English: (2) The application shall contain the following: (a) the name, business address and business telephone number of the physician; (b) the name and business address of the processor of the requested semen; (c) the name and business address of the distributor from whom the physician obtained or will obtain the semen; (d) the name and business address of the person who is in possession of the semen; (e) in the case of semen that is to be imported, the name and business address of the importer of the semen; (f) the name and address of the health care facility to which the semen is to be shipped; (g) the initials and date of birth of the patient; (h) the number of containers of semen requested and the identification code of each requested container; (i) a declaration signed by the processor or an authorized agent of the processor (i) certifying that the requested semen has been processed in accordance with section 11, (ii) certifying that the tests referred to in paragraph 20(1)(b) have been performed in respect of the donor of the requested semen and that the results of the tests were negative, and (iii) indicating which measures required under paragraphs 4(1)(b) and 9(1)(a) have not been taken and the reasons why they have not been taken; (j) the date that the requested semen was donated and the tests, screening and monitoring performed in respect of the donor of the semen and the dates and results of those measures, including, if necessary, an interpretation of the results; (k) a statement by the physician that he or she has obtained information from the processor as to whether the requested semen was processed in accordance with section 10; (l) a statement by the physician indicating that he or she does not have reasonable grounds to believe that an infectious agent may have been transmitted to a woman as a result of assisted conception having been performed on the woman using semen from the same donor as that of the requested semen; (m) a rationale by the physician that outlines (i) the reasons that justify the use of the requested semen, having regard to the available information on the safety of the semen and the needs of the patient, and (ii) the reasons why the needs of the patient cannot be met using semen that has been processed in accordance with the requirements of paragraphs 4(1)(b) and 9(1)(a) and section 10; (n) a statement by the physician that, in his or her opinion, the use of the requested semen would not pose (i) a serious risk to the health of the patient, having regard to the available information on the safety of the semen and the health of the patient, or (ii) a serious risk of transmitting an infectious agent to a child to be conceived from the semen, having regard to the available information on the safety of the semen; and (o) a statement by the physician that he or she has informed the patient of the risks that the use of the requested semen could pose to the patient and to a child to be conceived from the use of the semen and has obtained the patient's written consent to its use.
French: (2) La demande d'autorisation contient les renseignements et documents suivants : a) le nom du médecin et ses adresse et numéro de téléphone à son lieu de travail; b) les nom et adresse du lieu de travail de la personne qui a traité le sperme demandé; c) les nom et adresse du lieu de travail du distributeur auprès de qui le médecin s'est procuré ou se procurera ce sperme; d) les nom et adresse du lieu de travail de la personne en possession du sperme; e) dans le cas du sperme devant être importé, les nom et adresse du lieu de travail de l'importateur; f) les nom et adresse de l'établissement de santé où sera livré le sperme; g) les initiales et la date de naissance de la patiente; h) le nombre demandé de récipients de sperme et le code d'identification attribué à chacun d'eux; i) une déclaration signée par la personne qui a effectué le traitement ou son mandataire : (i) attestant que le sperme demandé a été traité conformément à l'article 11, (ii) attestant que les tests visés à l'alinéa 20(1)b) ont été effectués à l'égard du donneur du sperme demandé et ont donné des résultats négatifs, (iii) indiquant lesquelles des mesures visées aux alinéas 4(1)b) et 9(1)a) n'ont pas été prises et les raisons pour lesquelles elles ne l'ont pas été; j) la date de chaque don du sperme demandé et les tests, l'évaluation et le suivi effectués à l'égard du donneur de ce sperme ainsi que les dates et les résultats de ces mesures et, au besoin, l'interprétation de ces résultats; k) une déclaration du médecin attestant qu'il s'est renseigné auprès de la personne qui a effectué le traitement pour savoir si le sperme demandé a été traité conformément à l'article 10; l) une déclaration du médecin indiquant qu'il n'a aucun motif raisonnable de croire qu'un agent infectieux a pu être transmis à une femme par suite d'une reproduction assistée pratiquée au moyen de sperme provenant du même donneur que le sperme demandé; m) une explication du médecin : (i) justifiant l'utilisation du sperme demandé, compte tenu des renseignements disponibles sur l'innocuité de ce sperme et des besoins de la patiente, (ii) indiquant les raisons pour lesquelles la reproduction assistée ne peut, compte tenu des besoins de la patiente, être pratiquée au moyen de sperme traité conformément aux alinéas 4(1)b) et 9(1)a) et à l'article 10; n) une déclaration du médecin attestant que, suivant son opinion, l'utilisation du sperme demandé ne présenterait pas : (i) de risque grave pour la santé de la patiente, compte tenu des renseignements disponibles sur l'innocuité de ce sperme et de l'état de santé de la patiente, (ii) de risque grave de transmission d'agents infectieux à l'enfant qui serait conçu au moyen de ce sperme, compte tenu des renseignements disponibles sur l'innocuité de ce sperme; o) une déclaration du médecin attestant qu'il a informé la patiente des risques que l'utilisation du sperme demandé pouvait présenter pour cette dernière et l'enfant conçu au moyen de ce sperme et qu'il a obtenu de celle-ci un consentement écrit à l'utilisation.