natgillin/translations-raw huggingface dataset:
AND MEMBERS OF THEIR FAMILY
RODINNÝCH PRÍSLUŠNÍKOV
Identification number of the institution: … 4.3
Identifikačné číslo inštitúcie: …
in the country in which this claim was submitted 5.1
materstva v štáte, kde bola podaná žiadosť.
Name:…. 6.2
Názov: … …..
Identification number of the institution:… 6.3
Identifikačné číslo inštitúcie: …
Notification of registration or non-registration 7.
Oznámenie o zaevidovaní alebo nezaevidovaní
…..…..
…..….. …..…..
This certificate gives you and the members of your family the right to receive benefits in kind in the case of sickness or maternity in the country of residence.
Toto potvrdenie dáva vám a vašim rodinným príslušníkom právo poberať v štáte bydliska vecné dávky v prípade choroby alebo materstva.
inSweden,the ‘försäkringskassan’ (Social Insurance Office) at the place of residence. Medical service assistance (hospital, doctor, dentist,
voŠvédsku „Försäkringskassan“ (Sociálna poisťovňa) v mieste bydliska; Zdravotnícke služby (nemocnica, lekár zubný lekár atď.) sú
The institution which has to draw up the certificate in accordance with Article 29(2) or Article 30(1) of Regulation (EEC) No 574/72 should
Inštitúcia, ktorá vydá toto potvrdenie v súlade s článkom 29 ods. 2 alebo s článkom 30 ods. 1 nariadenia (EHS) č. 574/72, vyplní časť
The cost of the benefits to be provided in the country of residence — unless the person resides in the competent country — will be
Náklady na dávky, ktoré sa majú poskytovať v štáte bydliska, ak táto osoba nemá bydlisko v príslušnom štáte, bude znášať naša
Institution which completed section 6 (4)
Inštitúcia, ktorá vyplnila tabuľku 6 (4)
No 574/72 should be calculated is …
nariadenia (EHS) č. 574/72, je …
Reference: your E 107 form of …. 2.
S odvolaním sa na váš formulár E 107 zaslaný dňa …
Surname(s) (3): 2.2
Priezvisko/á (3):
Personal identification number: ….. 2.5
Osobné identifikačné číslo: …..
Forename(s): Date of birth:
Krstné meno/á: …
Family relationship with the deceased: ….…. 1.6
Príbuzenský vzťah k zosnulému: …..
insurance contract, has covered some or all of the costs (6) 8.
poistnej zmluvy čiastočne alebo úplne uhradila náklady (6)
with the ….… (BIC/SWIFT code) … in….
v … (kód BIC/SWIFT) …
inSwitzerland, the ‘Institution commune LAMal — Instituzione commune LAMal — Gemeinsame Einrichtung KVG’ (Joint Institution under
voŠvajčiarsku„Institutione commune LAMal — Instituzione commune LAMal — Gemeinsame Einrichtung KVG“(Spoločná inštitúcia na
Identification number of the institution: … 2.3
Identifikačné číslo inštitúcie: …
allocated by the creditor institution 3.5
priznané veriteľskou inštitúciou …
on the basis of the following document: 4.1
na základe tohto dokumentu:
Amount (4) 5.1
vo výške(4)
For benefits in kind provided
Vecné dávky poskytnuté
Total benefits in kind
Vecné dávky spolu
Identification number of the institution: ….….… 6.3
Identifikačné číslo inštitúcie: …
If the recipient of care is a member of family registered on the basis of E 106, please indicate the personal identification number of the insured person.
Ak je poberateľ rodinným príslušníkom zaevidovaným na základe formulára E 106, uveďte osobné identifikačné číslo poistenej osoby.
inSwitzerland,the ‘Institution commune LAMal — Gemeinsame Einrichtung KVG — Istituzione commune LAMal" (Joint Institution under the Federal Sickness Insurance Act), in Solothurn.
voŠvajčiarsku„Institutione commune LAMaI – Instituzione commune LAMal – Gemeinsame Einrichtung KVG“ (Spoločná inštitúcia na základe federálneho zákona o zdravotnom poistení), Solothurn.
Regulation (EEC) No 574/72: Article 94; Article 95
Nariadenie (EHS) č. 574/72: článok 94; článok 95
The institution in the place of residence should draw up the form for one calendar year and send it to the competent institution through the body
Inštitúcia v mieste bydliska vystaví tento formulár za jeden kalendárny rok a zašle ho príslušnej inštitúcii prostredníctvom orgánu určeného na
A separate form must be completed for
Pre každého dôchodcu a rodinného
each pensioner and each member of the family of a pensioner.
príslušníka dôchodcu musí byť vyplnený osobitný formulár.
of year 20 …(2) 2.
z roku 20 … (2)
Surname(s) at birth (if different): …... 3.3
Rodné priezvisko/á, ak sa odlišujú: …
members of his family, as certified by your
Priezvisko/á (3): 4.3.2 Meno/á:
per pensioner or his/her family members — for every one the individual E-form and the same tariff rate for the pensioner as well as
Právo na vecné dávky majú rodinní príslušníci uvedeného pracovníka alebo uvedený dôchodca a jeho rodinní príslušníci, ako potvrdzuje váš
Name: …. 7.2
na rodinu, bez zreteľa na počet rodinných príslušníkov a podľa jednotnej sadzby;
The latter should complete part B and return one copy to the sending institution.
Táto inštitúcia vyplní časť B a jednu kópiu vráti inštitúcii, ktorá formulár zaslala.
Identification number of the institution: …..
Identifikačné číslo inštitúcie: …
Information concerning the insured person (2)
Informácie o poistencovi (2)
Surname(s) (3): …..…..….….
Priezvisko/á (3): …
Sex (5): …...…
Pohlavie (5): …
Nationality (6): ….
Štátna príslušnosť (6): …
Details of birth
Údaje o narodení
Date of birth (7): ….
Dátum (7): …
Province or department (9): …..…..…...
Kraj alebo okres (9): …
Country (10): ….
Štát (10): …
at the institution to which the form is addressed: …..…
v inštitúcii, ktorej je formulár určený: …
Information on the file
Informácie o spise
Dependant (12)
Závislá osoba (12)
Sex: …
Pohlavie: …
Nationality (6): …..
Štátna príslušnosť (6): …
the following form(s): …
tento/tieto formulár/e: …
Reason for request: …..….
Dôvod žiadosti: …
Institution completing part A
Inštitúcia, ktorá vypĺňa časť A
we regret that we are unable to forward:
Vám, žiaľ, nemôžeme zaslať
the following form(s): ….…
tento/tieto formulár/e: …
the following information: …...…
tieto informácie: …
we acknowledge receipt of the information contained in section 10
potvrdzujeme, že sme dostali informácie uvedené v tabuľke 10.
Institution, completing part B
Inštitúcia, ktorá vypĺňa časť B
Previous name (s): …
Predchádzajúce meno/á: …..
from ….. to …
do …
on the ship mentioned below
na uvedenej lodi
Who pays the wage and social security contributions of the employed posted person?
Kto platí mzdu a príspevky sociálneho zabezpečenia za vyslaného zamestnanca?
The insured person remains subject to the legislation of the country:
Na poistenca sa naďalej vzťahuje legislatíva štátu:
of … reference …)
zo dňa … referenčné číslo …)
Competent institution whose legislation is applicable
Príslušná inštitúcia, ktorej legislatíva sa uplatňuje
PO Box: … Town: …
Ulica: … Č: … P. O. Box: …
that the social security legislation of the country still applies to the insured person mentioned in box 2
že legislatíva tohto štátu, týkajúca sa sociálneho zabezpečenia, sa naďalej vzťahuje na osobu uvedenú v tabuľke 2
Option
Voľba
….…...
Identifikačné číslo inštitúcie: … 7.3 Adresa: …
as a member of the auxiliary staff of the European Communities
ako pomocný zamestnanec Európskych spoločenstiev
Hereby opts to be subject to the social security legislation
si týmto volí možnosť podliehať právnym predpisom týkajúcim sa sociálneho zabezpečenia
As from: ….
od: …
For the period during which he is engaged in the employment indicated in part A of this form (7)
v období, počas ktorého vykonáva zamestnanie uvedené v časti A tohto formulára (7)
Institution designated by the competent authority
Inštitúcia určená príslušným úradom
After completing part A of the form, excluding section 6, you should give one copy of the form to your employer and send two copies to the
Po vyplnení časti A formulára, okrem časti 6, jednu kópiu formulára odovzdajte zamestnávateľovi a dve kópie pošlite inštitúcii určenej
institution designated by the competent authority of the State for whose legislation you have opted, i.e.:
príslušným úradom štátu, ktorého právne predpisy ste si zvolili:
Slovenia);
v Slovinsku);
for a period of one year from the date specified in point 5 (7)
na obdobie jedného roka od dátumu uvedeného v bode 5 (7)
Notification of registration (9)
Oznámenie o zaevidovaní (9)
The insured person named in box 2 and the members of his family
Poistenec uvedený v tabuľke 2 a jeho rodinní príslušníci
To be completed by the institution in the place of residence or stay
Vyplní inštitúcia v mieste bydliska alebo pobytu
pension in respect of
dôchodok z dôvodu
Last activity as a self-employed person (5)
Činnosť, ktorú naposledy vykonávala samostatne zárobkovo činná osoba (5)
Field of activity (6): ….…
Oblasť činnosti (6): …
Members of the family (8)
Rodinní príslušníci (8)
Forename(s) (3)
Meno/á (3) …
in box 4
v tabuľke 4
the retention of the right to benefits in kind
potvrdenie ďalšieho nároku na vecné dávky
registration with us as a person entitled to benefits in kind
zaevidovanie v našej inštitúcii ako osoba s nárokom na vecné dávky
have not been awarded
neboli priznané
62(3) of Regulation (EEC) No 574/72.
62 ods. 3 nariadenia (EHS) č. 574/72
has exercised the following activity: …
vykonával túto činnosť: …
Medical report attached (10)
Lekárska správa je priložená (10)
To be completed by the competent institution
B.Vyplní príslušná inštitúcia
The abovementioned form is attached.
Zašlite nám jeho riadne vyplnenú a podpísanú kópiu.
We are unable to issue the document requested in part A, because:
Dokument, ktorý požadujete v časti A, nemôžeme vystaviť, pretože:
Previous names: …
Predchádzajúce mená: …..
has been suspended or withdrawn for the following reason:
bol pozastavený alebo zrušený z tohto dôvodu:
The pension of the above-mentioned pensioner has been suspended or withdrawn since ..…..
Dôchodok uvedeného dôchodcu bol pozastavený alebo zrušený od …
died on …. (date)
zomrel dňa … (dátum)
We received the above notification (Part A) on …..
Uvedené oznámenie (časť A) sme prijali dňa …
until the date on which the seasonal work is due to end, i.e.
až do dňa ukončenia sezónnej práce, t. j.
Institutions;
žiadne dávky;
It consists of two pages, none of which may be left out.
Formulár tvoria 2 strany, žiadna z nich nesmie byť vynechaná.
Family member of the insured person
Rodinný príslušník poistenca
Self-employed worker
Samostatne zárobkovo činná osoba
Family member of a self-employed worker
Rodinný príslušník samostatne zárobkovo činnej osoby
Pensioner (employed worker)
Dôchodca (zamestnanec)
Family member of a pensioner (employed worker)
Rodinný príslušník dôchodcu (zamestnanca)
Pensioner (self-employed worker)
Dôchodca (samostatne zárobkovo činná osoba)
Family member of pensioner (self-employed worker)
Rodinný príslušník dôchodcu (samostatne zárobkovo činnej osoby)
is attached to this form in a sealed envelope
je priložená k tomuto formuláru v uzavretej obálke
was sent on …..….. to (7) ….
bola zaslaná dňa … inštitúcii (7) …
will be sent by us on request
bude zaslaná na požiadanie
inFinland,the local office of the ‘Kansaneläkelaitos’ (Social Insurance Institution). The form must be presented to the municipal health centre or the public hospital providing treatment;
Je potrebné formulár predložiť mestskému zdravotnému stredisku alebo verejnému zariadeniu zdravotnej starostlivosti, ktoré poskytuje liečebnú starostlivosť;
Forenames:
Mená:
and an E 303 form issued on … (3)
a formulár E 303 zo dňa … … (3)
Employer (4)
Zamestnávateľ (4)
sickness
choroba
maternity (expected date of confinement: …..)
materstvo (predpokladaný dátum pôrodu: …)
is attached
je v prílohe
could not be supplied
nebolo možné predložiť
there is no incapacity for work (7)
nejde o pracovnú neschopnosť (7)
The incapacity for work was presumably caused by an accident for which a third party was responsible.
Pracovnú neschopnosť pravdepodobne zapríčinil úraz, za ktorý je zodpovedná tretia strana.
Other documentation on the cause of the incapacity for work is attached to this form.
K tomuto formuláru je priložená iná dokumentácia o príčine pracovnej neschopnosti.
Extension of the incapacity for work
Predĺženie pracovnej neschopnosti
With reference to
S odvolaním sa na
the person mentioned in box 2 will probably remain incapable of work until …..… inclusive.
osoba uvedená v tabuľke 2 bude pravdepodobne práceneschopná do ... …vrátane
The person concerned
Príslušná osoba
consider that it is
si myslím, že ide o
case of sickness
prípad choroby
case of maternity (expected date of confinement: ….)
prípad materstva (predpokladaný dátum pôrodu: … )
that it is probably
pravdepodobne ide o
an accident at work
pracovný úraz
an occupational disease
chorobu z povolania
an accident
úraz
General report
Všeobecná správa
The person concerned has not been found to be unfit for work
Príslušná osoba nebola uznaná za práceneschopnú
Reports in the case of an accident at work
Správy v prípade pracovného úrazu
First medical report
Prvá lekárska správa
These injuries
Tieto zranenia
have had
mali
Incapacity for work began on ….
Pracovná neschopnosť sa začala dňa …
at home
ambulantne
elsewhere
inde
with complete recovery
s úplným uzdravením
4 of the form within three days after the delivery of the notification.
bode 4 tohto formulára, a to do troch dní odo dňa doručenia tohto oznámenia.
….…..…
….….
90 days of receiving notice of the relevant decision.
Poistenec sa proti rozhodnutiu INPS môže odvolať na príslušnej provinčnej komisii administratívnou cestou do 90 dní od dátumu doručenia
Moreover, the person concerned may initiate legal proceedings within a period of one year of the date on which the Commission's decision was
oznámenia o danom rozhodnutí. Príslušná osoba môže navyše začať právne konanie v lehote do jedného roka od dátumu, keď bolo oznámené rozhodnutie komisie, alebo po
If you do not agree with the attached decision you may submit an appeal, within a period of one month of the date on which you received the
Ak nesúhlasíte s priloženým rozhodnutím, môžete v lehote jedného mesiaca odo dňa doručenia priloženého rozhodnutia podať odvolanie
attached decision to:
a adresovať ho:
borne by us.
inštitúcia
Notification of registration or non-registration 9.
Oznámenie o registrácii alebo nezaregistrovaní
inHungary, the competent ‘Megyei Egészségbiztosítási Pénztár’ (regional sickness insurance fund); inMalta,
naMalte„Entitlement Unit“ (oddelenie pre uplatnenie nárokov), 23 St. John Street, Valletta, CMR02;
inPortugal,the ‘Centro Nacional de Protecção contra os Riscos Profissionais’ (National Centre for Protection against Occupational Risks), Lisbon;
v Portugalskuv „Centro Nacional de Proteccao contra os Riscos Profissionais“ (Národné stredisko ochrany pred pracovnými rizikami), Lisabon;
inSlovenia, the competent regional service of the ‘Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS)’ (Slovenian Sickness Insurance
v Slovinskumiestna pobočka „Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS)“ (Inštitút zdravotného poistenia v Slovinsku) v mieste
if you are a descendant of the deceased (son, daughter, grandson, etc.) the ‘fiche familiale’ (family record from the register office) showing your relationship to the deceased,
ak ste zosnulého potomok v priamej línii (syn, dcéra, vnuk atď.), fiche familiale (rodinný záznam z matriky) o vašom vzťahu k zosnulému,
if you are an ascendant of the deceased (parent, grandparent etc.), the deceased person's ‘fiche individuelle’ (individual record from the register office),
ak ste zosnulého predok v priamej línii (rodič, prarodič atď.), fiche individuelle (osobný záznam z matriky);
if you were dependent on the deceased in any other way, a declaration on your honour that you were totally, effectively and permanently dependent on the deceased;
ak ste boli od zosnulého závislý/á akýmkoľvek iným spôsobom, čestné vyhlásenie, že ste boli od neho úplne, skutočne a trvalo závislý/á;
forSlovenia:for funeral allowance: death certificate or registration of the insured person's death, the original copy of an invoice for funeral services;
v Slovinskuna príspevok na pohreb: úmrtný list alebo úradný výpis z knihy úmrtí, originál faktúry za pohrebné služby
Social Security), Paris; inIreland,the Department of Health, Dublin;
v Írsku„Department of Health“ (Ministerstvo zdravotníctva), Dublin;
for his/her family members; per individual (4).
formulár E: … zo dňa ….
The form should be used to supplement other forms or as a basis for exchanges between institutions not yet provided for in the forms currently in use.
Tento formulár sa použije ako dodatok k ostatným formulárom alebo ako podklad na výmenu informácií medzi inštitúciami, pri ktorej sa nedajú využiť formuláre používané v súčasnosti.
Identification number (5): …
Identifikačné číslo (5): …..…..….
Street: ….. No: …
Uvedený poistenec
PO Box: …. Town: …
Mesto: … PSČ: … Štát: …
for the period from … to ….. (7) 6.
od … do … (7)
Employer Activity as self-employed person 6.1
Zamestnávateľ Činnosť ako samostatne zárobkovo činná osoba
Name of employer or firm: ….. 6.2
Meno zamestnávateľa alebo názov spoločnosti:
Postcode: …. Country: … 6.4 Stamp
Mesto: … PSČ: … Štát: …
it is agreed it is not agreed
potvrdzujeme, nepotvrdzujeme,
Fax: … Street: ….. No: …..
Ulica: … Č.: … P. O. Box: …
As soon as it has received the two copies, the latter institution should complete Part B and return one copy to the competent institution.
Keď táto inštitúcia dostane obidve kópie, vyplní časť B a jednu kópiu vráti príslušnej inštitúcii.
Belfast, as appropriate
Buildings, Belfast, podľa potreby;
Personal identification number (4): ….
Osobné identifikačné číslo (4): …..…..….
Personal identification number (4)
Osobné identifikačné číslo (4)
Institution);
zabezpečenia);
If this certificate is issued in renewal of a previously issued certificate which has expired, the institution of the place of residence need not
Ak sa tento formulár vystavuje ako obnovenie predtým vydaného potvrdenia, ktorého platnosť sa skončila, inštitúcia v mieste bydliska
complete part B.
nemusí vyplniť časť B.
accident sustained on ….
úraz sa stal… (dátum) choroba z povolania
adoption
starostlivosť rodičov
It consists of two pages and of a three-page Annex. 1.
Formulár tvoria dve strany a trojstranová príloha.
shows 3.1
vyplýva,
from …..… (date) 3.3
od … (dátum)
The last day for which you will receive cash benefits is …. 3.6
Posledný deň, za ktorý dostanete peňažné dávky, je …
If you do not agree with the attached decision you may submit an appeal, within a period of 30 days of the date on which you received the attached
Ak nesúhlasíte s priloženým rozhodnutím, môžete do 30 dní odo dňa doručenia priloženého rozhodnutia podať odvolanie na túto adresu:
Name:…. 10.2
Názov: … …..
for one year from …. (6)
za jeden rok od … (6)
could not be registered 9.2
nemohla byť zaevidovaná,
because he or she is already entitled to benefits in kind under the legislation of our country 9.3
pretože už má nárok na vecné dávky podľa legislatívy nášho štátu
has been registered 10.2
bola zaregistrovaná
for an unlimited period 5.
za neobmedzené obdobie
has not been drawn up 6.
vám na požiadanie poskytneme
Name: …. 6.2
Názov: … …..
Date: …. 11.1
Dátum ….
FOR THE PURPOSES OF PORTUGUESE INSTITUTIONS 1.
NA ÚČELY PORTUGALSKÝCH INŠTITÚCIÍ
Spouse 1.1
Manželský partner
remarried divorced
uzavrel/a ďalšie manželstvo
Stamp (8) 6.5
Pečiatka (8)
Date: .… 6.6
Dátum: …
Fax: … E-mail: …
Ulica: …
Personal identification number (4):…..
Osobné identifikačné číslo (4): …..…..….
Reference: our E 116 form of …. (date)
Referenčný dokument: náš formulár E 116 zo dňa … (dátum)
E … form of … (date)
Dátum narodenia: …..
The latter institution should complete Part B and return the form to the institution from which it received the form.
Ak sa formulár vypĺňa na žiadosť príslušnej osoby,
Both you and the members of your family are required to inform the institution of any change of circumstances which might affect the right to benefits in kind, such as termination or change of employment, or change in your or a family member's place of residence or stay.
Vyžaduje sa, aby ste vy i vaši rodinní príslušníci informovali inštitúciu o každej zmene, ktorá by mohla ovplyvniť právo na dávky, ako je napríklad ukončenie alebo zmena zamestnania, alebo zmena bydliska vás, alebo vášho rodinného príslušníka.
E 118 form to take an appealable decision within a reasonable period of time.
najkratšom čase prijala rozhodnutie, proti ktorému sa možno odvolať.
forDenmark,death certificate; please read carefully the ‘vejledning om ansøgning for begravelseshælp’ (instructions for claiming a death grant)
je potrebné pozorne si prečítať vejledning om ansøgning for begravelseshælp (návod na uplatnenie žiadosti
if death occurred on Estonian territory, a certificate for the purposes of the claim must be attached to the death certificate;
ak smrť nastala na území Estónska, je potrebné s úmrtným listom predložiť potvrdenie na účely žiadosti o podporu;
department of birth should be given as "Nord" followed by the department code, if the insured person knows it, in this case "59". The complete
(Ak ide napríklad o Francúzsko a miestom narodenia je Lille, okres narodenia sa uvedie ako "Nord" spolu s kódom tohto okresu, ak ho poistenec vie, v tomto prípade "59".
incapacity for work due to
z uvedeného dôvodu
If you are not satisfied by the Minister's decision you may appeal to the Supreme Court within 75 days from the day of
Ak nesúhlasíte s rozhodnutím ministra, môžete proti nemu do 75 dní odo dňa jeho oznámenia podať odvolanie na najvyšší
the notification of the Minister's decision.
súd.
The investigation of this claim has shown that the person concerned is entitled to receive a pension from us. 4.
Na základe preskúmania tejto žiadosti sa zistilo, že príslušná osoba má nárok, aby mu naša inštitúcia vyplácala dôchodok.
for one year starting on ….… (date) 6.
za jeden rok od … (dátum)
complete part A of the form and issue two copies to the pensioner or family member or send them to the institution in the place of residence if the form was requested by that institution.
A tohto formulára a dve kópie dá dôchodcovi alebo jeho rodinnému príslušníkovi alebo ich pošle inštitúcii v mieste bydliska, ak ich
Surname(s) (3): …..
Priezvisko/á (3): Rodné priezvisko/á, ak sa odlišuje/ú (3):
Name: …..….. 1.2
Názov: … …..
Identification number of the institution: ….….. 1.3
Identifikačné číslo inštitúcie: …
the information supplied in your E 107 form of …. 3.2
informácií uvedených vo formulári, ktorý ste nám zaslali dňa …
for an occupational disease 4.1
za chorobu z povolania
for the period laid down in the provisions of the legislation of the country of residence 4.2
za obdobie stanovené v právnych predpisoch štátu, v ktorom má uvedená osoba bydlisko
is attached in a sealed envelope 5.2
sme priložili v uzavretej obálke
was not dependent on the deceased 5.
nebol osobou závislou od zosnulého
yes no
áno
an unemployed worker 4.
nezamestnaná
This information is obligatory for insured persons of Spanish, French or Italian nationality. Depending on the country, the entry should
Tieto informácie povinne uvádzajú poistenci so štátnou príslušnosťou Španielska, Francúzska alebo Talianska.
Address in the country to which the person concerned is going: …
Adresa v štáte, kam príslušná osoba vycestuje: …
… PO Box: …
Mesto: … PSČ: … Štát: …
Forename(s) (4): …
Meno/á (4): Dátum narodenia:
ADMINISTRATIVE COMMISSION ON SOCIAL SECURITY FOR MIGRANT WORKERS
SPRÁVNA KOMISIA PRE SOCIÁLNE ZABEZPEČENIEMIGRUJÚCICH PRACOVNÍKOV
Conclusions: … …
Závery: …
was sent on …... to (4) …..… …..…..
sme zaslali dňa: … inštitúcii (4) …
Date of birth: ….
… …
The insured person is a self-employed worker
Poistenec je samostatne zárobkovo činná osoba
….. … 9.2
… … … …
….. … 9.3
… … … …
….. … 9.4
… … … …
….. … …
z iných dôvodov
….. … … … 9.10
Zaregistrovaní boli títo rodinní príslušníci poistenca uvedeného v tabuľke 2:
They are not entitled to benefits They are already entitled to benefits in kind Other reasons 10. (9)
… … … …
…... … … ….. 10.2
… … … …
….. …. … …. 10.7
… … … …
….. …. … …. 10.8
… … … …
….. …. … …. 10.9
… … … …
Stamp 12.5 Date: …
Pečiatka 12.5 Dátum: …
Date: .… 4.6
Dátum: ….
If you do not agree with the communication attached, you may request the competent Netherlands institution mentioned in box 2 or 4 of the
Ak nesúhlasíte s priloženým oznámením, môžete požiadať príslušnú holandskú inštitúciu uvedenú v tabuľke 2 alebo 4 na formulári E 118, aby v čo
Surname(s) (3): Surname(s) at birth (if different):
Priezvisko/á (3): Rodné priezvisko/á, ak sa odlišuje/ú:
Date: … 4.6
Dátum: ….