English: Candidate Information Prefix First Name Last Name M.I. Degree(s) Company/Organization Department/Division Title Street Address City Province/State Postal/Zip Code Country Telephone Type (Work, home, mobile, fax, other) Telephone Type (Work, home, mobile, fax, other) E-mail address Type (Work, home, other) E-mail address Type (Work, home, other) Current Professional Position Dates (From) mm/yyyyy To mm/yyyyy Organization Title Area of Responsibility Concurrent or Past Professional Position Dates (From) mm/yyyyy To mm/yyyyy Organization Title Area of Responsibility Concurrent or Past Professional Position Dates (From) mm/yyyyy To mm/yyyyy Organization Title Area of Responsibility Concurrent or Past Professional Position Dates (From) mm/yyyyy To mm/yyyyy Organization Title Area of Responsibility Areas of Knowledge/Expertise (insert "X" for all that apply) Aromatherapy Ayurvedic Medicine Basic Science Biochemistry Botany Clinical Trials Conventional Medicine (MD) Dietician/Nutritionist Ethnobotany First Nations Traditional Medicines Formulation Chemistry Formulation Process Chemistry Herbalism Homeopathy Medicinal Chemistry Naturopathy (ND) Nutrition Pharmacognosy Pharmacology Pharmacy Phytochemistry Population Science Process Engineer Social Science Toxicology Traditional Chinese Medicine Unani Medicine Other (please specify): _____________________________ Expert Experience Expert Committee or Advisory Panel membership; Stakeholder Forum/Project Team experience; other service Dates (From) mm/yyyyy To mm/yyyyy Area of Responsibility Expert Experience Expert Committee or Advisory Panel membership; Stakeholder Forum/Project Team experience; other service Dates (From) mm/yyyyy To mm/yyyyy Area of Responsibility Expert Experience Expert Committee or Advisory Panel membership; Stakeholder Forum/Project Team experience; other service Dates (From) mm/yyyyy To mm/yyyyy Area of Responsibility Expert Experience Expert Committee or Advisory Panel membership; Stakeholder Forum/Project Team experience; other service Dates (From) mm/yyyyy To mm/yyyyy Area of Responsibility Education Institution Degree Certification Board Certification Program Date Degree Conferred mm/yyyyy Other Degrees (if applicable) Institution Degree Certification Board Certification Program Date Degree Conferred mm/yyyyy Other Degrees (if applicable) Institution Degree Certification Board Certification Program Date Degree Conferred mm/yyyyy Languages Please list the languages that you speak and indicate your mastery of the language Language Mastery Language Mastery Language Mastery Language Mastery Other If elected, would you be willing to submit a conflict of interest statement disclosing your financial interests? ______Yes ______No If elected, would your employer support your participation and appreciate that you may have to attend meetings and devote time and potentially other resources to the Expert Advisory Committee commitments and projects? ______Yes ______No Candidate's Signature Date Submitted Candidates must include the following items with their nomination form: 1.
French: Coordonnées de la candidate ou du candidat Préfixe Prénom Nom de famille M.I. Diplôme(s) Compagnie/Organisation Département/Division Titre Adresse postale Ville Province/État Code postal/Zip Pays Téléphone Type (bureau, domicile, tél. mobile, télécopieur, autre) Téléphone Type (bureau, domicile, tél. mobile, télécopieur, autre) Adresse courriel Type (bureau, domicile, autre) Adresse courriel Type (bureau, domicile, autre) Emploi professionnels actuel Dates (Du) mm/aaaa Au mm/aaaa Organisation Titre Domaine de responsabilité Emplois professionnels simultanés ou antérieurs Date (du mm/aaaa) Date (au mm/aaaa) Organisation Titre Domaine de responsabilité Emplois professionnels simultanés ou antérieurs Date (du mm/aaaa) Date (au mm/aaaa) Organisation Titre Domaine de responsabilité Emplois professionnels simultanés ou antérieurs Date (du mm/aaaa) Date (au mm/aaaa) Organisation Titre Domaine de responsabilité Domaines de connaissances et d'expertises : (Sélectionnez les domaines pertinents) Aromathérapie Biochimie Botanique Chimie médicinale Démographie Diététique/nutrition Ethnobotanique Essais cliniques Ethnobotanique Formulation chimique Génie des formulations Herboristerie Homéopathie Médecine Ayurvédique Médecine Unani Médecines traditionnelles Autochtones Médecine traditionnelle Chinoise Naturopathie (DN) Nutrition et/ou formulation de produits chimiques Pharmacognosie Pharmacie Pharmacologie Phytochimie Sciences fondamentales Sciences humaines Toxicologie Autre(s) (veuillez spécifier) ____________________ Expérience à titre d'expert(e) A siégé à des comités d'experts/comités consultatifs; forums d'intervenants; membre d'équipe de projet; autres services Date (du mm/aaaa) Date (au mm/aaaa) Domaine de responsabilité Expérience en qualité d'expert(e) A siégé à des comités d'experts/comités consultatifs; forums d'intervenants; membre d'équipe de projet; autres services Date (du mm/aaaa) Date (au mm/aaaa) Domaine de responsabilité Expérience en qualité d'expert(e) A siégé à des comités d'experts/comités consultatifs; forums d'intervenants; membre d'équipe de projet; autres services Date (du mm/aaaa) Date (au mm/aaaa) Domaine de responsabilité Expérience en qualité d'expert(e) A siégé à des comités d'experts/comités consultatifs; forums d'intervenants; membre d'équipe de projet; autres services Date (du mm/aaaa) Date (au mm/aaaa) Domaine de responsabilité Études Établissement d'enseignement Diplôme Certificat Commission de spécialisation Programme Date d'obtention du diplôme (mm/aaaa) Autres diplômes ou certificats (le cas échéant) Établissement d'enseignement Diplôme Certificat Commission de spécialisation Programme Date d'obtention du diplôme (mm/aaaa) Autres diplômes ou certificats (le cas échéant) Établissement d'enseignement Diplôme Certificat Commission de spécialisation Programme Date d'obtention du diplôme (mm/aaaa) Langues Veuillez énumérer les langues parlées et le degré de maîtrise des autres langues fréquentées.