English: Form Information Manfacturer Name & Address _____________________________________ _____________________________________________________________ Telephone _______________ Fax _______________ Contact _____________________________________ Drug Brand Name & Strength ____________________________________ Active Ingredient _______________________________________________ Quantity requested _____________________________________________ Clarify maximum for 6 month _____________________________________ Date(s) drug will be used ________________________________________ Dosage & Route of Administration _________________________________ Veterinarian Practitioner Name & Address ___________________________ ______________________________________________________________ Telephone _______________ Fax _______________ Email _______________________________________ Billing address (if different) _______________________________________ _____________________________________________________________ Billing contact person ___________________________________________ Veterinary Situation_______________ Disease ______________________ Justification ___________________________________________________ Species _____________________________________________________________ Number of animals _______ age________ weight_________ sex_______ Animal's name and Owner's name (for pets and horses) Animal's name _______________________________________________ Owner's name ________________________________________________ Producer's Name and Address (for farms and /orbreeding units) ____________________________________________________________ Production Site (for aquaculture) _________________________________ Previous follow up report: has been sent _____ is attached ______ other (explain) ________________________________________________ ***If applicable, please provide a written statement that animals to which this drug is administered will not be used in food for human consumption.*** An EDR for a non food animal is $50.00; for a food animal is $100.00: you will be invoiced by Health Canada for your EDR request.
French: L'information du formulaire Nom et adresse du fabricant _____________________________________ _____________________________________________________________ Téléphone _______________ Télécopieur _______________ Personne Ressource ___________________________________________ Nom commercial & concentration du médicament ___________________ Principe actif _________________________________________________ Quantité demandée ____________________________________________ Spécifiez maximum pour 6 mois. _________________________________ Date(s) de l'utilisation du médicament __________________________________ Posologie & voie d'administration _________________________________ Nom et adresse du médecin vétérinaire ____________________________ _____________________________________________________________ Téléphone _______________ Télécopieur _______________ Courriel ___________________________________________ Adresse de facturation (si différente) ______________________________ ____________________________________________________________ Personne ressource pour la facturation ____________________________ Justification de l'utilisation _______________ maladie ________________ diagnostic ____________________________________________________ Espèce ______________________________________________________ Nombre d'animaux _______ âge________ poids_________ sexe_______ Nom de l'animal et nom du propriétaire (pour les animaux de compagnie et les chevaux) Nom de l'animal _______________________________________________ Nom du propriétaire ____________________________________________ Site de production, nom du producteur et adresse, unité (pour les fermes et/ou les centres d'élevage) _____________________________________________________________ Site de production (pour l'aquiculture) ______________________________ Rapport de suivi précédent : a été envoyé _____ est inclus ______ autre (explication) ______________________________________________ ****Si approprié, veuillez spécifier que les animaux auxquels ce médicament est destiné ne seront pas utilisés dans la préparation d'aliments pour la consommation humaine.*** Une DMU pour un animal qui n'est pas destiné à l'alimentation coûte $50.00 et $100.00 pour un animal destiné à l'alimentation.