English: Electronic copies of the Notice, and the instructions for completing the declarations (Schedules 1 to 5), are available from the National Office of Pollution Prevention Web site at www.ec.gc.ca/nopp/p2p/en/p2notices.cfm or can be requested by telephone at (819) 994-0186, by facsimile at (819) 953-7970 or by e-mail at CEPAP2Plans@ec.gc.ca. 1.0 Information on the Person or Class of Persons Subject to the Notice Name of the Person or Class of Persons Subject to the Notice: _______________ Facility Name: _______________ Street Address of Facility: _______________ City: _______________ Province/Territory: _______________ Postal Code: _______________ Telephone Number: _______________  (with area code) E-mail (if available): _______________ If different from Street Address  Mailing Address of Facility: _______________ City: _______________ Province/Territory: _______________ Postal Code: _______________ National Pollutant Release Inventory ID  (if no ID, leave blank): _______________ Six-digit North American Industry Classification System (NAICS) Code: 221320 Facility Technical Contact: _______________ E-mail (if available): _______________ Telephone Number: _______________ (with area code) Fax Number (if available): _______________ (with area code) 2.0 Request for Time Extension Identify for which of the following a time extension is requested (choose one): to prepare a pollution prevention plan to submit an Interim Progress Report — Interim Progress Report No. _______________ (not applicable for this Notice) to implement a pollution prevention plan For the person(s) identified in Part 1.0, it is requested that the date be extended to _______________ (specify exact date – year/month/day) 3.0 Rationale for Request Explain why further time is necessary to prepare or implement a pollution prevention plan.
French: Une copie électronique de cet avis et les instructions pour remplir les déclarations (annexes 1 à 5) sont disponibles sur le site Web du Bureau national de la prévention de la pollution à l'adresse www.ec.gc.ca/nopp/p2p/FR/p2notices.cfm ou peuvent être obtenues par téléphone au (819) 994-0186, par télécopieur au (819) 953-7970 ou par courriel à l'adresse cepap2plans@ec.gc.ca. 1.0 Renseignements sur la(les) personne(s) ou catégorie de personnes visée(s) par l'avis Nom de la(des) personne(s) ou catégorie de personnes visée(s) par l'avis : _______________ Nom de l'installation : _______________ Adresse civique de l'installation : _______________ Ville : _______________ Province/Territoire : _______________ Code postal : _______________ Téléphone : _______________  (y compris l'indicatif régional) Courriel (si disponible) : _______________ Adresse postale de l'installation, si différente de l'adresse civique : _______________ Ville : _______________ Province/Territoire : _______________ Code postal : _______________ Numéro d'identité de l'Inventaire national des rejets de polluants (si aucun, laissez en blanc) : _______________ Code à six chiffres du Système de classification des industries de l'Amérique du Nord (SCIAN) : 221320 Responsable des renseignements techniques : _______________ Courriel (si disponible) : _______________ Téléphone : _______________ (y compris l'indicatif régional) Télécopieur (si disponible) : _______________ (y compris l'indicatif régional) 2.0 Demande de prorogation du délai Indiquez pour laquelle des raisons suivantes une prorogation du délai est demandée (cochez une case seulement) : pour l'élaboration du plan de prévention de la pollution pour la présentation d'un rapport provisoire — rapport provisoire no _______________ (ne s'applique pas à cet avis) pour l'exécution du plan de prévention de la pollution Pour la(les) personne(s) désignée(s) dans la partie 1.0, il est demandé que le délai soit reporté au : _______________ (indiquez la date exacte — année/mois/jour).