English: (A) Withdrawal for Expenditures on Medical or Disability-related Treatment or Adaptive Technology (a)_____ My total expected income for the calendar year, determined in accordance with the Income Tax Act (excluding the withdrawal referred to in line G below and any withdrawal made under paragraph 20(1)(d), 20.1(1)(m), 20.2(1)(e) or 20.3(1)(m) of the Pension Benefits Standards Regulations, 1985 within the last 30 days before this application) is $ __________; (b)_____ I submit a letter signed by a physician certifying that medical or disability-related treatment or adaptive technology is required; (c)_____ I expect to make expenditures on the medical or disability-related treatment or adaptive technology specified in the physician’s certificate in the amount of $ _____________, which is greater than 20% of my total expected income for the calendar year; (d)_____ I have not made any other withdrawal, other than within the last 30 days before this application, during the calendar year under paragraph 20(1)(d), 20.1(1)(m), 20.2(1)(e) or 20.3(1)(m) of the Pension Benefits Standards Regulations, 1985; and (B) Withdrawal Based on Low Income _____ My total expected income for the calendar year, determined in accordance with the Income Tax Act (excluding the withdrawal referred to in line G below and any withdrawal made under paragraph 20(1)(d), 20.1(1)(m), 20.2(1)(e) or 20.3(1)(m) of the Pension Benefits Standards Regulations, 1985 within the last 30 days before this application), is less than three quarters of the Year’s Maximum Pensionable Earnings as defined in the Pension Benefits Standards Act, 1985.
French: A) Retrait pour des dépenses liées à des frais de traitement médical, de traitement relié à une invalidité ou de technologie d’adaptation : a)_____ le revenu total que je prévois toucher pour l’année civile, calculé conformément à la Loi de l’impôt sur le revenu (sans tenir compte du retrait visé au point G ci-dessous ni d’aucune somme retirée en vertu des alinéas 20(1)d), 20.1(1)m), 20.2(1)e) ou 20.3(1)m) du Règlement de 1985 sur les normes de prestation de pension au cours des trente jours précédant cette demande) est de __________________ $. b)_____ je produis un certificat signé par un médecin indiquant que le traitement médical, le traitement relié à une invalidité ou la technologie d’adaptation est nécessaire. c)_____ je prévois engager des dépenses liées au traitement médical, au traitement relié à une invalidité ou à la technologie d’adaptation mentionnée dans le certificat d’un montant de __________________ $, ce qui représente plus de 20 % du revenu total que je prévois toucher pour l’année civile. d)_____ je n’ai fait aucun retrait en vertu des alinéas 20(1)d), 20.1(1)m), 20.2(1)e) ou 20.3(1)m) du Règlement de 1985 sur les normes de prestation de pension pendant l’année civile, sauf les retraits effectués au cours des trente jours précédant cette demande. B) Retrait fondé sur un faible revenu _____ le revenu total que je prévois toucher pour l’année civile, calculé conformément à la Loi de l’impôt sur le revenu (sans tenir compte du retrait visé au point G ci-dessous ni d’aucune somme retirée en vertu des alinéas 20(1)d), 20.1(1)m), 20.2(1)e) ou 20.3(1)m) du Règlement de 1985 sur les normes de prestation de pension au cours des trente jours précédant cette demande) est inférieur aux trois quarts du maximum des gains annuels ouvrant droit à pension au sens de la Loi de 1985 sur les normes de prestation de pension.