English: (2) An application must contain the following information and statements: (a) the patient's name, date of birth and gender; (b) the full address of the place where the patient ordinarily resides as well as the patient's telephone number and, if applicable, facsimile transmission number and e-mail address; (c) the mailing address of the place referred to in paragraph (b), if different; (d) if the place mentioned under paragraph (b) is an establishment that is not a private residence, the type and name of the establishment; (e) the patient's medical condition, the symptom that is associated with that condition or its treatment and that is the basis for the application and whether the symptom is a category 1, 2 or 3 symptom; (f) the daily dosage of dried marihuana, in grams, and the form and route of administration, recommended by the medical practitioner; (g) the period during which the authorization is needed, if less than 12 months; (h) the medical practitioner's name, address, telephone number and provincial medical licence number and, if applicable, the medical practitioner's facsimile transmission number and e-mail address; (i) a statement indicating that the authorization is sought in respect of marihuana either (i) to be produced by the patient or a designated person, in which case the designated person must be named in the application, or (ii) to be obtained under the Narcotic Control Regulations, in which case the licensed dealer who produces or imports marihuana must be named in the application; and (j) a statement, dated and signed by the medical practitioner, that the information submitted under paragraphs (e) to (h) is correct and complete.
French: (2) La demande comporte les éléments suivants : a) les nom, date de naissance et sexe du patient; b) l'adresse complète de la résidence habituelle du patient, ainsi que son numéro de téléphone et, le cas échéant, son numéro de télécopieur et son adresse électronique; c) l'adresse postale de la résidence habituelle du patient, si elle diffère de l'adresse mentionnée à l'alinéa b); d) lorsque le lieu visé à l'alinéa b) n'est pas une résidence privée, le type d'établissement dont il s'agit et son nom; e) l'état pathologique du patient, le symptôme qui est associé à cet état ou à son traitement et sur lequel la demande d'autorisation est fondée, ainsi qu'une mention indiquant s'il s'agit d'un symptôme de catégorie 1, 2 ou 3; f) la posologie journalière de marihuana séchée, en grammes, ainsi que la forme posologique et le mode d'administration recommandés au patient par le médecin; g) la période pour laquelle l'autorisation est demandée, si cette période est inférieure à douze mois; h) les nom, adresse, numéro de téléphone et numéro de licence provinciale de pratique de la médecine, et, le cas échéant, le numéro de télécopieur et l'adresse électronique du médecin; i) une mention indiquant que le patient entend, selon le cas : (i) produire la marihuana lui-même ou la faire produire par une personne désignée, auquel cas le nom de la personne désignée doit être mentionné,  (ii) obtenir la marihuana en vertu du Règlement sur les stupéfiants, auquel cas le nom du distributeur autorisé qui l'importe ou la produit doit être mentionné; j) une déclaration, datée et signée par le médecin, attestant que les renseignements fournis en application des alinéas e) à h) sont exacts et complets.