English: Experimental Studies Certificate Fee and Application Form Part 1 - Investigator/Billing/Manufacturer/Fee Information HC Use Only:__________________________________________ ESC No.____________________ File No.__________________ Date of Receipt_______________ $ Amount Received_________ Customer No.________________ Invoice No._______________ SO No._______________________________________________ A) Investigator Information Investigator Name_______________________________________ Investigator Title_________________________________________ Street/Suite/PO Box______________________________________ City/Town__________________ Province____________________ Postal Code________________ Telephone No.________________ Fax No.__________________ E-mail_______________________ Language Preferred English French B) Billing Information (if different) Billing Contact Person_____________________________________ Street/Suite/PO Box______________________________________ City/Town_____________________ Province_________________ Postal Code_______________ Telephone No.__________________ Fax No.__________________ E-mail_______________________ Language Preferred English French C) Manufacturer Information Company Name_________________________________________ Product Name___________________________________________ Street/Suite/PO Box_______________________________________ City/Town___________________ Province___________________ Postal Code__________________ Contact Name___________________________________________ Telephone No._________________ Fax No.__________________ E-mail___________________________ D) Fees 1.
French: Droits applicables à la délivrance d'un certificat d'études experimentales et formulaire de demande Partie 1 - Chercheur /Facturation/ Fabricant / Renseignements sur les droits Réservé à SC:__________________________________________ No du CEE___________________ No de dossier_____________ Date de réception_______________ Somme perçue $___________ No de client________________ No de facture_________________ No SO________________________________________________ A) Renseignements sur le chercheur Nom du chercheur_______________________________________ Titre du chercheur________________________________________ Rue/Bureau/Boîte postale___________________________________ Ville____________________ Province________________________ Code postal________________ No de téléphone_______________ No de télécopieur____________ Adresse électronique____________ Langue Anglais Français B) Renseignements sur la facturation (si différents) Personne-ressource (facturation)_____________________________ Rue/Bureau/Boîte postale___________________________________ Ville_______________________ Province____________________ Code postal_______________ No de téléphone_________________ No de télécopieur_____________ Adresse électronique___________ Langue Anglais Français C) Renseignements sur le fabricant Nom de la société_________________________________________ Nom du produit___________________________________________ Rue/Bureau/Boîte postale____________________________________ Ville______________________ Province_____________________ Code postal__________________ Nom de la personne-ressource_______________________________ No de téléphone______________ No de télécopieur______________ Adresse électronique__________________________ D) Droits 1.