English: Dated at ________________ the ____________ day of ________ , ________ __________________ Signature of applicant Sworn before me this ________ day of ________ , ___________________ ______________________________ Signature of Commissioner for Oaths FORM 11 (Section 10) RENEWAL OF AUTHORIZATION UNDER SECTION 21.12 OF THE PATENT ACT In the matter of an application for a renewal of an authorization by __________ (name of applicant) for export to ___________ (name of country or WTO Member) of the following pharmaceutical product: (a) if the pharmaceutical product is a drug as defined in section 2 of the Food and Drugs Act: ___________ (name of the pharmaceutical product as set out in Schedule 1 to the Act and, if applicable, the strength, dosage form and route of administration of the pharmaceutical product); or (b) if the pharmaceutical product is a medical device: ___________ (name of the pharmaceutical product as set out in Schedule 1 to the Act, its class, and its identifier within the meaning of section 1 of the Medical Devices Regulations); And in the matter of authorization number ___________ that was granted in accordance with section 21.04 of the Act on __________ (date) to make, construct and use the patented invention(s) identified in patent number(s) ___________ solely for purposes directly related to the manufacture of the quantity remaining to be shipped _________ (quantity) of the above-mentioned pharmaceutical product, and to sell it for export to __________ (name of country or WTO Member); And whereas the applicant has not yet manufactured and exported the above-noted quantity of the pharmaceutical product on the date of its application for renewal; I hereby renew the above-mentioned authorization in accordance with section 21.12 of the Act.
French: Fait à ______________________, le __________________________ ____________________  Signature du demandeur Assermenté devant moi le _____________________________________ ________________________________ Signature du commissaire aux serments FORMULAIRE 11 (article 10) RENOUVELLEMENT D'AUTORISATION PRÉVU À L'ARTICLE 21.12 DE LA LOI SUR LES BREVETS En ce qui concerne la demande de renouvellement d'autorisation de _____________ (nom du demandeur) aux fins d'exportation vers ______________ (nom du pays ou du membre de l'OMC) à l'égard du produit pharmaceutique ci-après : a) si le produit est une drogue au sens de l'article 2 de la Loi sur les aliments et drogues, _____________ (nom du produit tel qu'il figure à l'annexe 1 de la Loi, ainsi que, s'il y a lieu, la forme posologique, la concentration et la voie d'administration du produit); b) si le produit est un instrument médical, _______________ (nom du produit tel qu'il figure à l'annexe 1 de la Loi, y compris sa classe, et son identificateur au sens de l'article 1 du Règlement sur les instruments médicaux), Et en ce qui concerne l'autorisation numéro ______________, octroyée aux termes de l'article 21.04 de la Loi le ____________ (date), permettant d'utiliser, de fabriquer et de construire la ou les inventions brevetées sous le(s) numéro(s) d'enregistrement ____________, pourvu que ce soit uniquement dans un but directement lié à la fabrication de ____________ (quantité) du produit pharmaceutique qu'il reste à expédier, et de vendre celui-ci aux fins d'exportation vers _________ (nom du pays ou du membre de l'OMC), Et attendu que le demandeur n'a pas fabriqué et exporté la totalité de la quantité du produit pharmaceutique à la date de sa demande de renouvellement, Aux termes de l'article 21.12 de la Loi, je renouvelle l'autorisation.