English: I have read and understood the policy. If at any time during or after the proceedings it becomes apparent that I did not act in accordance with the eligibility criteria outlined in the policy, the approval authority may terminate legal assistance and may initiate recovery action for an amount equal to the legal assistance provided or the indemnification paid, which shall constitute a debt owing to the Crown.}\par \pard\pard \ql \sb100\sa100 {Should any judgment or decision result in an award of costs to me, I hereby authorize and direct the payment of any such amounts directly to the Crown.}\par \pard\pard \ql \sb100\sa100 {DATED at {\b (location)}, this {\b (date)} day of {\b (month)}, A.D., {\i {\b (year)}}.}\par \pard\pard \ql \sb100\sa100 {{\b To be added to the above if there are multiple defendants}}\par \pard\pard \ql \sb100\sa100 {I expressly waive solicitor–client privilege in favour of the Crown and the following co-defendant(s) who is/are also represented by the Attorney General of Canada, {\b ({\i insert name(s)})}, and I agree to a mutual sharing of material information with the Crown (and between these co-defendants).
French: Ce montant constitue une dette envers la Couronne.}\par \pard\pard \ql \sb100\sa100 {Si tout jugement ou décision devait résulter en une attribution des dépens en ma faveur, j'autorise par la présente le paiement direct du montant correspondant en faveur de la Couronne.}\par \pard\pard \ql \sb100\sa100 {FAIT à {\b (}{\i {\b lieu}}{\b ),} le {\b (}{\i {\b jour}}{\b ) (}{\i {\b mois}}{\b ) (}{\i {\b année}}{\b )}.}\par \pard\pard \ql \sb100\sa100 {{\b À ajouter à la lettre ci-dessus en cas de défendeurs multiples.}}\par \pard\pard \ql \sb100\sa100 {Je renonce à me prévaloir du privilège du secret professionnel de l'avocat à l'égard de l'État et des codéfendeurs désignés ci-après, qui sont également représentés par le procureur général du Canada {\b (}{\b {\i noms})}, et j'autorise le partage de toute information importante avec l'État (et avec les codéfendeurs susnommés).Cependant, je suis conscient(e) que l'avocat qui représente mes intérêts traitera toute l'information que nous échangerons de façon confidentielle dans toute la mesure du possible, compte tenu de l'obligation de l'avocat de protéger les intérêts de l'État.L'information que je communique et qui est divulguée dans l'intérêt de l'État ne peut être utilisée par l'État dans le cadre de mesures disciplinaires ou de poursuites civiles contre moi.}\par \pard\ql J'ai été informé(e) et je comprends que j'ai le droit d'annuler ce mandat de représentation en justice à tout moment, et que je peux retenir, à mes frais, les services d'un avocat du secteur privé.J'ai également été informé(e) que, en cas de conflit entre mes intérêts et ceux de l'État (ou de l'un des codéfendeurs susnommés) survenant à n'importe quelle étape de la procédure, je devrai retenir les services d'un avocat du secteur privé.Je suis également au fait que je peux présenter, dans ce cas, une demande en vue de retenir les services d'un avocat du secteur privé aux frais de l'État en vertu de la {\i Politique sur les services juridiques et l'indemnisation }du Conseil du Trésor.\par \pard