenuje
predsjednika i zamjenika predsjednika toga tijela, te potreban broj članova
i njihovih zamjenika.

(3) Za predsjednika, zamjenika predsjednika i članove, te njihove zamjenike
imenuju se osobe s najmanje pet godina radnog iskustva u struci.

(4) Član prvostupanjskog tijela vještačenja ne može biti istodobno i
član drugostupanjskog tijela.

Članak 3.

Vještačenje u smislu ovoga Pravilnika je postupak utvrđivanja vrste,
stupnja i težine tjelesnog ili mentalnog oštećenja, vrste i težine psihičke
bolesti, potpune nesposobnosti za rad, trajne ili privremene promjene u
zdravstvenom stanju, postojanja sposobnosti za osposobljavanje za samostalni
život, postojanja sposobnosti za osposobljavanje za samostalan rad, prijeke
potrebe stalne ili privremene pomoći i njege i njezin opseg (u daljnjem
tekstu: vještačenje) o čemu tijelo vještačenja donosi nalaz i mišljenje.

II. SASTAV TIJELA VJEŠTAČENJA

Članak 4.

(1) U sastav prvostupanjskog tijela vještačenja imenuju se:

1. diplomirani socijalni radnik,

2. liječnik specijalista opće medicine,

3. liječnik specijalista medicine rada,

4. liječnik specijalista oftalmologije,

5. liječnik specijalista otorinolaringologije,

6. liječnik specijalista fizijatrije - ortopedije,

7. liječnik specijalista neurologije,

8. liječnik specijalista psihijatrije,

9. psiholog specijalista kliničke psihologije i

10. defektolog odgovarajućeg usmjerenja.

(2) Svakom članu prvostupanjskog tijela vještačenja imenuje se zamjenik
iste vrste stručnosti (iznimno, liječniku specijalisti fizijatrije imenuje
se za zamjenika liječnik specijalista ortopedije ili obratno).

(3) Za predsjednika prvostupanjskog tijela vještačenja imenuje se liječnik
specijalista opće medicine.

(4) Za vještačenje djece predškolske dobi, te djece i mladeži školske
dobi, od imenovanih stručnjaka iz stavka 1. ovoga članka, obvezno vještače:

1. diplomirani socijalni radnik,

2. liječnik specijalista opće medicine i

3. psiholog specijalista kliničke psihologije.

(5) Za vještačenje odrasle osobe, od imenovanih stručnjaka iz stavka
1. ovoga članka, obvezno vještače:

1. diplomirani socijalni radnik,

2. liječnik specijalista opće medicine i

3. liječnik specijalista medicine rada.

Članak 5.

(1) U sastav drugostupanjskog tijela vještačenja imenuju se:

1. diplomirani socijalni radnik,

2. liječnik specijalista pedijatrije,

3. liječnik specijalista školske medicine,

4. liječnik specijalista medicine rada,

5. liječnik specijalista interne medicine,

6. liječnik specijalista oftalmologije,

7. liječnik specijalista otorinolaringologije,

8. liječnik specijalista fizijatrije - ortopedije,

9. liječnik specijalista neurologije,

10. liječnik specijalista psihijatrije,

11. psiholog specijalista kliničke psihologije i

12. defektolog odgovarajućeg usmjerenja.

(2) Svakom članu drugostupanjskog tijela vještačenja imenuje se zamjenik
iste vrste stručnosti (iznimno, liječniku specijalisti fizijatrije imenuje
se za zamjenika liječnik specijalista ortopedije ili obrnuto).

(3) Za predsjednika drugostupanjskog tijela vještačenja imenuje se liječnik
specijalista medicine rada.

III. RAD PRVOSTUPANJSKOG TIJELA VJEŠTAČENJA

Članak 6.

Ako centar za socijalnu skrb, koji je pokrenuo postupak za priznavanje
prava iz socijalne skrbi, ocijeni da je potrebno provesti vještačenje,
donosi o tome zaključak i dostavlja ga prvostupanjskom tijelu vještačenja
s priloženom raspoloživom dokumentacijom i socijalno-anamnestičkim podacima.

Članak 7.

(1) Na osnovi zaključka i podataka iz dostavljene dokumentacije predsjednik
prvostupanjskog tijela vještačenja za svako vještačenje saziva potrebne
članove iz članka 4. ovoga Pravilnika, ovisno o dobi i zdravstvenom stanju
osobe koja se vještači, i predsjedava sjednici na kojoj prisutni članovi
razmatraju dokumentaciju i utvrđuju program rada, odnosno potrebne preglede
i ispitivanja za osobu koja se vještači.

(2) Ako predsjednik i prisutni članovi ocijene da u zaprimljenoj dokumentaciji
nedostaju određeni podaci neophodni za početak pregleda i ispitivanja,
predsjednik prvostupanjskog tijela vještačenja pismenom će zatražiti dopunu
dokumentacije od centra za socijalnu skrb koji je zatražio vještačenje
i centar će bez odgađanja tražene podatke pribaviti i odmah ih dostaviti
tijelu vještačenja.

(3) Ako predsjednik i prisutni članovi utvrde da je za provođenje pregleda
i ispitivanja osobe u svrhu vještačenja, potreban smještaj u odgovarajuću
stacionarnu zdravstvenu ustanovu, odnosno ustanovu socijalne skrbi, pismenom
će zatražiti od centra za socijalnu skrb koji je zatražio vještačenje posredovanje
pri dobivanju uputnice za smještaj u tu ustanovu, a nakon pregleda i ispitivanja,
i dostavu otpusnog pisma, odnosno stručnog mišljenja, tijelu vještačenja.

(4) Ako tijekom pregleda i ispitivanja kod osobe nastupi pogoršanje
zdravstvenog stanja, zbog kojeg se ne mogu provoditi pregledi i ispitivanja
u svrhu vještačenja, zastat će se s postupkom vještačenja po prvostupanjskom
tijelu, a ponovno će se nastaviti po obavijesti centra za socijalnu skrb,
koji će o tome sastaviti zabilješku u spisu.

Članak 8.

(1) Članovi prvostupanjskog tijela vještačenja na temelju neposrednog
pregleda osobe te medicinske i druge dokumentacije o činjenicama koje su
bitne za vještačenje, popunjavaju propisane obrasce strojnim tiskom i dostavljaju
ih centru za socijalnu skrb koji je zatražio vještačenje.

(2) Obvezni obrasci iz stavka 1. ovoga članka su:

1. Socijalne okolnosti osobe upućene prvostupanjskom tijelu vještačenja
u svrhu priznavanja odgovarajućih prava socijalne skrbi (obrazac br. 1),

2. Zdravstveni list za djecu do 15. godine života (obrazac br. 2),

3. Zdravstveni list za osobe od 15. godine života (obrazac br. 3),

4. Oftalmološki list (obrazac br. 4),

5. Otorinolaringološki list (obrazac br. 5),

6. Fizijatrijsko-ortopedski list (obrazac br. 6),

7. Neurološki list (obrazac br. 7),

8. Psihijatrijski list (obrazac br. 8),

9. Psihologijski list (obrazac br. 9),

10. List defektologa za osobe s oštećenjem vida (obrazac br. 10),

11. List defektologa za osobe s oštećenjem sluha (obrazac br. 11),

12. List defektologa za osobe s oštećenjem u glasu i govoru (obrazac
br. 12),

13. List defektologa za osobe s tjelesnim oštećenjem (obrazac br. 13),

14. List defektologa za osobe s indikacijom na mentalnu retardaciju
(obrazac br. 14.),

15. List defektologa za osobe s promjenama osobnosti (obrazac br. 15).

(3) Predsjednik tijela vještačenja određuje potrebne obrasce iz stavka
2. ovoga članka za svaki pojedini slučaj vještačenja.

Članak 9.

(1) Nakon obavljenih pregleda i ispitivanja osobe, predsjednik saziva
sjednicu sinteze kojoj prisustvuju svi članovi koji su obavili vještačenje
osobe, daju obrazloženja svojih nalaza iz popunjenih propisanih obrazaca,
te drugih materijala (laboratorijskih nalaza, nalaza pretraga, ispitnih
materijala i dr.) značajnih za vještačenje.

(2) Na osnovi analize i sinteze podataka utvrđuju se sve činjenice značajne
za davanje nalaza i mišljenja o vještačenoj osobi.

(3) Tijelo vještačenja uzima u obzir dob, obrazovanje, zvanje osobe
i druge životne okolnosti značajne za davanje nalaza i mišljenja.

Članak 10.

Tijelo vještačenja daje nalaz i mišljenje na propisanom obrascu kojega
potpisuju predsjednik i svi članovi koji su sudjelovali u vještačenju osobe.

Članak 11.

(1) Prvostupanjsko tijelo vještačenja mora dati nalaz i mišljenje najkasnije
u roku 20 dana od dana primitka zaključka o provođenju vještačenja, odnosno
u roku 40 dana ako je za davanje nalaza i mišljenja potrebna dopuna iz
stavka 2. i 3. članka 7. ovoga Pravilnika.

(2) Prvostupanjsko tijelo vještačenja dostavlja svoj nalaz i mišljenje
u dva primjerka i sve obrasce, te druge nalaze i podatke korištene tijekom
vještačenja osobe, centru za socijalnu skrb koji je zatražio vještačenje.

(3) Centar za socijalnu skrb, koji je zatražio vještačenje, uložit će
u dosije vještačene osobe koja je ostvarila pravo iz socijalne skrbi, dokumente
iz stavka 2. ovoga članka i koristit će ih u praćenju njezinog zdravstvenog
stanja i potreba.

(4) Dokumentacija u svezi nalaza i mišljenja tijela vještačenja poslovna
je tajna.

Članak 12.

Nalaz i mišljenje prvostupanjskog tijela vještačenja (obrazac br. 16),
u postupku vještačenja iz članka 3. ovoga Pravilnika, ovisno o pojedinačnom
slučaju, sadrži:

1. osobne podatke osobe,

2. socijalni, zdravstveni, psihološki i defektološki nalaz osobe,

3. dijagnozu prvostupanjskog tijela vještačenja,

4. vrstu, stupanj i težinu oštećenja (tjelesnog, mentalnog),

5. vrstu i težinu psihičke bolesti,

6. težinu oštećenja zdravlja (ukupnu),

7. postojanje sposobnosti za osposobljavanje za samostalan život,

8. postojanje sposobnosti za osposobljavanje za samostalan rad,

9. postojanje potpune nesposobnosti za rad,

10. postojanje prijeke potrebe stalne ili privremene pomoći i njege
i njezin opseg,

11. postojanje trajne ili privremene promjene u zdravstvenom stanju,

12. pobliži datum ponovnog vještačenja s obrazloženjem zbog čega je
potrebno,

13. napomenu.

Članak 13.

Ako se žalbom pobija rješenje centra za socijalnu skrb u svezi nalaza
i mišljenja prvostupanjskog tijela vještačenja, ministarstvo nadležno za
poslove socijalne skrbi, uz zaključak o potrebi vještačenja dostavlja cijeli
spis predmeta drugostupanjskom tijelu vještačenja.

IV. RAD DRUGOSTUPANJSKOG TIJELA VJEŠTAČENJA

Članak 14.

(1) Drugostupanjsko tijelo vještačenja u pravilu daje nalaz i mišljenje
na osnovi medicinske i druge dokumentacije prikupljene u prvostupanjskom
postupku te drugih podataka.

(2) Na rad drugostupanjskog tijela vještačenja shodno se primjenjuju
odredbe članaka 7. i 9. i članka 11. stavka 1. ovoga Pravilnika.

Članak 15.

(1) Ako drugostupanjsko tijelo vještačenja utvrdi da su nalaz i mišljenje
prvostupanjskog tijela vještačenja i priložena dokumentacija nepotpuni
i nejasni, zatražit će od centra za socijalnu skrb koji je zatražio vještačenje,
da se dopuni, a po potrebi pribave i nalazi i mišljenja specijalizirane
ustanove.

(2) Ako drugostupanjsko tijelo vještačenja ocijeni da na osnovi zaprimljene
i naknadno pribavljene dokumentacije nije moguće dati nalaz i mišljenje,
predložit će ministarstvu nadležnom za poslove socijalne skrbi da se predmet
vrati na ponovni postupak, odnosno ponovno vještačenje po prvostupanjskom
tijelu vještačenja.

(3) Drugostupanjsko tijelo vještačenja dostavlja svoj nalaz i mišljenje,
u dva primjerka sa svim spisima predmeta, ministarstvu nadležnom za poslove
socijalne skrbi koji će jedan primjerak dostaviti centru za socijalnu skrb
koji je zatražio vještačenje.

Članak 16.

Nalaz i mišljenje drugostupanjskog tijela vještačenja (obrazac br. 17),
ovisno o pojedinačnom slučaju, sadrži:

1. osobne podatke osobe,

2. medicinsku i drugu dokumentaciju koja je priložena uz žalbu ili naknadno
pribavljena,

3. dijagnozu drugostupanjskog tijela vještačenja,

4. mišljenje o dijagnozi prvostupanjskog tijela vještačenja,

5. vrstu, stupanj i težinu oštećenja (tjelesnog, mentalnog),

6. vrstu i težinu psihičke bolesti,

7. mišljenje o vrsti, stupnju i težini oštećenja i vrsti i težini psihičke
bolesti prvostupanjskog tijela vještačenja,

8. preporuku za daljnji tretman osobe,

9. mišljenje o potrebi ponovnog vještačenja po prvostupanjskom tijelu
vještačenja s naznakom vremena ponovnog vještačenja,

10. napomenu.

Članak 17.

(1) Drugostupanjsko tijelo vještačenja djeluje i kao stručno tijelo
za ujednačavanje rada i mjerila, te pružanje pomoći prvostupanjskim tijelima
vještačenja.

(2) Za ostvarivanje zadaća iz stavka 1. ovoga članka drugostupanjsko
tijelo vještačenja:

- najmanje jedanput godišnje obilazi prvostupanjska tijela vještačenja
radi praćenja njihovog rada i pružanja potrebne pomoći,

- održava povremena savjetovanja sa članovima prvostupanjskih tijela
vještačenja i drugim stručnim djelatnicima radi uvođenja i usavršavanja
metoda rada,

- predlaže potrebne mjere i način stručnog usavršavanja djelatnika koji
obavljaju poslove vještačenja (predavanja, seminari i sl.), te dostavlja
ministarstvu nadležnom za poslove socijalne skrbi prijedloge za donošenje
naputaka i priručnika u svrhu unapređivanja postupka vještačenja.

V. POSLOVANJE TIJELA VJEŠTAČENJA I TROŠKOVI POSTUPKA VJEŠTAČENJA

Članak 18.

(1) Stručni i administrativni poslovi tijela vještačenja su:

- vođenje evidencije o dostavljenom zaključku centra za socijalnu skrb
i o priloženoj dokumentaciji,

- vođenje evidencije o dokumentaciji dobivenoj tijekom pregleda, ispitivanja
i opservacije od stručnjaka - članova tijela vještačenja i drugih stručnjaka,

- vođenje zapisnika na sjednicama tijela vještačenja,

- vođenje knjige evidencije vještačenih osoba,

- pozivanje članova tijela vještačenja i drugih stručnjaka na sjednice,

- obavještavanje centra za socijalnu skrb koji je zatražio vještačenje,
a na osnovi zaključaka donijetih na sjednici ili na zahtjev predsjednika,

- popunjavanje obrasca Nalaz i mišljenje.

(2) Poslove iz stavka 1. ovoga članka za prvostupanjsko tijelo vještačenja
obavlja centar za socijalnu skrb na čijem području tijelo vještačenja ima
sjedište, odnosno stručni djelatnik koji radi na poslovima zaštite osoba
s invaliditetom u tom centru u okviru redovitih poslova i zadaća i odgovoran
je za provedbu zaključaka prvostupanjskog tijela vještačenja.

(3) Poslove iz stavka 1. ovoga članka za drugostupanjsko tijelo vještačenja
obavlja ministarstvo nadležno za poslove socijalne skrbi, odnosno stručni
djelatnik koji radi na poslovima zaštite osoba s invaliditetom u okviru
svojih redovitih poslova i zadaća i odgovoran je za provođenje zaključaka
drugostupanjskog tijela vještačenja.

(4) Stručni djelatnik koji obavlja stručne i administrativne poslove
za tijela vještačenja, ne može se imenovati za člana toga tijela.

Članak 19.

(1) Tijelo vještačenja vodi dokumentaciju o svojem radu koja se sastoji
od:

1. zapisnika sjednica i

2. knjige evidencije vještačenih osoba.

(2) Poslove iz stavka 1. ovoga članka obavlja stručni djelatnik iz stavka
2. i 3. članka 18. ovoga Pravilnika.

Članak 20.

Predsjednik i članovi tijela vještačenja u postupku vještačenja imaju
pravo na naknadu za svoj rad, što se pobliže uređuje aktom o imenovanju
predsjednika i članova tijela vještačenja.

VI. VRSTE I STUPNJEVI TJELESNIH I MENTALNIH OŠTEĆENJA, TE VRSTE
PSIHIČKIH BOLESTI

Članak 21.

U smislu odredbi ovoga Pravilnika, vrste tjelesnih i mentalnih oštećenja,
te vrste psihičkih bolesti su:

*1. Tjelesna oštećenja:*

- oštećenja vida,

- oštećenja sluha,

- oštećenja u govoru i glasu,

- deformacije, motorička ili funkcionalna oštećenja pojedinih organa
i organskih sustava.

*2. Mentalna oštećenja:*

- mentalna retardacija.

*3. Psihičke bolesti:*

- poremećaji osobnosti,

- organski uvjetovani duševni poremećaji i

- psihoze.

*4. Više vrsta oštećenja.*

Članak 22.

U smislu odredbi ovoga Pravilnika stupnjevi tjelesnih i mentalnih oštećenja,
te psihičke bolesti, propisani su odredbama članaka od 23. do 29.

Članak 23.

(1) Oštećenja vida su sljepoća i slabovidnost.

(2) Sljepoćom se smatra kada je na boljem oku uz najbolju moguću korekciju
oštrina vida 0,05 i manje ili ostatak centralnog vida na boljem oku uz
najbolju moguću korekciju 0,25 uz suženje vidnog polja na 20 stupnjeva
ili manje.

(3) Prema stupnju oštećenja sljepoća se dijeli na:

- potpuni gubitak osjeta svjetla (amauroza) ili na osjet svjetla bez
ili s projekcijom svjetla;

- ostatak vida na boljem oku uz najbolju moguću korekciju do 0,02 (brojenje
prstiju na udaljenosti od 1 metra) ili manje;

- ostatak oštrine vida na boljem oku uz najbolju moguću korekciju od
0,02 do 0,05 ili ostatak centralnog vida na boljem oku uz najbolju moguću
korekciju do 0,25 uz suženje vidnog polja na 20 stupnjeva ili ispod 20
stupnjeva;

- koncentrično suženje vidnog polja oba oka s vidnim poljem širine 5
stupnjeva do 10 stupnjeva oko centralne fiksacijske točke.

(4) Prema stupnju oštećenja slabovidnost se dijeli na:

- oštrinu vida na boljem oku uz najbolju moguću korekciju od 0,1 do
0,3 i manje;

- oštrinu vida na boljem oku uz najbolju moguću korekciju od 0,3 do
0,4.

(5) Sljepoćom u smislu potrebe edukacije na Braillevom pismu smatra
se nesposobnost čitanja slova ili znakova veličine Jaeger 8 na blizinu.

Članak 24.

(1) Oštećenja sluha su gluhoća i nagluhost.

(2) Gluhoćom se smatra gubitak sluha u govornim frekvencijama (500 do
4000 Hz) veći od 81 decibela.

(3) Nagluhošću se smatra oštećenje sluha od 25 do 80 decibela.

(4) Prema stupnju oštećenja sluha nagluhost se dijeli na:

- lakše oštećenje sluha od 25 do 35 decibela na uhu s boljim ostacima
sluha u govornim frekvencijama (500 do 4000 Hz);

- umjereni gubitak sluha od 36 do 60 decibela na uhu s boljim ostacima
sluha u govornim frekvencijama (500 do 4000 Hz).

Članak 25.

(1) Oštećenja govorno-glasovne komunikacije (govor, glas, jezik, čitanje,
pisanje) su ona kod kojih je zbog funkcionalnih oštećenja komunikacija
govorom otežana ili ne postoji.

(2) Oštećenja govorno-glasovne komunikacije ocjenjuju se u okviru osnovnog
oboljenja.

Članak 26.

Deformacijama, motoričkim ili funkcionalnim oštećenjima pojedinih organa
i organskih sustava smatraju se prirođene malformacije i deformiteti kao
i posljedice bolesti ili povreda na:

- lokomotornom sustavu,

- centralnom živčanom sustavu,

- perifernom živčanom i mišićnom sustavu i

- drugim organima i organskim sustavima.

Članak 27.

(1) Mentalnim oštećenjem smatra se mentalna retardacija.

(2) Mentalna retardacija je stanje u kojem je značajno otežano uključivanje
u društveni život, a povezano je sa zaustavljenim ili nedovršenim razvojem
intelektualnog funkcioniranja što je utvrđeno na osnovi medicinske, psihološke,
defektološke i socijalne ekspertize. Intelektualna razina izražava se kvocijentom
inteligencije od 0 do 69 kako je utvrđeno u X. međunarodnoj klasifikaciji
bolesti i povreda.

(3) Stupnjevi mentalne retardacije su:

- laka

približni IQ 50 do 69

- umjerena

približni IQ 35 do 49

- teža

približni IQ 20 do 34

- teška

približni IQ ispod 20

(4) Za utvrđivanje postojanja i određivanja stupnja oštećenja mentalne
retardacije, nastale prije 18-e godine života, potrebna je kompletna medicinska
dokumentacija (opći klinički pregled, pregled vida i sluha, psihijatrijski
pregled, a eventualno i drugi), psihologijska i defektologijska dokumentacija
(o trajanju ispitivanja i promatranja s dobivenim rezultatima), te dokumentacija
o socijalnim okolnostima u kojima osoba živi.

Članak 28.

(1) Psihičke bolesti izražavaju se promjenama u ponašanju i u reakcijama,
za koje je, na osnovi medicinske, psihologijske, defektologijske i socijalne
ekspertize utvrđeno da su uzrokovani organskim čimbenikom ili psihozom
raznih etiologija.

(2) Promjenama u ponašanju i reakcijama u smislu stavka 1. ovoga članka
smatraju se:

1. dugotrajni poremećaji osobnosti i poremećaji ponašanja s dubokom
regresijom osobnosti ili s teškim zakazivanjem u socijalnom kontaktu;

2. organski uvjetovani duševni poremećaji s progresivnim tijekom koji
se očituju teškim oštećenjima u intelektualnom, emocionalnom i socijalnom
funkcioniranju;

3. psihoze prema učestalosti psihotičnih epizoda i oštećenja osobnosti:

- s jednom ili dvije akutne psihotične epizode u određenim vremenskim
razmacima (dulje remisije) uz blaže oštećenje osobnosti;

- s učestalim recidivima psihotičnih epizoda uz izraženo oštećenje osobnosti;

- s dugotrajnim progresivnim tijekom uz izraženu dezorganizaciju osobnosti.

Članak 29.

(1) Postojanje više vrsta oštećenja (tjelesnog, mentalnog i psihičke
bolesti) uključuje dvije ili više njih predviđenih ovim Pravilnikom.

(2) Postojanje više vrsta oštećenja (tjelesnog, mentalnog i psihičke
bolesti) uključuje jednu od njih izraženu u stupnju ili težini predviđenoj
ovim Pravilnikom i jednu ili više njih koje nisu izražene u stupnju ili
težini predviđenoj ovim Pravilnikom, ali njihovo istodobno postojanje daje
novu kvalitetu oštećenja ili bolesti.

(3) Postojanje više vrsta oštećenja (tjelesnog, mentalnog i psihičke
bolesti) koje uključuje dvije ili više njih od kojih niti jedna nije izražena
u stupnju ili težini određenoj ovim Pravilnikom, a njihovo istodobno postojanje
daje novu kvalitetu oštećenja ili bolesti.

Članak 30.

(1) Težim tjelesnim ili mentalnim oštećenjem, ili težom psihičkom bolesti
u smislu odredbi ovoga Pravilnika smatraju se tjelesna ili mentalna oštećenja
ili psihičke bolesti zbog kojih osoba ne može samostalno izvoditi aktivnosti
primjerene životnoj dobi.

(2) Za utvrđivanje tjelesnog ili mentalnog oštećenja ili psihičke bolesti
u smislu stavka 1. ovoga članka primjenjuju se mjerila, kao što su:

- nesposobnost samostalnog kretanja;

- hranjenje putem sonde ili gastrostome;

- nemogućnost samostalnog održavanja osobne higijene i obavljanja fizioloških
potreba, te samostalnog svlačenja i oblačenja;

- potreba stalnog korištenja tehničke opreme o kojoj ovisi održavanje
života;

- nemogućnost primanja i pamćenja raznih informacija i nesposobnost
uspostavljanja socijalnih odnosa s drugim osobama, te potpuna ovisnost
o njezi i brizi druge osobe,

- promjene osobnosti u ponašanju i u reakcijama s progesivnim oštećenjem
u intelektualnom, emocionalnom i socijalnom funkcioniranju uz potpunu ovisnost
o njezi i brizi druge osobe.

(3) Ako centar za socijalnu skrb na osnovi postojeće medicinske i druge
dokumentacije prethodno vještačene osobe nije u mogućnosti na nedvojben
način utvrditi postojanje težeg tjelesnog ili mentalnog oštećenja ili teže
psihičke bolesti, zaključkom će zatražiti mišljenje mjerodavnog prvostupanjskog
tijela vještačenja, uz dostavu medicinske i druge dokumentacije.

VII. TRAJNA ILI PRIVREMENA PROMJENA U ZDRAVSTVENOM STANJU, POSTOJANJE
SPOSOBNOSTI ZA OSPOSOBLJAVANJE ZA SAMOSTALAN ŽIVOT I RAD, PRIJEKA POTREBA
STALNE ILI PRIVREMENE POMOĆI NJEGE I NJEN OPSEG

Članak 31.

(1) Trajna promjena u zdravstvenom stanju postoji kada se, zbog vrste
i stupnja tjelesnog ili mentalnog oštećenja ili psihičke bolesti, suvremenim
liječenjem i suvremenim rehabilitacijskim postupcima ne može postići poboljšanje
u zdravstvenom stanju osobe.

(2) Pri utvrđivanju teže trajne promjene u zdravstvenom stanju iz članka
55. Zakona o socijalnoj skrbi, primjenjuju se mjerila iz članka 30. stavka
2. ovoga Pravilnika.

Članak 32.

Privremena promjena u zdravstvenom stanju postoji kada se, zbog vrste
i stupnja tjelesnog ili mentalnog oštećenja ili psihičke bolesti, suvremenim
liječenjem i suvremenim rehabilitacijskim postupcima može postići potpuno
ozdravljenje ili znatno poboljšanje u zdravstvenom stanju osobe.

Članak 33.

(3) Postojanjem sposobnosti za osposobljavanje za samostalan život smatra
se kada za osobu, s obzirom na vrstu, stupanj i težinu tjelesnog ili mentalnog
oštećenja ili psihičke bolesti, postoji vjerojatnost da se na osnovi posebnih
rehabilitacijskih programa može osposobiti za samozbrinjavanje.

(2) Postojanjem sposobnosti za osposobljavanje za samostalan rad smatra
se kada za osobu, s obzirom na vrstu, stupanj i težinu tjelesnog ili mentalnog
oštećenja ili psihičke bolesti, postoji vjerojatnost da se na osnovi posebnih
rehabilitacijskih programa može osposobiti za samostalan rad.

Članak 34.

Potpuna nesposobnot za rad postoji kada, zbog tjelesnog ili mentalnog
oštećenja ili psihičke bolesti, osoba nije sposobna za rad kojim bi mogla
osigurati sredstva za osnovne životne potrebe.

Članak 35.

(1) Prijeka potreba stalne pomoći i njege druge osobe u punom opsegu
postoji kada osoba zbog trajnih promjena u zdravstvenom stanju ne može
sama udovoljiti osnovnim životnim zahtjevima jer se ne može, ni uz pomoć
ortopedskih pomagala samostalno kretati u stanu i izvan stana, uzimati
hranu, oblačiti se i svlačiti, održavati osobnu higijenu, kao ni obavljati
druge osnovne fiziološke potrebe.

(2) Prijeka potreba stalne pomoći i njege druge osobe u smanjenom opsegu
postoji kada osoba zbog trajnih promjena u zdravstvenom stanju ne može
potpuno udovoljiti osnovnim životnim zahtjevima, jer se ne može samostalno
kretati izvan stana radi nabave osnovnih životnih potrepština i korištenja
zdravstvene zaštite.

(3) Prijeka potreba privremene pomoći i njege u punom ili smanjenom
opsegu postoji i kada osoba zbog privremenih promjena u zdravstvenom stanju,
odnosno privremenog oštećenja zdravlja, ne može udovoljiti osnovnim životnim
zahtjevima iz stavka 1. ili 2. ovoga članka.

Članak 36.

Obrasci br. 1 do 17 ovoga Pravilnika tiskani su uz ovaj Pravilnik i
njegov su sastavni dio.

VIII. PRIJELAZNE I ZAKLJUČNE ODREDBE

Članak 37.

Stupanjem na snagu ovoga Pravilnika prestaje važiti Pravilnik o sastavu
i radu stručnih komisija kao organa vještačenja u postupku za ostvarivanje
prava i drugih oblika socijalne zaštite, o sadržaju medicinske i druge
dokumentacije te o vrstama i stupnju ometenosti u psihičkom ili fizičkom
razvoju djece i omladine ("Narodne novine" br. 12/84).

Članak 38.

Stručne komisije kao tijela vještačenja osnovana po propisima koji su
važili do dana stupanja na snagu ovoga Pravilnika nastavljaju s radom do
donošenja rješenja o osnivanju tijela vještačenja iz članka 2., 4. i 5.
ovoga Pravilnika.

Članak 39.

Ovaj Pravilnik stupa na snagu osmoga dana nakon objave u "Narodnim novinama".

Ministar rada i socijalne skrbi
**Joso Škara,** v. r.
Ministar zdravstva
**prof. dr. sc. Andrija Hebrang,** v. r.

*Obrazac br. 1*

CENTAR ZA SOCIJALNU SKRB
Općina/grad: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
Broj: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
Datum: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

**SOCIJALNE OKOLNOSTI OSOBE UPUĆENE PRVOSTUPANJSKOM TIJELU VJEŠTAČENJA
U SVRHU                                    PRIZNAVANJA ODGOVARAJUĆIH PRAVA
IZ SOCIJALNE SKRBI**1. \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_  2.\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
3.\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                               Ime i prezime                                                      Spol
Dan, mj., god. rođ.

4. \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

                                                                Mjesto
i općina/grad rođenja

5. \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                                 Adresa prebivališta -
mjesto, ulica, kućni broj, pošta

6. \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                          Adresa uobičajenog boravišta (privremenog boravišta)
- mjesto, ulica, kućni broj, pošta

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                                            Razlog privremenog
boravišta i od kada

7. Školska sprema: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

8. Zdravstveno osiguranje: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

9. a. Vrsta osiguranja i status u fondu mirovinskog i invalidskog osiguranja
i kod kojeg fonda - područne službe: \_\_\_\_\_\_
    \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

    b. Koja prava ostvaruje po toj osnovi: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
    \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

10. Koja se prava iz socijalne skrbi traže: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
   \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

11. Osobni prihod ispitanika:
      a. nema
      b. ima (navesti vrstu prihoda): \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

12. Osobnu imovinu ispitanik:
      a. nema
      b. ima i u čemu se sastoji \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

13. a. Podaci o roditeljima, braći i sestrama ispitanika, a za ispitanika
koji je osnovao svoju obitelj i podaci o bračnom drugu i djeci:

|  |  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| Srodstvo ili            drugo u      odnosu na       ispitanika | Ime i              prezime | God.         rođ. | Postignuto      obrazovanje | Zanimanje     Zaposlenje | Živi li u zajednič-     kom kućanstvu s     ispitanikom   (da - ne) | Visina     prihoda    mjesečno | Na-   po-  me-  na |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|  |  |  |  |  |  |  |  |

b. Podaci o drugim članovima zajedničkog kućanstva:

|  |  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| Srodstvo ili            drugo u      odnosu na       ispitanika | Ime i              prezime | God.         rođ. | Postignuto      obrazovanje | Zanimanje     Zaposlenje | Živi li u zajednič-     kom kućanstvu s     ispitanikom   (da - ne) | Visina     prihoda    mjesečno | Na-   po-  me-  na |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|  |  |  |  |  |  |  |  |

14. Materijalno stanje ispitanika, odnosno obitelji

15. Uvjeti stanovanja i način života

16. Brak roditelja ispitanika, stanje u odnosima, eventualne prijašnje
bračne veze roditelja ispitanika, podaci o djeci iz tih veza i drugo (opisuje
se u pravilu za ispitanika u dječjoj i mladenačkoj dobi, a za odrasle ako
je od značenja za okolnosti u kojima živi).

17. Odgojne okolnosti i tijek odgoja i obrazovanja (upisuje se za djecu
i mladež i za odrasle osobe za koje je potrebno ispitati i utvrditi da
li je oštećenje nastupilo prije 18-te godine života).

18. Profesionalna orijentacija, profesionalna rehabilitacija, radni
odnos i dr. (upisuje se za odrasle osobe):

19. Opis ponašanja osobe upućene prvostupanjskom tijelu vještačenja,
prema prikazu ukućana ili drugih osoba (stručnih djelatnika, susjeda i
drugih). Radne, higijenske, kulturne i druge navike ispitanika prema opažanjima
i opisu drugih:

20. Samostalnost u upravljanju imovinom:

21. Mišljenje ispitanika u odnosu na prijedlog za pokretanje postupka
i s tim u vezi njegovih potreba:

22. Do sada poduzete mjere za zadovoljavanje potreba ispitanika:

23. Raniji podaci o provedenim postupcima u odnosu na ispitanika, nekog
člana obitelji, a koji su evidentirani u centru za socijalnu skrb:

24. Broj priloženih uložnih listova \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ .

25. Mišljenje i prijedlog centra za socijalnu skrb:

26. Popis dokumentacije koja se prilaže:

Datum: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                                  Potpis

                                                                              \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

                                                                                      Ime,
prezime i zvanje
                                                                            (tiskanim
slovima i vlastoručno)

CENTAR ZA SOCIJALNU SKRB

Općina/grad: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
Broj: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_   Redni broj
Datum: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_    uložnog lista: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Ime i prezime: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_   God. rođ. \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

|  |  |
| --- | --- |
| Pitanje              broj | Odgovor |
|  |  |

Uloženi list za obrazac "Socijalne okolnosti osobe upućene prvostupanjskom
tijelu vještačenja u svrhu priznavanja odgovarajućih prava iz socijalne
skrbi".
Gore lijevo upisuje se naziv općine/grada, broj evidencije i datum koji
je na ovom
obrascu, a gore desno redni broj uložnog lista koji se popunjava.

*Obrazac br. 2*

                     \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                     (naziv i sjedište prvostupanjskog tijela vještačenja)

                    \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                     (broj evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja)

**ZDRAVSTVENI LIST ZA DJECU DO 15. GODINE ŽIVOTA**

1. Ime i prezime: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_  2. Spol: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

3. Dan, mjesec i godina rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

4. Mjesto i općina/grad rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

5. Adresa stanovanja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

6. Zašto se traži vještačenje: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

   \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

7. Tko daje podatke: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

8. S kime dijete živi: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

9. Obiteljska anamneza:

10. Prenatalno doba ispitanika a) u redu, b) s poteškoćama i
kojima \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

11. Porođaj:

11.1. Koji po redu \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

11.2. a) u rodilištu

b) u kući: sa stručnom pomoći liječnika, primalje, bez stručnih pomoći
(odgovarajuće podcrtati)

11.3. a) na vrijeme

b) prijevremeno \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ poslije urednog termina i

koliko \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

11.4. Bez komplikacija, s komplikacijama i kojima \_\_\_\_\_\_\_

 \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

12. Rano neonatalno razdoblje:

12.1. Uredno: da, ne

12.2. Asfiksija: ne, da, APGAR u  \_\_\_\_\_\_\_\_  minuti

12.3. Reanimacija: ne, da \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

12.4. Trauma intra partum: ne, da i koje \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

12.5. Porođajna: a) težina \_\_\_\_\_\_\_\_  gr. b) dužina \_\_\_\_\_\_\_\_\_ cm.

12.6. Hiperbilirubinemija: ne, da \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

12.7. Apnoe: ne, da i koji dan nakon porođaja \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

12.8. Malformacije: ne, da i koje \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

12.9. Konvulzije: ne, da i koji dan nakon porođaja \_\_\_\_\_\_\_\_\_ i jesu
li se ponavljale \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

13. Razvoj:

13.1. Nicanje prvih zubi \_\_\_\_\_\_\_\_\_ ; samostalno sjedenje bez naslona
\_\_\_\_\_\_\_\_\_ ; samostalno hodanje \_\_\_\_\_\_\_ ; prve rečenice

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

13.2. Kontrola sfinktera: a) mjehura-kada \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

b) crijeva-kada \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

13.3. Dešnjak, ljevak, ambidekster: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

14. Cijepljenje, odnosno docjepljivanje:

14.1. Provedeno - protiv kojih bolesti \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

14.2. Nije provedeno i zašto: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

14.3. Je li bilo komplikacija: ne, da i koje \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

15. Utvrđena oštećenja zdravlja (uz naznaku kalendarske godine ili dobi
života ispitanika) anomalije, preboljele bolesti, traume, trovanja, operacije:

16. Specifičnost u prehrani (odbijanje neke hrane, potreba posebne prehrane
u svezi neke bolesti i da li se provodi i dr.)
 \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

                              STATUS PRAESENS

17. Dob: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_; Težina: \_\_\_\_\_\_\_\_ kg.; Visina: \_\_\_\_\_\_\_\_ cm;

Temperatura: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

18. Pokretljivost: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

19. Orijentacija u prostoru: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

20. Orijentacija u vremenu: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

21. Promjene na koži i kosi: nema, ima i koje \_\_\_\_\_\_\_

 \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

22. Znaci nepravilne prehrane: ne postoje, postoje i koje

 \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

23. Vanjski nalaz očiju: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

24. Smetnje vida: nema, ima i koje \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

25. Vanjski nalaz uha: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

26. Smetnje sluha: nema, ima i koje \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

27. Nos: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

28. Usta, ždrijelo i jezik: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

29. Zubi:

30. Glas i govor: u redu; nije u redu i koje su smetnje

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

31. a) Vrat: \_\_\_\_\_\_\_\_\_ b) Štitna žlijezda: \_\_\_\_\_\_\_\_\_

32. Pluća: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

33. Srce: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

34. a) Krvni tlak \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ b) Puls \_\_\_\_\_\_\_\_\_ / min.

35. Trbuh: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

36. Spolni organi (vanjski): \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

37. Sekundarne spolne oznake: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

38. Kostur i muskulatura

38.1. Konfiguracija glave: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

38.2. Kralježnica: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

38.3. Prsni koš: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

38.4. Zdjelica: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

38.5. Ekstremiteti gornji: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

38.6. Ekstremiteti donji: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

39. Drugi patološki nalazi i stigmata: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

 \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

40. Dojam o psihičkom stanju: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

 \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

41. SE: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ KKS: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Urin: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

42. Drugi nalazi:

43. Kontakti s ispitanikom:

44. Gdje je pregled, odnosno ispitivanje provedeno:

45. Je li tko bio nazočan pregledu i ispitivanju - ako je, tko:

46. DIJAGNOZE UZ NAZNAKU ŠIFRE (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji
bolesti i povreda) i mišljenje o zdravstvenom stanju, o potrebi liječenja,
rehabilitaciji, radnoj sposobnosti, tuđoj pomoći i njezi i daljnjem medicinskom
tretmanu:

47. Sposobnost ispitanika za:

47.1. osposobljavanje za samostalan život: da, djelomično, ne

47.2. osposobljavanje za samostalan rad: da, djelomično, ne (odgovor
zaokružiti)

48. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i
načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne
skrbi" (NN br. /98).

48.1. Ne postoji

48.2. Postoji - prema čl. \_\_\_\_\_\_ st. \_\_\_\_\_\_ toč. \_\_\_\_\_\_  al. \_\_\_\_\_\_

49. Prilog:

Datum: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                              Potpis

                                               \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                                   Ime, prezime i zvanje

                                           (tiskanim slovima i vlastoručno)

*Obrazac br. 3*

                                  \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                  (naziv i sjedište prvostupanjskog tijela
vještačenja)

                                 \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                 (broj evidencije prvostupanjskog tijela
vještačenja)

**ZDRAVSTVENI LIST ZA OSOBE OD 15. GODINE ŽIVOTA**

1. Ime i prezime: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_  2. Spol: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

3. Dan, mjesec i godina rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

4. Mjesto i općina/grad rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

5. Adresa stanovanja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

6. Zašto se traži vještačenje: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

  \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

7. Tko daje podatke: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

8. Anamneza:

9. Sadašnje tegobe:

                                  STATUS PRAESENS

10. Dob: \_\_\_\_\_\_\_\_\_ ; Težina: \_\_\_\_\_\_\_\_\_ kg.; Visina: \_\_\_\_\_\_\_\_\_cm;

Temperatura: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

11. Pokretljivost: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

 \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

12. Orijentacija u prostoru: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

13. Orijentacija u vremenu: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

14. Promjene na koži i kosi: nema, ima i koje \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

 \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

15. Znaci nepravilne prehrane: ne postoje, postoje i koje \_\_\_\_\_\_\_\_

 \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

16. Vanjski nalaz očiju: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

17. Smetnje vida: nema, ima i koje \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

18. Vanjski nalaz uha: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

19. Smetnje sluha: nema, ima i koje \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

20. Nos: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

21. Usta, ždrijelo i jezik: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

 \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

22. Zubi: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

23. Glas i govor: u redu; nije u redu i koje su smetnje \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

 \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

24. Vrat: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

25. Štitna žlijezda: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

26. Pluća: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

27. Srce: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

28. a) Krvni tlak \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ b) Puls \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_/ min.

29. Trbuh: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

30. Spolni organi (vanjski): \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

31. Sekundarne spolne oznake: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

32. Kostur i muskulatura

32.1. Konfiguracija glave: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

32.2. Kralježnica: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

32.3. Prsni koš: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

32.4. Zdjelica: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

32.5. Ekstremiteti gornji: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

32.6. Ekstremiteti donji: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

33. Drugi patološki nalazi i stigmata: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

 \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

34. Dojam o psihičkom stanju: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

 \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

35. SE: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_  KKS: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Urin: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

36. GUK: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

37. EKG: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

 \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

38. Mala spirometrija: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

 \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

39. Drugi nalazi:

40. Kontakti s ispitanikom:

41. Gdje je pregled, odnosno ispitivanje provedeno:

42. Je li tko bio nazočan pregledu i ispitivanju - ako je, tko:

43. DIJAGNOZE UZ NAZNAKU ŠIFRE (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji
bolesti i povreda) i mišljenje o zdravstvenom stanju, o potrebi liječenja,
rehabilitaciji, radnoj sposobnosti, tuđoj pomoći i njezi i daljnjem medicinskom
tretmanu:

44. Sposobnost ispitanika za:

44.1. osposobljavanje za samostalan život: da, djelomično, ne

44.2. osposobljavanje za samostalan rad: da, djelomično, ne (odgovor
zaokružiti)

45. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i
načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne
skrbi" (NN br. /98).

45.1. Ne postoji

45.2. Postoji - prema čl. \_\_\_\_\_\_\_ st. \_\_\_\_\_\_\_ toč. \_\_\_\_\_\_ al. \_\_\_\_\_\_\_\_

46. Prilog:

Datum: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                      Potpis

                                                    \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                                             Ime, prezime
i zvanje
                                                     (tiskanim slovima
i vlastoručno)

*Obrazac br. 4*

                                  \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                      (naziv i sjedište prvostupanjskog
tijela vještačenja)

                                \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                     (broj evidencije prvostupanjskog tijela
vještačenja)

**OFTALMOLOŠKI LIST**

 1. Ime i prezime: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_  2. Spol: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

3. Dan, mjesec i godina rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

 4. Mjesto i općina/grad rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

 5. Adresa stanovanja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

 6. Zašto se traži vještačenje: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

 \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

 7. Tko daje podatke: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

 8. Anamneza:

 9. DESNO OKO

9.1. Vid:

- na daljinu bez korekcije \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

- na daljinu s korekcijom \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

- na blizinu s korekcijom \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

10. Skijaskopija \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

11. Tlak \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

12. Adneksa \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

13. Očna jabučica \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

14. Bulbomotorika \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

15. Rožnica \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

16. Prednja komorica \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

17. Šarenica \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

18. Leća \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

19. Staklasto tijelo \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

20. Očna pozadina

21. LIJEVO OKO

21.1. Vid:

- na daljinu bez korekcije \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

- na daljinu s korekcijom \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

- na blizinu s korekcijom \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

22. Skijaskopija \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

23. Tlak \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

24. Adneksa \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

25. Očna jabučica \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

26. Bulbomotorika \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

27. Rožnica \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

28. Prednja komorica \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

29. Šarenica \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

30. Leća \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

31. Staklasto tijelo \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

32. Očna pozadina \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

33. Nalaz dopunskih pretraga - vidno polje, osjet boja, ERG, EOG, VEP,
adaptometrija i dr.:

34. Gdje je pregled, odnosno ispitivanje provedeno:

35. DIJAGNOZE UZ NAZNAKU ŠIFRE (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji
bolesti i povreda) i mišljenje o zdravstvenom stanju, o potrebi liječenja,
rehabilitaciji, radnoj sposobnosti, tuđoj pomoći i njezi i daljnjem medicinskom
tretmanu:

36. Sposobnost ispitanika za:

36.1. osposobljavanje za samostalan život: da, djelomično, ne

36.2. osposobljavanje za samostalan rad: da, djelomično, ne (odgovor
zaokružiti)

37. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i
načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne
skrbi" (NN br. /98).

37.1. Ne postoji

37.2. Postoji - prema čl. \_\_\_\_\_\_\_\_ st.\_\_\_\_\_\_\_\_ toč. \_\_\_\_\_\_\_ al. \_\_\_\_\_\_\_\_\_

38. Prilog:

Datum: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                                    Potpis

                                                                               \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                                                                        Ime,
prezime i zvanje
                                                                                  (tiskanim
slovima i vlastoručno)

*Obrazac br. 5*

                                                     \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                                     (naziv i sjedište
prvostupanjskog tijela vještačenja)

                                                     \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                                       (broj evidencije
prvostupanjskog tijela vještačenja)

**OTORINOLARINGOLOŠKI LIST**

 1. Ime i prezime: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ 2. Spol: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

 3. Dan, mjesec i godina rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

 4. Mjesto i općina/grad rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

 5. Adresa stanovanja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

 6. Zašto se traži vještačenje: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

    \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

 7. Tko daje podatke: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

 8. Anamneza:

 9. Otorinolaringološki nalaz s osobitim osvrtom na organe sluha, ravnoteže,
glasa i govora:

10. Audiometrijski nalaz:

![](dodatni/370533.gif)

11. Nalaz pretraga sluha:

12. Nalaz pretraga ravnoteže:

13. Razvoj govora i govorni status:

14. Glasovni status:

15. Mogućnost slušne, glasovne i govorne komunikacije:

16. Kontakti s ispitanikom:

17. Gdje je pregled, odnosno ispitivanje provedeno:

18. Je li tko bio nazočan pregledu i ispitivanju - ako je, tko:

19. DIJAGNOZE UZ NAZNAKU ŠIFRE (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji
bolesti i povreda) i mišljenje o zdravstvenom stanju, potrebi liječenja,
rehabilitaciji, radnoj sposobnosti, tuđoj pomoći i njezi i daljnjem medicinskom
tretmanu:

20. Sposobnost ispitanika za:

20.1. osposobljavanje za samostalan život: da, djelomično, ne

20.2. osposobljavanje za samostalan rad: da, djelomično, ne (odgovor
zaokružiti)

21. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i
načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne
skrbi" (NN br. /98).

21.1. Ne postoji

21.2. Postoji - prema čl.\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ st. \_\_\_\_\_\_\_\_ toč.\_\_\_\_\_\_\_\_ al.\_\_\_\_\_\_\_\_\_

22. Prilog:

Datum: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                                     Potpis

                                                                                 \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                                                                      Ime,
prezime i zvanje
                                                                              (tiskanim
slovima i vlastoručno)

*Obrazac br. 6*

                                                          \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                                          (naziv i sjedište
prvostupanjskog tijela vještačenja)

                                                         \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                                          (broj evidencije
prvostupanjskog tijela vještačenja)

**FIZIJATRIJSKO
- ORTOPEDSKI LIST**

 1. Ime i prezime: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_  2. Spol: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

 3. Dan, mjesec i godina rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

 4. Mjesto i općina/grad rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

 5. Adresa stanovanja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

 6. Zašto se traži vještačenje: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

 7. Tko daje podatke: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

 8. Osnovni podaci o nastanku oštećenja i dosadašnjem liječenju i rehabilitaciji:

 9. Opis funkcionalnih ispada glave, sustava za kretanje (nogu i kralješnice)
i ruku s neophodnim mjerama:

10. Ovisno o ispadima iz toč. 9., prilažu se nalazi (priloženo zaokružiti):

10.1. ispitivanja snage mišića,

10.2. opsega pokreta zglobova,

10.3. mjerenja opsega ekstremiteta,

10.4. mjerenja duljine donjih ekstremiteta,

10.5. visine, mase, RR - spitometrije (prema potrebi),

10.6. drugi nalazi potrebni s obzirom na stanje i dob.

11. Laboratorijski i drugi nalazi:

12. Medicinska rehabilitacija

12.1. potpuno završena

12.2. nije završena, potrebna je još:

13. Korištenje pomagala

13.1. koja pomagala koristi:

13.2. koristi li pomagalo cijeli dan ili dio dana:

13.3. utječe li pomagalo na profesionalnu orijentaciju i poboljšava
li radne i životne aktivnosti:

14. Ocjena

14.1. mogućnost stajanja, kretanja, sjedenja, ravnoteže (stojeći i sjedeći):

14.2. uvjeta pohađanja škole - radnog mjesta:

14.3. stava tijela na radnom mjestu:

14.4. položaj tijela u ležećem položaju kod osoba iznad 65 godina:

14.5. mogućnost rada ruku

- dominantne:

- nedominantne:

14.6. kontraindikacije za profesionalno usmjeravanje s obzirom na radne
uvjete i radnu okolinu:

14.7. indikacije za osposobljavanje starijih osoba za kretanje, stajanje,
sjedenje (invalidska kolica), sa ili bez ortopedskih pomagala:

15. Kontakti s ispitanikom:

16. Gdje je pregled, odnosno ispitivanje provedeno:

17. Je li tko bio nazočan pregledu i ispitivanju - ako je, tko:

18. DIJAGNOZE UZ NAZNAKU ŠIFRE (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji
bolesti i povreda) i mišljenje o zdravstvenom stanju, potrebi liječenja,
rehabilitaciji, radnoj sposobnosti, tuđoj pomoći i njezi i daljnjem medicinskom
tretmanu:

19. Sposobnost ispitanika za:

19.1. osposobljavanje za samostalan život: da, djelomično, ne

19.2. osposobljavanje za samostalan rad: da, djelomično, ne (odgovor
zaokružiti)

20. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i
načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne
skrbi" (NN br. /98).

20.1. Ne postoji

20.2. Postoji - prema čl. \_\_\_\_\_\_\_\_\_ st. \_\_\_\_\_\_\_\_ toč. \_\_\_\_\_\_\_\_ al. \_\_\_\_\_\_\_\_\_

21. Prilog:

Datum: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                 Potpis

                                                       \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                                               Ime, prezime
i zvanje
                                                      (tiskanim slovima
i vlastoručno)

*Obrazac br. 7*

                                                    \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                                   (naziv i sjedište prvostupanjskog
tijela vještačenja)

                                                   \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                                    (broj evidencije prvostupanjskog
tijela vještačenja)

**NEUROLOŠKI
LIST**

 1. Ime i prezime: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_  2. Spol: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

 3. Dan, mjesec i godina rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

 4. Mjesto i općina/grad rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

 5. Adresa stanovanja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

 6. Zašto se traži vještačenje: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

 7. Tko daje podatke: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

 8. Neurološka anamneza:

 9. Neurološki nalaz (glave i kralježnice, kranijalnih živaca, mišićne
snage i tonusa, aktivne i pasivne pokretljivosti, refleksa, osjeta, ravnoteže,
koordinacije kretnji, brzine i konzistentnosti kretnji, dominacija desno-lijevo,
sheme tijela, senzo-motorne integracije, snalaženja u prostoru, hod, govor,
agnozija i apraksija, hiperkineza, vegetativna inervacija, specifični neurološki
testovi):

10. Učinjene pretrage (EEG, kraniogram i drugi specijalistički pregledi
relevantni za neurološka oštećenja):

11. Gdje su pregledi i ispitivanja provedeni:

12. Je li tko bio nazočan pregledu i ispitivanju - ako je, tko:

13. DIJAGNOZE UZ NAZNAKU ŠIFRE (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji
bolesti i povreda) i mišljenje o zdravstvenom stanju, potrebi liječenja,
rehabilitaciji, radnoj sposobnosti, tuđoj pomoći i njezi i daljnjem medicinskom
tretmanu:

14. Sposobnost ispitanika za:

14.1. osposobljavanje za samostalan život: da, djelomično, ne

14.2. osposobljavanje za samostalan rad: da, djelomično, ne

(odgovor zaokružiti)

15. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i
načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne
skrbi" (NN br. /98).

15.1. Ne postoji

15.2. Postoji - prema čl. \_\_\_\_\_\_\_ st.\_\_\_\_\_\_\_\_\_ toč. \_\_\_\_\_\_\_\_\_ al. \_\_\_\_\_\_\_\_\_

16. Prilog:

Datum: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                   Potpis

                                                    \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                                              Ime, prezime
i zvanje
                                                      (tiskanim slovima
i vlastoručno)

*Obrazac br. 8*

                                                        \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                                       (naziv i sjedište
prvostupanjskog tijela vještačenja)

                                                       \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                                       (broj evidencije
prvostupanjskog tijela vještačenja)

**PSIHIJATRIJSKI LIST**

1. Ime i prezime: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_  2. Spol: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

3. Dan, mjesec i godina rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

4. Mjesto i općina/grad rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

5. Adresa stanovanja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

6. Zašto se traži vještačenje: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

7. Tko daje podatke: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

8. Psihijatrijska anamneza:

9. Psihijatrijski nalaz (komunikacija i suradnja, svijest i pažnja,
tijek misli, pamćenje, opća informiranost, intelektualno funkcioniranje,
raspoloženje i tip afektivnog reagiranja, tolerancija na frustracije, psihomotorika
/nemir, uvećanje i smanjenje inicijative, upornost, prkos i negativizam,
manire, bizarnost/, emocionalna zrelost u odnosu na dob, emocionalna oštećenja,
opći dojam o ponašanju /izraz, mimika, geste, uklapanje u grupu, sredinu,
interes za stjecanje znanja, poučljivost/, patološki sadržaji /neurotski,
psihotički, ostalo/):

10. Učinjene pretrage (EEG, kraniogram i drugi specijalistički pregledi
relevantni za psihijatrijska oštećenja):

11. Gdje su pregledi i ispitivanja provedeni:

12. Je li tko bio nazočan pregledu i ispitivanju - ako je, tko:

13. DIJAGNOZE UZ NAZNAKU ŠIFRE (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji
bolesti i povreda) i mišljenje o zdravstvenom stanju, potrebi liječenja,
rehabilitaciji, radnoj sposobnosti, tuđoj pomoći i njezi i daljnjem medicinskom
tretmanu:

14. Sposobnost ispitanika za:

14.1. osposobljavanje za samostalan život: da, djelomično, ne

14.2. osposobljavanje za samostalan rad: da, djelomično, ne

(odgovor zaokružiti)

15. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i
načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne
skrbi" (NN br. /98).

15.1. Ne postoji

15.2. Postoji - prema čl. \_\_\_\_\_\_\_\_\_ st. \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ toč. \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ al.
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

16. Prilog:

Datum: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                           Potpis

                                                                 \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                                                         Ime,
prezime i zvanje
                                                                 (tiskanim
slovima i vlastoručno)

*Obrazac br. 9*

                                                             \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                                             (naziv i sjedište
prvostupanjskog tijela vještačenja)

                                                            \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                                              (broj evidencije
prvostupanjskog tijela vještačenja)

**PSIHOLOGIJSKI
LIST**

1. Ime i prezime: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_  2. Spol: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

3. Dan, mjesec i godina rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

4. Mjesto i općina/grad rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

5. Adresa stanovanja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

6. Zašto se traži vještačenje: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

7. Tko daje podatke: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

8. Primijenjeni testovi:

Datum ispitivanja                Naziv testa                     Rezultat

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_          \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_        \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_          \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_        \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_          \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_        \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

9. Kvalitetna analiza rezultata:

10. Intervju s ispitanikom:

11. Ponašanje ispitanika tijekom ispitivanja:

12. Gdje je ispitivanje provedeno:

13. Nalaz i mišljenje:

14. Preporuka:

15. Sposobnost ispitanika za:

15.1. osposobljavanje za samostalan život: da, djelomično, ne

15.2. osposobljavanje za samostalan rad: da, djelomično, ne

         (odgovor zaokružiti)

16. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i
načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne
skrbi" (NN br. /98).

16.1. Ne postoji

16.2. Postoji - prema čl. \_\_\_\_\_\_\_\_\_ st. \_\_\_\_\_\_\_\_ toč. \_\_\_\_\_\_\_\_\_ al.
\_\_\_\_\_\_\_\_

17. Prilog:

Datum: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                     Potpis

                                                                \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                                                       Ime,
prezime i zvanje
                                                              (tiskanim
slovima i vlastoručno)

*Obrazac br. 10*

                                                            \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                                            (naziv i sjedište
prvostupanjskog tijela vještačenja)

                                                            \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                                            (broj evidencije
prvostupanjskog tijela vještačenja)

**LIST DEFEKTOLOGA ZA OSOBE S OŠTEĆENJEM
VIDA**

1. Ime i prezime: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_   2. Spol: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

3. Dan, mjesec i godina rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

4. Mjesto i općina/grad rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

5. Adresa stanovanja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

6. Zašto se traži vještačenje: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

7. Tko daje podatke: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

8. Da li nosi naočale: ne, da i kada: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

  \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

9. Držanje tijela: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

   \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

  \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

10. Razvijenost mikro i makro motorike: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

  \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

 \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

 \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

11. Sposobnost snalaženja:

11.1. u prostoru: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

  \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

  \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

11.2. u vremenu: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

  \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

  \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

11.3. u pedagoškom smislu (slabovidno i slijepo): \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

 \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

 \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

12. Psihofizičko funkcioniranje u odgojno obrazovnim aktivnostima

(popunjava se samo za djecu i mladež)

13. Obrazovna razina:

14. Odnos prema vlastitom oštećenju:

15. Kulturno-higijenske i radne navike:

16. Drugi podaci:

17. Nastup ispitanika i suradnja ispitanika s ispitivačem:

18. Gdje je provedeno ispitivanje:

19. Je li tko bio nazočan ispitivanju - ako je, tko:

20. Mišljenje i prijedlog:

21. Sposobnost ispitanika za:

21.1. osposobljavanje za samostalan život: da, djelomično, ne

21.2. osposobljavanje za samostalan rad: da, djelomično, ne

(odgovor zaokružiti)

22. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i
načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne
skrbi" (NN br. /98).

22.1. Ne postoji

22.2. Postoji - prema čl. \_\_\_\_\_\_\_\_  st.\_\_\_\_\_\_\_\_  toč. \_\_\_\_\_\_\_\_ al. \_\_\_\_\_\_\_\_

23. Prilog:

Datum: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                  Potpis

                                                          \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                                                 Ime, prezime
i zvanje
                                                          (tiskanim slovima
i vlastoručno)

*Obrazac br. 11*

*\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_*(naziv i sjedište prvostupanjskog tijela vještačenja)

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
(broj evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja)

**LIST DEFEKTOLOGA ZA OSOBE S OŠTEĆENJEM SLUHA**

1. Ime i prezime: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_  2. Spol: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

3. Dan, mjesec i godina rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

4. Mjesto i općina/grad rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

5. Adresa stanovanja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

6. Zašto se traži vještačenje: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

7. Tko daje podatke: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

8. U kojoj je dobi primijećeno oštećenje sluha: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

9. Koristi li slušni aparat:

9.1. Ne - zašto: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

9.2. Da - na oba uha, na jedno uho i koje: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

9.3. Slušni aparat koristi stalno ili povremeno (u kojim prilikama):
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

 \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

9.4 Razlozi zbog kojih se slušni aparat ne koristi stalno:

 \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

9.5 Tip slušnog aparata: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

10. Razumije glasovni govor:

10.1 Potpuno

10.2 Djelomično i što razumije \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

10.3 Ništa ne razumije

11. Razumije geste:

11.1 Potpuno

11.2 Djelomično i što razumije \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

11.3 Ništa ne razumije

12. Služi se gestama:

12.1 Potpuno

12.2 Povremeno i djelomično

13. Govorno izražavanje:

13.1 Glasovni govor (razvijen, djelomično razvijen, nerazvijen)

 \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

13.2 Istodobno glasovnim govorom i gestom (koji oblik prevladava)

 \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

13.3 Samo gestom (koliko uspješno) \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

 \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

14. Tijek razvoja glasovnog govora: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

 \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

15. Stupanj govornog razvoja:

15.1 Fonacija: neartikulirana, plač, krik, gukanje \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

 \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

15.2 Govorni glasovi (upisuju se svi glasovi)

- Korektni: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

- Nekorektni: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

-Ne artikulira: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

15.3 Izražavanje - glasovima, slogovima, riječima, nepotpunom rečenicom,

potpunom rečenicom (jednočlanom, dvočlanom, višečlanom)\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

16. Fonetske karakteristike:

16.1 Intonacija \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

16.2 Tempo \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

16.3 Ritam \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

16.4 Naglasak \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

16.5 Registar \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

16.6 Intenzitet \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

17. Gramatičke (morfološke) karakteristike govora - korektne, nekorektne
(zamjena roda,
      broja, padeža, glagolskih oblika, vrsta riječi i dr.):

 \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

18. Rječnik:

18.1 Primjeren dobi

18.2 Neprimjeren dobi (u čemu se očituje) \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

19. Druge osobitosti i smetnje govora: ne postoje, postoje i koje:

 \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

20. Odnos razvijenosti glasovnog govora i stanja sluha:

20.1 Govor adekvatan stanju sluha

20.2 Govor neadekvatan stanju sluha: bolji, lošiji

21. Sadašnji pedagoški status (u pravilu se popunjava za ispitanika
u dječjoj i mladenačkoj dobi,

a za odrasle ako je značajno):

21.1 Odgojni: adekvatan, neadekvatan (razmaženost, poremećaj u ponašanju,
odgojna

        zapuštenost ili dr.)

 \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

21.2 Obrazovni: odgovara dosadašnjem tretmanu, ne odgovara dosadašnjem
tretmanu

         (u čemu ne odgovara)

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

22. Psihomotorika:

22.1 Nema smetnji

22.2 Ima smetnji (kako se odražavaju): \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

 \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

23. Drugi podaci:

24. Odnos spram vlastitom oštećenju:

25. Kontakti s ispitanikom:

26. Gde je ispitivanje provedeno:

27. Je li tko bio nazočan ispitivanju - ako je, tko:

28. Mišljenje i prijedlog:

29. Sposobnost ispitanika za:

29.1 osposobljavanje za samostalan život: da, djelomično, ne

29.2 osposobljavanje za samostalan rad: da, djelomično, ne

       (odgovor zaokružiti)

30. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i
načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz        socijalne
skrbi" (NN br. /98).

30.1. Ne postoji

30.2. Postoji - prema čl. \_\_\_\_\_\_\_\_\_ st.\_\_\_\_\_\_\_\_ toč. \_\_\_\_\_\_\_\_ al. \_\_\_\_\_\_\_\_

31. Prilog:

Datum: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                                Potpis

                                                                    \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                                                         Ime,
prezime i zvanje
                                                                  (tiskanim
slovima i vlastoručno)

*Obrazac br. 12*

                                                         \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                                         (naziv i sjedište
prvostupanjskog tijela vještačenja)

                                                         \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                                           (broj evidencije
prvostupanjskog tijela vještačenja)

**LIST DEFEKTOLOGA ZA OSOBE S OŠTEĆENJEM U GLASU I GOVORU**

1. Ime i prezime: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_  2. Spol: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

3. Dan, mjesec i godina rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

4. Mjesto i općina/grad rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

5. Adresa stanovanja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

6. Zašto se traži vještačenje: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

7. Tko daje podatke: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

8. U kojoj je dobi primijećeno oštećenje

   (u kojim okolnosti-ma): \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

9. Postoji li govorni poremećaj kod osoba s kojima ispitanik dolazi
u kontakt: ne,

da (koje vrste) \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

10. Odnos okoline spram ispitanika i njegova oštećenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

11. Suradnja odgajatelja i nastavnika s logopedom u provođenju obrade
i terapije: \_\_\_
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
 \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

12. Odnos ispitanika spram svog oštećenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

13. Na koji način ispitanik komunicira s okolinom (usmeno, pismeno,
gestama, drugačije...);

 \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

14. Razumije li ispitanik govor:

14.1. Potpuno

14.2. Djelomično (što razumije) \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

14.3. Ništa ne razumije

15. Funkcija govornog aparata:

15.1. Malformacija: ne postoji, postoji (kakva) \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

15.2. Pokretljivost jezika: pravilna, nepravilna (u čemu se izražava):
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

15.3. Pokretljivost usana: pravilna, nepravilna (u čemu se izražava):
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

15.4. Pokretljivost mekog nepca: pravilna, nepravilna (u čemu se izražava):
\_\_\_\_\_\_\_\_
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

15.5. Kakvo je disanje u stanju mirovanja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

15.6. Kakvo je disanje za vrijeme govora: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

15.7. Puhanje je moguće: na nos, na usta, kombinirano

15.8. Žvakanje: moguće, nije moguće

15.9. Gutanje tekuće hrane: moguće, otežano, nije moguće

15.10. Gutanje krute hrane: moguće, otežano, nije moguće

15.11. Slinjenje: ne postoji, postoji (u kojim prilikama) \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
 \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

15.12. Mimika: postoji, ne postoji

15.13. Spazmi u govoru: ne postoje, postoje \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
 \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

16. Reakcija na zvuk, glazbu i pjesmu:

17. Desnoruk, lijevoruk: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

18. Ekspresivni govor:

18.1. Sposobnost artikulacije: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
 \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

18.2. Izgovor riječi (inverzije, dodavanja, izostavljanja glasova i
slogova - učestalost): \_\_
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

18.3. Služi se rečenicama (prostim, složenim, višesložnim): \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

19. Nazalnost:

19.1. Ne postoji

19.2. Postoji (otvorena, zatvorena, mješovita - organska ili funkcionalna):
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

19.3. Kako se nazalnost odražava u govoru i čitanju: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

20. Sposobnost čitanja i pisanja:

20.1. Prepoznavanje pisanog znakovlja (ne prepoznaje, djelomično poznaje,
prepoznaje):
 \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
 \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

20.2. Poteškoće u čitanju - nema, ima (kako se očituju): \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

20.3. Poteškoće u pisanju - nema, ima (kako se očituju): \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

21. Razvijenost glasovno-govorne komunikacije (nerazvijena, djelomično
razvijena, razvijena):

22. Kontakti s ispitanikom:

23. Gde je ispitivanje provedeno:

24. Je li tko bio nazočan ispitivanju - ako je, tko:

25. Mišljenje i prijedlog:

26. Sposobnost ispitanika za:

      26.1 osposobljavanje za samostalan život: da, djelomično, ne

     26.2 osposobljavanje za samostalan rad: da, djelomično, ne

      (odgovor zaokružiti)

27. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i
načinu rada tijela vještačenja
      u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi" (NN br. /98).

27.1. Ne postoji

27.2. Postoji - prema čl. \_\_\_\_\_\_\_ st. \_\_\_\_\_\_\_ toč. \_\_\_\_\_\_ al. \_\_\_\_\_\_

28. Prilog:

Datum: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                           Potpis

                                                   \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                                          Ime, prezime
i zvanje
                                                    (tiskanim slovima i
vlastoručno)

*Obrazac br. 13*

                                                        \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                                       (naziv i sjedište
prvostupanjskog tijela vještačenja)

                                                      \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                                      (broj evidencije
prvostupanjskog tijela vještačenja)

**LIST DEFEKTOLOGA ZA OSOBE S TJELESNIM OŠTEĆENJEM**

1. Ime i prezime: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_  2. Spol: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

3. Dan, mjesec i godina rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

4. Mjesto i općina/grad rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

5. Adresa stanovanja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

6. Zašto se traži vještačenje: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
  \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

7. Tko daje podatke: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
 \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

8. Dosadašnji tretman:

9. Položaj glave: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
 \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
 \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

10. Sjedeći položaj: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
  \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
  \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

11. Funkcionalno stanje gornjih ekstremiteta:

12. Funkcionalno stanje donjih ekstremiteta:

      12.1 Stajanje: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
       \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

     12.2 Hod: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
     \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

13. Aktivnosti u invalidskim kolicima (tehnika vožnje i samozbrinjavanje):
\_\_\_\_\_\_\_\_
  \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
  \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

14. Aktivnosti u krevetu (za osobu koja ne hoda i ne sjedi): \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
  \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
  \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

15. Upotreba ekstremiteta i pomagala kod samozbrinjavanja i radnih aktivnosti:
\_\_\_
  \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
  \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

16. Koordinacija gornjih ekstremiteta:

      16.1. Test 1

- razvijena, djelomično razvijena, nerazvijena, test nije obavljen zbog:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
 \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

17. Koordinacija donjih ekstremiteta:

16.2. Test 2

- razvijena, djelomično razvijena, nerazvijena, test nije obavljen zbog:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
 \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

18. Balans - ravnoteža:

     18.1. Sjedeći položaj savijenim nogama i odignutim rukama moguć
je 10 sek, manje od      5sek nije moguć \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
  \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

    18.2. Sjedeći položaj s ispruženim nogama i odignutim rukama moguć
je 10 sek, 5 sek,
     manje od 5 sek, nije moguć \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
  \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

    18.3. Klečeći položaj:

  - na lijevom koljenu - moguć, nije moguć \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

  - na desnom koljenu - moguć, nije moguć \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

- na oba koljena - moguć, nije moguć \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

   18.4. Čučeći položaj: moguć, nije moguć \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
  \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

  18.5. Stojeći položaj: u raskoraku - moguć, nije moguć; u stavu mirno
- moguć, nije moguć
  \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

  18.6. Stojeći položaj: na lijevoj nozi - moguć, nije moguć; na desnoj
nozi - moguć, nije moguć
  \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

19. Pokretljivost jezika: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
  \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

20. Pokretljivost usana: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
  \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

21. Pokretljivost čeljusti: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
  \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

22. Pokretljivost glave:

- fleksija                         od \_\_\_\_\_\_\_\_do \_\_\_\_\_\_\_\_\_

- ekstenzija                     od \_\_\_\_\_\_\_\_do \_\_\_\_\_\_\_\_\_

- devijacija u lijevo         od \_\_\_\_\_\_\_\_do \_\_\_\_\_\_\_\_\_

- devijacija u desno        od \_\_\_\_\_\_\_\_do \_\_\_\_\_\_\_\_\_

- rotacija u lijevo           od \_\_\_\_\_\_\_\_\_do \_\_\_\_\_\_\_\_

23. Pokretljivost kralježnice:

- fleksija                        od \_\_\_\_\_\_\_\_\_do \_\_\_\_\_\_\_\_

- ekstenzija                   od \_\_\_\_\_\_\_\_\_do \_\_\_\_\_\_\_\_

- devijacija u lijevo       od \_\_\_\_\_\_\_\_\_do \_\_\_\_\_\_\_\_

- devijacija u desno       od \_\_\_\_\_\_\_\_do \_\_\_\_\_\_\_\_

24. Pokretljivost gornjih ekstremiteta:

24.1. Rameni zglob:

- abdukcija                  od \_\_\_\_\_\_\_\_\_ do \_\_\_\_\_\_\_\_\_

- antefleksija                od \_\_\_\_\_\_\_\_\_ do \_\_\_\_\_\_\_\_\_

- retrofleksija               od \_\_\_\_\_\_\_\_\_do \_\_\_\_\_\_\_\_\_

- elevacija                    od \_\_\_\_\_\_\_\_\_do \_\_\_\_\_\_\_\_\_

- vanjska rotacija         od \_\_\_\_\_\_\_\_\_do \_\_\_\_\_\_\_\_\_

- unutarnja rotacija       od \_\_\_\_\_\_\_\_\_do \_\_\_\_\_\_\_\_\_

24.2. Lakat:

- fleksija                          od \_\_\_\_\_\_\_\_\_ do \_\_\_\_\_\_\_\_\_

- supinacija                      od \_\_\_\_\_\_\_\_\_ do \_\_\_\_\_\_\_\_\_

- pronacija                      od \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_do \_\_\_\_\_\_\_\_\_

24.3. Šaka:

- volarna fleksija             od \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ do \_\_\_\_\_\_\_\_\_

- dorzalna fleksija            od \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_do \_\_\_\_\_\_\_\_\_

- ulnarna devijacija          od \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_do \_\_\_\_\_\_\_\_\_

- radijalna devijacija        od \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_do \_\_\_\_\_\_\_\_\_

24.4. Prst i palac:

- fleksija I falange I-V prsta        od \_\_\_\_\_\_\_\_ do \_\_\_\_\_\_\_\_

- fleksija II falange I-V prsta.      od \_\_\_\_\_\_\_\_ do \_\_\_\_\_\_\_\_

- fleksija III falange I-V prsta.    od \_\_\_\_\_\_\_\_ do \_\_\_\_\_\_\_\_

(ako postoje kontrakture potrebno je priložiti rezultate izvršenih mjerenja)

25. Gde je provedeno ispitivanje

26. Je li tko bio nazočan ispitivanju - ako je, tko:

27. Mišljenje i prijedlog:

28. Sposobnost ispitanika za:

28.1 osposobljavanje za samostalan život: da, djelomično,

ne

28.2 osposobljavanje za samostalan rad: da, djelomično, ne

(odgovor zaokružiti)

29. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i
načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne
skrbi" (NN br. /98).

29.1. Ne postoji

29.2. Postoji - prema čl. \_\_\_\_\_\_ st. \_\_\_\_\_\_toč. \_\_\_\_\_\_ al. \_\_\_\_\_\_

30. Prilog:

Datum: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                             Potpis

                                                  \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                                      Ime, prezime i zvanje

                                                 (tiskanim slovima i vlastoručno)

*Obrazac br. 14*

                                                            \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                                           (naziv i sjedište
prvostupanjskog tijela vještačenja)

                                                           \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                                            (broj evidencije
prvostupanjskog tijela vještačenja)

**LIST DEFEKTOLOGA ZA OSOBE S INDIKACIJOM NA MENTALNU RETARDACIJU**

1. Ime i prezime: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ 2. Spol: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

3. Dan, mjesec i godina rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

4. Mjesto i općina/grad rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

5. Adresa stanovanja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

6. Zašto se traži vještačenje: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
  \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

7. Tko daje podatke: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
  \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

8. Podaci o odgojno-obrazovnom i rehabilitacijskom tretmanu koji je
eventualno prethodio inicijalnom ispitivanju:

9. Primijenjeni testovi:

Datum ispitivanja Naziv testa Rezultat

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_     \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_    \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_     \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_    \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_     \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_    \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

10. Kvalitativna analiza rezultata:

11. Obrazovni status i sposobnost za učenje

      11.1. Hrvatski jezik ili drugi materinji jezik

               11.1.1. Govor

                - razvijen za dob \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

                 - nerazvijen za dob \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

                 - rječnik oskudan \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

                 - govori u nepotpunim rečenicama\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

                - govor je agramatičan \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

               - uz govor se služi pokretima\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

             11.1.2. Čitanje

              - prepoznaje ili ne prepoznaje slova i glasove \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
              \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

             - kod čitanja slovka, sloguje, slijeva \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
              \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

            - svladana tehnika čitanja\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
            \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

           - shvaćanje smisla pročitanog \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
           \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

           - samostalno prepričava pročitani tekst \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
           \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

           - na osnovi pročitanog logički zaključuje \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
           \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

          - poteškoće u čitanju: ispušta, dodaje, zamjenjuje i prebacuje
pojedine
          glasove ili slogove u čitanju \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
          \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

          11.1.3. Pisanje

          - prostorno snalaženje u koordinantnom sustavu (gore, dolje,
lijevo, desno)
         \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

         - postoji li koordinacija oko - ruka \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
         \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

          - piše slova tiskana - pisana (djelomice - potpuno) \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
          \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

         - prepisuje jednostavne riječi, rečenice, tekst (s puno ili
malo pogrešaka)
          \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

        - piše po diktatu (brzina i učestalost pogrešaka) \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
        \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

         - piše samostalno pismeni sastav na zadanu temu (sastav sadržajno
bogat
         ili siromašan, vrste pogrešaka) \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
        \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

       - razvoj pismenosti odgovara - ne odgovara dobi (razredu koji
polazi) \_\_\_
       \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

      - poteškoće u pisanju: dodaje, ispušta, zamjenjuje, prebacuje
slova i slogove
      u pisanju \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
      \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

   11.2. Matematika

      - znamenke (poznaje, ne poznaje, djelomice poznaje) \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
   \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

      - pojam broja i količine shvaća - ne shvaća \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
   \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

     - računske operacije svladava - ne svladava (za djecu i mladež
obzirom na
      razred koji pohađaju ili su pohađala) \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

    - matematičko mišljenje (mogućnost rješavanja matematičkih problema;

     primijenjenih zadataka) s obzirom na dob (za djecu i mladež s obzirom
na
     razred koji pohađaju ili su pohađala) \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
     \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

    - specifične poteškoće \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

    11.3. Priroda i društvo (popunjava se samo za djecu i mladež)

       - s obzirom na odgojno obrazovni program posjeduje li dovoljno
znanja iz
       ovog nastavnog područja \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
       \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

       - kakve su mogućnosti samostalnog zaključivanja \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
       \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

   11.4 Obrazovna dob ispitanika:

12. Eventualni drugi podaci od značaja za sagledavanje cjelovite slike
o ispitaniku, a posebice o dotadanjim oblicima odgoja i obrazovanja kojima
je osoba bila obuhvaćena:

13. Kontakti s ispitanikom (datumi i trajanja ispitivanja):

14. Gdje je provedeno ispitivanje:

15. Na koji je način provedeno ispitivanje (navesti metode ispitivanja):

16. Je li tko bio nazočan ispitivanju - ako je, tko i s kojim razlogom:

17. Nalaz i mišljenje:

18. Sposobnost ispitanika za:

      18.1 osposobljavanje za samostalan život: da, djelomično,
              ne

      18.2 osposobljavanje za samostalan rad: da, djelomično, ne
              (odgovor zaokružiti)

19. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i
načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz       socijalne
skrbi" (NN br. /98).

      19.1. Ne postoji

       19.2. Postoji - prema čl. \_\_\_\_\_\_\_\_ st.\_\_\_\_\_\_\_ toč. \_\_\_\_\_\_\_ al.
\_\_\_\_\_\_\_

20. Prilog:

Datum: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                  Potpis

                                                          \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                                                   Ime,
prezime i zvanje
                                                            (tiskanim slovima
i vlastoručno)

*Obrazac br. 15*

                                                             \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                                         (naziv i sjedište
prvostupanjskog tijela vještačenja)

                                                          \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                                          (broj evidencije
prvostupanjskog tijela vještačenja)

**LIST DEFEKTOLOGA ZA OSOBE S PROMJENAMA OSOBNOSTI**

1. Ime i prezime: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ 2. Spol: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

3. Dan, mjesec i godina rođenja:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

4. Mjesto i općina/grad rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

5. Adresa stanovanja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

6. Zašto se traži vještačenje: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
  \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

7. Tko daje podatke: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
  \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

8. Dopunski podaci o dosadašnjem tretmanu: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
  \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
  \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

9. Gdje i kako provodi vrijeme tijekom dana: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
  \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
  \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

10. Sklonosti i interesi: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
  \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

11. Podaci o stavu prema:

      11.1. osobnom fizičkom izgledu \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
       \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

      11.2. zdravlju \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
      \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

      11.3. vlastitoj osobi \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
     \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

12. Podaci o ponašanju u odnosu na fiziološke funkcije:

      12.1. hranjenje \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
   \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

     12.2. spavanje \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
   \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

    12.3. vršenja nužde \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
    \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

    12.4. spolnost \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
   \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

13. Podaci o stavu i ponašanju:

    13.1. prema pojedinim članovima obitelji, odnosno drugim osobama
u zajedničkom kućanstvu
    \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
    \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
    \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

   13.2. prema rodbini i susjedima \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
   \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
   \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

   13.3. prema osobama istog i suprotnog spola \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
    \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
    \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

   13.4. u društvenoj sredini \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
   \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
   \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

   13.5. u igri \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
   \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
   \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

14. Odnos prema:

    14.1. prirodi \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

    14.2. imovini (svojoj, tuđoj) \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

15. Radne navike (u kući, školi, radnom mjestu i dr.):

16. Kulturne potrebe:

17. Usvojenost higijenskih navika:

18. Što motivira ispitanika na ponašanje u skladu s pravilima sredine:

19. Što djeluje destimulativno na ispitanika u odnosu na pravila sredine:

20. Drugi podaci:

21. Opći dojam o urednosti i vanjskom izgledu:

22. Gdje je provedeno ispitivanje:

23. Je li tko prisustvovao ispitivanju - ako je, tko:

24. Karakteristično ponašanje prema ispitivaču:

25. Ponašanje u ispitnoj situaciji:

26. Mišljenje i prijedlog:

27. Sposobnost ispitanika za:

27.1 osposobljavanje za samostalan život: da, djelomično,

ne

27.2 osposobljavanje za samostalan rad: da, djelomično, ne

(odgovor zaokružiti)

28. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i
načinu rada tijela vještačenja
      u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi" (NN br. /98).

28.1. Ne postoji

28.2. Postoji - prema čl. \_\_\_\_\_\_\_\_st. \_\_\_\_\_\_\_ toč. \_\_\_\_\_\_ al. \_\_\_\_\_\_\_

29. Prilog:

Datum: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                  Potpis

                                                       \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                                              Ime, prezime
i zvanje
                                                         (tiskanim slovima
i vlastoručno)

*Obrazac br. 16*

PRVOSTUPANJSKO TIJELO VJEŠTAČENJA

Broj evidencije: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_       Broj zaključka centra

Datum sjednice: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_       za socijalnu skrb

U \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_    \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

**NALAZ I MIŠLJENJE**

1. Osobni podaci osobe:

1.1. Ime i prezime: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_  spol: M Ž (zaokružiti)

       1.2. Dan, mjesec, godina i mjesto rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

       1.3. Općina/grad rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

       1.4. Osnova zdravstvenog osiguranja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

       1.5. Adresa prebivališta (stalnog boravka): \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
       \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                    (mjesto, ulica, kućni broj, općina)

      1.6. S kime stanuje: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

      1.7. Ime i prezime oca, godina rođenja i zanimanje: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
      \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

       1.8. Ime, prezime i djevojačko prezime majke, godina rođenja
i zanimanje: \_\_\_\_
    \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

      1.9. Anamneza (sažetak bitnih činjenica)

            Socijalna:

            Zdravstvena:

2. Sažeti rezultati pregleda i ispitivanja (socijalnog radnika, liječnika
po specijalnostima, psihologa i defektologa odgovarajućih usmjerenja):

3. DIJAGNOZE UZ NAZNAKU ŠIFRE (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji
bolesti i povreda):

4. Vrsta, stupanj i težina oštećenja:

4.1. Tjelesno oštećenje - vrsta i stupanj oštećenja uz naznaku odgovarajućeg
članka, stavka i alineje Pravilnika (ako se utvrdi teže oštećenje navesti
odgovarajuću alineju stavka 2. članka 30. Pravilnika).

4.2. Mentalno oštećenje - stupanj oštećenja uz naznaku odgovarajućeg
članka, stavka i alineje Pravilnika (ako se utvrdi teže oštećenje navesti
odgovarajuću alineju stavka 2. članka 30 Pravilnika).

5. Vrsta i težina psihičke bolesti - uz naznaku odgovarajućeg članka,
stavka, točke i alineje Pravilnika (ako se utvrdi teža psihička bolest
navesti odgovarajuću alineju stavka 2. članka 30. Pravilnika).

6. Težina oštećenja zdravlja (ukupna) - kada istodobno postoji više
vrsta oštećenja i bolesti koje daju novu kvalitetu (ako se utvrdi teže
oštećenje zdravlja navesti odgovarajuću alineju stavka 2. članka 30. Pravilnika).

7. Postojanje sposobnosti za osposobljavanje za samostalan život:

8. Postojanje sposobnosti za osposobljavanje za samostalan rad:

9. Postojanje potpune nesposobnosti za rad:

10. Postojanje prijeke potrebe stalne ili privremene pomoći i njege
i njezin opseg:

11. Postojanje trajne ili privremene promjene u zdravstvenom stanju
(ako se utvrdi postojanje teže trajne promjene u zdravstvenom stanju navesti
odgovarajuću alineju stavka 2. članka 30. Pravilnika).

12. Pobliži datum ponovnog vještačenja s obrazloženjem zbog čega je
potrebno:

13. Napomena:

Članovi prvostupanjskog                                Predsjednik prvostupanjskog

      tijela vještačenja                                                  tijela
vještačenja
    (tiskanim slovima i
     vlastoručni potpis)                                  \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                                                                (tiskanim
slovima i
                                                                                 vlastoručni
potpis)

*Obrazac br. 17*

DRUGOSTUPANJSKO TIJELO VJEŠTAČENJA

Broj evidencije: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_    Klasifikacijska oznaka:

Datum sjednice: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_    \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

U \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_   Urbroj: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

                                                                          Datum
donošenja zaključka:

                                                                          \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

**NALAZ I MIŠLJENJE**

1. Osobni podaci osobe:

1.1. Ime i prezime: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_           spol: M Ž (zaokružiti)

1.2. Dan, mjesec, godina i mjesto rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
 \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

1.3. Općina/grad rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

1.4. Osnova zdravstvenog osiguranja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

1.5. Adresa prebivališta (stalnog boravka): \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                 (mjesto, ulica, kućni broj, općina)

1.6. S kime stanuje: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

1.7. Ime i prezime oca, godina rođenja i zanimanje: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

1.8. Ime, prezime i djevojačko prezime majke, godina rođenja i zanimanje:
\_\_\_\_\_
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

2. Medicinska i druga dokumentacija:

3. DIJAGNOZE UZ NAZNAKU ŠIFRE (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji
bolesti i povreda):

4. Mišljenje o dijagnozi prvostupanjskog tijela vještačenja:

5. Vrsta, stupanj i težina oštećenja (tjelesnog, mentalnog), uz naznaku
članaka, stavaka, točaka i alineja Pravilnika.

6. Vrsta i težina psihičke bolesti, uz naznaku stavka, točke i alineje
odgovarajućeg članka Pravilnika.

7. Mišljenje o vrsti, stupnju i težini oštećenja (tjelesnog, mentalnog)
i vrsti i težini psihičke bolesti koje je utvrdilo prvostupanjsko tijelo
vještačenja:

8. Preporuka za daljnji tretman osobe:

9. Mišljenje o potrebi ponovnog vještačenja po prvostupanjskom tijelu
vještačenja s naznakom vremena ponovnog vještačenja:

10. Napomena:

Članovi drugostupanjskog                                    Predsjednik
drugostupanjskog
       tijela vještačenja                                                          tijela
vještačenja
     (tiskanim slovima i
     vlastoručni potpis)                                         \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                                                                       (tiskanim
slovima i
                                                                                          vlastoručni
potpis)

Pravilnik, NN 39/1998-491
Opći uvjeti korištenjaZaštita privatnosti[Pristup podatcima](/data_access_hr.aspx)[ELI](/about_eli_hr.aspx)

©2026. g. Narodne novine d.d.

, izrada [Novena d.o.o.](http://novena.hr/)