natgillin/translations-raw huggingface dataset:
Měsíční částka, podle potřeby na uplatnění čl. 46a odst. 3 písm. d) a článku 46c nařízení (EHS) č. 1408/71, nebo čl. 7 odst. 1 nařízení (EHS) č. 574/72: …
Monthly amount, where appropriate, for the application of Article 46a(3)(d), Article 46c of Regulation (EEC) No 1408/71, or Article 7(1) of Regulation (EEC) No 574/72: …
Část částky udělené na základě dobrovolného pojištění (čl. 46a odst. 3 písm. c) nařízení (EHS) č. 1408/71) (vyplnit pouze na žádost prošetřující instituce): …
Part of the amount awarded on the basis of voluntary insurance (Article 46a(3)(c) of Regulation (EEC) No 1408/71) (to be completed only at the request of the investigating institution): …
měsíční částka před zdaněním apod. (čl. 46a odst. 3 písm. b) nařízení (EHS) č. 1408/71), popřípadě po uplatnění článku 46c nařízení (EHS) č. 1408/71, nebo čl. 7 odst. 1 nařízení (EHS) č. 574/72: …
Monthly amount before deduction of taxes, etc. (Article 46a(3)(b) of Regulation (EEC) No 1408/71), where appropriate, following application of Article 46c of Regulation (EEC) No 1408/71 or of Article 7(1) of Regulation (EEC) No 574/72: … …
Měsíčně splatná částka (částka vyplácená po zdanění atd.): …
Monthly amount due (amount paid after deduction of taxes, etc.): …
Vyplní švédské instituce
To be filled in by Swedish institutions
Měsíční částka ze systému základního důchodu: …
Monthly amount from the guaranteed pension/ compensation scheme: …
Měsíční částka z příjmu systému doplňkového důchodu: …
Monthly amount from the income related pension/compensation scheme: …
Odvolání a lhůty určené k odvolání
Appeals and periods allowed for appeals
Povinný postup: …
Procedure to follow: …
Lhůta: …
Time limit: …
Viz pokyny na straně 3
See ‘Instruction’ page 3
SHRNUTÍ ROZHODNUTÍ
SUMMARY OF DECISIONS
Nařízení (EHS) č. 574/72: článek 48
Regulation (EEC) No 574/72, Article 48
Prošetřující instituce vyplní tento formulář a zašle žadateli jeho kopii v jeho rodném jazyce; k této kopii přiloží kopii každého formálního rozhodnutí.
The investigating institution should complete this form and send a copy to the claimant in his own language attaching a copy of each of the formal decisions.
Prošetřující instituce odešle také každé z dotčených institucí kopii formuláře E 211, ke které přiloží kopii svého rozhodnutí a rozhodnutí ostatních dotčených institucí.
The investigating institution should also send a copy of an E 211 form to each of the institutions concerned, attaching a copy of its own decision and of the decisions of the other institutions concerned.
Příjmení (2): …
Surname (2): …
Dřívější jméno/příjmení (2): …
Previous names (2): …
Místo narození (3): …
Place of birth (3): …
Adresa (5): …
Address (5): …
Identifikační číslo u prošetřující instituce (4): …
Identification No at the investigating institution (4): …
Identifikační číslo u dotčené instituce (4): …
Identification No at the institution concerned (4): …
Žádost o důchod
Your claim for a pension for
pozůstalostní
survivor
byla prozkoumána následujícími institucemi:
has been examined by the following institutions:
Dotčené instituce
Institutions concerned:
Stát:
Country
Instituce:
Institution
Spisové číslo:
File reference
Tyto instituce přijaly následující rozhodnutí (viz přiložená originální rozhodnutí)
These institutions have taken the following decisions (see original decisions attached)
Vaše žádost byla zamítnuta
Your claim has been rejected
Ohledně (6): …
Concerning (6): …
Důvod: …
Reason: …
Důchod (7) vám byl přiznán
A pension (7) has been awarded to you
Pokud jde o (6):
Concerning (6):
Roční částka v měně státu za vyplácení zodpovídá (8) (9):
Annual amount in currency of country responsible for payment (8) (9):
Splatná od (datum):
Payable from (date):
Pokud nesouhlasíte s přijatým rozhodnutím, můžete se odvolat.
If you do not agree with the decision or decisions taken, you may appeal.
Za tímto účelem byste měli u každého zpochybněného rozhodnutí učinit následující:
For this purpose you should, for each contested decision:
V dopise uvést jasně důvody vašeho odvolání a dopis podepsat.
clearly state the grounds for your appeal in a letter, which you must sign,
Pokud se nemůžete nebo neumíte podepsat, udělejte křížek a dejte dopis podepsat dvěma plnoletým osobám, které uvedou své příjmení, jméno a úplnou adresu.
if you cannot sign, you may make a cross and have the letter signed by two persons of full age, who must give their surnames, forenames and full addresses,
V dopise uveďte odkazy k oznámení týkajícímu se zpochybněného rozhodnutí a přiložte kopii tohoto rozhodnutí.
in this letter you must give the references of the notification relating to the contested decision and attach a copy of the decision,
Dopis musí být odeslán instituci uvedené v rozhodnutí ve lhůtě stanovené v rozhodnutí.
the letter must be sent to the authority mentioned in the decision within the period indicated in the decision,
V souladu s čl. 48 odst. 1 nařízení (EHS) č. 574/72 tato lhůta začíná dnem obdržení souhrnné zprávy žadatelem.
in accordance with Article 48(1) of Regulation (EEC) No 574/72, this period commences on the date of receipt of the summarised statement,
JE NEZBYTNÉ DODRŽET LHŮTY STANOVENÉ V KAŽDÉM ROZHODNUTÍ.
IT IS ESSENTIAL TO COMPLY WITH THE TIME PERIODS INDICATED IN EACH DECISION,
V souladu s článkem 86 nařízení (EHS) č. 1408/71 odvolání, která by byla podána ve lhůtě stanovené právními předpisy určitého státu jsou přijatelná, jestliže byla předložena do uplynutí stejné doby odpovídajícímu úřadu jiného státu.
in accordance with Article 86 of Regulation (EEC) No 1408/71, appeals which would have been submitted within the period stipulated by the legislation of one State are admissible if they are submitted within the same period to the corresponding authority of another State.
Povinný postup: …
Procedure to be followed: …
Vyplňte tento formulář hůlkovým písmem a pouze ve vytečkovaných řádcích.
Please complete this form in block letters, writing on the dotted lines only
Symbol země, v níž se nachází instituce vyplňující formulář:
Symbol of the country to which the institution completing the form belongs:
BE = Belgie; CZ = Česká republika; DK = Dánsko; DE = Německo; EE = Estonsko; GR = Řecko; ES = Španělsko; FR = Francie; IE = Irsko; IT = Itálie; CY = Kypr; LV = Lotyšsko; LT = Litva; LU = Lucembursko; HU = Maďarsko; MT = Malta; NL = Nizozemsko; AT = Rakousko; PL = Polsko; PT = Portugalsko; SI = Slovinsko; SK = Slovensko; FI = Finsko; SE = Švédsko; UK = Spojené království; IS = Island; LI = Lichtenštejnsko; NO = Norsko; CH = Švýcarsko.
BE = Belgium; CZ = Czech Republic; DK = Denmark; DE = Germany; EE = Estonia; GR = Greece; ES = Spain; FR = France; IE = Ireland; IT = Italy; CY = Cyprus; LV = Latvia; LT = Lithuania; LU = Luxembourg; HU = Hungary; MT = Malta; NL = The Netherlands; AT = Austria; PL = Poland; PT = Portugal; SI = Slovenia; SK = Slovakia; FI = Finland; SE = Sweden; UK = United Kingdom; IS = Iceland; LI = Liechtenstein; NO = Norway; CH = Switzerland.
Pro potřeby českých institucí vždy uveďte rodné příjmení a veškerá další příjmení uvedená v položce „Dřívější jméno/příjmení“.
For the purposes of Czech institutions, always state the surname at birth and all further surnames in the item ‘Previous names’.
Uveďte zemi popřípadě dotčený systém.
Indicate country and where necessary the scheme concerned.
Nebo náhrada v hotovosti pro Lichtenštejnsko.
Or cash compensation in Liechtenstein.
V případě, že sazby důchodů jsou zvyšovány podle vnitrostátních právních předpisů, bude výše uvedená částka změněna.
Where rates of pensions are upgraded by virtue of national legislation, the amount indicated above will be changed.
Nová částka nebude sdělena žádné jiné instituci.
The new amount will not be communicated to any other institution.
Je možné, že tato částka bude snížena prostřednictvím daní a příspěvků placených důchodcem.
It is possible that this amount is reduced by taxes and contributions payable by the pensioner.
Viz pokyny na straně 7
See ‘Instructions’ on page 7
PODROBNÁ LÉKAŘSKÁ ZPRÁVA
DETAILED MEDICAL REPORT
Nařízení (EHS) č. 1408/71: články 39 až 41, článek 43a, článek 87
Regulation (EEC) No 1408/71: Articles 39 to 41; Article 43a; Article 87
Instituce, jíž je zpráva určena
Institution to which the report is addressed
Vyšetřovaná osoba
Person examined
Dřívější jméno/příjmení (3): …
Previous names (3): …
Místo narození (4): …
Place of birth (4): …
Identifikační číslo (5): …
Identification No (5): …
Poslední zaměstnání (6): …
Last occupation (6): …
Číslo pojištění: …
Insurance No: …
Číslo spisu: …
File No: …
Datum podání žádosti o důchod: …
Date of submission of pension claim: …
Datum podání žádosti o přezkoumání na základě zhoršení: …
Date of submission of request on grounds of aggravation: …
Lékař, který vystavil zprávu
Doctor who drew up the report
Vyšetřující lékař (7): …
Examining doctor of (7): …
Instituce, která požádala o provedení vyšetření
Institution which requested the examination
Referenční číslo spisu: …
Reference No of file: …
Příjmení, jméno: Datum: …
Surname, Forenames … Date: …
Posudek na základě vlastního vyšetření (datum): …
Opinion based on the own examination of (date): …
Posudek na základě lékařské zprávy (datum): …
Opinion based on medical report of (date): …
Anamnéza pacienta
Patient’s history
Lékařská anamnéza: …
Medical history: …
Závažné potíže v současnosti: …
Current chief complaints: …
Lékař, který v současné době ošetřuje pacienta: …
Doctor currently treating the patient: …
Nynější léčba: …
Current treatment: …
Sociální vývoj a dřívější zaměstnání (6): …
Social and employment history (6): …
Je dotyčná osoba v současné době výdělečně činná?
Is the insured person currently gainfully employed?
Druh současného zaměstnání: …
Number of working hours: … Type of actual employment: …
Pracovní úrazy/nemoci z povolání: …
Accidents at work/occupational diseases: …
Druh posledního zaměstnání: …
Type of last employment: …
Ukončení pracovní činnosti
Unfit for work
Od … Dne …
Since …
Délka pracovní doby (hod.): …
Cessation of work on …
Nálezy
Findings
Celkový stav
General conditions
Výška … cm
Height: … cm
Váha … kg
Weight: … kg
Stav výživy
Nutrition condition:
dobrý
good
nadváha
overweight
podváha
underweight
Sliznice: …
Mucous membranes: …
Pokožka: …
Skin: …
Psychický stav, nálada: …
Mental status, mood: …
Hlava: …
Head: …
Zrak: …
Vision: …
Sluch: …
Hearing: …
Ostatní smyslové orgány: …
Other sensory organs: …
Krk (vnější nález): …
Neck (external findings): …
Kontrola štítné žlázy: …
Review of thyroid gland: …
Lymfatické uzliny: …
Lymphatic nodes: …
Ostatní: …
Others: …
Dýchací orgány: …
Respiratory organs: …
Oběhový systém: …
Circulatory system: …
Srdce: …
Heart: …
Tep: …
Pulse: …
Krevní tlak (v klidu): …
Blood pressure (at rest): …
Krevní tlak (druhé měření): …
Blood pressure (second measurement): …
Periferní cévy: …
Peripheral blood vessels: …
Edém: …
Oedema: …
EKG (v klidu): …
ECG (at rest): …
Příjmení, jméno: Datum: …
Surname, forenames: … Date: …
Břišní dutina: …
Abdomen: …
Trávicí soustava a sní spojené orgány v dutině břišní: …
Digestive system and linked intra-abdominal organs: …
Játra: …
Liver: …
Slezina: …
Spleen: …
Endokrinní systém: …
Endocrine system: …
Urogenitální systém: …
Genito-urinary system: …
[Viz strana 4 – grafy]
[See page 4 - Diagrams]
Pohybové ústrojí (v případě potřeby použijte neutrálně-nulovou metodu, viz str. 4) …
Locomotor system (if necessary use Neutral-0 method, page 4): …
Páteř: …
Spine: …
Horní končetiny: …
Upper limbs: …
Dolní končetiny: …
Lower limbs: …
Přítomnost lymfatických uzlin: …
Presence of lymphatic nodes: …
Neurologický nález
Neurologic findings
Pohyb (síla a svalové napětí) (8):
Movement (power and tone) (8): unremarkable
normální
stiff slowed
špatně pohyblivý
weak Gait:
zpomalený
unremarkable
slabý
ponderous
Chůze:
impaired on right
normální
impaired on left
Reflexy: …
Reflexes: …
Psychoautonomní symptomy nebo psychologicky determinované fyzické symptomy: …
Psychoautonomic symptoms or psychologically determined physical symptoms: …
Ostatní (alergie atd.): … nemotorná postižení na pravé straně postižení na levé straně
Other (Allergies, etc.): …
Testy funkcí a ostatní testy (v případě potřeby)
Function and other tests (when necessary)
Funkce plic: …
Lung function: …
Srdeční funkce/cvičení EKG: …
Cardiac function/exercise ECG: …
Dopplerova ultrasonografie (srdce a cévy): …
Doppler ultransonography (Heart and vessels): …
Snímky (udejte datum): …
Imaging studies (please specify date): …
Nálezy v dnešním rentgenovém vyšetření: …
Findings in today’s X-rays examination: …
Dřívější nálezy / rentgenová vyšetření provedená někde jinde: …
Earlier findings/X-ray examinations done elsewhere: …
Ultrasonografie (břišní dutina atd.): …
Ultrasonography (abdomen et al): …
MRI a zvláštní vyšetření: …
MRI and special investigations: …
Laboratorní výsledky: …
Laboratory results: …
Ostatní testy: …
Other tests: …
Dodatečná strana pro další lékařské nálezy (vyplnit pouze v případě potřeby)
Additional sheet for further specialists’ findings (shall be completed only if relevant).
(doporučený kód mezinárodní klasifikace nemocí ICD)
(ICD code recommended)
GRAFY
DIAGRAMS
Průběh nemoci: …
Course of disease: …
Poškození zdraví: …
Damage to health: …
Funkční nedostatky:
Functional deficits: …
Srovnání s předchozí zprávou (ze dne )
Compared with previous report (dated )
zhoršení
worsening
žádná změna
no change
zlepšení
improvement
Pojištěná osoba je schopna i nadále pravidelně vykonávat tyto druhy prací
The insured person is still capable of regularly performing the following types of work:
těžkou
heavy
středně těžkou
average
V úvahu by měla být vzata tato omezení
The following restrictions should be taken into account
Dotyčná osoba nemůže provádět práce:
Work can only be performed without
ve vlhkém prostředí
Damp
v chladném prostředí
Cold
v horku
Heat
v hlučném prostředí
Noise
v zakouřeném prostředí s plyny a párami
Smoke, gases, vapours
na směny
Shifts
na noční směny
Nightshifts
při kterých je nutné časté ohýbání, zvedání a nošení
Frequent bending, lifting, carrying objects
při kterých se leze nebo stoupá
Climbing ramps, ladders or stairs
při kterých hrozí pád
Danger of falling
Dotyčná osoba může vykonávat práce pouze za těchto podmínek:
Work can only be performed under the following conditions
pouze vsedě
Only in seated positions
pouze s dodatečnými přestávkami
Only with additional breaks
pouze v místnosti
Only indoors
(navíc k obvyklým přestávkám)
(in addition to the usual breaks)
počet a délka přestávek …
number and length of breaks …
pouze při měnění tělesných poloh
Work with varying body posture
Pracovní výkon je omezen, protože pojištěná osoba má omezenou funkci smyslových orgánů, rukou atd.
The work performance is reduced because the insured person is restricted in using his/her sensory organs, hands etc. …
je alergická na …
is allergic to …
za střídání chůze, stání a sezení
Work varying between walking, standing, sitting
bez časového nátlaku
Work only without particular time pressure
Doplňující otázky
Additional questions
Může pojištěná osoba pracovat u obrazovky?
Can the insured person do video-screen work?
Pokud ne, uveďte důvod: …
If ‘No’ please specify the reason: …
Může pojištěná osoba pracovat bez pomoci jiné osoby na pracovišti?
Can the insured person work without the support of another person at the working place?
Může pojištěná osoba pracovat bez pomoci jiné osoby doma?
Can the insured person work without the support of another person at home?
Příjmení, jméno: Datum: … Ano Ne
Surname, forenames … Date: …
Může pojištěná osoba pracovat na plný úvazek ve své poslední profesi?
Can the insured person work full time in his/her last occupation as
Pokud ne, uveďte maximální pracovní dobu (v hodinách nebo procentech pracovního dne): …
If ‘No’ please specify maximum working time (in hours or percentages of a working day): …
Může dotyčná osoba vykonávat přizpůsobenou práci?
Can adapted work be performed?
Pokud ano, uveďte příklady přizpůsobené práce: …
If ‘Yes’ please indicate some examples of adapted work
Může dotyčná osoba vykonávat přizpůsobenou práci na plný úvazek?
Can adapted work be performed full time?
Pokud ne, uveďte maximální pracovní dobu (v hodinách nebo procentech pracovního dne): …
If ‘No’ specify maximum working time (in hours or percentages of a working day): …
Invalidita znemožňující výkon posledního zaměstnání je podle právních předpisů země pobytu
The invalidity for the last occupation is, under the legislation of the country of residence,
úplná
total
částečná
partial
Pokud částečná, uveďte stupeň: …
If partial, indicate the degree: …
(netýká se Německa, Nizozemska a Polska)
(Does not concern Germany, the Netherlands and Poland)
Stupeň invalidity pro jakoukoli jinou činnost vzhledem ke schopnostem dotčené osoby podle právních předpisů země trvalého pobytu:
Degree of invalidity for any other work with reference to the aptitudes of the person concerned under the legislation of the country of residence: …
(netýká se Irska, Lucemburska, Německa a Nizozemska)
(Does not concern Germany, Ireland, Luxembourg and the Netherlands)
Kategorie invalidity podle právních předpisů země trvalého pobytu: …
Category of invalidity under the legislation of the country of residence: …
(vyplňte pouze v případě, kdy byla lékařská prohlídka provedena v souvislosti s rozhodnutím týkajícím se žádosti o invalidní důchod)
(Complete only if the medical examination was carried out with a view to the decision to be taken on a disability or invalidity pension claim).
(netýká se Německa a Nizozemska)
(Does not concern Germany and the Netherlands).
Zjištěná omezení:
The established restrictions:
jsou trvalá od …
have been permanent since …
jsou dočasná od do …
are temporary, from … to …
Je možné zlepšit současný zdravotní stav?
Would it be possible to improve the present state of health?
Nelze říci
No answer possible
Pokud ano, uveďte opatření: …
If ‘Yes’ indicate the measures: …
Existuje možnost, jak zlepšit pracovní schopnost prostřednictvím
Are there possibilities to ameliorate the work capacity through
lékařské terapie
medical training?
odborného vzdělávání
vocational training?
Je v budoucnosti nutné nové vyšetření?
Is re-examination necessary in the future?
Pokud ano, uveďte kdy: …
If ‘Yes’ please state when: …
Podpis lékaře:
Doctor’s signature:
Vyplňte tento formulář hůlkovým písmem nebo na psacím stroji.
Please complete this form in block letters or typewriting
Formulář se skládá ze sedmi stran, z nichž žádnou nelze vypustit, i když neobsahuje žádné relevantní informace.
It consists of seven pages, none of which may be left out even if it does not contain any relevant information.
V případě španělských státních příslušníků uveďte obě jména.
In the case of Spanish nationals state both names.
U osob s portugalskou státní příslušností uveďte všechna jména (jméno, příjmení, dívčí jméno) v pořadí občanského stavu, v jakém jsou uvedena v dokladu totožnosti nebo v cestovním pase.
In the case of Portugese nationals state all names (forenames, surname, maiden name) in the order of civil status in which they appear on the identity card or passport.
V případě portugalských distriktů uveďte také farnost a místní úřad. (5)
In the case of Portugese districts state also the parish and the local authority.
Uveďte pokud možno veškerá zaměstnání, která pojištěná osoba vykonávala.
Please list as far as possible all the occupations in which the insured person has worked.
Tato informace se uvádí po prohlášení dotčené osoby.
This information is given after the statement of the person concerned.
Případně přiložte zvláštní strany.
Where necessary, insert extra pages.
Netýká se Norska.
Not relevant for Norway.
Pro účely polských institucí vyplňte bod 1 na „dodatečné straně č. 4“.
For the purposes of Polish institutions please complete point 1 on the ‘Additional page No 4’.
E 213 dodatečná strana č. 1
E 213 additional page 1 NL
DOPLŇUJÍCÍ INFORMACE PRO ÚČELY NIZOZEMSKÝCH INSTITUCÍ
ADDITIONAL INFORMATION FOR THE PURPOSES OF INSTITUTIONS IN THE NETHERLANDS
Otázky
Questions
Odpovědi
Answers
Je pojištěná osoba schopna
Can the person insured
Výjimečně
Incidentally
Někdy
Sometimes
Pravidelně
Regularly
Neomezeně
No limit
sedět
sit?
stát
stand?
chodit
walk?
klečet/lézt/dřepět
kneel/crawl/squat?
pracovat v předklonu
work with bent back?
sklánět se nebo často se otáčet
bow or twist back often?
namáhat šíji
use the nape?
držet rozpažené ruce
hold the arms extended?
držet ruce vzhůru
hold the arms raised?
používat své ruce/prsty
use his/her hands/fingers?
zdvihat a nosit max … kg
lift and carry … kg max?
pracovat při:
work under the following conditions:
náhlých teplotních změnách
be exposed to sudden changes of temperatures?
při vysoké vlhkosti (> 90 %)
stand high humidity (> 90 %)?
při nízké vlhkosti (> 35 %)
stand low humidity (< 35 %)?
při značných klimatických změnách
stand strong changes of climate?
zvládat intenzivní kontakt s pevnými a kapalnými látkami
stand intensive (skin) contacts with solid and liquid substances?
snášet vibrace
stand vibrations?
nosit ochrannou výstroj
wear protective gear?
zvládat náročné pracovní nasazení
maintain a demanding rhythm of work?
17 snášet nečinnost
abide doing nothing?
zvládat sporné úkoly vznikající při její práci
handle conflicting demands arising from his/her functions?
zvládat konfliktní situace
handle conflicts?
vykonávat jednotvárnou činnost
perform monotonous work?
vykonávat cyklicky se opakující činnost
perform cyclical repeated work?
snášet odpovědnost
bear responsibility?
pracovat nezávisle
work alone?
spolupracovat
work with others?
E 213 dodatečná strana č. 2
E 213 additional page 2 UK
DODATČENÁ STRANA PRO ÚČELY INSTITUCÍ SPOJENÉHO KRÁLOVSTVÍ
ADDITIONAL PAGE FOR THE PURPOSES OF THE UNITED KINGDOM INSTITUTIONS
Vyplňte v každém případě
Complete in all cases
Jméno a adresa lékaře osoby uvedené v bodě 1.2
Name and address of the doctor of the person named in item 1.2
Vyplňte v případech, kdy má osoba psychické zdravotní problémy
Complete in cases where the person suffers from a mental health problem
Zaškrtněte jedno z níže uvedených okének, pokud příslušná osoba má některou z následujících chorob nebo omezení:
Tick one of the boxes below if the person has any of the following illnesses or disabling conditions:
duševní chorobou (upřesněte) …
a psychiatric illness (if yes, please specify) …
značný stupeň poruchy osobnosti
a significant degree of personality disorder
vážná neschopnost učení
a severe learning disability
alkoholismus nebo drogová závislost
alcohol or substance abuse
porucha funkce mozku jako důsledek organického onemocnění nebo traumatického poranění mozku
impairment of brain function consequent to organic disease or traumatic brain injury
Pokud jste zaškrtli některé z výše uvedených okének, vyplňte části 3 až 7.
If any box in item 2 above is ticked, complete boxes 3 to 7.
Projevily se u této osoby během posledních šesti měsíců paranoidní rysy, halucinace, nebo jiné psychotické příznaky/chování?
Has the person exhibited paranoid features, delusions, hallucinations, or other frankly psychotic symptoms/behaviour at any time during the past six months?
Užívá osoba neuroleptické léky a/nebo léky měnící náladu, které mohou být podávány orálně nebo nitrožilně (dlouhodobá léčba formou injekcí)?
Is the person receiving neuroleptic drug and/or mood altering drugs which could be given orally or as depot (long term injected treatment)?
Potřebuje dotyčná osoba v důsledku podmínek zaškrtnutých ve výše uvedeném bodě 2 trvalou péči nebo dohled?
Does the person need continual care or supervision because of the effects of the condition(s) ticked at item 2 above?
Pokud „ano“, je dotčená osoba v domácí nebo ústavní péči?
If ‘Yes’ is the person being looked after in home surroundings or in sheltered care?
domácí péče
Home
ústavní péče
Sheltered care
Dochází dotyčná osoba alespoň jednou týdně do střediska denní péče (kde je k dispozici kvalifikovaná ošetřovatelská péče)?
Is the person attending a day care centre (where constant qualified nursing care is available) for at least one day a week?
Jméno a adresa konzultujícího psychiatra: …
Name and address of consultant psychiatrist: …