natgillin/translations-raw huggingface dataset:
inMalta, the Entitlement Unit, Ministry of Health, 23 John Street, Valletta;
naMalti,"Entitlement Unit, Ministry of Health"(Oddelek za pravice, Ministrstvo za zdravje), 23 John Street, Valletta;
in theNetherlands, any sickness fund competent for the place of residence;
naNizozemskem,kateri koli zdravstveni sklad, pristojen za kraj stalnega prebivališča;
inAustria, the ‘Gebietskrankenkasse’ (regional sickness insurance fund) competent for the place of residence;
vAvstriji, "Gebietskrankenkasse"(regionalni sklad za zdravstveno zavarovanje), pristojen za kraj stalnega prebivališča;
in Poland,the regional branch of the ‘Narodowy Fundusz Zdrowia’ (National Health Fund) competent for the place of residence;
naPoljskem,regionalna izpostava"Narodowy Fundusz Zdrowia"(Nacionalni zdravstveni sklad), pristojen za kraj stalnega prebivališča;
inPortugal, for metropolitan Portugal: the ‘Centro Distrital de Solidariedade e Segurança Social’ (Regional Centre for Solidarity and Social
naPortugalskem,za kontinentalno Portugalsko: "Centro Distrital de Solidariedade e Segurança Social" (Območni center za solidarnost in
Security) of the place of residence; for Madera: the "Centro de Segurança Social da Madeira" (Madeira Social Security Centre), Funchal; for
socialno varnost) v kraju stalnega prebivališča; za Madeiro,"Centro de Segurança Social da Madeira"(Center za socialno varnost Madeira),
the Azores: the "Centro de Prestações Pecuniárias" (Centre for Cash Benefits) of the place of residence;
Funchal; za Azore,"Centro de Prestações Pecuniárias"(Center za denarna nadomestila) v kraju stalnega prebivališča;
inSlovenia, to the regional unit of the the ‘Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS)’ (Health Insurance Institution of Slovenia)
vSloveniji,območna enota Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS), pristojna po kraju stalnega prebivališča;
competent for the place of residence;
naSlovaškem,"zdravotná poisťovňa"(zdravstvena zavarovalnica) po izbiri zavarovane osebe;
inSlovakia, the ‘zdravotná poisťovňa’ (health insurance icompany) of the insured person's choice;
naFinskem, krajevni urad"Kansaneläkelaitos"(Zavod za socialno zavarovanje);
inFinland, the local office of the ‘Kansaneläkelaitos’ (Social Insurance Institution);
naŠvedskem, "Försäkringskassa"(krajevni urad za socialno zavarovanje) v kraju stalnega prebivališča;
inSweden, ‘Försäkringskassan’ (Local Social Insurance Office) at the place of residence;
vZdruženem kraljestvu,"Department for Work and Pensions, Pension Service, International Pension Centre"(Ministrstvo za delo in
in theUnited Kingdom,the Department for Work and Pensions, Pension Service, International Pension Centre, Tyneview Park, Newcastle
pokojnine, Urad za pokojnine, Mednarodni center za pokojnine), Tyneview Park, Newcastle upon Tyne; ali za Severno Irsko"Department
upon Tyne or, for Northern Ireland, the Department for Social Development, Overseas Benefits Branch, Block 2, Castle Buildings, Belfast;
for Social Development, Overseas Benefits Branch"(Ministrstvo za socialni razvoj, Izpostava za prekomorske dajatve), Block 2, Castle Buildings, Belfast;
inIceland, the ‘Tryggingastofnun rikisins’ (the State Social Security Institute), Reykjavik;
naIslandiji, "Tryggingastofnun rikisins" (Državni zavod za socialno varnost), Reykjavik;
inLiechtenstein,the ‘Amt für Volkswirtschaft’ (Office of National Economy), Vaduz;
vLihtenštajnu,"Amt für Volkswirtschaft"(Urad za narodno gospodarstvo), Vaduz;
inNorway,the ‘lokale trygdekontor’ (local Insurance office) at the place of residence;
naNorveškem, "lokale trygdekontor" (krajevni zavarovalni urad) v kraju stalnega prebivališča;
inSwitzerland,the ‘Institution commune LAMal — Instituzione commune LAMal — Gemeinsame Einrichtung KVG’ (Joint institution under
vŠvici,"Institution commune LAMal – Instituzione comune LAMal – Gemeinsame Einrichtung KVG" (Skupna institucija po zveznem zakonu
This form is valid from the date indicated in section 5 and for the period indicated in section 6 by the box marked with a cross.
Ta obrazec je veljaven od datuma, navedenega v točki 5, in za obdobje, označeno s križcem v točki 6.
Complete only if the form is being drawn up at the request of the institution of the place of residence.
Izpolnite le, če se obrazec izpolnjuje na zahtevo nosilca v kraju stalnega prebivališča.
Put a cross in the box if the form is addressed to an Irish or United Kingdom institution.
S križcem označite kvadratek, če je obrazec naslovljen nosilca iz Irske ali Združenega kraljestva.
If the form is issued by a Greek, Hungarian or United Kingdom institution for employed or self-employed persons.
Če obrazec izda nosilec za zaposlene ali samozaposlene osebe Grčije, Madžarske ali Združenega kraljestva.
If this certificate is issued in renewal of a previously issued certificate which has expired, the institution of the place of residence need not complete part B.
Če se ta obrazec izda za podaljšanje predhodno izdanega potrdila, ki je poteklo, nosilcu v kraju stalnega prebivališča ni treba izpolniti dela B.
Complete section 9 or 10 as applicable and put a cross in the corresponding box.
Ustrezno izpolnite točko 9 ali 10 in s križcem označite ustrezni okvirček.
Regulation (EEC) No 1408/71: Article 22(1)(b)(i); Article 22(1)(c)(i); Article 22(3); Article 22(a) and Article 31
Uredba (EGS) št. 1408/71: člen 22(1)(b)(i); člen 22(1)(c)(i); člen 22(3); člen 22(a); člen 31
Regulation (EEC) No 574/72: Article 22(1) and (3); Article 23 and Article 31(1) and (3)
Uredba (EGS) št. 574/72: člen 22(1) in (3); člen 23; člen 31(1) in (3)
The competent institution or the institution of the place of residence of the insured person, pensioner or family member should issue the form to the insured person, pensioner or family member.
Pristojni nosilec ali nosilec v kraju stalnega prebivališča zavarovane osebe, upokojenca ali družinskega člana mora ta obrazec izdati zavarovani
If the insured person or the pensioner is going to the United Kingdom, one copy of the form should also be sent to the Department for Work and Pensions, Pension Service, International Pension Centre, Tyneview Park, Newcastle upon Tyne.
osebi ali upokojencu ali njegovemu družinskemu članu. Če odhaja zavarovana oseba ali upokojenec v Združeno kraljestvo, je treba en izvod
Pensioner (self-employed worker) Family member of pensioner (self-employed worker) 1.1
Prosimo, da obrazec izpolnite s tiskanimi črkami in pišete le na označena polja.
Address in the competent country: …..
Naslov v pristojni državi: …..
The person referred to above is authorised to retain the right to benefits in kind
Zgoraj navedeni osebi se odobri ohranitev pravice do storitev
in … (country), where he/she is going 2.1
v … (državi), kamor odhaja
to take up residence 2.2
na bivanje
to receive treatment from (6)
na zdravljenje pri/v (6)
or from any other establishment of a similar nature in case of a transfer which is medically necessary in respect of this treatment. 2.3
ali v kateri koli drugi ustanovi podobne narave v primeru spremembe kraja, ki je iz zdravstvenih razlogov potrebna za zdravljenje zadevne osebe;
to send biological samples for the purposes of analysis without the need for the person concerned to be present.
za pošiljanje bioloških vzorcev na testiranje, pri čemer prisotnost zadevne osebe ni potrebna.
These benefits may be provided, on production of this certificate,
Te storitve se lahko zagotovijo ob predložitvi tega potrdila,
from ….… to ….… inclusive.
od ….… do vključno ….…
is attached to this form in a sealed envelope 4.2
je v zapečateni ovojnici priloženo temu obrazcu
was sent on …..….. to (7) …. 4.3
bilo poslano …..….. na (7) ….
will be sent by us on request 4.4
bomo na zahtevo poslali
has not been drawn up
ni bilo napisano
in theCzech Republic, the ‘Zdravotní pojišťovna’ (health insurance fund of your choice;
naČeškem, "Zdravotní pojišťovna" (sklad zdravstvenega zavarovanja) po vaši izbiri;
inDenmark, the treatment provider, normally the general practitioner, who will refer you to a specialist;
naDanskem,ponudniku zdravstvenih storitev, običajno splošnemu zdravniku, ki vas bo napotil k specialistu;
inGermany,the ‘Krankenkasse’ (sickness insurance fund) of your choice;
vNemčiji,"Krankenkasse" (bolniška blagajna) po vaši izbiri;
inEstonia, the ‘Eesti Haigekassa’ (Sickness Insurance Agency);
v Estoniji, "Eesti Haigekassa" (Agencija za zdravstveno zavarovanje);
inGreece,normally the regional or local branch of the Social Insurance Institute (IKA), which issues the person concerned with a ‘health book’, without which no benefits in kind can be provided;
vGrčiji, običajno območni ali krajevni urad Zavoda za socialno zavarovanje (IKA), ki izda zadevni osebi zdravstveno knjižico, brez katere ji storitve ne morejo biti zagotovljene;
inFrance,the ‘Caisse primaire d'assurance maladie’ (local sickness insurance fund);
vFranciji, "Caisse primaire d'assurance maladie" (krajevni sklad zdravstvenega zavarovanja);
inIreland,the local health Office of the Health Service Executive;
na Irskem, krajevni zdravstveni urad "Health Service Executive";
inItaly,normally the ‘Unità sanitaria locale’ (local health administration unit) responsible for the area concerned;
vItaliji, običajno "Azienda sanitaria locale" (ASL) (lokalna zdravstvena upravna enota), pristojna za zadevno območje;
inCyprus, the ‘Υπουργείο Υγείας’ (Ministry of Health, 1448 Lefkosia);
naCipru,"Υπουργείο Υγείας" (Ministrstvo za zdravje, 1448 Nikozija);
inLatvia,the ‘Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūra’ (Health Compulsroy Insurance State Agency);
vLatviji, "Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūra" (Državna agencija za obvezno zdravstveno zavarovanje);
inLithuania, the ‘Territorial Patient Fund’, the sickness and maternity institutions;
vLitvi, "Territorial Patient Fund", ustanove za bolezni in materinstvo;
inLuxembourg,the ‘Caisse de maladie des ouvriers’ (sickness fund for manual workers);
vLuksemburgu,"Caisse de maladie des ouvriers" (zdravstveni sklad za fizične delavce);
inHungary, the treatment provider;
naMadžarskem, ponudnik zdravstvenih storitev;
inMalta, the National Health Service establishment (doctor, dentist, hospital, health centre) providing treatment;
naMalti, "National Health Service establishment" (Državna zdravstvena ustanova) (zdravnik, zobozdravnik, bolnišnica, zdravstveni center), ki
in theNetherlands, any sickness fund competent for the place of residence or, in case of temporary stay, the ‘Agis zorgverzekeringen’, Utrecht;
zagotavlja zdravstvene storitve; naNizozemskem,kateri koli zdravstveni sklad, ki je pristojen za kraj stalnega prebivališča ali, v primeru začasnega bivanja, Agis
inAustria,the ‘Gebietskrankenkasse’ (regional sickness insurance fund) competent for the place of residence or stay;
zorgverzekeringen", Utrecht; vAvstriji, "Gebietskrankenkasse" (območni sklad zdravstvenega zavarovanja), pristojen za kraj stalnega ali začasnega prebivališča;
in Poland,the regional branch of the ‘Narodowy Fundusz Zdrowia’ (National Health Fund) competent for the place of residence or stay;
naPoljskem, območna izpostava "Narodowy Fundusz Zdrowia" (Nacionalni zdravstveni sklad), pristojna za kraj stalnega prebivališča;
inPortugal,for metropolitan Portugal: the ‘Administração Regional de Saúde’ (Regional Health Administration) of the place of residence or stay;for Madeira: the "Centro de Saúde" (Health Centre) of the place of stay;for the Azores: the ‘Centro de Saúde’ (Health Centre) of the place of stay;
na Portugalskem, za kontinentalno Portugalsko: "Administração Regional de Saúde" (Območna zdravstvena uprava) v kraju stalnega ali začasnega prebivališča; zaMadeiro: "Centro de Saúde" (Zdravstveni center) v kraju začasnega prebivališča;za Azore: "Centro de
inSlovenia, the regional unit of the ‘Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS)’ (Health Insurance Institute of Slovenia) at the place of residence or stay;
Saúde" (Zdravstveni center) v kraju začasnega prebivališča; vSloveniji, območna enota Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS), pristojna po kraju stalnega ali začasnega prebivališča;
inSlovakia, the ‘zdravotná poisťovňa’ (health insurancecompany) of the insured person's choice.
naSlovaškem, na "zdravotná poisťovňa" (zdravstvena zavarovalnica) po izbiri zavarovane osebe;
The form must be presented to the municipal health centre or the public hospital providing treatment;
centru ali javni bolnišnici, ki nudi zdravljenje;
inSweden,the ‘Försäkringskassan’ (Local Social Insurance Office.
naŠvedskem, "Försäkringskassan" (krajevni urad za socialno zavarovanje).
The form must e presented to the institution providing treatment;
Obrazec je treba predložiti ustanovi, ki nudi zdravljenje;
in theUnited Kingdom,the medical service (doctor, dentist, hospital, etc.) providing treatment;
VZdruženem kraljestvu, zdravstvena služba (zdravnik, zobozdravnik, bolnišnica itn.), ki nudi zdravljenje;
inIceland,the ‘Tryggingastofnun rikisins’ (the State Social Security Institute), Reykjavik;
naIslandiji, "Tryggingastofnun rikisins" (Državni institut za socialno varnost), Reykjavik;
inLiechtenstein,the ‘Amt für Volkswirtschatf’ (Office of National Economy), Vaduz;
vLihtenštajnu"Amt für Volkswirtschaft" (Urad za narodno gospodarstvo), Vaduz;
inNorway,the ‘Iokale Trygdekontor’ (local insurance office);
naNorveškem: "lokale Trygdekontor" (lokalni zavarovalni urad);
inSwitzerland,the ‘Institution commune LAMal — Instituzione commune LAMal — Gemeinsame Einrichtung KVG’ (Joint institution under the Federal Sickness Insurance Act), Solothurn.
vŠvici,"Institution commune LAMal – Instituzione comune LAMal – Gemeinsame Einrichtung KVG" (Skupna institucija po zveznem zakonu o zdravstvenem zavarovanju), Solothurn;
The form must be presented to the doctor or the hospital providing the treatment.
zdravstvenem zavarovanju), Solothurn; obrazec je treba predložiti zdravniku ali bolnišnici, ki nudi zdravljenje.
Symbol of the country to which the institution completing the form belongs: BE = Belgium; CZ = Czech Republic; DK = Denmark; DE = Germany; EE = Estonia; GR = Greece; ES = Spain; FR = France; IE = Ireland; IT = Italy; CY = Cyprus; LV = Latvia; LT = Lithuania; LU = Luxembourg; HU = Hungary; MT = Malta; NL = Netherlands; AT = Austria; PL = Poland; PT = Portugal; SI = Slovenia; SK = Slovakia; FI = Finland; SE = Sweden; UK= United Kingdom; IS = Iceland; LI = Liechtenstein; NO = Norway; CH = Switzerland.
Oznaka države, kateri pripada nosilec, ki izpolnjuje obrazec: BE = Belgija; CZ = Češka; DK = Danska; DE = Nemčija; EE = Estonija; GR = Grčija; ES = Španija; FR = Francija; IE = Irska; IT = Italija; CY = Ciper; LV = Latvija; LT = Litva; LU = Luksemburg; HU = Madžarska; MT = Malta; NL = Nizozemska; AT = Avstrija; PL = Poljska; PT = Portugalska; SI = Slovenija; SK = Slovaška; FI = Finska; SE = Švedska; UK = Združeno kraljestvo; IS = Islandija; LI = Lihtenštajn; NO = Norveška; CH = Švica.
Please indicate the number of the insured person if the member of family does not have a personal identification number.
Prosimo, navedite številko zavarovane osebe, če družinski član nima osebne identifikacijske številke.
To be completed by French institutions for self-employed agricultural workers.
Izpolnijo francoski nosilci za samozaposlene delavce v kmetijstvu.
To be completed if possible.
Izpolnite, če je možno.
Name and address of the institution to which the medical report has been sent.
Ime in naslov nosilca, kateremu je bilo poslano zdravniško poročilo.
CLAIM FOR CASH BENEFITS FOR INCAPACITY FOR WORK
ZAHTEVEK ZA DENARNA NADOMESTILA V PRIMERU NEZMOŽNOSTI ZA DELO
Regulation (EEC) No 1408/71: Article (19)(1)(b); Article 22(1)(a)(ii); Article 25(1)(b); Article 52(b) and Article 55(1)(a)(ii)
Uredba (EGS) št. 1408/71: člen 19(1)(b); člen 22(1)(a)(ii); člen 25(1)(b); člen 52(b); člen 55(1)(a)(ii);
Regulation (EEC) No 574/72: Article 18(2) and (3); Article 24; Article 26(5) and (7); Article 61(2) and (3) and Article 64
Uredba (EGS) št. 574/72: člen 18(2) in (3); člen 24; člen 26(5) in (7); člen 61(2) in (3); člen 64
If the form is drawn up for an insured person in active employment, one copy only should be completed and sent to the institution competent as
Če se obrazec izpolni za redno zaposleno zavarovano osebo, je treba izpolniti samo en izvod in ga poslati nosilcu, pristojnemu za zavarovanje za
regards sickness and maternity insurance or as regards an insurance against accidents at work and occupational diseases.
primer bolezni in materinstva ali za primer nesreče pri delu in poklicne bolezni.
However, if it concerns
Če pa se obrazec nanaša na brezposelno osebo, je treba izpolniti
an unemployed person, two additional copies should be drawn up, one of which should be sent to the institution competent in unemployment
dva dodatna izvoda, od katerih je treba enega poslati nosilcu, pristojnemu za zavarovanje v primeru brezposelnosti, drugega pa ustreznemu
insurance, the other to the corresponding institution in the country to which the unemployed person has gone to seek employment.
nosilcu v državi, kamor je odšla brezposelna oseba iskat zaposlitev (glej tudi opombi 7 in 9).
The form consists of three pages. 1.
Obrazec obsega tri strani.
Surname(s) (2): Surname(s) at birth (if different):
Priimek(-ki) (2): Priimek(-ki) ob rojstvu (če je/so drugačen(-ni)):
Holds an E 119 form issued on … (3)
ima obrazec E 119, izdan dne: … (3)
Claim for benefits
Zahtevek za nadomestila
The person mentioned in box 2 applied on ….
Oseba, navedena v točki 2, je dne … (datum)
(date) for cash benefits for
zaprosila za denarna nadomestila zaradi
in-patient treatment from … to …(dates) in a hospital or in a prevention or rehabilitation centre (6)
hospitalizacije od … do … (datum) v bolnišnici ali preventivnem ali rehabilitacijskem centru (6)
incapacity for work
nesposobnosti za delo
due to
zaradi
accident sustained on …. (date)
nesreče, ki jo je utrpela dne: … (datum)
reduced compensation in case of maternity and adoption
zmanjšanega nadomestila v primeru materinstva in posvojitve
The certificate of the doctor treating him/her
Potrdilo zdravnika, ki je osebo zdravil
In the opinion of our examining doctor
po mnenju našega zdravnika, ki je osebo pregledal
whose report is attached
katerega poročilo je priloženo
the incapacity for work began on …
nezmožnost za delo se je začela …
The person concerned is deemed not to have complied with the provisions of our legislation for the following reasons:
Zadevna oseba ne izpolnjuje določb naše zakonodaje, in sicer iz naslednjih razlogov:
The incapacity for work was due to other specific circumstances as set out in the attached documentation. 8.2
Vzrok nezmožnosti za delo so bile druge posebne okoliščine, kakor je razvidno iz priložene dokumentacije.
We are willing to provide cash benefits to the person concerned on your behalf.
Zadevni osebi bomo zagotovili denarna nadomestila v vašem imenu.
We are not willing to provide cash benefits to the person concerned on your behalf.
Zadevni osebi ne bomo zagotovili denarnih nadomestil v vašem imenu.
Extension of the incapacity for work 11.
Podaljšanje nezmožnosti za delo
With reference to 11.1
V zvezi z:
our E 115 form of …. (date) 11.2
našim obrazcem E 115 z dne … (datum)
your E 117 form of … (date)
vašim obrazcem E 117 z dne … (datum)
we wish to inform you that, in the opinion of our examining doctor
vas obveščamo, da bo po mnenju našega zdravnika, ki je opravil preglede,
whose report will be sent to you as soon as possible
katerega poročilo vam bo poslano čimprej
Institution of the place of residence or stay 12.1
Nosilec v kraju stalnega ali začasnega prebivališča
Name: …. 12.2
Ime: …
Date: .…
Datum: …
Instructions for the persons concerned
Navodila za zadevno osebo
In Italy you should submit this form, in case of sickness or maternity to the local office of the ‘Istituto nazionale della previdenza sociale’
V Italiji morate v primeru bolezni ali materinstva ta obrazec predložiti lokalni pisarni "Istituto nazionale della previdenza sociale" (INPS, Nacionalni
(INPS, National Social Welfare Institute), in case of an accident at work or occupational disease to the ‘Istituto nazionale assicurazione contro gli
inštitut za socialno varstvo), v primeru nesreče pri delu ali poklicne bolezni pa na "Istituto nazionale assicurazione contro gli infortuni sul lavoro"
infortuni sul lavoro’ (INAIL).
(INAIL).
In Slovenia you should submit this form, in case of maternity cash benefits to the competent ‘Center za socialno delo Ljubljana Bežigrad, Centralna
Za Slovenijo mora biti v primeru denarnih nadomestil za materinstvo ta obrazec posredovan pristojnemu Centru za socialno delo Ljubljana
Insurance Institute of Slovenia).
zdravstveno zavarovanje Slovenije" (ZZZS).
Complete only if the form concerns an unemployed person.
Izpolnite le, če obrazec zadeva brezposelno osebo.
For unemployed persons, indicate the last employer.
Pri brezposelnih osebah navedite zadnjega delodajalca.
Complete either part A or part B and put a cross in the square corresponding to the part completed.
Izpolnite bodisi del A ali del B in označite s križcem kvadratek za tisti del, ki ga izpolnjujete.
Concerning persons insured at a German health insurance fund or at an Austrian or Belgian Institution: if the social insurance institution of
Če obrazec zadeva osebe, zavarovane pri nemškemu skladu zdravstvenega zavarovanja ali pri avstrijskem ali belgijskem nosilcu: če
the place of residence does not know the exact date of leaving the hospital when issuing this form, it is to complete this information as soon
nosilcu socialnega zavarovanja v kraju stalnega prebivališča ob izdaji tega obrazca ni znan točen datum, kdaj bo oseba zapustila bolnišnico,
as possible at a later date.
je treba ta podatek navesti naknadno v čim krajšem možnem času.
Please attach a copy of an E 118 form sent to the person concerned.
Priložite izvod obrazca E 118, ki ste ga poslali zadevni osebi.
If the form is being sent to a German, an Italian, a Hungarian or a Polish institution, this box need not be ticked.
Če bo obrazec poslan nemškemu, italijanskemu, madžarskemu ali poljskemu nosilcu, te točke ni treba označiti.
MEDICAL REPORT RELATING TO INCAPACITY FOR WORK
ZDRAVNIŠKO POTRDILO V ZVEZI Z NEZMOŽNOSTJO ZA DELO
(SICKNESS, MATERNITY, ACCIDENT AT WORK, OCCUPATIONAL DISEASE)
(BOLEZEN, MATERINSTVO, NESREČA PRI DELU, POKLICNA BOLEZEN)
Regulation (EEC) No 574/72: Article 18(2) and (3); Article 24; Article 26(5) and (7); Article 61(2) and (3); Article 64; Article 65(2) and (4)
Uredba (EGS) št. 574/72: člen 18(2) in (3); člen 24; člen 26(5)in (7); člen 61(2) in (3); člen 64; člen 65(2) in (4)
To be completed by the doctor of the institution which draws up an E 115 form to be attached to that form and sent under sealed cover in the
Izpolni zdravnik nosilca, ki izda obrazec E 115, katerega ga je treba priložiti temu obrazcu in v primeru bolezni ali materinstva poslati v
case of sickness or maternity (2).
zapečateni ovojnici (2).
Competent institution to which the form is addressed 1.1
Pristojni nosilec, na katerega je obrazec naslovljen
Name: ….. 1.2
Ime: .….….…
Identification number of the institution: ….… 1.3
Identifikacijska številka nosilca: …..….…
Address: ….…..…..
Naslov: …
Reference: our E 116 form of …. (date) 2.
Sklic: naš obrazec E 116, izdan dne: ….. ….… (datum)
The person concerned 3.1
Zadevna oseba
Address in the country of residence or stay: ….….
Naslov v državi stalnega ali začasnega prebivališča: …
…..….….….. 4.
…..….….…..
I, the undersigned, …. doctor of medicine,
Spodaj podpisani zdravnik, …,
having examined the person mentioned above
po opravljenem pregledu zgoraj navedene osebe
a relapse or aggravation
ponovitev ali poslabšanje bolezni
General report 5.
Splošno poročilo
To be completed in every case 5.1
Izpolnite v vsakem primeru
Medical history and present symptoms: …..
Anamneza in trenutni simptomi: …..…
Clinical examination: …..
Klinični pregled: …..
Other observations: …
Druga opažanja: …..…
Special examinations (4): ….….
Posebne preiskave (4): .….
Diagnosis: ….
Diagnoza: ….
Conclusions: …
Ugotovitve: ….
The person concerned has not been found to be unfit for work 5.8
Zadevna oseba ni nezmožna za delo.
The person concerned has been found to be unfit for work
Zadevna oseba je nezmožna za delo.
from …. to ….….. 5.9
od: ….….…. do: ….…...
The person concerned has been found partly unfit for work to a degree of
Zadevna oseba je delno nezmožna za delo, do stopnje