## Pravilnik o pravima, uvjetima i načinu korištenja zdravstvene zaštite u inozemstvu

### NN 6/1994 (28.1.1994.), Pravilnik o pravima, uvjetima i načinu korištenja zdravstvene zaštite u inozemstvu

# HRVATSKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

Na osnovi članka 16. stavke 4. i 103. Zakona o zdravstvenom osiguranju
("Narodne novine", broj 75/93) i članka 10. i 11. Statuta Hrvatskog
zavoda za zdravstveno osiguranje ("Narodne novine", broj 1/94)
Upravno vijeće Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, na 2. sjednici
održanoj 5. siječnja 1994. godine, donijelo je

## PRAVILNIK

### O PRAVIMA, UVJETIMA I NAČINU KORIŠTENJA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE U INOZEMSTVU

Članak 1.

Ovim Pravilnikom utvrđuju se prava, uvjeti i način korištenja zdravstvene
zaštite u inozemstvu za osigurane osobe Hrvatskog zavoda za zdravstveno
osiguranje (u daljnjem tekstu: Zavod)

I. PRAVA, UVJETI I NAČIN KORIŠTENJA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE U INOZEMSTVU

Članak 2.

Pravo na zdravstvenu zaštitu u inozemstvu imaju osigurane osobe Zavoda
(u daljnjem tekstu osigurane osobe), sukladno odredbama ovog Pravilnika,
i to:

- osobe u radnom odnosu u državnom tijelu, kod pravne ili fizičke osobe
sa sjedištem u Republici Hrvatskoj, upućene na rad ili stručno usavršavanje
u inozemstvo.

- osobe zaposlene u kućanstvu osiguranika Zavoda (u daljnjem tekstu
osiguranik), koji se nalazi na radu u inozemstvu, ako nisu zdravstveno
osigurane u zemlji u koju su upućene.

- osobe s prebivalištem u Republici Hrvatskoj zaposlene u inozemstvu
kod stranog poslodavca, koje nemaju zdravstveno osiguranje stranog nositelja
zdravstvenog osiguranja,

- osobe upućene u inozemstvo u sklopu međunarodne tehničko-prosvjetne,
znanstvene i kulturne suradnje.

- osobe koje borave u inozemstvu iz drugih razloga za slučaj hitne medicinske
pomoći,

- osobe kojima se pod posebnim uvjetima odobrava upućivanje na liječenje
u inozemstvu.

Članak 3.

Državno tijelo, pravna ili fizička osoba, dužni su za djelatnike koje
upućuje na rad u inozemstvo, bez obzira na dužinu trajanja rada, podnijeti
nadležnom područnom uredu Zavoda prijavu o njihovom zaposlenju u inozemstvu
na propisanoj tiskanici i to prije odlaska te osobe u inozemstvo. Podnositelj
prijave iz prethodne stavke dužan je, uz prijavu o zaposlenju također podnijeti:

- rješenje o upućivanju osiguranika na rad u inozemstvo,

- liječničku svjedodžbu o zdravstvenom stanju osiguranika, koju ovjerava
liječnička komisija Zavoda, neposredno prije odlaska u inozemstvo.

- uvjerenje republičkog tijela nadležnog za rad i zapošljavanje da osiguranik
ispunjava uvjete za rad u inozemstvu.

Članak 4.

Podnositelj prijave o zaposlenju osiguranika u inozemstvu, dužan je,
po prestanku rada u inozemstvu podnijeti odjavu zaposlenja osiguranika
nadležnom područnom uredu zavoda, na propisanoj tiskanici u roku od osam
dana.

Članak 5.

Pravo na korištenje zdravstvene zaštite u inozemstvu, osiguranik dokazuje
potvrdom o pravu na korištenje zdravstvene zaštite u inozemstvu (u daljnjem
tekstu: potvrda), izdanoj na propisanoj tiskanici. Potvrdu izdaje područni
ured Zavoda na osnovi primljene prijave o zaposlenju u inozemstvu i dokumenata
navedenih u članku 4. ovog Pravilnika. Područni ured Zavoda vodi posebnu
evidenciju o izdanim potvrdama.

Članak 6.

Za osigurane osobe koje odlaze u inozemstvo po privatnom poslu, potvrdu
o pravu na korištenje zdravstvene zaštite u inozemstvu daje nadležni područni
ured Zavoda. Potvrda iz prethodne stavke izdaje se najviše do 30 dana tijekom
kalendarske godine.

Članak 7.

Pravo na zdravstvenu zaštitu u inozemstvu mogu koristiti one osigurane
osobe, za koje je neposredno prije odlaska u inozemstvo ustanovljeno da
ne boluju od akutne bolesti ili da ne postoji poremećaj u njihovu zdravstvenom
stanju koji nalaže potrebu liječničke pomoći, te da ne boluju od kroničnih
i drugih bolesti, zbog kojih je potrebno duže ili stalno liječenje i stalni
liječnički nadzor. Zdravstveno stanje osigurane osobe ocjenjuje liječnička
komisija područnog ureda Zavoda na osnovi medicinske dokumentacije zdravstvene
ustanove.

Članak 8.

Zavod ne snosi troškove liječenja u inozemstvu za osiguranike za koje
prije odlaska u inozemstvo nije utvrđeno zdravstveno stanje. U tom slučaju
troškove liječenja u inozemstvu snosi državno tijelo, pravna ili fizička
osoba koja je osiguranika uputila na rad u inozemstvo odnosno na znanstvenu,
tehničko-prosvjetnu ili kulturnu suradnju, ili sama osigurana osoba.

Članak 9.

Zavod ne snosi troškove za obavljene stomatološko-protetske i ortodontske
radove u inozemstvu, kao i za radove ortopedskih i drugih pomagala.

Članak 10.

U državama s kojima je sklopljen ugovor o socijalnom osiguranju zdravstvena
zaštita se koristi sukladno odredbama toga ugovora.

II. OSOBE KOJIMA SE POD POSEBNIM UVJETIMA ODOBRAVA UPUĆIVANJE NA LIJEČENJE
U INOZEMSTVO

Članak 11.

Pravo na liječenje u inozemstvu mogu ostvariti osigurane osobe pod uvjetom
da se takvo liječenje ne može obaviti u Republici Hrvatskoj, i to: - djeca
do 15. godine života, u slučajevima kongenitalnih anomalija srca i velikih
krvnih žila, - hrvatski branitelji domovinskog rata, u slučajevima teških
ranjavanja. - osigurane osobe kojima je nužna transplantacija bubrega,
pod uvjetom da je donacija bubrega Osigurala od inozemnog davatelja.

Članak 12.

O pravu na liječenje u inozemstvu, sukladno odredbi članka 11. ovog
Pravilnika, rješenje u prvom stupnju donosi ovlašteni djelatnik Direkcije
Zavoda. Rješenje iz prethodne stavke donosi se na osnovi zahtjeva osigurane
osobe, odgovarajuće medicinske dokumentacije, mišljenje kolegija nadležne
zdravstvene ustanove na tercijarnoj razini i mišljenje Komisije liječnika
vještaka Direkcije Zavoda.

Članak 13.

Protiv rješenja iz članka 12. ovog Pravilnika osoba ima pravo žalbe
u roku od osam dana od dana primitka rješenja. Žalba se upućuje direktoru
Zavoda. Rješenje u drugom stupnju donosi se na osnovi mišljenja i ocjene
komisije u sastavu od tri doktora specijalista iz različitih ustanova na
tercijarnoj razini.

Članak 14.

Rješenjem o upućivanju na liječenje u inozemstvo odredit će se:

1) zemlja i naziv zdravstvene ustanove gdje će se liječenje provesti,

2) razlozi zbog kojih se odobrava liječenje u inozemstvu,

3) vrijeme trajanja liječenja,

4) vrsta prijevoznog sredstva,

5) potreba pratitelja. Rješenje iz prethodne stavke mora se izvršiti
u roku od 30 dana od dana primitka rješenja.

Članak 15.

O pozitivnim rješenjima iz članaka 12. i 13. ovog Pravilnika obvezatno
se podnosi mjesečno izvješće Upravnom vijeću zavoda. Navedeno izvješće
iz prethodne stavke sadrži podatke o:

- osiguranoj osobi (ime i prezime, dob),

- dijagnozi poradi koje je osigurana osoba upućena na liječenje u inozemstvo,

- zemlji i nazivu zdravstvene ustanove u kojoj je obavljeno liječenje,

- trošku zdravstvene zaštite,

- ukupnom trošku upućivanja osiguranih osoba na liječenje u inozemstvo
za određeno razdoblje,

- ostalim relevantnim činjenicama.

Članak 16.

Rješenje direktora Zavoda iz članka 13. stavke 3. konačno je u postupku
koji provodi Zavod. Protiv tog rješenja dopuštena je tužba Upravnom sudu
Hrvatske u roku od 30 dana od dana primitka rješenja.

Članak 17.

Osiguranim osobama Zavoda, koji mimo odredbe članka 11. ovog Pravilnika
obave liječenje ili liječnički pregled u inozemstvu, može se priznati trošak
zdravstvene zaštite samo u visini cijena zdravstvenih usluga Zavoda, pod
uvjetom, da tako obavljeno liječenje, odnosno liječnički pregled, naknadno
odobri liječnička komisija područnog ureda Zavoda. Iznimno, ako se zdravstvena
zaštita koristi za hitan slučaj da bi se otklonila neposredna opasnost
za osigurane osobe, priznat će se troškovi zdravstvene zaštite prema odredbama
međudržavnog ugovora, odnosno pema ispostavljenim računima, ako je osigurane
osoba liječena u državi s kojom nije sklopljen medudržavni ugovor. Osigurana
osoba koja koristi zdravstvenu zaštitu u smislu prethodne stavke, dužna
se odmah javiti Zavodu, poradi daljnjeg praćenja pružanja hitne medicinske
pomoći i ocjenjivanja potrebe povratka (prijevoza) osigurane osobe u Republiku
Hrvatsku.

Članak 18.

O pravu na nadoknadu troškova za obavljenu zdravstvenu zaštitu u inozemstvu,
sukladno odredbi članka 17. ovog Pravilnika, u područnim uredima Zavoda
donose se rješenja u prvom stupnju.

Članak 19.

Protiv rješenja iz članka 18. ovog Pravilnika osigurana osoba ima pravo
žalbe u roku od 15. dana od dana primitka rješenja. Žalba se upućuje Direkciji
Zavoda. Rješenje u drugom stupnju donosi se na osnovi mišljenja i ocjene
Komisije liječnika vještaka Direkcije Zavoda. Protiv rješenja iz prethodne
stavke dopuštena je tužba Upravnom sudu Hrvatske u roku od 30 dana od dana
primitka rješenja.

III. PRIJELAZNE I ZAVRŠNE ODREDBE

Članak 20.

Tiskanice (prijave, odjave) i potvrde o pravu na zdravstvenu zaštitu
u inozemstvu sastavni su dio ovog Pravilnika.

Članak 21.

Danom početka primjene odredbi ovog Pravilnika, prestaju vrijediti odredbe
Pravilnika o pravima, uvjetima i načinu korištenja zdravstvene zaštite
u inozemstvu ("Narodne novine", broj 55/90, 14/91 i 32/91) i
Odluka o ograničenju prava korištenja zdravstvene zaštite u inozemstvu
("Narodne novine", broj 51/93).

Članak 22.

Ovaj Pravilnik stupa na snagu osam dana nakon objave u "Narodnim
novinama".

Klasa: 025-04/94-01/07

Urbroj: 338-24-94-1

Zagreb, 5. siječnja 1994.

Predsjednik Upravnog vijeća Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje

**prim. dr. sci. Mate Ljubičić, v. r.**

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
HRVATSKI ZAVOD ZA ZDRASTVENO OSIGURANJE BROJ I DATUM ZAPRIMANJA PRIJAVE

PODRUČNI URED \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Adresa \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Broj područnog ureda\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
Ime, prezime i potpis ovlaštenog djelatnika HZZO \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

PRIJAVA ZAPOSLENJA U INOZEMSTVU PRIJAVA UPUĆIVANJA U INOZEMSTVO

Broj osigurane osobe u HZZO Spol M Ž JMBG \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ 1.
OSIGURANIK \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
PREZIME IME

DJEVOJAČKO PREZIME IME RODITELJA

DATUM POLASKA U INOZEMSTVU DATUM ZASNIVANJA RADNOG ODNOSA U INOZEMSTVU
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
OBVEZNIK NAZIV UPLATE \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
Broj obveze u HZZO Oznaka osnove osiguranja \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
Upućen u inozemstvo Adresa u INO: P-prebivalište B-boravak K-kontaktna
radi Država - rad u inozemstvu

Poštanski broj i mjesto\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ -
stručno usavršavanje - u sklopu međunarodne suradnje Ulica i kućni broj
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

2. ČLANOVI OBITELJI KOJI ODLAZE S OSIGURANIKOM U INOZEMSTVO

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
PREZIME IME DATUM ROĐENJA SRODSTVO S OSIGURANIKOM \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

M.P. Potpis podnositelja

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ (mjesto i datum)

HZZO, Direkcija Zagreb Tiskanica Ino2. VI. 1/21/01/94

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
HRVATSKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

Broj i datum zaprimanja prijave

PODRUČNI URED \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Adresa: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Ime, prezime i potpis ovlaštenog djelatnika HZZO

Broj područnog ureda \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

ODJAVA ZAPOSLENJA U INOZEMSTVU ODJAVA UPUĆIVANJA U INOZEMSTVU

Broj osigurane osobe u HZZO \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ JMBG\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

1. OSIGURANIK \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

PREZIME IME \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Datum prestanka radnog Datum povratka u odnosa u inozemstvu \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
Republiku Hrvatsku

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
Broj obveze u HZZO \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

M. P. Potpis podnositelja \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ (mjesto
i datum)

HZZO, Direkcija Zagreb Tiskanica, Ino3. V1./21/01/94.

HRVATSKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE OVA POTVRDA VRIJEDI (2) PODRUČNI
URED\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ OD\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ DO

Adresa:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Klasa: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Broj područnog ureda \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Ur. broj: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

POTVRDA

O PRAVU KORIŠTENJA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE U INOZEMSTVU (1)

Broj osigurane osobe u HZZO \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ JMBG \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

1. OSIGURANIK \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

PREZIME IME \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Djevojačko prezime Ime roditelja \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Obveznik Naziv uplate \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Broj obveze u HZZO Oznaka osnove osiguranja \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Razlog boravka u inozemstvu Adresa u INO: P-prebivalište B-boravak K-kontaktna

- rad u inozemstvu

Država \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

- stručno usavršavanje Poštanski broj, mjesto \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

- u sklopu međunarodne suradnje - privatno Ulica i kućni broj \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

2. ČLANOVI OBITELJI KOJI ODLAZE S OSIGURANIKOM U INOZEMSTVO (3) \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

PREZIME IME Datum rođenja Srodstvo s osiguranikom \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Osiguranik i članovi njegove obitelji iz točke 1. i 2. imaju pravo na
korištenje zdravstvene zaštite u inozemstvu i to:

A. Punu zdravstvenu zaštitu

B. Hitnu medicinsku pomoć

Osiguranik i članovi njegove obitelji iz točke 1. i 2. sudjeluju u troškovima
zdravstvene zaštite sukladno općem aktu Zavoda.

M. P.

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Potpis odgovornog djelatnika
( mjesto i datum) \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

HZZO, Direkcija Zagreb Tiskanica Inol. VI.1/24/01/94.

NAPUTAK

(1) Potvrdu ispunjava nadležni područni ured štampanim slovima. Ova
potvrda se izdaje osiguranoj osobi pod uvjetom uredno plaćenog doprinosa
za obvezno zdravstveno osiguranje.

(2) Ova potvrda vrijedi za vrijeme redovitog plaćanja doprinosa za obvezno
zdravstveno osiguranje.

(3) Članovi obitelji imaju pravo na ovu potvrdu kada osigurana osoba
ide na rad u inozemstvo odnosno stručno usavršavanje u sklopu međunarodne
suradnje. Ispuniti samo ako članovi obitelji nemaju vlastitog prava na
zdravstvenu zaštitu.

Pravilnik, NN 6/1994-112