natgillin/translations-raw huggingface dataset:
bezplatné řízení před správním orgánem uvedeným v příloze X nařízení (ES) č. 4/2009:
free proceedings before an administrative authority listed in Annex X of Regulation (EC) No 4/2009:
Osoba B
Person B
Osoba C
Person C
Odpůrce/odpůrci [2] Nejsou-li strany v rozhodnutí/soudním smíru označeny jako navrhovatel nebo odpůrce, označí se jedna z nich jako navrhovatel a druhá jako odpůrce.
Defendant(s) [2] If the parties are not the claimant or defendant in the decision/court settlement, indicate either of the parties as claimant or defendant.
Pokud se rozhodnutí či soudní smír týká více než tří navrhovatelů či tří odpůrců, připojte další list.
If the decision/court settlement concerns more than three claimants or three defendants, attach an additional sheet.
Závazná část rozhodnutí/soudního smíru
Terms of the decision/court settlement
 euro (EUR)  bulharský lev (BGL)  česká koruna (CZK)  estonská koruna (EEK)  maďarský forint (HUF)  litevský litas (LTL)  lotyšský lat (LVL)  polský zlotý (PLN)  rumunský leu (RON)  švédská koruna (SEK)  jiná (uveďte kód ISO): …
 Euro (EUR)  Bulgarian lev (BGN)  Czech koruna (CZK)  Estonian kroon (EEK)  Hungarian forint (HUF)  Lithuanian litas (LTL)  Latvian lats (LVL)  Polish zloty (PLN)  Romanian leu (RON)  Swedish krona (SEK)  Other (please specify ISO code): …
Pohledávka výživného [4]
Maintenance claim [4]
Pohledávka výživného A
Maintenance claim A
Pohledávka výživného má být vyplacena
The maintenance is to be paid
(kým) … (příjmení a jméno)
by … (surname and given name(s))
(komu) … (příjmení a jméno osoby, jíž má být částka skutečně vyplacena)
to … (surname and given name(s) of the person to whom the sum must actually be paid)
Osoba, která má nárok na výživné:
Person for whom maintenance is owed:
… (příjmení a jméno).
… (surname and given name(s))
 Jednorázová platba celé částky
 Amount to be paid in one sum
Případně za období:
Period covered, where applicable:
(ode dne (dd/mm/rrrr) do dne (dd/mm/rrrr) nebo události)
(from date (dd/mm/yyyy) to date (dd/mm/yyyy) or event)
Den splatnosti: … (dd/mm/rrrr)
Due date: … (dd/mm/yyyy)
Částka: …
Amount: …
 Částka se vyplácí v těchto splátkách:
 Amount to be paid in instalments
Datum splatnosti
Due date
 Částka se vyplácí v těchto intervalech:
 Sum to be paid regularly
 týdně
 Once a week
 měsíčně
 Once a month
 jinak (upřesněte intervaly): …
 Other (state frequency): …
Ke dni: … (dd/mm/rrrr)
From: … (dd/mm/yyyy)
Den splatnosti: …
Due day/date: …
 Případně do (dne (dd/mm/rrrr) nebo události): …
 If applicable, until (date (dd/mm/yyyy) or event): …
Pokud je částka pohledávky výživného valorizována, uveďte způsob této valorizace:
If the maintenance claim is subject to indexation, please indicate how that indexation is to be calculated:
Valorizace se uplatní ode dne: … (dd/mm/rrrr)
Indexation applicable as from … (dd/mm/yyyy)
 Částka zpětného výživného
 Amount due retroactively
Za období: … ((dd/mm/rrrr) až (dd/mm/rrrr))
Period covered: … ((dd/mm/yyyy) to (dd/mm/yyyy))
Způsob platby: …
Form of payment: …
 Úroky, jsou li stanoveny ve veřejné listině
 Interest (if specified in the decision/court settlement)
Podléhá-li částka pohledávky výživného úrokům, uveďte úrokovou sazbu: …
If the maintenance claim is subject to interest, please indicate the rate: …
Úroky se počítají ode dne: … (dd/mm/rrrr)
Interest due as from: … (dd/mm/yyyy)
 Věcné plnění (upřesněte) …
 Payment in kind (please specify): …
 Jiný způsob platby (upřesněte): …
 Other form of payment (please specify): …
Pohledávka výživného B
Maintenance claim B
Pokud je částka pohledávky výživného valorizována, uveďte způsob této valorizace: …
If the maintenance claim is subject to indexation, please indicate how that indexation is to be calculated: …
Pohledávka výživného C
Maintenance claim C
 Případně do (dne (dd/mm/rrrr) nebo události):
 If applicable, until (date (dd/mm/yyyy) or event):
Valorizace se uplatní ode dne: … (dd/mm/rrrr)
Indexation applicable as from: … (dd/mm/yyyy)
Náklady řízení
Costs and expenses
Rozhodnutí/soudní smír stanoví, že
The decision/court settlement provides that
musí zaplatit částku …
must pay the sum of …
(komu) … (příjmení a jméno).
to … (surname and given name(s)).
Jsou-li připojeny další listy, počet stran: …
If additional pages have been attached, state the number of pages: …
Vystaveno v: … dne: … (dd/mm/rrrr)
Done at: … on: … (dd/mm/yyyy)
Podpis a/nebo razítko soudu původu:
Signature and/or stamp of the court of origin:
Nejsou-li strany v rozhodnutí/soudním smíru označeny jako navrhovatel nebo odpůrce, označí se jedna z nich jako navrhovatel a druhá jako odpůrce.
If the parties are not the claimant or defendant in the decision/court settlement, indicate either of the parties as claimant or defendant.
Pokud se veřejná listina týká více než tří pohledávek výživného, připojte další list.
If the decision/court settlement concerns more than three maintenance claims, attach an additional sheet.
VÝTAH Z ROZHODNUTÍ/SOUDNÍHO SMÍRU VE VĚCECH VYŽIVOVACÍCH POVINNOSTÍ PODLÉHAJÍCÍHO ŘÍZENÍ O UZNÁNÍ A PROHLÁŠENÍ VYKONATELNOSTI
EXTRACT FROM A DECISION/COURT SETTLEMENT IN MATTERS RELATING TO MAINTENANCE OBLIGATIONS SUBJECT TO PROCEEDINGS FOR RECOGNITION AND A DECLARATION OF ENFORCEABILITY
(článek 28 a čl. 75 odst. 2 nařízení Rady (ES) č. 4/2009 ze dne 18. prosince 2008 o příslušnosti, rozhodném právu, uznávání a výkonu rozhodnutí a spolupráci ve věcech vyživovacích povinností [1])
(Article 28 and Article 75(2) of Council Regulation (EC) No 4/2009 of 18 December 2008 on jurisdiction, applicable law, recognition and enforcement of decisions and cooperation in matters relating to maintenance obligations [1])
Odpůrce/odpůrci [2] Nejsou-li strany v rozhodnutí/soudním smíru označeny jako navrhovatel nebo odpůrce, označí se jedna z nich jako navrhovatel a druhá jako odpůrce.
Defendant(s) [2] If the parties are not the claimant or defendant in the decision/court settlement, they should be identified as either the claimant or the defendant without distinction.
(komu) … (příjmení a jméno).
… (surname and given name(s)).
Nejsou-li strany v rozhodnutí/soudním smíru označeny jako navrhovatel nebo odpůrce, označí se jedna z nich jako navrhovatel a druhá jako odpůrce.
If the parties are not the claimant or defendant in the decision/court settlement, they should be identified as either the claimant or the defendant without distinction.
Pokud se rozhodnutí/soudní smír týká více než tří pohledávek výživného, připojte další list.
If the decision/court settlement concerns more than three maintenance claims, attach an additional sheet
VÝTAH Z VEŘEJNÉ LISTINY VE VĚCECH VYŽIVOVACÍCH POVINNOSTÍ NEPODLÉHAJÍCÍ ŘÍZENÍ O UZNÁNÍ A PROHLÁŠENÍ VYKONATELNOSTI
EXTRACT FROM AN AUTHENTIC INSTRUMENT IN MATTERS RELATING TO MAINTENANCE OBLIGATIONS NOT SUBJECT TO PROCEEDINGS FOR RECOGNITION OR A DECLARATION OF ENFORCEABILITY
(článek 48 nařízení Rady (ES) č. 4/2009 ze dne 18. prosince 2008 o příslušnosti, rozhodném právu, uznávání a výkonu rozhodnutí a spolupráci ve věcech vyživovacích povinností [1])
(Article 48 of Council Regulation (EC) No 4/2009 of 18 December 2008 on jurisdiction, applicable law, recognition and enforcement of decisions and cooperation in matters relating to maintenance obligations [1])
Vystavuje příslušný orgán členského státu původu.
To be issued by the competent authority in the Member State of origin
Vystaví se, pouze pokud je veřejná listina vykonatelná v členském státě původu.
To be issued only if the authentic instrument is enforceable in the Member State of origin
Uveďte pouze informace, které jsou uvedeny ve veřejné listině nebo které jsou známy příslušnému orgánu.
Mention only information which is given in the authentic instrument or of which the competent authority has been made aware
Datum a číslo jednací veřejné listiny: …
Date and reference number of the authentic instrument: …
Veřejná listina je uznána a vykonatelná v jiném členském státě, aniž by bylo možné její uznání napadnout a aniž by bylo třeba prohlášení její vykonatelnosti (článek 48 nařízení (ES) č. 4/2009).
The authentic instrument is recognised and enforceable in another Member State without any possibility of opposing its recognition and without the need for a declaration of enforceability (Article 48 of Regulation (EC) No 4/2009).
Povaha veřejné listiny
Nature of the authentic instrument
 Listina vydána či registrována dne: … (dd/mm/rrrr)
 Instrument formally drawn up or registered on: … (dd/mm/yyyy)
 Dohoda uzavřena nebo ověřena dne: … (dd/mm/rrrr)
 Agreement concluded or authenticated on: … (dd/mm/yyyy)
Oprávněný/oprávnění [2]
Creditor(s) [2]
Povinný/povinní [2] Pokud se veřejná listina týká více než tří oprávněných či tří povinných, připojte další list.
Debtor(s) [2] If the authentic instrument concerns more than three creditors or three debtors, attach an additional sheet.
Obsah veřejné listiny
Contents of the authentic instrument
Pohledávka výživného [3]
Maintenance claim [3]
 Věcné plnění (upřesněte)…
 Payment in kind (please specify):…
Veřejná listina stanoví, že
The authentic instrument provides that
Podpis a/nebo razítko příslušného orgánu:
Signature and/or stamp of the competent authority:
Pokud se veřejná listina týká více než tří oprávněných či tří povinných, připojte další list.
If the authentic instrument concerns more than three creditors or three debtors, attach an additional sheet.
Pokud se veřejná listina týká více než tří pohledávek výživného, připojte další list.
If the authentic instrument concerns more than three maintenance claims, attach an additional sheet.
VÝTAH Z VEŘEJNÉ LISTINY VE VĚCECH VYŽIVOVACÍCH POVINNOSTÍ PODLÉHAJÍCÍ ŘÍZENÍ O UZNÁNÍ A PROHLÁŠENÍ VYKONATELNOSTI
EXTRACT FROM AN AUTHENTIC INSTRUMENT IN MATTERS RELATING TO MAINTENANCE OBLIGATIONS SUBJECT TO PROCEEDINGS FOR RECOGNITION AND A DECLARATION OF ENFORCEABILITY
(článek 48 a čl. 75 odst. 2 nařízení Rady (ES) č. 4/2009 ze dne 18. prosince 2008 o příslušnosti, rozhodném právu, uznávání a výkonu rozhodnutí a spolupráci ve věcech vyživovacích povinností [1])
(Article 48 and Article 75(2) of Council Regulation (EC) No 4/2009 of 18 December 2008 on jurisdiction, applicable law, recognition and enforcement of decisions and cooperation in matters relating to maintenance obligations [1])
Podléhá-li částka pohledávky výživného úrokům, uveďte úrokovou sazbu: …
If the maintenance claim is subject to interest, please indicate the rate:
 Jiný způsob platby (upřesněte): …
 Other form of payment (please specify): ….
 Věcné plnění (upřesněte): …
 Payment in kind (please specify):
ŽÁDOST O ZVLÁŠTNÍ OPATŘENÍ
REQUEST FOR SPECIFIC MEASURES
(článek 53 nařízení Rady (ES) č. 4/2009 ze dne 18. prosince 2008 o příslušnosti, rozhodném právu, uznávání a výkonu rozhodnutí a spolupráci ve věcech vyživovacích povinností [1])
(Article 53 of Council Regulation (EC) No 4/2009 of 18 December 2008 on jurisdiction, applicable law, recognition and enforcement of decisions and cooperation in matters relating to maintenance obligations [1])
ČÁST A: Vyplní dožadující ústřední orgán.
PART A: To be completed by the requesting Central Authority
Dožadující ústřední orgán
Requesting Central Authority
 Belgie  Bulharsko  Česká republika  Německo  Estonsko  Irsko  Řecko  Španělsko  Francie  Itálie  Kypr  Lotyšsko  Litva  Lucembursko  Maďarsko  Malta  Nizozemsko  Rakousko  Polsko  Portugalsko  Rumunsko  Slovinsko  Slovensko  Finsko  Švédsko
 Belgium  Bulgaria  Czech Republic  Germany  Estonia  Ireland  Greece  Spain France  Italy  Cyprus  Latvia  Lithuania  Luxembourg  Hungary  Malta  Netherlands  Austria  Poland  Portugal  Romania  Slovenia  Slovakia  Finland  Sweden
E-mail: …
E-mail: …
Číslo jednací: …
Reference number: …
Osoba pověřená vyřízením žádosti:
Person responsible for following up the request:
Dožádaný ústřední orgán
Requested Central Authority
Návrh
Request
Cílem navrhovaného zvláštního opatření je:
The purpose of the specific measure requested is to:
 pomoc při zjišťování místa, kde se zdržuje povinný nebo oprávněný (viz body 3.3. a 3.4.)
 help locate the debtor or the creditor (see points 3.3. and 3.4.)
 usnadnit vyhledávání informací o příjmech nebo majetku povinného nebo oprávněného (viz body 3.3. a 3.4.)
 facilitate the search for information on the income or assets of the debtor or the creditor (see points 3.3. and 3.4.)
 usnadnit získávání písemností nebo jiných důkazních prostředků
 facilitate the obtaining of documentary or other evidence
 získat pomoc při určení rodičovství
 obtain assistance in establishing parentage
 zahájit nebo usnadnit zahájení řízení za účelem přijetí nezbytného předběžného opatření, jež má územní povahu
 initiate or facilitate the institution of proceedings to obtain a necessary provisional measure which is territorial in nature
 usnadnit doručování písemností
 facilitate service of a document
Odůvodnění žádosti:
Grounds for the request:
Požadované informace se týkají:
The information requested relates to:
 tohoto povinného
 the following debtor
Datum (dd/mm/rrrr) a místo narození [2]: …
Date (dd/mm/yyyy) and place of birth [2]: …
Poslední známá adresa: …
Last known address: …
Identifikační číslo (např. číslo dokladu totožnosti) [2] Jsou-li tyto údaje k dispozici.
Identity number or social security number [2] If this information is available.
Jakékoli další informace, které by mohly být užitečné [3]:
Any other information which may be useful [3]:
 tohoto oprávněného
 the following creditor
Datum (dd/mm/rrrr) a místo narození [2] Jsou-li tyto údaje k dispozici.
Date (dd/mm/yyyy) and place of birth [2] If this information is available.
Jakékoli další informace, které by mohly být užitečné [3] Například jméno či název předchozího zaměstnavatele, jména a adresy členů rodiny, informace o vozidle či nemovitosti ve vlastnictví dotyčné osoby.
Any other information which may be useful [3] For example, the name of a previous employer, names and addresses of family members, details of a vehicle or property which the person in question might own.
Požadované informace
Information requested
 Současná adresa povinného/oprávněného
 Current address of the debtor/creditor
 Příjmy povinného/oprávněného
 Income of the debtor/creditor
 Majetek povinného/oprávněného, včetně místa, kde se tento majetek nachází
 Assets of the debtor/creditor, including the location of the assets of the debtor/creditor
Oprávněný předložil vyhotovení vykonatelného rozhodnutí, soudního smíru nebo veřejné listiny, případně spolu s příslušným formulářem
The creditor has produced a copy of the decision, court settlement or authentic instrument to be enforced, if appropriate accompanied by the relevant form
 Informování subjektu údajů může ohrozit účinné vymáhání pohledávky výživného (čl. 63 odst. 2 nařízení (ES) č. 4/2009)
 There is a risk that notifying the person concerned by the collection of this information may prejudice the effective recovery of the maintenance claim (Article 63(2) of Regulation (EC) No 4/2009).
Jméno a podpis pověřeného úředníka dožadujícího ústředního orgánu:
Name and signature of the authorised official of the requesting Central Authority:
ČÁST B: Vyplní dožádaný ústřední orgán.
PART B: To be completed by the requested Central Authority
Číslo jednací dožádaného ústředního orgánu: …
Reference number of the requested Central Authority: …
Přijatá opatření a dosažené výsledky
Measures taken and results obtained
Získané informace:
Information collected:
Bez ohledu na články 61, 62 a 63 nařízení (ES) č. 4/2009:
Without recourse to Articles 61, 62 and 63 of Regulation (EC) No 4/2009:
Adresa povinného/oprávněného:
Debtor’s/creditor’s address:
ano (upřesněte):
Yes (please specify):
Příjmy povinného/oprávněného:
Debtor’s/creditor’s revenue:
Existence majetku povinného/oprávněného:
Debtor’s/creditor’s assets:
Pro účely článků 61, 62 a 63 nařízení (ES) č. 4/2009:
Pursuant to Articles 61, 62 and 63 of Regulation (EC) No 4/2009:
Existence příjmů povinného:
Existence of debtor’s income:
Existence majetku povinného:
Existence of debtor’s assets:
(v případě použití článků 61, 62 a 63 nařízení (ES) č. 4/2009)
(in the case of the application of Articles 61, 62 and 63 of Regulation (EC) No 4/2009)
S výjimkou informací týkajících se pouze existence adresy, příjmů nebo majetku v dožádaném členském státě nemohou být informace podle čl. 61 odst. 2 sděleny osobě, která se obrátila na dožadující ústřední orgán, s výhradou procesních předpisů platných pro řízení před soudem (čl. 62 odst. 2 druhý pododstavec nařízení (ES) č. 4/2009).
Except for information merely indicating the existence of an address, income or assets in the requested Member State, the information referred to in Article 61(1) may not be disclosed to the person having applied to the requesting Central Authority, subject to the application of procedural rules before a court (Article 62(2), second subparagraph, of Regulation (EC) No 4/2009).
Požadované informace nelze sdělit.
Inability to communicate the requested information
Dožádaný ústřední orgán nemůže poskytnout požadované informace z těchto důvodů:
The requested Central Authority is not able to provide the information requested, for the following reasons:
Jméno a podpis pověřeného úředníka dožádaného ústředního orgánu:
Name and signature of the authorised official of the requested Central Authority:
Jsou-li tyto údaje k dispozici.
If this information is available.
Například jméno či název předchozího zaměstnavatele, jména a adresy členů rodiny, informace o vozidle či nemovitosti ve vlastnictví dotyčné osoby.
For example, the name of a previous employer, names and addresses of family members, details of a vehicle or property which the person in question might own.
FORMULÁŘ NÁVRHU ZA ÚČELEM UZNÁNÍ, PROHLÁŠENÍ VYKONATELNOSTI NEBO VÝKONU ROZHODNUTÍ VE VĚCECH VYŽIVOVACÍCH POVINNOSTÍ
APPLICATION FORM WITH A VIEW TO THE RECOGNITION, DECLARATION OF ENFORCEABILITY OR ENFORCEMENT OF A DECISION IN MATTERS RELATING TO MAINTENANCE OBLIGATIONS
(články 56 a 57 nařízení Rady (ES) č. 4/2009 ze dne 18. prosince 2008 o příslušnosti, rozhodném právu, uznávání a výkonu rozhodnutí a spolupráci ve věcech vyživovacích povinností [1])
(Articles 56 and 57 of Council Regulation (EC) No 4/2009 of 18 December 2008 on jurisdiction, applicable law, recognition and enforcement of decisions and cooperation in matters relating to maintenance obligations [1])
Návrh
Application
 Návrh na uznání, nebo uznání a prohlášení vykonatelnosti rozhodnutí (čl. 56 odst. 1 písm. a))
 Application for recognition or for recognition and declaration of enforceability of a decision (Article 56(1)(a))
 Návrh na uznání rozhodnutí (čl. 56 odst. 2 písm. a))
 Application for recognition of a decision (Article 56(2)(a))
 Návrh na výkon rozhodnutí vydaného nebo uznaného v dožádaném členském státě (čl. 56 odst. 1 písm. b))
 Application for enforcement of a decision given or recognised in the requested Member State (Article 56(1)(b))
Číslo jednací návrhu: …
Reference number of the application: …
Návrh má být vyřizován spolu s návrhem/návrhy s tímto číslem jednacím/těmito čísly jednacími: …
Application to be handled with the application(s) bearing the following reference number(s): …
Osoba pověřená vyřízením návrhu:
Person responsible for following up the application:
Dokumenty připojené [2] k návrhu v případě rozhodnutí vydaných v členském státě
Documents attached [2] to the application in the case of a decision made in a Member State
 Vyhotovení rozhodnutí/soudního smíru/veřejné listiny
 A copy of the decision/court settlement/authentic instrument
 Výtah z rozhodnutí/soudního smíru/veřejné listiny prostřednictvím vzorového formuláře obsaženého v příloze I, II, III či IV
 An extract from the decision/court settlement/authentic instrument using the form set out in Annex I, Annex II, Annex III or Annex IV
 Přepis nebo překlad obsahu vzorového formuláře obsaženého v příloze I, II, III či IV
 A transliteration or translation of the contents of the form set out in Annex I, Annex II, Annex III or Annex IV
 Případně vyhotovení rozhodnutí o prohlášení vykonatelnosti
 Where appropriate, a copy of the decision on the declaration of enforceability
 Dokument uvádějící výši nedoplatků a datum, ke kterému byl výpočet proveden
 A document showing the amount of any arrears and the date such amount was calculated
 Dokument uvádějící, že byla navrhovateli poskytnuta právní pomoc nebo osvobození od nákladů řízení.
 A document indicating that the applicant has benefited from legal aid or from exemption from costs and expenses
 Dokument uvádějící, že navrhovateli bylo umožněno bezplatné řízení před správním orgánem v členském státě původu a že splňuje ekonomické podmínky pro poskytnutí úplné či částečné právní pomoci nebo osvobození od nákladů řízení
 A document indicating that the applicant has benefited from free proceedings before an administrative authority in the Member State of origin, and confirming that the applicant fulfils the financial requirements to qualify for legal aid or exemption from costs and expenses
 Dokument, který prokazuje nárok subjektu veřejné správy na úhradu dávek poskytnutých oprávněnému a dokládající výplatu těchto dávek
 A document establishing the right of the public body to apply for reimbursement of benefits paid to the creditor and justifying the payment of such benefits
 jiné (upřesněte)…
 Other (please specify):…
Dokumenty připojené [2] Příslušné kolonky musí být zaškrtnuty a dokumenty očíslovány v pořadí jejich připojení.
Documents attached [2] Please put a cross in the boxes which apply and number the documents in the order in which they are attached.
k návrhu v případě rozhodnutí vydaných ve třetím státě
to the application in the case of a decision made in a third State
 Úplné znění rozhodnutí
 The complete text of the decision
 Shrnutí nebo výtah z rozhodnutí vystavený příslušným orgánem státu původu
 A summary of or extract from the decision drawn up by the competent authority of the State of origin
 Dokument uvádějící, že rozhodnutí je vykonatelné ve státě původu, a v případě rozhodnutí správního orgánu dokument uvádějící, že požadavky stanovené v čl. 19 odst. 3 Haagské úmluvy z roku 2007 jsou splněny
 A document stating that the decision is enforceable in the State of origin and, in the case of a decision by an administrative authority, a document stating that the requirements of Article 19(3) of the 2007 Hague Convention are met
 Pokud se odpůrce neúčastnil řízení ve státě původu ani v něm nebyl zastoupen, dokument nebo dokumenty prokazující, že byl odpůrce řádně informován o řízení a měl možnost být slyšen, nebo případně byl řádně uvědomen o rozhodnutí a měl možnost jej napadnout či proti němu podat opravný prostředek
 If the defendant did not appear and was not represented in the proceedings in the State of origin, a document or documents attesting, as appropriate, either that the defendant had proper notice of the proceedings and an opportunity to be heard, or that the defendant had proper notice of the decision and the opportunity to challenge it or appeal it on fact and law
 Dokument obsahující informace užitečné k provedení odpovídajících výpočtů v rámci rozhodnutí, kterým se stanoví automatická valorizace
 A document providing the information necessary to make appropriate calculations in the case of a decision providing for automatic adjustment by indexation
 Dokument uvádějící, v jaké míře byla navrhovateli ve státě původu poskytnuta bezplatná právní pomoc
 A document showing the extent to which the applicant received free legal assistance in the State of origin
 jiný (upřesněte): …
 Other (please specify): …
Celkový počet dokumentů připojených k formuláři návrhu: …
Total number of documents attached to the application form: …
Vystaveno v: … dne: … (dd/mm/rrrr)
Done at: … on … (dd/mm/yyyy)
Jméno a podpis pověřeného úředníka dožadujícího ústředního orgánu: …
Name and signature of the authorised official of the requesting Central Authority: …
ČÁST B: Vyplní navrhovatel nebo případně osoba či orgán oprávněný v dožadujícím členském státě vyplňovat formulář jménem navrhovatele.
PART B: To be completed by the applicant or, as appropriate, by the person/authority authorised in the requesting Member State to complete the form on the applicant’s behalf