muhamparlak/turkish-law-bge-m3-embeddings huggingface dataset:
Yargıtay — Esas No: 2012/21104, Karar No: 2013/25712, Tarih: 14.11.2013

Maden ocağında yapılan incelemede, panoya giden bir kısım kabloların plastik kısımlarının soyulmuş halde olduğu tespit edilmiş, 30.10.2006 tarihli teftiş raporunda da yer altı elektrik kablo ve aygıtlarının antigrizulu olmadığı, grizu ve kömür tozu patlaması tehlikesi olan ocaklarda kullanılacak bütün elektrik kabloları ve elektrikli aygıtlarının alev sızdırmaz nitelikte olacağı belirtilmiş, 25.12.2006-25.01.2007-08.02.2007 tarihli ...Madencilik AŞ’nin 14.11.2006 tarihli denetim raporunda da iş müfettişlerince görülen eksikliklerin tamamlanmasına ilişkin yazıda, grizu ve kömür tozu patlamalarında kullanılacak elektrikli motor ve yol vericilerin anti grizulu nitelikli olarak Çin'den ithal edildiği belirtilmiş olmasına karşın 13.12.2009 tarihli Enerji ve Tabii Kaynaklar Bakanlığı Maden İşleri Genel Müdürlüğü uzmanlarının raporunda; ana giriş desandre ve onu takip eden galeride aydınlatma yapıldığı, bu aydınlatma tesisatının anti grizulu olmadığı belirlenmiş, işletme projesinde kazı alanlarının hazırlanması için damar içinde bir baş yukarı veya yatay galeri sürülür daha sonra klavuz sürülerek nefeslikler birbirine bağlanır ifadesine yer verilmesine rağmen, nefesliklerin birbirine bağlanmadığı, revize edilen havalandırma projesinde ana hava girişinin üretim panolarını dolaşarak ana nefeslikten çıkacağı belirlenmesine karşılık kısa devre yaparak çıkış yaptığı ve projede başka bir nefeslikten çıktığı üretim panolarının cebri havalandırıldığı, nakliyede kullanılan elektrik motorları haricindeki tüm ekipmanların antigrizulu olmadığı, ana giriş galerilerinde ve üretim panolarında baskı sonucunda bazı tahkimat direklerinin kırıldığı tespitlerine yer verilmiş, 26.07.2010 tarihli sanık müdafii tarafından verilen dilekçede dahi ocakta zaman zaman metan gazı tespit edildiği bildirilerek ocakta metan gazının varlığı teyit edilmesine karşın havalandırma defteri ile teknik nezaretçi defterlerinde gerçeğe uygun olmayacak şekilde havanın normal ve metan gazı ölçümlerinin sıfır olarak belirtildiği görülmüştür.

15.12.2009 tarihinde kaza yerinde yapılan inceleme sonucunda hazırlanan teknik bilirkişi raporunda; Ocağın iki desandresi bulunduğu, karo girişinin sağ tarafında bulunan desandrenin sadece hava dönüş yolu olarak kullanıldığı, baca ağzından itibaren ocak ağzına yakın mesafede kirli havayı emici vantilatör bulunduğu, nakliyatta ve temiz hava girişinde kullanılan desandrenin 220 metre uzunluğunda ve 15-16 derece eğimde olduğu, nakliyatın vinç ve tonluk arabalarla yapıldığı, desandre dibinden itibaren taşta sürülmüş yaklaşık 300 metre anayol bulunduğu, anayolun 200. metresinde sağa doğru kirli hava çıkışını sağlayan nefeslik başyukarısı bulunduğu, ayak başlarına kadar kömür nakliyatı için zincirli konveyor kullanıldığı, ayakta hava dönüş yolu bulunmadığı, kapalı-kör baca denilen üretim ve havalandırma yöntemi tercih edildiği, nakliyat yolu üzerindeki tali vantilatörler ve bağlı vantüplerle ayak içerisine temiz hava basıldığı, kirli havanın dönüşünün kendiliğinden gerçekleştiği, ölen işçilerin vücutlarında yanma izleri olduğu, göçük açma çalışmaları sırasında havalandırmada kullanılmış 12 cm çapında şeffaf vantüp parçalarının erimiş halde görüldüğü, yemek-mola saati olan 20.00-20.30 saatinden önce arka arkaya dinamit patlatmaları ile aynanın gevşetildiği, kömürlerin tabanda birikmesi sırasında oluşmuş olan grizulu ortamın ateşleyici bir ısı kaynağının (kömür naklinin tamamlandığı ayak başındaki konveyör tahrik motoruna ait elektrik panosundaki çalıştırıcı düğmeye basılması sonucu ark yapmasıyla oluşan kıvılcımın) tesiri ile grizu patlaması meydana geldiği, taban yolunda ve alt ayakta göçükler meydana geldiği, üretim yapılan damarın kömürleşme derecesinin yüksek olduğu ve fazla metan gazı içerdiğinin söylenebileceği, damarın toplam kalınlığının 8 m civarında olduğu, ayaktaki üretimin yakın zamanda başladığı ve ayak arkasında kalan fay zonuna yakın olması nedeni ile gaz artışından söz edilebileceği, geri dönümlü-göçertmeli sistem uygulandığı, taban yolu ilerlemeleri sırasında tavanda oluşan çatlak-kırıklarında gaz birikmesinin kaçınılmaz olduğu, ayak arkası oturtulurken gaz boşalması olduğu, dinamit patlamaları sonucu yeterli havalandırma sağlanamadığı durumlarda salgılanan yanıcı gazlar veya toz bulutlarının patlamayı tetikleyebileceği,

Bu ocakta yalnız alt taban yolu açılmış olduğu, üst bağlantı yolu ile irtibat bulunmadığı, kör ayak usulü 5 sarmalık (5x4=20 m) üretim yapılmakta olduğu, ayaktaki her sarma aynasının ayrı ayrı patlatıldığı, her patlatma sırasında ortama metan gazı yayılabileceğinden, havalandırılmasını bekleyip tekrar gaz ölçümü yapıldıktan sonra patlatma işlemine başlanması gerektiği,

Alt taban yollarında çintili bağ tahkimat altına kilit tahkimat takviyesi yapılması gerektiği,

Bu ocakta yalnız alt taban yolu açılmış olduğu, üst bağlantı yolu ile irtibat bulunmadığı, kör ayak usulü 5 sarmalık (5x4=20 m) üretim yapılmakta olduğu, ayaktaki her sarma aynasının ayrı ayrı patlatıldığı, her patlatma sırasında ortama metan gazı yayılabileceğinden, havalandırılmasını bekleyip tekrar gaz ölçümü yapıldıktan sonra patlatma işlemine başlanması gerektiği,

Alt taban yollarında çintili bağ tahkimat altına kilit tahkimat takviyesi yapılması gerektiği,

Ana yolda kurulu üfleyici vantilatörün nefesliğin hemen yanına kurulmuş olmasının kısa devreye ve bunun da kirlenmiş havanın tekrar ayak ortamına üfleniyor olmasına yol açtığı, vantüplerin dar (12 cm kesitli tarımsal sulama faaliyetlerinde kullanılacağı tahmin edilen) ve yetersiz olduğu, vantilatör kapasitelerinin yetersiz olduğu, tali vantilatörün nefeslik ağzından 20 m ocak girişi tarafındaki temiz hava ortamında kurulması gerektiği, vantüplerin en az 40 cm çapında ve anayolda vantilatör gerisinde havalandırma kapıları bulunması gerektiği, üzerinde hava ölçüm istasyonlarının ve temiz hava ile ocak kirli havasının akış yönlerinin gösterildiği havalandırma planı bulunmadığı, gazları otomatik ölçebilen merkezi uyarı ve algılama sistemi görülmediği, çalışan makine ve teçhizatla ilgi ekipmanların antigrizu özellikte olduğuna dair belgelere rastlanmadığı,

Ocak idarecilerinin denetimi düzenli olarak yapmadıkları, grizu vardiyası öncesinde gaz ölçüm kayıtlarına rastlanmadığı, gaz ölçümlerinin emniyet defterine yaklaşık 3-10 gün aralıklı olarak kaydedildiği, ocakla ilgili eğitimlerin verilmiş olmasına rağmen eğitim ve organizasyon eksikliklerinin devam ettiği, ocak içi aydınlatma lambaları ve elektrik bağlantılarının ocak şartlarına uygun muhafazalı düzende olmadığı, desandre içinde sigara izmaritlerine rastlanmış olduğu,

Ateşçi ...'nin ayak ortamında olduğu, diğer çalışanların da ayak içinde çalışma pozisyonunda hayatlarını kaybetmiş olarak bulunmaları, dinamit atımı sırasında ayak dışına çıkarılmaları gerekeceğinden, grizu patlamasının dinamit atımından kaynaklanmadığını gösterdiği,

Ocak ağzındaki hava dönüş yolunun ocak ağzından yaklaşık 15-20 metre içeride kurulu bulunan emici aspiratörün patlama sonrası kurulduğu tespitlerine yer verilmiştir.

Ateşçi ...'nin ayak ortamında olduğu, diğer çalışanların da ayak içinde çalışma pozisyonunda hayatlarını kaybetmiş olarak bulunmaları, dinamit atımı sırasında ayak dışına çıkarılmaları gerekeceğinden, grizu patlamasının dinamit atımından kaynaklanmadığını gösterdiği,

Ocak ağzındaki hava dönüş yolunun ocak ağzından yaklaşık 15-20 metre içeride kurulu bulunan emici aspiratörün patlama sonrası kurulduğu tespitlerine yer verilmiştir.

Türkiye Taşkömürü Kurumu İş güvenliği ve Eğitim Daire Başkanlığı tarafından düzenlenen raporda ise özetle; ocak aydınlatmada kullanılan ekipmanların, makinaların, elektrik kablolarının ve enerji dağıtım panolarının alevsızdırmazlık özelliği bulunmadığı, şirket çalışanları ve çıkarılan cesetlerin üzerinde acil durumlarda kaçış amaçlı kullanabilecekleri ferdi kurtarıcı bulunmadığı, ölenler içinde bulunan vardiya mesulü çavuş ve ateşçinin üzerinde herhangi bir gaz ölçüm cihazı bulunmadığı, mahzur kalan işçilere ulaşabilmek için kurtarıcıların kuşanacağı suni solunum cihazı olmadığı, tahlisiye istasyonunun bulunmadığı, kaçamak yolu olarak kullanılacak kaçış yollarının olmadığı, ocakta patlayıcı ateşlemesi yapan ateşleyicinin üzerinde ve yakınında manyetoya rastlanmadığı, havalandırmanın çapı 150 mm olan vantüplerle yapıldığı ve kirli hava ile temiz havanın karıştığı kurtarma çalışması esnasında 400 mm'lik yeni vantüp şebekesinin döşendiği bildirilmiştir.

İTÜ Maden Fakültesi Maden Mühendisliği öğretim üyelerinden oluşan bilirkişi heyetinden alınan raporda ise;

İTÜ Maden Fakültesi Maden Mühendisliği öğretim üyelerinden oluşan bilirkişi heyetinden alınan raporda ise;

Ocakta havalandırmanın mekanik yolla sağlandığını ancak nefesliklerin birbirine bağlanmamış olması nedeniyle ocağa giren temiz hava ile çalışma yerlerine giderek kirlenen kirli havanın birbirine karıştığı, vantilatörlerin üflediği havayı çalışma yerlerine ulaştırmak için kullanılan havalandırma borularının en az 40 cm çapında olması gerekirken bu amaçla 15-20 cm çapında naylon boruların kullanıldığının belirlendiği, ocak gazlarının ölçülmesinde kullanılan dedektörlerin nezaretçiler tarafından düzenli olarak kullanılmadığı, grizu patlaması öncesinde ateşleyicide gaz dedektörü olmadığı, havalandırma defterinde ölçümlerin 10 günde bir yapıldığı ölçülen metan oranının sıfır olarak kaydedildiği, dosyadaki tanık ifadelerinden ocak havasındaki metan oranının değişik zamanlarda müsaade edilen sınır değerlerin de üzerinde seyrettiği, dolayısıyla ölçüm sonuçlarının güvenilir olmadığı, lağım ateşleme aralıkları 5 dakika gibi kısa tutulduğu, her atım öncesi gaz ölçümünün yapılmadığı, patlayıcı madde ateşlemelerinin zaman zaman manyeto ile yapılmadığı, ocakta kullanılan aydınlatma donanımının, elektrik panolarının ve elektrik kablolarının alev sızdırmazlık özelliği bulunmadığı ve tanık ifadelerinde ayak girişinden 8 m. uzakta bulunan elektrik panosundan konveyöre yol verme esnasında kıvılcımların çıktığı elektrik arkı oluştuğu ifade edilmekte, ocakta ferdi CO maskeleri temin edilmiş olmasına rağmen çalışanların yanlarında taşımaları konusunda disiplin oluşturulmadığı gibi tanık ifadelerinden kullanmak için verilmediğinin de anlaşıldığı, çeşitli zamanlarda ocakta sigara içildiği ifade edilmekte olup, olay sırasında ölenlerin hiçbirinin otopsi raporunda nikotine rastlanmadığı, kalındirekleri kesmek için ocağa benzinli testere sokulduğu, çalışan işçilerin eğitimlerine önem verilmediği, ocakta uzun yıllardır çalışanların bile 2-3 ay önce gerçekleştirilen 2-3 günlük eğitim faaliyeti dışında eğitim konusunda beyanda bulunmadıkları, kurtarma çalışmaları sonucunda ayak içinde dokuz işçinin cesedinin çıkarılmasının ateşleme sırasında olayın olmadığını göstermekte olduğu,

Grizu patlamalarına karşı alınacak önlemler olarak metan gazının tehlike oluşturabilecek şekilde birikmesini önlenmesi, bunun sağlanıp sağlanmadığının kontrol edilmesi, tehlike oluşturabilecek metan gazı birikimlerinin patlamasını ve birikimi önleyebilmek içinde, öncelikle ocağa kesintisiz olarak yeterli hava verilmesini sağlayacak mekanik havalandırma sisteminin kurulması ve sistemin devamlı olarak kontrol altında tutularak vantilatör arızaları hava akışını etkileyen engeller hava kapılarındaki sorunlar ve benzerinin en kısa zamanda çözümlenmesinin gerektiği, patlamanın önlenmesi içinde açık alevli lamba, sigara, çakmak ve benzeri gibi ısı kaynaklarının ocağa kesinlikle sokulmayarak, alevsızdırmazlık özellik taşıyan elektrik motorları, elektrik panoları, aydınlatma donanımları, nakil hatları kullanılması ve bu cihazların periyodik kontrollerinin aksatılmadan yapılmasının gerektiği, ateşleme işlerinde metan gazı içeren ocaklarda kullanılmasına izin verilen türde emniyetli patlayıcı maddeler kullanılması gerektiği, patlayıcı madde kartuşlarının yerleştirileceği deliklerin yeterli uzunlukta ve sıkılama uzunluğu ve sıkılama malzemesinin şartlara uygun seçilmesinin gerektiği bildirilmiştir.

Enerji ve Tabii Kaynaklar Bakanlığı Maden İşleri Genel Müdürlüğü Denetleme Şube Müdürlüğü tarafından düzenlenen ön raporda; aydınlatmanın anti grizulu olmadığı nefesliklerin birbirine bağlı olmadığı, havalandırmanın projesine uygun olmadığı ve kısa devre yaptığı, ekipmanların antigrizulu olmadığı, tahkimatın yetersiz olduğu belirtilmiştir.

Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı İş Teftiş Kurulunun ön raporunda ise;

Havalandırmanın yetersiz olduğu 15-20 cm çapında tüplerle yapıldığı en az 30-40 cm çapında olması gerektiği belirtilerek, ateşlemenin manyeto ile yapılmadığı, cesetlerin çıkarıldığı noktalar dikkate alındığında işçilerin güvenli yere alınmadığı, lağım atımlarının 5 dakika gibi kısa aralıklarla yapıldığı, tahkimatın yetersiz olduğu, gaz ölçümünün manuel yapıldığı, buna da yeterli şekilde riayet edilmediği, daha önceki denetimlerde istenmiş olan erken uyarı sisteminin kurulmadığı, kabloların elektrik panolarının antigrizulu olmadığı, elektrik panosunun kaza yerine 8 metre mesafede olup ocak içinde sigara içildiğinin belirlendiği, iş güvenliği eğitimlerine katılım belgelerinin olmadığı, işini bitiren işçilerin bekletilerek hatalı ve güvensiz çalışma yaptırıldığı, patlama sonucunda 3 kısım halinde 12-15 metre uzunluğunda göçükler meydana geldiği ve tahkimatların zarar görerek yıkımın olduğu, tahkimatların kurtarma sonrasında yenilendiği, işverenin ocak içerisindeki çalışmalarda her aşamada denetim izleme ve gözetin görevini gereği gibi yerine getirmediği CO maskelerinin kullanılmadığının tespit edildiği bildirilmiştir.

Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı iş müfettişlerince hazırlanan 6-7 Ocak 2010 tarihli asıl raporda yukarıdaki tespitlere dayanılarak ocak içinde her vardiyada her atım öncesi ve sonrası gaz ölçümü yaptırıp kayıt altına aldırmayan, ocak üretim mahalline yeterli temiz hava akımını sağlayacak sistemi kurdurmayan, ocak gaz ölçümünü otomatik olarak yapacak erken uyarı sistemini kurmayan, ocak içinde kullanılan tesisat ve ekipmanların antigrizulu olarak tesis etmeyen, ocak içine işçilerin sigara sokmasını ve içilmesini engellemeyen, çalışan işçilere işe başlarken ve devamında tamamına iş sağlığı ve güvenliği eğitimi verdirip belgelettirmeyen, ocak içinde iş güvenliği önlemlerine riayet etmeyerek götürü şekilde işçilere hatalı çalışma yaptıran, işçilerin yanlarında CO maskelerini taşımalarını sağlamayan, tahkimatı kontrol edip sağlamlığını tespit etmeyen, işçilerini her aşamada kontrol edip izleyip denetlemeyen işverenin %70 vardiya çavuşunun ise %30 kusurlu olduğu belirtilmiştir.

Enerji ve Tabii Kaynaklar Bakanlığı Maden İşleri Genel Müdürlüğü Mahalli Tetkik ve değerlendirme raporunda ise; Üretimin ruhsat sahibi taşeron marifetiyle yapıldığı belirtilerek şubedeki tüm çalışanların taşeron ...'ın sigortalı işçileri olduğu ve ocakta aydınlatma tesisatının antigrizulu olmadığı, nefesliklerin projeye uygun olmadığı gibi birbirine de bağlı olmadığı, havalandırma projesinin projeye uygun olmadığı, cebri havalandırma yapıldığı, elektrik panolarının antigrizulu olmadığı, tahkimatların uygun olmadığı, gaz ölçümü ve hava ölçümlerinin teknik nezaretçi defterinde görülmediği belirtilmiştir.

ODTÜ öğretim üyelerinden alınan bilirkişi raporunda ise özetle;

Ocak havalandırmasının yetersiz ve yönteminin hatalı olduğu, metan gazının havadan hafif olması nedeniyle daima yukarı hareket ettiği ve tavanda üst kodda biriktiği, ventüplerin taban yolu sonuna kadar döşendiği, ancak taban yolu kotuna nazaran yukarıda olan ayak sonuna kadar döşenmediği yani vantüp ile sağlanan temiz havanın ayak içerisinde özellikle ayak üst tarafında grizu birikmesini önlemesinin maddi olarak imkansız olduğu, Hava Ölçme Emniyet Defteri'nde 05.12.2009 tarihinde yapılan ölçüm sonuçlarında, metan gazı sıfır, hava miktarı: vinç desandresinde 291.6 m3/dak, ayak çıkışlarında 285 m3/dak, nefeslikte 288 m3/dak olarak belirtildiği, vinç desandresinden yeterli hava girmekte olduğu, ancak ayak çıkışları olarak belirtilen ölçüm noktasının yanlış olduğu, emniyet defterindeki krokiye göre bu nokta nefeslik içinde (ana hava dönüş yolu üzerinde) olduğu, bu noktada alınan ölçümün, ayaklardaki hava miktarını ve gaz yoğunluğunu göstermemekte, ilave olarak da, nefeslikten kısa devre yaparak dışarı çıkan temiz havayı da içermekte olduğu, hazırlık çalışmalarının yapılması +48 ve +55 taban yollarının açılması sırasında 2000 m3/saat kapasiteli vantilatörlerin kurulduğunun, hazırlık çalışmaları için yeterli olan vantilatör kapasitesinin, ayağın açılıp üretimin başlaması ve çalışan işçi sayısının artmasıyla yetersiz kalmaya başladığı, gaz ölçümü yapılmadan arka arkaya patlatma yapılması veya muhtemelen çatlaklardan ayağa ani gaz boşalması sonucu metan oranının arttığı, basılan hava miktarının bu gazlı ortamı kısa sürede temizlemeye yetersiz kaldığı, bu ortamda ölçüm yapılmadan yapılan ateşleme sonucunda grizu patlaması meydana geldiği kanaatine varıldığı, artan havalandırma gereksinmesinin dikkate alınarak, öncelikle kör ayağın nefesliğe (ana hava dönüş yoluna) bağlanmasının, ana hava akımının sağlanması, grizu birikiminin önlenmesi ve eski pervanelerin daha yüksek kapasiteli pervaneler ile değiştirilmesi gerektiği (MAİSİGT madde 180)

. Havalandırma planında hava ölçüm istasyonu, hava kapıları, hava akış yönü, barajların yerleri, pervanelerin kapasiteleri ve çalışılan yerlere gelen hava miktarlarının gösterilmediği, havalandırma defterinde, şematik havalandırma planı, ölçüm istasyonlarının yerleri, bu istasyonlarda 3-10 gün arası yapılan hava ve gaz ölçüm sonuçları, kişi başı düşen hava miktarının belirtildiği ancak daha önce açıklandığı gibi, ölçüm istasyonları temiz hava girişinde ve nefeslik içinde seçildiğinden ve vantilatör kapasitesi dikkate alınmadan, nefeslik içinde ölçülen dönüş havasının ayaklardan dolaşarak çıktığı kabul edildiğinden, hesaplamaların yanlış olduğu, vantilatör kapasitesi gerçekten 2000 m3/saat ise, ocağa giren temiz havanın çok büyük bir kısmının kısa devre yapıp, ayakları dolaşmadan nefeslikten çıkmakta olduğu ve nefeslikte ölçülen hava miktarının ayaklardan dolaşan havayı göstermediği, ocakta gaz ölçümünün yapılmadığı, küldesak çalışma yapıldığı, güvenli ateşleme cihazı kullanılmadığı, antigrizulu ekipman kullanılmadığı, sigara içildiği, işçilerin eğitiminin eksik olduğu, işçilerin karbonmonoksit maskelerini taşımadıkları, gaz ölçümlerinin her gün yapılıp emniyet defterine yazılmadığı, ses ışık uyarısı yapan metan dedektörü veya sürekli gaz ölçümü yapan ve bir merkezden izlenebilen otomatik kontrol sistemi bulunmadığı, zaman zaman grizu biriktiğinin yetkililer tarafından bilinmekte olduğu ve sonuç olarak kazanın; işletmede küldesak (havalandırma bakımından kör ve acil durumda kaçış imkanı bulunmayan) ayak çalıştırılması, MASGİT madde 179'da belirtilen "havalandırma esas itibariyle aşağıdan yukarı doğru yapılır” hükmüne ve MAİSİGT madde 180'de yasaklanan "hazırlık işleri veya grizu birikimlerini dağıtmak amacıyla yapılan işler dışında, bölmeyle veya borularla havalandırma yasaktır” hükmüne aykırı davranılmış olması, MAİSİGT madde l60'da zorunlu kılınan "işçilerin çalıştırıldığı bütün yeraltı işyerlerinde, çalışma koşullarını ve işçilerin çalışma yeteneklerini korumaya, hava sıcaklığının sağlığa zararlı düzeye yükselmesini önlemeye, grizu ve diğer zararlı gaz ve dumanları zararsız bir orana indirmeye yeterli, sürekli, güvenlik gereklerine uygun, temiz hava akımı sağlanır. Bunun için üretime başlanmadan önce, her ocakta, uygun bir havalandırma sistemi kurulması zorunludur” hükmüne aykırı biçimde yeterli havalandırma tesisatının kurulmamış olması, dolayısıyla yeterli ve uygun düzeyde havalandırma sağlanamamış bulunması sebepleriyle grizu birikimine neden olunması; her ateşlemede lağım deliklerinin doldurulmasından önce ve doldurulduktan sonra ancak ateşlemeden önce metan gazı ölçümlerinin yapılmaması nedeni ile metan gazı artışının tespit edilememiş bulunması, MAİSİGT madde 35'te "Grizulu ve kömür tozlu ocaklarda grizuya karşı güvenlikli elektrikli ateşleme aracı kullanılacaktır” hükmü bulunmasına karşın bu hükme aykırı biçimde ateşleme işleminin pil ile yapılmış olması, 4

. patlatmada veya buna hazırlık yapıldığı esnada ortaya çıkan; pil ile ateşleme teli arasında ark oluşması veya herhangi bir ısı veya alev kaynağı gibi bir etkenle, daha önceki ateşlemelerden sonra ortamda birikmiş bulunan grizu gazının ve kısmen de kömür tozunun patlaması sonucu meydana gelmiş olduğu kanaatine varıldığı belirtilmiş, bu rapora muhalefet eden bilirkişi Prof Dr. ... raporunda ...AŞ’nin söz konusu ocağın işletilmesi ile ilgili bir işyeri ve işçileri bulunmadığı, kendisine ait işçilerce ocakta herhangi bir çalışma yürütülmediği, ocağın ... tarafından işletildiği, ...AŞ tarafından Maden Kanunu gereğince teknik nezaretçi ve daimi nezaretçi olarak ve işletme müdürü sıfatıyla yetkilendirilen...'i ...'ın kendi kadrosuna almasının ise Taşeron sözleşmesi gereği olduğu, Maden Kanununa göre ruhsat sahibinin ancak teknik nezaretçi defterinde yazılı öneri ve istekleri yerine getirme sorumluluğu olduğu, Teknik nezaretçi defterinde ocakla ilgili bir olumsuzluk, ekipman gereksinimi iş güvenliği ve sağlığı açısından temin edilmesi gerektiği belirtilmediğinden şirket yönetim kurulu üyelerinin cezai sorumluluklarının bulunmadığı, yer altı kömür ocaklarında grizu patlamalarına zaman zaman rastlanmakta olduğu tüm önlemler alınsa dahi, metan gazının öngörülemeyen bir nedenle ani olarak boşalıp çalışma ortamında gaz oranını yükseltmesi, gazlı ortamın havalandırılmasına olanak kalmadan, öngörülemeyen bir ısı kaynağı nedeniyle grizu patlamalarının oluşabilmekte olduğunu nitekim, Maden Kanunu 3. maddesinde belirtilen "Mücbir Sebep" tanımı içinde, sel, yangın, deprem gibi haller yanında, grizu patlamasının da mücbir sebepler arasında sayıldığını ayrıca, 5510 sayılı Kanunun 21. maddesinde, iş kazası ve meslek hastalığı nedeni ile işverenin sorumluluğunun tesbitinde kaçınılmazlık ilkesinin dikkate alınması gerektiği belirtilerek, kazaya öngörülemeyen bir nedenin yol açma olasılığının da mevcut olduğu, kazanın oluşunda kaçınılmazlığın, tali bir etken olarak düşünülmesi gerektiği kanaati bildirilmiştir.