### NN 121/2022 (19.10.2022.), Pravilnik o mjerilima, postupku utvrđivanja te o izboru članova i načinu rada Povjerenstva za utvrđivanje posebne zdravstvene sposobnosti službenika pravosudne policije

MINISTARSTVO PRAVOSUĐA I UPRAVE

1869

Na temelju članka 116. stavka 7. Zakona o sudovima (»Narodne novine«, broj 28/13, 33/15, 82/15, 82/16, 67/18 i 21/22) i članka 129. stavka 4. Zakona o državnom odvjetništvu (»Narodne novine«, broj 67/18 i 21/22), ministar pravosuđa i uprave donosi

PRAVILNIK

O MJERILIMA, POSTUPKU UTVRĐIVANJA TE O IZBORU ČLANOVA I NAČINU RADA POVJERENSTVA ZA UTVRĐIVANJE POSEBNE ZDRAVSTVENE SPOSOBNOSTI SLUŽBENIKA PRAVOSUDNE POLICIJE

Opće odredbe

Članak 1.

(1) Ovim Pravilnikom propisuju se mjerila i postupak utvrđivanja posebne zdravstvene sposobnosti (dalje u tekstu: zdravstvena sposobnost) koju moraju ispunjavati:

1. kandidati za prijam u državnu službu na poslove osiguranja pravosudnih tijela odnosno kandidati za premještaj ili raspored na poslove osiguranja pravosudnih tijela (dalje u tekstu: kandidati)

2. službenici pravosudne policije raspoređeni na poslove osiguranja pravosudnih tijela i poslove osiguranja ministarstva nadležnog za poslove pravosuđa (dalje u tekstu: službenici pravosudne policije).

(2) Ovim Pravilnikom propisuje se osnivanje Povjerenstva za utvrđivanje posebne zdravstvene sposobnosti (dalje u tekstu: Povjerenstvo) te sastav i način rada Povjerenstva.

Članak 2.

Pojmovi koji se koriste u ovom Pravilniku, a imaju rodno značenje odnose se jednako na muški i ženski rod.

Posebna tjelesna (motorička) spremnost

Članak 3.

(1) Zdravstvena sposobnost kandidata podrazumijeva i tjelesnu (motoričku) spremnost za obavljanje poslova osiguranja pravosudnih tijela.

(2) Kandidati moraju zadovoljiti kriterije za provjeru razine tjelesne (motoričke) spremnosti utvrđene u Prilogu 1. ovoga Pravilnika i to prije upućivanja na zdravstveni pregled za utvrđivanje zdravstvene sposobnosti.

(3) Kandidati koji pristupe provjeri moraju na svim testovima zadovoljiti propisane kriterije.

(4) Kandidat koji ne zadovolji propisane kriterije na svim testovima, ne može sudjelovati u daljnjem postupku i više se ne smatra kandidatom.

(5) Uredno pozvani kandidat koji ne pristupi provjeri i svoj izostanak ne opravda u roku od tri dana više se neće smatrati kandidatom.

Članak 4.

(1) Provjeru iz članka 3. ovoga Pravilnika obavlja službenik ustrojstvene jedinice nadležne za osiguranje pravosudnih tijela koji je kineziolog.

(2) Posebna tjelesna spremnost kandidata ocjenjuje se ocjenom:

– zadovoljava

– ne zadovoljava.

(3) Ocjena iz ovoga članka je konačna.

(4) Zadovoljavajuća ocjena posebne tjelesne spremnosti je uvjet za upućivanje na zdravstveni pregled radi utvrđivanja zdravstvene sposobnosti.

Zdravstvena sposobnost

Članak 5.

(1) Ocjeni i mišljenju o zdravstvenoj sposobnosti prethodi zdravstveni pregled koji se obavlja u ovlaštenoj ustanovi s kojom ministarstvo nadležno za poslove pravosuđa (dalje u tekstu: Ministarstvo) sklopi ugovor o obavljanju zdravstvenih pregleda odnosno poslova posebne zdravstvene zaštite (dalje u tekstu: ovlaštena zdravstvena ustanova).

(2) Mjerila zdravstvene sposobnosti kandidata i službenika pravosudne policije te popis bolesti i zdravstvenih stanja koje čine zapreku za obavljanje poslova osiguranja pravosudnih tijela utvrđeni su u Prilogu 2. ovoga Pravilnika.

(3) Popis bolesti i zdravstvenih stanja iz stavka 2. ovoga članka bilježi se u evidenciji o zdravstvenom pregledu iz Priloga 3. ovoga Pravilnika koju vodi ovlaštena zdravstvena ustanova.

(4) Posebna zdravstvena sposobnost službenika pravosudne policije utvrđuje se mjerilima iz Priloga 2. ovoga članka prilagođenim prirodnom opadanju pojedinih funkcija u skladu sa životnom dobi službenika pravosudne policije.

Povjerenstvo

Članak 6.

(1) Zdravstvenu sposobnost kandidata i službenika pravosudne policije ocjenjuje Povjerenstvo.

(2) Za ocjenu zdravstvene sposobnosti kandidata i službenika pravosudne policije može se, po potrebi, osnovati jedno ili više Povjerenstava.

(3) Povjerenstvo se sastoji od četiri člana. Predsjednik Povjerenstva je liječnik – specijalist medicine rada, a članovi liječnik – specijalist psihijatar, psiholog i rukovodeći službenik iz ustrojstvene jedinice Ministarstva nadležne za osiguranje pravosudnih tijela.

(4) Svaki član Povjerenstva može imati do dva zamjenika.

(5) Članove Povjerenstva i njihove zamjenike imenuje ministar nadležan za poslove pravosuđa (dalje u tekstu: ministar).

Način rada Povjerenstva

Članak 7.

(1) Radom Povjerenstva za utvrđivanje zdravstvene sposobnosti rukovodi predsjednik, a u slučaju spriječenosti zamjenjuje ga zamjenik predsjednika.

(2) Povjerenstvo odluke donosi većinom glasova prisutnih članova, a u slučaju izjednačenog broja glasova odlučujući je glas predsjednika Povjerenstva.

(3) Član Povjerenstva može izdvojiti mišljenje, ali ga je dužan pisano obrazložiti.

Utvrđivanje zdravstvene sposobnosti

Članak 8.

(1) Zdravstvena sposobnost kandidata utvrđuje se na prethodnom zdravstvenom pregledu, na temelju:

1. pregleda i nalaza specijalista medicine rada

2. laboratorijskog nalaza (SE, KKS: DKS, GUK, AST, ALT, GGT, kolesterol, trigliceridi, HDL, LDL, urea, kreatitin, urin-kompletna pretraga i testiranje na droge u organizmu), nalaza EKG-a, pregleda ortoreterom, audiometrijskog nalaza, spirometrije

3. nalaza psihologa (utvrđivanje općih i posebnih kognitivnih sposobnosti, procjena osobina ličnosti s posebnim naglaskom na emocionalnu stabilnost i opću adaptiranost; procjena motivacije)

4. pregleda i nalaza specijalista oftalmologa, otorinolaringologa, neurologa i psihijatra

5. potvrde odnosno ovjerenog izvoda iz osobnog zdravstvenog kartona kojeg izdaje izabrani liječnik primarne zdravstvene zaštite, posebice s podacima o kroničnim i psihičkim bolestima i stanjima, koje kandidat dostavlja Povjerenstvu na obrascu iz Priloga 4. ovoga Pravilnika

6. medicinske dokumentacije o dosadašnjem liječenju.

(2) Zahtjev za zdravstveni pregled kandidata ovlaštenoj zdravstvenoj ustanovi podnosi ustrojstvena jedinica Ministarstva nadležna za ljudske potencijale.

(3) Jedan primjerak odluke o utvrđenju posebne zdravstvene sposobnosti dostavlja se podnositelju zahtjeva, a preslika kandidatu.

Članak 9.

(1) Zdravstvena sposobnost službenika pravosudne policije utvrđuje se periodičnim pregledom ili izvanrednim pregledom, na temelju:

1. pregleda i nalaza specijalista medicine rada

2. laboratorijskog nalaza (SE, KKS: DKS, GUK, AST, ALT, GGT, kolesterol, trigliceridi, HDL, LDL, urea, kreatitin, urin – kompletna pretraga i testiranje na droge u organizmu), nalaza EKG-a, pregleda ortoreterom, audiometrijskog nalaza, spirometrije

3. nalaza psihologa (utvrđivanje općih i posebnih kognitivnih sposobnosti, procjena osobina ličnosti s posebnim naglaskom na emocionalnu stabilnost i opću adaptiranost; procjena motivacije)

4. pregleda i nalaza specijalista neurologa i psihijatra

5. potvrde odnosno ovjerenog izvoda iz osobnog zdravstvenog kartona koje izdaje izabrani liječnik primame zdravstvene zaštite, posebice s podacima o kroničnim i psihičkim bolestima i stanjima

6. medicinske dokumentacije o dosadašnjem liječenju.

(2) Zahtjev za zdravstveni pregled službenika pravosudne policije ovlaštenoj zdravstvenoj ustanovi podnosi ustrojstvena jedinica Ministarstva nadležna za osiguranje pravosudnih tijela.

Članak 10.

(1) Periodični zdravstveni pregled u pravilu se obavlja svake tri godine.

(2) Rok iz stavka 1. ovoga članka počinje teći od dana donošenja posljednje odluke o utvrđenju posebne zdravstvenoj sposobnosti.

(3) Službenici pravosudne policije dužni su pristupiti zdravstvenom pregledu u vrijeme navedeno u obavijesti koju im dostavi ustrojstvena jedinica nadležna za osiguranje pravosudnih tijela.

Članak 11.

(1) Službenik pravosudne policije može biti upućen na izvanredni zdravstveni pregled kada to zatraži čelnik ustrojstvene jedinice nadležne za osiguranje pravosudnih tijela ili nadležni liječnik primarne zdravstvene zaštite, nakon završetka privremene nesposobnosti za rad duže od 42 dana odnosno sveukupnog trajanja privremene nesposobnosti za rad duže od 90 dana tijekom godine.

(2) Čelnik ustrojstvene jedinice nadležne za osiguranje pravosudnih tijela može službenika pravosudne policije uputiti na izvanredni zdravstveni pregled i kada su utvrđene objektivne okolnosti koje dovode u sumnju postojanje zdravstvene sposobnosti.

Članak 12.

Osim pregleda navedenih u članku 8. i 9. ovoga Pravilnika, ovisno o indikacijama, Povjerenstvo može odrediti obavljanje dodatnih pretraga i pregleda u ovlaštenoj zdravstvenoj ustanovi ili na način da kandidat odnosno službenik pravosudne policije bude upućen svom liječniku primarne zdravstvene zaštite.

Članak 13.

Povjerenstvo može, radi promjene u zdravstvenom stanju službenika pravosudne policije, zatražiti zdravstveni pregled i prije proteka roka propisanog u članku 10. stavku 1. ovoga Pravilnika.

Članak 14.

(1) Radnje vezane uz pravovremeno upućivanje na zdravstveni pregled službenika pravosudne policije obavlja ustrojstvena jedinica nadležna za osiguranje pravosudnih tijela.

(2) Medicinska dokumentacija na temelju koje je doneseno mišljenje odnosno ocjena o zdravstvenoj sposobnosti i preslika odluke o utvrđenju posebne zdravstvene sposobnosti pohranjuju se u ovlaštenoj zdravstvenoj ustanovi.

(3) Jedan primjerak odluke o utvrđenju posebne zdravstvene sposobnosti dostavlja se podnositelju zahtjeva i ustrojstvenoj jedinici Ministarstva nadležnoj za ljudske potencijale, a preslika službeniku pravosudne policije.

Članak 15.

(1) Povjerenstvo donosi ocjenu o zdravstvenoj sposobnosti kandidata i službenika pravosudne policije u roku od osam dana od obavljenog zdravstvenog pregleda.

(2) Iznimno, ocjenu iz stavka 1. ovoga članka Povjerenstvo donosi najkasnije u roku od 30 dana ako je potrebna dodatna medicinska obrada.

(3) Pri donošenju ocjene o zdravstvenoj sposobnosti, Povjerenstvo može konzultirati odnosno zatražiti vještačenje drugih liječnika određenih specijalnosti.

Članak 16.

(1) Zdravstvenu sposobnost kandidata Povjerenstvo ocjenjuje ocjenom »sposoban« ili »nesposoban« te o tome obavještava podnositelja zahtjeva.

(2) Ocjena iz stavka 1. ovoga članka je konačna.

Članak 17.

Povjerenstvo ocjenjuje nesposobnim kandidata kod kojeg, sukladno mjerilima iz Priloga 2. ovoga Pravilnika, utvrdi bolest, stanje, povredu ili njihovu posljedicu odnosno tjelesnu manu koja je zapreka za uspješno obavljanje poslova osiguranja pravosudnih tijela ili kada postoji kombinacija više kontraindikacija koje inače same po sebi nisu zapreka za rad na navedenim poslovima.

Članak 18.

Zdravstvenu sposobnost službenika pravosudne policije Povjerenstvo ocjenjuje jednom od ocjena:

1. sposoban

2. sposoban uz ograničenje

3. potreban ponovni pregled po završetku liječenja

4. nesposoban.

Članak 19.

(1) Ovlaštena zdravstvena ustanova koja obavlja zdravstvene preglede za utvrđivanje zdravstvene sposobnosti dužna je voditi posebnu evidenciju i čuvati medicinsku dokumentaciju svih pregledanih kandidata i službenika pravosudne policije.

(2) Posebna evidencija vodi se u obliku kartoteke koju čine obrasci iz Priloga 3. ovoga Pravilnika.

Prijelazne i završne odredbe

Članak 20.

Obrasci otisnuti u prilogu ovoga Pravilnika njegov su sastavni dio.

Članak 21.

Postupci utvrđivanja zdravstvene sposobnosti započeti prije stupanja na snagu ovoga Pravilnika završit će se prema odredbama Pravilnika o postupku utvrđivanja posebne zdravstvene sposobnosti za obavljanje poslova službenika pravosudne policije te o izboru članova i načinu rada zdravstvene komisije (»Narodne novine«, broj 123/15).

Članak 22.

Stupanjem na snagu ovoga Pravilnika prestaje važiti Pravilnik o postupku utvrđivanja posebne zdravstvene sposobnosti za obavljanje poslova službenika pravosudne policije te o izboru članova i načinu rada zdravstvene komisije (»Narodne novine«, broj 123/15).

Članak 23.

Ovaj Pravilnik stupa na snagu osmoga dana od dana objave u »Narodnim novinama«.

Klasa: 011-02/22-08/14

Urbroj: 514-03-02-01-01/02-22-01

Zagreb, 10. listopada 2022.

Ministar
 dr. sc. Ivan Malenica, v. r.

PRILOG 1

KRITERIJI ZA PROVJERU RAZINE POSEBNE TJELESNE (MOTORIČKE) SPREMNOSTI KANDIDATA

Testovi i minimalni kriteriji provjere su:

1. Sklekovi na tlu (muškarci) – najmanje 15 ponavljanja

2. Sklekovi iz upora klečećeg (žene) – najmanje 10 ponavljanja

3. Pretkloni trupom (muškarci) – najmanje 20 ponavljanja

4. Pretkloni trupom (žene) – najmanje 15 ponavljanja

5. Čučnjevi (muškarci) – najmanje 30 ponavljanja

6. Čučnjevi (žene) – najmanje 25 ponavljanja

7. Skok u dalj s mjesta (muškarci) – najmanje 180 centimetara

8. Skok u dalj s mjesta (žene) – najmanje 150 centimetara.

Kandidat test mora završiti u vremenskom periodu od najviše četiri minute ukupno. U suprotnom, smatra se da kandidat nije zadovoljio kriterije za provjeru.

Opis testiranja

1. Sklekovi na tlu (muškarci)

Cilj: Procjena repetitivne snage ruku i ramenog pojasa.

Početni stav ispitanika: Ispitanik je u položaju upora prednjeg na tankoj strunjači. Ruke su ispružene u širini ramena dlanovima na strunjači, a prstima usmjerenim prema naprijed.

Izvođenje zadatka: Na startni znak mjeritelja ispitanik se spušta u položaj skleka, sve dok prsima ne dotakne spužvu postavljenu na strunjaču ispod prsiju ispitanika.

Završetak izvođenja zadatka: Zadatak završava istekom zadanog vremena, a izvodi se jedanput, bez pauze do prekida.

Vrijeme izvođenja zadatka: 60 sekundi

Napomena: Broje se samo ispravni i potpuno izvedeni sklekovi, tj. ispitanik mora u svakom skleku prsima dotaknuti postavljenu spužvu i vratiti se u početni položaj s potpuno opruženim i utegnutim tijelom.

2. Sklekovi iz upora klečećeg (žene)

Cilj: Procjena repetitivne snage ruku i ramenog pojasa.

Početni stav ispitanika: Ispitanik je u položaju upora klečećeg na tankoj strunjači. Ruke su ispružene u širini ramena dlanovima na strunjači, s prstima usmjerenim prema naprijed, a stopala su podignuta od tla i prekrižena.

Izvođenje zadatka: Na startni znak mjeritelja ispitanik se spušta u položaj skleka, sve dok prsima ne dotakne spužvu postavljenu na strunjaču ispod prsiju ispitanice.

Završetak izvođenja zadatka: Zadatak završava istekom zadanog vremena, a izvodi se jedanput, bez pauze do prekida.

Vrijeme izvođenja zadatka: 60 sekundi

Napomena: Broje se samo ispravni i potpuno izvedeni sklekovi tj. ispitanica mora u svakom skleku prsima dotaknuti postavljenu spužvu i vratiti se u početni položaj s potpuno opruženim i utegnutim tijelom.

3. Pretkloni trupom na tlu (muškarci i žene)

Cilj: Procjena repetitivne snage trupa

Početni stav ispitanika: Ispitanik leđima leži na tlu. Noge su mu pogrčene i postavljene tako da kut između natkoljenice i potkoljenice čini 90°. Ruke su mu spojene prekriženim prstima iza glave, a glava malo odignuta od tla. Pomoćnik mjeritelja kleči ispred ispitanika i drži ga za stopala u visini gležnja fiksirajući mu noge kako ih ispitanik ne bi pomicao tijekom izvođenja testa.

Izvođenje zadatka: Na startni znak mjeritelja ispitanik se iz ležećeg položaja, naprezanjem trbušne muskulature, podiže u sjed dok laktovima ne dotakne koljena.

Završetak izvođenja zadatka: Zadatak završava istekom zadanog vremena, a izvodi se jedanput, bez pauze do prekida.

Vrijeme izvođenja zadatka: 60 sekundi

Napomena: Broje se samo ispravni i potpuno izvedeni pretkloni tj. ispitanik mora pri svakom ponavljanju u donjem položaju leđima dotaknuti strunjaču, a u gornjem položaju laktovima dotaknuti koljena.

4. Čučnjevi (muškarci i žene)

Cilj: Procjena repetitivne snage nogu.

Početni stav ispitanika: Ispitanik stoji uspravno u raskoračnom stavu. Noge su mu u širini kukova, stopala okrenuta malo prema van. Ruke su mu prekrižene ispred tijela tako da dlanovima dira suprotno rame. Iza ispitanika, između dva drvena stalka se razapne gumena traka koja se postavlja na visinu paralelnog položaja natkoljenica u odnosu na tlo.

Izvođenje zadatka: Na startni znak mjeritelja ispitanik se spušta u čučeći položaj, sve dok stražnjicom ne dotakne gumenu traku, a zatim se ponovno podiže do početnog položaja. Čučanj se izvodi tako da su glava i leđa ispitanika u potpuno uspravnom položaju.

Završetak izvođenja zadatka: Zadatak završava istekom zadanog vremena, a izvodi se jedanput, bez pauze do prekida.

Vrijeme izvođenja zadatka: 60 sekundi

Potrebna oprema i rekviziti za izvođenje zadatka: Štoperica, dva stalka, gumena traka

Napomena: Broje se samo ispravni i potpuno izvedeni čučnjevi tj. ispitanik mora pri svakom ponavljanju u donjem položaju stražnjicom dotaknuti gumenu traku i vratiti se u početni položaj.

5. Skok u dalj s mjesta (muškarci i žene)

Cilj: Procjena eksplozivne snage nogu.

Početni stav ispitanika: Ispitanik stane stopalima do samog ruba odskočne daske, licem okrenut prema strunjači.

Izvođenje zadatka: Ispitanik sunožno skače prema naprijed što dalje može.

Završetak izvođenja zadatka: Zadatak se ponavlja tri puta bez pauze. Mjeri se zadnji otisak stopala na strunjači. Ispitaniku se boduje najbolje ostvareni rezultat.

Vrijeme izvođenja zadatka: 60 sekundi

Potrebna oprema i rekviziti za izvođenje zadatka: odskočna daska, strunjače.

Napomena: Broje se samo ispravno izvedeni sunožni skokovi.

PRILOG 2

MJERILA POSEBNE PSIHIČKE I TJELESNE ZDRAVSTVENE SPOSOBNOSTI KANDIDATA I SLUŽBENIKA PRAVOSUDNE POLICIJE

oznaka: + = sposoban

oznaka: – = nesposoban

oznaka: \* = ovisno o radnom mjestu

oznaka: x = obvezna psihološka obrada i primjena psihologijskih instrumenata ovisno o radnom mjestu

|  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- |
|  | Prethodni | Periodični/  izvanredni | | |
|  |  | < 30 g. | 30 – 45 g. | > 45 g. |
| 0. Tjelesni status – opći izgled |  |  |  |  |
| 1. a) izražena astenična ili adipozna konstitucija odstupanje >25% | – | – | \* | \* |
| b) visina min. 170 cm za muške, 160 cm za žene | – | + | + | + |
| c) masa min. 60 kg za muške, 50 kg za žene | – | + | + | + |
| d) značajno odstupanje od profesionalno prihvatljivog općeg izgleda i ponašanja | – | – | – | – |
| I. Zarazne i parazitske bolesti |  |  |  |  |
| 2. TBC: |  |  |  |  |
| a) aktivna svih lokalizacija ili inaktivna s trajnim posljedicama | – | – | – | – |
| b) izliječena, bez trajnih posljedica (fibroza) | – | \* | \* | \* |
| 3. Virusni hepatitis: |  |  |  |  |
| a) aktivni i preboljeli (B i C) s trajnim posljedicama | – | – | \* | \* |
| b) preboljeli (osim A) bez trajnih posljedica | – | + | + | + |
| 4. Bolesti uzrokovane infekcijom HIV-om | – | – | – | – |
| 5. Ostale bolesti izazvane bakterijama, virusima, gljivicama, protozoima, parazitima i drugim uzročnicima iz grupe zaraznih i parazit. bolesti, koje oštećuju funkciju; kliconoštvo | – | – | – | – |
| II. Novotvorine |  |  |  |  |
| 6. Zloćudne novotvorine | – | – | – | – |
| 7. Dobroćudne novotvorine: |  |  |  |  |
| a) koje svojom veličinom i lokalizacijom ne oštećuju funkciju | \* | \* | \* | \* |
| b) koje svojom veličinom i lokalizacijom oštećuju funkciju | – | – | – | – |
| 8. Ostale novotvorine koje svojom prognozom, veličinom i lokalizacijom oštećuju funkciju | – | – | – | – |
| III. Bolesti krvi i krvotvornog sustava |  |  |  |  |
| 9. Kongenitalne i dugotrajne anemije i poremećaji koagulacije bez poremećaja funkcije | – | \* | \* | \* |
| 10. Stanja nakon splenektomije | – | – | \* | \* |
| 11. Ostale bolesti krvi i krvotvornog sustava te poremećaji imunološkog sustava koje oštećuju funkciju | – | – | – | – |
| IV. Endokrine bolesti, prehrane i metabolizma |  |  |  |  |
| 12. Bolesti ili stanja štitnjače |  |  |  |  |
| a) koje zahtijevaju liječenje i ne ometaju funkciju | – | \* | \* | \* |
| b) bolesti štitnjače koje zahtijevaju liječenje i ometaju funkciju | – | – | – | – |
| 13. Šećerna bolest: |  |  |  |  |
| Inzulin ovisna: |  |  |  |  |
| a) blaga, regulirana, bez komplikacija | – | – | \* | \* |
| b) neregulirana, sa ili bez komplikacija inzulin neovisna: | – | – | – | – |
| c) blaga, regulirana terapijom, bez komplikacija | – | \* | \* | \* |
| d) neregulirana, sa ili bez komplikacija | – | – | – | – |
| 14. Ostale bolesti endokrinih žlijezda, prehrane i metabolizma koje oštećuju funkciju (disfunkcije hipofize, nadbubrežnih i spolnih žlijezda...) | – | – | – | – |
| V. Psihički poremećaji i poremećaji ponašanja |  |  |  |  |
| 15. Organski psihički poremećaji, alkoholizam i druge ovisnosti: |  |  |  |  |
| a) organski i simptomatski psihički poremećaji (dulji i recidivirajući) | – | – | – | – |
| b) alkoholizam »problem-drinkers« i dr. ovisnosti | – | – | – | – |
| 16. Psihoze (manifestne ili u remisiji) | – | – | – | – |
| 17. Afektivni poremećaji: |  |  |  |  |
| a) bipolarni, afektivni poremećaji i češće depresivne epizode | – | – | – | – |
| b) neurotski (anksiozni, fobični, disocijativni i dr.), vezani uz stres (PTSP i komplikacije), somatoformni poremećaji (somatizacije, konverzivni i dr.) | – | – | – | – |
| 18. Poremećaj ličnosti (psihopatije i drugo), seksualne devijacije, border line struktura | – | – | – | – |
| 19. Emocionalno nestabilna ličnost; poremećaji prilagodbe; učestala reaktivna stanja | – | – | – | – |
| 20. a) pokušaj suicida | – | – | – | – |
| b) namjerno samoozljeđivanje ili trovanje | – | – | – | – |
| 21. Ostale psihičke bolesti, mentalna stanja i poremećaji koji trajno oštećuju funkciju | – | – | – | – |
| VI. Bolesti živčanog sustava |  |  |  |  |
| 22. Upalne, degenerativne, cerebrovaskulame, demijelinizirajuće, tumorozne i sistemne bolesti živčanog sustava | – | – | – | – |
| 23. Piramidne, ekstrapiramidne bolesti, paralize i paralitički sindromi | – | – | – | – |
| 24. Paroksizmalni poremećaji: |  |  |  |  |
| a) epilepsija i značajni poremećaji spavanja | – | – | – | – |
| b) migrena (jače izražena, učestala) | – | \* | \* | \* |
| 25. Polineuropatije i bolesti perifernog živčanog sistema bez poremećaja funkcije | – | – | \* | \* |
| 26. Bolesti mioneuralne veze i mišića | – | – | – | – |
| 27. Postkomocioni i postkontuzioni sindrom (posttraumatska encefalopatija i mijelopatija) | – | – | – | – |
| 28. Ostale bolesti živčanog sistema koje oštećuju funkciju | – | – | – | – |
| VII. Bolesti oka i adneksa |  |  |  |  |
| 29. Bolesti vjeđa, suznog aparata, spojnice, sklere, leće, rožnice i šarenice koje oštećuju funkc. | – | – | – | – |
| 30. Bolesti žilnice i mrežnice koje oštećuju funkc. | – | – | – | – |
| 31. Glaukom (kontroliran, reguliran, bez ispada V.P.) | – | \* | \* | \* |
| 32. Bolesti vidnog živca i putova | – | – | – | – |
| 33. Poremećaj bulbomotorike: |  |  |  |  |
| a) uz očuvan prostorni vid i vidno polje | \* | \* | \* | \* |
| b) bez prostornog vida i uz oštećeno vidno polje | – | – | – | – |
| 34. Ambliopia (vid lošiji od 0,7) na svakom oku | – |  |  |  |
| 35. Refrakcione anomalije: |  |  |  |  |
| a) minimalno korigirani vid na jedno oko 1, drugo 0.7, uz uredan stereovid | + | + | + | + |
| b) naturalni vid minimalno 0.3, za svako oko, uz uvjet da korigira | + | + | + | + |
| 36. Poremećaj u raspoznavanju boja: |  |  |  |  |
| a) protanomalija < 0,5 anomaloskopskih jedinica | – | – | – | – |
| b) deuteroanomalija > 5 anomaloskopskih jedinica | – | – | – | – |
| 37. Ostale bolesti, stanja nakon ozljeda, operativnih zahvata i dr. anomalije koje uzrokuju funkcionalna i/ili estetska oštećenja | – | – | – | – |
| VIII. Bolesti uha i mastoida |  |  |  |  |
| 38. Kronične upalne bolesti uha i mastoida, s ili bez perforacije bubnjića uz očuvan sluh | – | \* | \* | \* |
| 39. Kronične bolesti unutarnjeg uha; afekcija labirinta | – | – | – | – |
| 40. Skotomi u sluhu jednog ili oba uha i ostale zamjedbene provodne nagluhosti > 50 dB | – | \* | \* | \* |
| 41. Ostale bolesti, stanja nakon ozljeda, operativnih zahvata i dr. anomalije koji uzrokuju funkcionalna oštećenja | – | – | – | – |
| IX. Bolesti cirkulacijskog sustava |  |  |  |  |
| 42. Reumatska bolest: |  |  |  |  |
| a) preboljena groznica (> 10 g, bez oštećenja srca) | \* | \* | \* | \* |
| b) kronična reumatska bolest srca | – | – | – | – |
| 43. Hipertenzivna bolest |  |  |  |  |
| a) blaga, regulirana terapijom, bez komplikacija | – | \* | \* | \* |
| b) manifestna, neregulirana, s ili bez posljedica | – | – | – | – |
| 44. Hipotonija sa smetnjama | – | – | – | – |
| 45. Bolesti srca: |  |  |  |  |
| a) ishemična (aktualna ili preboljela) s poremećajem funkcije | – | – | – | – |
| b) ishemična (preboljela) bez poremećaja funkcije | – | \* | \* | \* |
| c) plućna bolest srca |  | – | – | – |
| d) perikarditis (kronični, konstriktivni) | – | – | – | – |
| e) bolesti valvulamog aparata i drugih struktura srca, organski srčani šum | – | – | \* | \* |
| 46. Poremećaji ritma i smetnje provođenja koji mogu dovesti do poremećaja funkcije (sinkope) | – | – | – | – |
| 47. Bolesti i anomalije krvnih žila: |  |  |  |  |
| a) arterija, arteriola, kapilara s porem. funkcije | – | – | – | – |
| b) cerebrovaskularne bolesti | – | – | – | \* |
| c) vena: proširenje bez izraženih čvorića | \* | \* | \* | \* |
| d) vena: izraziti varikoziteti sa znacima insuficij. | – | – | \* | \* |
| e) tromboflebitis, flebotromboza – recidivirajući | – | – | – | – |
| f) hemoroidalna bolest jačeg stupnja | – | – | \* | \* |
| 48. Ostale bolesti, stanja i anomalije kardio-vaskularnog sustava koje oštećuju funkciju | – | – | – | – |
| X. Bolesti dišnog sustava |  |  |  |  |
| 49. Kronične i alergijske upale gornjeg dišnog sustava bez ispada funkcije | \* | + | + | + |
| 50. Ostale bolesti i stanja gornjeg dišnog sustava: |  |  |  |  |
| a) polipoza nosa i veće devijacije septuma (s poremećajem funk) | – | \* | \* | \* |
| b) kronične gnojne upale paranazalnih sinusa | – | – | \* | \* |
| c) laringo-faring. suženja, bez obzira na etiol., bez poremećaja funkcije | – | \* | \* | \* |
| d) kronični laringitisi (bez obzira na etiol.), polipoze, bez poremećaja funkcije | – | \* | \* | \* |
| 51. Kron. i alergijske bolesti donjeg dišnog sustava: |  |  |  |  |
| a) bronhitis kronični (s opstruktivnim smetnjama ventilacije blažeg stupnja) | – | – | \* | \* |
| b) asthma, kron. opstruktivna bolest, emfizem | – | – | – | \* |
| c) respiratorna insuficijencija bez obzira na etiologiju | – | – | – | – |
| 52. Ostale bolesti, stanja iza operacija i anomalije koje oštećuju funkciju | – | – | – | – |
| XI. Bolesti probavnog sustava |  |  |  |  |
| A: Bolesti usne šupljine |  |  |  |  |
| 53. Dentofacijalne anomalije sa estetskim i/ili funkcionalnim oštećenjem (progenija, protruzija, otvoreni zagriz) | – | \* | \* | \* |
| 54. Kron. gingivitis i paradentoze težeg stupnja | – | \* | \* | \* |
| 55. Defekti zubala: |  |  |  |  |
| a) nedostatak 5 ili više zuba u nizu ili ukupno 10 zuba | – | \* | \* | \* |
| b) nedostatak (nenadomješten) prednjih zuba (gornje ili donje čeljusti) s estetskim defektom | – | \* | \* | \* |
| c) sve parcijalne ili totalne fiksne proteze | – | \* | \* | \* |
| 56. Ostale bolesti, stanja i anomalije koje imaju funkcionalna ili estetska oštećenja | – | – | – | – |
| B: Bolesti probavnog sustava |  |  |  |  |
| 57. Bolesti jednjaka: |  |  |  |  |
| a) varikoziteti | – | – | – | – |
| b) refluks ezofagitis sa smetnjama | – | \* | \* | \* |
| 58. Peptička bolest želuca ili duodenuma | – | \* | \* | \* |
| 59. Stanja nakon operativnih zahvata: resekcije želuca ili dr. anastomoza | – | \* | \* | \* |
| 60. Bolesti crijeva: |  |  |  |  |
| a) upalne bolesti tankog i debelog crijeva; ulcerozni kolitis, M. Crohn | – | – | – | – |
| b) iritabilno crijevo | – | – | – | – |
| c) divertikuloza | – | – | – | \* |
| d) fisure i fistule anusa i rektuma, prolaps | – | – | – | \* |
| 61. Sve vrste hernija: |  |  |  |  |
| a) sve vrste unutarnjih hernija | – | – | – | – |
| b) dve vrste vanjskih hernija | – | – | – | – |
| 62. Bolesti jetre, žučnjaka i gušterače: |  |  |  |  |
| a) kron. hepatitis bilo koje etiologije i ciroza | – | – | – | – |
| b) ciste i kron. upale jetre i gušterače | – | – | – | – |
| c) kalkuloza i opstrukcija žučnjaka i vodova | \* | \* | \* | \* |
| d) stanje iza kolecistektomije bez funkc.posljedica | \* | \* | + | + |
| 63. Malapsorpcioni sindrom | – | – | – | – |
| 64. Ostale bolesti, stanja i anomalije probavnog sustava koje oštećuju funkciju | – | – | – | – |
| XII. Bolesti kože i potkožnog tkiva |  |  |  |  |
| 65. Kronične upalne, alergijske i gnojne bolesti kože, ekcemi, pilonidalna cista | – | \* | \* | \* |
| 66. Izražena diseboreja (osobito lica – kozmetski) | – | \* | \* | \* |
| 67. Psoriaza i lupus eritematodes: |  |  |  |  |
| a) lakši oblik, minimalne promjene, bez komplik. | – | \* | \* | \* |
| b) teži oblik, generalizirana, s komplik. – sistemni | – | – | – | – |
| 68. Sklerodermija, ihtioza | – | – | \* | \* |
| 69. Bolesti, stanja i anomalije koji su uočljivi: |  |  |  |  |
| a) veće pigmentacije, depigmentacije i ožiljci na vidljivim mjestima | \* | \* | \* | \* |
| b) bolesti i stanja adneksa koji uzrokuju estetsko ili funkcionalno oštećenje | – | – | \* | \* |
| 70. Ostale bolesti, stanja i anomalije koje oštećuju funkciju | – | – | – | – |
| XIII. Bolesti mišićno-koštanog sustava i veziva |  |  |  |  |
| 71. Urođeni ili stečeni nedostaci ili deformiteti mišićno-koštanog sustava i veziva koji oštećuju funkciju: |  |  |  |  |
| a) skolioze (> 20 stupnjeva) | – | – | \* | \* |
| b) kifoze i lordoze (srednje teške ili fiksirane) | – | – | \* | \* |
| c) kontrakture zglobova koje oštećuju funkciju | – | – | – | – |
| d) deformiteti koji oštećuju funkciju: prsti, šake, stopala (ped. plani, transversoplani IV st.; rigidno stopalo; halux valgus), udovi, prsni koš, zdjelica | – | – | \* | \* |
| e) nedostatak prstiju, šake, stopala, udova koji oštećuje funkciju | – | – | – | – |
| f) skraćenje noge > 2 cm | – | \* | \* | \* |
| 72. Kronične upalne bolesti mišićno-koštanog sustava (RA, psoriaza, giht, spondyl. ankylos. osteomyelitis...) | – | – | \* | \* |
| 73. Artroze i pseudoartroze koje oštećuju funkciju | – | – | \* | \* |
| 74. Dorzopatije koje oštećuju funkciju: |  |  |  |  |
| a) osteohondroza kralješnice; spondilopatije; bolesti iv diska, teža radikulopatija | – | – | \* | \* |
| b) spondilolisteza i dr. instabiliteti kralješnice | – | – | – | – |
| c) prijelazni LS kralješak s mikrodiskom i artikulacijom s poprečnim nastavkom | – | – | – | – |
| 75. Bolesti i stanja koljena koji oštećuju funkciju: |  |  |  |  |
| a) ozljeda ili op. odstranjen meniskus koljena bez ispada funkcije | – | – | \* | \* |
| b) ruptura ligamenata koljena; labavo, nestabilno koljeno | – | – | – | – |
| 76. Osteopatije i hondropatije koje ošteć. funkc. | – | – | – | \* |
| 77. Ostale bolesti, stanja i anomalije mišićno-koštanog sustava i veziva koje oštećuju funkciju | – | – | – | – |
| XIV. Bolesti genito-urinarnog sustava |  |  |  |  |
| A. Bolesti urinarnog sustava |  |  |  |  |
| 78. Sve prirođene i stečene anomalije bez poremećaja funkcije | – | \* | \* | \* |
| 79. Sve kron. upale urinarnog sustava | – | – | \* | \* |
| 80. Sva oštećenja funkcije bubrega, bez obzira na etiologiju | – | – | – | – |
| 81. Kalkuloza urinarnog sustava | \* | \* | \* | \* |
| B. Bolesti genitalnog sustava |  |  |  |  |
| 82. Sve kron. upale genitalnih organa (oba spola) | – | – | \* | \* |
| 83. Endometrioza; menometroragije | – | – | – | – |
| 84. Kronične upalne bolesti dojki, mastopatije sa smetnjama | – | – | \* | \* |
| 85. Ostale bolesti, stanja i anomalije genito-urinarnog sustava koje oštećuju funkciju | – | – | – | – |
| XV. Ostale bolesti i stanja |  |  |  |  |
| 86. Sve prirođene malformacije, deformiteti te kromosomske, genske i poligenske aberacije koje uzrokuju estetska i/ili funkc. oštećenja | – | – | – | – |
| 87. Simptomi i znakovi: |  |  |  |  |
| a) nevoljni pokreti: tikovi; jači tremor | – | – | – | – |
| b) ispadi senzibiliteta (osjet, okus, miris) | – | – | – | – |
| c) poremećaj govora i glasa | – | – | – | – |
| d) posljedice ozljeda, otrovanja i drugih djelovanja koje oštećuju funkciju | – | – | – | – |
| e) osobe s potencijalnom opasnošću za zdravlje prema anamnezi i čimbenicima koji utječu na zdravstveno stanje | – | – | – | – |
| f) nenormalni laboratorijski nalazi | – | – | – | – |
| XVI. Kriteriji za psihologijsku obradu |  |  |  |  |
| 88. Opća intelektualna razvijenost (< – 1 SD): |  |  |  |  |
| a) test koji mjeri generalni i specifični faktor; SSS (kriterij: min. – 1 SD) | x | x | x | x |
| b) test koji mjeri generalni i specifične: verbalni, numerički i faktor logičkog rezoniranja; VŠS/VSS (kriterij: min. -1 SD) | x | x | x | x |
| 89. Intervju |  |  |  |  |
| 90. Struktura ličnosti (poremećaji koji su izvan kriterija normalne populacije, predstavljaju kontraindikaciju i služe kao indikator za psihijatrijsko ispitivanje i obradu) |  |  |  |  |
| a) multifazični upitnici | \* | \* | \* | \* |
| b) monofazični upitnici | \* | \* | \* | \* |
| c) grafomotorni testovi | \* | \* | \* | \* |
| d) projektivni testovi | \* | \* | \* | \* |

PRILOG 3

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

(ovlaštena zdravstvena ustanova)

EVIDENCIJA O ZDRAVSTVENOM PREGLEDU

Datum upisa \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

ZDRAVSTVENI PREGLED:

1. kandidata

2. periodični zdravstveni pregled službenika pravosudne policije

3. izvanredan zdravstveni pregled službenika pravosudne policije

OSOBNI PODACI

Prezime i ime \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Ime oca/majke \_\_\_\_\_\_\_\_\_

Datum i mjesto rođenja \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Mjesto i adresa prebivališta \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

|  |  |  |
| --- | --- | --- |
| Spol | Ž | M |

Školska / stručna sprema i zanimanje \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Radno mjesto i gdje \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Broj osobne iskaznice \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ izdane od \_\_\_\_\_\_\_

ANAMNEZA I STATUS

OSOBNA (bolesti pluća, jetre, srca, krvožilja, zglobova, visoki RR, frakture, šećerna bolest):

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

OBITELJSKA (šećerna bolest, bolest srca, visoki RR, duševne bolesti – alkoholizam – psihoze – padavica):

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Visina \_\_\_\_\_\_ Težina \_\_\_\_\_\_ BMI \_\_\_\_\_ Puls \_\_\_\_\_ RR \_\_\_\_\_

Opći izgled \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Glava i vrat \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Sluznice \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Koža \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Limfne žlijezde \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Grudni koš \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Srce \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Pluća \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Trbušni organi \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Genitourinarni organi \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Kralježnica \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Gornji udovi \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Donji udovi \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

LABORATORIJSKI NALAZ

SE\_\_\_\_\_\_\_ ERC\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ HGB \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ L \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_TRB \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ GUK \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_AST \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ ALT \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ GGT \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ urea \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ kreatitnin \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ KOL \_\_\_\_\_\_\_\_\_TG \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ HDL \_\_\_\_\_\_\_ LDL \_\_\_\_\_\_\_\_\_ URIN \_\_\_\_\_\_\_\_\_ PAT \_\_\_\_\_\_\_

SPIROMETRIJA: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

EKG \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

ORTORETER \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

TONALNI AUDIOGRAM \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

MIŠLJENJE: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

potpis specijalista medicine rada

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

NALAZ OFTALMOLOGA

|  |  |
| --- | --- |
| VISUS | – OD \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ TONUS \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ |
|  | – OS \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ |
| FUNDUS \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ | |
| BOJE \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ | |
| MIŠLJENJE: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ | |

potpis oftalmologa

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

NALAZ NEUROLOGA

Trauma glave \_\_\_\_\_\_ Gubitci svijesti \_\_\_\_\_\_ Vrtoglavice \_\_\_\_\_\_

Epilepsija \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Migrena \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ EEG \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Bolničko liječenje \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Drugo \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Neurološki status \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

MIŠLJENJE: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

potpis neurologa

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

NALAZ PSIHIJATRA

Anamneza \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Ovisnosti \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Psihijatrijsko liječenje: ambulantno \_\_\_\_\_\_\_\_\_ bolničko \_\_\_\_\_\_\_\_

Psihijatrijski status: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

MIŠLJENJE: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

potpis psihijatra

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

PSIHOLOGIJSKO ISPITIVANJE

TESTOVI

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

INTERVJU

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

OSTALO \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

MIŠLJENJE: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

potpis psihologa

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

OSTALI SPECIJALISTIČKI NALAZI (prema potrebi)

Ortoped \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Reumatolog \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Internist \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Ginekolog \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Ostali \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

ODLUKA POVJERENSTVA:

1. sposoban

2. sposoban uz ograničenje

3. potreban ponovni pregled po završetku liječenja

4. nesposoban

Predsjednik: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Član: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Član: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Član: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

M.P.

POTVRDA IZABRANOG DOKTORA MEDICINE PRIMARNE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Potvrđujem da \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ (ime i prezime) rođen/a \_\_\_\_\_\_\_\_

s prebivalištem u \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

1. NE BOLUJE OD PSIHIČKIH, ZARAZNIH I KRONIČNIH NEZARAZNIH BOLESTI

2. BOLUJE OD SLJEDEĆIH PSIHIČKIH, ZARAZNIH I KRONIČNIH NEZARAZNIH BOLESTI:

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

3. UZIMA POVREMENO ILI STALNO SLJEDEĆE LIJEKOVE:

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

ADRESA ORDINACIJE, TELEFON, E-MAIL:

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

|  |  |
| --- | --- |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ | \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ |
| (mjesto i datum izdavanja) | (potpis i pečat doktora medicine) |