muhamparlak/turkish-law-bge-m3-embeddings huggingface dataset:
Yargıtay — Esas No: 2022/2037, Karar No: 2023/2267, Tarih: 20.06.2023

Hyman (D. M. (1987). A Review of the Mechanisms of Gas Outbursts in Coal. United States Bureau of Mines) tarafından özetlendiği gibi gaz degaj oluşumunun evreleri aşağıdaki gibidir:

1-İçerisinde gaz bulunan kayaç, ani gerilim değişimine maruz kalır. Bu kayaç, madencilik sonucu veya jeolojik özelliklerden dolayı yüksek derecede çatlaklıdır.

2-Çevredeki absorbe olmuş gazlar da çatlaklara dolarak kayacın gaz basıncı ile yüksek gerilime ulaşmasına sebep olur.

3-Kayaç, çatlaklı ve yüksek basınçlı kaya hacmini daha fazla tutamaz ve çatlaklı kaya ve gaz hareket eder ve düşük basınçlı yerlere yönelir (maden açıklığı, kuyu gibi).

4-Hareket sonrasında gaz akışı çatlaklı ancak yerinde kalan kayadan devam ederek degaj boşluğu oluşmasına sebep olur. (http://www.cdc.gov/ niosh/mining/ UserFiles/ works/ pdfs/ic9155.pdf)

Olaydan yaklaşık bir saat sonra yapılan ölçümde, 405 nolu rekup lağımında, %57 oranında metan, %9 oranında oksijen gazının bulunduğunun saptandığı ve ortaya çıkan 2000 ton civarında kömür postasına bağlı olarak 20.000-120.000 metreküp arası metan gazının havada solunduğu düşünüldüğünde meydana eden hadisenin vehameti anlaşılmaktadır.

Oluşum şekli yukarıda belirtilen degaj olayının engellenmesi için madencilik çalışmaları sırasında, çalışmaların ön tarafına (arına) sürekli usulüne uygun şekilde sondajlar yapılmalı, çalışanlara, sondajın önemi etkili şekilde kavratılmalı, degaj olayının riskleri anlatılmalı ve bu olayın gerçekleşmesi durumunda yapılacaklar öğretilerek, acil eylem planı ve tahliye ekibi oluşturulmalıdır.

Söz konusu işin gerçekleştirileceği, hazırlık galerisinin sürüleceği kömür ocağının 1. sınıf gazlı ocak olduğu taraflar arasındaki sözleşmenin 3 üncü maddesinin üçüncü fıkrasında belirtilmiş, sözleşmenin 9 uncu maddesinde ek niteliğinde bildirilen TTK Genel Müdürlüğü Kozlu Taşkömürü İşletme Müessesi -630 Kat Hazırlığı II.Kısım Galerileri ve - 560 Katı Kılıçlar Galerisi Sürülmesi İşine Ait Teknik Şartname'nin 3 üncü ve 4 üncü maddelerinde jeolojik yapıdan ve degaj olayının meydana gelebileceğinden bahsedilerek, bu durum karşısında yapılacaklar TTK Ani Gaz ve Kömür Püskürmesi (Degajlara) Olaylarına Karşı Alınacak Emniyet Tedbirleri Yönergesi'nde bildirilmiş, yine sözleşmenin aynı maddesinde ek niteliğinde bildirilen TTK Her Türlü Kazı, Hazırlık, Tesis, Nakliye, İnşaat, İmalat, Montaj, Tamir ve Bakım İşlerine ait Genel Emniyet Şartnamesi IX. Bölümünde açıkça sondaj kuralları belirtilmiştir.

Buna göre;

1-Grizu bulunabilecek veya ani grizu boşalma tehlikesi olan yerlerde en az 25 metre boyunda kontrol sondajları yapılmalıdır.

2-Sondaj uç noktası ile arın arasındaki mesafe 5 metre kaldığında sondajlar tekrarlanacak galeri yan cidarı ile sondaj arını arasında her zaman en az 5 m’lik topuk bulunmalıdır. Denilmektedir.

...

Buna göre;

1-Grizu bulunabilecek veya ani grizu boşalma tehlikesi olan yerlerde en az 25 metre boyunda kontrol sondajları yapılmalıdır.

2-Sondaj uç noktası ile arın arasındaki mesafe 5 metre kaldığında sondajlar tekrarlanacak galeri yan cidarı ile sondaj arını arasında her zaman en az 5 m’lik topuk bulunmalıdır. Denilmektedir.

...

4-Kömür damarına en az 5 metre kala degaj kontrolü yapılmalı, sondajın boyu kömür damarını tamamen kesecek uzunlukta olmalı ve sondaj sayısı metrekareye 1 delikten az olmamalıdır. Degaj sondaj çapı 65 mm’den az olmamalıdır.

Yine Maden ve Taşocakları İşletmelerinde ve Tünel Yapımında Alınacak İşçi Sağlığı ve İş Güvenliği Önlemlerine İlişkin Tüzük’ün 177. maddesinde “Bacalar, grizu bulunabilecek eski çalışma yerlerinde veya ani grizu boşalabilecek yönlerde devam ettirildiği takdirde, ilk önce, yukarıdaki maddede sözü edilen kimselerin gözetiminde en az 25 metre boyunda kontrol sondajları yapılır. Diğer zararlı gazların bulunduğu ocaklarda yapılacak kontrol sondajlarının boyu, 5 metredir. Kontrol sondaj deliklerinde, grizu veya diğer zararlı gazların varlığı anlaşılırsa, iş durdurulur; işçiler söz konusu yeri terk ederler; giriş yeri kapatılır, durum yetkililere derhal bildirilir” denilmiştir.

TTK Yeraltı Ocaklarında Jelatinit Patlayıcı Maddesinin Kullanılması Esaslarını Belirleyen Yönergesinde;

5.b-Lağımın 10 veya 20 meyilde lağım doğrultusunda 25 m boyunda yapılacak en az 3 adet pilot sondajları ile ilerleyeceği, sondajın bitimine 5 m kala pilot sondajın tekrarlanacağı belirtilmiştir.

Bu noktada, olayın en önemli sebeplerinden biri olarak değerlendirilen sondaj yetersizliği hususun öncelikle sondaj defteri ardından dosyadaki mevcut tüm bilgi ve belgelere göre incelenmesinde;

Olaydan 4 gün önce 03.01.2013 tarihinde, yukarıda bildirilen esaslara göre 25 metreye tamamlanması gereken pilot sondajının 8,50 metre yapılmasından sonra sondaj tijinin sıkıştığı, sıkışan sondaj tijinin sol tarafından yeniden başlanan diğer sondaj işleminde, 20 metreye gelinmesinin ardından yine tij sıkışması sebebiyle işlemin sonlandırıldığı, bu sıkışmalardan degajın gerçekleşebileceği algılanarak gerekli sondajların yapılması suretiyle ortamdaki gazın dren edilmesinin ardından olağan işlere devam edilmesi gerekirken rutin çalışmaların sürdürüldüğü,

Sözleşme tarafları firma çalışanlarının bir araya gelmesiyle oluşan iş sağlığı güvenliğine ilişkin kurul tutanaklarında 27.07.2011-26.10.2012 tarihleri arasında sondajların mevzuata aykırı şekilde yapıldığının bir çok kez tespit edildiği,

30.10.2012 tarih ve 1303 sayılı yazı ekindeki başmühendis ...’nün -630 kotu denetim yazısında (12.10.2012 tarihli) Doğu Rekup Lağımında yalnızca bir adet pilot sondajı yapıldığı, bu rekup lağımının keseceği damar sayısı ve formasyon özelliği göz önüne alınarak en az 3 adet sondajla ilerlenmesi ve 5 m kala sondajların yenilenmesinin degaj riskinin önlenmesi açısından yararlı olacağı kanaatini belirttiği,

30.10.2012 tarih ve 1303 sayılı yazı ekindeki başmühendis ...’nün -630 kotu denetim yazısında (12.10.2012 tarihli) Doğu Rekup Lağımında yalnızca bir adet pilot sondajı yapıldığı, bu rekup lağımının keseceği damar sayısı ve formasyon özelliği göz önüne alınarak en az 3 adet sondajla ilerlenmesi ve 5 m kala sondajların yenilenmesinin degaj riskinin önlenmesi açısından yararlı olacağı kanaatini belirttiği,

Degaj sondaj çapının ucunun 65 mm yerine 45 mm olarak kullanıldığı,

11.04.2011 tarihinde ikinci vardiyada, Yapı Denetim Grup Başkanlığı tarafından yapılan denetimde, 630/405 Doğu Rekup Lağımında etüd sondajı yapılmamış olması nedeniyle çalışmanın durdurulduğu, yeterli sondaj yapıldığında çalışmaya başlanabileceğinin bildirildiği,

Çalışma Sosyal Güvenlik Bakanlığı İş Teftiş Kurulu Başkanlığı müfettişlerince tutulan 27.10.2011 tarihli tutanakta, -630 katında yüklenici firmanın sürdüğü hazırlık galerisine ilişkin degaj sondajlarının yeterli sayıda yapılmadığının saptandığı,

Sanık ...'nün 09.01.2013 tarihli savcılıkta alınan beyanında genellikle ölçüm yapılmadığı, kendisinin sözüne güvenildiği, hatta bazen gelip sondajların kontrolünün dahi yapılmadığını, bu tür riskli yerlerde rahatlatma sondajlarının kaç adet yapılması gerektiği hususunda bilgisinin olmadığını dile getirdiği, mağdur ...'in mahkeme huzurunda alınan 21.01.2015 tarihli beyanında, metre işi çalıştıkları için zaman zaman ilerlemelerine engel olmasın diye sondaj yapılmadan işe devam ettiklerini, ya da sondaj yapılan yeri kaybettikleri için bilmeden sondajsız ilerlediklerini bildirdiği, aynı gün mahkemede beyanda bulunan mağdur ... ve .....'ın da defalarca sondajsız ilerleme yapıldığını ifade ettikleri, tanık ...'in de aynı tarihte sondajları kontrol etmeye kimsenin gelmediğini, 04.01.2013 tarihinde sanık ...'nün kendisine 18 metre sondaj yaptığını söylemesine karşın föye 20 metre olarak kaydını yaptığını beyan ettiği, tanık ...'in de anılan günde mahkemede, sondajların yeterli yapılmadığını, örneğin 14 tane yapılacak denilmesine karşın 7 tane yapıldığını yahut 15 metre yapılacak denilerek 7 metrede bırakıldığını ve yapılmış gibi gösterildiğini, haftaiçi sondaj zamanı geldiğinde sadece pazar günleri sondaj yapıldığı için pazara kadar o şekilde çalışmaları için talimat verildiğini söylediği,

İhaleyle üstlenen 7.325 metre alan için sadece bir kişinin sondör olarak atandığı ve yalnızca bir sondaj makinesinin bulundurulduğu, özel bir mesleki eğitim gerektiren, sertifikalı bir işkolu olan sondörlük için bu hususta herhangi bir eğitim almayan, yıllar içinde tecrübe ederek işi öğrenen birinin çalıştırıldığı, ayrıca kendisine ani degaj olayı yahut sondajlarının önemi konusunda eğitim verilmediği,

İhaleyle üstlenen 7.325 metre alan için sadece bir kişinin sondör olarak atandığı ve yalnızca bir sondaj makinesinin bulundurulduğu, özel bir mesleki eğitim gerektiren, sertifikalı bir işkolu olan sondörlük için bu hususta herhangi bir eğitim almayan, yıllar içinde tecrübe ederek işi öğrenen birinin çalıştırıldığı, ayrıca kendisine ani degaj olayı yahut sondajlarının önemi konusunda eğitim verilmediği,

Tüm dosya kapsamından, sondajların sayı ve uzunluk olarak yeterli gerçekleştirilmediği, sondaj kayıtlarının sondaj föyüne gelişigüzel işlendiği, kayıtların doğruluğunun yetkililer tarafından kontrol edilmeksizin imzalandığı, tek sondör ve tek sondaj makinesi olması sebebiyle hızlı ilerlemeye engel olduğu düşünülen sondajlara yeterli önem verilmediği, sözleşmenin 3 üncü maddesinde 1.sınıf gazlı ocak sınıfında bulunduğu bildirilen ve 405 Doğu Rekup lağımında 2010 yılında iki kere küçük çapta degaj olayı meydana geldiği bilinen aynı yerde çalışma yapılmasına rağmen çalışanların degaj riskine ve sondaj işinin önemine dair herhangi bir eğitime tabi tutulmadığı, ani gaz çıkışının gerçekleşmesi halinde yapılacakların anlatılmadığı, bilgi eksikliği sebebiyle olaydan 4 gün önce sondaj tiji sıkışmalarının doğru değerlendirilmeyerek gerekli çalışmaların yapılmadığı bu suretle de neticeye zemin hazırlandığı görülmüştür.

Olayın diğer bir önemli sebebi acil kurtarma planın bulunmaması ve tahsiliye (kurtarma) ekibinin oluşturulmaması hususunun incelenmesinde;

6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu'nun (6331 sayılı Kanun) 11 inci ve 12 nci maddesi, Merkezi Gaz İzleme Sistemi Yönergesi'nin 6 ncı maddesi, Maden İşyerlerinde İş Sağlığı ve Güvenliği Yönetmeliği'nin Ek-1 inci maddesinde sondajla maden çıkarılan işlerin yapıldığı işyerleri ile yeraltı ve yerüstü maden işlerinin yapıldığı işyerlerinde uygulanacak asgari genel hükümler olarak düzenlenen arama, kurtarma ve tahliye başlığı altında 14, aynı maddesinin birinci ve ikinci fıkraları, 15 ve 16 ncı maddelerinde acil durumlarda yeterli sayıda destek elemanının görevlendirilmesi ve eğitilmeleri, kullanılacak ekipmanların uygun yerde kullanıma hazır durumda bulundurulması, solunum cihazları, kurtarma istasyonları, güvenlik tatbikatı ve ilk yardım ekipmanları ile ilgili düzenlemelerin bulunmakta, 25.07.1996 tarihli, Grizulu ve Yangına Elverişli Ocaklarda Alınması Gereken Tedbirler Hakkında Yönetmelik'in 6 ncı maddesinde, erken uyarı sisteminin kurulmasını zorunlu kılmaktadır.

Ocakta tüm işçileri tehlike anında haberdar edebilecek merkezi bir alarm veya uyarı sisteminin bulunmadığı, metan sensörlerin sesli ya da ışıklı uyarı yapma becerisi olmadığı, dakikalarca aynı hatla iki ayrı lağıma bağlı telefonla olay yerinde çalışanlarına ulaşılmaya çalışıldığı, olayın nedeni, boyutu ve yeri tam olarak tespit edildikten sonra işçilerin en kısa sürede tahliyelerinin sağlanması için acil eylem planı uygulamak yerine lokal tedbirlerle müdahaleye çalışıldığı, olayın ve tehlikenin büyüklüğünün kavranamadığı, bu nedenle işçilerin tahliyesi hususunda hayati öneme sahip zamanın boşa harcandığı, bir kriz yönetiminin kurulamadığı, ocak dışında gerekli çalışmaları ve müdahaleleri yapabilecek acil durum yöneticisinin kalmadığı ve ocak içi ve dışında kaosun meydana geldiği, sözleşmede yer almasına rağmen herhangi bir tahlisiye ekibinin oluşturulmadığı gibi, çalışanlara acil bir durumda nasıl davranacaklarına ilişkin herhangi bir eğitimin verilmediği, gerçekleşmesi muhtemel degaj olayının ve risklerinin anlatılmadığı, ocakta bu boyutta bir olaya karşı genel bir tatbikatın yapılmadığı ve gerekli eğitimlerin verilmediği, şirket yetkililerinin böyle bir duruma karşı hazırlıksız oldukları, ocağı iyi bilen ve acil durumlarda gerekli tedbirleri alarak krizi yönetmekle görevli kişilerin ocağa girmemeleri nedeniyle gelen ekiplerin doğru şekilde yönlendirilemediği, böyle bir olayda dışarıdan gelecek yardım ve tahlisiye ekiplerine gerekli bilgi ve belgelerin, ocak haritalarının en kolay şekilde temimine imkan sağlanamadığı, ocakta kullanılan telefonların çoğunun ev tipi telefonlar olduğu görülmekle, muhtemel felakete süregelen hazırsızlığın ve felaketin gerçekleşmesi üzerine gerçekleştirilen kriz yönetiminin başarısızlığının, neticeye doğrudan etki eden bir kusur olduğu saptanmıştır.

Benzer şeklide 6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanununun 4 ve 10 uncu maddelerinde ve İş Sağlığı ve Güvenliği Risk Değerlendirmesi Yönetmeliği'nde İş sağlığı ve güvenliği risk değerlendirmesi düzenlenmiş olup işyerinde meydana gelebilecek her türlü iş sağlığı ve güvenliğine ilişkin risklerin değerlendirilmesinin işveren tarafından yapılacağı veya yaptırılacağının hükme bağlandığı ancak buna rağmen acil durum eylem planının hazırlanmadığı, acil durumlarda müdahale etmek üzere kriz masası ekibi, yangın müdahale ekibi, çevresel kaza acil durum ekibi, ilk yardım ekibi, güvenlik ekibi, yardım ve ulaştırma koordinasyon ekibi, yemekhane acil durum ekibi gibi çalışma gruplarının oluşturulmadığı gibi olay tarihinde meydana gelen hadisede olduğu gibi ani ve yoğun bir gaz gelimine karşı risklerin değerlendirilmediği, oysa eski imalat sahalarında kömürün çıkartılmasıyla oluşan büyük boşluklarda biriken zararlı gazların meydana gelebilecek göçükler ve katmanlardaki oturmalar dolayısıyla kırık ve çatlaklardan ocağın içine doğru püskürmesinin madencilikte bilinen ve öngörülebilen en tehlikeli risklerden olduğu, olayın meydana geldiği maden ocağında bu şekilde bir gaz gelimi olabileceğinin bazı bilim insanları tarafından araştırmalara konu edilip bu konuda bilimsel çalışmalar yapıldığının işletme idaresi tarafından bilinmesine rağmen bu çalışmalardaki bilgilerin dikkate alınmadığı, merkezi bir alarm ve haberleşme ile ilgili risk değerlendirmesinin yapılmadığı bu şekildeki kusurlu eylemlerin neticeye doğrudan etki ettiği anlaşılmıştır.

Mevzuata aykırı şekilde ateşleme yapılmasının olaya etkisi;

11.03.1997 tarihli, Grizulu Ocaklarda Elektrik Enerjisi Kullanılması Hakkında Yönetmelik'in 27 nci maddesinde, ani gaz boşalması ihtimali bulunan ocaklarda, ateşleme işleminden önce, ateşleme yapacak yerin hava dönüş yolu üzerindeki bütün personelin çekilmesini ve elektrik enerjisinin kesilmesini sağlayarak bunlardan ateşleyiciyi haberdar edecek bir emniyet nezaretçisinin bulundurulmasının zorunlu olduğu ve bu kişinin lağımlar ateşleninceye ve neticeden kendisinin haberdar edilene kadar o bölgeden ayrılamayacağının vurgulandığı, buna rağmen herhangi bir emniyet nezaretçisinin görevlendirilmeksizin ve orada görevli 9 kişinin hava dönüş yolunda bulunduğu esnada ateşlemenin gerçekleştirildiği,

TTK Ani Gaz ve Kömür Püskürmesi (Degajlara) Olaylarına Karşı Alınacak Emniyet Tedbirleri Yönergesi’nin 7 nci maddesinin dördüncü fıkrasında, ateşlemelerin vardiya sonunda ve mümkün mertebe tek kademede yapılacağı hükmüne yer verildiği, buna karşın, rekup lağımında patlatma işlemi vardiya ortasında yapıldığı gibi önceki çalışmaları tamamlamak için yapılan kısmi atışın arındaki sıkışmış zonu tetikleyerek olaya temel hazırladığı,

TTK Ani Gaz ve Kömür Püskürmesi (Degajlara) Olaylarına Karşı Alınacak Emniyet Tedbirleri Yönergesi’nin 7 nci maddesinin dördüncü fıkrasında, ateşlemelerin vardiya sonunda ve mümkün mertebe tek kademede yapılacağı hükmüne yer verildiği, buna karşın, rekup lağımında patlatma işlemi vardiya ortasında yapıldığı gibi önceki çalışmaları tamamlamak için yapılan kısmi atışın arındaki sıkışmış zonu tetikleyerek olaya temel hazırladığı,

Maden ve Taş Ocakları ile Açık İşletmelerde ve Tünel Yapımında Alınacak İşçi Sağlığı ve İş Güvenliği Önlemlerine İlişkin Tüzük'ün 38 inci maddesinin d fıkrasında, ani grizu çıkmasından kuşkulanılması halinde veya lağımlar kömür damarına yaklaşıyorsa gecikmeli kapsül yerine emniyetli kapsülün kullanılması gerektiğinin hükme bağlanmasına karşın, ateşleme sırasında gecikmeli kapsülün kullanıldığı,

Ateşleme mahallinde bulunan oksijen odalarının yerlerinin işaretlenmediği, hava fisketelerinin ise degaj riskini karşılayacak, istasyona sığınan işçiyi posta altında yaşatacak yapıda olmadıkları,

TTK Ani Gaz ve Kömür Püskürmesi (Degajlara) Olaylarına Karşı Alınacak Emniyet Tedbirleri Yönergesi’nin 7 nci maddesinin üçüncü fıkrasında ateşleme yerinin galeriyi havalandıran tali pervanenin bulunduğu tarafta, arından en az 200 m uzakta olacağı bildirilmiş olması dikkate alınmaksızın, 95 metre uzaklıkta ateşleşmenin yapıldığı, yine aynı maddenin beşinci fıkrasında ateşleme işleminde, ateşlemeden etkilenebilecek yerde 3 kişiden fazla kimse bulundurulmayacağı belirtilmesine rağmen kaza öncesinde bu mahalde ateşleme işleminde ateşlemeden etkilenebilecek 9 kişinin bulunmasına kayıtsız kalınarak, daha fazla kişinin olaydan etkilenmesine sebep olunduğu,

Degaj sonucu arından geriye doğru 150-160 metrelik bir alanın kömür postası ile dolduğu, ateşleme mahallinin bulunması gereken 200 metre mesafe ve ateşleme sonrasında, arından itibaren postanın geldiği mesafe dikkate alındığında, ateşleme mahali gerçekten 200 metrede ve ateşleme sırasında işçiler de bu mahalde usulüne uygun şekilde korunuyor olmaları durumunda ölümlerin önüne geçilebileceği gözetildiğinde mevzuata aykırı şekilde yapılan ateşlemenin gerçekleşen neticenin ağırlığına olan etkisi anlaşılmaktadır.

Olayın diğer sebeplerinin incelenmesinde;

Mağdur ...'in mahkeme huzurunda alınan 21.01.2015 tarihli beyanında, metre işi çalıştıkları için ilerlemelerine engel olmasın diyerek bir süre sondajsız işe devam ettiklerini, yine katılan ...'ın da aynı tarihli beyanında ilerlemeden ödün vermemek için defalarca sondajsız iş yaptıklarını bildirdikleri gözetildiğinde kesene usulü çalıştırılan yüklenici firmanın işçilerin, daha fazla ilerleme yapıldığında ellerine daha fazla para geçeceğinden emniyet tedbirlerini ve kendi güvenliklerini ihmal etmek pahasına çalışmaya devam ettikleri,

Madencilik Faaliyetleri Uygulama Yönetmeliğinin 141 inci maddesinin ikinci fıkrasına göre ruhsat sahasında yeraltı üretim yöntemiyle çalışan işletmelerde daimi nezaretçi atamasının yapılmasının zorunlu olduğu düzenlemesine yer verilmesine ve 16.01.2008 tarihli sözleşme eki olan TTK Her Türlü Kazı, Hazırlık, Tesis, Nakliye, İnşaat, İmalat, Montaj, Tamir ve Bakım İşlerine ait Genel Emniyet Şartnamesi'nin IV-Teknik Eleman Bulundurma başlıklı kısmın 3 üncü maddesinde daimi nezaretçi atamasının yapılmasını zorunlu kılmasına rağmen, daimi nezaretçi bulundurulmaksızın çalışmanın sürdürüldüğü,

6331 sayılı İş Sağlığı Güvenliği Kanunu'nun (6331 sayılı Kanun) 6 ncı ve 38 inci maddeleri gereğince 50'den fazla çalışanı bulunan çok tehlikeli sınıf niteliğindeki işyerinde iş güvenliği uzmanı bulundurulmasının zorunlu olduğu ibaresine değinilmesine ve yine aynı şartnamenin 4 üncü maddesinde iş güvenliği uzmanı atamasının yapılmasını mecburi şart olarak belirlenmesine karşın, iş güvenliği uzmanı istihdam edilmeksizin faaliyetlere devam edildiği,

Bahsi geçen şartnamenin 5 inci maddesinde teknik nezaretçi atamasının yüklenici firma tarafından yapılması öngörülmüş olmasına rağmen, bu konuda kayıtsız kalınarak, aynı zamanda ruhsat sahibi asıl işveren kurumda Hizmet Alım Şube Müdürlüğü görevini yürüten ...'ın teknik nezaretçi olarak atanması suretiyle iki işte birden çalışan sanığın bu pozisyondaki görevini etkin şekilde yapılmasının önüne geçildiği,

Adı geçen şartnamenin 3 üncü bölümündeki 5 inci maddeye aykırı olarak müteveffa işçilerden herhangi birinin işe başlamadan önce 7 günlük intibak eğitiminin aldırılmadığı, alınan eğitimlerin yalnızca genel iş güvenliği ve ferdi oksijen maskesi kullanımı konularını içerdiği, sistematik olmadığı, belgelerin Milli Eğitim Bakanlığı onaylı olmadığı gibi eğitim verenlerin de bu konuda eğitici belgelerin bulunmadığı, yer altı madden ocağında çalışmanın riskleri ve özellikle degaj olayına ilişkin işçilere bilincin kazandırılmadığı, olay sonrası ölen işçilerden hepsinin yanında maskesinin bulunmasına karşın herhangi birine takılı vaziyette olmamasının, oksijen maskesi kullanımına ilişkin verilen eğitimin yetersizliğin göstergesi olduğu,

Öncesinde madencilikle ilgili herhangi bir çalışması olmayan, çalışanlarını genellikle TTK Genel Müdürlüğü emekli personelden, ekipmanları kiralama yoluyla yine işveren kurumdan temin eden yüklenici firmanın ihtisas ve teknoloji anlamında işin yürütülmesinde yetersiz kaldığı hususları birlikte değerlendirildiğinde,

Öncesinde madencilikle ilgili herhangi bir çalışması olmayan, çalışanlarını genellikle TTK Genel Müdürlüğü emekli personelden, ekipmanları kiralama yoluyla yine işveren kurumdan temin eden yüklenici firmanın ihtisas ve teknoloji anlamında işin yürütülmesinde yetersiz kaldığı hususları birlikte değerlendirildiğinde,

Sanıklardan proje sorumlusu ve teknik nezaretçilik görevini sürdürenlerin işveren baskısıyla işlerini kaybetme korkusuyla hareket etseler dahi sorumlulukların devam edeceği, yüklenici firma yetkilisi diğer sanıkla beraber her üçünün de, hangi mevzuat gereği hangi önlemin alınması gerektiğini bilmeleri gerektiği, bulundukları konum gereği mevzuata aykırı durumları saptamaları, gidermeleri veya giderme kabiliyeti olan makamlara bildirmeleri, gerekli önlemleri almasını sağlamaları, aksi halde ara faaliyete ara verme dahil her türlü önlemin alınması için vazifeleri gereği gerekiyorsa resmi makamlar dahil tüm mekanizmaları harekete geçirmeleri gerekirken işçilerin insani şartlarda çalışmaları için uygun ortam sağlamadıkları, mevzuata aykırı olarak yapılan ya da mevzuat gereği yapılması gerekli hususları göz ardı ederek, noksanlıkları ikmal etmek yerine görmeyerek, ihmaller zincirini tamamlamak suretiyle öngörülebilir olayın meydana gelmesine sebebiyet verdikleri anlaşılmaktadır.

Dosyadaki bilirkişi raporlarının incelemesinde;