natgillin/translations-raw huggingface dataset:
in consequence of (5)
peruste (5)
not professional accident
muu kuin työtapaturma
professional accident or disease
työtapaturma tai ammattitauti
Medical treatment
Sairaanhoito …..
Hospitalisation
….. – …..
from …..
….. ja
Other benefits (6)
Hoitoetuudet yhteensä
from ….. to .…..
Kustannukset yhteensä
Creditor institution
Velkojana oleva laitos
Stamp (8)
Leima (8)
Reserved for the institution in the competent country
Varattu toimivaltaisen maan laitoksen huomautuksille
If the recipient of care is a member of family registered on the basis of E 106, please indicate the personal identification number of the
Jos edunsaaja on perheenjäsen, joka on rekisteröity lomakkeen E 106 perusteella, ilmoitetaan vakuutetun henkilökohtainen
insured person.
tunnistenumero.
When the form is sent to a Swiss Institution.
Jos lomake lähetään Sveitsin laitokselle.
Indicate the kind of benefits: confinement, dentures, orthopaedic prostheses, spa treatment, ambulance, additional diagnostic means, etc.
Ilmoitetaan hoitoetuuksien luonne: synnytys, tekohampaat, tuki- ja liikuntaelinten proteesit, kylpylähoito, ambulanssi, muut toimenpiteet, jotka ovat tarpeen diagnoosin selvittämiseksi jne.
Indicate the kind of medical checks and examinations carried out.
Ilmoitetaan lääkärintarkastukset ja tutkimukset.
An electronically sent and signed form does not need to be stamped.
Sähköisesti lähetettävää ja allekirjoitettavaa lomaketta ei tarvitse leimata.
RATES FOR REFUND OF BENEFITS IN KIND
HOITOETUUKSIEN KORVAUSTAKSAT
Regulation (EEC) No 1408/71: Article 22(1)(a)(i); Article 22(3); Article 22(a); Article 31(a) and Article 34(a);
Asetus (ETY) N:o 1408/71: 22 art. 1 k. a.i alak.; 22 art. 3 k.; 22 art. a alak.; 31 art. a alak.; 34 art. a alak.
Regulation (EEC) No 574/72: Article 34
Asetus (ETY) N:o 574/72: 34 art.
The competent institution should complete part A of the form and send, either directly or through the liaison body, two copies to the institution which
Toimivaltainen laitos täyttää lomakkeen A-osan ja lähettää lomakkeesta kaksi kappaletta suoraan tai yhteyselimen välityksellä laitokselle, jonka
would have had to provide the benefits to the person concerned in the country of stay.
olisi pitänyt suorittaa etuudet oleskelumaassa asianomaiselle henkilölle.
The institution in the place of stay, after completing part B
Oleskelumaan laitos täyttää B-osan ja lähettää yhden kappaleen takaisin
of the form, should return one copy to the competent institution.
toimivaltaiselle laitokselle.
It consists of three pages.
Lomake koostuu kolmesta sivusta.
Institution to which this form is addressed (2)
Laitos, jolle lomake on osoitettu (2)
Name: …...
Nimi: ….…..…..
Entitled person
Etuuksiin oikeutettu henkilö
The person is/was:
Henkilö on/oli
a frontier worker (self-employed)
rajatyöntekijä (itsenäinen ammatinharjoittaja)
Family member of the entitled person if he or she received the care:
Etuuksiin oikeutetun henkilön perheenjäsen, joka on saanut hoitoa:
Surname(s) (3): …
Sukunimi (sukunimet) (3): …
Forename(s): …Date of birth: …
Etunimi (etunimet):…. Syntymäaika: …
Personal identification number: …...….
Henkilökohtainen tunnistenumero: .…..
The above mentioned person
Edellä ilmoitettu henkilö on
during a stay in …(country)
oleskellessaan … (maa)
at … (town)
..… (kaupunki)
himself paid for the benefits which he required: …...….
maksanut itse tarvitsemansa etuudet ….
Please indicate on the receipts attached, for each benefit separately, the amount to be refunded to the person concerned according
Liitteenä oleviin kuitteihin pyydetään ilmoittamaan erikseen kunkin etuuden osalta kyseiselle henkilölle oleskelupaikan laitoksen
to the rates administered by the institution of the place of stay.
soveltamien taksojen mukaisesti korvattava määrä.
Attached … receipts.
Liitteenä … kuittia.
Reply
Vastaus
Amount to be reimbursed ….
Korvattava määrä …..….
No reimbursement
Ei korvauksia
Remarks: …
Huomautuksia: …
Institution of the play of stay
Oleskelupaikan laitos
Symbol of the country of the institution completing the form: BE = Belgium; CZ = Czech Republic; DK = Denmark; DE = Germany; EE = Estonia;
Sen maan tunnus, jonka laitos täyttää lomakkeen: BE = Belgia; CZ = Tšekki; DK = Tanska;
GR = Greece; ES = Spain; FR = France; IE = Ireland; IT = Italy; CY = Cyprus; LV = Latvia; LT = Lithuania; LU = Luxembourg; HU = Hungary;
DE = Saksa; EE = Viro; GR = Kreikka; ES = Espanja; FR = Ranska; IE = Irlanti; IT = Italia; CY = Kypros; LV = Latvia;
MT = Malta; NL = Netherlands; AT = Austria; PL = Poland; PT = Portugal; SI Slovenia; SK = Slovakia; FI = Finland; SE = Sweden; UK = United
LT = Liettua; LU = Luxemburg; HU = Unkari; MT = Malta; NL = Alankomaat; AT = Itävalta; PL = Puola; PT = Portugali;
Kingdom; IS = Iceland; LI = Liechtenstein; NO = Norway; CH = Switzerland.
SI = Slovenia; SK = Slovakia; FI = Suomi; SE = Ruotsi; UK = Yhdistynyt kuningaskunta; IS = Islanti; LI = Liechtenstein; NO = Norja; CH = Sveitsi.
If the institution which would have to provide the benefits in kind is not known, the form may be sent to the liaison body in the country of stay, i.e.:
Jos laitosta, jonka olisi pitänyt suorittaa etuudet, ei tiedetä, lomake voidaan lähettää oleskelumaan yhteyselimelle eli
inBelgium,the ‘Institut national d'assurance maladie-invalidité’ (INAMI)’ (National Sickness and Invalidity Insurance Institute), Brussels;
Belgiassa:”Institut national d'assurance maladie-invalidité” (INAMI) (kansallinen sairaus- ja työkyvyttömyysvakuutuslaitos), Bryssel;
in theCzech Republic,the ‘CMU’ (Centre for International Reimbursements), Prague;
Tšekissä:”CMU” (kansainvälisten maksujen keskus), Praha;
inDenmark,the ‘Indenrings- og Sundhedsministeriet’ (Ministry of the Interior and Health), Copenhagen;
Tanskassa:”Indenrings- og Sundhedsministeriet” (sisä- ja terveysministeriö), Kööpenhamina;
inGermany,the ‘DVKA’ (German Liaison Agency Health Insurance — International), Bonn;
Saksassa:”DVKA” (sairausvakuutuksen ja ulkomaiden yhteyskeskus Saksassa), Bonn;
inGreece,the regional or local branch of the Social Insurance Institute (IKA); for mariners, the Seamen's Pension Fund (NAT);
Kreikassa:sosiaalivakuutuslaitoksen (IKA) alueellinen toimisto tai paikallistoimisto; merenkulkijoiden osalta merenkulkijoiden vanhuuseläkekassa (NAT);
inSpain,the ‘Instituto Nacional de la Seguridad Social’ (National Social Security Institute), Madrid;
Espanjassa:”Instituto Nacional de la Seguridad Social” (kansallinen sosiaaliturvalaitos), Madrid;
inIreland,the Department of Health, Dublin;
Irlannissa:”Department of Health” (terveysministeriö), Dublin;
inItaly,the ‘Ministero della Sanità’ (Ministry of Health), Rome;
Italiassa:”Ministero della Sanite” (terveysministeriö), Rooma;
inCyprus,in Cyprus, the ‘Υπουργείο Υγείας’ (Ministry of Health, 1448 Lefkosia;
Kyproksessa:”Yπουργείο Υγείας” (terveysministeriö), 1448 Lefkosia;
inLatvia,the ‘Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūra’ (Health Compulsory Insurance State Agency), in Riga;
Latviassa:”Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūra” (valtion pakollisista sairausvakuutuksista vastaava laitos), Riika;
inLithuania,the ‘Valstybinė ligonių kasa’ (State Patient Fund), Vilnius;
Liettuassa:”Valstybinė ligonių kasa” (valtion potilaskassa), Vilna;
inLuxembourg,the ‘Union des Caisses de Maladie’, Luxembourg;
Luxemburgissa:”Union des Caisses de Maladie” (sairauskassojen liitto), Luxemburg;
inHungary,the ‘Országos Egészségbiztositási Pénztár’ (National Health Insurance Fund), Budapest;
Unkarissa:”Országos Egészségbiztositási Pénztár” (kansallinen sairausvakuutuskassa), Budapest;
inMalta,the Entitlement Unit, Ministry of Health, 23, St. John Street, Valletta;
Maltassa:”Entitlement Unit, Ministry of Health” (oikeuksia käsittelevä yksikkö, terveysministeriö) 23, St. John Street, Valletta;
in theNetherlands,the ‘Agis Zorgverzekeringen’, Utrecht;
Alankomaissa:”Agis Zorgverzekeringen”, Utrecht;
inAustria,the ‘Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger’ (Main Association of Austrian Social Insurance Institutions), Vienna;
Itävallassa:”Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger” (Itävallan sosiaalivakuutuslaitosten keskusliitto), Wien;
inPoland,the Narodowy Fundusz Zdrowia (National Health Fund), Warsaw;
Puolassa:”Narodowy Fundusz Zdrowia” (kansallinen terveysrahasto), Varsova;
inSlovenia,the ‘Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije-Direkcija’ (Health Insurance Institute of Slovenia-Directorate), Ljubljana;
Sloveniassa:”Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije — Direkcija” (Slovenian sairausvakuutuslaitos — hallinto), Ljubljana;
inSlovakia,the ‘Úrad pre dohl'ad nad zdravotnou starostlivost'ou’, (Health Care Supervision Authority), Bratislava;
Slovakiassa:”Úrad pre dohl'ad nad zdravotnou starostlivost'ou'” (terveydenhuollon valvontavirasto), Bratislava;
inFinland,the ‘Kansaneläkelaitos’ (Social Insurance Institution), Helsinki;
Suomessa:Kansaneläkelaitos, Helsinki;
inSweden,the ‘Riksförsäkringsverket’ (National Social Insurance Board), Stockholm;
Ruotsissa:”Riksförsäkringsverket” (kansallinen sosiaalivakuutushallitus), Tukholma;
inNorway,the ‘Rikstrygdeverket’ (National Insurance Administration), Oslo;
Norjassa:”Rikstrygdeverket” (Valtion vakuutusvirasto), Oslo;
INDIVIDUAL RECORD OF MONTHLY LUMP-SUM PAYMENTS
HENKILÖKOHTAINEN LUETTELO KUUKAUSITTAISISTA KERTASUORITUKSISTA
Regulation (EEC) No 1408/71: Article 36(1) and (2)
Asetus (ETY) N:o 1408/71: 36 art. 1 ja 2 k.
Regulation (EEC) No 574/72: Article 94; Article 95 The institution in the place of residence should draw up the form for one calendar year and send it to the competent institution through the body
Asetus (ETY) N:o 574/72: 94 art.; 95 art.
Record No …..
Luettelon numero: …..
of year 20 …(2)
vuosi 20 ..… (2)
The right to benefits in kind has been acquired for the
Oikeuden hoitoetuuksiin on saanut
employed
työntekijä
pensioner
eläkkeensaaja
self-employed person
itsenäinen ammatinharjoittaja
Surname(s) (3) : …...
Sukunimi (sukunimet) (3) :
Personal identification number allocated by the competent institution:
Toimivaltaisen laitoksen antama henkilökohtainen tunnistenumero:
Personal identification number allocated by the creditor institution:
Velkojana olevan laitoksen antama henkilökohtainen tunnistenumero:
This individual record concerns:
Tämä henkilökohtainen luettelo koskee
the family of the person named in box 3 living at the following address: …
edellä 3 kohdassa ilmoitetun henkilön perhettä, joka asuu seuraavassa osoitteessa: …..…
the pensioner named in box 3 living at the following address: ….
edellä 3 kohdassa ilmoitettua eläkkeensaajaa, joka asuu seuraavassa osoitteessa: …..….
the following member of the family of the pensioner named in box 3
edellä 3 kohdassa ilmoitetun eläkkeensaajan jäljempänä ilmoitettua perheenjäsentä:
the following member of the family of the person named in box 3 (4)
edellä 3 kohdassa ilmoitetun henkilön jäljempänä ilmoitettua perheenjäsentä (4):
Surname(s) (3): …...
Sukunimi (sukunimet) (3):
For the period during which this existed
Edellä tarkoitetun oikeuden voimassaoloaikana
(from … to … )
(… alkaen … asti),
the number of monthly lump-sum payments is ….
kuukausittaisten kertasuoritusten määrä on ..…
per family irrespective of the number of family members and one tariff rate;
perhettä kohti riippumatta perheenjäsenten määrästä, suorituksen määrä sama;
per pensioner or his/her family members — for every one the individual E-form and the same tariff rate for the pensioner as well as for his/her family members;
eläkkeensaajaa ja hänen perheenjäseniään kohti (kullekin oma E-lomake, suorituksen määrä sama sekä eläkkeensaajalle että hänen perheenjäsenilleen);
per individual (4).
henkilöä kohti (4).
Stamp (5)
Leima (5)
Symbol of the country of the institution completing the form: BE = Belgium; CZ = Czech Republic; DK = Denmark; DE = Germany; EE = Estonia; GR = Greece; ES = Spain; FR = France; IE = Ireland; IT = Italy; CY = Cyprus; LV = Latvia; LT = Lithuania; LU = Luxembourg; HU = Hungary; MT = Malta; NL = Netherlands; AT = Austria; PL = Poland; PT = Portugal; SI = Slovenia; SK = Slovakia; FI = Finland; SE = Sweden; UK = United Kingdom; IS = Iceland; LI = Liechtenstein; NO = Norway; CH = Switzerland.
Sen maan tunnus, jonka laitos täyttää lomakkeen: BE = Belgia; CZ = Tšekki; DK = Tanska; DE = Saksa; EE = Viro; GR = Kreikka; ES = Espanja; FR = Ranska; IE = Irlanti; IT = Italia; CY = Kypros; LV = Latvia; LT = Liettua; LU = Luxemburg; HU = Unkari; MT = Malta; NL = Alankomaat; AT = Itävalta; PL = Puola; PT = Portugali; SI = Slovenia; SK = Slovakia; FI = Suomi; SE = Ruotsi; UK = Yhdistynyt kuningaskunta; IS = Islanti; LI = Liechtenstein; NO = Norja; CH = Sveitsi.
Give the full surname in order of civil status.
Ilmoitetaan kaikki sukunimet siviilisäädyn mukaisessa järjestyksessä.
The year to be indicated here is that in which the benefits were provided.
Ilmoitetaan vuosi, jona etuudet on suoritettu.
In case of special lump sum payment scheme.
Jos kyseessä on erityinen kertasuoritusjärjestelmä.
Forename(s) (4): ….
Etunimet (4): …
Place of birth (8): ….…... 4.3
Syntymäpaikka (8): …
at the institution to which the form is addressed: ….. 8.7
Lomakkeen vastaanottavassa laitoksessa: …
With reference to the person named in section 2 8 please send 9.1
kohdassa ilmoitetusta henkilöstä
Identification number of the institution: ….
Laitoksen tunnistenumero: …
the following document(s): …..…...….… 14.3
seuraavia asiakirjoja: …
It consists of four pages, none of which may be left out. 1.
Lomakkeeseen kuuluu neljä sivua, jotka kaikki on liitettävä mukaan.
Self-employed person 1.1
Itsenäinen ammatinharjoittaja
Activity as a self-employed person 2.1
Toimiminen itsenäisenä ammatinharjoittajana
The employer is a recruitment agency
Työnantaja on työvoimaa välittävä yritys
Country: … 3.
Maa: …..
has been employed by the employer mentioned above since …
on ollut edellä mainitun työnantajan palveluksessa …..….… alkaen
has been pursuing an activity as a self-employed person since …
on toiminut itsenäisenä ammatinharjoittajana ….…..….…. alkaen Missä?
is being posted or will pursue an activity as a self-employed person for a period probably lasting
on komennustyössä tai toimii itsenäisenä ammatinharjoittajana todennäköisesti
Name(s) or business name(s) of the firm or ship:
Yrityksen tai aluksen nimi tai toiminimi (tai nimet taikka toiminimet)
Who pays the wage and social security contributions of the employed posted person? 4.1
Kuka maksaa komennustyöntekijän palkan ja sosiaaliturvamaksut?
Address
osoite
PO box: …
PL: ….
Country: … 5.
Maa: …..
Where a self-employed person is covered by a Finnish or Icelandic social security scheme it will always be necessary to request form E 123.
Jos itsenäinen ammatinharjoittaja kuuluu Suomen tai Islannin sosiaaliturvajärjestelmään, lomake E 123 on aina pyydettävä.
Regulation (EEC) No 574/72: Article 11(2) and 11a(2)
Asetus (ETY) N:o 574/72: 11 art. 2 k.; 11a art. 2 k.
Institution to which the form is addressed (2)
Laitos, jolle lomake osoitetaan (2)
Previous name(s): … 2.4
Aikaisemmat nimet: …
for the period from …. to …
art. 2 k. 3.2 ….…. alkaen …..… asti
The institution receiving the form should complete part B and return one copy to the insured person.
Lomakkeen saanut laitos täyttää B-osan ja palauttaa yhden kappaleen vakuutetulle.
Please complete this form in block letters (in triplicate), writing on the dotted lines only.
Lomake täytetään ainoastaan pisteviivoille ja painokirjaimin (kolmena kappaleena).
The undersigned
Allekirjoittanut
Name: ...….…..…..
Nimi: …..
Date: ..…..…..
Päivämäärä: …
Identification number of the institution: ..….
Laitoksen tunnistenumero: …
inHungary,the ‘Fővárosi és Pest Megyei Egészségbiztosítási Pénztár’ (Regional Sickness Insurance Fund for Pest and the Capital), Budapest;
Unkarissa:”Fővárosi és Pest Megyei Egészségbiztosítási Pénztár” (Pestin ja pääkaupungin alueen sairausvakuutuskassa), Budapest;
inPortugal,the ‘Departamento de Relações Internacionais e Convenções de Segurança Social’ (Department of International Relations and Social Security Conventions), Lisbon;
Portugalissa:”Departamento de Relações Internacionais e Convenções de Segurança Social” (sosiaaliturvaan liittyvien kansainvälisten suhteiden ja sopimusten osasto), Lissabon;
inSlovenia, to the competent regional unit of the the ‘Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS)’ (Health Insurance Institution of
Sloveniassa:”Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS)” -laitoksen (Slovenian sairausvakuutuslaitos) toimivaltainen
…..….…
….….
invalidity (6)
työkyvyttömyys (6)
from ….. to … (8) for (9) the risk of …..….
… alkaen … asti (8) riski (9) ….…..….
as from …
… (päivämäärä) alkaen.
inItaly, normally the ‘Unità sanitaria locale’ (ASL, the local health administration unit) responsible for the area concerned. For mariners and
Italiassa:yleensä ”Azienda sanitaria locale” (ASL, paikallinen terveyshallintoyksikkö), joka on vastuussa kyseessä olevasta alueesta.
Address: …..….….…
Osoite: …
the insured person
Vakuutettu
Personal identification number (4): …. 2.6
Henkilökohtainen tunnistenumero (4): …
Person entitled to Claimant of
Henkilö, jolla on oikeus saada
On …. we received a claim from the person mentioned
Olemme saaneet … (päivämäärä)
in box 2
2 kohdassa
in box 4 for 5.1
4 kohdassa mainitun henkilön hakemuksen
the granting of benefits in kind 5.2
hoitoetuuksien myöntämiseksi
Name: ….. 9.2
Nimi: …
institution) or the ‘Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Marina’ (provincial directorate of the social institution for seafarers) for the
”Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Marina” (merenkulkijoiden sosiaalilaitoksen aluetoimisto) merenkulkijoiden järjestelmän
special scheme for seafarers.
osalta.
The receiving institution should complete part B of
Lomakkeen vastaanottanut laitos täyttää lomakkeen B-osan ja palauttaa yhden kappaleen
the form and return one copy to the sending institution.
lomakkeen lähettäneelle laitokselle.
Notification 1.
Ilmoitus
Frontier worker (self-employed)
Rajatyöntekijä (itsenäinen ammatinharjoittaja)
Unemployed person
Itsenäinen ammatinharjoittaja
Pensioner (scheme for employed persons)
Eläkkeensaaja (työntekijöiden järjestelmä)
Pensioner (scheme for self-employed person)
Eläkkeensaaja (itsenäisten ammatinharjoittajien järjestelmä)
Previous names: … 3.4
Aikaisemmat nimet: ….…
Entitlement to benefits certified on our your form … of ….
Oikeus etuuksiin, joka on todistettu lomakkeellamme lomakkeellanne …, joka on annettu ..…(päivämäärä),
None of the registered family members of the insured person has resided in our your country since:
Yksikään vakuutetun rekisteröityneistä perheenjäsenistä ei ole asunut maassamme maassanne … (päivämäärä) lähtien
The person entitled to benefits named in box 2
Kohdassa 2 tarkoitettu etuuksiin oikeutettu henkilö
The family member named in box 3
kohdassa 3 tarkoitettu perheenjäsen
has not resided in our your country since …... (date)
ei ole asunut maassamme maassanne …... lähtien (päivämäärä)
died on ….
on kuollut ….….
(date) 4.5
(päivämäärä)
The competent institution should complete part A of the form and issue two copies to the insured person or send them, where necessary through
Toimivaltainen laitos täyttää lomakkeen A-osan ja antaa lomakkeesta kaksi kappaletta vakuutetulle tai lähettää ne asuinpaikan laitokselle
the liaison body, to the institution in the place of residence if the form has been drawn up at that institution's request.
(tarvittaessa yhteyselimen välityksellä), jos lomake on täytetty asuinpaikan laitoksen pyynnöstä.
Where the members of the
Jos vakuutetun perheenjäsenet asuvat
insured person's family are resident in the United Kingdom, the competent institution should send the two copies to the Department for Work and
Yhdistyneessä kuningaskunnassa, toimivaltainen laitos lähettää kappaleet "Department for Work and Pensions, Pension Service, International
Pensions, Pension Service, International Pension Centre, Tyneview Park, Newcastle upon-Tyne.
Pension Centre" -nimiseen laitokseen, joka sijaintipaikka on Tyneview Park, Newcastle upon Tyne.
On receipt of the txo copies, the institution of
Heti kun asuinpaikan laitos saa kappaleet, se
the place of resistence should complete part B and return one copy to the competent institution.
täyttää B-osan ja palauttaa yhden kappaleen toimivaltaiselle laitokselle.
Where the members of the family are resident in
Jos perheenjäsenet asuvat eri maissa, kunkin maan osalta laaditaan eri
different contries, a separate certificate should be drawn up for each of these countries.
lomake.
The following family members have not been registered:
Seuraavia perheenjäseniä ei ole rekisteröity
Surnames (3)
Sukunimet (3)
Forenames (4)
Etunimet (4)
Because
koska
They are not entitled to benefits
he eivät ole oikeutettuja etuuksiin
They are already entitled to benefits in kind
he ovat jo oikeutettuja luontoisetuuksiin
Other reasons
muut syyt
The following members of the family of the insured person named in box 2 have been registered:
Kohdassa 2 mainitun vakuutetun perheenjäsenet on rekisteröity seuraavasti:
CERTIFICATE CONCERNING THE RETENTION OF THE RIGHT TO SICKNESS OR MATERNITY BENEFITS CURRENTLY BEING PROVIDED
TODISTUS SAIRAUS- JA ÄITIYSETUUKSIEN SÄILYTTÄMISEKSI
from sickness and maternity insurance
sairaus- ja äitiysvakuutuksen
from non-occupational accident insurance (5)
muun kuin työtapaturmavakuutuksen (5)
Instructions for the person concerned
Ohjeet asianomaiselle henkilölle
You should submit this form as soon as possible to the sickness and maternity insurance institution of the place to which you are going, i.e.:
Toimittakaa tämä lomake viipymättä sen paikan sairaus- ja äitiysvakuutuslaitokseen, jonne olette menossa eli
inSpain,the medical / hospital services of the health system covered by Spanish social insurance.
Espanjassa:Espanjan sosiaaliturvajärjestelmään kuuluvat terveys- ja sairaalapalvelut.
You must submit the form and a photocopy;
Esittäkää tämä lomake ja sen valokopio;
Name of employer or firm: ….….
Nimi tai toiminimi: …
Claim for benefits 4.
Hakemus etuuksia varten
adoption reduced compensation in case of maternity and adoption
ammattitauti adoptointi vähennetty äitiys- tai adoptiokorvaus
In the opinion of our examining doctor whose report is attached
Tutkivan lääkärimme, jonka lausunto on liitteenä,
A report on this accident with the address of the third party involved is attached to this form. 8.3
Lomakkeen liitteenä on kertomus tapaturmasta ja kyseisen kolmannen osapuolen osoite.
your E 117 form of … (date) 11.3
lomakkeeseenne E 117, annettu … (päivämäärä)
Identification number of the institution: .….…
Laitoksen tunnistenumero: …
For the Netherlands, if the competent sickness insurance institution is not known, send the form to the UWV, Postbus 57002, 1040 CC Amsterdam.
Alankomaissa lomake lähetetään osoitteeseen UWV, Postbus 57002, 1040 CC Amsterdam, jos toimivaltaista sairausvakuutuslaitosta ei tiedetä.
Attached to an E 115 form of ….. (date) 3.
Tämä lomake on liitetty … (päivämäärä) annettuun lomakkeeseen E 115.
The injured person is being treated
Loukkaantunutta hoidetaan
and will probably have the following consequences:
ja niillä on todennäköisesti seuraavat seuraukset:
Indicate the type and nature of the injuries and the part of the body injured: fracture of arm, bruising of head, fingers, internal injuries,
Ilmoitetaan vammat ja niiden luonne sekä se ruumiinosa, johon vamma on kohdistunut: esimerkiksi murtuma kädessä, ruhje päässä,
asphyxia, etc.
sormivamma, sisäelinvauriot, asfyksia.
from ….…. to …..….. (6)
… alkaen … asti (6)
The allowance should be paid for every day of the week, except
Päiväraha maksetaan jokaiselta viikonpäivältä, lukuun ottamatta
unemployed person himself), two extra copies, one of which should be sent to the institution competent in unemployment insurance and the other
ja toinen sen maan laitokseen, josta työtön on lähtenyt hakemaan töitä.
to the institution of the country to which the unemployed person has gone to seek employment.
Lomake on täytettävä kirjoittamalla painokirjaimin pisteviivoille.
Name: …. 2.2
Nimi: ….….…..…..
that your incapacity for work is only partial 3.2
teidän kykenemättömyytenne työhön on vain osittaista
Name: …. 4.2
Nimi: …...