natgillin/translations-raw huggingface dataset:
receipted bills for funeral expenses;
potrjeni računi za pogrebne stroške;
all documents proving the family relationship or relationship through marriage with the deceased or, where appropriate,
vsa dokazila o sorodstvenem razmerju ali svaštvu z umrlo osebo ali, kadar je to ustrezno, dokazila o skupnem
cohabitation with the deceased;
življenju z umrlo osebo;
forDenmark,death certificate;
zaDansko,mrliški list,
please read carefully the ‘vejledning om ansøgning for begravelseshælp’ (instructions for claiming a death grant)
prosimo, da natančno preberete "vejledning om ansøgning for begravelseshjælp" (navodila za vlogo zahtevka
which you will subsequently receive;
za posmrtnino), ki jih boste prejeli naknadno;
forGreece,death certificate, health book, insurance cards and, where applicable, receipted bills for funeral expenses;
zaGrčijo, mrliški list, zdravstveno knjižico, kartice zavarovanja in, kadar je možno, potrjene račune za stroške pogreba;
forSpain,death certificate;
zaŠpanijo, mrliški list,
certificate attesting to the family relationship, or receipted bills for funeral expenses if the claimant has no family
potrdilo o sorodstvenem razmerju ali potrjene račune za stroške pogreba, če vlagatelj zahtevka ni v sorodstvenem
relationship with the deceased;
razmerju z umrlo osebo;
forFrance,in every case the death certificate for the insured person;
zaFrancijov vsakem primeru mrliški list zavarovane osebe,
in addition, as appropriate:
poleg tega, kakor je strezno:
if you are the insured person's spouse, the ‘fiche familiale’ (family record from the register office);
če je bila zavarovana oseba vaš zakonec, "fiche familiale" (družinski izpisek iz matične knjige rojstev, smrti in porok),
if you are a descendant of the deceased (son, daughter, grandson, etc.)
če ste potomec umrle osebe (sin, hči, vnuk itd.), njen "fiche familiale" (družinski izpisek iz matične knjige rojstev,
the ‘fiche familiale’ (family record from the register office) showing your relationship to the deceased,
smrti in porok), iz katerega je razvidno vaše sorodstveno razmerje z umrlo osebo,
if you are an ascendant of the deceased (parent, grandparent etc.), the
če je bila oseba vaš sorodnik v ravni liniji (oče, mati, stari oče, itd.)
deceased person's ‘fiche individuelle’ (individual record from the register office),
"fiche individuelle" (izpisek iz matične knjige rojstev, smrti in porok),
if you were dependent on the deceased in any other way, a declaration on
če ste bili na kakršen koli drug način vzdrževanec umrle osebe, zakonito izjavo, ki potrjuje, da vas je umrla oseba
your honour that you were totally, effectively and permanently dependent on the deceased;
dejansko, v celoti in neprekinjeno vzdrževala;
for 'Ireland,death certificate;
zaIrsko,mrliški list,
marriage certificate, where applicable;
če je možno, poročni list,
undertaker's account or estimate for funeral expenses, or the receipt if you have paid;
predračun ali oceno stroškov pogrebnega zavoda ali račun za stroške pogreba, če ste jih plačali vi;
forItaly,death certificate;
za Italijo,mrliški list,
document of insurance registration;
dokazilo o prijavi v zavarovanje,
declaration of family status, where applicable;
če je možno, izjavo o družinskem sorodstvenem razmerju;
forLatvia,death certificate;
zaLatvijo,mrliški list,
forLithuania,death certificate;
zaLitvo,mrliški list,
forLuxembourg,death certificate;
zaLuksemburg, mrliški list,
where applicable, a declaration from the municipal administration testifying to cohabitation;
kjer je ustrezno, izjavo občinske uprave, ki potrjuje gospodinjsko skupnost;
forAustria,death certificate;
zaAvstrijo,mrliški list,
forPoland,death certificate, original bills for funeral expenses, claimant's declaration certifying that no similar grant has been
zaPoljsko,mrliški list, originalne račune za stroške pogreba, izjavo vlagatelja zahtevka, da podobno nadomestilo ni bilo
paid;
izplačano;
forPortugal,death certificate and receipted bills for funeral expenses;
za Portugalsko,mrliški list in potrjene račune za stroške pogreba,
forSlovenia:for funeral allowance: death certificate or registration of the insured person's death, the original copy of an invoice for
zaSlovenijo:za pogrebnino: izpisek iz matičnega registra o smrti ali prijava smrti zavarovane osebe, originalni račun pogrebnih
funeral services;
storitev,
for death grant: death certificate or registration of the insured person's death;
za posmrtnino: izpisek iz matičnega registra o smrti ali prijava smrti zavarovane osebe,
in the case of the death of a spouse — marriage certificate;
v primeru smrti zakonca – poročni list,
in the case of the death of a parent, the child must submit a birth certificate and certificate of enrolment in school or
če umre eden od staršev, mora otrok predložiti izpisek iz matičnega registra o rojstvu in potrdilo o šolanju oz. študiju
university (when older than 18 years;
(če je starejši od 18 let),
claimants not insured as family members of the deceased person must submit a suitable document certifying that the
če vlagatelji zahtevka niso bili zavarovani kot družinski člani umrle osebe morajo predložiti ustrezno listino, ki izkazuje,
deceased was obliged to support them until his/her death;
da jih je bil umrli dolžan preživljati do svoje smrti;
forSlovakia,death certificate and receipted bills for funeral expenses;
zaSlovaško,mrliški list in potrjene račune za stroške pogreba;
forEstonia,death certificate;
zaEstonijo,mrliški list,
if the claimant is a funeral undertaker, a letter from the entitled person's solicitor;
če je vlagatelj pogrebno podjetje, pismo pravnega zastopnika upravičenca;
forFinland,death certificate;
zaFinsko,mrliški list,
documents proving the relationship with the deceased;
dokumente, ki dokazujejo sorodstvo z umrlo osebo,
forSweden,death certificate;
zaŠvedsko,mrliški list,
certificate showing the cause of death;
potrdilo o vzroku smrti,
forLiechtenstein,death certificate;
zaLihtenštajn, mrliški list,
forNorway,death certificate.
zaNorveško,mrliški list.
Only in the case of a worker, pensioner or pension claimant.
Navedite le, če zadeva delavca, upokojenca ali prosilca za pokojnino.
Give name and address.
Navedite ime in naslov.
For the Portuguese institutions fill in the annexed additional page.
Za portugalske ustanove izpolnite priloženo dodatno stran.
To be completed where the grant is claimed under Belgian legislation, if the claimant is not the deceased person's spouse, relative or
Izpolnite, če zahtevate nadomestilo v skladu z belgijsko zakonodajo, če vlagatelj zahtevka ni zakonec ali sorodnik umrle osebe ali z njo v
relative through marriage to the third degree.
svaštvu do tretjega kolena.
If the claimant is a funeral undertaker, a letter from the solicitor of the person entitled to the grant must be provided when the grant is
Če se dajatev zahteva v skladu s finsko ali estonsko zakonodajo in je prosilec pogrebni zavod, je treba poslati pisno pooblastilo osebe,
claimed under Finnish or Estonian legislation.
upravičene do nadomestila.
Give the amount in the currency of the claimant's country of residence.
Navedite znesek v valuti države, kjer ima vlagatelj stalno prebivališče.
Does not apply to Irish institutions.
Ne velja za irske ustanove.
INDIVIDUAL RECORD OF ACTUAL EXPENDITURE
INDIVIDUALNI OBRAČUN DEJANSKIH STROŠKOV
Regulation (EEC) No 1408/71: Article 36(1) and (2); Article 63(1); Article 87(1)
Uredba (EGS) št. 1408/71: člen 36(1) in (2); člen 63(1); člen 87(1)
Regulation (EEC) No 574/72: Article 93(1), (2), (4) and (5); Article 105(1)
Uredba (EGS) št. 574/72: člen 93(1), (2), (4) in (5) člen 105(1)
A separate form should be completed for each recipient of the care.
Za vsakega prejemnika storitev je treba izpolniti ločen obrazec.
Invoice No …
Račun št. …
First half year
polovica
Second half year
polovica
Recipient of the care
Prejemnik storitev
Personal identification number (3):
Osebna identifikacijska številka (3):
allocated by the competent institution
pri pristojnem nosilcu
The person mentioned above has received benefits
Zgoraj navedena oseba je prejela storitve
on the basis of the following document:
na podlagi naslednjega dokumenta:
European Health Insurance Card number: … Expiry date: ….….
, ki poteče dne: …
certificate provisionally replacing the European Health Insurance Card number: …... dated: … Valid from … to …...…..
potrdila, ki začasno nadomešča evropsko kartico zdravstvenega zavarovanja: …... datum potrdila: …. veljavno od: ….. do: …
The person mentioned above
Zgoraj navedena oseba
underwent the medical examination requested on ….…..
je opravila zdravstveni pregled, zahtevan dne: ….
Expenditure incurred
Nastali stroški
For benefits in kind provided from …..
Za storitve, opravljene: od … do …..
in consequence of (5)
zaradi (5)
disease
bolezni
not professional accident
nesreče izven dela
professional accident or disease
nesreče pri delu ali poklicne bolezni
Medical treatment
Zdravstvene storitve:
Dental treatment
Zobozdravstvene storitve
Medicaments
Zdravila
Hospitalisation
Bolnišnično zdravljenje
from …..
od …..
Other benefits (6)
Druge storitve (6)
Medical examinations (7)
Zdravstveni pregledi (7)
from ….. to .…..
od: … do: …..
Creditor institution
Nosilec upnik
Stamp (8)
Žig (8)
Reserved for the institution in the competent country
Izpolni nosilec v pristojni državi
When the form is sent to a Swiss Institution.
Kadar se obrazec pošlje švicarskemu nosilcu.
Indicate the kind of benefits: confinement, dentures, orthopaedic prostheses, spa treatment, ambulance, additional diagnostic means, etc.
Navedite vrsto storitev: porod, zobne proteze, ortopedski pripomočki, zdravljenje v zdravilišču, prevoz z rešilnim avtomobilom, dodatna diagnostika itn.
Indicate the kind of medical checks and examinations carried out.
Navedite vrsto opravljenih zdravstvenih pregledov in preiskav.
An electronically sent and signed form does not need to be stamped.
Elektronsko poslanega in podpisanega obrazca ni treba žigosati.
RATES FOR REFUND OF BENEFITS IN KIND
VIŠINA POVRAČILA STROŠKOV ZA STORITVE
Regulation (EEC) No 1408/71: Article 22(1)(a)(i); Article 22(3); Article 22(a); Article 31(a) and Article 34(a);
Uredba (EGS) št. 1408/71: člen 22(1)(a)(i); člen 22(3); člen 22(a); člen 31(a); člen 34(a);
Regulation (EEC) No 574/72: Article 34
Uredba (EGS) št. 574/72: člen 34
The competent institution should complete part A of the form and send, either directly or through the liaison body, two copies to the institution which
Pristojni nosilec mora izpolniti del A obrazca in dva izvoda poslati, neposredno ali prek organa za zvezo, nosilcu, ki bi moral zadevni osebi
would have had to provide the benefits to the person concerned in the country of stay.
zagotoviti storitve v državi začasnega prebivališča.
The institution in the place of stay, after completing part B
Nosilec v kraju začasnega prebivališča mora izpolniti del B obrazca in en izvod poslati nazaj
of the form, should return one copy to the competent institution.
pristojnemu nosilcu.
It consists of three pages.
Obrazec obsega tri strani.
Institution to which this form is addressed (2)
Nosilec, na katerega je obrazec naslovljen (2)
Name: …...
Ime: …
Entitled person
Upravičenec
Surname(s) (3): …
Priimek(-ki) (3): …
Forename(s): …Date of birth: …
Ime(-na): … Datum rojstva: …
Personal identification number: …...….
Osebna identifikacijska številka: …
The above mentioned person
Zgoraj navedena oseba
during a stay in …(country)
je med začasnim bivanjem v: … (država)
at … (town)
… (mesto)
himself paid for the benefits which he required: …...….
sama plačala storitve, ki jih je zahtevala: …
Please indicate on the receipts attached, for each benefit separately, the amount to be refunded to the person concerned according
Prosimo, da na priloženih računih za vsako storitev posebej navedete znesek za povračilo zadevni osebi in sicer v skladu z višino
to the rates administered by the institution of the place of stay.
povračila, ki ga je določil nosilec v kraju začasnega prebivališča.
Attached … receipts.
Priloženi: … računi.
Reply
Odgovor
Amount to be reimbursed ….
Znesek za povračilo: …
No reimbursement
Ni povračila
Remarks: …
Opombe: …
Institution of the play of stay
Nosilec v kraju začasnega prebivališča
Symbol of the country of the institution completing the form: BE = Belgium; CZ = Czech Republic; DK = Denmark; DE = Germany; EE = Estonia;
Oznaka države, kateri pripada nosilec, ki izpolnjuje obrazec: BE = Belgija; CZ = Češka; DK = Danska;
GR = Greece; ES = Spain; FR = France; IE = Ireland; IT = Italy; CY = Cyprus; LV = Latvia; LT = Lithuania; LU = Luxembourg; HU = Hungary;
DE = Nemčija; EE = Estonija; GR = Grčija; ES = Španija; FR = Francija; IE = Irska; IT = Italija; CY = Ciper; LV = Latvija;
MT = Malta; NL = Netherlands; AT = Austria; PL = Poland; PT = Portugal; SI Slovenia; SK = Slovakia; FI = Finland; SE = Sweden; UK = United
LT = Litva; LU = Luksemburg; HU = Madžarska; MT = Malta; NL = Nizozemska; AT = Avstrija; PL = Poljska; PT = Portugalska;
Kingdom; IS = Iceland; LI = Liechtenstein; NO = Norway; CH = Switzerland.
SI = Slovenija; SK = Slovaška; FI = Finska; SE = Švedska; UK = Združeno kraljestvo; IS = Islandija; LI = Lihtenštajn; NO = Norveška; CH = Švica.
If the institution which would have to provide the benefits in kind is not known, the form may be sent to the liaison body in the country of stay, i.e.:
Če nosilec, ki bi moral zagotoviti storitve, ni znan, lahko obrazec pošljete organu za zvezo v državi začasnega prebivališča, ki je:
inBelgium,the ‘Institut national d'assurance maladie-invalidité’ (INAMI)’ (National Sickness and Invalidity Insurance Institute), Brussels;
vBelgiji,"Institut national d'assurance maladie-invalidité (INAMI)"(Državni zavod za zdravstveno in invalidsko zavarovanje), Bruselj;
in theCzech Republic,the ‘CMU’ (Centre for International Reimbursements), Prague;
naČeškem, "CMU"(Center za mednarodna povračila), Praga;
inDenmark,the ‘Indenrings- og Sundhedsministeriet’ (Ministry of the Interior and Health), Copenhagen;
naDanskem,"Indenrings- og Sundhedsministeriet"(Ministrstvo za notranje zadeve in zdravje), Kopenhagen;
inGermany,the ‘DVKA’ (German Liaison Agency Health Insurance — International), Bonn;
vNemčiji,"DVKA"(Nemška zvezna agencija za zdravstveno zavarovanje – mednarodno), Bonn;
inGreece,the regional or local branch of the Social Insurance Institute (IKA); for mariners, the Seamen's Pension Fund (NAT);
vGrčiji,območna ali krajevnaizpostava Zavoda za socialno zavarovanje (IKA); za pomorščake,"Seamen's Pension Fund (NAT)"(Pokojninski sklad za pomorščake);
inSpain,the ‘Instituto Nacional de la Seguridad Social’ (National Social Security Institute), Madrid;
vŠpaniji,"Instituto Nacional de la Seguridad Social"(Državni zavod za socialno varnost), Madrid;
inFrance,the ‘Centre des Liaisons Européennes et Internationales de Sécurité Sociale’ (Centre of European and International Liaisons for
vFranciji,"Centre des Liaisons Européennes et Internationales de Sécurité Sociale"(Center evropskih in mednarodnih zvez za socialno varnost), Pariz;
inItaly,the ‘Ministero della Sanità’ (Ministry of Health), Rome;
vItaliji,"Ministero della Salute"(Ministrstvo za zdravje), Rim;
inCyprus,in Cyprus, the ‘Υπουργείο Υγείας’ (Ministry of Health, 1448 Lefkosia;
naZipru,"Υπουργείο Υγείας"(Ministrstvo za zdravje, 1448 Nikozija);
inLatvia,the ‘Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūra’ (Health Compulsory Insurance State Agency), in Riga;
vLatviji, "Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūra"(Državna agencija za obvezno zdravstveno zavarovanje), Riga;
inLithuania,the ‘Valstybinė ligonių kasa’ (State Patient Fund), Vilnius;
vLitvi,"Valstybinė ligonių kasa"(Državni sklad za bolnike), Vilna;
inLuxembourg,the ‘Union des Caisses de Maladie’, Luxembourg;
vLuksemburgu, "Union des Caisses de Maladie"(Združenje zdravstvenih skladov), Luxembourg;
inHungary,the ‘Országos Egészségbiztositási Pénztár’ (National Health Insurance Fund), Budapest;
naMadžarskem, "Országos Egészségbiztositási Pénztár"(Državni sklad zdravstvenega zavarovanja), Budimpešta;
inMalta,the Entitlement Unit, Ministry of Health, 23, St. John Street, Valletta;
naMalti,"Entitlement Unit, Ministry of Health"(Oddelek za pravice, Ministrstvo za zdravje), 23, St. John Street, Valletta;
in theNetherlands,the ‘Agis Zorgverzekeringen’, Utrecht;
naNizozemskem,"Agis Zorgverzekeringen", Utrecht;
inAustria,the ‘Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger’ (Main Association of Austrian Social Insurance Institutions), Vienna;
vAvstriji,"Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger"(Glavno združenje avstrijskih nosilcev socialnega zavarovanja), Dunaj;
inPoland,the Narodowy Fundusz Zdrowia (National Health Fund), Warsaw;
naPoljskem,"Narodowy Fundusz Zdrowia"(Državni zdravstveni sklad), Varšava;
inPortugal,the ‘Departamento de Relações Internacionais e Convenções de Segurança Social’ (Department of International Relations
naPortugalskem,"Departamento de Relações Internacionais e Convenções de Segurança Social"(Oddelek za mednarodne odnose in
and Social Security Conventions), Lisbon;
konvencije o socialni varnosti), Lizbona;
inSlovenia,the ‘Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije-Direkcija’ (Health Insurance Institute of Slovenia-Directorate), Ljubljana;
vSloveniji,Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije – Direkcija, Ljubljana;
inSlovakia,the ‘Úrad pre dohl'ad nad zdravotnou starostlivost'ou’, (Health Care Supervision Authority), Bratislava;
naSlovaškem,"Úrad pre dohl'ad nad zdravotnou starostlivost'ou"(Nadzorni organ za zdravstveno varstvo), Bratislava;
inFinland,the ‘Kansaneläkelaitos’ (Social Insurance Institution), Helsinki;
naFinskem,"Kansaneläkelaitos"(Zavod za socialno zavarovanje), Helsinki;
inSweden,the ‘Riksförsäkringsverket’ (National Social Insurance Board), Stockholm;
naŠvedskem,"Riksförsäkringsverket"(Državni odbor za socialno zavarovanje), Stockholm;
inNorway,the ‘Rikstrygdeverket’ (National Insurance Administration), Oslo;
naNorveškem,"Rikstrygdeverket"(Državna uprava za zavarovanje), Oslo;
inSwitzerland,the ‘Institution commune LAMal — Gemeinsame Einrichtung KVG — Istituzione commune LAMal" (Joint Institution under
vŠvici, "Institution commune LAMal – Gemeinsame Einrichtung KVG – Istituzione comune LAMal"(Skupna institucija po zveznem zakonu
the Federal Sickness Insurance Act), in Solothurn.
o zdravstvenem zavarovanju), Solothurn;
INDIVIDUAL RECORD OF MONTHLY LUMP-SUM PAYMENTS
INDIVIDUALNI OBRAČUN MESEČNIH PAVŠALNIH IZPLAČIL
Regulation (EEC) No 1408/71: Article 36(1) and (2)
Uredba (EGS) št. 1408/71: člen 36(1) in 2
designated for the implementation of Article 102(2) of Regulation (EEC) No 574/72.
za izvajanje člena 102(2) Uredbe (EGS) št. 574/72.
Please complete three copies of this form in block letters, writing on the dotted lines only.
Prosimo, da obrazec izpolnite v treh izvodih s tiskanimi črkami in pišete le na označena polja.
Record No …..
Obračun št. …..…
The right to benefits in kind has been acquired for the
Pravica do storitev je bila odobrena za
employed
zaposleno osebo
pensioner
upokojenca
Personal identification number allocated by the competent institution:
Osebna identifikacijska številka, ki jo dodeli pristojni nosilec:
Personal identification number allocated by the creditor institution:
Osebna identifikacijska številka, ki jo dodeli nosilec upnik:
the family of the person named in box 3 living at the following address: …
družino osebe, navedene v točki 3, ki živi na naslednjem naslovu: …
Surname(s) (3): …...
naslednjega družinskega člana osebe, navedene v točki 3 (4)
The right to benefits in kind is held by the members of the family of the worker named above or by the pensioner named above and the
Pravica do storitev za družinske člane zgoraj navedenega delavca ali zgoraj navedenega upokojenca in njegove družinske člane je bila
For the period during which this existed
Za obdobje veljavnosti te pravice
(from … to … )
od: ….….. do: … ,
per family irrespective of the number of family members and one tariff rate;
na družino, ne glede na število družinskih članov in eno tarifno stopnjo;
per pensioner or his/her family members — for every one the individual E-form and the same tariff rate for the pensioner as well as for his/her family members;
na upokojeno osebo ali njegove/njene družinske člane – za vsakega poseben E-obrazec ter ista tarifna stopnje za upokojeno osebo kot za člane njegove/njene družine;
Stamp (5)
Žig (5)
Give the full surname in order of civil status.
Navedite vse priimke v vrstnem redu, kakor so vpisani v matični register.
The year to be indicated here is that in which the benefits were provided.
Tukaj navedite leto, ko so bile storitve zagotovljene.
In case of special lump sum payment scheme.
V primeru posebne sheme pavšalnega izplačila.
Place of birth (8): ….…... 4.3
Kraj rojstva (8): …
Previous name (s): …... 8.4
Prejšnji priimek(-ki): …
Identification number of the institution: ….
Identifikacijska številka organa: …
Stamp 12.5
Žig
the following document(s): …..…...….… 14.3
naslednjega(-ih) dokumenta(-ov): …
Name: …..….
Ime: …
For French cities comprising several arrondissements, please give the number of the arrondissement (e.g. Paris 14).
Za francoska mesta z večjim številom okrožij (arrondissements) prosimo navedite številko okrožja (npr. "Pariz 14").
In the case of
Pri portugalskih krajih
It consists of four pages, none of which may be left out. 1.
Obrazec obsega 4 strani, od katerih ne sme nobena manjkati.
The employer is a recruitment agency
Delodajalec je agencija za zaposlovanje
Country: … 3.
Država: …
has been employed by the employer mentioned above since …
je zaposlena pri zgoraj navedenem delodajalcu od …
has been pursuing an activity as a self-employed person since …
opravlja dejavnost kot samozaposlena oseba od …
is being posted or will pursue an activity as a self-employed person for a period probably lasting
je napotena na delo ali bo opravljala dejavnost kot samozaposlena oseba, predvidoma v obdobju
in the firm(s) mentioned below
v spodaj navedenem(-ih) podjetju(-ih)
Name(s) or business name(s) of the firm or ship:
Ime(-na) ali naziv(i) podjetja(-ij) ali ladje(ij):
Who pays the wage and social security contributions of the employed posted person? 4.1
Kdo izplačuje plačo in kdo plačuje prispevke za socialno varnost zaposlene osebe, napotene na delo?
The firm referred to in point 3.4
Podjetje, navedeno v točki 3.4
if so, give the name
v tem primeru navedite ime
… and
…..…. in
Address
Naslov:
PO box: …
Poštni predal: ..….
Country: … 5.
Država: …..…
Where a self-employed person is covered by a Finnish or Icelandic social security scheme it will always be necessary to request form E 123.
Če je samozaposlena oseba vključena v finski ali islandski sistem socialne varnosti, je treba vedno zaprositi za obrazec E 123.
Regulation (EEC) No 574/72: Article 11(2) and 11a(2)
Uredba (EGS) št. 574/72: člen 11(2) in 11a(2)
To be completed by the employer or the self-employed person
Izpolni delodajalec ali samozaposlena oseba
Institution to which the form is addressed (2)
Pristojni organ, na katerega je obrazec naslovljen (2)
Forename(s) (4): …..
Datum rojstva:
for the period from …. to …
za obdobje od … do …
After completing part A of the form in accordance with points a) and b) of the instructions, the insured person should hand the form in or forward it in accordance with points a) and c) of the instructions.
Zavarovana oseba mora v skladu s točkama (a) in (b) navodil izpolniti del A obrazca in ga izročiti ali poslati v skladu s točkama (a) in (c) navodil.
Identification number of the institution: ..….
Identifikacijska številka nosilca: …
inSlovenia, to the competent regional unit of the the ‘Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS)’ (Health Insurance Institution of
vSloveniji: pristojna območna enota"Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS)";
Slovenia); inSlovakia,the ‘Sociálna poisťovňa’ (Social InsuranceAgency), Bratislava;
naSlovaškem:"Sociálna poisťovňa"(Agencija za socialno zavarovanje), Bratislava;
If the form is drawn up at the request of the person concerned, the institution issuing the form should complete parts A.2 and B and give or
izda obrazec, izpolniti del A.2 in B ter ga izročiti ali poslati zadevni osebi.
send the form to the person concerned. Please complete this form in block letters, writing on the dotted lines only.
Prosimo, da obrazec izpolnite s tiskanimi črkami in pišete le na označena polja.