English: Company or Enterprise: __________________________________________  Name of applicant: ________________________ Title: __________________  Address: ______________________________________________________  City: _____________ Province/Territory: ____________ Postal Code: ______  Telephone: ( ) ______________________ Fax: ( ) _________________   E-mail: ______________________ Web site: _________________________  Description of your company or enterprise: ____________________________  _____________________________________________________________  Proposed use of logo: ____________________________________________  Names of provinces/territories where the logo will be used: ________________  Names of products/services you produce/sell in those areas: ______________  _____________________________________________________________   How do your products relate to the IYOP logo? _________________________  What profits do you expect to make from use of the IYOP logo?_____________  Provide a summary of your budget, giving expenses and any proposed royalties or contributions you expect to make to local, national or international activities for the Year: _____________________________________________________________  Date of application: ___________ Signature of applicant: ________________   Please attach any additional information that may be useful in reviewing your request to the Canada Coordinating Committee.
French: Entreprise ou société : ____________________________________________ Nom du demandeur : _____________________________________________ Titre : ____________________________________ Adresse : _________________________________ Ville : ___________________ Province ou territoire : ___________________ Code postal : ______________ Téléphone : (____) _________ Télécopieur : (____) _________ Courrier électronique : ____________________ Site Web : _______________ Décrivez votre entreprise ou société : ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Utilisation du logo proposée : ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Provinces ou territoires où le logo sera utilisé : __________________________________________________________ Produits ou services que vous fabriquez ou assurez dans ces provinces ou territoires: ______________________________________________________________ En quoi vos produits ou services sont-ils liés à l'AIPA : __________________________________________________________ ______________________________________________________________ Quels profits prévoyez-vous tirer de l'utilisation du logo de l'AIPA? ______________________________________________________________ Veuillez inclure un résumé de votre budget, précisant les dépenses et toute redevance ou contribution que vous prévoyez verser pour des activités locales, nationales ou internationales liées à l'AIPA : ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Date de la demande : _____________________________ Signature du demandeur : __________________________ Veuillez inclure toute information supplémentaire qui pourrait permettre au Comité canadien de coordination de mieux étudier votre demande.