English: These epidemiological studies are of the ecological or geographical correlation type, which suffer from a number of weaknesses, including variations in fluoride intake, geographical differences in variable factors affecting the occurrence of cancer, migration between areas and variations in the quality of mortality and morbidity data.8,39,109 Although it is generally accepted that ecological studies cannot provide conclusive proof for or against causality, the U.S. Department of Health and Human Services noted that "most epidemiologists consider studies of geographic correlations valuable in indicating the likelihood that positive links do or do not exist or in demonstrating the feasibility of hypotheses."8 Many of these studies were reviewed by three major working groups (i.e, the British Working Party on the Fluoridation of Water and Cancer, the International Agency for Research on Cancer and the U.S. National Academy of Sciences), and all three concluded that the available body of evidence shows no consistent association between the consumption of fluoridated drinking water and the risk of cancer morbidity or mortality.109,179,180 Dental Effects Dental fluorosis is a permanent hypomineralization of tooth enamel due to a fluoride-induced disruption of tooth development.181–184 In the mildest forms, only the outermost layer of enamel is affected, producing diffuse white lines across the tooth surface.182 As the severity increases, deeper layers are affected and the porosity increases, leading to a chalky white appearance.175,182 Eventually, chewing and other forces erode the surface enamel, producing pits that can become stained by various food constituents.182 Generally, the milder forms of dental fluorosis do not alter tooth function and are considered to represent an aesthetic rather than a health effect,8 although significant enamel erosion could lead to tooth pain and impairment of chewing ability and require complex restorative procedures.175 Epidemiological studies of various age cohorts of children exposed to different fluoride concentrations in drinking water have identified the later maturation stage rather than the earlier secretory stage as the period of enamel development most sensitive to the occurrence of dental fluorosis.181 As the milder forms of dental fluorosis are the ones most often seen in North America,185 the anterior teeth, particularly the maxillary central incisors (MCI), are believed to be the most important ones for judging the risk of dental fluorosis.181,175,186 An analysis of small groups of Hong Kong school children before and after a reduction in the fluoride concentration in the community drinking water supply concluded that there is a minimal risk to the MCI before 18 months of age, but 22–26 months of age represents the period of greatest risk.187 After tooth development is complete (i.e., 5–6 years of age for the MCI), there is no longer a risk of dental fluorosis.32,186,187 An Advisory Review Panel of dental researchers recently examined the available data on the relationship between total daily fluoride intake and the prevalence of dental caries and dental fluorosis in children.188 The data reviewed ranged from the studies of Dean et al.,189,190 conducted in the 1940s with children 12–14 years of age who were lifelong residents of 21 U.S. communities and whose drinking water contained naturally occurring fluoride, to more modern studies using children of various ages from fluoridated and non-fluoridated communities in Canada, the United States, Australia and other countries.191,192 The critical studies for defining the dose–response relationship between total daily fluoride intake and dental caries/fluorosis were found to be those of Dean et al.,189,190 supplemented with data compiled in 1958 on 12- to 14-year-old children from 20 U.S. communities.193 The panel concluded that these older dose–response studies were more applicable than modern ones because the age ranges of the children in the modern studies varied; the modern studies have relatively few data on dental fluorosis and caries prevalence in communities with fluoride concentrations in drinking water below 1.0 ppm; and most of the modern studies have not accounted for the confounding effect of sources of fluoride that were not available in the 1940s (e.g., toothpaste, mouth rinses, gels).188 With respect to the occurrence of dental fluorosis, analysis of the original data of Dean et al.189,190 showed that 1940s children consuming drinking water containing -1.6 ppm fluoride experienced low rates of very mild (22%) and mild (4%) dental fluorosis, but no moderate or severe dental fluorosis.
French: Ces études épidémiologiques sont de type corré- lation écologique ou géographique, qui présentent un certain nombre de faiblesses, telles des variations de l'apport de fluorure, des différences géographiques affectant des facteurs variables qui jouent un rôle dans la fréquence du cancer, la migration entre les régions et la variation de la qualité des données concernant la morta-lité et la morbidité.8,39,109Bien qu-on s-accorde générale-ment à dire que les études écologiques ne peuvent pas fournir de preuves concluantes concernant la causalité, le Department of Health and Human Services des États-Unis a constaté que la plupart des épidémiologistes jugent que les études de corrélation géographique sont précieuses pour indiquer la probabilité que des liens positifs existent ou n-existent pas ou pour démontrer la plausibilité des hypothèses.8 Un grand nombre de ces études ont été examinées par trois grands groupes de travail (c.-à-d. le British Working Party on the Fluoridation of Water and Cancer, le Centre international de recher-che sur le cancer et le National Academy of Sciences des États-Unis), qui ont tous conclu que les données disponibles ne permettaient de déceler aucune association cohérente entre la consommation d-eau potable fluorée et le risque de mortalité ou de morbidité liées au cancer.109,179,180 Effets sur les dents La fluorose dentaire est une hypominéralisation permanente de l-émail dentaire due à une perturbation du développement des dents causée par le fluorure.181-184 Sous les formes les plus bénignes, seule la couche super-ficielle de l-émail est touchée et des lignes blanches diffuses apparaissent sur la dent.182 Lorsque la sévérité augmente, les couches les plus profondes sont touchées et la porosité devient plus importante, ce qui donne aux dents un aspect blanc crayeux.175,182 Par la suite, la mastication et d-autres facteurs usent la surface de l-émail, produisant de petits creux qui peuvent être colorés par divers ingrédients alimentaires.182 En général, les formes légères de la fluorose den-taire n-altèrent pas la fonction dentaire et sont considé-rées comme des problèmes de nature esthétique plutôt que de santé,8 bien qu-une érosion importante de l-émail puisse provoquer un mal de dent et une diminution de la capacité de mastication et nécessiter le recours à des procédures de restauration complexes.175 Des études épidémiologiques menées sur différents groupes d-âge d-enfants exposés à différentes concentrations de fluorure dans l'eau potable ont montré que la période de développement de l-émail la plus sensible pour l'apparition de la fluorose dentaire était le dernier stade de maturation plutôt que le stade précoce de sécré-tion.181 Étant donné que les formes légères de fluorose dentaire sont celles que l'on rencontre le plus fréquem-ment en Amérique du Nord,185 on pense que les dents antérieures, particulièrement les incisives centrales maxillaires (ICM), sont les plus importantes pour éva-luer le risque de fluorose dentaire.181,175,186Une analyse menée sur de petits groupes d-enfants d-écoles de Hong Kong avant et après réduction de la concentration de fluorure dans le réseau d-eau potable de la collectivité a conclu qu-il existait un risque minimal pour les ICM avant l-âge de 18 mois, mais que le risque était maximal entre 22 et 26 mois.187 Une fois que le développement des dents est terminé (c.-à-d. à 5 ou 6 ans pour les ICM), le risque de fluorose dentaire disparaît.32,186,187Un groupe consultatif d-examen formé de cher-cheurs sur la santé dentaire a récemment étudié les don-nées disponibles sur la relation entre l'apport quotidien total de fluorure et la prévalence de caries dentaires et de fluorose dentaire chez les enfants.188 Les données exami-nées allaient d-études réalisées par Dean et coll.,189,190 dans les années quarante sur des enfants âgés de 12 à 14 ans de 21 collectivités des États-Unis où ils avaient résidé toute leur vie et où l'eau potable contenait natu-rellement du fluorure, à des études plus récentes réali-sées sur des enfants de différents âges de collectivités du Canada, des États-Unis, d-Australie et d-autres pays où l'eau était fluorée ou non fluorée.191,192 On a déterminé que les études décisives pour définir la relation dose-réponse entre l'apport quotidien total de fluorure et les caries et la fluorose dentaire étaient celles de Dean et coll.,189,190 en y ajoutant les données compilées en 1958 sur des enfants âgés 12 à 14 ans de 20 collectivités des État-Unis.193 Le groupe a conclu que ces anciennes études dose-réponse étaient plus applicables que les études récentes car, dans ces dernières, les plages d-âge des enfants, en raison de leurs variations, fournissent relativement peu de données sur la prévalence de la fluo-rose et de la carie dentaire dans les collectivités où les concentrations de fluorure dans l'eau potable sont infé-rieures à 1,0 ppm; de plus, la plupart de ces études ne prennent pas en compte l'effet de confusion des sources de fluorure qui n-existaient pas dans les années quarante (p. ex. pâte dentifrice, rince-bouche, gels).188 En ce qui concerne la fréquence de la fluorose dentaire, l'analyse des premières données de Dean et coll.189,190 a montré que les enfants des années quarante qui consommaient une eau potable contenant -1,6 ppm de fluorure ont présenté de faibles taux de fluorose den-taire très légère (22 p. cent) et légère (4 p. cent), mais pas de fluorose dentaire moyenne ou sévère.