English: There had been significant errors in the hospital's "systems and procedures", as the patient had not been properly supervised, training of staff was inadequate, information had not been passed on correctly, and warnings had not been heeded.
Myanmar: လူနာ အား ကောင်းစွာ ညွန်ကြားချက် မပေးခြင်း ၊ ဝန်ထမ်းများ အား အလုံအလောက် သင်တန်းပေး မထားခြင်း ၊ သတင်းအချက်အလက်များ ကို မှန်ကန်စွာ မတင်ပြခြင်း ၊ နှင့် သတိပေးချက်များ ကို ဂရုမစိုက်ခြင်း ကဲ့သို့သော ဆေးရုံ ၏ “ စနစ် နှင့် လုပ်ငန်းစဉ်များ ” တွင် ၊ သိသာထင်ရှားသည့် အမှားများ ရှိနေသည် ။