English: Declarations and Acknowledgements by the Claimant: [a] all information provided in this Claim for Payment Form is accurate and complete; [b] the Claimant undertakes to subrogate to the Government of Canada all its rights of recourse against any third party for the damages subject to the monetary claim received, to the extent of the value of the monetary claim received; [c] in recognition of the monetary claim received, the Claimant renounces all rights and recourses that the Claimant might have had or claimed to have had against the Government of Canada with regard to any losses eligible under this Claim for Payment; [d] the Claimant undertakes to reimburse to the Government of Canada the monetary claim rewarded if the losses that it covers have been or will be covered by an indemnity from an insurance company or from any other source; [e] the Claimant did not contribute through acts or omissions to the loss or expenditure for which payment is sought; [f] the Claimant took the necessary measures to reduce to a minimum the losses incurred by the Claimant as a result of the Extraordinary Security Measures; [g] the Claimant undertakes to submit to the Summit Claims Office all requested information and additional documents within a period of thirty (30) days from the request to that effect; [h] the Claimant has not declared bankruptcy, has not made an assignment in bankruptcy, and is not an undischarged bankrupt; [i] [j] any amount paid pursuant to this Claim for Payment may be subject to an audit, at the discretion of the Summit Claims Office; the Claimant understands and accepts that upon failure by the Claimant to respect any of the above declarations and acknowledgements, the Government of Canada may, if it deems appropriate, refuse to process the Claim for Payment or demand reimbursement of the full amount of the monetary claim granted, or any portion thereof; and
French: Le demandeur déclare et reconnaît [a] que tous les renseignements qu’il a donnés dans la présente demande sont exacts et complets; [b] qu’il cède au gouvernement du Canada tous ses droits d’exercer des recours contre des tiers pour les dommages au titre desquels il touchera un paiement en vertu de la présente demande, jusqu’à concurrence du montant dudit paiement; [c] qu’en considération du paiement reçu, il renonce à tous les droits et recours qu’il pourrait avoir ou prétend avoir à l’endroit du gouvernement du Canada au sujet de toute perte admissible en vertu de la présente demande de paiement; [d] qu’il remboursera au gouvernement du Canada le paiement reçu s’il a été indemnisé ou s’il sera indemnisé par une compagnie d’assurance ou toute autre source au titre des pertes pour lesquelles il a touché ledit paiement; [e] qu’il n’a aucunement contribué, par acte ou omission, aux pertes ou aux dépenses au titre desquelles il présente une demande de paiement; [f] qu’il a pris les mesures nécessaires pour réduire au minimum les pertes qu’il a subies à la suite des mesures de sécurité extraordinaires; [g] qu’il soumettra au Bureau des réclamations relatives au Sommet toute l’information qui lui est demandée et tous les autres documents qui lui sont demandés au plus tard trente (30) jours après avoir reçu une demande en ce sens ; [h] qu’il n’a pas fait faillite, qu’il n’a pas cédé de biens aux termes d’une faillite et qu’il n’est pas un failli non libéré; [i] [j] que toute somme versée en vertu de la présente demande peut faire l’objet d’une vérification comptable, à la discrétion du Bureau des réclamations relatives au Sommet; qu’il comprend et reconnaît que s’il ne respecte pas les conditions exposées ici, le gouvernement du Canada peut, s’il le juge approprié, refuser de traiter la présente demande de paiement ou exiger le remboursement, en tout ou en partie, de tout paiement déjà versé en vertu de la présente demande.