natgillin/translations-raw huggingface dataset:
Разрешената фонова терапия включва бозентан (постоянна поддържаща доза до 125 mg два пъти дневно) и хронично приложение на антикоагуланти, дигоксин, диуретици и кислород. 
Allowed background therapy included bosentan (stable maintenance dose up to 125 mg twice daily) and chronic anticoagulation, digoxin, diuretics and oxygen.
Ако тадалафил се предписва, то трябва да направи внимателна индивидуална преценка на отношението полза/риск от предписващия го лекар. 
If tadalafil is prescribed, a careful individual benefit/risk evaluation should be undertaken by the prescribing physician.
Тадалафил трябва да се използват с внимание при пациенти с анатомична деформация на пениса (като напр. ангулация, кавернозна фиброза или болест на Peyronie) или при пациенти със заболявания, които може да създадат предразположение към приапизъм (като сърповидно клетъчна анемия, мултиплен миелом или левкемия). 
Tadalafil should be used with caution in patients with anatomical deformation of the penis (such as angulation, cavernosal fibrosis or Peyronie's disease), or in patients who have conditions which may predispose them to priapism (such as sickle cell anaemia, multiple myeloma or leukaemia).
При пациентите, които приемат няколко антихипертензивни лекарствени продукти и чиято хипертония не се контролира добре, е наблюдавано по-голямо понижаване на кръвното налягане, в сравнение с пациентите с добър контрол на кръвното налягане, при които спадането е минимално и подобно на това при здрави лица. 
In patients taking multiple antihypertensive medicinal products whose hypertension was not well controlled, greater reductions in blood pressure were observed compared to patients whose blood pressure was well controlled, where the reduction was minimal and similar to that in healthy subjects.
Някои нежелани реакции редки (може да засегнат до 1 на 1 000 души) са съобщавани: 
Some side effects have been rarely (may affect up to 1 in 1,000 people) reported:
Посъветвайте се с Вашия лекар или фармацевт преди употребата на всяко лекарство по време на бременост или в период на кърмене. 
Ask your doctor or pharmacist for advice before taking any medicine while pregnant or breast-feeding.
Оток на лицето, 
swelling of the face.
Скоростта и степента на абсорбция на тадалафил не се повлияват от храна, така че тадалафил може да се приема независимо от храненето. 
The rate and extent of absorption of tadalafil are not influenced by food, thus tadalafil may be taken with or without food.
Какво трябва да знаете, преди да приемете Talmanco 3. 
What you need to know before you take Talmanco 3.
При пациенти с белодробна артериална хипертония, които не получават едновременно бозентан, средната експозиция на тадалафил в равновесно състояние след прием на 40 mg е 26% по-висока в сравнение с тази при здрави доброволци. 
In patients with pulmonary hypertension not receiving concomitant bosentan, the average tadalafil exposure at steady-state following 40 mg was 26% higher when compared to those of healthy volunteers.
Ако приемате някаква форма на нитрат или не сте сигурен, кажете на Вашия лекар. 
If you are taking any form of nitrate or are unsure tell your doctor.
Честотата на клинично влошаване на 16-та седмица при пациентите, лекувани с тадалафил 40 mg (5%; 4 от 79 пациенти), е по-ниска отколкото при третираните с плацебо (16%; 13 от 82 пациенти). 
The incidence of clinical worsening by week 16 in patients treated with tadalafil 40 mg (5%; 4 of 79 patients) was less than placebo (16%; 13 of 82 patients).
Редки (може да засегнат до 1 на 1 000 души) внезапна загуба на зрение. 
Rare (may affect up to 1 in 1,000 people) sudden loss of vision.
В основното плацебо контролирано проучване на тадалафил за лечение на БАХ общо 323 пациенти са лекувани с Тадалафил с дози в диапазона от 2,5 mg до 40 mg един път дневно и 82 пациенти са лекувани с плацебо. 
In the pivotal placebo-controlled study of tadalafil for the treatment of PAH, a total of 323 patients were treated with tadalafil at doses ranging from 2.5 mg to 40 mg once daily and 82 patients were treated with placebo.
Пациентите с редки наследствени проблеми на галактозна непоносимост, Lapp лактазен дефицит или глюкозно-галактозна малабсорбция не трябва да приемат това лекарство. 
Patients with rare hereditary problems of galactose intolerance, the Lapp lactase deficiency or glucose-galactose malabsorption should not take this medicine.
Блистер от PVC/PE/PVdC-Al в картонена кутия съдържаща 28 и 56 филмирани таблетки. 
PVC/PE/PVdC-Alu blisters in carton containing 28 and 56 film-coated tablets.
Когато тадалафил 10 mg се прилага с теофилин (неселективен фосфодиестеразен инхибитор) не е имало фармакокинетични взаимодействия. 
When tadalafil 10 mg was administered with theophylline (a non-selective phosphodiesterase inhibitor) there was no pharmacokinetic interaction.
Проучваните дози са 20 mg и 40 mg един път дневно. 
Doses studied were 20 mg and 40 mg once daily.
При пациенти, получаващи едновременно антихипертензивни лекарствени продукти, тадалафил 20 mg може да индуцира намаление на кръвното налягане, което (с изключение на доксазосин - вижте подолу) е като цяло малко и не е вероятно да е клинично значимо. 
In patients receiving concomitant antihypertensive medicinal products, tadalafil 20 mg may induce a blood pressure decrease, which (with the exception of doxazosin -see above) is, in general, minor and not likely to be clinically relevant.
При приложение на тадалафил 20 mg и 40 mg един път дневно, плазмените концентрации в стационарно състояние се постигат за 5 дни, а експозицията е приблизително 1,5 пъти повече от тази след еднократна доза. 
During tadalafil 20 mg and 40 mg once daily dosing, steady-state plasma concentrations are attained within 5 days, and exposure is approximately 1.5-fold of that after a single dose.
Най-често съобщаваните нежелани лекарствени реакции, наблюдавани при ≥ 10% от пациентите в групата на лечение с тадалафил 40 mg, са главоболие, гадене, болка в гърба, диспепсия, зачервяване, миалгия, назофарингит и болка в крайниците. 
The most commonly reported adverse reactions, occurring in ≥ 10% of patients in the tadalafil 40 mg treatment arm, were headache, nausea, back pain, dyspepsia, flushing, myalgia, nasopharingitis and pain in extremity.
Промените в стойностите по скалата на Borg за оценка на диспнеята са малки и незначими и в плацебо групата и в групата с тадалафил 40 mg. 
Changes in the Borg dyspnoea score were small and non-significant with both placebo and tadalafil 40 mg.
Тадалафил е мощен и селективен инхибитор на фосфодиестераза тип 5 (ФДЕ5), ензим, който отговаря за разграждането на цикличния гуанозин монофосфат (цГМФ). 
Tadalafil is a potent and selective inhibitor of phosphodiesterase type 5 (PDE5), the enzyme responsible for the degradation of cyclic guanosine monophosphate (cGMP).
подуване на клепачите, болка в очите, зачервяване на очите, инфаркт и инсулт. 
swelling of the eyelids, eye pain, red eyes, heart attack and stroke.
Предклинични изследвания показват допълнителен ефект на понижаване на системното кръвно налягане, когато PDE5 инхибитори се комбинират с риоцигуат. 
Preclinical studies showed an additive systemic blood pressure lowering effect when PDE5 inhibitors were combined with riociguat.
Експозицията на тадалафил (AUC) при пациенти с диабет е била приблизително 19% по-ниска, отколкото стойностите на AUC за здрави индивиди след приложение на 10 mg. 
Tadalafil exposure (AUC) in patients with diabetes was approximately 19% lower than the AUC value for healthy subjects after a 10 mg dose.
Той принадлежи към групата лекарства, наречени инхибитори на фосфодиестеразата тип 5 (ФДЕ5), които действат като спомагат за разширяване на кръвоносните съдове в белия Ви дроб, подобрявайки кръвотока. 
It belongs to a group of medicines called phosphodiesterase type 5 (PDE5) inhibitors which work by helping the blood vessels around your lungs relax, improving the flow of blood into your lungs.
Тадалафил е също > 10 000 пъти по мощен по отношение на PDE5, отколкото по отношение на PDE7 до PDE10. 
Tadalafil is also > 10,000-fold more potent for PDE5 than for PDE7 through PDE10.
Това лекарство е налично в блистери в картонена кутия, съдържаща 28 или 56 таблетки и в перфорирани еднодозови блистери в картонена кутия, съдържаща 28 х 1 или 56 х 1 таблетки. 
This medicine is available in blister packs containing 28 or 56 tablets and in perforated unit dose blister packs containing 28 x 1 or 56 x 1 tablets.
Наблюдавано е подобрение с тадалафил 40 mg в сравнение с плацебо в стойността по EuroQol (EQ-5D) индексите на САЩ и Обединеното Кралство, които включват мобилност, самообслужване, обичайни дейности, болка/ дискомфорт, компоненти за тревожност/депресия и визуална аналогова скала (VAS). 
Improvements compared to placebo were observed with tadalafil 40 mg in the EuroQol (EQ-5D) US and UK index scores comprising mobility, self-care, usual activities, pain/discomfort, anxiety/depression components, and in the visual analogue scale (VAS).
Лекарите трябва внимателно да преценят дали техните пациенти с определени подлежащи заболявания, като тежка обструкция на левокамерния изходен тракт, дехидратация, автономна (вегетативна) хипотония или пациенти с хипотония в покой, може неблагоприятно да са повлияни от подобни вазодилатативни ефекти. 
Physicians should carefully consider whether their patients with certain underlying conditions, such as severe left ventricular outflow obstruction, fluid depletion, autonomic hypotension or patients with resting hypotension, could be adversely affected by such vasodilatory effects.
Какво трябва да знаете, преди да приемете Talmanco 
What you need to know before you take Talmanco
кървене от пениса. 
penile bleeding.
Много чести (може да засегнат повече от 1 на 10 души) главоболие. 
Very Common (may affect more than 1 in 10 people) headache.
В таблицата по-долу са изброени нежеланите реакции, съобщавани по време на плацебо контролирано клинично проучвание при пациенти с БАХ, лекувани с тадалафил. 
The table below lists the adverse reactions reported during the placebo-controlled clinical study in patients with PAH treated with tadalafil.
Поглъщайте таблетките цели с вода. 
Swallow the tablets whole with a drink of water.
Ефикасността и безопасността на тадалафил, едновременно приложен с простациклин или негови аналози, не са проучвани при контролирани клинични проучвания. 
The efficacy and safety of tadalafil co-administered with prostacyclin or its analogues has not been studied in controlled clinical studies.
Делът на пациентите с подобрение във функционалния клас според СЗО на 16-та седмица е подобен в групата с тадалафил 40 mg и в плацебо групата (23% спрямо 21%). 
The proportion of patients with improvement in WHO functional class by week 16 was similar in the tadalafil 40 mg and placebo groups (23% vs. 21%).
понижено кръвно налягане. 
low blood pressure.
Обичайната доза е две таблетки от 20 mg, приемана един път дневно. 
The usual dose is two 20 mg tablets taken once a day.
Пациентите са на възраст поне 12 години и имат поставена диагноза БАХ, която е идиопатична, свързана с колагеноза, с употребата на анорексиген, с инфекция, причинена от вируса на човешкия имунодефицитен вирус (HIV), свързана с предсърден септален дефект или свързана с хирургично възстановяване на вроден системнопулмонален шънт с давност поне 1 година (например, камерен септален дефект, отворен ductus arteriosus). 
Patients were at least 12 years of age and had a diagnosis of PAH that was idiopathic, related to collagen disease, related to anorexigen use, related to human immunodeficiency virus (HIV) infection, associated with an atrial-septal defect, or associated with surgical repair of at least 1 year in duration of a congenital systemic-to-pulmonary shunt (for example, ventricular septal defect, patent ductus arteriosus).
Тадалафил се абсорбира бързо след перорално приложение и наблюдаваните средни максимални концентрации в плазмата (Сmax) се постигат за средно време от 2 часа след приложението. 
Tadalafil is readily absorbed after oral administration and the mean maximum observed plasma concentration (Cmax) is achieved at a median time of 4 hours after dosing.
Белодробните вазодилататори може значимо да влошат кардиоваскуларния статус на пациентите с белодробна венооклузивна болест (БВОБ). 
Pulmonary vasodilators may significantly worsen the cardiovascular status of patients with pulmonary veno-occlusive disease (PVOD).
По етиология белодробната артериална хипертензия (БАХ) е главно идиопатична БАХ (61,0%) и свързана със съдово колагеново заболяване (23,5%). 
Pulmonary arterial hypertension (PAH) etiologies were predominantly idiopathic PAH (61.0%) and related to collagen vascular disease (23.5%).
Препоръчителната доза е 40 mg (2 х 20 mg), приета веднъж дневно със или без храна. 
Posology The recommended dose is 40 mg (2 x 20 mg) taken once daily with or without food.
Уртикария5, Хиперхидроза (потене)5 
Urticaria5, Hyperhydrosis (sweating)
Триста петдесет и седем пациенти от плацебо контролираното проучване преминават в дългосрочно разширено проучване. 
357 patients from the placebo-controlled study entered a long-term extension study.
повишено или необичайно маточно кръвотечение. 
increased or abnormal uterine bleeding.
Клиничният не-MedDRA термин включва съобщения за състояния на абнормно/прекомерно менструално кървене, като менорагия, метрорагия, менометрорагия или вагинално кървене. 
Clinical non-MedDRA term to include reports of abnormal/excessive menstrual bleeding conditions such as menorrhagia, metrorrhagia, menometrorrhagia, or vaginal hemorrhage.
Talmanco се доставя като таблетки от 20 mg. 
Talmanco is supplied as a 20 mg tablet.
Ако сте пропуснали да приемете Talmanco 
If you forget to take Talmanco
Таданафил е показал, че увеличава ефектите на тези лекарства. 
Tadalafil has been shown to increase the effects of these medicines.
Talmanco таблетки съдържа лактоза. 
Talmanco tablets contain lactose.
учестен пулс. внезапна сърдечна смърт. 
sudden cardiac death.
В клинични фармакологични проучвания с еднократна доза тадалафил (5 mg до 20 mg), експозицията на тадалафил (AUC) е приблизително удвоена при индивиди с леко (креатининов клирънс 51 до 80 ml/min) или умерено (креатининов клирънс 31 до 50 ml/min) бъбречно увреждане и при индивиди с краен стадии на бъбречно заболяване на диализа. 
In clinical pharmacology studies using single-dose tadalafil (5 to 20 mg), tadalafil exposure (AUC) approximately doubled in subjects with mild (creatinine clearance 51 to 80 ml/min) or moderate (creatinine clearance 31 to 50 ml/min) renal impairment and in subjects with end-stage renal disease on dialysis.
Тадалафил (20 mg) не увеличава средното намаляване на кръвното налягане, предизвикано от алкохола (0,7 g/kg или около 180 ml 40% алкохол [водка] при 80-килограмов мъж), но при някои хора може да се наблюдава постурално замайване или ортостатична хипотония. 
Tadalafil (20 mg) did not augment the mean blood pressure decrease produced by alcohol (0.7 g/kg or approximately 180 ml of 40% alcohol [vodka] in an 80 kg male), but in some subjects, postural dizziness and orthostatic hypotension were observed.
Средният перорален клирънс на тадалафил в равновесно състояние е 3,4 l/h, а средният полуживот е 16 часа при здрави индивиди. 
The mean oral clearance for tadalafil is 3.4 l/h at steady state and the mean terminal half-life is 16 hours in healthy subjects.
Натриев лаурилсулфат Полоксамер 188 
Poloxamer 188
Как да приемате Talmanco 4. 
How to take Talmanco 4.
Има съобщиния за замаяност. 
Dizziness has been reported.
Експозицията на тадалафил (AUC) при индивиди с леко до умерено чернодробно увреждане (Child-Pugh клас A и B) е сравнима с експозицията при здрави индивиди, когато се прилага доза от 10 mg. 
Tadalafil exposure (AUC) in subjects with mild and moderate hepatic impairment (Child-Pugh Class A and B) is comparable to exposure in healthy subjects when a dose of 10 mg is administered.
Респираторни, гръдни и медиастинални нарушения Назофарингит (включително назална конгестия, синусна конгестия и ринит) 
Respiratory, thoracic and mediastinal disorders Nasopharyngitis (including nasal congestion, sinus congestion and rhinitis)
При дози от 2,5 до 20 mg, при здрави доброволци експозицията на талафил (AUC) се увеличава пропорционално с дозата. 
Over a dose range of 2.5 to 20 mg, tadalafil exposure (AUC) increases proportionally with dose in healthy subjects.
Хипромелоза (2910/15 mPa·s) (Е464) 
Hypromellose (2910/15 mPa·s) (E464) Titanium dioxide (E171)
5 Нежеланите реакции са включени в таблицата като резултат от постмаркетинговия опит или данните от клиничните проучвания за употребата на тадалафил за лечение на еректилна дисфункция; а освен това, оценката на честотата се базира само на 1 или 2 пациенти, получили нежелана реакция в основното плацебо контролирано проучване на тадалафил 6 Главоболие е най-често съобщаваната нежелана реакция. 
5 The adverse reactions have been included in the table as a result of postmarketing or clinical study data from the use of tadalafil in the treatment of erectile dysfunction; and in addition, the frequency estimates are based on only 1 or 2 patients experiencing the adverse reaction in the pivotal placebocontrolled study of tadalafil.
При пациенти, които приемат алфа1 блокери, едновременното приложение на тадалафил може да доведе до симптоматична хипотония при някои от тях (вж. точка 4.5). 
In patients who are taking alpha1 blockers concomitant administration of tadalafil may lead to symptomatic hypotension in some patients (see section 4.5).
Белодробната артериална хипертензия е свързана с намалено освобождаване на азотен оксид от съдовия ендотел и последващо понижаване на концентрациите на цГМФ в гладката мускулатура на белодробните съдове. 
Pulmonary arterial hypertension is associated with impaired release of nitric oxide by the vascular endothelium and consequent reduction of cGMP concentrations within the pulmonary vascular smooth muscle.
Нежеланите реакции са включени в таблицата като резултат от постмаркетинговия опит или данните от клиничните проучвания за употребата на тадалафил за лечение на еректилна дисфункция. 
The adverse reactions have been included in the table as a result of postmarketing or clinical study data from the use of tadalafil in the treatment of erectile dysfunction.
Плацебо коригираното увеличение средно със 17 метра на 6MWD (p=0,09; 95% ДИ: -7,1, 43,0; предварително определен метод на Hodges-Lehman) (средно 23 метра, 95% ДИ; -2,4, 47,8) при тези пациенти, които получават тадалафил 40 mg в допълнение към тяхното съпътстващо лечение с бозентан (n=39), и е 39 метра (p< 0,01, 95% ДИ:13,0, 66,0; предварително определен метод на Hodges-Lehman) (средно 44 метра, 95% 
The placebo-adjusted median increase in 6MWD was 17 metres (p = 0.09; 95% CI: -7.1, 43.0; Prespecified Hodges-Lehman method) (mean 23 metres, 95% CI: -2.4, 47.8) in those patients who received tadalafil 40 mg in addition to their concomitant bosentan (n = 39), and was 39 metres (p < 0.01, 95% CI: 13.0, 66.0; Pre-specified Hodges-Lehman method) (mean 44 metres, 95% CI: 19.7, 69.0) in those patients who received tadalafil 40 mg alone (n = 37).
Синкоп, Мигрена5 
Syncope, Migraine5
Mylan Denmark ApS Tlf: +45 28 11 69 32 (Sverige) 
Mylan Denmark ApS Tlf: +45 28 11 69 32
Повръщане Гастроезофагеален рефлукс 
Vomiting, Gastroesophageal reflux
В клинични фармакологични проучвания е проучван потенциалът на тадалафил (10 и 20 mg) да усилва хипотензивните ефекти на антихипертензивните лекарствени продукти. 
In clinical pharmacology studies, the potential for tadalafil (10 and 20 mg) to augment the hypotensive effects of antihypertensive medicinal products was examined.
Бяла, кръгла, двойноизпъкнала със скосени ръбове филмирана таблетка (с диаметър приблизително 10,7 mm), с вдлъбнато релефно означение "М" от едната страна на таблетката и "TА 20" от другата страна. 
A white, film-coated, round, biconvex, bevelled edge tablet (approximately 10.7 mm diameter) debossed with ‘M' on one side of the tablet and ‘TA20' on the other side.
Нестабилна стенокардия, Камерна Аритмия, Миокарден инфаркт2 
Unstable angina pectoris, Ventricular arrhythmia, Myocardial Infarction2
Как да съхранявате Talmanco 6. 
How to store Talmanco 6.
повръщане. 
vomiting.
Ендотелин-1 рецепторни антагонисти (напр. бозентан) Бозентан (125 mg два пъти дневно), който е субстрат на CYP2C9 и CYP3A4 и е умерен индуктор на CYP3A4, CYP2C9 и възможно на CYP2C19, намалява системната експозиция на тадалафил (40 mg един път дневно) с 42% и Cmax с 27% след едновременното многократно приложение. 
Bosentan (125 mg twice daily), a substrate of CYP2C9 and CYP3A4 and a moderate inducer of CYP3A4, CYP2C9 and possibly CYP2C19, reduced tadalafil (40 mg once per day) systemic exposure by 42% and Cmax by 27% following multiple dose co-administration.
При пациенти с тежко бъбречно увреждане употребата на тадалафил не се препоръчва (вж. точки 4.4 и 5.2). 
In patients with severe renal impairment the use of tadalafil is not recommended (see sections 4.4 and 5.2).
Ако сте приели повече от необходимата доза Talmanco Ако 
If you take more Talmanco than you should
В клинични проучвания, тадалафил (5, 10 и 20 mg) е показал, че потенцира xипотензивните ефекти на нитратите. 
In clinical studies, tadalafil (5, 10 and 20 mg) was shown to augment the hypotensive effects of nitrates.
V.J. Salomone Pharma Ltd Tel: +356 21 22 01 74 
Salomone Pharma Ltd Tel: +356 21 22 01 74
Здрави пациенти в старческа възраст (65 години или по-възрастни), след доза 10 mg имат понисък перорален клирънс на тадалафил, водещо до 25% по-висока експозиция (AUC), в сравнение със здрави индивиди на възраст от 19 до 45 години. 
Healthy elderly subjects (65 years or over), had a lower oral clearance of tadalafil, resulting in 25% higher exposure (AUC) relative to healthy subjects aged 19 to 45 years after a 10 mg dose.
Нечести (може да засегнат до 1 на 100 души) припадъци. 
Uncommon (may affect up to 1 in 100 people) seizures.
Какво съдържа Talmanco 
What Talmanco contains
Mylan Healthcare Norge AS Tel: +47 66 75 33 00 (Sverige) 
Mylan Healthcare Norge AS Tel: +47 66 75 33 00
Тадалафил 40 mg повишава минутния сърдечен обем (0,6 l/min) и намалява наляганията в белодробната артерия (-4,3 mmHg) и белодробната съдова резистентност (-209 dyn.s/cm 
Tadalafil 40 mg increased cardiac output (0.6 L/min) and reduced pulmonary artery pressures (-4.3 mm Hg) and pulmonary vascular resistance (-209 dyn.s/cm5) compared to baseline (p < 0.05).
Този лекарствен продукт не изисква специални условия на съхранение. 
6.4 Special precautions for storage This medicinal product does not require any special storage conditions.
В стационарно състояние тадалафил (40 mg един път дневно) увеличава експозицията (AUC) на етинилестрадиол с 26% и Cmax с 70% при сравнение на перорално приложено контрацептивно средство с плацебо. 
At steady-state, tadalafil (40 mg once per day) increased ethinylestradiol exposure (AUC) by 26% and Cmax by 70% relative to oral contraceptive administered with placebo.
Нарушения на мускулно-скелетната система, съединителната тъкан Миалгия, Болка в гърба, Болка в крайниците (включително дискомфорт в крайниците) 
Musculoskeletal and connective tissue disorders Myalgia, Back pain, Pain in extremity (including limb discomfort)
Talmanco съдържа лактоза 
Talmanco contains lactose
някакви проблеми със сърцето, други освен белодробната хипертония проблеми с кръвното си налягане някакви наследствени заболявания на очите аномалия на червените кръвни клетки (сърповидно-клетъчна анемия) рак на костния мозък (множествен миелом) рак на кръвните клетки (левкемия) някакви деформация на пениса или нежелана или постоянна ерекция, продължаваща повече от 4 часа сериозен чернодробен проблем сериозен проблем с бъбреците. 
Talk to your doctor or pharmacist before taking this medicine if you have: any heart problems other than your pulmonary hypertension problems with your blood pressure any hereditary eye disease an abnormality of red blood cells (sickle cell anaemia) cancer of the bone marrow (multiple myeloma) cancer of the blood cells (leukaemia) any deformation of your penis, or unwanted or persistent erections lasting more than 4 hours a serious liver problem a serious kidney problem