natgillin/translations-raw huggingface dataset:
Ограничаването на показанията само до интравагинално приложение (а не върху кожата на вулвата) след неуспешно лечение с по-ниски дози естроген, както и ограничаването на продължителността на лечение, отразяват по-добре наличните научни и клинични данни и настоящите клинични знания относно употребата на съдържащи естрадиол продукти за локално приложение и Linoladiol N. 
Restriction of the indication to only intravaginal use (and not on the skin of vulva) after a lower oestrogen treatment has failed, as well limiting the duration of the treatment, will better reflect the available scientific and clinical data and the current clinical knowledge on the use of topical administered estradiol containing products and Linoladiol N.
В това сравнение са включени три други лекарствени продукта за интравагинално приложение: вагинални таблетки 10 mcg и 25 mcg и вагинален пръстен 2 mg. 
In this comparison, three other intravaginally applied medicinal products were included: 10 mcg and 25 mcg vaginal tablets, and 2 mg vaginal ring.
Клиничните ръководства2,3 предлагат употребата на локални естрогени след липса на/незадоволително повлияване от нехормонални вагинални лубриканти/овлажнители и други нехормонални интервенции. 
Clinical guidelines2,3 propose the use of topical oestrogens after lack of/inadequate response to nonhormonal vaginal lubricants / moisturisers, and other non-hormonal interventions.
За да гарантира, че лекарствените продукти, съдържащи естрадиол 0,01% w/w, предназначени за локално приложение, не се използват за периоди по-дълги от 4 седмици, Комитетът постановява да се изтеглят опаковките от 100 g във всички държави членки на ЕС, където са разрешени продуктите. 
• The Committee, in order to ensure that the 0.01% w/w estradiol containing medicinal products for topical use are not used for periods longer than 4 weeks, imposed the withdrawal of pack size of 100 g in all EU Members States where the products are authorised.
Поконкретно лечението е показано за вагинална атрофия при жени след менопаузата, продължителността на лечение трябва да се ограничи до четири седмици и продуктът трябва да е предназначен само за интравагинално приложение. 
In particular, the treatment applies to vaginal atrophy in postmenopausal women, duration of treatment should be limited to four weeks and the product is intended for intravaginal administration only.
Извършен е ретроспективен анализ на фармакокинетичните данни за естрадиол след вагинално приложение въз основа на няколко публикувани проучвания. 
An historical analysis of pharmacokinetic data of estradiol after vaginal application across several published studies has been performed.
Следователно показанието за лечение от втора линия, както е предложено в първоначалното становище на CHMP, т.е. употреба на Linoladiol N след неуспех на локалната терапия с нискодозов естрадиол, макар и загатнато, не е изрично посочено в международните ръководства. 
Thus, a second line indication as proposed in the initial CHMP opinion i.e. the use of Linoladiol N after low-dose topical estradiol treatment has failed, although intended, is not explicitly stated in the international guidelines.
Тридесет и шест часа след приложение концентрациите на естрадиол се връщат към концентрацията при изходно ниво преди прилагане на дозата при повечето пациенти. 
Thirty six hours after application, the estradiol concentrations had returned to the pre-dose baseline concentration in the majority of subjects.
В допълнение към опасенията относно ендометриалната безопасност известните рискове при продуктите за системно приложение, съдържащи естроген, предназначени за HRT, са рак на гърдата, рак на яйчниците, венозна тромбоемболия, исхемичен инсулт. 
In addition to endometrial safety concerns, known risks for systemic oestrogen-containing products for HRT are breast cancer, ovarian cancer, venous thromboembolism, ischaemic stroke.
Германия (BfArM) иска оценка на общото съотношение полза/риск на лекарствените продукти, съдържащи високи концентрации естрадиол (E2), показани за локално приложение при лечението на вагинална атрофия (интравагинално и върху кожата на вулвата и влагалището). 
In May 2012, Germany (BfArM) requested the evaluation of the overall benefit risk balance of high concentration estradiol (E2) containing medicinal products indicated for topical use for the treatment of vaginal atrophy (intravaginally and on the skin of vulva and vagina).
Linoladiol HN съдържа естрадиол и преднизолон и може да се очаква противовъзпалително действие на преднизолон върху възпалена кожа. 
Linoladiol HN contains both estradiol and prednisolone and an anti-inflammatory effect of the prednisolone on inflamed skin can be expected.
Средната серумна концентрация на естрадиол в 36-я час, последната времева точка, в която са взети кръвни проби, е 10,7 pg/ml. 
The mean estradiol serum concentration at 36 h which is the last time point blood samples were drawn was 10.7 pg/ml.
CHMP се съгласява с ПРУ, че интерес представлява не само дозата, но и абсорбцията и системната концентрация на естрадиол за локално приложение. 
The CHMP agreed with the MAH that not only dose, but also absorption and systemic concentrations of topically administered estradiol are of interest.
Обща оценка на съотношението полза/риск 
Overall benefit-risk assessment
Направено е сравнение на фармакокинетичните данни с други лекарствени продукти за локално приложение. 
Comparison of pharmacokinetic data with other locally applied medicinal products was made.
В допълнение са актуализирани противопоказанията и предупрежденията, за да се вземат предвид международните ръководства и настоящите клинични знания относно безопасността на системната HRT, особено що се отнася до тромбоемболия, рак на гърдата и ендометриума, а също и известната липса на чувствителност на спонтанните съобщения за нежелани събития. 
In addition, the contraindications and warnings have been updated to take into consideration the international guidelines and current clinical knowledge on safety of systemic HRT especially regarding thromboembolism and breast and endometrial cancer, and also the known lack of sensitivity of spontaneous adverse event reporting.
В допълнение с цел допълнително минимализиране на потенциалните рискове за безопасността, от ПРУ се изисква да предостави подробен план, включващ точни кратки срокове за адаптиране на по-малката опаковка (25 g), така че в нея да се добави апликатор, и за изтегляне на опаковките от 35 g и 50 g във всички държави членки на ЕС, където те са понастоящем разрешени. 
In addition for further minimisation of any potential safety risk, the MAHs have been requested to provide a detailed plan including precise short timelines on the adaptation of the lower pack size (25 g) to add an applicator in the package and the withdrawal of the 35 g and 50 g pack sizes, in all EU member states where they are currently authorised.
Необходимо е да се внимава за възможни системни нежелани реакции и атрофия на кожата. 
Vigilance is required for possible systemic side effects and skin atrophy.
ПРУ се съгласява да ограничи максималната продължителност на лечение до четири седмици и пътищата на въвеждане само до интравагинално приложение, което е насочено към съображенията относно данните за дългосрочната експозиция и липсата на данни от проучвания за лечение на кожата на вулвата. 
The MAH agreed to limit the maximum duration of treatment to four weeks and to restrict the route of administration to intravaginal administration only which addresses the concerns regarding long term exposure data and missing study data in question of treatment of skin of the vulva.
Основните променливи са AUCδ0-36 и Cδmax на естрадиол, т.е. степента на експозиция е оценена като площ под кривата на концентрацията на естрадиол, коригираната спрямо изходното ниво, и максимална плазмена концентрация на естрадиол, коригирна спрямо изходното ниво. 
Primary variables were AUCδ0-36 and Cδmax of estradiol, i.e. the extent of exposure was estimated as area under the baseline adjusted estradiol concentration curve and the baseline-adjusted maximal plasma concentration of estradiol.
Доказано е, че терапията с вагинални естрогени осигурява подобрение на признаците и симптомите на вагинална атрофия. 
Vaginal oestrogen therapy has been shown to provide improvement in the signs and symptoms of vaginal atrophy.
Настоящите ръководства за лечение на вагинална атрофия препоръчват употребата на локални вагинални естрогени в ниска доза заедно с нехормонални лубриканти или овлажнители. 
Current treatment guidelines for vaginal atrophy recommend the use of low-dose local vaginal oestrogens, along with non-hormonal lubricants or moisturisers.
По отношение на употребата на Linoladiol HN за лечение на lichen sclerosus genitalis CHMP отбелязва, че съгласно настоящите клинични знания относно лечението на това заболяване, 
With regards to the use of Linoladiol HN for the treatment of lichen sclerosus genitalis, the CHMP noted that according to the current clinical knowledge on the treatment of this condition, estradiol is not a treatment option.
Тъй като вагиналната атрофия, дължаща се на естрогенов дефицит, при жени след менопаузата, е хронично състояние, се очаква повторно възникване на признаци и симптоми, когато се преустанови локалната терапия с естроген. 
As vaginal atrophy due to oestrogen deficiency in post-menopausal women is a chronic condition, recurrence of signs and symptoms is expected when topical oestrogen therapy is withdrawn.
В допълнение от ПРУ се изисква да предостави подробен план, включващ точни кратки срокове за адаптиране на по-малката опаковка (25 g) и за изтегляне на опаковките от 35 g и 50 g във всички държави членки на ЕС, където те са понастоящем разрешени. 
In addition, the MAHs have been requested to provide a detailed plan including precise short timelines on the adaptation of the lower pack size (25 g) and the withdrawal of the 35 g and 50 g pack sizes, in all EU member states where they are currently authorised.
CHMP отбелязва, че поддържащата доза, препоръчана за Linoladiol N, е около 8 пъти по-висока от поддържащата доза естрадиол 25 mcg вагинални таблетки и естрадиолов вагинален пръстен и 20 пъти по-висока от поддържащата доза естрадиол 10 mcg вагинални таблетки. 
The CHMP noted that the maintenance dose recommended for Linoladiol N is about 8 times higher than the maintenance dose of estradiol 25 mcg vaginal tablets and estradiol vaginal ring and 20 times higher than the maintenance dose of estradiol 10 mcg vaginal tablets.
Комитетът се съгласява, че показанието може да е „Лечение на вагинална атрофия, дължаща се на дефицит на естроген при жени след менопаузата” съгласно основанията на ПРУ, при условие че продължителността на приложение на тези лекарствени продукти е само 4 седмици (а не многократно приложение), както е посочено по-горе. 
The Committee therefore agreed that the indication could be “Treatment of vaginal atrophy due to oestrogen deficiency in postmenopausal women”, according to the MAH grounds, provided that a restriction on the duration of use of these medicinal products to 4 weeks only (not repeated use), as mentioned above.
Не са предадени клинични изпитвания, изследващи ФК/абсорбцията на естрадиол и преднизолон, определянето на дозата и ефикасността на Linoladiol HN при одобрените терапевтични показания. 
No clinical studies investigating PK/absorption of estradiol and prednisolone, dosefinding and the efficacy of Linoladiol HN in the therapeutic indications approved have been submitted.
Изисква се клинично наблюдение и внимание при напр. пациенти с история на злокачествени, зависещи от естрогена тумори или тумори на матката. 
Clinical monitoring is expected and caution should be used in e.g. patients with a history of malignant oestrogen-dependent tumours or tumours of the womb.
В това проучване средните серумни концентрации на естрадиол при изходно ниво и в ден 31 (т.е. около 36 часа след приложение на изпитваната терапия в ден 29) са съответно 6,4 pg/ml и 15,1 pg/ml в групата с Linoladiol N и съответно 4,4 pg/ml и 6,2 pg/ml в групата с плацебо. 
In this study, mean estradiol serum concentrations at baseline and at day 31 (i.e. about 36 h after administration of study medication on day 29) were 6.4 pg/ml and 15.1 pg/ml, respectively, in the Linoladiol N group and 4.4 pg/ml and 6.2 pg/ml, respectively, in the placebo group.
По тази причина CHMP препоръчва приложението на лекарствените продукти да се ограничи само до 4 седмици (без многократно приложение), а при повторна поява на симптомите на вагинална атрофия да се обмислят алтернативни терапии с нехормонални продукти за локално приложение или с такива, съдържащи по-ниски дози естрадиол. 
For that reason the CHMP recommended to restrict the use of these medicinal products to 4 weeks only (no repeated use), and advised that if symptoms of vaginal atrophy re-appear alternative therapies, either non-hormonal or lower-dose estradiol containing topical products, should be considered.
Проучване SCO 5174, представляващо рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано, в успоредни групи проучване след разрешаването за употреба, изследва ефикасността и безопасността на Linoladiol N при лечение на 48 жени след менопаузата с вагинална атрофия, като основният изследван параметър е индекса на вагинално стареене (VMI). 
Study SCO 5174, a randomised, double-blind, placebo-controlled parallel group post-authorisation study investigating the efficacy and safety of Linoladiol N in the treatment of 48 postmenopausal women with vaginal atrophy, the primary test parameter was the vaginal maturation index (VMI).
Проучване SCO 5109, представляващо експлоративно, едноцентрово, проведено в един период проучване на естрадиол има за цел да определи определи бионаличността на естрадиол от Linoladiol N при 16 здрави жени след менопаузата на възраст между 45 и 70 години. 
Study SCO 5109, an explorative, single-centre, one period study on estradiol was performed to determine the bioavailability of estradiol from Linoladiol N in 16 healthy postmenopausal women aged between 45 and 70.
Също така CHMP счита, че максималната продължителност на лечение трябва да продължава да е ограничена до четири седмици, като в точката относно дозировката трябва да се включи ясна информация, че не се препоръчва лечение по-дълго от четири седмици. 
In addition, the CHMP considered that the maximum duration of treatment should continue to be restricted to four weeks, and clear information that treatment beyond four weeks is not recommended should be reflected in the posology section.
За сравнение след една доза Linoladiol N Cmax без корекция спрямо изходно ниво е 393 pmol/l, средната стойност Caverage без корекция спрямо изходно ниво през първите 24 часа е 178 pmol/l (Lauritzen, 1992; Göres, 1995 and Mazur, 2003). 
In comparison, after a single dose of Linoladiol N, Cmax without baseline correction was 393 pmol/l, Caverage without baseline correction during the first 24 h was 178 pmol/l (Lauritzen, 1992; Göres, 1995 and Mazur, 2003).
В основанията за преразглеждане на ПРУ има две основни точки на научни различия със становището на CHMP. 
There were two main scientific points of disagreement with the CHMP opinion addressed in the MAH's grounds for re-examination.
2013 position statement of The North American Menopause Society. 
3 Management of symptomatic vulvovaginal atrophy: 2013 position statement of The North American Menopause Society.
Становището на Комитета е, че ползата не надвишава риска при показанието lichen sclerosus genitalis за лекарствените продукти, съдържащи естрадиол 0,005 % w/w и преднизолон 0,4 % w/w, съгласно настоящите клинични знания и поради това показанието трябва да се премахне. 
• The Committee is of the opinion that the benefit does not outweigh the risk in the indication of lichen sclerosus genitalis for the 0.005 % w/w estradiol with 0.4 % w/w prednisolone containing medicinal products, in line with current clinical knowledge and therefore this indication should be deleted.
Въз основа на осигурените сравнения на стойностите на Cmax и Caverage изглежда, че системната експозиция към естрадиол в стабилно състояние (два пъти седмично) е около 2,5-3 пъти по-висока за Linoladiol N в сравнение с таблетките 10 mcg и около 25% по-висока за крем Linoladiol N в сравнение с таблетките 25 mcg. 
Based on the provided comparison of the Cmax and Caverage values for Linoladiol N, it appears that the systemic exposure to estradiol at steady state (twice weekly) is about 2.5-3 fold higher compared to 10mcg tablets and about 25% higher for Linoladiol N cream than for the 25 mcg tablets.
Средната серумна концентрация на естрадиол при изходно ниво е 11,3 pg/ml. 
The mean baseline estradiol serum concentration was 11.3 pg/ml.
Като се вземат предвид стойностите, коригирани спрямо изходно ниво, Cmax и Caverage през 24часовия интервал след приложение на лекарството са съответно 175 pmol/l и 55 pmol/l за вагинални таблетки естрадиол 25 mcg и съответно 331 pmol/l и 120 pmol/l за Linoladiol N. 
Taking into account baseline corrected values, Cmax and Caverage in the 24 h interval after drug administration were 175 pmol/l and 55 pmol/l, respectively, regarding estradiol vaginal tablets 25 mcg, and 331 pmol/l and 120 pmol/l, respectively, regarding Linoladiol N.
В тази процедура са оценени две групи продукти, включващи Linoladiol N (крем, естрадиол 0,01% w/w ) и Linoladiol HN (крем, естрадиол 0,005% w/w и преднизолон 0,4% w/w). 
Two group of products represented by Linoladiol N (cream, 0.01% w/w estradiol), and Linoladiol HN (cream, 0.005% w/w estradiol and 0.4%w/w prednisolone) were assessed in this procedure.
По време на процедурата е направено сравнение на наличните ФК данни за Linoladiol N с други лекарствени продукти за локално приложение. 
During the referral procedure a comparison of Linoladiol N available PK data with other locally applied medicinal products was made.
CHMP счита, че Linoladiol HN може да продължи да се използва за начално краткосрочно външно лечение на остри и леки кожни болести на външната генитална област, предизвикващи възпаление, парене и сърбеж, при жени, за които са показани кортикостероиди със слабо действие и естрадиол в ниски дози. 
The CHMP considered that Linoladiol HN could continue to be used in the initial short-term external treatment of acute, mild, inflamed, burning and itching skin diseases of the external female genital area, for which weak-acting corticosteroids and low-dose estradiol are indicated.
ПРУ предпочита първоначалното показание „Лечение на вагинална атрофия, дължаща се на дефицит на естроген при жени след менопаузата“. 
The MAH favoured the initial indication of “Treatment of vaginal atrophy due to oestrogen deficiency in postmenopausal women”.
Серумните концентрации на естрадиол са определени чрез следните основни резултати: AUCδ0-36 900,8 pg/ml h, коригирана спрямо изходно ниво, Cδmax 92,2 pg/ml, коригирана спрямо изходно ниво. 
Estradiol serum concentrations were determined with the following main results: baseline-adjusted AUCδ0-36 900.8 pg/ml h, baseline-adjusted Cδmax 92.2 pg/ml.
В допълнение в проучване SCO 5174 е наблюдавано, че около 36 часа след прилагане на Linoladiol N серумните концентрации на естрадиол не са се върнали към стойностите от изходно ниво. 
In addition, in study SCO 5174 was observed that estradiol serum concentrations had not returned to baseline levels about 36 h after administration of Linoladiol N.
Първо, ПРУ не се съгласява с препоръчаното ограничение на показанието за Linoladiol N, а именно „Лечение на вагинална атрофия, дължаща се на дефицит на естроген при жени след менопаузата, когато най-малко една терапия с по-ниска доза естроген за локално приложение е била неуспешна“. 
Primarily the MAH disagreed with the recommended restriction of indication for Linoladiol N of “Treatment of vaginal atrophy due to oestrogen deficiency in postmenopausal women when at least one lower dose topical oestrogen treatment has failed”.
За лекарствените продукти, съдържащи естрадиол 0,005 % w/w и преднизолон 0,4 % w/w, предназначени за локално приложение, Комитетът счита, че с оглед на наличните към момента данни за безопасността, тези продукти трябва да се използват за начално краткосрочно външно лечение на остри, леки, възпалителни кожни болести на външната генитална област при жени след менопаузата, за които са показани кортикостероиди и естрадиол със слабо действие. 
• For the 0.005 % w/w estradiol with 0.4 % w/w prednisolone containing medicinal products for topical use the Committee considered that in view of the currently available safety data these products should be used for the initial short-term external treatment of acute, mild inflammatory skin diseases of the external genital area in postmenopausal women for which weak acting corticosteroids and estradiol are indicated.
Комитетът обмисли процедурата по член 31 от Директива 2001/83/EО относно лекарствените продукти, съдържащи естрадиол 0,01% w/w, предназначени за локално приложение, както и относно комбинираните продукти с фиксирана доза, съдържащи естрадиол 0,005 % w/w и преднизолон 0,4 % w/w, предназначени за локално приложение. 
• The Committee considered the procedure under Article 31 of Directive 2001/83/EC of the 0.01% w/w estradiol containing medicinal products for topical use as well as fixed dose combination products containing 0.005 % w/w estradiol with 0.4 % w/w prednisolone for topical use.
Продължителната употреба не се препоръчва и като нежелани лекарствени реакции са отразени дразнене, свръхчувствителност и поява на петна по кожата. 
Prolonged use is not recommended and skin irritation, hypersensitivity and spotting were reflected in the undesirable effects.
CHMP взе предвид всички налични данни относно фармакокинетиката (ФК), определянето на дозата, ефикасността и безопасността, включително ендометриалната безопасност, на продуктите за интравагинално приложние и/или приложение върху кожата на вулвата, съдържащи естрадиол, както и добре известните рискове на системната хормонозаместителна терапия (HRT) при одобреното терапевтично показание. 
0.01 % w/w estradiol containing medicinal products for topical use (Linoladiol N) The CHMP took into account all available data on pharmacokinetics (PK), dose-finding, efficacy and safety, including endometrial safety, of products for intravaginal administration and/or administration on the skin of the vulva containing estradiol, and also the well-known risks of systemic hormonal replacement therapy (HRT) in the approved therapeutic indication.
Въпреки ограниченията на ретроспективните сравнения с други лекарствени продукти за локално приложение, може да се заключи, че експозицията към естрадиол след приложение на Linoladiol N е значително по-висока, отколкото след приложение на други продукти с по-ниски дози естрадиол, предназначени за локална интравагинална терапия. 
Despite any limitations of historical comparisons with other locally applied medicinal products, it can be concluded that exposure to estradiol after administration of Linoladiol N is considerably higher than after administration of other lower dosed estradiol products for topical intravaginal therapy.
По отношение на VMI Linoladiol N е статистически значително по-добър от плацебо (средна стойност на VMI в групата с Linoladiol N: 24,47% при изходно ниво, 64,23% в ден 31; в групата с плацебо: 32,01% при изходно ниво, 37,17% в ден 31). 
Secondary test parameters included symptoms of vaginal atrophy and vaginal pH. With regard to the VMI, Linoladiol N was statistically significantly superior to placebo (mean VMI Linoladiol N group: at baseline 24.47%, on day 31, 64.23%; placebo group: baseline 32.01%, day 31 37.17%).