natgillin/translations-raw huggingface dataset:
Φορέας πιστωτής
Creditor institution
Αποκλειστικά για το φορέα της αρμόδιας χώρας
Reserved for the institution in the competent country
Εάν ο αποδέκτης των παροχών είναι μέλος οικογένειας που έχει καταχωρισθεί βάσει εντύπου E 106, αναφέρατε τον αριθμό μητρώου του
If the recipient of care is a member of family registered on the basis of E 106, please indicate the personal identification number of the
ασφαλισμένου.
insured person.
Όταν το έντυπο αποστέλλεται σε ελβετικό φορέα.
When the form is sent to a Swiss Institution.
Αναφέρατε το είδος των παροχών: τοκετός, οδοντοστοιχίες, τεχνητά μέλη, ιαματικά λουτρά, πρώτες βοήθειες, συμπληρωματικά μέσα διάγνωσης κ.λπ.
Indicate the kind of benefits: confinement, dentures, orthopaedic prostheses, spa treatment, ambulance, additional diagnostic means, etc.
Αναφέρατε το είδος των ιατρικών ελέγχων και εξετάσεων που διενεργήθηκαν.
Indicate the kind of medical checks and examinations carried out.
Έντυπο που αποστέλλεται και υπογράφεται ηλεκτρονικά δεν χρειάζεται σφραγίδα.
An electronically sent and signed form does not need to be stamped.
ΤΙΜΟΛΟΓΗΣΗ ΓΙΑ ΑΠΟΔΟΣΗ ΔΑΠΑΝΗΣ ΠΑΡΟΧΩΝ ΣΕ ΕΙΔΟΣ
RATES FOR REFUND OF BENEFITS IN KIND
Κανονισμός (ΕΟΚ) αριθ. 1408/71: άρθρο 22.1.α)i)· άρθρο 22.3· άρθρο 22.α)· άρθρο 31.α)· άρθρο 34.α)·
Regulation (EEC) No 1408/71: Article 22(1)(a)(i); Article 22(3); Article 22(a); Article 31(a) and Article 34(a);
Κανονισμός (ΕΟΚ) αριθ. 574/72: άρθρο 34
Regulation (EEC) No 574/72: Article 34
Ο αρμόδιος φορέας συμπληρώνει το μέρος Α του εντύπου και το αποστέλλει, είτε απευθείας είτε μέσω του Οργανισμού Σύνδεσης, δύο αντίγραφα
The competent institution should complete part A of the form and send, either directly or through the liaison body, two copies to the institution which
στο φορέα, ο οποίος θα έπρεπε να είχε χορηγήσει τις παροχές στον ενδιαφερόμενο, στη χώρα διαμονής.
would have had to provide the benefits to the person concerned in the country of stay.
Ο φορέας του τόπου διαμονής, αφού
The institution in the place of stay, after completing part B
συμπληρώσει το μέρος Β του εντύπου, επιστρέφει ένα αντίγραφο στον αρμόδιο φορέα.
of the form, should return one copy to the competent institution.
Αποτελείται από 3 σελίδες, από τις οποίες καμία δεν πρέπει να παραλειφθεί.
It consists of three pages.
Φορέας προορισμού του εντύπου (2)
Institution to which this form is addressed (2)
Επωνυμία: …
Name: …...
Δικαιούχος
Entitled person
Επώνυμο(-α) γένους (εάν διαφέρουν): …
Surname(s) at birth (if different): ….
Το ανωτέρω πρόσωπο είναι / ήταν
The person is/was:
μεθοριακός εργαζόμενος (αυτοτελώς απασχολούμενος)
a frontier worker (self-employed)
Μέλος οικογένειας του δικαιούχου, εάν αυτός(-ή) έλαβε την περίθαλψη:
Family member of the entitled person if he or she received the care:
Επώνυμο(-α) (3) …
Surname(s) (3): …
Όνομα(-τα): … Ημερομηνία γέννησης: …
Forename(s): …Date of birth: …
Αριθμός μητρώου ασφάλισης: …
Personal identification number: …...….
Το ανωτέρω αναφερόμενο πρόσωπο
The above mentioned person
κατά τη διάρκεια διαμονής στην (στο) … (χώρα)
during a stay in …(country)
στην (στο) … (πόλη)
at … (town)
πλήρωσε ο ίδιος για τις παροχές που ζήτησε …
himself paid for the benefits which he required: …...….
Παρακαλούμε να αναφέρετε επί των συνημμένων αποδείξεων, για κάθε παροχή χωριστά, το ποσό που πρέπει να αποδοθεί στον
Please indicate on the receipts attached, for each benefit separately, the amount to be refunded to the person concerned according
ενδιαφερόμενο σύμφωνα με τα τιμολόγια που εφαρμόζει ο φορέας του τόπου διαμονής.
to the rates administered by the institution of the place of stay.
Συνημμένες … αποδείξεις.
Attached … receipts.
Απάντηση
Reply
Συνημμένες … αποδείξεις τιμολογημένες σύμφωνα με το αίτημά σας
Attached … receipts indicating the requested rates
Ποσό που πρέπει να αποδοθεί …
Amount to be reimbursed ….
Καμία απόδοση
No reimbursement
Παρατηρήσεις: …
Remarks: …
Φορέας του τόπου διαμονής
Institution of the play of stay
Σύμβολο της χώρας, στην οποία ανήκει ο φορέας που συμπληρώνει το έντυπο: BE = Βέλγιο· CZ = Τσεχική Δημοκρατία· DK = Δανία· DE =
Symbol of the country of the institution completing the form: BE = Belgium; CZ = Czech Republic; DK = Denmark; DE = Germany; EE = Estonia;
Γερμανία· EE = Εσθονία· GR = Ελλάδα· ES = Ισπανία· FR = Γαλλία· IE = Ιρλανδία· IT = Ιταλία· CY = Κύπρος· LV = Λεττονία· LT = Λιθουανία·
GR = Greece; ES = Spain; FR = France; IE = Ireland; IT = Italy; CY = Cyprus; LV = Latvia; LT = Lithuania; LU = Luxembourg; HU = Hungary;
LU = Λουξεμβούργο· HU = Ουγγαρία· MT = Μάλτα· NL = Κάτω Χώρες· AT = Αυστρία· PL = Πολωνία· PT = Πορτογαλία· SI = Σλοβενία· SK =
MT = Malta; NL = Netherlands; AT = Austria; PL = Poland; PT = Portugal; SI Slovenia; SK = Slovakia; FI = Finland; SE = Sweden; UK = United
Σλοβακία· FI = Φινλανδία· SE = Σουηδία· UK = Ηνωμένο Βασίλειο· IS = Ισλανδία· LI = Λιχτενστάιν· NO = Νορβηγία· CH = Ελβετία.
Kingdom; IS = Iceland; LI = Liechtenstein; NO = Norway; CH = Switzerland.
Εάν ο φορέας που θα έπρεπε να χορηγήσει τις παροχές δεν είναι γνωστός, το έντυπο μπορεί να αποσταλεί στον Οργανισμό Σύνδεσης της χώρας διαμονής, δηλαδή:
If the institution which would have to provide the benefits in kind is not known, the form may be sent to the liaison body in the country of stay, i.e.:
στοΒέλγιο,στο Institut national d'assurance maladie-invalidité (INAMI) (Εθνικό ίδρυμα ασφάλισης ασθένειας και αναπηρίας), Βρυξέλλες·
inBelgium,the ‘Institut national d'assurance maladie-invalidité’ (INAMI)’ (National Sickness and Invalidity Insurance Institute), Brussels;
στηνΤσεχική Δημοκρατία,στο CMU (Κέντρο διεθνών επιστροφών δαπανών), Πράγα·
in theCzech Republic,the ‘CMU’ (Centre for International Reimbursements), Prague;
στηΔανία,στο Indenrings- og Sundhedsministeriet (Υπουργείο Εσωτερικών και Υγείας), Κοπεγχάγη·
inDenmark,the ‘Indenrings- og Sundhedsministeriet’ (Ministry of the Interior and Health), Copenhagen;
στηΓερμανία,στην DVKA (Γερμανική υπηρεσία επαφής — Διεθνής ασφάλιση υγείας), Βόννη·
inGermany,the ‘DVKA’ (German Liaison Agency Health Insurance — International), Bonn;
στηνΕλλάδα,στο Περιφερειακό ή Τοπικό Υποκατάστημα του Ιδρύματος Κοινωνικών Ασφαλίσεων (ΙΚΑ-ΕΤΑΜ)· για ναυτικούς, στο Ναυτικό Απομαχικό Ταμείο (ΝΑΤ)·
inGreece,the regional or local branch of the Social Insurance Institute (IKA); for mariners, the Seamen's Pension Fund (NAT);
στηνΙσπανία,στο Instituto Nacional de la Seguridad Social (Εθνικό ίδρυμα κοινωνικής ασφάλισης), Μαδρίτη·
inSpain,the ‘Instituto Nacional de la Seguridad Social’ (National Social Security Institute), Madrid;
στηΓαλλία,στο Centre des Liaisons Européennes et Internationales de Sécurité Sociale (Κέντρο ευρωπαϊκών και διεθνών επαφών για
inFrance,the ‘Centre des Liaisons Européennes et Internationales de Sécurité Sociale’ (Centre of European and International Liaisons for
την κοινωνική ασφάλιση), Παρίσι·
Social Security), Paris;
στηνΙρλανδία,στο Department of Health (Υπουργείο Υγείας), Δουβλίνο·
inIreland,the Department of Health, Dublin;
στηνΙταλία, στο Ministero della Salute (Υπουργείο Υγείας), Ρώμη·
inItaly,the ‘Ministero della Sanità’ (Ministry of Health), Rome;
στηνΚύπρο,στο Υπουργείο Υγείας, 1448 Λευκωσία·
inCyprus,in Cyprus, the ‘Υπουργείο Υγείας’ (Ministry of Health, 1448 Lefkosia;
στηΛεττονία,στη Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūra (Κρατική υπηρεσία υποχρεωτικής ασφάλισης υγείας), Ρίγα·
inLatvia,the ‘Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūra’ (Health Compulsory Insurance State Agency), in Riga;
στηΛιθουανία,στο Valstybinė ligonių kasa (Κρατικό ταμείο ασθενείας), Βίλνιους·
inLithuania,the ‘Valstybinė ligonių kasa’ (State Patient Fund), Vilnius;
στοΛουξεμβούργο,στην Union des Caisses de Maladie (Ένωση ταμείων ασθενείας), Λουξεμβούργο·
inLuxembourg,the ‘Union des Caisses de Maladie’, Luxembourg;
στηνΟυγγαρία,στο Országos Egészségbiztositási Pénztár (Εθνικό ταμείο ασφάλισης υγείας), Βουδαπέστη·
inHungary,the ‘Országos Egészségbiztositási Pénztár’ (National Health Insurance Fund), Budapest;
στηΜάλτα,στην Entitlement Unit, Ministry of Health (Μονάδα δικαιωμάτων, Υπουργείο Υγείας), 23, St. John Street, Βαλέτα·
inMalta,the Entitlement Unit, Ministry of Health, 23, St. John Street, Valletta;
στιςΚάτω Χώρες,στην Agis Zorgverzekeringen, Ουτρέχτη·
in theNetherlands,the ‘Agis Zorgverzekeringen’, Utrecht;
στηνΑυστρία,στη Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger (Κύρια ένωση αυστριακών φορέων κοινωνικής ασφάλισης), Βιέννη·
inAustria,the ‘Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger’ (Main Association of Austrian Social Insurance Institutions), Vienna;
στηνΠολωνία,στο Narodowy Fundusz Zdrowia (Εθνικό ταμείο υγείας), Βαρσοβία·
inPoland,the Narodowy Fundusz Zdrowia (National Health Fund), Warsaw;
στηΣλοβενία,στο Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije-Direkcija (Ίδρυμα ασφάλισης υγείας της Σλοβενίας-Διεύθυνση), Λιουμπλιάνα·
inSlovenia,the ‘Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije-Direkcija’ (Health Insurance Institute of Slovenia-Directorate), Ljubljana;
στηΣλοβακία,στην Úrad pre dohl'ad nad zdravotnou starostlivost'ou, (Υπηρεσία εποπτείας περίθαλψης υγείας), Μπρατισλάβα·
inSlovakia,the ‘Úrad pre dohl'ad nad zdravotnou starostlivost'ou’, (Health Care Supervision Authority), Bratislava;
στηΦινλανδία,στο Kansaneläkelaitos (Ίδρυμα κοινωνικών ασφαλίσεων), Ελσίνκι·
inFinland,the ‘Kansaneläkelaitos’ (Social Insurance Institution), Helsinki;
στηΣουηδία,στο Riksförsäkringsverket (Εθνικός οργανισμός κοινωνικών ασφαλίσεων), Στοκχόλμη·
inSweden,the ‘Riksförsäkringsverket’ (National Social Insurance Board), Stockholm;
στηΝορβηγία,στην Rikstrygdeverket (Εθνικός οργανισμός κοινωνικών ασφαλίσεων), Όσλο·
inNorway,the ‘Rikstrygdeverket’ (National Insurance Administration), Oslo;
στηνΕλβετία,στο Institution commune LAMal — Gemeinsame Einrichtung KVG — Istituzione comune LAMal (Κοινό ίδρυμα στο πλαίσιο
inSwitzerland,the ‘Institution commune LAMal — Gemeinsame Einrichtung KVG — Istituzione commune LAMal" (Joint Institution under
του ομοσπονδιακού νόμου περί ασφάλισης), Στοκχόλμη.
the Federal Sickness Insurance Act), in Solothurn.
ΑΤΟΜΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΜΗΝΙΑΙΩΝ ΚΑΤ’ ΑΠΟΚΟΠΗ ΠΟΣΩΝ
INDIVIDUAL RECORD OF MONTHLY LUMP-SUM PAYMENTS
Κανονισμός (ΕΟΚ) αριθ. 1408/71: άρθρο 36.1 και 2
Regulation (EEC) No 1408/71: Article 36(1) and (2)
έχει ορισθεί για την εφαρμογή του άρθρου 102.2 του κανονισμού (ΕΟΚ) αριθ. 574/72.
designated for the implementation of Article 102(2) of Regulation (EEC) No 574/72.
Το έντυπο συμπληρώνεται σε τρία αντίγραφα με κεφαλαία γράμματα και μόνον στις διάστικτες γραμμές.
Please complete three copies of this form in block letters, writing on the dotted lines only.
Επώνυμο(-α) (3):
Surname(s) (3) : …...
Αριθμός μητρώου ασφάλισης που έχει δοθεί από τον αρμόδιο φορέα:
Personal identification number allocated by the competent institution:
Αριθμός μητρώου ασφάλισης που έχει δοθεί από το φορέα πιστωτή:
Personal identification number allocated by the creditor institution:
την οικογένεια του προσώπου που αναφέρεται στο πλαίσιο 3 και κατοικεί στην ακόλουθη διεύθυνση: …
the family of the person named in box 3 living at the following address: …
τον συνταξιούχο που αναφέρεται στο πλαίσιο 3 και κατοικεί στην ακόλουθη διεύθυνση: …
the pensioner named in box 3 living at the following address: ….
το ακόλουθο μέλος της οικογένειας του συνταξιούχου που αναφέρεται στο πλαίσιο 3
the following member of the family of the pensioner named in box 3
Το δικαίωμα για παροχές σε είδος ισχύει για τα μέλη της οικογένειας του προαναφερόμενου εργαζόμενου ή τον προαναφερόμενο
The right to benefits in kind is held by the members of the family of the worker named above or by the pensioner named above and the
Για το χρονικό διάστημα, κατά το οποίο διατηρήθηκε το δικαίωμα αυτό
For the period during which this existed
(από … έως … ),
(from … to … )
ο αριθμός των μηνιαίων κατ’ αποκοπή ποσών είνα …
the number of monthly lump-sum payments is ….
ανά οικογένεια ανεξαρτήτως του αριθμού των μελών της οικογένειας και με βάση ενιαίο τιμολόγιο.
per family irrespective of the number of family members and one tariff rate;
Αναφέρατε το έτος, κατά το οποίο χορηγήθηκαν οι παροχές.
Give the full surname in order of civil status.
Σημειώσατε όλα τα επώνυμα κατά τη σειρά που αναφέρονται στο πιστοποιητικό οικογενειακής κατάστασης.
The year to be indicated here is that in which the benefits were provided.
Σε περίπτωση ειδικού συστήματος καταβολής κατ’ αποκοπήν ποσών.
In case of special lump sum payment scheme.
Όνομα(-τα) (4): …
Forename(s) (4): ….
Τόπος γέννησης (8): …
Place of birth (8): ….…... 4.3
Τόπος γέννησης (8) Ημερομηνία γέννησης
Previous name (s): …... 8.4
… …
Place of birth (8): Date of birth:
Αίτημα Υπόμνηση του αιτήματος με ημερομηνία: …
Request Reminder of request dated: …
Σε σχέση με το πρόσωπο που αναφέρεται στο σημείο 2 8 παρακαλούμε αποστείλατε
With reference to the person named in section 2 8 please send 9.1
Κωδικός του φορέα: …
Identification number of the institution: ….
το (τα) ακόλουθο(-α) έγγραφο(-α): …
the following document(s): …..…...….… 14.3
Για τις γαλλικές πόλεις που περιλαμβάνουν διάφορα διαμερίσματα, σημειώσατε τον αριθμό του διαμερίσματος (παράδειγμα: «Παρίσι 14»).
For French cities comprising several arrondissements, please give the number of the arrondissement (e.g. Paris 14).
Αποτελείται από 4 σελίδες, από τις οποίες καμία δεν πρέπει να παραλειφθεί.
It consists of four pages, none of which may be left out. 1.
Αυτοτελώς απασχολούμενος
Self-employed person 1.1
Ο εργοδότης είναι γραφείο ανεύρεσης εργασίας
The employer is a recruitment agency
Χώρα: …
Country: … 3.
απασχολείται από τον προαναφερόμενο εργοδότη από …
has been employed by the employer mentioned above since …
ασκεί αυτοτελή δραστηριότητα από …
has been pursuing an activity as a self-employed person since …
αποσπάται ή θα ασκήσει αυτοτελή δραστηριότητα για περίοδο με πιθανή διάρκεια
is being posted or will pursue an activity as a self-employed person for a period probably lasting
στην (στις) κατωτέρω επιχείρηση(-εις)
in the firm(s) mentioned below
Ονοματεπώνυμο του εργοδότη ή επωνυμία(-ες) της επιχείρησης ή του πλοίου:
Name(s) or business name(s) of the firm or ship:
Ο αναφερόμενος στο σημείο 2 εργοδότης
The employer referred to in point 2
Η αναφερόμενη στο σημείο 3.4 επιχείρηση
The firm referred to in point 3.4
Άλλος
Other
στην περίπτωση αυτή, να αναφερθεί η επωνυμία
if so, give the name
… και
… and
Χώρα ….
Country: … 5.
έντυπο E 123. Σε περίπτωση εργατικού ατυχήματος ή επαγγελματικής ασθένειας εργαζόμενου, ο οποίος υπάγεται στο ισλανδικό σύστημα κοινωνικής
Where a self-employed person is covered by a Finnish or Icelandic social security scheme it will always be necessary to request form E 123.
Κανονισμός (ΕΟΚ) αριθ. 574/72: άρθρα 11.2 και 11α.2
Regulation (EEC) No 574/72: Article 11(2) and 11a(2)
Όνομα(-τα) (4): …..
Forename(s) (4): …..
Προηγούμενο(-α) επώνυμο(-α): …
Previous name(s): … 2.4
Το έντυπο συμπληρώνεται με κεφαλαία γράμματα (εις τριπλούν) και μόνον στις διάστικτες γραμμές.
Please complete this form in block letters (in triplicate), writing on the dotted lines only.
Ημερομηνία …
Date: ..…..…..
Κωδικός του φορέα: …
Identification number of the institution: ..….
στηνΙσπανία,στο Tesoreria General de la Seguridad Social — Ministerio de Trabajo y Seguridad Social (Κεντρικό Ταμείο Κοινωνικής Ασφάλισης– Υπουργείο Εργασίας και Κοινωνικής Ασφάλισης), Μαδρίτη·
in Spain, the ‘Tesoreria General de la Seguridad Social — Ministerio de Trabajo y Seguridad Social’ (Central Treasury for Social Security — Ministry of Labour and Social Security), Madrid;
στηνΟυγγαρία,στο Fővárosi és Pest Megyei Egészségbiztosítási Pénztár (Περιφερειακό Ταμείο Υγειονομικής Ασφάλισης Πέστης και Πρωτεύουσας), Βουδαπέστη·
inHungary,the ‘Fővárosi és Pest Megyei Egészségbiztosítási Pénztár’ (Regional Sickness Insurance Fund for Pest and the Capital), Budapest;
στηνΠορτογαλία,στην Departamento de Relações Internacionais e Convenções de Segurança Social (Υπηρεσία διεθνών σχέσεων και συμβάσεων κοινωνικών ασφαλίσεων), Λισσαβόνα·
inPortugal,the ‘Departamento de Relações Internacionais e Convenções de Segurança Social’ (Department of International Relations and Social Security Conventions), Lisbon;
στηΣλοβενία,στην αρμόδια περιφερειακή μονάδα Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) (Ίδρυμα Υγειονομικής Ασφάλισης Σλοβενίας)·
inSlovenia, to the competent regional unit of the the ‘Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS)’ (Health Insurance Institution of
στηΣλοβακία,στο Sociálna poisťovňa (Οργανισμός Κοινωνικής Ασφάλισης), Βρατισλάβα·
Slovenia); inSlovakia,the ‘Sociálna poisťovňa’ (Social InsuranceAgency), Bratislava;
Εάν το έντυπο έχει συνταχθεί ύστερα από αίτημα του ενδιαφερόμενου, ο φορέας που εκδίδει το έντυπο θα
If the form is drawn up at the request of the person concerned, the institution issuing the form should complete parts A.2 and B and give or
….….
…..….…
αναπηρία (6)
invalidity (6)
από … έως … (8) έναντι (9) του κινδύνου … (10)
from ….. to … (8) for (9) the risk of …..….
από την …
as from …
ΣτηνΙσλανδία, το Tryggingastofnun rikisins (Κρατικό Ίδρυμα Κοινωνικών Ασφαλίσεων), στο Ρέικιαβικ.
inIceland, ‘Tryggingastofnun rikisins’ (The State Social Security Institute), Reykjavik
το Βέλγιο, το έντυπο πρέπει να αποστέλλεται στο φορέα ασφάλισης ασθένειας, εκτός εάν πρόκειται για ατύχημα που χαρακτηρίσθηκε εργατικό ή για
form should be sent to the sickness insurance institution, except when it concerns an accident at work which has been verified or a disease
ασθένεια που αναγνωρίσθηκε ως επαγγελματική.
recognised as an occupational disease.
Φορέας προορισμού του εντύπου
Institution to which this form is addressed
Διεύθυνση: ….
Address: …..….….…
ασφαλισμένος
the insured person
ασθένεια ατύχημα εργατικό ατύχημα
accident at work occupational disease
Την …. λάβαμε αίτηση από το πρόσωπο που αναφέρεται
On …. we received a claim from the person mentioned
στο πλαίσιο 2
in box 2
Συνημμένη ιατρική έκθεση (10)
Medical report attached (10) 9.
Επωνυμία: …..
Name: ….. 9.2
Κωδικός του φορέα: ….….
Identification number of the institution: ….….
ασφάλισης) ή η Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Marina (Επαρχιακή διεύθυνση του εθνικού φορέα ασφάλισης ναυτικών),
institution) or the ‘Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Marina’ (provincial directorate of the social institution for seafarers) for the
όσον αφορά στο ειδικό καθεστώς για ναυτικούς.
special scheme for seafarers.
Ο φορέας παραλήπτης συμπληρώνει το μέρος
The receiving institution should complete part B of
Β και επιστρέφει ένα από τα δύο αντίγραφα στο φορέα αποστολέα.
the form and return one copy to the sending institution.
Γνωστοποίηση
Notification 1.
Συνταξιούχος (καθεστώς μισθωτών εργαζομένων)
Pensioner (scheme for employed persons)
Συνταξιούχος (καθεστώς αυτοτελώς απασχολουμένων)
Pensioner (scheme for self-employed person)
Προηγούμενο(-α) επώνυμο(-α): …
Previous names: … 3.4
Το δικαίωμα παροχών που πιστοποιήθηκε με το δικό μας δικό σας έντυπο .. της …
Entitlement to benefits certified on our your form … of ….
έχει ανασταλεί ή αρθεί για τον ακόλουθο λόγο:
has been suspended or withdrawn for the following reason: 4.1
Η ασφάλιση του ανωτέρω ασφαλισμένου έληξε την …
The insurance of the above-mentioned insured person ended on …
Κανένα από τα καταχωρισμένα μέλη οικογένειας του ασφαλισμένου δεν κατοικούσε στη χώρα μας στη χώρα σας από
None of the registered family members of the insured person has resided in our your country since:
Ο δικαιούχος παροχών που αναφέρεται στο πλαίσιο 2
The person entitled to benefits named in box 2
το μέλος οικογένειας που αναφέρεται στο πλαίσιο 3
The family member named in box 3
έπαψε να κατοικεί στη χώρα μας στη χώρα σας από …... (ημερομηνία)
has not resided in our your country since …... (date)
απεβίωσε την ….
died on ….
(ημερομηνία)
(date) 4.5
Επιβεβαιώνουμε την αναστολή ή την άρση του δικαιώματος παροχών, όπως γνωστοποιείται στο πλαίσιο 4, της οποίας η ισχύς αρχίζει
We confirm the suspension or withdrawal of entitlement to benefits as notified in section 4 which will take effect on …
Ο αρμόδιος φορέας συμπληρώνει το μέρος Α του εντύπου και εκδίδει δύο αντίγραφα στον ασφαλισμένο ή τα αποστέλλει –εφόσον είναι απαραίτητο
The competent institution should complete part A of the form and issue two copies to the insured person or send them, where necessary through
μέσω του Οργανισμού Σύνδεσης– στο φορέα του τόπου κατοικίας, εάν το έντυπο έχει εκδοθεί ύστερα από αίτηση του φορέα αυτού.
the liaison body, to the institution in the place of residence if the form has been drawn up at that institution's request.
Εφόσον τα
Where the members of the
μέλη οικογένειας του ασφαλισμένου κατοικούν στο Ηνωμένο Βασίλειο, ο αρμόδιος φορέας αποστέλλει δύο αντίγραφα στο Υπουργείο Εργασίας και
insured person's family are resident in the United Kingdom, the competent institution should send the two copies to the Department for Work and
Συντάξεων (Department for Work and Pensions, Pension Service, International Pension Centre, Tyneview Park, Newcastle upon Tyne).
Pensions, Pension Service, International Pension Centre, Tyneview Park, Newcastle upon-Tyne.
Ο φορέας
On receipt of the txo copies, the institution of
του τόπου κατοικίας, αμέσως μόλις λάβει τα δύο αντίγραφα, συμπληρώνει το μέρος Β και επιστρέφει ένα αντίγραφο στον αρμόδιο φορέα.
the place of resistence should complete part B and return one copy to the competent institution.
Εάν τα μέλη
Where the members of the family are resident in
οικογένειας του ασφαλισμένου κατοικούν σε διαφορετικές χώρες, πρέπει να συνταχθεί διαφορετική βεβαίωση για καθεμία από τις χώρες αυτές.
different contries, a separate certificate should be drawn up for each of these countries.
Τα ακόλουθα μέλη οικογένειας δεν έχουν καταχωρισθεί:
The following family members have not been registered:
Επώνυμο(-α) (3)
Surnames (3)
Όνομα(-τα) (4)
Forenames (4)
για τους εξής λόγους
Because
Δεν δικαιούνται παροχές
They are not entitled to benefits
Δικαιούνται ήδη παροχές σε είδος
They are already entitled to benefits in kind
Τα ακόλουθα μέλη της οικογενείας του ασφαλισμένου που αναφέρονται στο πλαίσιο 2 έχουν καταχωρισθεί:
The following members of the family of the insured person named in box 2 have been registered:
της ασφάλισης ασθένειας και μητρότητας
from sickness and maternity insurance
της ασφάλισης μη εργατικών ατυχημάτων (5)
from non-occupational accident insurance (5)
Πληροφορίες για τον ασφαλισμένο
Instructions for the person concerned
Πρέπει να υποβάλετε το παρόν έντυπο όσο το δυνατόν συντομότερα στο φορέα ασφάλισης ασθενείας και μητρότητας του τόπου, στον οποίο μεταβαίνετε, δηλαδή:
You should submit this form as soon as possible to the sickness and maternity insurance institution of the place to which you are going, i.e.:
ΣτηνΙσπανία, στις ιατρικές/νοσοκομειακές υπηρεσίες του συστήματος υγείας που καλύπτεται από την ισπανική κοινωνική ασφάλιση. Πρέπει να
inSpain,the medical / hospital services of the health system covered by Spanish social insurance.
υποβάλετε το έντυπο καθώς και ένα φωτοαντίγραφο αυτού.
You must submit the form and a photocopy;
Ονοματεπώνυμο του εργοδότη ή επωνυμία της επιχείρησης: ….….
Name of employer or firm: ….….
Αίτημα για παροχές
Claim for benefits 4.
οφειλόμενης σε
due to 4.1
Η ανικανότητα προς εργασία οφείλεται σε άλλες ειδικές περιστάσεις, όπως προκύπτει από τα συνημμένα έγγραφα.
The incapacity for work was due to other specific circumstances as set out in the attached documentation.
Παρακαλείσθε να μας γνωστοποιήσετε, εάν συμφωνείτε με τη διαδικασία αυτή και, αν ναι, αποστείλατέ μας όλες τις απαραίτητες πληροφορίες για τη χορήγηση των παροχών.
Will you please let us know if you agree to this procedure and, if so, give us all information necessary for the payment of the benefits.
Κωδικός του φορέα: .….…
Identification number of the institution: .….…
Συμπληρώνεται από τον ιατρό του φορέα που εκδίδει το έντυπο E 115, στο οποίο πρέπει να επισυνάπτεται και σε περίπτωση ασθένειας ή
To be completed by the doctor of the institution which draws up an E 115 form to be attached to that form and sent under sealed cover in the case of sickness or maternity (2).
Το έντυπο συμπληρώνεται με κεφαλαία γράμματα και μόνον στις διάστικτες γραμμές.
Identification number of the institution: ….…
Επισυνάπτεται στο έντυπο E 115 της … (ημερομηνία)
Attached to an E 115 form of ….. (date) 3.
Ο τραυματισμένος περιθάλπεται
The injured person is being treated
Οι τραυματισμοί σταθεροποιήθηκαν την: …..
Injuries stabilised on: ….. 7.3