natgillin/translations-raw huggingface dataset:
Jednalo se o 33 případů SJS (včetně 1 smrtelného případu), 33 případů Lyellova syndromu (TEN) (včetně 9 smrtelných případů), 59 případů EM (včetně 1 smrtelného případu), 15 případů syndromu DRESS, 3 možné případy syndromu DRESS a 5 případů akutní generalizované exantematické pustulózy.
These included 33 cases of SJS (including 1 fatal case), 33 cases of Lyell's Syndrome (TEN) (including 9 fatal cases), 59 cases of EM (including 1 fatal case), 15 cases of DRESS Syndrome, 3 possible cases of DRESS Syndrome and 5 cases of acute generalised exanthematous pustulosis.
Kromě předchozích případů bylo navíc popsáno 10 případů angioedému, což naznačuje mechanismus okamžité přecitlivělosti, a 67 případů lékové vyrážky s postižením minimálně jednoho orgánu či bez tohoto postižení.
In addition, 10 cases of angioedema evoking an immediate hypersensitivity mechanism and 67 cases of drug eruption, in addition to the previous cases, with or without the involvement of at least one organ were described.
Výbor PRAC proto podle ustanovení dle článku 107i směrnice 2001/83/ES doporučuje pozastavit rozhodnutí o registraci všech léčivých přípravků uvedených v příloze I.
Therefore, following the provisions under Article 107i of Directive 2001/83/EC, the PRAC recommends the suspension of the marketing authorisations for all medicinal products referred to in Annex I.
Therapie 2001;56(2):187-96.
Therapie 2001;56(2):187-96 11 Thomas E et al.
Afinita tetrazepamu ke kůži by mohla vysvětlovat lokalizaci reakcí z přecitlivělosti.
Tetrazepam affinity for skin could explain the localization of the hypersensitivity reaction.
Tetrazepam je benzodiazepin indikovaný u bolestivých kontraktur v revmatologii nebo u spasticity.
Tetrazepam is a benzodiazepine indicated for painful contractures in rheumatology or spasticity.
Celkově byly nejčastěji hlášenými kožními reakcemi v klesajícím pořadí různé typy vyrážek bez další specifikace (162 případů), pruritus (94 případů), erythema multiforme (48 případů), kopřivka (47 případů), toxická epidermální nekrolýza (35 případů), angioedém (34 případů), StevensJohnsonův syndrom (31 případů), erytém (28 případů), toxická kožní erupce (19 případů), exfoliace kůže (16 případů), bulózní dermatitida, jinak nespecifikované kožní projevy (16 případů) a DRESS syndrom (7 případů).
Overall, the most frequently reported skin reactions are by decreasing order various types of rashes without any specificity (162 cases), pruritus (94 cases), Erythema Multiforme (48 cases), urticaria (47 cases), Toxic Epidermal Necrolysis (35 cases), angioedema (34 cases), Stevens-Johnson Syndrome (31 cases), erythema (28 cases), toxic skin eruption (19 cases), skin exfoliation (16 cases), dermatitis bullous, Not Otherwise Specified (NOS) (16 cases) and DRESS Syndrome (7 cases).
Kožní nežádoucí příhody byly předloženy také v rámci odpovědí od jiných držitelů rozhodnutí o registraci a v údajích předložených zainteresovanými stranami.
Skin adverse events were also submitted in responses from other MAHs and the Stakeholders submissions.
To zahrnovalo údaje z členských států a publikované literatury, které byly k dispozici až po udělení původní registrace, i odpovědi držitele rozhodnutí o registraci a údaje předložené zainteresovanými stranami,
This included data from the Member States and published literature data which became available since the original marketing authorisations, as well as the MAH responses and the Stakeholders submissions.
Celkově se více než 40 % hlášených případů vztahovalo k třídě orgánového systému „poruchy kůže“ - při léčbě tetrazepamem byly diagnostikovány závažné kožní nežádoucí účinky na léčivý přípravek (SCAR), např. SJS, TEN, syndrom DRESS a EM, a bylo hlášeno 11 smrtelných případů; 8 případů bylo hlášeno jako následek kožní reakce a ve 3 případech byly kožní projevy spojeny s jinou reakcí.
Overall, more than 40% of the reported cases are related to the skin disorder SOC; severe Cutaneous Adverse Reactions to Drugs (SCARs), such as SJS, TEN, DRESS Syndrome and EM were diagnosed upon tetrazepam treatment and 11 fatal cases were reported; in 8 cases, it was reported as the result of the skin reaction and in 3 cases, it was related to an associated reaction.
Stanovisko skupiny CMD(h)
CMDh position
• výbor PRAC konstatoval, že v souvislosti s tetrazepamem byly hlášeny závažné kožní nežádoucí reakce, včetně smrtelných případů,
• The PRAC noted that serious adverse cutaneous reactions have been reported with tetrazepam, including fatal cases.
• výbor PRAC vzal v úvahu veškeré dostupné údaje týkající se přípravků obsahujících tetrazepam vzhledem k riziku nežádoucích kožních reakcí.
• The PRAC considered the totality of the data available for tetrazepam containing products in relation to the risk of cutaneous adverse reactions.
Po zvážení doporučení Farmakovigilančního výboru pro posuzování rizik léčiv (PRAC) ze dne 11. dubna 2013 týkajícího se léčivých přípravků obsahujících tetrazepam souhlasí skupina CMD(h) s příslušným doporučením uvedeným dále:
The CMDh, having considered the PRAC recommendation dated 11 April 2013 with regards to the tetrazepam containing medicinal products, agrees with the recommendation therein as stated below:
Allergy 1997;52(11):1145-6.
Allergy 1997;52(11):1145-6 10 LagnouiR et al.
Výbor PRAC byl toho názoru, že dostupné údaje týkající se účinnosti, včetně údajů, které byly k dispozici až po udělení původní registrace, prokázaly jen velmi omezenou klinickou účinnost tetrazepamu ve schválených indikacích.
The PRAC considered that the available efficacy data, including data which became available since the initial marketing authorisation, showed only very limited clinical efficacy of tetrazepam in its approved indications.
Vzhledem k výše uvedeným skutečnostem dospěl výbor PRAC k závěru, že tetrazepam, ve srovnání s léky z téže farmakologické třídy, je spojen se zvýšeným rizikem závažných kožních nežádoucích reakcí, včetně Stevens-Johnsonova syndromu, toxické epidermální nekrolýzy, erythema multiforme a syndromu DRESS, které mohou být život ohrožující a smrtelné.
In view of the above, the PRAC considered that tetrazepam, compared to the medicines of the same pharmacological class, is associated with an increased risk of serious cutaneous adverse reactions including Stevens-Johnson syndrome, Toxic Epidermal Necrolysis , Erythema Multiform and DRESS syndrome which can be life threatening and fatal.
• výbor PRAC byl toho názoru, že dostupné údaje týkající se účinnosti, včetně údajů, které byly k dispozici až po udělení původní registrace, prokázaly jen velmi omezenou klinickou účinnost tetrazepamu ve schválených indikacích,
• The PRAC considered that the available efficacy data, including data which became available since the initial marketing authorisation, showed only very limited clinical efficacy of tetrazepam in its approved indications.
Od udělení registrace tetrazepamu byly publikovány výsledky klinických studií s použitím tetrazepamu u obou indikací.
Results of clinical studies with the use of tetrazepam in both indications have been published since the marketing authorisations of tetrazepam.
Výbor PRAC měl za to, že opatření k minimalizaci rizik projednávaná během hodnocení, včetně snížení délky léčby a omezení indikace, nejsou ke snížení rizika dostatečná.
The PRAC considered that the risk minimisations measures discussed during the assessment, including reduction of duration of treatment and restricted indication, were not sufficient to reduce the risk.
J Investig Allergol Clin Immunol 2008;18(2):119-122.
J Investig Allergol Clin Immunol 2008;18(5):404-406 9 Blanco R et la.
• poté, co výbor PRAC přezkoumal dostupné údaje týkající se tetrazepamu ve srovnání s léky téže farmakologické třídy, dospěl k závěru, že tetrazepam je spojen se zvýšeným rizikem závažných kožních nežádoucích reakcí, včetně Stevens-Johnsonova syndromu, toxické epidermální nekrolýzy, erythema multiforme a účinků léčivého přípravku se systémovými příznaky eozinofilie (DRESS), které mohou být život ohrožující či smrtelné,
• The PRAC considered, after having reviewed the available data that tetrazepam, compared to the medicines of the same pharmacological class, is associated with an increased risk of serious cutaneous adverse reactions including Stevens-Johnson syndrome, Toxic Epidermal Necrolysis , Erythema Multiform and Drug Reaction of Eosinophilia Systemic Symptoms (DRESS) which can be life threatening and fatal.
Výbor PRAC posoudil opatření k minimalizaci rizik, včetně snížení délky léčby na 6 dní a omezení indikace, jejichž cílem je snížení rizika závažných kožních reakcí.
The PRAC considered risk minimisations measures, including reduction of duration of treatment to 6 days and a restricted indication, to mitigate the risk of serious cutaneous adverse reactions.
• výbor PRAC měl za to, že opatření k minimalizaci rizik projednávaná během hodnocení, včetně snížení délky léčby a omezení indikace, nejsou ke snížení rizika závažných kožních reakcí dostatečná,
• The PRAC considered that the risk minimisations measures discussed during the assessment, including reduction of duration of treatment and restricted indication, were not sufficient to reduce the risk of serious cutaneous reactions.
J Eur Acad Dermatol Venereol 2008;22(7):887-8.
Dermatol Venereol 2008;22(7):887-8 Cabreizo Ballesteros et al. Erythema multiforme to tetrazepam.
Celková účinnost tetrazepamu u indikace bolestivé kontraktury je podporována zejména dvěma malými, dvojitě zaslepenými klinickými studiemi kontrolovanými placebem (Arbus 1987 a Salzmann 1993) zahrnujícími celkem 70 pacientů (50 pacientů zařazených do studie Arbus 1987 a 20 pacientů zařazených do studie Salzmann 1993).
Overall, the efficacy of tetrazepam in the painful contractures indication is supported mainly by two small double blind placebo-controlled clinical trial (Arbus 1987
1 a 2 směrnice 2001/83/ES a ústní vysvětlení, které poskytl držitel rozhodnutí o registraci dne 22. dubna 2013, souhlasila skupina CMD(h) s pozastavením rozhodnutí o registraci léčivých přípravků obsahujících tetrazepam.
The CMDh, having considered the PRAC recommendation dated 11 April 2013 pursuant to Article 107k(1) and (2) of Directive 2001/83/EC and the oral explanation attended by a Marketing Authorisation Holder on 22 April 2013, reached a position on the suspension of the marketing authorisations of tetrazepam containing medicinal products.
Allergy 1999;54(11):1226-27.
Allergy 1999;54(11):1226-27 Sanchez-Morillas L et al.
Dále byly hlášeny případy opakovaného výskytu epizod nových kožních poruch při opakované léčbě tetrazepamem.
In addition, cases of rechallenge with new skin disorders episodes were reported.
Držitel rozhodnutí o registraci předložil svůj názor na možné mechanismy kožních reakcí indukovaných tetrazepamem: strukturální rozdíl mezi tetrazepamem a dalšími benzodiazepiny (tj.
The MAH presented its views on the possible mechanism of cutaneous reactions induced by tetrazepam: a structural difference between tetrazepam and other benzodiazepines (i.e. the substituted cyclohexenyl ring of tetrazepam) may be linked to the various cutaneous hypersensitivity reactions observed for tetrazepam.
Odůvodnění doporučení výboru PRAC Vzhledem k tomu, že:
Grounds for PRAC recommendation
V rámci odpovědi držitele rozhodnutí o registraci na seznam otázek výboru PRAC byla provedena specifická analýza nejvýznamnějších závažných kožních nežádoucích účinků hlášených držitelem o registraci podle jejich povahy a závažnosti.
A specific analysis about the most relevant serious adverse cutaneous reactions reported by the MAH in relationship of their nature and severity was made in the MAH's response to the PRAC list of questions.
Photodermatitis from tetrazepam.
3 Quinones D et al. Photodermatitis from tetrazepam.
U velkého počtu případů je ovšem pravděpodobně možné reakci přičíst tetrazepamu.
However the imputability of tetrazepam is strong in a high number of cases.
Tetrazepam allergy detected by patch test Contact Dermatitis 1990;22:246.
Contact Dermatitis 1990;22:246
Toto hodnocení ukazuje vedle očekávaných nežádoucích účinků benzodiazepinů zvýšené riziko tetrazepamu pro kůži: polovinu nežádoucích účinků tetrazepamu představovaly kožní reakce a z 648 hlášených závažných případů bylo 305 případů hlášeno v třídě orgánového systému „Poruchy kůže a podkožní tkáně“.
This evaluation highlighted an increased cutaneous risk of tetrazepam in addition to the pharmacological expected ADRs of benzodiazepines: half of the ADRs reported with tetrazepam were cutaneous and amongst the 648 serious cases reported, 305 cases were reported under the System Organ Class (SOC) “Skin and subcutaneous disorders”: 33 cases of Stevens - Johnson syndrome (SJS), 33 of Toxic Epidermal Necrolysis (TEN), 59 Erythema Multiforme (EM) and 15 cases of Drug Reaction (or Rash) with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS Syndrome) were detected with fatal outcome in 11 cases.
Co dalšího musím vědět?
What else do I need to know?
Co mám dělat s touto kartou?
What should I do with this card?
Kde mohu získat více informací?
Where can I get more information?
Tato karta Vám sděluje:
This card tells you:
Nebyly zjištěny žádné další bezpečnostní signály.
No additional safety signals were identified.
Konkrétně, informujte svého lékaře:
In particular, tell your doctor:
• jestliže užíváte léky na vysoký krevní tlak.
• if you are taking medicines for high blood pressure.
Možné riziko rozvoje solidních tumorů však nelze v současné době vyloučit.
However, the possible risk for the development of solid tumours cannot be excluded at this time.
Zeptejte se svého lékárníka, jak naložit s přípravky, které již nepoužíváte.
Ask your pharmacist how to throw away medicines that you no longer use.
Datum první registrace: 13. července 2017 Datum posledního prodloužení registrace:
Date of first authorisation: 13 July 2017 Date of latest renewal:
Většinou je podáván každé 3 týdny, až 8krát.
This is usually given every 3 weeks up to 8 times.
Dávejte si pozor na následující možné příznaky infekce:
Look out for the following possible signs of infection:
Tyto případy se vyskytly u neschválených indikací a většina pacientů byla HIV pozitivní.
These cases occurred in non-approved indications and the majority of patients were HIV positive.
To je z důvodu, že není k dispozici mnoho informací o používání přípravku Ritemvia u dětí a mladých lidí.
This is because there is not much information about the use of Ritemvia in children and young people.
Úplná remise ve 12 a 18 měsících
Complete remission at 12 and 18 months
Dva pacienti byli ve studii opakovaně léčeni dvakrát.
Two patients were re-treated twice in the study.
Tito pacienti mají být velmi pečlivě monitorováni v průběhu první infuze.
These patients should be very closely monitored throughout the first infusion.
Riziko progrese nemoci se snížilo o 46 % a riziko relapsu o 51 %.
The risk of disease progression was reduced by 46% and the risk of relapse by 51%.
Podobné účinky byly pozorovány ve studiích na zvířatech (viz bod 5.3).
Similar effects have been observed in animal studies (see section 5.3).
Kdy nemám užívat přípravek Ritemvia ?
When should I not have Ritemvia?
Medián TTP:
Median TTP:
Budou Vás pečlivě sledovat během podání tohoto léčivého přípravku.
They will watch you closely while you are being given this medicine.
Podíl pacientů bez erozivních změn
Proportion of patients with no erosive change
Vzácně mohou mít některé z těchto účinků fatální průběh.
Rarely, some of these reactions have been fatal.
• dlouhodobá deprese
• long lasting depression
Standardní testy pro vyšetření mutagenity nebyly prováděny, neboť tyto testy nejsou pro tento typ molekuly relevantní.
Standard tests to investigate mutagenicity have not been carried out, since such tests are not relevant for this molecule.
Závěrečná analýza účinnosti zahrnovala všechny pacienty, kteří byli randomizováni v obou částech studie.
The final efficacy analysis included all patients randomised to both parts of the study.
Přípravek Ritemvia může rovněž způsobit změny v laboratorních testech, které Vám provádí lékař.
Ritemvia may also cause changes in laboratory tests carried out by your doctor.
Přečtěte si pozorně celou příbalovou informaci dříve, než začnete tento přípravek používat, protože obsahuje pro Vás důležité údaje.
Read this leaflet carefully before you start taking this medicine because it contains important information for you.
7 včetně fatálních případů
7 includes fatal cases
5 Včetně fatálních případů
5 Includes fatal cases
Na zadní straně této karty je také uvedeno Vaše jméno, jméno lékaře a jeho telefonní číslo.
It also includes your name and doctor's name and phone number on the back.
• Ukažte tuto kartu každému lékaři, zdravotní sestře nebo zubaři, které navštívíte - nejen svému ošetřujícímu specialistovi, který Vám předepisuje přípravek Ritemvia .
• Show this card to any doctor, nurse or dentist you see - not just the specialist who prescribes your Ritemvia.
• Důležitost poskytnutí těchto informací partnerovi nebo poskytovateli péče
• The importance of sharing this information with their partner or caregiver
• jestliže je pravděpodobné, že budete v blízké budoucnosti potřebovat nějaké očkování, včetně očkování před odjezdem do ciziny.
• if you think you may need any vaccinations in the near future, including vaccinations needed to travel to other countries.
Tento syndrom se často objevuje v průběhu jedné až dvou hodin po zahájení první infuze.
The syndrome frequently manifests itself within one or two hours of initiating the first infusion.
Radiologická odpověď
Radiographic response
Medián sledování byl 53 měsíce.
The median follow up of patients was 53 months.
Tyto nálezy byly shodné v týdnu 48, kdy séropozitivita autoprotilátek rovněž významně zvyšovala pravděpodobnost dosažení ACR70.
These findings were replicated at Week 48, where autoantibody seropositivity also significantly increased the probability of achieving ACR70.
38 měsíců
38 months
CI = interval spolehlivosti
- CI = confidence interval.
Vzácné Velmi vzácné Není známo
Very Rare Not known
• máte oslabený imunitní systém
• you have a weak immune system
20 Academy-ro 51 beon-gil Yeonsu-gu, Incheon, 22014, Korejská republika
20 Academy-ro 51 beon-gil Yeonsu-gu, Incheon, 22014, Republic of Korea
Primárním cílovým parametrem byl podíl pacientů, kteří dosáhli ve 24. týdnu odpovědi ACR20.
The primary endpoint was the proportion of patients who achieved an ACR20 response at week 24.
Pacienti mají dostávat přípravek Ritemvia nejméně 24 měsíců po dosažení remise (absence klinických projevů a příznaků).
Patients should receive Ritemvia for at least 24 months after achievement of remission (absence of clinical signs and symptoms).
Z těchto důvodů by neměla být rituximab podávána těhotným ženám s výjimkou situace, kdy možný prospěch převáží potenciální riziko.
For these reasons rituximab should not be administered to pregnant women unless the possible benefit outweighs the potential risk.
Tato vyšetření mohou být doplněna dalšími vhodnými vyšetřeními v souladu s lokálními postupy.
These can be complemented with other appropriate markers as per local guidelines.
Farmakokinetické rozdíly spojené s pohlavím nebyly považovány za klinicky relevantní a nevyžadovaly úpravu dávky.
The gender-related pharmacokinetic differences are not considered to be clinically relevant and dose adjustment is not required.
obtíže se spánkem (nespavost)
• difficulty sleeping (insomnia)
Z mikrobiologického hlediska má být připravený infuzní roztok použit okamžitě.
From a microbiological point of view, the prepared infusion solution should be used immediately.
Po úpravě hodnot vzhledem k BSA vykazovali muži větší objem distribuce a rychlejší clearance než ženy.
After adjusting for BSA, male subjects had a larger volume of distribution and a faster clearance than female subjects.
Vzácně byly hlášeny fatální případy 5 známky a příznaky kraniální neuropatie.
Rarely fatal cases reported 5 signs and symptoms of cranial neuropathy.
Nepoužívejte přípravek Ritemvia , pokud se Vás cokoliv z výše uvedeného týká.
Do not have Ritemvia if any of the above apply to you.
Přípravek Ritemvia Vám bude podáván jedenkrát týdně po dobu 4 týdnů.
Ritemvia will be given to you once a week for 4 weeks.
9,32 let
9.32 years
Pacienti byli ve věku od 19 do 79 let a dosud neabsolvovali žádnou léčbu pemphigu.
Patients were between 19 and 79 years of age and had not received prior therapies for pemphigus.
Tabulka 13 Radiografické výsledky v 1. roce (mITT populace)
Table 13 Radiographic outcomes at 1 year (mITT population)
95,1%b CI (−3,2 %, 24,3 %)
95.1%b CI (−3.2%, 24.3%) a
Účinnost a bezpečnost léčby přípravkem Ritemvia u dětí mladších 18 let nebyla dosud stanovena.
The safety and efficacy of Ritemvia in children below 18 years has not been established.
Tabulka 14 Výsledky fyzických funkcí a kvality života v týdnu 24 ve studii 1
Table 14 Physical function and quality of life outcomes at week 24 in Trial 1
Azathioprin 0 0 3 3 5 5 8 8 9 9 9 10 13 15 17 Rituximab 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 3 Počet pacientů s rizikem
Azathioprine 0 0 3 3 5 5 8 8 9 9 9 10 13 15 17 Rituximab 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 3 Number of subjects at risk
Předem určená hranice non-inferiority pro rozdíl v léčbě byla 20 %.
The pre-specified non-inferiority margin for the treatment difference was 20%.
Rituximab není u těchto pacientů indikován, protože údaje o bezpečnosti týkající se dlouhodobé léčby rituximabem nejsou dostatečné, zvláště co se týká rizika rozvoje malignit a PML.
Rituximab is not indicated for these patients, since the safety data about long-term rituximab treatment are insufficient, in particular concerning the risk of development of malignancies and PML.
Přípravek Ritemvia Vám bude podávat lékař nebo zdravotní sestra, kteří mají zkušenosti s užíváním této léčby.
Ritemvia will be given to you by a doctor or nurse who is experienced in the use of this treatment.
Jelikož léčivý přípravek neobsahuje žádné antimikrobiální nebo bakteriostatické konzervační látky, musí se dodržovat aseptické postupy.
Since the medicinal product does not contain any anti-microbial preservative or bacteriostatic agents, aseptic technique must be observed.
Pomocná látka se známým účinkem:
Excipients with known effects:
• ztráta vlasů
• loss of hair
Pacienti musí být v pravidelných intervalech sledováni pro jakékoli nové nebo zhoršující se neurologické symptomy nebo známky, které by mohly naznačovat PML.
Patients must be monitored at regular intervals for any new or worsening neurological symptoms or signs that may be suggestive of PML.
• infekce, jako jsou herpetické infekce a oční infekce
• infections such as herpes infections and eye infection
Mírné, ale ne významné zlepšení v celkovém přežití bylo zaznamenáno v rameni R-FC v porovnání s FC.
A slight but not significant improvement in overall survival was reported in the R-FC compared to the FC arm.
Výsledek†
Outcome†
p-hodnota (Wald test, neadjustovaný)
p-value (Wald test, not adjusted)
Inhibice rychlosti progrese kloubního poškození byla rovněž pozorována dlouhodobě.
Inhibition of the rate of progressive joint damage was also observed long term.
Pacientovi má být doporučeno, aby o léčbě informoval svého partnera nebo osobu, která o něho pečuje, protože ti si mohou všimnout příznaků, které sám nemocný nezaznamená.
Patients should also be advised to inform their partner or caregivers about their treatment, since they may notice symptoms that the patient is not aware of.
Retrospektivní post-hoc laboratorní hodnocení
Post-hoc retrospective laboratory evaluation
Musíte sdělit svému lékaři nebo zdravotní sestře, že jste těhotná, nebo že si nejste jistá, zda nejste těhotná, nebo že zamýšlíte otěhotnět.
You must tell your doctor or nurse if you are pregnant, think that you might be pregnant or are planning to become pregnant.
Azathioprin 59 56 52 50 47 47 44 44 42 41 40 39 36 34 0 Rituximab 58 56 56 56 55 54 54 54 54 54 54 54 52 50 0
Azathioprine 59 56 52 50 47 47 44 44 42 41 40 39 36 34 0 Rituximab 58 56 56 56 55 54 54 54 54 54 54 54 52 50 0
Neužívejte přípravek Ritemvia , pokud trpíte závažnou infekcí nebo máte závažné problémy s imunitním systémem.
Do not have Ritemvia if you have an active infection or a serious problem with your immune system.