## Pravilnik o uvjetima i postupku ostvarivanja prava na jednokratnu novčanu pomoć

### NN 49/2013 (26.4.2013.), Pravilnik o uvjetima i postupku ostvarivanja prava na jednokratnu novčanu pomoć

MINISTARSTVO BRANITELJA

962

Na temelju članka 108. stavka 1. točke 16. Zakona o pravima hrvatskih branitelja iz Domovinskog rata i članova njihovih obitelji (»Narodne novine«, br. 174/04, 92/05, 02/07, 107/07, 65/09, 137/09, 146/10, 55/11, 140/12 i 33/13), ministar branitelja donosi

PRAVILNIK

O UVJETIMA I POSTUPKU OSTVARIVANJA PRAVA NA JEDNOKRATNU NOVČANU POMOĆ

I. PREDMET PRAVILNIKA

Članak 1.

Ovim Pravilnikom se propisuju uvjeti, način i postupak ostvarivanja prava na jednokratnu novčanu pomoć iz članka 74. Zakona o pravima hrvatskih branitelja iz Domovinskog rata i članova njihovih obitelji (»Narodne novine«, br. 174/04, 92/05, 02/07, 107/07, 65/09, 137/09, 146/10, 55/11, 140/12 i 33/13), a u svezi članka 3. stavka 1., članka 6. stavka 1. i članka 8. stavka 1. Uredbe o uvjetima i postupku ostvarivanja prava na jednokratnu novčanu pomoć članova obitelji smrtno stradalog hrvatskog branitelja iz Domovinskog rata, hrvatskog ratnog vojnog invalida iz Domovinskog rata i hrvatskog branitelja iz Domovinskog rata (»Narodne novine« br. 40/13, u daljnjem tekstu: Uredba), a osobito kriteriji za utvrđivanje iznosa visine jednokratne novčane pomoći u pojedinim situacijama kao i drugo važno za ostvarivanje prava na jednokratnu novčanu pomoć.

II. ZNAČENJE POJEDINIH IZRAZA

Članak 2.

Pojedini izrazi u ovom Pravilniku imaju sljedeće značenje:

1. Korisnik – je osoba iz članka 2. Uredbe koja ostvaruje pravo na jednokratnu novčanu pomoć.

2. Osnovne životne potrebe – su prehrana, odjeća, osobna njega, kućanske potrepštine, grijanje i ostali režijski troškovi, zdravstvene potrebe, korištenje stambenog prostora za stanovanje i zemljišta za vlastite potrebe.

3. Članovi uže obitelji – članovima uže obitelji, u smislu ovog ovoga Pravilnika, smatraju se supružnik (bračni ili izvanbračni), djeca (bračna, izvanbračna, posvojenici, pastorčad) i roditelji (otac, majka, očuh, maćeha) korisnika.

4. Zajedničko kućanstvo – članovima zajedničkog kućanstva, u smislu ovoga Pravilnika, smatraju se sve osobe, bez obzira na srodstvo, koje zajedno stanuju na istoj adresi prebivališta u stambenom prostoru, zajedno privređuju i troše ostvarene prihode, te zajedno koriste pokretnine i nekretnine za podmirenje osnovnih životnih potreba.

5. redovni novčani prihodi:

– prosječna mjesečna neto-plaća,

– drugi dohodak,

– naknada na osnovi nezaposlenosti,

– naknada plaće s osnova bolovanja,

– rodiljna i roditeljska potpora,

– novčana primanja u vezi s profesionalnom rehabilitacijom,

– mirovina, dodaci na mirovinu i naknade u iznosu mirovine,

– prihod od samostalnog obavljanja gospodarske ili profesionalne djelatnosti, prihod ostvaren od iznajmljivanja soba i pružanja usluga i prehrane turistima, prihod od imovine i drugi porezu podložni prihodi prema dobiti, odnosno prihod iz prethodne godine koji je služio za osnovicu pri određivanju poreza,

– prihod od prodaje motornog vozila,

– prihod od prodaje nekretnina,

– naknada za rad u zatvoru/kaznionici,

– drugi novčani prihodi predviđeni ovim Pravilnikom.

6. Motorno vozilo – je vozilo koje se pokreće snagom vlastitog motora u smislu članka 22. ovoga Pravilnika.

7. Nekretnine koje služe za podmirenje osnovnih životnih potreba

a) stambeni prostor – jedan stan, obiteljska kuća ili jedan njezin dio za koji se utvrdi da čini odvojenu stambenu cjelinu u smislu članka 15. stavka 3. i 4. ovoga Pravilnika, te apartman koji služe za stanovanje korisnika i članova njegovoga kućanstva

b) zemljište – vlasništvo, suvlasništvo, korištenje ili sukorištenje obradivog poljoprivrednog zemljišta, građevinskog zemljišta i šuma sljedeće površine za:

– samca – do 2 ha (20.000 m²)

– dvočlano kućanstvo do 2,5 ha (25.000 m²)

– za svakog sljedećeg člana kućanstva dodatnih ½ ha (5.000 m²)

8. Teška akutna, teška kronična ili maligna bolest – bolest koja je prema mišljenju izabranog liječnika primarne zdravstvene zaštite teška akutna, teška kronična ili maligna bolest i koji o tome izda ispunjenu i ovjerenu potvrdu na propisanom obrascu (Obrazac broj 8) koji je sastavni dio ovoga Pravilnika

9. Teška ozljeda – ozljeda koja je prema mišljenju izabranog liječnika primarne zdravstvene zaštite teška i koji o tome izda ispunjenu i ovjerenu potvrdu na propisanom obrascu (Obrazac broj 8) koji je sastavni dio ovoga Pravilnika.

10. Elementarna nepogoda: elementarna nepogoda zbog koje je nadležno tijelo donijelo odluku o proglašenju elementarne nepogode kao i ostale iznenadne velike nesreća koje prekidaju normalno odvijanje života i uzrokuju štetu većeg opsega na stambenom objektu u kojem korisnik stanuje, u mjeri koja prelazi normalnu sposobnost korisnika da je sam otkloni bez pomoći.

11. Ugroženost života ili zdravlja ili socijalna i ekonomska isključenost – u smislu članka 8. stavka 1. točke c) Uredbe postoji u slučaju:

– da cijena lijekova, koji se ne nalaze na listi lijekova koje plaća Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje, potrebnih za mjesec dana, prelazi mjesečni iznos prihoda po članu kućanstva,

– bolničkog liječenja korisnika ili člana zajedničkog kućanstva izvan mjesta prebivališta,

– elementarne nepogode na stambenom objektu u kojem korisnik stanuje, u kojem više nije moguće stanovati ili je teško oštećen,

– smrti člana zajedničkog kućanstva koji je jedini ostvarivao redovne novčane prihode,

– gubitka zaposlenja korisnika ili člana zajedničkog kućanstva koji je jedini ostvarivao redovne novčane prihode,

– dulje neisplate plaće korisnika ili člana zajedničkog kućanstva koji jedini ostvaruje novčane prihode,

– da korisnik i članovi njegovog kućanstva zbog neplaniranih, a nužnih troškova, iz redovnih novčanih prihoda ne mogu podmiriti troškove osnovnih životnih potreba,

– kao i u drugim situacijama ugroženosti života i zdravlja ili socijalne i ekonomske isključenosti.

III. POSTUPAK ZA OSTVARIVANJE PRAVA NA JEDNOKRATNU NOVČANU POMOĆ IZ ČLANKA 3. STAVKA 1. UREDBE

Članak 3.

Postupak za priznavanje prava na jednokratnu novčanu pomoć iz članka 3. stavka 1. Uredbe pokreće se na pisani zahtjev korisnika, odnosno njegovog zakonskog zastupnika, opunomoćenika ili skrbnika (Obrazac broj 1).

Članak 4.

Korisnik je, u postupku ostvarivanja prava na jednokratnu novčanu pomoć iz članka 3. stavka 1. Uredbe, uz popunjeni i potpisani zahtjev iz članka 3. ovoga Pravilnika, dužan priložiti:

a) pravomoćno rješenje o proglašenju smrti zatočenog ili nestalog hrvatskog branitelja iz Domovinskog rata,

b) izvadak iz matice rođenih (ako je hrvatski branitelj rođen u inozemstvu, a nije upisan u nadležni Matični ured),

c) izvadak iz matice vjenčanih (ako je hrvatski branitelj sklopio brak u inozemstvu, a nije upisan u nadležni Matični ured).

Članak 5.

Službena osoba, u postupku ostvarivanja prava na jednokratnu novčanu pomoć iz članka 3. stavka 1. Uredbe, pribavit će po službenoj dužnosti podatke o činjenicama o kojima se vodi službena evidencija kod upravnih tijela ili suda.

Dokazi koje je službena osoba dužna pribaviti službenim putem su:

a) izvadak iz matice rođenih,

b) izvadak iz matice vjenčanih,

c) izvadak iz matice umrlih,

d) pravomoćno rješenje o statusu člana obitelji zatočenog ili nestalog hrvatskog branitelja iz Domovinskog rata ili potvrda o statusu člana obitelji smrtno stradalog hrvatskog branitelja iz Domovinskog rata,

e) rješenje o priznavanju prava na naknadu u iznosu obiteljske invalidnine.

IV. POSTUPAK ZA OSTVARIVANJE PRAVA NA JEDNOKRATNU NOVČANU POMOĆ IZ ČLANKA 6. STAVKA 1. I ČLANKA 8. STAVKA 1. UREDBE

Članak 6.

Postupak za priznavanje prava na jednokratnu novčanu pomoć iz članka 6. stavka 1. Uredbe pokreće se na pisani zahtjev korisnika, odnosno njegovog zakonskog zastupnika, opunomoćenika ili skrbnika. (Obrazac broj 2).

Pravo na jednokratnu novčanu pomoć u situaciji iz članka 7. stavka 1. točke a) i b) Uredbe može se ostvariti ukoliko se zahtjev podnese za vrijeme trajanja te situacije.

Pravo na jednokratnu novčanu pomoć u situaciji iz članka 7. stavka 1. točke c), d), e) i f) Uredbe može se ostvariti ukoliko se zahtjev podnese u roku od 90 dana od nastanka situacije.

Članak 7.

Korisnik je, u postupku ostvarivanja prava na jednokratnu novčanu pomoć iz članka 6. stavka 1. Uredbe, obvezan dati točne i istinite podatke o sastavu svog kućanstva.

Podaci iz stavka 1. ovoga članka daju se na propisanom obrascu (Obrazac broj 3) koji je sastavni dio ovoga Pravilnika.

Korisniku će se predočiti posljedice davanja lažne izjave.

Članak 8.

Korisnik i članovi kućanstva, u postupku ostvarivanja prava na jednokratnu novčanu pomoć iz članka 6. stavka 1. Uredbe, obvezni su dati točne i istinite podatke o svojim prihodima i imovinskom stanju i dopustiti uvid u sve podatke o svojoj imovini, dohotku i ostalim ostvarenim prihodima te dopustiti, ukoliko to bude potrebno, da se obavi očevid radi utvrđivanja sastava kućanstva ili utvrđivanja okolnosti iz članka 8. stavka 1. točke c) Uredbe.

Podaci iz stavka 1. ovoga članka daju se na propisanom obrascu (Obrazac broj 4) koji je sastavni dio ovoga Pravilnika.

Korisniku će se predočiti posljedice davanja lažnog iskaza.

Članak 9.

Korisnik je prilikom ostvarivanja prava na jednokratnu novčanu pomoć iz članka 6. stavka 1. Uredbe, uz popunjeni i potpisani zahtjev (Obrazac broj 2), dužan priložiti:

a) Obrazac broj 3,

b) Obrazac broj 4 (popunjen od strane korisnika i punoljetnih članova kućanstva),

c) izvadak iz matice rođenih za korisnika i sve članove njegova kućanstva (ukoliko korisnik i članovi njegova kućanstva nisu upisani u nadležni Matični ured, a rođeni su u inozemstvu), ne stariji od 6 mjeseci od dana podnošenja zahtjeva,

d) izvadak iz matice vjenčanih (ukoliko je brak sklopljen u inozemstvu, a nije upisan u nadležni Matični ured), ne stariji od 6 mjeseci od dana podnošenja zahtjeva,

e) preslik radne knjižice izdane prema propisima o radu, za sve radno sposobne nezaposlene članove kućanstva, starije od 15 godina života,

f) potvrda o redovnom školovanju za djecu stariju od 15 godina života, koja su na redovnom školovanju (ne starija od 6 mjeseci od dana podnošenja zahtjeva),

g) dokaz je li korisnik inozemne mirovine, za korisnika i sve članove kućanstva (izjava korisnika i članova kućanstva, te potvrda banke u kojoj osoba prima inozemnu mirovinu ili isplatnog tijela, o visini ostvarene mirovine za prethodnu godinu),

h) kupoprodajni ugovor ovjeren na propisan način, ukoliko je došlo do otuđenja motornih vozila,

i) kupoprodajni ugovor ovjeren na propisan način, ukoliko je došlo do otuđenja nekretnina,

j) pravomoćnu presudu o razvodu braka, ukoliko je korisnik razveden,

k) rješenje o invalidnosti korisnika ili člana njegova kućanstva, u slučaju iz članka 20. stavka 1. točke a) ovoga Pravilnika, od nadležnog tijela (u slučaju priznate invalidnosti prema propisima kojima se reguliraju prava hrvatskih branitelja iz Domovinskog rata, pribaviti izjavu),

l) Obrazac broj 7 (potvrda liječnika primarne zdravstvene zaštite o osnovnoj bolesti zbog koje je potreban učestali prijevoz u zdravstvenu ustanovu, u slučaju iz članka 20. stavka 1. točke b) ovoga Pravilnika),

m) ugovor o dodjeli stambenog prostora na korištenje, ukoliko korisnik i članovi njegova kućanstva stanuju u stambenom prostoru koje je u vlasništvu Republike Hrvatske, jedinice lokalne, područne (regionalne) samouprave, Grada Zagreba ili upravnog tijela, te ugovor o najmu stambenog prostora ukoliko korisnik i članovi njegova kućanstva stanuju u stambenom prostoru fizičke osobe, ovjeren na propisan način,

n) preslika medicinske dokumentacije za bolest temeljem koje se podnosi zahtjev za jednokratnu novčanu pomoć (u situaciji iz članka 7. stavka 1. točke a), b), c) i d) Uredbe),

o) Obrazac broj 8 (u situaciji iz članka 7. stavka 1. točke a), b), c) i d) Uredbe,

p) dokaz o elementarnoj nepogodi u situaciji iz članka 7. stavka 1. točke e) Uredbe, (potvrda nadležnog tijela lokalne ili regionalne samouprave, potvrda od vatrogasne postrojbe, računi i drugo),

q) računi o troškovima pogreba koji glase na podnositelja zahtjeva (u situaciji iz članka 7. stavka 1. točke f) Uredbe),

r) smrtni list (u situaciji iz članka 7. stavka 1. točke f) Uredbe),

s) preslika kartice tekućeg ili štednog računa korisnika ili člana uže obitelji (ukoliko se prilaže preslika kartice tekućeg ili štednog računa člana uže obitelji tada je potrebno priložiti i pisanu suglasnost).

Članak 10.

Službena osoba, u postupku ostvarivanja prava na jednokratnu novčanu pomoć iz članka 6. stavka 1. Uredbe, pribavit će po službenoj dužnosti podatke o činjenicama o kojima se vodi službena evidencija kod javnopravnih tijela ili suda.

Dokazi koje je službena osoba dužna pribaviti službenim putem su:

a) izvadak iz matice rođenih za korisnika i sve članove njegova kućanstva, ne stariji od 6 mjeseci od dana podnošenja zahtjeva (nadležan matični ured prema mjestu upisa rođenja),

b) uvjerenje o nekažnjavanju za korisnika (nadležan Općinski sud prema mjestu prebivališta) ne starije od 6 mjeseci,

c) uvjerenje o prebivalištu ili boravištu za sve osobe koje su prijavljene na kućnom broju nekretnine na kojoj je prijavljeno prebivalište korisnika, a koje stanuju u njegovu stambenom prostoru (nadležna policijska postaja prema mjestu prebivališta),

d) potvrda o statusu hrvatskog branitelja iz Domovinskog rata (ne starija od 6 mjeseci od dana podnošenja zahtjeva),

e) verificirana potvrda o visini dohotka za korisnika i sve članove kućanstva starije od 15 godina života za prethodnu godinu ukoliko je korisnik kao vremensko razdoblje za izračun prihoda izabrao razdoblje od prethodne godine (osim u slučaju kada je zahtjev podnesen u razdoblju od 1. siječnja do kraja veljače),

f) dokaze o visini dohotka za korisnika i sve članove kućanstva starije od 15 godina života za prethodnu godinu ukoliko je korisnik kao vremensko razdoblje za izračun prihoda izabrao razdoblje od prethodne godine, a zahtjev je podnesen u razdoblju od 1. siječnja do kraja veljače (izjava korisnika i članova kućanstva o visini dohotka, potvrda poslodavca o isplaćenom dohotku, drugom dohotku, naknade s osnova bolovanja do 42 dana, ugovor o djelu, potvrda HZMO o primanju mirovine, naknade mirovine, dodataka na mirovinu, potvrda HZZ o primanju naknade s osnova nezaposlenosti, potvrda HZZO o primanju naknade s osnova bolovanja duljeg od 42 dana, rodiljne i roditeljske potpore i drugo),

g) dokaze o visini dohotka za korisnika i sve članove kućanstva starije od 15 godina života za razdoblje od tri mjeseca prije podnošenja zahtjeva ukoliko je korisnik kao vremensko razdoblje za izračun prihoda izabrao razdoblje od tri mjeseca (potvrda poslodavca o isplaćenom dohotku, drugom dohotku, naknade s osnova bolovanja do 42 dana,ugovor o djelu, potvrda HZMO o primanju mirovine, naknade mirovine, dodataka na mirovinu, potvrda HZZ o primanju naknade s osnova nezaposlenosti, potvrda HZZO o primanju naknade s osnova bolovanja duljeg od 42 dana, rodiljne i roditeljske potpore i drugo),

h) očitovanje nadležne porezne uprave da li je evidentiran promet nekretnina za korisnika i sve članove kućanstva,

i) dokaz da li je korisnik novčanog primanja zbog nezaposlenosti, za sve nezaposlene članove kućanstva starije od 15 godina života (nadležan Hrvatski zavod za zapošljavanje),

j) uvjerenje je su li korisnik jednokratne novčane pomoći i članovi kućanstva korisnici dodataka na mirovinu i u kojem iznosu (HZMO),

k) izvadak iz Zemljišne knjige o vlasništvu ili suvlasništvu nekretnina korisnika jednokratne novčane pomoći i svih članova njegova kućanstva, bez obzira na godine života (nadležan općinski sud, Zemljišnoknjižni odjel),

l) izvadak iz knjige položenih ugovora za korisnika i sve članove kućanstva, bez obzira na godine života (nadležan općinski sud, Zemljišnoknjižni odjel),

m) uvjerenje (posjedovni list) o korištenju ili sukorištenju nekretnina za korisnika i sve članove njegova kućanstva, bez obzira na godine života (nadležna Državna geodetska uprava, Ured za katastar),

n) uvjerenje o identifikaciji određene čestice u slučajevima kada se ista nekretnina vodi pod različitim brojčanim oznakama u katastarskoj i zemljišnoknjižnoj evidenciji (nadležna Državna geodetska uprava, Ured za katastar),

o) očitovanje Hrvatskog centra za razminiranje u slučaju iz članka 17. stavka 1. ovoga Pravilnika (nadležan Hrvatski centar za razminiranje),

p) potvrda o kućnom broju nekretnine na kojoj je prijavljeno prebivalište korisnika (nadležna Državna geodetska uprava, Ured za katastar),

o) potvrda da li su korisnik i članovi njegova kućanstva, ostvarili pravo na obnovu stambenog prostora prema propisima o obnovi u slučaju iz članka 17. stavka 3. ovoga Pravilnika (nadležan Ured državne uprave, Služba za imovinskopravne poslove, odnosno Gradski ured za imovinskopravne poslove i imovinu grada u Gradu Zagrebu),

p) uvjerenje o vlasništvu i korištenju motornih vozila, za korisnika i sve punoljetne članove kućanstva (nadležna policijska uprava /postaja prema mjestu prebivališta),

q) rješenje o korištenju prava na opskrbninu (ako je podnositelj zahtjeva korisnik prava na opskrbninu).

Dokaze iz članka 9. ovoga Pravilnika koje je potrebno pribaviti iz inozemstva, pribavit će službena osoba ukoliko ih svojevoljno ne pribavi korisnik.

Dokazi koje je službena osoba dužna pribaviti razmjenom podataka iz elektroničke baze podataka od Hrvatskog zavoda za mirovinsko osiguranje, o činjenicama o kojima to upravno tijelo vodi službenu evidenciju, a kojima se dokazuje:

a) jesu li korisnik jednokratne novčane pomoći i članovi njegova kućanstva korisnici mirovine, mirovine sa zaštitnim dodatkom ili dodatkom na mirovinu, te u kojem iznosu (pribaviti razmjenom podataka iz elektroničke baze podataka Hrvatskog zavoda za mirovinsko osiguranje),

b) jesu li su korisnik i članovi njegova kućanstva, stariji od 15 godina života, zaposleni (pribaviti razmjenom podataka iz elektroničke baze podataka HZMO, pribaviti izvod s koje osnove osiguranja je osoba prijavljena na mirovinsko osiguranje),

c) jesu li su korisnik i članovi njegova kućanstva, stariji od 15 godina života, korisnici novčanog primanja u vezi sa profesionalnom rehabilitacijom (vidljivo iz obrasca 5 pribavljenog razmjenom podataka iz elektroničke baze podataka HZMO),

O podacima o kojima službena osoba ne može imati saznanja, niti se mogu pribaviti službenim putem, korisnik je dužan istinito i pravovremeno ih dostaviti službenoj osobi.

Službena osoba će pribaviti uvjerenje nadležnog općinskog suda, zemljišnoknjižni odjel, u kojem će biti navedeni brojevi zemljišnoknjižnih uložaka, u kojima se korisnik i članovi njegova kućanstva navode kao vlasnici ili suvlasnici nekretnina na području o kojem taj odjel vodi evidenciju, te izvatke iz Zemljišnih knjiga, o vlasništvu ili suvlasništvu nekretnina, iz kojih će biti vidljiv broj katastarske čestice, oznaka zemljišta (katastarska kultura), površina, te svi suvlasnici i tereti upisani na nekretnini.

Službena osoba će pribaviti uvjerenje nadležne Državne geodetske uprave, Područnog ureda za katastar, u kojem će biti navedeni brojevi posjedovnih listova, u kojima se korisnik i članovi njegova kućanstva navode kao korisnici ili sukorisnici nekretnina na području o kojem taj ured vodi evidenciju, te posjedovne listove, o korištenju ili sukorištenju nekretnina, iz kojih će biti vidljivi broj katastarske čestice, adresa katastarske čestice, način uporabe katastarske čestice, površina, te svi sukorisnici nekretnine.

Iznimno, površina nekretnina se može utvrditi izjavom stranke ukoliko nije navedena u izvatku iz Zemljišne knjige niti u Posjedovnom listu.

Članak 11.

Službena osoba u postupku ostvarivanja prava na jednokratnu novčanu pomoć iz članka 6. stavka 1. i članka 8. stavka 1. Uredbe može od korisnika zatražiti i druge dokaze, ukoliko dokazi propisani ovim Pravilnikom nisu dovoljni za ocjenu opravdanosti zahtjeva ili su potrebni za utvrđivanje visine jednokratne novčane pomoći ili ako postoje posebne okolnosti koje upućuju na potrebu dostave dodatnih dokaza.

Članak 12.

Iznimno, ukoliko se prilikom ostvarivanje prava na jednokratnu novčanu pomoć iz članka 6. stavka 1. i članka 8. stavka 1. Uredbe, utvrdi da je podnositelj zahtjeva za jednokratnu novčanu pomoć već ostvario jednokratnu novčanu pomoć u istoj kalendarskoj godini ili je korisnik prava na opskrbninu u istoj kalendarskoj godini, umjesto svih dokaza iz članka 9. i članka 10. ovoga Pravilnika, uz zahtjev se prilaže:

a) izjava korisnika dana na zapisnik pri nadležnom prvostupanjskom tijelu o tome je li bilo promjena u sastavu kućanstva, imovini ili prihodima u odnosu na stanje utvrđeno u prethodnom postupku ostvarivanja prava na jednokratnu novčanu pomoć ili u postupku ostvarivanja prava na opskrbninu,

b) dokazi iz članka 9. i 10. ovoga Pravilnika za koje je propisano da ne smiju biti stariji od 6 mjeseci (ukoliko su prikupljeni stariji),

c) dokazi iz članka 9. i članka 10. ovoga Pravilnika kojima se dokazuje postojanje situacije iz članka 7. stavka 1. Uredbe.

Članak 13.

U postupku ostvarivanja prava iz članka 8. stavka 1. Uredbe službena osoba u nadležnom prvostupanjskom tijelu, uz zahtjev za obavljanje očevida radi utvrđivanja jesu li ispunjeni uvjeti iz članka 8. stavka 1. točke c) Uredbe, dostavit će preslike prikupljenih dokaza o ispunjavanju uvjeta iz članka 8. stavka 1. točke a), b) i d) Uredbe te dokaze iz članka 9. i 10. ovoga Pravilnika.

Ministarstvo branitelja će po dostavljenom zahtjevu odrediti nadležan centar za psihosocijalnu pomoć ili Područnu jedinicu Ministarstva branitelja koja će obaviti očevid, osim u slučaju kada već iz dostavljenih dokaza proizlazi da nisu ispunjeni uvjeti iz članka 8. stavka 1. točke c) Uredbe.

Obrazac zapisnika o očevidu je sastavni dio ovoga Pravilnika (Obrazac broj 6).

Članak 14.

Iznimno, ukoliko se prilikom ostvarivanje prava na jednokratnu novčanu pomoć iz članka 8. stavka 1. Uredbe, utvrdi da je podnositelj zahtjeva za jednokratnu novčanu pomoć istovremeno korisnik prava na pomoć za uzdržavanje, umjesto svih dokaza iz članka 9. i članka 10. ovoga Pravilnika, uz zahtjev se prilaže:

a) potvrda o primanju pomoći za uzdržavanje (nadležan centar za socijalnu skrb), ne starija od 6 mjeseci,

b) dokazi iz članka 9. i članka 10. ovoga Pravilnika kojima se dokazuje postojanje situacije iz članka 7. stavka 1. Uredbe.

V. UTVRĐIVANJE SASTAVA KUĆANSTVA

Članak 15.

Sastav kućanstva se utvrđuje izjavom korisnika (Obrazac broj 3), danom na zapisnik pri prvostupanjskom tijelu, koja se odnosi na sve osobe koje žive s korisnikom u istom stambenom prostoru u trenutku podnošenja zahtjeva. Radi razjašnjenja bitnih okolnosti u vezi utvrđivanja sastava kućanstva može se provesti očevid.

Zapisnik o očevidu mora sadržavati sve činjenice i izjave iz kojih se nesporno može utvrditi sastav kućanstva. Obrazac zapisnika o očevidu (Obrazac broj 5) je sastavni dio ovoga Pravilnika.

Kod jednog stambenog prostora odvojeno kućanstvo može se utvrditi ako postoje najmanje jedna soba koju korisnik i članovi njegovog kućanstva koriste samostalno u odnosu na druge osobe koje koriste isti stambeni prostor.

Kod dva i više stambena prostora koji se nalaze na istoj adresi prebivališta, može se utvrditi odvojeno kućanstvo ako postoji najmanje jedan stambeni prostor koji korisnik i članovi njegovog kućanstva koriste samostalno u odnosu na druge osobe koje koriste iste stambene prostore.

Odvojeno kućanstvo iz stavka 3. i 4. ovoga članka može se utvrditi ukoliko korisnikovo kućanstvo ne čine članovi koje je korisnik dužan uzdržavati ili koji su dužni uzdržavati korisnika prema propisima kojima se uređuju obiteljski odnosi.

Prostorije koje služe svima ili većini članova kućanstva, a koriste se samo u ljetne mjesece, ne mogu se uzeti kao odvojeni stambeni prostor koji čini odvojeno kućanstvo.

VI. ČINJENICE KOJE NE PREDSTAVLJAJU ZAPREKU ZA OSTVARIVANJE PRAVA NA JEDNOKRATNU NOVČANU POMOĆ

Članak 16.

Zapreku za ostvarivanje prava na jednokratnu novčanu pomoć ne predstavlja vlasništvo ili korištenje jednog stambenog prostora (jedna obiteljska kuća, stan ili apartman) koji se smatra dovoljnim za podmirenje osnovnih životnih potreba.

Članak 17.

Zapreku za priznavanje prava na jednokratnu novčanu pomoć ne predstavlja nekretnina koja se nalazi na miniranom području. Da li se nekretnina nalazi na miniranom području utvrdit će se očitovanjem Hrvatskog centra za razminiranje.

Zapreku za priznavanje prava na jednokratnu novčanu pomoć ne predstavlja nekretnina smještena u 1. kategoriji područja s težim uvjetima gospodarenja (brdsko-planinska područja), sukladno propisima o područjima s težim uvjetima gospodarenja u poljoprivredi i popisu katastarskih općina razvrstane u 1. kategoriju TUG područja.

Zapreku za priznavanje prava na jednokratnu novčanu pomoć ne predstavlja stambeni prostor oštećen u Domovinskom ratu, a nije obnovljen niti je korisnik ostvario pravo na obnovu prema propisima o obnovi. Da li je korisnik ostvario pravo na obnovu prema propisima o obnovi, dokazuje se potvrdom Službe za imovinskopravne poslove.

Zapreku za priznavanje prava na jednokratnu novčanu pomoć ne predstavlja stambeni prostor koji ne zadovoljava osnovne uvjete za korištenje tog prostora za stanovanje (napušteni, ruševni, nedovršeni i slični objekti).

Članak 18.

Prodaja vlastite, darovane ili naslijeđene nekretnine, koja korisniku i članovima njegova kućanstva ne služi za podmirenje osnovnih životnih potreba, nije zapreka za priznavanje prava na jednokratnu novčanu pomoć, ali se prihod ostvaren od prodaje uzima kao prihod od utjecaja na pravo i visinu jednokratne novčane pomoći.

Vrijednost prodane nekretnine uzimati će se iz rješenja Porezne uprave o razrezu poreza. Ako se Porezna uprava očituje da nije izdala rješenje, uzimati će se u obzir iznos naveden u ugovoru o prodaji.

Činjenica prodaje nekretnina, utvrdit će se pribavljanjem očitovanja Zemljišnoknjižnog odjela nadležnog općinskog suda ili očitovanjem nadležne porezne uprave o činjenici prometa nekretnine.

Članak 19.

Registrirani osobni automobili stariji od 10 godina, neregistrirani, odjavljeni osobni automobili stariji od 5 godina te ostala neregistrirana, odjavljena motorna vozila starija od 20 godina, ne predstavljaju zapreku za priznavanje prava na jednokratnu novčanu pomoć.

Članak 20.

Vlasništvo ili korištenje registriranog osobnog automobila bez obzira na starost, neće predstavljati zapreku za priznavanje prava na jednokratnu novčanu pomoć ako:

a) su korisnik ili članovi uže obitelji koji žive u zajedničkom kućanstvu invalidi sa 100% tjelesnim oštećenjem ili,

b) korisnik ili članovi njegova kućanstva boluju od maligne ili teške kronične bolesti, koja bi se prema Listi postotaka oštećenja organizma, koja je sastavni dio Pravilnika o utvrđivanju postotka oštećenja organizma HRVI iz Domovinskog rata, ocijenila kao tjelesno oštećenje od 80% i više, te zbog koje je potreban učestali prijevoz u zdravstvenu ustanovu.

Činjenica iz stavka 1. točke a) ovog članka dokazuje se rješenjem nadležnog javnopravnog tijela.

Činjenica iz stavka 1. točke b) ovog članka dokazuje se Potvrdom o osnovnoj bolesti zbog koje je potreban učestali prijevoz u zdravstvenu ustanovu, ispunjenom i ovjerenom od strane liječnika primarne zdravstvene zaštite. Obrazac potvrde liječnika primarne zdravstvene zaštite (Obrazac broj 7) je sastavni dio ovoga Pravilnika.

VII. ČINJENICE KOJE PREDSTAVLJAJU ZAPREKE ZA OSTVARIVANJE PRAVA NA JEDNOKRATNU NOVČANU POMOĆ

Članak 21.

Vlasništvo, korištenje, suvlasništvo ili sukorištenje dodatnih stambenih prostora, uz stambeni prostor iz članka 16. ovoga Pravilnika, predstavlja zapreku za priznavanje prava na jednokratnu novčanu pomoć ako pojedinačna ili ukupna površina tih dodatnih stambenih prostora iznosi više od 50 m², bez obzira na broj članova kućanstva.

Članak 22.

Vlasništvo ili korištenje sljedećih motornih vozila predstavlja zapreku za priznavanje prava na jednokratnu novčanu pomoć:

– osobni automobil,

– teretno motorno vozilo (kamion, dostavno vozilo i slično),

– kombinirano vozilo (kombi),

– radni stroj (kombajn, kopač rovova i slično),

– radno vozilo,

– traktor.

Članak 23.

Vlasništvo ili korištenje registriranog osobnog automobila mlađeg od 10 godina, neregistriranog, odjavljenog osobnog automobila mlađeg od 5 godina te ostalih registriranih motornih vozila mlađih od 20 godina predstavljaju zapreku za priznavanje prava na jednokratnu novčanu pomoć, osim ako stranka ne priloži dokaz o otuđenju na temelju pravnog posla ili dokaz o krađi nadležne policijske uprave.

Otuđenje motornog vozila dokazuje se kupoprodajnim ili darovnim ugovorom, ovjerenim kod javnog bilježnika.

Prihod ostvaren od prodaje motornog vozila uzima se kao prihod od utjecaja na pravo i visinu jednokratne novčane pomoći sukladno odredbi članka 2. točke 5. ovoga Pravilnika.

Vrijednost prodanog motornog vozila, uzimati će se iz rješenja Porezne uprave o razrezu poreza. Ako se Porezna uprava očituje da nije izdala rješenje, uzimati će se u obzir iznos naveden u ugovoru o prodaji.

Članak 24.

Korisnik koji je pravomoćno osuđen na kaznu zatvora duže od 6 mjeseci, za vrijeme izdržavanja kazne zatvora nema pravo na jednokratnu novčanu pomoć ukoliko u vlasništvu ili korištenju ima obiteljsku kuću, stan ili apartman u kojoj je prije stupanja na izdržavanje kazne zatvora živio kao samac, odnosno nije živio u kućanstvu sa osobama koje je dužan uzdržavati sukladno propisima kojima se uređuju obiteljski odnosi.

Kada je korisnik jednokratne novčane pomoći na izdržavanju kazne zatvora, potrebno je od zatvorske ustanove zatražiti očitovanje da li je isti korisnik naknade za rad i u kojem iznosu, te navedeni iznos uzeti u obzir kao novčani prihod od utjecaja na pravo i visinu jednokratne novčane pomoći.

VIII. KRITERIJI ZA UTVRĐIVANJE IZNOSA U KOJIMA SE MOŽE OSTVARITI PRAVO NA JEDNOKRATNU NOVČANU POMOĆ

Članak 25.

Visine iznosa jednokratne novčane pomoći iz članka 6. stavka 1. Uredbe određuju se ovisno o:

a) visini redovnih novčanih prihoda mjesečno po članu kućanstva u prethodnoj godini ili u razdoblju od tri mjeseca u tekućoj godini prije podnošenja zahtjeva za jednokratnu novčanu pomoć,

b) broju članova kućanstva,

c) situacijama iz članka 7. stavka 1. točke a), b), c), d), e) f) i g). Uredbe.

Visine iznosa jednokratne novčane pomoći iz stavka 1. ovog članka određuju se prema tablici (Tablica broj 1) koja je sastavni dio ovoga Pravilnika.

Članak 26.

Visine iznosa jednokratne novčane pomoći iz članka 8. stavka 1. Uredbe određuju se ovisno o:

a) visini redovnih novčanih prihoda mjesečno po članu kućanstva u prethodnoj godini ili u razdoblju od tri mjeseca u tekućoj godini prije podnošenja zahtjeva za jednokratnu novčanu pomoć (osim u slučaju ostvarivanja pomoći na uzdržavanje),

b) broju članova kućanstva,

c) vrsti zapreke iz članka 6. stavka 2. točke a), b), c) i d) Uredbe,

d) situacijama iz članka 7. stavka 1. točke a), b), c), d), e), f) i g) Uredbe.

Visine iznosa jednokratne novčane pomoći iz stavka 1. ovog članka određuju se prema tablici (Tablica broj 2) koja je sastavni dio ovoga Pravilnika.

U slučaju postojanja više zapreka iz članka 6. stavka 2. točke a), b), c) i d) Uredbe, visina jednokratne novčane pomoći iz Tablice broj 2 određuje se prema zapreci po kojoj bi visina iznosa jednokratne novčane pomoći bila viša.

Članak 27.

Kod izračuna novčanih prihoda iz članka 25. stavka 1. točke a) i članka 26. stavka 1. točke a) ovoga Pravilnika, valja uzeti prihode korisnika i svih članova zajedničkog kućanstva, ostvarenih u prethodnoj kalendarskoj godini ili u posljednja tri mjeseca prije podnošenja zahtjeva, ovisno o tome za koje razdoblje se korisnik opredijelio prilikom podnošenja zahtjeva.

IX. VOĐENJE EVIDENCIJA

Članak 28.

Upravno tijelo u jedinici područne (regionalne) samouprave, odnosno nadležno upravno tijelo Grada Zagreba vodi evidenciju zahtjeva, rješenja i korisnika jednokratne novčane pomoći iz članka 3. stavka 1., članka 6. stavka 1. i članka 8. stavka 1. Uredbe koristeći posebnu informatičku aplikaciju.

Članak 29.

Ministarstvo branitelja vodi evidenciju o isplatama jednokratne novčane pomoći iz članka 3. stavka 1., članka 6.stavka 1. i članka 8. stavka 1. Uredbe koristeći posebnu informatičku aplikaciju.

X. PRIVICI UZ PRAVILNIK

Članak 30.

Sastavni dio ovoga Pravilnika su:

Obrazac broj 1- Zahtjev za priznavanje prava na jednokratnu novčanu pomoć iz članka 3. stavka 1. Uredbe

Obrazac broj 2- Zahtjev za priznavanje prava na jednokratnu novčanu pomoć iz članka 6. stavka 1. Uredbe

Obrazac broj 3 – Izjava korisnika o sastavu kućanstva

Obrazac broj 4 – Izjava korisnika i članova njegova kućanstva o imovini, te o dopuštenju da se izvrši uvid u sve podatke o njihovoj imovini i dohotku te ostalim ostvarenim prihodima

Obrazac broj 5 – Zapisnik o očevidu radi utvrđivanja sastava kućanstva

Obrazac broj 6 – Zapisnik o očevidu radi utvrđivanja socijalne i ekonomske isključenosti ili ugroženosti života ili zdravlja

Obrazac broj 7 – Potvrda liječnika primarne zdravstvene zaštite o osnovnoj bolesti zbog koje je potreban učestali prijevoz u zdravstvenu ustanovu

Obrazac broj 8 – Potvrda liječnika primarne zdravstvene zaštite o teškoj akutnoj, teškoj kroničnoj ili malignoj bolesti ili teškoj ozljedi

Tablica broj 1 – visine iznosa jednokratne novčane pomoći iz članka 6. stavka 1. Uredbe

Tablica broj 2 – visine iznosa jednokratne novčane pomoći iz članka 8. stavka 1. Uredbe

XI. STUPANJE NA SNAGU

Članak 31.

Ovaj Pravilnik stupa na snagu danom objave u »Narodnim novinama«.

Klasa: 011-02/13-0002/2

Urbroj: 522-04/1-3-13/1

Zagreb, 17. travnja 2013.

Ministar
Predrag Matić, v. r.

**PRIVICI**

Obrazac broj 1

Zahtjev za priznavanje prava na jednokratnu novčanu pomoć iz članka 3. stavka 1. Uredbe

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Nadležno upravno tijelo u županiji, odnosno gradu Zagrebu

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Ime i prezime službene osobe

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Broj telefona službene osobe

ZAHTJEV

OSOBNI PODACI:

IME I PREZIME: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

ADRESA PREBIVALIŠTA: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

MJESTO I DRŽAVA ROĐENJA: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

DATUM ROĐENJA: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

OIB: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

MBG: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

BROJ TELEFONA/MOBITELA: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

IME I PREZIME, PREBIVALIŠTE, BROJ TELEFONA OPUNOMOĆENIKA/ZAKONSKOG ZASTUPNIKA/SKRBNIKA (ako on postoji)

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

PODNOSITELJ ZAHTJEVA:

a) supružnik,

b) dijete,

c) roditelj.

Osnova za podnošenja zahtjeva:

a) ekshumacija i identifikacija hrvatskog branitelja iz Domovinskog rata,

b) proglašenje smrti zatočenog ili nestalog hrvatskog branitelja iz Domovinskog rata u izvanparničnom postupku.

U\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, dana \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                                                            potpis

Obrazac broj 2

Zahtjev za priznavanje prava na jednokratnu novčanu pomoć iz članka 6. stavka 1. Uredbe

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Nadležno upravno tijelo u županiji, odnosno gradu Zagrebu

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Ime i prezime službene osobe

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Broj telefona službene osobe

ZAHTJEV

Osobni podaci:

IME I PREZIME: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

ADRESA PREBIVALIŠTA: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

MJESTO I DRŽAVA ROĐENJA: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

DATUM ROĐENJA: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

OIB: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

MBG: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

BROJ TELEFONA/MOBITELA: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

IME I PREZIME, PREBIVALIŠTE, BROJ TELEFONA OPUNOMOĆENIKA/ZAKONSKOG ZASTUPNIKA/SKRBNIKA (ako on postoji)

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

PODNOSITELJ ZAHTJEVA:

a) član obitelji smrtno stradalog hrvatskog branitelja iz Domovinskog rata

b) hrvatski ratni vojni invalidi iz Domovinskog rata

c) hrvatski branitelj iz Domovinskog rata

Osnova za podnošenja zahtjeva:

a) teška akutna, teške kronična ili maligna bolest korisnika

b) teška akutna, teška kronična ili maligna bolest člana uže obitelji korisnika koji žive u zajedničkom kućanstvu,

c) teška ozljeda nastala uslijed nesretnog slučaja korisnika,

d) teška ozljeda nastala uslijed nesretnog slučaja članova uže obitelji korisnika, koji žive u zajedničkom kućanstvu,

e) elementarna nepogoda (požar, poplava, potres i sl.) u zajedničkom kućanstvu korisnika,

f) smrt člana uže obitelji korisnika, koji žive u zajedničkom kućanstvu,

g) redovni novčane prihodi u prethodnoj kalendarskoj godini ili u razdoblju od tri mjeseca prije podnošenja zahtjeva u tekućoj godini, mjesečno po članu zajedničkog kućanstva ne prelaze 25% od utvrđene proračunske osnovice u Republici Hrvatskoj

VREMENSKO RAZDOBLJE ZA IZRAČUN PRIHODA:

a) prethodna godina

b) tri mjeseca prije podnošenja zahtjeva u tekućoj godini

IZJAVA O SUGLASNOSTI

Upoznat-a sam da se sukladno čl. 6. st. 1., čl. 7. st. 1. i čl. 9. st. 1. i 2. Zakona o zaštiti osobnih podataka (NN br. 103/03.,118/06. i 41/08.), moji osobni podaci kao podnositelja zahtjeva za priznavanje prava na jednokratnu novčanu pomoć, temeljem Zakona o pravima hrvatskih branitelja iz Domovinskog rata i članova njihovih obitelji (NN br. 174/04., 92705., 02/07., 107/07., 65/09., 137/09., 146/10. i 55/11, 140/12, 19/13-pričišćeni tekst) i podaci članova moje uže obitelji i kućanstva, prikupljaju isključivo u svrhu ostvarivanja traženog prava, te da se u druge svrhe neće koristiti. Također sam informiran o identitetu voditelja zbirke. Dobrovoljno dajem svoje osobne

podatke i podatke članova uže obitelji i kućanstva, te privolu u smislu prikupljanja i obrade istih u navedenu svrhu.

U\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, dana \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                                                             potpis

Obrazac broj 3

Izjava o sastavu kućanstva

ZAPISNIK O IZJAVI STRANKE

sastavljen dana \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Nadležno upravno tijelo u županiji, odnosno gradu Zagrebu

U postupku priznavanja prava na jednokratnu novčanu pomoć, koji se vodi kod ovoga upravnog tijela, a u svrhu priznavanja istoga prava, službena osoba \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_uzima sljedeću izjavu:

Ja \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, OIB: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

upoznat sam sa posljedicama davanja lažne izjave, te izjavljujem da sastav moga kućanstva čine:

1. Ime i prezime \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, OIB: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Prebivalište: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Datum i mjesto rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Srodstvo/odnos: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

2. Ime i prezime \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, OIB: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Prebivalište: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Datum i mjesto rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Srodstvo/odnos: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

3. Ime i prezime \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, OIB: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Prebivalište: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Datum i mjesto rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Srodstvo/odnos: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

4. Ime i prezime \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, OIB: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Prebivalište: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Datum i mjesto rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Srodstvo/odnos: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

5. Ime i prezime \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, OIB: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Prebivalište: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Datum i mjesto rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Srodstvo/odnos: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

6. Ime i prezime \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, OIB: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Prebivalište: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Datum i mjesto rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Srodstvo/odnos: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

7. Ime i prezime \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, OIB: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Prebivalište: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Datum i mjesto rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Srodstvo/odnos: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

8. Ime i prezime \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, OIB: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Prebivalište: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Datum i mjesto rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Srodstvo/odnos: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

U istom stambenom prostoru, ali ne u mome kućanstvu, još stanuju:

1. Ime i prezime \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, OIB: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Prebivalište: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Datum i mjesto rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Srodstvo/odnos: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

2. Ime i prezime \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, OIB: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Prebivalište: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Datum i mjesto rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Srodstvo/odnos: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

3. Ime i prezime \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, OIB: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Prebivalište: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Datum i mjesto rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Srodstvo/odnos: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

4. Ime i prezime \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, OIB: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Prebivalište: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Datum i mjesto rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Srodstvo/odnos: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

5. Ime i prezime \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, OIB: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Prebivalište: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Datum i mjesto rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Srodstvo/odnos: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

6. Ime i prezime \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, OIB: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Prebivalište: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Datum i mjesto rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Srodstvo/odnos: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

7. Ime i prezime \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, OIB: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Prebivalište: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Datum i mjesto rođenja: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Srodstvo/odnos: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Pročitao sam danu izjavu i na istu nemam – imam primjedbi i to: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Izjavu uzeo:                                        Stranka:

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
    (potpis službene osobe)                (potpis)

Obrazac broj 4

Izjava korisnika i članova njegova kućanstva o imovini, te o dopuštenju da se izvrši uvid u sve podatke o njihovoj imovini i dohotku te ostalim ostvarenim prihodima

ZAPISNIK O IZJAVI STRANKE

sastavljen dana \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, u \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Nadležno upravno tijelo u županiji, odnosno gradu Zagrebu

U postupku priznavanja prava na jednokratnu novčanu pomoć, koji se vodi kod ovoga upravnog tijela, a u svrhu priznavanja istoga prava, službena osoba\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

uzima slijedeću izjavu:

Ja \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, iz \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, OIB: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

upoznat sam sa posljedicama davanja lažne izjave, te izjavljujem kako jesam – nisam vlasnik ili korisnik motornog vozila, te jesam – nisam vlasnik, suvlasnik, korisnik ili sukorisnik nekretnina, na području Republike Hrvatske – u inozemstvu, koje mi ne – služe za podmirenje osnovnih životnih potreba.

U vlasništvu, suvlasništvu, korištenju ili sukorištenju imam:

1. zemljišta (površina i katastarska općina gdje se nalaze) \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

2. stambenog prostora (površina i katastarska općina gdje se nalazi)

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

3. motorno vozilo \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Jesam – nisam prodao nekretninu, te nisam – jesam prodao motorno vozilo i to \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

(navesti predmet ugovora o otuđenju, te datum sklapanja istog / istih)

REDOVNE NOVČANE PRIHODE u prethodnoj godini\_\_\_\_\_\_\_-razdoblju od tri mjeseca prije podnošenja zahtjeva ostvario sam od:

a) prosječna mjesečna neto-plaća

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

(Naziv i adresa pravnog subjekta gdje je plaća ostvarena)

b) drugi dohodak

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

(Naziv i adresa pravnog subjekta gdje je dohodak ostvaren)

c) naknada na osnovi nezaposlenosti

d) naknada plaće s osnove bolovanja

e) rodiljna i roditeljska potpora

f) novčanog primanja u vezi s profesionalnom rehabilitacijom

g) mirovina, dodaci na mirovinu i naknade u iznosu mirovine

h) prihod od samostalnog obavljanja gospodarske ili profesionalne djelatnosti, prihod ostvaren od iznajmljivanja soba i pružanja usluga i prehrane turistima, prihod od imovine i drugi porezu podložni prihodi prema dobiti, odnosno prihod iz prethodne godine koji je služio za osnovicu pri određivanju poreza

i) prihod od prodaje motornog vozila

j) prihod od prodaje nekretnina

k) naknada za rad u zatvoru/kaznionici

l) iz inozemstva sam ostvario prihode i to: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Redovne novčane prihode u prethodnoj godini – razdoblju od tri mjeseca prije podnošenja zahtjeva ostvario sam pod točkama \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ u visini \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Upoznat sam s odredbom članka 144. Zakona o pravima hrvatskih branitelja iz Domovinskog rata i članova njihovih obitelji prema kojoj je osoba koja je ostvarila pravo ili su joj isplaćena novčana primanja na koja nije imala pravo, te izjavljujem da ću nadoknaditi štetu za ostvarenu jednokratnu novčanu pomoć koja mi ne pripada, odnosno vratit ću primljene iznose:

1. ako sam na osnovi netočnih podataka za koje sam znao ili morao znati da su netočni ili sam na drugi protupravni način ostvario pravo na jednokratnu novčanu pomoć koja mi ne pripada ili sam je ostvario u većem opsegu nego što mi pripada,

2. ako sam ostvario pravo na jednokratnu novčanu pomoć zbog toga što nisam prijavio nastale promjene koje utječu na gubitak ili opseg prava na jednokratnu novčanu pomoć,

3. ako sam imao novčane isplate u iznosu većem od onog koji mi je određen rješenjem nadležnog tijela uprave.

Prvostupanjskom i drugostupanjskom nadležnom tijelu, koje provodi postupak priznavanja prava na jednokratnu novčanu pomoć, dajem dopuštenje da izvrši uvid u sve podatke o mojoj imovini i dohotku i ostalim ostvarenim prihodima, te ukoliko to bude potrebno radi utvrđivanja okolnosti iz članka 8. stavka 1. točke c) ili utvrđivanja sastava moga kućanstva, obavi očevid u svim prostorijama moga stambenog prostora.

Pročitao sam danu izjavu i na istu nemam – imam primjedbi i to: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Izjavu uzeo:                                           Stranka:

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
    (potpis službene osobe)                    (potpis)

Obrazac broj 5

Zapisnik o očevidu radi utvrđivanja sastava kućanstva

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Nadležno upravno tijelo u županiji, odnosno gradu Zagrebu

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

KLASA: UP/I- \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

URBROJ: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Mjesto i datum: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

ZAPISNIK O
OBAVLJENOM OČEVIDU

Sastavljen dana \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ u \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ u postupku priznavanja prava na jednokratnu novčanu pomoć, a radi utvrđivanja sastava kućanstva \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_.

(ime i prezime korisnika opskrbnine)

Započeto u \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ sati.

Prisutni su:

1. voditelj postupka: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

2. zapisničar: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

3. korisnik: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Očevid se obavlja sukladno zaključku ovog upravnog tijela

KLASA: UP/I-\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_,

URBROJ: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ od \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_.

Ovim očevidom pregledan je stambeni prostor koji se sastoji od:

a) stana, površine \_\_\_\_\_ m2˛

b) kuće prizemnice s jednim ulazom, površine \_\_\_\_\_ m2˛

c) kuće prizemnice sa dva ili više ulaza, površine \_\_\_\_\_ m2˛

d) kuće na \_\_\_\_ etaže sa odvojenim ulazima i odvojenim kućanstvom, površine \_\_\_ m2˛

e) kuće na \_\_\_\_ etaže sa odvojenim ulazima ali se radi o zajednici kućanstva, površine\_\_\_\_ m2˛

f) dvije kuće koje se nalaze na istoj adresi prebivališta, površine \_\_\_\_\_ m2˛

g) ostalo \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

I. Očevidom je utvrđeno sljedeće:

1. u stambenom prostoru navedenom pod točkom \_\_\_\_\_ stanuju slijedeće osobe:

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

(ime i prezime, adresa prebivališta, datum i mjesto rođenja, OIB,
odnos/srodstvo)

2. stambeni prostor se sastoji od sljedećih prostorija:

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

3. Navesti koje prostorije iz točke 2. i na koji način koristi pojedina osoba iz točke 1. \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

4. Osobe koje stanuju u stambenom prostoru hranu pripremaju

zajednički-odvojeno na način da: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

5. Režijski i komunalni troškovi (priložiti preslik barem jednog računa):

a) struja

– računi glase na \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

(ime i prezime)

– račune plaća/plaćaju \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

(ime i prezime)

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ zajedno-odvojeno

b) voda

– iz vlastitog izvora-gradskog priključka

– računi glase na \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

(ime i prezime)

– račune plaća/plaćaju \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

(ime i prezime)

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ zajedno-odvojeno

c) grijanje

– drva – struja – plin

– računi glase na \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

(ime i prezime)

– račune plaća/plaćaju \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

(ime i prezime)

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ zajedno-odvojeno

d) komunalna naknada

– računi glase na \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

(ime i prezime)

– račune plaća/plaćaju \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

(ime i prezime)

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ zajedno-odvojeno

e) TV pretplata

– računi glase na \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

(ime i prezime)

– račune plaća/plaćaju \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

(ime i prezime)

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ zajedno-odvojeno

f) telefonski priključak

– računi glase na \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

(ime i prezime)

– račune plaća/plaćaju \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

(ime i prezime)

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ zajedno-odvojeno

II. Iz navedenog proizlazi da između osoba koje žive u istom stambenom prostoru

a) postoji zajedničko kućanstvo jer sve osobe koje koriste taj stambeni prostor zajedno:

– privređuju i troše ostvarene prihode

– koriste prostoriju/prostorije u stambenom prostoru

– koriste pokretnine i nekretnine za podmirenje osnovnih životnih potreba

– pripremaju hranu

– podmiruju režijske i komunalne troškove

b) postoji odvojeno kućanstvo jer korisnik (i članovi njegovog kućanstva) odvojeno u odnosu na druge osobe koje koriste taj stambene prostor:

– privređuju i troše ostvarene prihode

– koriste prostoriju/prostorije u stambenom prostoru

– koriste pokretnine i nekretnine za podmirenje osnovnih životnih potreba

– pripremaju hranu

– podmiruju režijske i komunalne troškove

IZJAVA DRUGIH OSOBA KOJE ČINE ODVOJENO KUĆANSTVO, A KORISTE ISTI STAMBENI PROSTOR KAO I KORISNIK:

Ja,\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, OIB: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ upoznat sam s posljedicama davanja lažne izjave, i izjavljujem da korisnik i članovi njegovog kućanstva čine odvojeno kućanstvo u odnosu na mene i druge osobe koje koriste isti stambeni prostor.

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

(potpis davatelja izjave)

Ja,\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, OIB: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ upoznat sam s posljedicama davanja lažne izjave, i izjavljujem da korisnik i članovi njegovog kućanstva čine odvojeno kućanstvo u odnosu na mene i druge osobe koje koriste isti stambeni prostor.

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

(potpis davatelja izjave)

Korisnik je upoznat s utvrđenim činjenicama ovim očevidom, te u svezi s tim izjavljuje

a) da nema primjedbi

b) da ima sljedeće primjedbe \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Dovršeno u \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ sati.

Stranka:

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

(potpis)

U ovaj zapisnik priloženo je: (fotografije stambenog prostora, preslike potvrda o plaćenim režijama i slično)

1.\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

2.\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

3.\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

4.\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

5.\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Zapisničar: Službena osoba:

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Obrazac broj 6

Zapisnik o očevidu radi utvrđivanja socijalne i ekonomske isključenosti ili ugroženosti zdravlja

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

nadležni centar za psihosocijalnu pomoć/

nadležno upravno tijelo u županiji, odnosno gradu Zagrebu

KLASA: UP/I- \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

URBROJ: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Mjesto i datum: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

ZAPISNIK O
OBAVLJENOM OČEVIDU

Sastavljen dana \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ u \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ u postupku priznavanja prava na jednokratnu novčanu pomoć, obavljen na zahtjev \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

(ime i prezime korisnika)

Započeto u \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ sati.

Prisutni su:

1. službena osoba: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

2. korisnik: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Očevid se obavlja sukladno zaključku \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

(naziv upravnog tijela koje je stranci uputilo zaključak)

KLASA: UP/I- \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, URBROJ: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ od \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_.

I. Ovim očevidom pregledan je:

1. stambeni prostor koji se sastoji od:

a) stana, površine \_\_\_\_\_ m˛

b) kuće prizemnice s jednim ulazom, površine \_\_\_\_\_ m˛

c) kuće prizemnice sa dva ili više ulaza, površine \_\_\_\_\_ m˛

d) kuće na \_\_\_ etaže sa odvojenim ulazima i odvojenim kućanstvom, površine \_\_\_\_\_ m˛

e) kuće na \_\_\_ etaže sa odvojenim ulazima ali se radi o zajednici kućanstva, površine\_\_\_\_\_ m˛

f) dvije kuće koje se nalaze na istoj adresi prebivališta, površine \_\_\_\_\_\_\_\_\_ m˛

g) ostalo \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

2. zemljište \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

površine \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ m˛

Očevidom je utvrđena:

1. obiteljska situacija: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

2. zdravstvena situacija: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

3. socijalna situacija: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

4. materijalna situacija: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

5. \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

(navesti još neko zapažanje službene osobe)

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

II. Nakon obavljenog očevida utvrđeno je da:

1. kod korisnika NE POSTOJE uvjeti iz članka 8. stavka 1. točke c) Uredbe i nije utvrđeno da postoje okolnosti u kojima je ugrožen život ili zdravlje ili postoji socijalna i ekonomska isključenost korisnika ili članova njegove uže obitelji koji žive u zajedničkom kućanstvu.

2. kod korisnika POSTOJE uvjeti iz članka 8. stavka 1. točke c) Uredbe i utvrđeno da postoje okolnosti u kojima je ugrožen život ili zdravlje ili postoji socijalna i ekonomska isključenost korisnika ili članova njegove uže obitelji koji žive u zajedničkom kućanstvu iz sljedećih razloga (zaokružiti jednu ili više točaka ili dopuniti):

a) da cijena lijekova, koji se ne nalaze na listi lijekova koje plaća Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje, potrebnih za mjesec dana, prelazi mjesečni iznos prihoda po članu kućanstva,

b) duljeg bolničkog liječenja korisnika ili člana zajedničkog kućanstva izvan mjesta prebivališta,

c) elementarne nepogode na stambenom objektu, u kojem više nije moguće stanovati ili je teško oštećen,

d) smrti člana zajedničkog kućanstva koji je jedini ostvarivao redovne novčane prihode,

e) gubitka zaposlenja korisnika ili člana zajedničkog kućanstva koji je jedini ostvarivao redovne novčane prihode,

f) dulje neisplate plaće korisnika ili člana zajedničkog kućanstva koji jedini ostvaruje novčane prihode,

g) da korisnik i članovi njegovog kućanstva iz redovnih novčanih prihoda ne mogu podmiriti troškove osnovnih životnih potreba,

h) \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

i) \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

j) \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

k) \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Korisnik je upoznat s utvrđenim činjenicama ovim očevidom, te u svezi s tim izjavljuje

a) da nema primjedbi

b) da ima sljedeće primjedbe \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Dovršeno u \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ sati.

Stranka:

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                (potpis)

U ovaj zapisnik priloženo je: (fotografije stambenog prostora, preslike računa i slično)

1. \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

2. \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

3. \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

4. \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

5. \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Zapisničar:                                   Službena osoba:

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Obrazac broj 7

Potvrda liječnika primarne zdravstvene zaštite o osnovnoj bolesti zbog koje je potreban učestali prijevoz u zdravstvenu ustanovu

IME I PREZIME: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

ADRESA PREBIVALIŠTA: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

DATUM ROĐENJA: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ OIB: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Ja, liječnik \_\_\_\_\_\_\_\_\_, \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, iz \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

(titula) (ime i prezime pacijenta) (mjesto sjedišta)

potvrđujem da \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ boluje od

(ime i prezime pacijenta)

bolesti navedene pod rednim brojem \_\_\_\_\_\_\_\_, te mu – joj je zbog iste potreban učestali prijevoz u zdravstvenu ustanovu.

1. maligna bolest tijekom aktivne faze liječenja ili terminalni oblici bolesti

2. stanje nakon ozljede ili bolesti mozga ili kralježničke moždine s oštećenjem motoričke funkcije udova (teži oblici ataksije, hemiplegije, paraplegije, tetraplegije, paralize)

3. stanje nakon ozljede ili bolesti mozga s teškim oštećenjem kognitivnih funkcija

4. teški oblici parkinsonizma

5. slabo kontrolirani EPI napadaji Jaksonovog tipa uz terapiju

6. traumatski gubitak oba gornja ili donja ekstremiteta

7. traumatski gubitak donjeg ekstremiteta iznad koljena

8. traumatski gubitak donjeg ekstremiteta ispod koljena osobe vezane uz kolica

9. traumatska amputacija stopala po Lisfrancku ili Chopartu

10. traumatska amputacija oba skočna zgloba

11. teški oblici psihoza koji unatoč terapiji zahtijevaju liječnički nadzor ili nadzor druge osobe

12. sljepilo (nedostatak vida na oba oka)

13. teška KOPB kao samostalna bolest ili posljedica TBC s velikim promjenama u ABS (acidobazni status)

14. teška miokardna, valvularna ili krvožilna bolest srca sa znakovima teške dekompenzacije koja bitno ograničava svaku fizičku aktivnost

15. teški oblici bolesti jetre s opsežnim ascitesom i znakovima karidiorespiratorne insuficijencije ili trajna imunosupresivna terapija nakon transplantacije

16. teški oblici bolesti bubrega koji zahtijevaju hemodijalizu ili trajnu imunosupresivnu terapiju nakon transplantacije

17. teški oblici šećerne bolesti s komplikacijama (sljepoća, dijaliza, mutilacija ekstremiteta)

18. bolest \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

(navesti dijagnozu)

o kojoj prilažem medicinsku dokumentaciju kojom se opravdava nesamostalnost bolesne osobe i potreba za učestalim prijevozom u svrhu liječenja.

U \_\_\_\_\_\_\_\_\_, dana \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                   \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                                                              (pečat i potpis)

Obrazac broj 8

Potvrda liječnika primarne zdravstvene zaštite o teškoj akutnoj, teškoj kroničnoj ili malignoj bolesti ili teškoj ozljedi

IME I PREZIME PACIJENTA: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

ADRESA PREBIVALIŠTA: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

DATUM ROĐENJA: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ OIB: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Ja, liječnik \_\_\_\_\_\_\_\_\_, \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, iz \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

(titula) (ime i prezime pacijenta) (mjesto sjedišta)

potvrđujem da \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ boluje od

(ime i prezime pacijenta)

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

(navesti dijagnozu)

koja je prema mojem mišljenju:

a) teška akutna bolest

b) teška kronična bolest

c) maligna bolest

d) teška ozljeda nastala uslijed nesretnog slučaja o kojoj prilažem medicinsku dokumentaciju.

U \_\_\_\_\_\_\_\_\_, dana \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_               \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
                                                                         (pečat i potpis)

|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| TABLICA ZA ODREĐIVANJE VISINE JNP iz članka 6. Uredbe (Tablica broj 1) | | | | | | | | | | |
|  | 1 član | | 2 člana | | 3 člana | | 4 člana | | 5 ili više članova | |
| PRIHOD po članu | <498,9 kn | 498,9 do 831,5 kn | <498,9 kn | 498,9 do 831,5 kn | <498,9 kn | 498,9 do 831,5 kn | <498,9 kn | 498,9 do 831,5 kn | <498,9 kn | 498,9 do 831,5 kn |
| točka a) | 3659 | 3326 | 3991 | 3659 | 4324 | 3991 | 4656 | 4324 | 4989 | 4656 |
| točka b) | x | x | 3659 | 3326 | 3991 | 3659 | 4324 | 3991 | 4656 | 4324 |
| točka c) | 2993 | 2661 | 3326 | 2993 | 3659 | 3326 | 3991 | 3659 | 4324 | 3991 |
| točka d) | x | x | 2993 | 2661 | 3326 | 2993 | 3659 | 3326 | 3991 | 3659 |
| točka e) | 2993 | 2661 | 3326 | 2993 | 3659 | 3326 | 3991 | 3659 | 4324 | 3991 |
| točka f) | x | x | 1663 | 1330 | 1996 | 1663 | 2328 | 1996 | 2661 | 2328 |
| točka g) | 998 | 665 | 1330 | 998 | 1663 | 1330 | 1996 | 1663 | 2328 | 1996 |

TABLICA ZA ODREĐIVANJE VISINE JNP iz članka 8. Uredbe (Tablica broj 2)

|  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| ZAPREKA |  | prihodi veći od 25% | | ostvaruju pomoć na uzdržavanje | vlasnici ili korisnici motornog vozila | | nekretnine koje ne služe za podmirenje osnovnih životnih potreba | |
| PRIHOD |  | 831,5-1663kn | 1664-3326 kn |  | 831,5-1663kn | 1664-3326 kn | 831,5-1663kn | 1664-3326 kn |
|  | br. članova |  |  |  |  |  |  |  |
|  | 1 | 3326 | 2993 | 4324 | 3659 | 3326 | 4158 | 3825 |
|  | 2 | 3492 | 3160 | 4490 | 3825 | 3492 | 4324 | 3991 |
| točka a) | 3 | 3659 | 3326 | 4656 | 3991 | 3659 | 4490 | 4158 |
|  | 4 | 3825 | 3492 | 4823 | 4158 | 3825 | 4656 | 4324 |
|  | 5 i više | 3991 | 3659 | 4989 | 4324 | 3991 | 4823 | 4490 |
|  | 1 | x | x | x | x | x | x | x |
|  | 2 | 2827 | 2495 | 4158 | 3492 | 3160 | 3991 | 3659 |
| točka b) | 3 | 2993 | 2661 | 4324 | 3659 | 3326 | 4158 | 3825 |
|  | 4 | 3160 | 2827 | 4490 | 3825 | 3492 | 4324 | 3991 |
|  | 5 i više | 3326 | 2993 | 4656 | 3991 | 3659 | 4490 | 4158 |
|  | 1 | 2661 | 2328 | 3991 | 3326 | 2993 | 3825 | 3492 |
|  | 2 | 2827 | 2495 | 4158 | 3492 | 3160 | 3991 | 3659 |
| točka c) | 3 | 2993 | 2661 | 4324 | 3659 | 3326 | 4158 | 3825 |
|  | 4 | 3160 | 2827 | 4490 | 3825 | 3492 | 4324 | 3991 |
|  | 5 i više | 3326 | 2993 | 4656 | 3991 | 3659 | 4490 | 4158 |
|  | 1 | x | x | x | x | x | x | x |
|  | 2 | 2495 | 2162 | 3825 | 3160 | 2827 | 3659 | 3326 |
| točka d) | 3 | 2661 | 2328 | 3991 | 3326 | 2993 | 3825 | 3492 |
|  | 4 | 2827 | 2495 | 4158 | 3492 | 3160 | 3991 | 3659 |
|  | 5 i više | 2993 | 2661 | 4324 | 3659 | 3326 | 4158 | 3825 |
|  | 1 | 2328 | 1996 | 3659 | 2993 | 2661 | 3492 | 3160 |
|  | 2 | 2495 | 2162 | 3825 | 3160 | 2827 | 3659 | 3326 |
| točka e) | 3 | 2661 | 2328 | 3991 | 3326 | 2993 | 3825 | 3492 |
|  | 4 | 2827 | 2495 | 4158 | 3492 | 3160 | 3991 | 3659 |
|  | 5 i više | 2993 | 2661 | 4324 | 3659 | 3326 | 4158 | 3825 |
|  | 1 | x | x | x | x | x | x | x |
|  | 2 | 1829 | 1497 | 3160 | 2495 | 2162 | 2993 | 2661 |
| točka f) | 3 | 1996 | 1663 | 3326 | 2661 | 2328 | 3160 | 2827 |
|  | 4 | 2162 | 1829 | 3492 | 2827 | 2495 | 3326 | 2993 |
|  | 5 i više | 2328 | 1996 | 3659 | 2993 | 2661 | 3492 | 3160 |
|  | 1 | 998 | 665 | 2328 | 1663 | 1330 | 2162 | 1829 |
|  | 2 | 1164 | 832 | 2495 | 1829 | 1497 | 2328 | 1996 |
| točka g) | 3 | 1330 | 998 | 2661 | 1996 | 1663 | 2495 | 2162 |
|  | 4 | 1497 | 1164 | 2827 | 2162 | 1829 | 2661 | 2328 |
|  | 5 i više | 1663 | 1330 | 2993 | 2328 | 1996 | 2827 | 2495 |

49 26.04.2013 Pravilnik o uvjetima i postupku ostvarivanja prava na jednokratnu novčanu pomoć

49 26.04.2013 Pravilnik o uvjetima i postupku ostvarivanja prava na jednokratnu novčanu pomoć

49 26.04.2013 Pravilnik o uvjetima i postupku ostvarivanja prava na jednokratnu novčanu pomoć

49 26.04.2013 Pravilnik o uvjetima i postupku ostvarivanja prava na jednokratnu novčanu pomoć

49 26.04.2013 Pravilnik o uvjetima i postupku ostvarivanja prava na jednokratnu novčanu pomoć

Pravilnik, NN 49/2013-962
Opći uvjeti korištenjaZaštita privatnosti[Pristup podatcima](/data_access_hr.aspx)[ELI](/about_eli_hr.aspx)

©2026. g. Narodne novine d.d.

, izrada [Novena d.o.o.](http://novena.hr/)