English: D4.5.10. Hypertrophic Scar Compression Garment, Custom-made, Custom Fitted, Limb Item Description Item Code Prior Approval Recommended Replacement Guidelines Anklet 99400567 Yes 2 per year Chap style, one leg 99400568 Yes 3 per 6 months Chap style, two legs 99400569 Yes 3 per 6 months Half sleeve and gauntlet with enclosed extended thumb 99400066 Yes 6 per year Arm sleeve and gauntlet with enclosed extended thumb 99400067 Yes 6 per year Arm sleeve /gauntlet/shoulder flap with enclosed extended thumb 99400068 Yes 6 per year Elbow band 99400069 Yes 6 per year Half sleeve (wrist to elbow) 99400070 Yes 6 per year Half sleeve (elbow to axilla) 99400071 Yes 6 per year Half sleeve with gauntlet metacarpals to elbow 99400072 Yes 6 per year Half sleeve with shoulder flap 99400073 Yes 6 per year Foot glove 99400571 Yes 2 per limb per year Arm sleeve (wrist to axilla) 99400074 Yes 6 per year Arm sleeve with attached gauntlet 99400075 Yes 6 per year Arm sleeve with attached shoulder flap 99400076 Yes 6 per year Arm sleeve with gauntlet and shoulder flap 99400077 Yes 6 per year Arm stump to axilla 99400078 Yes 6 per year Arm stump with shoulder flap 99400079 Yes 6 per year Zipper 99400080 Yes 6 per year Elbow lining (inner aspect) 99400081 Yes 6 per year Elbow lining (full) 99400082 Yes 6 per year Lining variation 99400083 Yes 6 per year Reinforced palm on glove or gauntlet 99400084 Yes 6 per year Pocket for padding or splint 99400085 Yes 6 per year Shoulder flap, adjustable 99400086 Yes 6 per year Vest with sleeve 99400572 Yes 2 per year Vest without sleeve 99400573 Yes 2 per year
French: D4.5.10. Vêtements de compression pour cicatrice hypertrophique, sur mesure, ajustés, membre Description Code Autorisation préalable Lignes directrices suggérées pour le replacement Chevillière 99400567 Oui 2 par année Vêtement de type Chap, une jambe 99400568 Oui 3 par 6 mois Vêtement de type Chap, deux jambes 99400569 Oui 3 par 6 mois Demi-manche et gantelet avec prolongement du pouce 99400066 Oui 6 par année Manche et gantelet avec prolongement du pouce 99400067 Oui 6 par année Manche/gantelet/ bavolet avec prolongement du pouce 99400068 Oui 6 par année Bande pour le coude 99400069 Oui 6 par année Demi-manche (du poignet au coude) 99400070 Oui 6 par année Demi-manche (du coude à l'aisselle) 99400071 Oui 6 par année Demi-manche et gantelet (des métacarpes au coude) 99400072 Oui 6 par année Demi-manche avec bavolet 99400073 Oui 6 par année Gant de pied 99400571 Oui 2 par membre par année Manche (du poignet à l'aisselle) 99400074 Oui 6 par année Manche avec gantelet (attaché) 99400075 Oui 6 par année Manche avec bavolet (attaché) 99400076 Oui 6 par année Manche avec gantelet et bavolet 99400077 Oui 6 par année Couvre-moignon jusqu'à l'aisselle 99400078 Oui 6 par année Couvre-moignon avec bavolet 99400079 Oui 6 par année Fermeture éclair 99400080 Oui 6 par année Doublure du coude (intérieure) 99400081 Oui 6 par année Doublure du coude (entière) 99400082 Oui 6 par année Autre doublure 99400083 Oui 6 par année Renfort de paume pour gant ou gantelet 99400084 Oui 6 par année Poche pour rembourrage ou attelle 99400085 Oui 6 par année Bavolet ajustable 99400086 Oui 6 par année Veste avec manches 99400572 Oui 2 par année Veste sans manches 99400573 Oui 2 par année