English:   I understand that the medical specialty training in the United States may not fully meet the objectives of training and specialty training requirements in _________________________ as prescribed by the Royal College of Physicians and Surgeons of Canada  I understand that it is my responsibility to obtain and complete any additional training required to become eligible for certification by the Royal College of Physicians and Surgeons of Canada.  I agree to take the necessary steps to be enrolled in the Canadian Medical Register as a Licentiate of the Medical Council of Canada by the end of my third year of postgraduate medical training in the United States.  I agree to contact the Royal College of Physicians and Surgeons of Canada and request an initial assessment of my medical specialty training by the end of the final year of the residency training program in the United States.  I agree to take the necessary steps to obtain certification in Canada in the specialty of _________________ and to obtain a specialty licence to practice medicine in a province or territory in Canada.  I understand that receipt of a Statement of Need from the Government of Canada does not constitute a guarantee of employment including employment in the practice of medicine in the specialty for which I will have received training.  I have read and I understand the purpose of the "Consent to the Disclosure of Personal Information to Provincial and Territorial Governments for Recruitment Purposes" and have _______ / have not _______ signed the form.
French: J'entends retourner au Canada à la fin de ma formation postdoctorale en médecine de spécialité aux États- Unis et exercer la médecine dans le domaine de spécialité pour lequel j'aurai reçu de la formation.  Je sais que la formation spécialisée en médecine offerte aux États-Unis ne répondra pas nécessairement aux exigences liées aux objectifs en matière de formation et de formation spécialisée en ____________________________ prescrites par le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada.  Je sais que je suis tenu de suivre et de terminer tout programme de formation supplémentaire requis afin d'être admissible à la certification du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada.  Je m'engage à prendre les mesures nécessaires afin d'être inscrit au Registre médical canadien, à titre de titulaire de permis du Conseil médical du Canada avant la fin de ma troisième année de formation postdoctorale en médecine aux États-Unis.  Je m'engage à communiquer avec le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada et à demander une évaluation initiale de ma formation dans un domaine de médecine de spécialité avant la fin de la dernière année de mon programme de résidence aux États-Unis.   Je m'engage à prendre les mesures nécessaires afin d'obtenir la certification du Canada relativement au domaine de spécialité de ___________________________, de même qu'un permis spécialisé pour exercer la médecine dans une province ou un territoire du Canada.  Je reconnais que l'obtention d'une déclaration de besoin du gouvernement du Canada ne constitue pas une garantie d'embauche, y compris l'embauche en vue de l'exercice de la médecine dans le domaine de spécialité pour lequel j'aurai reçu une formation.  J'ai pris connaissance du formulaire de « Consentement de divulgation de renseignements personnels aux gouvernements provinciaux et territoriaux pour fins de recrutement », j'en comprends le but et j'ai signé _______ / je n'ai pas signé _______ ce formulaire.