natgillin/translations-raw huggingface dataset:
iIsland,»Tryggingastofnun rikisins« (Rigsforsikringen), Reykjavik;
inIceland, the ‘Tryggingastofnun rikisins’ (the State Social Security Institute), Reykjavik;
iLiechtenstein,»Amt für Volkswirtschaft« (kontoret for nationaløkonomi), Vaduz;
inLiechtenstein,the ‘Amt für Volkswirtschaft’ (Office of National Economy), Vaduz;
iNorge, det lokale »trygdekontor« (socialsikringskontor) på bopælsstedet;
inNorway,the ‘lokale trygdekontor’ (local Insurance office) at the place of residence;
iSchweiz,»Gemeinsame Einrichtung KVG — Institution commune LAMal — Istituzione comune LAMal« (fællesinstitutionen i henhold til
inSwitzerland,the ‘Institution commune LAMal — Instituzione commune LAMal — Gemeinsame Einrichtung KVG’ (Joint institution under
Denne blanket gælder fra den i punkt 5 anførte dato og for det i punkt 6 anførte tidsrum (som angivet ved et kryds).
This form is valid from the date indicated in section 5 and for the period indicated in section 6 by the box marked with a cross.
De eller Deres familiemedlemmer har pligt til at underrette bopælsstedets institution om enhver forandring i Deres eller Deres
Both you and the members of your family are required to inform the institution of any change of circumstances which might affect the right to
familiemedlemmers forhold, som måtte berøre retten til naturalydelser (ophør eller ændring af beskæftigelse, forandring af bopæls- eller opholdssted for Dem selv eller et familiemedlem, osv.).
benefits in kind, such as termination or change of employment, or change in your or a family member's place of residence or stay.
Skal kun udfyldes, når blanketten udstedes på anmodning af bopælsstedets institution.
Complete only if the form is being drawn up at the request of the institution of the place of residence.
Sæt kryds, hvis blanketten er bestemt for en institution i Irland eller Det Forenede Kongerige.
Put a cross in the box if the form is addressed to an Irish or United Kingdom institution.
Hvis blanketten udstedes af en institution for arbejdstagere eller selvstændige erhvervsdrivende i Grækenland, Ungarn eller Det Forenede Kongerige.
If the form is issued by a Greek, Hungarian or United Kingdom institution for employed or self-employed persons.
Hvis denne attest udstedes til fornyelse af en tidligere attest, som er udløbet, skal bopælsstedets institution ikke udfylde afsnit B.
If this certificate is issued in renewal of a previously issued certificate which has expired, the institution of the place of residence need not complete part B.
Udfyld enten punkt 9 eller 10, alt efter omstændighederne, og sæt kryds i den tilsvarende boks.
Complete section 9 or 10 as applicable and put a cross in the corresponding box.
Forordning (EØF) nr. 1408/71: art. 22.1.b.i; art. 22.1.c.i; art. 22.3; art. 22 a; art. 31
Regulation (EEC) No 1408/71: Article 22(1)(b)(i); Article 22(1)(c)(i); Article 22(3); Article 22(a) and Article 31
Forordning (EØF) nr. 574/72: art. 22.1 og 3; art. 23; art. 31.1 og 3
Regulation (EEC) No 574/72: Article 22(1) and (3); Article 23 and Article 31(1) and (3)
Den kompetente institution eller institutionen på den forsikredes, pensionistens eller familiemedlemmets bopælssted udleverer blanketten til
The competent institution or the institution of the place of residence of the insured person, pensioner or family member should issue the form to the insured person, pensioner or family member.
den forsikrede, pensionisten eller familiemedlemmet. Hvis den forsikrede eller pensionisten rejser til Det Forenede Kongerige, skal der ligeledes
If the insured person or the pensioner is going to the United Kingdom, one copy of the form should also be sent to the Department for Work and Pensions, Pension Service, International Pension Centre, Tyneview Park, Newcastle upon Tyne.
Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linjer.
Pensioner (self-employed worker) Family member of pensioner (self-employed worker) 1.1
Adresse i det kompetente land: …
Address in the competent country: …..
Adresse i det land, hvortil den pågældende rejser:
Address in the country to which the person concerned is going:
Den i punkt 1 anførte person har fortsat ret til naturalydelser fra
The person referred to above is authorised to retain the right to benefits in kind
i … (land), hvortil han/hun rejser
in … (country), where he/she is going 2.1
for at bosætte sig
to take up residence 2.2
for at modtage behandling af (6)
to receive treatment from (6)
for at indsende biologiske prøver med henblik på analyser, uden at den pågældende persons tilstedeværelse er påkrævet
to send biological samples for the purposes of analysis without the need for the person concerned to be present.
De nævnte ydelser kan udredes på grundlag af denne attest
These benefits may be provided, on production of this certificate,
fra … til … inkl. 4.
from ….… to ….… inclusive.
vedlægges i lukket kuvert
is attached to this form in a sealed envelope 4.2
er den … sendt til (7) …
was sent on …..….. to (7) …. 4.3
kan rekvireres hos os
will be sent by us on request 4.4
er ikke blevet udfærdiget
has not been drawn up
iTjekkiet, »Zdravotní pojišťovna« (sygeforsikringsinstitutionen) efter eget valg;
in theCzech Republic, the ‘Zdravotní pojišťovna’ (health insurance fund of your choice;
iDanmark, behandleren dvs. normalt den alment praktiserende læge, som vil henvise Dem til en specialist;
inDenmark, the treatment provider, normally the general practitioner, who will refer you to a specialist;
iTyskland, »Krankenkasse« (sygekassen) efter eget valg;
inGermany,the ‘Krankenkasse’ (sickness insurance fund) of your choice;
iEstland, »Eesti Haigekassa« (den estiske sygekasse);
inEstonia, the ‘Eesti Haigekassa’ (Sickness Insurance Agency);
iGrækenland, i almindelighed, det regionale eller lokale kontor af IKA (socialforsikringsinstituttet). Det pågældende kontor udleverer en
inGreece,normally the regional or local branch of the Social Insurance Institute (IKA), which issues the person concerned with a ‘health book’, without which no benefits in kind can be provided;
iFrankrig, »Caisse primaire d'assurance-maladie« (den stedlige sygekasse);
inFrance,the ‘Caisse primaire d'assurance maladie’ (local sickness insurance fund);
iIrland,lokalkontoret af »Health Service Executive« (sundhedsstyrelsen);
inIreland,the local health Office of the Health Service Executive;
iItalien, i almindelighed »Azienda sanitaria locale — ASL« (den kompetente lokalafdeling under sundhedsvæsenet);
inItaly,normally the ‘Unità sanitaria locale’ (local health administration unit) responsible for the area concerned;
iCypern, »Υπουργείο Υγείας« (sundhedsministeriet), 1448 Lefkosia;
inCyprus, the ‘Υπουργείο Υγείας’ (Ministry of Health, 1448 Lefkosia);
iLetland, »Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūra« (det statslige kontor for tvungen sygeforsikring);
inLatvia,the ‘Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūra’ (Health Compulsroy Insurance State Agency);
iLitauen, »Teritorinÿ ligoniu kasa« (den regionale sygekasse), institutionerne for syge- og moderskabsforsikring;
inLithuania, the ‘Territorial Patient Fund’, the sickness and maternity institutions;
iLuxembourg, »Caisse de maladie des ouvriers« (sygekassen for arbejdere);
inLuxembourg,the ‘Caisse de maladie des ouvriers’ (sickness fund for manual workers);
iUngarn, behandleren;
inHungary, the treatment provider;
iMalta, den offentlige sundhedstjeneste (læge, tandlæge, sygehus, sundhedscenter), som yder behandlingen
inMalta, the National Health Service establishment (doctor, dentist, hospital, health centre) providing treatment;
iNederlandene, en kompetent sygekasse på bopælsstedet eller under et midlertidigt ophold »Agis zorgverzekeringen« (det gensidige
in theNetherlands, any sickness fund competent for the place of residence or, in case of temporary stay, the ‘Agis zorgverzekeringen’, Utrecht;
forsikringsselskab for sygeforsikring), Utrecht; iØstrig, »Gebietskrankenkasse« (den regionale sygekasse) på bopælsstedet;
inAustria,the ‘Gebietskrankenkasse’ (regional sickness insurance fund) competent for the place of residence or stay;
i Polen, regionalkontoret af »Narodowy Funsdusz Zdrowia« (den nationale sygekasse) på bopælsstedet;
in Poland,the regional branch of the ‘Narodowy Fundusz Zdrowia’ (National Health Fund) competent for the place of residence or stay;
iPortugal, for moderlandet: »Administração Regional de Saúde« (den regionale sundhedsforvaltning) på opholds- eller bopælsstedet; for Madeira: »Centro de Saúde« (sundhedscentret) på opholdsstedet; for Azorerne: »Centro de Saúde« (sundhedscentret) på opholdsstedet;
inPortugal,for metropolitan Portugal: the ‘Administração Regional de Saúde’ (Regional Health Administration) of the place of residence or stay;for Madeira: the "Centro de Saúde" (Health Centre) of the place of stay;for the Azores: the ‘Centro de Saúde’ (Health Centre) of the place of stay;
iSlovenien, regionalkontoret af »Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije — ZZZS« (det slovenske institut for sygeforsikring) på bopælsstedet;
inSlovenia, the regional unit of the ‘Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS)’ (Health Insurance Institute of Slovenia) at the place of residence or stay;
iSlovakiet, »zdravotná poisťovňa« (sygeforsikringsselskabet) efter den forsikredes valg.
inSlovakia, the ‘zdravotná poisťovňa’ (health insurancecompany) of the insured person's choice.
I forbindelse med kontantydelser »Sociálna poisťovňa« (kontoret for socialforsikring), Bratislava;
For cash benefits, the "Sociálna poisťovňa" (Social InsuranceAgency), Bratislava;
iFinland, lokalkontoret af »Kansaneläkelaitos« (socialforsikringsinstituttet).
inFinland,the local office of the ‘Kansaneläkelaitos’ (Social Insurance Institution).
Blanketten skal afleveres til det kommunale sundhedscenter eller det offentlige hospital, som yder behandlingen;
The form must be presented to the municipal health centre or the public hospital providing treatment;
iSverige, »Försäkringskassan« (forsikringskassen).
inSweden,the ‘Försäkringskassan’ (Local Social Insurance Office.
Blanketten skal afleveres til den institution, som yder behandlingen.
The form must e presented to the institution providing treatment;
iDet Forenede Kongerige,lægen, tandlægen, sygehuset, osv., der yder behandlingen;
in theUnited Kingdom,the medical service (doctor, dentist, hospital, etc.) providing treatment;
iIsland, »Tryggingastofnun rikisins« (Rigsforsikringen), Reykjavik;
inIceland,the ‘Tryggingastofnun rikisins’ (the State Social Security Institute), Reykjavik;
iLiechtenstein, »Amt für Volkswirtschaft« (kontoret for nationaløkonomi), Vaduz;
inLiechtenstein,the ‘Amt für Volkswirtschatf’ (Office of National Economy), Vaduz;
iNorge, det lokale »trygdekontor« (socialsikringskontor);
inNorway,the ‘Iokale Trygdekontor’ (local insurance office);
iSchweiz,»Gemeinsame Einrichtung KVG — Institution commune LAMal — Istituzione comune LAMal« (fællesinstitutionen i henhold til forbundslov om sygeforsikring), Solothurn.
inSwitzerland,the ‘Institution commune LAMal — Instituzione commune LAMal — Gemeinsame Einrichtung KVG’ (Joint institution under the Federal Sickness Insurance Act), Solothurn.
Blanketten skal afleveres til den læge eller det sygehus, som yder behandlingen.
The form must be presented to the doctor or the hospital providing the treatment.
Kendingsbogstaver for det land, hvor blanketten udfyldes: BE = Belgien; CZ = Tjekkiet; DK = Danmark; DE = Tyskland; EE = Estland; GR = Grækenland; ES = Spanien; FR = Frankrig; IE = Irland; IT = Italien; CY = Cypern; LV = Letland; LT = Litauen; LU = Luxembourg; HU = Ungarn; MT = Malta; NL = Nederlandene; AT = Østrig; PL = Polen; PT = Portugal; SI = Slovenien; SK = Slovakiet; FI = Finland; SE = Sverige; UK = Det Forenede Kongerige; IS = Island; LI = Liechtenstein; NO = Norge; CH = Schweiz.
Symbol of the country to which the institution completing the form belongs: BE = Belgium; CZ = Czech Republic; DK = Denmark; DE = Germany; EE = Estonia; GR = Greece; ES = Spain; FR = France; IE = Ireland; IT = Italy; CY = Cyprus; LV = Latvia; LT = Lithuania; LU = Luxembourg; HU = Hungary; MT = Malta; NL = Netherlands; AT = Austria; PL = Poland; PT = Portugal; SI = Slovenia; SK = Slovakia; FI = Finland; SE = Sweden; UK= United Kingdom; IS = Iceland; LI = Liechtenstein; NO = Norway; CH = Switzerland.
Hvis familiemedlemmet ikke har et personnummer, anføres den forsikredes personnummer.
Please indicate the number of the insured person if the member of family does not have a personal identification number.
Skal udfyldes af de franske institutioner for selvstændige erhvervsdrivende inden for landbruget.
To be completed by French institutions for self-employed agricultural workers.
Skal angives, hvis det er muligt.
To be completed if possible.
Betegnelse og adresse på den institution, hvortil lægeerklæringen er sendt.
Name and address of the institution to which the medical report has been sent.
ANSØGNING OM KONTANTYDELSER VED UARBEJDSDYGTIGHED
CLAIM FOR CASH BENEFITS FOR INCAPACITY FOR WORK
Forordning (EØF) nr. 1408/71: art. 19.1.b; art. 22.1.a.ii; art. 25.1.b; art. 52.b; art. 55.1.a.ii
Regulation (EEC) No 1408/71: Article (19)(1)(b); Article 22(1)(a)(ii); Article 25(1)(b); Article 52(b) and Article 55(1)(a)(ii)
Forordning (EØF) nr. 574/72: art. 18.2 og 3; art. 24; art. 26.5 og 7; art. 61.2 og 3; art. 64
Regulation (EEC) No 574/72: Article 18(2) and (3); Article 24; Article 26(5) and (7); Article 61(2) and (3) and Article 64
Hvis blanketten vedrører en erhvervsaktiv arbejdstager eller selvstændig erhvervsdrivende, skal den kun udstedes i et eksemplar, som sendes
If the form is drawn up for an insured person in active employment, one copy only should be completed and sent to the institution competent as
til den kompetente institution for syge- og moderskabsforsikring eller for forsikring mod arbejdsulykker og erhvervssygdomme.
regards sickness and maternity insurance or as regards an insurance against accidents at work and occupational diseases.
Hvis blanketten
However, if it concerns
derimod vedrører en arbejdsløs, skal den udstedes i to yderligere eksemplarer, hvoraf det ene sendes til den kompetente institution for
an unemployed person, two additional copies should be drawn up, one of which should be sent to the institution competent in unemployment
arbejdsløshedsforsikring og det andet til den tilsvarende institution i det land, hvortil den arbejdsløse er rejst for at søge arbejde.
insurance, the other to the corresponding institution in the country to which the unemployed person has gone to seek employment.
Den består af 3 sider.
The form consists of three pages. 1.
Den kompetente institution
Competent institution 1.1
Arbejdstager Selvstændig erhvervsdrivende Arbejdsløs
Self-employed person Unemployed person 2.1
Efternavn (2): Fødenavn (hvis det er forskelligt fra nuværende efternavn):
Surname(s) (2): Surname(s) at birth (if different):
Fornavne: Fødselsdato:
Forenames: Date of birth:
… ….….
… ….…. 2.3
Indehaver af blanket E 119 udstedt den … (3)
Holds an E 119 form issued on … (3)
og af blanket E 303 udstedt den … (3)
and an E 303 form issued on … (3) 3.
Arbejdsgiver (4)
Employer (4) 3.1
Den i punkt 2 anførte person har den ….
The person mentioned in box 2 applied on ….
behandling fra … til … (dato) på et hospital eller på et genoptrænings- eller revalideringscenter (6)
in-patient treatment from … to …(dates) in a hospital or in a prevention or rehabilitation centre (6)
uarbejdsdygtighed
incapacity for work
Lægeerklæring fra den behandlende læge
The certificate of the doctor treating him/her
vedlægges har ikke kunnet fremskaffes
is attached could not be supplied 6.
hvis erklæring vedlægges
whose report is attached
er uarbejdsdygtigheden indtrådt den …
the incapacity for work began on …
og må antages at vedvare indtil …..….
and will probably continue until …..….
foreligger der ingen uarbejdsdygtighed (7)
there is no incapacity for work (7) 7.
Den pågældende har efter vores opfattelse ikke overholdt reglerne i vores lovgivning, navnlig:
The person concerned is deemed not to have complied with the provisions of our legislation for the following reasons:
Uarbejdsdygtigheden antages at være forårsaget af et ulykkestilfælde, for hvilket tredjemand er ansvarlig.
The incapacity for work was presumably caused by an accident for which a third party was responsible. 8.1
Anden dokumentation om årsagen til uarbejdsdygtigheden vedlægges.
Other documentation on the cause of the incapacity for work is attached to this form. 9.
Vi er villige til at udbetale kontantydelser til den pågældende for Deres regning.
We are willing to provide cash benefits to the person concerned on your behalf.
Vi er ikke villige til at udbetale kontantydelser til den pågældende for Deres regning.
We are not willing to provide cash benefits to the person concerned on your behalf.
Forlængelse af uarbejdsdygtigheden
Extension of the incapacity for work 11.
Under henvisning til
With reference to 11.1
kan vi herved meddele, at ifølge vores kontrollerende læge
we wish to inform you that, in the opinion of our examining doctor
hvis erklæring vil blive fremsendt snarest muligt
whose report will be sent to you as soon as possible
må den i punkt 2 anførte person antages at være uarbejdsdygtig indtil den … inkl.
the person mentioned in box 2 will probably remain incapable of work until …..… inclusive. 12.
Dato: .…
Date: .…
Vejledning for den forsikrede
Instructions for the persons concerned
I Italien skal De i tilfælde af sygdom eller moderskab aflevere denne blanket til lokalkontoret af »Istituto nazionale della previdenza sociale — INPS« (statsanstalten for social forsorg) og i tilfælde af en arbejdsulykke eller erhvervssygdom til »Istituto nazionale assicurazione contro gli
In Italy you should submit this form, in case of sickness or maternity to the local office of the ‘Istituto nazionale della previdenza sociale’
infortuni sul lavoro — INAIL« (statsanstalten for ulykkesforsikring).
(INPS, National Social Welfare Institute), in case of an accident at work or occupational disease to the ‘Istituto nazionale assicurazione contro gli
I Nederlandene skal De sende blanketten til Uitvoeringsinstituut Werknemersverzekeringen — UWV (instituttet for forsikringsordninger for arbejdstagere),
infortuni sul lavoro’ (INAIL).
I Slovenien skal De i forbindelse med dagpenge ved fødsel sende blanketten til det kompetente »Center za socialno delo Ljubljana
In Slovenia you should submit this form, in case of maternity cash benefits to the competent ‘Center za socialno delo Ljubljana Bežigrad, Centralna
Bežigrad, Centralna enota za starševsko varstvo in družinske prejemke« (centret for socialarbejde Ljubljana Beÿigrad — centralkontoret for
enota za starševsko varstvo in družinske prejemke’ (Centre for Social Work Ljubljana Bežigrad, Central Unit for Parental Protection and Family
forældrebeskyttelse og familieydelser) og i tilfælde af uarbejdsdygtighed til det kompetente regionalkontor af »Zavod za zdravstveno zavarovanje
Benefits) and in case of incapacity for work to the competent regional unit of the ‘Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS)’ (Health
Slovenije — ZZZS« (det slovenske institut for sygeforsikring).
Insurance Institute of Slovenia).
Skal kun udfyldes, når blanketten vedrører en arbejdsløs.
Complete only if the form concerns an unemployed person.
Når det drejer sig om arbejdsløse, skal den seneste arbejdsgiver anføres.
For unemployed persons, indicate the last employer.
Udfyld enten afsnit A eller afsnit B og sæt kryds i den boks, der svarer til det udfyldte afsnit.
Complete either part A or part B and put a cross in the square corresponding to the part completed.
For personer, der er forsikret i en tysk sygekasse eller i en østrigsk eller belgisk institution: Hvis forsikringsinstitutionen på opholds- eller
Concerning persons insured at a German health insurance fund or at an Austrian or Belgian Institution: if the social insurance institution of
bopælsstedet ikke kender den nøjagtige udskrivelsesdato, når blanketten udstedes, skal denne oplysning efterfølgende meddeles så hurtigt
the place of residence does not know the exact date of leaving the hospital when issuing this form, it is to complete this information as soon
som muligt.
as possible at a later date.
Vedlæg venligst en kopi af den blanket E 118, der er blevet sendt til den forsikrede.
Please attach a copy of an E 118 form sent to the person concerned.
Hvis blanketten sendes til en institution i Tyskland, Italien, Ungarn eller Polen, skal der ikke sættes kryds i denne boks.
If the form is being sent to a German, an Italian, a Hungarian or a Polish institution, this box need not be ticked.
LÆGEERKLÆRING VEDRØRENDE UARBEJDSDYGTIGHED
MEDICAL REPORT RELATING TO INCAPACITY FOR WORK
(SYGDOM, MODERSKAB, ARBEJDSULYKKE, ERHVERVSSYGDOM)
(SICKNESS, MATERNITY, ACCIDENT AT WORK, OCCUPATIONAL DISEASE)
Forordning (EØF) nr. 1408/71: art. 19.1.b; art. 22.1.a.ii; 1.b.ii; 1.c.ii; art. 25.1.b; art. 52.b;
Regulation (EEC) No 1408/71: Article (19)(1)(b); Article 22(1)(a)(ii); (1)(b)(ii); (1)(c)(ii); Article 25(1)(b); Article 52(b); Article 55(1)(a)(ii); (1)(b)(ii)
art. 55.1.a.ii; 1.b.ii og 1.c.ii
and (1)(c)(ii)
Forordning (EØF) nr. 574/72: art. 18.2 og 3; art. 24; art. 26.5 og 7; art. 61.2 og 3; art. 64; art. 65.2 og 4
Regulation (EEC) No 574/72: Article 18(2) and (3); Article 24; Article 26(5) and (7); Article 61(2) and (3); Article 64; Article 65(2) and (4)
Betegnelse: …
Name: ….. 1.2
Betegnelse: … 1.2 Institutionens identifikationsnummer: …
Address: ….…..…..
Reference: Vores blanket E 116 af … (dato)
Reference: our E 116 form of …. (date) 2.
Den forsikrede
The person concerned 3.1
… …
… ….… 3.4
Adresse i bopæls- eller opholdslandet: …
Address in the country of residence or stay: ….….
Jeg undertegnede, læge, …
I, the undersigned, …. doctor of medicine,
der har undersøgt ovennævnte person
having examined the person mentioned above
den …
on … 4.1
skønner, at der er tale om
consider that it is case of sickness
et sygdomstilfælde en graviditet (forventet nedkomst, den …)
case of maternity (expected date of confinement: ….) 4.2
at der formentlig er tale om
that it is probably an accident at work
en arbejdsulykke en erhvervssygdom et ulykkestilfælde
an occupational disease an accident
et tilbagefald eller en forværring
a relapse or aggravation
Almindelig erklæring
General report 5.
Forhistorie og tilstedeværende symptomer: …
Medical history and present symptoms: …..
Klinisk undersøgelse: …
Clinical examination: …..
Andre fund: …
Other observations: …
5.4 Særlige undersøgelser (4): …
Special examinations (4): ….….
Diagnose: …
Diagnosis: ….
Konklusion: …
Conclusions: …
Den pågældende anses ikke for uarbejdsdygtig
The person concerned has not been found to be unfit for work 5.8
Den pågældende anses for uarbejdsdygtig
The person concerned has been found to be unfit for work
Den pågældende anses for delvis uarbejdsdygtig med en invaliditetsgrad på
The person concerned has been found partly unfit for work to a degree of
(… %) fra … til … (5)
(… %) from …... to …. (5)
Den pågældende vil blive underkastet en ny lægeundersøgelse …
The person concerned will be given a further medical examination on ….
Den pågældende er atter arbejdsdygtig fra den …
The person concerned should be fit for work on ….…..
Erklæring i tilfælde af arbejdsulykke
Reports in the case of an accident at work 6.
Første lægeerklæring
First medical report 6.1
Arbejdsulykken har medført følgende læsioner (6): …
This accident has resulted in the following injuries (6): …..
Disse læsioner har haft vil få nedennævnte følger (7)
will have the following effects (7)
Uarbejdsdygtigheden er indtrådt den …
Incapacity for work began on …. 6.4
på hospital andetsteds
in hospital elsewhere
Adresse (8): …
Address (8): ….…
Behandlingen er afsluttet den …
Treatment ended on: …
Udførlig beskrivelse af den tilskadekomnes tilstand efter helbredelse eller efter lægebehandlingens afslutning:
Detailed description of the victim's condition after recovery or at the end of medical treatment:
Bopæls- eller opholdsstedets institution
Institution in the place of residence or stay:
Betegnelse: …
Name: ….…
CH = Schweiz.
CH = Switzerland Indicate the type of examination and the date.
Blanket E 116 kræves ikke ved ansøgning om belgiske dagpenge ved fødsel.
Form E 116 is not required for claims for maternity benefits payable by Belgium.