natgillin/translations-raw huggingface dataset:
In order to act on a claim submitted by the insured person mentioned above, please indicate the periods of insurance, employment or
Edellä mainitun vakuutetun jättämän hakemuksen johdosta pyydetään merkitsemään vakuutetun täyttyneet vakuutus-, työskentely- tai
residence completed by him
asumiskaudet
from ….…..….
alkaen ….….
under the legislation of your country, for the following risk:
maanne lainsäädännön mukaan seuraavaa vakuutusriskiä varten:
sickness and maternity (5)
sairaus ja äitiys (5)
death (grant)
kuolemantapaus (avustus)
Identification number of the institution: ….….…
Laitoksen tunnistenumero: …..
Date: ….
Päivämäärä: …
The person indicated in box 2
Edellä 2 kohdassa mainittu henkilö
has been insured for the risk of sickness-maternity since the date stated at 3.1 (7)
on ollut vakuutettuna sairaus- ja äitiysetuutta varten 3.1 kohdassa ilmoitetusta päivämäärästä alkaen (7)
the following periods of insurance or employment for the following benefits: (5)
seuraavat vakuutuskaudet ja työskentelykaudet seuraavien etuuksien osalta: (5)
the following periods of residence:
seuraavat asumiskaudet:
Institution completing part B
B-osan täyttänyt laitos
Name: …..….…..….
Nimi: .….…..…..
Identification number of the institution: …..….….…
Laitoksen tunnistenumero: …..….….…
Date: ….…
Päivämäärä: …
Symbol of the country to which the institution which first completes the form belongs: BE = Belgium; CZ = Czech Republic; DK =
Sen maan tunnus, jonka laitos täyttää lomakkeen ensimmäisenä: BE = Belgia; CZ = Tšekki; DK = Tanska; DE = Saksa; EE = Viro;
Denmark; DE = Germany; EE = Estonia; GR = Greece; ES = Spain; FR = France; IE = Ireland; IT = Italy; CY = Cyprus; LV = Latvia;
GR = Kreikka; ES = Espanja; FR = Ranska; IE = Irlanti; IT = Italia; CY = Kypros; LV = Latvia; LT = Liettua; LU = Luxemburg; HU = Unkari;
SI = Slovenia; SK = Slovakia; FI = Finland; SE = Sweden; UK = United Kingdom; IS = Iceland; LI = Liechtenstein; NO = Norway; CH = Switzerland.
kuningaskunta; IS = Islanti; LI = Liechtenstein; NO = Norja; CH = Sveitsi.
Indicate the surnames in the order of civil status.
Ilmoitetaan sukunimet siviilisäädyn mukaisessa järjestyksessä.
Indicate the forenames in the order of civil status
Ilmoitetaan etunimet siviilisäädyn mukaisessa järjestyksessä.
Indicate the State.
Ilmoitetaan jäsenvaltio.
Only if the form is addressed to a Belgian, French, Greek, Liechtenstein or Swiss institution, indicate the risk covered by using the following
Jos lomake osoitetaan Belgian, Ranskan, Kreikan, Liechtensteinin tai Sveitsin laitokselle, etuus ilmoitetaan seuraavasti: N = hoitoetuus;
codes: N = benefits in kind, E = benefits in cash.
E = rahaetuus.
For the purposes of French and Latvian institutions.
Ranskan ja Latvian laitoksia varten.
Complete only if the competent institution is a Belgian institution.
Täytetään vain, jos toimivaltainen laitos on Belgian laitos.
If the certificate is intended for a Belgian, Czech, Greek, Latvian, Lithuanian, Polish or Liechtenstein institution, indicate whether the periods
Jos lomake osoitetaan Belgian, Tšekin, Kreikan, Latvian, Liettuan, Puolan tai Liechtensteinin laitokselle, työskentelykaudet työntekijänä tai
If the certificate is intended for a German, Lithuanian, Luxembourgish or Polish institution, indicate the insurance periods in section 7 using
Jos lomake osoitetaan Saksan, Liettuan, Luxemburgin tai Puolan laitokselle, ilmoitetaan vakuutuskaudet 7 kohdassa seuraavasti:
the following codes: P = compulsory insurance; F = voluntary insurance.
P = pakollinen vakuutus; F = vapaaehtoinen vakuutus.
Indicate the risk covered by using the following code:
Riski ilmoitetaan seuraavasti:
A = sickness and maternity; B = death (grant); O = invalidity.
A = sairaus ja äitiys; B = kuolemantapaus (avustus); O = työkyvyttömyys.
If the competent institution is a Cypriot, German, Irish, Hungarian, Austrian or UK institution, put a cross in this box if the period of insurance
Jos toimivaltainen laitos on Kyproksen, Saksan, Irlannin, Unkarin, Itävallan tai Yhdistyneen kuningaskunnan laitos, tähän kohtaan
or the period of residence corresponds to a period of actual employment and indicate the type of employment or self-employment.
merkitään rasti, jos vakuutuskausi tai asumiskausi vastaa tosiasiallista työskentelykautta, jolloin ilmoitetaan myös työntekijän työskentelyn
CERTIFICATE OF ENTITLEMENT TO SICKNESS AND MATERNITY INSURANCE BENEFITS IN KIND FOR PERSONS RESIDING IN A
TODISTUS MUUSSA KUIN TOIMIVALTAISESSA MAASSA ASUVAN HENKILÖN OIKEUDESTA SAIRAUS- JA
COUNTRY OTHER THAN THE COMPETENT COUNTRY
ÄITIYSVAKUUTUKSEN LUONTOISETUUKSIIN
Employed and self-employed persons and members of their families residing with them; members of the family of unemployed persons
Palkatut työntekijät, itsenäiset ammatinharjoittajat ja heidän luonaan asuvat perheenjäsenet; työttömien työntekijöiden perheenjäsenet
Regulation (EEC) No 1408/71: Article 19(1)(a); Article 19(2) and Article 25(3)(i)
Asetus (ETY) N:o 1408/71: 19 art. 1 k. a alak.; 19 art. 2 k.; 25 art. 3 k. i alak.
Regulation (EEC) No 574/72: Article 17(1) and (4) and Article 27 (first sentence)
Asetus (ETY) N:o 574/72: 17 art. 1 ja 4 k.; 27 art. (ensimmäinen virke)
The competent institution should complete Part A of the form and send two copies to the insured person, or send them — where necessary through
Toimivaltainen laitos täyttää lomakkeen A-osan ja lähettää lomakkeesta kaksi kappaletta vakuutetulle tai asuinpaikan laitokselle (tarvittaessa
the liaison body — to the institution in the place of residence if the form is drawn up at that institution's request.
yhteyselimen välityksellä), jos lomake on täytetty asuinpaikan laitoksen pyynnöstä.
As soon as it has received the two
Heti kun asuinpaikan laitos saa kappaleet, se täyttää B-osan
copies, the latter institution should complete Part B and return one copy to the competent institution.
ja palauttaa yhden kappaleen toimivaltaiselle laitokselle.
Notification of entitlement
Ilmoitus oikeudesta 1.
Institution of the place of residence (2)
Asuinpaikan laitos (2)
Identification number of the institution: …
Laitoksen tunnistenumero: ….….…..
Address: ….…
Osoite: …
Reference: your E 107 form of ….
Viite: lomakkeenne E 107, annettu …
The insured person
Vakuutettu
Surname(s) (3):
Sukunimi (sukunimet) (3): ….…..…
Forename(s) (4):
Etunimet (4):
Address in the country of residence: …
Osoite asuinmaassa: …
is an employed person
on palkattu työntekijä
is a self-employed person
on itsenäinen ammatinharjoittaja
is a frontier worker (employed)
on rajatyöntekijä (palkattu)
is a frontier worker (self employed)
on rajatyöntekijä (itsenäinen ammatinharjoittaja)
is an unemployed worker
on työtön työntekijä 3.
Member of the family (5)
Perheenjäsen (5)
Personal identification number: … 4.1
Henkilökohtainen tunnistenumero: …
The abovementioned insured person and the members of his family (6) residing with him 4.2
Edellä ilmoitetulla vakuutetulla henkilöllä ja hänen luonaan asuvilla perheenjäsenillä (6)
The members of the family (6) of the above unemployed person
Edellä ilmoitetun työttömän perheenjäsenillä (6)
are entitled to sickness and maternity insurance benefits in kind
on oikeus sairaus- ja äitiysvakuutuksen luontoisetuuksiin
until this certificate is cancelled 6.2
kunnes tämä todistus peruutetaan
for a period of one year from the date specified in point 5 (7) 6.3
yhden vuoden ajan 5 kohdassa mainitusta päivämäärästä (7)
until …. inclusive (8)
… asti, mainittu päivämäärä mukaan lukien (8) 7.
Competent institution for sickness and maternity insurance
Toimivaltainen sairaus- ja äitiysvakuutuslaitos
Name: …..
Nimi: …
Date: …...
Päivämäärä: …
Notification of registration (9) 8.
Ilmoitus rekisteröinnistä (9)
The insured person named in box 2 and the members of his family 8.2
Edellä 2 kohdassa ilmoitettu vakuutettu ja hänen perheenjäsenensä
The members named in box 3 of the family of the unemployed person
Edellä 3 kohdassa ilmoitetun työttömän perheenjäsenet
were registered with us on …
on rekisteröity meillä …
cannot be registered with us because …
eivät ole meillä rekisteröidyt, koska …
Surname(s) (3)
Etunimi (etunimet)
Personal identification number
Henkilökohtainen tunnistenumero
Institution of the place of residence
Asuinpaikan laitos
Date: …..
Päivämäärä: …
This form entitles you to receive sickness and maternity insurance benefits in kind for yourself and the members of your family.
Tämän lomakkeen nojalla Teillä ja perheenjäsenillänne on oikeus saada sairaus- ja äitiysvakuutuksen luontoisetuuksia.
If you are
Tätä lomaketta ei ole
unemployed, this form is not intended for you; it is intended solely for members of your family who reside in a Member State other than the
tarkoitettu työttömälle henkilölle, vaan ainoastaan työttömän sellaisille perheenjäsenille, jotka asuvat muussa jäsenvaltiossa kuin siinä missä
one where you are insured.
työtön on vakuutettu.
The sickness and maternity insurance institutions are:
Edellä tarkoitetut sairaus- ja äitiysvakuutuslaitokset ovat:
inBelgium, the ‘mutualité’ (local sickness insurance fund) chosen
Belgiassa:”mutualité” (paikallinen sairausvakuutuskassa), valinnan mukaan;
in theCzech Republic, ‘Zdravotní pojišťovna’, the health insurance fund in the place of residence
Tšekissä:”Zdravotní pojišťovna”, asuinpaikan sairausvakuutuslaitos;
inDenmark, the municipal authority in the place of residence
Tanskassa:asuinpaikan kunnallisviranomainen;
inGermany, the ‘Krankenkasse’ (sickness insurance fund) chosen by the person concerned
Saksassa:asianomaisen henkilön valitsema ”Krankenkasse” (sairauskassa);
inEstonia, ‘Eesti Haigekassa’ (Estonian Health Insurance Fund)
Virossa:”Eesti Haigekassa” (Viron sairausvakuutuskassa);
with a ‘health book’ without which no benefits in kind can be provided
”terveyskirjan”, jota ilman luontoisetuuksia ei voida myöntää;
inSpain, the ‘Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social’ (Provincial Directorate of the National Social Security
Espanjassa:asuinpaikan ”Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social” (kansallisen sosiaaliturvalaitoksen
Institution) in the place of residence.
aluetoimisto).
You must submit the form together with a photocopy
Liittäkää lomakkeeseen valokopio;
inFrance, the ‘Caisse primaire d'assurance-maladie’ (local sickness insurance fund)
Ranskassa:”Caisse primaire d'assurance-maladie” (paikallinen sairausvakuutuskassa);
inIreland, the local health office of the Health Service Executive
Irlannissa:terveydenhuoltoviranomaisen paikallistoimisto;
for civilian aircrews, the ‘Ministero della Sanità — Ufficio di sanità marittima o aerea’ (Ministry of Health, area health office for the merchant
Merimiesten ja siviili-ilmailun henkilökunnan osalta ”Ministero della Sanità — Ufficio di sanità marittima o aerea” (terveysministeriö, kyseisen
navy or civil aviation)
alueen terveystoimisto kauppalaivastoa tai siviili-ilmailua varten);
inCyprus, ‘Υπουργείο Υγείας’ (Ministry of Health,1448 Lefkosia), Upon application, the person concerned will be provided with a Cyprus
Kyproksessa:”Υπουργείο Υγείας” (terveysministeriö, 1448 Lefkosia); asianomaiselle henkilölle annetaan hakemuksesta Kyproksen
medical card, without which no benefits in kind can be provided at the Government Medical institutions
terveydenhoitokortti, jota ilman ei voi saada luontoisetuuksia valtion terveydenhuoltolaitoksissa;
inLatvia, ‘Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūra’ (Health Compulsary Insurance State Agency)
Latviassa:”Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūra”(valtion pakollisista sairausvakuutuksista vastaava laitos);
inLithuania, the ‘Teritoriné ligoniu kasa’ (Territorial Patient Fund)', sickness and maternity institutionsin
Liettuassa:”Territorial Patient Fund” (alueellinen potilaskassa), sairaus- ja äitiysvakuutuslaitokset;
Luxembourg, the ‘Caisse de maladie des ouvriers’ (sickness fund for manual workers)
Luxemburgissa:"Caisse de maladie des ouvriers" (työntekijöiden sairauskassa);
inHungary, the competent ‘Megyei Egészségbiztosítási Pénztár’ (local health insurance office)
Unkarissa:toimivaltainen ”Országos Egészségbiztosítási Pénztár” (paikallinen sairausvakuutuskassa);
inMalta, the Entitlement Unit, Ministry of Health, 23, John Street, Valletta
Maltassa:the ”Entitlement Unit, Ministry of Health” (oikeuksia käsittelevä yksikkö, terveysministeriö), 23, John Street, Valletta;
in theNetherlands, any sickness fund competent for the place of residence
Alankomaissa:asuinpaikan toimivaltainen sairauskassa;
inAustria, the ‘Gebietskrankenkasse’ (Regional Fund for Sickness Insurance) competent for the place of residence
Itävallassa:asuinpaikan toimivaltainen ”Gebietskrankenkasse” (alueellinen sairausvakuutuskassa);
inPoland, the regional branch of the "Narodowy Funsdusz Zdrowia" (National Health Fund) competent for the place of residence
Puolassa:asuinpaikan toimivaltainen ”Narodowy Fundusz Zdrowia” -paikallistoimisto (kansallinen terveysrahasto);
inPortugal, formetropolitan Portugal: the ‘Centro Distrital de Solidariedade e Segurança Social’ (District Solidarity and Social Security
Portugalissa, Portugalin emämaa:asuinpaikan ”Centro Distrital de Solidariedade e Segurança Social” (alueellinen yhteisvastuu- ja
Centre) in the place of residence; forMadeira: the ‘Centro de Segurança Social da Madeira’ (Social Security Centre of Madeira) in Funchal;
sosiaaliturvakeskus);Madeira:”Centro de Segurança Social da Madeira” (Madeiran sosiaaliturvakeskus), Funchal;Azorit: asuinpaikan ”Centro de Prestações Pecuniárias” (sosiaalitukikeskus);
for theAzores: the ‘Centro de Prestações Pecuniárias’ (Centre for Cash Benefits) in the place of residence
Sloveniassa:”Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS)” (Slovenian sairausvakuutuslaitos);
inSlovenia, the ‘Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS)’ (Health Insurance Institute of Slovenia)
Slovakiassa:vakuutetun henkilön valitsema ”zdravotná poisťovňa” (sairausvakuutusyhtiö); Suomessa:Kansaneläkelaitoksen paikallistoimisto;
inSlovakia, the ‘zdravotná poisťovňa’ (health insurance company) of the insured person's choice
Ruotsissa:asuinpaikan ”Försäkringskassan” (sosiaalivakuutuslaitoksen paikallistoimisto);
inFinland, the local office of the ‘Kansaneläkelaitos’ (Social Insurance Institution)
Yhdistyneessä kuningaskunnassa:”the Department for Work and Pensions, the Pension Service, International Pension Centre” (työ-
inSweden, ‘Försäkringskassan (Local Social Insurance Office) in the place of residence
ja eläkeministeriö, eläkepalvelut, kansainvälinen eläkekeskus), Tyneview Park, Newcastle-upon-Tyne tai Pohjois-Irlannin osalta ”the
in theUnited Kingdom, the Department for Work and Pensions, the Pension Service, International Pension Centre, Tyneview Park,
Department for Social Development, Overseas Benefits Branch” (sosiaalisesta kehittämisestä vastaava ministeriö, ulkomaanasioiden
Newcastle-upon-Tyne, or for Northern Ireland the Department for Social Development, Overseas Benefits Branch, Block 2, Castle Buildings,
yksikkö), Block 2, Castle Buildings, Belfast;
Belfast, as appropriate inIceland, ‘Tryggingastofnun rikisins’ (The State Social Security Institute), Reykjavik
Islannissa:”Tryggingastofnun rikisins” (valtion sosiaaliturvalaitos), Reykjavik;
inLiechtenstein, the ‘Amt für Volkswirtschaft’ (Office of National Economy), Vaduz
Liechtensteinissa:”Amt für Volkswirtschaft” (Kansantalousvirasto), Vaduz;
inNorway, the ‘lokale trygdekontor’ (the local Insurance office) in the place of residence
Norjassa:asuinpaikan ”lokale trygdekontor” (paikallinen vakuutuskassa);
inSwitzerland,the ‘Institution commune LAMal — Instituzione commune LAMal — Gemeinsame Einrichtung KVG’ (Joint Institution under
Sveitsissä: ”Institution commune LAMal — Instituzione commune LAMal — Gemeinsame Einrichtung KVG” (liittovaltion
the Federal Sickness Insurance Act), Solothurn.
sairausvakuutuslain mukainen yhteinen laitos), Solothurn.
This form is valid from the date indicated in item 5 and for the period indicated in box 6 by the square marked with a cross.
Lomake on voimassa 5 kohdassa mainitusta päivästä alkaen 6 kohdassa ilmoitetulla rastilla merkityn ajan.
You or the members of your family must inform the insurance institution to which the form has been submitted of any change of circumstances
Teidän tai perheenjäsenenne on ilmoitettava sille vakuutuslaitokselle, jonne lomake on lähetetty, kaikista muutoksista, jotka voivat vaikuttaa
which might affect the right to benefits in kind, such as termination or change of employment, change of your place of residence or stay or of
oikeuteen saada luontoisetuuksia, kuten työn päättymisestä, työpaikan muuttumisesta, asuin- tai oleskelupaikan muuttumisesta tai
that of a member of your family.
perheenjäseniä koskevasta muutoksesta.
Symbol of the country to which the institution completing the form belongs: B = Belgium; CZ = Czech Republic; DK = Denmark;
Sen maan tunnus, jonka laitos täyttää lomakkeen: BE = Belgia; CZ = Tšekki; DK = Tanska; DE = Saksa; EE = Viro; GR = Kreikka;
Complete only if the form is drawn up at the request of the institution in the place of residence.
Täytetään vain, jos lomake laaditaan asuinpaikan laitoksen pyynnöstä.
State surnames in civil status order.
Ilmoitetaan sukunimet siviilisäädyn mukaisessa järjestyksessä.
State the forenames in civil status order.
Ilmoitetaan etunimet siviilisäädyn mukaisessa järjestyksessä.
Complete only if the form relates to members of the family of an unemployed person.
Täytetään vain, jos lomake koskee työttömän perheenjäsentä.
The legislation of the country of residence determines which members of the family are entitled to benefit.
Etuuksiin oikeutetut perheenjäsenet määritetään asuinpaikan lainsäädännön mukaan.
If the form is issued by a German, French, Italian or Portuguese institution.
Jos lomakkeen antaa Saksan, Ranskan, Italian tai Portugalin laitos.
If the form is issued by a Greek, Hungarian or United Kingdom institution for employed persons or self-employed persons.
Jos lomakkeen antaa palkatuille työntekijöille tai itsenäisille ammatinharjoittajille tarkoitettu Kreikan, Unkarin tai Yhdistyneen kuningaskunnan laitos.
If this form is issued in renewal of a certificate previously provided, part B need not be completed.
Jos lomake annetaan aiemmin toimitetun todistuksen uusimiseksi, B-osaa ei täytetä.
APPLICATION FOR A CERTIFICATE OF ENTITLEMENT TO BENEFITS IN KIND
HAKEMUS TODISTUKSEN SAAMISEKSI OIKEUDESTA HOITOETUUKSIIN
Regulation (EEC) No 1408/71: Article 19(1)(a); Article 19(2); Article 22(1)(a)(i), (b)(i) and (c)(i); Article 22(3); Article 25(1)(a) and (3)(i); Article 26(1);
Asetus (ETY) N:o 1408/71: 19 art. 1 k. a alak.; 19 art. 2 k.; 22 art. 1 k. a.i, b.i ja c.i alak.; 22 art. 3 k.; 25 art. 1 k. a alak. ja 3 k. i alak.; 26 art. 1 k.;
Article 28(1)(a); Article 29(1)(a); Article 31(a); Article 52(a); Article 55(1)(a)(i), (b)(i) and (c)(i)
28 art. 1 k. a alak.; 29 art. 1 k. a alak.; 31 art. a k.; 52 art. a k.; 55 art. 1 k . a.i, b.i ja c.i alak.
Regulation (EEC) No 574/72: Article 17(1); Article 21(1); Article 22(1) and (3); Article 23; Article 27 first sentence; Article 28; Article 29(1) and (2);
Asetus (ETY) N:o 574/72: 17 art. 1 k.; 21 art. 1 k.; 22 art. 1 ja 3 k.; 23 art.; 27 art.(ensimmäinen virke); 28 art.; 29 art. 1 ja 2 k.; 30 art. 1 k.;
Article 30(1); Article 31(1) and (3); Article 60(1); Article 62(3), (4) and (7); Article 63(1) and (3)
31 art. 1 ja 3 k.; 60 art. 1 k.; 62 art. 3, 4 ja 7 k.; 63 art. 1 ja 3 k.
The institution of the place of residence or stay should complete part A and send two copies of the form to the competent institution, taking into
Asuinpaikan tai oleskelupaikan laitos täyttää A-osan ja lähettää lomakkeesta kaksi kappaletta toimivaltaiselle laitokselle ottaen huomioon edellä
account the provisions of the abovementioned articles of Regulation (EEC) No 574/72.
mainitut artiklat asetuksessa (ETY) N:o 574/72.
If that institution considers it is unable to send the requested
Jos tämä laitos katsoo, ettei se voi lähettää pyydettyä lomaketta, se täyttää B-osan ja lähettää
form, it should complete part B and return one of the two copies to the institution from which it received them.
toisen kahdesta kappaleesta takaisin laitokselle, josta sai ne.
If Belgium is the competent country, the
Jos toimivaltaisena maana on Belgia, lomake lähetetään sairausvakuutuslaitokseen,
form should be sent to the sickness insurance institution, except when it concerns an accident at work which has been verified or a disease recognised as an occupational disease.
lukuun ottamatta työtapaturmia, jotka on todistettu sellaisiksi, ja sairauksia, jotka on todettu ammattitaudeiksi.
Please complete the form in block letters, writing on the dotted lines only.
Lomake on täytettävä kirjoittamalla painokirjaimin pisteviivoille.
Name: …..….…..…. 1.2
Nimi: …
Identification number of the institution: …..…..….….… 1.3
Laitoksen tunnistenumero: …
old age
vanhuusiän
survivor
työkyvyttömyyden
accident at work
työtapaturma
Institution responsible for payment of pension:
Eläkkeen maksamisesta vastaava laitos:
Last employer (5)
Viimeinen työnantaja (6)
Last activity as a self-employed person (5) 3.1
Viimeinen toimi itsenäisenä ammatinharjoittajana (6)
Name: …..… 3.2
Nimi: …
Field of activity (6): ….… 3.4
Toimiala (6): …
Work accident insurance institution with which the employer is insured (7): …..….…..
Vakuutuslaitos, jossa työnantaja on vakuutettu työtapaturman varalta (7): …
Members of the family (8) 4.1
Perheenjäsenet (8)
Surname(s) (2)
Sukunimi (sukunimet) (2)
Address in the country of residence (9): ….….…..
Osoite asuinmaassa (9): …
The benefits in kind
Hoitoetuudet/hoitoetuuksia
have been awarded
on myönnetty
in accordance with Article
asetuksen (ETY) N:o 574/72
62(3) of Regulation (EEC) No 574/72. 6.2
62 art. 3 k. mukaisesti.
The claimant
Avustuksen hakija
has not worked again up to now
ei ole palannut työhön tähän mennessä
has exercised the following activity: … 7.
on harjoittanut seuraavaa toimintaa: …
Please send us the certificate of entitlement to benefits on
Pyydämme lähettämään todistuksen oikeudesta etuuksiin
form E …. …
lomakkeella E …
a certificate provisionally replacing the European Health Insurance Card or a European Health Insurance Card (if this can be
eurooppalaisen sairaanhoitokortin korvaavalla väliaikaisella todistuksella tai eurooppalaisella sairaanhoitokortilla (jos sellainen
issued under the legislation of the competent State)
voidaan toimivaltaisen jäsenvaltion lainsäädännön mukaisesti antaa)
Valid from … to …. 8.
joka on voimassa … alkaen …
To be completed by the competent institution 10.
Toimivaltainen laitos täyttää
Symbol of the country to which the institution completing the form belongs: BE = Belgium; CZ = Czech Republic; DK = Denmark;
Sen maan tunnus, jonka laitos täyttää lomakkeen: BE = Belgia; CZ = Tšekki; DK = Tanska;
Give the full surname in the order of civil status.
Ilmoitetaan kaikki sukunimet siviilisäädyn mukaisessa järjestyksessä.
For the purpose of Italian institutions, give the ‘fiscal code’.
Italian laitoksia varten ilmoitetaan ”verotunnus”.
For the purpose of Maltese institutions, give the Identity Card number in case of Maltese nationals, or the Maltese Social security number in
Maltan laitoksia varten ilmoitetaan Maltan kansalaisten osalta henkilöllisyystodistuksen numero ja muiden kuin Maltan kansalaisten osalta
case of a non-Maltese national.
maltalainen sosiaaliturvatunnus.
For the purpose of Spanish institutions, give the number indicated on the DNI in the case of Spanish nationals, the number indicated on the
Espanjan laitoksia varten ilmoitetaan Espanjan kansalaisten osalta kansallisessa henkilökortissa (DNI) mainittu numero ja muiden kuin
NIE in the case of non-Spanish national.
Espanjan kansalaisten osalta NIE-kortissa mainittu numero.
If the validity period of the DNI or NIE is expired, complete with ‘none’.
Jos DNI- tai NIE-kortti ei ole enää voimassa, ilmoitetaan ”ei ole”.
Complete only if the form concerns an employed or self-employed person who is working or an unemployed person.
Täytetään vain, jos lomake koskee työssä olevaa palkattua työntekijää tai itsenäistä ammatinharjoittajaa taikka työtöntä.
Complete only if the form concerns an employed person assumed to have sustained an accident at work.
Täytetään vain, jos lomake koskee palkattua työntekijää, jolle oletetaan sattuneen työtapaturma.