English: D4.3.10. Limb Orthoses - Lower Extremity Item Description Item Code Prior Approval Recommended Replacement Guidelines Ankle, soft, left 99400574 Yes Soft - Class I 1 year Ankle, rigid, left 99400575 Yes Rigid - Class II 2 years Ankle, custom, left 99400576 Yes Custom Class III 2 years Ankle, soft, right 99400577 Yes Soft - Class I 1 year Ankle, rigid, right 99400578 Yes Rigid - Class II 2 years Ankle, custom, right 99400579 Yes Custom Class III 2 years Ankle foot, soft, left 99400095 Yes Soft - Class I 1 year Ankle foot, rigid, left 99400096 Yes Rigid - Class II 2 years Ankle foot, custom, left 99400580 Yes Custom Class III 2 years Ankle foot, soft, right 99400097 Yes Soft - Class I 1 year Ankle foot, rigid, right 99400098 Yes Rigid - Class II 2 years Ankle foot, custom, right 99400581 Yes Custom Class III 2 years Knee, soft, left 99400099 Yes Soft - Class I 1 year Knee, rigid, left 99400100 Yes Rigid - Class II 2 years Knee, custom, left 99400582 Yes Custom Class III 2 years Knee, soft, right 99400101 Yes Soft - Class I 1 year Knee, rigid, right 99400102 Yes Rigid - Class II 2 years Knee, custom, right 99400583 Yes Custom Class III 2 years Knee ankle foot, rigid, left 99400104 Yes Rigid Class II 2 years Knee ankle foot, custom, left 99400584 Yes Custom Class III 2 years Knee ankle foot, rigid, right 99400106 Yes Rigid Class II 2 years Knee ankle foot, custom, right 99400585 Yes Custom Class III 2 years Hip knee ankle foot, rigid, left 99400112 Yes Rigid Class II 2 years Hip knee ankle foot, custom, left 99400586 Yes Custom Class III 2 years Hip knee ankle foot, rigid, right 99400114 Yes Rigid Class II 2 years Hip knee ankle foot, custom, right 99400587 Yes Custom Class III 2 years Hip orthosis, soft, left 99400115 Yes Soft - Class I 1 year Hip orthosis, rigid, left 99400116 Yes Rigid - Class II 2 years Hip orthosis, custom, left 99400778 Yes Custom Class III 2 years Hip orthosis, soft, right 99400117 Yes Soft - Class I 1 year Hip orthosis, rigid, right 99400118 Yes Rigid - Class II 2 years Hip orthosis, custom, right 99400779 Yes Custom Class III 2 years Patella tendon bearing knee, custom, left 99400588 Yes Custom Class III 2 years Patella tendon bearing knee, custom, right 99400589 Yes Custom Class III 2 years Thoracic hip knee ankle foot (reciprocating gait mechanism), custom 99400590 Yes Custom Class III 2 years Repairs - Lower extremity limb orthosis 99400123 Yes
French: D4.3.10. Orthèses du membre inférieur Description Code Autorisation préalable Lignes directrices suggérées pour le replacement Cheville, souple, gauche 99400574 Oui Souple - Classe I - 1 an Cheville, rigide gauche 99400575 Oui Rigide - Classe II - 2 ans Cheville, sur mesure, gauche 99400576 Oui Sur mesure - Classe III - 2 ans Cheville, souple, droite 99400577 Oui Souple - Classe I - 1 an Cheville, rigide, droite 99400578 Oui Rigide - Classe II - 2 ans Cheville, sur mesure, droite 99400579 Oui Sur mesure - Classe III - 2 ans Cheville-pied souple, gauche 99400095 Oui Souple - Classe I - 1 an Cheville-pied rigide, gauche 99400096 Oui Rigide - Classe II - 2 ans Cheville-pied, sur mesure, gauche 99400580 Oui Sur mesure - Classe III - 2 ans Cheville-pied souple, droit 99400097 Oui Souple - Classe I - 1 an Cheville-pied rigide, droit 99400098 Oui Rigide - Classe II - 2 ans Cheville-pied, sur mesure, droit 99400581 Oui Sur mesure - Classe III - 2 ans Orthèse du genou souple, gauche 99400099 Oui Souple - Classe I - 1 an Orthèse du genou rigide, gauche 99400100 Oui Rigide - Classe II - 2 ans Orthèse du genou sur mesure, gauche 99400582 Oui Sur mesure - Classe III - 2 ans Orthèse du genou souple, droit 99400101 Oui Souple - Classe I - 1 an Orthèse du genou rigide, droit 99400102 Oui Rigide - Classe II - 2 ans Orthèse du genou sur mesure, droite 99400583 Oui Sur mesure - Classe III - 2 ans Genou-cheville -pied, rigide, gauche 99400104 Oui Rigide - Classe II - 2 ans Genou-cheville -pied, sur mesure, gauche 99400584 Oui Sur mesure - Classe III - 2 ans Genou-cheville -pied rigide, droit 99400106 Oui Rigide - Classe II - 2 ans Genou-cheville -pied sur mesure, droit 99400585 Oui Sur mesure - Classe III - 2 ans Hanche-genou- cheville-pied rigide, gauche 99400112 Oui Rigide - Classe II - 2 ans Hanche-genou- cheville-pied sur mesure, gauche 99400586 Oui Sur mesure - Classe III -2 ans Hanche-genou- cheville-pied rigide, droit 99400114 Oui Rigide - Classe II - 2 ans Hanche-genou- cheville-pied sur mesure, droit 99400587 Oui Sur mesure - Classe III - 2 ans Orthèse de la hanche souple, gauche 99400115 Oui Souple - Classe I - 1 an Orthèse de la hanche rigide, gauche 99400116 Oui Rigide - Classe II - 2 ans Orthèse de la hanche sur mesure, gauche 99400778 Oui Sur mesure - Classe III - 2 ans Orthèse de la hanche souple, droite 99400117 Oui Souple - Classe I - 1 an Orthèse de la hanche rigide, droite 99400118 Oui Rigide - Classe II - 2 ans Orthèse de la hanche sur mesure, droite 99400779 Oui Sur mesure - Classe III - 2 ans Appui du tendon rotulien, genou gauche, sur mesure 99400588 Oui Sur mesure - Classe III - 2 ans Appui du tendon sous rotulien, genou droit, sur mesure 99400589 Oui Sur mesure - Classe III - 2 ans Thoracique, hanche-genou- cheville-pied (mécanisme permettant la réciprocité de la marche) sur mesure 99400590 Oui Sur mesure - Classe III - 2 ans Réparation d'orthèse du membre inférieur 99400123 Oui