natgillin/translations-raw huggingface dataset:
Příklad: Pokud musíte užívat 8 tablet, užijete 2 tablety v den 1, den 2, den 3 a pak 1 tabletu v den 4 a den 5.
Example: if you have to take 8 tablets, you would take 2 tablets on Day 1, Day 2, Day 3, then 1 tablet on Day 4 and Day 5.
Intracelulární poločas Cd-AMP byl 15 h. Intracelulární poločas Cd-ATP byl 10 h.
Intracellular half-life of Cd-AMP was 15 h. Intracellular half-life of Cd-ATP was 10 h.
Mohou být aktivovány latentní infekce, včetně tuberkulózy nebo hepatitidy.
Latent infections may be activated, including tuberculosis or hepatitis.
Histologicky byla testikulární degenerace pozorována pouze u jednoho opičího samce v 1leté studii subkutánní toxicity.
Histologically, testicular degeneration was only seen in one male monkey in a 1-year subcutaneous toxicity study.
Bude nutné, abyste počkal(a) 4 až 6 týdnů, než začne očkování účinkovat.
You will need to wait between 4 and 6 weeks for the vaccination to take effect.
Aktivní malignita.
Active malignancy.
Mohou to být příznaky vzácné poruchy mozku, která je způsobená infekcí a která se označuje jako progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML).
These may be the symptoms of a rare brain disorder caused by infection and called progressive multifocal leukoencephalopathy (PML).
- jestliže máte oslabený imunitní systém z důvodu zdravotních komplikací nebo protože užíváte jiné léčivé přípravky, které oslabují Váš imunitní systém nebo omezují tvorbu krvinek v kostní dřeni.
- if you have a weakened immune system due to medical conditions or because you are taking other medicines that weaken your immune system or reduce the production of blood cells in your bone marrow.
Biologická dostupnost 10 mg perorálního kladribinu byla přibližně 40 %.
The bioavailability of 10 mg oral cladribine was approximately 40%.
• pacienti s 2 nebo více relapsy v předchozím roce léčení nebo neléčení pomocí DMD.
• patients with 2 or more relapses in the previous year, whether on DMD treatment or not.
Tabulka 3 uvádí, kolik tablet (1 nebo 2 tablety) musíte v každý den užít.
Table 3 shows how many tablets (1 or 2 tablets) you have to take on each day.
Poruchy krve a lymfatického systému Velmi časté: Lymfopenie.
Blood and lymphatic system disorders Very common: Lymphopenia.
Užijte vynechanou dávku v tento den.
Take the missed dose on that day.
Pokyny pro předepisujícího lékaře/pacienta by měly obsahovat následující informace o bezpečnosti přípravku:
The prescriber / patient guide should include information about the following safety concerns:
Zvláštní pozornost se doporučuje věnovat pacientům, kteří nemají v anamnéze vystavení účinku varicella-zoster viru.
Particular attention is recommended for patients who have no history of exposure to varicella zoster virus.
Tablety musíte polknout celé, nesmíte je kousat nebo nechat rozpouštět v ústech.
Tablets must be swallowed whole and not chewed or allowed to dissolve in your mouth.
EU/1/17/1212/001 - 1 tableta EU/1/17/1212/002 - 4 tablet EU/1/17/1212/003 - 5 tablet EU/1/17/1212/004 - 6 tablet EU/1/17/1212/005 - 7 tablet EU/1/17/1212/006 - 8 tablet
EU/1/17/1212/001 - 1 tablet EU/1/17/1212/002 - 4 tablets EU/1/17/1212/003 - 5 tablets EU/1/17/1212/004 - 6 tablets EU/1/17/1212/005 - 7 tablets EU/1/17/1212/006 - 8 tablets
Čisté účinky ve smyslu potenciálních změn expozice kladribinu je však těžké predikovat.
However, net effects in terms of potential cladribine exposure alterations are difficult to predict.
Závislost na dávce a času
Dose and time dependence
Populační kinetická analýza neprokázala vliv věku (v rozmezí od 18 do 65 let) nebo pohlaví na farmakokinetické vlastnosti kladribinu.
A population kinetic analysis did not show any effect of age (range 18 to 65 years) or gender on cladribine pharmacokinetics.
Přestože kladribin může mít genotoxický potenciál, údaje z dlouhodobých studií u myší a opic nepřinesly žádné důkazy o relevantně zvýšeném kancerogenním riziku pro člověka.
Although cladribine may have a potential for genotoxicity, long-term data in mice and monkeys did not provide any evidence of a relevant increased carcinogenicity risk in humans.
Pokud se počet tablet v balení liší od počtu uvedeného pro Vaši tělesnou hmotnost v tabulce nacházející se níže, řekněte to svému lékaři.
If the number of tablets in your pack(s) is different from the number shown for your weight in the table below, speak to your doctor.
Krevní testy
Blood tests
U myší nebyly prokázány žádné účinky na fertilitu nebo reprodukční funkci potomstva.
In mice, there were no effects on fertility or the reproductive function of offspring.
Aktivní chronická infekce (tuberkulóza nebo hepatitida).
Active chronic infection (tuberculosis or hepatitis).
Lymfopenie může zvýšit riziko vzniku infekce.
Lymphopenia may increase the risk of getting an infection.
3, je třeba jej aktivně sledovat, dokud se hodnoty opět nezvýší.
500 cells/mm³, it should be actively monitored until values increase again.
V databázi klinických studií kladribinu podávaného u RS (1 976 pacientů, 8 650 paciento-roků) nebyl hlášen žádný případ PML.
In the clinical study data base of cladribine in MS (1,976 patients, 8,650 patient years) no case of PML has been reported.
Jedno balení obsahuje 1, 4, 5, 6, 7 nebo 8 tablet v blistru zataveném do kartonové krabičky a upevněném do dětského bezpečnostního obalu.
Each pack contains 1, 4, 5, 6, 7 or 8 tablets in a blister, sealed in a cardboard wallet and fixed in a child-resistant carton.
Užívání perorálního kladribinu u pacientů s tělesnou hmotností nižší než 40 kg nebylo zkoumáno.
Use of oral cladribine in patients weighing less than 40 kg has not been investigated.
Doporučuje se, aby se denní dávky kladribinu v každém léčebném týdnu užívaly v intervalech 24 hodin v přibližně stejnou dobu každý den.
It is recommended that the daily cladribine doses in each treatment week be taken at intervals of 24 hours at approximately the same time each day.
Imunitní systém se musí před očkováním zotavit, což bude potvrzeno pomocí krevních testů.
Your immune system must have recovered before you can be vaccinated, and blood tests will check this.
Z jiných metabolitů se v plazmě a moči nacházejí pouze stopy.
Only traces of other metabolites could be found in plasma and in urine.
Incidence postižených plodů myší v této studii byla ve stejném rozmezí jako spontánní incidence amelie a fokomelie u tohoto druhu myší.
The incidence of affected mouse foetuses in this study was in the same range of spontaneous incidence of amelia and phocomelia in this strain of mice.
Očekává se, že u většiny pacientů se buď obnoví normální počet lymfocytů, nebo se lymfopenie během 9 měsíců zmírní na stupeň 1.
It is expected that most patients recover to either normal lymphocyte counts or grade 1 lymphopenia within 9 months.
Celou příbalovou informaci včetně podrobných pokynů pro užívání si přečtěte a uchovejte jej na bezpečném místě.
Make sure you have read all of the package leaflet including the step-by-step guide and keep it in a safe place.
Jestliže jste zapomněl(a) užít dávku a vzpomenete si až další den
If you miss a dose and do not remember it until the following day
- jestliže jste alergický(á) na kladribin nebo na kteroukoli další složku přípravku MAVENCLAD (uvedenou v bodě 6),
- if you are allergic to cladribine or any of the other ingredients of MAVENCLAD (listed in section 6).
Poraďte se se svým lékařem, pokud používáte hormonální antikoncepci (např. antikoncepční pilulky).
Talk to your doctor if you take hormonal contraceptives (e.g. "the pill").
Na základě sdružených populačních farmakokinetických údajů z různých studií byly střední hodnoty eliminace 22,2 l/h pro renální clearance a 23,4 l/h pro nerenální clearance.
Based on pooled population pharmacokinetic data from various studies, the median values for elimination were 22.2 L/h for renal clearance and 23.4 L/h for non-renal clearance.
Před uvedením přípravku Mavenclad (kladribin) na trh v jednotlivých členských státech se držitel rozhodnutí o registraci musí s příslušným vnitrostátním orgánem dohodnout na obsahu a formátu edukačních materiálů, včetně komunikačních prostředků, způsobu distribuce a všech dalších aspektech programu.
Prior to launch of Mavenclad (cladribine) in each Member State (MS) the Marketing Authorisation Holder (MAH) must agree about the content and format of the educational materials (EM), including communication media, distribution modalities, and any other aspects of the programme, with the National Competent Authority (NCA).
U placeba byl 10. percentil progrese invalidity dosažen mezi týdny 16 a 23, zatímco ve skupinách na kladribinu nebyl dosažen během celé studie.
th percentile for disability progression was reached between 16 and 23 weeks, while for the cladribine groups it was not reached during the entire study.
110 kg a více
110 kg and above
• pacienti s 1 relapsem v předchozím roce a nejméně 1 T1 Gd+ lézí nebo 9 či více T2 lézemi během léčby jinými DMD,
• patients with 1 relapse in the previous year and at least 1 T1 Gd+ lesion or 9 or more T2 lesions,
Tácek zasuňte zpět do krabičky.
Push the tray back into the carton.
Kladribin a/nebo jeho fosforylované metabolity se ve značné míře akumulují a zůstávají v lidských lymfocytech.
Cladribine and/or its phosphorylated metabolites are substantially accumulated and retained in human lymphocytes.
Velmi časté (≥1/10)
Very common (≥1/10)
Každý léčebný týden zahrnuje 4 nebo 5 dnů, během kterých dostane pacient 10 mg nebo 20 mg (jednu nebo dvě tablety) v jedné denní dávce v závislosti na tělesné hmotnosti.
Each treatment week consists of 4 or 5 days on which a patient receives 10 mg or 20 mg (one or two tablets) as a single daily dose, depending on body weight.
Distribuční objem je značný, což ukazuje na rozsáhlou distribuci v tkáních a intracelulární vychytávání.
The volume of distribution is large, indicating extensive tissue distribution and intracellular uptake.
Vliv na ledviny byl rovněž pozorován u myší.
Effects on the kidneys were also seen in mice.
Zbývající pacienti byli předléčeni buď interferonem beta-1a, interferonem beta-1b, glatiramer-acetátem nebo natalizumabem.
The remaining patients were pre-treated with either interferon beta-1a, interferon beta-1b, glatiramer acetate or natalizumab.
Kladribin může snižovat obranyschopnost těla a zvyšovat pravděpodobnost infekcí.
Cladribine can reduce the body's immune defence and may increase the likelihood of infections.
Informujte ihned svého lékaře, pokud máte příznaky pásového oparu, což je častá komplikace užívání přípravku MAVENCLAD (viz bod 4), který může vyžadovat specifickou léčbu.
Tell your doctor immediately if you get symptoms of shingles, a common complication of MAVENCLAD (see section 4), which may need specific treatment.
Pacienti, kteří dokončili studii CLARITY, mohli být zařazeni do prodloužení studie CLARITY.
Patients who had completed the CLARITY study could be enrolled in CLARITY Extension.
Pokyny pro pacienta by měly obsahovat základní informace o léčbě přípravkem Mavenclad, jeho nežádoucích účincích, potenciálních rizicích a informace o prevenci otěhotnění.
The Patient Guide should include an introduction to Mavenclad treatment, its side effects, potential risks and information on pregnancy prevention.
Není známo, zda se kladribin vylučuje do lidského mateřského mléka.
It is not known whether cladribine is excreted in human milk.
Odložení zahájení léčby kladribinem je třeba také zvážit u pacientů s akutní infekcí do doby, než je infekce plně pod kontrolou.
A delay in initiation of cladribine should also be considered in patients with an acute infection until the infection is fully controlled.
V in vitro hepatálních systémech byl pozorován zanedbatelný metabolismus kladribinu (minimálně 90 % byl nezměněný kladribin).
In hepatic in vitro systems, negligible metabolism of cladribine was observed (at least 90% was unchanged cladribine).
Rozdělení dávky
Distribution of dose
Poradenství před začátkem léčby (která sestává ze dvou léčebných pulzů podaných na začátku dvou po sobě následujících roků), a to jak v prvním, tak ve druhém roce;
Receive counselling before starting the treatment (consisting of two treatment courses administered at the beginning of two consecutive years) both in year 1 and year 2;
Doporučuje se konzultovat situaci s hematologem.
Consultation with a haematologist is advised.
Pokud si myslíte, že se RS zhoršuje, nebo pokud si všimnete jakýchkoli nových příznaků, například změn nálady nebo chování, výpadků paměti, problémů s řečí a komunikací, promluvte si co možná nejdříve se svým lékařem.
Progressive multifocal leukoencephalopathy (PML) If you believe your MS is getting worse or if you notice any new symptoms, for example changes in mood or behaviour, memory lapses, speech and communication difficulties, talk to your doctor as soon as possible.
Pokud to není možné, doporučuje se upravit dávku léčivých přípravků obsahujících tyto látky na minimální nutnou dávku, přípravky podávat s časovým odstupem a pečlivě pacienta sledovat.
If this is not possible, dose reduction to the minimum mandatory dose of medicinal products containing these compounds, separation in the timing of administration and careful patient monitoring is recommended.
Před zahájením léčebného pulzu Vám lékař provede krevní test, aby zkontroloval, zda je hladina lymfocytů (typ bílých krvinek) v přijatelném rozmezí.
Before you start a treatment course, your doctor will do a blood test to check that the levels of lymphocytes (a type of white blood cells) are in an acceptable range.
Pozorované embryoletální a teratogenní účinky odpovídají farmakologickému mechanismu kladribinu.
The observed embryolethal and teratogenic effects are consistent with the pharmacologic mechanisms of cladribine.
Viz také „Další léčivé přípravky a přípravek MAVENCLAD“,
See also 'Other medicines and MAVENCLAD'.
Pro informace k rozhodování o léčbě založené na počtu lymfocytů pacienta viz bod 4.2 a níže uvedený podbod „Infekce“.
For treatment decisions based on the patient's lymphocyte counts, see section 4.2 and subsection 'Infections' below.
Známé inhibitory BCRP, které mohou změnit farmakokinetiku substrátů BCRP o 20 % in vivo, zahrnují eltrombopag.
Known BCRP inhibitors, which may alter the pharmacokinetics of BCRP substrates by 20% in vivo, include eltrombopag.
Role funkce jater pro eliminaci kladribinu se považuje za zanedbatelnou.
The role of hepatic function for the elimination of cladribine is considered negligible.
Jestliže jste užil(a) více tablet, než jste měl(a), kontaktujte okamžitě svého lékaře.
If you have taken more tablets than you should, contact your doctor immediately.
(2) Pomocí ukazováku a palce zmáčkněte současně háčky na stranách krabičky a přidržte je stlačené.
(2) Push in the hooks on the sides of the carton simultaneously with your index finger and thumb, and keep hooks pushed.
Pokud Vám Váš lékař řekl, že nesnášíte některé cukry, poraďte se se svým lékařem, než začnete tento přípravek užívat.
If you have been told by your doctor that you have an intolerance to some sugars, contact your doctor before taking this medicine.
NÁZEV DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Merck Europe B.V.
NAME OF THE MARKETING AUTHORISATION HOLDER Merck Europe B.V.
Neočekává se, že inhibice těchto enzymů nebo genetické polymorfismy (např. CYP2D6, CYP2C9 nebo CYP2C19) povedou ke klinicky významným účinkům na farmakokinetiku nebo expozici kladribinu.
Inhibition of these enzymes or genetic polymorphisms (e.g. CYP2D6, CYP2C9 or CYP2C19) are not expected to result in clinically significant effects on cladribine pharmacokinetics or exposure.
Snížení počtu neutrofilů.
Decrease in neutrophil count.
Dávka v mg (počet 10mg tablet) na jeden léčebný týden kg
Dose in mg (number of 10 mg tablets) per treatment week kg
INFORMACE V BRAILLOVĚ PÍSMU mavenclad
INFORMATION IN BRAILLE mavenclad
Den 1 Den 2 Den 3 Den 4
Day 1 Day 2 Day 3 Day 4 Day 5
Lékař také provede krevní testy během léčby a po léčbě, aby zkontroloval, že můžete přípravek MAVENCLAD dále užívat a že u Vás nedochází k žádným komplikacím v důsledku léčby.
The doctor will also do blood tests during and after treatment to check that you can continue to take MAVENCLAD, and that you are not developing any complications from the treatment.
Nadzdvihněte blistr tak, že zatlačíte prstem přes otvor v tácku.
Raise the blister pack by pushing your finger through the hole in the tray.
Pokud budete potřebovat krevní transfúze, informujte lékaře, že užíváte přípravek MAVENCLAD.
If you require blood transfusions, tell the doctor that you are taking MAVENCLAD.
Léčba přípravkem MAVENCLAD se nemá zahajovat během 4 až 6 týdnů po vakcinaci živými vakcínami nebo živými atenuovanými vakcínami z důvodu nebezpečí infekce živou vakcínou.
Treatment with MAVENCLAD should not be initiated within 4 to 6 weeks after vaccination with live or attenuated live vaccines because of a risk of active vaccine infection.
Blistr z orientovaného polyamidu (OPA)/aluminia (Al)/polyvinylchloridu (PVC) - aluminia (Al), zatavený do kartonové krabičky a upevněný do dětského bezpečnostního vnějšího obalu.
Oriented polyamide (OPA)/aluminium (Al)/polyvinyl chloride (PVC) - aluminium (Al) blister sealed in a cardboard wallet and fixed in a child-resistant outer carton.
Primárními cílovými orgány identifikovanými ve studiích toxicity po opakovaném podávání parenterálními cestami (intravenózním nebo subkutánním) po dobu až 1 roku u myší a opic byl lymfoidní a hematopoetický systém.
The primary target organs identified in the repeat-dose toxicology studies by parenteral routes (intravenous or subcutaneous) up to 1-year duration in mice and monkeys were the lymphoid and haematopoietic system.
Tablety se musí zapít vodou a polykají se bez žvýkání.
The tablets must be taken with water, and swallowed without chewing.
Neužívejte přípravek MAVENCLAD současně s žádným jiným léčivým přípravkem.
Do not take MAVENCLAD at the same time as any other medicine.
Tablety přípravku MAVENCLAD jsou bílé, kulaté, bikonvexní tablety s vyrytým „C“ na jedné straně a „10“ na druhé straně.
MAVENCLAD tablets are white, round, biconvex tablets engraved with 'C' on one side and '10' on the other side.
Kladribin je nukleosidový analog deoxyadenosinu.
Cladribine is a nucleoside analogue of deoxyadenosine.
Neužívejte přípravek MAVENCLAD:
Do not take MAVENCLAD:
Váš lékař Vám poradí, které metody antikoncepce jsou vhodné.
Your doctor will give you guidance on appropriate methods of contraception.
Neklinické bezpečnostní, farmakologické a toxikologické hodnocení kladribinu na zvířecích modelech odpovídajících bezpečnostnímu hodnocení kladribinu neodhalily žádné významné nálezy, než které byly predikovány farmakologickým mechanismem kladribinu.
Non-clinical safety pharmacological and toxicological assessment of cladribine in animal models relevant for the safety assessment of cladribine did not yield significant findings other than those predicted by the pharmacologic mechanism of cladribine.
Bylo prokázáno, že renální clearance kladribinu je závislá na clearance kreatininu.
Renal clearance of cladribine was shown to be dependent on creatinine clearance.
In vitro studie ukázaly zanedbatelné vychytávání kladribinu zprostředkované transportéry do lidských hepatocytů.
In vitro studies showed negligible transporter-mediated uptake of cladribine into human hepatocytes.
Následná fosforylace kladribinu na jeho aktivní trifosfátovou formu, 2-chlorodeoxyadenosin trifosfát (Cd-ATP), je zvláště účinně dosažena v lymfocytech v důsledku jejich konstitučně vysoké hladiny deoxycytidinkinázy (DCK) a relativně nízké hladiny 5'-nukleotidázy (5'-NT).
Subsequent phosphorylation of cladribine to its active triphosphate form, 2-chlorodeoxyadenosine triphosphate (Cd-ATP), is particularly efficiently achieved in lymphocytes, due to their constitutively high deoxycytidine kinase (DCK) and relatively low 5'-nucleotidase (5'-NTase) levels.
Incidence herpes zoster se u pacientů léčených kladribinem zvýšila.
The incidence of herpes zoster was increased in patients on cladribine.
To je důležité, protože přípravek MAVENCLAD může vážně poškodit Vaše dítě.
This is important because MAVENCLAD may seriously harm your baby.
Po perorálním podání se kladribin rychle absorbuje.
Following oral administration, cladribine is rapidly absorbed.
Počet lymfocytů u více než 75 % pacientů se vrátil do normálního rozmezí do týdne 144 od první dávky kladribinu (přibližně 90 týdnů po poslední dávce kladribinu).
The lymphocyte counts of more than 75% of patients returned to the normal range by week 144 from the first dose of cladribine (approximately 90 weeks after the last dose of cladribine).
Primární mechanismus účinku Cd-ATP indukující apoptózu má přímé a nepřímé účinky na syntézu DNA a funkci mitochondrií.
The primary apoptosis-inducing mechanism of action of Cd-ATP has direct and indirect actions on DNA synthesis and mitochondrial function.
Hormonální antikoncepce
Hormonal contraceptives
Změny hladiny exprese DCK a 5'-NT mezi podtypy imunitních buněk mohou vysvětlit rozdíly v citlivosti imunitních buněk na kladribin.
Variations in the expression levels of DCK and 5'-NTases between immune cell subtypes may explain differences in immune cell sensitivity to cladribine.
Zahájení léčby přípravkem MAVENCLAD musí být odloženo o 4 až 6 týdnů, aby byl umožněn plný účinek očkování.
Initiation of treatment with MAVENCLAD must be postponed for 4 to 6 weeks to allow for the full effect of vaccination to occur.
V důsledku nižšího poměru DCK/5'-NT jsou další buňky odvozené z kostní dřeně méně postižené než lymfocyty.
As a result of a lower DCK/5'-NTase ratio other bone marrow derived cells are less affected than lymphocytes.
Změna léčby
Changing treatments
- Pokud tabletu ztratíte, kontaktujte svého lékaře.
- If you lose a tablet, contact your doctor for advice.
Je-li to nutné, může se léčebný pulz v roce 2 odložit až o 6 měsíců, než se hladina lymfocytů upraví.
If necessary, the treatment course in year 2 can be delayed for up to 6 months to allow for recovery of lymphocytes.
Inhibice BCRP v gastrointestinálním traktu může zvýšit perorální biologickou dostupnost a systémovou expozici kladribinu.
Inhibition of BCRP in the gastrointestinal tract may increase the oral bioavailability and systemic exposure of cladribine.
• připomenutí, aby před zahájením léčby byl pečlivě vyhodnocen krevní obraz a proveden screening na latentní infekce;
• A reminder to carefully consider data on blood count monitoring and screening for latent infections before starting the treatment;
Co je přípravek MAVENCLAD a k čemu se používá
What MAVENCLAD is and what it is used for
Další časté nežádoucí účinky - mohou postihnout až 1 z 10 lidí - opar rtu (labiální herpes) - vyrážka - vypadávání vlasů - snížení počtu některých bílých krvinek (neutrofily)
Other common side effects - may affect up to 1 in 10 people - cold sore (oral herpes) - rash - hair loss - reduction in the number of certain white blood cells (neutrophils)
Rakovina
Cancer
V malé studii u pacientů s karcinomem byl prokázán poměr koncentrací v mozkomíšním moku/plazmě přibližně 0,25.
A small study in cancer patients has shown a cerebrospinal fluid/plasma concentration ratio of approximately 0.25.
Nic neukazuje na to, že by se farmakokinetika kladribinu mohla měnit v závislosti na čase po opakovaném podávání.
There is no indication that cladribine pharmacokinetics might change in a time-dependent fashion after repeated administration.
Nebyl rozdíl v anualizované míře relapsů mezi pacienty s relaps-remitentní RS a pacienty se sekundárně progresivní RS s relapsy.
There was no difference in annualised relapse rate between patients with relapsing-remitting MS and patients with secondary progressive MS with relapses.
Po dokončení 2 léčebných pulzů není nutná žádná další léčba kladribinem během 3. a 4. roku (viz bod 5.1).
Following completion of the 2 treatment courses, no further cladribine treatment is required in years 3 and 4 (see section 5.1).
Krátkodobě používané kortikosteroidy jsou dovolené, pokud to lékař doporučí.
Short-term corticosteroids can be used when advised by your doctor.