## Pravilnik o obliku i sadržaju obrasca za davanje izjave o nepostojanju nepodmirenih dugovanja na osnovi poreza te doprinosa za mirovinsko, odnosno zdravstveno osiguranje kao ni dugovanja za neto plaće radnicima

### NN 22/2012 (23.2.2012.), Pravilnik o obliku i sadržaju obrasca za davanje izjave o nepostojanju nepodmirenih dugovanja na osnovi poreza te doprinosa za mirovinsko, odnosno zdravstveno osiguranje kao ni dugovanja za neto plaće radnicima

MINISTARSTVO PRAVOSUĐA

592

Na temelju odredbe članka 40.a stavka 6. Zakona o sudskom registru (»Narodne novine« broj 1/95., 57/96., 1/98., 30/99., 45/99., 54/05., 40/07, 91/10. i 90/11.), ministar pravosuđa donosi

PRAVILNIK

O OBLIKU I SADRŽAJU OBRASCA ZA DAVANJE IZJAVE O NEPOSTOJANJU NEPODMIRENIH DUGOVANJA NA OSNOVI POREZA TE DOPRINOSA ZA MIROVINSKO, ODNOSNO ZDRAVSTVENO OSIGURANJE KAO NI DUGOVANJA ZA NETO PLAĆE RADNICIMA

Članak 1.

Ovim Pravilnikom propisuje se oblik i sadržaj obrasca izjave o nepostojanju nepodmirenih dugovanja na osnovi poreza te doprinosa za mirovinsko, odnosno zdravstveno osiguranje, kao ni dugovanja za neto plaće radnicima (dalje u tekstu: Izjava) koja se prilaže uz prijavu za upis u sudski registar.

Oblik i sadržaj Izjave prikazani su u nastavku i čine sastavni dio ovog Pravilnika.

Članak 2.

Izjava iz članka 1. ovog Pravilnika tiska se na papiru bijele boje. Format Izjave je 210 × 297 mm (format A4).

Izjava se ispunjava tako da sve rubrike trebaju biti pravilno i čitljivo ispunjene.

Potpis davatelja Izjave na obrascu potrebno je ovjeriti kod javnog bilježnika.

Članak 3.

Izjava se prilaže uz prijavu za upis u sudski registar u jednom primjerku za svakog osnivača, odnosno člana subjekta upisa.

Članak 4.

Ovaj Pravilnik stupa na snagu danom objave u »Narodnim novinama«.

Zagreb, 15. veljače 2012.

Ministar
Orsat Miljenić, v. r.

OBRAZAC

IZJAVA O NEPOSTOJANJU NEPODMIRENIH DUGOVANJA NA OSNOVI POREZA TE DOPRINOSA ZA MIROVINSKO, ODNOSNO ZDRAVSTVENO OSIGURANJE, KAO NI DUGOVANJA ZA NETO PLAĆE RADNICIMA

I. Radi osnivanja novog subjekta upisa u sudskom registru (radi promjene osnivača, odnosno članova subjekta upisa u sudskom registru) izjavljujem da:

1. nemam nepodmirenih dugovanja na osnovi poreza te doprinosa za mirovinsko, odnosno zdravstveno osiguranje kao ni dugovanja za neto plaće radnicima i

2. drugi subjekti upisa čiji sam član s udjelom koji predstavlja 5% ili više udjela u kapitalu ili glasačkim pravima, ili koji omogućava ostvarenje značajnog utjecaja na upravljanje društvom nemaju nepodmirenih dugovanja na osnovi poreza te doprinosa za mirovinsko, odnosno zdravstveno osiguranje.

II. Drugi subjekti upisa čiji sam član s udjelom koji predstavlja 5% ili više udjela u kapitalu ili glasačkim pravima, ili koji omogućava ostvarenje značajnog utjecaja na upravljanje društvom (točka I. 2.) jesu:

|  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- |
| Br. | Tvrtka ili naziv | MBS | OIB |
| 1. |  |  |  |
| 2. |  |  |  |
| 3. |  |  |  |
| 4. |  |  |  |
| 5. |  |  |  |

III. Potpisom ove Izjave potvrđujem da su podaci pod točkama I. i II. ove Izjave točni i potpuni te da mi je poznato da se za davanje netočnih ili nepotpunih podataka odgovara kao za lažan iskaz u postupku pred sudom.

Mjesto i datum:

Ime i prezime (tvrtka ili naziv) i OIB:

Potpis (i pečat):

Pravilnik, NN 22/2012-592