English: Foreign Site Information (Required for Importers Only) Foreign Company Name: ____________________________________ Foreign Site Address Street: __________________________________________________  City: _________________ Province/Region: _________________ Country: _________________ Postal/Zip Code: _________________ Category and Dosage Form Class Information Category (C) 1 = Pharmaceutical 2 = Vaccine 3 = Blood & Blood Components 4 = Biological 5 = Radiopharmaceutical Dosage Form Class 1 = Parenteral 2 = Tablet 3 = Capsule 4 = Solution 5 = Suspension 6 = Aerosol 7 = Powder 8 = Suppository 9 = Medical Gas 10 = Veterinary Premix 11 = Bulk Intermediates 12 = Other (enter only ONE category per line) e.g., C _1_ 1 __ 2 _x_ 3 __ 4 _*Sx_ 5 _x_ 6 __ 7 __ 8 __ 9 __ 10 __ 11 __ 12 _A,B...._ C __ 1 __ 2 __ 3 __ 4 __ 5 __ 6 __ 7 __ 8 __ 9 __ 10 __ 11 __ 12 __ C __ 1 __ 2 __ 3 __ 4 __ 5 __ 6 __ 7 __ 8 __ 9 __ 10 __ 11 __ 12 __ C __ 1 __ 2 __ 3 __ 4 __ 5 __ 6 __ 7 __ 8 __ 9 __ 10 __ 11 __ 12 __ C __ 1 __ 2 __ 3 __ 4 __ 5 __ 6 __ 7 __ 8 __ 9 __ 10 __ 11 __ 12 __ C __ 1 __ 2 __ 3 __ 4 __ 5 __ 6 __ 7 __ 8 __ 9 __ 10 __ 11 __ 12 __ C __ 1 __ 2 __ 3 __ 4 __ 5 __ 6 __ 7 __ 8 __ 9 __ 10 __ 11 __ 12 __ * An "S" should be placed in front of the "X" to indicate that the product is sterile A = __________ B = __________ C = __________ D = __________ Product Information Brand Name _____________________________________________ DIN _____________________________ Activity* 1 ___ 2 ___ 3 ___ Brand Name _____________________________________________ DIN _____________________________ Activity* 1 ___ 2 ___ 3 ___ Brand Name _____________________________________________ DIN _____________________________ Activity* 1 ___ 2 ___ 3 ___ Brand Name _____________________________________________ DIN _____________________________ Activity* 1 ___ 2 ___ 3 ___ Brand Name _____________________________________________ DIN _____________________________ Activity* 1 ___ 2 ___ 3 ___ Brand Name _____________________________________________ DIN _____________________________ Activity* 1 ___ 2 ___ 3 ___ * 1 = Fabricate 2 = Package 3= Test Page Last Updated: 2004-10-01 Important Notices
French: Coordonnées du site étranger (importateurs seulement) Nom de l'entreprise étrangère : ______________________________ Adresse du site étranger  Rue : __________________________________________________  Ville : _________________ Pays : _________________  Code postal/Zip Code : _________________ Renseignements sur la catégorie et la classe de forme posologique Catégorie (C) 1 = Médicament 2 = Vaccin 3 = Sang et composés sanguins 4 = Produit biologique 5 = Produit radiopharmaceutique Classe de forme posologique 1 = Parentéral 2 = Comprimé 3 = Capsule 4 = Solution 5 = Suspension 6 = Aérosol 7 = Poudre 8 = Suppositoire 9 = Gaz médical 10 = Prémélange vétérinaire 11 = Intermédiaire en vrac 12 = Autre (Inscrire seulement UNE catégorie par ligne) exemple, C _1_ 1 __ 2 _x_ 3 __ 4 _*Sx_ 5 _x_ 6 __ 7 __ 8 __ 9 __ 10 __ 11 __ 12 _A,B...._ C __ 1 __ 2 __ 3 __ 4 __ 5 __ 6 __ 7 __ 8 __ 9 __ 10 __ 11 __ 12 __ C __ 1 __ 2 __ 3 __ 4 __ 5 __ 6 __ 7 __ 8 __ 9 __ 10 __ 11 __ 12 __ C __ 1 __ 2 __ 3 __ 4 __ 5 __ 6 __ 7 __ 8 __ 9 __ 10 __ 11 __ 12 __ C __ 1 __ 2 __ 3 __ 4 __ 5 __ 6 __ 7 __ 8 __ 9 __ 10 __ 11 __ 12 __ C __ 1 __ 2 __ 3 __ 4 __ 5 __ 6 __ 7 __ 8 __ 9 __ 10 __ 11 __ 12 __ C __ 1 __ 2 __ 3 __ 4 __ 5 __ 6 __ 7 __ 8 __ 9 __ 10 __ 11 __ 12 __ * Inscrire un « S » devant le « x » pour indiquer que le produit est stérile. A = __________ B = __________ C = __________ D = __________ Renseignements sur le produit Nom de commerce _________________________________________ DIN _____________________________ Activité * 1 ___ 2 ___ 5 ___ Nom de commerce _________________________________________ DIN _____________________________ Activité * 1 ___ 2 ___ 5 ___ Nom de commerce _________________________________________ DIN _____________________________ Activité * 1 ___ 2 ___ 5 ___ Nom de commerce _________________________________________ DIN _____________________________ Activité * 1 ___ 2 ___ 5 ___ Nom de commerce _________________________________________ DIN _____________________________ Activité * 1 ___ 2 ___ 5 ___ Nom de commerce _________________________________________ DIN _____________________________ Activité * 1 ___ 2 ___ 5 ___ * 1 = Fabrication 2 = Conditionnement 3 = Tests Page Mise à jour : 2004-11-01 Avis importants