English: WN~ELS NOT TURNING his story is about a Douglas DC-8 that became airborne and was forced to abort the flight due to a wheel failure after departing the ramp . It is about the flight crew, the maintenance, and about human factors such as assertiveness, complacency and common sense . The aircraft was taxiing for takeoff when the Number 2 and 5 tires went flat . The crew continued and remained unaware of the failures until after departure and climbing through 8000 feet . Why did the crew remain unaware of what had happened? the First Officer advised against rejecting the takeoff at that point and the aircraft became airborne . While climbing through 8000 feet the aircraft received a message from ATC that rubber debris was left on the runway . After further discussion between the cabin and cockpit about the rubber, they received a message from their company confirming that assertiveness necessary to make the point clearly to the captain . During takeoff an engine abnormality was detected but crew communication failed at this point, or until the aircraft was committed by high speed . During maintenance on the No . 1 engine the contractor replaced the pneumatic relief valve . While this action ground checked OK it did not eliminate an intermittent low EPR during subsequent takeoffs . After the incident, they replaced the No . 1 engine surge bleed valve for intermittent operation, tightened a loose airstart pneumatic line in the nose wheel and replaced a leaking peri seal . A ground check indicated that the manifold decay check was within normal limits and the engine was subsequently reported to operate normally . As for the No . 2 engine wheel breaking, evidence pointed to fatigue crack initiation of the failed rim bead area . To help prevent a recurrence, the report suggested better inspection methods, including an eddy current or ultrasonic inspection of the bead seat area at every tire change . The No . 5 tire appears to have been punctured by the failed parts of the No . 2 wheel . Investigators made a number of recommendations to the company and to Transport Canada(TC) . The company agreed to change their operations manual and other safety procedures . Until this occurrence, this relatively new operator had not received a maintenance or operations audit by TC . After the incident, TC carried out the audits and corrected a number of administrative functions that should help prevent a recurrence . " excerpted from Transport Canada Aviation Safety "Maintainer" 4195
French: Au sol, le vice-president de I'entretien et deux autres employes de la compagnie ont entendu deux detonations fortes et presque simultanees pendant que I'avion circulait au sol . Ils ont d'abord cru a un decrochage compresseur et ont commence a rassembler une equipe pour examiner la situation, le cas echeant . Mais revenons a I'avion . Alors qu'il circulait au sol, I'equipage a entendu un bruit sourd mais a cru qu'il s'agissait d'un amortisseur oleopneumatique qui talonnait . Les agents de bord et le chef arrimeur de fret de la compagnie ont entendu ce bruit . Le commissaire de bord, se trouvant a I'arriere de la cabine a parle de ce bruit inhabituel avec le deuxieme agent de bord, puis a appele le poste de pilotage et a demande au mecanicien navigant quel etait ce bruit . Le mecanicien navigant a repondu a la blague, mais n'a pas parle de I'appel aux autres membres de I'equipage de conduite . Aucun des passagers n'a pose de questions aux agents de bord au sujet du bruit avant le decollage . Pendant la course au decollage, un autre probleme s'est produit a I'annonce de 80 noeuds, et le mecanicien navigant a signale au commandant de bord un faible rapport de pression pour le moteur n° 1 . Ce probleme s'etait produit auparavant et etait cense avoir ete regle; toutefois, le commandant de bord a decide de poursuivre le decollage . Le commandant de bord a avise le mecanicien navigant qu'il volerait en tenant compte de la lecture du compresseur haute pression . A environ 100 noeuds, le mecanicien navigant a signale encore une fois au commandant anomalie de moteur a ete decelee, mais la communication au sein de I'equipage n'a pas ete a la hauteur a ce moment-la et jusqu'a ce que I'avion ait atteint une vitesse elevee . Au cours de I'entretien du moteur n° 1, I'entrepreneur avait remplace la soupape de surpression pneumatique . Meme si cette mesure avait ete verifiee au sol, elle n'a pas elimine la presence d'un faible rapport de pression intermittent au cours des decollages subsequents . Apres I'accident, on a remplace la vanne de decharge du moteur n° 1 parce qu'elle fonctionnait par intermittence, serre une conduite de demarrage pneumatique desserree dans le logement du train avant et remplace un joint d'etancheite qui fuyait . Un controle au sol a indique que la verification de la diminution de pression au collecteur s'inscrivait dans les limites normales, et le rapport a mdique par la suite que le moteur fonctionnait normalement . En ce qui a trait a la rupture de la roue n° 2, les elements de preuve recueillis denotaient une amorce de crique de fatigue au niveau du rebord de la jante . Afin d'aider a eviter que la situation ne se reproduise, le rapport a suggere de meilleures methodes d'inspection, notamment une inspection par courant de Foucault ou une inspection aux ultrasons du rebord de la jante a chaque remplacement de pneu . Le pneu n° 5 semblait avoir ete perce par des fragments de la roue n° 2 . Les enqueteurs ont formule un certain nombre de recommandations a la compagnie et a Transports Canada . La compagnie a accepte de modifier son manuel d'exploitation et d'autres mesures de securite . Jusqu'a cet incident, I'exploitation et les operations d'entretien de cet exploitant relativement nouveau n'avaient pas fait I'objet d'une verification par Transports Canada . Apres I'incident, Transports Canada a effectue les verifications et corrige un certain nombre de taches administratives qui devraient aider a prevenir qu'une telle situation ne se reproduise . "