natgillin/translations-raw huggingface dataset:
Po aplikaci injekce do podkožní tkáně je kyselý roztok neutralizován, což vede ke vzniku mikroprecipitátů, ze kterých jsou plynule uvolňována malá množství inzulínu glargin, zajišťující hladký a předvídatelný profil koncentrace/ čas bez vrcholového píku s prodlouženým trváním účinku.
After injection into the subcutaneous tissue, the acidic solution is neutralised leading to formation of micro-precipitates from which small amounts of insulin glargine are continuously released, providing a smooth, peakless, predictable concentration/ time profile with a prolonged duration of action.
Vazba na inzulínové receptory:
Insulin receptor binding:
Inzulín glargin je velmi podobný lidskému inzulínu, pokud jde o kinetiku vazby na inzulínové receptory.
Insulin glargine is very similar to human insulin with respect to insulin receptor binding kinetics.
Lze proto předpokládat, že účinek inzulínu glargin a lidského inzulínu zprostředkovaný inzulínovými receptory je stejný.
It can, therefore, be considered to mediate the same type of effect via the insulin receptor as insulin.
V klinicko- farmakologických studiích se ukázalo, že při intravenózním podání jsou inzulín glargin a lidský inzulín ekvipotetntní, jsou- li podány ve stejných dávkách.
In clinical pharmacology studies, intravenous insulin glargine and human insulin have been shown to be equipotent when given at the same doses.
Profil účinku u diabetiků 1. typu
Activity Profile in Patients with Type 1 Diabetes
5 Poměr * (mg/ kg/ min) Utilizace glukózy
5 Glucose Utilization Rate* (mg/ kg/ min)
4 Inzulín glargine 3 NPH inzulín 2
4 Insulin glargine
Čas (h) po s. c. podání
Time (h) after s. c. injection
8 Prodloužený účinek inzulínu glargin je v přímém vztahu k jeho pomalejší absorpci a umožňuje podávání jednou denně.
The longer duration of action of insulin glargine is directly related to its slower rate of absorption and supports once daily administration.
V klinické studii byly příznaky hypoglykémie nebo kontraregulačních hormonálních odpovědí po intravenózně podaném inzulínu glargin a po intravenózně podaném lidském inzulínu podobné jak u zdravých dobrovolníků, tak u diabetiků 1. typu.
8 In a clinical study, symptoms of hypoglycaemia or counter-regulatory hormone responses were similar after intravenous insulin glargine and human insulin both in healthy volunteers and patients with type 1 diabetes.
Účinky přípravku Lantus (jedenkrát denně) na rozvoj diabetické retinopatie byly hodnoceny v otevřené 5leté klinické studii kontrolované NPH (NPH dvakrát denně), která na základě snímků očního pozadí posuzovaných podle škály Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) zjišťovala progresi retinopatie o 3 stupně nebo více celkem u 1024 pacientů s diabetem 2. typu.
Effects of Lantus (once daily) on diabetic retinopathy were evaluated in an open-label 5-year NPH- controlled study (NPH given bid) in 1024 type 2 diabetic patients in which progression of retinopathy by 3 or more steps on the Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) scale was investigated by fundus photography.
Z hlediska progrese diabetické retinopatie nebyl pozorován žádný rozdíl při srovnání přípravku Lantus a NPH inzulínu.
No significant difference was seen in the progression of diabetic retinopathy when Lantus was compared to NPH insulin.
Graf nahoře ukazuje profil účinek/ čas u inzulínu glargin a inzulínu NPH.
The graph above shows the activity profiles over time of insulin glargine and NPH insulin.
Při podávání inzulínu glargin jednou denně dojde k ustálení hladiny za 2- 4 dny po první dávce.
Insulin glargine injected once daily will reach steady state levels in 2-4 days after the first dose.
U člověka je inzulín glargin částěčně degradován v subkutánní tkáni na karboxylovém konci Beta řetězce za vzniku aktivních metabolitů 21A- Gly- inzulínu a 21A- Gly- des- 30B- Thr- inzulínu.
In man, insulin glargine is partly degraded in the subcutaneous tissue at the carboxyl terminus of the Beta chain with formation of the active metabolites 21A-Gly-insulin and 21A -Gly-des-30B-Thr-insulin.
Nezměněný inzulín glargin a degradační produkty jsou přítomny také v plazmě.
Unchanged insulin glargine and degradation products are also present in the plasma.
Injekční lahvička 5 ml:
5 ml vial:
Chlorid zinečnatý, metakresol, glycerol, kyselina chlorovodíková, hydroxid sodný, voda na injekci.
Zinc chloride, m-cresol, glycerol, hydrochloric acid, sodium hydroxide, water for injections.
Injekční lahvička 10 ml:
10 ml vial:
9 kyselina chlorovodíková, polysorbát 20, hydroxid sodný, voda na injekci.
Zinc chloride, m-cresol, glycerol, hydrochloric acid, Polysorbate 20, sodium hydroxide, water for injections
Přípravek může být uchováván až čtyři týdny při teplotě do 25˚C mimo přímé teplo nebo světlo.
Shelf-life after first use of the vial The product may be stored for a maximum of 4 weeks not above 25°C away from direct heat or direct light.
Neotevřené injekční lahvičky Uchovávejte v chladničce (2°C - 8°C).
Unopened vials Store in a refrigerator (2°C-8°C).
Neukládejte přípravek Lantus do blízkosti mrazicího boxu nebo mrazicí vložky.
Do not put Lantus next to the freezer compartment or a freezer pack.
Otevřené injekční lahvičky Podmínky uchovávání viz bod 6. 3.
Opened vials For storage precautions, see section 6.3.
5 ml roztoku v injekční lahvičce (bezbarvé sklo typu I) s pertlem (hliník), zátkou (gumovou chlorobutylovou (typ I)) a odtrhávacím víčkem (polypropylen).
5 ml solution in a vial (type 1 colourless glass) with a flanged cap (aluminium), a stopper (chlorobutyl rubber (type 1)) and a tear-off cap (polypropylene).
Dostupná jsou balení s 1, 2, 5 a 10 injekčními lahvičkami.
Packs of 1, 2, 5 and 10 vials are available.
10ml roztoku v injekční lahvičce (bezbarvé sklo typu I) s pertlem (hliník), zátkou (typ I, laminátovou nebo polyisoprenovou brombutylovou gumovou) a odtrhávacím víčkem (polypropylen).
10 ml solution in a vial (type 1 colourless glass) with a flanged cap (aluminium), (type 1, laminate of polyisoprene and bromobutyl rubber) a stopper and a tear-off cap (polypropylene).
Dostupná jsou balení s 1 injekční lahvičkou.
Packs of 1 vial are available.
Smí se použít pouze, pokud je roztok čirý, bezbarvý, bez viditelných pevných částic a má- li konsistenci vody.
It must only be used if the solution is clear, colourless, with no solid particles visible, and if it is of water-like consistency.
Sanofi- Aventis Deutschland GmbH, D - 65926 Frankfurt am Main, Německo
Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main, Germany.
10 EU/ 1/ 00/ 134/ 001- 004 EU/ 1/ 00/ 134/ 012
EU/ 1/ 00/ 134/ 001-004 EU/ 1/ 00/ 134/ 012
Datum první registrace:
10 Date of first authorisation:
9. června 2000 Datum posledního prodloužení registrace:
9 June 2000 Date of latest renewal:
9. června 2005
9 June 2005
Lantus 100 jednotek/ ml injekční roztok v zásobní vložce
Lantus 100 Units/ ml solution for injection in a cartridge.
Jedna zásobní vložka obsahuje 3 ml injekčního roztoku, to je 300 jednotek.
Each cartridge contains 3 ml of solution for injection, equivalent to 300 Units.
Insulin glargin je inzulínový analog vyráběný technologií rekombinace DNA u bakterie Escherichia coli.
Insulin glargine is produced by recombinant DNA technology in Escherichia coli.
Velikost dávky a doba podání Lantusuby měly být upraveny individuálně.
The dosage and timing of dose of Lantus should be individually adjusted.
12 Pacienti, kteří přecházejí z režimu s dvakrát denně podávaným NPH inzulínem (bazální inzulín) na režim s jedenkrát denně podávaným Lantusem, by měli snížit svou denní dávku bazálního inzulínu o 20- 30% během prvních týdnů léčby, aby se snížilo riziko noční a časné ranní hypoglykémie.
To reduce the risk of nocturnal and early morning hypoglycaemia, patients who are changing their basal insulin regimen from a twice daily NPH insulin to a once daily regimen with Lantus should reduce their daily dose of basal insulin by 20-30% during the first weeks of treatment.
Během prvních týdnů léčby by mělo být toto snížení dávky alespoň částečně kompenzováno zvýšením dávky inzulínu podávaného před jídlem, po této periodě by měl být režim individuálně upraven.
12 During the first weeks the reduction should, at least partially, be compensated by an increase in mealtime insulin, after this period the regimen should be adjusted individually.
U pacientů, kteří užívají vysoké dávky inzulínu z důvodu přítomnosti protilátek proti lidskému inzulínu, může stejně jako při užíváníostatních inzulínových analogů dojít i při užívání Lantusu ke zlepšení inzulínové odpovědi.
As with other insulin analogues, patients with high insulin doses because of antibodies to human insulin may experience an improved insulin response with Lantus.
13 U pacientů se závažnýmjaterním poškozením mohou být nároky na potřebu inzulínu sníženy poklesem kapacity pro glukoneogenezi i poklesem metabolismu inzulínu.
In patients with severe hepatic impairment, insulin requirements may be diminished due to reduced capacity for gluconeogenesis and reduced insulin metabolism.
V případě nedostatečné úpravy glykémie nebo sklonu k hyper - nebo hypoglykemickým epizodám, je nezbytné zrevidovat předtím, než se zváží úprava dávky, zda pacient dodržuje předepsaný léčebný režim, místa pro aplikaci a vlastní techniku vpichu a ostatní relevantní faktory.
13 In case of insufficient glucose control or a tendency to hyper- or hypoglycaemic episodes, the patient's adherence to the prescribed treatment regimen, injection sites and proper injection technique and all other relevant factors must be reviewed before dose adjustment is considered.
Interkurentní nemoci
14 Intercurrent illness
Mezi látky, které mohou snižovat hypoglykemizující účinek patří kortikosteroidy, danazol, diazoxid, diuretika, glukagon, isoniazid, estrogeny a progestogeny, deriváty fenothiazinu, somatropin, sympatomimetika (např. epinefrin (adrenalin), salbutamol, terbutalin), thyreoidní hormony, atypické antipsychotické léčivé přípravky (např. klozapin a olanzapin) a inhibitory proteáz.
Substances that may reduce the blood-glucose-lowering effect include corticosteroids, danazol, diazoxide, diuretics, glucagon, isoniazid, oestrogens and progestogens, phenothiazine derivatives, somatropin, sympathomimetic agents (e. g. epinephrine [adrenaline], salbutamol, terbutaline), thyroid hormones, atypical antipsychotic medicinal products (e. g. clozapine and olanzapine) and protease inhibitors.
Těhotenství Nejsou k dispozici klinické údaje z kontrolovaných klinických studiío podávání inzulínu glargin během těhotenství.
Pregnancy For insulin glargine no clinical data on exposed pregnancies from controlled clinical trials are available.
U limitovaného počtu těhotných vystavených během Post Marketingového sledování účinkům inzulínu glargin se ukazuje, že nemá žádné nežádoucí účinky na těhotenství ani na zdraví plodu a novorozence.
A limited number of exposed pregnancies from Post Marketing Surveillance indicate no adverse effects of insulin glargine on pregnancy or on the health of the foetus and newborn child.
Pacientova schopnost koncentrace a reakce může být zhoršena následkem hypoglykémie, hyperglykémie nebo např. následkem poruchy zraku.
15 The patient's ability to concentrate and react may be impaired as a result of hypoglycaemia or hyperglycaemia or, for example, as a result of visual impairment.
15 Pacient by měl být obeznámen s opatřeními, zabraňujícími vzniku hypoglykémie během řízení.
Patients should be advised to take precautions to avoid hypoglycaemia whilst driving.
Hypoglykémie, obecně nejčastější nežádoucí účinek inzulínové terapie, se může objevit, jestliže dávka inzulínu je vzhledem k jeho potřebě příliš vysoká.
Hypoglycaemia, in general the most frequent undesirable effect of insulin therapy, may occur if the insulin dose is too high in relation to the insulin requirement.
U pacientů s proliferativní retinopatií, zvláště pokud nebyla léčena laserem, mohou těžké hypoglykemické epizody vyvolat přechodnou amaurózu.
In patients with proliferative retinopathy,
16 Poruchy kůže a podkoží
Skin and subcutaneous tissue disorders
Edém Vzácně může být inzulín příčinou retence sodíku a vzniku otoků, zvláště je- li předchozí špatná metabolická kontrola zlepšena intenzívní inzulínovou terapií
Oedema Rarely, insulin may cause sodium retention and oedema particularly if previously poor metabolic control is improved by intensified insulin therapy.
Farmakoterapeutická skupina:
17 Pharmacotherapeutic group:
Po aplikaci injekce do podkožní tkáně je kyselý roztok neutralizován, což vede ke vzniku mikro- precipitátů, ze kterých jsou plynule uvolňována malá množství inzulínu glargin, zajišťující hladký a předvídatelný profil koncentrace/ čas bez vrcholového píku s prodlouženým trváním účinku.
After injection into the subcutaneous tissue, the acidic solution is neutralised leading to formation of micro-precipitates from which small amounts of insulin glargine are continuously released, providing a smooth, peakless, predictable concentration/ time profile with a prolonged duration of action.
1.
Figure 1.
* stanoveno jako množství glukózy dodané k udržení konstantních plazmatických hladin glukózy (průměrné hodinové hodnoty)
End of observation Time (h) after s. c. injection period *determined as amount of glucose infused to maintain constant plasma glucose levels (hourly mean values)
18 Prodloužený účinek inzulínu glargin je v přímém vztahu k jeho pomalejší absorpci a umožňuje podávání jednou denně.
The longer duration of action of insulin glargine is directly related to its slower rate of absorption and supports once daily administration.
V klinické studii byly příznaky hypoglykémie nebo kontraregulačních hormonálních odpovědí po intravenózně podaném inzulínu glargin a po intravenózně podaném lidském inzulínu podobné jak u zdravých dobrovolníků, tak u diabetiků 1. typu.
18 In a clinical study, symptoms of hypoglycaemia or counter-regulatory hormone responses were similar after intravenous insulin glargine and human insulin both in healthy volunteers and patients with type 1 diabetes.
19 Doba použitelnosti po prvním použití zásobní vložky Přípravek může být uchováván až čtyři týdny při teplotě do 25˚C mimo přímé teplo nebo světlo.
Shelf life after first use of the cartridge The product may be stored for a maximum of 4 weeks not above 25°C away from direct heat or direct light.
6. 4 Zvláštní opatření pro uchovávání
19 6.4 Special precautions for storage
Neotevřené zásobní vložky Uchovávejte v chladničce (2˚C - 8˚C).
Unopened cartridges Store in a refrigerator (2°C-8°C).
Používané zásobní vložky Podmínky uchovávání viz bod 6. 3.
In use cartridges For storage precautions, see section 6.3.
3ml roztoku v zásobní vložce (sklo bezbarvé typu I) s černým pístem (bromobutylový gumový) a přírubou (hliník) se zátkou (vloženou brombutylovou nebo vrstvenou polyisoprenovou a bromobutylovou gumovou).
3 ml solution in a cartridge (type 1 colourless glass) with a black plunger (bromobutyl rubber) and a flanged cap (aluminium) with a stopper (bromobutyl or laminate of polyisoprene and bromobutyl rubber).
Inzulínové pero Zásobní vložky se mají používat s inzulínovým perem jako je OptiPen a další pera vhodná pro zásobní vložky Lantusu, a podle doporučení v informaci, kterou poskytuje výrobce.
Insulin pen The cartridges are to be used in conjunction with an insulin pen such as OptiPen and other pens suitable for Lantus cartridges, and as recommended in the information provided by the device manufacturer.
Je nutné pečlivě dodržovat pokyny výrobce týkající se vkládání zásobní vložky, upevnění jehly a podání injekce inzulínu uvedené v návodu pro použití pera.
The manufacturer’ s instructions for using the pen must be followed carefully for loading the cartridge, attaching the needle, and administering the insulin injection.
Je- li inzulínové pero poškozeno nebo nefunguje správně (z důvodu mechanické závady), musí se zlikvidovat a je nutné použít nové pero.
If the insulin pen is damaged or not working properly (due to mechanical defects) it has to be discarded, and a new insulin pen has to be used.
Pokud pero selže (viz pokyny pro použití pera), roztok může být natažen ze zásobní vložky do stříkačky (vhodné pro inzulín 100 jednotek/ ml) a injikován.
If the pen malfunctions (see instructions for using the pen), the solution may be drawn from the cartridge into a syringe (suitable for an insulin with 100 Units/ ml) and injected.
Zásobní vložky Před vložením do pera musí být zásobní vložka ponechána 1 až 2 hodiny při pokojové teplotě.
Cartridge Before insertion into the pen, the cartridge must be stored at room temperature for 1 to 2 hours.
Před injekcí musí být ze zásobní vložky odstraněny vzduchové bubliny (viz pokyny pro použití pera).
Air bubbles must be removed from the cartridge before injection (see instructions for using the pen).
EU/ 1/ 00/ 134/ 005- 007
EU/ 1/ 00/ 134/ 005-007 EU/ 1/ 00/ 134/ 013-017
Pacienti, kteří přecházejí z režimu s dvakrát denně podávaným NPH inzulínem (bazální inzulín) na režim s jedenkrát denně podávaným Lantusem, by měli snížit svou denní dávku bazálního inzulínu o
22 To reduce the risk of nocturnal and early morning hypoglycaemia, patients who are changing their basal insulin regimen from a twice daily NPH insulin to a once daily regimen with Lantus should reduce their daily dose of basal insulin by 20-30% during the first weeks of treatment.
22 20- 30% během prvních týdnů léčby, aby se snížilo riziko noční a časné ranní hypoglykémie. Během prvních týdnů léčby by mělo být toto snížení dávky alespoň částečně kompenzováno zvýšením dávky inzulínu podávaného před jídlem, po této periodě by měl být režim individuálně upraven.
During the first weeks the reduction should, at least partially, be compensated by an increase in mealtime insulin, after this period the regimen should be adjusted individually.
U pacientů se závažnýmjaterním poškozením mohou být nároky na potřebu inzulínu sníženy poklesem kapacity pro glukoneogenezi i poklesem metabolismu inzulínu.
In patients with severe hepatic impairment, insulin requirements may be diminished due to reduced capacity for gluconeogenesis and reduced insulin metabolism.
23 V případě nedostatečné úpravy glykémie nebo sklonu k hyper - nebo hypoglykemickým epizodám, je nezbytné zrevidovat, předtím než se zváží úprava dávky, zda pacient dodržuje předepsaný léčebný režim, místa pro aplikaci a vlastní techniku vpichu a ostatní relevantní faktory.
23 In case of insufficient glucose control or a tendency to hyper- or hypoglycaemic episodes, the patient's adherence to the prescribed treatment regimen, injection sites and proper injection technique and all other relevant factors must be reviewed before dose adjustment is considered.
Pacientova schopnost koncentrace a reakce může být zhoršena následkem hypoglykémie, hyperglykémie nebo např. následkem poruchy zraku.
25 The patient's ability to concentrate and react may be impaired as a result of hypoglycaemia or hyperglycaemia or, for example, as a result of visual impairment.
25 hypoglykémie nebo mají časté epizody hypoglykémie.
This is particularly important in those who have reduced or absent awareness of the warning symptoms of hypoglycaemia or have frequent episodes of hypoglycaemia.
Je třeba zvážit, zda řízení nebo obsluha strojů jsouza těchto okolností vhodné.
It should be considered whether it is advisable to drive or operate machinery in these circumstances.
Oční poruchy
26 Eyes disorders
26 Poruchy kůže a podkoží
Skin and subcutaneous tissue disorders
Všeobecně, bezpečnostní profil u pacientů ve věku ≤ 18 let je podobný jako bezpečnostní profil pacientů ve věku > 18 let.
In general, the safety profile for patients ≤ 18 years of age is similar to the safety profile for patients > 18 years.
Nejsou dostupné žádné údaje z klinických studií pro pacienty mladší 6ti let.
No clinical study safety data are available in patients below 6 years of age.
Závažnější epizody spojené s kómatem, křečemi nebo neurologickou poruchou mohou být léčeny intramuskulárně/ subkutánně podaným glukagonem nebo intravenózně podanou koncentrovanou glukózou.
27 More severe episodes with coma, seizure, or neurologic impairment may be treated with intramuscular/ subcutaneous glucagon or concentrated intravenous glucose.
Následující graf ukazuje výsledky ze studie u pacientů:
28 The following graph shows the results from a study in patients:
28 Prodloužený účinek inzulínu glargin je v přímém vztahu k jeho pomalejší absorpci a umožňuje podávání jednou denně.
The longer duration of action of insulin glargine is directly related to its slower rate of absorption and supports once daily administration.
V klinických studiích nenaznačují podskupinové analýzy založené na věku a pohlaví žádný rozdíl v bezpečnosti a účinnosti u pacientů léčených inzulínem glargin v porovnání k celé studované populaci.
29 In clinical studies, subgroup analyses based on age and gender did not indicate any difference in safety and efficacy in insulin glargine-treated patients compared to the entire study population.
Přípravek může být uchováván až čtyři týdny při teplotě do 25˚C mimo přímé teplo nebo světlo.
Shelf life after first use of the cartridge The product may be stored for a maximum of 4 weeks not above 25°C away from direct heat or direct light.
Neukládejte přípravek Lantus do blízkosti mrazicího boxu nebo mrazicí vložky.
Do not put Lantus next the freezer compartment or a freezer pack.
6. 6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním
30 6.6 Special precautions for disposal and other handling
Je- li OptiClik poškozen nebo nepracuje správně (z důvodu mechanické závady) musí se zlikvidovat a je nutné použít nový OptiClik.
If OptiClik is damaged or not working properly (due to mechanical defects) it has to be discarded, and a new OptiClik has to be used.
Smí se použít pouze, pokud je zásobní vložka neporušená a pokud je roztok čirý, bezbarvý, bez viditelných pevných částic a má- li konsistenci vody.
It must only be used if the cartridge is intact and the solution is clear, colourless, with no solid particles visible, and if it is of water-like consistency.
30 EU/ 1/ 00/ 134/ 022- 029
EU/ 1/ 00/ 134/ 022-029
Lantus 100 jednotek/ ml injekční roztok v předplněném peru
Lantus 100 Units/ ml solution for injection in a pre-filled pen
Jedno pero obsahuje 3 ml injekčního roztoku, to je 300 jednotek.
Each pen contains 3 ml of solution for injection, equivalent to 300 Units.
OptiSet dávkuje inzulín v přírůstcích po 2 jednotkách až do maximální jednotlivé dávky 40 jednotek.
OptiSet delivers insulin in increments of 2 Units up to a maximum single dose of 40 Units.
32 Pacienti, kteří přecházejí z režimu s dvakrát denně podávaným NPH inzulínem (bazální inzulín) na režim s jedenkrát denně podávaným Lantusem, by měli snížit svou denní dávku bazálního inzulínu o 20- 30% během prvních týdnů léčby, aby se snížilo riziko noční a časné ranní hypoglykémie.
32 To reduce the risk of nocturnal and early morning hypoglycaemia, patients who are changing their basal insulin regimen from a twice daily NPH insulin to a once daily regimen with Lantus should reduce their daily dose of basal insulin by 20-30% during the first weeks of treatment.
Předtím, než se OptiSet začne používat, je nutné pozorně přečíst návod na použití, který je součástí příbalové informace (viz bod 6. 6).
Before using OptiSet, the Instructions for Use included in the Package Leaflet must be read carefully (see section 6.6)
33 U pacientů se závažným jaterním poškozením mohou být nároky na potřebu inzulínu sníženy poklesem kapacity pro glukoneogenezi i poklesem metabolismu inzulínu.
33 In patients with severe hepatic impairment, insulin requirements may be diminished due to reduced capacity for gluconeogenesis and reduced insulin metabolism.
V případě nedostatečné úpravy glykémie nebo sklonu k hyper - nebo hypoglykemickým epizodám, je nezbytné zrevidovat předtím, než se zváží úprava dávky, zda pacient dodržuje předepsaný léčebný režim, místa pro aplikaci a vlastní techniku vpichu a ostatní relevantní faktory.
In case of insufficient glucose control or a tendency to hyper- or hypoglycaemic episodes, the patient's adherence to the prescribed treatment regimen, injection sites and proper injection technique and all other relevant factors must be reviewed before dose adjustment is considered.