English: (1) A claim for exemption shall be in writing, shall bear the written or electronic signature of the claimant or a facsimile of the signature of the claimant, shall be dated by the claimant and shall contain (a) the name, address, telephone number and, if applicable, the facsimile number and electronic mail address of the claimant; (b) the name, address, telephone number and, if applicable, the facsimile number and electronic mail address of an individual who can be contacted in respect of the claim, if the information is different from that required under paragraph (a); (c) a statement identifying the claim as either an original claim or a refiled claim; (d) a statement indicating whether the claimant is a supplier or an employer; (e) if the claim is made by a supplier, a statement identifying the subject-matter of the information for which the claim is made as being one or both of the following: (i) the chemical identity or concentration of an ingredient of a controlled product, and (ii) the name of a toxicological study that identifies an ingredient of a controlled product; (f) if the claim is made by an employer, a statement identifying the subject-matter of the information for which the claim is made as being one or more of the following: (i) the chemical identity or concentration of an ingredient of a controlled product, (ii) the name of a toxicological study that identifies an ingredient of a controlled product, (iii) the chemical name, common name, generic name, trade name or brand name of a controlled product, and (iv) information that could be used to identify a supplier of a controlled product; (g) the following in respect of the controlled product related to the claim : (i) its product identifier, (ii) if the claim is a refiled claim, the registry number of the preceding claim filed in respect of that controlled product, and (iii) if the claim relates to an ingredient of the controlled product, the generic chemical identity, the specific chemical identity and the CAS registry number, if any, of the ingredient. (2) A claim for exemption submitted under subsection (1) shall not contain any false or misleading information.
French: (1) La demande de dérogation doit être faite par écrit, être datée et signée par le demandeur — ou porter sa signature électronique ou la reproduction de sa signature — et contenir les éléments suivants : a) les nom, adresse et numéro de téléphone du demandeur ainsi que, le cas échéant, son numéro de télécopieur et son adresse électronique; b) les nom, adresse et numéro de téléphone d’un individu qui peut être joint au sujet de la demande ainsi que, le cas échéant, son numéro de télécopieur et son adresse électronique si ces détails sont différents de ceux exigés par l’alinéa a); c) une déclaration qui indique s’il s’agit d’une demande originale ou d’une demande représentée; d) une déclaration du demandeur qui indique s’il est un fournisseur ou un employeur; e) si la demande est présentée par un fournisseur, une déclaration précisant les renseignements qui font l’objet de la demande comme étant un ou plusieurs des éléments suivants : (i) la dénomination chimique ou la concentration d’un ingrédient d’un produit contrôlé, (ii) le titre d’une étude toxicologique qui identifie un ingrédient d’un produit contrôlé; f) si la demande est présentée par un employeur, une déclaration précisant les renseignements qui font l’objet de la demande comme étant un ou plusieurs des éléments suivants : (i) la dénomination chimique ou la concentration d’un ingrédient d’un produit contrôlé, (ii) le titre d’une étude toxicologique qui identifie un ingrédient d’un produit contrôlé, (iii) l’appellation chimique, courante, commerciale ou générique d’un produit contrôlé ou la marque d’un tel produit, (iv) les renseignements qui pourraient servir à identifier le fournisseur d’un produit contrôlé; g) en ce qui concerne le produit contrôlé visé par la demande : (i) l’identificateur du produit, (ii) si la demande est une demande représentée, le numéro d’enregistrement de la demande qui précède présentée à l’égard du produit contrôlé, (iii) si la demande porte sur un ingrédient du produit contrôlé, la dénomination chimique générique, la dénomination chimique spécifique et, le cas échéant, le numéro d’enregistrement CAS de l’ingrédient; (2) Toute demande de dérogation doit être exempte de déclarations fausses ou trompeuses.