natgillin/translations-raw huggingface dataset:
svizzera di assicurazione in caso di infortunio“ (švýcarský národní fond úrazového pojištění), Lucern.
svizzera di assicurazione in caso di infortunio’ (Swiss National Accident Insurance Fund), Lucerne.
Pomoc od lékařských služeb (nemocnice,
Medical service assistance (hospital, doctor,
lékaři, lékárníci) lze vyhledat bez předchozího navázání spojení se zmíněnou institucí.
pharmacist) may be obtained without contacting the institution first.
Vyplňte pouze v případě, že formulář je vystaven na žádost instituce v místě bydliště či pobytu pojištěné osoby.
Complete only if the form is issued at the request of the institution in the insured person's place of residence or stay.
Pokud pojištěná osoba
If the insured person
jede do Spojeného království, měla by být jedna kopie formuláře zaslána Ministerstvu práce a penzí: Department for Work and Pensions, Pension Service, International
is going to the United Kingdom, one copy of the form should also be sent to the Department for Work and Pensions, Pension Service,
ŽÁDOST O POHŘEBNÉ
CLAIM FOR DEATH GRANT
Nařízení (EHS) č. 1408/71: článek 65
Regulation (EEC) No 1408/71: Article 65
Nařízení (EHS) č. 574/72: článek 78
Regulation (EEC) No 574/72: Article 78
Já, níže podepsaný/á:
I, the undersigned:
Instituce, u níž jsem pojištěn/a (3) (4): …..
Institution with which I am insured (3) (4): …..
Příbuzenský vztah se zesnulou osobou: ….….
Family relationship with the deceased: ….….
tímto žádám o udělení pohřebného z důvodu úmrtí této osoby (5)
hereby claim a grant by reason of the death of the following person (5):
Příjmení: Rodné příjmení (pokud je odlišné od současného příjmení):
Surname(s): Surname(s) at birth (if different):
Datum úmrtí: …
Date of death: …
Příčina úmrtí:
Cause of death:
nemoc
illness
úraz
accident
jednání třetí osoby
action by a third party
jiná příčina
other cause
Instituce, u níž byla zesnulá osoba pojištěna (3) (4) : …..
Institution with which the deceased was insured (3) (4): ….
byla
was
nebyl závislý na zesnulé osobě
was not dependent on the deceased
Zesnulá osoba
The deceased
nebyla na mně závislá
was not dependent on me
nebyla za úplatu ubytována
was not accommodated in return for payment
žadatelem
by the claimant
v podniku, jehož byl žadatel ředitelem, pracovníkem nebo nájemníkem (6)
in an establishment of which the claimant is the manager, a member of the staff or a resident (6)
není majitelem pohřebního ústavu ani agentem nebo zástupcem
is not a funeral undertaker or an agent or representative of an
takového podniku (6) (7)
undertaker (6) (7)
právnickou osobou podle soukromého práva, která na základě pojistné
is not a legal person under private law who, on the basis of an
smlouvy uhradila některé nebo všechny náklady (6)
insurance contract, has covered some or all of the costs (6)
Pohřební náklady činily (8) …..; a byly uhrazeny (kým) …..
The cost of the funeral amounts to (8) ….. ; it has been paid by …..
K formuláři jsou přiloženy tyto doklady: …
The following documents are attached: ….…
Dlužnou částku prosím převeďte na můj účet č. IBAN ….
Please pay the sum due to my account No IBAN …..…
vedený u … (BIC / SWIFT kód) …
with the ….… (BIC/SWIFT code) …
Pokyny pro žadatele
Instructions for the claimant
K tomu, abyste obdržel/a pohřebné, musíte předložit prostřednictvím tohoto formuláře žádost
In order to receive a death grant you must submit a claim, using this form
buď příslušné pojišťovací instituci
either to the competent insurance institution,
nebo pojišťovací instituci v místě Vašeho bydliště, tj.:
or to the insurance institution in the place where you live, i.e.:
vBelgii„mutualité“ (místní fond nemocenského pojištění);
inBelgium,a ‘mutualité’ (local sickness insurance fund);
v České republice„Úřad práce“ v místě bydliště či pobytu;
in theCzech Republic,the‘Úřad práce’ (employment office) in the place of residence or stay;
v DánskuMinisterstvo vnitra a zdravotnictví, Kodaň;
inDenmark,the Ministry of the Interior and Health, Copenhagen;
v Řeckumístní pobočka Institutu sociálního pojištění (IKA);
inGreece,the local branch of the Social Insurance Institute (IKA);
zabezpečení) v místě bydliště;
Institution) at the place of residence;
veFranciisubjekt, který poskytuje nebo by poskytoval věcné dávky na základě nemocenského pojištění;
inFrance,the body which provides or would provide benefits in kind under sickness insurance;
v Irsku„Department of Social Welfare“ (Ministerstvo sociální péče), Dublin;
inIreland,the Department of Social Welfare, Dublin;
v Itáliiprovinční úřad INAIL;
inItaly,the provincial office of the INAIL;
v Litvě„Savivaldybés socialinés paramos skyrius“ (městský úřad pro sociální pomoc) v místě bydliště či pobytu;
inLithuania,the ‘Savivaldybés socialinés paramos skyrius’ (Municipal Social Assistance department) at the place of residence or stay;
v Lucembursku„Union des caisses de maladie“ (unie nemocenských fondů);
inLuxembourg,the ‘Union des caisses de maladie’ (Union of Sickness Insurance Funds);
v Rakousku„Gebietskrankenkasse“ (regionální fond nemocenského pojištění) příslušná pro místo bydliště;
inAustria, the ‘Gebietskrankenkasse’ (Regional Sickness Insurance Fund) competent for the place of residence;
v Polsku„Zaklad Ubezpieczin Spolecznych“ (instituce sociálního pojištění), úřad příslušný pro místo bydliště či pobytu, nebo v případě
inPoland,the ‘Zaklad Ubezpieczin Spolecznych’ (Social Insurance Institution — ZUS), office responsible for the place of residence or stay
zemědělských pracovníků: příslušná regionální pobočka „Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Spolecznego“ (fond sociálního pojištění pro
or, for agricultural workers, the competent regional branch of the ‘Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Spolecznego’ (Social Insurance Fund for
zemědělství), „Zaklad Emerytalno-Rentowy Ministerstwa Spraw Wewnetrznych i Administacji“ (úřad pro vyplácení důchodů Ministerstva
Agriculture —KRUS), the ‘Zaklad Emerytalno-Rentowy Ministerstwa Spraw Wewnetrznych i Administacji’ (Pensions Office of the Ministry of
vnitra a správy – styčný subjekt pro zvláštní systémy);
Internal Affairs and Administration — liaison body for special schemes);
a sociálního zabezpečení) v místě bydliště; pro Madeiru: „Centro de Segurança Social da Madeira“ (středisko sociálního zabezpečení
Security) of the place of residence; for Madera: the ‘Centro de Segurança Social da Madeira’ (Madeira Social Security Centre), Funchal; for
Madeiry), Funchal; pro Azory: „Centro de Prestações Pecuniárias“ (středisko peněžitých dávek) v místě bydliště;
the Azores: the ‘Centro de Prestações Pecuniárias’ (Centre for Cash Benefits) of the place of residence;
veSlovinskupříslušná regionální pobočka „Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS)“ (slovinský ústav zdravotního pojištění)
inSlovenia,the competent regional service of the ‘Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS)’ (Slovenian Sickness Insurance
naSlovensku„Úrad práce, sociálnych vecí a rodiny“ v místě bydliště či pobytu zesnulé osoby;
inSlovakia,the ‘Úrad práce, sociálnych vecí a rodiny’ (Office of Labour, Social Affairs and Family) at the place of residence or stay of the
veFinsku„Kansaneläkelaitos“ (instituce sociálního pojištění), Helsinky;
deceased person; inFinland,the ‘Kansaneläkelaitos’ (Social Insurance Institution), Helsinki;
veŠvédsku„försäkringskassan“ (úřad sociálního pojištění) v místě bydliště či pobytu;
inSweden, the ‘försäkringskassan’ (Social Insurance Office) at the place of residence or stay;
v Estonsku„Sotsiaalkindlustusamet“ (rada sociálního pojištění), Talin;
inEstonia, the ‘Sotsiaalkindlustusamet’ (Social Insurance Board), Tallinn;
naIslandu„Tryggingastofnun rikisins“ (státní institut sociálního zabezpečení), Reykjavík;
inIceland, the ‘Tryggingastofnun rikisins’ (The State Social Security Institute), Reykjavik;
v Lichtenštejnskuúřad národního hospodářství;
inLiechtenstein,the Office of National Economy;
v Norsku„lokale trygdekontor“ (místní pojišťovací úřad) v místě bydliště či pobytu.
inNorway, the ‘lokale trygdekontor’ (local insurance office) at the place of residence or stay;
veŠvýcarsku„Institution commune LAMal – Istituzione comune LAMal – Gemeinsame Einrichtung KVG“ (společná instituce v rámci federálního zákona o nemocenském pojištění), Solothurn.
inSwitzerland, the ‘Institution commune LAMal — Instituzione commune LAMal — Gemeinsame Einrichtung KVG’ (Joint Institution under the Federal Sickness Insurance Act), Solothurn.
Spolu se svou žádostí musíte předložit tyto doklady:
You must submit the following documents with your claim:
proBelgii výpis z úmrtního listu vydaný obecní správou;
forBelgium,copy of death certificate, issued by the municipal administration;
potvrzené účty týkající se pohřebních nákladů;
receipted bills for funeral expenses;
všechny doklady dokazující příbuzenský vztah nebo vztah prostřednictvím sňatku se zesnulou osobou nebo případně
all documents proving the family relationship or relationship through marriage with the deceased or, where appropriate,
soužití s touto osobou ve společné domácnosti;
cohabitation with the deceased;
proDánsko úmrtní list;
forDenmark,death certificate;
pozorně si pročtěte „vejledning om ansogning for begravelseshjaelp“ (pokyny pro žádost o pohřebné), které následně
please read carefully the ‘vejledning om ansøgning for begravelseshælp’ (instructions for claiming a death grant)
obdržíte; proŘecko
which you will subsequently receive;
úmrtní list, zdravotní knížka, karta pojištěnce a případně potvrzené účty týkající se pohřebních nákladů;
forGreece,death certificate, health book, insurance cards and, where applicable, receipted bills for funeral expenses;
proŠpanělsko úmrtní list,
forSpain,death certificate;
potvrzení dokládající příbuzenský vztah nebo potvrzené účty týkající se pohřebních nákladů, pokud žadatel nemá
certificate attesting to the family relationship, or receipted bills for funeral expenses if the claimant has no family
žádný příbuzenský vztah se zesnulou osobou;
relationship with the deceased;
proFranciiv každém případě úmrtní list pojištěné osoby;
forFrance,in every case the death certificate for the insured person;
případně také:
in addition, as appropriate:
pokud jste manželem nebo manželkou pojištěné osoby: „fiche familiale“ (rodinný záznam z matričního úřadu),
if you are the insured person's spouse, the ‘fiche familiale’ (family record from the register office);
pokud jste potomkem zesnulé osoby (syn, dcera, vnuk atd.): „fiche familiale“ (rodinný záznam z matričního úřadu)
if you are a descendant of the deceased (son, daughter, grandson, etc.)
dokládající Váš příbuzenský vztah se zesnulou osobou,
the ‘fiche familiale’ (family record from the register office) showing your relationship to the deceased,
pokud jste předkem zesnulé osoby (rodič, prarodič atd.): „fiche individuelle“ (osobní záznam z matričního úřadu)
if you are an ascendant of the deceased (parent, grandparent etc.), the
zesnulé osoby,
deceased person's ‘fiche individuelle’ (individual record from the register office),
pokud jste na zesnulé osobě byl/a závislý/á nějakým jiným způsobem čestné prohlášení svědčící o tom, že jste
if you were dependent on the deceased in any other way, a declaration on
byl/a na zesnulé osobě skutečně, úplně a trvale závislý/á;
your honour that you were totally, effectively and permanently dependent on the deceased;
proIrsko úmrtní list;
for 'Ireland,death certificate;
případně oddací list;
marriage certificate, where applicable;
faktura nebo odhad pohřebních nákladů od majitele pohřebního ústavu nebo potvrzení o zaplacení;
undertaker's account or estimate for funeral expenses, or the receipt if you have paid;
proItálii úmrtní list;
forItaly,death certificate;
doklad o registraci pojištění;
document of insurance registration;
případně prohlášení o rodinném stavu;
declaration of family status, where applicable;
proLotyšsko úmrtní list;
forLatvia,death certificate;
proLitvu úmrtní list;
forLithuania,death certificate;
proLucembursko úmrtní list,
forLuxembourg,death certificate;
případně prohlášení od obecní správy svědčící o nemanželském soužití;
where applicable, a declaration from the municipal administration testifying to cohabitation;
proRakousko úmrtní list;
forAustria,death certificate;
úmrtní list, originály účtů týkajících se pohřebních nákladů, prohlášení žadatele o tom, že mu nebyl vyplacen žádný podobný příspěvek;
forPoland,death certificate, original bills for funeral expenses, claimant's declaration certifying that no similar grant has been
proPortugalsko
paid;
úmrtní list a potvrzené účty týkající se pohřebních nákladů;
forPortugal,death certificate and receipted bills for funeral expenses;
proSlovinsko
forSlovenia:for funeral allowance: death certificate or registration of the insured person's death, the original copy of an invoice for
na pohřebné: úmrtní list nebo zápis úmrtí pojištěné osoby, originál faktury za smuteční obřad;
funeral services;
na úmrtné: úmrtní list nebo zápis úmrtí pojištěné osoby;
for death grant: death certificate or registration of the insured person's death;
v případě úmrtí manžela / manželky – oddací list;
in the case of the death of a spouse — marriage certificate;
v případě úmrtí rodiče musí jeho potomek předložit rodný list a potvrzení o zápisu na školu nebo univerzitu (je-li starší
in the case of the death of a parent, the child must submit a birth certificate and certificate of enrolment in school or
18 let);
university (when older than 18 years;
žadatelé, kteří nebyli pojištěni jako rodinní příslušníci zesnulé osoby, musejí předložit náležitý doklad o tom, že
claimants not insured as family members of the deceased person must submit a suitable document certifying that the
zesnulá osoba měla vůči nim až do své smrti vyživovací povinnost;
deceased was obliged to support them until his/her death;
proSlovensko úmrtní list a potvrzené účty týkající se pohřebních nákladů;
forSlovakia,death certificate and receipted bills for funeral expenses;
proEstonsko úmrtní list;
forEstonia,death certificate;
pokud je žadatel majitelem pohřebního ústavu, plná moc právního zástupce osoby mající nárok na příspěvek;
if the claimant is a funeral undertaker, a letter from the entitled person's solicitor;
pokud došlo k úmrtí na území Estonska, musí být k úmrtnímu listu přiloženo potvrzení pro účely žádosti;
if death occurred on Estonian territory, a certificate for the purposes of the claim must be attached to the death
proFinsko
certificate;
úmrtní list;
forFinland,death certificate;
doklady dokazující vztah se zesnulou osobou;
documents proving the relationship with the deceased;
proŠvédsko úmrtní list;
forSweden,death certificate;
potvrzení dokládající příčinu smrti;
certificate showing the cause of death;
proLichtenštejnsko úmrtní list;
forLiechtenstein,death certificate;
proNorsko úmrtní list.
forNorway,death certificate.
Vyplňuje se pouze v případě pracovníka, důchodce nebo žadatele o důchod.
Only in the case of a worker, pensioner or pension claimant.
Uveďte jméno a adresu.
Give name and address.
Pro portugalské instituce vyplňte přiloženou dodatečnou stranu.
For the Portuguese institutions fill in the annexed additional page.
Vyplňte, pokud je příspěvek požadován podle belgických právních předpisů, jestliže žadatel není manželem / manželkou zesnulé osoby,
To be completed where the grant is claimed under Belgian legislation, if the claimant is not the deceased person's spouse, relative or
jejím příbuzným nebo příbuzným prostřednictvím sňatku až do třetího stupně.
relative through marriage to the third degree.
Pokud je žadatel majitelem pohřebního ústavu a je-li příspěvek požadován podle finských právních předpisů, musí být předložena plná
If the claimant is a funeral undertaker, a letter from the solicitor of the person entitled to the grant must be provided when the grant is
moc právního zástupce osoby mající nárok na příspěvek.
claimed under Finnish or Estonian legislation.
Uveďte částku v měně země bydliště žadatele.
Give the amount in the currency of the claimant's country of residence.
Neplatí pro irské instituce.
Does not apply to Irish institutions.
E 124 dodatečná strana
E 124 additional
PRO ÚČELY PORTUGALSKÝCH INSTITUCÍ
FOR THE PURPOSES OF PORTUGUESE INSTITUTIONS
Manžel / manželka
Spouse
Občanský stav
Civil status
vdova / vdovec
Widow/widower
znovu ženatý / znovu vdaná
remarried
Žila zesnulá osoba v době smrti ve stejné domácnosti s pojištěnou osobou a byla jí podporována?
At the time of death, was the deceased living under the same roof as, and being supported by, the deceased?
Děti mající nárok na rodinné přídavky
Children entitled to family allowances
Příjmení
Surname(s)
Jméno Vztah
Forenames
Datum narození
Relationship
Postižené dítě
Disabled child
VÝKAZ SKUTEČNÝCH VÝDAJŮ
INDIVIDUAL RECORD OF ACTUAL EXPENDITURE
Nařízení (EHS) č. 1408/71: čl. 36 odst. 1 a 2; čl. 63 odst. 1; čl. 87 odst. 1
Regulation (EEC) No 1408/71: Article 36(1) and (2); Article 63(1); Article 87(1)
Nařízení (EHS) č. 574/72: čl. 93 odst. 1, 2, 4 a 5; čl. 105 odst. 1
Regulation (EEC) No 574/72: Article 93(1), (2), (4) and (5); Article 105(1)
Pro každého příjemce péče vyplňte samostatný formulář.
A separate form should be completed for each recipient of the care.
Faktura č. … 1. polovina
Invoice No …
finančního roku
First half year
polovina
Second half year
finančního roku 20. …
of the financial year 20 …
Příslušná instituce, jíž je formulář určen
Competent institution to which the form is addressed
Příjemce péče
Recipient of the care
Rodné příjmení (pokud je odlišné od současného příjmení):…..
Surname(s) at birth (if different): …...
Osobní identifikační číslo (3):
Personal identification number (3):
přidělené příslušnou institucí
allocated by the competent institution
přidělené věřitelskou institucí
allocated by the creditor institution
Výše uvedená osoba pobírala dávky
The person mentioned above has received benefits
na základě tohoto dokladu:
on the basis of the following document:
Evropský průkaz zdravotního pojištění č.: … datum platnosti: …
European Health Insurance Card number: … Expiry date: ….….
Potvrzení dočasně nahrazující Evropský průkaz zdravotního pojištění č.: …... ze dne … s platností od … do …
certificate provisionally replacing the European Health Insurance Card number: …... dated: … Valid from … to …...…..
formulář E … ze dne … s platností od … do …
E.… form dated … valid from … to …..
Výše uvedená osoba
The person mentioned above
absolvovala požadovanou lékařskou prohlídku dne ….…..
underwent the medical examination requested on ….…..
Vzniklé výdaje
Expenditure incurred
Částka (4)
Amount (4)
V případě věcných dávek poskytovaných od ….. do …
For benefits in kind provided from …..
V důsledku (5)
in consequence of (5)
nemoci
disease
nepracovního úrazu
not professional accident
pracovního úrazu nebo nemoci z povolání
professional accident or disease
Lékařská péče
Medical treatment
Zubařská péče
Dental treatment
Léky
Medicaments
od …..
from …..
do …
to .…..
Ostatní dávky (6)
Other benefits (6)
Lékařské prohlídky (7)
Medical examinations (7)
V případě peněžitých dávek
For cash benefits provided
od ….. do …
from ….. to .…..
… –––––––––––––––––––––––––
============================—————————————————————————
Věřitelská instituce
Creditor institution
Razítko (8)
Stamp (8)
Vyhrazeno pro instituci v příslušné zemi
Reserved for the institution in the competent country
Je-li příjemce péče rodinným příslušníkem zaregistrovaným na základě formuláře E 106, uveďte osobní identifikační číslo pojištěné
If the recipient of care is a member of family registered on the basis of E 106, please indicate the personal identification number of the
osoby.
insured person.
Vyplňte v případě, že se formulář zasílá švýcarské instituci.
When the form is sent to a Swiss Institution.
Uveďte druh dávek: porod, zubní protézy, ortopedické protézy, lázeňská péče, ambulance, další diagnostické prostředky atd.
Indicate the kind of benefits: confinement, dentures, orthopaedic prostheses, spa treatment, ambulance, additional diagnostic means, etc.
Uveďte druh prováděných lékařských kontrol a prohlídek.
Indicate the kind of medical checks and examinations carried out.
Formulář zaslaný a podepsaný elektronicky nemusí být opatřen razítkem.
An electronically sent and signed form does not need to be stamped.
SAZBY NÁHRAD ZA VĚCNÉ DÁVKY
RATES FOR REFUND OF BENEFITS IN KIND
Nařízení (EHS) č. 1408/71: čl. 22 odst. 1 písm. a) bod i); čl. 22 odst. 3; čl. 22 písm. a); čl. 31 písm. a); čl. 34 písm. a);
Regulation (EEC) No 1408/71: Article 22(1)(a)(i); Article 22(3); Article 22(a); Article 31(a) and Article 34(a);
Nařízení (EHS) č. 574/72: článek 34
Regulation (EEC) No 574/72: Article 34
Příslušná instituce vyplní část A tohoto formuláře a zašle, buď přímo nebo prostřednictvím styčného orgánu, dvě kopie instituci, která by měla
The competent institution should complete part A of the form and send, either directly or through the liaison body, two copies to the institution which
poskytovat dávky dotyčné osobě v zemi pobytu.
would have had to provide the benefits to the person concerned in the country of stay.
Instituce v místě pobytu vyplní část B tohoto formuláře a jednu kopii vrátí zpět příslušné
The institution in the place of stay, after completing part B
instituci.
of the form, should return one copy to the competent institution.
Formulář se skládá ze tří stran.
It consists of three pages.
Instituce, jíž je formulář určen (2)
Institution to which this form is addressed (2)
Název: …
Name: …...
Oprávněná osoba
Entitled person
Rodné příjmení (pokud je odlišné od současného příjmení):
Surname(s) at birth (if different): ….
Osoba je / byla
The person is/was:
přeshraničním pracovníkem (samostatně výdělečně činným)
a frontier worker (self-employed)
Rodinný příslušník oprávněné osoby, pokud mu byla poskytnuta péče:
Family member of the entitled person if he or she received the care:
Příjmení (3): …
Surname(s) (3): …
Jméno: …Datum narození: …
Forename(s): …Date of birth: …
Identifikační číslo osoby: ….
Personal identification number: …...….
Výše uvedená osoba
The above mentioned person
během pobytu … (země)
during a stay in …(country)
v … (město)
at … (town)
sama uhradila náklady na toto ošetření …...….
himself paid for the benefits which he required: …...….
Na přiložených účtech uveďte, a sice pro každou dávku zvlášť, částku, která má být dotyčné osobě nahrazena na základě sazeb
Please indicate on the receipts attached, for each benefit separately, the amount to be refunded to the person concerned according
instituce v místě pobytu.
to the rates administered by the institution of the place of stay.
Pouze v případě Lucemburska uveďte částku, kterou musí dotyčná osoba přispět na náklady léčení.
Only in the case of Luxembourg, indicate the amount he/she has to contribute to the cost of treatment.
V příloze … účty / účtů.
Attached … receipts.
Odpověď
Reply
V příloze zasíláme … účty / účtů, na nichž jsou uvedeny požadované sazby.
Attached … receipts indicating the requested rates
Částka, která má být nahrazena …
Amount to be reimbursed ….
Žádná náhrada
No reimbursement
Poznámky: …
Remarks: …
Instituce v místě pobytu
Institution of the play of stay
Symbol země, v níž se nachází instituce vyplňující formulář: BE = Belgie; CZ = Česká republika; DK = Dánsko;
Symbol of the country of the institution completing the form: BE = Belgium; CZ = Czech Republic; DK = Denmark; DE = Germany; EE = Estonia;
DE = Německo; EE = Estonsko; GR = Řecko; ES = Španělsko; FR = Francie; IE = Irsko; IT = Itálie; CY = Kypr; LV = Lotyšsko;
GR = Greece; ES = Spain; FR = France; IE = Ireland; IT = Italy; CY = Cyprus; LV = Latvia; LT = Lithuania; LU = Luxembourg; HU = Hungary;
LT = Litva; LU = Lucembursko; HU = Maďarsko; MT = Malta; NL = Nizozemsko; AT = Rakousko; PL = Polsko; PT = Portugalsko; SI = Slovinsko;
MT = Malta; NL = Netherlands; AT = Austria; PL = Poland; PT = Portugal; SI Slovenia; SK = Slovakia; FI = Finland; SE = Sweden; UK = United
SK = Slovensko; FI = Finsko; SE = Švédsko; UK = Spojené království; IS = Island; LI = Lichtenštejnsko; NO = Norsko; CH = Švýcarsko.
Kingdom; IS = Iceland; LI = Liechtenstein; NO = Norway; CH = Switzerland.
Pokud instituce, která by měla poskytovat věcné dávky, není známa, může být tento formulář odeslán styčnému orgánu v zemi pobytu, tj.:
If the institution which would have to provide the benefits in kind is not known, the form may be sent to the liaison body in the country of stay, i.e.: