English: (2) The application shall contain the following: (a) the name, business address and business telephone number of the physician; (b) the name and business address of the processor of the semen; (c) the name and business address of the distributor from whom the physician obtained or will obtain the semen; (d) the name and business address of the person who is in possession of the semen; (e) in the case of semen that is to be imported, the name and business address of the importer of the semen and a declaration signed by the processor or an authorized agent of the processor, certifying that the semen has been processed in accordance with sections 10 and 11 and that the tests referred to in paragraph 20(1)(b) have been performed during the processing of the semen; (f) the name and address of the health care facility to which the semen is to be shipped; (g) the initials and the date of birth of the patient; (h) the number of containers of semen requested and the identification code of each requested container; (i) the date the semen was donated and the tests, screening and monitoring performed in respect of the donor and the dates and results of those measures, including, if necessary, an interpretation of the results; (j) an indication of which measures referred to in paragraphs 4(1)(b) and 9(a) have not been taken and an explanation of why they have not been taken; (k) an indication of whether the white blood cell count has been measured in respect of each donation of the requested semen and, if applicable, the results obtained; (l) a statement by the physician that he or she has no reasonable grounds to believe that the requested semen may be contaminated by an infectious agent; (m) a statement by the physician indicating whether he or she has reasonable grounds to believe that an infectious agent may have been transmitted to a woman as a result of assisted conception having been performed on the woman using semen from the donor of the requested semen and, if such grounds exist, providing details concerning the possible transmission; (n) a rationale that outlines (i) the reasons that justify the use of the requested semen, having regard to the available information on the safety of the semen and the needs of the patient, and (ii) the reasons why the needs of the patient can not be met using semen that has been processed in accordance with the requirements of paragraphs 4(1)(b) and 9(a); (o) a statement by the physician that, in his or her opinion, the use of the requested semen would not pose a serious risk to the health of the patient, having regard to the available information on the safety of the semen and the needs of the patient; and (p) a statement by the physician that he or she has informed the patient of the risks of using the requested semen.
French: (2) La demande d'autorisation contient les renseignements suivants : a) le nom du médecin et ses adresse et numéro de téléphone à son lieu de travail; b) les nom et adresse du lieu de travail de la personne qui a traité le sperme demandé; c) les nom et adresse du lieu de travail du distributeur de qui le médecin s'est procuré ou se procurera ce sperme; d) les nom et adresse du lieu de travail de la personne en possession du sperme; e) dans le cas du sperme devant être importé, les nom et adresse du lieu de travail de l'importateur ainsi qu'une déclaration signée par la personne qui a effectué le traitement ou son mandataire attestant que le sperme a été traité conformément aux articles 10 et 11 et que les tests visés à l'alinéa 20(1)b) ont été effectués; f) les nom et adresse de l'établissement de santé où sera livré le sperme; g) les initiales et la date de naissance de la patiente; h) le nombre demandé de récipients de sperme et le code d'identification attribué à chacun d'eux; i) la date de chaque don du sperme demandé et la mention des tests, de l'évaluation et du suivi effectués à l'égard du donneur de ce sperme ainsi que les dates et les résultats de chacun et, au besoin, l'interprétation de ces résultats; j) la mention des mesures visées aux alinéas 4(1)b) et 9a) qui n'ont pas été prises et les raisons pour lesquelles elles ne l'ont pas été; k) une mention indiquant si le niveau de globules blancs a été mesuré à l'égard de chaque don du sperme demandé et, le cas échéant, les résultats obtenus; l) une déclaration du médecin attestant qu'il n'a pas de motif raisonnable de croire que le sperme demandé peut être contaminé par un agent infectieux; m) une déclaration du médecin indiquant s'il a des motifs raisonnables de croire qu'un agent infectieux peut avoir été transmis à une femme par suite d'une reproduction assistée pratiquée au moyen du sperme du même donneur, et exposant, le cas échéant, les détails connus portant sur cette possible transmission; n) une explication du médecin : (i) justifiant l'utilisation du sperme demandé, compte tenu des renseignements disponibles sur l'innocuité de ce sperme et des besoins de la patiente, (ii) indiquant les raisons pour lesquelles la reproduction assistée ne peut, compte tenu des besoins de la patiente, être pratiquée au moyen de sperme traité conformément aux alinéas 4(1)b) et 9a); o) une déclaration du médecin attestant que, suivant son opinion, l'utilisation du sperme demandé ne présenterait pas de risque grave pour la santé de la patiente, compte tenu des renseignements disponibles sur l'innocuité de ce sperme et des besoins de la patiente; p) une déclaration du médecin attestant qu'il a informé la patiente des risques d'utilisation du sperme demandé.