natgillin/translations-raw huggingface dataset:
Complete section 8 or 9 as appropriate, and put a cross in the corresponding box.
Täytetään tarvittaessa 8 tai 9 kohta ja merkitään rasti vastaavaan kohtaan.
CERTIFICATE OF ENTITLEMENT TO BENEFITS IN KIND UNDER INSURANCE AGAINST
TODISTUS OIKEUDESTA TYÖTAPATURMIEN JA AMMATTITAUTIEN JOHDOSTA
ACCIDENTS AT WORK AND OCCUPATIONAL DISEASES
MYÖNNETTÄVIIN HOITOETUUKSIIN
Regulation (EEC) No 1408/71: Article 52(a); Article 55(1)(a)(i); (b)(i) and (c)(i)
Asetus (ETY) N:o 1408/71: 52 art. a alak.; 55 art. 1 k. a.i, b.i ja c.i alak.
Regulation (EEC) No 574/72: Article 60(1); Article 62(4) and (6); Article 63(1) and (3)
Asetus (ETY) N:o 574/72: 60 art. 1 k.; 62 art. 4 ja 6 k.; 63 art. 1 ja 3 k.
If the form has been requested by the institution in the place of residence or stay of the person concerned by means of form E 107, it should
Jos asianomaisen henkilön asuin- tai oleskelupaikan laitos on pyytänyt lomaketta lomakkeella E 107, se lähetetään tähän laitokseen; muutoin
be sent to that institution; otherwise, it should be issued to the insured person.
se annetaan vakuutetulle.
Institution of the place of residence or stay (2)
Asuin- tai oleskelupaikan laitos (2)
Address: ….….…
Osoite: …
Surname(s) at birth (if different): …..
Sukunimi (sukunimet) syntyessä (jos eri): …
The insured person is
Vakuutettu on
the accident at work which occurred on …..
työtapaturmaan, joka sattui …
and has had the following consequences:
ja jolla on ollut seuraavia seurauksia:
the occupational disease diagnosed on ….….
ammattitautiin, joka todettiin …
which has had the following consequences:
ja jolla on ollut seuraavia seurauksia:
the authorisation which we have granted to the person concerned to retain the right to benefits
… …
to receive medical treatment
asumaan saamaan sairaanhoitoa
The abovementioned person may receive benefits in kind
Edellä ilmoitettu vakuutettu voi saada hoitoetuuksia
for an accident at work
työtapaturman johdosta
for an unlimited period
toistaiseksi
was sent on …... to (4) …..…
on lähetetty … (päivämäärä) … (paikka) (4)
You should submit this certificate as soon as possible to the insurance institution of the country to which you have gone, i.e.:
Toimittakaa tämä todistus niin pian kuin mahdollista sen maan vakuutuslaitokseen, jonne olette menneet eli
inBelgium,
Belgiassa,
in case of a benefit in kind provided due to a sickness or an accident in private life: the ‘mutualité’ (local sickness insurance fund) of your
sairauden tai vapaa-aikana tapahtuneen tapaturman perusteella suoritetun hoitoetuuden osalta: ”mutualité” (paikallinen
choice;
sairausvakuutuskassa), valinnan mukaan;
in case of a benefit in kind provided due to an occupational disease: ‘le Fonds des maladies professionnelles’ in 1210 Brussels;
ammattitaudin perusteella suoritetun hoitoetuuden perusteella: ”le Fonds des maladies professionnelles” (ammattitautikassa), 1210 Bryssel;
in theCzech Republic, the competent ‘Zdravotní pojišťovna’ (sickness insurance fund);
Tšekissä:toimivaltainen ”Zdravotní pojišťovna” (sairausvakuutuslaitos);
in Cyprus, ‘Υπουργείο Υγείας’ (Ministry of Health, 1448 Lefkosia).
Kyproksessa: Υπουργείο Υγείας (terveysministeriö, 1448 Lefkosia).
Medical Card without which no benefits in kind can be provided at the Government Medical Institutions;
terveydenhoitokortti, jota ilman ei voi saada luontoisetuuksia valtion terveydenhuoltolaitoksissa;
inDenmark,assistance from a doctor or dentist may be obtained by contacting a public health service general practitioner or dentist.
Tanskassa: lääkärin ja hammaslääkärin hoitoa saa kääntymällä suoraan yleiseen sairaanhoitojärjestelmään kuuluvan yleislääkärin tai
inGermany,the accident insurance institution responsible for the place of residence or stay;
Saksassa:asuin- tai oleskelupaikan toimivaltainen tapaturmavakuutuslaitos;
inSpain,the medical or hospital services in the health system covered by social insurance.
Espanjassa:sosiaalivakuutuksen kattamaan terveydenhuoltojärjestelmään kuuluvat terveys- ja sairaalapalvelut.
You must submit the form together with a
Esittäkää tämä lomake ja sen valokopio;
inItaly,
Italiassa:
for benefits in kind, the ‘ASL’ (local health administration unit) responsible for the area concerned; for mariners and civilian aircrews, the
luontoisetuuksien osalta ”ASL” (paikallinen terveyshallintoyksikkö), joka on vastuussa kyseessä olevasta alueesta; merimiesten ja
Ministry of Public Health (Navy or Civil Aviation Health Office) responsible for the area concerned;
siviili-ilmailun henkilökunnan osalta terveysministeriö (terveystoimisto kauppalaivastoa tai siviili-ilmailua varten), joka on vastuussa kyseessä olevasta alueesta;
for prostheses, major appliances, legal-medical benefits and medical examinations or certificates, the provincial office of the ‘Istituto
proteesien, merkittävien apuvälineiden, lakisääteisten hoitoetuuksien ja lääkärintarkastusten tai todistusten osalta ”Istituto nazionale per
nazionale per l'assicurazione contro gli infortuni’ (National Institute for Insurance against Accidents at Work — INAIL);
l’assicurazione contro gli infortuni sul lavoro” (kansallinen työtapaturmavakuutuslaitos, INAIL);
inLithuania,the ‘Teritoriné ligoniu kasa’ (Territorial Patient Fund).
Liettuassa: ”Teritoriné ligoniu kasa” (alueellinen potilaskassa).
Medical service assistance may be obtained without contacting the institution first;
Terveyspalveluja voi hakea ottamatta ensin yhteyttä kassaan;
inLuxembourg,the ‘Association d'assurance contre les accidents’ (Accident Insurance Association);
Luxemburgissa: ”Association d'assurance contre les accidents” (tapaturmavakuutusyhdistys);
in theNetherlands,any sickness fund competent for the place of residence; or, in the case of a temporary stay, the ‘Agis zorgverzekeringen’
Maltassa: ”Entitlement Unit” (oikeuksia käsittelevä yksikkö), 23 St. John Street, Valletta CMR02;
the Agis zorgverzekeringen first;
keskinäinen sairausvakuutusyhdistys), Utrecht.
inAustria,the ‘Gebietskrankenkasse’ (regional sickness insurance fund) competent for the place of residence or stay, or the "Allgemeine Unfallv
Lääkärin tai hammaslääkärin apua tai apteekkipalveluja voi hakea ottamatta ensin yhteyttä edellä mainittuun yhdistykseen;
inPortugal,the ‘Centro Nacional de Protecção contra os Riscos Profissionais’ (National Centre for Protection against Occupational Risks),
Puolassa: oleskelupaikan ”Narodowy Fundusz Zdrowia” -rahaston (kansallinen terveysrahasto) toimivaltainen aluetoimisto;
Lisbon; inSlovenia, the competent regional service of the ‘Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS)’ (Slovenian Sickness Insurance
Portugalissa: ”Centro Nacional de Protecção contra os Riscos Profissionais” (kansallinen työtapaturmavakuutuskeskus), Lissabon;
Institution) at the place of residence or stay;
toimivaltainen aluetoimisto;
inFinland,the ‘Tapaturmavakuustuslaitosten Liitto’ (Federation of Accident Insurance Institutions);
Slovakiassa: vakuutetun henkilön valitsema ”zdravotná poist’ovňa” (sairausvakuutusyhtiö); Suomessa: Tapaturmavakuutuslaitosten liitto;
inSweden,the ‘försäkringskassan’ (Social Insurance Office).
Ruotsissa: ”Försäkringskassan” (sosiaalivakuutuslaitos).
inLiechtenstein,the ‘Amt für Volkswirtschaft’ (Office of National Economy);
Liechtensteinissa: ”Amt für Volkswirtschaft” (Kansantalousvirasto);
inNorway,the ‘lokale trygdekontor’ (local Insurance office).
Norjassa: ”lokale trygdekontor” (paikallinen vakuutuskassa).
Assistance may be requested without contacting the institution first;
Palveluja voi hakea ottamatta ensin yhteyttä kassaan;
inSwitzerland,the ‘Caisse nationale Suisse d'assurance en cas d'accidents — Schweizerische Unfallversicherungsanstalt — Cassa nazionale
Sveitsissä: ”Caisse nationale Suisse d’assurance en cas d’accidents — Schweizerische Unfallversicherungsanstalt — Cassa nazionale
svizzera di assicurazione in caso di infortunio’ (Swiss National Accident Insurance Fund), Lucerne.
svizzera di assicurazione in caso di infortunio” (Sveitsin kansallinen tapaturmavakuutusrahasto), Luzern.
Medical service assistance (hospital, doctor,
Terveyspalveluja (sairaala, lääkäri,
pharmacist) may be obtained without contacting the institution first.
apteekki jne.) voi hakea ottamatta ensin yhteyttä rahastoon.
Complete only if the form is issued at the request of the institution in the insured person's place of residence or stay.
Täytetään vain, jos lomake laaditaan vakuutetun henkilön asuin- tai oleskelupaikan laitoksen pyynnöstä.
If the insured person
Jos vakuutettu henkilö on menossa
is going to the United Kingdom, one copy of the form should also be sent to the Department for Work and Pensions, Pension Service,
Yhdistyneeseen kuningaskuntaan, yksi kappale lomakkeesta lähetetään myös seuraavaan laitokseen: ”Department for Work and Pensions,
CLAIM FOR DEATH GRANT
AVUSTUSHAKEMUS KUOLEMANTAPAUKSEN JOHDOSTA
Regulation (EEC) No 1408/71: Article 65
Asetus (ETY) N:o 1408/71: 65 art.
Regulation (EEC) No 574/72: Article 78
Asetus (ETY) N:o 574/72: 78 art.
I, the undersigned:
Minä, allekirjoittanut:
Institution with which I am insured (3) (4): …..
Laitos, jossa olen vakuutettu (3) (4): …..…
hereby claim a grant by reason of the death of the following person (5):
haen avustusta jäljempänä ilmoitetun henkilön kuoleman johdosta (5)
Surname(s): Surname(s) at birth (if different):
Sukunimi (sukunimet) syntyessä (jos eri):
Cause of death:
Kuolinsyy:
illness
sairaus
accident
tapaturma
action by a third party
kolmannen osapuolen toiminta
Institution with which the deceased was insured (3) (4): ….
Laitos, jossa vainaja oli vakuutettu (3) (4): ..…..…
The deceased
Vainaja
was not dependent on me
ei ollut minun huollettavani
was not accommodated in return for payment
ei ollut majoittunut maksua vastaan
by the claimant
avustuksen hakijan toimesta
in an establishment of which the claimant is the manager, a member of the staff or a resident (6)
laitokseen, jossa avustuksen hakija on johtajana, henkilökunnan jäsenenä tai asukkaana (6) 7. Avustuksen hakija
is not a funeral undertaker or an agent or representative of an
hautausalan yrittäjä tai sellaisen yrityksen asiamies tai edustaja (6) (7)
undertaker (6) (7)
Avustuksen hakija
is not a legal person under private law who, on the basis of an
yksityisoikeuden säännösten mukainen oikeushenkilö, joka on
The following documents are attached: ….…
Liitteenä ovat seuraavat asiakirjat: …..
Instructions for the claimant
Ohjeita hakijalle
In order to receive a death grant you must submit a claim, using this form
Jotta voisitte saada kuolemantapauksen johdosta avustusta tämän lomakkeen nojalla, teidän on toimitettava hakemus
either to the competent insurance institution,
toimivaltaiseen vakuutuslaitokseen, tai
or to the insurance institution in the place where you live, i.e.:
asuinpaikkanne vakuutuslaitokseen, eli
inBelgium,a ‘mutualité’ (local sickness insurance fund);
Belgiassa:”mutualité” (paikallinen sairausvakuutuskassa);
in theCzech Republic,the‘Úřad práce’ (employment office) in the place of residence or stay;
Tšekissä:asuin- tai oleskelupaikan ”Úřad práce” (työvoimatoimisto);
inDenmark,the Ministry of the Interior and Health, Copenhagen;
Tanskassa:sisä- ja terveysministeriö, Kööpenhamina;
inGreece,the local branch of the Social Insurance Institute (IKA);
Kreikassa:sosiaalivakuutuslaitoksen (IKA) paikallistoimisto;
Institution) at the place of residence;
aluetoimisto);
inFrance,the body which provides or would provide benefits in kind under sickness insurance;
Ranskassa:laitos, joka myöntää tai tulee myöntämään sairausvakuutuksen hoitoetuudet;
inIreland,the Department of Social Welfare, Dublin;
Irlannissa:”Department of Social Welfare” (sosiaalihuollon ministeriö), Dublin;
inItaly,the provincial office of the INAIL;
Italiassa:INAILin paikallistoimisto;
inLithuania,the ‘Savivaldybés socialinés paramos skyrius’ (Municipal Social Assistance department) at the place of residence or stay;
Liettuassa:asuin- tai oleskelupaikan ”Savivaldybés socialinés paramos skyrius” (kunnallinen sosiaalihuolto-osasto);
inLuxembourg,the ‘Union des caisses de maladie’ (Union of Sickness Insurance Funds);
Luxemburgissa:”Union des caisses de maladie” (sairauskassojen liitto);
inAustria, the ‘Gebietskrankenkasse’ (Regional Sickness Insurance Fund) competent for the place of residence;
Itävallassa:asuinpaikan toimivaltainen ”Gebietskrankenkasse” (alueellinen sairausvakuutuskassa);
inPoland,the ‘Zaklad Ubezpieczin Spolecznych’ (Social Insurance Institution — ZUS), office responsible for the place of residence or stay
Puolassa:”Zaklad Ubezpieczin Spolecznych” (sosiaalivakuutuslaitos — ZUS), asuin- tai oleskelupaikan toimivaltainen toimisto tai
or, for agricultural workers, the competent regional branch of the ‘Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Spolecznego’ (Social Insurance Fund for
maanviljelijöiden osalta ”Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Spolecznego” (maanviljelijöiden sosiaalivakuutuskassa — KRUS), toimivaltainen
Agriculture —KRUS), the ‘Zaklad Emerytalno-Rentowy Ministerstwa Spraw Wewnetrznych i Administacji’ (Pensions Office of the Ministry of
alueellinen toimipiste, ”Zaklad Emerytalno-Rentowy Ministerstwa Spraw Wewnetrznych i Administacji” (sisäasiain- ja hallintoasiainministeriön
Internal Affairs and Administration — liaison body for special schemes);
eläkelaitos — erityisjärjestelmien yhteyselin);
Security) of the place of residence; for Madera: the ‘Centro de Segurança Social da Madeira’ (Madeira Social Security Centre), Funchal; for
sosiaaliturvakeskus); Madeira: ”Centro de Segurança Social da Madeira” (Madeiran sosiaaliturvakeskus), Funchal; Azorit: asuinpaikan
the Azores: the ‘Centro de Prestações Pecuniárias’ (Centre for Cash Benefits) of the place of residence;
”Centro de Prestações Pecuniárias” (sosiaalitukikeskus);
inSlovenia,the competent regional service of the ‘Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS)’ (Slovenian Sickness Insurance
Sloveniassa:asuin- tai oleskelupaikan ”Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS)” -laitoksen (Slovenian sairausvakuutuslaitos)
inSweden, the ‘försäkringskassan’ (Social Insurance Office) at the place of residence or stay;
Ruotsissa:asuin- tai oleskelupaikan ”Försäkringskassan” (sosiaalivakuutuslaitoksen paikallistoimisto);
inEstonia, the ‘Sotsiaalkindlustusamet’ (Social Insurance Board), Tallinn;
Virossa:”Sotsiaalkindlustusamet” (sosiaalivakuutushallitus), Tallinna;
inIceland, the ‘Tryggingastofnun rikisins’ (The State Social Security Institute), Reykjavik;
Islannissa:"Tryggingastofnun rikisins" (valtion sosiaaliturvalaitos), Reykjavik;
inLiechtenstein,the Office of National Economy;
Liechtensteinissa:Kansantalousvirasto;
inNorway, the ‘lokale trygdekontor’ (local insurance office) at the place of residence or stay;
Norjassa:asuin- tai oleskelupaikan ”lokale trygdekontor” (paikallinen vakuutuskassa);
You must submit the following documents with your claim:
Teidän on lähetettävä hakemuksen mukana seuraavat asiakirjat:
forBelgium,copy of death certificate, issued by the municipal administration;
Belgiaa varten:kunnan viranomaisen antama jäljennös kuolintodistuksesta,
receipted bills for funeral expenses;
kuitatut laskut hautajaiskustannuksista;
all documents proving the family relationship or relationship through marriage with the deceased or, where appropriate,
perhesuhdetta, aviosuhdetta tai avosuhdetta vainajan kanssa osoittavat asiakirjat;
cohabitation with the deceased;
Tanskaa varten:kuolintodistus;
which you will subsequently receive;
(ohjeet hautausavustuksen hakemisesta);
forGreece,death certificate, health book, insurance cards and, where applicable, receipted bills for funeral expenses;
Kreikkaa varten:kuolintodistus, terveyskirja, vakuutuskortit ja tarvittaessa kuitatut laskut hautajaiskustannuksista;
forSpain,death certificate;
Espanjaa varten:kuolintodistus,
certificate attesting to the family relationship, or receipted bills for funeral expenses if the claimant has no family
todistus perhesuhteesta tai mikäli hakija ei ollut perhesuhteessa vainajaan, kuitatut laskut
relationship with the deceased;
hautajaiskustannuksista;
forFrance,in every case the death certificate for the insured person;
Ranskaa varten:aina: vakuutetun kuolintodistus,
in addition, as appropriate:
lisäksi tarvittaessa:
if you are the insured person's spouse, the ‘fiche familiale’ (family record from the register office);
jos vakuutettu oli teidän aviopuolisonne, ”fiche familiale” (selvitys perhesuhteista rekisteriviranomaiselta),
if you are a descendant of the deceased (son, daughter, grandson, etc.)
jos olitte vainajan jälkeläinen (esimerkiksi poika, tytär, lapsenlapsi), ”fiche familiale” (selvitys perhesuhteista
the ‘fiche familiale’ (family record from the register office) showing your relationship to the deceased,
rekisteriviranomaiselta), josta ilmenee suhteenne vainajaan,
if you are an ascendant of the deceased (parent, grandparent etc.), the
jos vainaja oli teidän jälkeläisenne (te olette esimerkiksi vanhempi tai isovanhempi), vainajan ”fiche individuelle”
deceased person's ‘fiche individuelle’ (individual record from the register office),
(virkatodistus rekisteriviranomaiselta),
if you were dependent on the deceased in any other way, a declaration on
jos olitte muulla tavoin vainajan huollettavana, todistus siitä, että olitte täysin, tosiasiallisesti ja pysyvästi
your honour that you were totally, effectively and permanently dependent on the deceased;
vainajan huollettavana;
for 'Ireland,death certificate;
Irlantia varten:kuolintodistus,
marriage certificate, where applicable;
tarvittaessa todistus avioliitosta;
undertaker's account or estimate for funeral expenses, or the receipt if you have paid;
hautaustoimiston lasku tai arvio taikka kuitti hautajaiskustannuksista, jos olette ne jo maksanut;
forItaly,death certificate;
Italiaa varten:kuolintodistus,
document of insurance registration;
asiakirja rekisteröinnistä vakuutettuna,
declaration of family status, where applicable;
tarvittaessa selvitys perhesuhteista;
forLatvia,death certificate;
Latviaa varten:kuolintodistus;
forLithuania,death certificate;
Liettuaa varten:kuolintodistus;
forLuxembourg,death certificate;
Luxemburgia varten:kuolintodistus,
where applicable, a declaration from the municipal administration testifying to cohabitation;
tarvittaessa kunnan viranomaisen ilmoitus yhdessä elämisestä;
forAustria,death certificate;
Itävaltaa varten:kuolintodistus,
forPoland,death certificate, original bills for funeral expenses, claimant's declaration certifying that no similar grant has been
Puolaa varten:kuolintodistus, alkuperäiset laskut hautajaiskustannuksista, hakijan antama vakuutus siitä, ettei vastaavaa
paid;
avustusta ole maksettu;
forPortugal,death certificate and receipted bills for funeral expenses;
Portugalia varten:kuolintodistus ja kuitatut laskut hautajaiskustannuksista;
forSlovenia:for funeral allowance: death certificate or registration of the insured person's death, the original copy of an invoice for
Sloveniaa varten:hautajaisavustuksen osalta: kuolintodistus tai rekisteriote vakuutetun henkilön kuolemasta, alkuperäinen lasku
funeral services;
hautajaiskustannuksista,
for death grant: death certificate or registration of the insured person's death;
kuolemantapauksen johdosta maksettavan avustuksen osalta: kuolintodistus tai rekisteriote vakuutetun henkilön
in the case of the death of a spouse — marriage certificate;
kuolemasta, aviopuolison kuoleman osalta — todistus avioliitosta,
in the case of the death of a parent, the child must submit a birth certificate and certificate of enrolment in school or
vanhemman kuoleman osalta lapsen on toimitettava syntymätodistus sekä todistus kouluun tai yliopistoon
university (when older than 18 years;
kirjoittautumisesta (jos lapsi on yli 18-vuotias),
claimants not insured as family members of the deceased person must submit a suitable document certifying that the
niiden hakijoiden, joita ei ole vakuutettu vainajan perheenjäseninä, on toimitettava asianmukainen asiakirja, jolla
deceased was obliged to support them until his/her death;
todistetaan, että vainajan velvollisuutena oli vastata heidän elatuksestaan kuolemaansa asti;
forSlovakia,death certificate and receipted bills for funeral expenses;
Slovakiaa varten:kuolintodistus ja kuitatut laskut hautajaiskustannuksista;
forEstonia,death certificate;
Viroa varten:kuolintodistus,
if the claimant is a funeral undertaker, a letter from the entitled person's solicitor;
jos hakija on hautaustoimisto, etuuteen oikeutetun henkilön antama valtakirja;
forFinland,death certificate;
Suomea varten:kuolintodistus,
documents proving the relationship with the deceased;
asiakirjat, joista ilmenee hakijan sukulaisuussuhde vainajaan,
forSweden,death certificate;
Ruotsia varten:kuolintodistus,
certificate showing the cause of death;
kuolinsyytodistus,
forLiechtenstein,death certificate;
Liechtensteinia varten:kuolintodistus,
forNorway,death certificate.
Norjaa varten:kuolintodistus.
Only in the case of a worker, pensioner or pension claimant.
Ilmoitetaan vain, jos kyseessä on työntekijä, eläkkeensaaja tai eläkkeenhakija.
Give name and address.
Ilmoitetaan nimi ja osoite.
For the Portuguese institutions fill in the annexed additional page.
Portugalin laitoksia varten täytetään liitteenä oleva lisäsivu.
To be completed where the grant is claimed under Belgian legislation, if the claimant is not the deceased person's spouse, relative or
Täytetään haettaessa avustusta Belgian lainsäädännön mukaan, jos hakija ei ole vainajan aviopuoliso, sukulainen tai sukulainen avioliiton
relative through marriage to the third degree.
kautta kolmanteen polveen asti.
If the claimant is a funeral undertaker, a letter from the solicitor of the person entitled to the grant must be provided when the grant is
Jos hautaustoimisto hakee avustusta Suomen tai Viron lainsäädännön perusteella, hakemuksen mukana tulee toimittaa etuuteen
claimed under Finnish or Estonian legislation.
oikeutetun henkilön antama valtakirja.
Give the amount in the currency of the claimant's country of residence.
Määrä ilmoitetaan hakijan asuinmaan valuuttana.
Does not apply to Irish institutions.
Ei koske Irlannin laitoksia.
E 124 additional
E 124 lisäsivu
ADDITIONAL INFORMATION
LISÄTIETOJA
Widow/widower
leski
At the time of death, was the deceased living under the same roof as, and being supported by, the deceased?
Asuiko hakija vainajan kuollessa samassa taloudessa vainajan kanssa ja huolehtiko vainaja hakijan elatuksesta?
Children entitled to family allowances
Lapset, joilla on oikeus perheavustukseen
Surname(s)
Sukunimi (sukunimet)
Disabled child
Vammainen lapsi
INDIVIDUAL RECORD OF ACTUAL EXPENDITURE
HENKILÖKOHTAINEN LUETTELO TODELLISISTA KUSTANNUKSISTA
Regulation (EEC) No 1408/71: Article 36(1) and (2); Article 63(1); Article 87(1)
Asetus (ETY) N:o 1408/71: 36 art. 1 ja 2 k.; 63 art.1 k.; 87 art. 1 k.
Regulation (EEC) No 574/72: Article 93(1), (2), (4) and (5); Article 105(1)
Asetus (ETY) N:o 574/72: 93 art. 1, 2, 4 ja 5 k.; 105 art. 1 k.
A separate form should be completed for each recipient of the care.
Jokaisesta edunsaajasta laaditaan oma lomake.
Invoice No …
Laskun numero …
First half year
puolivuotiskausi
Second half year
puolivuotiskausi
Competent institution to which the form is addressed
Toimivaltainen laitos, jolle lomake osoitetaan
Recipient of the care
Edunsaaja
Surname(s) at birth (if different): …...
Sukunimi (sukunimet) syntyessä (jos eri): ….….…..…
Personal identification number (3):
Henkilökohtainen tunnistenumero (3):
allocated by the competent institution
toimivaltaisen laitoksen antama
The person mentioned above has received benefits
Edellä ilmoitettu henkilö on saanut etuuksia
on the basis of the following document:
seuraavan asiakirjan perusteella:
European Health Insurance Card number: … Expiry date: ….….
eurooppalainen sairaanhoitokortti, numero: …. voimassaoloajan päättymispäivä: …..… ….
certificate provisionally replacing the European Health Insurance Card number: …... dated: … Valid from … to …...…..
eurooppalaisen sairaanhoitokortin tilapäisesti korvaava todistus, numero: …... annettu: ….
E.… form dated … valid from … to …..
(päivämäärä) voimassa alkaen .….….. päättyen …. E .….…., annettu ….…(päivämäärä) voimassa alkaen ….…..…...… päättyen …..
The person mentioned above
Edellä ilmoitetulle henkilölle
underwent the medical examination requested on ….…..
on tehty lääkärintarkastus, jota pyydettiin …..… (päivämäärä)
Expenditure incurred
Todelliset kustannukset