English: I, A. B., do solemnly swear (or affirm, as the case may be) that ........ for whom I am acting herein as agent, is over eighteen years of age; and to the of my knowledge and belief the land in respect of which application is made is surveyed agricultural land; it is not chiefly valuable for its timber, or for hay land, nor is there upon it any stone or marble quarry, or coal or other mineral having commercial value; there is not upon it any water power which may serve to drive machinery, nor is it specially valuable by reason of its position, such as being the shore of an important harbor, bridge site or canal site, or being either an actual or prospective railway terminus or station; that there is no person residing on the said land, nor are there any improvements thereon; that he obtained homestead entry on the ........ day of ........, 18........, for the ........ quarter-section of section ........ township ........ range ........ of the ........ meridian, but forfeited the same; that by an order of the Minister of the Interior, which I now produce, he has been permitted to make application for and receive another homestead entry, and that this application is made for his exclusive use and benefit, with the intention of his residing upon and cultivating the land applied for, and not directly or indirectly for the use or benefit of any other person or persons whomsoever, and that he neither owns nor has he a homestead entry for any other land within the tract known as the railway belt in British Columbia.
French: (Signature) Agent local FORMULAIRE H Affidavit soumis par un agent à l’appui d’une demande d’inscription d’établissement faite au nom d’une personne qui a déjà obtenu une inscription d’établissement et en a été déchue, mais qui a reçu du ministre de l’Intérieur l’autorisation d’en obtenir une autre Moi, A. B., je jure solennellement (ou j’affirme solennellement, selon le cas) que ........, pour qui j’agis en qualité d’agent, a plus de dix-huit ans; qu’à ma connaissance, la terre visée par ma demande est une terre agricole arpentée, que sa valeur ne réside pas essentiellement dans les arbres qui s’y trouvent ou dans la possibilité d’y faire pousser du foin, ou qu’on n’y trouve ni carrière de pierre ou de marbre, ni charbon ou autres minéraux ayant une valeur commerciale, qu’on n’y trouve pas de source d’énergie hydraulique pouvant permettre de faire fonctionner de la machinerie, qu’elle ne présente pas de valeur particulière du fait de sa situation, par exemple en étant adjacente à un port, à un pont ou à un canal important, ou encore sur les lieux où est établi ou sur lesquels on projette d’établir un terminus ou une gare ferroviaire; qu’il a obtenu une inscription d’établissement le ........ 18........, pour le quart de section de la section numéro ........ du township de ........, dans le ........ rang du ........ méridien mais qu’il en a été déchu; que par arrêté du ministre de l’Intérieur, que je produis maintenant, il a eu l’autorisation de demander et d’obtenir une autre inscription d’établissement; que cette demande est faite à son usage et son avantage exclusifs, dans l’intention de résider sur cette terre et de la cultiver, et non à l’usage ou l’avantage, direct ou indirect, de toute autre personne; qu’il ne possède ni ne détient d’inscription d’établissement sur les autres terres dans le territoire connu sous le nom de zone des chemins de fer de la Colombie-Britannique.