muhamparlak/turkish-law-bge-m3-embeddings huggingface dataset:
Yargıtay — Esas No: 2016/4004, Karar No: 2018/4662, Tarih: 19.04.2018

.00 sıralarında mola verilip işçilerin çoğunun işi bırakıp çay içme odasına doğru gittikleri, ölenlerin ise ellerinde kalan işi bitirmeye çalıştıkları sırada ani bir parlama meydana geldiği ve bunu arka arkaya 2-3 parlamanın ve patlamanın takip ettiği, bütün binayı bir anda alev topunun sardığı, patlama ve yangında iki işçinin ölüp şikayetçi olmayan iki işçinin de çeşitli şekilde yaralandıkları, olay sonrası teknik bilirkişiler tarafından yapılan tespitlere göre; olay günü giyotin bıçak odasında ve nöbet hazırlama odasında, "ham kitle" tabir edilen ince plakalar halindeki barut maddesi ile "ara iş" tabir edilen iplikli ve ipliksiz barut plakalarının çuvallar içinde, kalorifer radyatörleri yanındaki ahşap tezgah üzerinde istifli halde bulunduğu, yanmanın başlamasıyla her iki bölümdeki barutların bir anda tutuşup, çok hızlı yanma ile bütün binanın bir anda alev topu içinde kaldığı, giyotin bıçaklarının bulunduğu odadaki masalar üzerinde levha halinde havan sevk barutları ve oda zemininde çuvallar içerisinde ayıklanmamış havan sevk barutu ara işlerinin, nöbet hazırlama odasında ise çuvallar içerisinde ayıklanmış havan sevk barutu ara işleri ile çuvallar içerisinde ham kitle ve bir torba potasyum nitratın bulunduğu;

Sanıkların fabrikadaki görevlerine baktığımızda; fabrikanın müdürü olan sanık ...'un makine mühendisi olarak 1985 yılında kurumda işe başladığı, 2006 yılından bu yana da fabrikada müdür olarak görev yaptığı, sanık ...'un 13-20 mart 2013 tarihleri arasında Suudi Arabistanda görevli olduğu, kimya mühendisi olan sanık ...'nun fabrikanın üretim işlerinden sorumlu teknik müdür yardımcısı olduğu, yine kimya mühendisi olan sanık ... ... ... 2008 yılından bu yana fabrikanın NGL barut atölyesinin de bağlı olduğu patlayıcı üretim bölümünün müdürü olduğu, NGL çalışma talimatını hazırlayan bu sanığın işçilere verilen eğitim belgelerinde de isim ve imzasının bulunduğu, kimya mühendisi olan ...'in 2012 yılına kadar fabrikada başmühendis olarak çalışırken bu tarihten itibaren fabrikanın teknik emniyet müdür vekilliği görevini yaptığı, B sınıfı iş güvenliği uzmanlık belgesi bulunan bu sanığın aynı zamanda fabrikanın iş sağlığı ve güvenliği kurulunun başkanı olarak teknik emniyet talimatlarını hazırlayıp işçilerin eğitimlerinin katılım ve düzenlenmesi ile ilgili belgelerde de imzalarının bulunduğu, kimya mühendisi olan sanık ...'in 2010 yılında patlayıcı üretim müdürlüğüne mühendis olarak naklen atanarak NGL barut atölyesi üretim mühendisi olarak görevlendirildiği, bu sanığın yönetim sistemi dökümantasyon eğitimi katılım belgesi, risk ve proses yönetimi, ilk yardım, kimyasal prosesler ile ilgili eğitim belgelerinin bulunduğu, sanık ...'in olay günü rahatsızlığı sebebiyle raporlu olduğu için yerine sanık ...'in baktığı, elektrik teknikerliği ve elektrik öğretmenliği mezunu olan sanık ...'in ise patlayıcı üretim müdürlüğünün bağlı olduğu NGL barut atölyesinin teknikeri olduğu, oryantasyon eğitim sertifikası bulunan bu sanığın sanık ... ile birlikte işçilere iş güvenliği konularında ve teknik konularda eğitimler verdiği, 16 yıldır fabrikada işçi olarak çalışan sanık ...'in 2 yıldır posta başılık görevini yaptığı, sanığın bu göreve resmi yazı ile değil tecrübeli bir işçi olması sebebiyle atölye mühendisinin sözlü talimatı üzerine atandığı, sanık ...'ın 4 aydır da olaya konu atölyede posta başı olarak görevli olduğu, fabrikanın organizasyon şemasına göre teknik müdür yardımcısının fabrika müdürüne, patlayıcı üretim müdürlüğünün teknik müdür yardımcılığına, teknik emniyet müdür vekilliğinin fabrika müdürlüğüne bağlı oldukları,

Olay akabinde düzenlenen yangın raporlarına göre yangının çıkış nedeninin tespit edilemediği, dosya içeriğinde mevcut Makine Kimya Endüstrisi Kurumu Teftiş Kurulu Başkanlığı'nın soruşturma raporuna göre; 1994-2009 yılları arasında 60 mm M3A1 sevk barutunun başarılı bir şekilde üretildiği, 2010 yılından sonra ise üretilen 60 mm M3A1 sevk barutlarına istenilen yoğunluğun kazandırılamadığı, birim hacimde olması gereken barut miktarının azaldığı, kalite gereklerinin tam anlamıyla yerine getirilemediği, atışlarda ve atış sonrası düzenlenen raporlarda ilgili teknik şartnameye uyulmadığının görüldüğü, tesislerin henüz modernize edilmemiş olması nedeniyle, 1930'ların teknolojisi olan mevcut teknoloji ile bu tür üretimlerin, usta çırak ilişkileri içerisinde yetişen personel tarafından yapıldığı, ancak deneyimli işçi, posta başı ve nezaretçilerin zaman içerisinde emekli olmaları sonucunda, üretimin de senede 2-3 ay gibi kısa sürmesi ve bu sürenin deneyim kazanılmasına yeterli olmaması sebebiyle, emekli olan işçilerin yerlerine gelen işçilerin, posta başı vekilinin, teknikerin ve mühendisin deneyim kazanamadıkları, problemin çözümüne çareler arandığı, fabrika müdürü başkanlığında yapılan toplantılarda da kısmi değerlendirmeler yapıldığı, ancak bu konuda bir toplantı kaydının bulunmadığı, bununla birlikte Ngl barut atölyesi teknikeri ...'in ifadesine göre, anılan toplantıların 2010-2013 yılları arasında muhtelif defalar yapıldığı, 08.02.2013 tarihli toplantıya atölye teknikeri ...'in çağrıldığı, patlayıcı üretim müdürünün çağrılmadığı, toplantıda ...'e 2013 yılında üretilecek olan M8 barutları atışlarının levha baruttan yapılması, atış sonuçlanıncaya kadar levha barutlarının bundan sonraki üretim operasyonları olan bloklama, şablonlama, dikim, kesim, delme işlemlerinin bekletilmesi ve atış sonucunda elde edilecek gramaja göre anılan işlemlerin yapılması için sözlü talimat verildiği, bu ifadelerin 08.02.2013 tarihli toplantı tutanağında yer almadığı, ancak ...'in ve atölye mühendisi ...'in ifadelerinde yer aldığı, patlayıcı üretim müdürü ... ... ... ve atölye mühendisi ... ... konuyu ...'den öğrendikleri, ...'in konu ile ilgili görüşmek üzere fabrika müdürüne gittiği, fabrika müdürünün kendisini teknik müdür yardımcısına yönlendirdiği, teknik müdür yardımcısının da kendisine fabrika müdürünün talimatını uygulamasını söylediği, uygulamanın bu şekilde sözlü talimata göre başlatıldığı ve yürütüldüğü; patlayıcı üretim müdürlüğünün ise konuyu öğrendikten sonra gerekli incelemeleri yapıp fabrika yönetimine sözlü veya yazılı başvuruda bulunmadığı, üretimin alınan kararlara göre emir verilerek yapıldığı, üretimin bu şekilde yapılması durumunda ipliksiz ara işlerin kaba valse dönemeyeceğinin ve bir sonraki kafileye katılacağının dikkate alınmadığı ve üretimin bir bütünlük içinde değerlendirilmediği;

Fabrikada havan sevk barutları üretiminin başlangıcından 2012 yılına kadar, çalışmaya başlamadan önce ve günlük olarak o günün üretimine yetecek kadar ham kitlenin suyunun alındığı, günün sonunda tamamının üretime çevrildiği ve stoklama yapılmadığı, su alma işleminin çalışma günü saat 06.00'da başlatılıp vardiya başlangıcı olan saat 07.30'a kadar tamamlandığı ve saat 07.30'da üretimin başladığı, 2012 yılında ise fabrikada işe geliş zamanının 07.30 olarak değiştirilmesi nedeniyle yapılacak üretimin ham kitlesinin su alma işleminin sabah saat 07.30'da başlayan iş günü içerisinde yapılıp stoklanıp bitinceye kadar kullanıldığı, bazen de hafta sonu fazla mesai verilerek ham kitlenin suyunun alındığı ve bitinceye kadar kullanıldığı, günlük su alma işleminin hafta başında veya hafta sonunda yapılarak hafta içi kullanılması yönünde alınmış bir karar olmamakla birlikte patlayıcı üretim müdürü sanık ... ... ... tarafından düzenlenen ve fabrika müdürü ile teknik müdür yardımcısı tarafından onaylanan vardiya belgelerinden işçilerin işe gelişlerinin saat 07.30 olarak düzenlendiğinin anlaşıldığı, fabrikadaki tüm bu uygulamaların giyotin ve nöbet hazırlama odalarında stoklanan barut ve ham kitle miktarlarında artışa neden olduğu, giyotin bıçakları ve nöbet hazırlama odalarının bulunduğu binanın patlayıcı yükü toplam 550 kg olmasına rağmen bu odalarda stoklanmış toplam barut miktarının 1.621 kilograma ulaştığı, ayrıca bir torba içinde bir miktar potasyum nitrat bulunduğu, olay günü de ara iş ayıklama işlemi giyotin odası içinde sürdürülürken yoğun nitrogliserinin baş ağrısı yapması sebebiyle işçilerin bu işleme odanın önündeki sundurmanın altında devam ettikleri, ayıklanan ara işlerin nöbet hazırlama odasına torbalar içerisinde götürüldüğü ve barutun yumuşaması için kaloriferlere yakın konulduğu,

Meydana gelen patlama ve yangın olayının sebebi tespit edilememekle birlikte muhtemel sebeplerin bilirkişiler tarafından belirlendiği, buna göre;

Sevk barutlarının sürtünme ve şoka karşı duyarsız oldukları ancak ısı ve kıvılcıma hassas oldukları dikkate alındığında; kaloriferlerin çalışır durumda olduğu, barutun yumuşaması ve ipliklerinin kolay ayıklanması yanında barutun kırılmaması için ara iş barutlarının kaloriferlere yakın konulduğu, bu nedenle ısınan ara iş barutunun ısı etkisi ile bozularak hassasiyet kazanmış olabileceği, ipliği ayıklamak üzere bina içinden sundurma altına çıkartılan barutun ipliklerinden ayıklanması esnasında yere barut kırıntılarının dökülebileceği, çelik bacaklı sandalyenin ileri-geri hareket ettirilmesi durumunda sert beton zeminde kıvılcım çıkmış olabileceği ve bu kıvılcımın barutu tutuşturmuş olabileceği,

Sundurmanın altında ara iş barutunun, giyotin odası içindeki veya nöbet hazırlama odasındaki barutun, dıştan gelen bir enerji kaynağına maruz kalabileceği, zayıf bir ihtimal olmakla birlikte çakmak, kibrit... gibi alev çıkaran kaynakların başka bir neden ile bilinçsizce kullanılmış olabileceği,

Sundurmanın altında ara iş barutunun, giyotin odası içindeki veya nöbet hazırlama odasındaki barutun, dıştan gelen bir enerji kaynağına maruz kalabileceği, zayıf bir ihtimal olmakla birlikte çakmak, kibrit... gibi alev çıkaran kaynakların başka bir neden ile bilinçsizce kullanılmış olabileceği,

Nitrogliserinin sıvı halde bulunduğu her sıcaklıkta buharlaştığı, sıcaklığın buharlaşmayı artırıcı etkisi olduğu, kış şartlarına bağlı olarak kaloriferlerin sürekli çalışıyor olması nedeniyle giyotin odası ve nöbet hazırlama odasında nitrogliserin buharlarının artmış olabileceği, exproof aydınlatma armatürlerinden bir veya birkaçının exproof özelliklerini kaybetmiş olabileceği, nitrogliserin buharlarının anılan bu armatürlerin içine sızarak girmiş olabileceği, böyle bir durumda aydınlatma düğmesine basılmış olabileceği ve exproof özelliğini yitirmiş aydınlatma armatürü içindeki nitrogliserin-hava karışımının elektrik akımı veya ısı etkisi ile ateşlenmiş olabileceği, bu durumda ortamdaki nitrogliserin gazlarının tutuşabileceği ve barutu da tutuşturabileceği veya kırılmış bir aydınlatma ampülü/floresans lambasından dolayı anılan nitrogliserin-hava karışımının aydınlatma düğmesinin açılması durumunda elektrik akımı ile temas ederek muhtemelen ateşlenmiş olabileceği,

Ortamda ısı olduğundan ısınmış olan barutun sürtünmeye karşı daha hassas olduğu, yere dökülmüş barut kırıntılarının olabileceği ve ahşap sandık, sandalye, ara iş barut çuvalı veya başka bir şey yerde sürüklendi ise oluşacak sürtünmeden barutun ateşlenebileceği, zira işçilerin beyanlarına göre ara iş ayıklama işlemi sırasında işçiler tarafından çelik boru bacaklı sandalyelerin kullanıldığı, aynı zamanda ara iş işliğini sökme işleminde kullanılan biz isimli aletin tutma yerinin ahşap olup iplik sökme kısmının ise çelik olduğu,

Depolama esnasında barutun bozulmasında çeşitli faktörlerin etkili olduğu, ancak en önemlisinin ısı derecesi olduğu, ortamda kaloriferlerin çalıştığı ve barutların kalorifere yakın konulduğu, barutun bünyesinde bulunan nitrat asit esterlerinin analog halinde yürümüş olabileceği ve yangını başlatmış olabileceği,

Güneş ışınlarının parçalanmayı çabuklaştıran faktörlerden olduğu, yangın öncesi bina arka pencerelerindeki camların bazılarının yer yer boyalarının dökülmüş olduğunun patlama sonrası inceleme sonucu anlaşıldığı, boyaları dökülmüş camlardan veya kapı aralarından muhtemelen sızan güneş ışınlarının ısınmış olan barutun bozulmasını çabuklaştırmış ve yangını başlatmış olabileceği,

Kalorifere yakın konulmuş olan barutun kalorifere bakan tarafında bir bozulmanın başlamış olabileceği, reaksiyonun ısı veren olması nedeniyle açığa çıkabilecek ısının barutun ısını yükselterek bozulmayı hızlandırabileceği ve yangını başlatabileceği, zira giyotin odası ve nöbet hazırlama odasındaki radyatörlerin sıcak su sistemli olup 90-70 derecede çalıştıkları,

Kalorifere yakın konulmuş olan barutun kalorifere bakan tarafında bir bozulmanın başlamış olabileceği, reaksiyonun ısı veren olması nedeniyle açığa çıkabilecek ısının barutun ısını yükselterek bozulmayı hızlandırabileceği ve yangını başlatabileceği, zira giyotin odası ve nöbet hazırlama odasındaki radyatörlerin sıcak su sistemli olup 90-70 derecede çalıştıkları,

Giyotin odasındaki arka pencerenin önünde masa üzerinde 81 mm MOD 214 sevk barutu levhalarının bulunduğu, boyaları yer yer dökülmüş olan camlardan sızabilecek güneş ışınlarının etkisi ile barutta bozulma başlamış olabileceği ve bu bozulmanın egzotermik olması nedeniyle analog olarak artabileceği ve yangını başlatabileceği,

Yangın öncesi üç adet patlama sesinin duyulduğu, nitrogliserin gazlarının ortamda mevcut olduğu, giyotin odasında güneş ışınlarının boyaları dökülmüş camlardan baruta odaklanmış olabileceği, odaklanma sonucu barutun bozulmaya başlayabileceği, açığa çıkan enerjinin nitrogliserin-hava karışımını patlatabileceği, bu patlama ile oluşabilecek enerjinin nöbet hazırlama odasındaki nitrogliserin-hava karışımını patlatabileceği ve her ikisinin de giyotin odası, nöbet hazırlama odası ve sundurma altındaki barutları tutuşturabileceği, barutun da ısınan havanın etkisi ile topyekun tutuşmuş olabileceği ve üç patlama sesini meydana getirmiş olabileceği, her üç sesin de peş peşe ve hızlı gelişmiş olabileceği,

Nitrogliserin buharlaşma basıncının malzeme güvenlik bilgi formunda 20 °C olarak belirlendiği, kalorifer peteklerindeki ısı miktarının ortam havasını tetikleyebileceği ve buharlaşmanın artışına neden olabileceği, ısı artışının olması ve buhar yoğunluğunun ağır olması nedeniyle zemin alanında dağılmamasının söz konusu olduğu, patlamanın o bölgede sağlanmasına neden olabileceği,

Nitrogliserin buharlaşma basıncının malzeme güvenlik bilgi formunda 20 °C olarak belirlendiği, kalorifer peteklerindeki ısı miktarının ortam havasını tetikleyebileceği ve buharlaşmanın artışına neden olabileceği, ısı artışının olması ve buhar yoğunluğunun ağır olması nedeniyle zemin alanında dağılmamasının söz konusu olduğu, patlamanın o bölgede sağlanmasına neden olabileceği,

Patlama noktasında ölenlerden ...'a ait bir adet cep telefonu ele geçirildiği, Telekominikasyon İletişim Başkanlığı'ndan getirtilen kayıtlara göre ölen tarafından telefon ile en son olay günü saat 12.43'te görüşme yapıldığı, olay saatinin ise 14.00 olduğu, bilirkişi raporlarına göre nitrogliserin buharının cep telefonu enerji kaynağı ile patlamasının gerçekleşmiş olabileceği, insan üzerinde veya cep telefonu çalması sırasındaki statik yüklerin patlayıcı madde ile teması halinde patlamanın gerçekleşmiş olabileceği, cep telefonunun düşmesi halinde barutu ateşleyecek kıvılcım oluşabileceği, cep telefonlarının exproof olmadığı, personelin cep telefonunu giyotin odasında veya sundurmanın altında yere düşürmüş olabileceği, yerlerdeki barut parçacıklarının beton zemine çarpma sonucu kıvılcım çıkararak barut tozlarını tutuşturmuş olabileceği veya el ile iplikleri ayıklanmakta olan barut üzerine cep telefonundan vücutta oluşan statik elektriğin sıçramış olabileceği ve barutu tutuşturmuş olabileceği, ya da pilin dolu olması halinde pilde akım voltaj miktarını sınırlayıcı bir bariyer olmadığından risk yaratabileceği ve cep telefonunun patlayıcı maddeyi veya nitrogliserin-hava karışımını ateşleyebileceği, işçi tanıkların beyanlarına göre işçilerin cep telefonlarını ara iş ayıklama yerlerine kadar götürdükleri, hatta bazılarının risk bakımından yüksek olan vals makinelerine kadar götürdükleri,

Isınan barutun hassaslaştığı, hassaslaşmanın çok büyük oranda nitrogliserinden kaynaklandığı, ısınan barutun mekanik darbelere duyarlı olduğu, personel tarafından sert bir cisim (ahşap sandık, kol saati, cep telefonu, ...) taşındı ise, yerlere dökülmüş barut kırıntılarının ve barut çuvallarının üzerine düşürülmüş olabileceği ve mekanik darbe etkisi ile barutta bozulmaya neden olabileceği,

Ham kitlenin kısmen suyunun alınmış olması nedeniyle ısı ve güneş ışığına daha duyarlı hale geldiği, rutubeti azalan nitroselülozun ısı etkisiyle veya güneş ışınları etkisiyle kendiliğinden tutuşmuş olabileceği, puflama sesinin böyle meydana gelmiş olabileceği, nitroselülozun tutuşması sonucu açığa çıkan enerjinin her iki odadaki barutları peş peşe tutuşturmuş olabileceği, yanma esnasında yığın halindeki barutların alt tabakalarındaki kısımlarında iç enerjilerini açığa çıkararak ikinci ve üçüncü patlama seslerini oluşturmuş olabileceği,

Ara iş ayıklama esnasında yerlerde kırılarak dökülmüş barut parçacıkları var idi ise, bu parçacıkları statik elektrik kıvılcımları ateşlemiş ve yangını başlatmış olmasının ihtimal dahilinde olduğu,

Ara iş ayıklama esnasında yerlerde kırılarak dökülmüş barut parçacıkları var idi ise, bu parçacıkları statik elektrik kıvılcımları ateşlemiş ve yangını başlatmış olmasının ihtimal dahilinde olduğu,

Yangının boyutları göz önüne alındığında bu binada günlük üretim ihtiyacından çok fazla miktarda ham kitle ve ara iş barutlarının bulunduğu, binanın depo gibi kullanıldığı, binaya bir haftada tüketilecek kadar ham kitle barutu ile ara iş barutunun yığıldığı, tespitlerinde bulunulduğu,

Bilirkişi raporlarına göre tüm bu nedenlerin olasılıklara dayandığı ve kazanın belirtilen bu nedenler dışında bir nedenden meydana gelme ihtimalinin de bulunduğu, zira ara iş denilen işlemin güvenli olduğu, normal şartlar altında bu işlem yapılırken barutun yanma tehlikesinin bulunmadığı, olayın oluş şeklinden binada olay anında her zamankinden farklı ve tehlikeli bir durumun mevcut olduğunun anlaşıldığı, tüm bu tespitler hep birlikte değerlendirildiğinde; günlük üretim miktarından çok fazla barut maddesinin nöbet hazırlama ve giyotin makas atölyelerinde kızgın vaziyetteki kalorifer peteklerine bitişik vaziyette istif ettirilmesi, patlayıcı maddenin üretim aşamalarında asgari malzeme ve asgari çalışanın bir arada bulunması için gerekli iş düzeninin kurulmaması, tutuşturucu kaynakların tam olarak kontrol altına alınmaması, statik elektrik oluşumunu önleyecek tedbirlerin tam olarak uygulanmaması, atölyelerdeki aydınlatma armatürlerinin ex-proof özelliğini koruyup korumadığının test ettirilmemesi, işçilerin sigara, çakmak, cep telefonu taşımalarının, statik elektrik üreten elbise giymelerinin önlenmemesi nedenleriyle olayın meydana gelmesinde ve yangının büyük boyutlara ulaşmasında fabrikadaki işletme hatalarının rol oynadığının anlaşıldığı, üretim süreci değişikliği ile ilgili yapılan toplantılara üretim müdürünün çağrılmadığı, risk değerlendirilmesi yapılmadan ve gerekli tedbirler alınmadan yeni üretim şekline geçildiği, üretim müdürü....'in ise yapılan değişiklikten bilahare haberdar olmasına rağmen hatalı üretim değişikliğine müdahale etmediği, atölye mühendisi sanık ...'in ... ile ...'e ''Uygun bir yer bulup koyun.'' demesinden sonra levha barutlarının giyotin bıçakları ve nöbet hazırlama odasında depolandığı, olay günü sanık ... raporlu ise de levha barutların giyotin bıçakları ve nöbet hazırlama odasında depolanmasına onay vermiş olduğu, giyotin bıçakları ve nöbet hazırlama odasında barut depolanırken teknik emniyet müdürü ..

...'in ... ile ...'e ''Uygun bir yer bulup koyun.'' demesinden sonra levha barutlarının giyotin bıçakları ve nöbet hazırlama odasında depolandığı, olay günü sanık ... raporlu ise de levha barutların giyotin bıçakları ve nöbet hazırlama odasında depolanmasına onay vermiş olduğu, giyotin bıçakları ve nöbet hazırlama odasında barut depolanırken teknik emniyet müdürü ... bilgilendirilmemiş ise de, atölyelerde sık sık kontrol yapılarak Ngl atölyesindeki tehlikeli durumların belirlenmemesi, giyotin ve nöbet hazırlama odalarında tehlikeli bir şekilde barut depolanmasının önlenmemesi, içeriye cep telefonu sokulması, elektrik tesisatının ex-proof olup olmadığının kontrol edilmemesi, metal sandalye kullanılması hususlarının teknik emniyetin kusuru olduğu, tüm bunlarla birlikte; ara iş barutlarının temizlenmesi ile ilgili bir çalışma talimatı ve iş güvenliği talimatı hazırlanmadığı, işin nerede ve hangi şartlarda yapılacağının, çalışacak işçi sayısı ve bulundurulacak barut miktarının belirlenmediği, ara iş temizleme işinin; içinde patlayıcı bulunan binaların önünde yapılmaması, binanın kapısının açık tutulmaması, ara işlerin temizlendiği yerlerde ve diğer tüm atölyelerde kesinlikle metal sandalye bulundurulmaması ve cep telefonu taşınmaması gerekmekte iken, personelin fabrika genel teknik emniyet, bina teknik emniyet ve çalışma talimatlarına uygun hareket etmesinin sağlanmadığı, alev çıkaran herhangi bir malzemenin kullanılmasının önlenmediği, ara iş temizleme işi ile ilgili çalışma talimatı ve iş güvenliği talimatı hazırlanmadığı, ara iş temizliği yapmak üzere güvenli bir yer belirlenip, işçiler buralara yönlendirilmediği, ara iş temizliği sırasında alınması gerekli tedbirler belirlenip işçilere bu konuda yeterli bilgi, eğitim ve talimat verilmediği, ayıklama yapacakları yerlerin işçilerin inisiyatifine bırakıldığı, 1621 kg. barut depolanan binanın önünde 7 işçinin birden ayıklama yaptığı, ayıklama sırasında metal ayaklı sandalye ve cep telefonu kullanıldığı, sundurmada ara iş ayıklanmasının yapıldığının yangından sonra öğrenildiği, levha baruttan atış yaparak önce gramaj tespitinin yapıldığı ve bu tespite göre de bloklama, şablonlama, dikme, kesme, zımbalama, tartım ve teslim etme yolunun seçildiği, fabrika müdürünün Ngl atölyesine bizzat gelerek bu yolu önerdiği, çalışma buna göre yapılmaya başlanınca da levha barut ve ara iş yığılmasının olduğu, yeni ortaya çıkan tehlikelerle ilgili risk değerlendirmesi yapılmadığı, alınması gerekli tedbirlerin belirlenmediği, barutların güvenli bir depoda saklanmadığı, Ngl atölyesinde aşırı miktarda barut birikiminin yol açıldığı, 900-1200 kg ham kitlenin suyu alınarak nöbet hazırlama odasında stoklandığı, ara iş barutların depodan alınarak giyotin odasına getirildiği, giyotin ve nöbet hazırlama odasında barut stoklandığı, bu odalarda barut stoklanmasına ..., ... ve ... ..