English: 38 (1-7) past two weeks 1 had poor appetite or were overeating 2 had little interest or pleasure doing things 3 been feeling down, depressed, or hopeless 4 been feeling bad about yourself, or that you are a failure, or that you let your family down either 5 or 6 count as one yes 5 been so fidgety or restless that you were moving around a lot more than usual 6 if no to (5), then what about the opposite 7 had thoughts that you would be better off dead or felt like hurting yourself Symptoms of Respiratory Disease YES to any 1 of 42a 10-15, 20-21, 47 12 months, health practitioner diagnosed 42a 10 sleep apnea or narcolepsy 42a 11 asthma 42a 12 bronchitis 42a 13 pneumonia (include bronchopneumonia) 42a 14 tuberculosis 42a 15 other lung condition 42a 20 sinusitis (sinus problems) 42a 21 chronic ear infection 42a 47 rhinitis Symptoms of Asthma YES to 36a17 AND 36a18 with b=>2 36a 17 has your chest sounded wheezy or whistling when you did not have a cold or flu? (past month) 36a 18 have you had an attack of wheezing which made you feel short of breath? past month Symptoms of Bronchitis YES to 36a 15 AND 36a 16 with b=>2 36a 15 have you been bothered by cough when you did not have a cold or flu? (past month) 36a 16 have you been congested or brought up mucus or phlegm when you did not have a cold or flu? (past month) Exposures Smoke and combustion products: positive response to one or more of question 68a1,2,4; 68a1 smoke from oil well fires 68a2 exhausts from heaters or generators 68a4 burning of trash or feces Solvents/petrochemicals: positive response to one or more of question 68a3,5,6,12,69a1; 68a3 diesel and or petrochemical fumes 68a5 diesel or other fuel on skin 68a6 paints and solvents or petrochemical substances 68a12 food contaminated with smoke, oil or other chemicals 69a1 bathing or drinking water contaminated with smoke, oil or other chemicals Pesticides: positive response to one or more of 68a7,8,9; 68a7 personal pesticides such as creams, sprays 68a8 flea collars as a personal pesticide 68a9 pesticides on bedding or clothing Chemical warfare agents: positive response to either nerve gas (68a10), or mustard gas or other blistering agent (68a11).
French: 38 (1 à 7) deux dernières semaines 1. avez-vous manqué d’appétit ou trop mangé 2. avez-vous pris peu d’intérêt ou de plaisir pour vos activités 3. avez-vous eu le cafard, vous êtes-vous senti(e) déprimé(e) ou manqué d’espoir 4. vous êtes-vous fait des reproches, avez-vous pensé que vous êtes un(e) raté(e), que vous avez déçu votre famille soit 5 ou 6 compte pour un OUI 1. tellement agité que vous ne pouviez pas tenir en place plus que d’habitude 2. si non à (5), alors qu’en est-il du contraire 3. vous est-il arrivé de penser qu’il vous vaudrait mieux être mort(e), ou d’avoir envie de vous faire mal de quelque façon Symptômes de maladies respiratoires OUI à n’importe laquelle des questions 42a 10 à 15, 20 à 21, 47 12 mois, diagnostiqué par un professionnel de la santé 42a 10 apnées du sommeil ou narcolepsie 42a 11 asthme 42a 12 bronchite 42a 13 pneumonie (y compris une broncho-pneumonie) 42a 14 tuberculose 42a 15 autres troubles pulmonaires 42a 20 sinusite (troubles du sinus) 42a 21 infection d’oreille chronique 42a 47 rhinite Symptômes d’asthme OUI à 36a17 ET 36a18 avec b = >2 36a 17 avez-vous entendu des sifflements respiratoires lorsque vous respiriez, en l’absence d’un rhume ou d’une grippe? (mois dernier) 36a 18 vous êtes-vous senti(e) essoufflé(e) à cause d’une respiration sifflante? mois dernier Symptômes de bronchite OUI à 36a 15 ET 36a 16 avec b = >2 36a 15 avez-vous éprouvé une toux lorsque vous n’aviez pas de rhume ou de grippe? (mois dernier) 36a 16 avez-vous souffert d’une congestion ou craché du mucus ou du flegme en l’absence d’un rhume ou d’une grippe? (mois dernier) Expositions Fumée et produits de combustion : réponse positive à au moins une des questions 68a1,2,4; 68a1 fumée provenant des incendies de puits de pétrole 68a2 émissions d’appareils de chauffage ou de générateurs 68a4 déchets ou selles incendiés Solvants et produits pétrochimiques : réponse positive à au moins une des questions 68a3,5,6,12,69a1; 68a3 diesel et/ou vapeurs pétrochimiques 68a5 diesel ou autres combustibles sur la peau 68a6 peintures et solvants ou substances pétrochimiques 68a12 aliments contaminés par la fumée, le pétrole ou d’autres produits chimiques 69a1 pris un bain ou bu de l’eau contaminée par la fumée, le pétrole ou d’autres produits chimiques Pesticides : réponse positive à au moins une des questions 68a7,8,9; 68a7 pesticides personnels tels que les crèmes et les vaporisateurs 68a8 colliers anti-puces comme pesticide à usage personnel 68a9 pesticides sur la literie ou les vêtements Agents de guerre chimique : réponse positive soit au gaz neurotoxique (68a10), ou au gaz moutarde ou à d’autres agents vésicants (68a11).