### NN 8/2015 (23.1.2015.), Pravilnik o ovlastima, obvezama i načinu rada liječničkih povjerenstava Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje

HRVATSKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

197

Na osnovi odredbe članka 127. stavka 3. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju (»Narodne novine«, broj 80/13. i 137/13.) i članka 26. točke 20. Statuta Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (»Narodne novine«, broj 18/09., 33/10., 8/11., 18/13. i 1/14.) Upravno vijeće Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje na 71. sjednici održanoj 27. studenoga 2014. godine, uz suglasnost ministra nadležnog za zdravlje, donijelo je

PRAVILNIK

O OVLASTIMA, OBVEZAMA I NAČINU RADA LIJEČNIČKIH POVJERENSTAVA HRVATSKOG ZAVODA ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

I. OPĆE ODREDBE

Članak 1.

(1) Ovim Pravilnikom, u skladu s odredbama Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju (u daljnjem tekstu: Zakon), utvrđuju se sastav liječničkih povjerenstava Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (u daljnjem tekstu: Zavod), njihove ovlasti, obveze i način rada te izgled i sadržaj tiskanice nalaza, mišljenja i ocjene koju u okviru svojih ovlasti izdaju liječnička povjerenstva Zavoda.

(2) Izrazi koji se koriste u ovom Pravilniku, a imaju rodno značenje, bez obzira na to jesu li korišteni u muškom ili ženskom rodu, obuhvaćaju na jednak način muški i ženski rod.

Članak 2.

(1) Liječnička povjerenstva Zavoda sudjeluju u postupcima pokrenutim radi ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja provođenjem stručno-medicinskog vještačenja o postojanju medicinskih indikacija za priznavanje prava osiguranih osoba Zavoda (u daljnjem tekstu: osigurane osobe) na zdravstvenu zaštitu i drugih prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja u skladu sa Zakonom, općim aktima Zavoda i ovim Pravilnikom.

(2) Osim u postupcima iz stavka 1. ovoga članka liječnička povjerenstva Zavoda sudjeluju i u postupcima pokrenutim radi ostvarivanja drugih prava osiguranih osoba kada ih na to ovlašćuje poseban zakon.

Članak 3.

(1) Liječnička povjerenstva Zavoda iz članka 2. ovoga Pravilnika su:

1. liječničko povjerenstvo regionalnog ureda Zavoda,

2. liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda,

3. liječničko povjerenstvo za ortopedska i druga pomagala Direkcije Zavoda,

4. više liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda.

(2) Liječnička povjerenstva regionalnih ureda Zavoda sudjeluju u postupcima pokrenutim radi ostvarivanja prava osiguranih osoba u prvom stupnju, a liječnička povjerenstva Direkcije Zavoda iz stavka 1. točke 2. do 4. ovoga članka sudjeluju u postupcima ostvarivanja prava osiguranih osoba u drugom stupnju, odnosno u prvom stupnju kada je to određeno općim aktom Zavoda, ako Zakonom, posebnim zakonom, ovim Pravilnikom ili drugim općim aktom Zavoda nije drugačije propisano.

(3) U ostvarivanju prava osiguranih osoba Zavoda na rodiljne i roditeljske potpore prema posebnom zakonu u prvom stupnju sudjeluje liječničko povjerenstvo regionalnog ureda Zavoda, a u drugom stupnju liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda.

(4) U ostvarivanju prava osiguranih osoba na prekograničnu zdravstvenu zaštitu u drugoj državi članici Europske unije (u daljnjem tekstu: država EU), u skladu s odredbama članka 20. stavka 1. Uredbe (EZ) br. 883/2004. Europskog parlamenta i vijeća od 29. travnja 2004. godine (u daljnjem tekstu: Uredba 883/2004.) o koordinaciji sustava socijalne sigurnosti te članka 28. Zakona, u prvom stupnju sudjeluju liječnička povjerenstva regionalnih ureda Zavoda, a u drugom stupnju liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda.

Članak 4.

(1) Članovi liječničkih povjerenstava regionalnih ureda Zavoda, u pravilu, su radnici Zavoda.

(2) Članovi liječničkih povjerenstava Direkcije Zavoda iz članka 3. stavka 1. točke 2. do 4.ovoga Pravilnika radnici su Zavoda.

(3) Broj vijeća liječničkih povjerenstava regionalnih ureda Zavoda te područje njihove nadležnosti utvrđuje posebnim aktom ravnatelj Zavoda na prijedlog voditelja regionalnog ureda Zavoda.

II. SASTAV I OBVEZE LIJEČNIČKIH POVJERENSTAVA ZAVODA

Članak 5.

(1) Liječnička povjerenstva Zavoda iz članka 3. ovoga Pravilnika djeluju u vijećima od 3 člana.

(2) Članove vijeća liječničkog povjerenstva regionalnih ureda Zavoda imenuje i razrješuje voditelj regionalnog ureda Zavoda, a članove vijeća liječničkih povjerenstava Direkcije Zavoda iz članka 3. stavka 1. točke 2. do 4. ovoga Pravilnika imenuje i razrješuje ravnatelj Zavoda.

(3) Za člana liječničkog povjerenstva regionalnog ureda Zavoda i liječničkih povjerenstva Direkcije Zavoda iz članka 3. stavka 1. točke 2. do 4. ovoga Pravilnika može biti imenovan doktor medicine s najmanje tri godina radnog iskustva u struci ili doktor medicine specijalist, odnosno doktor dentalne medicine s najmanje tri godina radnog iskustva u struci ili doktor dentalne medicine specijalist, koji imaju odobrenje (licencu) za rad nadležne komore.

(4) Jedan član vijeća liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda iz članka 3. stavka 1. točke 2. i 4. ovoga Pravilnika obvezno mora biti doktor medicine specijalist, a jedan član liječničkog povjerenstva za ortopedska i druga pomagala Direkcije Zavoda iz članka 3. stavka 1. točke 3. ovoga Pravilnika doktor medicine specijalist ortoped ili fizijatar, koji imaju najmanje tri godina radnog iskustva u struci i odobrenje (licencu) za rad nadležne komore.

Članak 6.

(1) Članovi vijeća liječničkih povjerenstava Zavoda ravnopravno sudjeluju u postupcima provedbe stručno-medicinskog vještačenja i odgovorni su za svoj rad ravnatelju Zavoda, odnosno voditelju regionalnog ureda Zavoda koji su ih imenovali.

(2) U obavljanju svoga rada članovi liječničkih povjerenstava Zavoda dužni su se pridržavati Zakona, Zakona o općem upravnom postupku, drugih zakonskih i pod zakonskih propisa, ovoga Pravilnika, drugih općih akata Zavoda te medicinske struke i medicinskih indikacija utvrđenih za ostvarivanje prava osiguranih osoba iz članka 2. ovoga Pravilnika.

Članak 7.

(1) Članovi liječničkih povjerenstava Zavoda iz članka 3. ovoga Pravilnika osnovom provedenog stručno-medicinskog vještačenja u okviru postupaka za ostvarivanje prava osiguranih osoba donose odluku u obliku nalaza, mišljenja i ocjene u predmetu o kojem se odlučivalo, a važeće odluke mogu donositi samo kada rade u punom sastavu.

(2) Iznimno od stavka 1. ovoga članka, ako liječničko povjerenstvo Zavoda iz opravdanih razloga radi u sastavu od dva člana, odluka je pravovaljana ako je donijeta jednoglasno.

(3) Nalaz, mišljenje i ocjena ima značaj dokumenta na osnovi kojeg osigurana osoba ostvaruje prava iz članka 2. ovoga Pravilnika, odnosno dokumenta koji služi kao dokaz u predmetima upravnog postupka te je pravovaljan samo ako je izdan u skladu s odredbama stavka 1., 2., 4. i 5. ovoga članka i članka 8. i 9. ovoga Pravilnika.

(4) Nalaz, mišljenje i ocjena, čiji je obvezni sadržaj propisan člankom 8. ovoga Pravilnika, daje se na tiskanici iz članka 15. ovoga Pravilnika koju su obvezni potpisati članovi vijeća liječničkog povjerenstva Zavoda koji su sudjelovali u donošenju nalaza, mišljenja i ocjene.

(5) Član vijeća liječničkog povjerenstva koji nije suglasan s ocjenom drugih članova vijeća te stoga uskraćuje svoj potpis na nalazu, mišljenju i ocjeni obvezan je u pisanom obliku dati svoju izdvojenu ocjenu i obrazloženje na zasebnoj tiskanici iz članka 15. ovoga Pravilnika.

(6) Nepotpisan nalaz, mišljenje i ocjena od strane članova vijeća liječničkog povjerenstva, odnosno samo sa potpisom jednog člana vijeća nije važeći te se potonji ne može koristiti za ostvarivanje prava osiguranih osoba niti kao dokaz u predmetima upravnog postupka.

(7) Nalaz, mišljenje i ocjena iz stavka 1. ovoga članka izdaje se u dovoljnom broju istovjetnih primjeraka od kojih se jedan primjerak uručuje osiguranoj osobi ili joj se dostavlja uz rješenje u prvostupanjskom upravnom postupku kao sastavni dio rješenja, jedan primjerak ostaje u predmetu koji se vodi kod liječničkog povjerenstva, jedan primjerak se dostavlja izabranom doktoru primarne zdravstvene zaštite u slučajevima naznačenim na tiskanici iz članka 15. ovoga Pravilnika, a jedan primjerak ostaje u predmetu spisa upravnog postupka.

Članak 8.

(1) Nalaz predstavlja činjeničnu osnovu za provođenje stručno-medicinskog vještačenja i donošenje ocjene o postojanju medicinskih indikacija za ostvarivanje pojedinih prava osigurane osobe. Liječničko povjerenstvo u nalazu obvezno navodi na osnovi koje se medicinske i druge dokumentacije odlučivalo, uz navođenje nalaza u svezi s bolesti te činjenica koje iz njih proizlaze, kao i da li su obavili pregled osigurane osobe i što je njime utvrđeno, uz obvezno navođenje detaljnog kliničkog i funkcionalnog statusa s osvrtom na organski sustav, a u slučaju stručno-medicinskog vještačenja vezano uz radnu sposobnost osiguranika – radnu anamnezu.

(2) U mišljenju, a na osnovi nalaza iz stavka 1. ovoga članka te prijedloga za odobrenjem pojedinog prava liječničko povjerenstvo obrazlaže postojanje, odnosno nepostojanje medicinskih indikacija koje su osnova za priznavanje prava, odnosno postojanje medicinskih kontraindikacija za njihovo ostvarivanje.

(3) Ocjena predstavlja odluku liječničkog povjerenstva kojom se osiguranoj osobi odobrava, djelomice odobrava ili ne odobrava pojedino pravo, odnosno kojom se utvrđuje postojanje, odnosno nepostojanje određenih činjenica o kojima ovisi ispunjenje uvjeta za ostvarivanje prava.

(4) Ocjena obvezno mora biti medicinski obrazložena i iz nje mora biti jasno vidljiv razlog zbog kojeg je osiguranoj osobi odobreno ili djelomice odobreno pojedino pravo, odnosno razlog radi kojeg je liječničko povjerenstvo donijelo odluku da ne postoje uvjeti za ostvarivanje prava, odnosno da ne postoje činjenice o kojima ovisi ispunjenje uvjeta za ostvarivanje prava.

Članak 9.

(1) Kada tijekom provođenja stručno-medicinskog vještačenja u postupku pokrenutom na osnovi zahtjeva osigurane osobe za priznavanjem pojedinog prava ili na osnovi prijedloga izabranog doktora osigurane osobe, odnosno doktora specijalista ugovorne zdravstvene ustanove, odnosno ugovorne ordinacije privatne prakse liječničko povjerenstvo nije u mogućnosti donijeti valjanu ocjenu jer uz zahtjev osigurane osobe, odnosno uz prijedlog nije priložena relevantna medicinska dokumentacija, odnosno prijedlog nije obrazložen ili nije dostatno obrazložen, obvezno je od osigurane osobe, izabranog doktora, odnosno doktora specijalista zatražiti medicinsku dokumentaciju, odnosno obrazloženje ili dopunu obrazloženja.

(2) U slučaju kada liječničko povjerenstvo dopunu dokumentacije traži od osigurane osobe, obvezno joj je naznačiti koju dokumentaciju je obvezna dostaviti te joj odrediti rok dostave potonje koji ne može biti duži od 8 dana. Pri tome je osiguranu osobu potrebno upozoriti da će, ako u ostavljenom roku ne dostavi traženo, nalaz, mišljenje i ocjena biti donijeti na osnovi raspoložive dokumentacije i u skladu s njom utvrđenim činjeničnim stanjem.

(3) U postupku stručno-medicinskog vještačenja liječnička povjerenstva Zavoda imaju pravo i obvezu tražiti usmena i pisana pojašnjenja ugovorne zdravstvene ustanove, odnosno ugovorne ordinacije privatne prakse o činjenicama koje se odnose na ostvarivanje prava na ugovorenu zdravstvenu zaštitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja, a koje mogu biti od utjecaja na donošenje odluke o pravu osigurane osobe.

(4) Liječničko povjerenstvo u postupku stručno-medicinskog vještačenja ne može donijeti negativnu ocjenu samo iz razloga jer za donošenje valjane ocjene nije raspolagalo dostatnom dokumentacijom, a da prije toga nije provelo postupak utvrđen stavcima 1. do 3. ovoga članka.

Članak 10.

(1) Pod medicinskom dokumentacijom na osnovi koje liječnička povjerenstva Zavoda obavljaju stručno-medicinsko vještačenje smatra se, u skladu s ovim Pravilnikom, dokumentacija koja obvezno sadrži podatke:

1. o dijagnozi, početku i tijeku bolesti,

2. o provedenim dijagnostičkim i terapijskim postupcima te bolničkom liječenju,

3. o uspješnosti provedenih rehabilitacijskih i drugih terapijskih postupaka,

4. o ocjeni i mišljenju izabranog doktora o zdravstvenom stanju osigurane osobe,

5. o prethodnim istim ili sličnim zdravstvenim problemima osigurane osobe,

6. o ocjeni i mišljenju izabranog doktora s nalazom o pregledu osigurane osobe te druge podatke o zdravstvenom stanju osigurane osobe.

(2) Ako se uz zahtjev ili prijedlog iz članka 9. stavka 1. ovoga Pravilnika za ostvarivanje prava prilaže dokumentacija iz stavka 1. ovoga članka izdana od strane inozemne zdravstvene ustanove, odnosno inozemne ordinacije privatne prakse potonja mora biti prevedena na hrvatski jezik.

III. OVLASTI I NAČIN RADA LIJEČNIČKOG POVJERENSTVA REGIONALNOG UREDA ZAVODA

1. Davanje odobrenja o pravima iz obveznog zdravstvenog osiguranja

Članak 11.

(1) U skladu s odredbama Zakona, drugih propisa i općih akata Zavoda liječničko povjerenstvo regionalnog ureda Zavoda daje odobrenje osiguranim osobama za:

1. produljenje privremene spriječenosti za rad zbog njege osigurane osobe člana obitelji – djeteta do 18. godine života (članak 45. Zakona),

2. privremenu nesposobnost za rad zbog bolesti za obavljanje ugovorenih poslova na osnovi kojih se ostvaruju primitci od kojih se utvrđuje drugi dohodak (članak 59. Zakona),

3. korištenje skupljeg javnog prijevoznog sredstva – spavaća kola, zrakoplov (članak 65. stavak 2. Zakona),

4. bolničku medicinsku rehabilitaciju u ugovornoj specijalnoj bolnici za medicinsku rehabilitaciju, uključujući i pravo na smještaj uz dijete za vrijeme bolničkog liječenja medicinskom rehabilitacijom, u skladu s općim aktom Zavoda o bolničkoj medicinskoj rehabilitaciji,

5. fizikalnu terapiju u kući osigurane osobe,

6. ortopedska i druga pomagala za koja je to općim aktom Zavoda o ortopedskim i drugim pomagalima određeno.

(2) Odobrenje iz stavka 1. ovoga članka liječničko povjerenstvo daje na osnovi medicinske dokumentacije ugovorne zdravstvene ustanove, odnosno ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse, a po potrebi i osnovom pregleda osigurane osobe radi utvrđivanja njezinog zdravstvenog stanja.

(3) Liječničko povjerenstvo nalazom, mišljenjem i ocjenom u slučaju iz stavka 1. točke 2. ovoga članka, uz obvezan pregled osiguranika, utvrđuje početak, trajanje, odnosno prestanak privremene nesposobnosti osiguranika za obavljanje ugovorenih poslova na osnovi povijesti bolesti ne starije od 3 dana koju je izdao izabrani doktor, medicinske dokumentacije o nastaloj bolesti te ugovora o djelu ili drugog pravnog akta o stjecanju primitaka, određujući da li je nastala bolest od utjecaja na obavljanje ugovorenih poslova s obzirom na vrstu posla te rok njegovog izvršenja.

(4) Odobrenje iz stavka 1. točke 4. ovoga članka (bolnička medicinska rehabilitacija) liječničko povjerenstvo daje na osnovi medicinske dokumentacije ugovorne zdravstvene ustanove, odnosno ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse, a po potrebi i osnovom pregleda osigurane osobe kada to ocijeni nužnim zbog utvrđivanja zdravstvenog stanja osigurane osobe i medicinske indiciranosti za provođenje bolničke medicinske rehabilitacije.

(5) Zbog utvrđivanja zdravstvenog stanja osigurane osobe, liječničko povjerenstvo daje odobrenje u slučajevima iz stavka 1. točke 5. ovoga članka (fizikalna terapija u kući) na osnovi medicinske dokumentacije ugovorne zdravstvene ustanove, odnosno ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse te iznimno pregleda u kući osigurane osobe pri davanju odobrenja za fizikalnu terapiju u kući koja neprekidno traje duže od 3 mjeseca.

(6) U ostalim slučajevima iz stavka 1. ovoga članka liječničko povjerenstvo odobrenje daje na osnovi medicinske dokumentacije ugovorne zdravstvene ustanove, odnosno ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse, što ne isključuje pravo liječničkog povjerenstva da obavi pregled osigurane osobe, odnosno člana obitelji iz stavka 1. točke 1. ovoga članka ako je potreban zbog utvrđivanja zdravstvenog stanja i davanja odobrenja.

2. Utvrđivanje postojanja, odnosno nepostojanja određenih činjenica koje su uvjet za ostvarivanje pojedinih prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja

Članak 12.

(1) Liječničko povjerenstvo provodi stručno-medicinsko vještačenje te daje nalaz, mišljenje i ocjenu:

1. o nesposobnosti za samostalan život i rad člana obitelji osiguranika kada je to, u skladu s općim aktom Zavoda, potrebno za utvrđivanje statusa osigurane osobe u obveznom zdravstvenom osiguranju,

2. o priznavanju, odnosno ne priznavanju ozljede, odnosno bolesti kao ozljede na radu, odnosno profesionalne bolesti,

3. o odluci izabranog doktora o utvrđivanju prestanka privremene nesposobnosti za rad osiguranika (članak 47. Zakona),

4. o opravdanosti nastavka provođenja zdravstven njege u kući (najmanje jednom u 3 mjeseca),

5. o potrebi premještaja osigurane osobe iz inozemstva na liječenje u Republiku Hrvatsku te vrsti prijevoznog sredstva s obzirom na njezino zdravstveno stanje, u skladu s općim aktom Zavoda o prekograničnoj zdravstvenoj zaštiti.

(2) Nalaz, mišljenje i ocjena liječničkog povjerenstva Zavoda donijeto u postupku pokrenutom u slučaju iz stavka 1. točke 3. ovoga članka obvezujuće je za izabranog doktora.

(3) Liječničko povjerenstvo obvezno je provesti stručno-medicinsko vještačenje i izdati nalaz, mišljenje i ocjenu na zahtjev službene osobe koja vodi upravni postupak radi utvrđivanja činjeničnog stanja i donošenja rješenja o pravu osigurane osobe iz obveznog zdravstvenog osiguranja o:

1. povratu troškova zdravstvene zaštite pružene u hitnom slučaju u neugovornim zdravstvenim ustanovama, odnosno ordinacijama privatne prakse, u kojem slučaju utvrđuje visinu vrijednosti zdravstvenog standarda iz obveznog zdravstvenog osiguranja u skladu s općim aktom Zavoda,

2. povratu troškova nastalih neopravdanom naplatom zdravstvene zaštite koja je medicinski bila indicirana u skladu s općim aktom Zavoda,

3. povratu troškova prijevoza osobnim vozilom ili auto taksi službom u hitnom slučaju u skladu s općim aktom Zavoda,

4. povratu troškova za kupljene lijekove, ortopedska i druga pomagala,

5. povratu troškova iz točke 1., 2. i 4. ovoga stavka nastalih korištenjem prekogranične zdravstvene zaštite u skladu s općim aktom Zavoda o prekograničnoj zdravstvenoj zaštiti.

(4) Osim u slučajevima iz stavka 1. i 3. ovoga članka liječničko povjerenstvo obvezno je provesti stručno-medicinsko vještačenje te donijeti nalaz, mišljenje i ocjenu i u svim drugim slučajevima kada to zatraži službena osoba koja vodi upravni postupak ako je isto, prema ocjeni službene osobe, potrebno za utvrđivanje svih činjenica i okolnosti bitnih za rješavanje upravne stvari.

(5) Nalaz, mišljenje i ocjenu u slučajevima iz stavka 1., 3. i 4. ovoga članka liječničko povjerenstvo daje na osnovi medicinske dokumentacije ugovorne zdravstvene ustanove, odnosno ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse, odnosno medicinske dokumentacije inozemne zdravstvene ustanove, odnosno inozemne ordinacije privatne prakse, što ne isključuje pravo liječničkog povjerenstva da obavi pregled osigurane osobe ako je potreban zbog utvrđivanja zdravstvenog stanja i davanja ocjene, osim u slučaju iz stavka 1. točke 3. i 4. ovoga članka kada je pregled osiguranika obvezan.

Članak 13.

(1) Kada liječničko povjerenstvo regionalnog ureda Zavoda daje nalaz, mišljenje i ocjenu na osnovi pregleda osigurane osobe pregled se obavlja u odgovarajućoj prostoriji područne službe, odnosno regionalnog ureda Zavoda.

(2) Ako se osigurana osoba nalazi na bolničkom liječenju ili zbog svog zdravstvenog stanja nije u mogućnosti doći na pregled u prostorije Zavoda, liječničko povjerenstvo regionalnog ureda Zavoda pregled osigurane osobe obavlja u zdravstvenoj ustanovi ili u kući osigurane osobe.

(3) U slučaju kada se pregled obavlja u zdravstvenoj ustanovi ili u kući osigurane osobe, pregled obavlja jedan član vijeća liječničkog povjerenstva regionalnog ureda Zavoda koji je o izvršenom pregledu obvezan sačiniti pisani nalaz koji se unosi u nalaz, mišljenje i ocjenu u okviru nalaza iz članka 8. stavka 1. ovoga Pravilnika.

Članak 14.

(1) Liječničko povjerenstvo regionalnog ureda Zavoda obvezno je u slučajevima iz članka 11., 12., 17. i 18. ovoga Pravilnika nalaz, mišljenje i ocjenu donijeti što prije, a najkasnije u roku od 15 dana od dana zaprimanja zahtjeva ako je zahtjevu priložena sva potrebna medicinska i druga dokumentacija, osim u slučaju kada je ovim Pravilnikom ili drugim općim aktom Zavoda utvrđen drugi rok.

(2) Liječničko povjerenstvo iz stavka 1. ovoga članka obvezno je nalaz, mišljenje i ocjenu u slučaju utvrđenom člankom 11. stavkom 1. točkom 6. ovoga Pravilnika (odobrenje ortopedskog i drugog pomagala) donijeti u roku iz stavka 1. ovoga članka ako općim aktom Zavoda o ortopedskim i drugim pomagalima nije utvrđen drugi rok.

(3) Iznimno od stavka 1. ovoga članka, u slučaju iz članka 11. stavka 1. točke 1., (privremena spriječenost za rad) i članka 12. stavka 1. točke 3. i 5. (prestanak privremen nesposobnosti, premještaj iz inozemstva) ovoga Pravilnika, nalaz, mišljenje i ocjenu liječničko povjerenstvo je obvezno donijeti odmah, a najkasnije prvog idućeg radnog dana od primitka zahtjeva.

Članak 15.

(1) Liječničko povjerenstvo regionalnog ureda Zavoda nalaz, mišljenje i ocjenu daje na tiskanici »UPUTNICA broj \_\_ LIJEČNIČKOM POVJERENSTVU« koja je tiskana uz ovaj Pravilnik i čini njegov sastavni dio.

(2) Iznimno od stavka 1. ovoga članka liječničko povjerenstvo regionalnog ureda Zavoda kada daje odobrenje za ostvarivanje prava na ortopedska i druga pomagala, nalaz, mišljenje i ocjenu daje na tiskanici propisanoj općim aktom Zavoda o ortopedskim i drugim pomagalima.

(3) Tiskanice iz stavka 1. i 2. ovoga članka mogu se preuzeti s internet stranici Zavoda na adresi: »www.hzzo.hr.« pod »Tiskanice«.

Članak 16.

Liječničko povjerenstvo regionalnog ureda Zavoda obavlja i druge poslove u skladu sa Zakonom, posebnim propisima i općim aktima Zavoda.

III. MEDICINSKO VJEŠTAČENJE PREMA ZAKONU O RODILJNIM I RODITELJSKIM POTPORAMA

Članak 17.

(1) Liječničko povjerenstvo regionalnog ureda Zavoda i liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda iz članka 3. stavka 1. točke 1. i 2. ovoga Pravilnika obavljaju sljedeće poslove u svezi s ostvarivanjem prava s osnova rodiljnih i roditeljskih potpora:

1. utvrđuje činjenicu preranog rođenja djeteta iz članka 12. stavka 7. Zakona o rodiljnim i roditeljskim potporama (u daljnjem tekstu: Zakon o potporama) te utvrđuje broj dana produženja rodiljnog dopusta,

2. utvrđuje potrebu, kao i dužinu trajanja pojačane brige i njege djeteta zbog ostvarivanja prava na rad s polovicom punog radnog vremena do 3. godine života djeteta u skladu sa člankom 16. Zakona o potporama i člankom 6. stavkom 1. Pravilnika o uvjetima i postupku stjecanja prava na rad u polovici punog radnog vremena radi pojačane brige i njege djeteta,

3. utvrđuje psihofizičko stanje roditelja koji nema status zaposlene ili samozaposlene osobe kako bi se utvrdilo može li ili ne pružati pojačanu brigu i njegu djetetu (članak 6. stavak 2. Pravilnika o uvjetima i postupku stjecanja prava na rad s polovicom punog radnog vremena radi pojačane brige i njege djeteta),

4. utvrđuje postojanje okolnosti vezanih uz zdravstveno stanje roditelja koji ima status zaposlene i samozaposlene osobe utvrđene člankom 18. stavkom 2. podstavkom 3. Zakona o potporama zbog kojih se prava utvrđena tim Zakonom u cijelosti prenose na drugog roditelja,

5. utvrđuje postojanje okolnosti vezanih uz zdravstveno stanje drugog roditelja koji nema status zaposlene i samozaposlene osobe utvrđene člankom 18. stavkom 2. podstavkom 3. Zakona o potporama zbog kojih taj roditelj nije u mogućnosti pružati djetetu pojačanu brigu i njegu (članak 6. stavak 2. Pravilnika o uvjetima i postupku stjecanja prava na rad u polovici punog radnog vremena radi pojačane brige i njege djeteta),

6. utvrđuje postojanje težeg tjelesnog ili mentalnog oštećenja ili psihičke bolesti djeteta zbog ostvarivanja prava zaposlenog i samozaposlenog roditelja na dopust do navršene 8. godine života djeteta s težim smetnjama u razvoju u skladu s člankom 23. stavkom 1. Zakona o potporama i člankom 3. Pravilnika o uvjetima i postupku za stjecanje prava zaposlenog roditelja ili samozaposlenog roditelja djeteta s težim smetnjama u razvoju na dopust ili na rad s polovicom punog radnog vremena radi njege djeteta,

7. utvrđuje postojanje težeg tjelesnog ili mentalnog oštećenja ili psihičke bolesti djeteta zbog ostvarivanja prava zaposlenog i samozaposlenog roditelja na rad s polovicom punog radnog vremena u skladu s člankom 23. stavkom 1. i 2. Zakona o potporama i člankom 3. Pravilnika o uvjetima i postupku za stjecanje prava zaposlenog roditelja ili samozaposlenog roditelja djeteta s težim smetnjama u razvoju na dopust ili na rad u polovici punog radnog vremena radi njege djeteta,

8. utvrđuje nemogućnost roditelja da zbog svog psihofizičkog stanja pruža potrebnu njegu djetetu s težim smetnjama u razvoju u skladu s člankom 5. Pravilnika o uvjetima i postupku za stjecanje prava zaposlenog roditelja ili samozaposlenog roditelja djeteta s težim smetnjama u razvoju na dopust ili na rad u polovici punog radnog vremena radi njege djeteta.

(2) Nalaz, mišljenje i ocjenu u slučajevima iz stavka 1. ovoga članka liječničko povjerenstvo daje na osnovi medicinske dokumentacije ugovorne zdravstvene ustanove, odnosno ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse, a po potrebi i osnovom pregleda osigurane osobe kada to ocijeni nužnim zbog utvrđivanja zdravstvenog stanja osigurane osobe.

(3) Iznimno od stavka 2. ovoga članka, kada liječničko povjerenstvo regionalnog ureda Zavoda prvi put utvrđuje postojanje okolnosti iz stavka 1. točke 6. i 7. ovoga članka (postojanje težeg tjelesnog ili mentalnog oštećenja ili psihičke bolesti djeteta), odnosno kada utvrđuje pretanak postojanja tih okolnosti, obvezno je prije donošenja nalaza, mišljenja i ocjene izvršiti pregled osigurane osobe.

IV. MEDICINSKO VJEŠTAČENJE PREKOGRANIČNE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Članak 18.

(1) Liječničko povjerenstvo regionalnog ureda Zavoda obavlja sljedeće poslove u ostvarivanju prava na zdravstvenu zaštitu za vrijeme privremenog boravka u državama EU:

1. osnovom zahtjeva osigurane osobe Zavoda daju prethodno odobrenje za korištenje planirane prekogranične zdravstvene zaštite na osnovi članka 20. Uredbe 883/2004.,

2. osnovom zahtjeva osigurane osobe Zavoda daju prethodno odobrenje za korištenje planirane zdravstvene zaštite prema članku 28. stavku 2. Zakona.

(2) Liječnička povjerenstva iz stavka 1. ovoga članka utvrđuje da li su ispunjeni propisani uvjeti za odobravanje planiranog liječenje za vrijeme privremenog boravka u državama EU, ocjenjuje da li je takvo liječenje propisano kao pravo na zdravstvenu zaštitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja u Republici Hrvatskoj te da li se radi o potrebi zdravstvene zaštite unutar medicinski opravdanog vremenskog razdoblja, uzimajući u obzir trenutačno zdravstveno stanje osigurane osobe i vjerojatni razvoj njezine bolesti.

(3) Na osnovi nalaza, mišljenja i ocjene liječničkog povjerenstva, kojom se potvrđuje ispunjenje uvjeta iz stavka 2. ovoga članka, u nadležnoj službi regionalnog ureda Zavoda donosi se rješenje u upravnom postupku nakon provedenog postupka u skladu sa člankom 28. stavkom 4. Zakona.

(4) Na način utvrđen stavkom 2. ovoga članka obvezno je postupati i liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda kada provodi stručno-medicinsko vještačenje za potrebe drugostupanjskog upravnog postupka.

IV. OVLASTI, OBVEZE I NAČIN RADA LIJEČNIČKIH POVJERENSTAVA DIREKCIJE ZAVODA

Liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda

Članak 19.

(1) U skladu s odredbama Zakona, drugih propisa i općih akata Zavoda liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda, u skladu s općim aktom Zavoda o prekograničnoj zdravstvenoj zaštiti, daje odobrenje u prvostupanjskom upravnom postupku osiguranim osobama za:

1. upućivanje na liječenje u inozemstvo,

2. produženje trajanja liječenja u inozemstvu na prijedlog inozemne zdravstvene ustanove u koju je osigurana osoba upućena na liječenje rješenjem Direkcije Zavoda,

3. smještaj uz dijete koje se upućuje na liječenje u inozemstvo.

(2) Liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda obavlja stručno-medicinsko vještačenje te daje nalaz, mišljenje i ocjenu o pravima osiguranih osoba u drugostupanjskom upravnom postupku u slučajevima kada je stručno-medicinski vještačeno od strane liječničkog povjerenstva regionalnog ureda Zavoda u prvostupanjskom upravnom postupku ako se žalbeni navodi odnose na provedeno stručno-medicinsko vještačenje u prvom stupnju, kao i u svim drugim slučajevima za potrebe provođenja drugostupanjskog upravnog postupka kada je isto zatraženo od strane službene osobe koja vodi postupak, ako je prema ocjeni službene osobe isto potrebno radi utvrđivanja činjeničnog stanja i donošenja rješenja o pravu osigurane osobe iz obveznog zdravstvenog osiguranja, odnosno prava na rodiljne i roditeljske potpore.

(3) Nalaz, mišljenje i ocjenu iz stavka 1. i 2. ovoga članka liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda daje na osnovi medicinske dokumentacije ugovorne zdravstvene ustanove, odnosno ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse, na osnovi medicinske dokumentacije inozemne zdravstvene ustanove, odnosno inozemne ordinacije privatne prakse te druge relevantne dokumentacije, a na tiskanici koju posebnom odlukom propisuje ravnatelj Zavoda.

(4) Liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda obvezno je nalaz, mišljenje i ocjenu u slučaju iz stavka 1. točke 1. ovoga članka donijeti što prije, a najkasnije u roku od 15 dana.

(5) U slučaju iz stavka 1. točke 2. ovoga članka liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda obvezno je nalaz, mišljenje i ocjenu donijeti odmah, a najkasnije prvog idućeg radnog dana od zaprimanja zahtjeva.

(6) Liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda obvezno je u slučaju iz stavka 2. ovoga članka nalaz, mišljenje i ocjenu donijeti što prije, a najkasnije u roku od 15 dana od zaprimanja predmeta drugostupanjskog upravnog postupka, osim u slučajevima iz članka 11. stavka 1. točke 1. ovoga Pravilnika kada je nalaz, mišljenje i ocjenu obvezno donijeti odmah, a najkasnije prvog idućeg radnog dana od zaprimanja predmeta drugostupanjskog upravnog postupka.

Liječničko povjerenstvo za ortopedska i druga pomagala Direkcije Zavoda

Članak 20.

(1) Liječničko povjerenstvo za ortopedska i druga pomagala Direkcije Zavoda daje odobrenje osiguranim osobama Zavoda za ostvarivanje prava na ortopedska i druga pomagala, odnosno dentalna pomagala u slučajevima utvrđenim općim aktom Zavoda o ortopedskim i drugim pomagalima, odnosno dentalnim pomagalima.

(2) Liječničko povjerenstvo za ortopedska i druga pomagala Direkcije Zavoda obavlja stručno-medicinsko vještačenje u slučaju kada rješava o pravima osiguranih osoba na ortopedska i druga pomagala, kao i u svim drugim slučajevima za potrebe provođenja drugostupanjskog upravnog postupka, kada to zatraži službena osoba koja vodi postupak, ako je isto prema ocjeni službene osobe potrebno radi utvrđivanja činjeničnog stanja i donošenja rješenja o pravu osigurane osobe iz obveznog zdravstvenog osiguranja na ortopedska i druga pomagala.

(3) Liječničko povjerenstvo za ortopedska i druga pomagala Direkcije Zavoda nalaz, mišljenje i ocjenu daje na osnovi medicinske dokumentacije ugovorne zdravstvene ustanove, odnosno ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse te druge relevantne dokumentacije, a iznimno i pregledom osigurane osobe u kojem slučaju članovi povjerenstva sami određuju mjesto i način obavljanja pregleda.

(4) Liječničko povjerenstvo za ortopedska i druga pomagala Direkcije Zavoda nalaz, mišljenje i ocjenu u slučaju iz stavka 1. ovoga članka daje na tiskanici propisanoj općim aktom Zavoda o ortopedskim i drugim pomagalima, a u slučaju iz stavka 2. ovoga članka na tiskanici koju posebnom odlukom propisuje ravnatelj Zavoda.

(5) Liječničko povjerenstvo za ortopedska i druga pomagala Direkcije Zavoda obvezno je u slučaju iz stavka 1. ovoga članka nalaz, mišljenje i ocjenu donijeti odmah, a najkasnije u roku od 8 dana od dana zaprimanja zahtjeva.

(6) Liječničko povjerenstvo za ortopedska i druga pomagala Direkcije Zavoda obvezno je u slučaju iz stavka 2. ovoga članka nalaz, mišljenje i ocjenu donijeti što prije, a najkasnije u roku od 15 dana od zaprimanja predmeta drugostupanjskog upravnog postupka.

Više liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda

Članak 21.

(1) Više liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda obavlja stručno-medicinsko vještačenje te donosi nalaz, mišljenje i ocjenu o pravima osiguranih osoba iz obveznog zdravstvenog osiguranja u drugostupanjskom upravnom postupku u slučajevima kada su u prvostupanjskom upravnom postupku stručno-medicinsko vještačenje obavljala liječnička povjerenstva Direkcije Zavoda iz članka 19. i 20. ovoga Pravilnika.

(2) Više liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda nalaz, mišljenje i ocjenu daje na osnovi medicinske dokumentacije ugovorne zdravstvene ustanove, odnosno ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse te druge relevantne dokumentacije, a na tiskanici koju posebnom odlukom propisuje ravnatelj Zavoda.

(3) Više liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda obvezno je u slučaju iz stavka 1. ovoga članka nalaz, mišljenje i ocjenu donijeti što prije, a najkasnije u roku od 15 dana od zaprimanja predmeta drugostupanjskog upravnog postupka.

Pružanje stručne pomoći

Članak 22.

Liječnička povjerenstva Direkcije Zavoda iz članka 19. do 21. ovoga Pravilnika obvezna su pružati stručnu pomoć liječničkim povjerenstvima regionalnih ureda Zavoda zbog jedinstvenog postupanja u obavljanju poslova stručno-medicinskog vještačenja i donošenja nalaza, mišljenja i ocjene.

V. ZAVRŠNE ODREDBE

Članak 23.

Ravnatelj Zavoda donijet će akt iz članka 4. stavka 2. ovoga Pravilnika u roku od 30 dana od dana stupanja na snagu ovog Pravilnika.

Članak 24.

Danom stupanja na snagu ovoga Pravilnika prestaje važiti Pravilnik o ovlastima i načinu rada ovlaštenih doktora i liječničkih povjerenstava Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (»Narodne novine«, broj 113/09., 126/09., 04/10., 88/10., 1/11., 50/11., 87/11., 77/13. i 103/13.).

Članak 25.

Odredbe članka 17. stavka 1. točke 6. i 7. i stavka 3. ovoga Pravilnika prestaju važiti 1. siječnja 2015. godine, odnosno početkom rada jedinstvenog tijela vještačenja u skladu sa zakonom o jedinstvenom tijelu vještačenja (»Narodne novine«, broj 85/14.).

Članak 26.

Ovaj Pravilnik stupa na snagu osmog dana od dana objave u »Narodnim novinama«.

Klasa: 025-04/14-01/287

Urbroj: 338-01-01-14-1

Zagreb, 27. studenoga 2014.

Predsjednik
Upravnog vijeća Hrvatskog zavoda
za zdravstveno osiguranje
prof. dr. sc. Marko Duvnjak, dr. med., v. r.

[**UPUTNICA LIJEČNIČKOM POVJERENSTVU**](dodatni/434561.pdf)

8 23.01.2015 Pravilnik o ovlastima, obvezama i načinu rada liječničkih povjerenstava Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje

8 23.01.2015 Pravilnik o ovlastima, obvezama i načinu rada liječničkih povjerenstava Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje